Artigo Original

O controle do tabagismo no Brasil: avanos e desaos

Tobacco Control in Brazil: Advances and Challenges

TNIA MARIA CAVALCANTE1

Resumo
Embora a cincia tenha demonstrado de forma inequvoca os graves prejuzos decorrentes do consumo do tabaco, seu uso continua a aumentar globalmente, custa do crescimento do consumo em pases em desenvolvimento. A ausncia de medidas abrangentes para controle do tabagismo nesses pases torna-os vulnerveis s agressivas estratgias de marketing das grandes companhias transnacionais de tabaco. Mesmo sendo o segundo maior produtor mundial de tabaco e o maior exportador de tabaco em folhas, o Brasil tem conseguido escapar dessa tendncia. H cerca de 15 anos, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer, vem articulando, nacionalmente, aes de natureza intersetorial e de abrangncia nacional, junto a outros setores do governo, com a parceria das secretarias estaduais e municipais de Sade e de vrios setores da sociedade civil organizada. Nesse trabalho procurou-se descrever a lgica do programa e analisar alguns dos avanos alcanados e alguns dos desaos ainda existentes no mbito do controle do tabagismo no Brasil. E principalmente, procurou-se evidenciar a importncia de diferentes medidas intersetoriais para controlar as vrias determinantes sociais e econmicas da expanso do consumo de tabaco, com destaque para as estratgias das grandes companhias de tabaco no Brasil, que a cada dia tornam-se mais agressivas e sosticadas em resposta aos evidentes efeitos do Programa Nacional de Controle do Tabagismo na reduo do consumo. Palavras chave: Controle do tabagismo, tabaco, tabagismo, cigarro, Conveno Quadro para Controle do Tabaco.

Abstract
Though science has unequivocally demonstrated the devastating effects of tobacco consumption, it has been increasing mainly in developing countries. The lack of comprehensive measures for tobacco control in these countries makes them vulnerable to the aggressive marketing strategies of large transnational tobacco companies. Despite being the second greatest producer of tobacco in the world and the leader in exports of raw tobacco leaves, Brazil has escaped from the frightening trend of increasing

Recebido: 28/10/2003 - Aceito: 31/10/2005

1 Chefe da Diviso de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer do Instituto Nacional do Cncer. Endereo para correspondncia: Instituto Nacional de Cncer Ministrio da Sade. Rua dos Invlidos 212, 2o andar 20231-020 Centro Rio de Janeiro RJ. E-mail: prevprim@inca.gov.br ou tmariac@terra.com.br

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tobacco consumption seen in developing countries. For the last 15 years, the Ministry of Health trough its Instituto Nacional de Cncer (INCA) has been articulating intersectorial and nationwide actions by joining and mobilizing other governmental sectors, with the partnership of State and Municipalities Health Ofces and several sectors of organized civil society. In this report we aimed at describing the program rationale and at analyzing some advances and some of the challenges for tobacco still existing control in Brazil. And mainly, we tried to highlight the importance of different intersetorial measures to control the many social and economic determinants of tobacco consumption with special attention to the strategies of the large tobacco companies in Brazil, which have become more aggressive and sophisticated in response to the positive effects of National Tobacco Control Program in reducing tobacco consumption in Brazil. Keywords: Tobacco control, tobacco dependence, tobacco, cigarrettes, Framework Convention on Tobacco Control.

Introduo
Apesar de todo o conhecimento cientco acumulado sobre o tabagismo como fator de risco de doenas graves e fatais, sobre a sua prpria condio de doena crnica ligada dependncia da nicotina, e embora o consumo de tabaco, sobretudo de cigarros, venha caindo na maioria dos pases desenvolvidos, o consumo global aumentou cerca de 50% durante o perodo de 1975 a 1996, s custas do crescimento do consumo em pases em desenvolvimento. Nesse perodo, o consumo cresceu 8% na China, 6,8% na Indonsia, 5,5% na Sria e 4,7% em Bangladesh (World Bank, 1999; WHO, 2001b). Ao contrrio do que ocorre nos pases desenvolvidos, as polticas para controle do tabagismo ainda so incipientes em grande parte dos pases em desenvolvimento, tornando-os vulnerveis aos planos de expanso das grandes transnacionais de tabaco. Esses planos so conrmados pelos milhes de documentos internos de grandes companhias transacionais de tabaco conscados e tornados pblicos devido a aes judiciais nos EUA e no Reino Unido. Estes documentos vm sendo analisados e publicados por vrios experts na rea de controle do tabagismo em todo o mundo (Campaign for Tobacco Free Kids & Action on Smoking and Health, 2001). O consumo de tabaco nas naes desenvolvidas seguir uma tendncia de reduo at o nal do sculo, ao passo que nos pases em desenvolvimento o consumo poderia aumentar em cerca de 3% ao ano! Um quadro verdadeiramente promissor! No haver uma sociedade sem fumantes, e sim um crescimento mantido para a indstria do tabaco (Tobacco Reporter, 1989). No deveramos estar deprimidos s porque o mercado total do mundo livre parece diminuir. Dentro do mercado total, existem reas de slido crescimento, particularmente na sia e na frica; se abrem novos mercados s nossas exportaes, tais como nos pases da Indochina e do Comecon (Conselho de Assistncia Econmica Mtua); e existem grandes opor tunidades de aumentar nossa participao no mercado
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de algumas regies da Europa (...). Esta indstria sistematicamente rentvel. E existem oportunidades de aumentar ainda mais essa rentabilidade (British American Tobacco, 1990). Este um mercado com um enorme potencial. O ndice de crescimento demogrco 2,2% ao ano e 40% da populao menor de 18 anos (Philip Morris na Turquia, 1997). Por inuncia dessas estratgias, a cada dia, cerca de 100.000 jovens comeam a fumar, e 80% destes so de pases em desenvolvimento. A idade mdia da iniciao 15 anos, o que levou a Organizao Mundial de Sade (OMS) considerar o tabagismo como uma doena peditrica (World Bank, 1999; WHO, 2001a). O total de fumantes no mundo atinge hoje a cifra de 1,1 bilho, dos quais 800 milhes concentram-se em pases em desenvolvimento. O resultado so as atuais 5 milhes de mortes por doenas causadas pelo tabaco, das quais 50% j ocorrem em pases em desenvolvimento (World Bank, 1999). Esse cenrio pe em evidncia que a expanso do consumo de tabaco um problema altamente complexo que envolve muito mais do que questes de bioqumica e clnica mdica. O papel fundamental de estratgias de marketing sosticadas e globalizadas no fomento da expanso do consumo em escala planetria fez a OMS considerar o tabagismo uma doena transmissvel pela publicidade (WHO, 1999; WHO 2001b). Na verdade, os variados planos de marketing, descritos nos documentos internos das companhias de tabaco nos levam a considerar que o tabagismo uma doena transmissvel veiculada por interesses econmicos, que utilizam complexas estratgias na maioria das vezes, desleais. Essas estratgias tm criado uma aura de aceitao social e um contexto social favorvel expanso do consumo dos produtos de tabaco, apesar de todos os seus efeitos deletrios j amplamente conhecidos (PAHO, 2002b; Campaing for Tobacco Free Kids & Ash 2001). Dessa forma, toda e qualquer ao dirigida ao controle do tabagismo deve ter um foco muito alm
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285 da dimenso do indivduo, buscando abarcar tanto as variveis sociais, polticas e econmicas que contribuem para que tantas pessoas ainda comecem a fumar quanto os fatores que aqueles que se tornaram dependentes parem de fumar e se mantenham abstinentes. Tendo em vista todo este contexto e as evidncias provenientes de estudos e dados demonstrando a efetividade de diferentes medidas para controle do tabaco, em 1990 a Assemblia Mundial da Sade (AMS) convocou os seus Estados Membros a adotarem, com urgncia, estratgias abrangentes para o controle do consumo de tabaco. A tabela 1 apresenta as resolues das AMS subseqentes e as diferentes recomendaes a serem adotadas pelos pases para o controle do tabaco. Alm disso, o reconhecimento de que a epidemia do tabagismo um problema de sade pblica globalizado que transcende fronteiras de pases, de que existem medidas intersetoriais comprovadamente efetivas para controlar a sua expanso e de que a eccia dessas medidas depende de uma ampla cooperao internacional levou a 49a Assemblia Mundial da Sade, realizada em maio de 1996, a adotar uma resoluo voltada para a elaborao do primeiro tratado internacional de sade pblica, a Conveno Quadro para Controle do Tabaco da OMS. Esse tratado foi negociado durante quatro anos por 192 pases, entre 1999 e 2003. Em maio de 2003, o texto nal da Conveno foi aprovado, por consenso, durante a 56a AMS. Entrou em vigor em fevereiro de 2005, depois que 40 pases raticaram a adeso ao tratado. At 28 de outubro de 2005, a Conveno j contava com 168 assinaturas e com 93 raticaes, fazendo histria como o tratado da ONU que mais rapidamente ganhou adeses e entrou em vigor. O Brasil foi eleito por consenso, por estes 192 pases, para presidir o rgo Negociador Intergovernamental da Conveno (ONI) durante todo o seu processo de negociao1.

