APLICACIN DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN LA CLINICA Albert Lloret, Ldo Vet Servei de Medicina Interna Fundaci Ho !

ital Cl"nic Veterinari Facultat de Veterinaria de la #niver itat Autno$a de Barcelona albert%lloret&uab%cat El concepto de medicina basada en la evidencia (MBE) durante aos se ha visto como un concepto acadmico o abstracto alejado de la clnica prctica, pero en los ltimos aos la MBE se ha introducido y normali ado totalmente en la medicina veterinaria y muchos clnicos se han habituado al uso de conceptos de la MBE en su prctica diaria! "ada decisi#n clnica $ue tomamos en nuestras clnicas est basada en al%n tipo de evidencia! &l%unas de ellas pueden estar basadas en e'periencias propias o de otros cole%as mientras $ue otras basadas en estudios clnicos prospectivos bien diseados con resultados si%ni(icativos! Entendiendo esta di(erencia ya estamos aplicando el concepto de MBE en nuestra clnica diaria y nos ayuda a ser crticos (y autocrticos) en las decisiones $ue tomamos y nos ayuda a mejorar nuestra actividad! El clnico $ue busca la mejor evidencia cient(ica en sus decisiones clnicas aprende y mejora su nivel constantemente! )a MBE se de(ine como el proceso de toma de decisiones clnicas basndonos en las mejores evidencias cient(icas del momento (meta*anlisis o estudios controlados prospectivos) $ue se hayan podido encontrar, anali adas e inte%radas con nuestros propios conocimientos y siempre teniendo en cuenta las necesidades del paciente y del cliente! )a e'periencia clnica y las opiniones de e'pertos nunca deben ser despreciadas especialmente en temas en los $ue el nivel de evidencia cient(ica no sea alto! 'C$o de(ini$o lo nivele de evidencia cient"(ica) )a evidencia cient(ica la obtenemos de los estudios clnicos y e'perimentales publicados en la biblio%ra(a cient(ica! +o toda la in(ormaci#n cient(ica publicada tiene el mismo nivel de evidencia! E'iste una ,pirmide de la evidencia cient(ica- en la $ue en su e'tremo ms alto estn los resultados de las revisiones sistemticas, los meta*anlisis y los estudios clnicos controlados aleatori ados doble cie%os con placebo! .na decisi#n clnica basada en los resultados de publicaciones como las anteriores posee el mayor %rado de evidencia cient(ica posible y por lo tanto es una prioridad comparada con otras posibles decisiones! En medicina veterinaria cada ve ms se disean, reali an y publican estudios clnicos controlados especialmente en los ltimos aos y tambin actualmente empie an a e'istir al%unos meta* anlisis o revisiones sistemticas! +o obstante, la mayor parte de la in(ormaci#n cient(ica en medicina de pe$ueos animales se basa en estudios clnicos no controlados, no aleatorios o bien en estudios e'perimentales o series de casos! Estos estudios presentan una evidencia cient(ica moderada ya $ue e'isten (actores subjetivos $ue pueden alterar los resultados y conclusiones (estudios no controlados) y di(erencias de comportamiento de al%unas en(ermedades producidas de (orma e'perimental versus natural con lo cual los resultados pueden no ser e'trapolables! )as publicaciones con menor evidencia cient(ica son los casos clnicos, editoriales, opiniones, %uas de consenso, estudios comparativos en otras especies y estudios in vitro! +o debe malinterpretarse la (alta de evidencia o poca evidencia con $ue un tratamiento determinado o una prueba dia%n#stica concreta no sea til! En ocasiones es cuesti#n de tiempo $ue se disee un estudio clnico con un mayor nmero de casos y controlado para demostrar la utilidad de un tratamiento o una decisi#n clnica cuya utilidad o e(icacia ha sido su%erida inicialmente en casos clnicos o por opiniones de e'pertos!

