Relajacin Aplicada....... RELAJACIN APLICADA: DESCRIPCIN DE UNA TCNICA DE AFRONTAMIENTO Y REVISIN DE ESTUDIOS CONTROLADOS.1 1.

-INTRODUCCIN Durante los aos 70 se elaboraron un nmero considerale de tcnicas de afrontamiento dentro de la terapia de conducta. La principal razn de esto se encuentra en el desagrado existente por la poca eficacia de los mtodos conductuales tradicionales p.ej. desensibilizacin sistemtica y la inundacin, en el tratamiento de fobias, y una necesidad de elaborar nuevos mtodos para tratar la ansiedad generalizada, no situacional. Entre los primeros en describir una tcnica de afrontamiento se encuentra Goldfried (1971) al publicar Systematic Desensitization as Self-Control, y Suinn y Richardson (1971), con Anxiety management Training. Ms tarde aparecieron Cue-controlled Relaxation (Russel y Sipich, 1973), Systematic Rational Restructuring(Goldfried,Decenteceo y Weinberg, 1974), Stress-Innoculation Training (Meichenbaum y Turk, 1976), y Applied Relaxation (Chiang-Liang y Denney, 1976). Un anlisis de los datos empricos para estas tcnicas de afrontamiento hasta el ao 1978 lo podemos encontrar en Barrios y Shigetomi (1979). El propsito del presente trabajo es el de describir la Relajacin Aplicada (RA) tal y como la hemos elaborado en el Psychiatric Research Center, Universidad de Uppsala, desde el ao 1978 en adelante. Otro objetivo es el de repasar los datos empricos de nuestros propios estudios y otros investigadores.

2. - DESCRIPCIN DE LOS PROCEDIMIENTOS EN LA RELAJACIN APLICADA. Base fundamental Es importante que el paciente, antes de comenzar el tratamiento, entienda perfectamente como se va a aplicar la RA, y por qu debera funcionar en su caso. Para lograr esto es necesario no slo dar una descripcin general del mtodo, sino unir sus caractersticas a los problemas especficos de un paciente en particular (basado en un anlisis funcional de la conducta). Al presentar el mtodo y su razn de ser hemos encontrado til entregar al paciente una

st, L. G. (1987). Applied Relaxation: Description of coping technique and review of controlled studies. Behavior Research and Therapy, 25, 397-409. Traducido por Manuel Gonzlez Rodrguez. 1

Manuel Gonzlez breve descripcin (1-2 pginas) para que pueda seguir las prescripciones ms fcilmente. De esta forma tambin le es ms fcil al paciente hacer preguntas sobre los puntos que han quedado poco claros. El paciente guarda la descripcin y puede estudiarlo en su casa. En la siguiente sesin, antes de empezar la RA, el Terapeuta puede comprobar si el paciente ha comprendido lo que es la RA y entiende sus fundamentos. Esto se hace con un pequeo role-playing en el que el terapeuta toma el papel de un amigo interesado del paciente que quiere saber cmo es la tcnica y cmo funciona. Durante esta sesin el terapeuta debera evitar "decir" las respuestas al paciente mientras hace tantas preguntas como sean necesarias para asegurarse que el paciente ha entendido los fundamentos y como se supone que el tratamiento le resultar a l/ella. De esta forma el terapeuta sabr si el paciente tiene algn malentendido o criterio no realista sobre la RA, y puede corregirlo antes de empezar el tratamiento. La base fundamental per se incluye, pero no est restringida slo a ello, la siguiente informacin que se utiliza para los pacientes fbicos:
"Cuando una persona con una fobia se halla ante una situacin fbica reacciona de tres formas distintas; a) fisiolgico (corazn late ms deprisa, tensin sangunea y transpiracin aumentados, etc.), b) conductual (intentar huir de la situacin, temblores, etc.), y c) subjetivo (pensamientos negativos tales como "voy a desmayarme o perder el control de m mismo, etc.). La intensidad de estos componentes varia segn el paciente, pero trabajos anteriores han encontrado que la mayora de las personas experimentan algn cambio fisiolgico, seguido por algn pensamiento negativo, que incrementa la reaccin fisiolgica, formando as un crculo vicioso. "Una manera adecuada para romper este crculo es prestar atencin a las reacciones fisiolgicas y aprender a no reaccionar tan intensamente. Para lograr esto, vamos a utilizar un mtodo llamado relajacin aplicada (RA). El propsito de esta tcnica es aprender una habilidad, la relajacin, que puede ser aplicada muy rpidamente y en prcticamente cualquier situacin. Esta habilidad se puede comparar con cualquier otra, que tambin se aprende, p.ej. aprender a nadar, montar en bicicleta,o bien conducir un coche, dado que una vez que la tenga dominada la pueda utilizar en cualquier situacin. No ests restringido a la situacin tranquila y no estresante de mi despacho o t propia casa. "La meta es poder relajarse en 20-30 segundos y utilizar esta habilidad para contrarrestar, y luego neutralizar por completo, las reacciones que normalmente experimentas en situaciones fbicas. Para conseguir esto vamos a pasar por un proceso