Controle do tabagismo no Brasil, uma situao de constantes desaos

Mesmo sendo o segundo maior produtor e o maior exportador de tabaco, o Brasil tem conseguido desenvolver aes para controle do tabagismo fortes e abrangentes, o que tem lhe conferido o reconhecimento de liderana internacional nessa rea (American Cancer Society, 2003). O inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenas e agravos no transmissveis, realizado pelo Ministrio da Sade em 15 capitais brasileiras e no Distrito Federal entre 2002 e 2003 mostrou que a prevalncia total na populao acima de 15 anos foi de cerca de 19%, variando de 13% em Aracaju a 25% em Porto Alegre (Ministrio da Sade, 2004a). Em 1989, a prevalncia de fumantes era de

Tabela 1. Resolues de assemblias mundiais da sade para o controle do tabagismo

Medidas para reduzir demanda por tabaco Aumentar os impostos incidentes sobre os cigarros Publicao dos resultados de pesquisas sobre os efeitos do fumo sobre a sade Informaes aos consumidores por meio de rtulos de advertncia Informaes aos consumidores baseados em contra propaganda de massa Proibies em propaganda e promoo Programas de educao de controle do tabagismo nas escolas Restries ao fumo em locais pblicos e ambientes de trabalho Terapias de reposio de nicotina e outras intervenes de cessao Medidas para reduzir a oferta por tabaco Restries ao acesso dos jovens ao tabaco Substituio e diversicao da fumicultura Restrio ao apoio e aos subsdios relativos ao preo do tabaco Eliminao do contrabando Resolues das Assemblias Mundiais da Sade WHA 31.56, WHA 43.16 WHA 29.55, WHA 31.56, WHA 39.14 WHA 39.14, WHA 48.11 WHA 24.48, WHA 29.55, WHA 31.56, WHA40.38, WHA 42.19 WHA 31.56, WHA 33.35, WHA 42.19, WHA 43.16 WHA 23.32, WHA24.28, WHA 29.55, WHA 31.56, WHA 33.35, WHA 39.14 WHA 29.55, WHA31.56, WHA 39.14, WHA 43.16, WHA 44.26, WHA 46.8 WHA 29.55, WHA 39.14 Resolues da Assemblia Mundial da Sade WHA 39.14 WHA 23.32, WHA24.48, WHA 29.55, WHA 31.56, WHA 33.35, WHA 42.19 WHA 42.19, WHA 45.20 WHA 49.17
Fonte: WHO, 2001b

1. http://www.who.int/tobacco/framework/history/en/index.html

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286 32%, de acordo com a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio do IBGE. Corrobora esses dados o monitoramento do consumo per capita de cigarros no Brasil, realizado pelo INCA, que caiu em torno de 33% entre 1989 e 2004, mesmo computando-se as estimativas de consumo de produtos provenientes do mercado ilegal. Por outro lado, muitas ainda so as diculdades a serem enfrentadas. Dados do Inqurito sobre Tabagismo entre escolares (Vigescola), realizado pelo INCA entre 2002 e 2003 envolvendo estudantes de 13 a 15 anos de idade em 12 capitais brasileiras, mostraram que a experimentao de cigarros at os 13 anos de idade variou no sexo masculino de 58% em Fortaleza a 36% em Vitria, e, no sexo feminino, de 55% em Porto Alegre a 31% em Curitiba. A prevalncia de experimentao foi maior entre meninos do que entre meninas em todas as capitais pesquisadas exceto em Porto Alegre e em Curitiba, onde se observou uma relao inversa. O Vigescola tambm demonstrou que 40% a 50% dos escolares relataram que compram cigarros em lojas, botequins ou em camels e que entre 76% a 97% deles no foram impedidos de comprar cigarros nesses espaos devido a sua pouca idade (Ministrio da Sade/INCA 2004b). Essas informaes, somadas ao fato de que o cigarro brasileiro um dos mais baratos do mundo, colocam grandes desaos que precisam ainda ser enfrentados para o controle do tabagismo no Brasil. O fcil acesso fsico e o preo baixo so, juntos, fatores potencializadores da iniciao (Guindon et al., 2002). Esse cenrio agravado pelo amplo mercado ilegal de cigarros, que hoje responde por cerca de 35% do consumo nacional, inserindo no mercado brasileiro cigarros ainda mais baratos que os legais (Brasil, Ministrio da Sade, 2003d). Ainda morrem no pas cerca de 200.000 pessoas por ano, provavelmente como conseqncia dos efeitos tardios da expanso do consumo de tabaco, que teve incio nas dcadas de 50 e 60 do sculo passado, e atingiu o seu apogeu na dcada de 1970 (PAHO, 2002). O cncer de pulmo o tipo de cncer que mais mata homens no Brasil, e a segunda causa de morte por cncer entre as mulheres. As taxas de mortalidade por cncer de pulmo tm aumentado em maior velocidade entre as mulheres do que entre os homens (Brasil, Ministrio da Sade, 2003d). Constantes desaos colocados por grandes corporaes transnacionais de fumo instaladas no Brasil Duas grandes transacionais de tabaco, a British American Tobacco (BAT), representada no Brasil pela Companhia Souza Cruz, e a Philip Morris, dominam o mercado nacional de tabaco e tm mantido fortes e contnuas estratgias de contraposio s aes de controle do tabagismo (Brasil, Ministrio da Sade, 2003a). Interligadas por um sistema corporativo global de inteligncia, essas companhias mantm-se atentas s tendncias de mercado de tabaco e s polticas goverCavalcante, T.M.

namentais de controle do tabagismo em todo o mundo, buscando responder de forma global e eciente aos desaos que essas polticas podem trazer viabilidade de seus negcios (PAHO, 2002; Campaign for Tobacco Free Kids & Ash, 2001). Atuam de forma articulada buscando explorar as vulnerabilidades individuais por meio de atividades voltadas para induzir crianas e adolescentes a iniciar o consumo, assim como explorar as vulnerabilidades coletivas por estratgias para impedir a disseminao do conhecimento cientco sobre os riscos causados pelo tabagismo e para criar e aumentar a aceitao social dos seus produtos, tornando-os objeto de desejo coletivo. E, principalmente, buscam explorar as vulnerabilidades polticas por meio de estratgias para criar boa vontade poltica. Para isso, costumam assediar polticos, parlamentares, governantes, seduzindo-os com discursos maquiados de politicamente corretos, nanciar aes sociais, campanhas polticas, em troca de acordos voluntrios que beneciem seus negcios, mesmo que isso signique colocar em jogo medidas efetivas para salvar vidas pela reduo do tabagismo. Aqui no Brasil, assim como em outros pases do mundo, companhias como a BAT/Souza Cruz tm adotado esse tipo de estratgia de forma cada vez mais agressiva. Essas estratgias esto descritas nas prprias palavras da BAT em seus documentos internos, abertos ao pblico por meio de litgio nos EUA2 . Esses documentos descrevem alguns objetivos e estratgias do Programa Corporativo de Responsabilidade Social da BAT e deixam claras as suas reais intenes: (...) Ampliar o acesso e inuenciar reguladores e polticos. (...) Promover uma reputao positiva, a m de melhorar nossa capacidade de formatar o futuro ambiente para os negcios. (...) Entre os projetos esto: uma clnica para diagnstico de doenas; acomodao para os sem teto; assim como patrocnio de programas de arte e de educao. Para a BAT, tais programas no s conquistam aliados nos mercados locais, como abrem as portas de polticos e reguladores. A mais recente e frontal ao poltica resultou do intenso lobby para impedir o Senado brasileiro de raticar a Conveno Quadro. Embora o Brasil tenha presidido todo o processo de negociao da Conveno e tenha sido o segundo pas a assin-la, o seu processo de raticao no Congresso Nacional aconteceu de forma bastante conturbada devido a intenso lobby e intensa campanha de desinformao, liderados pela Souza Cruz, por meio da Associao de Fumicultores do Brasil, uma organizao de fachada mantida pela British American Tobacco/Souza Cruz (Ministrio da Sade/INCA, 2004c), disseminando inverdades sobre as implicaes da adeso do Brasil e buscando criar

2. http://www.ash.org.uk/html/conduct/pdfs/bat2005.pdf

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287 uma falsa relao de causa e efeito entre a raticao e um suposto caos econmico, o movimento buscou criar um clima de hostilidade e terror entre os fumicultores e, ao mesmo tempo, retardar e confundir o julgamento da matria pelo Senado, onde o tema tramitou entre maio de 2004 e outubro de 2005. Apesar da legislao brasileira para controle do tabaco ser uma das mais fortes do mundo, ela alvo de constantes desaos, uma vez que tem contribudo para avanos como a signicativa reduo no consumo nacional ao longo dos ltimos 15 anos. Por exemplo, a proibio da propaganda uma medida amplamente reconhecida como ecaz para reduzir consumo e est em vigor no Brasil desde dezembro de 2000. No entanto, a indstria do tabaco, por meio da Confederao Nacional da Indstria (CNI), vem tentando argir a inconstitucionalidade dessa medida atravs de uma Ao Direta de Inconstitucionalidade perante o Supremo Tribunal Federal, a Adin 33.113. Para garantir suas atividades de marketing, essas companhias costumam contratar prossionais de peso na rea jurdica para encontrar brechas nas leis como aconteceu com a polmica da corrida de Frmula 1 no Brasil, que conta com o patrocnio de marcas de cigarros. No nal do ano de 2002, com objetivo de garantir a realizao da corrida com os patrocnios sem sofrer penalidades, a sua comisso organizadora contratou um jurista de peso para encontrar brechas na Lei Federal 10.167 que previa a proibio de patrocnios de tabaco em eventos esportivos e de artes a partir de 2003 (Folha de So Paulo, 2002). Tambm fazem campanhas e usam outros tipos de estratgia com o objetivo de reduzir o impacto de medidas adotadas pelo governo para disseminar informaes cientcas sobre os riscos do tabaco e para estimular fumantes a deixarem de fumar. Uma situao que ilustra esse tipo de estratgia ocorreu logo aps a circulao dos primeiros maos com as fotos das advertncias sanitrias, quando algumas marcas de cigarros passaram a circular com panetos internos autocolantes com imagens de propaganda do produto, numa estratgia para estimular os fumantes a cobrirem as imagens de advertncia (Figura 1). Outro exemplo refere-se campanha Fume com Moderao, lanada em 2003 pela Souza Cruz, que tenta convencer os fumantes de que eles podem reduzir o consumo de cigarros. Acredita-se que isto faa parte de uma estratgia que vise dissuadir muitos fumantes de deixar de fumar, ou mesmo passar para os jovens que ainda no comearam a fumar uma falsa percepo de poder controlar a dependncia (Figura 2). Faz parte dessa campanha a insero de cartes dentro dos maos de cigarros com a seguinte mensagem: Aproveite

Figura 1. Cartes com propaganda dentro dos maos: uma das respostas da indstria do tabaco s advertncias com fotos nos maos de cigarros.

