La era antimicrobiana comenz en 1929 cuando Fleming descubre por accidente la penicilina, aunque no fue hasta 1941 cuando

estuvo disponible comercialmente. Luego se descubrieron los dems antibiticos. DEFINICIONES IMPORTANTES. Quimioterapia: Compuestos sistmicos que sirven para destruir agentes infecciosos.

Antibiticos: Sustancia derivada de organismo vivo que destruye, inhibe la reproduccin y/o crecimiento de otros microrganismos y clulas anormales. Ejemplo tpico, el hongo penicilum que produjo la penicilina. Antimicrobiano: Sustancia que destruye microrganismos infectantes sin daar al husped. Condicin sin e qua non: Que no dae el organismo, es decir, que sea selectivo por el microrganismo. Toxicidad Selectiva: Actividad Mxima sobre el Microorganismo sin afectar el husped. Eficacia Clnica: Medicamento que es capaz de tener un efecto teraputico sin producir efecto txico. Resistencia Antimicrobiana: No quiere decir que no es capaz de eliminar el microorganismo, sino que a dosis teraputicas el antimicrobiano no es capaz, pero a dosis ms altas (que no podemos tolerar) si es capaz de eliminarlo. Especificidad = Espectro Antimicrobiano: En farmacologa debemos ser lo mas especifico posibles, por ejemplo si damos un medicamento poco especfico, que barra por completo la flora normal de intestino, le damos ms chance a los agentes patgenos de colonizarse por ejemplo candidas. Por lo que debemos buscar el tto antimicrobiano ms especfico para la bacteria de la que sospechamos que esta causando la infeccin. Potencia Biolgica: La menor concentracin de antimicrobiano capaz de ejercer la accin especifica, es decir, donde produce su eficacia clnica, sin producir dao al paciente. Para seleccionar un tto antimicrobiano debemos pensar tanto en su especificidad como en los efectos adversos que puede producir. Selectividad relativa por los microrganismos: Afectar Molculas Claves, ejemplo la penicilina que ataca directamente la pared celular de las bacterias, nosotros no tenemos pared celular, por lo cual es el antimicrobiano ms inocuo que existe. En cambio los que actan a nivel de los ribosomas tienen chance de actuar en nuestros ribosomas y tendrn ms chance de producir toxicidad que los que actan en estructuras que no tenemos nosotros.

Seleccin del Medicamento: Aqu hablamos de racionalidad. Cualquiera no hace un buen rcipe, estos se hacen con conciencia, debido a que no hay dos pacientes iguales, no hay dos infecciones iguales, no podemos comparar una mujer embarazada con una anciana. Ejemplo: ambos tienen una infeccin urinaria pero no podemos tratarlas igual, debido a las condiciones especiales que debemos tomar en cuenta. *Terapia Emprica: Quiere decir que el medico conoce o sospecha el Microorganismo que produjo la infeccin segn el sitio donde esta localizada, la edad del paciente y el sitio de donde viene. Por ejemplo no es lo mismo una otitis en un adulto, que en un nio en edad escolar o un lactante. *Identificacin del Microorganismo: Cuando se necesario, podemos realizarla por medio de cultivos en los lquidos corporales o en secreciones de la lesin. *Susceptibilidad: Se realiza a travs del antibioticograma, que me confirma si mantengo el paciente con el antibitico o lo cambio. Pero NADA sobrepasa la clnica, si un paciente va a responder al tto antibitico, lo hace en las primeras 24 - 48/ horas. *Sitio de Infeccin: Si la infeccin es en el SNC tengo que dar un antibitico que atraviese la barrera hemato enceflica. *Factores del Paciente: No es lo mismo una mujer embarazada debemos tomar en cuenta el factor teratgeno, a diferencia de un nio en edad escolar o un adulto con problemas nefrognicos. Tambin es importante tomar en cuenta los Efectos Adversos y las interacciones entre medicamentos, si es que el paciente esta siendo actualmente medicado. *Costo: Debemos tomar en cuenta la situacin socioeconmica del paciente. VAS DE ENTRADA DEL MICROORGANISMO. La piel (generalmente es resistente a la infeccin bacteriana a menos que presente perdida de la continuidad), va digestiva, respiratoria y mucosa. Cuando el organismo encuentra un inoculo de bacteria, se activa la inmunidad innata, que es la primera lnea de defensa. En caso de que esta no funcione se establece la infeccin y se activa la segunda lnea de defensa y es cuando se deben colocar los antibiticos, que ayudarn al sistema inmune a eliminar la infeccin, esto en caso de un paciente con un sistema inmune en buen estado, en el caso de un paciente neutropenico o con alguna deficiencia inmune, va a tener infecciones a repeticin. Identificacin del microorganismo: Visualizacin directa: Tincin de Gram; Cultivo y antibioticograma: cuando podemos tomar alguna secrecin; Pruebas serolgicas; PCR. (Obviamente se toman previas a comenzar el tratamiento)

AEROBIAS GRAM + Cocos Racimos: Staphylococcus Pares: S. pneumoniae Cadenas: groups y Str. viridans Bacilos Bacilos sp. Corynebacterium sp. Listeria monocitogenes Nocardia sp. Staphylococco es flora normal en piel. Recin nacido con una meningitis debemos pensar en Listeria.

AEROBIAS GRAM Moraxella es una causa de neumonas atpicas en la comunidad. Moraxella catarrhalis E. coli, Enterobacter sp. Neisseria gonorrhoeae, siempre esta Neisseria gonorrhoeae Citrobacter, Klebsiella acompaada de chlamydia, por lo que Neisseria meningitidis sp. tenemos que tratar ambas en caso de Haemophilus influenzae Proteus sp., Serratia sospechar en alguna de ellas. Salmonella, Shigella Si tengo un adulto con meningitis debo Acinetobacter, pensar en Neisseria meningitidis o en Helicobacter, Ps. aeruginosa neumococo. Si tengo un lactante o un nio en edad escolar con meningitis debo pensar en haemophilus. Cocos Bacilos

ENTEROBACTERIAS COLIFORMES Escherichia (E. coli) (AMP-S) Proteus indol (-) (P. mirabilis) Proteus indol (+) (P. vulgaris) Klebsiella (K. Pneumoniae) Enterobacter (E. cloacae) Providencia (P. rettgeri)(P. stuartii) Morganella (M. morgagni) Serratia (S. marcescens) Citrobacter (C. diversus) (C. freundii) ANAEROBIOS Sobre el Diafragma Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Prevotella Veillonella Actiinomyces Por encima del diafragma Todos estos se van con penicilina o con amoxicilina felizmente. COLIFORMES (cont.) Hafnia (H. alvei) Edwardsiella (E. tarda) Erwinia (E. aglomerans) Arizona (A. hinshawii) NO COLIFORMES Salmonella Shigella Yersinia (Y. enterocolitica) (Y. pestis)

Bajo el Diafragma Clostridium perfringes, tetani y difficile. Bacteroides fragilis, diastonis, ovatus, thetaiotamicron. Fusubacterium

Por debajo del diafragma El gran problema en el caso de los anaerobios en cuanto al tratamiento es Fragilis, en el que debemos pensar en todo lo que incluya ciruga abdominal, vscera hueca o cesrea. Si no cubren al fragilys, es quien hecha la broma.

Bacterias Atpicas. Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae y hominis Chamydia pneumoniae y trachomatis Espiroquetas. Borrelia burgdorferi (Lyme) Treponema pallidum (Sifilis)

BACTERIA POR SITIO DE INFECCION MENINGITIS: (depende de la edad) Listeria monocytogenes (RN) H. influenza (escolares) N. meningitidis (adulto) Neumococo (adulto) Grupo B. Str. E. coli S. pneumoniae HUESO Y CARTILAGO: S. aureus S. epidermidis Streptococo N. gonorrhoeae Gram Negativo rods (Enterobacteriacias) BOCA: Peptococcus Actinomyces Peprostreptococcus PIEL/ TEJIDO BLANDO: S. aureus S. epidermidis Str. pyogenes P. multocida

RESPIRATORIO ALTO: S. pneumoniae H. influenzea M. catarrhalis S. pyogenes

RESPIRATORIO BAJO HOSPITAL: K. pneumoniae P. aeruginosa Enterobacter sp. Serratia sp. S. aureus.

ABDOMEN: E. coli, Proteus Klebsiella Enterococcus Bacteroides sp.

RESPIRATORIO BAJO COMUNITARIO: S. pneumoniae H. influenza (escolares) K. pneumoniae (pacientes con reflujo gastrointestinal) Legionella pneumoniae (paciente de otros pases) Mycoplasma pneumoniae Chamydia pneumonia TRACTO URINARIO: E. coli, Proteus Klebsiella Enterococcus Staph. saprophyticus

Antibiticos Bactericidas: Produce la muerte del Microorganismo y su eliminacin, disminuyendo la cantidad de bacterias con el tiempo. Generalmente los reservamos para infecciones severas o que estn en fase de crecimiento rpido (fase logartmica). Antibiticos Bacteriostticos: Detiene el crecimiento del Microorganismo y no permite que se siga multiplicando, estos al final sern eliminados por el sistema inmune de nuestro organismo. Si tengo una infeccin severa no puedo usarlo porque necesita que el sistema inmune elimine los restos del agente infeccioso. ESTO NO ES ABSOLUTO. Importante recordar que no debemos combinarlos, porque si le doy un antibitico bacteriosttico detiene la multiplicacin de la bacteria, entonces si damos un bactericida no actuara porque no hay multiplicacin, que es la fase donde este acta.

