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Enfermedades pulmonares profesionales por inhalacin de polvos inorgnicos


C. Martnez, A. Quero, I. Isidro y G. Rego
Servicio de Neumologa Ocupacional. Instituto Nacional de Silicosis. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

as enfermedades pulmonares profesionales o de origen ocupacional constituyen un grupo de procesos patolgicos cuya principal caracterstica es la relacin causal entre el trabajo y la presencia de enfermedad. Se calcula que la superficie de los alvolos pulmonares alcanza unos 70 m2, y es ventilada por unos 10.000 l de aire diarios, por lo que el pulmn resulta un rgano muy accesible a la inhalacin de una suspensin de partculas slidas en el aire, que denominamos polvo. Aunque el polvo de origen orgnico tambin puede producir enfermedad pulmonar, en este captulo nos limitaremos a la patologa producida por polvo de origen inorgnico. La explotacin de la corteza y del subsuelo terrestre como fuente de recursos primarios y de energa ha sido una constante en la historia de la humanidad. Durante las labores de extraccin del mineral, as como en su procesado y utilizacin posterior, se produce el polvo inorgnico causante de enfermedad. La inhalacin de polvos inorgnicos produce diferentes entidades patolgicas, siendo la ms frecuente la neumoconiosis, que se denomina y comporta de modo caracterstico segn la sustancia causante (tabla I). En general, se trata de una enfermedad que una vez instaurada presenta escasas posibilidades teraputicas y, sin embargo, puede ser evitable si se aplican las medidas de prevencin adecuadas, lo cual pone de relieve la importancia de su conocimiento. PATOLOGA POR POLVO DE SLICE Silicosis

TABLA I Diferentes patologas causadas por inhalacin de polvo inorgnico Sustancia causante EPOC (Br. Cr: enfisema) Bronquiolitis Neumoconiosis Granulomatosis pulmonar Fibrosis intersticial Cncer de pulmn Mesotelioma pleural Afeccin pleural benigna Slice, carbn, cadmio asbesto, cobalto, aluminio Slice, carbn, caoln, talco, pizarra, hierro, berilio Berilio Slice, asbesto, cobalto Slice, asbesto, cadmio Asbesto Asbesto

TABLA III Diferentes formas de exposicin al asbesto Fuentes de exposicin Directa: extraccin, transporte, uso, movilizacin de asbesto Construccin: fibrocementos, aislamientos, uralitas Industria naval: fabricacin y desguace de buques Automvil: fabricacin y reparacin de frenos Industria textil: elaboracin de aislantes Bomberos y materiales ignfugos Limpieza de hornos: panaderos, calderas, etc. Secundaria o domstica: ropa de los trabajadores Ambiental: fibras de asbesto en el medio ambiente, extraccin, transporte

ce que las neumoconiosis continen siendo motivo de preocupacin3. El mejor ndice para medir el riesgo de padecer la enfermedad viene dado por la exposicin acumulada a slice libre. Patogenia. Es similar en todas las neumoconiosis, si bien en cada entidad pueden observarse caractersticas especficas. Los mecanismos fisiopatolgicos expresados en las lneas siguientes se pueden hacer extensivos a todas ellas. Los macrfagos pulmonares desempean un papel fundamental, liberando, una vez activados, factores proinflamatorios y fibrognicos. Participan tambin leucocitos, fibroblastos y, posiblemente, mastocitos, eosinfilos y miofibroblastos, que producen sustancias con gran poder destructivo, como son los radicales oxidantes (ROS), las proteasas y otras enzimas. Paralelamente, el sistema antioxidante y antiproteasa se activan, liberndose un conjunto de factores de crecimiento y organizacin que intentan reparar los tejidos daados. Cuando los sistemas de defensa son superados, se producen las lesiones propias de la enfermedad, las cicatrices y, en definitiva, la fibrosis4-6. La relacin entre silicosis y algunas conectivopatas hace sospechar la participacin de factores inmunitarios7. Tambin se ha comprobado, tanto de forma experimental8, como clnica9, un sinergismo entre la tuberculosis y la silicosis. El perodo de latencia es variable, dependiendo de la intensidad de la exposicin y de la susceptibilidad del individuo, y oscila entre meses y varios aos. La silicosis, adems, puede aparecer y evolucionar despus de que cese la exposicin.