Figura 2. Campanha fume com moderao.

3. http://www.cni.org.br/adins/3311.htm http://www.idec.org.br/noticia.asp?id=2947

em excesso. Fume com moderao. Ningum tem o direito de fazer suas escolhas por voc. isso que chamam de liberdade, o ideal mais importante na vida de qualquer um. Free sempre acreditou nisso, respeitando os mais diversos estilos, opinies, atitudes. Cada um na sua. Ento, seja livre para fazer o que quiser: cante, ame, dance, crie, apaixone-se, sonhe, aproveite tudo em excesso. E se voc decidiu fumar, por que no com moderao? A deciso sua. S no deixe de ser quem voc , seja voc quem for. Outras estratgias para tentar evitar a adoo de medidas restritivas envolvem o argumento do desemprego que, alegam, as aes para controle do tabagismo poderiam gerar tanto na rea da fumicultura como na rea de manufatura. Mais recentemente, tm usado o marketing social para captar a simpatia e a boa vontade de diferentes atores sociais, por meio da adoo de discursos ecolgicos, sociais e desenvolvimentistas, e de doaes para programas sociais. Paralelamente, tambm assistimos ao preparo do terreno para que aes desse tipo tenham xito, como
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288 por exemplo o assdio do judicirio brasileiro por meio do nanciamento do Projeto denominado Justia Sem Papel, na verdade um Termo de Cooperao Tcnica e Financeira rmado pelo Ministrio da Justia, pela Fundao Getlio Vargas e pela empresa Souza Cruz S/A4. Por ser obviamente conitante, em termos de conduta tica e de iseno no julgamento de matrias onde a indstria do tabaco tem sido com freqncia r e tambm demandante, essa parceria foi justamente questionada pelo Ministrio Pblico por ofender a imparcialidade e independncia do Judicirio, e gerar dependncia do Judicirio ao custeio privado. Enm, isso um pouco da radiograa desse jogo. Trata-se de um problema to srio que os 192 pases que negociaram a Conveno inseriram no seu texto um artigo (artigo 5o 3 Obrigaes Gerais)5 onde os pases se comprometem a defender suas polticas de sade da interferncia indevida da indstria do fumo. Criao de um contexto social e poltico favorvel reduo do consumo de tabaco; Eqidade, integralidade e intersetorialidade nas aes; Construo de parcerias para enfrentamento das resistncias ao controle do tabagismo; Reduo da aceitao social do tabagismo; Reduo dos estmulos para a iniciao; Reduo do acesso aos produtos derivados do tabaco; Proteo contra os riscos do tabagismo passivo; Reduo das barreiras sociais que dicultam a cessao de fumar; Aumento do acesso fsico e econmico ao tratamento para cessao de fumar; Controle e monitoramento dos produtos de tabaco comercializados no pas, desde seus contedos e emisses at as estratgias de marketing e promoo dos mesmos; Monitoramento e vigilncia das tendncias de consumo e dos seus efeitos sobre sade, economia e meio ambiente.

Programa Nacional de Controle do Tabagismo e sua lgica

Todo esse cenrio torna evidente que as aes para controle do tabagismo dependem da articulao de diferentes tipos de estratgias e de diferentes setores sociais, governamentais e no-governamentais. Portanto, sob a tica da promoo da sade que, desde 1989, o INCA, rgo do Ministrio da Sade responsvel pela Poltica Nacional de Controle do Cncer, coordena as aes nacionais do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), desenvolvidas em parceria com as secretarias estaduais e municipais de Sade e de vrios setores da sociedade civil organizada, sobretudo, das sociedades cientcas e de conselhos prossionais da rea da sade.

As estratgias e as aes do programa

Para alcanar os objetivos das diretrizes acima delineadas, o PNCT tem articulado trs estratgias operacionais essenciais: 1. Descentralizao das aes por meio das secretarias estaduais e municipais de Sade, segundo a lgica do Sistema nico de Sade (SUS); 2. Intersetorialidade das aes pela Comisso Nacional para Implementao da Conveno Quadro para Controle do Tabaco; 3. Construo de parceria com a sociedade civil organizada. Por meio dessas estratgias essenciais tem sido possvel ar ticular, nacionalmente, trs grupos de aes centrais: 1. Educativas; 2. Promoo e apoio cessao de fumar; 3. Mobilizao de medidas legislativas e econmicas para controle do tabaco.

Objetivos e diretrizes do Programa

O PNCT tem como objetivo geral reduzir a prevalncia de fumantes e a conseqente morbimortalidade relacionada ao consumo de derivados do tabaco no Brasil, e envolve dois grandes objetivos especcos: reduzir a iniciao do tabagismo, principalmente, entre jovens e aumentar a cessao de fumar entre os que se tornaram dependentes, e proteger todos dos riscos do tabagismo passivo. As diretrizes do PNCT guiam suas estratgias de forma a atuar sobre determinantes sociais e econmicos que favorecem a expanso do consumo de tabaco e envolvem:

Estratgias operacionais essenciais

Descentralizao
Considerando a dimenso continental do Brasil, as grandes diculdades geradas pelas diferenas regionais que envolvem ngulos socioeconmicos e culturais, assim como o amplo alcance das estratgias da indstria do tabaco para expandir o consumo de seus produtos em todo o territrio nacional, um dos componentes operacionais vitais para o programa tem sido a sua descentralizao segundo a lgica do SUS. Dessa forma, o PNCT tem investido no fortalecimento de uma base geopoltica,
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4. http://www.inqj.org.br/forum/tecnologianajustica.shtml 5. Artigo 5.3 Ao estabelecer e implementar suas polticas de sade pblica, relativas ao controle do tabaco, as Partes agiro para proteger essas polticas dos interesses comerciais ou outros interesses garantidos para a indstria do tabaco, em conformidade com a legislao nacional.

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289 por meio da qual articulada uma rede de ncleos gerenciais nas secretarias de sade estaduais, regionais e municipais para a expanso das aes do PNCT, de forma eqitativa e racional em todo o Pas. Por meio da organizao e articulao dessa rede nacional para gerenciamento regional do PNCT, as aes para o controle do tabagismo vm sendo descentralizadas. Hoje fazem parte, da rede de gerenciamento descentralizado do PNCT, os 27 estados e 3.900 municpios. um carter permanente e conta com a participao de representantes de 11 ministrios. Alm dos ministrios que compunham a comisso anterior, foram agregados representaes dos ministrios das Comunicaes e do Meio Ambiente. Essa nova Comisso representou um novo impulso para o controle do tabaco no Brasil, pois substituiu o carter apenas consultivo da primeira pelo carter executivo. Por essa nova fase da Comisso Nacional espera-se construir e formalizar uma agenda intersetorial de Estado para cumprimento das obrigaes previstas pela Conveno Quadro.

Intersetorialidade
Para atender a demanda gerada pelas negociaes da Conveno Quadro para Controle do Tabaco, o Governo brasileiro criou, pelo Decreto n 3.136, de 13 de agosto de 1999, a Comisso Nacional para o Controle do Uso do Tabaco, marcando uma nova fase do Programa de Controle do Tabagismo no Brasil, que ganhou o status de Programa de Estado. Coube Comisso Nacional para o Controle do Uso do Tabaco analisar os dados e informaes nacionais referentes ao tema, para subsidiar o Presidente da Repblica nas decises e posicionamentos do Brasil, durante as sesses de negociao da Conveno Quadro, que aconteceram entre 1999 e 2003. A Comisso Nacional foi integrada por representantes dos ministrios da Sade, das Relaes Exteriores, da Agricultura, Pecuria e Abastecimento, da Fazenda, da Justia, do Trabalho e Emprego, da Educao e do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior e do Desenvolvimento Agrrio, haja vista os diferentes aspectos envolvidos no controle do tabagismo. Coube ao Ministro da Sade a presidncia dessa Comisso e ao INCA, o papel de sua secretaria executiva. Considerando que o problema do tabaco extrapola a dimenso da sade, a criao de uma Comisso Nacional abriu novas possibilidades para o controle do tabagismo no Brasil, tornando possvel que questes relacionadas ao tabaco passassem a ser discutidas com outros setores governamentais. A mobilizao do apoio da Comisso Nacional para iniciativas intersetoriais de cunho administrativo e legislativo trouxe signicativos avanos para o controle do tabagismo em diferentes reas: obrigatoriedade da insero de imagens de advertncias nas embalagens de produtos derivados de tabaco; proibio de trabalho de menor de 18 anos na produo do fumo; proibio da utilizao do crdito pblico do Programa Nacional de Agricultura Familiar para a produo de fumo; Projeto de Lei que probe a venda de derivados de tabaco em mquinas de fumar, atualmente tramitando no Congresso cuja exposio de motivos foi de carter intersetorial com o aval do Ministrio da Sade, da Fazenda e da Indstria e Comrcio. Em agosto de 2003, a Comisso Nacional para o Controle do Uso do Tabaco foi substituda pela Comisso Nacional para Implementao da Conveno Quadro para o Controle do Tabaco e de seus Protocolos, que tem
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Parceria com a sociedade civil organizada

