PSICOLOGA DE LA SALUD Y ENFERMEDADES

CRNICAS
ISBN: 978-958-97836-7-2

Luis Armando
Oblitas Guadalupe
Autor y Compilador

PSICOM Editores

Julio Csar Salamanca
Editor
Liliana Fonseca
Composicin Digital

PSICOM Editores - Bogot D.C.
Colombia
Cubierta: Taller Creativo PSICOM
Editores
Impresin Digital: PSICOM Editores
E-Mail: edicion@psicomeditores.com
www.PsicomEditores.com

Psicologa de la salud y enfermedades crnicas

Prefacio

La psicologa es la ciencia que estudia el comportamiento de los organismos mediante
el mtodo cientfico, esto con el propsito de encontrar las variables que influyen en la
conducta de las personas en los niveles cognitivo, emocional y motor.
La salud se define como el completo estado de bienestar biopsicosocial autopercibido y
se refiere al funcionamiento adecuado de las dimensiones biolgicas, psicolgicas y
sociales del individuo. La psicologa de la salud es el rea de la psicologa
contempornea que se encarga del estudio cientfico de los factores psicolgicos de la
salud (bienestar) y enfermedad, en trminos de evaluacin, prevencin e intervencin.
Desde la fundacin de la psicologa como ciencia y profesin, el tema de la salud ha
sido una prioridad, tanto para la psicologa normal como para la considerada anormal.
Debido a los avances de la ciencia psicolgica, se ha logrado conocer de manera ms
detallada el papel que las cogniciones, emociones y respuestas motoras desempean
en los estados de salud y enfermedad de las personas.
En la actualidad, se sabe que todo lo que la persona piensa, dice y hace tiene una
influencia considerable en su nivel de bienestar y salud. Los pensamientos lgicos y
racionales, las emociones relajantes, la autoeficacia, el apoyo psicosocial, la adecuada
alimentacin, el ejercicio fsico, la calidad de sueo, el sentido de humor, los
pasatiempos, las actividades culturales, entre otros aspectos, influyen de forma
significativa en el bienestar, la salud y la calidad de vida. Los pensamientos
irracionales, los errores cognitivos, los estados emocionales negativos - como la
ansiedad y la depresin - , la tendencia a reaccionar con ira y coraje, la falta de apoyo
psicosocial, las adicciones como el tabaquismo y elalcoholismo, o vivir un estilo de
vida estresante, contribuyen a la prdida de la salud y al desarrollo de enfermedades
agudas (por ejemplo, dolores de cabeza, migraa, gastritis, estreimiento, o colon
irritable, etc.), y crnicas (diabetes, trastornos cardiovasculares, cncer, entre otras).
La psicologa de la salud ha logrado avances notables en la comprensin de la salud y
la enfermedad, las consecuencias del estrs en la salud, la psiconeuroinmunologa, el
desarrollo de instrumentos para medir variables biopsicosociales, la adherencia
teraputica y el desarrollo de programas de intervencin, a nivel de prevencin de la
salud y tratamiento psicoteraputico.
La obra, con base en reflexiones a partir de la experiencia acadmica y profesional de
destacados psiclogos e investigadores de varios pases de Iberoamrica, constituye
un valioso aporte para la comprensin de las importantes contribuciones que la
psicologa cientfica iberoamericana ha realizado para la comprensin de la salud y la
enfermedad, dos temas fundamentales en la vida de las personas.

Luis A. Oblitas
Director
PSICOLOGA DE LA SALUD Y ENFERMEDADES CRNICAS



NDICE




CAPTULO 1- EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL, QU SIGNIFICA?



A qu se refiere el concepto de salud mental?

La situacin de la salud mental en el mundo

Vulnerabilidad psicosocial

Resiliencia y salud mental

La resiliencia como una competencia

Atributos de la resiliencia

El desarrollo de las potencialidades

Intervencin

Bibliografa



CAPTULO 2 - FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD


Introduccin

Desarrollo histrico

Definicin de la Psicologa Clnica y de la Salud

Funciones de la Psicologa Clnica y de la Salud, Formacin del Psiclogo Clnico y de la
Salud, as como Momento, Nivel y Lugar de la Intervencin

mbitos de aplicacin

Enfermos terminales

Cncer

Tabaquismo

Alcoholismo

Dolor crnico

Trastornos cardiovasculares

Trastornos del sueo

Asma bronquial

VIH

Diabetes

Fibromialgia

Sndrome del intestino irritable

Bibliografa



CAPTULO 3- ANSIEDAD, DEPRESIN Y SALUD



Introduccin

Aspectos psicolgicos de la ansiedad y de la depresin

Dimensin cognitiva, fisiolgica y motora de la ansiedad

Dimensin cognitiva, fisiolgica y motora de la depresin

Evaluacin psicolgica de la ansiedad y la depresin en las enfermedades mdicas

Relaciones de la ansiedad y la depresin con las enfermedades mdicas

Cncer

Infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Trastornos cardiovasculares

Trastornos dermatolgicos

Trastornos endocrinos

Trastornos gastrointestinales

Enfermedades neurolgicas

Trastornos respiratorios

Trastornos reumatolgicos

Bibliografa



CAPTULO 4 - PERSONALIDAD, MOTIVACIN Y AFRONTAMIENTO



Introduccin

Mtodo

Instrumentos

Resultados

Discusin y conclusiones

Referencias



CAPTULO 5- ESTADOS EMOCIONALES NEGATIVOS, DOLOR CRNICO Y
ESTRS


Resumen

Estados emocionales negativos, dolor crnico y estrs

Evaluacin de los estados emocionales negativos, el dolor crnico y el estrs

Bases psicolgicas y biolgicas de los EEN

Tratamientos

Regulacin Respiratoria

Distraccin de la atencin

Procesos atentuales en el dolor

Reestructuracin cognoscitiva

El efecto del placebo y la respuesta de la relajacin

Farmacoterapia

Conclusiones

Referencias


CAPTULO 6- LA ADHERENCIA TERAPUTICA EN LAS ENFERMEDADES
CRNICAS



Introduccin

La adherencia teraputica, antecedentes y panorama actual

La Psicologa de la Salud y su campo de accin en adherencia teraputica

Definicin de la adherencia teraputica

Dimensiones que componen a la adherencia teraputica

El Modelo de la Organizacin Mundial de la Salud

Dimensiones propuestas para facilitar la comprensin de la adherencia

a) Nivel de informacin y conocimiento de la enfermedad

b) Edad

c) El nivel socioeconmico

d) Escolaridad

e) Creencias de salud

f) Redes de apoyo social

g) Factores actitudinales

h) Los factores fuertemente relacionados con otras dimensiones o esferas

Factores relacionados a la enfermedad y administracin del medicamento (Factores
Patolgicos y farmacolgicos)

a) Las caractersticas de la enfermedad

b) Regmenes complejos y duracin de la terapia

c) Costo de la terapia

d) La polifarmacia

Factores relacionados con la institucin y el equipo de salud

a) Deficiente relacin mdico - paciente

b) Satisfaccin del usuario al servicio de salud

Modelos tericos que el profesional de la salud debe conocer para entender e instaurar los
planes de accin

Modelo de creencias de salud

Modelo de la accin razonada

Modelo Transterico

Recomendaciones para mejorar la adherencia teraputica

Recomendaciones en torno al paciente y sus redes de apoyo social

Factores relacionados a la enfermedad y administracin del medicamento

Factores relacionados con la institucin y el equipo de salud

Bibliografa



CAPTULO 7- PSICONEUROINMUNOLOGA



Introduccin

Sistema Inmune

Funciones

Las Clulas del Sistema Inmune

La Comunicacin en el Sistema Inmune

Inmunidad Natural o Inespecfica

Inmunidad Especfica

El Sistema Neuroendocrino

Fisiologa del Estrs

Interrelaciones entre los sistemas nervioso, inmune y neuroendocrino

Sistema Inmune y Depresin

Sueo y Sistema Inmune

La Psicoterapia y el Sistema Inmune

Bibliografa



CAPTULO 8- PSICOCARDIOLOGA: SU IMPORTANCIA EN LA PREVENCIN Y
LA REHABILITACIN CORONONARIAS


Los factores psicolgicos de la enfermedad coronaria

Estrs y personalidad coronaria

Hostilidad

Urgencia en el tiempo/impaciencia

Competitividad y orientacin al logro

Desatencin de sntomas de dolor/fatiga

Control

Indefensin

Las emociones y la personalidad coronaria

Aspectos sociales de la salud coronaria

La terapia psicocardiolgica en la rehabilitacin coronaria

Programa de Rehabilitacin Psicocardiolgica

Bibliografa




CAPTULO 9 - EVALUACIN DE LA REACTIVIDAD CARDIOVASCULAR Y LA
VULNERABILIDAD AL ESTRS



Resumen

Introduccin

Mtodo

Procedimiento

Resultados

Conclusiones

Bibliografa




CAPTULO 10 PSICOONCOLOGA



Introduccin

Definicin y objetivos de la Psicooncologa

Prevencin primaria: factores de riesgo

1. Fumar

2. El alcohol

3. El Estrs

4. La depresin

5. La personalidad tipo C

6. La alimentacin

7. Actividad fsica

8. Variables relacionadas con la sexualidad y la reproduccin

Prevencin secundaria

Prevencin terciaria: intervencin teraputica, rehabilitacin y cuidados paliativos del
enfermo de cncer

Evaluacin psicolgica

Abordaje psicolgico de los principales problemas que surgen en las personas con cncer

Cmo transmitir informacin respecto al diagnstico y pronstico del cncer

Control de nauseas y vmitos

Control del dolor

Aversin condicionada a sensaciones de sabor

Control psicolgico de la dieta

Tratamiento de los principales trastornos psicolgicos que padecen las personas con cncer

Trastornos del estado de nimo

Trastornos de ansiedad

Metodologa cientfica en psicooncologa

Bibliografa




CAPTULO 11- PSICODIABETES



Impacto psicolgico de la diabetes

La psicologa y la diabetes

Variables asociadas al cuidado de la diabetes

El rol del/la psiclogo/a

Intervenciones psico-sociales y educativas con pacientes de diabetes

Psicopatologa y diabetes

Depresin

Relacin entre depresin y diabetes

Ansiedad

Relacin entre ansiedad y diabetes

Trastornos alimentarios

Relacin entre los trastornos alimentarios y diabetes

Consecuencias de los desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes

Identificando los desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes

Tratamiento para los desordenes psicolgicos relacionados a la diabetes

Resumen y recomendaciones

Referencias



CAPTULO 12 - PSICOLOGA Y SIDA



Introduccin

Intervencin psicolgica en VIH

Aspectos emocionales de la infeccin por el VIH

Programas de intervencin del VIH / SIDA

Modelos tericos

Distintas metodologas de los programas preventivos

Ejemplos de algunos programas preventivos aplicados en Espaa

a) Gua de salud y desarrollo personal para trabajar con adolescentes.

b) La salud es una buena opcin: t decides. Material didctico de educacin para la salud

c) Sida? Manual escolar y Sida: programa educativo para profesores

d) Sida: gua del educador, y Sida: gua del alumno

e) O VIH/sida na comunidades escolar

f) Plan educatiu de prevenci de la sida

g) PRESSEC (Prevenci de la sida des de lescola secundaria)

h) Prevencin del sida en los jvenes

i) Programa de informacin y educacin sanitaria sobre sida

j) Programa de prevencin de embarazos no deseados y de sida

Valoracin de los programas de prevencin

Conclusiones

Bibliografa




CAPTULO 13 - LA DISEMINACIN DE LA PSICOTERAPIA CONDUCTUAL
COGNITIVA



Evaluacin del grado de severidad de la depresin en atencin primaria (Nice 2004)

1. Factores que favorecen la observacin y consejos generales

2. Factores que favorecen un tratamiento ms activo en atencin primaria

3. Factores que favorecen la referencia a especialistas en salud mental

4. Factores que favorecen la referencia inmediata a psiquiatra

Consecuencias severas de la depresin

Prevencin primaria de la depresin: orientada hacia el medio ambiente social

El caso de Venezuela

Despistajes de la depresin

Etapa 1

Etapa 2

Objetivos de la Campaa de Depresin

Mtodo

Variables Dependientes

Resultados

Conclusiones

Etapa 3

Etapa 4

Etapa 5

Grupo de autoayuda para la depresin (2006)

Justificacin

Material de apoyo

Apndice # 1

Alerta al desaliento

Definicin

Apndice # 2

Hoja Informativa sobre el Programa"Cuando la Mente Causa Dolor"

Referencias




CAPTULO 14 - UNA NUEVA APROXIMACIN AL TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON CNCER: LA TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO



Resumen

Introduccin

El cncer y la evitacin experiencial

Contextos verbales de la evitacin experiencial

Intervenciones empleadas para el abordaje de los problemas psicolgicos en pacientes con
cncer

Caracterizacin de ACT

Mtodos Clnicos

Componentes fundamentales de ACT

ACT en pacientes diagnosticados de cncer

La experiencia de la desesperanza creativa en el contexto de los valores

Clarificando Valores

El control de los eventos privados y el darse permiso a tenerlos como alternativa

Alterando la Fusin Cognitiva a travs del cambio de contexto de los eventos privados: La
Desliteralizacin y el Distanciamiento de los eventos cognitivos

Consideraciones finales

Referencias




CAPTULO 15 - REALIDAD VIRTUAL Y BIOFEEDBACK EN EL MANEJO DEL
ESTRS ANTE EL EXAMEN GENERAL DE EGRESO A LA LICENCIATURA
(EGEL)



Resumen

Multi-estimulacin para el manejo del estrs

Desarrollo de escenarios virtuales

Objetivo General

Mtodo

Instrumentos

Infraestructura

Procedimiento

Resultados

Discusin

Conclusiones y sugerencias

Bibliografa
PSICOLOGA DE LA SALUD Y ENFERMEDADES CRNICAS

CAPTULO 1
EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL, QU SIGNIFICA?


Dr. Hctor Lamas Roj as
Ps. Alcira Murrugarra Abanto
Sociedad Peruana de Resiliencia
Perspectiva histrica


