Cesarea Completo

Anlisis crtico y recomendaciones
para disminuir su morbilidad

Cesrea
Dr. Juan Vzquez Cabrera
Profesor Titular y Consultante. Facultad Calixto Garca
Maestro latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Ginecoobstetricia Amrica Arias
La Habana, 2010
Anlisis crtico y recomendaciones
para disminuir su morbilidad
Cesrea
Edicin: Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez
Diseo: D.I. Meyln Sisniega Lorigados
Emplane: Amarelis Gonzlez La O
Juan Vzquez Cabrera, 2010
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2010
ISBN 978-959-212-567-4
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 177 entre N y O, edificio Soto, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba
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Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas
Vzquez Cabrera, Juan.
Cesrea. Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su
morbilidad / Juan Vzquez Cabrera. -La Habana: Editorial Cien-
cias Mdicas, 2009.
62 p.: il., tab.
1. Cesrea
WQ 430
A las mujeres de mi patria, a quienes les he dedicado
todo el esfuerzo de mi vida.
Por su paciencia y tolerancia sin lmites, a mi esposa
Esther, mis hijos, mi nuera, mi yerno y mis tres nietos.
En especial a mi nieta Magela por lo mucho que me
ayud en la mecanografa y la revisin de este libro.
Para todos, mi cario, afecto y consideracin.
PREFACIO
Este texto es una monografa en la que se analiza la informacin histri-
ca y actual de la operacin cesrea, y se refieren los ndices evolutivos de
dicha operacin en Latinoamrica y en los pases desarrollados, con es-
pecial nfasis en la Repblica de Cuba y en particular en la capital.
Se hace una crtica al abandono del mtodo clnico y el uso exagerado de
la tecnologa electrnica y los medios de diagnstico que enturbian y
favorecen la neblina de complementarios capaces de incrementar el
error mdico diagnstico.
Para su confeccin se trazaron como objetivos generales disminuir la
morbilidad materna y neonatal asociada a la cesrea, con la intencin
de lograr un ndice que incluya solamente las necesarias.
Entre los objetivos especficos se plante rescatar y mantener el mtodo
clnico en la atencin prenatal, el parto y el puerperio; analizar
crticamente las causas posibles del aumento de las tasas de cesrea en
Cuba; detener primero y disminuir despus, progresivamente, el ndice
de esta intervencin; definir los procederes indispensables para lograr
la cesrea segura, tanto para la madre como para el recin nacido, me-
diante el establecimiento de instrumentos de trabajo evaluables y capa-
ces de optimizar esta operacin, incluyendo su tcnica quirrgica y
evolucin trans y posoperatoria.
Tambin se tuvo en cuenta facilitar a los comits cientficos hospitalarios
de cesrea, informacin y documentos de trabajo que le permitan, de
forma paulatina y estable, la excelencia en este servicio mdico que se
brinda a nuestras gestantes.
Para este estudio se tom como punto de partida el anlisis crtico del
Manual de diagnstico y tratamiento de obstetricia y perinatologa de la
Repblica de Cuba. Posteriormente, se hizo una revisin sistemtica y
actualizada, a partir de la base de datos Cochrane, relacionada con al-
gunas causas posibles del aumento en los ndices de cesrea.
A solicitud del Departamento Materno-Infantil del Ministerio de Salud
Pblica de Cuba, se elabor un documento basado en lo fundamental en
las revisiones anteriores sealadas, unidas al criterio de la prctica m-
dica, recogida en opiniones personales de diferentes especialistas en
ginecoobstetricia de Ciudad de La Habana. Dicho documento fue enri-
quecido en un taller nacional, en el ao 2005.
Asimismo, se evalu el documento La cesrea segura, que fue actualizado
para demostrar su utilidad. Otro trabajo incluido fue la revisin analti-
ca de las pacientes obsttricas complicadas que necesitaron histerectoma
en Ciudad de La Habana, desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto del
2006.
Se informa y recomienda la metodologa de la investigacin sobre la
segunda opinin en la decisin de cesrea entre 1998 y 1999, en Ciudad
de La Habana, en la que participaron cuatro de los grandes hospitales
ginecoobsttricos de la capital.
Se pormenoriza en los esquemas escalonados de decisiones a seguir
en las principales causas de cesrea:
Distocias dinmicas y mecnicas.
Sufrimiento fetal.
Presentacin pelviana.
Cesrea anterior.
Se hace una crtica a la tendencia de listas exageradas de causas de
cesrea, porque no son exactas y no permiten organizar y dirigir el pro-
ceder mdico en esta temtica.
Se incluye un acpite sobre cesrea e histerectoma, donde se analizan la
bibliografa internacional y nuestros comentarios acerca del informe pre-
liminar de la investigacin Morbilidad materna extrema, realizada en
Ciudad de La Habana (hospitales Amrica Arias y Eusebio
Hernndez) y en hospitales ginecoobsttricos de las provincias de San-
tiago de Cuba y Camagey, entre los aos 2007 y 2008.
Se definen algunas consideraciones de las indicaciones de histerectoma
poscesrea y nuestras recomendaciones en cuanto a la tcnica quirrgi-
ca en esta intervencin, lo cual se ilustra con fotos originales de pacien-
tes atendidas en el Hospital UniversitarioAmrica Arias.
Finalmente, aparecen las conclusiones y recomendaciones concretas que
han de contribuir, de manera eficiente, a la reduccin de la morbilidad y
la mortalidad materna y neonatal, asociada a la operacin cesrea.
CONTENIDO
INTRODUCCIN /1
SEGUIMIENTO CLNICO DE LA PRUEBA DEL TRABAJO DE PARTO, PLASMADO EN EL
INSUSTITUIBLE PARTOGRAMA /1
HISTORIA DE LA OPERACIN CESREA HASTA NUESTROS DAS /4
COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA DE CESREAS EN CUBA, LATINOAMRICA
Y ALGUNOS PASES SELECCIONADOS /6
SITUACIN ACTUAL EN CUBA /7
MORBILIDAD MATERNA EN LA OPERACIN CESREA /10
MORBILIDAD NEONATAL /10
AUMENTO DE LOS COSTOS DE LA CESREA EN CUBA Y EE.UU. /11
DISEO Y METODOLOGA DEL TRABAJO DE LA SEGUNDA OPININ /11
ESTUDIO DE LAS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS EN CIUDAD DE LA HABANA /12
CLASIFICACIN CAUSAL /12
POSIBLES CAUSAS DE CESREA /13
ACTITUD MDICA /14
ACTITUD DE LAS PACIENTES Y LOS FAMILIARES /14
ALGUNOS DATOS GENERALES /15
PREGUNTAS MS FRECUENTES /15
CESREA SEGURA PARA LA REDUCCIN DEL RIESGO MATERNO /17
CUMPLIMIENTO DE LA TCNICA QUIRRGICA MS APROPIADA /18
PERFECCIONAMIENTO DE LA TCNICA ANESTSICA /18
USO ADECUADO DE ANTIBITICOS /19
SEGUIMIENTO POSOPERATORIO /19
CESREA Y HEMORRAGIA /20
CESREAS Y FENMENOS TROMBOEMBLICOS /20
CESREA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA /20
CESREA Y HEPATOPATAS /21
CESREA Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO /21
CESREA Y ASMA BRONQUIAL /21
VIGILANCIA POSOPERATORIA DE ENFERMERA INMEDIATA
Y TARDA /22
VIGILANCIA POSOPERATORIA CONJUNTA DEL OBSTETRA Y EL ANESTESISTA /22
INVOLUCIN UTERINA /22
VIGILANCIA DE ENFERMERA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRRGICO /23
VIGILANCIA MDICA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRRGICO /23
TCNICA QUIRRGICA EN LA OPERACIN CESREA /24
RECOMENDACIONES ESPECFICAS Y SU JUSTIFICACIN EN ALGUNOS
CASOS DE CESREA /24
JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES ANTERIORES /25
LA SEGUNDA OPININ EN LA INDICACIN DE CESREA INTRAPARTO /26
HISTERECTOMA OBSTTRICA Y OPERACIN CESREA /27
CAUSAS MS FRECUENTES DE OPERACIN CESREA /27
ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO CON
PRESENTACIN CEFLICA /30
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO /32
PRESENTACIN PELVIANA /33
ASISTENCIA DEL TRABAJO DE PARTO /35
SUFRIMIENTO FETAL /37
CESREA ANTERIOR /39
INDICACIONES DE LA CESREA PROGRAMADA /40
CESREA E HISTERECTOMA /42
PRESENTACIN DE CASOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO
AMRICA ARIAS /46
ANLISIS EVALUATIVO DE LOS RESULTADOS /50
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES /53
CONCLUSIONES DE LA REVISIN SISTEMTICA /53
ALGUNAS CONSIDERACIONES INDISPENSABLES /56
PERSPECTIVAS /57
BIBLIOGRAFA /58
1 Cesrea. Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad
INTRODUCCIN
Cuando en 1963 inici la residencia en Obstetricia y Ginecologa y
an ms temprano, en los aos 1955 y 1956, en que de alumno asista a
las guardias de la antigua maternidad del hospital Calixto Garca, las
generaciones de ginecoobstetras que nos precedieron y las posteriores se
caracterizaron por una escuela de ginecoobstetricia que basaba sus proce-
deres en el anlisis clnico, es decir, una anamnesis cuidadosa y reflexiva,
seguida de un examen fsico exhaustivo y sistemtico.
Eran los tiempos de la enseanza de maniobras gentiles, como la ver-
sin externa a las 38 semanas de gestacin, cuando el feto se encontraba
en presentacin podlica; el diagnstico de la variedad de posicin, la
aplicacin correcta del frceps, la asistencia al parto en pelviano, eva-
luando los factores favorables y desfavorables para elaborar un pronsti-
co de la va del parto.
SEGUIMIENTO CLNICO DE LA PRUEBA DEL TRABAJO DE PARTO, PLASMADO
EN EL INSUSTITUIBLE PARTOGRAMA
Concebimos al obstetra como clnico, capaz de identificar y tratar las
anomalas que pudieran aparecer en el embarazo y el parto, as como las
enfermedades mdicas asociadas a la gestacin.
El obstetra debe ser virtuoso, prudente y conocedor de maniobras para
lograr el parto transvaginal, y hbil cirujano para operar las urgencias
quirrgicas que puedan presentarse durante el embarazo, el parto y el
puerperio. El buen obstetra es un profesional abnegado y trabajador, por-
que la atencin del parto as lo exige.
En las ltimas dcadas el mundo mdico se estremeci con la apari-
cin del monitoreo fetal continuo, la ecosonografa, el doppler, la
tomografa axial computadorizada, las exploraciones endoscpicas, etc.,
y se cre una errnea conviccin de que la moderna tecnologa electrni-
ca sustituira el acucioso examen clnico.
Incluso, en EE.UU., pas puntero del primer mundo, convencido de
estas efmeras premisas, se realiz un estudio contrastado del diagnstico
2
Juan Vzquez Cabrera
de certeza en todas las disciplinas mdicas, entre los aos 1960 y 1969, y
se compar con los aos 1990 y 1999.
Al observar las conclusiones de este estudio comparativo se produjo
una colosal sorpresa: el examen clnico de la dcada del 60 aportaba ex-
celentes resultados en el diagnstico mdico, superiores a los obtenidos
en la dcada del 90.
Cmo interpretar estos acontecimientos? Sera infantil descalificar el
desarrollo de la tecnologa actual aplicada a la medicina; lo inteligente y
justo es lograr un equilibrio, as como el uso racional de los mtodos
modernos de diagnstico para corroborar el pensamiento mdico y orien-
tarlo en el pronstico evolutivo de la enfermedad.
No obstante, debemos precisar nuestra oposicin al uso indiscrimina-
do de medios diagnsticos, y con mayor nfasis durante el embarazo,
adems del uso y abuso de la ultrasonografa. En la atencin a la gestante
lo inocuo es lo que no hacemos y el medicamento idneo es el que no
suministramos.
Podramos extendernos en la neblina de los complementarios, ca-
paz de provocar error y desconcierto mdico, cuando est aceptado por
muchos que solo con un buen interrogatorio clnico se logra entre el 80 y
90 % del diagnstico de certeza. En este aspecto recomendamos revisar
la publicacin del profesor Eugenio Selman-Housein Abdo.
ltimamente, tanto en Cuba como en otras regiones del mundo se
observa la razn de mortalidad materna detenida o elevndose, por lo que
no se comporta en su reduccin como el indicador de mortalidad infantil
y perinatal que desciende al transcurrir del tiempo (Tablas 1 y 2).
A continuacin se muestran las definiciones establecidas por el Cdi-
go Internacional de Enfermedades (CIE), tomadas de su ltima edicin.
Mortalidad relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio:
muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das
siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la cau-
sa de defuncin.
Defuncin materna tarda: es la muerte de una mujer por causas obs-
ttricas (directas o indirectas) despus de los 42 das, pero antes de 1 ao
de la terminacin del embarazo.
Muerte por secuelas de causa obsttrica directa: es la muerte por cual-
quier causa obsttrica directa que ocurre al ao o ms despus de la ter-
minacin del embarazo.
Haciendo un anlisis exhaustivo de la mortalidad materna, se aprecia
un alarmante y continuo incremento del ndice de operacin cesrea, que
hoy da es la intervencin quirrgica ms frecuente en la prctica mdica:
cada 60 min se opera una mujer de cesrea en Cuba y en nuestro planeta.
Durante los aos 2005 y 2006, el ndice de cesrea en Cuba alcanz
entre 30 y 40 % de los nacimientos respectivamente.
Tabla 1. Mortalidad materna en Cuba segn sus causas (2003-2005)
Causas Defunciones Razn x 100 000
nacidos vivos
2003 2004 2005 2003 2004 2005
Directas 48 27 45 35,1 21,2 37,3
Embarazo ectpico 8 7 4 5,8 5,5 3,3
Aborto; excluye embarazo 8 4 2 5,8 3,1 1,7
ectpico
Complicaciones relacionadas 10 3 13 7,3 2,4 10,8
con el puerperio
Embolia obsttrica 6 1 10 4,4 0,8 8,3
Complicaciones en el trabajo 7 0 4 5,1 0 3,3
de parto y posparto
Trastornos placentarios 0 3 6 0,0 2,4 5
Otras hemorragias 2 3 8 1,5 2,4 6,6
Trastornos hipertensivos 8 4 3 5,8 3,1 2,5
Otras complicaciones 5 3 5 3,7 2,4 4,1
Indirectas 6 22 18 4,4 17,3 14,9
Enfermedad sistema circulatorio 0 8 6 0 6,3 5,0
Enfermedades infecciosas 1 1 2 0,7 0,8 1,7
y parasitarias
Anemia 0 1 2 0 0,8 1,7
Otras causas indirectas 5 12 8 3,7 9,4 6,6
Mortalidad materna 54 49 63 39,5 38,5 52,2
Tabla 2. Mortalidad relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio segn sus
causas (2003-2005)
Causas Defunciones Razn x 100 000
nacidos vivos
2003 2004 2005 2003 2004 2005
Directas 48 27 45 35,1 21,2 37,3
Indirectas 6 22 18 4,4 17,3 14,9
Otras causas 14 13 12 10,2 1 0,2 9,9
Accidentes 3 5 1 2,2 3,9 0,8
Enfermedades 3 0 0 2,2 0 0
del corazn
Enfermedades 0 0 0 0 0 0
cerebrovasculares
Lesiones auto 0 1 1 0 0,8 0,8
infligidas intencionalmente
Mortalidad relacionada 68 62 75 49,7 48,7 62,6
con el embarazo, el parto
y el puerperio
4
Juan Vzquez Cabrera
HISTORIA DE LA OPERACIN CESREA HASTA NUESTROS DAS
Es muy posible que los mayas, en la obstetricia precolombina, hu-
bieran realizado la intervencin cesrea. En la famosa figura de origen
maya del estado de Guerrero, Mxico, se aprecia claramente una mujer
con incisin media infraumbilical, donde se definen sus mamas como
puerperales.
La operacin cesrea es conocida desde la antigedad. El rey romano
Numa Pompilio dict su Lex Regia (715-672 a.n.e.), en la que se autori-
zaba a realizar la operacin cesrea a toda mujer muerta en los ltimos
meses del embarazo, con la intencin de salvar al producto de la gesta-
cin. El trmino seccin cesrea (sectio caesarea) surgi en el siglo XVII
y significa cortar (secare, caedere). Plinio Lib llam a los nacidos por
esta intervencin coesones o coesares.
Sin datos confirmados, es probable que la primera operacin cesrea
fuera realizada por el carnicero Jacob Nufer, de Ligerhausen (Suiza) en el
ao 1500, cuando extrajo del vientre de su mujer a un nio de 7 meses; la
tradicin, un tanto anecdtica, cuenta que ella vivi 72 aos y que poste-
riormente pari 5 nios ms, entre ellos 2 gemelos.
Revisando la biografa del Dr. Eusebio Hernndez, general de la gue-
rra de 1868, la Guerra Chiquita del 1889, y posteriormente de la del 1895,
se destaca que fue profesor de obstetricia en Cuba, luego de finalizar la
Guerra de Independencia. Este fue el primer mdico cubano que realiz
la operacin cesrea.
