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REVISIONES

Dolor psicgeno
Jos Mara Prez Trullna, Jos Alfonso Arilla Aguilerab y Mara Luisa Vzquez Andrc
aServicio

de Neurologa. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Espaa. de Psiquiatra. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Espaa. cServicio de Odontoestomatologa. Centro de Salud La Jota. Zaragoza. Espaa.
bServicio

El dolor es la causa ms frecuente de atencin mdica debido a que es el sntoma ms precoz y comn por el que las personas juzgan por s mismas que tienen una enfermedad. Las experiencias dolorosas plantean diversos problemas en cada campo de la medicina y la psiquiatra. El dolor crnico tiene varias etiologas, como las alteraciones psicolgicas y psiquitricas.
Palabras clave: Dolor. Dolor crnico. Dolor psicgeno.

Psychogenic pain
Because pain is the earliest and most common symptom of morbidity through which people perceive the presence of disease, it is the most frequent cause of medical consultations. Pain poses manifold problems in all fields of medicine and psychiatry. Chronic pain has several etiologies such as psychological and psychiatric disorders.
Key words: Pain. Chronic pain. Psychogenic pain.

INTRODUCCIN
El dolor es el motivo ms frecuente de demanda asistencial de una consulta mdica y el que mayor coste directo e indirecto ocasiona. Podemos definir el dolor como una experiencia perceptiva sensitivo-emocional subjetiva displacentera que se asocia a una lesin tisular

Correspondencia: Dr. A. Arilla. Servicio de Psiquiatra. Hospital Royo Villanova. Avda. San Gregorio, 30. 50015 Zaragoza. Espaa. Correo electrnico: aarilla@salud.aragon.es

real o potencial, o que es vivida como tal dao y cuya funcin biolgica es alertar a la conciencia de dicha alteracin1. Supone una experiencia perceptiva tridimensional: sensorial (discriminativa), afectiva (emocional) y cognoscitiva (evaluativa y moduladora sobre los componentes sensorial y afectivo). El problema del dolor es su caracterizacin como una sensacin desagradable o displacentera que ocasiona aversin y sufrimiento, es decir, el componente afectivo que est mediado por fascculos de conduccin lenta (espinorreticulotalmico y espinocerebeloso anterior) y se organiza en estructuras de la formacin reticular que se proyecta, adems de a los ncleos talmicos mediales y las reas somatosensoriales primarias y secundarias, hacia el crtex cingular anterior y la nsula, que se proyecta a su vez sobre el sistema lmbico y crtex frontal. La importancia del dolor no est slo en la respuesta emocional (ansiedad, depresin, etc.) y conductual (huida, evitacin y proteccin) que ocasiona, desde el punto de vista psiquitrico, sino tambin en la hiptesis del dolor, la definicin nosolgica, sus componentes, la anatomofisiologa del dolor, etiopatogenia, los mecanismos de control del dolor y, finalmente, en el tratamiento aplicado para resolverlo2. El dolor tiene un elemento orgnico (lesin fsica) y otro psquico (sufrimiento, emocin). Este ltimo elemento es el que nos interesa y abordaremos en el presente artculo. No podemos olvidar que la complejidad del dolor viene determinada frecuentemente por el segundo componente, la valoracin subjetiva puesto que el principal problema del dolor no es la sensacin en s, sino el sufrimiento y la conducta que conlleva, de modo que el miedo, la ansiedad y las emociones negativas aumentan el dolor. Es decir, adems del componente sensorial generado por la estimulacin de las vas nerviosas (nocicepcin), existe un complejo componente que es propio del sujeto y que se traduce en un conjunto de emociones y respuestas que darn al dolor ese carcter nico, personal, y al hecho de que no exista una relacin directa entre la intensidad del dao y el dolor. Entre las mltiples teoras que intentan explicarnos las bases fisiopatognicas y afectivas del dolor, podemos destacar la de la especificidad o de