Desde una perspectiva histrica, el concepto de Salud Mental nos remite al dualismo
clsico de Descartes: una diferenciacin fundamental entre mente (lo mental) y
cuerpo (lo corporal) como dos mbitos ontolgicos diferentes. A partir de este planteo
irn apareciendo conceptualizaciones que intentarn establecer algn tipo de relacin
entre los dos conceptos, o aceptarlos como distintos aspectos del mismo fenmeno.
Hay una realidad desde el punto de vista epidemiolgico: las personas se enferman y
es posible estudiar factores relacionados con la produccin de morbilidad y mortalidad,
relacionados con el ambiente natural, social o con modos de vida diferentes
culturalmente.
No es posible hablar de Salud absoluta; no existe psicolgica, biolgica o socialmente
tal expresin, entrara en contradiccin con la capacidad inherente a todo sistema de
desequilibrarse y cambiar. Por lo tanto, debemos hablar del proceso salud-enfermedad
que nos llevar a la idea de accin ante el conflicto, de transformacin ante la
realidad.
Un ser humano que nunca experimenta ningn problema emocional sera todo, menos
humano. La manera de protegerse contra la tensin interior es lo que sirve para
probar si se trata de una personalidad normal o de una enferma.
Todos tenemos conflictos emocionales dentro de nosotros; sobrellevamos un buen
nmero desde los das de nuestra infancia, y otros derivan de experiencias
posteriores. Algunos pueden ser graves, pero en el caso de una persona sana por esta
causa no se convertir en un caso psiquitrico: sus mecanismos defensivos tienen la
capacidad de protegerlo de las tensiones interiores.
La Salud Mental, subsistema del sistema global denominado Salud Pblica, se nos
presenta as como una disciplina de interseccin de las distintas ciencias del hombre,
que se ha ido constituyendo como un espacio de reflexin gracias a la contribucin de
distintas esferas de la actividad cientfica: Psicologa, Sociologa, Antropologa,
Psicoanlisis, Neurologa, Ecologa.
La Salud Pblica pasar a ser responsabilidad de los gobiernos a partir de la
organizacin de los Estados modernos. En un principio, todo lo que perturbe el orden
social ser controlado de alguna manera. No interesar tanto el "individuo
psicolgicamente distinto", pues a aquellos cuya conducta era desorganizada y
ofensiva al orden social se les consideraba vctimas del castigo divino y/o posedos por
el demonio. Datos histricos nos revelan que las personas con trastornos psicolgicos
fueron torturadas, flageladas, asesinadas.
El uso del trmino Salud Mental deriva de una lnea de pensamiento que comienza con
el estudio del "hombre posedo", "endemoniado" o "embrujado" en busca de su
paraso perdido: la Salud. Se va a estudiar la enfermedad, cmo se produce y se va a
llamar Salud Mental a todo un accionar con relacin a la modificacin de lo asociado
con lo patolgico.
El concepto mismo de salud mental es un concepto discutible, es un concepto que est
muy marcado por el relativismo cultural; lo que cada uno de nosotros entiende hoy
por salud mental no es lo mismo que lo que piensan en otras culturas, ni es lo mismo
que entendamos aos atrs. Es decir, el primer punto es que no hay una manera
unvoca de expresar la condicin de la salud mental, sino que el concepto en s mismo
est condicionado culturalmente tanto a lo largo del tiempo histrico como en cada
situacin cultural concreta. Probablemente en otras culturas o en otros momentos de
la historia se pensaba este tema de la salud mental de manera muy distinta a como lo
pensamos nosotros hoy.
En otro aspecto, es necesario puntualizar un par de momentos que son los ms
importantes. El primero de ellos transcurre entre mediados y finales del siglo pasado.
La evolucin de las ciencias hacia fines del siglo XIX adquiere una importancia
significativa y en todos los campos del conocimiento se vive un proceso de
clasificacin, de ordenamiento. De golpe la mirada del cientfico es una mirada
clasificadora y ordenadora de la que surgen los grandes ordenamientos; Linneo por
ejemplo ordena el mundo de las plantas, surgen las grandes clasificaciones de las
especies y gneros animales, etc. En el campo de la salud mental tambin empiezan a
surgir una serie de clasificaciones, de cuadros nosogrficos, que intentan describir en
una especie de mirada panormica, todos los casos que el descriptor entenda que
formaban parte de la patologa. Por supuesto que no hubo consenso en hacer una
nica clasificacin sino que la mayora de los autores importantes, construy la suya,
siendo tal vez la ms importante la de Kraepelin.
A fines del siglo XIX, lo que predomina es fundamentalmente la mirada que ordena el
mundo a partir de ciertas ideas que, especficamente en el tema de la salud mental,
giraban en torno al hecho de que la patologa mental era siempre la consecuencia de
una lesin cerebral. El modelo a partir del cual se organiza esta mirada es el modelo
que algunos autores llaman rgano-mecanicista. Se parte del hecho que, como vena
constatndolo la medicina general en otros terrenos, siempre haba una base lesional
y que la enfermedad mental era la resultante de alguno tipo de lesin. La enfermedad
prototpica era la parlisis general progresiva que efectivamente es la resultante de
lesiones concretas.
Este proceso coincidi tambin con las primeras descripciones anatmicas, los
primeros mapas del cerebro, por primera vez se empieza a estudiar el cerebro
sistemticamente y comienza a desarrollarse una especie de geografa del cerebro que
dice: "este lugar hace tal cosa", "este lugar tiene que ver con tal otra". De modo tal
que este es un primer intento serio de comprender la enfermedad mental a partir de la
base fsica, de la base orgnica concreta de tipo lesional.
Hubo algunas descripciones muy importantes en esta poca, muy minuciosas y
detalladas; lo central de este perodo es la mirada sobre el problema de la enfermedad
mental y el afn clasificatorio. Siempre pensando la enfermedad mental como algo
que le pasa al otro; es decir, entre el clasificador y el enfermo hay un abismo.
El otro es el enfermo. Yo soy el que est sano y desde mi salud, desde mi
conocimiento, desde mi saber, lo clasifico, como otros expertos clasifican plantas,
insectos o animales.
Este punto de vista empez a declinar hacia fines de siglo. Entre otras cosas porque
evidentemente, haba muchas patologas en las que era muy complejo e posible
encontrar la famosa base lesional. Enfermos con cuadros muy espectaculares muertos
en los hospicios, eran estudiados sus cerebros anatmicamente, con los mtodos de
exploracin de la poca y no haba ninguna alteracin visible.
Posteriormente a este empeo de la psiquiatra por la descripcin de enfermedades,
desde los comienzos del siglo XX se ha venido asistiendo a una reaccin y,
progresivamente, se ha tendido a considerar las enfermedades mentales como formas
cuya tipicidad de estructura y evolucin no puede ser asimilada a una especificidad
absoluta de naturaleza, puesto que estos sndromes o reacciones derivan o parecen
derivarse de etiologas diversas.
Esta elasticidad del concepto de enfermedades mentales, ste carcter ms dinmico
y, por as decir, ms personal de sus manifestaciones, su complejidad y carcter
intrincado, se ha operado por la influencia de dos grandes movimientos,
profundamente vinculados entre s.
El aspecto orgnico y anatomopatolgico, del proceso morboso fue lo primero que
perdi su excesiva vigencia en beneficio de las concepciones psicognicas o
psicodinmicas. Es as como los descubrimientos fundamentales de la estructura del
inconsciente y de su papel patgeno por Sigmund Freud ha revolucionado la
psiquiatra clsica o "kraepeliniana". En efecto, segn esta perspectiva, la forma rgida
de las entidades tiende a desaparecer para prestarse a una interpretacin ms
dinmica del papel de la actividad psquica en la formacin de los cuadros clnicos.
Este cambio de actitud que introduce Freud no slo significa cambiar el ojo por la
oreja sino que tambin implica la produccin de un acortamiento de las distancias
entre el supuestamente sano y el supuestamente enfermo. El enfermo ya no es el
otro, como otro distante y lejano. Freud nos dice, que los mismos mecanismos que
operan en la patologa, operan en cada uno de nosotros, los as llamados normales.
Que las mismas estructuras, las mismas instancias, los mismos mecanismos de
defensa, estn operando tanto en la patologa como en la salud. Esto es, que entre el
enfermo y la persona llamada normal, simplemente hay una diferencia de grado, una
diferencia de cantidad, no de cualidad. La diferencia no es cualitativa, es simplemente
cuantitativa. Entre la angustia que puedo sentir yo como supuestamente normal y la
angustia psictica, no hay una diferencia de calidad, hay diferencia en la cantidad. La
psictica es una angustia que aniquila, es una angustia que desborda, que no tiene
control porque hay un colapso defensivo.
De modo que, la lejana del enfermo ya no es tal, sino que se reduce drsticamente.
Se produce un gran cambio de perspectiva que de alguna manera va a marcar todo el
siglo XX. Nadie puede dudar de la importancia del pensamiento freudiano en el
desarrollo de las ideas y de la vida a lo largo del siglo XX. Paul Ricoeur, en alguno de
sus textos dice que los tres pensadores que ms han influido a lo largo del siglo XX,
son: Nietszche, Marx y Freud. Esto puede ser un poco discutible pero, no hay ninguna
duda que si no son los tres que ms han influido, estn por lo menos entre los cinco o
seis ms importantes.
Lo fundamental, es que hasta fin del siglo XIX, domina un paradigma de conocimiento
donde el eje pasa por la mirada, luego desde comienzos del siglo XX un paradigma
donde el inters pasa por la escucha, por el entender.
El otro aspecto es que, as como a fines del siglo XIX se pensaba la enfermedad
mental y se trataba de comprenderla desde una causa muy concreta, muy
determinada como la lesin orgnica; la inclusin del pensamiento freudiano y la
profundizacin del conocimiento de la intimidad de la enfermedad mental, empieza a
poner en evidencia que la salud mental no obedece solamente al funcionamiento de
las estructuras cerebrales, que tambin el medio, las experiencias concretas, las
interacciones con los otros y la historia de cada sujeto, cuentan para entender el
porqu de su mayor o menor equilibrio emocional. Este es uno de los grandes aportes
de Freud en la medida que desmedicaliza la enfermedad mental, le quita esta imagen
de patologa fsica que tiene que ver exclusivamente con el saber mdico e introduce
los factores psicolgicos, los factores antropolgicos, los factores sociales.
Esto termina derivando en un concepto que hoy se maneja habitualmente para
comprender la patologa mental y es el concepto de policausalidad. Es decir, ya no
pensamos, salvo en cuestiones muy puntuales, en patologas muy claramente
definidas, ya no pensamos, que la prdida de salud mental obedece a un nico factor,
sino ms bien a una especie de sumatoria, a una interaccin acumulativa de diversos
factores. En esto tambin hay que reconocer el aporte freudiano porque l ya haba
trabajado el concepto de "series complementarias", en el que planteaba que la
patologa se produce por una interaccin entre aquellos factores que el sujeto trae
genticamente y la historia personal, los eventos, las cosas que le fueron pasando y
que le pasan. Entonces Freud deca: miren entre estos dos factores, lo que
llamaramos lo gentico y este otro que llamaramos la historia del sujeto, hay una
relacin inversamente proporcional. Esto es que, cuanto mayor sea la carga gentica
del sujeto, menor importancia tendrn que tener los eventos de su vida para que ese
sujeto se descompense y viceversa. De modo que depende de una doble serie de
factores que tienen que ver, por un lado con el cuerpo y por el otro con la historia del
sujeto, con la historia en el sentido ms amplio del trmino, con la historia personal y
con la historia en el sentido de coyuntura histrica, con el contexto de poca en el que
a cada uno le toca vivir. Estas dos series de factores, interactuando, absolutamente
imbricadas una con la otra, son las que permiten comprender ms cabalmente porque
una persona enferma.
Esto se expresa en la definicin de salud mental que propone la Organizacin Mundial
de la Salud.; la cual surge por consenso de un grupo de expertos de distintos pases
del mundo y que dice: "La salud mental se defini como aquel estado sujeto a
fluctuaciones, provenientes de factores biolgicos y sociales, donde el
individuo se encuentra en condiciones de conseguir una sntesis satisfactoria
de sus tendencias instintivas, potencialmente antagnicas, as como para
formar y mantener relaciones armoniosas con los dems y para participar
constructivamente en los cambios que puedan producirse en su medio
ambiente fsico y social".
A qu se refiere el concepto de salud mental?
Ante la expresin Salud Mental generalmente se piensa en la enfermedad mental. No
obstante debemos saber que Salud Mental no solamente es ausencia de enfermedad
mental, sino que implica mucho ms que eso.
Se refiere al completo bienestar fsico, psquico y social. Estado en que el ser ejerce
sus funciones normalmente. Nos habla fundamentalmente del derecho a vivir en un
equilibrio psico-emocional que, aun siendo inestable, porque vivir lo es, no acarree
ms sufrimiento que el esfuerzo necesario para mantener ese equilibrio o para lograr
otro ms adecuado a nuevas circunstancias.
Consistira en que al individuo se le posibilite ejercitar su capacidad para desarrollarse
y de realizar cambios que conduzcan al crecimiento y evolucin personal. La Salud
Mental es un estado de relativo equilibrio e integracin de aquellos aspectos
conflictivos que conforman al individuo, por lo tanto que la persona tenga buen estado
de salud implica poder enfermar y tener la capacidad de restablecerse.
Independientemente de la denominacin con que hagamos referencia a ella, es un
estado al que a todos nos gustara acceder y del cual poder disfrutar.
Cuando hablamos de satisfaccin, alegra, goce, placer, tranquilidad, paz, nos
referimos a la Salud mental; muchas veces sin darnos cuenta que lo estamos
haciendo.
Est estrechamente vinculada con nuestra vida de todos los das. Presente en el modo
de relacionarnos con quienes compartimos los diversos momentos diarios: familiares,
amigos, compaeros de trabajo, pareja y los dems integrantes de la comunidad a la
cual pertenecemos. Esto comprende la forma en que cada uno logra armonizar las
demandas de la vida, para poder afrontarlas; sus recursos, ideales, valores,
habilidades, sentimientos, proyectos, conductas, etc.
La vida de toda persona sana supone animarse a tener conflictos, enfrentar dudas y
frustraciones, sentir miedos, pero lo importante estar en la posibilidad de sentir
siempre "que est viviendo su propia vida" y no la de otro y en "asumir
responsabilidad" por todo aquello que se hace o se deja de hacer.
Salud no significa ausencia de conflicto. Inevitablemente todo ser humano
est sujeto a experimentar conflictos entre el amor, el odio, el temor, la
necesidad de subsistir y la impotencia infantil, por lo tanto es indispensable
que se desarrolle algn sistema que proteja; mediante el cual estas fuerzas
en conflicto puedan ser contenidas y orientadas en forma constructiva hacia
una meta comn.
Salud significa contar con los recursos de resolucin o equilibrio cuando un
individuo tiene la capacidad para deprimirse a partir de sus frustraciones, la
culpa, la equivocacin y puede tolerarlo, es un buen ndice de salud que
revela la integracin personal alcanzada.
Por consiguiente la salud mental, concebida como interjuego, movilizacin y cambio,
consistira en la posibilidad de reorganizaciones y equilibraciones creativas y
adaptativas. No ausencia de patologa, sino poder enfermarse y restablecerse, ser
capaces de desarrollarnos y generar cambios que nos lleven a un crecimiento y
evolucin como personas. La patologa, la enfermedad psquica sera la rigidez, la
cristalizacin, una adaptacin rgida, inamovible a ciertas pautas, normas, a los
continuos cambios en el mundo, en nuestra existencia. La dificultad para contemplar
diversas alternativas ante las exigencias y necesidades internas y/o del mundo
externo y no la presencia de conflictos, inherente a todo ser humano, el cual siendo
sano en grado suficiente los enfrentar, atravesar ms all del posible resultado.
Afrontamiento necesario para el crecimiento, desarrollo y maduracin personal,
constituyendo una experiencia psicolgica enriquecedora y satisfactoria cognitiva y
afectivamente.
Bohoslavsky analiza las conductas de una persona psquicamente sana en trminos
de:
- Seguridad. Se logra en la medida en que puedan cumplirse los objetivos propuestos.
- Autonoma. Supone a una persona duea de sus decisiones y de la elaboracin de
sus proyectos. Se vincula con el constante interjuego entre sus necesidades de
seguridad, proteccin y las de sentirse en cierta medida independiente de la voluntad
y el poder de los otros. Bastante difcil actualmente debido a la influencia de estilos de
comunicacin social orientados a unificar, masificar y fabricar individuos gradualmente
menos reflexivos y con deficiente actitud crtica.
- Responsabilidad. El individuo se hace cargo de las consecuencias de sus decisiones.
- Adaptacin. En relacin con la satisfaccin de necesidades. Implica poseer la
capacidad de esperar y tolerar las frustraciones.
- Renuncia a la omnipotencia. La presencia continua de futuro, que es limitado y finito.
Nuestro ciclo vital est delineado por el proceso de crecimiento que supone cambios,
transiciones y adaptacin. Durante ese ciclo, la persona interviene en situaciones en
las que se encuentra con hechos imprevistos, azarosos y que le generan estrs
(tensin emocional). Hoy sabemos que existe una estrecha relacin entre el estrs y
distintos tipos de trastornos psicolgicos y somticos. Pensemos a modo de ejemplo
en la precariedad e inestabilidad laboral, la inseguridad y la marginalidad social, la
impotencia ante el alto nivel de corrupcin e impunidad que impera, etc.
Hartmann ha estudiado el papel de la adaptacin, entendida como posibilidad de
dominio de la realidad, en un desarrollo psicolgico sano. En general, una persona
bien adaptada sera aquella en la cual su productividad, su capacidad para disfrutar de
la vida y su equilibrio mental no estn perturbados.
Los procesos de adaptacin aluden a una interrelacin constante entre variables
internas: autoconcepto, identidad personal, autoconfianza, sentimiento de eficacia
personal, autoestima, etc. y variables externas: La estructura social, su lugar en la
misma, las posibilidades de realizacin y gratificacin en el mbito personal y social, y
las formas de trabajo que codeterminan las reales posibilidades de adaptacin que
toda persona tiene.
Actualmente, un desafo sera brindar las condiciones que permitan conductas
originales y creativas sin llegar a un individualismo que deje de lado el bien comn, la
solidaridad, el nosotros.
La Salud Mental es una condicin y un nivel de funcionamiento social que conlleva dos
necesidades: La necesidad de adaptacin social y la necesidad de lograr satisfacciones
y realizaciones personales; se relaciona con el bienestar psicolgico.
La importancia del estudio del bienestar viene dada principalmente porque se
considera un componente esencial de la salud. La salud en su concepcin ms amplia
permite afirmar que, evaluar niveles de bienestar es evaluar niveles de salud, por lo
que, en el trabajo sanitario enfocado en el sentido positivo, la evaluacin del bienestar
cobra una especial significacin. Por tanto, se impone la necesidad de profundizar en
el estudio del bienestar psicolgico y proponer un modelo metodolgico de tal forma
que sea posible y tcnicamente acertado desarrollar estudios acerca de la influencia
recproca entre los factores psicolgicos y la salud en general. Para proponer un
modelo metodolgico aplicable a la evaluacin del bienestar partimos del principio de
que el bienestar psicolgico expresa el sentir positivo y el pensar constructivo del ser
humano acerca de s mismo y que posee un carcter subjetivo-vivencial. En relacin
con la categora de "calidad de vida", el bienestar constituye, la dimensin subjetiva
de sta. El bienestar se relaciona con aspectos particulares del funcionamiento fsico,
psquico y social, y es, en esencia, una experiencia humana vinculada al presente.
Aunque sea una experiencia "del aqu y ahora", el bienestar posee una proyeccin al
futuro, pues se produce justamente por el logro de bienes. Es en este sentido que el
bienestar surge del balance entre las expectativas (proyeccin de futuro) y los logros
(valoracin del presente) en las reas de mayor inters para el ser humano, que son
el trabajo, la familia, la salud, las condiciones materiales de vida, las relaciones
interpersonales y las relaciones sexuales y afectivas con la pareja. Esa satisfaccin con
la vida surge como punto de partida de una transaccin entre el individuo y su entorno
micro y macrosocial, donde se incluyen las condiciones objetivas materiales y sociales,
que brindan al hombre determinadas oportunidades para la realizacin personal.
El bienestar se construye por el individuo en estrecha vinculacin con su entorno
macro y micro social y posee, un componente cognitivo-valorativo y otro componente
afectivo-emocional.
Por ltimo, podemos afirmar lo siguiente, que el individuo sea "normal" no es
sinnimo de estar sano, pues la enfermedad puede presentarse como una forma de
normalidad.
Estar sano implica ser normal en determinada situacin; pero adems, en situaciones
imprevistas, poder superar la norma, tolerar infracciones a la norma establecida e
instaurar nuevas normas.
Tener buena salud significa poder enfermarse y recuperarse. En realidad personas que
parecen muy sanas, normales y muy adaptados pueden estar en peligro somtica y
psquicamente.
Por ejemplo, los enfermos psicosomticos y sobreadaptados: individuos que sufren los
tpicos infartos masivos cuando tratan de alcanzar las metas promocionadas e
impuestas por la cultura postmoderna: dinero, posesiones materiales, xito, fama,
competitividad, eficacia, etc.
La situacin de la salud mental en el mundo
Los fenmenos pensados en s mismos como hechos aislados, no son comprensibles.
Por que todo lo que nos rodea o es un sistema en s mismo o es parte de un sistema
mayor. De modo tal que no hay opcin mejor que esta para pensar las cosas con
mayor claridad.
Desde este punto de vista podemos pensar la cuestin de la crisis. Creo que nadie
tiene dudas de que vivimos en un contexto de crisis; es la globalizacin. Todo el
mundo habla de la globalizacin, todo el mundo padece algunos fenmenos vinculados
con ella. Pero la globalizacin es la resultante, es un fenmeno que se inscribe en un
proceso de transformacin a largo plazo de las sociedades, y por lo tanto, la crisis en
la que vivimos tiene varias vertientes.
Una es la vertiente econmica. Evidentemente la globalizacin es un fenmeno que
tiene caractersticas econmicas, esto no hace falta discutirlo; pero por otro lado la
globalizacin tiene, tambin que ver con lo antropolgico; con una crisis del sujeto. Si
tratamos de entender el problema de la globalizacin slo como un fenmeno
econmico, lo vamos a entender a medias. La globalizacin debe ser entendida a
partir de los profundos cambios que se dan con la internacionalizacin de los
mercados, etc. Pero tambin en el contexto de una crisis del sujeto que es previa, la
cual empez antes de la globalizacin. La crisis del sujeto no se produce
simultneamente con lo que llamamos globalizacin, sino que es una crisis que tiene
un comienzo anterior.
Lo cierto es, que como consecuencia de este estado de cosas donde coinciden la
globalizacin econmica con la crisis del sujeto, se produce en occidente una triple
fractura, que son las consecuencias ms visibles del proceso de cambio.
La primera fractura tiene que ver con el fallo de las instituciones que hacen funcionar
el vnculo social y la solidaridad. Hay un derrumbe de las organizaciones intermedias,
del poder sindical, de todo lo que tiene que ver con la solidaridad, esto es lo que se
llama la crisis del estado benefactor; crisis definida como el derrumbe de las
instituciones que hacen funcionar la solidaridad. El Estado que se hace cargo de la
salud, de la educacin, de la seguridad, y que a su vez deja de cumplir con esas
funciones. Esta es la primera fractura.
La segunda fractura tiene que ver con un fallo en la relacin entre trabajo y economa.
Es lo que llamaramos la crisis del trabajo. Hay un fallo en las relaciones entre trabajo
y economa porque tradicionalmente funcionaron asociadas, la funcin de la economa
es garantizar el trabajo a los individuos para que puedan ser productivos, y que a su
vez tengan acceso a un salario que les posibilite tener acceso a determinados bienes,
etc. Cuando esto se quiebra, se produce un fallo que implica la exclusin de miles de
personas, denominada crisis del trabajo.
La tercera fractura tiene que ver con lo antropolgico, y es un cambio en la
constitucin de las identidades individuales y colectivas. Esta fractura incide
directamente en la amplificacin y el ahondamiento de la crisis del sujeto.

Vulnerabilidad psicosocial
El concepto de vulnerabilidad psicosocial, puede ser definido, en una primera
aproximacin como: Condicin que modula la probabilidad de sufrir
enfermedades, accidentes o lesiones autoinfligidas en virtud de:
1. Condiciones macrosociales especiales tales como: coyunturas socioeconmicas y
demogrficas o guerras que afecten a masas de poblacin, que puede ser la totalidad
de una regin o una parte de la misma que comparte condiciones y modo de vida
comunes.
2. Condiciones grupales especficas tales como la pertenencia a grupos marginales,
etc.
3. Condiciones individuales y del sistema de relaciones del sujeto.
La vulnerabilidad psicosocial del individuo ha sido estudiada intensamente en los
ltimos aos desde diversos ngulos. Se pueden referir como aceptados generalmente
los siguientes:
1. La presencia y calidad de grupos de apoyo del individuo. La persona de pocas
amistades y carente de familiares que lo apoyen aunque sea emocionalmente sufre de
una mayor morbilidad.
2. Personalidad del tipo A y del tipo B. Las personas con grandes afanes de logro,
hostilidad latente, sentimiento de carencia de tiempo para lograr sus fines y dems
componentes de la personalidad tipo A, tienen ms riesgo de enfermar de
cardiopatas.
3. Sucesos o "eventos" vitales. Las personas que han sufrido determinados sucesos en
la vida tales como la prdida de familiares queridos y otros, tienden a padecer de
mayor nmero de enfermedades y problemas de salud, segn las investigaciones de
Holmes y Rahe.
4. Estilos de enfrentamiento. La persona puede enfrentar sus problemas con mayor o
menor xito en funcin del estilo que habitualmente adopte y esto, a su vez; est
relacionado con la morbilidad.
5. Niveles de autocontrol. La personalidad puede enfrentar los problemas y controlar
su propia conducta recurriendo a estereotipos codificados en la cultura a la que
pertenece o recurrir a recursos creativos ms adaptables a medios complejos y
cambiantes. Parece existir cierta relacin entre la rigidez de las soluciones y ciertos
tipos de enfermedades.
6. Autoaceptacin de las propias potencialidades. La persona puede autoengaarse
sistemticamente en lo que respecta a su real nivel de realizacin y establecer un
nivel de aspiracin inadecuado al mismo y, en correspondencia, una conducta
inadecuada. Existe cierta evidencia de que esto guarda relacin con la hipertensin
esencial.
7. Eficacia en la adaptacin a las exigencias de la vida moderna. Determinado tipo de
conductas se hacen imprescindibles para lograr el xito en la sociedad
contempornea, sin las cuales se puede producir un desajuste importante de la
persona.
8. Satisfaccin con su vida actual. Un determinado nivel de satisfaccin con la vida
que se lleva parece ser uno de los mejores predictores de algunas enfermedades
circulatorias.
9. Alexitimia. Aunque este concepto fue elaborado en la dcada de los setenta, en los
ltimos tiempos se ha ido acumulando una gran evidencia de que la capacidad de
expresar verbalmente los estados de nimo propios guarda una fuerte relacin con
determinados problemas de salud. No sera muy arriesgado afirmar que la alexitimia
puede influir fuertemente en una futura reconceptualizacion de toda la medicina
psicosomtica.
10. Implicacin-responsabilidad con las principales esferas de la vida (familia, trabajo,
amistades, amores e ideas religiosas y filosficas). Existe evidencia que la falta de
implicacin y de sentimiento de responsabilidad en tales esferas (que se ha
denominado "sentido de la vida"), diferencia significativamente a los suicidas de las
personas que no han atentado nunca contra su vida. Esto permite la posibilidad de
detectar los casos de alto riesgo para lograr una verdadera prevencin. Tambin se
est trabajando en intervenciones especficas, basadas en la psicoterapia conductual,
para las personas de alto riesgo de suicidio.
11. Control del destino o control del futuro. El grado en que la persona confe en el
xito de su actividad futura en funcin del control que tiene sobre la misma, presenta
una fuerte relacin con la morbilidad.
Como bien seala Fuks (1999), la predominante preocupacin por los problemas
empuja a la deteccin de las carencias, imposibilidades, discapacidades,
perturbaciones (Cooperideer & Scrivastva, 1987) y todo aquello que hoy se ha dado
en llamar "el lenguaje de dficit" (Gergen, 1986). "La manera de describir / explicar el
mundo relacional y social se ha apoyado en la deteccin de problemas. Ha sido
"natural" y obvio que, si queramos desnaturalizar a la vida cotidiana, tenamos que
detectar y denunciar los problemas y carencias, las imposibilidades y dficit. Esta
"naturalidad" nos vel el modo en que nuestra atencin a los problemas limitaba la
emergencia de recursos" (Fuks, 1999). Esto nos conduce al concepto de resiliencia.
Desde hace algunos aos ha comenzado a manejarse el concepto de resiliencia como
aquella cualidad de las personas para resistir y rehacerse ante situaciones traumticas
o de prdida. La resiliencia se ha definido como la capacidad de una persona o grupo
para seguir proyectndose en el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores,
de condiciones de vida difciles y de traumas a veces graves (Manciaux et al., 2001).
La posibilidad de que la ausencia de sufrimiento tras una prdida sea indicativo de
resiliencia no ha sido considerada por la psicologa tradicional (Bonanno, Wortman et
al, 2002), aunque est claramente demostrado que un considerable nmero de
individuos muestra poco o nada de sufrimiento tras una prdida personal (Bonanno y
Kaltman, 2001). Del mismo modo, los tericos del trauma han tendido a sorprenderse
cuando individuos expuestos a un suceso traumtico no mostraban signos de estrs
postraumtico, considerando a estas personas como excepcionales (Bonanno, 2004).
Sin embargo, los estudios han demostrado que la resiliencia no es un fenmeno
inusual ni extraordinario, muy al contrario es un fenmeno comn que surge a partir
de funciones y procesos adaptativos normales del ser humano.
Resiliencia y salud mental
Promover la resiliencia apunta a mejorar la calidad de vida de las personas a partir de
sus propios significados, del modo cmo ellos perciben y enfrentan el mundo.
Entonces nuestra primera tarea es reconocer aquellas cualidades y fortalezas que han
permitido a las personas enfrentar positivamente experiencias estresantes.
Estimular un comportamiento resiliente implica potenciar estos atributos involucrando
a todos los miembros de la comunidad en el desarrollo, la implementacin y la
evaluacin de los programas de intervencin. La resiliencia es un concepto que nos
interesa desde su perspectiva dinmica e interactiva; no como un factor individual
independiente del entorno, sino influenciado por las condiciones de ese entorno.
La resiliencia es una capacidad humana que nace de las relaciones: puede haber una
parte que dependa de aspectos constitutivos del individuo que favorece su desarrollo,
pero tambin esta parte se ve influida por la respuesta que recibe del entorno.
El desafo es tener los recursos y las competencias profesionales para facilitar
consensos sobre la existencia, la naturaleza y el origen de un problema con los
miembros de una comunidad, de un grupo de una familia. Esto para trabajar juntos
en la resolucin de stos, movilizando y potenciando los recursos naturales, as como
los profesionales.
El desarrollo humano, es un proceso y no un programa. Rutter estimula el uso del
trmino proceso protector, el cual comprende la naturaleza dinmica de la resiliencia
en lugar de los elementos protectores ms comunes: "No se refiere a elementos en un
sentido amplio, sino simplemente a mecanismos para desarrollar el proceso de
proteccin" (Rutter, 1987). Las investigaciones son una esperanza para que los
programas de prevencin, educacin y desarrollo de jvenes no giren alrededor del
programa en s, sino ms bien en el proceso y en cmo realizamos lo que hacemos; es
decir, no concentrndonos en el contenido, sino en el contexto.
Existen factores internos como la autoestima, el optimismo, la fe, la confianza en s
mismo, la responsabilidad, la capacidad de elegir o de cambio de las competencias
cognoscitivas. Una vez fortalecidos estos aspectos, se refuerzan las posibilidades del
grupo de apoyar a las personas como ser humano ntegro, seguro y capaz de salir
adelante.
Por ello es importante, adems de desarrollar factores internos, afianzar los apoyos
externos. Sin embargo, si la autoestima es baja o no se conjuga bien con las
destrezas sociales, o si la esperanza en uno mismo no fluye, no se canaliza de la
mejor manera y si se le quita al individuo el apoyo externo vuelven a derrumbarse.
Son condicionantes externos los de carcter social, econmico, familiar, institucional,
espiritual, recreativo y religioso, los cuales son promovidos o facilitados por el
ambiente, las personas, las instituciones y las familias que intervienen en la atencin,
el trato y el tratamiento de los grupos e individuos que estn en situacin de riesgo y
vulnerabilidad.
Al margen de los ya mencionados, caben otros mbitos y claves que la resiliencia
genera, muchos insisten en la necesidad de contar con buenos modelos de rol en la
vida diaria, especialmente cuando se trata de nios o personas de las cuales los
individuos u otros nios puedan aprender. En la actualidad algunos educadores han
desarrollado estas tcnicas con experiencias realizadas en el campo con bosques,
flores y dems. Tambin constan entre muchos, los factores externos de riesgo que
pueden vulnerabilizar la integridad psquica, moral, y social.
No basta con compartir su cotidianidad y diluirse en ella, ni reflexionar su
problemtica identificando los factores de riesgo que los llev a tomar esta opcin,
pues sera vulnerabilizar an ms sus condiciones de vida. Sobre todo se fomenta una
doble estigmatizacin, marcndoles con una etiqueta como de callejero, drogadicto,
etc.
En estos casos es la luz interior la que en determinados casos sirve para determinar
una decisin y tomar una oportunidad privilegiada que se presenta en el momento
justo. Esto representa fortalecer los factores de proteccin que promueve la
resiliencia, revalorizando el potencial interno y externo de cada persona para
reconstruir su proyecto de vida personal y comunitaria.
En lo fundamental, contar con un proyecto para vivir genuinamente. Estos proyectos
son posibles hoy en da, sin necesidad de acudir a sectas o a voces mesinicas para la
solucin a los grandes interrogantes de la vida.
Primero tenemos que reconocernos como seres humanos con valores y
potencialidades y en ese espejo mirar tambin a los otros con una visin holstica que
apunta al crecimiento, al fortalecimiento interior y al cultivo de la autoestima.
El fomentar la resiliencia es un proceso estructural profundo que se inicia de adentro
hacia afuera, en el cual cambiamos nuestra forma de pensar para poder percibir a los
y las jvenes, a sus familias y su cultura como recursos y no como problemas.
Sin embargo, el fomentar la resiliencia tambin significa que se debe trabajar a nivel
de las polticas educativas, sociales y de justicia econmica. Asimismo, significa
transformar no slo a nuestras familias, centros educativos y comunidades, sino
tambin crear una sociedad cuyo inters principal sea el darle una respuesta a las
necesidades de los ciudadanos, de los y las jvenes y de las personas de mayor edad.
En esta perspectiva, el objetivo central de nuestra intervencin es promover calidad
de vida y el desarrollo humano. El concepto calidad de vida est emergiendo como un
principio organizador que puede ser aplicable para la mejora de una sociedad como la
nuestra, sometida a transformaciones sociales, polticas, tecnolgicas y econmicas.
Grau (1998), nos refiere que si la CV es una valoracin subjetiva, no puede
prescindirse entonces de la valoracin del sujeto; cada uno debe ser considerado la
persona ms capaz de sopesar satisfacciones e insatisfacciones con su vida. El papel
de los factores psicolgicos que condicionan el grado de satisfaccin o bienestar es
determinante para el proceso de evaluacin. As, desde el campo de la Psicologa, la
CV se convierte en un concepto bsicamente referido al tipo de respuesta individual y
social ante el conjunto de situaciones de la vida; se centra en la percepcin de ese
bienestar, en el anlisis de los procesos que conducen a esa satisfaccin y en los
elementos integrantes de la misma. Al incorporar la dimensin subjetiva hay que
subrayar el papel que tiene la satisfaccin y su medicin a travs de juicios cognitivos
y reacciones afectivas (Diener, 1984). Sin embargo, existen opiniones divergentes en
relacin a la satisfaccin (Reimel, Muoz, 1990), asocindola a factores intrnsecos
(reconocimiento, progreso, autorrealizacin) y extrnsecos (status, salarios,
seguridad), o conceptualizndola en trminos de una actitud. Esto ha permitido
examinarla bajo el prisma de diferentes modelos tericos recientes: el modelo de
medicin perceptual de Rice y sus cols, los modelos basados en la teora social-
cognitiva de Bandura y Jeller, la teora de la accin razonada de Fishbein y Ajzen, la
teora de la ecologa del desarrollo de Bronfenbrenner, y otras propuestas. Este es an
un camino incipiente que habr de desarrollarse en los prximos aos y puede servir
de sustrato al enfoque psicolgico en la conceptualizacin de la CV y su evaluacin.
Un aspecto importante es avanzar en el conocimiento de las distintas instituciones,
organizaciones y grupos que estaban trabajando en el barrio; intentando en la medida
de lo posible una coordinacin de acciones. Entrar en un mundo conocido desde la
experiencia social pero desde una posicin distinta, una experiencia que se asocia al
padecimiento, a la enfermedad, a la muerte; que genera angustia, temor, pero que
tambin se asocia a las posibilidades.
Adems es necesario intervenir, conocer para transformar, para pensar alternativas,
involucrarse. Esta experiencia supone aprender a trabajar de otro modo, muchas
veces con problemas enunciados por otras disciplinas, redefinir una problemtica
desde diferentes perspectivas, trabajar con un ritmo distinto; atravesados por
urgencias, contradicciones, frustraciones, y en una perspectiva, en lo fundamental,
pedaggica y psicosocial. El supuesto terico implcito es trabajar sobre las diferencias
no como oposiciones sino como relaciones (nosotros-otros), trabajar sobre los
espacios de intercambio, las interacciones, las mediaciones entre lo individual y lo
social, lo micro y lo macro, la teora y la prctica.
La resiliencia como una competencia
Dentro de la herramienta de manejo de competencias cabe preguntar si la resiliencia
puede enmarcarse como una de ellas. Recurriendo al concepto de que competencias
son aquellas habilidades y conductas medibles, fuente de la excelencia y de la
diferenciacin, encontramos que en algunos de estos sistemas de competencias se
identifica una denominada capacidad de recuperacin.
Resiliencia es definida como la capacidad de recuperarse rpidamente ante
frustraciones o fracasos. Los conceptos son aproximados puesto que la persona con
una alta resiliencia tendr una mayor capacidad de recuperacin. Seguramente
algunos de los factores o atributos de la resiliencia se han utilizado total o
parcialmente como competencias, pero la conclusin es que la Resiliencia se
estructura ms como un proceso de crecimiento en construcciones de largo plazo y
enfocado ms hacia las estrategias que hacia la operacin.
Lo importante es destacar la calidad de las interacciones que protagoniza el sujeto en
su contexto vital, as como los logros que demuestra ser capaz de alcanzar en tales
contextos. En la experiencia relacional se destaca una dimensin que le est ayudando
a crecer, enriqueciendo su dotacin de habilidades bsicas y cualificando su saber
cultural, an al interior de circunstancias ambientales desfavorables. Quedan abiertas
as unas posibilidades de cambio muy superiores; las cuales se sustentaban en las
nociones de perodo crtico o el carcter irreversible de las experiencias tempranas.
Podra pensarse que las posibilidades de optimizacin posteriores, se reducen, porque
la estabilidad aumenta.
La optimizacin es una posibilidad permanente, abierta desde el nacimiento hasta la
vejez, a las influencias enriquecedoras de la intervencin ambiental, que para el caso
de la resiliencia significa el lograr competencia contra las dificultades.
La resiliencia es una manera de ver los comportamientos humanos desde una
perspectiva multidisciplinaria que tiene como objetivo mejorar los procesos y
resultados de los grupos humanos frente a las crisis, debido a su concepcin holstica
que tiene su mxima posibilidad en los valores y cultura de la sociedad.
Atributos de la resiliencia
Se han determinado por parte de algunos autores siete atributos o factores que
caracterizan la resiliencia:
Introspeccin. La capacidad de autocrtica, es decir de observarse a s mismo y al
entorno, hacer cuestionamientos profundos y dar respuestas honestas.
Independencia. La capacidad para ver objetivamente los problemas o las situaciones,
establecer lmites sin dejarse apasionar o influenciar por sus propios mapas.
Relacin. La capacidad para brindar, sostener y establecer relaciones de confianza y
solidaridad fuertes y de largo plazo con otras personas o grupos.
Iniciativa. La capacidad para autoexigirse, apersonarse de su responsabilidad, de sus
decisiones y consecuencias.
Humor. La capacidad de afrontar las situaciones en forma ldica y divertida,
encontrando en la crisis una fuente de inspiracin.
Creatividad. La capacidad de establecer y crear orden y nuevos modelos a partir de la
confusin.
Moralidad. Dar sentido trascendente a las actuaciones, dando y deseando a otros el
bien propio.