La silicosis, producida por la inhalacin de dixido de silicio o slice libre, constituye el prototipo de un conjunto de enfermedades pulmonares denominadas neumoconiosis. Se definen las neumoconiosis como la acumulacin de polvo en los pulmones asociada a una reaccin patolgica (fibrosa) ante su presencia1. El depsito de polvo en los pulmones es el resultado de un complicado proceso de inhalacin, depuracin y retencin. nicamente las partculas menores de 5 micras alcanzan el saco alveolar y una parte de ellas son aclaradas mediante el movimiento de la capa fluida que cubre la pared alveolar (surfactante) hacia el bronquiolo terminal, siendo vehiculadas por el transporte mucociliar. Otro mecanismo de depuracin es la fagocitosis, realizada por los macrfagos alveolares. Las partculas que logran alcanzar el intersticio pueden ser fagocitadas por los macrfagos y son eliminadas2. Las no depuradas y depositadas en el pulmn son las que provocan la reaccin patolgica de la neumoconiosis. Fuentes de riesgo. Las principales fuentes de exposicin a slice libre (SiO2) se exponen en la tabla II. Aunque en los pases industrializados se est produciendo una disminucin de las explotaciones mineras, el amplio uso industrial de la slice y los derivados ha-

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asptica pero en la mayora de los casos se desconoce. Las cavidades pueden ser colonizadas por Aspergillus, dando lugar a un micetoma y hemoptisis de repeticin. Una forma poco frecuente es la silicosis aguda, en la que la enfermedad es rpidamente progresiva. Se relaciona con exposiciones intensas a slice libre y puede observarse, entre otros, en trabajadores con chorro de arena10. Se parece a la proteinosis alveolar, presentando en las radiografas patrones acinares bilaterales. Tiene mal pronstico. Otra forma, poco habitual, es la silicosis acelerada, la cual se parece clnicamente a la forma aguda y patolgicamente a la crnica11-13.
Figura 1 Esquema de la clasificacin ILO-1980 para la lectura de neumoconiosis.

Figura 2 Patrn nodular por neumoconiosis en la radiografa de trax y la TCR.

Anatoma patolgica. La lesin elemental es el ndulo de silicosis constituido por capas concntricas de colgeno con un contenido variable de slice, que se puede detectar al microscopio, por su refringencia. La conglomeracin nodular da lugar a la formacin de masas de tamao variable, denominadas masas de fibrosis masiva progresiva (FMP), que suelen localizarse en los lbulos superiores y los segmentos posteriores. Formas y manifestaciones clnicas. La enfermedad se puede presentar bajo dos formas clnicas diferentes: la silicosis simple, habitualmente asintomtica, cuya radiografa de trax se caracteriza por un patrn nodular, y la silicosis complicada, en la que se aprecian una o ms masas de FMP. Se desconocen los factores que determinan la evolucin de la primera a la segunda, si bien en algunos casos est implicada la tuberculosis o algunas enfermedades del colgeno. La forma complicada suele asociarse a una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), evolucionando hacia la insuficiencia respiratoria y el cor pulmonale. Es una enfermedad grave que disminuye la esperanza de vida y puede complicarse con tuberculosis y neumotrax. En ocasiones, las masas cavitan, originando melanoptisis; la causa puede ser una tuberculosis o una necrosis

