INTRODUCCIN La infeccin respiratoria aguda baja (IRAB) es, en nuestro pas, una de las causas de muerte ms frecuente en menores

de 5 a os! "sto #ace $ue sea fundamental estar actuali%ado en lo $ue respecta al diagnstico & tratamiento de estas patologas! 'entro de las distintas entidades clnicas comprendidas en el grupo de las IRAB, tenemos a la (eumona & a la Bron$uiolitis, entre otras! "sta )ltima es el tema $ue eleg para desarrollar en el presente trabajo! La Bron$uiolitis, es la inflamacin difusa & aguda de las *as a+reas inferiores, de causa infecciosa, $ue se e,presa clnicamente con un sndrome obstructi*o de la *a a+rea pe$ue a! Afecta especialmente a los menores de - a os, & dentro de este grupo etario, los ms susceptibles son los lactantes menores de . meses! 'esde un punto de *ista ms prctico, se utili%a el t+rmino Bron$uiolitis para identificar al primer episodio de sibilancias asociado a e*idencia clnica de infeccin *iral en un ni o menor de - a os, con sntomas de infeccin respiratoria alta, uno a tres das antes (rinorrea, congestin, tos & e*entualmente fiebre) & sntomas de obstruccin bron$uial (ta$uipnea, tiraje & sibilancias)! "sta definicin, sin embargo, e,clu&e a los ma&ores de a os, & a los episodios reiterados en algunos pacientes, por lo $ue resulta, a mi criterio, desacertada parcialmente!

EPIDEMIOLOGIA /redomina en los meses de oto o0in*ierno (ma&o a julio1agosto), con un pico de incidencia #acia finales de junio, & es ms frecuente en los *arones, debido probablemente a $ue las *as a+reas son ms pe$ue as en ellos $ue en las mujeres (2uente3 /R4(A/)! Los ni os nacidos en los meses pre*ios al oto o0in*ierno, tienen ms probabilidad de desarrollar el cuadro5 lo mismo es *lido para ni os con #ermanos ma&ores, a$uellos $ue *i*an en condiciones de #acinamiento, los $ue asisten a guarderas & los $ue son #ijos de madres fumadoras! 4tro factor de riesgo para el desarrollo de bron$uiolitis es el no recibir lactancia materna! 'ebido a $ue la lec#e materna aporta anticuerpos al beb+, pro*enientes de la madre, la falta de este alimento fa*orece el desarrollo de patologas infecciosas! La mortalidad global es menor al 67 con el tratamiento oportuno & adecuado! "s fundamental identificar los factores de riesgo $ue tiene cada pe$ue o, tanto para desarrollar IRAB como para e*olucionar a una forma gra*e! 'esde 6889, e,iste un /rograma de :ontrol de las IRAB en salas de internacin peditricas de #ospitales de la :iudad de Buenos Aires & del conurbano! "ste programa consiste en la difusin de las precauciones uni*ersales & de aislamiento, la indicacin del estudio *irolgico, recomendaciones para el manejo de la terapia respiratoria & de las IRAB en general, & un protocolo de *igilancia epidemiolgica con el objeti*o de contar con un registro unificado de los casos, su e*olucin clnica & el agente in*olucrado!

Factores de Riesgo de IRAB 0 Prematurez 0 0 0 0 0 Ba o !eso a" #acer Des#utrici$# Fa"ta de "acta#cia mater#a Ca"e#dario de %acu#aci$# i#com!"eto &aci#amie#to '!oca i#%er#a" Madre ado"esce#te Madre a#a"(a)eta (u#cio#a" Ma" medio socioeco#$mico *e+o mascu"i#o Asiste#cia a guader,as

0
0

0 0 0 0

Factores de Riesgo de IRAB Gra%e 0 Edad me#or a - meses

0 0 0 0 0 0
0

Prematurez . Ba o !eso a" #acer Des#utrici$# Cardio!at,as co#g/#itas E#(ermedades !u"mo#ares 0(i)rosis 1u,stica2 dis!"asia )ro#co!u"mo#ar3 I#mu#ode(icie#cias Tratamie#to i#mu#osu!resor E#(ermedades #euromuscu"ares

ETIOLOGIA La bron$uiolitis es causada por agentes *irales! "l ms frecuente es el ;irus <incicial Respiratorio (9=7)5 otros agentes in*olucrados son el *irus /arainfluen%a (650-=7), Adeno*irus (6=7), Rino*irus (>7), Influen%a (67), ?etapneumo*irus (7 a)n no determinado)! Apro,imadamente 67 de los casos son atribudos a ?&coplasma /neumoniae!