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Frey, la del patrn, sumacin o de Goldscheider, la afectiva y la mixta que intenta la integracin de las anteriores. Para la teora afectiva el dolor es tan slo una emocin, displacentera pero slo una emocin, que afecta a los acontecimientos sensoriales y personales, por lo que el dolor depende de la interpretacin limbicocortical de la sensacin y no de la sensacin en s. El organismo dispone de una serie de mecanismos, neuronales o bioqumicos, para disminuir o controlar el dolor como son los mecanismos neuronales (teora del control barrera), bioqumicos (pptidos opiceos endgenos) (tambin alteran la respuesta emocional del paciente ante el dolor) y finalmente unos mecanismos psquicos (las emociones intensas, como el miedo, la ira, etc., suprimen el dolor, posiblemente por activar el sistema adrenrgico descendente). Aunque tradicionalmente se asume que el dolor tiene siempre un origen orgnico, esto no siempre es as y, adems, uno de los principales componentes de la percepcin dolorosa es el psquico, por lo que cobra una gran importancia el estudio del dolor desde la perspectiva psiquitrica. Por ello, no es de extraar que, en ocasiones, los pacientes con procesos dolorosos, especialmente crnicos o sin etiologa conocida, sean remitidos a las consultas de psiquiatra: bien por la reaccin psquica asociada o reactiva o bien porque el proceso causal sea un cuadro psicgeno (depresin, esquizofrenia, etc.) y que, en definitiva, precise del tratamiento psiquitrico. A los dos aspectos del dolor que interesan a la psiquiatra, descritos en el artculo (el componente reactivo de malestar psquico que acompaa a todo dolor y que seran cuadros adaptativos o reactivos a enfermedad mdica, F43.2, y los casos de dolor por enfermedad psiquitrica: depresin, trastornos psicticos, trastorno por ansiedad, etc.) se pueden aadir el trastorno por dolor clasificado dentro de los trastornos somatomorfos, los cuadros de simulacin (con beneficio secundario evidente) y los trastornos facticios (sin beneficio secundario que responden a conflicto psicolgico)3. Denominamos dolor psicgeno (funcional) al que no resulta de una estimulacin nociceptiva ni de una alteracin neuronal, sino de causa psquica (depresin, hipocondra, etc.) o de la intensificacin psicgena de un dolor orgnico, en este ltimo caso la intensidad del dolor es desproporcionada. El dolor psicgeno fue definido por primera vez en la clasificacin DSM-III como el cuadro de dolor en el que los factores psicolgicos tienen un papel evidente en la etiologa, junto con la ausencia de factores orgnicos, o bien si existen, la intensidad del dolor no se corresponde con la gravedad de los hallazgos mdicos. En la actualidad la dualidad dolor psicgeno frente a orgnico apenas se utiliza, en primer lugar, porque en ambos casos el sufrimiento y la percepcin dolorosa existen y, en segundo lugar, porque no

aporta ventajas en el manejo y da lugar a malentendidos (el dolor psicgeno se tiende a equiparar a imaginario o simulado). En la DSM-IV se utiliza el concepto de trastorno por dolor: que puede ser agudo o crnico en virtud del criterio temporal (6 meses), en el que los factores psicolgicos son siempre evidentes (307.80), aunque pueden compartir protagonismo con factores de tipo mdico (307.89) y se incluye dentro de los trastornos somatomorfos4. En la CIE-10, tambin se incluye dentro de los trastornos somatomorfos, y se define como trastorno por dolor persistente (F45.4): se excluyen los factores de tipo orgnico, se debe descartar otro tipo de enfermedad mental, los factores de tipo psicolgico deben ser evidentes, el dolor debe ser persistente, molesto e interferir con el funcionamiento cotidiano5.