Diagnstico. Se basa en la clnica y la radiologa, es decir, en una historia de exposicin a riesgo y hallazgos radiogrficos compatibles con silicosis, sin una explicacin alternativa para los mismos. Con el fin de sistematizar y homologar las alteraciones radiogrficas de las neumoconiosis, la International Labour Office (ILO) ha propuesto diversas clasificaciones, cuya ltima y vigente edicin es la del ao 1980. Clasifica las alteraciones radiolgicas de las neumoconiosis, en funcin de su tamao, forma y profusin, resendose tambin determinadas alteraciones pleurales o parenquimatosas concurrentes (fig. 1). Las opacidades menores de 1 cm se clasifican en redondas (p, q, r) segn su dimetro (hasta 1,5 mm, de 1,5 a 3 mm y mayores de 3 mm) e irregulares (s, t, u) segn su anchura (hasta 1,5 mm, de 1,5 a 3 mm y mayores de 3 mm), respectivamente. La profusin de las opacidades (como referencia semicuantitativa) se mide en una escala de 12 puntos (0/, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1...3/+), en la que la primera cifra indicara la profusin ms probable. Las masas de FMP se clasifican segn su tamao en categora A (mayor de 1 cm y menor de 5 cm), B (mayor que A, sin exceder de la superficie equivalente al tercio superior del pulmn derecho) y C (mayores que B)14. La tomografa computarizada (TC) y, principalmente, la de alta resolucin (TCR) es ms sensible que la radiografa simple de trax para detectar lesiones de silicosis, as como la confluencia de las mismas (fig. 2)15. Excepcionalmente, el diagnstico se hace por el estudio anatomopatlogico, siendo frecuente la deteccin de lesiones caractersticas de la enfermedad, que han pasado desapercibidas en la radiografa de trax16. El uso combinado de EDXA (energy dispersive X-ray analysis) y SEM (scanning electron microscopy) permite detectar elementos qumicos y constatar su relacin con las lesiones sin necesidad de destruir el tejido pulmonar, lo cual, en ciertos casos, es de gran utilidad17. Otras enfermedades por inhalacin de polvo de slice Fibrosis intersticial difusa. En la silicosis, la fibrosis suele ser nodular pero, en ocasiones, parece que la reaccin puede ser ms difusa, e indistinguible radiolgica y funcionalmente de una fibrosis pulmonar idioptica18. Bronquitis crnica y EPOC. Hay evidencias de que la inhalacin de polvo inorgnico es un factor de riesgo de bronquitis crnica y de EPOC, independientemente del tabaco y de la neumoconiosis. Los hallazgos histolgicos de fibrosis en pequeas vas are-

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as19 y enfisema20 en relacin con el polvo apoyan los hallazgos de los estudios epidemiolgicos. Tuberculosis. La relacin entre exposicin a slice, silicosis y tuberculosis es conocida por estudios in vitro, experimentales y epidemiolgicos8,9. Cncer de pulmn. Aunque persisten controversias, la International Agency for Research of Cancer (IARC), incluy en 1996 a la slice en el grupo I, correspondiente al de carcingenos en humanos21. Enfermedades del colgeno. Existe una razonable evidencia de que la exposicin a slice tiene relacin con algunos casos de esclerodermia22. Con la artritis reumatoide (AR) no se ha probado una relacin causal, pero s se han encontrado factor reumatoide y anticuerpos antinucleares asociados con ciertas neumoconiosis23, junto al denominado sndrome de Caplan (silicosis con ndulos reumatoides en la radiografa de trax), lo cual sugiere que podra existir algn tipo de relacin con esta colagenosis. Tambin se han publicado casos de lupus eritematoso sistmico (LES) asociado a silicosis aguda, hallados en manipuladores de chorro de arena24. PATOLOGA POR POLVO DE CARBN. SILICATOS. METALES Neumoconiosis de los trabajadores del carbn Se trata de una neumoconiosis de polvo mixto, adquirida en las minas de carbn, por inhalacin del polvo presente en las mismas. Junto a la silicosis, la asbestosis y el asma, dependiendo de las reas geogrficas, suele encabezar las listas de enfermedades respiratorias de origen laboral25,26. Etiopatogenia. Se debate acerca del papel de la slice en esta neumoconiosis admitindose que, aunque puede tener su importancia, su presencia no parece esencial para su desarrollo. El efecto patgeno del carbn comparte, en lneas generales, los mecanismos que hemos descrito para la slice27,5. La aparicin de formas complicadas (FMP) se relaciona con una alta exposicin a carbn28 o slice29 y con una alta profusin nodular (fig. 3). Anatoma patolgica. Las lesiones elementales son las mculas, que al evolucionar progresan a ndulos, los cuales, en contraposicin con los de la silicosis, son estrellados, con un contenido negruzco y con prolongaciones ancladas en el tejido circundante. La conglomeracin nodular origina la formacin de masas de FMP. Clnica. La clnica es similar a la descrita para la silicosis. Diagnstico. Al igual que en la silicosis, se basa en la historia laboral y en los hallazgos radiolgicos. La TC y la TCR son ms sensibles que la radiografa de trax para detectar tanto las lesiones de neumoconiosis simple30,31 como las masas de FMP31,32. Otros efectos de la exposicin a polvo de carbn. Limitacin crnica del flujo areo (EPOC) y enfisema El polvo de las minas de carbn tambin produce alteracin de la ventilacin pulmonar, independientemente del tabaco y de la presencia de neumoconiosis33,34. En pulmones de mineros se han detectado signos de enfisema con mayor frecuencia que en personas de distinta profesin, observndose que su gravedad est en relacin con los aos de trabajo en la mina, el contenido de polvo en los pulmones y la gravedad de la neumoconiosis20,35,36.