El 12 de agosto de 1890, a las 4:30 h, el general Eusebio Hernndez le
practic una operacin cesrea a su esposa, en la Clinique
DAccouchements, Baudelocque, en Paris. En ese tiempo, despus del
fracaso de la Guerra Chiquita, cuando trabajaba como mdico en el servi-
cio del Dr. Pinard (de quien obtuvo merecidos elogios y mltiples prue-
bas de amistad) realiz la intervencin. Esta referencia aparece en una
carta enviada el 23 de agosto de 1890 desde Paris, a su entraable jefe y
amigo, el generalsimo Mximo Gmez, donde emocionado le cuenta los
pormenores y la forma de nacimiento de su hijo.
En Cuba, la primera operacin cesrea se practic en febrero de 1901;
la intervencin fue todo un xito y la llev a cabo el Dr. Enrique Fortn,
en el Hospital No. 1 de La Habana (actual Hospital Docente General
Calixto Garca). En honor al mdico y a la ocasin, los padres de la
criatura la nombraron Fortuna Cesrea Enriqueta y a su bautismo asisti
la fiel colaboradora de Mart en la emigracin, Carmen Miyares, junto a
sus hijos Mara y Carmen Mantilla.
Al frente de esta institucin, Clnica de partos, as llamada entonces,
estuvo la Dra. Teresa Mederos, pionera entre las comadronas facultativas,
quien particip tambin en la primera operacin cesrea practicada en
Cuba.
Las indicaciones de esta operacin y los mtodos de eleccin en los
comienzos del siglo XX requeran que el huevo o contenido fuera puro,
es decir, que no hubiera infeccin amnitica, ya que todo ello aconteci
en la poca anterior a la penicilina, donde el mdico solo posea las sulfas
(1930) en su arsenal antimicrobiano y las sabias recomendaciones de
Pasteur y Lister en la asepsia y antisepsia pre y transoperatorias. Poste-
riormente se ampliaron las indicaciones de esta intervencin y se modifi-
caron las tcnicas clsicas, entre ellas las de Porro.
Entre 1930 y 1941, brillantes obstetras cubanos descubrieron tcnicas
que trataban fundamentalmente de aislar el abdomen del contenido uteri-
no que se saba estaba sptico. En este periodo se destacaron los doctores
Garca Marruz y Vilalta (1933), as como Ramrez Olivella y Ortiz Prez
(1941).
Avanzando en la segunda mitad del pasado siglo, la confianza que
llamamos exagerada en la antibioticoterapia y las modernas tcnicas
anestsicas desencadenaron una enorme lista de indicaciones tanto nece-
sarias como innecesarias para justificar esta intervencin quirrgica, que
actualmente es la operacin ms frecuente del mundo.
Cuba no est ajena a este fenmeno: aproximadamente el 40 % de los
nacimientos se producen por parto transabdominal, es decir, cesrea, sin
embargo, la poblacin considera que esta operacin es menos riesgosa,
por ejemplo, que la herniorrafia inguinal, cuando en esta ltima interven-
cin ni siquiera se aborda la cavidad abdominal.
Generalmente, la mujer que es intervenida por cesrea, es una pacien-
te que ha ingerido recientemente alimentos, no est preparada para el acto
quirrgico, su diafragma se encuentra en posicin horizontal y existen
cambios hemodinmicos especficos que ocurren normalmente durante
la gestacin. Por su importancia, se deben recordar algunas modificacio-
nes fisiolgicas que provoca el embarazo en el organismo de la mujer.
Cambios hemodinmicos. Se produce un aumento del volumen
plasmtico, con un mximo entre las 28 y 32 semanas; tambin se
incrementa el nmero de eritrocitos, pero en menor cuanta. En la gestante
hay un aumento del gasto cardaco que llega a los 6 L/min, el cual se
modifica por los cambios de posicin en la mujer y es mayor con la
deambulacin y en supino, pero aumenta en el trabajo de parto y cuando
existen anemia e infecciones.
En la preeclampsia existe una marcada hipovolemia, por lo que se
toleran menos las prdidas sanguneas; se incrementan la viscosidad de la
6
Juan Vzquez Cabrera
sangre, la trombocitopenia y el dao endotelial, lo que facilita los trastor-
nos graves de la hemostasia.
Sistema respiratorio. En el pulmn ocurren cambios en los volme-
nes y mecanismos de control respiratorio:
Aumento de la capacidad vital (100 a 200 mL).
Aumento de la capacidad respiratoria (300 mL).
Disminucin de la reserva expiratoria (1 300 a 1 100 mL).
Disminucin del volumen residual (300 mL).
Aumento del volumen/minuto (de 7,5 a 10,5 L/min).
Disminucin de la pCO2 por hiperventilacin (30 a 35 mmHg).
Estas modificaciones se deben al aumento del consumo de oxgeno,
que pasa de 20 a 40 mL/min.
Sistema digestivo. El tono del esfnter esofgico inferior disminuye
desde temprano en la gestacin (12 semanas), lo que asociado a la dismi-
nucin del tiempo de vaciado gstrico, implica un mayor riesgo de
broncoaspiracin. Adems, durante el embarazo hay una disminucin de
la presin coloidosmtica del plasma y un aumento de la presin capilar,
que tienden a elevar el filtrado plasmtico y provocan un mayor riesgo de
edema pulmonar.
Hemos recopilado esta somera informacin como elementos a tomar
en cuenta para la vigilancia del trabajo de parto. Reflexionemos un ins-
tante siquiera en la trascendencia de conocer todos los cambios fisiolgi-
cos en el acto de la anestesia obsttrica.
COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA DE CESREAS EN CUBA,
LATINOAMRICA Y ALGUNOS PASES SELECCIONADOS
En 1994 Chile mostr una incidencia de 37,2 %. En 1980 era de
27,7 %. En Brasil, reportes de 1986 muestran cifras nacionales de 32 % y
en ciertas unidades super el 70 %.

Otro reporte brinda cifras del 76 % de
cesreas en clnicas privadas, con tasas de mortalidad materna de 1 a
2 x 1 000 cesreas (Souza, 1994).
En Argentina (1992), hospitales no pblicos de 2 ciudades revelaron
cifras de 35 y 32 %. Un hospital pblico mostr incrementos desde 8,9 %
en 1979 a 17 % en 1992.
En 1987, un hospital mexicano de la seguridad social mostr valores
de 31,2 %.
Reportes de Venezuela muestran valores de 44,8 % en el mbito hos-
pitalario (Faneite-Antique, 1986).
En la tabla 3 se pueden observar las tasas de cesrea en algunos pases
seleccionados de Amrica Latina.
Tabla 3. Tasas de cesrea en algunos pases latinoamericanos
Pas % Ao
Hait 1,7 2000
Guatemala 11,7 1999
Bolivia 14,7 1998
Per 12,9 2000
Paraguay 8,7 1997
Honduras 12,1 1996
El Salvador 14,8 1996
Nicaragua 16,2 2000
Colombia 25,2 1997
Panam 18,2 1996
Ecuador 18,5 1996
Costa Rica 20,8 1993
Venezuela 21,0 1995
Uruguay 21,9 1996
Mxico 31,3 1996
Argentina 25,4 1997
R. Dominicana 31,7 1999
Brasil 36,0 1996
Chile 40 1997
SITUACIN ACTUAL EN CUBA
Nuestro pas no ha estado ajeno a la situacin mundial con respecto a
la operacin cesrea. Las causas no han sido completamente claras: por
una parte, la introduccin de nuevas tecnologas, pruebas diagnsticas e
indicaciones, y por otra las presiones de tipo administrativo, unidas a una
mayor liberalidad en la indicacin del procedimiento, han contribuido a
que las tasas hayan aumentado casi el doble en alrededor de 15 aos. En
1990 el ndice de cesrea fue de 19,45 %. En 2004 hubo 83 700 partos
vaginales y 44 204 cesreas, para un ndice de 34,5 %.
En las tablas y figuras que aparecen a continuacin se muestra la dis-
minucin marcada de los nacimientos en Cuba desde 1990 hasta 2004,
as como el aumento de las tasas de cesrea (tablas 4 y 5; figuras 1 y 2).
De la informacin procedente de diversos hospitales de Cuba, se co-
noce que las cifras fueron de alrededor del 11 % hasta 1985, aumentaron
a 24,9 % en 1995 y a 40 % en 2005.
Segn el Departamento Nacional de Estadsticas del MINSAP, en Ciu-
dad de La Habana, en el ao 2004 hubo 23 465 nacimientos, de los cuales
fueron transpelvianos 14 431 (61,5 %). En total se realizaron 9 034
cesreas (38,5 %): de ellas fueron primitivas 6 470 (71,6 %) e iteradas
2 564 (28,3 %). Estos datos, llevados a promedio de cesrea/da/hora,
revelan que se realizaron 1,03 cesreas cada 60 min.
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Juan Vzquez Cabrera
Tabla 4. Nacimientos en Cuba (1990-2004)
Ao Nacimientos
1990 188 373
1991 175 543
1992 158 789
1993 153 536
1994 148 493
1995 148 394
1996 141 335
1997 153 881
1998 152 305
1999 151 973
2000 144 740
2001 139 711
2002 142 202
2003 137 671
2004 127 987
Tabla 5. Frecuencia de cesrea en Cuba (1990-2004)
Ao Tasa de cesrea ( %)
1990 19,4
1991 20,1
1992 19,7
1993 19,4
1994 20,5
1995 22,3
1996 15,6
1997 23
1998 24,1
1999 25
2000 26,4
2001 26,5
2002 28,1
2003 31,5
2004 34,5
Este aumento no es explicable por la realizacin de partos en alto ries-
go en instituciones especiales, ya que Cuba, Chile y Argentina tienen un
elevado ndice de partos hospitalarios, que superan el 95 %.
Otro hecho a considerar es que las cifras en otros pases de Amrica
Latina son ms elevadas en instituciones no pblicas, que atienden a em-
barazadas que gozan de cobertura social y un mejor nivel socioeconmico.
Comparando estos datos de Amrica Latina con los de pases desarro-
llados, no muestran un punto de similitud con cifras mucho ms bajas:
Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas, Ministerio de Salud Pblica.
Fig. 1. Nacimientos en Cuba (1990-2004).
Suecia: 10 % (1993).
Gran Bretaa: 13 % (1993).
Baleares, Palma de Mallorca: 13,5 % (2000).
Noruega y Suiza: cifras inferiores al 10 %.
EE.UU.: muestra un incremento notorio de 5,5 % en 1970 a 24,7 % en
1988.
Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas, Ministerio de Salud Pblica.
Fig. 2. Tasa de cesrea en Cuba (1990-2004).
10
Juan Vzquez Cabrera
MORBILIDAD MATERNA EN LA OPERACIN CESREA
La operacin cesrea se acompaa de mltiples complicaciones, lo
cual ha sido corroborado, incluso, a nivel internacional. A continuacin
se sealan algunos eventos que demuestran lo anterior:
La cesrea se asocia con una incidencia de infecciones entre el 8 y el
27 %, mientras que en el parto vaginal es de 2 a 3 %.
Los ndices de transfusin debido a hemorragias en mujeres con cesrea
alcanzan del 1 al 6 %.
Al realizar la cesrea se observa una frecuencia de dao a rganos
vecinos del 0,4 %; dao a vasos uterinos 0,5 % y extensin de la inci-
sin uterina a estructuras cercanas (1 al 3 %).
Complicaciones pulmonares, tales como tromboembolismo (0,1 a 0,2 %)
y atelectasia (5 %), sobre todo cuando se emplea la anestesia general.
La morbilidad materna es de 5 a 10 veces mayor en la operacin cesrea
y la mortalidad es 2 a 4 veces mayor en relacin con el parto vaginal.
En EE.UU. la mortalidad materna asociada con cesrea fue de
40,9 x 100 000 nacimientos, mientras que la asociada a parto vaginal
fue de 9,7 x 100 000. En Georgia fue de 59,3 x 100 000 en la cesrea
y de 9,7 x 100 000 en el parto vaginal.
Los reportes de Brasil muestran cifras de mortalidad materna de 100 a
200 x 100 000 en mujeres sometidas a cesreas.
En EE.UU. la mortalidad asociada a cesrea electiva iterada es de
17,9 x 100 000 nacimientos.
MORBILIDAD NEONATAL
El recin nacido no est exento de complicaciones asociadas al parto
quirrgico. Entre otros eventos demostrados, citaremos los ms fre-
cuentes:
La operacin cesrea relacionada con la cesrea anterior se asocia con
un ndice de bajo peso al nacimiento del 8,4 %, mientras que en el
parto vaginal es de 5 a 7 %.
El sndrome de dificultad respiratoria se observa en la cesrea entre el
4 y 8 %, y en los partos vaginales solo en el 1,2 % (del 6 al 15 % de
estos sndromes se explican por nacimiento pretrmino en la cesrea
electiva).
Despus de la cesrea por cesrea anterior se ha reportado el 16 % de
exmenes neurolgicos alterados a los 4 meses de vida, mientras que
despus del parto vaginal es solo del 10 %.
Hallazgos similares sobre la cesrea en la gnesis de prematuridad
iatrognica, mayor incidencia de infecciones, retardo en la recupera-
cin materna luego del parto y deterioro en la relacin madre-hijo.
AUMENTO DE LOS COSTOS DE LA CESREA EN CUBA Y EE.UU.
En EE.UU., una disminucin del 15 % en los ndices nacionales de
cesreas ahorrara 115 millones de dlares anuales.
Tomando como referencia ndices ptimos nacionales del 12 %, se ha
estimado que 473 000 de 966 000 cesreas realizadas en ese pas fueron
innecesarias, lo que representa un costo de 1 300 millones de dlares.
Investigadores del National Center for Health estimaron que si los
ndices de cesreas en 1991 se hubieran igualado a los objetivos de salud
para el ao 2006, relacionados con el parto por esa va (15 %), en vez de
23,5 %, cifra real, se habran realizado 340 000 partos menos por cesreas,
resultando un ahorro superior a ms de 100 millones de dlares.
La operacin cesrea representa mayores riesgos para la salud de la
madre y el nio y mayores costos al Sistema Nacional de Salud en
relacin con el parto normal (datos internacionales en pases
desarrollados).
DISEO Y METODOLOGA DEL TRABAJO
DE LA SEGUNDA OPININ
En el prefacio de este libro se hizo mencin al estudio realizado en
Ciudad de La Habana con referencia a la segunda opinin en la decisin
de operacin cesrea durante los aos 1998-1999, que se desarroll
en 4 hospitales ginecoobsttricos: Amrica Arias, 10 de Octubre ,
Ramn Gonzlez Coro y Clodomira Acosta , organizndose a partir
de la evaluacin de procederes avalados por medicina basada en la evi-
dencia.
De forma resumida, este estudio consisti en una investigacin clnica
aleatoria y multicntrica. Los 4 hospitales se dividieron en unidades in-
terventoras y no interventoras.
Las unidades interventoras fueron las encargadas de aplicar el mtodo
de la segunda opinin. Las unidades no interventoras fueron las que sir-
vieron de controles y desarrollaron la conducta habitual, previa actualiza-
cin de los procederes apropiados para la decisin de una cesrea.
Cada hospital debi ingresar entre 300 a 500 mujeres. En los que re-
sultaron aleatoriamente asignados a intervencin, el mdico tratante, res-
ponsable de la atencin, cuando decida una cesrea, ya fuera electiva o
intraparto, llamaba a un segundo opinante (consultor). Este se presentaba
al tratante para evaluar la situacin, debiendo permanecer juntos hasta
que el caso fuera resuelto.
12
Juan Vzquez Cabrera
El consultor posea un sistema de flujo o esquema escalonado de deci-
siones, las que aplicaba en cada caso en cuestin.
La variable dependiente principal fue la incidencia de cesrea. Se re-
cogieron variables secundarias de morbilidad y mortalidad materna y
perinatal.
Para realizar el estudio, previamente se brindaron seminarios
aclaratorios de los esquemas de decisiones, los que fueron impresos y
distribuidos a los jefes de servicio de obstetricia y unidades de parto y
preparto.
Tambin se elaboraron listas de causas fetales y causas maternas para
la decisin de cesrea electiva.
ESTUDIO DE LAS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS
EN CIUDAD DE LA HABANA
Unido a otros profesores se llev a cabo un estudio analtico y retros-
pectivo de las pacientes obsttricas histerectomizadas en Ciudad de La
Habana, desde enero hasta agosto 31 del ao 2006. Estas historias clni-
cas se tomaron en consideracin en la redaccin y opinin de nuestro
trabajo.
En este estudio se decidi definir como histerectomas obsttricas,
aquellas realizadas en el estado grvido puerperal y que no fueran debi-
das a complicaciones del aborto, el embarazo ectpico (primer trimestre)
o la enfermedad trofoblstica.
CLASIFICACIN CAUSAL
Para definir la principal indicacin o causa de las histerectomas se
establecieron las siguientes categoras excluyentes:
Sepsis.