Alm da integrao com diferentes nveis governamentais, o Programa tem procurado estabelecer parcerias com organizaes no governamentais, sociedades cientcas, conselhos prossionais e outros. Essas parcerias tm sido um dos grandes pilares do PNCT, fundamental para a potencializao da sua abrangncia nacional e, principalmente, para fortalecer o controle social que possa apoiar o Programa nas diculdades referentes s aes de contraposio indstria do tabaco. Exemplos de parcerias nesse sentido envolvem o apoio do INCA aos Congressos Brasileiros sobre Tabagismo, que vm sendo realizados desde 1994, em parceria com sociedades e organizaes no governamentais, como o Comit para Controle do Tabagismo no Brasil, articulao e interao com os Comits de Controle do Tabagismo e entidades mdicas como o Conselho Federal de Medicina, Associao Mdica Brasileira, sociedades de Pneumologia, de Cardiologia, dentre outros. Outro exemplo de parceria nesse sentido foi a organizao de uma reunio de Consenso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante, em agosto de 2000, da qual participaram diversas sociedades cientcas e associaes e conselhos prossionais da rea de sade, incluindo a Sociedade Brasileira de Psiquiatria, a Associao Brasileira de Alcoolismo e Drogas (ABRAD), Associao Brasileira de Estudo de lcool e outras Drogas (ABEAD). Essa reunio permitiu a elaborao de um documento que serviu de base para a insero do tratamento para cessao de fumar no SUS (Brasil Ministrio da Sade/INCA, 2001). Em 2001, foi dado incio a mais uma etapa no processo de mobilizar a participao da sociedade civil organizada no controle do tabagismo, com o objetivo de divulgar amplamente a Conveno Quadro para Controle do Tabaco e buscar o apoio de toda a sociedade brasileira para a sua aprovao e raticao, assim como para promover o controle social do cumprimento das obrigaes previstas na mesma. Para esse m, o INCA tem articulado o Frum Permanente por um Mundo Livre de Tabaco, um grupo de contato eletrnico, que rene mais de 1.000 ativistas cadastrados de diferentes setores da sociedade civil organizada. Essa rede de conRev. Psiq. Cln. 32 (5); 283-300, 2005

290 tato alimentada com informaes sobre tabagismo, que envolvem desde aspectos de cunho cientco at notcias sobre estratgias da indstria, sobre o andamento da Conveno Quadro e sobre desaos e avanos nacionais e internacionais para o controle do tabagismo. Para acess-la, deve-se entrar na homepage do INCA6 . Tambm tem apoiado a Rede Tabaco Zero, iniciativa da sociedade civil organizada que vem exercendo importante papel no controle social na raticao da Conveno Quadro pelo Brasil, assim como na sua implementao.

Aes de promoo e apoio cessao de fumar

As aes para promover a cessao de fumar tm como objetivo motivar fumantes a deixar de fumar, aumentar o acesso dos mesmos a mtodos ecazes para cessao do tabagismo e tm envolvido a articulao de diferentes atividades. Nesse sentido, o programa tem atuado por meio da divulgao de mtodos ecazes para a cessao de fumar por meio de campanhas, da mdia, de eventos dirigidos a prossionais de sade; da implantao do Disque Pare de Fumar um servio gratuito de telefonia que fornece orientaes bsicas para deixar de fumar pela abordagem cognitivo-comportamental breve e que teve incio a partir de maio de 2001 ; cujo nmero as companhias de fumo so obrigadas a inserir nas embalagens dos produtos derivados de tabaco ao lado de advertncias sanitrias. Outra atividade, nesse grupo de aes, relaciona-se ao processo de capacitao de prossionais de sade na abordagem breve, com o objetivo de motiv-los e instrumentaliz-los para que insiram essa abordagem nas suas rotinas de atendimento. Mais recentemente, o tratamento do fumante foi inserido na rede do SUS pela pactuao na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) que gerou as Portarias Ministeriais GM/MS no 1.035, de maio de 2004 e SAS no 442, de agosto de 2004, aprovando o Plano de Implantao da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no SUS e o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Dependncia Nicotina (Brasil, Ministrio da Sade, 2004d). Esse plano prev, dentre outras coisas, a insero da abordagem cognitivo-comportamental e apoio medicamentoso (reposio de nicotina e bupropiona) na rede de ateno bsica e de mdia complexidade do SUS, incluindo-se a os seus Centros de Assistncia Psicossocial (CAPS). A pactuao na CIT deniu, como papel do Ministrio da Sade, o repasse dos insumos (materiais educativos e medicamentos) para o atendimento nos municpios que j tenham unidades de sade preparadas para essa atividade, o que implica em j terem prossionais capacitados para esse tipo de atendimento e uma poltica de restrio ao fumo nas suas dependncias. O repasse dos insumos acontece mediante o envio para o Ministrio da Sade, pelas secretarias estaduais de Sade, de informaes sobre o processo de capacitao e sobre estimativas de atendimento para um dado perodo. Trata-se de um processo em andamento, que busca inserir essa ao de forma organizada e cuidadosa a permitir uma avaliao da sua efetividade e de seu custo-benefcio. Em suma, o seu objetivo criar no Brasil uma ampla rede de acesso para a abordagem e o tratamento da dependncia do tabaco que obedea a um gradiente de intensidade. A idia oferecer aos fumantes que tm um nvel de dependncia mais baixo abordagens cognitivas comportamentais breves, seja pelo Disque Pare de Fumar, seja pela incluso desse tipo de atendiRev. Psiq. Cln. 32 (5); 283-300, 2005

As aes do Programa
As aes do programa so calcadas em aes educativas para disseminar informaes na comunidade, para tornar os ambientes livres de tabaco e para promover a cessao de fumar. Essas aes devem ser reforadas por aes legislativas e econmicas que criem um ambiente social favorvel reduo do consumo.

Aes educativas
As aes educativas so dirigidas a diferentes gruposalvo e tm como objetivos disseminar informaes sobre os malefcios do tabaco, sobre cessao de fumar, sobre as estratgias da indstria do tabaco e sobre a legislao para controle do tabagismo existente no Brasil; mobilizar apoio da sociedade brasileira, sobretudo de formadores de opinio; estimular mudanas de atitude e comportamento entre formadores de opinio. Essas aes educativas envolvem atividades pontuais por meio de campanhas de conscientizao (Dia Mundial sem Tabaco em 31 de maio e Dia Nacional de Combate ao Fumo em 29 de agosto), de organizao de eventos comunitrios e de divulgao de informaes pela mdia. Valendo-se da rede de gerncia descentralizada do PNCT, estas atividades tm acontecido em todo o Brasil. Tambm envolvem atividades continuadas pela implantao sistemtica do programa ambientes livres de tabaco em escolas (Programa Saber Sade), unidades de sade (Programa Sade e Coerncia) e ambientes de trabalho (Programa Preveno Sempre). Para esse m, o INCA tem trabalhado no desenvolvimento de materiais educativos, projetos-pilotos para delineamento de estratgias de implantao de ambientes livres de tabaco nesses canais comunitrios, assim como em metodologia de capacitao para preparar recursos humanos para a descentralizao dessas aes por meio da rede nacional para gerenciamento regional do programa. Com o apoio da rede de descentralizao do Programa, at 2002 foram atingidas pelo Programa 7.709 escolas, 2.864 unidades de sade e 1.102 ambientes de trabalho.

6. http://www.inca.gov.br/tabagismo

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291 mento nas rotinas de prossionais de sade da ateno bsica. Paralelamente, busca-se estruturar uma rede para acolher os fumantes com grau mais elevado de dependncia, inclusive os que apresentam co-morbidades psiquitricas, e que precisam de abordagem mais intensiva e especializada. Atingir o jovem pode ser mais eciente, mesmo que o custo para atingi-los seja maior, porque eles esto desejando experimentar, eles tm mais inuncia sobre os outros da sua idade do que eles tero mais tarde, e porque eles so muito mais leais a sua primeira marca. Escrito por um executivo da Philip Morris, em 1957 (Campaign for Tobacco Free Kids & Action on Smoking and Health, 2001). importante saber, tanto quanto possvel, sobre os padres de tabagismo dos adolescentes. Os adolescentes de hoje so os potenciais consumidores regulares de amanh, e a grande maioria dos fumantes comea a fumar na sua adolescncia (...) Devido ao nosso grande espao de mercado entre os fumantes mais jovens, a Philip Morris sofrer mais do que qualquer outra companhia com o declnio do nmero de adolescentes fumantes. Memorando enviado por um pesquisador da Philip Morris, Myron E. Johnston para Robert B. Seligman, Vice Presidente de pesquisa e desenvolvimento da Philip Morris, 1981 (Campaign for Tobacco Free Kids & Action on Smoking and Health, 2001). Um cigarro para o iniciante um ato simblico. Eu no sou mais a criana da minha me, eu sou forte, eu sou um aventureiro, eu no sou quadrado (...) Na medida em que a fora do simbolismo psicolgico diminui, o efeito farmacolgico assume o papel de manter o hbito. Rascunho de relatrio do Quadro de Diretores da Phillip Morris, 1969 (Campaign for Tobacco Free Kids & Action on Smoking and Health, 2001). Embora a indstria do tabaco alegue publicamente que a presso dos pares e no a propaganda que induz o jovem a comear a fumar, documentos internos de grandes transnacionais de fumo e outras evidncias mostram que a presso dos pares faz parte de um ciclo onde muitos adolescentes, seduzidos pelas belas imagens revestidas de simbologia de passagem para o mundo adulto, de sucesso e de liberdade, no s comeam a fumar como tambm seduzem ou pressionam seus colegas a comear. Em resumo, o contexto social positivo criado pela propaganda normaliza e idealiza o comportamento de fumar e muitos adolescentes aderem ao tabagismo sob a presso dos pares, potencializada e alimentada pela atmosfera social favorvel construda pelas elaboradas estratgias de marketing. Diante desse cenrio o governo brasileiro vem investindo em estratgias para banir a propaganda. Esse processo teve incio em 1995, por meio da restrio do horrio de transmisso de propagandas de produtos de tabaco. O INCA tem desempenhado importante papel nesse processo e em especial na mobilizao da sociedade civil para a converso do Projeto de Lei que deu origem Lei Federal 10.167, aprovada em dezembro de 2000, que propunha o banimento de propaganda e do patrocnio de eventos culturais e esportivos por produtos de tabaco. Apesar de toda a presso contrria que houve naquela ocasio, hoje a legislao brasileira probe a propaganda na TV, rdio, revistas, jornais e outdoors; probe
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Aes legislativas e econmicas