CLNICA
En la valoracin de todo tipo de dolor es importante el estudio de sus tres componentes dado que existe un equilibrio ms o menos estable entre ellos, de modo que la reduccin de uno de estos componentes puede ocasionar el predominio de los otros. Mientras en fases iniciales predomina el componente sensitivo-discriminativo, conforme evoluciona el dolor y se perpeta, disminuye el componente sensitivo sensorial y aumenta el afectivoemocional, lo que facilita su cronificacin y en ese momento precisa ms de un tratamiento del componente psquico que del nociceptivo propiamente dicho. Adems, el dolor ocasionar una respuesta mltiple personal (individual) y sociofamiliar y una repercusin somtica y otra psquica (es la respuesta ms personal) con gran variacin entre individuos e incluso en el propio individuo en funcin de las circunstancias asociadas al dolor, que pueden ser: conductual (verbal y motriz), afectiva (ansiedad, alteracin de la afectividad, manipulacin afectiva, etc.) y cognoscitiva. Es fundamental establecer el perfil clnico del dolor en cada caso que se nos presente, mediante el interrogatorio y la exploracin fsica. El dolor es un sntoma con un importante componente emocional (sufrimiento) que hace que toda referencia del paciente est cargada de una significativa tonalidad subjetiva donde el componente emocional es crucial. La afectividad, los pensamientos y la conducta tienen un efecto directo en las quejas de dolor, la respuesta al tratamiento y la adaptacin a l. Todo ello explica, en parte, la baja correlacin entre dolor y resultados de pruebas mdicas6 y la escasez de criterios con fiabilidad y validez contrastada7. Se deben precisar los siguientes aspectos que nos ayudarn a determinar la especificidad del sndrome doloroso: la localizacin y distribucin (irradiacin) del dolor, su naturaleza (carcter del dolor, patrn temporal de duraPsiq Biol. 2008;15(3):90-6

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cin, ritmo y distribucin e intensidad), los factores exacerbantes, atenuantes y desencadenantes y, finalmente, la clnica acompaante; especialmente, desde el punto de vista psiquitrico, los factores psicolgicos y conductales asociados al dolor y, finalmente, las frecuentes complicaciones mdicas y no mdicas que se asocian a l. Entre las mdicas podemos hablar de alteraciones sistmicas (debidas al propio proceso), iatrognicas (polifarmacia con automedicacin frecuente e inadecuada) e incluso el grado de incapacidad fsica y psquica con disminucin de la concentracin y el rendimiento, etc. Pero las que ms nos interesan son las complicaciones psiquitricas, como depresin, ansiedad, prdida de la autoestima, aumento de la introspeccin, hipersusceptibilidad, alteracin del sueo (durante la etapa de ondas lentas se produce una entrada masiva de calcio en las neuronas talmicas y corticales), alcoholismo, somatizacin, fenmenos de renta. Entre las complicaciones no mdicas los problemas sociofamiliares (retraccin del contacto social), econmicos y laborales (absentismo, bajo rendimiento) y, finalmente, un alto riesgo de suicidio.

DIAGNSTICO
La valoracin clnica del dolor puede ser subjetiva u objetiva.