SUSCEPTIBILIDAD AL TRATAMIENTO. MIC (concentracin inhibitoria mnima): Menor concentracin del antibitico que inhibe el crecimiento bacteriano luego de 18-24 horas de incubacin. Es decir, se colocan concentraciones decrecientes del antibitico y esperamos 18-24 horas y vemos si hay crecimiento. A la mnima dosis en la que no hay crecimiento es el MIC. MBM (Concentracin bactericida mnima): Concentracin que reduce el 99.9% de las bacterias. Terapia emprica: Seleccin del agente segn; tipo de infeccin, Agente que sospechamos, gravedad: no es lo mismo una otitis externa que una meningitis, localizacin, donde fue adquirida si en el hospital o la comunidad. Conocer la susceptibilidad microbiana local. Caracterstica del paciente, Edad (la edad no viene sola, los ancianos son insuficientes fisiolgicos), sexo, patologa intercurrente (edo. inmunolgico, funcin renal si es paciente nefropata busquemos un antibitico que tenga eliminacin heptica y si es paciente anciano buscar que se eliminen por fracciones de fase 2 de conjugacin, heptica). Embarazo debido a que todos los antimicrobianos atraviesan la placenta y la mayora son eliminados por la leche. Caractersticas del Medicamento, liposolubilidad, unin a protenas importante porque la fraccin activa es la libre, PM, Va de administracin, efectos adversos, costo, entre otros. VIAS DE ADMINISTRACION. *Oral *Uso intestinal (es cuando damos un antibitico que no se absorbe que buscamos que acte de forma local en intestino, por ejemplo para una ciruga intestinal, o como en la amibiasis que damos aminoglicsidos que no se absorben, obviamente con mucosa intacta, porque si esta papelada si se va a absorber.) *EV-IM dependern del compuesto, ejemplo penicilina viene en forma cristalina para uso EV y viene en forma de deposito para uso IM. NO debemos dar una penicilina procainica o benzatinica EV porque matamos al paciente. *Tpica, si la infeccin es en piel. *Sitios especiales: SNC que sean antibiticos que penetren la barrera hemato enceflica, ojos, entre otros. TERAPIA RACIONAL -Basada en la farmacocintica y farmacodinamia. -Antibiticos bacteriostticos vs bactericidas -Combinaciones de antibiticos:

*Efecto sinrgico (cida + cida) Ejemplo tpico, uno que acta en pared y uno que acta en citoplasma. *Efecto antagnico (cida + esttico). -Antibiticos dependientes de concentracin: * Dependientes de concentracin: Mayor efecto a Mayor concentracin, sin importar el nivel del MIC. Efecto post antibitico, estos son los que podemos usar dosis total una vez al da Ejemplo: Aminoglicsidos, Quinolonas, Quinupristin/Dalfopristn. * Dependientes de Tiempo: El mayor efecto depende del tiempo que su concentracin este por encima del MIC. Ejemplo: Betalactmicos (penicilinas), Macrlidos, Clindamicina. El problema de esto es cuando a la persona se le olvida tomar el antibitico a la hora ya que al encontrarse por debajo del MIC las bacterias vuelven a multiplicarse, pudiendo hacerse resistente. * Efecto post antibitico: Tiempo que se demoran los microrganismos en alcanzar la fase logartmica de crecimiento bacteriano luego de la transferencia de medio con antibitico a medio libre de antibitico., los que mas lo tienen son los: Aminoglicsidos (no pueden darse por VO) y las fluoroquinolonas (Si pueden darse por VO).

Imipenem: cubre TODO, pero debo resrvalo para infecciones severas, porque es caro y solo podemos darlo por va parenteral. Tambin debemos tomar en cuenta: *Naturaleza y severidad de la infeccin. *El antibitico de espectro ms restringido a los posibles agentes causales.

* Infecciones severas: Inicio inmediato (emprico). Combinaciones de antibiticos Se debe mantener el tratamiento durante al menos 72 horas luego de que el paciente se encuentre afebril. En ciertos casos la duracin es mayor (osteomielitis, endocarditis). RIESGO RELATIVO Y ABSOLUTO DE UNA TERAPIA ANTIMICROBIANA DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA. A Sin riesgo para el feto. NO HAY ANTIBIOTICOS EN ESTA CATEGORIA. B Estudios no controlados muestran riesgo humano. Estudios en animales sugieren toxicidad potencial: Betalactmicos, cefalosporinas, aztreonam, clindamicina, eritromicina y azitromicina, Metronidazol, Sulfonamidas. MS USADO. C Toxicidad animal demostrada. Riesgo en humanos no definido: Cloranfenicol, fluoroquinolonas, Claritromicina, Trimetropin, Vancomicina, Gentamicina. SE DAN CUANDO EL BENEFICIO SUPERA EL RIESGO. D Riesgo fetal presente, los beneficios sobrepasan el riesgo: Tetraciclinas manchan los dientes porque se fijan en los huesos, aminoglicsidos lesin tanto en rin como en odo (el nio nace sordo) (excepto genta) CUANDO NO HAY OTRA OPCIN. X Riesgo fetal presente, contraindicados en el embarazo. NO HAY ANTIBIOTICOS EN ESTA CATEGORIA. RESISTENCIA MICROBIANA. Cuando las Mecanismos: dosis mxima tolerada no modifica el crecimiento bacteriano.

*Genticos: mutaciones espontneas, transferencia de ADN. *Alteracin de molculas blanco. *Disminucin de la concentracin: Aumento de la salida (bombas de eflujo) o disminucin de entrada (alteracin de porinas) Como la pseudomona que no tiene porinas, por eso la penicilina no acta en ella. *Inactivacin enzimtica: Produccin de betalactamasas. Que rompen el anillo betalactmicos hacindose resistente a la penicilina. PROFILAXIS ANTIBIOTICA. Se dice que con dar 1gr previo a la intervencin quirrgica es suficiente. Solamente en aquellos casos que el beneficio supere el riesgo.

- Pacientes con vlvulas cardiacas protsicas que van a procedimientos dentales. - Familiares cercanos de pacientes con tuberculosis y meningitis. - Pacientes sometidos a ciruga de intestino, ginecolgica, remplazo de cadera, entre otros donde existan riesgos de contaminacin. COMPLICACIONES DEL TTO. Hipersensibilidad: Tipo I: Anafilaxis. Tipo II: Por anticuerpos. Tipo III: Por complejos inmunes Tipo IV: Retardada. Toxicidad directa: Ototoxicidad directa por aminoglicsidos. Sper infecciones: Cuando barren la flora normal. FACTORES QUE ALTERAN LA EFECTIVIDAD DEL TTO. Presencia de Pus, que esta constituido de neutrfilos muertos que trataron de controlar la infeccin. Hematomas Abscesos: Es importante el drenaje de estos. pH: algunos actan mejor en pH Acido y otros en pH Alcalino. Ejemplo: La fluoroquinolonas no pueden darse con leche, ni derivados lcteos ni anticidos porque se inactivan. Otros pueden desactivarse con la acides del estomago. Anaerobiosis: Algunos necesitan oxgeno para funcionar. Por su absorcin tienen procesos dependientes de energa, ejemplo aminoglicsidos. Riego sanguneo: Necesita ser buena la irrigacin sangunea. En el caso de los secuestros seos (pedacitos de huesos que estn muertos, restos de una fractura vieja, que se infecta) son difciles de tratar por su pobre irrigacin. Cuerpo extrao (prtesis). Formacin de biocapas, como las endocarditis. Microbios intracelulares: Mas difciles de tratar que los extracelulares. USO INADECUADO DE ANTIMICROBIANOS. Infeccin por virus. Fiebre de origen no infeccioso: - Enfermedad Autoinmune. - Neoplasia. - Hepatitis txica. Dosificacin errnea: Dosis por debajo del MIC. Falta de informacin bacteriolgica: Dar varios medicamentos a ver con cual la pegamos, con esto se puede desarrollar resistencia y prdida del antibitico, sobre todo en los que son dependientes de tiempo y el paciente no cumple el tto.

 No utilizar dos antibiticos que acten en la misma subunidad. Lo ideal es combinar uno que acte en pared y uno en citoplasma, y que sean efecto cida los dos. CLASIFICACION SEGN EL ESPECTRO. Espectro reducido: Grupo pequeo de bacterias: ejemplo solo Gram + (Vancomicina) Espectro Amplio: Si incluye Gram +, Gram -, Bacilos, Cocos y Enterobactereaceas. (Ampicilina, diferencindose de penicilina G aunque las dos son beta lactamicos esta si incluye enterobactereaceas como Esherichia coli) Aminoglicsidos. Espectro Mixto: Incluyen Aerobios y Anaerobios.

Chlamydia y Rickettsia: debemos dar antibiticos que acten en citoplasma. Tetraciclina cubre Legionella que son grmenes que causan neumonas tpicas. CLASIFICACION SEGN EL MECANISMO DE ACCION *Inhibicin de la sntesis de pared celular y activacin de autolisinas. *Alteracin de la membrana citoplasmtica *Actan a nivel de Citoplasma. PARED CELULAR DE GRAM POSITIVO: Su pared de peptidoglicanos es gruesa. Estos debemos tratarlos con un antibitico que actu a nivel de pared. Ejemplo: Betalactmicos lanza la betalactamasas al medio.

PARED CELULAR DE GRAM NEGATIVO: Su pared de peptidoglicanos es delgada. Tienen una membrana externa, para llegar a la protena conjugadora de penicilina deben atravesar por las porinas. Por lo que son ms difciles de tratar. Tienen un espacio periplsmico donde se concentran las betalactamasas. CLASIFICACION DE ANTIMICROBIANOS SEGN EL SITIO DONDE ACTUAN Inhiben la sntesis de pared celular y activan autolisinas: a. Betalactmicos: Son los ms inocuos es decir los ms utilizados. 1) Penicilinas: Esta compuesto por un anillo betalactmicos, (fundamental para su funcin farmacolgica) un anillo tiazolidina y una cadena lateral R que al modificarse, se modifica el espectro farmacolgico y la cintica de la penicilina. Son dependientes de tiempo. Produce los 4 tipos de reacciones alrgicas incluyendo SHOCK ANAFILCTICO. El paciente puede sensibilizarse con los betalactmicos al ingerir carne de un animal que fue tratado con betalactmicos. (Obviamente sin saberlo). Nunca sirvi para enterobactereaceas (Bacilos Gram -). Penicilina G No se usa en VO, debido que su vida media es muy corta. Penicilina V si viene en preparados para VO pero no se utiliza casi. En forma cristalina se usa EV. La procainica (se puede dar EV pero es cada 4horas) y benzatinica es de deposito es decir IM. CLASIFICACIN. La penicilina G (es de espectro reducido la mejor contra anaerobios de la cintura hacia arriba): sdica y potsica (solo EV), Procainica da niveles hasta por 15 das y benzatinica 1 mes (solo IM), es el nico antibitico que se calcula su dosificacin en unidades internacionales, con la actividad especifica contenida en 0.6 g de la sal sdica cristalina de Pen G. Debemos considerar la cantidad - 1mg de Pen G sdica equivale a 1667 U. de sodio y potasio que administramos.

