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PORFIRIA CUTNEA TARDA

Dres. J.L. Rodrguez Peralto, Ana Saiz y A. Segurado

DEFINICIN Las porfirias son un grupo de enfermedades causadas por dficits de enzimas que participan en la sntesis de la hemoglobina. Estos dficits producen la acumulacin de metabolitos intermedios (las porfirinas) que son los responsables de las manifestaciones clnicas y analticas. La porfiria cutnea tarda es la porfiria ms frecuente en Europa y Amrica del Norte.

ETIOLOGA La porfiria cutnea tarda no es una enfermedad nica, sino un grupo de trastornos y manifestaciones clnicas producidos por una disminucin de la actividad de la enzima uroporfiringeno decarboxilasa (URO-D), cuya funcin habitual es catalizar el paso de uroporfiringeno a coproporfiringeno. Su origen radica en un defecto adquirido (PCT espordica o de tipo 1) o hereditario de patrn autosmico dominante con penetrancia incompleta (PCT familiar o de tipo 2) del enzima uroporfiringeno decarboxilasa. El gen que codifica esta enzima est localizado en el cromosoma 1p34. Diversas sustancias pueden actuar como desencadenantes, entre ellas el alcohol, los suplementos de hierro, el hexaclorobenceno, medicamentos como los estrgenos (anticonceptivos orales) o la griseofulvina e infecciones como las hepatitis, especialmente la hepatitis C.

CLNICA Una de las manifestaciones clnicas ms caractersticas de las porfirias es su enorme fotosensibilidad (excepto en la porfiria aguda intermitente y en el dficit de ALA-dehidratasa) que es mxima a
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longitudes de onda de 400 nm (+/- 10 nm). Tradicionalmente, las porfirias se han clasificado dependiendo del rgano donde se produca mayoritariamente el dficit enzimtico. As, si se produca en la mdula sea se denominaban porfirias eritropoyticas, si era en el hgado porfirias hepticas y si se produca en ambos, porfirias hepatoeritropoyticas. Sin embargo, probablemente sea ms adecuado clasificar las porfirias en razn a sus manifestaciones clnicas, en: 1. Porfirias con episodios agudos y sin signos cutneos (Porfiria aguda intermitente, Dficit de ALA-dehidratasa); 2. Porfirias con episodios agudos y signos cutneos (Porfiria variegata y Coproporfiria hereditaria) y 3.- Porfirias con slo signos cutneos (Porfiria eritropoytica congnita, Protoporfiria eritropoytica, Porfiria cutnea tarda y Porfiria hepatoeritropoytica). La Porfiria cutnea tarda (PCT) es la porfiria ms frecuente y se puede presentar con tres formas clnicas mayores: familiar, espordica y txica. Clnicamente, se caracteriza por una marcada fragilidad cutnea con aparicin de erosiones, vesculas, y ampollas ante mnimos traumatismos. Las lesiones tardan mucho en cicatrizar y lo hacen dejando hiper e hipopigmentaciones, as como quistes de millium. Las localizaciones ms frecuentes son el dorso de las manos y la cara, es decir las zonas de mayor fotoexposicin (Fig. 1). Tambin se pueden observar cambios esclerodermiformes e hipertricosis facial. Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollo de carcinoma hepatocelular y linfoma. El diagnstico se basa en las pruebas analticas, donde aparece un aumento de porfirinas en sangre, orina y heces. En la porfiria cutnea tarda existe un aumento de uroporfirinas (ismeros I y III) y coproporfirinas en la orina (que puede fluorecer en rosa con la luz de Wood), as como isocoproporfirinas en las heces. Junto a todo ello, los pacientes pueden tener alterados los niveles de las enzimas hepticas y presentar ndices altos de hierro y ferritina srica.

Porfiria cutnea tarda

Figura 1. Porfiria cutnea tarda: Lesiones vesculo-costrosas, con reas cicatriciales sobre piel hiperpigmentada en dorso de mano.