Rotura uterina.
Acretismo placentario.
Cesrea: incluy las histerectomas realizadas a cesareadas, ya fuera
por accidentes quirrgicos o hemorragias durante la intervencin o pos-
terior a ella.
Hemorragias: cuando la indicacin fue sangrado no relacionado con
las categoras previas.
En cada caso se estableci tambin si, adems de la primera categora
causal, hubo una operacin cesrea, uso de misoprostol o alumbramiento
activo, y finalmente, si la histerectoma se consideraba imprescindible o
pudo ser obviada.
El estudio comprendi los datos entregados por los hospitales mater-
nos Ramn Gonzlez Coro, Amrica Arias, Luis Daz Soto (Na-
val), Maternidad de Guanabacoa, Eusebio Hernndez y Enrique
Cabrera.
En dichas instituciones se hizo un estudio detallado de todas las pa-
cientes a las que se les realiz histerectoma obsttrica y se obtuvieron los
resultados siguientes:
Durante el perodo del 1ro. de enero al 31 de agosto del 2006 hubo
un total de 9 585 nacimientos y se realizaron 33 histerectomas obs-
ttricas.
El comportamiento de la incidencia de la histerectoma obsttrica fue
similar en todos los hospitales maternos.
Las indicaciones para las histerectomas fueron:
Sepsis: 8.
Rotura uterina: 5.
Acretismo placentario: 3.
Cesrea: 10.
Hemorragia: 7.
Sepsis puerperal. Se present en 8 pacientes; en 7 de ellas se haba
realizado la cesrea.
Cesrea. De 10 casos clasificados como cesrea, en 5 se presentaron
complicaciones por sangrado, atribuido a atona uterina; en 2 se acompa-
de miomas gigantes; en 1 se presentaron problemas con la tcnica
quirrgica y hubo una paciente que 34 das despus de la cesrea ingres
con sangrado, dehiscencia e infeccin de la herida uterina.
Hemorragia. De las 7 pacientes clasificadas, en 1 la causa fue des-
prendimiento prematuro de la placenta; en 3, miomas uterinos gigantes y
en las 3 restantes se present atona uterina.
No se encontr que hubiera una histerectoma que no estuviera co-
rrectamente indicada.
En 20 de las 33 histerectomas obsttricas (60 %) se haba realizado
una operacin cesrea.
POSIBLES CAUSAS DE CESREA
Entre las posibles causas del incremento de la operacin cesrea se
sealan las siguientes:
Nuevos criterios de riesgo que clasifican un nmero mayor de mujeres
embarazadas en los grupos de alto riesgo.
Influencia de nuevas tecnologas que conducen a nuevos diagnsticos
(disminucin del ndice de lquido amnitico, perfil biofsico, doppler).
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Juan Vzquez Cabrera
Aspectos econmicos.
Creciente demanda de estas operaciones.
Aumento en las demandas legales por negligencia mdica.
Presiones administrativas.
Miedo de los obstetras para enfrentar las consecuencias de un resulta-
do no deseado.
Mayor flexibilidad en quienes deciden las polticas de salud.
Aumento en la indicacin de cesreas como consecuencia del incre-
mento progresivo de la cesrea anterior.
Nuevas indicaciones para el parto electivo (induccin).
Cambios en las percepciones de mdicos y usuarios/as en relacin con
la cesrea, donde esta es vista como un procedimiento normal y se-
guro desde los puntos de vista tcnico y anestsico.
ACTITUD MDICA
La actitud mdica hacia la cesrea ha mostrado ser, quizs, el factor
ms importante que explica las diferencias en la incidencia de esta opera-
cin entre los distintos mdicos que asisten poblaciones similares.
Una de las justificaciones que esgrimen los mdicos para argumentar
estas distintas conductas, es el temor a ser demandados por mala prctica.
ACTITUD DE LAS PACIENTES Y LOS FAMILIARES
Lgicamente, no es posible culpar solo al personal de salud por el
incontrolado e injustificado aumento de la operacin cesrea en todo el
mundo. Diferentes razones han llevado a que una parte importante de la
poblacin (pacientes y familiares) prefiera actualmente la cesrea como
forma del parto. Este tema tiene una importancia fundamental en los pa-
ses desarrollados y en los sistemas privados de atencin, donde la pacien-
te tiene la posibilidad de decidir la va del parto. En una revisin de la
bibliografa actual se encontr lo siguiente:
Razones maternas para preferir el parto vaginal:
Menos dolor.
Recuperacin ms rpida.
Rechazo a la cesrea.
Es ms natural.
La mujer puede volver antes a sus tareas y actividades.
Es ms rpido.
Tiene menor riesgo.
Es mejor tanto para el beb como para el vnculo madre-hijo.
Requiere menos dieta.
La mujer siente la maravilla del nacimiento.
Es posible tener ms partos vaginales.
Razones maternas para preferir la cesrea:
Menos dolor.
El beb no sufre.
La mujer se siente ms segura.
Es ms rpida.
Es ms fcil.
Se conoce la fecha de nacimiento.
Permite tener menos hijos.
La mujer recibe mejor cuidado.
Menos riesgo para la mujer.
En una revisin sistemtica acerca de las opiniones referentes a la
operacin cesrea, se encontraron los resultados que se brindan a conti-
nuacin.
ALGUNOS DATOS GENERALES
Se incluyeron 23 estudios que se llevaron a cabo entre 1986 y 2005.
Todas estas investigaciones, excepto la de Sudfrica, se realizaron en
pases desarrollados, la mayora en el Reino Unido y EE.UU.
Los proveedores de salud encuestados fueron 12 775 (rango de 100 a
2 106). Respondieron 6 635 (51,9 %, rango de 26,2 a 90 %).
Las variables independientes ms estudiadas fueron: edad, sexo, tipo
de institucin, estatus profesional, aos de experiencia, paternidad y for-
ma del parto en nacimientos anteriores.
PREGUNTAS MS FRECUENTES
En el caso hipottico de que su pareja estuviera embarazada por pri-
mera vez, escogera/recomendara una cesrea electiva para ella, asu-
miendo que se trata de un embarazo nico a trmino, sin complicaciones,
en presentacin ceflica?
En el caso hipottico de que una paciente estuviera embarazada por
primera vez, Ud. aceptara realizar una cesrea electiva si ella se lo pi-
diera, asumiendo que se trata de un embarazo nico a trmino, sin com-
plicaciones, en presentacin ceflica?
Algunos resultados
Entre el 3 y 85 % de los proveedores de salud consideraron que las
mujeres tienen el derecho de decidir y solicitar la forma del parto, incluso
en situaciones clnicas sin una clara indicacin mdica.
Entre 1 y 59 % (media 17,8 %) escogera una cesrea electiva para
ellas o su pareja.
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Juan Vzquez Cabrera
En algunos estudios se encontraron diferencias en cuanto al gnero,
pero otros no. En tres estudios se encontraron diferencias en las respues-
tas, segn la experiencia profesional.
Respuesta s a la solicitud de la paciente de que se le realice una
cesrea sin indicacin mdica.
Participantes: 3 907 (rango de 71 a 782); de ellos, 1964 (rango de 1 a
509) dieron una respuesta positiva (50,3 % [rango de 0,7 a 84,5 %]).
Variacin con los aos: 8,9 % de los encuestados en 1986 respondie-
ron que realizaran la cesrea bajo esas circunstancias, mientras que, como
promedio, 58,2 % (rango de 8 a 84,5 %) de los encuestados en 2005
respondieron igual. Las diferencias fueron altamente significativas desde
el punto de vista estadstico (p < 0,001).
Respuesta s a la decisin personal de realizar una cesrea a s mis-
ma o su compaera, sin indicacin mdica.
De 4 883 participantes, 749 respondieron s (15,3 % [rango de 1,5 a
28,7 %]).
Esta respuesta no sigui el mismo patrn que la anterior. En 1997,
17 % de los encuestados recomendaran una cesrea para s o su compa-
era, mientras que en 2005, como promedio, 20,2 % (rango de 6 a 28 %)
dieron una respuesta similar. La diferencia no fue estadsticamente signi-
ficativa (p = 0,3).
Principales razones para realizar una cesrea por solicitud de la mujer:
Miedo al dao perineal.
Miedo a una morbilidad a largo plazo.
Miedo a un litigio.
Conveniencia.
Parto electivo programado.
Principales razones para recomendar una cesrea para s o su compaera:
Miedo al dao perineal.
Evitar la incontinencia anal/urinaria.
Miedo a daar al feto.
Miedo al parto.
Mala experiencia en el nacimiento anterior.
Preservar la funcin sexual.
Conveniencia.
Sentirse en control.
No obstante todas estas consideraciones y propuestas indispensables,
es necesario iniciar este tema haciendo referencia a nuestro problema fun-
damental en la actualidad: el compromiso de nuestros especialistas en
obstetricia y ginecologa, as como los mdicos anestesilogos,
epidemilogos, internistas, enfermeras, laboratoristas, trabajadores
asistenciales, en fin, a los que tenemos la responsabilidad social de
brindar una asistencia de excelencia a la mujer gestante y parturienta, y
este deber nuestro, de forma ineludible e inmediata, es lograr una
cesrea segura que permita reducir al mnimo la morbilidad y la mor-
talidad maternas, asociada a la constelacin de hechos del accionar
mdico que se encuentran alrededor de esta intervencin obsttrica.
CESREA SEGURA PARA LA REDUCCIN DEL RIESGO MATERNO
Ningn proceder quirrgico es 100 % seguro, aun haciendo todo lo
que la experiencia mdica ha atesorado a travs de los aos. La obstetri-
cia tiene la particularidad de que al realizar la intervencin est en juego
la mayora de las veces, al menos, dos vidas humanas, por lo que es de
vital importancia reducir al mnimo indispensable las agresiones a este
binomio.
Entre las premisas para una cesrea segura se encuentran las si-
guientes:
Que se realicen solo las necesarias.
Tener el material quirrgico completo.
Mejorar la tcnica quirrgica.
Perfeccionar las tcnicas anestsicas.
Valoracin adecuada de las prdidas y garantizar la calidad y cantidad
de su reposicin.
Uso adecuado de antibiticos.
El seguimiento adecuado del posoperatorio.
Asimismo es indispensable que la indicacin de la operacin cesrea
est slidamente ratificada por el jefe de guardia en una discusin mdica
del equipo y si es electiva, en la reunin del Servicio de Obstetricia.
En el aspecto metodolgico se deben cumplir los requisitos siguientes:
Discusin de todas las cesreas por el grupo bsico de trabajo de cada
una de las guardias.
Discusin de todas las cesreas electivas con el jefe de Servicio de
Obstetricia.
Anlisis cientfico resumido en la entrega de guardia de todas las
cesreas realizadas en ese momento.
Revisin y presentacin peridica del comit de cesrea.
Para lograr una cesrea segura, es importante tomar en cuenta los as-
pectos que se describen a continuacin:
Tener el instrumental y material de ropas y campos completos, con la
seguridad de esterilizacin y en buen estado, cuya responsabilidad per-
sonal es del mdico jefe y de la enfermera jefa de la unidad quirrgica.
18
Juan Vzquez Cabrera
Cumplir estrictamente las normas de asepsia y antisepsia.
La jefa de la central de esterilizacin garantizar que todo el material
est debidamente estril.
El jefe del saln debe garantizar que se cumplan las medidas de asep-
sia y antisepsia.
El cumplimiento de estas medidas debe ser evaluado peridicamente
por el comit de infecciones y el epidemilogo del hospital.
CUMPLIMIENTO DE LA TCNICA QUIRRGICA MS APROPIADA
Durante el acto quirrgico, el cirujano principal debe aplicar la tcni-
ca establecida, con el mximo de cuidado que exige este tipo de interven-
cin, incluyendo, adems, una excelente hemostasia. Para lograr el xito
de esta ciruga, se tendrn en cuenta los aspectos siguientes:
En el acto quirrgico es indispensable la participacin de 3 personas:
un cirujano principal, un ayudante y un tercero que llevar la bandeja.
El mdico de mayor categora profesional ser el responsable de la
intervencin quirrgica, aunque est de primer ayudante en el caso de
estar entrenndose en su aprendizaje el operador.
La tcnica quirrgica ser la indicada segn la causa de la cesrea ma-
terna o fetal. La incisin del tero arciforme segmentaria o longitudinal
segmento-corprea debe hacerse con una tcnica cuidadosa.
Garantizar una adecuada hemostasia durante el acto operatorio.
No debe comenzar el conteo de compresas ni el cierre abdominal si
previamente no se observa unos minutos la hemostasia de la
histerorrafia.
PERFECCIONAMIENTO DE LA TCNICA ANESTSICA
El binomio obstetra-anestesilogo deben mantener una constante
interrelacin e intercambio de informacin con respecto a la paciente,
tanto en las intervenciones electivas y con mayor razn en las urgencias,
por ello es necesario que se tengan en cuenta los elementos que se descri-
ben a continuacin:
Intercambio entre el obstetra y el anestesilogo con referencia a las
condiciones preoperatorias de la indicacin de cesrea.
Seleccin adecuada de la va anestsica.
Siempre que sea posible, hacer una buena historia anestsica previa a
la intervencin.
Garantizar con el obstetra los complementarios mnimos de todo caso
que vaya a ser operado.
Durante el pre, trans y posoperatorio el equipo asistencial debe
valorar constantemente las prdidas sanguneas y garantizar la reposi-
cin de estas:
Clculo de la volemia de toda gestante que ingrese al hospital, inde-
pendientemente de su causa.
Garantizar que toda gestante llegue al parto con cifras adecuadas de
Hb y Hto.
Seleccionar a las gestantes candidatas a sangrar y garantizar la sangre
correspondiente a su grupo.
Al entrar toda paciente al saln se le tendr, al menos, una vena cana-
lizada con trocar de calibre grueso.
USO ADECUADO DE ANTIBITICOS
En el Manual de diagnstico y tratamiento en obstetricia y
perinatologia est normada la administracin de antibiticos
preoperatorios en la cesrea, como obligada indicacin en las posibles
operaciones contaminadas y sucias.
Clasificar toda cesrea antes de entrar la paciente al saln, con el fin de
administrar el antibitico recomendado para cada caso.
Discutir con el colectivo mdico la poltica de antibiticos a seguir en
cada institucin en particular.
Identificar cundo se debe usar la profilaxis y cundo el tratamiento
antibitico.
SEGUIMIENTO POSOPERATORIO
El posoperatorio es el periodo de mayor riesgo para la paciente inter-
venida por cesrea. Las ms graves complicaciones, como por ejemplo la
hemorragia, ocurren de forma inmediata durante las primeras 24 h; la
infeccin como complicacin aparece ms tardamente, por ello no se
debe olvidar que del 60 al 70 % de las muertes maternas ocurren en el
puerperio.
El obstetra debe seguir a la purpera al menos las primeras 4 h del
posoperatorio, haciendo nfasis en los signos vitales, las prdidas
hemticas, el estado de conciencia y la calidad y cantidad de la diuresis.
Garantizar la contractura del tero, sobre todo en los casos con riesgo
de atona uterina.
Garantizar la lactancia materna precoz lo antes posible.
Garantizar el diagnstico precoz y el tratamiento de todas las compli-
caciones que aparezcan en este perodo.
20
Juan Vzquez Cabrera
CESREA Y HEMORRAGIA
La operacin cesrea es la intervencin quirrgica ms frecuente en
Cuba, por tanto es indispensable la coordinacin constante de
ginecoobstetras, anestesilogos y personal de enfermera, tanto en la uni-
dad quirrgica como en el pre y posoperatorio. El equipo de salud debe
tener presente, entre otros aspectos, los que se mencionan a continuacin:
Ventilacin para lograr oxigenacin ptima en la paciente.
Tener suficiente hemoderivados para reponer, de ser necesario.
Cierre de pared abdominal solo cuando se est seguro de una correcta
hemostasia.
Conocer las tcnicas de histerectoma obsttrica y ligadura de grandes
vasos (arterias hipogstricas).
Cumplir las otras obligaciones que se han discutido en las Normas de
hemorragias, referentes a llevar a las pacientes al saln de operaciones
con la tensin arterial mnima soportable, para que el sangrado no se
incremente.
Con respecto a la hemostasia de urgencia recomiendo, al igual que
diferentes autores, la histerectoma subtotal, por no presentar mayores
complicaciones quirrgicas, adems de disminuir el volumen de sangra-
do y abreviar el tiempo de intervencin.
CESREAS Y FENMENOS TROMBOEMBLICOS
Las complicaciones tromboemblicas son la primera causa de muerte
materna en los EE.UU. En Cuba forman parte de las primeras 6 causas de
mortalidad, por ello es recomendable que se tomen las medidas preventi-
vas siguientes, tanto en las gestantes de riesgo como en aquellas con an-
tecedentes personales de esta enfermedad:
Las pacientes con riesgo deben ser valoradas previamente por
angiologa.
Usar medias elsticas correctamente.
Tratamiento preventivo con anticoagulantes de alto peso molecular:
heparina o fraxiheparina.
Movilizar precozmente.