Dentro de las investigaciones adelantadas, se ha establecido que estos atributos o
factores conforman el operar integradamente de un sistema de proteccin que
fortalece el anlisis y la toma de decisiones (en el sentir, pensar y actuar) pero que
sobre todo crea una plataforma o un mapa para enfrentar la crisis que se enriquece
permanentemente.
La resiliencia entonces es la capacidad de los seres humanos para sobreponerse de las
crisis y construir positivamente sobre ellas; basada en unos factores que facilitan y
amplifican dicha respuesta. En otras palabras es el sistema que se desarrolla por parte
de un individuo o un grupo para enfrentar efectivamente la adversidad.

El desarrollo de las potencialidades
Existe consenso respecto a la importancia de los primeros aos de vida del ser
humano, por lo que un programa de intervencin temprana puede asegurar las bases
para un adecuado desarrollo emocional y/o cognitivo; lo cual compensa en alguna
medida la desigualdad que se manifiesta en los menores de distintos grupos sociales.
No cabe duda que la relacin que la madre- padre establecen con sus hijos(as), es
determinante con las caractersticas psicosociales de los nios(as) y el desarrollo de
sus potencialidades. El afecto, la seguridad, el juego y la estimulacin en los primeros
aos de vida de una persona, son la base, junto con los cuidados fisiolgicos para una
vida sana.
Es necesario considerar el trabajo directo de la madre y/o padre, con el propsito de
fortalecer el vnculo madre-padre-hijo(a), lo que se concibe como un proceso de
estimulacin integral, es decir, un proceso de interaccin dentro de un ambiente
armnico, mediado por el afecto; considerando aspectos neurobiolgicos, afectivos y
sociales, no slo del nio(a), sino tambin de la familia y la comunidad.
El trabajo psicosocial debe apuntar directamente al apoyo de las formas de interaccin
que utilizan los padres con sus hijos(as), analizando y reflexionando la forma que
cotidianamente los padres tienen de enfrentar las conductas de sus hijos(as). Para tal
efecto, se plantea la realizacin de Talleres para Madres y/o Padres, que contemplen
los siguientes temas:

- Autoconocimiento y autoestima

- Caractersticas del desarrollo biopsicosocial de los nios (as)

- Conocimiento de las caractersticas, capacidades y habilidades de sus hijos(as)

- Relacin madre-padre-hijo(a)

- Pautas de Crianza

- Prevencin de situaciones de riesgo

- Estrategias educativas

- Importancia del juego en el desarrollo del nio y cmo los adultos pueden
promoverla

- Comunicacin

- Promocin del autocuidado

- Informar respecto de la importancia de valorar las fortalezas, actitudes o
comportamientos positivos de los nios(as)

- Reforzar el conocimiento de la importancia que los nios(as) asuman
responsabilidades a partir de los dos aos de vida, y sobretodo conocer la importancia
del control positivo y los lmites.

- Trabajo en torno a la prevencin y reconocimiento de la violencia y el maltrato
familiar e infantil, ofreciendo formas alternativas para controlar situaciones y
reacciones sin necesidad de llegar a la violencia y el maltrato como estrategia
disciplinaria.
El enfoque metodolgico de estos talleres, debe enmarcarse en una concepcin activo
- participativa del proceso educativo, cuyos componentes esenciales son la valoracin
de la experiencia que viven los adultos; apelando a los espacios cotidianos como punto
de partida del conocimiento.
La investigacin sobre la resiliencia, se refiere al desarrollo infantil, a las dinmicas
familiares, efectividad escolar, desarrollo de la comunidad. En estudios etnogrficos se
manifiesta lo que los y las jvenes opinan, se ilustran las caractersticas familiares,
escolares y el ambiente de las comunidades que fomentan la resiliencia natural de los
nios y las nias.
Podemos ubicar los "factores protectores" que se refieren a las caractersticas
existentes en los diferentes ambientes que parecen cambiar o revertir circunstancias
potencialmente negativas y le permiten al individuo transformar esas situaciones
adversas al desarrollar su resiliencia, a pesar de los riesgos a los que se ven
expuestos.
Los mensajes que proyectan y las expectativas que se tienen de las personas,
comunican no slo una orientacin slida, sino tambin estructuras y metas a seguir,
transmitiendo en esta forma la certeza que se tiene de la existencia de la resiliencia en
los y las jvenes, en donde en vez de detectar problemas y defectos, se identifican las
fortalezas y ventajas con que cuentan. Por ltimo, las oportunidades de participacin y
contribucin significativa, incluyen el tener responsabilidades importantes, el tomar
decisiones, el ser escuchado, y el aplicar la capacidad personal en beneficio de la
comunidad.
Las intervenciones sobre resiliencia le han proporcionado al campo de la prevencin,
de la educacin, y del desarrollo humano, nada menos que un conocimiento bsico
fundamentalmente diferente con un paradigma de investigacin y prctica, el cual es
una esperanza para lograr cambios en el mbito humano. Este paradigma se refiere al
riesgo en un contexto social muy amplio, como por ejemplo, el racismo, la guerra y la
pobreza, y no se basa propiamente en el individuo, las familias y las comunidades; el
cual cuestiona cmo es que los y las jvenes se desarrollan con xito aunque se hayan
enfrentado a grandes presiones.
Adems, nos proporciona una base lgica para limitar nuestra atencin a las ciencias
sociales y de comportamiento desde el punto de vista de la fortaleza innata de los
jvenes, de sus familias, sus centros educativos y sus comunidades y no desde el
punto de vista del riesgo, los problemas y la patologa que hayan tenido que
sobrellevar para mejorar su salud y curar sus heridas.
Al revisar estas fortalezas y estar convencido que todos las tenemos, as como la
capacidad de cambio, le proporciona al campo de la prevencin, de la educacin, y del
desarrollo de los y las jvenes, no solamente un sentido claro de direccin acerca de lo
que "s funciona", sino que nos sugiere que no debemos obsesionarnos en identificar
riesgos, porque sta es una prctica que estadsticamente debilita, estigmatiza y daa
a los y las jvenes, a sus familias, a las comunidades en riesgo y de alto riesgo, y que
perpeta los estereotipos y el racismo. Se debe destacar como dato importante, el
hecho de que debemos estar convencidos que todos tenemos una resiliencia innata en
el campo del optimismo e infinidad de posibilidades, que son componentes
indispensables para sentirnos motivados.
Uno de los factores protectores que ms contribuyen a desarrollar la resiliencia en
jvenes con problemas, es el tener grandes expectativas de lo que pueden lograr,
porque si interiorizan lo que se espera de ellos, esto los motiva y les da la posibilidad
para superar riesgos y situaciones adversas.
Los trabajos sobre resiliencia demuestran la importancia de darle al desarrollo humano
un sitio prominente en todo lo que se relaciona al campo de la prevencin, educacin
y al desarrollo de los y las jvenes. Los estudios sobre resiliencia sugieren que la
naturaleza nos ha dotado de mecanismos protectores poderosos para desarrollarnos
que "trascienden las fronteras geogrficas, tnicas, sociales e histricas". (Werner y
Smith, 1992) lo cuales estn orientados a nuestra condicin humana y responden a
esas necesidades bsicas de afecto, relacin, respeto, retos y estructuras, as como
para participar de una manera significativa, para experimentar el sentido de
pertenencia y poder, y por ltimo, comprender el significado de la vida.
Autores como Garmezy, Masten y Tellegan (1984), sostienen que los factores
protectores operan a travs de tres mecanismos que son: el desafo, lo compensatorio
y la inmunizacin. Estos no son excluyentes entre s y pueden actuar conjuntamente o
bien manifestarse en distintas etapas del desarrollo. En el modelo del desafo, el
estrs es visualizado como un estmulo para actuar con mayor competencia. En el
modelo compensatorio, los factores de estrs y los atributos individuales actan
combinadamente en la prediccin de una consecuencia y el estrs potencial puede ser
contrapesado por cualidades personales o por alguna fuente de apoyo. Finalmente, en
el modelo de la inmunidad existe una relacin condicional entre los estresores y los
factores protectores, en la que estos ltimos, modulan el impacto del estresor, an
cuando este no se encuentre ya presente.
Al igual que en el modelo de Garmezy et al (1984), en la concepcin de Rutter (1991)
el foco est puesto en la interaccin que se produce entre las variables o factores del
individuo y de su ambiente que posibilita un cambio en la trayectoria de riesgo hacia
una adaptacin positiva.
Rutter (1991) concluye que la proteccin no radica en los fenmenos psicolgicos del
momento, sino en la manera cmo las personas enfrentan los cambios de la vida y lo
que hacen respecto a esas circunstancias estresantes o desventajosas. Es necesario
prestar atencin especial a los mecanismos fundamentales de los procesos de
desarrollo que incrementan la capacidad para enfrentar eficazmente el estrs y
adversidades futuras, lo que permite superar las secuelas de riesgos psicosociales
pasados.
Promover la resiliencia apunta a mejorar la calidad de vida de las personas a partir de
sus propios significados, del modo como ellos perciben y enfrentan el mundo.
Entonces nuestra primera tarea es reconocer aquellas cualidades y fortalezas que han
permitido a las personas enfrentar positivamente experiencias estresantes. Estimular
un comportamiento resiliente implica potenciar estos atributos involucrando a todos
los miembros de la comunidad en el desarrollo, la implementacin y la evaluacin de
los programas de intervencin.
El desarrollo de la resiliencia no es otro que el proceso de desarrollo saludable y
dinmico de los seres humanos en el cual la personalidad y la influencia del ambiente
interactan recprocamente.
Intervencin
Las lneas de intervencin se operativizan en diferentes actividades, mediante las
siguientes estrategias: Concertacin, participacin ciudadana, educacin,
comunicacin, sistemas de informacin y vigilancia epidemiolgica e investigacin. A
su vez las lneas de intervencin, deben estar cruzadas por lo que seran los
fundamentos de la poltica; esto quiere decir que las acciones que se realicen en cada
una de las lneas estn concebidas para:
1. La integracin de la salud mental como parte integral e inseparable de la salud y
del bienestar social.
2. La promocin de los recursos y habilidades de los individuos, grupos y comunidades
para vivir y enfrentar la adversidad.
3. El trabajo coordinado con otros sectores institucionales, sociales y comunitarios
para fortalecer un tejido social que promueva la salud mental.

Las diferentes lneas identifican en sus acciones trabajo concertado y conjunto con
otros sectores y comunidades para promover unas relaciones de apoyo social,
participacin y convivencia pacfica que transformen los contextos sociales, para
promover la salud mental: Ej. redes buen trato, rehabilitacin basada en la
comunidad, redes escolares para modificar dificultades de comportamiento: no hay
sujeto sin red social, por frgil que sta sea o por precario que sea el vnculo. La
prueba la encontramos en las contingencias de la ruptura de este vnculo y sus
consecuencias, muchas veces dramticas: los pasajes al acto dan testimonio, en sus
diversidades fenomnicas (suicidios, agresiones), de una ruptura del lazo social y de
los efectos subjetivos que comporta. Por consiguiente, una de nuestras funciones
principales ser la de educador social, para posibilitar la articulacin de los sujetos en
la red comunitaria.
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CAPTULO 2
FUNDAMENTOS DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD



Luis J oaqun Garca- Lpez
Universidad de Granada (Espaa)
Ral Rivero
ACTES (Asociacin Cientfica de Trabajo, Educacin y Salud)
J os Antonio Piqueras
Universidad de Granada (Espaa)
Victoriano Ramos
Servicios Sociales de Callosa de Segura (Alicante, Espaa)


Introduccin
En las ltimas dcadas se ha experimentado un importante cambio en los conceptos
referentes a la salud. La obsoleta diferenciacin entre salud fsica y salud mental se ha
visto superada con el reconocimiento de la influencia biolgica, sociolgica, fsica y
psquica en los procesos de enfermedad, el llamado modelo bio-psico-social. Como
consecuencia de estos cambios, se ha visto la importancia de la colaboracin de
equipos interdisciplinares, as como la participacin cada vez ms acusada de la
psicologa como elemento de prevencin y tratamiento, entre otras influencias, por la
importancia que tiene el comportamiento en la gnesis y desarrollo de algunas
enfermedades.
Por su parte, la psicologa clnica ha pasado de la dedicacin casi exclusiva a la
evaluacin por medio de auto informes al desarrollo de terapias psicolgicas altamente
efectivas en las ltimas cinco dcadas. Sin embargo, a pesar que el desarrollo de
enfermedades crnicas produce cambios importantes en el estilo de vida de las
personas implicadas; lo que suele suponer un desajuste en sus vidas. Las
posibilidades de la psicologa no slo se reducen a la intervencin con los pacientes;
estos desajustes suelen repercutir negativamente en el comportamiento del sujeto,
algo que ha llevado a descubrir algunas de las carencias del modelo biomdico, incluso
en los diagnsticos, siempre basados en las anormalidades bioqumicas y
desestimando otros factores que tambin son necesarios, como por ejemplo la
"subjetividad" del paciente cuando informa de su dolencia (Fernndez Rodrguez,
Amigo Vzquez, Prez lvarez y Fernndez Hermida, 2003), habilidades que el
mdico, en este caso, puede favorecerse de la psicologa a travs del entrenamiento
en comunicacin, cmo efectuar una entrevista, relajacin, etc.
Por lo que respecta a la prevencin, la confianza, la amistad, la justicia, la capacidad
para el "buen humor", el altruismo, la madurez psicolgica (aceptar crticas -propias o
externas-, valor y realismo para evaluar riesgos, autoestima, superacin del
narcisismo), la honestidad, la creatividad y, especialmente, el trabajo, fomentan un
caldo de cultivo para esa hipottica y tan deseada "felicidad" (Flrez, 2003), la cual
supone tranquilidad, estabilidad, adaptacin, es decir, una serie de mecanismos
psicolgicos que nos alejan de estados depresivos y/o estresantes (irritacin, fobias,
estrs laboral). Por el contrario, la insatisfaccin personal y/o laboral, tiene efectos
devastadores sobre la salud fsica y mental del individuo, con consecuencias tales
como un menor rendimiento laboral o problemas en las relaciones interpersonales.
Esta insatisfaccin puede incluso modificar la fisiologa del individuo (niveles de
cortisol, adrenalina, colesterol, etc.) y, por consiguiente, puede llegar a producir
enfermedades fsicas (Hendrix, Ovalle, y Troxler, 1985; Ivancvich y Matteson, 1980).
La misma definicin en 1946 por parte de la Organizacin Mundial de la Salud del
trmino salud como: "un estado de completo bienestar fsico, mental y social", aclara
que no es slo "salud" la ausencia de enfermedad como hasta ese momento se haba
venido considerando. Esto deja el campo abierto a la psicologa en todos los mbitos
concernientes a la salud, pues hace hincapi en la salud mental y fsica, as como en la
importancia de la calidad de las relaciones interpersonales.
Todo ello tambin conlleva la promocin del campo biomdico, potenciando la
prevencin de trastornos y enfermedades, dejando el tratamiento siempre como
ltima alternativa y promocionando los hbitos de vida saludables (Oblitas, 2003).
En lo que se refiere a la importancia que tiene considerar tambin las aportaciones de
la psicologa social, conviene tener en cuenta que es el propio contexto social el que
determina, entre otras cosas, las actitudes y, como consecuencia, los
comportamientos de las personas en todo lo referente a la salud y la enfermedad, al
dar contenido precisamente a estos dos conceptos y construir as los esquemas
comportamentales consecuentes. Por ejemplo, la estigmatizacin del SIDA en la
sociedad moderna, como lo fueron la lepra o la tuberculosis en el pasado, est
modulada por las creencias sociales acerca de esa determinada enfermedad. Del
mismo modo, los grupos sociales modulan los comportamientos sobre el
mantenimiento y la promocin de la salud, as como los de prevencin de la
enfermedad (Rodrguez-Marn, 1998). En referencia a la promocin de hbitos de vida
saludables y su relacin con la psicologa social, en investigaciones realizadas desde
las ciencias de la salud, llama la atencin la marcada variabilidad entre individuos en
lo concerniente a patrones de cambio y estabilidad, es decir, las grandes diferencias
que podemos encontrar a veces en la forma de desarrollarse y envejecer de las
personas (Nelson y Dannerfer, 1992). Sin embargo, segn Schaie (1990), esas
diferencias son fruto de la interaccin de lo biolgico-gentico por un lado y el
ambiente, la cultura y el comportamiento, por otro.
Continuando con los niveles de calidad de vida, una de las variables que parecen estar
muy implicadas es el "estilo de vida activo", entendido como la participacin en
actividades fsicas, cognitivas y sociales (Pons, 1998). En lo que se refiere a la tercera
edad, la investigacin se centra en las condiciones que hacen que unas personas se
desarrollen mejor que otras, es decir, qu aspectos influyen para que se mantengan
las capacidades funcionales y se desarrollen mecanismos de compensacin a los
cambios producidos por el paso del tiempo (Fernndez-Ballesteros, Izal, Montorio,
Daz y Gonzlez, 1992). A continuacin, en este captulo ahondaremos en los campos
de aplicacin de la Psicologa Clnica y de la Salud, as como en cada uno de los
captulos que la siguen.
Desarrollo Histrico
Al igual que la medicina, la psicologa clnica y de la salud tiene una serie de
antecedentes histricos hasta su fundacin como entidad diferenciada. La fundacin
en 1879 del primer laboratorio formal de psicologa en la Universidad de Leipzig por
Wilhelm Wundt y del primer centro de medida psicolgica en el South Kensington
Museum de Londres en 1885 por Sir Francis Galton fueron dos de los primeros hitos. A
ello le sigui la apertura de la clnica psicolgica de Sigmund Freud un ao ms tarde,
la publicacin en 1890 de principios de psicologa por William James y la fundacin de
la American Psychological Association (APA) en 1892. Otros antecedentes pueden
encontrarse en la fundacin del primer laboratorio de psicodiagnstico por Alfred Binet
en 1895, la aportacin de los trabajos de condicionamiento de respuestas viscerales
de Ivan Pavlov a la "Enfermedad Psicosomtica" y el reconocimiento a sus trabajos
con la concesin del Premio Nobel por su trabajo sobre la fisiologa de la digestin en
1904. Tambin cabe mencionar la fundacin de la primera revista de psicologa clnica
en 1907 por Lightmer Witmer "Psychological Clinic", la creacin del trmino "Medicina
Psicosomtica" en 1918, en un contexto psicoanaltico que introdujo la perspectiva de
los trastornos funcionales no explicados por enfermedades somticas y atribuidos de
este modo a conflictos psquicos. Un ao ms tarde, en 1919 se publican los trabajos
de Watson y Rayner sobre el aprendizaje de los miedos infantiles, a lo que sigue la
creacin de la revista Psychosomatic Medicine en 1939, lo que permiti un
acercamiento a la metodologa cientfica de la psicologa experimental y la medicina.
La publicacin en 1942 de "Counseling and Psychotherapy", de Carl Rogers y el
Multiphasic Personality Inventory (MMPI) en 1943 tambin han sido antecedentes
relevantes en esta historia. A ello se suma la definicin en 1946 por parte de la
Organizacin Mundial de la Salud del trmino salud como: "un estado de completo
bienestar fsico, mental y social" o las publicaciones de Hans Eysenck en 1952
confirmando los eficaces resultados de las psicoterapias. En ese mismo ao (1952) se
publica el primer DSM (I) por parte de la APA.
La publicacin de "Ciencia y Conducta Humana" de B. F. Skinner y la utilizacin por
primera vez en un informe tcnico de la denominacin "terapia de conducta" junto a
otros colegas en 1953. Son otras fechas a recordar; cabe mencionar tambin la
publicacin en 1953 del primer cdigo tico para psiclogos por parte de la APA o la
publicacin del modelo psicolgico de Aaron T.
Beck de la depresin en 1967. Posteriormente, es imperante resaltar las aportaciones
del condicionamiento operante a la autorregulacin de respuestas hasta entonces
involuntarias a travs del uso de tcnicas de biofeedback, que en 1973 constituyeron
la llamada "Medicina Conductual" y que lleg a ser, ms all del biofeedback
propiamente dicho, la aplicacin de las tcnicas de Modificacin de Conducta a la
medicina. Por ltimo, en 1978 se crea la Divisin 38 de la APA dedicada a la Psicologa
de la Salud. En la actualidad, la Medicina Conductual, la Medicina Psicosomtica
(dedicada inicialmente a la interpretacin psicoanaltica de la enfermedad), as como la
antiguamente llamada Psicologa Mdica (centrada en estudios psicomtricos de las
alteraciones fsicas, as como en los procesos curativos que se daban en la interaccin
mdico - paciente), han quedado integradas en la llamada Psicologa de la Salud que
en 1978 qued dividida como rea propia dentro de la APA y contando desde 1982 con
una revista propia.
En lo que se refiere a Europa, la primera revista del continente fue creada en 1989 en
Espaa por Jess Rodrguez Marn (Revista de Psicologa de la Salud), teniendo una
importante repercusin internacional desde entonces.