Relajacin Aplicada.......
paulatino, empezando por tensar y relajar los distintos grupos de msculos. Esto tarda unos 15 minutos, y tienes que practicarlo diariamente dos veces en tu casa. Entonces empezamos a reducirlo eliminando el ejercicio de tensin, solamente relajndose, quedndose en 5-7 minutos. El prximo paso te ensea a asociar la auto-instruccin "reljate" con el estado corporal de relajacin. Luego te enseamos a hacer distintas cosas mientras sigues relajado en el resto de tu cuerpo, y tambin relajndote mientras ests de pie y caminando. Despus de esto es hora de la relajacin rpida, que practicars muchas veces al da en situaciones no estresantes. Finalmente, alcanzars el objetivo de aplicar la habilidad en situaciones fbicas, y yo te llevar por distintas situaciones que incitan la ansiedad, entrenndote a aplicar la relajacin a la primera seal de ansiedad en estas situaciones. La relajacin es as una habilidad que la mayora de la gente pueden adquirir mediante las instrucciones correctas y mucha prctica. Es una habilidad "porttil" que se puede usar en casi cualquier situacin y no est limitada a las fobias sino que es transferible a otras situaciones, p.ej. "cuando tienes problemas para dormirte."

El propsito de RA es doble:(1) ensear al paciente reconocer seales iniciales de ansiedad y, (2) que aprenda a afrontar la ansiedad en vez de estar abrumado por ella. Reconocer seales iniciales de ansiedad Para que el paciente sea ms consciente de las iniciales reacciones de ansiedad se le da tarea para casa de auto-observacin para que registre estas reacciones. Hay una clara ventaja en hacer que el paciente observe sus propias reacciones en situaciones naturales en vez de hablar de ellas durante la entrevista. Muchos pacientes tienden a percibir una reaccin de ansiedad fbica o ataque de pnico como una "gran masa negra" que simplemente aparece. La manera ms fcil de modificar esta creencia es por medio de la auto-observacin estructurada en situaciones naturales cuando la ansiedad ocurre, o se est cerca de ella. La figura 1 muestra el principio de un formulario de auto-observacin que servira para este propsito. Dado que algunos pacientes podran tener dificultades a este respecto, hemos encontrado til presentar la auto-observacin paulatinamente durante un perodo de tres semanas. Durante la primera semana el formulario slo incluye Fecha, Situacin, e Intensidad. La segunda semana ya incluye una columna llamada "Reaccin (qu sentiste?) y desde la tercera semana el formulario est completo. Ejemplos de seales iniciales de ansiedad son ritmo del corazn acelerado, tensin en los hombros, el estmago "hecho tripas", etc.

Manuel Gonzlez AUTO-OBSERVACIN DE SEALES INICIALES DE ANSIEDAD Fecha Situacin Reaccin (Centrarse en las seales iniciales) Intensidad ( 0 10) Accin Qu hiciste?