Muitas das aes comprovadamente ecazes e recomendadas pela Assemblia Mundial de Sade para o controle do tabagismo fogem ao escopo da governabilidade direta do Ministrio da Sade. Dessa forma, embora o setor sade no tenha o poder direto de realizar muitas dessas aes, tem trabalhado para promover e mediar aes intersetoriais para controle do tabaco pela mobilizao de medidas legislativas e econmicas. As aes legislativas almejadas para o controle do tabagismo envolvem medidas para proteger a populao, especialmente os jovens, das propagandas e outras estratgias para promover o consumo dos produtos de tabaco; para regular e monitorar esses produtos quanto aos seus contedos e emisses; para utilizar as prprias embalagens de derivados de tabaco para informar a populao de forma contundente sobre a real dimenso dos riscos do tabagismo; para limitar o acesso dos jovens aos produtos de tabaco pelo controle dos mecanismos de venda, do aumento dos preos e do controle do mercado ilegal desses produtos; e para proteger a populao dos riscos do tabagismo passivo. Nesse contexto, os mais de 15 anos de atuao frente do programa de controle do tabagismo conferiu ao INCA o status de referncia nacional para elaborao de pareceres tcnicos, de exposio de motivos envolvendo diferentes aspectos do controle do tabagismo, para subsidiar processos e projetos de leis. Isso tem lhe permitido inuenciar os avanos nas polticas intersetoriais, sobretudo nas de mbito legislativo e econmico. Paralelamente, atividades de lobby e a participao ativa do INCA, como secretaria executiva da Comisso Nacional para Implementao da Conveno Quadro, tem potencializado os grandes avanos intersetoriais alcanados at o momento.

reas de destaque
O BANIMENTO DA PROPAGANDA DOS PRODUTOS DE TABACO O banimento de propagandas e atividades de promoo de produtos de tabaco, tanto diretas como indiretas, tem a importante funo de reduzir os estmulos para a iniciao, principalmente entre jovens, e desconstruir todo o processo voltado para criar a aceitao social positiva do tabagismo. Os documentos internos de grandes transnacionais de tabaco, tornados pblicos devido a litgio, mostram que estratgias para atingir crianas e adolescentes por meio de propaganda e outras atividades de promoo so consideradas vitais para a viabilidade econmica do negcio de vender tabaco:
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292 a distribuio de amostras grtis e probe a propaganda de cigarros relacionando-os aos esportes. Por impedimentos constitucionais, a propaganda ainda mantida nos pontos internos de venda. Posteriormente, foram agregando-se outros avanos, como a proibio da propaganda por meio eletrnico, como Internet, uma vez que as companhias de tabaco passaram a considerar esse espao como ponto de venda e iniciaram uma agressiva estratgia de promoo de seus produtos por esse meio logo aps a Lei 10.167. Como contraposio a essa estratgia, o governo incluiu na legislao uma denio de pontos internos de venda, deixando claro que a Internet no considerada ponto de venda e, portanto, no pode ser veculo de propaganda: (...) parte interna do local de venda: rea sicamente delimitada localizada no interior do estabelecimento comercial destinada venda de produtos derivados do tabaco e seus acessrios. (...) A rede mundial de computadores (Internet) no considerada local de venda de produtos derivados de tabaco, sendo portanto, vedada oferta e venda de qualquer destes produtos por este meio em todo o territrio nacional. (ANVISA Resoluo RDC, no 15 de janeiro de 2003). Com a polmica da Frmula 1, em 2003, a presso da indstria do fumo levou o governo a adiar a proibio do patrocnio de eventos esportivos internacionais por marcas de cigarros, quando este acontecesse em territrio nacional. Com isso, essa proibio foi negociada e entrou em vigor a partir de setembro de 2005, quando tambm entraria em vigor nos pases da Comunidade Europia. Por ocasio dessa negociao, a lei passou a obrigar a veiculao de contrapropagandas e mensagens de advertncias durante, todos os eventos internacionais transmitidos no Brasil que tenham patrocnio de produtos de tabaco. (Brasil, Ministrio da Sade/INCA 2003e). Nessa mesma matria um especialista em marketing coloca, de forma mais objetiva, a expectativa dos fabricantes sobre as embalagens de seus produtos: A embalagem, em frao de segundos, tem que chamar a ateno, estabelecer uma empatia com o consumidor e nalmente, fazer a mercadoria pular para o carrinho. As embalagens de produtos de tabaco no fogem a essa tendncia. Nesse contexto, a importncia das advertncias sanitrias nessas embalagens se d por diferentes aspectos. Em primeiro lugar, ela tem a funo de contrapor a essa importante estratgia de marketing, uma vez que os maos ou outras embalagens de tabaco so engenhosamente elaborados para atrair o fumante por meio de cores, formas e nomes de marcas bastante sugestivos. As embalagens tambm foram e continuam sendo importantes veculos para transmitir mensagens subliminares, com o objetivo de tranqilizar o fumante acerca dos riscos de fumar. Essa estratgia passou a ser usada, de forma intensa, a partir da segunda metade do sculo XX, quando o conhecimento cientco sobre os riscos do tabagismo comeou a ser difundido na sociedade (Kozlowski e Pilliteri 2001; Pollay e Dewhirst, 2001; Shiffman, et al. 2001). Um claro exemplo est nos prprios documentos internos da indstria do tabaco, onde verses ditas light, de marcas de cigarros, passaram a ser introduzidas usando a ttica da associao de cores especcas nos maos de cigarros, para promov-las como alternativas seguras e inteligentes. Dentre esses documentos, encontram-se relatrios que armam claramente que as cores vermelhas dos maos servem para conotar a idia de um sabor forte, os maos verdes transmitem a idia de um produto refrescante e os maos brancos a idia de baixos teores, signicando sanitrio e seguro. Dizem tambm que se cigarros de baixos teores forem colocados em embalagens de cor vermelha as pessoas diro que tm um sabor mais forte do que os mesmos cigarros em embalagens brancas: Maos vermelhos conotam um sabor forte. os verdes conotam frescor ou mentol e os brancos sugerem que o cigarro de baixo teor. Branco signica saudvel e seguro. E se voc coloca um cigarro de baixo teor em um mao vermelho, as pessoas dizem que tem um sabor mais forte do que o mesmo cigarro em um mao branco, Koten J, Tobacco marketers success formula: Make cigarets [sic] in smokers own image. The Wall Street Journal, p22, February 29, 1980 (cited by Pollay e Dewhirst, 2001). Em seus documentos internos as companhias de tabaco tambm reconhecem que alguns elementos so chaves para a aceitao do produto. Um deles psicolgico e depende do potencial das atividades de marketing e o outro depende da capacidade do produto de fornecer os estmulos siolgicos da nicotina. (...) Deixe-me tentar denir os elementos de aceitao do produto (de acordo com as vendas, a distribuio e pesquisas) na medida em que se relacionam com
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As mensagens de advertncias nas embalagens dos produtos de tabaco

Embora essa medida tenha gerado polmica e seja criticada por muitos que a entendem como uma invaso de privacidade ou violao de direitos de propriedade intelectual, preciso entender o que h por trs das embalagens de produtos de consumo. A edio da revista Exame, de 27 de abril de 2005, traz um artigo especial sobre marketing com o ttulo A Revoluo das Embalagens Na luta pelo mercado, as empresas transformam os invlucros de seus produtos em armas estratgicas, no qual ca explcito como o design de embalagens de diferentes produtos vem sendo reconhecido como estratgia de marketing, um potente mecanismo de seduo de consumidores: Embalagens fazem parte da personalidade dos produtos. Passam certos valores e sensaes (...).
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293 os produtos de tabaco. O valor do produto um fator (...). O segundo elemento na aceitao psicolgico. O principal componente desse elemento depende dos nossos esforos de marketing (...). O terceiro elemento na aceitao siolgico e amplamente determinado pelo estmulo induzido pela nicotina. Spears, A. Untitled Re: Cost of making tobacco products. Lorillard, November, 13, 1973 (cited by Pollay e Dewhirst, 2001). Como a prpria indstria do tabaco reconhece, as estratgias de marketing, potencializadas pela capacidade do tabaco de criar dependncia, instituem forte elo entre o fumante e os maos de sua marca preferida. Vale lembrar que os maos de cigarros esto presentes em todos os momentos da vida de um fumante, em situaes de prazer e satisfao, assim como em momentos de tristeza e conitos. Muitas vezes, o fumante acende o seu cigarro como um ato reexo e vrios estmulos sociais funcionam como gatilhos para esse ato, tais como tomar um cafezinho, ler, desenvolver atividades intelectuais e at mesmo visualizar logos ou smbolos das marcas preferidas, etc. Por outro lado, a literatura demonstra que abordagens cognitivo-comportamentais esto entre aquelas cuja eccia para cessao de fumar cienticamente comprovada. Esse tipo de abordagem envolve um processo cujo primeiro passo fazer o fumante conhecer a real dimenso dos riscos e danos causados pelo tabaco (Fiore et al., 2000). Muitos ex-fumantes relatam que, para conseguir car sem fumar durante os momentos de ssura, recorrem a uma visualizao mental de um pulmo ou outro rgo danicado pelo tabaco ou mesmo de uma pessoa prxima que tenha sofrido de alguma doena grave relacionada ao tabagismo. Considerando esse contexto, ca claro que os prprios produtos de tabaco poderiam funcionar como importante veculo para comunicao do risco do tabagismo. Alm disso, mensagens de advertncias fortes nas embalagens, principalmente quando ilustradas por imagens, poderiam tambm quebrar a atrao e os gatilhos que fazem com que um fumante acenda seus cigarros em diferentes situaes do seu dia. Ou seja, elas poderiam fazer o fumante pensar duas vezes antes de acender automaticamente cada cigarro. Uma segunda importante funo dessa medida se d pela dimenso coletiva, j que mensagens de advertncia fortes ilustradas por imagens poderiam quebrar a aura positiva que foi criada em torno dos produtos de tabaco durante anos e, assim, contribuir para mudar as representaes sociais do tabagismo, ainda positivas em muitas sociedades. Sabe-se que as crenas culturais e individuais sobre o efeito de uma droga psico-ativa so importantes determinantes da disseminao de seu uso em uma sociedade. Essas crenas so o resultado de diferentes inuncias, incluindo a prpria experincia individual com o uso da droga e valores pessoais, dentre outras. No entanto, um dos elementos mais
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importantes na representao social do uso de uma droga o contexto ou a inuncia do ambiente social e cultural na expectativa dos efeitos da droga (Marlatt, 1993; Henningeld, 1993). No caso do tabaco, dados do Banco Mundial mostram que, especialmente em pases em desenvolvimento, onde a socializao das informaes sobre os efeitos deletrios do tabagismo ainda limitada, o conhecimento das pessoas sobre esses efeitos parcial e subestimado. Como resultado, 80% do consumo global de tabaco concentra,-se em pases em desenvolvimento. Na China, onde vivem 25% dos fumantes do mundo, 61% dos adultos fumantes que participaram de uma pesquisa em 1996 disseram que os cigarros causavam pouco ou nenhum prejuzo para a sade. Os dados do Banco Mundial tambm mostram que, mesmo em pases desenvolvidos, onde geralmente os fumantes tm maiores informaes sobre os riscos, o julgamento sobre a dimenso desses riscos menor e menos bem estabelecido do que entre os no fumantes (World Bank, 1999). Por isso, esse tipo de estratgia representa um dos mais importantes componentes para as aes de controle do tabagismo. No Brasil, antiga a utilizao dos maos como veculo para informar a sociedade, sobretudo os fumantes, sobre os riscos do tabagismo. A primeira mensagem de advertncia foi introduzida em agosto de 1988: O Ministrio da Sade adverte: Fumar faz mal a sade. Ao longo dos anos, essa medida tornou-se progressivamente mais forte, at culminar com as atuais mensagens de advertncia ilustradas por fotos. A atual medida que obriga a insero de imagens de advertncia nos maos foi lanada em maio de 2001, tendo entrado em vigor em fevereiro de 2002. Ela regulamentada pela Medida Provisria no 2.134-30 (24 de maio de 2001), que determinou que o material de propaganda e as embalagens de produtos fumgenos derivados do tabaco, exceto as destinadas exportao, devero conter advertncias acompanhadas de imagens que ilustrem o seu sentido. A Resoluo ANVISA no 104 complementa a MP 2.134-30, regulamentando essas mensagens nas embalagens e no material de propaganda dos produtos fumgenos derivados do tabaco. Cabe ANVISA e ao INCA determinar as advertncias que devero ser veiculadas, o espao que devem ocupar nas embalagens, suas caractersticas grcas, assim como as caractersticas das imagens que as ilustraro. Essa denio clara e regulada por lei tem garantido ao Ministrio da Sade a possibilidade de se contrapor s estratgias da indstria do tabaco para minimizar a visibilidade das mensagens. As primeiras mensagens de advertncias foram resultantes de acordos voluntrios entre o Governo e as companhias de tabaco, o que permitiu que durante anos colocassem as mensagens onde quisessem, do tamanho que quisessem e com a visibilidade que quisessem.
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Figura 3. Medida resultante de um acordo voluntrio, pouca visibilidade, nenhuma denio do local a ser inserido, nem da rea a ser coberta pela mensagem.