- 1mg de Pen G potsica equivale a 1595 U. La penicilina semi sinttica y el resto de los antibiticos se calcula en: mg/kg. -Resistentes a la Penicilinasa (antiestafilococicas): lo usamos en Staphylococco lo ms comn son infecciones en piel y tejidos blandos (foliculitis, abscesos). Son la primera opcin siempre y cuando sean meticilino sensible, si es resistente, adquirida en la comunidad y ser una infeccin leve se da TMP+SMX, si es una infeccin severa se da vancomicina. Infeccin nosocomial MET-R se da

vancomicina. Si es resistente a vancomicina Oxacilina, Dicloxacilina, Flucoxacilina (La diferencia es cintica)

damos

Linezolid.

- Amplio Espectro (amino penicilinas) Ampicilina C/6h -VO y PARENTERAL (solo y con Sulbactan)-, amoxicilina c/8h -SOLO VO*Aerobios estrictos y facultativos Gram + Cocos Str. Pneumoniae 1era Str. Bovis 1era Str. Viridans 1era Str. Agalactiae 1era Enterococco 1era Bacilos Listeria Monocitogenes 1era Erisipelotrix 1era Todos en combinacin. Diphtheroides 2da C. Diphtheriae 3era *Aerobios estrictos y facultativos Gram Cocos Haemophylus 1era (procesos de tracto respiratorio superior bsicamente) sultamicilina No se usa PENICILINA G P. mirabilis 1era (infecciones urinarias) solo ampicilina y sino TMP-SMX E. coli Salmonella No pen G Shigella No pen G *Anaerobios (FRAGILIS Solo combinado) NO CL. DIFFICILE Incluye actinomicetos: Ampicilina Amoxicilina se absorbe ms que ampicilina. En el caso de Helicobacter pylori: se puede combinar un efecto cida (amoxicilina) con esttico (claritromicina). EXCEPCIN. USOS DE LAS AMINOPENICILINAS. Infecciones respiratorias superiores: otitis, sinusitis, bronquitis por S. pyogenes, neumococos, haemophilus (AMP-S). Infecciones urinarias no complicadas (E. coli) Meningitis por neumococo (resistencia frecuente), meningococo y listeria son muy sensibles (combinado).

Salmonelosis: Elimina el estado del portador. -Espectro extendido (antipseudomonicas) Ticarcilina: PARENTERAL Gram Ps. aeruginosa 1era + tobra o cip P. mirabilis 1era P. vulgaris P. stuartii C. diversus M. morgagni Piperacilina: PARENTERAL Gram Ps. aeruginosa 1era + tobra o cip P. mirabilis 1era P. vulgaris P. stuartii C. diversus K. pneumoniae E. aerogenes Serratia marcescens Bacteroides E. faecalis Al unirse a la PUP, la penicilina inhibe la sntesis de la pared celular y activa las autolisinas, comenzando a destruir la pared celular, saliendo el contenido de la bacteria y muere. Por esto su efecto es bactericida. Son ms efectivos en la fase de crecimiento logartmico. MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS BETALACTAMICOS. *Modificacin del blanco: - PBP estructuralmente diferentes como en la pseudomona. - PBP de alto PM por recombinacin homologa como S. pneumoniae o adquiridas por transposones como S. aureus. *Disminucin de la permeabilidad: Por las porinas como la Pseudomona que tiene pocas porinas. *Bombas de expulsin o de flujo: Pseudomona, E. coli, gonococo. El mecanismo mas frecuente es la produccin de Betalactamasas, son poco selectivas por sustrato, producidas por Gram + y Gram-.

Existen 4 clases de betalactamasas: A: Penicilinasa, cefalosporinasas y algunas carbapenenasas, betalactamasas de espectro extendido. B: Dependen del zinc, inhibe todos excepto Aztreonam. C: Todas las cefalosporinas. D: Cloxacilina. Codificadas en cromosomas o en plsmidos, constitutivas o inducibles: Si mutaba una bacteria se hacia resistente y poda multiplicarse - Otros factores: prtesis, fase de la infeccin, presencia de pus, anaerobiosis y acides no afectan la accin de los Betalactmicos. INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS Sulbactam, Clavulanato, Tazobactam Ampicilina (VO y Parenteral) + Sulbactam: Sultamicilina (UNASIN) Amoxicilina (Solo VO) + Clavulanato: Augmetin Ticarcilina (Antipseudomonicas) + Clavulanato: Timentin SOLO PARENTERAL Piperacilina (Antipseudomonicas) + Tazobactam: Tazopril Su espectro es el mas amplio, muy parecido al Imipenen. SOLO PARENTERAL Sulbactam+ Cefoperazona: Sulperazona (tiene ciclo enterohepatico se elimina por bilis, y barre la flora). Sulbactam y ampicilina pueden producir colitis post antibitica. Todas en combinacin tienen accin sobre B. fragilis. Inactivan las betalactamasas, evitando la destruccin del antibitico (suicidas) Por si solos tienen escasa actividad antimicrobiana, sirven de carne de can, se unen a las betalactamasas, sufren ellos pero los betalactmicos siguen funcionando. Ms activos contra betalactamasas codificadas por plsmidos (S. aureus) Pueden ser ineficaces contra betalactamasas cromosmicas inducidas en Gram- (Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter. Son grmenes casi siempre de origen intrahospitalario) En general, permiten ampliar el espectro del betalactmicos que acompaan. Combinaciones para uso oral y/o parenteral. Penicilina G. Espectro Reducido y mixto Incluye: Cocos Gram + (no S. aures), Cocos Gram -, Bacilos Gram + y Gram (no enterobacteriaceas), Anaerobios (no Bacteroides fragilis), Espiroquetas. (Treponema pallidum) Ninguna Penicilina es activa contra amibas, plasmodios, rickettsias, hongos o virus.

CLASIFICACION DE STREPTOCOCOS *Beta- hemolticos: Grupo A: pyogenes: Exquisitamente sensible a penicilina, produce faringoamigdalitis, se puede complicar con glomerulonefritis post streptococcica, fiebre reumtica. Indicamos Penicilina G: Procainica. Grupo B: agalactiae: Endocarditis Bacteriana Indicamos una Penicilina G, Sdica o Potsica. *- Hemoliticos Str. Pneumoniae, tiene mucha resistencia a penicilina. *- Hemoliticos no agrupables Str. Viridans * o Gamma hemolticos, Grupo D Enterococos: faecalis, faecium y durans Siempre se tratan en combinacin un betalactmicos con un aminoglicosido. No enterococos: bovis y equinus -Todos sensibles a PENICILINA-

AEROBIOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS Cocos Gram + Str. pyogenes 1era* Str. pneumoniae (Pen-S) 1era* Str. agalactiae 1era* Str. bovis 1era* Str. viridans 1era* Enterococos 1era* Bacilos Gram+ B. anthracis 2da C. diptheriae 3era Diphtheroides 2da L. monocitogenes 3era Erisipelotrix 1era* -Asterisco significa COMBINADOS-

Listeria se prefiere ampicilina. pneumoniae si es resiste a penicilina lo tratamos con cefalosporina de 3era G. Enterococo siempre en combinacin. Anthracis, Cipro y Levo pero en nios lesionan el cartlago de crecimiento. Tetraciclina, ni en nios ni mujeres embarazadas. Cocos Gram N. gonorrhoeae NA lo tratamos es con CEF. 3era Bacilos Gram P. multocida 1era*

ANAEROBIOS ESTRICTOS Cocos Gram + Peptococos 1era* Peptopestreptococos 1era*

Bacilos Gram + Cl. perfringes 1era* Cl. tetani 1era*

Bacilos Gram F. nucleatum 1era* P. melaninogenicus Eikenella corrodens 1era*

De los anaerobios gram + el Clostridium difficile NO se trata con penicilina. De los anaerobios gram el bacteroides fragilis NO se trata con penicilina. Ambas la tratamos con Metronidazol Actinomicetos Actinomices israelli 1era* Espiroquetas Treponemas 1era* Leptospira 1era* Borrelia burgdorferi 1era o 2da Borrelia recurrentis 3era USOS TERAPUTICOS. Infecciones por grmenes sensibles: - Neumococos sensibles: Neumona, meningitis. - Estreptococo pyogenes: muy sensible, faringitis estreptoccica, celulitis, choque txico, fascitis necrotizante, neumona, artritis, meningitis, endocarditis.

- Otros estreptococos: Str. viridans, endocarditis, enterococos (Pen o Amp + Genta) - Anaerobios: excepto B. fragilis. - Meningococos: meningitis (en adultos). - Sifilis: primaria, secundaria. Latente, congnita, neurosifilis, sfilis cardiovascular, sfilis en el embarazo. - Actinomicosis. - Difteria: elimina edo. De portador. - Antrax o carbunco. - Clostridios (gangrena gaseosa): Pen G + desbridamiento. - Listeriosis: Pen G o AMP. - Profilaxis de la fiebre reumtica, una Penicilina benzatinica mensual hasta por un ao. - Fiebre por mordedura de rata: Streptobacilus moniliformis. - Borreliosis de Lyme: tetraciclina es de eleccin, Pen G es alternativa en casos graves. - Erisipeloide. - P. Multocida: mordedura de animales (Perros y Gatos).