Figura 45;irus <incicial Respiratorio

FI*IOPATOLOGIA

La infeccin se ad$uiere al establecer contacto directo con personas infectadas, o indirectamente a tra*+s de fmites donde se depositan las gotitas de 2l@gge! Astas son emitidas al #ablar, toser o estornudar! "l agente ingresa entonces a tra*+s de la *a a+rea superior, & alcan%a posteriormente la *a inferior! "sto desencadena una respuesta inflamatoria en la *a a+rea pe$ue a5 se produce edema tisular & aumento de la secrecin de moco, $ue termina en la necrosis del epitelio respiratorio, & la posterior descamacin dentro de la lu%! "l detritus celular acumulado, obstru&e el bron$uolo, pro*ocando un flujo a+reo alterado, *isiblemente disminuido, & $ue termina por afectar la funcin respiratoria!

La obstruccin bron$uial puede ser parcial, lo $ue lle*a al atrapamiento a+reo distal, o puede ser total, en cu&o caso se producirn atelectasias! "ste fenmeno se acent)a por la escasa o nula circulacin colateral en el lactante! Al ser las *as a+reas perif+ricas de los lactantes ms pe$ue as $ue en el adulto, su obstruccin determina $ue la clnica sea ms florida, & $ue la situacin en el pe$ue o sea en e,tremo delicada! "l compromiso mecnico de la *entilacin interfiere con el intercambio gaseoso! La alteracin ms frecuentemente asociada, es la #ipo,emia, secundaria a la #ipo*entilacin de determinadas reas! /or lo general, se corrige rpidamente con la administracin de o,geno! La #ipercapnia es menos frecuente $ue la #ipo,emia, pero est presente en ni os gra*emente enfermos! Blobalmente, podemos decir $ue lo $ue #a& es una ma&or resistencia pulmonar, con un trabajo respiratorio aumentado, & las consecuencias de esta situacin!

Figura 65 4bstruccin bron$uial inflamatoria

CLINICA Los signos & sntomas clnicos $ue orientan el diagnstico son3 /rimeros C das (signos & sntomas de infeccin respiratoria alta)

Rinorrea Dos 2iebre de escasa magnitud (aun$ue *ariable)

Luego se agregan a$uellos $ue delatan la obstruccin bron$uial perif+rica3 Da$uipnea <ibilancias, Rales Retraccion intercostal "spiracin prolongada Alteracin de Bases en sangre (lo ms frecuente3 #ipo,emia)

'esigualdad de la ;entilacin0/erfusin (;1E)3 /# normal, /:4- normal

o le*emente disminuda (aun$ue puede ele*arse en casos gra*es), /4disminuda!

Fipo*entilacin al*eolar3 /# disminuido, /:4- aumentada, /4disminuda! "sto <I"?/R" es sinnimo de gra*edadG

Apnea (ocasionalmente, ms frecuente a menor edad)!

"l diagnstico de la bron$uiolitis en pediatra es clnico, & se reser*a la identificacin del agente in*olucrado a los centros de *igilancia epidemiolgica, donde se reali%a deteccin de los anticuerpos en los e,tendidos de c+lulas epiteliales de la mucosa nasal! "l culti*o del *irus no se reali%a generalmente, debido a $ue es ms costoso & menos prctico, aparte de la demora de su resultado! ENFO7UE DIAGN*TICO La cla*e es la #istoria clnica detallada & completa, poniendo +nfasis en los antecedentes del paciente & de su entorno familiar, & en los sntomas recientes5 es la #erramienta ms *aliosa en la prctica m+dica! "s importante determinar cules son los factores de riesgo del pe$ue o, pero por sobre todo, prestar muc#a atencin a las referencias $ue sus padres pueden brindar, de cmo lo *en, $u+ cosas notaron en las #oras pre*ias & $ue llamaron su atencin5 esto es *lido no solo para la patologa de la cual estamos ocupndonos, sino $ue lo es tambi+n para cual$uier otra afeccin en pacientes peditricos! Hna *e% en nuestro consultorio, o en la sala de guardia, seremos los encargados de indagar en los aspectos $ue consideremos ms rele*antes, & de dirigir nuestras acciones para lograr la pronta mejora de nuestro paciente! /or lo general, nos encontraremos con un #emograma normal5 no se indica la reali%acin del mismo a pacientes ambulatorios, pero siempre deber pedirse en a$uellos $ue re$uieran internacin, o en los cuales se sospec#e una inminente complicacin! Dener en cuenta $ue la decisin de internar a un paciente no debe ser demorada, & $ue esperar los resultados del #emograma sera incorrecto, &a $ue como *eremos ms adelante, la gra*edad de la situacin ser determinada por la clnica ("scala :lnica de Dal)! La determinacin de gases en sangre, se efectuar siempre $ue tengamos un posible caso de Insuficiencia Respiratoria!