Figura 4. Promoo de cigarreiras: uma das respostas da indstria do tabaco s advertncias com fotos nos maos de cigarros. Essa estratgia confirmada por documentos internos da indstria do tabaco. Por exemplo em 1994, a British American Tobacco (BAT) fez uma anlise de atributos da marca Marlboro, a mais vendida no mundo e produzida pela sua concorrente Philip Morris. O documento, resultante dessa anlise, foi distribudo para as suas aliadas, dentre elas a Souza Cruz. Essa anlise ilustra como a indstria do tabaco tem trabalhado para, deliberadamente, reduzir a visibilidade das mensagens de advertncia. Dentre os atributos considerados positivos, alm do design e cores, estava a forma como as mensagens de advertncia foram inseridas: (...) posicionamento inteligente e uso de cores (dourado discreto) tm garantido um impacto mnimo no design geral e uma legibilidade mnima para o fumante (BAT Competitor Activity Report, 1994 Bates n no 301724407/408). No Brasil, a mesma medida que obriga insero das imagens, tambm obriga insero do nmero de telefone do Disque Pare de Fumar nas embalagens e no material de propaganda dos produtos derivados do tabaco. Ou seja, alm das informaes sobre o risco, coloca disposio da populao a abordagem cognitivacomportamental breve oferecida por meio desse servio telefnico gratuito. Vrios indicadores tm demonstrado que essa medida oferece um potencial efeito para reduo do consumo. O primeiro deles refere-se reao das prprias companhias de tabaco, que passaram a utilizar artifcios grcos para prejudicar a visibilidade dessas imagens para o fumante. Logo depois que os primeiros maos de cigarro comearam a circular com as imagens de advertncia, em fevereiro de 2002, a indstria do tabaco rapidamente reagiu inserindo dentro de cada mao pequenos folhetos do mesmo tamanho que as imagens das advertncias sanitrias contendo imagens bonitas e com uma superfcie autocolante, provavelmente para estimular os fumantes a cobrir as advertncias. Outra ao foi promover a venda de cigarreiras a preos muito baixos junto com maos de cigarros (Figuras 1 e 4). O segundo refere-se a dados que mostram uma boa receptividade da populao a essa medida. Em abril de 2002, o Instituto Datafolha realizou uma pesquisa com 2.216 pessoas acima de 18 anos de 126 municpios.
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Apoiaram a medida 77% dos no-fumantes e 73% dos fumantes. Alm disso, 67% dos fumantes disseram ter sentido vontade de deixar de fumar. Do grupo de fumantes de baixa renda, 73% disseram ter sentido vontade de deixar de fumar ao ver as fotos nos maos. Corroboraram com os achados do Datafolha, os dados de uma grande pesquisa realizada pelo prprio Disque Pare de Fumar, entre maro e dezembro de 2002. Essa pesquisa envolveu 89.305 entrevistas, sendo que 80% dos entrevistados eram fumantes. Do total dos entrevistados, 92% apoiaram a medida, 79% disseram que as fotos das advertncias deveriam ser mais chocantes e 90% tiveram conhecimento sobre o nmero do servio Disque Pare de fumar pelos maos. Alm disso, depois que o nmero do Disque Pare de Fumar passou a circular nos maos de produtos de tabaco a quantidade de ligaes aumentou em torno de 300%. Considerando os dados que sugerem que a populao espera por imagens mais contundentes que as atuais, que existem muitas outras informaes sobre os riscos que precisam ser divulgadas e que preciso estar renovando as mensagens e suas imagens porque com o tempo esse tipo de medida tende a perder o seu impacto inicial, o Ministrio da Sade passou a obrigar a insero de um novo grupo de advertncias mais fortes a partir de julho de 2004 (Figura 5). A prpria Conveno Quadro para Controle do Tabaco (Artigo 11) coloca como uma das obrigaes, dos pases partes, a insero de advertncias sanitrias, fortes e que ofeream boa visibilidade nas embalagens de produtos de tabaco. Nesse contexto, quanto maior o espao que mensagem ocupa nos maos maior o poder que ela tem de comunicar. O Ministrio da Sade optou por esse tipo de estratgia tambm porque reconhece que a fora da mensagem deve ser proporcional a intensidade do risco que o tabagismo traz. Hoje se sabe que o tabagismo aumenta em 20 vezes o risco de cncer de pulmo entre fumantes. Tambm est bastante claro que no existem nveis seguros para o seu consumo, pois mesmo entre fumantes leves (fumam de um a nove cigarros ao dia) as taxas de cncer de pulmo so em mdia seis vezes maiores do que entre no-fumantes (IARC, 1986; Doll e Peto, 1994).
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Figura 5. Mensagens de advertncias nos maos que entraram em vigor em 2004.

Por outro lado, possvel que muitos fumantes recusem-se a olhar essas imagens, principalmente os que no querem deixar de fumar e aqueles que, mesmo querendo, enfrentam diculdades para manterem-se abstmios. Alguns vo procurar cobrir as imagens e a indstria tem investido em estratgias para promover isso. Mesmo assim, essa medida ter cumprido a sua funo social. O mao de cigarros no mais exercer a mesma atrao que exercia antigamente. E o fumante car dividido, ambivalente, entre fumar e no fumar e, em geral, esse o primeiro sentimento que impele o fumante para o processo de cessao de fumar.

Regulao dos produtos de tabaco

Em 1995, ao enviar uma amostra das cinco marcas de cigarros mais vendidas e produzidas no Brasil para anlise dos teores de substncias txicas no Canad, o INCA deu um importante passo no sentido de mobilizar aes legislativas para regulamentar os derivados do tabaco. Em 1996, com a ampla divulgao na mdia dos resultados que mostraram que os nveis de vrias das substncias analisadas estavam muito acima dos teores mximos estipulados em outros pases, o INCA exps publicamente a necessidade de regulamentao dos contedos dos cigarros. Na ocasio da divulgao, o assunto foi matria de capa de uma grande revista nacional dando grande repercusso (Veja, 1996). A partir das constataes dessa anlise, o INCA elaborou um documento em que fez uma srie de recomendaes no sentido de criar mecanismos legislativos que obrigassem os fabricantes ou importadores de cigarros a informar ao Ministrio da Sade sobre os contedos dos seus produtos, a divulgarem essas informaes nas embaCavalcante, T.M.