Comparacin de espectros:

DISTRIBUCIN Y EXCRECIN Amplia distribucin (que se concentra en tejidos): hgado, bilis, rin, semen, lquido sinovial, linfa, intestino 60% unida a protenas plasmticas Penetracin a SNC (debe ser liposoluble y la penicilina no lo es): solo en inflamacin (5%) Excrecin renal hasta 90% de la dosis, por filtracin (10%) y secrecin tubular (90%).Disminuida en RN y ancianos T1/2 se prolonga en IR y heptica. (Si es larga es porque se concentra en tejidos) REACCIONES ADVERSAS A LAS PENICILINAS: HIPERSENSIBILIDAD Efecto adverso ms frecuente. Causa ms comn de alergia medicamentosa. Incidencia global: de 1 a 10%. Puede ser cruzada con otros betalactmicos. Puede aparecer a cualquier dosis y sin antecedente de exposicin previa. Inducidas por compuesto original y sus productos de degradacin (haptenos). Mas frecuentes en individuos atpicos. En orden de frecuencia: Exantema maculopapular (ampicilina provoca rash en 100% de los pacientes con mononuclosis). Urticaria

 Fiebre Broncoespasmo Vasculitis Enfermedad del suero Dermatitis exfoliativa Sndrome de Stevens-Johnson Sndrome de artralgia recurrente Anafilaxia Inmediatas: < 20 min. (< 0.5%) (ige) Aceleradas y tardas: > 20 min. hasta 7-15 das (hasta 8%) Anafilaxis (0.004%-0.04%) mortalidad 0.001% (de los casos de anafilaxis) Hipotensin severa y muerte rpida. Bronco constriccin con asma severa. Angioedema de vas areas superiores. Arritmias y shock cardiognico. Dolor abdominal, nauseas y vmitos. Otros efectos adversos de las penicilinas Va endovenosa: Embolia pulmonar: ( g-procanica,g-benzatnica) Neurotoxicidad central. Sobre todo con altas dosis en meningitis. (Convulsiones). Hipernatremia.(pen-g-amp-tic-pip). Hiperpotasemia: (pen-g). Vigilar en IRC. Elevacin de las transaminasas, trombocitopenia/neutropenia: (penantiestafilococicas). Alteraciones de la coagulacin: (pen anti-ps. Aeruginosa). Va intramuscular: Toxicidad cardiovascular y s.n.c.:(g-procanica). Dolor, eritema, induracin, absceso: (g-benzatnica) Va oral: Rash: (amp/amx), (mononucleosis infecciosa, alopurinol). Superinfeccin: (AMP porque se absorbe menos, se queda en intestino y barre flora). COLITIS INDUCIDA POR ANTIBIOTICOS AMPICILINA, SULTAMICILINA, CEFOPERAZONA, CLINDAMICINA, TETRACICLINA. ETIOLOGA: CLOSTRIDIUM DIFFICILE, ESTAFILOCOCOS, ENTEROCOCOS, CNDIDA. TRATAMIENTO: Suspender antibitico Lquidos y electrolitos

 No usar antidiarreicos Metronidazol o Vancomicina oral. Nistatina oral. INTERACCIONES IN VITRO NO COMBINAR ANTIBIOTICOS PENICILINA G: ESTABILIDAD. No es estable en solucin glucosada a pH alcalino. A pH 5.5 a 6.5 es estable slo durante 12horas. INCOMPATIBILIDAD. Incompatible en solucin con: Antimicrobianos: Cefalosporinas, Vancomicina, Polimixinas, Anfotericina B, Aminoglicsidos, Tetraciclinas, Clindamicina, Sulfonamidas. No Antimicrobianos: cido Ascrbico, Aminofilina, Barbitricos, Bicarbonato, Clorfeniramina, Complejo B, Fenitoina, Heparina. AMPICILINA: ESTABILIDAD. No es estable en solucin glucosada a pH alcalino. Es estable en: * Dextrosa al 5%, solo 4 horas, hasta 2 mg/ml. * En solucin fisiolgica, 8 horas, hasta 30 mg/ml. * En agua destilada, solo 1 hora. INCOMPATIBILIDAD. Incompatible en solucin con: Antimicrobianos: Aminoglicsidos, Tetraciclinas, Cloranfenicol, Polimixinas, Clindamicina. No Antimicrobianos: Adrenalina, Noradrenalina, Barbitricos, Cloropromacina, Succinilcolina, Hidrolizados de Protenas.
DATOS IMPORTANTES!

Infeccin de vas urinarias por pseudomona la tratamos con una quinolona (ciprofloxacina por ser oral) si es otro tipo de infeccin por pseudomona la tratamos con una antipseudomonica OXACILINA parenteral. Al tratar Neisseria debemos tratar clhamydia (azitromicina) a la par, porque siempre estn juntas. De los anaerobios fragilis y difficile son los dolores de cabeza los tratamos en primera opcin con Metronidazol. Si es alrgico a penicilina le damos un Macrlidos o Vancomicina. 3) Cefalosporinas: Se clasifican en generaciones. TODAS TIENEN ESPECTRO AMPLIO Y MIXTO. En infecciones respiratorias donde se sospecha legionella NINGUNA SIRVE Tampoco sirven para: S. Aureus y s. epidermidis MET R, Enterococos, B. Anthracis, C. jeikeium, Listeria monocytogenes X. maltophilia, C. jejuni, C. difficile, Salmonella, Shigella ni Enterobacteriacea productoras de KPC.

AMP/AMX tienen actividad contra bacterias que Cef. 1G no tienen, excepto Cl. diffile y B. fragilis Por el contrario AMP/AMX no tiene actividad contra K. pneumoniae y las Cefalosporinas si tienen desde su 1G. Comparten actividad contra E. coli y P. mirabilis. Si comenzamos con un tto endovenoso lo debemos pasar a va oral lo mas pronto que podamos, tomando en cuenta la mejora clnica. Funcionan mejor para grmenes Gram + aerobios/ 1G: Cefalotima (Solo EV) T2 0.6 facultativos. Bastante buenas contra aureus y Cefazolina (IM/EV)T2 1.8 epidermidis MET-S, pero estas son muy pocas. Cefalexina (VO/IM/EV) T2 1.0 Cefazolina: se utiliza mucho como profilctico en Cefradina (VO/IM/EV) T2 1.1 cirugas selectivas. Es la que tiene vida media mas Cefadroxilo (VO/IM/EV) T2 1.5 prolongada. Cefadroxilo: Se da cada 12horas. NO sirven para procesos respiratorios EXCRECIN RENAL TODAS.

Funcionan bien para infecciones respiratorias 2G: Cefuroxima (Parenteral) T2 1.3 superiores, como bronquitis. Cefoxitima (Parenteral) T2 0.8 A medida que avanza en generaciones se amplia el Cefaclor (VO) T2 0.8 espectro, a partir de la 2da generacin cubre: Cefprozil (VO) T2 1.5 neisserias, moraxella, haemophylus, enterobacteriaceas. Cefoxitima: es activa contra Anaerobios incluyendo B. fragilis. EXCRECIN RENAL TODAS

3G: Cefotaxima (Parenteral) T2 1.5 Ceftriaxona (Parenteral) T2 8.0 Ceftazidima (Parenteral) T2 1.9 Cefoperazona (Parenteral) T2 2.1 Ceftibuten (VO/ Parenteral) T2 2.4 Cefixima (VO) T2 3.1 Cefpodoxima (VO) T2 2.3 (Proxetil)
Cefotaxima tiene mayor accin sobre Gram Por va oral modifican la flora normal.

Funcionan para Gram + e incluyen muchos Gram y Enterobactereasas. Ceftriaxona tiene la vida media mas larga, la utilizamos en gonorrea DOSIS UNICA IM. Es considerada la de mayor actividad contra: Str. Pneumoniae (Pen-R) 1 (neumona, artritis, sinusitis, otitis) (o Cefotaxima) Cefoftaxina y ceftriaxona penetran SNC. Se diferencia en su vida media.

ESPECTRO N. Gonorrhoae 1 H. influenzae 1 (o cefotaxima) S. typhi 1 H. ducreyi 1 B. burdorgferi 1 (estadio 2) 1 en neumona, artritis, sinusitis, otitis por: Str. Pneumoniae (Pen-R) H. influenzae (Amp- R) En caso de meningitis debe agregarse Vanco o teico + rifampicina. Excrecin: CEFTAZIDIMA (renal) Cefotaxima, Ceftriaxona (renal++) Y CEFOPERAZONA (biliar+++). Cefoperazona, tiene mas chance de producir colitis por barrer la flora normal. La utilizamos en cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido. Se reserva para infecciones graves en pacientes hospitalizados. 4G: Cefepima (solo EV) T2 2.0 A diferencia de las primeras generaciones tiene actividad (++++) contra: Ps. Aeruginosa, Acinetobacter, H, influenzae, H. ducreyi y B. burgdorferi Atraviesa barrera hemato enceflica. SU EXCRECIN ES RENAL. PRIMERAS ELECCIONES

MECANISMO DE RESISTENCIA. 2G y 3G pueden ser inductoras de betalactamasas. EFECTOS ADVERSOS. Flebitis es el ms frecuente. No son nefrotxicas si se administran solas pero si se combinan con una droga nefrotxica si. Mayor riesgo en pacientes deshidratados. Reacciones cruzadas entre si y con otros Betalactmicos. Superinfecciones: candida, enterococo, Cl. difficile. Neutropenia transitoria. Efecto tipo Disulfiram: Cefoperazona.

4) Carbapenmicos. Ninguno viene por VO. GRAM + S. aureus (Met-S) S. aureus (Met-R) Str. A, B,C, G, Viridans E. faecalis E. faecium C. jeikeium L. monocitogenes GRAM Enterobacteriaceas Neisserias y Moraxella Ps. Aeruginosa B. cepacia S. maltophilia Acinetobacter H. influenzae ANAEROBIOS B. fragilis y otros IMIPENEN + 0 + + 0 0 + + + + 0 0 + + + MEROPENEN + 0 + +/0 0 + + + + + 0 + + + ERTAPENEM + 0 + +/0 0 + + + 0 0 0 0 + +

- EXCRECIN. Renal; Imipenen/Cilastatina - Va: 0.5-1gr IV-c/6-8h. Puede producir convulsiones en 1.5%, flebitis local, hipersensibilidad cruzada con otros Betalactamicos. - EXCRECIN. Renal-biliar; Meropenem - Va: 0.5-gr IV c/8h hasta 2gr IV c/8h para meningitis. Menor incidencia en convulsiones 0.5%, Hipersensibilidad - EXCRECIN. Renal; Ertapenem Mayor penetracin en LCR 1gr c/24h. - Va: IV-IM (lidocana) vida media mas larga. Menor incidencia en convulsiones 0.5%, flebitis 3.9%, diarrea 4.3%. Hipersensibilidad 5) Monobactmicos. Aztreonam: No sirve para ningn Gram + Ni Anaerobios. Solo acta con Gram -. Neisseria y Moraxella. Ps. Aeruginosa 2da eleccin ITU y 3era eleccin en neumonas y bacteremias. H. influenzae 3era eleccin en: Enterobacteriaceas E. coli; Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter y Proteus.