Definicin de la Psicologa Clnica y de la Salud
Ante la falta de una nica definicin, se ha denominado como "la psicologa clnica
interesada en el mbito mdico" o "la confluencia entre la psicologa clnica y la
medicina". Adems de la tentativa expresada lneas arriba, haciendo uso de los
contenidos de la definicin de la OMS de salud, la Psicologa Clnica y de la Salud
podramos definirla como "la disciplina o el campo de especializacin de la Psicologa
que aplica los principios, las tcnicas y los conocimientos cientficos desarrollados por
sta a la evaluacin, el diagnstico, la prevencin, la explicacin, el tratamiento y/o la
modificacin de trastornos fsicos y/o mentales o cualquier otro comportamiento
relevante para los procesos de la salud y enfermedad, en los distintos y variados
contextos en que stos puedan tener lugar". Segn otros autores, como Matarazzo
(1980), la Psicologa de la Salud es el conjunto de contribuciones explcitas educativas
y de formacin, tanto cientficas, como profesionales de la disciplina de la psicologa
para:
1. Promocin de estilos de vida saludables.

2. Prevencin de enfermedades: modificando hbitos insanos asociados a
enfermedades (por ejemplo, el tabaco).

3. Tratamiento de enfermedades especficas como pueden ser la diabetes, el intestino
irritable, el cncer, el sida, etc. En estos casos los psiclogos trabajan junto a otros
especialistas de la salud combinando los tratamientos mdicos habituales junto con los
tratamientos psicolgicos.

4. Evaluacin y mejora del sistema sanitario.
En otras palabras, la Psicologa de la salud podra entenderse como la especializacin
dentro de la psicologa que se ocupa de la salud fsica. Comprende a la salud mental
cuando sta afecta al bienestar fsico de las personas.
De cualquier manera, sea cual sea la definicin que escojamos, siempre nos
encontramos con que el mbito de la Psicologa Clnica y de la Salud integra dos
campos de especializacin separados previamente existentes: la Psicologa Clnica y la
Psicologa de la Salud, la primera dedicada a los trastornos considerados clsicamente
clnicos o mentales y centrada en los tratamientos; y la segunda a los fenmenos y
trastornos psicolgicos relacionados con los problemas mdicos o de salud en general,
centrndose tambin en la prevencin y promocin de la salud, aadiendo la
perspectiva social en todos los casos (modelo biopsicosocial).
Funciones de la Psicologa Clnica y de la Salud, Formacin del Psiclogo
Clnico y de la Salud, as como Momento, Nivel y Lugar de la Intervencin

Al respecto de las funciones que un psiclogo clnico y de la salud puede cumplir, las
ocho principales que recoge el Colegio Oficial de Psiclogos (1998) son:

Evaluacin
La evaluacin consiste en la reunin de la informacin necesaria con la que ms tarde
se efectuar una intervencin o planificacin. En cuanto a lo que se refiere a la
Psicologa Clnica, los instrumentos ms utilizados suelen ser: tests, cuestionarios,
entrevistas, observaciones y registros psicofisiolgicos. Estos procedimientos a veces
se utilizan en combinacin, constituyendo lo que se denomina: una batera de
pruebas. La Psicologa de la Salud adems puede utilizar estadsticas acerca de
prevalencia de enfermedades, caractersticas de la poblacin, etc.
Diagnstico
Se trata de la identificacin y categorizacin de problema/s concreto/s del paciente, de
un determinado grupo de riesgo o problemtica laboral o social de algn colectivo
(estrs laboral). Tras el anlisis e interpretacin de resultados de las pruebas
previamente aplicadas (batera), el psiclogo clnico y de la salud deber decidir: (a) si
se trata de su competencia la actuacin sobre ese paciente en concreto o si debe
compartir con otros profesionales la ayuda que se precise; (b) decidir sobre la
severidad del problema y la rapidez de la intervencin; (c) efectuar un diagnstico y
(d) disear el tratamiento.
Tratamiento
La Psicologa Clnica y de la Salud efecta tratamientos e intervenciones que pueden
ser individuales o en grupo; as como basarse en diferentes escuelas psicolgicas para
llevarlos a cabo: Modificacin de Conducta, Terapia Cognitiva, Psicoanlisis, Modelo
Humanista, Terapia Sistmica, Terapia de Aceptacin y Compromiso, etc. Las
intervenciones suelen referirse ms concretamente a programas de prevencin de la
salud o programas diseados para acompaar a procesos de enfermedad, como por
ejemplo control del dolor o reduccin del estrs cuando se aplica quimioterapia.
Asesoramiento, Informacin y Coordinacin
Una de las funciones de cualquier psiclogo es la de asesorar al cliente a la hora de
elegir una alternativa de solucin para determinado problema cuando el cliente, o bien
la organizacin, efecta una demanda. El psiclogo puede disear en colaboracin y
colaborar en la ejecucin de los programas destinados al efecto deseado. Del mismo
modo, puede poner a disposicin de la persona interesada sus conocimientos, cuando
se trate de aportar informacin con los mismos objetivos detallados anteriormente, a
la vez que su mbito incluye coordinar las actuaciones de los diferentes profesionales
implicados en una determinada intervencin.
Promocin de la Salud/Prevencin de la Enfermedad
En esta funcin la actuacin del psiclogo es eminentemente comunitaria. En
concreto, la dedicacin se centra en el anlisis de las problemticas que llevan a
generar "riesgos" para la salud, la difusin de estudios referidos a la problemtica, as
como enumerar las recomendaciones que lleven a la prevencin de una enfermedad
concreta. A todo esto habra que aadir esfuerzos en incrementar los conocimientos
de la poblacin comunitaria en riesgo, fomentando los hbitos saludables para una
enfermedad concreta, promoviendo la accesibilidad a instrumentos preventivos y
dando a conocer los recursos materiales y humanos disponibles, hacindolos
extensivos a toda la sociedad.
Investigacin
Como en cualquier otra rea profesional, la investigacin es una parte esencial del
psiclogo clnico y de la salud. Las investigaciones del psiclogo clnico y de la salud
son llevadas a cabo bsicamente en los propios contextos aplicados, aunque tambin
puede realizarse en laboratorios donde las condiciones para efectuar estudios
controlados son ms adecuadas. Una connotacin especial del psiclogo clnico y de la
salud sera el trabajo en equipo, por la relacin directa que tiene la disciplina de la
psicologa con la medicina en el rea de la salud y la facilidad que proporciona a su
vez en orden a la consecucin financiacin para la propia investigacin.
Enseanza
Al igual que la investigacin, la transmisin de conocimiento es esencial en los
profesionales que conforman las profesiones sanitarias. En concreto las reas de
intervencin de un psiclogo clnico y de la salud son las de enseanza directa
(masteres, monogrficos, universidad, etc.), supervisin de practicums o residencias,
o bien la elaboracin de material docente (manuales, publicaciones en general).
Direccin, Administracin y Gestin
Esta funcin, est directamente relacionada con la gestin del sistema sanitario, an
siendo por un lado ms cercana al psiclogo dedicado a recursos humanos, es tambin
un importante mbito de intervencin para el psiclogo clnico y de la salud. Sus
labores seran las de direccin, coordinacin, supervisin, etc., tanto en atencin
primaria, como en situaciones hospitalarias. Sera esencial para esta tarea ser un
especialista en: Solucin de Problemas, Relaciones Humanas, Interaccin Personal,
Dinmica de Grupos, etc. Se tratara de poner en prctica el modelo bio-psico-social
de atencin integral que implicara la intervencin en enfermedades crnicas,
discapacidades, enfermedades terminales, trastornos mentales puntuales, etc.
Al respecto de la formacin del psiclogo, hasta este momento, el primer y esencial
requisito es la obtencin del primer grado: la licenciatura en psicologa. Tras ese
primer escaln, la formacin sea hace esencial tambin en el rea prctica, siendo
excesivamente terica en la licenciatura (ntese que estamos refirindonos a Espaa).
Seguidamente la formacin especializada puede efectuarse a travs de ttulos de
postgrado (Masteres especficos en psicologa clnica o en psicologa de la salud) o bien
la obtencin del ttulo de doctor cuando la investigacin se va a convertir en el
principal mbito de trabajo. La duracin de la especializacin ha de durar un mnimo
de 2 aos cuando hablamos de Masteres y de 3 aos cuando nos referimos a la
titulacin de Doctor.
En relacin a la psicologa clnica, la formacin suele centrarse en la evaluacin,
diagnstico y tratamiento de trastornos mentales, dedicando un porcentaje de tiempo
a las prcticas notablemente elevado. En referencia ahora a la psicologa de la salud,
la rotacin por todas las unidades en los hospitales, supervisados por los profesionales
del equipo interdisciplinar, se convierte en el principal objetivo de la post-graduacin.
Es deseable que el tutor que acompaa al nuevo psiclogo sea as mismo licenciado en
psicologa y con una actividad profesional de al menos 4 aos de experiencia, siendo
ambos a su vez supervisados en cada servicio por un profesional especfico (mdico
especialista) miembro tambin del equipo multidisciplinar.
Aunque, como hemos mencionado, la prctica es el objetivo principal, una
complementaria formacin terica especializada se llevar a cabo en cada una de las
reas o materias implicadas en cada momento.
Respecto a los niveles de intervencin, stos son bsicamente tres:
Prevencin Primaria: Se centra en la modificacin de contextos ambientales y
sociales, as como en los conductuales que pudiesen afectar a la salud con el tiempo,
as como en la promocin de las conductas alternativas que favorecen la salud. Se
tratara en suma de intentar que el problema no se produzca. Este tipo de intervencin
suele ser llevado a cabo a nivel comunitario, aunque puede estar dirigido tambin a
determinados colectivos o grupos de riesgo.
Prevencin Secundaria: El objetivo en ste segundo nivel se centrara en la
intervencin (tratamiento) en un determinado trastorno cuando ste acaba de
iniciarse o est a punto de hacerlo. Esta intervencin precoz suele tener mejores
resultados y expectativas de xito que el siguiente nivel.
Tratamiento: Se refiere igualmente a la intervencin en un determinado trastorno.
La diferencia con la prevencin secundaria estriba en la consolidacin (mayor o
menor) de dicho trastorno, la cual no estaba en el nivel anterior.
Prevencin Terciaria: El objetivo aqu se centra en la actuacin sobre tratamientos
ya efectuados, con la finalidad de prevenir la "recada" o posibles complicaciones
posteriores. En el caso de trastornos crnicos, un objetivo puede ser la reduccin o
disminucin de los efectos negativos de stos, puesto que la curacin en muchos
casos no es posible, al menos que s lo sea el nivel de calidad de vida.
Los niveles de intervencin, por otra parte, son cuatro: (a) individual, (b) grupal, (c)
familiar y comunitario. Al respecto de los lugares de intervencin, en la actualidad, y
por lo que a Espaa se refiere, el sector privado de la psicologa clnica y de la salud
goza de un gran dinamismo y diversidad, pudiendo encontrar desde gabinetes
privados unipersonales hasta centros ms o menos complejos con equipos
multidisciplinares.
En lo que se refiere al mbito pblico (seguimos refirindonos a Espaa), desde hace
unos 20 aos se ha venido produciendo una progresiva incorporacin de psiclogos
clnicos y de la salud, que ha afianzado y reforzado el papel de la psicologa dentro de
la sanidad pblica y de la atencin sanitaria. Las funciones desempeadas son las de
un facultativo especialista que trabaja dentro de equipos multidisciplinares.
Por lo que respecta a lugares especficos de intervencin, podemos mencionar los
siguientes:
Gabinetes privados de consulta, asesoramiento y tratamiento.
Equipos de atencin primaria en centros de salud u hospitales.
Unidades de salud mental en hospitales.
Unidades de Neuropsicologa (centros privados u hospitales).
Unidades de rehabilitacin (hospitalarias o comunitarias).
Hospitales psiquitricos.
Centros Geritricos.
Unidades Materno-Infantiles en hospitales.
Centros de atencin psicolgica infantil (privados o en hospitales).
Unidades de dolor crnico
Cuidados paliativos y atencin Enfermos Terminales.
Centros de voluntariado u Organizaciones No Gubernamentales de atencin a
personas con discapacidades.
Unidades de Salud Laboral.
Otros dispositivos (Centros educativos, Equipos de psicologa clnica en el ejrcito,
etc.).
Como puede apreciarse, las actividades desempeadas por la Psicologa Clnica y de la
Salud pueden verse manifestadas en diversas reas y contextos, no estando reducidas
por tanto a contextos clnicos, centros de Salud Mental u Hospitales, aunque s sean
stos precisamente los principales mbitos de actuacin.

mbitos de aplicacin
De acuerdo con la revisin realizada por Fernndez Rodrguez, Amigo Vzquez, Prez
lvarez y Fernndez Hermida (2003), la Psicologa de la Salud cubre al menos los
siguientes mbitos de aplicacin:
Promocin de la salud. Se tratara de todas aquellas actuaciones dirigidas a promover
un estilo de vida saludable, entendiendo por salud no slo la ausencia de enfermedad
sino la presencia de un estado de bienestar fsico y anmico en el individuo. En este
sentido, destacaran las destinadas a fomentar aquellos hbitos de salud que pueden
hacer que las personas se sientan mejor en su vida diaria.
Prevencin de las enfermedades. Esta tarea pasara por la modificacin de hbitos no
saludables asociados a mltiples patologas, bien crnicas o agudas (por ejemplo, el
tabaquismo). En este aspecto, se hace an ms evidente la estrecha relacin entre los
mbitos de la promocin y de la prevencin. Sin embargo, existen otros
comportamientos de riesgo cuya eliminacin es la nica y ms eficaz forma de evitar
muchas enfermedades graves. Por ejemplo, el uso del cinturn de seguridad y el
fomento de una conduccin prudente es una forma de reducir el alto nmero de
patologas medulares. Otro ejemplo sera el uso del preservativo, que no slo puede
servir para detener epidemias como el SIDA o las enfermedades de transmisin
sexual, sino que tambin puede contribuir a disminuir otras enfermedades menos
conocidas como el cncer de tero.
Evaluacin y tratamiento de enfermedades especficas. Son muchas las alteraciones
que han sido objeto de tratamientos basados en las tcnicas de modificacin de
conducta.
Evaluacin y mejora del sistema sanitario. En este epgrafe se encuadraran todas las
propuestas dirigidas a mejorar la atencin sanitaria en lo que se refiere a la prctica
profesional, a la educacin sanitaria de los usuarios y a la relacin entre los colectivos
implicados, adems de la formulacin de una poltica de salud.
A continuacin, vamos a detenernos en algunos mbitos de actuaciones especficos.

Enfermedades terminales
Aunque afortunadamente cada vez son ms los profesionales que consideran los
aspectos psicolgicos como algo fundamental en el cuidado del enfermo en Fase
Terminal, an quedan algunos profesionales mdicos que piensan que si el paciente
padece un momento de nervios, necesita un sedante; si tiene crisis de llanto, necesita
antidepresivos; o si muestra expresin de enfado, est atacando personalmente al
profesional; o incluso, en ocasiones la familia ha sido considerada como un factor de
entorpecimiento de las tareas profesionales, ms que una unidad a tratar.
Cada vez ms, las necesidades emocionales del paciente y de la familia estn
comenzando a recibir atencin profesional en el momento adecuado. El psiclogo
enmarcado dentro del rea de la Psicologa Clnica y de la Salud tiene el importante
papel de sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre las necesidades emocionales
de sus pacientes y familias, educar, ofrecer criterios adecuados de derivacin y formar
un soporte emocional. (Organizacin Mundial de la Salud, 1990). Asimismo, el
psiclogo trata de adecuar sus servicios profesionales al plan general de tratamiento
de su equipo interdisciplinario, de modo que todos los profesionales del equipo
compartan los objetivos emocionales y los apoyen. De esta forma, su propia actuacin
pueda ser coherente con los objetivos de otras especialidades y permite que se
trabaje en colaboracin para conseguir el mximo bienestar para el paciente y la
familia.
Por tanto, atender a las necesidades de todas las personas en esta etapa tan
importante de la vida constituye un deber profesional y moral.
Cncer
Como hemos indicado en otro captulo de este manual, podemos definir la Psico-
oncologa como una sub-especialidad de la oncologa enmarcada en el campo de la
Psicologa Clnica y de la Salud que pretende los siguientes objetivos fundamentales:
1. La prevencin primaria: detectando e interviniendo sobre los factores
psicosociales que pudieran estar influyendo en el origen del cncer.
2. La prevencin secundaria: detectando e interviniendo sobre los factores
psicolgicos ms importantes que pueden facilitar una deteccin precoz del
cncer.
3. La intervencin teraputica, la rehabilitacin y/o los cuidados paliativos:
interviniendo en la respuesta emocional de los pacientes, los familiares y de
todas las personas encargadas del cuidado del paciente (mdicos, psiclogos,
enfermeras, auxiliares) en todas las diferentes fases de la enfermedad:
diagnstico, tratamiento, intervalo libre, recidiva, enfermedad avanzada y
terminal, fase de duelo o remisin con el objetivo de mantener o recuperar la
calidad de vida (en los niveles de sintomatologa fsica, autonoma y hbitos
cotidianos, nivel familiar, nivel social y nivel psicolgico-emocional) que est
siendo afectada por la enfermedad o su tratamiento.
4. La investigacin: como en el resto de campos, los estudios cientficos en psico-
oncologa son fundamentales para avanzar en el desarrollo de protocolos de
evaluacin e intervencin ms eficaces y eficientes.
Segn Font Guiteras (2003), existe un amplio consenso en la comunidad cientfica al
respecto que las intervenciones psicolgicas enmarcadas dentro del rea de la
Psicologa Clnica y de la Salud pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes de
cncer. En sntesis, la terapia psicolgica ha demostrado su eficacia para:
Reducir la alteracin emocional y mejorar la adaptacin a las nuevas
situaciones
Facilitar el paso por la enfermedad con un menor desgaste psicolgico
Contribuir a una mayor recuperacin en todos los mbitos: fsico, psicolgico y
social.
Por otra parte, los datos no parecen sugerir que exista un tipo de intervencin
claramente eficaz para ayudar a los todos pacientes a la preparacin ante al cncer.
Estudios muestran que algunos sujetos se benefician ms de intervenciones
individuales, mientras que en otros trabajos se apunta a la superioridad del
tratamiento en grupo. Pese a todo, los resultados parecen sealar que las
intervenciones tipo counselling (asesoramiento) son el procedimiento a seguir ante
problemas de comunicacin, especialmente en la fase de diagnstico. Mientras, las
intervenciones cognitivo-conductuales muestran su mayor eficacia de cara a que el
paciente mejore en el afrontamiento de los sntomas, efectos secundarios y problemas
concretos de la vida cotidiana (fase de tratamiento).
Por otra parte, la terapia no directiva parece ser ms recomendada para los problemas
emocionales e interpersonales (fase de intervalo libre) y por ltimo, la psicoterapia
parece ms apropiada para cubrir las necesidades de reflexin existencial sobre la
propia vida y los nuevos valores (fase de remisin). En cualquier caso, parece claro
que el tratamiento ms efectivo es aquel que considera todas las necesidades del
paciente e intenta cubrirlas con todas las formas de intervencin psicolgica que sean
necesarias.


