FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir, por una cada con violento apoyo en el taln de la mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la ms simple, como una fisura de la apfisis estiloides, hasta el estallido de la epfisis distal con destruccin de todo el complejo articular radiocarpiano y radio-cubital. Debera considerarse que todo mdico, cualquiera sea su orientacin profesional, debera estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer un diagnstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo menos, la situacin de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situacin en la cual el mdico no especialista se vea en la obligacin de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento bsico de las tcnicas traumatolgicas, en la mayora de los casos, ello es perfectamente posible. ANATOMIA El extremo distal del radio est formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metfiso epifisiaria. Radiolgicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ngulo de 25, y en el plano lateral, es de 10 con respecto a las lneas horizontales respectivas. El vrtice de la apfisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vrtice de la apfisis estiloides del cbito. La articulacin radio-cubital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies cilndricas, de eje vertical plano y cncavo-convexo en el sentido antero-posterior, tiene una funcin trascendente en el movimiento de prono-supinacin del antebrazo; el radio gira en torno al eje del cbito, que permanece inmvil. FRACTURA DE COLLES Probablemente sea una de las ms frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la prctica diaria. Definicin Es una fractura de rasgo transversal de la epfisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son tpicas:

Enclavamiento de la epfisis en la metfisis (fractura encajada). Desviacin dorsal de la epfisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. Desviacin radial de la epfisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviacin en bayoneta.

Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulacin radio-cubital, y ocasionalmente tambin lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulacin radio-carpiana. A partir de este esquema semiolgico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos, as como de la mayor o menor conminucin de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y nico, hasta el estallido de la epfisis, pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiolgico ya descrito. Sexo y edad Es mucho ms frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 aos. Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: cada de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del taln de la mano contra el suelo. La cada sobre el taln de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epfisis radial; el peso del cuerpo genera adems un movimiento de flexin dorsal violento a nivel de la regin carpiana, cuando sta choca contra el suelo. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epfisis en la metfisis, el segundo provoca la desviacin dorsal tpica de la fractura. En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energa, de modo que con frecuencia la lesin sea no va acompaada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (cada de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave dao de los segmentos seos (fracturas conminutas), adems de extensas lesiones cpsulo-ligamentosas, con acentuados desplazamientos de los segmentos seos. Sintomatologa El cuadro clnico es muy tpico y casi patognomnico:

Enfermo generalmente de ms de 40 aos. Antecedente de cada de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. Dolor intenso. Deformacin caracterstica (Figura 20):

a. En la proyeccin lateral, ascenso de la regin epifisiaria, carpiana y mano, deformacin dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". b. En la proyeccin antero-posterior, desviacin radial de regin epifisiaria, carpo y mano, clsicamente descrita como desviacin "en bayoneta". El eje longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular.

c. Prominencia anormal del extremo distal del cbito por acortamiento relativo de la longitud del radio, por el impacto de la epfisis radial en la metfisis. La apfisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apfisis estiloides del cbito. d. e. f. Equmosis palmar. Aumento de volumen de la mueca y mano. Impotencia funcional por dolor.

Figura 20 Radiografa de mueca. Muestra las tpicas desviaciones de epfisis distal del radio, propias de una fractura de Colles. La epfisis est impactada en la metfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformacin "en bayoneta").

Radiografa Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos seos. Adems muestra: a. b. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metfisis. El grado de desviacin dorsal de la epfisis.

c. Caracteres anatmicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de la epfisis, grado de compromiso, desplazamiento de fragmentos seos libres, existencia de otras lesiones articulares o esquelticas: luxacin de semilunar, fractura de escafoides, etc. Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reduccin de los fragmentos seos restituyera la forma, longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser extremadamente difcil, y con mucha frecuencia persiste la deformacin del eje lateral (dorso de tenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea as, la funcin articular de la mueca, mano y dedos es casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteracin esttica indisimulable. El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reduccin sean desestimados por el mdico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jvenes donde la alteracin funcional llegar a ser limitante en el futuro, y el aspecto antiesttico difcilmente llegar a ser aceptado. Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una buena funcin, una correcta reduccin. Procedimiento ortopdico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. Anestesia focal: por inyeccin estrictamente asptica de dimecana o novocana, directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apfisis estiloides cubital. Indicaciones:

Fracturas recientes (menos de 12 horas). Enfermos tranquilos y confiados. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. Con plena aceptacin del paciente.

Contra-indicaciones:

Fracturas de ms de 12 a 24 horas. Enfermos pusilnimes. Con miedo invencible, aterrorizados o desconfiados. Oposicin del enfermo.

b. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia, pero conlleva cierto grado de riesgo (puncin pleural, shock) y exige el dominio de la tcnica.