Fig.1. Hoja de registro para auto-observacin de seales iniciales de ansiedad. Relajacin progresiva La primera fase de RA incluye ensear al paciente a relajarse con la ayuda de la relajacin progresiva (RP;Jacobson, 1938). Hemos utilizado la versin reducida descrita por Wolpe y Lazarus (1966). Los grupos de grandes msculos estn divididos en dos, quedando as durante las primeras sesiones: Sesin 1: Manos, brazos, cara, cuello, y hombros. Sesin 2: Espalda, pecho, estmago, respiracin, caderas, piernas, y pies. Para hacer la transicin a las situaciones naturales tan fcil como sea posible no utilizamos instrucciones pregrabadas ni dejamos al paciente echarse en un divn durante el entrenamiento de relajacin. En vez de ello el paciente se sienta en un silln cmodo y el terapeuta primero presenta cmo los distintos grupos de msculos deberan ser tensados y luego relajados. Al mismo tiempo el paciente hace los distintos ciclos de tensin-relajacin. El terapeuta comprueba que se hacen correctamente, y aclara las preguntas o puntos poco claros. Luego el paciente cierra los ojos y el terapeuta le ordena que se tense y relaje los distintos msculos en el orden y tiempo correcto. Una tensin debe mantenerse normalmente durante 5 seg. y la subsiguiente relajacin de ese grupo de msculos debe ser de 10-15 seg. antes de proceder a tensarse de nuevo. Despus de la relajacin de esta sesin se pide al paciente que anote el grado de relajacin en una escala de 0-100, en la cual 0 equivale a relajacin total, 50 normal, y 100 a estar completamente tenso. Esto familiariza al paciente con la escala de ansiedad que se usar durante la prctica de tarea para casa. El terapeuta tambin comprueba si el paciente experiment algn problema durante la relajacin y le ayuda resolver estos problemas. Como tarea para casa, el paciente ha de practicar la relajacin dos veces al da, preferiblemente maana y noche, y registrar el resultado de la prctica en un formulario (vea fig.2). Una ventaja de este tipo de formulario es que el terapeuta se hace una idea rpidamente 4

Relajacin Aplicada....... de lo bien que el paciente puede relajarse durante las prcticas en casa al mirar la diferencia entre las tasas de antes y despus. Adems, es probable que reduzca las tendencias a hacer trampas en la prctica, dado que el paciente tiene que registrar la fecha y hora del da para cada sesin de entrenamiento y dejar en blanco una fila cada vez que l o ella deje de cumplir con el entrenamiento. Durante la segunda sesin se empieza la instruccin de relajacin con la primera parte y luego se pasa a la segunda parte. Los cambios correspondientes se efectan naturalmente tomando en cuenta las tareas para casa. La prxima fase de la RA empezar en la sesin 3-4 segn los resultados del entrenamiento de relajacin realizado en casa. Relajacin solamente por aflojamiento El propsito de esta fase de RA es reducir el tiempo que tarda el paciente en relajarse, desde 15-20 min hasta 5-7 min. La relajacin solamente por aflojamiento significa que el terapeuta elimina las instrucciones referentes a lo de tensar los grupos de msculos. En vez de esto el terapeuta ordena al paciente a relajar estos grupos de msculos directamente, empezando en la parte superior de la cabeza e ir bajando hasta los dedos de los pies (vea. apndice A). Si durante este procedimiento el paciente experimenta tensin en algn grupo de msculos l o ella tendr primero que tensar este grupo durante un breve perodo y luego relajarlo. Practicar la relajacin slo por aflojamiento dura por regla general una o dos semanas, y le sigue la relajacin condicionada. Relajacin por medio de condicionamiento (palabra mantra). El propsito de la relajacin por cue-control (seal control) es la de crear un condicionamiento entre la auto-instruccin "reljate" y el estado de relajacin, que es relativamente fcil de conseguir una vez que el principio de relajacin del paciente preceda el comienzo del condicionamiento. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN. Aprender a relajarse requiere mucha paciencia. Sigue las instrucciones que tienes y practica dos veces al da en tu casa. Registra a que hora practicas y que componente, el grado de relajacin antes y despus del entrenamiento, y cuanto tiempo tardaste. Tambin apunta cualquier dificultad que pudieras haber experimentado u otros comentarios. Si por algn motivo dejas de hacer el entrenamiento, deja esa fila en blanco.