Valoracin subjetiva
Historia clnica: la evaluacin de todo paciente con posible dolor psicgeno precisa de anamnesis y exploracin dirigidas haciendo hincapi en los puntos ya sealados en la clnica. Debemos realizar tambin una evaluacin psicolgica con test segn los signos o sntomas que se observen, como el de Hamilton o el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) si hay rasgos premrbidos, aunque en la actualidad no se considera la realizacin sistemtica de estudios de personalidad. Durante una poca se investig la posibilidad de un perfil caracterolgico especfico en individuos proclives a presentar un dolor de tipo crnico, as en el MMPI se hablaba del tpico patrn en V de conversin o trada neurtica: aumento de hipocondra e histeria y disminucin de depresin; sin embargo, no existe suficiente evidencia de que esto sea as, y perfiles similares surgen como respuesta adaptativa normal en sujetos mentalmente sanos frente cualquier enfermedad crnica. De hecho, los trastornos de personalidad estn poco relacionados con el dolor y, a diferencia de la depresin, no se han demostrado predictores de incapacidad en el dolor crnico8. Se debe realizar un examen del estado mental 92
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(de la misma manera que la exploracin fsica), que orientar, si es preciso, a una evaluacin psicolgica ms detallada, dirigida hacia un grupo concreto de trastornos3. Es importante valorar la conducta de dolor (motriz o verbal), qu es lo que una persona dice o hace para evitar el dolor. El concepto de conducta de enfermedad aplicado a los cuadros de dolor puede resultar til, e incluye los siguientes criterios (B-1): percepcin de dolor, toma de decisiones sobre la bsqueda de asistencia, significado del dolor para el paciente, forma en que el paciente comunica su dolor y efectos del dolor en la manera de actuar del paciente. Escalas descriptivas9. Tienen la ventaja de su sencillez, que permite que se puedan administrar e interpretar rpida y fcilmente al marcar el paciente su nivel de dolor sobre la escala. Su principal desventaja es que son demasiado subjetivas, abstractas y no fiables a la hora de comparar con otros pacientes, dado que cada uno interpreta el dolor de forma diferente, y por otro lado, presentan una importante limitacin, la dificultad del paciente para expresar con palabras cualquier tipo de sensacin, especialmente aquella que, como el dolor, tiene un importante componente emocional. Escala verbal simple: es uno de los mtodos ms sencillos. Consiste en una lnea en la que a cada intervalo se le ha asignado un adjetivo en relacin con la intensidad del dolor (ausencia de dolor, leve, moderado, severo, insoportable). Escala numrica: valora de 0 (ausencia de dolor) a 100 (insoportable). Escala visual analgica. Es una escala de 10 cm que oscila entre la ausencia de dolor (0 cm) o la presencia de un dolor insoportable (10 cm), sin intervalos para que los ponga el paciente. Escalas descriptivas simples, escala facial, de colores, de Andersen, de Johnson, crculos de dolor de Stewart, etc. Cuestionarios del dolor. El que tiene ms aplicacin al dolor psicgeno es el McGill Pain Questionnaire (MPQ)10 (hay una adaptacin espaola)11; es un estudio de los descriptores (sensorial, afectivo y evaluativo) que definen la experiencia dolorosa. Son especialmente tiles en los dolores crnicos y los ms fiables; tienen tambin como ventaja que nos proporcionan datos fsicos y psicolgicos. Su principal desventaja est en que dependen de la riqueza lingustica del paciente, nivel cultural e intelectual.

Valoracin objetiva
Se pueden realizar estudios neuroqumicos, neurofisiolgicos (PESS, ENG, etc.), termografa mediante el sistema de Hardy o de Peltier, etc.

