FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACIN DE VEHCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS ESPECIALES

DECRETO SUPREMO N 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHICULOS Art. 42 y Art. 43 RESOLUCIN MINISTERIAL N 1041-2003-MTC/02
LLENAR TODO LOS DATOS A MQUINA O CON LETRA IMPRENTA NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
NOMBRE

www.proviasnac.gob.pe

Nmero autogenerado:
Registro MTC N RUC

I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista) MARIA ESTHER QUIROZ ALCALDE
REPRESENTANTE

060800779CNG 10267062051 076-369838

FIRMA TRANSPORTISTA

FRANCISCO QUIROZ SANCHEZ

DOMICILIO

TELEF.

AV. HOYOS RUBIO N562 II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)

ORIGEN : DESTINO :

CAJAMARCA SULLANA
Ruta 3: Ruta 4:

FECHA SALIDA: FECHA LLEGADA:

1/14/2013 1/21/2013

III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :

Ruta 1: Ruta 2:

CAJAMARCA - CHICLAYO - PIURA - SULLANA

IV) DATOS DEL VEHICULO (Declarado por el transportista)

DESCRIPCION (Marcar con una X) Remolcador SemiTrailer Cama Baja MARCA MODELO PLACA LARGO (mt) ANCHO (mt) ALTO (mt) N EJES N Neumt. PESO SECO (TARA) KG.

INTERNACIONAL KURTRAILERS

9200 SC3-04

C2O - 907 A4H - 991

7.00 14.30

2.50 2.82

3.50 1.00
LARGO (mt)

3 4
ANCHO (mt)

10 16
ALTO (mt)

10000 12000
PESO (KG.)

V) DESCRIPCIN DEL VEHCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCA (Declarado por el transportista)

CARACTERSTICAS DEL VEHCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCIA:

01 EXCAVADORA PC300

12.00

3.50

3.80

35000

DIMENSIONES TOTALES DE VEHICULO (Incluida la mercanca)

21.00

3.50

4.80
SI

57000
NO

VI) VEHCULO(S) APOYO (GUA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones): N VEHCULO(S) APOYO POLICIAL 1 2 APOYO VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.

Ejes
Pesos (Kg)

1er eje

2do eje

DISTRIBUCIN DE PESOS POR EJE 3er eje 4to eje 5to eje

6to eje

7mo eje

Diagrama de Distribucin de Pesos por Eje 1) Otras configuraciones vehiculares es necesario adjuntar Diagramas y fotos del vehculo y mercanca, para la emisin de la Autorizacin respectiva. 2) Por seguridad vial, toda mercanca que exceda las dimensiones del vehculo deber ser transportada preferentemente en plataformas tipo cama baja. c, g, 3) Excepcionalmente se autorizar el transporte de hasta dos (02) mercancas c, g, indivisibles, siempre y cuando no exceda el largo total de la plataforma, ni el peso bruto total para la configuracin vehicular. 4) Vehculos de Peso Bruto Vehicular mayor a 48 toneladas, es obligatorio adjuntar Diagrama de Distribucin de Pesos por Eje, detallando distancias entre centros de ruedas y centroides de carga del tracto y plataforma, como se indica en el grfico adjunto. 5) El (los) vehculos escolta sern de la categora M1, N1 IX) APROBACION (Uso exclusivo de la Gerencia de Operaciones)
AUTORIZACIN PROVIAS NACIONAL - MTC
De acuerdo a los Artculos 42 y 43 del Decreto Supremo N 058-2003-MTC, Reglamento Nacional de Vehculos y Resolucin Ministerial N 1041-2003-MTC/02. V B y Sello de la Unidad de Pesajes PROVIAS NACIONAL - MTC

VIII) CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA

ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN CADA ESTACION DE PESAJE

VERIFICACIN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE

ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS PELIGROSAS, SOLO EXCESO DE DIMENSIN

AUTORIZACIN VLIDA:

Desde el:

Hasta el:
RECEPCION DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.