Manuel Gonzlez Cuando evalas el grado de relajacin utiliza una escala de 0-100 o 0-10. En esta escala 50 o 5 es el valor normal, 0=relajacin total, y 100 o 10=tensin mxima. Fecha Hora Componente Grado de relajacin 0-10 Antes Despus Comentarios

Figura 2.- Hoja de observacin para registro del entrenamiento de relajacin en casa. En la relajacin por condicionamiento el inters est en la respiracin. La sesin empieza dejando al paciente relajarse l/ella mismo/a por medio de la tcnica de relajacin solamente por aflojamiento, y que el paciente haga una seal con el dedo ndice cuando l o ella ha logrado un estado de relajacin profunda. Cuando se ha hecho esto el terapeuta le da la siguiente instruccin acoplada al ritmo de respiracin .Justo antes de una aspiracin el terapeuta dice "aspira" y justo antes de la exhalacin "reljate". Esto se hace 5 veces y luego se ordena al paciente a pensar "aspira" y "reljate", respectivamente, en relacin con las respiraciones. Despus de aproximadamente un minuto el terapeuta vuelve a dar la orden "aspira.....reljate" 4-5 veces, y luego el paciente continua l/ella mismo/a durante unos minutos. Algunos pacientes encuentran difcil pensar en "aspira", y por supuesto es suficiente utilizar slo "reljate", que es la palabra mantra que se va a condicionar. Despus de esta relajacin se pide al paciente que estime el tiempo que tard en relajarse. La gran mayora de los pacientes sobreestiman en un 50-100% y deben ser reforzado, al darles el tiempo correcto , por haberse relajado en tan poco tiempo. Este ciclo de relajacin por condicionamiento arriba sealado se repite una vez ms durante la sesin despus de un intervalo de 10-15 minutos. Utilizar la relajacin por condicionamiento significa una reduccin ms en el tiempo que se tarda el paciente en relajarse. Generalmente, se tarda 2-3 minutos con este mtodo. La relajacin por condicionamiento tambin requiere 1-2 semanas de prctica antes de pasar a la prxima fase. La relajacin diferencial. Para que la RA sea una estrategia de afrontamiento eficiente, tiene que ser "porttil", es decir el paciente debe disponer de ella en prcticamente cualquier situacin. No debe estar restringido a un silln cmodo en la oficina del terapeuta o en su propio casa. El propsito

Relajacin Aplicada....... central de la relajacin diferencial es ensear al paciente a relajarse en otras situaciones, adems del silln. El propsito secundario es el de ensear al paciente a no tensar aquellos msculos que no se estn utilizando para la actividad corporal en particular que se est realizando en ese momento. Se empieza la sesin dejando al paciente relajarse por medio de la relajacin por autoinstrucciones, esto es relajarse desde la cabeza hasta los pies, concentrndose en todo su cuerpo por si hay alguna tensin, mientras est sentado/a en un silln. Entonces se le ordena a hacer ciertos movimientos con algunas partes del cuerpo, al mismo tiempo est se concentra en relajarse en el resto del cuerpo, observando su cuerpo frecuentemente por si hubieran seales de tensin. Abrir los ojos o mirar por la habitacin moviendo solamente los ojos son ejemplos de los movimientos utilizados as como mirar por la habitacin moviendo la cabeza tambin; levantar la cabeza, un brazo, y luego el otro; levantar una pierna y luego la otra. Mientras se da estas instrucciones el terapeuta debera animar continuamente al paciente para que relaje las partes del cuerpo que no intervienen en el movimiento. Esto es de suma importancia cuando se trata de las piernas y los brazos. Despus de este ejercicio se pregunta al paciente si se ha experimentado tensin en alguna parte de su cuerpo, y se le dice como relajarla. Luego se hace la misma prctica mientras se est sentado sobre una silla normal, y luego sentado al lado de una mesa escribiendo algo sobre una hoja de papel, o hablando por telfono. Lo descrito arriba es lo normal para una sesin, y en la siguiente hay un ensayo primero de sentarse en una silla normal. Luego se procede a ensayar relajarse mientras est de pie, y mientras est caminando. Mientras se entrena la relajacin de pie es aconsejable que el paciente est cerca de la pared (no apoyndose en ella) porque algunos podran experimentar falta de estabilidad, especialmente si quieren empezar la relajacin con los ojos cerrados. Despus de haber utilizado la relajacin por seal-control para relajarse el paciente encontrar que puede aplicar la mayora de los movimientos que ha utilizado sentado. El ltimo paso de la relajacin diferencial es entrenarse en relajarse mientras camina. El paciente ahora empieza a relajarse de pie y cuando se logra esto l/ella empieza a andar, intentando estar lo ms relajado/a posible en los msculos que no se usan para el andar normal. Inicialmente, se encuentra a menudo que el paciente anda despacio y torpemente, pero con la prctica l/ella podr andar con una velocidad normal an estando relajado/a.