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PATOLOGA
La mayora de los estudios investigan los trastornos de tipo psiquitrico, o bien la influencia de los factores psicolgicos en los cuadros de dolor, especialmente en los crnicos, dado que el protagonismo de los factores psicolgicos en el dolor crnico es mucho mayor que en el dolor agudo, sobre todo si el origen es idioptico; es evidente su influencia en la transicin de dolor agudo a crnico12-15. As el estrs de tipo psicolgico, el nimo deprimido y, en menor cuanta, los trastornos por somatizacin se han visto implicados en la transicin hacia la cronicidad en los cuadros de dolor lumbar13,16. Ericsson et al8, en una muestra de 184 pacientes con dolor, encontraron que la depresin, junto con la edad de los pacientes y los das de baja laboral, constituye un importante predictor del grado de discapacidad futuro. La depresin es ms frecuente en pacientes con dolor crnico que en individuos sanos3,17,18, pero suele ser ms consecuencia que causa17, ya que se ha observado que la prdida o desviaciones en el estilo de atribucin y la prdida de rol, que aparece en los cuadros de dolor crnico, predicen las puntuaciones en las escalas de depresin19. Se debe tener precaucin a la hora de valorar las escalas, por las dificultades para cuantificar el estado de nimo cuando hay depresin17. El insomnio, aun en ausencia de depresin, se asoci estadsticamente, en una muestra de 146 pacientes, con incremento del dolor crnico y discapacidad19. Los estudios que investigan el dolor dentro de los trastornos psiquitricos son mucho ms raros. En el dolor agudo, hay trabajos que investigan el dolor precordial en las crisis de pnico, y en los casos crnicos, en ocasiones se habla de depresiones enmascaradas. En cualquier caso, parece que el dolor se relacionara ms con enfermedad de tipo neurtico que no de tipo psictico3. La relacin entre dolor y enfermedad psiquitrica puede tener un enfoque mltiple, en que puede ser el dolor lo primario y la alteracin psiquitrica, reactiva a l debido, sobre todo, a su cronificacin o, por el contrario, ser la enfermedad psiquitrica la causa de esos cuadros de dolor. Centrndonos en este ltimo aspecto y con independencia de los procesos dolorosos especficos, globalmente, podemos dividir la enfermedad dolorosa psicgena en alteraciones cualitativas y, fundamentalmente, cuantitativas. stas son: Disminucin o ausencia de sensibilidad dolorosa (hipoalgesia-analgesia psicgena). Por un trastorno conversivo. Aumento del dolor (psicalgias): dolor impreciso y con gran cantidad de detalles. Ya hemos comentado que el dolor tiene un componente orgnico (lesin fsica) y otro psquico (sufrimiento, emocin); este segundo componente, que es propio del sujeto, es lo que determina la

complejidad del dolor que se traduce en un conjunto de emociones y respuestas que darn al dolor ese carcter nico, personal y la respuesta emocional (ansiedad, depresin, etc.) y conductual (huida, evitacin y proteccin). Se ha descrito su presencia hasta en el 30% de la poblacin. Etiopatognicamente se intenta explicar por la teora conductual (existe un reforzamiento de la conducta en torno al dolor, ya que desde nios se aprende que cuando se tiene dolor se reciben ms atenciones y, en consecuencia, se puede simular dicho dolor o utilizarlo para establecer relaciones positivas con otras personas) o por la psicoanaltica (el dolor sera una alteracin psicofisiolgica originada en la mente pero que es vivida como algo real y que sera secundaria a un conflicto subyacente, culpa inconsciente, o incluso se ha hablado con escaso fundamento de un masoquismo subyacente que facilitara la perpetuacin del dolor al considerarlo como una fuente de satisfaccin por s misma o para eludir los sentimientos de culpa). Adems, debemos considerar que el dolor psicgeno puede estar en algunos cuadros clnicos como sntoma de conversin y, por otro lado, cuadros etiquetados frecuentemente como de origen psicgeno se han ido definiendo cada vez ms como de origen orgnico, criptognico o no, como es el caso de la fibromialgia o el sndrome de dolor abdominal recurrente de la infancia, que en la actualidad se considera como un equivalente jaquecoso, etc. Los criterios operativos para el diagnstico del dolor psicgeno son: 1. Preocupacin por el dolor de al menos 6 meses de duracin. El dolor psicgeno suele ser un dolor con una duracin mayor de 6 meses o que persiste ms all del curso normal de una enfermedad, es decir, que se mantiene a pesar de que la causa que lo produjo haya desaparecido o cuando ya no cumple su funcin biolgicodefensiva. Mientras que el dolor agudo tiene un claro papel protector, los sndromes de dolor crnico o persistente no prestan ningn servicio biolgico claro y aparentemente slo causan sufrimiento y distrs. 2. No hay enfermedad orgnica o mecanismo fisiopatolgico que justifiquen el dolor o cuando existen son desproporcionados al deterioro social y laboral que ocasionan. 3. No tiene una distribucin neuroanatmica y su localizacin es deficiente. 4. Definicin deficiente y cualidad difusa y persistente al ser transmitido por fibras C (no mielinizadas). Los pacientes lo describen ms en trminos afectivos que sensitivo-sensoriales y psquicamente se asocia inicialmente a ansiedad y, de forma ms frecuente, a depresin. 5. Es rebelde al tratamiento. Dado el predominio del dolor psicgeno entre los procesos crnicos, ante todo dolor crnico se aconseja haPsiq Biol. 2008;15(3):90-6