Mecanismo de accin: Beta- lactamicos; ISP y AL Va de administracin: IM-EV. Vida media 2 horas Distribucin del SNC: Efectiva. No se metaboliza Se excreta por rin Es bien tolerado es una buena opcin para pacientes alrgicos a penicilina Alergia cruzada con Ceftazidima RARO pero no con otros betalactmicos. b. Glicopptido: Vancomicina: Acta inhibiendo la sntesis de peptidoglicanos en un sitio diferente a los betalactmicos; No actan contra ningn Gram , ni Micobacterias, SOLO Gram +. S. aureus M-R y M-S. S. epidermidis. Bacillus. Streptococos. Crorynebacterium. Actinomyces. Clostridium. Bactericidas Excepto Enterococos Mecanismo de resistencia; mediado por transposones faecium y S. aureus. Fenotipos de Resistencia para enterococos. Van A: inducible por Vanco y Teico. Resistencia a teicoplanina por E. fecium y fecalis. Van B: inducible por Vanco, no Teico Van C: constitutivo. Solo a Vanco E. Faecium y fecalis. Fenotipos de resistencia para S. aureus. Resistencia intermedia a Vanco. Alto nivel de resistencia por transposones. No funciona con B. Fragilis. Administracin: SOLO EV, es muy dolorosa para IM. Venoclisis diluido en dextrosa al 5% administrar lentamente 1 a 2 h. Uso intestinal: Va Oral no se absorbe uso por superinfeccin por Cl. Difficile. Excrecin renal por filtracin glomerular a diferencia de la penicilina que se excreta por secrecin tubular. Concentraciones efectivas en SNC cuando hay infeccin al igual que penicilina.

USOS TERAPEUTICOS Osteomelitis, endocarditis, meningitis, neumona por estafilococos, estreptococos, enterococos, resistentes a meticilina, colitis pseudomembranosa por C. difficile Ajustar dosis en IR. EFECTOS ADVERSOS. Cuando se administra rpidamente por va EV produce lo que llamamos Sx de Cuello Rojo = Shock Histamnico por liberacin brusca de histamina. Durante la infusin: escalofros, exantema y fiebre, hipotensin, taquicardia. Ototoxicidad (igual que aminoglicosidos) que puede ser permanente, debido a la baja capacidad de regeneracin del tejido auditivo. Nefrotoxicidad al combinarse con otros antibitico neurotxico como aminoglicsidos. c. Lipoglicopepticos: Teicoplanina- Dalbavancin SOLO Gram + Mecanismo de accin, espectro, primeras elecciones, distribucin y excrecin: igual a Vancomicina. Administracin Teicoplamina: EV o IM puede administrarse como bolo en 5min. Vida media 47h. Efectos adversos: Mucho menos toxico que Vancomicina. Rashes. Dalbavancin: Solo EV Vida media 168 h. 1 vez a la semana. Alteran la fisiologa o estructura de la membrana citoplasmtica Como ultima opcin. a. Antibacterianos: Polimixinas: Solo vienen en crema, no se usan en forma sistmica porque son altamente toxicas. Actan con los fosfolpidos de membrana alteran la estructura perdiendo la funcin de membrana y se produce disrupcin de la membrana y muerte celular. Efectivo contra Pseudomona aeruginosa. Daptomicina disrrumpe la membrana solo de los Gram +. Muerte celular dependiente de concentracin su efecto es bactericida igual a las polimixinas. Funciona para faecium. No se usa contra Str. pneumoniae ni en ningn caso de neumona; porque es inhibido por el sulfactante pulmonar. Actan a nivel de citoplasma. Linezolid tambin es muy bueno en enterococos. Y produce trombocitopenia

No pueden darse con aminoglicsidos por ser nefrotxicas. Telavancina tiene mecanismo tipo Vancomicina y Daptomicina. Se da en infecciones complicadas. Administracin EV. Excrecin renal. Tiene sabor metlico. Contraindicado en el embarazo. Prolonga el QT al igual que Macrlidos y Quinolonas. ANTIMICROBIANOS QUE ACTUAN A NIVEL CITOPLASMATICO. 1. Inhibidores de sntesis de protenas: Irreversibles: Aminoglicsidos: va parenteral o intestinal. Espectro Amplio. Efecto bactericida, dependiente de concentracin. (Podemos dar la dosis total en una sola administracin). Efecto post-antibitico: Efecto bactericida residual aun en concentraciones sricas menor al MIC. Por VO (uso intestinal) la absorcin es pobre a menos que el intestino este papelado. IM rpida absorcin concentraciones pico en 30-60min no se recomienda en hemorragias por el bajo flujo sanguneo en los msculos. O cuando el paciente recibe terapia anticoagulante puede ser hacer un hematoma. Por IV no se recomienda a menos que exista insuficiencia circulatoria perifrica, en cuyo caso se debe administrar lentamente, debido a que puede producir bloqueo de placa neuromuscular (como clindamicina), pudiendo ocasionar parlisis diafragmtica. No se debe dar en pacientes que tenga Miastenia Gravis. La inflamacin favorece penetracin en peritoneo o pericrdico. Concentraciones elevadas en lquido amnitico y sangre del feto. Por lo que no se indica en mujeres embarazadas, por su Ototoxicidad (produce destruccin progresiva de las clulas sensoriales de forma irreversible) y el nio puede nacer sordo. - Gentamicina y Estreptomicina: mayores efectos vestibulares - Amikacina, kanamicina y neomicina: mayores efectos auditivos. - Netilmicina es el menos ototoxico. Los efectos nefrotxicos son reversibles si no hay IR previa, neomicina es el mas nefrotxico y estreptomicina es el menos nefrotoxico. Vida media 2 a 3h. Eliminacin rpida renal por filtracin glomerular.

CLASIFICACION DE ACUERDO A SU USO: Sistmico Intestinal Estreptomicina Neomicina Kanamicina Paromomicina Gentamicina Tobramicina Netilmicina Amikacina Dibekacina Tpico Gentamicina Tobramicina Neomicina Amikacina No vienen en forma oral porque no se absorben. Por ser polares no atraviesan la barrera hemato enceflica, solo en recin nacidos por la inmadurez de esta barrera.

Mecanismo de resistencia: Formacin de Fosforilasa, Adenilasa y Acetilasa Anaerobiosis: Porque necesita energa para entrar a la clula ya que lo hace por transporte activo, que es facilitado por el Ph alcalino por lo que el Ph acido interfiere. RESISTENCIA CRUZADA. Amikacina SOLO USO INTRAHOSPITALARIO porque es la que resiste mas desactivacin. Ya que si la usamos en infecciones leves podemos perderla para una infeccin grave.

La faringoamigdalitis puedes ser viral y en caso de ser bacteriana puede se producida por streptococos o por staphylococos por lo que no podemos dar Aminoglicsidos como primera opcin ya que Str. pyogenes y pneumoniae son RESISTENTE. Para este lo indicado es Penicilina G ya que es EXQUISITAMENTE sensible a ella. Primera eleccin: Para L. Monocitogenes que produce meningitis en neonatos podemos dar un aminoglicsidos ya que ellos atraviesan barrera solo en neonatos pero con mucho cuidado por su Ototoxicidad. Primera eleccin: AMP + GENTA segunda eleccin TMP/SMX pero casi nunca alcanza los niveles en SNC y 3era eleccin Cloranfenicol pero este puede producir aplasia medular. En el recin nacido para minimizar la nefrotoxicidad debemos mantenerlo hidratado y es lo mas importante en el uso de un aminoglicsidos, debido a que la primera causa pre renal de IR es la hipovolemia. Funciona con aureus y epidermidis siempre que sean Met-S y deben combinarse. Son mas activas Genta y Tobra aunque su primera eleccin es Pen antiestafilococcica. Y segunda eleccin es Cefalosporina.

Str. = sinrgicos con AMP, Pen G y Vanco (solo viridans, agalactiae y bovis) Pseudomona = aminoglicsidos con mayor efecto es la tobramicina Funciona contra acinetobacter = fluoroquinona + AMK. Micobacterium tbc = Amikacina de segunda lnea. Enterococos faecalis: primera eleccin AMP o Pen g + aminoglicsidos (puede ser genta o tobra pero amikacina no, recordemos que es de uso hospitalario). RESISTENTES: Streptococos pyogenes y pneumoniae de los enterobacteriaceas la excepcin es: Salmonella, shigella, adems; ninguna ANAEROBIA como bacteroides fragilis, peptococos, clostridium. En caso de un nio con infeccin intrahospitalaria por klebsiella (su primera opcin es fluoroquinona pero esta no se da en nios) la segunda opcin es BL/IBL y que sea alrgico a estos, que debamos dar un aminoglicsidos, le damos AMK. Interacciones sinrgicas con medicamentos que actan en sitios diferentes como: AMP, Pen G, TIC o PIP, CEF, CARB, AZTR, VANCO, FLOU y Doxi (este acta en la subunidad 30s) Reversibles: a. Macrlidos: Eritromicina, Claritromicina, Roxitromicina, Azitromicina, Espiratromicina y Cetolidos: Telitromicina menos susceptible a mecanismos de resistencia. CINETICA: Absorcin: Eritromicina; incompleta en duodeno y yeyuno, inactivado por acides gstrica. Los alimentos retardan absorcin. Dependiente de tiempo; cada 6 horas. Claritromicina: metabolismo de 1er paso menor del 50%, los alimentos no interfieren OD o BID. Azitromicina OD y Telitromicina: buena absorcin. Alimentos interfieren. NO Disponible IM, pero EV y VO si. Distribucin amplia, cruzan placenta, ninguna pasa al LCR al igual que las tetraciclinas. Eritro (VM= 2h); no alcanza buena concentracin en odo medio, pero bien en prstata. Claritro (VM= 4.3h), Azitro (VM=35-40h) y Telitro (VM= 10h): Altas concentraciones intracelulares mayores que en suero, particularmente en fagocitos, por lo que funciona bien para grmenes intracelulares Eliminacin mayormente biliar: eritro y azitro. Claritro: renal heptico; Saturable. Bacteriosttico. Los Macrlidos: Unin irreversible a sub-unidad 50S del ribosoma. Es el mismo sitio para la