Mantener anticoagulantes posoperatorios y, si existe la necesidad de
mantenerlos por va oral, suspender la lactancia materna.
CESREA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
Informarle previamente al anestesista los medicamentos administra-
dos a la paciente, sobre todo el sulfato de magnesio, pues de emplear
medicamentos relajantes (succinil colina) estos se potencializan y es in-
dispensable la no extubacin, mientras no se tenga la certeza de la des-
aparicin de esta respuesta medicamentosa.
Debe valorarse adecuadamente la va de anestesia en la preeclampsia.
Sugerimos el uso de la anestesia peridural en estas pacientes, siempre
que sea posible, y en la eclampsia, anestesia general endotraqueal.
CESREA Y HEPATOPATAS
Las enfermedades agudas del hgado son sumamente graves al final
de la gestacin, por ello esta debe interrumpirse en toda paciente con
hepatopatas en el tercer trimestre. As mismo, estas mujeres deben valo-
rarse con el gastroenterlogo intensivista e incluso en alguna oportuni-
dad debe participar algn miembro del equipo de trasplante.
El anestesista debe tener en cuenta el peligro de hipotensin
transoperatoria, capaz de crear nuevos focos de necrosis en el tejido he-
ptico.
Se debe limitar la utilizacin de frmacos que se metabolizan en el
hgado
CESREA Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Las enfermedades del sistema nervioso son complicaciones muy gra-
ves y por ello se exponen las sugerencias que siguen a continuacin:
En estas eventualidades se incluyen traumas por accidentes, proble-
mas funcionales (hipertensin endocraneal) u orgnicas (tumorales).
No existe indicacin alguna de cesrea por causa fetal si se presenta
agravamiento materno.
Debe esperarse la estabilidad de la paciente antes de evaluar la termi-
nacin del embarazo.
No obstante, pudiera existir una justificacin excepcional o particular
a analizar por ambos servicios.
La decisin de la cesrea debe discutirse con neurociruga previamen-
te y, siempre que sea posible, deben participar los neurocirujanos en la
intervencin.
La anestesia de eleccin es la general endotraqueal.
CESREA Y ASMA BRONQUIAL
Debe esperarse la mejora de la paciente antes de evaluar la termina-
cin del embarazo.
Recordemos que lo primero es la madre. Insistimos una vez ms en la
obligatoriedad de la administracin de antibiticos pre o transoperatorios.
22
Juan Vzquez Cabrera
La seleccin del antibitico se debe basar en la recomendacin del comi-
t de infecciones hospitalarias.
VIGILANCIA POSOPERATORIA DE ENFERMERA INMEDIATA
Y TARDA
La funcin del personal de enfermera es fundamental en la vigilancia
de las pacientes intervenidas por cesrea, ya que de esta manera se garan-
tizan la evolucin y el cumplimiento de las indicaciones mdicas. Este
personal debe permanecer muy cerca de la mujer purpera y debe cum-
plir rigurosamente las siguientes pautas:
Cada 15 min, como mximo, debe valorarse y anotar en las prime-
ras 4 h del posoperatorio:
Prdidas sanguneas.
Diuresis.
Tensin arterial.
Pulso radial.
Avisar a la guardia de inmediato ante cualquier alteracin.
VIGILANCIA POSOPERATORIA CONJUNTA DEL OBSTETRA
Y EL ANESTESISTA
Evolucin mdica cada 1 h, como mximo en las primeras 6 h. El
mdico evaluar personalmente el aspecto de la paciente: facies, piel y
mucosas; abdomen (si est distendido o no). Recomendamos un mtodo
sencillo: colocar una cinta de esparadrapo supraumbilical y si esta se arruga
no hay distensin, y si se estira y despega de los extremos es por el au-
mento de volumen del abdomen. En la cinta debe anotarse la fecha, hora
y firma del mdico.
INVOLUCIN UTERINA
Valorar la cuanta del sangrado (nmero de compresas, grado de inhi-
bicin).
Pulso radial y tensin arterial.
Auscultacin pulmonar y del trax.
Evaluar el estado de la recuperacin anestsica.
Indicar hemograma.
Entre las indicaciones trans y posoperatorias no puede olvidarse
incluir la oxitocina en la hidratacin salina que se indica. Las dosis
sugeridas son de 40 a 80 miliunidades por minuto de oxitocina y se cal-
cularn las necesidades de cristaloides a aadir. Si no existe hipertensin
arterial ni enfermedad vascular asociada, agregar a la infusin endovenosa
1 mp. de ergonovina; 2 g de sulfato de magnesio en cada frasco, sumado
a metoclopramida, i.m. o i.v. (10 mg cada 8 h), previenen la aparicin de
leo paraltico.
En el puerperio o posoperatorio mediato o tardo se deben hacer las
mismas observaciones e indicaciones hasta el traslado a la sala de puerperio.
En el posoperatorio, mantener el alojamiento conjunto que, entre otras
muchas virtudes, asegura la involucin uterina.
La decisin ms importante en el posoperatorio es el momento de
trasladar a la paciente operada a la sala de puerperio quirrgico.
VIGILANCIA DE ENFERMERA EN LA SALA DE PUERPERIO
QUIRRGICO
Observar y anotar cada 6 h, hasta cumplir las primeras 24 h:
Color de la piel y las mucosas.
Prdidas sanguneas (nmero de apsitos al da, cantidad de sangre
embebida, si existe o no fetidez y conservarlos si se cree oportuno,
hasta que lo vea el mdico).
Pulso radial y tensin arterial.
Diuresis (recogida en cua y espontneamente).
Si existe aumento de volumen del abdomen.
Caractersticas de las mamas.
Alguna observacin especial.
Avisar a la guardia si apareciera alguna alteracin.
VIGILANCIA MDICA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRRGICO
Al menos diariamente:
Color de la piel y las mucosas.
Prdidas sanguneas (cuanta, color y olor).
Pulso radial, tensin arterial y temperatura cada 8 h.
Diuresis (si no se ha retirado la sonda, retirarla).
Auscultacin del abdomen buscando la aparicin de ruidos hidroareos
y del trax (pulmn y ambas bases pulmonares).
Caractersticas de las mamas.
Examen de los miembros inferiores.
Asegurarse de la deambulacin precoz y la lactancia materna.
Examinar involucin uterina y si existe aumento de volumen o dolor
intenso del abdomen.
24
Juan Vzquez Cabrera
Si apareciera fiebre, buscar su causa (deshidratacin, complicaciones
tromboemblicas o sepsis).
Si aparecieran complicaciones, no dudar en interconsultar con el equi-
po multidisciplinario de atencin al paciente grave.
La decisin de revisin instrumental del tero debe ser discutida y
colegiada.
El criterio posoperatorio de dieta, retiro de los puntos y alta mdica se
mantiene segn lo tratado en el Manual de procedimientos y diagnstico.
TCNICA QUIRRGICA EN LA OPERACIN CESREA
Al decidir el sitio y tipo de incisin abdominal, se deben considerar
muchos requisitos importantes:
Buena exposicin quirrgica.
Resistencia de la cicatriz, una vez cerrada.
Comodidad de la paciente en el posoperatorio.
Sencillez y rapidez del procedimiento.
Aunque existen otros factores (estticos, forma del abdomen, cicatri-
ces anteriores), el elemento fundamental es lograr una amplia visin de
los rganos plvicos, an ms cuando existen enfermedades asociadas o
tumores del tero o del ovario.
Es indispensable, adems, que el cirujano est familiarizado con la
anatoma vascular, orgnica y muscular del abdomen.
En relacin con la anatoma muscular debe conocer en detalle la loca-
lizacin y las funciones de los msculos oblicuos externo e interno, el
msculo transverso y los msculos rectos del abdomen, que constituyen
el soporte principal de la pared anterior de esta zona.
De manera similar sabr localizar las aponeurosis faciales del abdo-
men y la irrigacin sangunea que es excelente, salvo en la lnea blanca,
donde es limitada.
RECOMENDACIONES ESPECFICAS Y SU JUSTIFICACIN EN ALGUNOS
CASOS DE CESREA
En las eventualidades coincidentes con la intervencin cesrea, que se
detallan a continuacin, consideramos las siguientes reflexiones:
En la indicacin de la operacin cesrea debido a:
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo
o muerto.
Insercin baja placentaria.
Inminencia de rotura uterina.
Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua).
Macrosoma fetal.
Presentacin podlica con condiciones de mal pronstico para permitir
el parto transpelviano.
Peso fetal de 1 500 g o menos.
Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bron-
quial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etc.).
Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tu-
mores de ovario).
En presencia de estos diagnsticos preoperatorios, aunque es muy pro-
bable que hayamos olvidado alguna que otra eventualidad potencialmen-
te susceptible de complicarse, se recomienda:
Evitar la utilizacin indiscriminada de la tcnica de Pfannestiel. De
hacerlo, realizar la incisin uterina longitudinal segmento-corprea.
De utilizar la tcnica de incisin media infraumbilical, o mejor, de in-
cisin paramedia izquierda o derecha, se debe hacer la histerotoma
longitudinal segmento-corprea.
La histerorrafia longitudinal debe ser a puntos separados; de hacerla
en surget, evitar la imbricacin de la sutura, pues facilita la isquemia y
necrosis del msculo uterino.
Sugerimos divulgar en estas indicaciones la incisin paramedia iz-
quierda o derecha, segn prefiera el cirujano.
JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES ANTERIORES
Iniciemos nuestro anlisis crtico con la incisin media infraumbilical
para la apertura abdominal. Esta tcnica aborda la cavidad abdominal por
la zona ms dbil de la pared anterior del abdomen, en la lnea alba, que
no presenta un plano muscular firme y la vascularizacin es deficiente.
Favorece la aparicin de hernias incisionales posoperatorias y, al menos,
ditesis de los msculos rectos del abdomen.
Estas complicaciones a corto y largo plazos se minimizan con las inci-
siones paramedias y, adems, es bueno recordar que nos estamos refirien-
do a eventos susceptibles de dificultades serias trans y posoperatorias, en
las que es imprescindible una visin y exploracin amplias del abdomen.
La tcnica de Pfannestiel no permite una observacin segura y cuida-
dosa de la cavidad abdominal y debe incluir una rigurosa hemostasia.
26
Juan Vzquez Cabrera
Debemos sealar a su favor que es muy segura para la prevencin de
la hernia posoperatoria, siempre y cuando la tcnica sea adecuada.
No somos partidarios de realizar las tcnicas de no suturar el peri-
toneo visceral y parietal en estas indicaciones de operacin cesrea.
En definitiva, dicha tcnica necesita de estudios serios a doble ciegas
y comprobaciones. Hasta hoy, solo se le califica como prometedora,
pero, por supuesto, nunca en pacientes con alto riesgo de complica-
ciones graves. En nuestra experiencia personal nos vimos obligados a
reintervenir a varias pacientes por hemoperitoneo, operadas por esta
tcnica.
LA SEGUNDA OPININ EN LA INDICACIN DE CESREA
INTRAPARTO
En nuestras recomendaciones para la indicacin de operacin cesrea
hemos tomado como base la investigacin del Grupo Latinoamericano de
Estudio de la Cesrea, que se realiz entre 1998 y 1999, y se desarro-
ll en 4 hospitales de Ciudad de La Habana (Tabla 6). En este estudio
colaborativo tomaron parte alrededor de 40 hospitales de Argentina, Bra-
sil, Colombia, Cuba, Guatemala y Mxico.
Tabla 6. Datos de cesreas (enero 1998 a marzo 1999), Ciudad de La Habana
Hospital Amrica % 10 de % Ramn % Clodomira %
Arias Octubre Gonzlez Acosta
Coro
Partos 4 537 100 6 535 100 4 569 100 2 322 100
Total cesreas 1308 28,83 1875 28,69 1215 26,59 573 24,68
Distocias 387 8,53 393 6,01 328 7,15 131 5,64
Cesrea anterior 405 8,93 620 9,49 424 9,28 213 9,17
Sufrimiento fetal 222 4,89 430 6,58 178 3,90 97 4,18
Pelviana 114 2,51 162 2,48 148 3,24 61 2,63
Indicacin materna 70 1,54 107 1,64 54 1,18 38 1,64
Emergencias 42 0,93 51 0,78 24 0,53 14 0,60
Otras 68 1,50 112 1,71 59 1,29 19 0,82
Su intencin fue lograr una intervencin cientfica y rigurosa que pro-
bara su eficiencia para mantener el indicador de cesrea con una frecuen-
cia en lmites seguros y racionales para la salud materna.
La intervencin que se propuso por el Grupo Latinoamericano de Es-
tudio de la Cesrea, consisti en una segunda opinin profesional brinda-
da por un mdico especialista de la misma o semejante experiencia y
categora del jefe del equipo bsico de guardia.
Esta propuesta evalu la importancia que tiene disminuir las cesreas,
o al menos realizar solo las indispensables, para intentar detener el alar-
mante incremento de sus ndices en los pases de nuestra regin.
HISTERECTOMA OBSTTRICA Y OPERACIN CESREA
En septiembre de 2006 una comisin de profesores en Obstetricia y
Ginecologa, a solicitud de la Direccin Provincial de Salud Pblica de
Ciudad de La Habana, revis los protocolos de historias clnicas de muje-
res que necesitaron de la intervencin de histerectoma obsttrica y com-
probaron que en el 60 % el antecedente de cesrea formaba parte de la
constelacin de fenmenos alrededor de alguna complicacin que ne-
cesit finalmente de esta solucin quirrgica.
Es menester aclarar que no consideramos la cesrea como causa nica
de morbilidad o mortalidad materna. No podramos definir cul sera el
ndice idneo y cientficamente demostrado, pero s podemos asegurar
que es inferior al que mostramos en la actualidad.
CAUSAS MS FRECUENTES DE OPERACIN CESREA
Hemos preferido clasificar las causas de cesrea teniendo en cuenta la
manera ms prctica, didctica y de ms fcil generalizacin, agrupada
en los siguientes aspectos:
Distocias mecnicas y dinmicas o en trmino ms simple, como con-
secuencia de dificultades en el canal del parto (seo o partes blandas) y
por complicaciones de la dinmica o actividad uterina, tambin llama-
das disdinamias. Aprovechamos la oportunidad para recordar y tener
presente que en el fondo de todas las distocias del motor del parto,
puede existir un obstculo a la va del parto.
Sufrimiento fetal.
Parto en pelviana.
Cesrea anterior.
Operacin programada por causa materna o fetal.
La distocia es el diagnstico aproximado del 30 % de las indicaciones
de la operacin cesrea. Dicho trmino es usado para el trabajo de parto
prolongado o detenido. Se caracteriza por un progreso de la dilatacin en
fase activa de la labor del parto (4 cm), inferior a 1 cm/h y un descenso de
la presentacin que evoluciona lenta.
Puede aparecer como consecuencia de una actividad uterina insufi-
ciente. El trmino actividad uterina se refiere al producto de la frecuencia
de contracciones en 10 min por la intensidad de la contraccin en mmHg
28
Juan Vzquez Cabrera
y se valora en unidades Montevideo (Caldeyro-Barcia). En ocasiones
puede ser consecuencia de una desproporcin cfalo-plvica, o una mala
actitud fetal (deflexin de la cabeza del feto), o tambin a rigidez cicatrizal
del canal blando inferior del parto (colpoperineorrafia, traumas, o incluso
quemaduras anteriores a la gestacin).
Existe una metodologa clnica y de excelentes resultados para vigilar
adecuadamente el trabajo de parto en su evolucin, el partograma, el cual
se debe utilizar en todas las mujeres en trabajo de parto. Se conocen nu-
merosos modelos de partograma, sin embargo, por su fcil impresin y
manejo proponemos el partograma OMS, con el cual se ha demostrado
mediante evaluaciones que disminuye los ndices de cesrea (figura 3).
La frecuencia de las contracciones uterinas y su intensidad, tomadas
durante 10 min, pueden ser medidas por tocodinamometra (cardiotocografa)
interna, pero no se recomienda por ser una tcnica invasora que
obligadamente necesita penetracin intrauterina.
Se considera que un obstetra bien entrenado o una enfermera obsttri-
ca capacitada, por simple palpacin y medicin en segundos de la inten-
sidad de las contracciones aparecidas en 10 min, pueden diagnosticar una
actividad uterina normal o patolgica.
Existen condiciones que contribuyen al trabajo de parto lento. El uso
generalizado de anestesia peridural continua incrementa el riesgo de par-
to demorado y provoca el aumento de la operacin cesrea.
Hace muchos aos, en un estudio latinoamericano del Centro Latino-
americano de Perinatologa, en el que Cuba particip activamente, qued
demostrado que el trabajo de parto con la mujer sentada o deambulando
previene el trabajo de parto lento.
Recientemente en Dubln, ODriscoll (1996) ha defendido que el ma-
nejo activo del parto (rotura artificial de membrana y soluciones de
oxitocina) disminuye el parto demorado y la cesrea, pero no es conclu-
yente, pues en los EE.UU. no se han confirmado estos resultados.