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cer siempre una valoracin psicolgica. Cuando el dolor se prolonga durante meses, se pueden producir efectos de aprendizaje/condicionamiento que pueden hacer que persistan las conductas de dolor, es decir, que exista un reforzamiento: Positivo. Mediante una mayor atencin (del personal mdico, familia, etc.), descanso laboral (baja), administracin de analgsicos, compensacin econmica, etc. Negativo. Se evita todo aquello que ocasiona dolor, como el movimiento, la actividad laboral, etc. La exposicin prolongada a modelos que exhiben conductas de dolor exageradas o desviadas es una fuente de aprendizaje de conductas que facilitan el desarrollo posterior de patrones de conducta de dolor anmalos y hacen ineficaces los tratamientos convencionales.

Tipos de dolor psicgeno

Dolor de conversin. El paciente apenas se siente deprimido o ansioso y es indiferente al dolor en s mismo. Los ms frecuentes son precordial somatoforme (supone el 10-20% de los casos de dolor precordial) y abdominal somatoforme (supone el 40-50% de los casos de dolor abdominal). Hay un fenmeno de renta. Parece que cuando est la posibilidad de una ganancia secundaria, hay mayor posibilidad de sentirse enfermo, intensificar los sntomas y prolongar la recuperacin. Sin embargo, no es tan frecuente como se podra pensar a priori, y siempre suele ocurrir tras un enfermedad real3. En la revisin de Teasell20, se encontr que la compensacin econmica combinada con elevada intensidad del dolor se asociaba con un pobre pronstico tras los programas de rehabilitacin. La simulacin, definida como la produccin intencional o el fingimiento de sntomas o incapacidades somticas o psicolgicas motivadas por incentivo econmico o estrs externo, debe codificarse fuera de las enfermedades mentales, dentro de los epgrafes Z76.5. Entre los motivos mas frecuentes estn: eludir las acciones de la justicia, obtener drogas ilegales, evitar el reclutamiento y los intentos de compensacin por enfermedad o mejora de las condiciones de vida (obtencin de una vivienda). La situacin es frecuente en ambientes legales y militares, pero no en la vida civil ordinaria5. Dolor o algia facial atpica. Es un dolor facial profundo inespecfico, persistente (diario o casi todo el da), crnico, que no rene las caractersticas de las neuralgias faciales y no asociado a dficit sensitivo-motor, sin causa orgnica demostrable que explique dicho dolor y sin zonas gatillo. Cefalea crnica diaria tipo tensional. No est reconocida como tal en la Clasificacin Internacional de la 94
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Cefalea. Dolor opresivo holocraneal, en banda o casco, diario o casi diario de intensidad leve-moderada y relacionada (desencadenada o agravada) frecuentemente por situaciones de estrs, ansiedad o depresin. Trastorno facticio-sndrome de Munchausen21. A diferencia de la simulacin, este cuadro clnico s entra dentro de la clasificacin de enfermedades mentales, con el epgrafe F68.1. Se trata de un trastorno en el que el enfermo finge sntomas de forma repetida y consistente, en ausencia de trastorno, enfermedad o incapacidad somtica o mental confirmados. La simulacin del dolor y la insistencia sobre los sntomas pueden ser tan convincentes y persistentes que conduzcan a investigaciones repetidas en varios hospitales o consultas diferentes, a pesar de los repetidos hallazgos negativos. La motivacin de este comportamiento es casi siempre oscura y es presumiblemente ntima, y la mejor interpretacin del cuadro es la de un trastorno caracterizado por conducta de enfermedad y buscadora del papel de enfermo. Los enfermos con este trastorno a menudo tienen otras anomalas marcadas de la personalidad y de las relaciones con los dems5. Hay poca informacin epidemiolgica, pero probablemente el trastorno facticio tiende a ser infradiagnosticado, contrariamente al popularizado sndrome de Munchausen. Las cifras de prevalencia del cuadro, en menores de 65 aos, oscilan entre un 0,8 y un 0,4% en poblaciones clnicas. Tambin es escasa la informacin etiolgica, pero parecen influir: abuso, negligencia o abandono paterno, experiencias tempranas de enfermedad crnica u hospitalizacin, relacin significativa con un mdico en el pasado, trabajo relacionado con la medicina22. Dentro de este cuadro podramos incluir la propensin al dolor, establecida en 1959 por Engel, que consider la existencia de una serie de personalidades premrbidas que luchan contra intensos estmulos agresivos que controlan mediante riesgos en los que resultan accidentados (deportes peligrosos, carreras, etc.) y asocian dificultades para la vida cotidiana. Frecuentemente presentan sndromes dolorosos crnicos y difciles de tratar relacionados a veces con accidentes laborales.