HISTOPATOLOGA Las caractersticas histopatolgicas de las manifestaciones cutneas en las distintas variantes de porfirias son similares; las diferencias son ms cuantitativas que cualitativas. Histopatolgicamente, los datos claves en las porfirias son: 1. Depsitos de material hialino, eosinfilo claro, PAS positivo, en la pared y alrededor de los vasos de pequeo calibre de la dermis superficial; 2. Reduplicacin vascular o de la membrana basal epidrmica y 3. Depsitos de material amorfo, fibrilar alrededor de vasos y en la unin drmo-epidrmica. Asimismo, son caractersticos los llamados cuerpos oruga, que representan cmulos de material de membrana basal, semejantes a los

cuerpos de Kamino del nevus de Spitz, que se localizan en la capa basal de la epidermis. Si aparecen ampollas (Fig. 2), estos depsitos se localizan en el techo de la misma. En la porfiria cutnea tarda de forma ms especfica, los depsitos de material hialino, PAS positivos, se limitan a las paredes de los vasos (Fig. 3) y zonas prximas y a veces a la membrana basal epidrmica, sin formar agregados grandes (Fig. 4), aunque tambin se pueden observar pequeos depsitos en zonas de piel no afectada clnicamente. Con frecuencia, se observa elastosis solar y engrosamiento escleroso de la dermis. En la porfiria cutnea tarda son especialmente frecuentes las ampollas subepidrmicas, en las que a menudo se observa una protusin de las papilas drmicas
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 2. Porfiria cutnea tarda: Vescula subepidrmica sin fenmenos inflamatorios ni otras lesiones evidentes con HE. Ntese la persistencia de las papilas drmicas en el suelo de la vescula, dando una imagen festoneada.

Figura 3. Porfiria cutnea tarda: Depsitos PAS positivos delicados en la pared de los vasos del plexo superficial. La cavidad de la vescula aparece vaca, sin celularidad inflamatoria.

hacia la luz de la ampolla dando lugar a una imagen tpica, denominada en festn (Fig. 2). La inmunofluorescencia directa revela depsitos de IgG y menos frecuentes de IgM y complemento en y alrededor de los vasos superficiales.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, el diagnstico diferencial ms importante se debe establecer con la pseudoporfiria o dermatitis ampollosa fototxica, en la que las

Porfiria cutnea tarda

Figura 4. Porfiria cutnea tarda: Detalle de los depsitos de material PAS positivo en los vasos drmicos.

ampollas y erosiones cutneas se producen por fotosensibilidad, inducidas por medicamentos como las tetraciclinas, sulfonamidas, etc. Sin embargo, y a diferencia de la porfiria, los niveles de porfirinas en suero, heces y orina son normales. El diagnstico diferencial histopatolgico se establecerse con aquellas enfermedades que muestran depsitos hialinos drmicos, como son: la hialinosis cutis, en la que a diferencia de la porfiria, los depsitos hialinos PAS positivos son extensos y ocupan de forma masiva la dermis profunda y el tejido celular subcutneo; el Milium coloide en el que el material hialino, generalmente PAS negativo, expande la dermis papilar, formando hendiduras y fisuras caractersticas; y la Proteinosis lipoidea, en la que el material se deposita en toda la dermis, tiene una distribucin no slo perivascular sino ms extensa que en la porfiria, y suele afectar a glndulas sudorparas.

TRATAMIENTO En el tratamiento es tan importante la terapia farmacolgica como el evitar factores desencadenantes, es decir eliminar el consumo de alcohol, suspender el tratamiento hormonal, evitar la exposicin solar directa y utilizar diariamente fotoprotectores de amplio espectro. El aporte de betacarotenos a dosis de 50 a 200 mg/d puede disminuir la fotosensibilidad en algunos pacientes. La administracin de dosis bajas de antipaldicos (cloroquina o hidroxicloroquina) acta reduciendo el dao heptico. Estos frmacos ejercen su accin formando complejos con las porfirinas o con el hierro, lo que favorece su eliminacin. No obstante, el tratamiento ms efectivo de la porfiria cutnea tarda es la flebotoma que acta reduciendo las concentraciones sricas de hierro y secundariamente las de porfirinas. Se recomienda extraer 500 ml de sangre una o dos veces por semana hasta que la hemoglobina alcance 10 g/dl.

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