Manuel Gonzlez El tiempo que se tarda el paciente en relajarse se reducir an ms durante estas dos sesiones de relajacin diferencial, y al final de la segunda sesin se suele tardar 60-90 segundos. La relajacin rpida La prxima fase de la RA tambin tiene dos propsitos:(1) ensear al paciente a relajarse en situaciones naturales no estresantes, y (2) reducir el tiempo que se tarda en relajarse an ms; siendo el objetivo 60-90 segundos. Para conseguir estas metas el paciente debera hacer ejercicios de relajacin entre 15-20 veces al da en situaciones cotidianas. Primero el terapeuta y el paciente tendrn que ponerse de acuerdo en cul ser la seal para el entrenamiento de relajacin para el paciente en particular. Ejemplos de seales que se han utilizado son todas las veces que se mira el reloj, que se hace una llamada telefnica, abrir un armario, etc. Para aumentar el estimulo discriminativo se puede colocar un pequeo trozo de cinta de color sobre el reloj o auricular del telfono. Despus de un tiempo podra ser conveniente cambiar el color de la cinta, dado que el Ed podra disminuir debido a la habituacin. Al relajarse en estas situaciones naturales se le manda al paciente a hacer lo siguiente:(1) aspirar profundamente 1-3 veces y luego exhalar lentamente, (2) pensar en "reljate" antes de cada exhalacin, y (3) observar el cuerpo por si hubiera tensin e intentar relajarse lo ms posible en la situacin. Durante esta fase el paciente tambin podra escoger ciertas horas del da durante las cuales est estresado y utilizar la relajacin por autoinstrucciones. Despus de 1-2 semanas de prctica en la relajacin rpida la mayora de los pacientes han logrado reducir el tiempo que tardan en relajarse a los 20-30 segundos. Entrenamiento de la aplicacin. Despus de 8-10 sesiones y semanas de adiestramiento en casa el paciente est preparado para empezar a aplicar la destreza de la relajacin en situaciones naturales para as afrontar la ansiedad. Antes de empezar a aplicar la RA es importante recordar al paciente que la RA es una destreza, y como cualquier destreza hay que adquirir prctica. As que el paciente no debe esperar una eficacia completa en la primera aplicacin, sino debe estar contento porque la ansiedad no ha aumentado. No debe sentirse desanimado, si no funciona bien al principio, sino seguir practicando la relajacin cada vez que se experimenta la ansiedad. Relativamente pronto el paciente notar una mayor eficacia de la RA y al final la reaccin de ansiedad puede ser

Relajacin Aplicada....... eliminada completamente. El entrenamiento de la aplicacin normalmente dura 2-3 sesiones de exposicin relativamente breve (10-15 min.) a una serie de situaciones que generan ansiedad. El propsito de esta fase es la de ensear al paciente que l o ella puede afrontar la ansiedad experimentada y finalmente eliminarla completamente. Durante estas sesiones el papel del terapeuta es igual a la de un entrenador, animando al paciente a relajarse antes de entrar en la situacin, a observar las reacciones fisiolgicas iniciales , y a contrarrestar stas utilizando la relajacin en la situacin para no dejar que la ansiedad aumente ms. Comparado con la exposicin in vivo, en el que la duracin de la exposicin es normalmente de 1-2 horas, la exposicin en la RA es mucho ms breve, 10-15 min. La meta no es hacer desaparecer las reacciones de ansiedad en las situaciones sino proporcionar oportunidades realistas para que el paciente aplique la relajacin para afrontar la ansiedad. Al tener esta meta consideramos que es mejor usar el tiempo de terapia para probar tantas situaciones relevantes como sean posibles, en vez de quizs slo 2-3 situaciones. Lo descrito arriba del entrenamiento de la aplicacin es valedero principalmente para los pacientes fbicos donde se puede precisar situaciones claras que les incitan ansiedad. Con respecto a la ansiedad generalizada y a los pacientes con trastornos de pnico se puede usar como entrenamiento de aplicacin algn tipo de situacin estresante en la sesin de terapia, p.ej. la hiperventilacin, el ejercicio fsico, y imgenes de situaciones que producen ansiedad. Se pretende hacerles llegar situaciones en las que se provocan y desaparecen ataques de pnico/ansiedad. Otra posibilidad es la de proceder directamente a la utilizacin de la RA en situaciones naturales. Si se elige esta alternativa se debe hacer hincapi en la importancia de las instrucciones en hacer que las expectativas del paciente se site en el nivel correcto. Para que el terapeuta tenga una idea clara de la eficacia de la RA para el paciente se recomienda que se use el formulario de auto-observacin de la fig.3, u otro similar. Al utilizarlo el terapeuta consigue informacin sobre la proporcin de situaciones de ansiedad en las cuales se ha utilizado la RA, la eficacia de la misma en estas situaciones, y se consigue distintos efectos en distintas situaciones. programa de mantenimiento Para la RA, como en cualquier destreza, es importante seguir practicando la relajacin