En el estudio latinoamericano de cesrea (ELAC), organizado por la
OPS/OMS (1998-1999) y dirigido por el profesor Fernando Althabe, donde
particip Cuba (hospitales maternos Amrica Arias, Ramn Gonzlez
Coro, Clodomira Acosta y 10 de Octubre), coordinado por el De-
partamento de Investigaciones del hospital Amrica Arias, se redact
un resumen de pautas para el manejo del progreso lento y distocia del
trabajo de parto. A continuacin las transcribimos:
Se debera monitorear a todas las mujeres con una representacin gr-
fica del progreso en la dilatacin cervical y el descenso de la presenta-
cin (partograma).
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30
Juan Vzquez Cabrera
Si el diagnstico del trabajo de parto activo no est claro y hay menos
progreso que 1 cm/h (fase activa), correspondiente a la duracin espe-
rada de la primera etapa de 12 h, se deber examinar a la madre para
determinar la razn. Se debe descartar una mala presentacin o actitud
fetal y una clara desproporcin entre el feto y la pelvis.
Realizar amniotoma.
Se deben adelantar los cambios de posicin, preferentemente
semisentada, caminando, parada o recostada de lado.
Luego, se evaluar la actividad uterina para asegurarse que es suficien-
te para una dilatacin activa.
Si no hay signos de asfixia fetal y la actividad uterina todava es insu-
ficiente, se deber administrar oxitocina para lograr contracciones fuer-
tes de 3 a 5 en 10 min. Se evitar la hiperactividad y, si apareciera,
tratarse con reduccin inmediata de la dosis de infusin a la mitad o
detenerla totalmente. Si contina la hiperactividad o muestra una anor-
malidad en la frecuencia cardiaca fetal, se deber usar tocolticos.
No debera hacerse el diagnstico final de distocia hasta que se hayan
registrado, al menos, 2 h de una actividad uterina adecuada. Si no hay
signos de sufrimiento fetal, se puede permitir otra hora de manejo ex-
pectante antes de la decisin de cesrea.
ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
CON PRESENTACIN CEFLICA
La paciente se encuentra acompaada en forma permanente?
No: se recomienda tenga compaa para recibir apoyo emocional o
tcnico (mdico; enfermera) o un familiar o amiga.
S: complete el partograma OMS y determine cul de los diagnsticos
mencionados a continuacin aplicara a este caso:
1. Fase latente que no toca o cruza la lnea de accin.
2. Fase activa que no toca o cruza la lnea de accin.
3. Fase latente que toca o cruza la lnea de accin.
4. Fase activa que toca o cruza la lnea de accin.
5. Perodo expulsivo, sin descenso de la cabeza fetal en 1 h.
Ante 1 y 2: mantener una conducta expectante y controla rla evolucin
de acuerdo con el partograma.
Ante 3, 4 y 5: Sospecha una desproporcin cfalo-plvica? Presenta-
cin mvil, tumor serosanguneo, cabalgamiento de los parietales,
hiperactividad o hiperdinamia uterina:
S: considere realizar una cesrea.
No: existe una modalidad de presentacin anmala (frente, cara)?
No: deben indicarse las intervenciones siguientes:
Rotura artificial de membranas.
Deambulacin.
Chequear actividad uterina y corregir con infusin de oxitocina.
Estaban aplicados total o parcialmente?
No: aplique todas las intervenciones mencionadas y controle la evolu-
cin del trabajo de parto mediante el partograma. Si no progresa a razn
de al menos 1 cm de dilatacin por hora, considere realizar una cesrea.
Distocia mecnica (desproporcin cfalo-plvica). Diagnstico
presuntivo:
En el embarazo. Debe sospecharse y consignarlo en la historia clnica,
cuando a la anamnesis y el examen fsico se comprueben los elementos
siguientes:
Raquitismo, artritis, fracturas, escoliosis, marcha claudicante y otras
afecciones maternas.
Historia obsttrica de antecedente de partos instrumentados, partos pro-
longados, macrofetos y muerte fetal intraparto.
Examen fsico (inspeccin):
Mujeres de baja talla (menos de 150 cm). Oblicuidad del surco
interglteo. Asimetra y desaparicin del rombo de Michaelis.
Primigesta con presentacin ceflica mvil y desbordante; se palpa
el macizo frontal fetal (explorar la 5ta. maniobra de Leopold o ma-
niobra de Zangsmeister).
En el trabajo de parto. Debe sospecharse la desproporcin cfalo-
plvica ante las condiciones siguientes:
Palpacin, si no hay flexin de la cabeza o est desbordante a la palpa-
cin mensuradora.
Tacto vaginal mensurador de Pinard: buscar si el promontorio es acce-
sible; sacro plano, convexo; el ngulo subpbico agudo, con pubis alto
y espinas citicas prominentes.
Estudio radiogrfico: en vista lateral de pie, en franco trabajo de parto
(ms de 4 cm de dilatacin en fase activa), previamente deben estar
evacuados los emuntorios y las membranas amniticas rotas y con re-
gla graduada en centmetros, colocada en el surco interglteo. En ese
estudio se valorar:
Dimetro promonto-retropbico.
32
Juan Vzquez Cabrera
Caracteres del sacro.
Escotaduras citicas.
Inclinacin del pubis.
Relacin entre el dimetro biparietal del feto y los dimetros del
estrecho superior de la pelvis materna (aadir 0,5 cm a cada lado,
que corresponde a partes blandas).
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO
Es el procedimiento obsttrico a que se somete una parturienta con
relacin cfalo-plvica lmite para, mediante su vigilancia y conduccin
sin riesgo materno o fetal, conseguir el encajamiento de la cabeza en el
canal del parto, venciendo obstculos previstos y presumiblemente
franqueables.
Actualmente, la mayora de los autores la consideran como es en rea-
lidad, una prueba clnica, de manera que obvian el estudio radiolgico de
vista lateral de pie por considerarlo innecesario, adems de aadir radia-
ciones no deseables al feto.
Requisitos para el inicio de la prueba:
Presentacin ceflica.
Dilatacin de 4 cm o ms.
En el partograma, graficar previamente la actividad uterina de la pa-
ciente (espontnea o controlada con oxitocina) y realizar un estimado
del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un perodo
determinado (dilatacin en centmetros y descenso de la presentacin).
Membranas rotas.
Buen estado materno y fetal.
Evacuacin de emuntorios.
La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba.
Requisitos durante la prueba de trabajo de parto:
Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (de 3 a 5 contraccio-
nes en 10 min); se emplearn oxitcicos si es necesario.
Auscultacin cardiaca fetal cada 15 a 30 min en perodos seguidos
durante 4 min o monitorizacin electrnica, de ser posible.
Empleo de apsito vulvar estril para vigilar los cambios en los carac-
teres del lquido amnitico.
Tacto vaginal en perodos no menor de 3 h para precisar:
Dilatacin.
Grado de descenso de la presentacin.
Rotacin.
Actitud.
Modelaje.
Trazados de estos elementos en el partograma.
Terminacin de la prueba de trabajo de parto. La suspensin puede
ser por peligrosidad:
Para la madre:
Agotamiento.
Signos de inminencia de rotura uterina.
Para el feto:
Aparicin de hipoxia intraparto (alteracin de la frecuencia cardiaca
fetal y/o aparicin o intensificacin del meconio).
Cabalgamiento y modelaje exagerado de la presentacin.
Alteracin de la actividad uterina, no modificable con el tratamiento.
Imposibilidad de lograr el encajamiento de la cabeza en un tiempo
no menor de 6 h.
Haberse logrado el encajamiento de la cabeza fetal.
PRESENTACIN PELVIANA
En el 4 % aproximadamente de los nacimientos, el feto se coloca en
situacin longitudinal con presentacin pelviana o podlica.
En la actualidad, cerca del 90 % de los nacimientos con el feto en
pelviana se realiza por parto quirrgico, es decir, operacin cesrea. Es
conocida la bibliografa que propone este proceder y citamos como ejem-
plo la revisin de Hofmeyer y Ana, donde sealan a propsito de la
cesrea planificada para el parto en pelviana a trmino que: disminu-
yeron las muertes perinatales y neonatales, as como la morbilidad neonatal
grave, pero a expensas de cierto aumento de la morbilidad materna. Para
los pases en vas de desarrollo recomiendan la cesrea electiva, despus
que haya fracasado una versin ceflica externa.
Se considera necesario e indispensable hacer algunas reflexiones en
este tema: Pelviana: cesrea vs. parto transpelviano.
Es absolutamente cierto que alrededor del 60 al 70 % de las cesreas
disminuyen en el parto podlico, al realizar activamente la versin exter-
na con la ayuda de medicamentos como el xido nitroso u otros anestsicos,
y ausencia de complicaciones como muerte fetal, hematoma
retroplacentario o daos en la columna vertebral fetal.
Somos del criterio de establecer la versin externa a las 38 semanas de
edad gestacional, como un proceder adecuado en la atencin al parto en
pelviana, pero esto implica el entrenamiento sistemtico de los obstetras
34
Juan Vzquez Cabrera
en dicha intervencin, que debe ser gentil, cuidadosa y con la cautela del
obstetra clsico, quien no debe insistir cuando las condiciones no son
propicias.
En el Manual de obstetricia y perinatologa se hacen algunas consi-
deraciones que se deben mantener, ya que nos persiste la duda con res-
pecto a que esos resultados tan esplndidos en la cesrea por feto en
pelviana, comparndola con el parto transpelviano, son consecuencia del
abandono de la destreza del toclogo y a la facilidad quirrgica, no
exenta de morbilidad materna e, incluso, prdida de habilidades para la
extraccin fetal durante la cesrea por feto en pelviana.
Por otra parte, se debe tener en cuenta que en los pases en desarrollo
no siempre tiene posibilidad una gestante pobre, que vive alejada de cen-
tros hospitalarios, de recibir atencin quirrgica especializada y siempre
costosa, y precisamente en muchos de estos pases prestan servicio soli-
dario nuestros mdicos cubanos.
Nuestra doctrina es insistir en el estudio y el cumplimiento de la eva-
luacin mdica (factores favorables y desfavorables), cuando el feto est
en presentacin pelviana, y de este anlisis se decidir el parto
transpelviano o la operacin cesrea.
Durante el parto, se trasladar a la paciente a la sala de parto y se
cumplirn las medidas siguientes:
Examen obsttrico para evaluar las caractersticas morfolgicas de la
pelvis mediante las exploraciones clnica y radiolgica de esta (estu-
dios posteroanterior y lateral de pie).
Determinacin del tamao y la actitud de la cabeza fetal, as como de
la posicin de los miembros superiores mediante el estudio radiogrfico.
La rotacin y/o deflexin de la cabeza fetal, al igual que la elevacin
de los miembros superiores, son signos de mal pronstico.
La variedad de posicin sacropbica persistente (distocia de Torpin)
no hace posible el parto transpelviano.
Evaluacin del tamao y el peso aproximado del feto mediante deter-
minacin clnica de la altura uterina y/o por ultrasonografa, donde sea
posible. En el ultrasonido, buscar deformidades de partes blandas fetales,
mielomeningocele, encefalocele e hidrocefalia.
Decidir la conducta ulterior en razn del anlisis de las condiciones
favorables y desfavorables para el parto transpelviano.
Condiciones favorables para el parto transpelviano:
Multiparidad: partos previos en presentacin pelviana de ms de 3 000 g o
partos en presentacin ceflica de 3 500 g o ms.
Edad gestacional: de 37 a 40 semanas.
Peso fetal estimado: entre 2 000 y 3 600 g.
Pelvis ginecoide (tacto mensurador de Pinard).
Cuello maduro: blando, borrado y dilatacin de 3 cm o ms.
Presentacin fija (II plano de Hodge en adelante).
Variedad de modalidad de nalgas pura, con buena actitud de la cabeza
y los miembros superiores.
Inicio espontneo del trabajo de parto.
Bolsas amniticas ntegras.
Vigilancia del foco fetal y de la actividad uterina clnica y/o por
cardiotocografa.
Personal mdico entrenado y trabajo en equipo.
Condiciones desfavorables para el parto transpelviano:
Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difcil.
Edad gestacional menor de 36 semanas o mayor de 40 semanas.
Peso fetal probable menor de 2 000 g o mayor de 3 600 g.
Pelvis androide, antropoide o plana.
Cuello uterino duro, incompletamente borrado, con menos de 3 cm de
dilatacin.
Presentacin alta.
Presentacin pelviana completa o con descenso de pie o rodilla.
Hiperextensin de la cabeza fetal.
Necesidad de inducir el parto.
Membranas ovulares rotas.
Signos de hipoxia fetal.
Dimetro til anteroposterior menor de 11 cm.
Historia de infertilidad o edad mayor de 35 aos.
ASISTENCIA DEL TRABAJO DE PARTO
Perodo activo, expulsivo y desprendimiento del feto:
El trabajo de parto debe ser seguido bajo la responsabilidad fsica del
personal ms calificado y experto del equipo de guardia.
La induccin del parto est contraindicada en la presentacin pelviana.
Si el parto se detiene, no progresa o la presentacin no desciende, o el
descenso es lento con dinmica uterina normal, debe valorarse la ope-
racin cesrea. La progresin de la dilatacin y el descenso rpido de
la presentacin son ndices de buen pronstico para el parto
transpelviano.
En cuanto a las membranas, es mejor que se rompan espontneamente;
hay que permitir que estas lleguen ntegras hasta la dilatacin completa.
Tener evacuada la vejiga y/o mantener una sonda vesical hasta el final.
Es preferible que se haya evacuado el recto mucho antes del perodo
expulsivo.
36
Juan Vzquez Cabrera
Conducir la actividad uterina con soluciones diluidas de oxitocina, para
lo cual debe tener canalizada una vena, sobre todo en el final del pero-
do de la dilatacin y expulsivo.
Trasladar a la paciente al saln de parto con dilatacin casi completa
para tener tiempo de aplicar estas medidas.
Tener preparados: frceps, equipo de reanimacin fetal y presencia f-
sica del neonatlogo.
Auscultacin continua del foco fetal y control de la actividad uterina
con soluciones oxitcicas, como se seal anteriormente.
Bloqueo anestsico de los nervios pudendos y del perineo (mejor bila-
teral).
Episiotoma sistemtica amplia, preferentemente medio lateral.
Muy importante:
Esperar la evolucin espontnea. No tocar el feto ni siquiera despus
de la salida de las escpulas.
Solo sostenerlo con ambas manos, siguiendo de manera muy gentil el
canal curvo del parto en el espacio (maniobra de Zovianoff), sin tentar-
nos a tomar el feto con las manos.
Un ayudante fijar con el puo cerrado el polo ceflico fetal en la re-
gin suprapbica del abdomen materno.
Si se detiene la salida de los hombros o la cabeza, se emplear la ma-
niobra de Bracht.
Si el feto eleva un miembro superior o ambos, emplear la maniobra de
Rojas Moriceau, descendiendo el brazo por la flexura del codo, llevn-
dolo hacia adentro y despus abajo; nunca descenderlo por el hmero
(peligro de fractura).
Vigilar que el dorso fetal se mantenga anterior. Si se hiciera posterior,
de seguro se enganchar el maxilar inferior fetal en el pubis (distocia
de muy mal pronstico fetal).
Con la finalidad de enriquecer este tema del parto en pelviana, se su-
giere revisar la literatura clsica (Botella Llusi; Ramrez Olivella).
No quisiramos terminar este acpite de la cesrea, sin antes transmi-
tir a las jvenes generaciones de obstetras cubanos el consejo que hubo
de recomendarnos el ya fallecido y brillante maestro Celestino lvarez
Lajonchere, a quien tuvimos el privilegio de conocer, quien nos deca:
Cuando vayas a realizar una operacin cesrea medita primero si es
por causa materna o fetal; si es para beneficio de la madre, es indispensa-
ble que la incisin y la tcnica quirrgica sean las ms inocuas para ella;
esmrate para que sea muy difcil una complicacin, y si es por indicacin
fetal, haz lo mismo, pero, adems, logra extraer al nio de forma fcil y
expedita, sin posibilidad de trauma o manipulacin intempestiva.
Sobre la base de estos elementos, se insiste que la tcnica de cesrea
recomendable en la pelviana es la incisin longitudinal media o paramedia
izquierda o derecha, con incisin segmento-corprea del tero.
SUFRIMIENTO FETAL
El sufrimiento fetal, como indicacin de cesrea, es un tema difcil de
abordar. Actualmente consideramos ineludible sealar la realidad demos-
trada en los avances de la medicina fetal o perinatal de que estos distur-
bios metablicos respiratorios pueden tener su origen hasta en el 80 al
90 % en la etapa prenatal. En mltiples oportunidades, durante el tra-
bajo de parto y en el resultado neonatal, observaremos daos hsticos
irreversibles, como secuelas del intercambio anormal feto-materno que
ocasion hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis, varias semanas
antes del parto.
La aparicin de contracciones, asociadas a los factores sealados an-
teriormente, es la causa principal del sufrimiento fetal.
Tomando como base el Manual de obstetricia y perinatologa, al eva-
luar el trabajo de parto se deben observar y diagnosticar previamente:
1. Causas uterinas:
a) Distocias dinmicas:
Polisistolia.