Respecto a las imgenes $ue podemos solicitar, la radiografa de tra, a&uda al diagnstico & a descartar otras patologas como ser una neumona5 cabe destacar $ue igualmente no se reali%a de rutina, & $ue se reser*a a los casos sospec#osos o con posibles complicaciones!

Algunos #alla%gos radiolgicos seran3 0 0 0 0 0 Fiperinsuflacin con diafragmas aplanados5 "ngrosamiento de paredes bron$uiales5 Infiltrados peri#iliares bilaterales5 Areas de condensacin paren$uimatosa5 Ionas de atelectasias segmentarias & subsegmentarias (principalmente, en lbulo superior derec#o & lbulo medio)! "n la ma&ora de los casos, #a& correlacin entre la se*eridad del cuadro & las imgenes radiolgicas!

Figura -5 Radiografa de tra, de una paciente con bron$uiolitis obliterante posinfecciosa, con atrapamiento a+reo, atelectasias & bron$uiectasias

La pes$uisa etiolgica es de utilidad, como &a dijimos, en *igilancia epidemiolgica, & para decidir las precauciones en pacientes internados (sala de internacin a la cul se deri*ar al pe$ue o, entre otras)!

CRITERIO* DE CLA*IFICACIN /ara e*aluar la gra*edad del cuadro, clsicamente se recurra a la e*aluacin del estado general del ni o3 Grado 1 > Come y duerme Grado 2 > No come pero duerme Grado 3 > No come ni duerme Actualmente, se considera de ma&or utilidad e*aluar al paciente con la Escala Clnica de Tal & colaboradores3
Puntaje FC FR Si ilancias !"sc# $ccesor#

= 6 C

J6-= 6-=06>= 6>=06.= K6.=

JC= C=0>5 >50.= K.=

(o "spiratorias Inspiratorias "spiratorias Audibles sin estetoscopio

(o Diraje Intercostal le*e Diraje Brali%ado! Diraje & Aleteo (asal

'e acuerdo al puntaje obtenido3 Le*e3 = a >

?oderado3 5 a L Bra*e3 8 a 6Saturacin de O2 y correlacin con Escala de Tal: Le*e3 K857 ?oderado3 8C a 857 Bra*e3 J8-7 $%uellos ni&os %ue lle'uen a la consulta con sntomas de claudicaci(n respiratoria inminente a'uda )CR*$+ de er,n ser intu ados de inmediato#

Criterios de Gra%edad Prese#cia de Factor de riesgo !ara IRAB A!#eas Cia#osis 8 !u#tos o m9s e# "a Esca"a de Ta" Fa"ta de res!uesta a" tratamie#to Im!osi)i"idad de a"ime#tarse

Criterios de i#ter#aci$# Todos "os !acie#tes co# criterios de gra%edad Pacie#tes co# am)ie#te (ami"iar des(a%ora)"e2 1ue #o asegure e" cum!"imie#to de "as i#dicacio#es

Ni%e"es de Com!"e idad I5 Ni%e" Primero: Los 1ue #o re1uiere# i#ter#aci$#5

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II5 III5

Ni%e" *egu#do: Los 1ue re1uiere# i#ter#aci$# !ero NO ARM5 Ni%e" Tercero: Los 1ue re1uiere# i#ter#aci$# ; ARM o !rocedimie#tos diag#$sticos ; tera!/uticos es!ecia"es5