Tabaquismo
Hasta el momento, las revisiones llevadas a cabo indican que las tcnicas ms eficaces
para dejar de fumar son las psicolgicas o conductuales (p. ej., Becoa, 1990, 1991;
Becoa, Galego y Lorenzo, 1988; Leventhal y Cleary, 1980; Schwartz, 1987;
U.S.D.H.H.S., 1988). Por esta razn, el campo de la Psicologa de la Salud dispone de
un campo frtil para desarrollar programas psicolgicos y as prevenir e intervenir en
esta adiccin que tantas consecuencias negativas conlleva para la salud de las
personas.
Desde la aparicin de las tcnicas conductuales, las tcnicas ms empleadas son los
procedimientos aversivos (fumar rpido, saciacin, fumar aversivo regular, retener el
humo, sensibilizacin encubierta, shock elctrico), autoadvertencia, relajacin, control
de estmulos, reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn, fumar controlado,
as como el manejo de contingencias, la desensibilizacin sistemtica, la terapia de
estimulacin ambiental restringida, los contratos de contingencias, los mtodos de
automanejo y autocontrol y los programas multicomponentes. De todas stas, los
datos sugieren que las que han demostrado una mayor eficacia, y consiguientemente
las que ms se utilizan son: la tcnica de fumar rpido, la tcnica de retener el humo,
la tcnica de reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn y, finalmente, los
programas multicomponentes.
Los tratamientos mdicos (sustitutivos de la nicotina) no ofrecen mayor eficacia que
los tratamientos psicolgicos disponibles. Por el contrario, pueden generar importantes
prdidas de eficacia a lo largo del tiempo. Adems, las terapias farmacolgicas arrojan
cifras de eficacia parecidas a las terapias con una sustancia placebo. Ello lleva a
pensar que estas terapias podran resultar tiles para un porcentaje de fumadores que
tengan la expectativa de que es posible dejar de fumar si toman algn tipo de
medicamento.
Es importante resaltar que probablemente todos los tratamientos disponibles
(incluidos los farmacolgicos) estn siendo parcialmente eficaces de acuerdo con
porcentaje de sujetos cuyas caractersticas personales "encajan" con las demandas del
programa. Por este motivo, la eleccin de uno u otro tratamiento viene dado
principalmente por el tipo de fumador a quien se vaya a aplicar, para lo cual se
dispone de informacin con respecto al mejor ajuste. Por ejemplo, si se trata de
fumadores en una fase cercana a la enfermedad, o convencidos de que su adiccin
requiere de un tratamiento externo, es muy probable que su perfil se ajuste a un
tratamiento farmacolgico.
Para aquellos fumadores convencidos de que fumar no es una enfermedad, ni un
comportamiento que no pueda controlarse con medios naturales y/o que perciban que
necesitan algo de ayuda para lograrlo, el tratamiento psicolgico podra resultar el
ms adecuado.
La psicologa Clnica y de la Salud aporta a este campo ms ventajas aadidas, como
son, la ausencia de efectos secundarios, menor tasa de abandono, fortalecimiento de
la autoestima, el sentido de implicacin en el cambio frente a la dependencia de un
medicamento para cambiar el comportamiento y un menor coste econmico.
Alcohol
A lo largo del tiempo se han utilizado una amplia variedad de tratamientos para la
dependencia del alcohol, los cuales han ido variando segn el tiempo y evolucionando
desde el no tratamiento a la medicalizacin exclusiva del trastorno, para finalmente
pasar a concebir el problema desde un abordaje interdisciplinario, con la integracin
de diferentes profesionales del rea de la Psicologa Clnica y de la Salud.
A pesar que algunos autores conceptualizaron como "crnico" el abuso y/o
dependencia del alcohol, hoy se dispone de tratamientos eficaces para hacerle frente.
Podemos decir que las estrategias que resultan ms eficaces son los programas
llevados a cabo desde la familia (a travs fundamentalmente del entrenamiento a
padres en habilidades de comunicacin y resolucin de conflictos) y desde la escuela
(a travs del entrenamiento a profesores en habilidades de deteccin de casos de
riesgo, derivacin, entrenamiento en competencia social a los chicos y programas para
fomentar una mayor implicacin de stos en la escuela). Intervenir en estos mbitos
(familia y escuela) parece potenciar las estrategias para reducir los factores de riesgo
e incrementar los factores de resistencia. Gil y Ballester (2002) argumentan que la
eficacia de los programas llevados a cabo en la familia y en la escuela se podran
explicar si tenemos en cuenta que los dos mejores predictores del consumo y abuso
temprano del alcohol son el hecho de que: (a) los padres inicien a los nios en el
consumo con motivo de celebraciones o fiestas y (b) la asuncin de la creencia de que
el alcohol facilita la diversin por parte del grupo de iguales.
Finalmente, para la prevencin de los efectos del abuso del alcohol, y ms
concretamente de los riesgos del abuso de alcohol en la conduccin, los programas
ms eficaces parecen ser los legislativos que inciden en la edad mnima legal para
conducir y beber, el establecimiento de horas lmite para servir alcohol y las medidas
penales y sanciones administrativas para el incumplimiento de las normas, como la
retirada del permiso de conducir.
Dolor crnico
El dolor es una experiencia subjetiva que slo es accesible de una forma directa para
la propia persona. El dolor tambin es el resultado de no slo factores biolgicos, tal
como se ha sostenido durante mucho tiempo en el modelo mdico, sino tambin de
factores psicolgicos y sociales.
Melzack y Casey (1968) describen el dolor como una experiencia tridimensional,
dividida en sensorial, afectiva y cognitiva. La dimensin sensorial corresponde con el
input sensorial que da origen a la experiencia del dolor. Es el pinchazo de una aguja o
el espasmo vascular o la tensin muscular. La dimensin afectiva supone una
integracin superior de esa informacin a nivel intermedio.
Implica una inicial caracterizacin emocional del dolor, con implicaciones
comportamentales de acercamiento o alejamiento a las situaciones ligadas a la
estimulacin dolorosa. Finalmente, la dimensin cognitiva recoge el aspecto superior
de integracin de la experiencia de dolor y se encuentra ms cerca de la experiencia
subjetiva de dolor que el resto de las dimensiones.
Con respecto a los tratamientos psicolgicos para el abordaje del dolor, los programas
conductuales y cognitivo-conductuales han mostrado ser herramientas eficaces para
controlar el dolor crnico (Chambless et al., 1997), atendiendo a diversas medidas de
resultados (reduccin del dolor, incremento de la movilidad fsica y mejora del estado
afectivo y cognitivo).
A pesar de la gran cantidad de tipos de dolor y programas cognitivo- conductuales que
existen para su abordaje, uno que ha demostrado su vala es el Programa de
Tratamiento de Phillips (1988). El programa est estructurado para ser aplicado a lo
largo de 9 sesiones semanales. El contenido de cada una de las sesiones puede
incluirse en cuatro apartados:
1. Informacin e instruccin al paciente sobre las posibilidades de control del
dolor
2. Introduccin y prctica de estrategias teraputicas concretas
3. Tareas a realizar durante la semana
4. Revisin de stas en la consulta

Como conclusin, a pesar de la eficacia de los programas cognitivo-conductuales, an
no existe claridad sobre cules son los principios activos responsables del xito de los
tratamientos, y tampoco sobre en qu pacientes y en qu sndromes concretos son
ms eficaces estas intervenciones. Por ello, se hace necesario reconocer que todava
existe mucho camino por recorrer, para poder abordar estas limitaciones.

Trastornos cardiovasculares
La psicologa de la salud en el campo de los trastornos cardiovasculares interviene
tanto en los factores de riesgo como en el tratamiento farmacolgico o psicolgico,
mejorando la adherencia a las medidas teraputicas.
Con respecto a la intervencin preventiva en la enfermedad coronaria, es importante
centrar el inters en la evaluacin y modificacin de diversos aspectos del
comportamiento del paciente, en concreto en aquellos relacionados con los factores de
riesgo biomdicos y conductuales, como pueden ser una alimentacin rica en grasas,
sobrepeso, abuso de tabaco y alcohol, falta de ejercicio fsico, hipertensin y la
presencias del patrn de conducta tipo A. Dado que marginar algunos de estos
factores de riesgo llevar, probablemente, al establecimiento de un tratamiento o
programa preventivo de poca eficacia, Fernndez-Abascal (1994) propone un
programa que incluye los siguientes mdulos:
- Mdulo de evaluacin de factores de riesgo: todos los sujetos son evaluados en cada
uno de los factores de riesgo especificados en el programa para adscribir al sujeto a
los mdulos de intervencin que ms inters puedan ofrecer para su caso concreto.
- Mdulo de anti-hipertensin: se aplica una tcnica indirecta de reduccin de la
presin, por ejemplo, mediante un entrenamiento en relajacin progresiva y un
entrenamiento en habilidades sociales y en resolucin de problemas, por ser en las
que frecuentemente aparecen dficit en este tipo de pacientes.
- Mdulo antitabaco: se usa un programa antitabaco que potencie la eficacia.
- Mdulo anti-alcohol: al igual que en el mdulo anterior, se utiliza un programa anti-
alcohol al uso.
- Mdulo de control de dieta: no difiere en lo esencial de los programas de obesidad
actualmente desarrollados en terapia de Conducta. Se pone el acento no slo en la
reduccin del peso sino tambin en el control de la ingesta de alimentos ricos en
cidos grasos saturados (carne, huevos)
- Mdulo de ejercicio fsico: es un mdulo especialmente importante debido a que los
beneficios teraputicos que se obtienen de l, se generalizan a otros factores de riesgo
y hace que este mdulo sea til para el mantenimiento a largo plazo de los logros
obtenidos.
- Mdulo Patrn tipo A: incluye tcnicas como el refuerzo positivo para
comportamientos tpicos del Tipo B (paseos en el parque, hojear libros); prevencin
de respuesta (eliminando el reloj para evitar un sentimiento de urgencia);
procedimientos de coste de respuesta (penalizaciones a uno mismo por comportarse
de una manera Tipo A); tcnicas de detencin de pensamiento para neutralizar
pensamientos negativos acerca de competir con otros o acerca de no tener tiempo;
relajacin; y, por ltimo, modificacin cognitiva.
Con respecto a los programas de intervencin, Fernndez-Abascal (1994) propone
incluir los siguientes mdulos:

- Mdulo de evaluacin psicolgica: prestando especial inters a los niveles de
ansiedad y depresin. Igualmente es necesario la evaluacin de los componentes tipo
A y estilos de afrontamiento.
- Mdulo de tratamiento individual: funciona como un apoyo a los restantes mdulos
especficos. Se establece como una tutora que dirige su intervencin.
- Mdulo de adherencia al tratamiento: tiene como objetivos preparar al paciente para
las intervenciones mdicas dolorosas, preparar al paciente para las intervenciones
quirrgicas y perodos de post-operatorio y aumentar el seguimiento de los
medicamentos farmacolgicos.
- Mdulo de reinsercin social: se aplica cuando han sufrido fuertes incapacidades
como resultado del proceso de su enfermedad coronaria. Es importante considerar
aspectos laborales y sexuales junto a los dems contenidos de cualquier programa de
insercin social.
Trastornos del sueo
Numerosos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto la elevada prevalencia
de los trastornos del sueo en diferentes culturas y grupos de pacientes. Se estima
que alrededor de una cuarta parte de la poblacin presentar algn tipo de disfuncin
del sueo a lo largo de su vida, especialmente las mujeres y las personas mayores de
ambos sexos, siendo el insomnio la principal queja.
El insomnio tiene una serie de consecuencias en la vida del individuo, tales como los
sntomas de irritabilidad, falta de energa, depresin, etc. Por otro lado las personas
con insomnio suelen reportar un mayor nmero de problemas mltiples persistentes y
recurrentes de salud general. En este sentido, los trastornos del sueo constituyen un
importante factor de riesgo para el desarrollo de otros problema psicolgicos, mdicos
o sociales, tales como deterioro funcional, alteraciones del estado de nimo o
problemas cardiovasculares (Buela-Casal y Snchez, 2002).
Respecto al tratamiento, la mayora de trastornos del sueo han recibido una atencin
insuficiente, por lo que el desarrollo de tcnicas eficaces es insuficiente. En cualquier
caso, existen tratamientos psicolgicos empricamente validados para el insomnio y en
alguna medida para las pesadillas. En el caso del insomnio, las tcnicas que han
demostrado su eficacia son la relajacin progresiva, la terapia de control de estmulos,
la intencin paradjica y los programas multicomponentes. En los ltimos aos,
tambin se han aplicado otras intervenciones alternativas, tales como la reduccin de
peso, el abandono del consumo de alcohol o tabaco o los cambios en la postura del
cuerpo durante el sueo, observndose una mejora en la sintomatologa diurna y
nocturna y una mejor aceptacin de la terapia por parte del afectado (Mir, Snchez y
Buela-Casal, 2003).
Asma bronquial
El asma bronquial es una enfermedad respiratoria crnica comn que afecta a un
porcentaje prximo al 5% de la poblacin general. Existe cierto consenso respecto al
papel que juega la combinacin de factores genticos, alrgicos, infecciosos, fsicos y
psicolgicos entre s para producir y tratar la enfermedad.
Actualmente se acepta la posible influencia de los factores psicosociales sobre la
evolucin del asma bronquial o en el mantenimiento de algunos de los sntomas
(Amigo, Fernndez y Prez, 2003; p. 188). Es decir, tanto variables cognitivas como
emocionales y comportamentales desempean un importante papel en la evolucin de
la enfermedad asmtica. Por tanto, el psiclogo de la salud en este campo debe
hacerse cargo de variables cognitivas, tales como facilitar una informacin correcta de
la enfermedad, fomentar un apropiado estado de alerta y una comprensin adecuada
del tratamiento para que los pacientes se sientan ms preparados, afronten la
enfermedad ms positivamente y se adhieren mejor al tratamiento. Tambin tendrn
que atender a las mltiples relaciones entre variables emocionales y asma, as como
las variables conductuales, como ciertos hbitos de conducta no saludables, como por
ejemplo, fumar, el ejercicio fsico arduo, etc. (Barton, Clarke, Sulaiman y Abramson,
2003; Vzquez, Romero-Frais y Sndez, 2003).
Para atender a esta multitud de factores asociados al asma, los planteamientos
teraputicos se basan en proporcionar estrategias adecuadas, bien sean
farmacolgicas o psicolgicas. El objetivo ltimo es el control de la ansiedad y la
depresin, la mejora de estilos de afrontamiento, de la capacidad de percepcin de los
sntomas asmticos y la reduccin/eliminacin de las conductas no saludables. Entre
las tcnicas que han mostrado su utilidad para conseguir estos objetivos se
encuentran los programas de automanejo en pacientes con asma severa o
pobremente controlada y las tcnicas de relajacin en pacientes con un componente
emocional asociado a la evolucin del trastorno.
VIH
El Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH) es el agente infeccioso etiolgico del
sndrome de inmunodeficiencia humanada (sida). La situacin actual de esta
enfermedad permite dividir las necesidades de intervencin de los enfermos con VIH
en diferentes campos de actuacin para los psiclogos de la salud. En primer lugar, el
psiclogo de la salud tiene como una de las principales reas de actuacin la
prevencin primaria, que tiene por fin intervenir sobre los mecanismos de transmisin
que son comportamientos que pueden evitarse. Tambin se trabaja en la prevencin
secundaria y terciaria, es decir, en la deteccin precoz, la prevencin de la reinfeccin
y de infecciones oportunistas y la potenciacin del autocuidado. Un rea relacionada
con lo anterior es la intervencin para mejorar la adherencia al tratamiento con
antirretrovirales y el afrontamiento de los efectos secundarios (por ejemplo, la
lipodistrofia), que como bien es sabido es uno de los principales problemas para
incumplir las prescripciones mdicas. Otra rea de accin es el afrontamiento del
impacto emocional que supone el diagnstico de seropositividad. Cada vez es ms
necesaria la intervencin neuropsicolgica en el deterioro cognitivo asociado a la
propia cronificacin de la enfermedad gracias al aumento de la edad media de
esperanza de vida. No obstante, la enfermedad sigue estando asociada a la muerte en
un alto porcentaje de afectados, por lo que el acompaamiento en el proceso de morir
y en el proceso de duelo del entorno es otro objetivo de la psicologa de la salud
(Tulldr, Izquierdo, Fumaz y Ferrer, 2003).
Por tanto, podemos dividir en dos grandes grupos las reas de actuacin en la
infeccin por VIH.
Respecto a la prevencin primaria, las intervenciones ms eficaces parecen ser
aquellas que combinan informacin con entrenamiento en habilidades. En relacin con
las personas ya seropositivas al VIH, las intervenciones se dirigen a varios objetivos:
(i) mejorar el estado emocional de los afectados, para lo cual la combinacin de
informacin y tcnicas cognitivo-conductuales parece tener una demostrada solidez
(e.g., Antoni, 2003); (ii) mejorar la adhesin al tratamiento antirretroviral; (iii) las
intervenciones en el entorno de la persona enferma y; (iv) la mejora de los dficit
neuropsicolgicos. Recordar que las tres ltimas reas se caracterizan por la escasez
de estudios, aunque sern campos de desarrollo en el futuro.


Diabetes
La diabetes mellitus es una de las enfermedades ms frecuentes. La diabetes es un
trastorno crnico de base gentica cuya caracterstica principal es la hiperglucemia y
sus consecuencias. En la prctica clnica se diferencian dos tipos de diabetes: la
diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente y la diabetes mellitus no-
insulinodependiente o tipo 2.
Investigaciones recientes apoyan la existencia de una relacin entre diferentes
factores psicolgicos y la diabetes mellitus. El primero de ellos hace referencia al
impacto psicolgico de esta enfermedad en los afectados, afirmando que los diabticos
presentan mayor prevalencia de ciertos trastornos psicolgicos frente a la poblacin
normal, si bien el alcance de los estudios es relativo.
Otra de las asociaciones frecuentes entre este trastorno y los aspectos psicolgicos ha
sido la influencia de las situaciones estresantes y las estrategias de afrontamiento de
estos estresores en el control metablico de la diabetes. Una ltima necesidad de
intervencin son los problemas de adherencia al tratamiento que se presentan a
cualquier edad, pero principalmente en adolescentes y jvenes, que por diferentes
motivos pueden llegar a reaccionar negando u ocultando su enfermedad exponindose
a riesgos o accidentes graves (Amigo et al., 2003).
Por lo tanto, la psicologa de la salud en diabetes se caracteriza por la amplitud de los
mbitos de aplicacin. As, existen intervenciones para mejorar la adherencia al
tratamiento, para amortiguar o mejorar el impacto del diagnstico y el afrontamiento
de la enfermedad, para controlar los episodios hipoglucmicos y el autocontrol
glucmico y, por ltimo, para intervenir sobre los trastornos psicolgicos que pueden
acompaar a esta enfermedad.
En general, se cuenta con numerosos ejemplos de tratamiento que han sido eficaces
en la mejora tanto de la adherencia al tratamiento en pacientes con los dos tipos de
diabetes como con tratamientos especialmente eficaces en la mejora de la estimacin
del nivel de glucosa en sangre y en el control de hipoglucemias. En la diabetes
mellitus tipo 2 tambin se han llevado a cabo intervenciones psicolgicas ms
centradas en una parte de la adherencia al tratamiento, como es el cumplimiento de la
dieta recomendada y la reduccin del peso, obtenindose resultados positivos, pero
poco concluyentes. Respecto a la intervencin psicolgica en los trastornos
psicolgicos en pacientes diabticos, cabe sealar la posible eficacia de los
tratamientos mediante el manejo de la ansiedad o la relajacin (asistida o no con
biofeedback), bien sea al permitir mejorar el control metablico de la enfermedad, o
bien porque genera una mayor adherencia de los pacientes al tratamiento (e.g.,
Surwit et al., 2002). No obstante, tal y como sealan estos autores, la existencia de
estudios con resultados negativos apunta hacia la necesidad de continuar investigando
sobre esta cuestin.

Fibromialgia
La fibromialgia es un sndrome que se manifiesta a travs de un estado doloroso
crnico msculo esqueltico generalizado y que presenta una exagerada sensibilidad
en mltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgnicas demostrables. Tiene una
evolucin crnica y su pronstico a largo plazo an no queda claro. Se cree que la
fibromialgia es un trastorno de los mecanismos de percepcin del dolor que condiciona
una hiperalgesia a estmulos mecnicos; las causas por las que esto ocurre son
desconocidas y probablemente multifactoriales. Desde el punto de vista de la
psicologa de la salud, existe unanimidad en la literatura con relacin a la existencia de
factores psicolgicos y sociales en el proceso fibromilgico. De este modo, el cuadro
clnico incluye sentimientos de tristeza, as como ansiedad, fatiga, insomnio,
irritabilidad o falta de concentracin.
Otros sntomas son la apata, la hipocondra, las cefaleas, la dispepsia y la
preocupacin por la normalidad de las funciones fisiolgicas. Cuando se realizan
pruebas psicomtricas se obtienen altas puntuaciones en las escalas de depresin,
hipocondriasis y somatizacin, y es frecuente la comorbilidad con otras enfermedades
mdicas con acreditado contenido psicolgico (como el sndrome del intestino
irritable), la migraa, problemas de sensibilizacin alrgica y en especial el sndrome
de fatiga crnica (Miralles, Otin y Rojo, 2003).
Respecto al tratamiento de esta enfermedad, se han utilizado tanto tratamientos
unimodales como multicomponentes. Los primeros se han centrado sobre todo en la
reduccin de la ansiedad y el estrs presente en la fibromialgia mediante la aplicacin
de tcnicas relacionadas con la relajacin, tales como la relajacin progresiva, la
hipnosis y el masaje. Por su parte, los tratamientos multicomponentes adems del
control de la ansiedad y el estrs se han dirigido a ensear tcnicas de afrontamiento
para reducir la intensidad y las conductas del dolor, los pensamientos negativos, la
percepcin de indefensin y el descontrol de la situacin. La combinacin de tcnicas
que parece ms adecuada es el ejercicio, la educacin y la discusin cognitiva, la
reinterpretacin del dolor, la imaginacin y el biofeedback (Creemer, Singh, Hochberg
y Berman, 2000; Turk, Okifuji, Sinclair y Stara, 1998).

Sndrome del intestino irritable
El sndrome del intestino irritable es una de las enfermedades ms frecuentes del
aparato digestivo.
Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal, estreimiento, diarrea y
en ausencia de anormalidades estructurales detectables. Las hiptesis sobre su
etiologa son variadas aunque se sabe que los factores psicolgicos tienen un papel
importante. Segn algunos de los trabajos publicados, hasta el 70% de los pacientes
cumple criterios para algn trastorno psiquitrico, siendo los trastornos de ansiedad y
los depresivos los ms frecuentes (Miralles et al., 2003).
Por lo tanto, en su tratamiento se deben combinar aspectos mdicos y psiquitricos.
La literatura especializada proporciona evidencias acerca de la superioridad del
abordaje psicolgico frente al mdico (Svedlund, 2002). As pues, por lo que respecta
a la intervencin psicolgica en el sndrome de intestino irritable, las tcnicas de
control de ansiedad y estrs propias de la terapia de conducta en un formato
multicomponente han demostrado que son eficaces para reducir/eliminar la
sintomatologa caracterstica de este trastorno. El manejo de contingencias est bien
justificado cuando la ocurrencia sintomtica tiene un carcter operante. La hipnosis y
el biofeedback tambin han demostrado su utilidad, aunque en el caso de la hipnosis
los mecanismos de su accin an no se han explicitado. Tambin se han realizado
aproximaciones desde la psicoterapia de orientacin dinmica (Amigo et al., 2003).
En resumen, el nmero de enfermedades crnicas objeto de estudio y consideracin
por parte de la psicologa de la salud es mucho ms amplio. As, la psicologa de la
salud se ocupa tambin la dismenorrea primaria, las enfermedades inflamatorias
intestinales, los trastornos dermatolgicos, trastornos endocrinos, las enfermedades
neurolgicas, como los diferentes tipos de dolores de cabeza y un largo etctera. No
obstante, en este manual se pretende atender a aquellas que resultan las ms
frecuentes entre la poblacin general, las cuales se vern con ms detenimiento en el
resto de captulos de este obra.
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CAPTULO 3
ANSIEDAD, DEPRESIN Y SALUD


J os Antonio Piqueras Rodrguez
Universidad de Granada (Espaa)
Agustn Ernesto Martnez Gonzlez
Universidad de Murcia (Espaa)
Victoriano Ramos Linares
Servicios Sociales de Callosa de Segura (Alicante, Espaa)
Ral Rivero Burn
Asociacin Cientfica de Trabajo, Educacin y Salud (Murcia, Espaa)
Luis J oaqun Garca Lpez
Universidad de Granada (Espaa)