Disdinamia.
Hipertona.
b) Parto lento o detenido.
2. Causas maternas:
a) Causas que disminuyen el intercambio feto-materno:
Preeclampsia-eclampsia.
Hipertensin arterial crnica.
Hipotensin arterial aguda (decbito supino, hipovolemia).
Embarazo prolongado.
Estado de excesiva ansiedad o temor.
b) Causas que disminuyen la concentracin de oxgeno.
Hipercapnia.
Shock.
Estados preagnicos.
3. Causas placentarias:
a) Enfermedades intrnsecas.
Senectud placentaria.
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Juan Vzquez Cabrera
b) Enfermedades extrnsecas.
Eritroblastocis.
Diabetes mellitus.
Nefropata.
4. Causas umbilicales:
a) Nudos verdaderos.
b) Circulares apretadas.
c) Prolapsos o procidencias.
d) Brevedad real del cordn.
5. Causas fetales:
a) Anemia fetal.
Rotura de vasos previos.
Hemorragia fetal transplacentaria.
Enfermedad hemoltica.
b) Dismadurez.
A continuacin se hace referencia a una gua elaborada por el Grupo
Latinoamericano de Cesrea, a la que se le han aadido algunos comenta-
rios. El diagnstico de sufrimiento fetal agudo intraparto puede hacerse
por presencia de lquido amnitico meconial, sin alteraciones de la fre-
cuencia cardiaca fetal (FCF) o por alteraciones de esta.
Si existe lquido meconial sin alteraciones de la FCF, evale la misma
mediante auscultacin o monitor electrnico. Si no hay alteraciones, eva-
le el trabajo de parto (partograma OMS) controlando peridicamente la
FCF. En diversos pases y servicios consideran realizar amnioinfusin
(en Cuba no se ha generalizado este proceder).
Si al evaluar la FCF aparecen alteraciones, realice el tacto vaginal
para descartar procidencia de cordn y evaluar la altura de la presenta-
cin. Si la paciente no est en decbito supino, busque entre los siguien-
tes patrones de auscultacin o registro, el que ms se asemeje:
Dips tardos persistentes.
Dips variables, profundos, persistentes.
Dips variables persistentes con recuperacin lenta.
Dips prolongados intermitentes con aceleracin posterior.
El ominoso patrn sinusoidal.
Si el patrn no se asemeja a ninguno de estos, las alteraciones general-
mente no estn asociadas a sufrimiento fetal, por tanto controle peridi-
camente la FCF y mantenga a la paciente en decbito lateral cuando est
en la cama, aunque es preferible que deambule o est en posicin sentada.
Si la paciente estuviera en decbito supino, cmbiela al decbito late-
ral ms conveniente; controle la FCF cada 15 min y si las alteraciones
persisten, busque entre los patrones el que ms se asemeje.
Si el patrn se asemeja a alguno, se sugieren las medidas siguientes:
Si la presentacin se encuentra en III o IV plano de Hodge, considere
abreviar el perodo expulsivo mediante el parto vaginal instrumentado.
Si la presentacin no est en III o IV plano de Hodge, considere la
amnioinfusin (si sospecha compresin del cordn umbilical); suspen-
da la oxitocina, evale la presin arterial y aliste el quirfano para una
eventual cesrea.
Luego de aplicar estas medidas (aproximadamente 15 min de regis-
tro), si no mejora, considere la inhibicin uterina con betamimticos.
Si no mejora el bienestar fetal, extrigalo por la va ms rpida, de
acuerdo con las condiciones obsttricas.
Si mejora, puede seguir la evolucin del trabajo de parto, con control
estricto de la FCF.
Si el pronstico del parto no es prximo o inmediato, la decisin pu-
diera ser la extraccin rpida del feto, posiblemente recuperado.
Actualmente en Europa se utiliza de forma generalizada el mtodo de
Saling, que sigue el estado fetal por pH actual en puncin capilar. En
Cuba se abandon el mtodo por las mltiples punciones fetales que im-
plica y por el rigor en la toma de la muestra y la determinacin del pH.
CESREA ANTERIOR
En Cuba, el diagnstico de cesrea anterior como indicacin de cesrea
en el estudio ya referido que se realiz en Ciudad de La Habana, apor-
t el 9 % del total de estas intervenciones.
Es oportuno recordar que en 1916 Edwin Croning present un artculo
titulado Conservation in obstetrics, en la Eastern Medical Society of New
York, donde informaba brillantes resultados y sugera cesrea una vez,
cesrea siempre, que fue seguido por numerosos obstetras de diferentes
pases.
En Cuba se sigue este axioma, que se ha convertido, de hecho, en una
costumbre de la que participan al igual gestantes y mdicos.
En la actualidad, en todas partes del mundo, incluyendo los EE.UU,
existe oposicin a este rgido proceder y por tanto se permite el parto
transpelviano posterior a cesrea anterior, previo cumplimiento de condi-
ciones estrictas.
En el caso especfico de Cuba, para lograrlo se necesitara una extensa
divulgacin entre nuestra poblacin femenina y convencer a nuestros pro-
fesionales de la disminucin de morbilidad materna que esto conllevara.
En Dubln, Irlanda, hay que convencer detenidamente y con largas
explicaciones a la gestante que se va a someter a una operacin cesrea.
Para nosotros los latinoamericanos es justamente lo contrario.
40
Juan Vzquez Cabrera
Tampoco debemos olvidar que la bibliografa mundial reporta el 1 %
de complicaciones por rotura uterina cuando se generaliza el parto vaginal
posterior en pacientes con cesrea anterior.
INDICACIONES DE LA CESREA PROGRAMADA
Con respecto a este tema, el Manual de obstetricia y perinatologa
presenta un inconveniente importante: al tratar de ser explcito en las in-
dicaciones, ampla el espectro de diferentes causas, lo que facilita un n-
mero exagerado de estas y, por ende, propicia dificultades para orientar
nuestras acciones o intervenciones en el sentido de limitar la frecuencia
de la operacin cesrea a las que realmente son necesarias.
Si se clasifican las indicaciones en grupos bien establecidos, esto permi-
tir definir las estrategias y evaluacin del comit cientfico hospita-
lario.
Grupo I. Distocias que ocupan el 30 % de las cesreas:
Distocias del canal seo del parto o distocia mecnica: incluyen des-
proporcin cfalo-plvica, estrechez absoluta, tumores previos, situa-
ciones viciosas del feto: transversa, oblicua, monstruosidades fetales
(monstruos dobles), etc.
Distocias de la dinmica o actividad uterina: incluye disdinamias, in-
versin del triple gradiente descendente, rigidez del cuello uterino y
parto demorado o detenido.
Distocias del canal blando del parto: incluye aglutinacin cervical
irreductible (no es frecuente); cicatrices por operaciones al solucionar
fstulas rectovaginales y vesicovaginales, afectaciones vulvovaginales
de origen viral con lesiones activas severas (herpes genital recidivante
y activo), pacientes operadas de colpoperineorrafia anterior y poste-
rior, pacientes con carcinoma cervical en estadio I o superiores.
Grupo II. Enfermedades maternas propias o asociadas al embarazo:
Estados hipertensivos del embarazo (hipertensin arterial crnica,
preeclampsia, eclampsia).
Cardiopatas.
Diabetes mellitus descompensada.
En este grupo no hay evidencia de que en alguna de estas enfermeda-
des mdicas, la realizacin de una cesrea para terminar el embarazo
mejore el pronstico materno o neonatal, comparado con un parto vaginal.
Si el cuadro clnico de la paciente est estable, no hay sufrimiento fetal
agudo y requiere la finalizacin del embarazo, se considerar la posibili-
dad de induccin del parto.
En el caso de cuadros clnicos agudos, inestables, por ejemplo, la
eclampsia, la primera indicacin es la estabilizacin del cuadro materno
y no la terminacin de la gestacin.
Nefropatas. Ninguna nefropata, incluso en pacientes con trasplantes
renales, es indicacin de cesrea.
Retinopatas. Se lleg a un acuerdo entre obstetras y oftalmlogos li-
mitndose su indicacin a catarata congnita, glaucoma.
Aneurisma cerebral, hipertensin neurocraneal, operadas de traumas
cerebrales. En estas pacientes s se debe indicar la cesrea y en la mis-
ma debe administrarse anestesia general endotraqueal.
Estatus epilptico. Se intentar la estabilidad mdica del cuadro clni-
co y posteriormente la induccin del parto, si estuviese indicado.
Grupo III. Causas fetales:
Sufrimiento fetal agudo intraparto (vase proceder descrito anterior-
mente).
Sufrimiento fetal agudo anteparto: si el diagnstico se hizo por la pre-
sencia de taquicardia fetal, acompaada de bradicardias intermitentes
ms la presencia de lquido amnitico meconial (LAM) espeso, o bien
por una flujometra Doppler con un flujo reverso en arteria umbilical,
considere realizar la cesrea.
Macrosoma fetal: indicacin de cesrea en fetos con peso de 4 500 g o
ms. En fetos de 4 000 a 4 500 g se evaluar a cada paciente indivi-
dualmente.
Feto en presentacin pelviana, con condiciones desfavorables para el
parto transpelviano.
Embarazo mltiple: el embarazo gemelar no es indicacin de cesrea.
Se debe evaluar a cada paciente de manera individual y segn peso
fetal, situacin y presentacin de cada feto.
Muerte materna con feto vivo (cesrea postmorten): el pronstico de
estos fetos es sumamente desfavorable y el momento de decidir la in-
tervencin requiere diagnsticos precisos y cautela profesional.
Incompatibilidad por factor Rh con peligro de muerte inminente.
Malformaciones fetales mayores:
Incompatibles con la vida: no es indicacin mdicamente justifica-
da para realizar cesrea, salvo que la malformacin genere distocia.
Compatibles con la vida: 2 condiciones aconsejan la cesrea: volu-
men o ubicacin de la malformacin que comprometa el mecanismo
del parto y compromiso de la vitalidad fetal.
Si no est presente ninguna de estas condiciones, puede intentarse el
parto vaginal.
42
Juan Vzquez Cabrera
Grupo IV. Causas anexiales (placenta, cordn y membranas):
Placenta:
Placenta previa: excepto en presencia de una placenta oclusiva total,
en las dems variedades, de no existir un sangrado activo que re-
quiera la inmediata interrupcin, debe considerarse el parto
transpelviano.
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto
vivo. Se indicar cesrea inmediata.
Cordn umbilical: se har cesrea al diagnosticar el procbito y proce-
dencia del cordn con feto vivo.
Membranas: se har cesrea en la rotura prematura de las membranas
(RPM) despus de la falla de induccin y tambin en la infeccin ovular
con malas condiciones para el parto (efectuar tcnica extraperitoneal o
tambin de aislamiento con lavado de arrastre peritoneal).
CESREA E HISTERECTOMA
En este acpite es oportuno insistir en algunas consideraciones rela-
cionadas con la frecuencia de histerectoma obsttrica en pacientes a las
que previamente se les realiz la operacin cesrea.
En el estudio realizado en el ao 2006, en Ciudad de La Habana, del
1ro. de enero al 31 de agosto, la operacin cesrea se realiz en el 60 %
de las pacientes que necesitaron histerectoma obsttrica, como conse-
cuencia de complicaciones del parto y puerperio.
A propsito de este tema, en el libro de obstetricia de Williams,
Parte I, aparecen algunos resultados que se exponen a continuacin (Tabla 7).
Tabla 7. Incidencia y riesgo relativo de rehospitalizacin en 54 074 mujeres con cesrea,
en comparacin con 142 768 mujeres con partos espontneos por va vaginal en el esta-
do Washington*
Diagnstico de Parto espontneo Cesrea Riesgo relativo
rehospitalizacin por va vaginal (IC del 95 %)
Todos los diagnsticos 10 17 1,8 (1,6-1,9)
Infeccin uterina 2,9 5,2 2,0 (1,7-2,4)
Heridas quirrgicas 0,1 3,9 30,2 (19-47)
Hemorragia posparto 2,4 2,9 1,2 (1,0- 1,5)
Vescula biliar 2,2 2,8 1,5 (1,3-1,9)
Genitourinario 1,3 1,7 1,5 (1,2-2,0)
Cardiopulmonar 0,6 1,3 2,4 (1,8-3,4)
Tromboembolia 0,3 0,9 2,5 (1,5- 3,5)
Apendicitis 0,3 0,5 1,8 (1,3-3,0)
*Modificado del trabajo de Lyndon Rochellez y col. (2000).
Como se aprecia en la tabla, la morbilidad se incrementa notablemen-
te en el parto por cesrea, en relacin con el parto vaginal. En este trabajo
se calcul, adems, el riesgo de rehospitalizacin de las mujeres operadas
de cesrea que fueron dadas de alta antes de los 3 das de la intervencin,
entre los 3 y 5 das y despus del sexto da de operadas. El riesgo de
reingreso disminuy en las que fueron egresadas entre el tercer y quinto
das de la cesrea.
A continuacin se hace referencia al Estudio de morbilidad materna
extremadamente grave, realizado en los hospitales docentes
ginecoobsttricos General Eusebio Hernndez y Amrica Arias en
Ciudad de La Habana y en los hospitales docentes ginecoobsttricos de
Santiago de Cuba y Camagey entre los aos 2007 y 2008. Por gentileza
de los profesores responsables de esta investigacin, Evelio Cabezas Cruz
y Alejandro Velazco Boza, se brindan algunos resultados preliminares
seleccionados.
Este estudio prospectivo que se inici en junio del 2007 y culmin el
31 de mayo del 2008, fueron encuestadas las pacientes que presentaron
morbilidad extrema. Es indiscutible que esta investigacin aportar una
informacin sumamente valiosa para la Direccin de Salud Materno-In-
fantil de Cuba y para todos los especialistas en obstetricia y ginecologa,
en relacin con las estrategias a tomar en las decisiones obsttricas
futuras.
El trmino de morbilidad materna grave se refiere a las pacientes com-
plicadas durante el embarazo, el parto o el puerperio, que necesitaron
cuidados especiales en su hospital de base o en unidades de cuidados
intensivos con grave riesgo para su vida.
En Cuba, la natalidad se ha desplazado como una tendencia actual y
futura a mujeres mayores de 30 a 35 y ms aos.
En las tablas 8, 9, 10 y 11 se muestran los resultados de este trabajo.
En la tabla 8 puede apreciarse que, a pesar de ser todava mayor el
nmero de nacimientos en el grupo de edad de 20-29 aos, con una
morbilidad de 41,9 %, en las de 30 aos y ms la morbilidad se increment
al 47,9 %.
Reflexionando sobre estos ndices se puede inferir que segn la mujer
gesta a mayor edad, la hipertensin, la diabetes y otras enfermedades
crnicas como las cardiopatas, neuropatas, hepatopatas y lupus, provo-
can mayores daos sistmicos en su evolucin y, por ende, incrementan
el riesgo de morbilidad y mortalidad.
Estos razonamientos obligan a brindar una mayor atencin a estas
gestantes, como grupo seleccionado que necesitan asistencia
interdisciplinaria de extrema calidad y cuidados intraparto y posparto.
44
Juan Vzquez Cabrera
Tabla 9. Morbilidad materna extremadamente grave segn edad gestacional (junio 2007-
mayo 2008). Hospitales ginecoobsttricos seleccionados de Ciudad de La Habana, San-
tiago de Cuba y Camagey
Institucin Hasta 22 % 23-30 % 31-36 % 37 y ms % Total
semanas semanas semanas semanas
Eusebio Hernndez 3 12,0 1 4,0 4 16,0 17 68,0 25
Amrica Arias 5 33,3 10 66,7 15
Santiago de Cuba 11 34,4 3 9,4 6 18,8 12 37,5 32
Camagey 14 31,1 3 6,7 11 24,4 17 37,8 45
Total 28 23,9 7 6,0 26 22,2 56 47,9 117
En la tabla 9 se muestra la morbilidad materna segn la edad
gestacional. Se observa que en el grupo de hasta 22 semanas alcanz
el 23,9 %, lo cual supuestamente se explica porque en este grupo se
incluyeron las complicaciones del aborto y el embarazo ectpico. En-
tre las 23 a 30 semanas se present una menor morbilidad, constituida
por el 6 %.
Tabla 8. Morbilidad materna extremadamente grave segn grupos de edades (junio 2007-
Institucin Grupos de edades Total
< 15 % 15-19 % 20-29 % 30 y ms %
Eusebio Hernndez - - 3 12,0 12 48,0 10 40,0 25
Amrica Arias - - 2 13,3 5 33,3 8 53,3 15
Santiago de Cuba - - 5 15,6 14 43,8 13 40,6 32
Camagey - - 2 4,4 18 40,0 25 55,6 45
Total 0 0,0 12 10,3 49 41,9 56 47,9 117
Entre las 31 a 36 semanas la morbilidad se elev nuevamente a
22,7 %. En este grupo las mayores complicaciones fueron la
preeclampsia y la eclampsia, adems de otras enfermedades crnicas como
la diabetes, las neuropatas, las hepatopatas, las cardiopatas, etc.