En medicina veterinaria (recuentemente se utili a una clasi(icaci#n de la in(ormaci#n cient(ica en cuatro %rados de evidencia/ 0rado 1/ basada en al menos un estudio clnico prospectivo controlado aleatori ado en en(ermedad natural y en condiciones no e'perimentales! 2ambin las conclusiones de revisiones sistemticas o meta*anlisis poseen un %rado m'imo de evidencia y empie an a ser ms (recuentes en medicina veterinaria 0rado 11/ basada en estudios clnicos prospectivos controlados en animales con en(ermedad natural, pero el estudio se ha reali ado con los animales en un ambiente controlado! 0rado 111/ basada en estudios clnico no aleatori ados, series de casos clnicos, estudios e'perimentales, resultados dramticos en estudios no controlados! 0rado 13/ basada en casos clnicos aislados, opiniones de e'pertos, estudios descriptivos, estudios no controlados, estudios en otras especies, justi(icaci#n (isiopatol#%ica y %uas o directrices de comits de e'pertos! 'C$o a!lica$o lo conce!to * nivele de MBE en nue tra cl"nica diaria) Muchas veces esto se reali a de (orma espontnea sin necesidad de pensar en la MBE! Muchas de las decisiones clnicas $ue tomamos derivan de estudios clnicos controlados y en ocasiones las hemos aprendido de otro compaero o en un curso o con%reso sin haber ledo el estudio ori%inal en el cual se demostr# su e(icacia! +o obstante, en ocasiones e'isten en(ermedades o situaciones clnicas en las $ue e'isten distintas maneras de actuar o distintos tratamientos y muchas veces tenemos la duda de $ue puede ser mejor! En estos casos podemos ir a buscar directamente las (uentes ori%inales de in(ormaci#n y utili ando los criterios de la MBE anali ar el tipo de estudio y evaluar $u resultados o $ue conclusiones poseen una mayor evidencia! En la ltima dcada se han establecido al%unos %rupos o comits de e'pertos con la intenci#n de discutir y elaborar %uas de consenso sobre aspectos o en(ermedades importantes en la medicina veterinaria! &l%unos de estos %rupos han incorporado los criterios y los niveles de evidencia cient(ica en sus recomendaciones evaluando y anali ando la in(ormaci#n cient(ica e'istente! Esto (acilita la bs$ueda de in(ormaci#n a los clnicos veterinarios ya $ue poseen la in(ormaci#n actuali ada en un mismo documento y adems esta anali ada y valorada se%n el nivel de evidencia! 4ara las decisiones clnicas en las $ue no e'iste in(ormaci#n cient(ica con evidencia cient(ica alta, el consenso al $ue pueden lle%ar un %rupo de e'pertos reconocidos en esa rea tiene una cierta evidencia cient(ica! )a identi(icaci#n de los puntos crticos en cierta rea o el reconocimiento de opiniones o conclusiones contradictorias (acilita el diseo de estudios clnicos prospectivos con la intenci#n de responder a las dudas y pre%untas! )a publicaci#n de revisiones sistemticas o meta*anlisis en medicina veterinaria de animales de compaa es un hecho reciente de mucha importancia! .na revisi#n sistemtica es un estudio en el $ue se valoran, bajo criterios de MBE, todos los estudios clnicos prospectivos publicados hasta el momento sobre este tema! Es decir, es un anlisis, una valoraci#n crtica de todos los estudios publicados hasta el momento! )as conclusiones de un meta*anlisis dan mayor evidencia a los resultados ya $ue se aumenta el nmero de animales en el estudio y se valora el diseo de los estudios y la valide estadstica de los resultados y de las conclusiones! En esta charla veremos ejemplos prcticos de c#mo aplicar y c#mo nos ayudan los conceptos de MBE en nuestra clnica diaria con ejemplos en medicina (elinas (por ejemplo en 5).26, en(ermedad renal cr#nica, vacunaci#n, tromboembolismo a#rtico)! Biblio+ra("a )loret &! 2he process o( evidence*based medicine! 7 5eline Med 8ur% 9::;, <</ =9; >oudebush 4, 4ol in 67, >oss 87 et al! 2herapies (or (eline chronic ?idney disease! @hat is the evidenceA! 7 5eline Med 8ur% 9::;B <<(C)/ <;=*9<:

5ran? 6, Beauchamp 0, 4alestrini "! 8ystematic revieD o( the use o( pheromones (or treatment o( undesirable behaviour in cats and do%s! 7 &m 3et Med &ssoc 9:<: 9CE(<9)/<C:F*<E