TERAP'UTICA "l tratamiento tiene como objeti*os principales3 ?antener la #idratacin, o restaurarla Lograr una o,igenacin adecuada Aporte Hdrico Deniendo en cuenta $ue la fiebre, la ta$uipnea & la inapetencia ($ue resulta en una disminucin del aporte oral principalmente en lactantes) producen p+rdida de l$uidos, & $ue esta p+rdida es ms significati*a cunto ms gra*e sea el cuadro, deber pensarse siempre en la des#idratacin como diagnstico asociado! A su *e%, la des#idratacin puede alterar la o,igenacin al disminur la perfusin pulmonar5 la sobre#idratacin, por otra parte, incrementa el riesgo de e*olucionar #acia el edema pulmonar intersticial! /or estos moti*os, es mu& importante calcular correctamente cul es el grado de des#idratacin $ue presenta el paciente, & reponer la medida justa & necesaria de l$uidos! La #idratacin parenteral estar indicada de inmediato en pacientes con 2R K.=1min! :uando el pe$ue o sea de manejo ambulatorio, & aun$ue no presente signos de des#idratacin, se recomendar a sus padres o cuidadores $ue ofre%can abundando l$uido por boca!

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Oxigenoterapia Todos los nios con bronquiolitis sern considerados ipox!"icos# <i e*aluamos al pe$ue o con o,metro de pulso, la saturacin deber ser igual o ma&or al 857! :uando no se disponga del mismo, #abr $ue controlar los signos *itales, el patrn respiratorio, la perfusin & la presencia de cianosis, en forma seriada! La utili%acin de o,geno a bajo flujo (60- l1min) a tra*+s de una cnula nasal es segura, & en general corrige fcilmente la #ipo,emia pro*ocada por la alteracin del ;1E $ue acompa a a las bron$uiolitis! Fa& $ue tener en cuenta $ue la congestin nasal puede impedir el adecuado flujo de o,geno, sobre todo en lactantes con bron$uiolitis en la etapa aguda! :uando no se disponga de cnulas nasales, podrn fabricarse manualmente utili%ando una sonda nasogstrica para alimentacin de lactantes Dipo MC=0L 2renc#! Los ni os se*eramente comprometidos re$uerirn mscaras & alto flujo de o,geno (50. l1min)5 el o,geno deber ser #umidificado & calentado pre*iamente para $ue produ%ca el efecto esperado!

Figura <5 :nula nasal o NbigoteraO

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Figura =5 ?scara de o,geno

$roncodilatadores Aun$ue no todos los ni os responden uniformemente al uso de agentes

broncodilatadores, e,iste suficiente e*idencia para justificar el uso de Beta - agonistas! <e utili%a <albutamol por *a in#alatoria, debido a su rpida accin & a su menor cantidad de efectos ad*ersos! <e calcular la dosis de acuerdo al peso del paciente, & la frecuencia ser asignada de acuerdo a la se*eridad del cuadro & a la respuesta clnica! <e utili%a por *a in#alatoria, con aerosol en dosis medida (6 disparoP6==ug) & aerocmara peditrica con mscara facial! "n pacientes con bron$uiolitis moderada0 gra*e, se duplicar la dosis (- disparos por *e%)! Dambi+n se puede optar por el salbutamol en nebuli%aciones! <e sugiere colocar Q o 6 gota1Rg de peso de la solucin al 57, en C ml de solucin fisiolgica por dosis! Adrenalina /otente estimulante Alfa & Beta adren+rgico con efecto sobre el cora%n & el m)sculo liso *ascular & bron$uial! <u eficacia fue demostrada en pacientes con cuadros de obstruccin aguda de *as a+reas, mejorando la signosintomatologa & la o,igenacin en la primer #ora despu+s de ser administrada! <in embargo, la eficacia, la seguridad &

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la e,periencia acumulada con los adren+rgicos B- (<albutamol) #ace $ue no se justifi$ue el uso de adrenalina en el tratamiento de estos pacientes! Teo%ilina 'ebido al estrec#o rango terap+utico & lo m)ltiples efectos ad*ersos, se desaconseja el uso de Deofilina, considerando este #ec#o como una mala prctica m+dica!