Lincosamida (Clindamicina), Streptogramina B (Quinupristin) y Cloranfenicol por lo que no debemos combinarlas. ESPECTRO ANTIMICROBIANO. Su gran fortaleza son los Cocos y Bacilos Gram + Aerbicos (buena alternativa para pacientes alrgicos a Beta lactamicos o embarazadas). S. aureus Met S, Str. pyogenes y pneumoniae Pen-S y R, B. anthracis (Claritromicina), C. diptheriae (Eritro + Antitoxina) E. rhusiopathiae. No son buenos en los bacilos entricos porque estos producen estereasas que las hidrolizan, en los Gram no entricos el paso es por difusin pasiva a travs de las porinas el Ph alcalino ayuda. Cocos Gram -: gonococo, moraxella. Otros gram-: H. influenzae (en escolar), H. ducrey (Azitro o Ceftriaxona), Pasteurella, Bordetella Pertussis (Eritro o Azitro), Campylobacter (Eritromicina), Legionella (eritro + rifampicina, azitro). Otros: Mycoplasma, Legionella,Ureaplasma, Chlamydias pneumoniae (Azitro) y trachomatis (Eritro Azitro), Micobacterias, Helicobacter pylori (Claritro + Amoxi), Borrelia (Eritro - Doxiciclina), Toxoplasma. Incluye algunos anaerobios como: Peptococos, Peptoestreptococos, Cl. Perfinges y tetanis, F. nucleatum, eikenella, capnocitofaga, pero C. difficile y B. fragilis son RESISTENTES. Actinomices israel (tambin penicilina o amoxicilina). Su principal mecanismo de resistencia es la bomba de eflujo y la formacin de metilasas. *En el espacio periplsmico de Bacilos Gram - se acumulan las hidrolasas que las inactivan. *Proteccin ribosmica por produccin inducible de metilasas que modifican el punto ribosmico de accin. (50s). *Pueden haber mutaciones crosomales. Macrlidos, Lincosamidas y Streptogramina B: Comparten el fenotipo MLS B mediado por los genes erm. (Genes de resistencia). Telitromicina: No es inductora de erm y es menos susceptible a las MLSB y a la bomba de eflujo. Tiene un sitio adicional de unin 23S ARN ribosomal. USOS TERAPEUTICOS. Infecciones de vas respiratorias: neumonas, bronquitis, otitis media, faringitis, sinusitis. (S.pneumoniae, Haemophylus, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia: Azitro o Claritro). Infecciones de piel y partes blandas: alternativa en alergias a penicilinas. Infecciones por Chlamidias, particularmente en embarazo. Difteria: Tos Ferina. A menos que sospeche de C. jejuni. En un proceso entrico no debo colocar un Macrlidos. Ulcera gastroduodenal por H. pylori

Infecciones por micobacterias: Azitro o Claritro en pacientes con SIDA, profilaxis y tratamiento de infeccin por M. avium-intracellulare. Mycobacterium leprae + Minociclina Profilaxis de fiebre reumtica en alergias a penicilina. (A los no alrgicos se les coloca una penicilina benzatinica mensual). EFECTOS ADVERSOS. G.I.: Hepatitis colestsica (estolato de Eritromicina). Hepatotoxicidad grave con Telitromicina (ha limitado su uso) Nauseas, vmitos y diarrea (irritacin y aumento de la motilidad gastrointestinal). Hipersensibilidad: fiebre, eosinofilia, erupciones cutneas. Prolongacin del QT y taquicardia ventricular. Telitromicina: empeora sntomas de Miastenia Gravis. Como los aminoglicsidos y la clindamicina que producen bloqueo de PNM. Alteraciones visuales. Deficiencia auditiva transitoria (eritromicina en altas dosis) INTERACCIONES. Quinidina Teofilina Triazolam Midazolam Fenitoina Carbamazepina Corticoesteoides Ciclosporina Terfenadina Astemizol Alcaloides del cornezuelo

Eritro, Claritro y Telitro inhiben son inhibidores enzimticos del citocromo y aumenta la concentracin de frmacos. CYP3AD Adicionalmente: Digoxina y Warfarina Unin a PP.

DATOS Fenitoina peligro en forma aguda produce: Cardiotoxicidad, cuando lo damos por EV. Carbamazepina, se le da a paciente epilptico. Esteroides, en forma aguda podemos ver la psicosis esteroidea. Terfenadina y Astemizol son capaces de producir prolongacin del QT. Alcaloides del cornezuelo, quitan el dolor de cabeza porque producen vasoconstriccin, El aumento de su concentracin puede producir aborto o parto prematuro por aumento de la contraccin de las arterias uterinas, o la vasoconstriccin de los vasos femorales casi irreversible que puede llegar a producir necrosis de los miembros inferiores.

Un paciente con fibrilacin auricular hay que mantenerlo anti coagulado y la anticoagulacin a largo plazo se hace con la Warfarina (tiene un ndice teraputico estrecho, es decir, que su ndice toxico esta muy cerca de su dosis teraputica). El aumento de su concentracin puede producir hemorragia. Digoxina es un digitalico que tambin tiene un ndice teraputico estrecho y puede producir intoxicacin digitalica .

c. Lincosaminas (Clindamicina): Similar a Macrlidos y Estreptogramina B. No debe administrarse conjuntamente con Macrlidos, Quinupristin/Dalfopristin o Cloranfenicol. Competencia por unin ala subunidad 50s. ANTAGONISMO. Acta sobre Gram + y Anaerobios incluye B. fragilis. Pero no acta sobre Cl. Difficile por lo que produce colitis pseudomembranosa. Produce Bloqueo de PNM. ESPECTRO. Su gran fortaleza es aureus y fragilis. AEROBIOS Y FACULTATIVOS: S. aureus (Met-S) Str. Pyogenes Str. Pneumoniae (Pen-S y R) C. diptheriae ANAEROBIOS: Peptoestreptococos Cl. perfringes Cl. tetanis F. nucleatum P. melaninogenicus B. fragilis ACTINOMICETOS: A. Israelii FARMACOCINETICA Oral: Palmitato de Clindamicina (es un ster inactivo hasta ser hidrolizado en el intestino por lipasas o esterasas que liberan al antibitico). Uso peditrico o geritrico (excepto en neonatos o en casos de insuficiencia pancretica).

Parenteral: I.M. o I.V. Fosfato de Clindamicina (inactivo hasta ser hidrolizado por esterasas en la sangre). Tpica: 10% a travs de la piel. Distribucin: Amplia. Se acumula en Neutrfilos, Macrfagos alveolares y en abscesos. S.N.C. No alcanza concentraciones efectivas (excepto tratamiento de Toxoplasmosis cerebral). Metabolismo: Heptico Sulfxidos (inactivos). Excrecin: 90% metabolizada en orina. t 3.0 h. EFECTOS ADVERSOS. Es el antibitico que causa con mayor frecuencia superinfeccin por Clostridium difficile potencialmente fatal: - Diarreas (2 a 20%) - Colitis pseudomembranosa (hasta 10%). - Tres veces ms frecuente por va oral que parenteral. - No relacionada con la dosis, puede ocurrir durante el tratamiento o hasta varias semanas despus de haberlo terminado. - Descontinuarse inmediatamente, administrar Metronidazol oral o E.V. (o VANCO o TEICO o BACITRACINA oral). - Pueden ocurrir recadas hasta en un 55% -No administrar agentes que inhiban el peritaltismo. E.V.: Tromboflebitis. Bloqueo de P.N.M.: Especialmente por va parenteral, pero tambin ha sido descrita para la va oral. Potencia a los relajantes neuromusculares, Anestsicos generales y Aminoglicsidos d. Tetraciclinas y Glicilciclinas (Tigeciclina): No tiene diferencia en cuanto espectro entre doxiciclina y tetraciclina, efecto bacteriosttico no se pueden dar en pacientes inmunocomprometidos. Amplio y mixto espectro: Gram + (atraviesan membrana por difusin pasiva) mas activas y Gram (atraviesan por difusin pasiva a travs de las porinas) Se unen a la sub unidad 30s del ribosoma inhibiendo la sntesis proteica. Se acumulan en el espacio periplsmico por lo que no son inactivadas. Aerobia str. Pneumonie, Pyogenes TETRACICLINAS Anaerobias: bacteroides TIGECICLINA, clostridium, propionibacterium, peptococos. TODAS LAS PSEUDOMONAS SON RESISTENTES A TETRACICLINAS S. aureus Met-s y Met-R, S. pneumoniae Pen S y Pen -R, Bacillus anthracis, listeria, legionella monocytogenes, haemophylus influenza y ducrey, Legionella, Campylobacter, H. pylori. Brucella, Vibrio, Francisella, Yersinia, Pasteurella, Actinomicetos. (Amoxiciclina) Streptobacilus moniliforme Intracelulares: Rickettsia, Mycoplasma, Chlamydias.

Ureaplasma. Micobacterias atpicas, espiroquetas: Borrelias y Plasmodium.

CLASIFICACION Vida media Corta: 6-12 Intermedia: 14 Larga: 16 18 42 Droga Oxitetraciclina y Tetraciclina. Demeclociclina Minociclina Las ms lipofilicas, de hecho las que ms se usan. Doxiciclina y tienen mayor absorcin intestinal. Tigeciclina activa contra bacterias resistentes.

Mecanismo de resistencia mediado por plsmidos e inducible. -Bombas de eflujo (ms importante) S. aureus resistente a TETRA puede ser sensible a Minociclina. -Protenas protectoras del ribosoma (cambios en el ribosoma) en aminoglicsidos puede pasar. -Inactivacin enzimtica. La TIGECICLINA tiene actividad contra las bacterias resistentes a las tetraciclinas por estos mecanismos. NO SE USAN NI EN NIOS NI MUJERES EMBARAZADAS. Al igual que tetraciclina ni Quinolonas. En

estos grupos si tenemos infecciones Gram + nos quedamos con betalactmicos. Neumona atpica MACROLIDO Y TETRACICLINA es 1era eleccin.