Profusin

0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/4

FMP

FMP FMP

Figura 3 Las masas de fibrosis masiva se producen por conglomeracin de ndulos de neumoconiosis.

NEUMOCONIOSIS DEL CAOLN Es una neumoconiosis de polvo mixto producida por inhalacin de slice y caoln (silicato de aluminio hidratado). En Asturias se explota en minas subterrneas originando formas especialmente graves de neumoconiosis, con FMP de evolucin rpida y extensa37. ENFERMEDADES POR INHALACIN DE TALCO El talco puede producir diferentes lesiones, en funcin de los productos que lo componen: fibrosis nodular (por inhalacin de slice), fibrosis difusa (por inhalacin de asbesto) y granulomas (asentados en los vasos pulmonares cuando se usa el talco como vehculo de administracin de frmacos por va venosa). POLVO DE GRANITO Su explotacin se realiza a cielo abierto pero, dado su alto contenido de slice, constituye una importante fuente de riesgo de silicosis, as como durante su procesamiento en naves. POLVO DE PIZARRAS Las pizarras contienen slice, caoln, moscovita, silicatos y otros componentes. En esta industria se ha descrito una neumoconiosis38 en la que, adems de los ndulos de silicosis, se observan lesiones peribronquiolares y perivasculares que parecen estar causadas por inhalacin de polvo mixto39. Se asocia con cierta alteracin funcional, incluso en la forma simple, a diferencia de otras neumoconiosis, como la del carbn38,40. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR INHALACIN DE METALES DUROS Los ms representativos son el cobalto y el tungsteno. La inhalacin de sus vapores ocasiona fibrosis pulmonar difusa, conocindose tambin formas agudas de la enfermedad. El cobalto produce neumonitis de clulas gigantes, siendo caracterstica la presencia de clulas gigantes multinucleadas canibalistas (con otras clulas en su interior), que se pueden detectar en el lavado broncoalveolar41.

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TABLA II Exposiciones laborales a inhalacin de slice Fuentes de exposicin Minera subterrnea y a cielo abierto Exploracin de canteras (granito, arenisca, pizarras) Trabajos con piedra (construccin, ornamento, decoracin) Trabajos con chorro de arena (abrasivos, limpieza, pulido) Fundicin Cermica y materiales refractarios Elaboracin de cementos Industria del vidrio Productos de limpieza