Manuel Gonzlez aplicada despus de la terminacin del tratamiento para no "olvidar" la destreza, o "oxidarse". Se recomienda al paciente acostumbrarse a la observacin de su cuerpo al menos una vez al da, y si nota alguna tensin que ponga en practica la relajacin rpida para deshacerse de ello. l o ella debe practicar tambin la relajacin rpida o diferencial dos veces a la semana regularmente. Adems, se instruye al paciente sobre el hecho de que ningn tratamiento puede inocular contra las reacciones de ansiedad en un futuro, y que no puede dejarse sorprender por un eventual contratiempo despus de un perodo largo libre de ansiedad. Igualmente podra ser til predecir los contratiempos y considerarlos como algo bueno, como una oportunidad para practicar la RA. Anteriormente hemos descrito un programa de mantenimiento para la agorofobia (Jansson, Jerremalm y st, 1984) en el cual el paciente dispone de un formulario hecho a la medida del individuo para apuntar su prctica continuada durante los primeros 6 meses despus de la terminacin del tratamiento. Estos formularios se envan al terapeuta regularmente, y ste al recibirlos llama al paciente para una breve charla sobre lo que ha pasado desde el ltimo contacto.

AUTO-OBSERVACIN DE ATAQUES DE PNICO Nombre : _________________________________ Cada vez que experimentas:[DESCRIPCIN INDIVIDUAL DEL ATAQUE DE PNICO] ___________________________________________________________________________ ________________________________________________ Anota la intensidad del ataque de pnico segn la escala siguiente. 1 un poco de pnico Fecha Situacin 2 3 4 5 pnico muy intenso Intensidad Relajacin Intensidad Posterior Frmacos Si toma

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Relajacin Aplicada.......

La relajacin aplicada (RA), tal y como se ha descrito ms arriba o variaciones de ella, se ha empleado en 18 estudios controlados de consecuencias realizados en mi laboratorio o por colegas de Uppsala. La Tabla 1 resume estos estudios (Ver el original). Tipos de pacientes La RA se desarroll para tratar a pacientes fbicos, pero su uso no se limita solamente a ese trastorno. Como puede verse en la Tabla 1, la RA tambin se ha empleado para el trastorno de pnico, el dolor de cabeza (tensional, migraa y mixto), el dolor (de espalda y de articulaciones), la epilepsia (tanto en nios como en adultos) y el tinnitus [zumbido de odos]. Adems, en estudios recientes, finalizados aunque no publicados an, se ha empleado la RA para la migraa y problemas intestinales. En la prctica clnica tambin se ha observado que la RA es til para pacientes con neurosis cardiaca, insomnio al inicio del sueo y para pacientes de cncer con nuseas inducidas por la quimioterapia, por nombrar slo unos pocos. La RA es por tanto aplicable a un amplio abanico de trastornos y a un extenso intervalo de edades. Los estudios controlados comprenden pacientes desde 7 (Dahl et al., 1985) hasta 66 aos de edad (Jerremalm et al., 1986b). En aplicaciones a la prctica clnica se han tratado pacientes de incluso ms edad. Adems, nuestra experiencia muestra que la RA es una habilidad de afrontamiento que puede adquirir la gran mayora (90-95%) de los pacientes. La aproximacin de embudo descrita ms arriba parece fomentar un aumento gradual de la competencia a la que se dirige. Hay que destacar la importancia de explicar al paciente la lgica del tratamiento que va a recibir. Otro hecho de inters es la tasa de abandono, comparativamente baja. Del total de los 18 estudios slo un 6% (rango de 0 a 22%) de los pacientes de RA abandonaron, una tasa ms baja que la indicada por una mediana de un 12% (rango de 0 a 35%) observada en los tratamientos de la agorafobia mediante exposicin in vivo revisados por Jansson y st (1982). Tiempo de tratamiento Hay variaciones muy grandes en cuanto al tiempo de tratamiento y al nmero de sesiones empleados en los estudios de investigacin. El tiempo ms corto ha sido el del estudio de Scott et al. (1985) sobre el tinnitus, donde a los pacientes internos se les dio una sesin diaria durante