Se absorben bien por VO excepto Tigeciclina que no se absorbe. EV= Doxiciclina y Tigeciclina IM= NO porque son irritantes y no se absorben. No se absorben con productos lcteos o calcio, zinc, hierro, silicato, salicilato de bismuto, sucralfato (al igual que las Quinolonas). Puede consumirse con alimentos. No son efectivas en LCR; atraviesa barrera placentaria. Se acumulan en hgado, bazo, senos maxilares, lgrimas, saliva, liquido sinovial, leche materna, medula sea, hueso, dentina y esmalte de dientes no erupcionados, manchando los dientes por lo que no se dan en nios. Metabolismo heptico y excrecin renal y biliar (recirculacin enterohepatica). -Fotosensibilidad (debe usar protector solar). -Hepatotoxicidad en dosis altas, embarazadas ms susceptibles. -Gastrointestinales, las que se absorben poco alteran mucho la flora normal del intestino, proliferando candida, enterococo, proteus, pseudomona. Colitis pseudomembranosa. -Nefrotoxicidad: Sx de fanconi (uso de tetraciclina vencidas) Efecto toxico en tubulos proximales renales. -Tromboflebitis: en administracin EV. -Depresin de medula sea: 40% en nios prematuros e infantes. -Hipertension endocraneal; No podemos mezclarlo con un retinoide ambos de forma oral. -Toxicidad vestibular reversible: El que mas lo produce es minociclina.

f. Cloranfenicol: Bacteriosttico. Puede ser bactericida contra salmonella y shigella. Penetracin por Difusin Facilitada Fijacin subunidad 50s ribosoma. Inhibicin de la sntesis proteica bacteriana Elongacin peptidil transferasa. Puede afectar sntesis proteica en mitocondrias de los mamferos. Gram + y Gram -, anaerobios (incluye fragilis) y espiroquetas.

Se administra VO (absorcin rpida y completa) y EV. Muy buena distribucin tisular. Atraviesa BHE y placenta, pasa a la leche materna. Es un medicamento que salva vidas. Se usa mucho en emergencias por meningitis. FARMACOCINETICA Metabolismo: - Intensamente heptico (90%) - Conjugacin: Glucoronil-transferasa. - Circulacin entero heptica. - Metabolismo heptico variable en: + Prematuros, RN, nios pequeos. + Enfermos hepticos. + Que tomen frmacos inductores o inhibidores hepticos.

+ Se deben medir los niveles plasmticos. - Poderoso inhibidor citocromo P-450 - Interacciones a este nivel. Eliminacin: - Renal: activo (10%) y metabolitos. - Vida media alrededor de 4 horas condicionada por la tasa de metabolismo. Reacciones adversas hematolgicas: Las ms frecuentes y graves. No contraindican su empleo. Accin sobre medula sea: Reacciones Adv. Dosis Dependientes: + Afecta ribosomas mitocondriales. +Anemia, leuco y trompocitopenia. + Previsibles, frecuentes, benignas y reversibles. + Con niveles en sangre mayores a 25mg/l. Reacciones idiosincrsicas: + Anemia aplasica, MECANISMO DESCONOCIDO + 1 de 200.000 ttos. + Imprevesible, alta mortalidad. + Leucemia post curacin. Otras: + Anemia hemoltica por dficit G6PD (Mayormente en Personas de mediterrneo, libanes, turcos, espaoles, italianos.) + Sndrome del bebe gris. - Niveles superiores a 40mg/l - Puede ocurrir a cualquier edad. - En los recin nacidos por: Inmadurez del metabolismo heptico Dficit de Glucoronil-transferasa. - Accin txica sobre mitocondrias: en miocardio, hgado y msculos. - Vmitos, Taquipnea, Cianosis, letargia. - Color grisceo de la piel, como y muerte (40%) g. Oxazolidinonas: ESPECTRO. Aerobios y facultativos Gram +: S. Aureus (MET-S, MET-R y VISA)

Str. Grupo A, B, C, G y viridans S. pneumoniae (Pen-S y Pen-R) Enterococo faecalis y faecium (VANCO-R) Corynebacterium jeikeum Listeria monocitogena Anaerobios Gram + y Gram (Incluye B. fragilis) Mycobacterium tuberculosis MECANISMO DE ACCIN Unin al ARN 23S de la subunidad 50Sdel ribosoma bacteriano, impidiendo la formacin del Complejo 70S funcional e Inhibicin de la sntesis de protenas en forma temprana Debido a este nico mecanismo, no tiene resistencia cruzada con otros antimicrobianos. CINETICA Vas de administracin: Oral: Absorcin rpida y casi completa. Biodisponibilidad: 100%. NO interferida por las comidas. Unin a P.P.: del 31%. Bien distribuido en todos los tejidos, t= 5 a 7 horas. Administracin c/12h. Metabolismo: Oxidacin en hgado 60%. Noes sustrato para el CYP450. Excrecin Renal: 30% como D.M. el resto metabolitos inactivos. No requiere ajustes en insuficiencia renal y heptica. EFECTOS ADVERSOS. Bien tolerado. Generalmente efectos G.I. menores Mielosupresin: Trombocitopenia relacionada con la duracin del tratamiento (monitorear paciente con riesgo de sangramiento por enfermedad concomitante o por administracin de otros frmacos). En tratamientos mayores de 6 meses: NEUROPATA PERIFRICA IRREVERSIBLE (10%) INTERACCIONES Es un inhibidor no selectivo y reversible de la monoaminooxidasa, por lo que tiene interaccin con frmacos: Simpaticomimticos: Pseudo-efedrina, Fenil-propanolamina, Epinefrina, Dopamina. Serotoninrgicos.

Alimentos o bebidas que contienen Tiramina quesos madurado ( hasta 15 mg por 30g) salsa de soya (5 mg por cucharada), Cerveza (4mg por cada 222 ml) Vino tinto (hasta 6 mg por vaso)

h. Estreptograminas: Gram + Principalmente. QUINUPRISTIN (estrepto B)/ DALFOPRISTIN (estrepto A) MECANISMO DE ACCIN Penetracin por difusin al interior de la bacteria Dalfopristn: Se une a la subunidad 50s produciendo cambios conformacionales y bloqueando la elongacin. Inhibe la sntesis de protenas. Favorece la unin de Quinupristin al ribosoma. Quinupristin: Se une a la sub-unidad 50s en el mismo sitio de los Macrlidos y ejerce el mismo efecto: bloquea translocacin, elongacin y propicia la terminacin prematura. Q + D = Efecto sinrgico: bactericida. ESPECTRO Aerobios y facultativos Gram +: S. Aureus (MET-S, MET-R y VISA) Str. Grupo A, B, C, G y viridans S. pneumoniae (Pen-S y Pen-R) No es activa contra Enterococo faecalis. Enterococo faecium (VANCO-R) Corynebacterium jeikeium Listeria monocitogena Gram sensibles solo Neiserias y Moraxella Activos contra organismos responsables de neumona atpica: Legionella, Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae. Anaerobios Gram + y Gram (NO incluye B. fragilis) CINETICA Administracin E.V.: 30% Q / 70% D Unin a P.P: Quinupristn. 23-32%. Dalfopristnde un 50-56% t alrededor de 1,3-1,5 horas. Metabolizados en hgado, metabolito de dalfopristn activo. Excretados principalmente en las heces. Dosis de 7,5 mg/kg cada 8-12 h en perfusin de una hora, tras la dilucin en 250 ml de solucin glucosada al 5%. Poseen un efecto post-antibitico significativo sobre microrganismos Gram+

Esto es debido a la estabilidad del complejo formado por los antibiticos y el ribosoma. No atraviesa BHE. RESISTENCIA Bacilos Gram - intrnsecamente resistentes a las estreptograminas, La membrana externa impide la entrada de molculas de PM alto e hidroflicas. 3 mecanismos de adquisicin de resistencia en los grmenes inicialmente sensibles. 1. Modificacin del ribosoma por metilacin: resistencia cruzada a los Macrlidos, lincosamidas y estreptograminas del grupo B (resistencia MLSB). 2. Estreptograminas del grupo A mantienen actividad para bacterias resistentes a eritromicina (sensibilidad a dalfopristn y sinergia entre componentes). 3. Sin embargo, si coexiste con la resistencia a dalfopristn por la sntesis de enzimas inactivantes, la sensibilidad a la combinacin se ve disminuida. Inactivacin por hidrolasas (quinupristn) o acetilasas (dalfopristn): si se producen ambas hay resistencia a la asociacin. La produccin de acetilasas por cepas con resistencia MLSB conducira a la ineficacia de esos antibiticos. Bomba de eflujo: no afecta a las estreptograminas del grupo A

EFECTOS ADVERSOS. Reacciones locales (eritema, dolor o picor en el punto de inyeccin, de carcter reversible). Ocasionalmente: Dolor articular. Dolor muscular, incremento de las transaminasas.

2. Inhibidores de la girasa del DNA: Fluoroquinolonas: son aminoglicsidos modernos su ventaja es que pueden darse por via oral. Son sintticas. Bactericidas en fase activa de multiplicacin, de espectro amplio y mixto. NO se dan en nios. 1era Generacin: Acido nalidixico 2da Generacin: Ciprofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina y Lomefloxacina 3era Generacin: Levofloxacina. 4ta Generacin: Moxifloxacina ESPECTRO Y MECANISMO DE ACCION: Gram + pasa por difusin a travs de las porinas facilitada por Ph alcalino. Inhiben la topoisomerasa (Gram +) impidiendo la multiplicacin del ADN. Es comn a todas las quinolonas. Su afinidad por la topoisomerasa bacteriana (IV) es Mil veces mayor a la humana. Gram Distorsin de la membrana por quelacion al Calcio y magnesio, penetra al espacio

periplsmico, en citoplasma; inhibicin de las girasas. No son inactivadas en el espacio periplsmico. Ciprofloxacina: mejor actividad contra Pseudomona, tiene accin sobre staphylo. A partir de la 3era generacin mejora la actividad contra Gram + y comienza a cubrir bacterias que criprofloxacina no cubre. (Cubre grmenes de neumona atpica) GRAM+ AERBICOS/FACULTATIVOS S. aureus (Met-S). 3a. (FQ) GP S. aureus (Resistencia intermedia a vancomicina). 2a. (FQ) GP S. epidermidis (Met-R). 2a. (FQ) GP S. epidermidis (Vanco-R). 2a. (FQ) GP Str. pneumoniae (Pen-R). 3a. (FQ) GP a partir de levo. E. faecalis (cistitis) L. monocitogenes B. anthracis: CIPRO O LEVO 1era doxi-tetra. E. rhusiopathiae. 2a. Su mayor fortaleza esta en los: GRAM- AERBICOS/FACULTATIVOS FAMILIA NEISSERIACEAE N. gonorrhoae: CIPRO O LEVO 1era ceftriaxona. N. meningitidis: Profilaxis. 3a. CIPRO O LEVO M. catarrhalis: 3a.FLUOROQUINOLONA Acinetobacter: FLUOROQUINOLONA + CTZ FLUOROQUINOLONA +AMK ENTEROBACTERIACEAS E. coli 1era P. mirabilis (amoxicilina) Klebsiella 1era (S. a Cef. 1era generacin) Resistente AMP y AMOX. Enterobacter Citrobacter Serratia, P. vulgaris, M. morganii 1era Providencia Salmonella, Shigella, Y.enterocolitica 1era Y. Pestis

OTROS -Ps. Aeruginosa (CIPROFLOXACINA). -H. influenzae. 2a. (FQ), Legionella pneumophila (FQ) LEVO. -C. jejuni (FQ),V. cholerae (FQ) 1era doxiciclina, TMP-SMX, Cloranfenicol -Brucellas (FQ + RIF) tetraciclinas, F. tularensis (CIPRO). -H. ducreyii (CIPRO), Gardnerella vaginalis (MOXI). -Ch. trachomatis (LEVO), Ch. pneumoniae (FQ). -Mycoplasma pneumoniae (FQ). -Rickettsias (FQ). -Mycobacterium: avium, tbc y leprae (CIP-OFL-MOX). COMPARACION

USOS TERPEUTICOS -INFECCIONES URINARIAS: + COMPLICADAS O NO, BAJAS OALTAS.