TRATAMIENTO GENERAL
El enfoque del paciente con dolor debe ser holstico (multifactorial) y multidisciplinario, haciendo nfasis no slo en el componente nociceptivo, sino tambin en el afectivo-emocional y conductual. Cuando el dolor agudo es tratado de manera inadecuada, pueden aparecer problemas de tipo psiquitrico (ansiedad y depresin o problemas para afrontar su enfermedad). En los casos de dolor crnico el objetivo es aliviar el dolor y, al mismo tiempo, mejorar el funciona-

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miento general del individuo. Se debe manejar el dolor crnico impidiendo que controle la vida de nuestros pacientes. Las modalidades psicolgicas van a actuar ms de una manera global sobre el estado emocional del individuo que sobre el dolor en s mismo. Se debe aceptar como real y objetivo el dolor crnico, salvo clara evidencia de simulacin. Debemos pensar que cuando los pacientes con esta enfermedad son derivados al psiquiatra suelen presentar reacciones de rechazo, frustracin o se sienten maltratados: bien porque creen que se interpreta su dolor como simulado, o bien porque lo dejan ya por imposible. Los colegas mdicos a veces lo propician, al remitir al psiquiatra al paciente para que diagnostique el dolor psicgeno una vez descartadas las causas orgnicas. Por este motivo resulta fundamental mostrar empata y capacidad de entendimiento, y esto es ms importante que la modalidad especfica de tratamiento. Es de vital importancia indicar a los pacientes lo que pueden hacer por ellos mismos, ms que lo que se les va a aplicar. Es necesario detectar y resolver los miedos del paciente a que el dolor crnico est expresando la presencia de una enfermedad orgnica grave no detectada. Pensar siempre que los abordajes psicolgicos son importantes aun cuando el peso de los factores orgnicos sea mayor. El abordaje psicolgico debe plantearse al inicio del tratamiento junto con el resto de las medidas teraputicas, ya que se ha demostrado que los enfoques de tratamiento multimodal, que incluyen una aproximacin biopsicosocial, son ms eficaces que los abordajes unimodales23. Con independencia de que el tratamiento ms eficaz es el etiopatognico y considerando que ste no ser posible en todos los pacientes, podemos establecer diversos tratamientos, aunque el enfoque estar influido por el proceso psicgeno causal o asociado al dolor. 1. Terapia cognoscitivo-conductual. Trata de identificar y corregir las creencias, actitudes y expectativas distorsionadas que pueden influir en el dolor. til para disminuir las quejas de dolor, se ha demostrado que reduce las tasas de depresin e incrementa el control sobre la vida, permitiendo reducir la dosis de analgesia24. Entre las modalidades de corte psicolgico encontramos: El condicionamiento operante: refuerza las conductas positivas o sanas y busca disminuir las conductas destructivas que mantienen el dolor. Estas tcnicas son especialmente tiles para incrementar la actividad del individuo y para reducir las dosis de medicamentos. Psicoprofilaxis de Lamaze: es una tcnica de biofeedback que intenta sustituir la sensacin y los reflejos dolorosos por otro tipo de sensacin o reflejos, principalmente de tipo respiratorio a travs de una respiracin rtmica. Psicoterapia y terapia de apoyo: que el paciente exteriorice sus problemas. Recomendable para los casos