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Manuel Gonzlez dos semanas y a los pacientes externos las mismas 10 sesiones durante un periodo de 3 semanas. El tiempo de tratamiento ms largo fue el del estudio del trastorno de pnico (st, 1987), que fue de 14 semanas. En trminos de las sesiones de tratamiento tambin hay una gran variacin: 6-15.

Variaciones del mtodo original La mayora de los estudios citados en la Tabla 1 emplearon la RA tal y como se esquematiz ms arriba. No obstante, hay que destacar algunas variaciones. Ninguno de los estudios realizados por Larsson et al. sobre el dolor de cabeza en adolescentes y por Scott et al. (1985) sobre el tinnitus han incluido relajacin diferencial. Larsson y Melin (1986) tambin parecen haber excluido el entrenamiento en relajacin rpida de su programa. Los estudios de Dahl et al. (1985, 1986) sobre la epilepsia incluyen descripciones bastante insuficientes en este respecto, pero es probable que se haya eliminado la relajacin diferencial. No puede determinarse si esto ha tenido algn efecto perjudicial sobre las consecuencias, ya que an no se ha realizado un estudio de anlisis de componentes. Otra variacin de la RA es la RA de autoayuda o autoaplicado, en la cual los pacientes practican la relajacin siguiendo instrucciones grabadas en cassettes por la enfermera de la escuela. En esta condicin el contacto con el terapeuta profesional se reduce a un mnimo.

Tratamientos combinados Los investigadores que trabajan en otras reas aparte de los trastornos de ansiedad a menudo han combinado la RA con otros procedimientos conductuales. Ejemplos de esto son los estudios de Linton y Gtestam (1984), Linton et al. (1985) y Dahl et al. (1985, 1986), en los que se han empleado programas operantes junto con la RA. De stos, el estudio de Linton y Gtestam (1984) emple un diseo gracias al cual se poda evaluar el efecto aadido del programa operante a la RA. En los estudios de Linton y Melin (1983) y Linton et al. (1985) no hay una condicin pura de RA debido a razones clnicas, ya que la RA se aade al tratamiento regular empleado en la clnica de rehabilitacin somtica. Finalmente, en el estudio de Scott et al. (1985) la RA se combina con el entrenamiento en distraccin para que los pacientes redirijan

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Relajacin Aplicada....... su atencin desde el tinnitus hacia algo no relacionado con este fenmeno.

Consecuencias de los estudios controlados Comparaciones con el no tratamiento. 10 de los 18 estudios compararon la RA (o una combinacin) con una condicin de lista de espera. En todos ellos la RA arroj resultados significativamente mejores que los de la condicin de no tratamiento. Comparaciones con tratamientos no especficos. 6 estudios compararon la RA con algn tipo de condicin de control de la atencin o de tratamiento regular, que contenan componentes ms o menos no especficos. En 5 de los 6 estudios la RA fue significativamente mejor, y en el sexto (Linton y Melin, 1983) hubo una tendencia en la misma direccin. Comparaciones con tratamientos activos. 9 estudios (7 sobre fobias, 1 sobre trastorno de pnico y 1 sobre dolor de cabeza mixto) compararon la RA con algn otro tratamiento conductual activo, como la exposicin in vivo, el entrenamiento autoinstruccional, el entrenamiento en habilidades sociales, la tensin aplicada y la relajacin progresiva. En 6 de estos estudios la RA arroj resultados tan buenos como el tratamiento al que se comparaba. Sin embargo, en dos estudios la RA fue significativamente mejor que el entrenamiento en habilidades sociales o la exposicin in vivo en cuanto a los sntomas fisiolgicos, mientras que en los sntomas conductuales se observ el resultado opuesto en los estudios de st et al. (1981, 1982) sobre fobia social y claustrofobia, respectivamente. Finalmente, en el estudio sobre el trastorno de pnico (st, 1987) la RA fue significativamente mejor que la relajacin progresiva.