Introduccin
La inclusin de una nueva definicin de salud en el prembulo de la constitucin de la
Organizacin Mundial de la Salud supuso un giro en la conceptualizacin de la misma:
"la salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no meramente la
ausencia de dolencias o enfermedad" (WHO, 1947). Esta conceptualizacin positiva de
salud nos ha llevado a abordar la misma como un concepto multidimensional,
biopsicosocial e interaccionista (Oblitas y Becoa, 2000).
Esta orientacin de "promocin de la salud" se plasm oficialmente en 1946 mediante
la creacin de la Divisin 38 denominada Health Psychology por la Asociacin
Psicolgica Americana. En este sentido, tanto las conductas saludables como el
predominio de ciertas emociones adquieren un papel relevante en la promocin de la
salud (Kop, 2003; Matarazzo, Weiss, Herd, Millar y Weiss, 1984; Oblitas, 2004).
Para comprender mejor por qu se comenz a dar prioridad al estudio de las
relaciones entre emociones como la ansiedad y la depresin y el proceso
salud/enfermedad, primero es preciso clarificar concisamente algunas cuestiones
referentes a los cambios que ha sufrido el concepto de enfermedad en los ltimos
tiempos. As, clsicamente las enfermedades mdicas se han clasificado en dos
categoras: infecciosas, causadas por microorganismos especficos y crnicas. Estas
ltimas difieren de las dolencias infecciosas en al menos tres aspectos: su mayor
duracin, la influencia ms importante de las conductas y estilos de vida inadecuados
y la incidencia mayor entre la poblacin mayor y de mediana edad. Por tanto, muchos
de los problemas mdicos actuales se refieren a enfermedades crnicas como el
cncer, la enfermedad coronaria, las enfermedades cerebrovasculares, etc. Esto es
porque en la actualidad los patrones de morbilidad y mortalidad difieren
considerablemente de los de comienzos del siglo XX. En la actualidad las tres
principales causas de muerte son las enfermedades cardiovasculares, el cncer y los
accidentes, condiciones estrechamente vinculadas a conductas y estilos de vida de los
individuos (Becoa, Vzquez y Oblitas, 2004). Esto supone, en parte debido al
carcter "crnico" de estas enfermedades, la necesidad de un enfoque nuevo para
abordar estas patologas.
A esta necesidad, producto de los cambios de nuestra sociedad, hay que aadir lo que
tradicionalmente han venido destacando los modelos e hiptesis explicativas
psicosomticas, esto es, el papel relevante de las emociones en los denominados
trastornos psicofisiolgicos o psicosomticos, que son aquellos que presentan una
clara evidencia de enfermedad orgnica, pero en los cuales, una proporcin
significativa de sus determinantes son de ndole psicolgica (Sandn, Chorot, Santed y
Jimnez, 1995).
Una ltima cuestin relacionada con la anterior es lo que los estudios epidemiolgicos
recientes parecen indicar respecto a los factores psicolgicos, es decir, que stos
pueden desempear un papel esencial en la historia natural de las enfermedades.
Factores como las conductas relacionadas con la salud, nuestros estados psicolgicos
o emocionales, las caractersticas personales y los modos de afrontamiento han
demostrado ser de especial relevancia en este sentido (Oblitas, 2004). Esta afirmacin
es coherente con la evidencia cientfica actual que indica que cualquier trastorno
denominado fsico u orgnico suele implicar igualmente, y a distintos niveles,
alteraciones psicolgicas, y viceversa (Oblitas y Becoa, 2000). Entre estos factores
psicolgicos, se encuentran la ansiedad y la depresin como reacciones emocionales y
sus diferentes formas clnicas, tales como los denominados trastornos emocionales o
psquicos: el trastorno de ansiedad y el trastorno depresivo. Por ejemplo, en periodos
de estrs en los que tenemos que responder a una alta demanda de nuestro
ambiente, desarrollamos muchas reacciones emocionales negativas y, cuando nos
encontramos bajo la influencia de estos estados emocionales negativos, es ms
probable desarrollar ciertas enfermedades relacionadas con el sistema inmune, o
adquirir determinados hbitos poco saludables, que a la larga pueden minar la salud
(Becoa et al., 2004).
De este modo, en la actualidad existe consenso acerca de que determinadas
caractersticas de personalidad pueden incrementar el riesgo de sufrir enfermedades
crnicas. Pero parece ser que esto es as porque incrementan la probabilidad de que el
sujeto adopte conductas perjudiciales para la salud (como las adicciones, la bsqueda
de riesgos, etc.) y/o sufra de estados emocionales negativos que afectan el
funcionamiento del sistema inmunolgico, el sistema endocrino-metablico y en
general, de todas las funciones fisiolgicas (Martn, 2005). En este sentido, algunos
autores sostienen que las emociones positivas potencian la salud, mientras que las
emociones negativas tienden a disminuirla (Fernndez-Abascal y Palmero, 1999).
Adems, estos estados y necesidades emocionales concretos pueden desempear un
papel primordial en las prcticas de salud, como por ejemplo, el malestar emocional
no ayuda a que la gente se implique en la realizacin de hbitos que favorezcan su
salud tales como el no fumar, hacer ejercicio, desayunar, etc. (Leventhal, Prochaska y
Hirschman, 1985). En cambio, las emociones positivas, como la alegra, ayudan a
mantener e incluso recuperar la salud (Nezu, Nezu y Blissett, 1988).
Aspectos psicolgicos de la ansiedad y la depresin
A menudo los conceptos de ansiedad y depresin se prestan a la confusin debido al
uso que se hace de ellos para querer significar cosas diferentes. Al menos se pueden
distinguir dos conceptualizaciones. La primera de ellas se refiere al hecho que algunos
autores cuando utilizan estos trminos parecen estar refirindose a las emociones
bsicas que en realidad reciben el nombre de miedo y tristeza, respectivamente. La
segunda hace mencin a estas nociones como manifestaciones clnicas, sntomas o
como las diferentes formas clnicas que adoptan como trastornos psicolgicos.
Respecto a la primera significacin, en el terreno de las emociones, desde la
perspectiva de la especificidad (si tomamos las 6 emociones bsicas ms aceptadas),
las emociones constituyen patrones individuales de conducta expresiva cada uno
asociado a un patrn especfico de activacin fisiolgica, existiendo por tanto
emociones bsicas distintas: miedo, ira, tristeza, alegra, sorpresa y asco. Adems,
desde Darwin hasta algunos autores ms contemporneos, entre ellos Tomkins, Izard
y Ekman, se ha resaltado la importancia de las emociones en cuanto a su funcin
adaptativa para la supervivencia del individuo y de la especie. Todos estos autores
asumen la existencia de emociones bsicas que son producto de la evolucin
filogentica y ontogentica y que estn relacionadas con estados biolgicamente
significativos como son la procreacin, la cra y la amenaza a la integridad de los
individuos y de la especie. El supuesto de emociones bsicas implica la existencia de
un substrato neuroanatmico especfico para cada emocin, patrones de activacin
fisiolgica especficos, as como expresiones tpicas, todo ello ligado a un sentimiento
especfico.
En relacin con la segunda de las acepciones, tanto la ansiedad como la depresin
seran manifestaciones clnicas de estas emociones, donde el carcter adaptativo de
las mismas se pierde y se convierte en un problema que interfiere y genera malestar
clnicamente significativo. Estas formas se corresponderan aproximadamente con
algunos de los factores psicolgicos propuestos por las ms recientes ediciones DSM
bajo la denominacin de "Factores psicolgicos que afectan a la condicin mdica"
(APA, 2000) y con la categora "Factores psicolgicos y del comportamiento en
trastornos o enfermedades clasificadas en otro lugar" en el CIE-10 (OMS, 1992).
Especficamente, el DSM-IV-TR establece una serie de factores psicolgicos que
pueden afectar adversamente a una condicin mdica y varios mecanismos
influyentes que presentamos en la tabla 1.
Pero no slo la ansiedad y la depresin pueden afectar adversamente a una condicin
mdica, sino que la evidencia emprica nos muestra que entre las enfermedades
mdicas existe una alta prevalencia de problemas de ansiedad y depresin como
consecuencia de las primeras y que evidentemente han de ser tenidas en cuenta
(Martn, 2005).

Tabla 1- Criterios DSM-IV-TR para los factores psicolgicos que afectan al estado
fsico

Presencia de una enfermedad mdica
Factores psicolgicos que afectan negativamente a la enfermedad fsica en algunas
de las siguientes formas:
Alterando el curso de una enfermedad (lo cual puede ser inferido por una
estrecha asociacin temporal entre los factores psicolgicos y el desarrollo,
exacerbacin o retraso en la recuperacin de la condicin mdica general)
Interfiriendo con el tratamiento de la condicin mdica general
Constituyendo un factor de riesgo, adicional para la salud del individuo
Precipitando o exacerbando los sntomas de una condicin mdica general a
travs de respuestas fisiolgicas asociadas al estrs.
Escoger nombre basndose en la naturaleza de los factores psicolgicos (cuando
haya ms de un tipo de factor, debe especificarse el ms prominente):
Trastorno mental que afecta a (enfermedad mdica)
Sntomas psicolgicos que afectan a
Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a
Comportamientos desadaptativos que afectan a
Respuesta fisiolgica relacionada con el estrs que afecta a
Otros factores psicolgicos o no especificados que afectan a

Una ltima cuestin que ha de tenerse en cuenta es la conceptualizacin de la
ansiedad y el estrs, que en ocasiones se entienden como conceptos prcticamente
idnticos, mientras que, para otros, las diferencias son ms importantes que las
similitudes. Amigo, Fernndez y Prez (2003) diferencian ambos conceptos en
trminos de funcin ms que en trminos de dimensiones de respuesta.
As, defienden que la respuesta de estrs se referira al conjunto de cambios que se
observan en el organismo ante una sobreexigencia real del medio, mientras que la
ansiedad se referira al desorden psicofisiolgico que se experimenta ante la
anticipacin de una situacin amenazante, sea sta ms o menos probable. Otra de
las diferencias apuntadas es que acadmicamente, los conceptos de ansiedad y estrs
han constituido el punto de partida conceptual de dos disciplinas diferentes, la
ansiedad es uno de los problemas fundamentales de la terapia de conducta, mientras
que el estrs es el trmino de referencia en la psicologa de la salud. Otra de las
cuestiones que se suele argumentar a favor de la diferenciacin de ambos conceptos
es que el estrs est ms asociado con cansancio y agotamiento que la ansiedad.
Desde nuestro punto de vista esta polmica es confusa y dificulta el entendimiento
entre investigadores. Bsicamente, se ha asumido que el estrs implica dos
conceptos, el de estresor y el de respuesta de estrs (Sandn, 2001). El primero de los
conceptos hace referencia a cualquier agente externo o interno causal primariamente
de estrs. El segundo trmino, la respuesta de estrs, se refiere a un mecanismo de
activacin fisiolgica y de los procesos cognitivos que favorece una mejor percepcin y
posterior evaluacin de las situaciones y sus demandas, un procesamiento ms rpido
y eficaz de la informacin disponible con la consiguiente bsqueda de soluciones y
consecuente seleccin de las conductas adecuadas para hacer frente a la situacin
(Lazarus, 1993), tambin denominado "Sistema de Adaptacin General" por Selye. Por
ello, durante este captulo nos referiremos al estrs como esta respuesta o mecanismo
general de activacin fisiolgica y de los procesos cognitivos que permite al organismo
hacer frente a cualquier estresor.
Por el contrario, el miedo/ansiedad se refiere a una emocin, es decir, una de las
etiquetas cognitivas que recibe esta activacin fisiolgica generada cuando se pone en
funcionamiento el mecanismo adaptativo denominado respuesta de estrs (vase el
captulo de psiconeuroendocrinologa de este mismo manual). Otras emociones seran
la ira, la sorpresa, el asco, la alegra y la depresin, como ya hemos comentado. De
ah, que es muy importante tener en consideracin que el estrs no est implicado
nicamente en las emociones negativas. Un acontecimiento positivo, como puede ser
mantener relaciones sexuales satisfactorias provoca la liberacin de glucocorticoides a
veces de manera ms intensa que una descarga elctrica, a la vez que la sorpresa
positiva repentina puede provocar la misma reaccin endocrina que un suceso
desagradable (Selye, 1974; Toates, 1995).
Dimensin cognitiva, fisiolgica y motora de la ansiedad
Siguiendo a Sandn y Chorot (1995), la ansiedad puede ser definida como una
respuesta del organismo que se desencadena ante una situacin de amenaza o peligro
fsico o psquico, cuyo objeto es dotar al organismo de energa para anular o
contrarrestar el peligro mediante una respuesta (conducta de huida o de agresin).
Este mecanismo funciona de forma adaptativa y pone en marcha dicho dispositivo de
alerta ante estmulos o situaciones que son potencialmente agresoras o amenazantes.
Sin embargo, la ansiedad se torna clnica en las siguientes situaciones:
Cuando el estmulo presentado es inofensivo y conlleva una compleja respuesta de
alerta.
Cuando la ansiedad persiste en el tiempo, superando lo meramente adaptativo y los
niveles de alerta persisten.
Cuando los niveles de alerta y la ansiedad interrumpen el rendimiento del individuo y
las relaciones sociales.
Existe un continuo entre la ansiedad adaptativa y la ansiedad clnica, ambas tienen la
misma fenomenologa; cogniciones, neurofisiologa y respuesta motoras de defensa o
ataque.
Sabemos que una cierta cantidad de ansiedad (normal) es necesaria para realizar
ciertas tareas, para resolver problemas de un modo eficaz. Existe adems una relacin
simtrica entre nivel de ansiedad (visto como nivel de motivacin) y rendimiento
(desarrollo de una tarea, mecanismo de resolucin de problemas). As, la relacin
entre ansiedad y rendimiento viene expresada por una curva en forma de U invertida.
Segn la Ley de Yerkes-Dodson (1908), un dficit de ansiedad conlleva una eficacia de
accin baja, mientras que una ansiedad ptima ante determinados problemas propicia
el aumento de forma deseable, de la ejecucin o eficacia. Sin embargo, la ansiedad
excesiva o clnica acta interfiriendo el rendimiento en todos los mbitos del ser
humano.
La ansiedad clnica tiene varios conceptos relacionados como el miedo y las fobias. Se
trataran de reacciones equivalentes, pero en el primer caso se producira ante una
situacin de amenaza real mientras que en el segundo seran ante un peligro no real o
sobredimensionado. En cualquier caso a nivel operativo bastantes autores identifican
dichos conceptos como sinnimos (Sandn y Chorot, 1995).

El anlisis de la ansiedad como emocin negativa implica un triple nivel de
respuesta: fisiolgico, cognitivo y motor
As, a nivel fisiolgico, la activacin est mediada por dos sistemas interrelacionados:
el sistema nervioso autnomo (SNA en adelante) y el sistema neuroendocrino (SNE en
adelante). El SNA es el primero en activarse en cuestin de segundos, una vez
identificada cualquier amenaza, siendo capaz de responder a las exigencias del medio
de un modo prcticamente automtico e involuntario. Est formado por una divisin
simptica y una parasimptica que, en general, actan sobre los mismos rganos,
aunque sus efectos son mayoritariamente contrapuestos. En general, el sistema
simptico adrenal regula actividades relacionadas con el gasto de energa almacenada,
produciendo estimulacin sobre todos nuestros rganos y funciones, liberando energa
para prepararnos para la lucha o huda. Es el responsable de la elevacin de la
frecuencia cardiaca (taquicardia), de la presin arterial, la dilatacin de los bronquios,
el aumento de la tensin muscular, entre otros efectos. Este sistema estimula a la
mdula de las glndulas suprarrenales liberando adrenalina al torrente sanguneo.
Esta hormona produce estimulacin al llegar a todos los rganos, reforzando as el
efecto del sistema simptico sobre el corazn, los pulmones o el hgado.
El parasimptico, tiene una funcin inversa, es decir, inhibe y es ahorrador de energa.
De ese modo disminuye la frecuencia cardiaca, relaja los msculos en general y
produce un estado de relajacin.
El bienestar de la persona se basa en que ambos sistemas estn en equilibrio u
homeostasis.
El SNE o hipotlamo-hipfiso-suprarrenal se ha relacionado con la ansiedad, al igual
que con las respuestas de estrs, postulndose un incremento de activacin en el
citado eje. Esta respuesta, que suele sobrevenir a la anterior, genera activacin
neuroendocrina y tiene como caracterstica la secrecin de corticoides. Esta es una va
ms lenta, de efectos ms duraderos que la anterior y que requiere, adems, una
exposicin ms prolongada del sujeto a la situacin amenazante. Los glucocorticoides
(cortisol) secretados por el sistema hipotlamo-hipfiso-suprarrenal unidas a las del
SNS de adrenalina y noradrenalina y a las del sistema hipfiso-tiroideo (tiroxina, etc.)
conforman el patrn de respuesta totalitario que implica a prcticamente cualquier
sistema neuroendocrino del organismo. Mason (1968) defiende que la respuesta
neuroendocrina del organismo implica prcticamente a cualquier hormona.
Adems, otras sustancias de tipo hormonal como las prostaglandinas o los
neuropptidos (endorfinas, encefalinas, etc.) tambin pueden alterarse por el estrs.
A pesar que el incremento de la activacin del sistema hipotlamo-hipfiso-
suprarrenal parece ms relacionado con los estresores crnicos, tambin se ha
relacionado con los estresores agudos tradicionalmente ms vinculados a la ansiedad
(Sandn, 2001). Por tanto, los sistemas hipotlamo-hipfiso-suprarrenal y mdulo-
suprarrenal se activan significativamente durante las respuestas de estrs y ansiedad.
No obstante, posiblemente en el momento actual cabe diferenciar entre la activacin
de dichos sistemas y las respuestas emocionales y de afrontamiento, puesto que, tal y
como parece derivarse de algunas lneas de evidencia recientes, la activacin crtico-
suprarrenal se asocia con cierto grado de especificidad a las situaciones incontrolables
y emociones subsecuentes (por ejemplo, depresin), mientras que los estados de
hiperactivacin catecolaminrgica (tanto a nivel perifrico como central) tienden ms a
vincularse a situaciones de amenaza de prdida de control y emociones subyacentes
(por ejemplo, ansiedad). Por otra parte, algunos autores mantienen que los cambios
psicofisiolgicos y neuroendocrinos asociados a las manifestaciones clnicas de la
ansiedad podran ser secundarios a alteraciones en el funcionamiento de los propios
mecanismos neurotransmisores de SNC. En la actualidad, tiende a explicarse la
ansiedad de forma dinmica, integrando los sistemas noradrenrgico y
setononinrgico por una parte, y las respuestas fisiolgicas de ansiedad y depresin,
por otra (Eison, 1990).
Adems de las respuestas fisiolgicas, otros factores psicolgicos asociados a la
ansiedad son las respuestas cognitivas y conductuales. El modelo cognitivo-conductual
del papel de los factores psicolgicos en el curso de las enfermedades fsicas se basa
en la combinacin de dos modelos: (1) el modelo conductual, que destaca la influencia
de la conducta misma en la salud-enfermedad (Ribes, 1990) y (2) el modelo cognitivo
del estrs, basado en el significado y afrontamiento de la enfermedad (Lazarus y
Folkman, 1986).
Entendemos por cognitivo cualquier proceso efectuado por el cerebro que incluya
percepcin, deteccin, identificacin, comparacin, toma de decisiones, etc.
(Ballesteros, 2000; DZurilla y Goldfried ,1971; Nezu, Nezu y Perri, 1989). Los
pensamientos negativos automticos (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983) y las
creencias irracionales (Ellis, 1981, 1990) intervienen antes y durante el transcurso de
una situacin, interpretndola como peligrosa o bien valorando la propia incapacidad
para afrontarla frente a otro tipo de pensamientos positivos o de afrontamiento
positivo. As, en la ansiedad la dimensin cognitiva se caracteriza por la preocupacin,
anticipacin, hipervigilancia, temor, inseguridad, sensacin de prdida de control y la
percepcin de fuertes cambios fisiolgicos (cardiacos, respiratorios, etc.).
Siguiendo a Lazarus y Faulkman (1986), el efecto de cualquier situacin estresante
(operacin, problema mdico, etc.) va a depender de tres procesos cognitivos: la
evaluacin primaria (sera el primer mediador psicolgico del estrs y dara lugar a
evoluciones del tipo amenaza, dao/prdida, desafo o beneficio); la evaluacin
secundaria (correspondiente a la valoracin de los propios recursos para afrontar la
situacin y que sera determinante para la respuesta de estrs, porque depender de
que el individuo se sienta desafiado, asustado u optimista que la emocin sea de ira,
miedo o placer) y; re-evaluacin (procesos que acontecen cuando se ha puesto en
marcha alguna de las soluciones a los problemas presentados).
Las respuestas motoras son conductas orientadas hacia el afrontamiento de una
situacin determinada para conseguir un mayor bienestar. Las conductas ms
habituales son: la confrontacin (acciones dirigidas hacia la accin como el
contraataque, la reaccin agresiva, es decir, la ira), el distanciamiento (evitaciones,
escapes), el autocontrol, la bsqueda de apoyo social, etc. En el caso de la ansiedad el
objetivo de las conductas es mitigar o aliviar el malestar fsico o psicolgico generado
(evitacin, escape) que pueden derivar en conductas no saludables tales como beber,
fumar, llevar una mala dieta, etc.

Dimensin cognitiva, fisiolgica y motora de la depresin
La tristeza, al igual que cualquier otra emocin, tiene una funcin filogentica
adaptativa para lograr la atencin y el cuidado de los dems, constituir un modo de
comunicacin en situaciones de prdida o separacin, o ser un modo de conservar
"energa" para poder hacer frente a ulteriores procesos de adaptacin (Whybrow,
Akiskal, y McKinney, 1984). Segn la idea mencionada anteriormente respecto a la
relacin entre las emociones negativas y la respuesta de estrs, la experiencia de
estado de nimo triste dependera de la evaluacin cognitiva realizada sobre la
demanda situacional y los recursos que posee el sujeto para afrontar la situacin, que
en tal caso sera negativa y con frecuencia predominara cuando el estresor/es se
cronifica/n (Beck et al., 1983).
Cuando aparece ansiedad asociada al cuadro depresivo, los sntomas de tensin
suelen interferir en la capacidad de disfrute del sujeto respecto a las actividades
agradables y se intensifican las desagradables. En tal caso, al igual que la ansiedad en
su forma clnica, estos sentimientos podran por su duracin, frecuencia e intensidad
transformarse en una depresin clnica e interferir en la capacidad adaptativa de la
persona que los padece. Todo ello resulta coherente con la idea bastante aceptada en
la actualidad de que el estrs tiene un importante papel en la gnesis de la depresin
(Lewinsohn, Gotlib y Hautzinger, 1997).
En su forma clnica, la depresin es un trastorno del estado de nimo caracterizado
por una sensacin de tristeza intensa superior a dos meses. Se produce por diversas
causas: acontecimientos de la vida diaria (relacionados con prdidas o incapacidad
para hacerles frente indefensin-), cambios qumicos en el cerebro, efecto secundario
de medicamentos, diversos trastornos fsicos o mdicos. Los sntomas de la depresin
no son los mismos en todos los individuos. La mayora de sujetos dejan de tener
inters por las actividades cotidianas, sienten fatiga o sensacin de lentitud,
problemas de concentracin, trastornos del sueo, sentimientos de culpa, inutilidad o
desesperanza, aumento o prdida de apetito o de peso, disminucin del deseo sexual,
ideacin suicida y pensamientos negativos sobre s mismo, etc. (Beck et al., 1983;
Ellis, 1981; 1990).
Por lo tanto, la depresin es el resultado final de la interaccin de mltiples factores
constitucionales, evolutivos, ambientales e interpersonales, que modifican las pautas
de neurotransmisin entre los hemisferios cerebrales y el sistema lmbico.
La fisiologa de la depresin implica, a nivel del sistema nervioso central, una
descompensacin de las monoaminas neurotransmisoras noradrenalina y serotonina, y
posiblemente, tambin de la acetilcolina y de las endorfinas. La disfuncin central de
la neurotransmisin, adems origina alteraciones neurovegetativas y endocrinas,
sobre todo en la secrecin de cortisol, hormona tiroidea y hormona de crecimiento. En
este sentido, el perfil bioqumico es similar tanto endocrina como inmunolgicamente
al que se produce en situaciones de estrs. Este consiste en la activacin del eje
hipotalmico-hipofisiario-crticosuprarrenal, la perturbacin de los ritmos circadianos
de cortisol, la ausencia de respuesta al test de supresin de la dexametasona y la
hiperactividad de la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) (Sandn, 2001).
Conductualmente, la depresin se caracteriza principalmente por la reduccin
generalizada en la frecuencia de las conductas, que a su vez sera la consecuencia de
una perdida de reforzadores positivos contingentes a la conducta o de una prdida en
la efectividad de tales reforzadores (o la incapacidad de hacer frente a una situacin
indefensin aprendida-). Las prdidas (e incapacidad) podran deberse a la
combinacin de diversos factores ambientales (p.ej., rupturas de pareja) como
intrapersonales (p.ej., falta de habilidades sociales). Una evidencia al respecto es que
a la depresin le suele preceder una sucesin de eventos vitales estresantes o una
historia previa de adversidades y estrs psicosocial (Kessler, 1997).
Desde el punto de vista cognitivo, la idea fundamental es que la depresin depende de
cmo el individuo interpreta los acontecimientos que le ocurren. Existe una gran
variedad de teoras que sealan distintos elementos cognitivos, entre ellas destacamos
tres: la Teora de Beck (Beck et al., 1983), la Teora de la Desesperanza (Abramson,
Seligman y Teasdale, 1978) y la Teora de la Indefensin Aprendida (Seligman, 1981).
Evaluacin Psicolgica de la ansiedad y la depresin en las enfermedades
mdicas
Entre los instrumentos para evaluar la depresin podemos observar que existen
diversas modalidades de evaluacin, entre las que se encuentran los autorregistros,
escalas de clasificacin clnica, mtodos de observacin directa y evaluaciones de
personas significativas. Algunos autores sealan que no existe ningn procedimiento
de evaluacin completo por si mismo, sino que la combinacin de ciertas entrevistas y
autoinformes ofrece la opcin ideal para llevar a cabo un examen de la depresin
basado en la evidencia emprica (Joiner, Walter, Pettit, Prez y Cukrowicz, 2005). An
as, vamos a centrar la revisin en los mtodos ms empleados en la investigacin y
en la prctica de la psicologa de la salud y que se refieren a los sntomas depresivos o
alguna de las manifestaciones clnicas de la depresin.
As, desde el punto de vista de los autoinformes que miden la intensidad de los
sntomas, los instrumentos clnicos ms empleados son las escalas autoaplicadas,
como el inventario de depresin de Beck (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh,
1961). Entre las escalas de valoracin psiquitrica, la ms usada es la de Hamilton
(1960). Para una revisin ms amplia de instrumentos consltese Vzquez (1995) y el
captulo de este mismo manual sobre instrumentos de evaluacin en psicologa de la
salud.
En cuanto a los instrumentos de evaluacin de la ansiedad, a lo largo de la ya dilatada
historia de la Psicologa, el estudio de la ansiedad se ha revelado como la respuesta
emocional ms estudiada.
Probablemente esto sea debido a dos razones fundamentales: la primera, su carcter
de respuesta emocional especfica y paradigmtica; la segunda, porque los avances en
su conocimiento revisten innumerables aplicaciones clnicas, dado su papel en
numerosos trastornos psicopatolgicos y psicosomticos (Cano-Vindel y Miguel-Tobal,
2001).
Existen numerosos instrumentos de autoinforme, pruebas de observacin, medidas
psicofisiolgicas, etc., si bien al igual que en el caso de la depresin, slo algunas de
las pruebas han venido relacionndose en mayor medida que otras con los procesos
de enfermedad fsica. Entre estas, destacan instrumentos como el Inventario de
Ansiedad Estado-Rasgo (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970), la Escala de Ansiedad
de Hamilton (1959) o el Listado de 90 Sntomas de Derogatis (1983).
Por ltimo, han existido algunos intentos de crear pruebas que abarcan tanto la
ansiedad como la depresin y en algunos casos su relacin con la calidad de vida y la
salud. En este sentido, la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (HAD; Zigmong
y Snaith, 1983) fue diseada con la intencin de crear un instrumento de deteccin de
trastornos depresivos y ansiosos en el marco de los servicios hospitalarios no
psiquitricos.
A continuacin en la tabla 2 se citan las pruebas de evaluacin de la ansiedad y la
depresin ms empleadas en psicologa de la salud as como alguno de los estudios
ms recientes que se han realizado con ellas.

