Trayectorias Clnicas

Qu pacientes con enfermedades no oncolgicas son susceptibles de entrar en un Programa de Cuidados Paliativos?

Curso Cuidados Paliativos en Pacientes No Oncolgicos Colegio de Mdicos de Navarra Pamplona, 25 de marzo de 2013
Dr Alberto Alonso Babarro Unidad de Cuidados Paliativos

CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL

SECPAL, 1993

!! Presencia

de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. !! Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico. !! Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. !! Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. !! Pronstico de vida limitado.

Regidor et al. Med Clin 2002; 118:13-5

"! Lunney JR, et al. JAMA 2003;289:2387-92 "! Murray SA et al. BMJ 2005;330;1007-1011

Del estudio SUPPORT

A los Criterios NHO. Gold Standard para la inclusin de pacientes en Programas de Cuidados Paliativos?

Adecuacin de los Cuidados Paliativos a la Trayectoria de la Enfermedad

Prevalencia de Sntomas en Enfermedad Avanzada

Solano et al. JPSM 2006; 31:58-68

SNTOMAS Dolor Depresin Ansiedad SCA Astenia Disnea Insomnio Nauseas Estreimiento Diarrea Anorexia

Cncer
35-96% 3-77% 13-79% 6-93% 32-90% 10-70% 9-69% 6-68% 23-65% 3-29% 30-92%

SIDA
63-80% 10-82% 8-34% 30-65% 54-85% 11-62% 74% 43-49% 34-35% 30-90% 51%

ICC
41-77% 9-36% 49% 18-32% 69-82% 60-88% 36-48% 17-48% 38-42% 12% 21-41%

EPOC
34-77% 37-71% 51-75% 18-33% 68-80% 90-95% 55-65% 27-44% 35-67%

IRT
47-50% 5-60% 30-70% 73-87% 11-62% 31-71% 30-43% 29-70% 21% 25-64%

Death and the Research Imperative

Callahan D. NEJM 2000; 342:654-656

La muerte no es el enemigo a batir. Hemos de aceptar la muerte en nuestra prctica clnica como algo inevitable, pero podemos cambiar el modo en que cuidamos de la gente al final de sus vidas Una parte esencial para conseguirlo es fomentar la investigacin sobre la fase final de las distintas enfermedades y sobre los cuidados necesarios en cada paciente. Este debe ser uno de los principales objetivos de la medicina en nuestros das.

Qu Puede Suponer el Diagnstico de Enfermedad Terminal?

"! La inclusin en la atencin de una

perspectiva paliativa puede mejorar los cuidados prestados a los pacientes. Podran evitarse medidas agresivas de dudosa eficacia y alto coste permitiendo focalizar ms en los cuidados sintomatolgicos.
"!

Newcomer RJ et al. JAGS 2005

"! Los

ingresos hospitalarios y la probabilidad de fallecimiento en hospital son menores entre los pacientes oncolgicos con enfermedad avanzada que reciben un diagnstico de situacin terminal.
"!

Aabom B et al. JCO 2005

Estimacin de las Necesidades de CP en Pacientes No Oncolgicos

Epidemiologa
!! Teniendo slo en cuenta las insuficiencias

orgnicas y las enfermedades nerodegenerativas se obtienen tasas de mortalidad de entre 2700 y 3600 defunciones por milln de habitantes-ao (frente a las tasas de 1800 a 2250 de mortalidad por cncer).
"! McNamara et al. J Pain Symptom Manage 2006; 32: 5-12

!! Las insuficiencias orgnicas y enfermedades

neurodegenerativas crecen adems mucho ms que el cncer como causa de mortalidad.

Estimacin de las Necesidades de CP en Pacientes No Oncolgicos

Necesidades de Recursos

El 60% de los pacientes oncolgicos en fase avanzada y el 30% de las insuficiencias orgnicas y enfermedades neurodegenerativas en fase avanzada seran susceptibles de Cuidados Paliativos prestados por equipos especficos.
"! A guide to palliative care Service development:a population based approach. Palliative Care Australia. Ciudad editor, 2003. McNamara et al. J Pain Symptom Manage 2006; 32: 5-12

Criterios Generales de Terminalidad en Pacientes No Oncolgicos

1.! 2.!

3.!

4.!

5.!

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. El tratamiento especfico para la patologa de base ha sido optimizado al mximo posible para el paciente. En general, el tratamiento especfico, cuando existe, debe mantenerse en la fase final de la enfermedad. La sustitucin del tratamiento especfico por tratamiento paliativo puro es una excepcin justificada slo en situaciones de proximidad al xitus. Presencia de problemas sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes a pesar del empleo del adecuado tratamiento especfico. Impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico, relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. Pronstico vital limitado

Poblacin Diana. Criterios Especficos de Enfermedad Avanzada

Insuficiencia Cardiaca Enfermedad Respiratoria Crnica Avanzada
Estadio D y Clase Funcional IV de la NYHA/ACC Estadio IV de la GOLD ndices Pronsticos

ndice BODE

Insuficiencia Heptica

Estadio C de la Clasificacin No candidato a trasplante de Child-Plough heptico ndice MELD Estadio V de la NFK No candidato a dilisis

Insuficiencia Renal Demencia Enfermedad de Parkinson ELA

Estadio 7 en la escala GDS-FAST Estadio V

Poblacin Diana vs Poblacin Especfica Qu pacientes incluir en Programa?