Mantenimiento de los efectos del tratamiento Doce de los estudios han incluido evaluaciones de seguimiento durante un promedio de 11 meses (rango de 5 a 19) despus de la finalizacin del tratamiento. Estos estudios se citan en la Tabla 2, que presenta los porcentajes de mejora entre las evaluaciones pre-post y preseguimiento. Puede verse que los efectos del tratamiento obtenidos con la RA no slo se mantienen en el momento de la evaluacin de seguimiento, sino que 9 de los estudios muestran un incremento de la mejora. Esto tambin se refleja en el porcentaje medio de mejora global de

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Manuel Gonzlez los estudios, que en el seguimiento es 12 puntos porcentuales mayor que el valor post.

La relajacin aplicada es una tcnica flexible de afrontamiento que la mayora de los pacientes pueden adquirir fcilmente. No hay nada de mstico o sagrado en la RA, durante las sesiones de la terapia el paciente es consciente continuamente de lo que se est haciendo y del porqu se est haciendo. Adems, la RA tiene muy pocos efectos colaterales. Las reacciones de ansiedad inducidas por la relajacin descritas por Heide y Borkovec (1983, 1984) slo se han observado en 4 de los pacientes (tres con trastorno de pnico y uno con migraa) tratados en nuestro laboratorio. En todos los casos estas reacciones fueran superadas haciendo una pausa y hablando de ellas, tras lo cual se pudo continuar el entrenamiento en relajacin. En ningn caso hemos tenido que abandonar el tratamiento de RA debido a efectos colaterales. Esto tambin se refleja en la baja tasa de abandono. La RA tambin tiene una amplia aplicabilidad, tanto en relacin al tipo de trastorno como en el rango de edad al que puede aplicarse. Los resultados de la RA en estudios controlados muestran que es significativamente mejor que las condiciones de no tratamiento y de atencin-placebo. Adems, la RA es tan eficaz como cualquier otro mtodo conductual con el que se ha comparado. Los efectos de la RA tambin son duraderos, al menos en seguimientos realizados entre 5 y 19 meses despus de la finalizacin del tratamiento. Las evaluaciones no slo mostraron un efecto mantenido, sino una mejora adicional considerable en 9 de 12 estudios. Desde luego an hay un gran nmero de cuestiones relacionadas con la RA que tienen que ser tratadas en investigaciones futuras. A continuacin se citan unas pocas: Debe hacerse un anlisis de componentes que emplee una estrategia de desmantelamiento (Kazdin, 1980) para estudiar la importancia de los diferentes componentes. La versin de autoayuda de la RA que se ha observado es efectiva para el dolor de cabeza en adolescentes debe probarse en otros trastornos para hallar en qu medida puede introducirse una reduccin del tiempo de intervencin de los profesionales. Finalmente, los estudios de la RA tienen que ser replicados por terapeutas o investigadores externos a nuestro grupo de Uppsala, tal como el que estn llevando a cabo el Dr. David M. Clark y sus colegas en Oxford en relacin al trastorno de pnico.

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Relajacin Aplicada....... APNDICE A Relajacin por aflojamiento solamente

Respira de forma sosegada y regular, y siente como te relajas cada vez ms con cada espiracin...djate ir...relaja tu frente....las cejas.....los prpados...la mandbula.....la lengua y garganta...los labios...toda tu cara...relaja el cuello...los hombros...brazos...manos...hasta llegar a la punta de los dedos de tus manos...respira con calma y regularmente al comps de tu estmago...deja que la relajacin se extienda por tu estmago...cintura y espalda...relaja la parte inferior de tu cuerpo, tus nalgas...muslos...rodillas...piernas... los pies...hasta llegar a la punta de los dedos de tus pies...respira con calma y regularmente y siente como te relajas cada vez ms con cada espiracin...inspira profundamente y mantn la respiracin durante un par de segundos...y expulsa el aire lentamente ....lentamente...observa como te vas relajando cada vez ms.

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