- INFECCIONES SISTEMICAS: + INF. RESPIRATORIAS. ESPECIALMENTE: * PACIENTES CON FIBROSIS QUISTICA. * NEUMONIA POR LEGIONELLA. + INF. G.INTEST., OSTEOARTICULARES. + INF. GINECOLOGICAS (+ METRONIDAZOL) + INF. PIEL, BILIARES, SEPSIS, ORL ETC. + EN GENERAL DE RESERVA PARA: * ORG. MULTIRRESISTENTES. * TEJIDOS DE DIFICIL ACCESO. * CONTRAINDICACIONES OTROS AB. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Mutaciones cromosomales. Existe resistencia cruzada entre Quinolonas. PRINCIPAL: alteracin de las girasas < afinidad. Disminucin de la [] intracelular: < porinas y un sistema de bomba de eflujo dependiente de energa. VIAS DE ADMINISTRACION VO: se absorben en alto porcentaje, con excepcin de Norfloxacina (30 a 50% biodisponibilidad), lo cual la hace muy til en infecciones intestinales por microrganismos sensibles No se administra conjuntamente con productos que contengan Ca, Mg, Aluminio, Bi, Fe, Zn o sucralfato. La ingestin de comidas retrasa en 1h el tiempo para alcanzar la concentracin pico. EV: Slo se justifica cuando est contraindicada la va oral, ya que tienen alta absorcin gastrointestinal. No deben administrarse rpidamente en forma de bolo, ni en venoclisis de larga duracin. Las preparaciones deben ser diluidas en un volumen apropiado y administradas en una hora. CINETICA 2da Generacin: BID excepto Lomefloxacina: OD Ciprofloxacina VO, IV, T. / VM= 3.3 Norfloxacina VO, T. / VM= 3.3 Ofloxacina VO, IV, T. / VM= 5 Lomefloxacina VO, T. / VM= 7.8

3era Generacin: OD Levofloxacina VO, IV / VM= 6-8 / Mayor excrecin renal. 4ta Generacin: OD Moxifloxacina VO, IV / VM= 10-14 Unin a pp: 10-40% Buena distribucin a todos los tejidos, altos niveles en hueso, rin, orina (excepto MOXI) prstata, pulmones. SNC: solo Ofloxacina. Se concentran en macrfagos y PMN (tiles en bacterias intracelulares). Metabolismo heptico variable, por va del citocromo (excepto MOXI) La mayora con excrecin renal (requieren ajuste) MOXI: metabolismo por reacciones de conjugacin, excrecin heptica (no requiere ajuste en insuficiencia renal). Debido a la falta de biotransformacin por enzimas de Fase 1 MOXI esta relativamente libre de interacciones metablicas importantes descritas para otras FQs. EFECTOS ADVERSOS Generalmente bien toleradas. Efectos adversos ms comunes: Tracto gastrointestinal: 3% a 17%. Nuseas moderadas, vmitos o malestar abdominal. Reacciones locales por VIA EV: Flebitis y tromboflebitis, cuando se administran por venas pequeas. Se recomienda utilizar siempre venas de mayor dimetro. Erosin permanente del cartlago decrecimiento. Observada en animales inmaduros. Contraindicado su uso en nios, adolescentes y madres en perodo de lactacin ; sin embargo, han sido administradas a nios con fibrosis qustica, o infecciones urinarias complicadas y resistentes a mltiples antimicrobianos. Monitoreo permanente. NO SE USA EN EMBARAZADAS. SNC: 0,9% a 11%. Cefalea y mareos moderados. Alucinaciones, delirio y convulsiones descritos en sujetos que han recibido concomitantemente teofilina o fenbuprofeno. No se recomiendan en pacientes epilpticos. (Imipenem tambin). Rash, prurito o reacciones de foto sensibilidad: 0,5 a 2%. Hiper o hipoglicemia, por mecanismos desconocidos. De gran importancia en diabticos que reciben insulina. Se suma a las interacciones metablicas que pueden ocurrir con hipoglicemiantes orales. Artritis y tendonitis reversibles, en mayores de 65aos: inflamacin y ruptura del tendn de Aquiles.

Metablicas. Pueden inhibir el metabolismo de: Teofilina (>riesgo de convulsiones), Warfarina, Digoxina, Midazolam (benzodiacepina de accin corta), y Gliburide. No administrar junto con anticidos (Al++, Ca++, Mg++), derivados lcteos, sucralfato, suplementos de Fe y Zn, Producen prolongacin del QT y torcedura de la punta. INTERACCIONES Drogas que alarguen QTc o produzcan torcedura de la punta y fibrilacin ventricular. Anti arrtmicos: Amiodarona (de amplio espectro y a largo plazo), Disopiramida, Flecainida, Procainamida, Quinidina, Sotalol. Antimicrobianos: Eritromicina, Claritromicina, Foscarnet, Mefloquina, Pentamidina. Antihipertensivos: Isradipina, Nicardipina. (Calcio antagonistas) Psicofrmacos: Fluoxetina, Sertralina, Triciclicos, Venlafaxina, Haloperidol, Droperidol, Fenotiazinas, Pimozida, Quetiapina, Ziprasidona. (Antidepresivos depende del paciente y antipsicticos toda la vida) Otros: Salmeterol, Sumatriptan, Fosfenitona (antiepilptico), Indapamida, Tamoxifeno Situaciones clnicas que aumentan el riesgo: Hipokalemia, hipomagnesemia, o bradicardia. Falso positivos en Opioides. 3. Inhibidores de sntesis de RNA: Rifampicinas: bsicamente para tratamiento de tuberculosis, tambin la isoniazida que solo se utiliza para mycobacterium. Es un inductor del metabolismo, es decir disminuyen concentracin plasmtica. 4. Anti metabolitos: Trimetropin+ Sulfametoxasol (Bactron) Son antifolatos o antimetabolitos, las sulfas inhiben la sntesis de novo de los folatos y el trimetroprim inhibe la conversin del dihidrofolato en tetrahidrofolato, por lo tanto, esta combinacin produce un efecto sinrgico e impidindole a la bacteria crecer y dividirse porque ellas necesitan sintetizar sus propios folatos. Relacion 5:1 (SMX+TMP) En forma tpica podemos usar las sulfas solas, pero para uso sistmico lo usamos combinados. Espectro Amplio Las sulfas producen reacciones dermatolgicas frecuentemente. CLASIFICACION DE LAS SULFONAMIDAS. Absorbidas y excretadas rpidamente: - Sulfisoxazol + Eritromicina : Pediazole R - SMX + TMP: BactronR , ForcrimR

- Sulfadiazina. Pobremente absorbidas - Sulfasalazina: AzulfidineR Se utiliza en la enfermedad de Chron, por su accin antiinflamatoria. Uso Tpico: - Sulfadiazina de plata - Sulfacetamida (uso oftlmico) Larga Duracin: -Sulfadoxina (accin prolongada, efecto lento) + Pirimetamina: Fansidar R Usado en el tratamiento de paludismo resistente por P. falciparum Sulfonamidas Inhiben la formacin de acido dihidrofolico (analago estructural de PABA) Espectro amplio, incluye P. jiroveci y T. gondii Buena absorcin oral. Pasa la BHE y placenta. Metabolismo heptico, excrecin renal. TMP-SMX ESPECTRO S. aureus Met-S (3. + Rif) SPP-S y P-RI (neum, artr, sin) (3a) L. monocitogenes (2a) M. cararrhalis (1a) sinus, neumona o AM-SB, AM-CL Enterobacteriaceas (2a o 3a) Y. Enterocolitica (1) Acinetobacter (3) H. influenza (1 o 2) V. cholerae (2) 1era Tetraciclina P. multocida (2) Brucellas (2 + GENTA) L. pneumophila (3) B. cepacia y S. maltophilia (1) Ch. trachomatis (2) Nocardia asteroides y Pneumocistis Jiroveci(1) (neumona atpica en pacientes con SIDA) Vas de administracin Oral: tab. Simple: 400mg S / 80mg T Doble: 800mg S / 160mg T

suspensin: 200mg S / 40mg T / 5ml Endovenosa: Ampollas: 400mg S / 80mg T 5ml Diluir en 125ml de DX-5% Administrar en 60 a 90mins. EFECTOS ADVERSOS Se utiliza mucho en infecciones urinarias, en donde la orina se hace alcalina. Debemos hidratar al paciente y debe evitar Jugos acidos (Vit. C) y el arandano. Hipersensibilidad: rash, angioedema. Anemia hemoltica en dficit de G6P- deshidrogenasa Kerniterus: en neonatos, por desplazamiento de la bilirrubina de su unin a albumina. Potencia efectos de warfarina. Gastrointestinales Dermatolgicos: Muy comunes. Mas frecuentes en SIDA Renales: pacientes con cristaluria. Hematolgicas: Hiperbilirrubinemia, Anemia Megaloblastica en tratamientos prolongados (Administrar acido flico) Embarazo: teratogenegis, kernicterus. 5. Otros: Metronidazol.