Tabla 2- Instrumentos de evaluacin de la ansiedad y la depresin en enfermos
crnicos
INSTRUMENTO DE EVALUACIN ESTUDIOS
Inventario de Depresin de Beck
(BDI, Beck et al., 1961)
- Cncer (Saleeba, Weitzner y
Meyers, 1996)
- Esclerosis mltiple (Moran y Mohr,
2005).
- Fibromialgia (Evren, Evren, Yapici
y Gler, 2005)
- Infarto cerebral (Aben, Verhey,
Lousberg, Lodder y Honig, 2002)
DEPRESIN
Escala de Hamilton para la
Depresin
(HDRS; Hamilton, 1960)
- Esclerosis mltiple (Moran y Mohr,
2005)
- Fibromialgia (Evren et al., 2005)
- Infarto cerebral (Aben et al.,
2002)
Inventario de Depresin Infantil
(CDI, Kovacs y Beck, 1977; Kovacs,
1985)
- Enfermedades infantiles (Shemesh
et al., 2005)
Escala de Depresin Cardiaca
(CDS, Hare y Davis, 1996)
- Trastornos coronarios (Hare y
Davis, 1996).
Escala Analgica Visual de
Depresin Cardiaca
(CD-VA, Di Benedetto, Lindner, Hare
y Kent, 2005).
- Trastornos coronarios (Di
Benedetto et al., 2005)
Inventario de Ansiedad Estado-
Rasgo (Spielberger et al. 1970).
- Cncer (Saleeba et al., 1996)
Cuestionario de 90 Sntomas
(SCL-90-R, Derogatis (1983).
- Dolor crnico (Hardt y
Gerbershagen, 2001).
- Fibromialgia (Evren et al., 2005)
- Infarto cerebral (Aben et al.,
2002)
ANSIEDAD
Escala de Hamilton para la
Ansiedad
(HARS; Hamilton. 1959).
- Fibromialgia (Evren et al., 2005)
ANSIEDAD
/
DEPRESIN
Escala Hospitalaria de Ansiedad y
Depresin (HADS; Zigmong y
Snaith, 1983)
- Calidad de vida en paciente con
cncer (Mystakidou et al., 2005)
- Dolor reumtico (Vry, Tanum,
Bruaset, Mrkrid y Frre, 2005).
- Trasplante heptico (Prez, Martn,
Asan y Prez, 2004)
- Infarto cerebral (Aben et al.,
2002)

Relaciones de la ansiedad y la depresin con las enfermedades mdicas
Lejos de la opinin mantenida por la investigacin psicosomtica en sus inicios
respecto al carcter causal de las emociones en las enfermedades, en la actualidad se
admite que los factores psicolgicos pueden ser causa necesaria pero no suficiente
para la aparicin de determinados trastornos. Se seala la multicausalidad y la
interrelacin entre los diferentes factores causales como la explicacin etiolgica ms
plausible. Esta multicausalidad, centrada en considerar simultneamente las factores
genticos, ambientales, psicofisiolgicos y principalmente el peso de la interaccin
como elemento de predisposicin del individuo a padecer una determinada
enfermedad, es el gran merito de la investigacin psicolgica actual en este campo
(Kop et al., 2002).
Se han hipotetizado diversas vas para explicar las interrelaciones de los factores
emocionales en el proceso de salud-enfermedad (Cano-Vindel y Tobal, 2001):
1. Las reacciones de ansiedad y de tristeza-depresin que alcanzan niveles demasiado
intensos o que se mantienen en el tiempo, podran producir cambios en la conducta,
de manera que se olvidarn los hbitos saludables y se desarrollan conductas adictivas
o inadecuadas que pondran en peligro nuestra salud.
2. Estas reacciones emocionales mantienen niveles de activacin fisiolgica intensos,
que podran deteriorar nuestra salud si se cronifican.
3. Una alta activacin fisiolgica puede estar asociada a cierto grado de
inmunodepresin, lo que nos vuelve ms vulnerables al desarrollo de enfermedades
infecciosas o de tipo inmunolgico, o bien la supresin o control de estas emociones
puede acarrear altos niveles de activacin fisiolgica y un cierto grado de
inmunosupresin.
A continuacin sealaremos los trastornos sobre los que existe una mayor evidencia
de la influencia de la ansiedad y la depresin. Como se observar, la prctica totalidad
de sistemas orgnicos aparecen relacionados con factores psicolgicos que juegan un
papel importante en el inicio, desarrollo y mantenimiento de enfermedades.
Cncer
El cncer sigue siendo una de las principales causas de muerte en los pases
desarrollados, aunque se ha logrado la curacin de ciertos tipos de neoplasias y otras
se han convertido en enfermedades crnicas. En la actualidad, las cifras totales de
supervivencia alcanzan el 50% (Miralles, Otin y Rojo, 2003).
Existen varias hiptesis que intentan explicar la influencia de los factores psicolgicos
en el comienzo y la progresin del cncer, que van desde su influencia en la funcin
inmunitaria, pasando por su influencia sobre hbitos como el tabaco y el alcohol, hasta
el peso que estos factores psquicos ejercen sobre el paciente para decidir el momento
de solicitar atencin mdica (Miralles et al., 2003).
Estudios psiconeuroinmunolgicos han analizado la influencia del estrs, la ansiedad y
la depresin como factores de riego etiolgicos en el crecimiento de la neoplasia no
existiendo en la actualidad consenso acerca de su papel de variable desencadenante,
pero si como variable moderadora que influye en la velocidad del proceso cancergeno
(Amigo et al., 2003; p. 200). As, Shekelle et al. (1981) hallaron en su estudio que las
personas que presentaban puntuaciones elevadas de depresin en un cuestionario de
personalidad mostraban, diecisiete aos ms tarde, una probabilidad doble de haber
muerto a causa de un cncer.
La relacin entre depresin y cncer se ha estudiado desde diferentes perspectivas,
encontrndonos con multitud de estudios con resultados contradictorios. Por tanto, no
se ha demostrado una asociacin clara entre los factores psicolgicos y el comienzo,
exacerbacin o la evolucin de la enfermedad neoplsica, aunque estudios ms
recientes con mayor solidez metodolgica han sugerido que la progresin del cncer, y
no su inicio, puede verse influida en mayor medida por factores psicosociales (cfr.
Miralles et al., 2003).
Parece claro que los enfermos oncolgicos sufren reacciones psicolgicas negativas
ante la enfermedad de cncer, tales como ansiedad y depresin. Estas
manifestaciones psicolgicas se encuentran asociadas a la gravedad de la neoplasia e
influyen claramente en la respuesta a la enfermedad y en las expectativas de vida
(Alonso, 2006). Para mas informacin, vase el captulo de libro de este manual de
psicooncologa.
Infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Los pacientes infectados por el VIH tambin presentan sintomatologa ansiosa, como
la excesiva preocupacin, el miedo y la obsesin por ser portador del VIH o de
presentar alguna de las llamadas enfermedades oportunistas, tales como el SIDA. La
persona seropositiva est sometida a numerosos estresores que pueden ocasionar
trastornos de adaptacin, de ansiedad y depresin, entre otros. Los sntomas ms
predominantes son la ansiedad generalizada, la hipocondra, los comportamientos
obsesivos, los pensamientos depresivos, la culpabilidad y el autocastigo (Tulldr,
Izquierdo, Fumaz y Ferrer, 2003). Las pruebas para detectar el VIH son un importante
estresor. Se ha descrito una prevalencia alta de ansiedad y depresin en pacientes en
periodos anteriores a la realizacin de las pruebas y descenso de dichos sntomas tras
realizarlas. As, el 25% de los pacientes diagnosticados como "seropositivos"
desarrollan tras la prueba, trastornos de adaptacin y trastornos mixtos ansioso-
depresivos adems de existir en ellos un riesgo de suicidio 36 veces superior a la
poblacin normal (Marzuk, 1988).
Trastornos cardiovasculares
Varios estudios han mostrado que la depresin es un factor de riesgo significativo de
enfermedad coronaria, infarto de miocardio y mortalidad cardiaca, as como tambin
la ansiedad y el estrs (cfr. Fernndez-Abascal, Martn y Domnguez, 2003; pp. 100-
101). Tambin existe una evidencia acumulada sobre la alta prevalencia de los
trastornos psiquitricos comrbidos con la enfermedad cardiovascular, concretamente
con el episodio depresivo mayor (29%), trastorno distmico (15%), trastorno
depresivo mayor recurrente (31%), trastorno de estrs postraumtico (29%) y
trastorno de ansiedad generalizado (24%) (Bankier, Januzzi y Littman, 2004).
Otro grupo de investigaciones han estudiado la asociacin entre depresin y ansiedad
con el pronstico de pacientes cardacos. As, la depresin se ha relacionado con una
peor evolucin de los pacientes coronarios, puesto que predispone a nuevos infartos y
a la aparicin de trastornos del ritmo cardaco (Carinci et al., 1997). Respecto a la
ansiedad, no slo el trastorno de ansiedad generalizado sino tambin los trastornos
fbicos se han asociado al aumento de riesgo cardaco en diversas poblaciones. En
resumen, algunas investigaciones han encontrado que la depresin est asociada con
alta mortalidad, mientras que la ansiedad est asociada con baja mortalidad
(Hermann, Brand-Driehorst, Buss y Rger, 2000), si bien no se ha documentado una
relacin causal directa (Lesprance y Frasure-Smith, 2000).
Mencin aparte merece la hipertensin arterial primaria o esencial por ser un factor de
riesgo cardiovascular donde la ansiedad juega un papel importante. Es una alteracin
con etiologa pluricausal donde uno o varios factores de riesgo estn presentes para
provocar una elevacin de la presin arterial, siendo esos factores de riesgo
principalmente conductuales. La Organizacin Mundial de la Salud ha reconocido el
importante papel que puede jugar el estrs en la HTA, aunque tambin reconoce la
dificultad de cuantificar esa influencia en el desarrollo de esta enfermedad (OMS,
1986). Entre los factores psicolgicos que muestran mayor evidencia de correlacin
con la hipertensin, se destacan la ansiedad y la ira, que desempean un papel
importante en su desarrollo y mantenimiento, bien sea directamente por efectos sobre
el sistema cardiovascular o indirectamente por su influencia en los factores
conductuales, tales como el hbito alimenticio, el ejercicio fsico, etc. (Amigo et al.,
2003). Un perfil de sujeto hipertenso se caracteriza por un alto rasgo general de
ansiedad, alta reactividad en los sistemas de respuesta cognitivo y fisiolgico, y en
menor medida en el sistema motor; y con reacciones de ansiedad intensas ante las
situaciones de prueba o evaluacin; situaciones potencialmente fbicas, las habituales
en su vida diaria y, en menor medida, ante las situaciones interpersonales. En este
sentido resulta de gran inters los resultados de una encuesta realizada por Patel
(1984) en la que se preguntaba cul era la causa ms importante de la hipertensin
tanto en la poblacin general como en afectados por sta.
48 de 100 encuestados sin este trastorno y el 53 de 100 de los hipertensos
encuestados atribuyeron a la categora de tensin emocional, preocupaciones y
ansiedad; el papel causal ms importante en la etiologa de la enfermedad.
Trastornos dermatolgicos
Desde el punto de vista fisiolgico, la piel es uno de los rganos ms sensibles a las
emociones.
Probablemente sea responsable de ello el origen embriolgico comn ectodrmico de
la piel y del sistema nervioso que hace que ambas estructuras tengan en comn
multitud de neuromoduladores, pptidos vasoactivos y sistemas bioqumicos de
informacin interna.
Los trastornos dermatolgicos o cutneos han sido considerados tradicionalmente
como pertenecientes a la psicosomtica, porque pueden ser precipitados o
exacerbados por el estado emocional de la persona. En diferentes trastornos cutneos,
tales como la psoriasis, la dermatitis atpica, la urticaria, la alopecia areata, etc., se
mantiene que existen muchos factores que pueden actuar como desencadenantes de
los brotes o desempeen un importante papel como factor mantenedor de la misma
(Panconesi, 2000).
Entre estos se hallan el estrs y las alteraciones emocionales como la ansiedad o la
depresin, que pueden causarlos o exacerbarlos. Tambin el acn se ha relacionado al
estrs emocional, puesto que es exacerbado mediante la liberacin de determinadas
hormonas como los glucocorticoides y andrgenos como consecuencia de la respuesta
emocional a los estresores (Miralles et al., 2003).
Diversos estudios han sugerido tambin que los trastornos dermatolgicos presentan
una alta comorbilidad con trastornos ansiosos y afectivos. En principio esto estara
relacionado con la desfiguracin facial o de otra parte del cuerpo que podra generar
problemas psicolgicos, tales como sentimientos de inferioridad, soledad y baja
autoestima, as como retraimiento social. Sin embargo, slo una pequea proporcin
de personas desarrolla trastornos psquicos serios, como fobia social, ansiedad
generalizada o depresin mayor (Folks y Kinney, 1992).
Trastornos endocrinos
Investigaciones recientes apoyan la existencia de una relacin entre eventos vitales
estresantes y el comienzo diabtico. Debido a que estos estudios se han realizado con
pequeas poblaciones, deben interpretarse sus resultados con prudencia; puesto que
algunas personas son ms vulnerables que otras a los efectos del estrs.
El estrs crnico en una persona predispuesta a padecer diabetes (obesa y edad
avanzada) puede constituir un elemento coadyuvante para desarrollar la enfermedad
(Surwit et al., 2002). As, los factores estresantes pueden precipitar su inicio
menoscabando la regulacin del metabolismo de los hidratos de carbono en el
paciente, asintomticamente como produciendo hiperglucemias en la fase de estado.
Otros estudios han sealado que la presencia de sntomas depresivos incrementa el
riesgo de desarrollar diabetes en un 22% (Arroyo et al., 2004), mientras que otros
como el estudio de Kessing, Nilsson, Siersma y Andersen (2003) no hallan esta
relacin, con lo cual tampoco se puede concluir nada al respecto.
Por ltimo, algunos autores han sealado que los diabticos presentan una mayor
prevalencia de trastornos de ansiedad y depresin en contraste con la poblacin no
diabtica (e.g., Pierrot y Rubin, 1997).
Trastornos gastrointestinales
La funcin principal del sistema gastrointestinal es acomodar y guardar los alimentos
ingeridos para luego, molerlos, triturarlos y, finalmente, liberarlos de una manera
coordinada a la luz intestinal.
Dado que la funcin primordial del estmago es el vaciado gstrico, los problemas
motores que se han relacionado con este fenmeno se pueden dar a cualquier nivel
del aparato digestivo, tanto a nivel del esfago, como del estmago y/o de los
intestinos. Por ello vamos a describir qu papel juegan la ansiedad y la depresin en el
funcionamiento de cualquiera de estos rganos.
En cuanto al esfago, algunos trabajos destacan una mayor comorbilidad entre
trastornos afectivos, trastornos de ansiedad y trastornos de la motilidad esofgica
(Handa et al., 1999).
Tambin existen datos a favor de que un trastorno psquico ansioso o depresivo puede
iniciar un trastorno esofgico y a su vez, la anormalidad en la motilidad del tracto
puede incrementar la ansiedad.
En cuanto al funcionamiento del estmago, el estrs y los factores emocionales son
considerados factores de riesgo en algunas enfermedades de la motricidad gstrica.
Diversos estudios describen a un grupo de pacientes con manifestaciones tpicas de
gastroparesia o retraso de vaciado gstrico en los cuales no se halla causa orgnica
identificable. Se trata de personas jvenes, en quienes los factores psicolgicos
desempean un papel fundamental, por ejemplo en las pacientes con anorexia
nerviosa o en los pacientes sometidos a situaciones de estrs. Determinadas
condiciones clnicas como la infeccin por Helicobacter pylori, la dispepsia funcional no
ulcerosa o el sndrome del colon irritable se han asociado en este grupo de pacientes
con manifestaciones clnicas de gastroparesia (Overmier y Murison, 2000).
Respecto a la lcera pptica, la teora fisiopatolgica ms conocida es que el estrs
produce una intensa secrecin cida e hipersecrecin de peptina, mediada por la
estimulacin vagal, que acaba lesionando la mucosa, y ha sido considerada como
paradigma de enfermedad psicosomtica. Sin embargo, el descubrimiento del
Helicobacter pylori y la evidencia de personas hiperestresadas sin lesin, as como la
presencia de lceras en personas sin psicopatologa significativa han obligado a
replantear la cuestin. An as, varios estudios recientes siguen corroborando que el
estrs es un factor de riesgo independiente para el desarrollo y la recurrencia de la
enfermedad ulcerosa.
Concretamente, periodos transitorios de estrs se asocian a una mayor probabilidad
de desarrollar lceras de estmago que periodos de estrs largos y prolongados (e.g.,
Overmier y Murison, 2000).
En la actualidad, aunque existe controversia acerca del papel de los factores
psicolgicos, lo que si parece claro es que la lcera pptica debe ser considerada como
un problema de salud de tipo biopsicosocial y a partir de ah abrir un nuevo campo de
estudio para esclarecer la relacin entre los diferentes factores implicados (Tobn,
Sandn y Vinaccia, 2005).
Tambin se lleg a describir una personalidad "ulcerosa", persona con necesidades
intensas de dependencia y deseos ntimos de ser cuidado y protegido, pero la
evidencia actual rechaza este tipo de personalidad. En cambio, parece existir acuerdo
en cuanto a que determinados factores psquicos, independientes de la "personalidad
ulcerosa", podran influir tanto sobre estas conductas de riesgo como en la percepcin
y valoracin de los sntomas ulcerosos por el paciente. Nos referimos a los hbitos de
consumo (tabaco, alcohol, etc.), factores emocionales (personalidad con hostilidad,
ansiedad) y antecedentes familiares (cfr. Miralles et al., 2003).
Otros trabajos muestran una comorbilidad alta de la depresin mayor, los trastornos
de pnico y agorafobia con la dispepsia no ulcerosa (Handa et al., 1999).
Por otra parte, parece contrastada la importancia de los factores psicolgicos en la
caracterizacin de los trastornos intestinales. Los datos de diferentes estudios indican
que los individuos con sntomas gastrointestinales presentan mayor prevalencia de
trastornos psquicos que quienes estn libres de estos sntomas (Garca-Vega, 2003).
Dos de los trastornos ms estudiados han sido la enfermedad inflamatoria intestinal
(colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) y el sndrome de intestino irritable.
Existen datos a favor de la influencia de las emociones y los hbitos conductuales en
la fisiologa gastrointestinal, ms concretamente en la enfermedad inflamatoria
intestinal (Anton, 1999). Parece demostrada una clara relacin entre el estrs
emocional y la exacerbacin del proceso inflamatorio, as como con la percepcin de
las molestias sintomticas. Incluso se han descrito rasgos de personalidad
caractersticos, obsesivo-compulsivos y alexitmicos. Concretamente, se ha hallado
una elevada incidencia de trastornos depresivos y ansiosos entre los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal (Garca-Vega, 2003).
Respecto al sndrome del intestino irritable es una de las enfermedades ms
frecuentes del aparato digestivo. Las hiptesis sobre su etiologa son variadas aunque
se sabe que los factores psicolgicos tienen un papel importante. Segn algunos de
los trabajos publicados, hasta el 70% de los pacientes cumple criterios para algn
trastorno psiquitrico, siendo los trastornos de ansiedad y los depresivos los ms
frecuentes, mientras que otros encontraron en su investigacin que, en un notable
porcentaje, los trastornos de ansiedad ya se encontraban presentes antes de la
aparicin de los sntomas gastrointestinales (cfr. Fernndez, 2003).
Enfermedades neurolgicas
Las enfermedades neurolgicas son las que presentan una mayor coexistencia con la
depresin y la ansiedad (e.g., Robertson, 1997).
El dolor de cabeza es el sntoma neurolgico ms frecuente y uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en general (se estima que entre un 10%-20% de los casos es
el sntoma principal).
Existen diferentes tipos: cefalea tensional, migraa, cefalea en racimos y dolores de
cabeza diversos. Tanto la ansiedad como la depresin son comunes en los dolores de
cabeza crnicos (Maizels, 2004).
Respecto a la cefalea tensional, muchas personas son susceptibles a los dolores de
cabeza en pocas de mayor estrs emocional y puede constituir un sntoma
importante en sndromes ansiosos y depresivos (Maizels, 2004). La explicacin a estas
cefaleas es que el exceso de ansiedad suele producir contraccin de la musculatura de
la cabeza y el cuello. Si sta se prolonga varias horas se produce constriccin vascular
e isquemia, que sera la causante del dolor. Las personas caracterizadas por patrones
de personalidad del tipo A son especialmente proclives a este trastorno. Se ha
estimado que hasta el 95% de estos pacientes padecen sntomas de ansiedad y/o
depresin, bien de naturaleza reactiva o endgena. Adems algunos estudios indican
que el padecimiento de cefaleas prolongadas puede desencadenar trastornos
psicolgicos que, a su vez, pueden convertirse en variables mantenedoras del
trastorno psicolgico y potenciando la gravedad de la cefalea en futuros ataques.
Concretamente, algunos estudios epidemiolgicos indican que estos enfermos se
caracterizan por rasgos de ansiedad, neuroticismo y depresin anormalmente altos
(Stewart, Shechter y Rasmussen, 1994). En cuanto a la relacin temporal, segn
algunos estudios la depresin se inicia despus de la cefalea, existiendo una
comorbilidad superior al 20% (Merikangas, Angst e Isler, 1990).
El estrs y los trastornos de ansiedad tambin son un precipitante de la migraa.
Segn los estudios epidemiolgicos, los trastornos de ansiedad preceden a la migraa,
aunque probablemente interaccionan con otros precipitantes que aumentan su
vulnerabilidad, pero sin desencadenarla necesariamente. As pues, el estrs puede
iniciar directamente la migraa en pacientes biolgicamente propensos y puede
potenciar indirectamente o intensificar el desencadenamiento de la misma.
Posteriormente, las migraas presentan mayor riesgo de asociacin a crisis de pnico
o ansiedad.
Existen otras enfermedades neurolgicas ms graves que tambin presentan una
comorbilidad alta con el trastorno depresivo mayor as como alto riesgo de suicidio en
los 5 aos siguientes a la lesin, especialmente en pacientes con epilepsia, esclerosis
mltiple o lesiones de la medula espinal.
Tambin se ha documentado una incidencia en torno al 40% de depresin asociada a
accidentes vasculares cerebrales agudos (Starkstein, Fedoroff, Price, Leiguarda y
Robinson 1993).
Otra enfermedad muy estudiada es la demencia. Algunos estudios consideran que esta
enfermedad neurolgica desencadena trastornos depresivos (Ballard, Bannister, Solis,
Oyebode y Wilcock, 1993). Otra enfermedad neurolgica como el Parkinson, tambin
presenta altos niveles de psicopatologa asociada, tanto ansiedad como depresin. Sin
embargo, algunos autores recuerdan que hay que ser cuidadoso con esta asociacin
Parkinson-depresin, puesto que el estado de nimo del paciente puede ser causa de
estados transitorios de disforia ms propios de las exacerbaciones de la enfermedad
neurolgica (Richard, 2005).
Por ltimo, se ha hallado una asociacin entre la ansiedad, la depresin y la esclerosis
mltiple. As, hasta el 75% de personas con esta enfermedad lleva asociado
problemas psicolgicos y psiquitricos (trastorno de pnico, trastorno depresivo,
trastorno bipolar, etc.) Adems, la depresin y la ansiedad influyen en la relacin
entre la Esclerosis Mltiple y la calidad de vida, puesto que los individuos con ms
sntomas de ansiedad y depresin presentan mayor incapacidad fsica y peor calidad
de vida (Janssens et al., 2004).
Trastornos respiratorios
Actualmente no se ha podido demostrar la influencia etiopatognica en la enfermedad
respiratoria de los factores psicolgicos, pero s se acepta la posible influencia de los
factores psicosociales sobre la evolucin del asma bronquial o en el mantenimiento de
algunos de los sntomas. As, existen mltiples estudios metodolgicamente rigurosos
que demuestran el importante papel que la ansiedad asociada a las crisis de asma
desempea sobre la evolucin del asma bronquial y de la enfermedad respiratoria en
general (Bosley, Corden y Cochrane, 1996). La ansiedad de algunos pacientes se
asocia a una peor evolucin de la enfermedad, al aumentar la sintomatologa y
transmitir una mayor sensacin de gravedad, lo que lleva a tratamientos ms
urgentes, frecuentes, agresivos y costosos. La depresin tambin puede influir
negativamente sobre la evolucin del paciente asmtico, conduciendo a un
autocuidado pobre, con incumplimiento de las prescripciones mdicas y tendencia a la
indiferencia ante los sntomas respiratorios (Vzquez, Romero-Frais y Sndez, 2003).
Trastornos reumatolgicos
Muchas enfermedades reumatolgicas cursan de forma crnica, produciendo dolor,
deformacin e incapacidad funcional. Repercuten directamente sobre la calidad de vida
del paciente, afectando su actividad laboral, social y familiar. Con frecuencia los
sntomas y signos de la alteracin msculo-esqueltica se solapan con la
sintomatologa propia de una afectacin emocional (EPISER, 2001).
En una enfermedad como la artritis reumatoide, el dolor y el deterioro fsico pueden
causar distintos sndromes psiquitricos, de los cuales el ms estudiado es el
depresivo. Se estima la prevalencia de depresin mayor en torno al 17% y la de
distimia en torno al 40% (Miralles et al., 2003). Estos factores emocionales han sido
implicados en la evolucin de la artritis reumatoide de forma desfavorable, en el
sentido de poca motivacin, depresin no asociada al dolor y mal control de impulsos.
En pacientes con dolor crnico se considera que la presencia de sntomas de ansiedad
es muy significativa y tanto la ansiedad como la depresin es un factor facilitador de la
percepcin del dolor (Melzack y Wall, 1965).
En cuanto a la fibromialgia, existe unanimidad en la literatura con relacin a la
presencia de alteraciones emocionales en estos pacientes (Rice y Pisetsky, 1999). Se
puede decir que sntomas como tristeza, ansiedad, fatiga, insomnio, irritabilidad, falta
de concentracin, desinters, apata e hipocondra forman parte del cuadro clnico. Es
frecuente la relacin de la fibromialgia con otras enfermedades mdicas con
acreditado contenido psicolgico, como el sndrome del intestino irritable, la migraa,
problemas de sensibilizacin alrgica y en especial el sndrome de fatiga crnica.
Intervenciones psicolgicas eficaces en la ansiedad y depresin asociada a
las enfermedades mdicas
Como hemos observado a lo largo del captulo, es muy frecuente hallar sntomas de
ansiedad y/o depresin en pacientes enfermos crnicos. Por tanto, cualquier
intervencin que haya demostrado su eficacia en el control de estos trastornos puede
resultar til a priori. Por lo general, existen diferentes modalidades teraputicas que
tienen demostrada su eficacia tanto en la depresin como en la ansiedad. Una
exposicin amplia y revisada de las intervenciones ms destacadas en los distintos
trastornos de ansiedad y depresivos, as como de los trastornos ms propios de la
psicologa de la salud, se ofrece en los tres volmenes de la gua de tratamientos
psicolgicos eficaces de Prez, Fernndez, Fernndez y Amigo (2003a, 2003b, 2003c).
Tambin recomendamos para una revisin extensa de las intervenciones ms
destacadas en los distintos campos de trabajo de la psicologa de la salud las obras de
Amigo et al. (2003) y de Ortigosa, Quiles y Mndez (2003) en el mbito particular de
la psicologa de la salud en la infancia y adolescencia. Nuestro objetivo ser ms
modesto, por lo que nos centraremos en describir brevemente los tratamientos
psicolgicos eficaces que han sido empleados de forma especfica o en combinacin
con otros componentes para tratar la ansiedad y la depresin asociada a las
enfermedades crnicas. Para ello seguiremos el mismo orden que en el anterior
apartado.
Cncer
Las personas que tienen cncer pueden beneficiarse de diferentes formas de
intervencin psicolgica, que pueden clasificarse de la siguiente manera: (i)
intervenciones educativo-informativas; (ii) intervenciones conductuales; (iii)
intervenciones psicoteraputicas individuales e (iv) intervenciones en grupo.
Tradicionalmente, cada una de estas intervenciones se ha venido centrando con ms
nfasis en una fase de la enfermedad concreta. As, las primeras se han centrado en la
fase de diagnstico; las segundas lo han hecho en la fase de tratamiento inicial,
complementario y recidiva; las terceras se han ocupado principalmente de la fase de
recidiva, enfermedad avanzada e intervalo libre y, por ltimo, las intervenciones en
grupo se han ocupado de la enfermedad en una fase avanzada.
Respecto a las intervenciones educativo-informativas, las investigaciones han
demostrado que pueden ayudar a reducir la ansiedad generada por la incertidumbre
ante estmulos poco familiares e imprevisibles, como las primeras visitas mdicas
(McQuellon et al., 1998). De hecho en este estudio se hall un efecto positivo, en el
sentido de una reduccin de las respuestas de ansiedad y depresin tras una
intervencin de este tipo en un grupo de 150 pacientes.
Las intervenciones conductuales se han aplicado en este campo fundamentalmente
para reducir el estrs y para mejorar el control de los efectos secundarios de los
tratamientos oncolgicos. Se han utilizado diferentes tcnicas conductuales, tales
como tcnicas de relajacin: muscular progresiva, pasiva, respiracin profunda,
meditacin, imaginacin guiada o visualizacin; biofeedback; hipnosis; planificacin de
actividades y terapia de solucin de problemas. Un ejemplo de este tipo de estudios es
el de Sirgo, Gil y Prez-Manga (2000), que hallaron efectos positivos en la ansiedad, la
depresin y el control de sntomas postratamiento en el grupo de intervencin
(relajacin muscular progresiva, tcnicas de respiracin abdominal e imaginacin
guiada).
Respecto a las intervenciones psicoteraputicas individuales, stas se han centrado en
el acompaamiento del paciente durante la situacin estresante que representa el
cncer, al proporcionar apoyo emocional para as disminuir los sntomas de ansiedad,
depresin, etc., que suelen estar asociados a ese proceso. Un buen ejemplo de este
tipo de intervenciones es la "terapia psicolgica adyuvante" (TPA, Moorey y Greer,
1989). Se trata de un programa de tratamiento cognitivo conductual para pacientes
derivado de la terapia cognitiva de Beck. Este programa incluye mtodos cognitivos,
mtodos conductuales, expresin emocional, trabajo en pareja e induccin del espritu
de lucha. Estudios en lengua espaola han hallado un efecto positivo de este paquete
de tratamiento en la ansiedad y la depresin (e.g., Romero, Ibez y Monsalve,
2000).
Por ltimo, entre las intervenciones en grupo existen dos modalidades. Una es la
conducida por un profesional, que se caracteriza por una dinmica de grupo que se
centra en objetivos ms concretos y posee una mayor organizacin y planificacin. La
segunda es la conducida por personas afectadas, que suele caracterizarse por una
menor jerarqua, por perseguir unos objetivos ms espontneos y donde el apoyo
emocional es el principal beneficio.
En resumen, est ampliamente documentado en la literatura cientfica que las
intervenciones psicolgicas pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes de
cncer y que uno de sus logros es reducir las alteraciones emocionales, si bien no
parece existir un tipo de intervencin claramente ms eficaz para ayudar a los
pacientes a adaptarse al cncer y reducir la sintomatologa ansioso-depresiva (Amigo
et al., 2003).
Infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Podemos dividir las necesidades de intervencin de los enfermos con VIH en dos
grandes grupos: las referentes a la prevencin primaria y las relativas a personas ya
seropositivas al VIH, dirigidas a mejorar su adherencia al tratamiento, a intervenir en
el entorno del enfermo y a mejorar su estado emocional. Respecto a este ltimo
objetivo, son metas de la intervencin dotar a la persona de estrategias de
afrontamiento del impacto emocional que supone el diagnstico de seropositividad.
En este sentido, la sintomatologa ansiosa y depresiva se convierte en el centro de
atencin para la intervencin psicolgica. Las tcnicas que parecen tener una eficacia
mayor son la combinacin de informacin y tcnicas cognitivo-conductuales (e.g.,
Antoni, 2003). Entre las tcnicas de carcter cognitivo-conductual se destaca el
programa del equipo de Antoni; se trata de un programa multicomponente dirigido a
hombres homosexuales, llevado a cabo en sesiones de grupo de dos horas durante
diez semanas, con ejercicios de relajacin para practicar en casa. Los componentes
incluidos son: psicoeducacin, terapia cognitiva, entrenamiento en habilidades de
afrontamiento, tcnicas de asertividad, manejo de la rabia, identificacin de apoyo
social y relajacin.
Trastornos cardiovasculares
En el abordaje de los trastornos cardiovasculares, las intervenciones conductuales se
han orientado tanto hacia la prevencin en poblacin de alto riesgo como al
tratamiento y rehabilitacin de los pacientes tras sufrir algn episodio de alteracin
cardiovascular. En el primer caso, el objetivo principal ha sido cambiar las conductas
manifiestas que incrementan la vulnerabilidad cardiovascular de la personas mediante
la modificacin de los factores de riesgo, y entre estos, los psicosociales (estados
depresivos o las manifestaciones emocionales negativas de ansiedad). En el segundo
caso, la intervencin incide en el tratamiento y rehabilitacin de las funciones fsicas,
psicolgicas y sociales afectadas por el trastorno, donde de alguna forma tambin se
han considerado los aspectos emocionales (Fernndez-Abascal et al., 2003).
As, se han elaborado diferentes intervenciones cognitivo-conductuales para el control
de la ansiedad. Entre ellas, el entrenamiento en manejo de ansiedad (Suinn, 2001) y
los procedimientos de transmisin de estrs (Meichembaum, 1985) han demostrado
experimentalmente su eficacia en el control de esta variable psicolgica, si bien se
desconoce an si tal eficacia alcanza tambin a los factores de riesgo biolgico
relacionados con estas emociones.
Trastornos dermatolgicos
En las enfermedades dermatolgicas el tratamiento psicolgico tiene un papel
importante, ya sea como coadyuvante o como tratamiento principal. As, han
demostrado ser tiles diversas tcnicas psicoteraputicas y cognitivo-conductuales
que permiten un mejor afrontamiento del estrs, ayudando en la adaptacin a la
enfermedad (Miralles et al., 2003).
Diferentes estudios han concluido que el tratamiento psicolgico debe incluirse en el
abordaje global de sujetos con trastornos dermatolgicos. Justifican su postura debido
a la eficacia mostrada y a su relacin costo beneficio en la reduccin de los sntomas
ansiosos o depresivos, que con frecuencia presentan estos pacientes, lo cual se
traduce en una mejor evolucin de la enfermedad dermatolgica en s misma (Evers
et al., 2005).
Trastornos endocrinos
La intervencin psicolgica en diabetes se caracteriza por la amplitud de mbitos de
aplicacin. As, se han llevado a cabo intervenciones para mejorar la adherencia al
tratamiento, para amortiguar o mejorar el impacto del diagnstico y el afrontamiento
de la enfermedad, para controlar los episodios hipoglucmicos y el autocontrol
glucmico y, por ltimo, para intervenir sobre los trastornos psicolgicos que
frecuentemente acompaan a esta enfermedad.
Respecto a la intervencin psicolgica en la depresin y los trastornos de ansiedad,
cabe sealar la posible eficacia de los tratamientos mediante el manejo de la
ansiedad, la relajacin asistida o no con biofeedback, al mejorar bien el control
metablico de la enfermedad directamente bien a travs de la mejora de la adherencia
al tratamiento (e.g., Surwit et al., 2002). No obstante, tal como sealan Surwit et al.
la existencia de estudios con resultados negativos apunta hacia la necesidad de
continuar investigando sobre esta cuestin.
Trastornos gastrointestinales
Los trastornos que han recibido mayor atencin en cuanto a la intervencin psicolgica
son los relacionados con las alteraciones del intestino.
As pues, por lo que respecta a la intervencin psicolgica en el sndrome de intestino
irritable, las tcnicas de control de ansiedad y estrs propias de la terapia de conducta
en un formato multicomponente han demostrado ser eficaces para reducir/eliminar la
sintomatologa (ansiedad/depresin) caracterstica de este trastorno. Otras
modalidades de tratamiento han sido la psicoterapia de orientacin dnmica, la
hipnosis, el biofeedback y el manejo de contingencias (Amigo et al., 2003). Por otro
lado, hemos de comentar que la literatura especializada proporciona evidencias acerca
de la superioridad del abordaje psicolgico frente al mdico (Svedlund, 2002).
En cuanto a la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa) las intervenciones psicolgicas pueden ser divididas en tres tipos:
psicoterapia de apoyo, biofeedback y manejo del estrs. Las dos primeras
intervenciones se encuentran en fase experimental, puesto que no han demostrado su
eficacia, mientras que el manejo de estrs ha conseguido un estatus de procedimiento
probablemente eficaz. La justificacin de la utilizacin de este procedimiento para el
control de la ansiedad y el estrs se asocia a la evidencia que afirma que se produce
un empeoramiento o exacerbacin de estas enfermedades en situaciones estresoras.
Las tcnicas de tratamiento incluidas en este procedimiento son las propias de la
reduccin de ansiedad y el manejo de estrs: entrenamiento en relajacin,
desensibilizacin sistemtica, entrenamiento en resolucin de problemas,
reestructuracin del tiempo, asertividad y habilidades sociales (Garca-Vega, 2003).
Trastornos neurolgicos
Entre los trastornos neurolgicos, los dolores de cabeza han recibido la mayor
atencin por parte de la literatura especializada. La intervencin conductual sobre la
base de tcnicas de relajacin y/o biofeedback ha demostrado una clara y notable
efectividad en el alivio de este problema (Penzien, Rains y Andrasik, 2002).
Concretamente, por la amplitud de su uso y por su eficacia, destacan el entrenamiento
en relajacin muscular y el biofeedback. Ambas tcnicas han demostrado su eficacia
en el tratamiento de la cefalea tensional y de la migraa, si bien en el segundo subtipo
la combinacin del biofeedback de temperatura y la relajacin es el tratamiento ms
efectivo (Amigo et al., 2003; pp. 151).
Trastornos respiratorios
La evidencia emprica, derivada de las investigaciones controladas, seala como
intervenciones probablemente eficaces: los programas de automanejo en pacientes
con asma severa o pobremente controlada y las tcnicas de relajacin en pacientes
con un componente emocional asociado a la evolucin del trastorno. Tambin se
seala como tcnica eficaz el biofeedback electromiogrfico frontal, mientras que los
biofeedback electromiogrfico torcico, de la arritmia del seno respiratorio, de
parmetros de funcin pulmonar y la terapia familiar se encuentran an en fase
experimental. Sin embargo, las intervenciones psicolgicas de los trastornos como la
depresin o el trastorno de pnico, frecuentemente asociadas a la morbilidad y a
mortalidad del asma, no han recibido atencin desde el punto de vista experimental
(Vzquez et al., 2003).
Trastornos reumatolgicos
La mayora de estudios coinciden al sealar la necesidad de un abordaje del dolor
crnico desde una perspectiva multidimensional, teniendo en cuenta todas sus
dimensiones. As, los programas conductuales y cognitivo-conductuales son
considerados actualmente como herramientas eficaces para controlar el dolor crnico
(van-der Hofstadt y Quiles, 2001). Tambin se reconoce la importancia de los
elementos y de las tcnicas cognitivas en el manejo del dolor, cuyo abordaje acapara
actualmente gran parte de la investigacin psicolgica en dolor crnico (Keefe, 2000;
Sharp, 2001). Pese a ello, no existe claridad sobre cuales son los principios activos
responsables de xito de los tratamientos (Fishbain, 2000).
En este captulo se ha intentado mostrar una sntesis de los datos relativos a la
influencia de los factores emocionales, especficamente la ansiedad y la depresin, en
el proceso de salud-enfermedad. Estos factores se han asociado con las enfermedades
crnicas como variables influyentes en el inicio, desarrollo y mantenimiento. Se han
hipotetizado bsicamente dos vas explicativas generales. La primera hace referencia a
la influencia de la ansiedad y de la depresin en la conducta, de manera que
interfieren en los hbitos saludables y fomentan el desarrollo de conductas
inadecuadas que ponen en peligro nuestra salud. El segundo mecanismo se refiere a la
repercusin de la activacin psicofisiolgica en los sistemas orgnicos, afectando a la
inmunidad, por ejemplo. Pero no slo existe una relacin en el curso de la
enfermedad, sino que tambin se conoce una alta comorbilidad de estas
enfermedades con los trastornos ansiosos y depresivos, frecuentemente como
consecuencia del padecimiento de las mismas. Por ltimo, tambin se han revisado las
intervenciones que han demostrado su eficacia en el tratamiento de la sintomatologa
ansiosa y depresiva en enfermos crnicos.
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CAPTULO 4
PERSONALIDAD, MOTIVACIN Y AFRONTAMIENTO:
DESCRIPCIN EN UNA MUESTRA DE ENFERMOS CRNICOS