en que hay un problema psicolgico en relacin con el dolor, etc. Tcnicas de relajacin, hipnosis (til en el dolor agudo), distraccin activa o cognoscitiva (pensamientos positivos), placebo (produce la liberacin de opiceos endgenos a la vez que influye en la percepcin, la interpretacin y los componentes psquicos del dolor), musicoterapia (tanto participativa como simplemente de fondo), etc. 2. Tratamiento fsico. Cinesiterapia (postural, mecer al lactante, etc.) o rehabilitacin (masajes y relajacin), fisioterapia, calor seco local, onda corta, etc. 3. Acupuntura o acupresin. Su mecanismo de accin podra ser mediante tres mecanismos: estimulacin de las fibras A-beta que inhiben el dolor, aumento de la liberacin de endorfinas (especialmente cuando la acupuntura se asocia a neuroestimulacin elctrica transcutnea) o bien mediante el cierre del mecanismo barrera involucrado en la transmisin del dolor. 4. Farmacolgico 25-27 . Hay que tratar no slo los componentes orgnicos del dolor, sino tambin los componentes afectivos. Se debe comenzar por frmacos de vida media corta, un frmaco cada vez a dosis bajas e ir aumentndolas de forma progresiva. Las pautas analgsicas en muchos casos son desconocidas o usadas de modo inadecuado o a demanda y el riesgo en los pacientes con dolor psicgeno es que, dada su escasa efectividad en este tipo de proceso, se pueda cronificar. Se utilizan, de forma general, narcticos (prcticamente no tienen indicacin en este tipo de dolor por el riesgo de tolerancia y adiccin. Actan en los receptores opiceos y tambin influyen en la respuesta emocional), antiepilpticos, bloqueadores de NMDA, antiinflamatorios no esteroideos, derivados del paraminofenol, lioresal, etc. Los principales tratamientos psiquitricos empleados en el control del dolor son: Neurolpticos: en los dolores centrales se puede usarlos asociados a antidepresivos tricclicos, especialmente sulpirida. Ansiolticos. Antidepresivos. Se puede usar inhibidores de la recaptacin de serotonina, pero su eficacia en el control del dolor es menor que con antidepresivos tricclicos que son los ms efectivos, especialmente las formas metiladas (imipramina, amitriptilina y doxepina), posiblemente mediante la inhibicin de los canales del sodio influyen, sobre todo, en el mecanismo psquico del dolor, aunque tambin tienen una accin a travs de la serotonina (bloquean su recaptacin y facilitan la accin del sistema opiceo endgeno). La amitriptilina y la nortriptilina se inician a 10 mg/noche y se aumentan 10 mg/semana hasta 75-100 mg. Sus efectos secundarios son: sequedad de boca, deterioro intelectual, confusin, estreimiento, vrtigo, inestabilidad, retencin urinaria, borrosidad viPsiq Biol. 2008;15(3):90-6

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sual, taquicardia, bulimia, etc. Sus contraindicaciones relativas son: alteraciones prostticas, cardiopata, infarto agudo de miocardio reciente, demencia, glaucoma de ngulo cerrado o en mayores de 72 aos, especialmente si hay deterioro intelectual previo.

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