&orticoides Aun$ue su uso es a)n #o& mu& contro*ertido, se justifica su uso solamente en el caso de ni os con antecedentes de enfermedad obstructi*a bron$uial, & en a$uellos con fallo respiratorio agudo #ipercpnico (/:4-K>5mmFg) $ue no responden a Badren+rgicos! (o #a demostrado tener efectos beneficiosos en la e*olucin clnica del resto de los pacientes, &a $ue no modifica la tasa de #ospitali%acin ni el tiempo de internacin! 'iba(irina Anti*iral $ue act)a contra el ;irus <incicial Respiratorio, principal agente causal de Bron$uiolitis en nuestro medio5 no se justifica su uso rutinario, & se reser*a slo para casos de se*era obstruccin &1o a$uellos $ue re$uieran asistencia respiratoria mecnica! /ali*i%umab "ste anticuerpo, e,trado de ratones inoculados con el *irus sincicial respiratorio & S#umani%adoS gracias a la manipulacin gen+tica, se culti*a en laboratorio & se comerciali%a en "uropa!

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Impide $ue la protena 2 se acti*e & $ue, por tanto, se produ%ca la infeccin5 su ele*ado costo econmico, restringe su uso a los casos de riesgo mu& gra*e de infeccin por ;R<, normalmente ni os prematuros o con deficiencias cardiopulmonares cong+nitas! 4tras medidas <e desaconseja el uso de corticoides in#alados, anticolin+rgicos, furosemida aerosoli%ada, mucolticos o solucin fisiolgica en nebuli%acin, debido a $ue no se #an demostrado efectos beneficiosos en pacientes con bron$uiolitis $ue justifi$uen su uso!

Figura >5 P"a# de ate#ci$# i#icia" de" !acie#te co# o)strucci$# )ro#1uia"

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Eui%s uno de los interrogantes $ue ms frecuentemente nos #acemos es cundo puedo considerar $ue el paciente est libre de riesgos, cundo le do& la posibilidad de *ol*er a su *ida #abitual! /ara esto, #abr $ue recategori%ar al paciente constantemente mediante la escala de Dal (pre*iamente detallada), & asegurarnos de $ue la mejora clnica sea e*idente! "l pronstico es fa*orable en la ma&ora de los casos, & rara *e% se re$uiere una internacin de ms de 6 semana5 #abitualmente, la mejora se produce rpidamente una *e% instaurado el tratamiento adecuado! Recordemos $ue la mortalidad es inferior al 67, & $ue los pacientes $ue componen este porcentaje son principalmente a$uellos $ue tienen factores de riesgo para IRAB gra*e! Hna mencin especial merece la Bron$uiolitis 4bliterante, $ue es una forma se*era de bron$uiolitis, en la cual el proceso de injuria0reparacin condiciona una obstruccin persistente! <e asocia ms frecuentente al Adeno*irus (en nuestro medio), aun$ue tambi+n se #an presentado casos asociados a ;<R & ?&coplasma /neumoniae, entre otros! 'ebemos sospec#ar esta *ariante cuando cuatro semanas despu+s de la presentacin aguda, los signos & sntomas de obstruccin bron$uial persisten, o las alteraciones radiolgicas se mantienen5 encima del 857! Las secuelas funcionales son solo parcialmente re*ersibles con broncodilatadores5 es probable $ue despu+s del episodio, se presenten bron$uitis crnica & bron$uiectasias! asimismo, tambi+n deber llamarnos la atencin el re$uerimiento sostenido de 4,geno suplementario para logar una saturacin por

*EGUIMIENTO ? PRE@ENCION

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A$uellos pacientes con indicacin de tratamiento ambulatorio o $ue #an obtenido el alta de internacin, sern e*aluados nue*amente a las -> & >L #oras! Luego, se seguirn peridicamente seg)n e*olucin, #asta el alta definiti*a! <e les brindar a los padres pautas de alarma, & se los educar acerca de las medidas #igi+nicas & de pre*encin $ue deben adoptar para e*itar nue*os episodios (la*ado de manos, manejo de secreciones respiratorias, desinfeccin en el #ogar, entre otras)! La mejor manera de e*itar la diseminacin de los *irus $ue pueden pro*ocar la bron$uiolitis es la*arse las manos con frecuencia! <e recomendar mantener a los lactantes alejados de a$uellos $ue estn resfriados o tienen tos! Los beb+s $ue estn e,puestos al #umo del cigarrillo tienen ms probabilidades de contraer una bron$uiolitis ms se*era, en comparacin con los beb+s de #ogares en los $ue no se fuma! /or esto, & por muc#os otros efectos indeseados en la salud, es importante e*itar e,poner a los ni os al #umo del cigarrillo! La lec#e materna sigue siendo un eslabn importantsimo en la proteccin contra todo tipo de enfermedades, principalmente las respiratorias & digesti*as! 'ebe continuarse con la lactancia materna siempre $ue sea posible, & e*itar la suspensin innecesaria de la misma! Asimismo, e,plicar a los padres la importancia de no automedicar a los pe$ue os, & de e*itar el uso de productos NnaturalesO para combatir los sntomas, $ue pueden resultar mu& perjudiciales! Fasta el momento no #a& *acuna disponible $ue pueda proteger a los pe$ue os de esta afeccin, por lo cual se debe enfati%ar la importancia de las medidas pre*enti*as detalladas anteriormente!