BERILIOSIS Es la neumoconiosis producida por inhalacin de polvo o humos de berilio. Existen dos formas clnicas: aguda, parecida a una neumona qumica, y crnica, que remeda a una sarcoidosis. La fuente de riesgo deriva de la manipulacin de este elemento o sus aleaciones. En la patogenia de esta enfermedad participan factores inmunolgicos que tambin constituyen la base del test diagnstico, que consiste en observar la proliferacin de linfocitos cultivados en presencia de sales de berilio42. SIDEROSIS Es la neumoconiosis producida por inhalacin de polvo de hierro. Se caracteriza por una nodulacin densa en la radiografa de trax, que puede desaparecer con el tiempo. Cuando se inhala slice conjuntamente se produce una neumoconiosis de polvo mixto (siderosilicosis). Otras patologas por inhalacin de metales Los metales pueden ser inhalados en forma de polvo o de humos, pudiendo originar cuadros agudos de neumonitis qumica, o la denominada fiebre por humos metlicos, que simula un episodio gripal; otras veces son procesos ms crnicos, producindose una fibrosis pulmonar, lo cual se ha descrito con el aluminio43, el cobalto44 o el cobre45. El aluminio46 y el cobre45 tambin pueden producir una neumonitis granulomatosa. Para el diagnstico de estas enfermedades intersticiales, la microscopia electrnica combinada con espectroscopia de energa dispersada por radiografa47 puede ser de gran utilidad al permitir apreciar elementos qumicos y su relacin con las lesiones histolgicas. Los humos de cadmio pueden provocar bronquitis crnica y cncer de pulmn. PATOLOGA POR INHALACIN DE ASBESTO Asbesto es el nombre genrico de silicatos hidratados de morfologa fibrosa; hay dos tipos: serpertinas (crisotilo o asbesto blanco) y anfiboles (crocidolita o asbesto azul, amosita, tremolita). Las fuentes de exposicin son varias (tabla III) y todas causan enfermedad pulmonar. Asbestosis La asbestosis es una fibrosis pulmonar intersticial difusa adquirida por la exposicin al asbesto48. Aparece despus de un perodo de exposicin previo al asbesto de al menos 5 aos. En las ltimas dcadas, debido a la mejor prevencin tcnica, se cifra el tiempo de latencia en unos 20 aos49. Clnica. En la fase inicial cursa sin sntomas. En la exploracin pueden auscultarse crepitantes que en un 5% de los casos son el

primer signo de enfermedad. Las alteraciones funcionales pueden ser la primera manifestacin. En estadios avanzados aparecen sntomas y signos de fibrosis intersticial: disnea, cianosis, acropaquias, fallo cardaco por insuficiencia respiratoria, etc.48,49. Diagnstico. El material histopatolgico proporciona un diagnstico certero. Sin embargo, un comit de expertos ha validado unos criterios diagnsticos frente a la biopsia pulmonar. En general, los hallazgos radiolgicos de fibrosis intersticial difusa, junto con una historia de exposicin y la ausencia de otra causa de neumopata intersticial deben ser suficientes para establecer el diagnstico de asbestosis49. Los cuerpos de asbesto que se encuentran en el esputo son marcadores de exposicin al asbesto pero no determinan un diagnstico de asbestosis48,49. Las alteraciones pulmonares en la radiografa de trax se interpretan siguiendo la Clasificacin Internacional ILO-1980. Se caracterizan por la presencia de opacidades irregulares que segn su tamao se clasifican en s, t y u. En un primer estadio, se observan en los lbulos inferiores de los pulmones y despus se extienden al resto de los campos pulmonares, aunque siempre con predominio en las bases14,50. La TCR es ms sensible, pudiendo detectar signos patolgicos entre el 10 y el 20% de pacientes con sntomas y con radiografa de trax normal51. Cncer de pulmn Clnicamente, no se diferencia del cncer de pulmn de otro origen, aunque existe mayor frecuencia de adenocarcinoma. La crocidolita es el ms cancergeno de los asbestos. La exposicin a asbesto incrementa 5 veces el riesgo de cncer de pulmn en no fumadores, y 50 veces en fumadores52,53. Mesotelioma maligno El mesotelioma es un tumor raro que puede asentar en la pleura, el pericardio y la cavidad peritoneal. El ms frecuente es el pleural, el peritoneal representa menos del 25% y el pericrdico es raro. La crocidolita es la variedad de asbesto que ms mesotelioma produce. El mesotelioma pleural tiene un perodo de latencia de ms de 20 aos (normalmente de 30 a 40 aos, aunque hay algn caso descrito de 50 aos de latencia). Su incidencia se incrementar en los prximos aos debido al uso del asbesto desde 1945 a 1970. Los sntomas ms frecuentes son: dolor torcico, tos y disnea, en ocasiones fiebre y osteopata hipertrfica. En la radiografa de trax se observa un derrame pleural en el 92% de los casos y un tumor pleural en el 7%. En ocasiones invade rganos contiguos: corazn, diafragma e hgado. Pueden metastatizar en los ndulos linfticos y en el pulmn. El diagnstico se realiza mediante muestras obtenidas por toracotoma abierta o toracoscopia. El pronstico es muy malo, con una mortalidad del 100% a los 24 meses54,55. Patologa pleural benigna La inhalacin de asbesto puede producir alteraciones pleurales de naturaleza benigna: Derrame pleural. Puede ser uni o bilateral, es asintomtico en el 66% de los casos y es recurrente en el 28%; como criterios diagnsticos se establecen la historia de exposicin al asbesto y la exclusin de otras causas despus de 3 aos de seguimiento. Puede dejar como secuelas fibrosis pleural o placas pleurales. Placas pleurales hialinas. Engrosamientos localizados de la pleura parietal; son la ms frecuente manifestacin de la exposicin a asbesto y a menudo se calcifican. Se consideran un indicador de exposicin.