lagens dos derivados do tabaco, que fossem criados mecanismos, pelo Governo, para scalizar, inspecionar e normatizar as metodologias de anlise, dentre outras (Brasil Ministrio da Sade, 2000). Essa importante ao foi a mola propulsora para subseqentes avanos no mbito do controle e scalizao dos derivados de tabaco no Brasil. O primeiro deles foi a insero da regulamentao, controle e scalizao dos cigarros, cigarrilhas, charutos e qualquer outro produto derivado do tabaco entre as atribuies da ANVISA, criada pela Lei Federal no 9.782, de 26 de janeiro de 1999. A partir dessa iniciativa passou a ser possvel regular os produtos de tabaco e alcanar diversos avanos legislativos nessa rea: Limites mximos aos teores de alcatro, nicotina e monxido de carbono, que devem ser, respectivamente, 10 mg, 1 mg e 10 mg para cigarros comercializados no Brasil; Proibio do uso de descritores de produtos como light, ultralight, suave, baixos teores ou outros descritores que transmitam para o consumidor uma falsa idia de que existem produtos menos nocivos que outros; Obrigatoriedade da insero, em uma das laterais das embalagens de produtos de tabaco, da seguinte frase: Este produto contm mais de 4.700 substncias txicas e nicotina que causa dependncia fsica ou psquica. No existem nveis seguros para consumo dessas substncias; As companhias de tabaco so obrigadas a registrar e apresentar relatrios anuais sobre os produtos que comercializam no Brasil, acompanhados de informaes sobre vendas e caractersticas fsicoqumicas dos mesmos. Essa Resoluo tambm
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296 obriga cada empresa a pagar uma taxa de cadastro ANVISA, no valor de R$ 100.000,00 por ano, para cada marca comercializada no Brasil. Esse recurso tem como objetivo nanciar a criao de um banco de dados para armazenamento das informaes que as companhias de tabaco so obrigadas a dar, construir um laboratrio que permita as anlises necessrias scalizao do cumprimento das medidas acima, assim como, nanciar pesquisas sobre os efeitos biolgicos da dependncia de nicotina. No entanto, o recurso est sendo depositado em juzo devido a uma ao da indstria do fumo questionando a legitimidade da cobrana dessa taxa. Mais recentemente, o Ministrio da Sade, por meio da ANVISA, proibiu a divulgao de nmero ou nome de cores associadas a nomes de marcas. Essa medida teve como objetivo neutralizar as estratgias de companhias de tabaco, que depois da proibio da utilizao dos descritores lights e similares, passaram a utilizar cores ou nmeros associados ao nome de marcas, por exemplo: Blue, One (Figura 6). em danceterias e em outros estabelecimentos onde so vendidos. A ampla venda de produtos falsicados ou contrabandeados em camels tambm facilita o acesso dos menores, quer pelos preos ainda mais baixos dos cigarros, quer pela facilidade de aquisio do produto, sem vericao de documento que comprove a idade. Nesse sentido, alm do Estatuto da Criana e do Adolescente, que j prev esse tipo de proibio, algumas medidas intersetoriais complementares vm sendo tomadas. Por exemplo, a proibio da mensagem dbia S para adultos ou S para maiores de 18 anos que a indstria do tabaco voluntariamente coloca nos maos de cigarros, o que na verdade representa uma sutil mensagem de fruto proibido e um estmulo subliminar ao esprito transgressor dos adolescentes. Por meio da ANVISA, essa mensagem foi substituda por uma mensagem dirigida ao vendedor: Venda proibida a menores de 18 anos. Lei 8.069/1990 e Lei 10.702/2003. Outra forma de facilidade de aquisio tem sido a venda por mquinas automticas, comuns em muitos pases como a Sua, os Estados Unidos, a Finlndia e o Peru, dentre outros. Estudos nos EUA tm demonstrado que essa tem sido uma das formas de aquisio mais freqentes por menores de idade, mesmo onde existe legislao proibindo a venda a menores (CDC, 1994; FDA 1999). No Brasil, recentemente descobriu-se que havia a inteno de importao desse tipo de mquina. No entanto, a Comisso Nacional para Controle do Tabaco deu incio a Projeto de Lei proibindo a venda de derivados de tabaco por mquinas automticas, assim como a importao das mesmas. Esse projeto encontrase me tramitao no Congresso Nacional. No mbito da poltica de preos, estudos do Banco Mundial mostram que uma das medidas mais efetivas para reduzir a prevalncia e o consumo de produtos de tabaco o aumento de preo. Esses estudos tambm mostram que em mdia, um aumento real de 10% reduziria a demanda por produtos de tabaco em cerca de 4% em pases de renda elevada e em cerca de 8% em pases de renda mdia ou baixa. (World Bank, 1999). O cigarro brasileiro um dos mais baratos do mundo. Atualmente, a marca mais cara custa cerca US$ 1,00 e o preo mdio dos cigarros nacionais situa-se em torno de US$ 0,46 (Brasil Ministrio da Sade, 2003a). Um recente estudo da OMS coloca o Brasil como o sexto cigarro mais barato do mundo (Guidon et al., 2002; Brasil Ministrio da Sade, 2003a). Portanto, torna-se fundamental que sejam tomadas medidas de preos no Brasil a m de tornar os cigarros menos acessveis, especialmente para os jovens. No entanto, existe o receio de que o aumento de preo dos produtos de tabaco especialmente o de cigarros, o aumente o contrabando, pois o Brasil um dos pases que mais tem sofrido o impacto do mercado ilegal de cigarros. A Secretaria da Receita Federal (SRF) estima que 35% do mercado brasileiro so abastecidos por cigarros ilegais e considera que esse fato resulta da diferena de
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Reduzir o acesso de menores de idade aos produtos de tabaco

Outro grande desao para o programa a reduo do acesso dos jovens aos produtos de tabaco, o que depende de forte e ampla regulao das estratgias de venda, da poltica de preos dos produtos de tabaco e do controle do mercado ilegal de tabaco. Hoje, apesar da legislao brasileira ser bastante clara, no que se refere proibio de venda de produtos de tabaco a menores, tornar essa medida efetiva nem sempre tem sido possvel. Muitos adolescentes ainda adquirem facilmente o produto em padarias, em bares,

Figura 6. Cores e nmeros associados ao nome de marcas: uma resposta da indstria do tabaco proibio dos descritores lights, ultralights, suaves e outros.
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297 tributao do cigarro brasileiro em relao aos cigarros de pases vizinhos. No Brasil, o mao de cigarros tributado em cerca de 73,3% do seu valor, enquanto na Argentina e no Uruguai essa tributao de 67% e no Paraguai, 13% (Brasil Ministrio da Sade, 2003a). Dessa forma, no mercado ilegal pode-se encontrar cigarros ainda mais baratos do que no mercado formal. Enquanto no mercado legal o preo mdio de U$ 0,46, no ilegal o preo mdio de U$ 0,30 (Brasil Ministrio da Sade, 2003a). Segundo a SRF, as perdas tributrias alcanam U$ 650 milhes ao ano, recursos estes que deixam de ser captados pelo Governo Federal, impedindo que sejam destinados para outros ns, inclusive para nanciar o tratamento pelo SUS de doenas tabaco relacionadas. Por outro lado, segundo o Banco Mundial e a OMS, a prpria indstria do tabaco se benecia do contrabando. Estudos sobre o impacto do contrabando demonstram que quando os cigarros contrabandeados compreendem um percentual signicativo das vendas totais, o preo mdio de todos os cigarros, com impostos ou sem eles, tende a diminuir, o que aumenta a venda de cigarros como um todo (WHO, 1999). Alm disso, nos prprios documentos da indstria do tabaco existem evidncias do envolvimento direto de grandes companhias de tabaco na comercializao ilegal de seus produtos no mundo inteiro, inclusive na Amrica Latina e Caribe (PAHO, 2002b; Brasil Ministrio da Sade, 2003a). Por meio SRF, o Governo brasileiro tem investido em aes para coibir o contrabando de cigarros no Brasil que, desde 1992, vem aumentando substancialmente. Para combater esta prtica ilegal de comrcio, em 1998, o Governo, suspeitando de que as companhias de tabaco recorriam prtica de exportaes fantasmas, j que os impostos no incidiam sobre os cigarros destinados para exportao, passou a taxar a exportao de cigarros para os pases da Amricas Central e do Sul, inclusive o Caribe em 150% (Decreto no 2.876). Como resultado, o volume de exportaes de cigarros caiu e aumentou consideravelmente o volume de exportao de folhas de fumo para os pases fronteirios. Paralelamente, houve importante crescimento no nmero de fbricas de produtos de tabaco. No Paraguai, onde at 1995 existiam somente duas fbricas, este nmero cresceu para 22, em 2001. Estas empresas passaram a importar a folha de fumo do Brasil para process-la e transform-la em cigarros que passaram a entrar ilegalmente no Brasil. Por isso, em 2000, o Governo ampliou a alquota de 150% do imposto de exportao (Decretos no 3.646 e no 3.647) de folhas de fumo, papel para a fabricao de cigarros, cilindros para os ltros, quando estes so destinados aos pases das Amricas do Sul e Central, com exceo da Argentina, Chile e Equador. Estas aes geraram uma disputa de controvrsia no mbito do Mercosul. Em maro de 2001, a empresa de tabacos uruguaia Monte Paz S/A fez uma denncia
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formal, alegando que o Brasil criou barreiras para que ela obtivesse matria-prima para produzir cigarros, levando o Governo uruguaio a entrar com uma representao contra o Brasil. O Governo do Uruguai considerou que a taxao das exportaes era incompatvel com as regras de livre comrcio do Mercosul. O Governo do Brasil alegou que esta medida era necessria, pois as matrias-primas exportadas eram utilizadas em fbricas nos pases fronteirios para produzir cigarros destinados ao mercado ilegal. Portanto, mesmo com os esforos do Governo Federal para coibir e combater o contrabando, esta prtica ilegal de comrcio est fortemente disseminada pelo pas, facilitando o acesso dos jovens e a iniciao no tabagismo. O controle do mercado ilegal de cigarros , portanto, uma questo bastante complexa que exige a integrao de diferentes setores governamentais, assim como a adoo de medidas conjuntas por pases afetados por esse problema, motivo pelo qual a Conveno Quadro, no seu artigo 15, busca estratgias para integrar aes internacionais para conter esse problema.