Contra-indicaciones:

Ancianos. Hipertensos. Enfermos pusilnimes, desconfiados o aterrorizados.

c. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de eleccin, sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implcito el riesgo propio de una anestesia general, en enfermos de edad avanzada, de pasado patolgico (cardaco, pulmonar) desconocido, que no se encuentran en ayunas ni psicolgicamente preparados. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestsico. Precauciones:

Enfermo hospitalizado. Reduccin en pabelln. Mquina de anestesia. Enfermo en ayunas. Examen cardaco. Anestesista idneo.

Si estas mnimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reduccin o trasladar al enfermo. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las maniobras a realizar para la reduccin, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. Desenclavar los fragmentos. 2. Reducir la desviacin dorsal (dorso de tenedor). 3. Reducir la desviacin radial (en bayoneta). La reduccin es fcil y su tcnica es simple. Tcnica de la reduccin 1. Enfermo en decbito dorsal. 2. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexin de 90. 3. Traccin axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, ndice y medio (para desviar la mano en sentido cubital).

4. Contra-traccin a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la traccin, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro. 5. Desenclavada la epfisis, se reconoce porque se recuper el desnivel normal entre la apfisis estiloides del radio en relacin a la del cbito (desciende 7 a 8 mm). 6. Hiperflexin sostenida y fuerte compresin aplicada en el dorso de la epfisis (no en el carpo) hacia palmar. Desaparece el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presin flexora, no hay peligro de hiper-reducir el fragmento (desviacin palmar). 7. Compresin hacia cubital, fuerte y sostenida de la epfisis radial. En este momento es fcil comprobar cmo las desviaciones caractersticas han ido desapareciendo una tras otra, y mientras ms precoz haya sido el procedimiento, ms fcil y perfecta ser la reduccin. 8. Comprobacin radiogrfica de la reduccin. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. 9. Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en flexin palmar. 10. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deber controlarse antes de 12 horas, investigando signos de compresin. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave y mano elevada. De todos modos, insista en la necesidad de control al da siguiente. 11. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojal por escrito, la recomendacin de control inmediato, a cualquier hora del da o de la noche a una posta u hospital, si aparecen signos de compresin, que usted debe ensear a reconocer al paciente o a sus familiares. 12. A los tres das, nuevo control clnico y radiolgico. Si la desviacin se reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo. 13. Prosiga el control cada 5 a 7 das. 14. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en posicin funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). 15. Plazo de yeso: 4-6 semanas. Tratamiento de la funcin de los dedos Quizs sea la parte ms trascendente del tratamiento. No es raro ver muecas deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con funcin perfecta; tambin se ven resultados estticos perfectos con reducciones exactas, pero con mueca y dedos rgidos y sin capacidad funcional. El tratamiento funcional se inicia al da siguiente de la reduccin: 1. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos.

2. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los das y varias veces al da. 3. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas, etc.) y ello todos los das y varias veces. 4. Planificar un horario de tarea de rehabilitacin: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. 5. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abduccin mxima. 6. Vigile a su enfermo, al principio ojal todos los das, o por lo menos 1 a 2 veces por semana. As tendr ocasin de corregir tcnicas defectuosas y estimular psicolgicamente al enfermo, que suele caer en la depresin o derrotismo. 7. Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; ms bien, recin empieza la rehabilitacin propiamente tal. Exija mayor cooperacin an. 8. Adelntese al deseo del enfermo y tome una radiografa de control. 9. No olvide: es cierto que ms vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rgida e inservible, pero an mejor, es conseguir una reduccin perfecta con movilidad normal. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. Enfermos de edad muy avanzada con: a. Fuerte carga de patologa cardaca o pulmonar. b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios das. c. Con estallido de la epfisis. Por el contrario, en enfermos jvenes o relativamente jvenes, no deben ser toleradas desviaciones antiestticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. La indicacin de reduccin lo ms perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta lcita la reduccin quirrgica si ello fuese necesario. Osteosntesis percutnea Corresponde a una variacin de la tcnica clsica descrita, y tiene su indicacin precisa en fracturas muy inestables, conminutas, o en aqullas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que haban quedado satisfactoriamente reducidos. Se trata de una tcnica de tratamiento de indicacin excepcional, reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada, con exigencias laborales y estticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestsicos es evidente.

Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jvenes, con elevadas exigencias funcionales y estticas, manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mnima de riesgos. Reduccin cruenta y osteosntesis Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeos fragmentos). Sus indicaciones son excepcionales: a. Fracturas muy inestables o irreductibles.

b. Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxacin radiocubital inferior (luxofractura de Galeazzi). c. Fracturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompaada de luxacin del carpo. d. Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible.

Las indicaciones sealadas son perentorias en enfermos jvenes, en plena actividad funcional, con exigencias estticas razonables. En personas de edad avanzada, donde las exigencias funcionales y estticas son moderadas, las indicaciones sealadas son muy relativas, y debern ser objeto de cuidadosas consideraciones. Complicaciones

Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada tcnica de rehabilitacin. Tarda: distrofia simptico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). Sndrome del tnel carpiano: por lesin traumtica del nervio mediano en su trayecto por el tnel del carpo. Artrosis radio-cubital inferior.