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Probabilidad de contraer neumoconiosis despus de 30 aos de trabajo, segn la cantidad de polvo respirada %P 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 mg/m3 10 11 12 13 14 15

anual para los que hayan tenido exposicin directa y cada 3 aos si la exposicin fue indirecta.
Bibliografa
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Figura 4 La probabilidad de desarrollar neumoconiosis es una funcin exponencial de la cantidad de polvo acumulado.

Atelectasia redonda o sndrome de Blesovski. Es un colapso pulmonar perifrico de patogenia controvertida, aunque se acepta que se produce como consecuencia de inflamacin y fibrosis pleural. La presencia del signo radiolgico de la cometa (opacidad de base pleural con la cola hacia el hilio) permite hacer el diagnstico sin otros mtodos ms agresivos56. TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LAS NEUMOCONIOSIS (INCLUIDA LA ASBESTOSIS) Tratamiento No existe ningn tratamiento especial de eficacia probada para las neumoconiosis. nicamente se tratan las complicaciones o enfermedades asociadas. Prevencin mdica La prevencin primaria se basa en el conocimiento de que la probabilidad de desarrollar neumoconiosis simple es una funcin aproximadamente exponencial de la cantidad acumulada de polvo inhalado (fig. 4)57, tratando de disminuirla en las explotaciones, mediante tcnicas de inyeccin de agua, ventilacin adecuada y medidas de proteccin individual (mascarillas). La clasificacin de las labores segn su riesgo y el tiempo de permanencia en las mismas permite controlar la exposicin acumulada. Los reconocimientos mdicos previos al ingreso en el trabajo permiten evitar la concurrencia de factores de riesgo (TP residual)9 y otras enfermedades cardiorrespiratorias que pueden verse agravadas por esta actividad. Los trabajadores que ya tengan una neumoconiosis no son admitidos en trabajos con riesgo pulvgeno. Los reconocimientos peridicos permiten detectar trabajos de presumible alto riesgo as como trabajadores susceptibles que desarrollan la enfermedad de modo precoz o acelerado. La lucha antituberculosa tiene un inters especial, recomendndose profilaxis con INH en sujetos expuestos, con Mantoux positivo, independientemente de su estado con respecto a la BCG58. La prevencin de la EPOC, fomentando el abandono precoz del hbito de fumar tiene un significado especial en este colectivo. En los trabajadores expuestos al asbesto, se deben continuar las revisiones una vez abandonada la exposicin laboral, dado el largo perodo de latencia de esta enfermedad. La periodicidad ser

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