A las 37 semanas o ms se present la mayor morbilidad y nos atreve-
ramos a afirmar que tambin ocurri la mayor mortalidad materna. En
las mujeres con embarazo a trmino se incrementaron las hemorragias
del tercer trimestre y del parto y posparto. As mismo, en el puerperio
inmediato pueden aparecer la enfermedad tromboemblica, la sepsis
puerperal, la preeclampsia o la eclampsia.
Es conocido que mundialmente y en nuestros pases en vas de
desarrollo, en el parto y el posparto inmediato ocurre el 60 % de las muertes
maternas.
En la tabla 10 se ratifica lo que se ha descrito anteriormente. Obsrve-
se que las primeras 6 causas de morbilidad materna extremadamente gra-
ve (causa bsica CIE 10) correspondieron a:
Preeclampsia-eclampsia (27,5 %).
Atona uterina (23,5 %).
Embarazo ectpico (18,4 %).
Hematoma retroplacentario (5,1 %).
Shock hipovolmico (4,1 %).
Enfermedad tromboemblica (3,1 %).
Con menor frecuencia se hall:
Placenta previa sangrante (3,1 %).
Hematoma vulvoperineal (2,0 %).
Rotura uterina (2,0 %).
Tabla 10. Morbilidad materna extremadamente grave. Causa bsica CIE 10. Junio 2007-
mayo 2008. Hospitales ginecoobsttricos seleccionados de Ciudad de La Habana, San-
Causa bsica Eusebio % Amrica % Santiago % Cama- % Total %
Hernndez Arias de Cuba gey
Preeclampsia
severa 1 5,3 2 14,3 3 7,3 6 6,1
Eclampsia 4 21,1 2 14,3 3 13,0 12 29,3 21 21,4
Atona
uterina 7 36,8 5 35,7 7 30,4 4 9,8 23 23,5
Embarazo
ectpico 1 5,3 6 26,1 11 26,8 18 18,4
Hematoma
retroplacentario 2 8,7 3 7,3 5 5,1
Shock
hipovolmico 2 8,7 2 4,9 4 4,1
Enfermedad
tromboemblica 1 5,3 2 8,7 - 3 3,1
En la tabla 11 se registra la morbilidad materna extremadamente gra-
ve segn la va del parto, bien sea vaginal o por operacin cesrea.
Las pacientes que presentaron complicaciones o morbilidad extrema
(19,6 %) tuvieron parto vaginal, mientras que en las que parieron por
cesrea, la morbilidad se increment a 80,3 %.
46
Juan Vzquez Cabrera
Se puede afirmar de forma categrica que: En el parto por opera-
cin cesrea la morbilidad materna extremadamente grave se
incrementa 4 veces.
Esta publicacin tiene como objetivo fundamental insistir en la nece-
sidad urgente e impostergable de meditar los administradores de salud,
los especialistas en obstetricia y ginecologa, los especialistas en
neonatologa, y aadira, todos los trabajadores del Sistema Nacional de
Salud en garantizar la seguridad asistencial en todo lo relacionado con la
intervencin quirrgica cesrea: pre, trans y posoperatoria.
En relacin con la histerectoma obsttrica, es indispensable lograr un
entrenamiento mdico excelente en la tcnica quirrgica de esta interven-
cin. Es muy importante recordar que entre las indicaciones ms frecuen-
tes relacionadas con la cesrea se encuentran:
Atona uterina no solucionable con oxitcicos.
Acretismo placentario.
Accidentes quirrgicos inadvertidos durante la cesrea. Desgarros que
se prolongan y laceran los vasos uterinos.
Fibromas monstruosos y embarazos, en particular los que se encuen-
tran en el segmento inferior del tero.
Complicaciones de necrobiosis severas en estos fibromas gigantes.
Sepsis posoperatoria grave despus de la cesrea; endomiometritis.
Otras complicaciones como retencin de reas placentarias; cotiledones
aberrantes y otros.
Cesrea en el hematoma retroplacentario.
PRESENTACIN DE CASOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO AMRICA ARIAS
Las pacientes que se describen en este acpite presentaron complica-
ciones graves y fueron intervenidas por la operacin cesrea para lograr
su solucin obsttrica.
Tabla 11. Morbilidad materna extremadamente grave segn la va del parto (junio 2007-
Institucin Vaginal % Cesrea % Total
Eusebio Hernndez 1 7,7 12 92,3 13
Amrica Arias 2 16,7 10 83,3 12
Santiago de Cuba 3 17,6 14 82,4 17
Camagey 8 27,6 21 72,4 29
Total 14 19,6 57 80,3 71
Se muestran las tcnicas empleadas y otras recomendaciones. Reitere-
mos que, salvo en las indicaciones relacionadas con sepsis severa del
tero, se hace histerectoma subtotal, siendo adems conservadores en
relacin a no extirpar los ovarios de la paciente.
Caso 1. Paciente de 36 aos de edad que ingresa con el diagnstico de
preeclampsia complicada; en su cuadro clnico sistmico predomina el
edema en anasarca. Obsrvese el edema vulvar, miembros inferiores, ab-
domen y el godet postsacro. Proteinuria de 6 g. Al examen fsico presen-
taba signos clnicos de ascitis; no tiene hijos vivos; 34 semanas de
gestacin; feto vivo en pelviana.
Se decide terminar de inmediato la gestacin por operacin cesrea.
En las fotos se aprecia una incisin paramedia izquierda en la pared abdo-
minal. Al hacer una pequea incisin peritoneal, fluye libre el lquido
asctico; se aspiraron 2000 mL, lo cual se aprecia muy bien en las imge-
nes (figuras 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10).
La incisin en el tero fue longitudinal segmento-corprea y el recin
nacido femenino pes 2 100 g, vigorosa, con apgar de 9 puntos a los
5 min. Se cierra por planos (tero a puntos separados).
En el posoperatorio la paciente present como complicacin primor-
dial poliserositis (en abdomen, pleura y corazn), adems de mantener
proteinuria. Se traslad a la sala de cuidados intensivos, donde recibieron
el alta la madre e hija, totalmente recuperadas a las 3 semanas.
Fig. 4. Se observa un marcado edema vulvar.
48
Juan Vzquez Cabrera
Fig. 5. Edema en miembro inferior.
Fig. 6. Edema que deja un profundo godet postsacro (signo clnico de preeclampsia).
Caso 2. Paciente de 40 aos de edad, con historia de un parto hace
21 aos; piel negra, hipertensa crnica leve. Tiene el diagnstico pre-
natal de miomas monstruosos en el segmento inferior del tero (tumores
previos). Por esta razn se atiende adems en el hospital, en la consulta
de enfermedades asociadas con el embarazo.
Fig. 7. Se realiz incisin paramedia izquierda.
Fig. 8. Ascitis libre en cavidad abdominal.
Fue operada por cesrea abdominal al trmino de la gestacin (situa-
cin viciosa del feto). Se hizo histerotoma longitudinal casi corprea
para evitar los enormes miomas situados en el segmento inferior del
tero.
50
Juan Vzquez Cabrera
Fig. 10. Obsrvese la incisin uterina longitudinal segmento-corprea.
Fig. 9. Extraccin del feto en pelviana.
La histerectoma subtotal fue poscesrea, debido al tipo de incisin
realizada (figuras 11, 12 y 13).
ANLISIS EVALUATIVO DE LOS RESULTADOS
Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que la operacin
cesrea interviene en el incremento de la morbilidad materna y neonatal.
Consideramos importante definir que la intervencin quirrgica, por
s misma, no es causa de morbilidad y mortalidad, pero no tenemos duda
Fig. 11. Apertura del abdomen con amplia incisin paramedia izquierda.
Fig. 12. Se practic la histerectoma corprea alta para lograr la extraccin fetal.
alguna al pronunciarnos que s forma parte de la constelacin de even-
tos mdicos (anemia previa, enfermedades asociadas, anestesia recibida,
tcnica quirrgica, tiempo de trabajo de parto, etc.) que se mueven alre-
dedor de este proceder quirrgico.
Igualmente, es indispensable reducir el ndice de operacin cesrea, si
deseamos disminuir los indicadores de morbilidad y mortalidad materna
y neonatal. Asimismo, insistimos en la necesidad de actualizar el mtodo
clnico y la tocurgia clsica en la atencin prenatal y la asistencia al
parto.
52
Juan Vzquez Cabrera
Estas indicaciones permiten elaborar protocolos de trabajos bien defi-
nidos, capaces de permitir el logro de su reduccin.
En el anlisis crtico de las causas de cesrea se pudo comprobar que
la mayora estaban relacionadas con:
La actitud mdica.
La actitud de los pacientes y los familiares.
El diagnstico de certeza de sufrimiento fetal.
Las distocias.
El parto en pelviano.
La cesrea obligada por cesrea anterior.
Teniendo en cuenta estos resultados, en la estrategia a seguir frente a
este problema es indispensable el no apresurarnos, ni colmarnos de pe-
simismo.
Nuestros resultados ponen en evidencia que, junto con la excelencia
en la atencin mdica, se debe incluir la enseanza constante, pues tam-
bin nos enfrentamos a patrones de conducta social que ya han sido
permeables, es decir, a la fuerza de la costumbre.
Tal vez, el ejemplo ms definitorio es el dogma que expres Edwin
Croning, en 1916, en EE.UU.: cesrea una vez, cesrea siempre, por
tanto es necesario desprenderse de esa creencia errnea, pues este es un
factor que en progresin aritmtica ocupa del 9 al 10 % del total de cesreas
en Cuba.
En el anlisis de los resultados se aprecia que lo correcto es detener
ahora este indicador y disminuirlo despus.
Entre los resultados obtenidos se define la cesrea segura, en cuyo
documento se plasman las medidas especficas referentes a indicacin,
tcnica quirrgica, cuidados pre, trans y posoperatorios obsttricos,
Fig. 13. Se procedi a realizar la histerectoma subtotal. Se aprecian fibromas gigantes
en el segmento inferior uterino.
anestsicos y de enfermera. As mismo, se brind un documento evaluable
y controlable.
En estos resultados se pueden apreciar los beneficios integrales de
incluir una segunda opinin consultante en cada indicacin necesaria.
Aunque los datos numricos son modestos: disminucin de 22 interven-
ciones por cada 1 000 cesreas indicadas intraparto, esta propuesta per-
mite y obliga a un anlisis clnico sumamente cuidadoso en el 100 % de
las posibles intervenciones de cesrea.
Finalmente, en el estudio analtico de las histerectomas obsttricas
realizadas desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto de 2006, en Ciudad
de La Habana, fue evidente la intervencin cesrea (60 %) en las compli-
caciones del parto y puerperio.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. Nuestro pas no ha estado ajeno a la situacin mundial con respecto a
la operacin cesrea. En el ao 1990 el ndice de cesrea fue de
19,4 %. En el ao 2004 fue de 34,5 % y en 2006 de 40 %.
El ndice de natalidad disminuye en Cuba, mientras el ndice de
cesreas se incrementa.
2. Tomando como base demostrativa este trabajo, hacemos un llamado
urgente al rescate y mantenimiento del mtodo clnico en nuestra
especialidad; reiteramos que este no puede interpretarse como una
negacin al desarrollo cientfico-mdico.
En este aspecto nos referimos a no dejarse llevar por las seductoras
tecnologas diagnsticas y teraputicas. Insistimos, se deben valo-
rar justamente la utilidad y la indicacin de un complejo examen
complementario o una sofisticada teraputica, pues con ellas no ha
disminuido el error mdico, sino, al contrario, ha aumentado. Hay
que insistir todos los das, en todos los escenarios propicios, que en
la atencin a la mujer gestante lo inocuo es lo que no hacemos y el
medicamento idneo es el que no suministramos.
3. Est demostrado que la operacin cesrea representa mayores ries-
gos para la salud de la madre y el nio, y mayores costos al Sistema
Nacional de Salud, en relacin con el parto normal, lo cual ha sido
corroborado tambin por datos internacionales en pases desarrollados.
CONCLUSIONES DE LA REVISIN SISTEMTICA
1. La respuesta positiva a la realizacin de una cesrea para s o su
compaera no vari significativamente con el tiempo, lo que pudiera
representar el conocimiento de los profesionales de la salud con res-
pecto a las consecuencias a corto y largo plazos de la cesrea, as
como sus complicaciones y costos.
54
Juan Vzquez Cabrera
2. La respuesta positiva a la realizacin de una cesrea por solicitud de
la paciente ha aumentado con el tiempo, lo que pudiera explicarse
por el incremento de las reclamaciones legales, el miedo de los mdi-
cos a enfrentar procesos legales y represalias administrativas, el te-
mor a la prdida de prestigio, la presin de las pacientes o familiares,
la aparicin de la medicina basada en la evidencia y la prdida de
respeto a la cesrea y sus complicaciones, ya que la consideran un
procedimiento normal, al hacerse cada vez ms frecuente y segura.
3. Las investigaciones futuras deberan centrarse en tratar de explicar
estos aspectos desde el punto de vista de los obstetras y otros profe-
sionales de la salud.
4. Las opiniones de los obstetras con respecto a las posibles medidas
para disminuir esta tendencia tambin deberan ser objeto de investi-
gaciones futuras.
En presencia de todos estos argumentos se propone:
Frenar primero y disminuir paulatinamente, despus, nuestros ndices
de cesreas, si queremos reducir la mortalidad materna cubana.
Es necesario retomar el mtodo clnico en obstetricia, es decir,
anamnesis, examen fsico y complementarios, para ayudarnos en el
diagnstico de certeza y la conducta posterior.
Es urgente e indispensable revisar la tocurgia o maniobras obsttricas
clsicas y adecuarlas a la poca actual.
Es indispensable hacer conciencia del mandato de Adolfo Pinard: El
mejor obstetra es el que mejor sabe esperar y Hay que saber mucho
para obrar poco, y lograr que hagamos todos por convencimiento esta
renovada actitud mdica, en relacin con la operacin cesrea.
Los comits hospitalarios de cesreas deben analizar cotidianamente
las intervenciones de forma crtica, como ejercicio clnico y docente
por excelencia.
No se propone hoy una cifra para ndice ptimo de cesrea, lo impor-
tante es trabajar sin descanso para lograr una acertada indicacin, una
tcnica quirrgica y anestsica excelentes, y un seguimiento
posoperatorio inmaculado y riguroso hasta el alta de la paciente.
Se recomienda un instrumento fcil de aplicar y bien descrito, me-
diante esquemas escalonados de decisiones, que permitan evaluar una
intervencin a travs de una segunda opinin sistemtica, vertida por otro
obstetra de mayor o igual categora clnica que el solicitante. Ambos ha-
rn una evaluacin de la situacin.
En resumen, las causas de cesrea se clasifican en:
Sufrimiento fetal.
Distocias mecnicas y dinmicas.
Parto en pelviana.
Cesrea anterior.
Con respecto a la cesrea electiva o programada y las inducciones
del parto. Es recomendable insistir en un anlisis profundo, buscando un
oponente en las reuniones diarias del servicio obsttrico, tal como se vie-
ne haciendo, pero con un rigor superior del oponente.
Con respecto a la tcnica quirrgica de la operacin cesrea. Se su-
giere, al igual que en el texto de Te Linde, que al decidir el sitio y tipo de
incisin abdominal se deben considerar muchos requisitos importantes:
Buena exposicin quirrgica.
Resistencia de la cicatriz una vez cerrada.
Comodidad de la paciente en el posoperatorio.
Sencillez y rapidez del procedimiento.
Se considera que las eventualidades que coinciden con la intervencin
cesrea, las cuales se detallan a continuacin, implican sugerencias espe-
cficas y su justificacin.
En la indicacin de la operacin cesrea consecuente a:
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo
o muerto.
Insercin baja placentaria.
Inminencia de rotura uterina.
Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua).
Distocias dinmicas con agotamiento materno.
Sepsis ovular (en la que fracas la prueba de parto transvaginal).
Macrosoma fetal.
Presentacin podlica con condiciones de mal pronstico para permitir
el parto transpelviano.
Peso fetal de 1500 g o menos.
Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bron-
quial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etc.).
Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tu-
mores de ovario).
En presencia de estos diagnsticos preoperatorios, aunque es muy pro-
bable que se haya olvidado alguna que otra eventualidad, potencialmente
susceptible de complicarse, se recomienda:
No utilizar la tcnica de Pfannestiel. De hacerlo, realizar la incisin
uterina longitudinal segmento-corprea.
56
Juan Vzquez Cabrera
De utilizar la tcnica de incisin media infraumbilical, o mejor, de inci-
sin paramedia izquierda o derecha, se debe hacer la histerotoma
longitudinal segmento-corprea.
La histerorrafia longitudinal debe ser a puntos separados; de hacerla en
surget, evitar la imbricacin de la sutura, pues facilita la isquemia y
necrosis del msculo uterino.
Se sugiere divulgar en estas indicaciones la incisin paramedia izquierda
o derecha, segn prefiera el cirujano.
Durante los 8 meses de estudio, en 6 hospitales maternos de Ciudad de
La Habana se llevaron a cabo 33 histerectomas obsttricas en 9 585 naci-
mientos, o sea, 3,4 histerectomas por cada 1 000 nacimientos o igual a
una histerectoma cada 290 nacimientos.