No existen criterios generales. Los criterios de seleccin dependern fundamentalmente del tipo de Programa

Poblacin Susceptible de Programas Especficos de Cuidados Paliativos

Estimacin Clnica de Supervivencia Definir junto con el servicio de
(N Ingresos, Autopercepcin Estado Salud)

referencia del paciente PPS Barthel/Katz VGS ndice de Charlson

Criterios Generales de Supervivencia

Funcionalidad ndice Nutricional Comorbilidad

Criterios de Complejidad

Sintomatologa Problemas Sociosanitarios Recursos Sanitarios

ESAS Red de Apoyo Carga del Cuidador

Preferencias del Paciente

Lugar de Cuidado Profesional/es Responsables

Estimacin Clnica de Supervivencia (1)

Criterios Generales de Supervivencia

!! La

prediccin clnica est muy influenciada por la experiencia profesional y proximidad al enfermo de quin realiza la estimacin. Valor muy subjetivo. !! Se ha propuesto que la respuesta negativa a la pregunta Me sorprendera la muerte de este paciente en los prximos 12 meses? podra servir para adoptar los cuidados de soporte adecuados.
!! Murray et al. BMJ. 2005; 330:611-2. !! Gmez-Batiste et al. BMJ Supportive & Paliative Care 2012

Estimacin Clnica de Supervivencia (2)

Criterios Generales de Supervivencia

!! El nmero de ingresos de un paciente en el

ltimo ao es considerado en la mayora de los estudios que analizan criterios pronsticos generales como un factor clave. !! Los enfermos con peor autopercepcin sobre su estado tienen peor pronstico.

Estado Funcional (1)

Criterios Generales de Supervivencia

!! El estado funcional de un paciente es el mejor

parmetro para predecir la supervivencia independientemente de la patologa de base. !! Una escala funcional debera formar parte de los parmetros de seguimiento de cualquier enfermo incluido en un programa de cuidados paliativos.

Estado Funcional (2)

Criterios Generales de Supervivencia

!! La escala PPS ha mostrado claramente su utilidad en

pacientes no oncolgicos. !! Las escalas de evaluacin funcional utilizadas en geriatra permiten mayor discriminacin. Las dos escalas ms difundidas en nuestro medio, ndice de Katz y Escala de Barthel, han demostrado su utilidad como instrumentos para valorar el pronstico y la evolucin de la discapacidad en los ancianos.

Comorbilidad
Criterios Generales de Supervivencia

!! La

comorbilidad se define como la presencia concurrente de dos o ms enfermedades mdicas en el mismo paciente. A mayor edad mayor presencia de comorbilidad. !! Puede dar lugar a una progresin ms rpida de la enfermedad, problemas en el diagnstico de nuevos eventos clnicos, e interacciones en el tratamiento. #! En consecuencia, la comorbilidad es una causa mayor de mortalidad.

Complejidad. ndice de Charlson

Criterios Generales de Supervivencia
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

Estado Nutricional
Criterios Generales de Supervivencia

!! Los parmetros nutricionales son, al igual que en los

pacientes oncolgicos, uno de los ms fiables indicadores de supervivencia en enfermos no oncolgicos al final de la vida.

Estado Nutricional Valoracin Global Subjetiva (VGS).

Criterios Generales de Supervivencia
DATO CLNICO Prdida de peso Alimentacin Impedimentos para ingesta Deterioro de actividad Edad lceras por presin Fiebre / corticoides Tto. antineoplsico Prdida adiposa Prdida muscular Edemas / ascitis Albmina Prealbmina <5% Normal NO NO !65 NO NO bajo riesgo NO NO NO >3,5 >18 A 5-10% deterioro leve-moderado leves-moderados leve-moderado >65 NO leve / moderada medio riesgo leve / moderada leve / moderada leve / moderados 3,0-3,5 15-18 B >10% deterioro grave graves grave >65 S elevada alto riesgo elevada elevada importantes <3,0 <15 C

A: buen estado nutricional B: malnutricin moderada o riesgo de malnutricin C: malnutricin grave Valorar segn clasificacin predominante, con especial atencin a prdida de peso, albmina y prealbmina.

Complejidad como Criterio Asistencial

!! La intervencin de servicios especficos de cuidados

paliativos debe basarse en criterios de complejidad. !! La complejidad asistencial puede derivarse de distintos factores: la sintomatologa fsica y emocional, los problemas sociosanitarios y los recursos sanitarios disponibles. !! Los factores incluidos en la definicin de complejidad incluyen algunas variables que tienen una clara influencia en la supervivencia de los pacientes.

Muchos estudian la forma de alargar la vida cuando lo que habra que hacer es ensancharla! Luciano De Crescenzo