Proteo da populao aos riscos do tabagismo passivo

As pesquisas sobre tabagismo passivo, que se acumularam durante a dcada de 1980, levaram publicao, em 1986, de importante relatrio de consenso a respeito dos riscos do tabagismo passivo pela US National Academy of Sciences National Research Council e pelo Ministrio da Sade dos Estados Unidos. Este relatrio trouxe trs grandes concluses: 1. O tabagismo passivo causa de doenas, inclusive cncer de pulmo em no fumantes saudveis; 2. Os lhos de pais fumantes, quando comparados com os lhos de no-fumantes, apresentam maior freqncia de infeces respiratrias, mais sintomas respiratrios e taxas ligeiramente menores de aumento da funo pulmonar na medida em que o pulmo amadurece; 3. A simples separao de fumantes e no-fumantes, dentro de um mesmo espao areo, pode reduzir, mas no elimina, a exposio de no-fumantes poluio tabagstica ambiental; Hoje est comprovado que os efeitos imediatos da exposio da poluio tabagstica ambiental no se limita apenas aos efeitos de curto prazo, como irritao nasal e ocular, dor de cabea, irritao na garganta, vertigem, nusea, tosse e problemas respiratrios. Eles tambm se relacionam ao aumento, entre os no-fumantes, do risco de cncer de pulmo e de vrias outras doenas relacionadas ao tabagismo. Estudos de metanlise mostram que, entre no-fumantes expostos de forma crnica poluio tabagstica ambiental, o risco de desenvolver cncer de pulmo 30% maior do que entre os nofumantes no expostos (Hackshaw et al., 1997). J os
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298 riscos de doenas cardiovasculares entre no-fumantes expostos poluio tabagstica ambiental so 24% maiores do que entre os no expostos (Law et al., 1997). Nos EUA, estima-se que a exposio poluio tabagstica ambiental seja responsvel por 50.000 mortes anuais de no-fumantes, das quais cerca de 3.000 decorrem de cncer de pulmo (U. S. Environmental Protection Agency, 1993). No Reino Unido, estima-se que morram cerca de 12.000 pessoas por ano devido ao tabagismo passivo (Repace, 2003). As crianas, por terem a freqncia respiratria mais elevada que o adulto, so mais vulnerveis aos efeitos da poluio tabagstica ambiental, principalmente, por terem que conviver com a poluio tabagstica desde a vida intra-uterina at a adolescncia. A OMS estima que cerca de 700 milhes, ou seja, quase metade das crianas do mundo respira ar contaminado pela fumaa do tabaco, principalmente em casa. Entre os bebs e crianas maiores, a exposio ao tabagismo dos pais aumenta as chances de terem infeces respiratrias, como bronquite e pneumonias e infeces de ouvido, alm de exarcebao de sintomas respiratrios crnicos, como asma e reduo da taxa de crescimento pulmonar. A exposio de crianas poluio tabagstica ambiental pode contribuir para que venham a desenvolver doenas cardiovasculares na idade adulta e a ter distrbios do desenvolvimento neurocomportamental (WHO, 2001a). Os efeitos do tabagismo passivo tambm decorrem da exposio nos ambientes de trabalho. As maiores vtimas so os trabalhadores no-fumantes que devido s circunstncias de seu trabalho so obrigados a se exporem poluio tabagstica ambiental durante a jornada de trabalho, como o caso de comissrios de bordo, trabalhadores de restaurantes, bares, boates ou outros locais, onde h um grande auxo de fumantes e no se respeita a legislao, que probe fumar em ambientes pblicos fechados. No Reino Unido, estima-se que o nmero de mortes por tabagismo passivo, entre trabalhadores da indstria, seja trs vezes maior do que devido a outras causas ocupacionais (Repace, 2003). No Brasil, a Lei 9.294/96, que probe fumar em ambientes pblicos fechados, representa importante avano para esse aspecto do controle do tabagismo. No entanto, essa lei ainda no cumprida em diversos locais pblicos devido falta de scalizao e de maior conscincia sobre os reais riscos do tabagismo passivo. Essa diculdade, tambm resulta de atividades da prpria indstria do tabaco, que tem nanciado cientistas para levantar dvidas e polmicas sobre resultados de pesquisas, realizadas por renomadas instituies, sobre os riscos do tabagismo passivo, e tambm tem organizado campanhas apelativas, nas quais usa o discurso de liberdade, de respeito diferena e da convivncia em harmonia (PAHO, 2002b). Alm desses tipos de campanhas e da busca de parceria com setores hoteleiros e de estabelecimentos como bares e restaurantes, a
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indstria do tabaco tem atuado propondo mecanismos ventilatrios pouco ecazes para garantir que as pessoas continuem a fumar em ambientes fechados. Documentos internos de grandes companhias de tabaco colocam em evidncia como isso funciona: Uma outra questo importante que afeta a aceitao (de fumar) o tabagismo passivo. Nossa atual iniciativa desaar toda a rea com o baixo risco epidemiolgico. Existem experts externos de reputao que acreditam que essa uma cincia altamente imprecisa e ns estamos encontrando meios de exprimir essas preocupaes (British American Tobacco, 1986) (Campaign for Tobacco Free Kids & Action on Smoking and Health [Ash] 2001). Objetivos da campanha da Philip Morris dirigida a pesquisadores, a mdia e ao governo para se contrapor ao estudo do International Agency on Research on Cancer (IARC) sobre os riscos do tabagismo passivo: Retardar o progresso e/ou a liberao do estudo; Interferir nas suas concluses e declaraes ociais de seus resultados; neutralizar possveis resultados negativos do estudo, particularmente o seu uso como um instrumento regulatrio; contrapor-se ao potencial impacto do estudo na poltica governamental, opinio pblica e aes por empregados e patres (Philip Morris, 1993) (Campaign for Tobacco Free Kids & Action on Smoking and Health [Ash], 2001). Muitas pessoas tm sido levadas a crer que a fumaa ambiental do cigarro (FAC) fator de risco ou causa de doenas em no-fumantes. As pesquisas cientcas analisadas, em conjunto, no so sucientes e conclusivas para armar que a FAC esteja associada a uma maior incidncia de doenas respiratrias e cardacas ou cncer de pulmo (http:www.souzacruz.com.br). Segundo importantes agncias internacionais de sade, as opes defendidas pela indstria do tabaco, tais como separao em um mesmo ambiente de reas para fumantes e no-fumantes dentro de um mesmo sistema de ventilao ou mesmo o aumento da troca de ar, por meio de um sistema especial de ventilao, no elimina a exposio dos no-fumantes e mesmo nveis baixos de exposio s substncias carcinognicas da fumaa resultam em maior risco de cncer. Alm do que questionvel, sob o ponto de vista das atuais polticas de preservao de energia vigentes no planeta (IARC, 1986, Repace, 1993). Por isso um dos grandes desaos do PNCT, nesse campo, fazer com que a Lei Federal 9.294/96 seja respeitada em todo o pas.

Consideraes nais
Com muita freqncia pessoas criticam todo esse esforo do Governo e perguntam: No seria mais lgico proibir a produo e o consumo de tabaco? Alguns at mesmo dizem: Claro que o Governo no faria isso, pois lucra muito com os impostos que arrecada do
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299 tabaco. A prpria indstria vangloria-se de contribuir para o Governo por meio dos impostos que recolhem aos cofres pblicos. No entanto, essa uma viso simplista e mope da complexidade da situao. Existem poucas dvidas de que, com todo o conhecimento cientco acumulado atualmente sobre os danos provocados pelo tabagismo, se sua expanso estivesse comeando hoje, sua produo e venda seriam ilegais. Portanto, sua legalidade produto de um erro histrico, que impe aos governos, de diferentes pases do mundo, um importante dilema: proibir ou no o uso do tabaco. A histria tem mostrado que aes voltadas para proibir a oferta e o consumo de substncias psicoativas com o intuito de reduzir os seus efeitos negativos no tm tido sucesso. Alm disso, tm contribudo para alimentar outros graves problemas sociais como o trco, o contrabando e o aumento da violncia. Um exemplo do insucesso de iniciativas desse tipo ilustrado pela Lei Seca dos Estados Unidos, que, na primeira metade do sculo passado, tornou ilegal a produo e o consumo de bebidas alcolicas. Posteriormente, todo um cenrio de trco de bebidas alcolicas e violncia que surgiu aps a sua adoo fez com que fosse revogada. Por outro lado, considerando que os produtos de tabaco no trazem nenhum benefcio para quem os consome ao contrrio, s causam dependncia, doenas graves, incapacitaes e mortes no justo que as grandes companhias de tabaco lucrem deixando ao Governo e a toda a sociedade os prejuzos sociais da expanso desse mercado. justo que, por meio de impostos, o Governo cobre desse segmento os custos com que toda a sociedade tem que arcar para o tratamento de doenas causadas pelo tabaco, para o tratamento da prpria dependncia da nicotina, para as aposentadorias precoces e todos os outros custos tangveis e intangveis decorrentes do consumo de tabaco. Hoje os governos e todas as sociedades so refns dessa situao. Diante desse dilema, resta aos governos investir em aes de conscientizao de toda a populao, em aes para prevenir a iniciao, para ajudar os fumantes a deixarem de fumar e para conter as estratgias das companhias de tabaco para expandir o consumo de seus produtos. A negociao da Conveno Quadro para Controle do Tabaco foi uma das estratgias para lidar com essa situao de alcance global. Por isso, no Brasil, o Ministrio da Sade tem investido esforos para articular nacionalmente um Programa de Controle do Tabagismo intersetorial e abrangente. E, apesar de todas as diculdades que o Brasil enfrenta por ser um pas produtor de tabaco, por ser um pas em desenvolvimento, por ter que lidar com as constantes e sosticadas estratgias de grandes transnacionais de tabaco para minar as aes de controle do tabagismo, muitos so os indicadores de que se est avanando. A queda no consumo anual per capita de cigarros entre 1980 e 2004, os resultados do inqurito nacional que mostram uma signicativa reduo da prevalncia de fumantes no Brasil e a evidncia de que o fumante brasileiro um dos mais motivados do mundo a deixar de fumar (Gigliotti, 2002) e de que h um grau elevado de conscincia na populao sobre os riscos do tabagismo e do tabagismo passivo (Brasil Ministrio da Sade/ INCA, 2003d) so dados animadores que mostram que a poltica de controle do tabagismo no Brasil encontra-se no caminho certo. Diante desse cenrio, torna-se cada vez mais evidente que os patamares j alcanados e os desaos ainda a serem enfrentados dependem do envolvimento de todos os setores sociais, governamentais e no-governamentais, pois o tabagismo uma doena, cujo controle no depende da existncia de vacinas, antibiticos, quimioterpicos e sim da vontade de toda a sociedade.

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