En 10 pacientes (primera causa), la histerectoma fue atribuida a la
cesrea. En 6 se presentaron complicaciones de sangrado en el acto qui-
rrgico, lo que se atribuye a atonas; en 2 hubo fibromas; en 1, problemas
tcnicos quirrgicos, y en 1, sepsis y dehiscencia de la herida, 34 das
despus de operada.
En 8 pacientes la segunda causa de histerectoma fue la sepsis; en 7 de
ellas (87,5 %) se haba realizado cesrea.
Hemorragia. En 7 pacientes la histerectoma se realiz por sangrados
no controlados: en 3, debido a fibromas uterinos; en 1, por desprendi-
miento prematuro de la placenta y en 3 por atona uterina que no respon-
di a oxitcicos.
Como resultado de este estudio se concluye que la operacin cesrea
se realiz en el 60 % de las pacientes que necesitaron histerectoma obs-
ttrica, como consecuencia de complicaciones del parto y el puerperio.
Recomendamos el mtodo de la segunda opinin, que si se aplica
con rigor cientfico y sistematicidad, adems de garantizar en el 100 % un
anlisis clnico cuidadoso del seguimiento al trabajo de parto, es capaz de
lograr, al menos, una reduccin de 22 cesreas intraparto por cada 1 000
partos, sin que se afecten los resultados maternos y perinatales, ni la sa-
tisfaccin materna por la atencin.
ALGUNAS CONSIDERACIONES INDISPENSABLES
Fracaso de la induccin. La induccin del trabajo de parto durante
10 h cada da y en 2 das consecutivos, concluye con un parto vaginal en
el 69 % de los casos, cuando se realiza con oxitocina diluida, y en el 89 %
cuando se realiza con prostaglandinas en dosis mnima, ideal e inocua (se
necesita an ganar experiencia y realizar estudios serios que garanticen la
inocuidad maternofetal).
En casos de ruptura prematura de membranas, el fracaso de la induc-
cin con la aplicacin de oxitocina diluida se presenta en menos de 1 por
cada 100 inducciones. Controle si la dinmica uterina es adecuada.
En la infeccin ovular la va del parto transvaginal es idnea, pues
implica menos morbilidad y mortalidad materna.
Cesrea programada. Cada da, adems de la cesrea anterior apare-
cen nuevas indicaciones de operacin electiva, muchas veces cuestionables
y no bien fundadas. Es necesario insistir que esta intervencin, cuando la
gestante no est en trabajo de parto, implica mayor morbilidad, debido a:
Mayor sangrado, como consecuencia de un segmento inferior grueso.
Dificultades para extraer al nio, como consecuencia de altura de la
presentacin fetal.
Tiene a su favor que la paciente estar en ayunas y preparada, con
tiempo de elegir el anestesilogo la tcnica que mejor considere.
Investigaciones que han tratado el problema de la cesrea. Es llama-
tivo que, a pesar de ser reconocido como un problema importante, inclu-
so en los medios de difusin masiva, son relativamente pocas las
intervenciones que se han ensayado para intentar detener o revertir el
aumento de las tasas de cesrea en el mundo. De la revisin de dichas
estrategias se ha podido llegar a las conclusiones siguientes:
1. No se encontraron diferencias en la incidencia de cesrea al compa-
rar 2 tipos de provisin de informacin sobre la cesrea a las mujeres
embarazadas.
2. No se encontraron diferencias con respecto a las tasas de cesrea al
comparar 2 tipos de cuidado prenatal en mujeres embarazadas de
bajo riesgo.
3. El apoyo durante el trabajo de parto y parto reduce un 20 % (rango
de 7 a 32 %) la incidencia de cesrea en mujeres acompaadas. Cada
37 mujeres (entre 23 y 111) acompaadas se previene una cesrea.
4. La prueba de parto en la cesrea anterior no mostr un efecto signifi-
cativo con respecto a la ocurrencia de dehiscencia/rotura uterina.
5. La versin ceflica externa mostr un efecto protector sobre el naci-
miento en podlica y la cesrea.
PERSPECTIVAS
1. Los ensayos clnicos realizados hasta la fecha no han permitido mos-
trar una intervencin efectiva que logre un impacto significativo so-
bre las tasas de cesrea.
2. El incremento de las tasas de cesrea no puede ser explicado por el
aumento del riesgo en la poblacin.
3. Las mujeres muestran preferencia por el parto vaginal.
58
Juan Vzquez Cabrera
4. Hay intervenciones, como el acompaamiento en el trabajo de parto,
la versin externa, la prueba de parto en cesrea anterior y la segun-
da opinin intraparto, que permitiran un empleo ms racional de
esta operacin.
5. La tasa ideal de cesrea propuesta por la OMS (15 %), hace cerca de
15 aos, pudiera estar desactualizada y no reflejar la realidad actual
ni los frecuentes cambios tecnolgicos y de actitudes ocurridos en
los ltimos aos.
Antes de concluir este texto, es necesario sealar algunos aspectos
importantes relacionados con la operacin cesrea.
Es indiscutible que en la actualidad, en Cuba y en todo el mundo,
tanto desarrollado como en vas de desarrollo, se incrementa el ndice de
esta operacin.
Primero: en algunos pases se legaliza la cesrea por solicitud de la
paciente, independientemente de que exista o no indicacin mdica. Noso-
tros no compartimos este proceder y consideramos que, aunque algunos
profesionales lo aprueban en encuestas realizadas, tenemos que recono-
cer un incremento porcentual de los mdicos obstetras que estn a favor
de esta conducta.
Segundo: cada 1 h se hace una intervencin cesrea en Cuba y en el
mundo. Es necesario y urgente lograr que esta operacin sea segura,
tanto para la paciente como para su hijo. Por todo ello, su riesgo quirrgi-
co de morbilidad y mortalidad materna y neonatal debe ser el mnimo.
Tercero: en nuestro trabajo se exponen de forma detallada las acciones
que conforman la excelencia que se debe lograr en la operacin cesrea.
Cuarto: de forma resumida, reiteremos en estas conclusiones las
premisas para una cesrea segura:
Que se realicen solo las necesarias.
Tener el material quirrgico completo y con garanta de absoluta asepsia.
Excelencia en la tcnica quirrgica.
Perfeccin en la tcnica anestsica.
Valoracin adecuada de las prdidas y garantizar la calidad y cantidad
de su reposicin.
Uso adecuado de antibiticos.
Excelencia en el seguimiento en los posoperatorios inmediato y tardo.
No realizar cesreas innecesarias.
BIBLIOGRAFA
Abashed HF, Marin V. Caesarean sections at Queen Alia Military Hospital, Jordan: a six
years review. Eastern Mediterranean Health Journal 2000; 6(1):41-5.
Allen VM, OConnell CM, Farrell SA, Baskett TF. Economic implications of method of
delivery. Am J Obstet Gynecol 2005 Jul; 193(1):192-7.
Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Survey of obstetricians personal preference and
discretionary practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73(1):1-4.
Althabe F, Belizan JM, Villar J, Alexander S, Bergel E et al. Mandatory second opinion
to reduce rates of unnecessary caesarean sections in Latin America: a cluster
randomised controlled trial. Lancet 2004 Jun 12; 363(9425):1934-40.
Barros FC. Caesaran sections in Brazil (letter); Lancet 1996; 347:839.
Baskett TF, OConnell CM. Severe obstetric maternal morbidity: a 15 years population-
based study. J Obstet Gynaecol 2005; 25(1):7-9.
Belizan JM, Althabe F, Barros FC, Alexander S. Rates and implications of cesarean
sections in Latin America: ecological study. BMJ 1999; 319: 1397-400.
Bergholt T, Ostberg B, Legarth J, Weber T. Danish obstetricians personal preference
and general attitude to elective cesarean section on maternal request: a nation-wide
postal survey. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(3):262-6.
Cepicky P, Stembera Z, Zeman J, Lomickova T, Mandys F. When is it possible to meet
the wish of a woman to terminate her labour by caesarean section? Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1991; 38(2):109-12.
Chalmers Be, McIntyre JA, Meyer D. South African obstetricians views on caesarean
section. S Afr Med J 1992; 82(3):161-3.
Cisse CT, Faye EO, De Bernis L, Dujardin B, Diadhiou F. Cesarean sections in Senegal:
coverage of needs and quality of services. Sante 1998; 8(5):369-77.
Constante P. Una epidemia de cesreas. BID AMERICA (www.aidb.org).
Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Obstetricians say yes to maternal request for
elective caesarean section: a survey of current opinion. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2001; 97(1):15-6.
Devendra K, Arulkumaran S. Should doctors perform an elective caesarean section on
request? Ann Acad Med Singapore 2003; 32(5):577-81; quiz 582.
Eusebio Hernndez. Ciencia y patria. Seleccin e introduccin de Rafael Cepeda. Edi-
torial de Ciencias Sociales, La Habana, Cuba, 1991; Pg. 92.
Faas-Fehervary P, Schwarz K, Bauer L, Melchert F. Caesarean section on demand:
influence of personal birth experience and working environment on attitude of german
gynaecologists. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 122(2):162-6.
Farrell SA, Baskett TF, Farrell KD. The choice of elective cesarean delivery in obstetrics:
a voluntary survey of Canadian health care professionals. International
Urogynecology Journal 2005; 16(5):378-83.
Ghetti C, Chan BK, Guise JM. Physicians responses to patient-requested caesarean
delivery. Birth 2004; 31(4):280-4.
Gonen R, Tamir A, Degani S. Obstetricians opinions regarding patient choice in caesarean
delivery. Obstet Gynecol 2002; 99(4):577-80.
Groom KM, Paterson-Brown S, Fisk NM. Temporal and geographical variation in UK
obstetricians personal preference regarding mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2002; 100(2):185-8.
Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000166. DOI: 10.1002/
14651858.CD000166.
Horey D, Weaver J, Russell H. Information for pregnant women about caesarean birth.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.:
CD003858.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003858. pub2.
Irvine LM. Maternal request for caesarean section: is it obstetrician driven? J Obstet
Gynaecol 2001; 21(4):373-374.
Jacquemyn Y, Ahankour F, Martens G. Flemish obstetricians personal preference
regarding mode of delivery and attitude towards caesarean section on demand. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 111(2):164-6.
60
Juan Vzquez Cabrera
Johanson RB, El-Timini S, Rigby C, Young P, Jones P. Caesarean section by choice
could fulfil the inverse care law. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97(1):20-2.
Johnson SR, Elkins TE, Strong C, Phelan JP. Obstetric decision-making: responses to
patients who request cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology. 1986; 67(6):847-50.
Kenton K, Brincat C, Mutone M, Brubaker L. Repeat cesarean section and primary
elective cesarean section: recently trained obstetrician-gynecologist practice patterns
and opinions. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(6):1872-5; discussion 1875-6.
Kravitz RL, Krackhardt D, Melnikow J, Franz CE, Gilbert WM, Zach A, Paterniti DA,
Romano PS. Networked for change? Identifying obstetric opinion leaders and
assessing their opinions on caesarean delivery. Soc Sci Med 2003; 57(12):2423-34.
Kwee A, Cohlen BJ, Kanhai HH, Bruinse HW, Visser GH. Caesarean section on request:
a survey in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 113(2):186-90.
Land R, Parry E, Rane A, Wilson D. Personal preferences of obstetricians towards
childbirth. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001; 41(3):249-52.
Lavender T et al. Could a randomised trial answer the controversy relating to elective
caesarean section? National survey of consultant obstetricians and heads of midwifery.
BMJ 2005; 331(7515):490-1.
Macdonald C, Pinion SB, Macleod UM. Scottish female obstetricians views on elective
caesarean section and personal choice for delivery. J Obstet Gynaecol 2002;
22(6):586-9.
Mackenzie IZ, Cooke I, Annan B. Indications for caesarean section in a consultant
obstetric unit over three decades. J Obstet Gynaecol 2003; 23(3):233-8.
Macones GA et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a
multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193(5):1656-62.
Manual de diagnstico y tratamiento de la Repblica de Cuba. Editorial Ciencias Mdi-
cas, 1997; Cesrea y todo lo relacionado al parto normal y de riesgo.
Mawson AR. Reducing cesarean delivery rates in managed care organizations. Am J
Manag Care 2002; 8(8):730-40.
McGurgan P, Coulter-Smith S, O Donovan PJ. A national confidential survey of
obstetricians personal preferences regarding mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2001; 97(1):17-9.
Mekbib TA, Teferi B. Caesarean section and foetal outcome at Yekatit 12 Hospital,
Addis Abeba, Ethiopia, 1987-1992. Ethiop Med J 1994; 32(3):173-9.
Mugisho E, Dramaix M, Porignon D, Musubao E, Hennart P. Analysis of data routinely
collected in the maternity ward of Rutshuru in the Democratic Republic of the Con-
go between 1980 and 1998. I. Maternal mortality and obstetrical interventions. Sante
2002; 12(2):247-51.
Murria SF, Srani Praderas. Health sector reform and rice of caesarean birth en Chile.
Lancet 1997; 349: 64.
Myers SA, Gleicher N. A successful program to lower cesarean-section rates. N Engl J
Med 1988; 319(23):1511-6.
Notzon FC. International differences in the use of obstetric interventions. JAMA 1990;
263:3286-91.
Oyegunle AO. Role of the anaesthetist in the prevention of maternal deaths in caesarian
section. Niger Med J 1976; 6(1):106-11.
Parrilla BV, Dooley SL, Jausen RD. Iatronic respiratory distress following elective
repeated cesarean delivery. Obstetric Gynecology 1993: 81:392-5.
Puentes-Rosas E, Gomez-Dantes O, Garrido-Latorre F. Tendencias, niveles y factores
asociados. Salud Pblica Mx. 2004; 46(1):16-22.
Ramrez Olivella. Operacin cesrea. Editorial Atela, 1945. Tomo II, 884-888.
Raquel Vinat de la Mata: Las cubanas en la posguerra (1898-1902).Editora Poltica. La
Habana 2001; Pg. 48.
Reime B, Klein MC, Kelly A, Duxbury N, Saxell L, Liston R, Prompers FJ, Entjes RS,
Wong V. Do maternity care provider groups have different attitudes towards birth?
BJOG 2004; 111(12):1388-93.
Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best Pract Res Clin Obstet
Gynecol 2001; 15(1):179-94.
Rowe-Murray HJ, Fisher JR. Operative intervention in delivery is associated with
compromised early mother-infant interaction. BJOG 2001; 108(10):1068-75.
Selman-Housein Abdo, Eugenio. Gua de accin para la excelencia en la atencin mdi-
ca. Editorial Cientfico-Tcnica, 2002. La Habana, Cuba.
Shearer E. Cesarean section: medical benefics and conts. Soc Sci Medical 1993; 37;
1223-31.
Simoes E, Kunz S, Bosing-Schwenkglenks M, Schmahl FW. Association between method
of delivery and puerperal infectious complications in the perinatal database of Baden-
Wurttemberg 1998-2001. Gynecol Obstet Invest 2005; 60(4):213-7.
Skalkidis Y et al. Are operative delivery procedures in Greece socially conditioned? Int
J Qual Health Care 1996; 8(2):159-65.
Steyn PS, Odendaal HJ, Steyn DW. Trends in caesarean sections at Tygerberg Hospital,
South Africa: a 20 year experience. Cent Afr J Med 1998; 44(9):219-23.
Tangcharoensathien V, Lertiendumrong J, Hanvoravongchai P, Mills A, Bennett S.
Caesarean deliveries in Thailand: Cause for Concern Regional Health Forum WHO
South-East Asia Region (Volume 6, Number 2).
Urrio TF. Maternal deaths at Songea Regional Hospital, southern Tanzania. East Afr
Med J 1991; 68(2):81-7.
Usha Kiran TS, Jayawickrama NS. Who is responsible for the rising caesarean section
rate? J Obstet Gynaecol 2002; 22(4):363-5.
Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Glmezoglu M. Patterns of routine
antenatal care for low-risk pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2001, Issue 4. Art. No.: CD000934. DOI: 10.1002/14651858.CD000934.
Vimercati A, Greco P, Kardashi A, Rossi C, Loizzi V, Scioscia M, Loverro G. Choice of
cesarean section and perception of legal pressure. J Perinat Med 2000; 28(2):111-7.
Vimercati A, Greco P, Loizzi V, Loverro G, Selvaggi L. [Defensive medicine in the
choice of cesarean section]. [Italian] Acta Bio-Mdica de l Ateneo Parmense 2000;
71 Suppl 1:717-21.
Wax JR, Cartin A, Pinette MG, Blackstone J. Patient choice cesarean the Maine
experience. Birth 2005; 32(3):203-6.
Wright JB, Wright AL, Simpson NA, Bryce FC. A survey of trainee obstetricians
preferences for childbirth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97(1):23-5.
Wu JM, Hundley AF, Visco AG. Elective primary cesarean delivery: attitudes of
urogynecology and maternal-fetal medicine specialists. Obstet Gynecol 2005 Feb;
105(2):301-6.
62
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