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Figura A5 Cam!aBa de Co#cie#tizaci$# *ocia"5 Mu#ici!io de La Ba#da2 *a#tiago de" Estero2 6C465

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CONCLU*IONE* 'ada la pre*alencia de esta afeccin, la importancia de instaurar un tratamiento adecuado, & su gran impacto en la *ida familiar, considero $ue es primordial conocer el correcto manejo de esta patologa! La medicina no es una ciencia e,acta5 Ncada paciente es un mundoO, con sus propias *i*encias, con sus antecedentes & una forma especial de responder a las distintas situaciones $ue la *ida le depara! (uestra funcin no es slo diagnosticar & tratar una determinada afeccin, sino adecuar las posibilidades de tratamiento a la persona $ue tenemos enfrente, siempre buscando el m,imo beneficio para el paciente, & su pronta mejora! 'ebemos actuar con e,trema prudencia & con calma, pero por sobre todas las cosas, profesando el amor #acia el prjimo, $ue acude en busca de a&uda5 en pediatra, particularmente, el *nculo $ue nos une al paciente es a)n ms estrec#o $ue en ninguna otra especialidad, & tiene adems una particularidad3 por lo general, no tenemos un solo NpacienteO, sino *arios3 el ni o & sus padres5 "llos acuden en busca de una solucin! /onen en nuestras manos lo ms *alioso3 la *ida de sus #ijos! :onfan en nuestro criterio, escuc#an lo $ue tenemos para decirles! <ufren con cada error, se lamentan por no poder a#orrarles a sus pe$ue os los sufrimientos de lo $ue padecen! "s por eso $ue nos debemos a ellos! A los ni os & a sus familias! Respecto a la Bron$uiolitis particularmente, la deteccin preco% de los pacientes en riesgo, mejora su pronstico & e*ita, en muc#os casos, la e*olucin #acia formas gra*es de esta patologa, logrando una pronta recuperacin & una disminucin del tiempo de internacin5 esto a su *e%, disminu&e la incidencia de infecciones intra#ospitalarias, tan temidas por todos nosotros! Asimismo, al ser tan frecuente en nuestro medio, es importante tener presente el diagnstico de Bron$uiolitis, & estimar correctamente $uienes pueden ser atendidos ambulatoriamente, & $uienes re$uerirn cuidados especiales! N(adie diagnostica lo $ue no sospec#a, & nadie sospec#a lo $ue no conoceO, como *arias *eces escuc#+ decir a mis maestros!

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CITA* BIBLIOGRDFICA* (6) #ttp311TTT!patrim!eu1es1noticia19C1descrito0el0mecanismo0de0un0anticuerpo0contra0 la0bron$uiolitis0&0la0neumonia (-) #ttp311TTT!nlm!ni#!go*1medlineplus1spanis#1enc&1espUimagepages169=8L!#tm (C) #ttp311TTT!scielo!org!ar1scielo!p#pVscriptPsciUartte,tWpidP<=C-50 ==95-==8===-===6= (>) #ttp311spanis#!alibaba!com1product0free16=5C=>0o,&gen0nasal0cannula0for0neonate0 6=LLL55=5!#tml (5) #ttp311tbesantabarbara!Tordpress!com1-=661=>1=L1mascarilla0de0*enturi0efecto0 *enturi1 (.) #ttp311TTT!scielo!org!ar1scielo!p#pVscriptPsciUartte,tWpidP<=C-50 ==95-==.===-===6C (9) #ttp311ultima#oradiario!com!ar1

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