M I sabel Cabezudo Geners Ortet
Departamento Psicologa Bsica, Clnica y Psicobiologa
Universidad Jaume I, Espaa
M J os Bguena
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos
Universidad de Valencia, Espaa

Introduccin
La relacin entre personalidad y enfermedad tiene que ver con el estudio y anlisis de
variables implicadas en el origen, curso y mantenimiento de las enfermedades
crnicas (Hampson y De Raad, 1997). Estas variables seran tomadas como factores
de riesgo y que, a travs de patrones especficos o de un patrn general, haran ms
susceptibles a las personas a la enfermedad (Matthews, Yousfi, Schmidt-Rathjens y
Amelang, 2003).
Actualmente, las investigaciones muestran que el neuroticismo, el afecto negativo, la
hostilidad y el patrn de conducta tipo A, entre otras, seran factores de riesgo para la
salud. Por contra, la extraversin, la responsabilidad, el afecto positivo, la autoeficacia
y el locus de control interno ayudaran a mantenerla (Endler, Kocovski y Macrodimitris,
2001; Carrillo y Rojo, 1999; Amelang, 1997; Denollet, 1997; 1998; Adler, 1994;
McCrae y Costa, 1986).
Tampoco debemos olvidar que el estrs que se origina como respuesta a un
incremento de la demanda fsica y/o psicolgica, se relaciona con el estado de salud-
enfermedad que actuara como un factor de riesgo en el origen y desarrollo de
determinadas enfermedades (Amig, Fernndez y Prez, 1998). Adems, la misma
enfermedad puede ser un acontecimiento productor de estrs, como pasa en las
enfermedades crnicas que influye en su evolucin. En estos casos, la personalidad
actuara como variable moduladora.
Los resultados de las investigaciones nos indican que variables como el neuroticismo y
la extraversin estaran relacionados con el estrs y haran que las personas fueran
ms vulnerables a sufrir determinadas enfermedades, (Eysenck, 1983 y 1991) y que
los factores de carcter motivacional y relacionados con aspectos de "rigidez-
motivacin" tuvieran un peso importante en la mediacin entre el estrs y las
respuestas del sujeto (Pelechano, Matud y De Miguel, 1994) y que determinadas
variables de personalidad, en ciertas situaciones, puedan influir en el sistema
inmunolgico (Cohen, Miller y Rabin, 2001; Bays y Borras, 1999; Cohen y Herbert,
1996).
Los estudios sobre estrs-salud/enfermedad indicaran que las estrategias de
afrontamiento juegan un papel importante; entendiendo el afrontamiento como el
manejo por parte de la persona de los recursos necesarios para frenar o reducir el
impacto de los sucesos estresantes (Lazarus y Folkman, 1984). Aunque el
afrontamiento es un fenmeno complejo y hay diversas formas de enfocarlo (estilos
de coping, estados o procesos), existe un cierto acuerdo en agruparlas segn el
objetivo de la persona que las emplea. Teniendo esto en cuenta, habra dos grupos:
las estrategias orientadas a la emocin, donde el sujeto pretende disminuir en la
medida de lo posible las consecuencias emocionales que le supone la situacin
estresante (afrontamiento de corte negativo) y las estrategias instrumentales,
centradas en el problema, donde el sujeto intenta hacer frente a la situacin y busca
soluciones de forma activa (afrontamiento de corte positivo). En general, debemos
suponer que las estrategias de tipo instrumental seran ms adaptativas y, por tanto,
ms saludables que las dirigidas a la emocin. Las investigaciones actuales indican
que esto va a depender del momento temporal (si consideramos resultados a corto o
largo plazo dentro del curso de la enfermedad), del contexto o de caractersticas
especficas como son la gravedad, cronicidad y grado de incapacidad que produce en
el sujeto (Evers, Kraaimat, Greenen, Jacobs y Bijlsma 2003a, b; Willoughby, Kee,
Demi y Parker, 2000; Sandn, 1998; Augusto y Martnez., 1998; Carver y Scheier,
1994; Mndez y Belndez 1994).
No hay duda que el carcter estresante de la enfermedad tiene que ver con la
intensidad, frecuencia y duracin de la misma (aguda vs. crnica) y que, en muchos
casos, provoca en el enfermo una reaccin fuerte, as como alteraciones psicolgicas
(Booth-Kewley y Friedman, 1987).
Es de suponer, por tanto, que las enfermedades crnicas que son limitativas, de
rgimen ms restrictivo (diabetes o renales en hemodilisis) o que conllevan amenaza
de muerte (cncer, enfermedad cardiovascular o enfermos renales en estado terminal)
tienen un mayor impacto en la persona y producen un desajuste en todos los niveles;
implicando la necesidad de adaptacin a nuevos estilos de vida (Rodrguez-Marn,
Pastor y Lpez-Roig, 1993).
Con relacin a estas cuestiones, se han planteado distintos trabajos donde se
comparan diferentes grupos de pacientes con grupos sin enfermedad (Pelechano,
1992 y Pelechano, Sosa y Capafons, 1991) encontrando, entre otros resultados, una
mayor puntuacin en neuroticismo, atribucin de control externo, inhibicin ante las
situaciones de estrs y menor extraversin en el grupo de enfermos, as como un peso
importante de las variables motivacionales que tienen que ver con el mundo
sociolaboral. Estos resultados parecen estar modulados por el gnero.
En cuanto a los estudios sobre afrontamiento, el gnero tambin modulara dichas
estrategias: Los hombres desarrollaran estrategias de tipo instrumental y las mujeres
ms de tipo emocional (Pelechado, Matud y de Miguel, 1994). Se observan relaciones
positivas entre extraversin y afrontamiento orientado al problema, as como una
relacin positiva entre neuroticismo y diversas variables como son evitacin, formas
ineficaces de afrontamiento y con mayor nmero de sntomas fsicos. Adems,
estrategias de afrontamiento de tipo pasivo estaran relacionadas positivamente con
atribucin de control externo (Sorlie y Sexton, 2001; Watson y Hurbbad, 1996;
McCrae y Costa 1986).
En otros estudios sobre los efectos moduladores de las variables de personalidad, se
han encontrado relaciones positivas entre locus de control y afrontamiento que
tendran un efecto modulador entre el estrs y bienestar (Ollf, Brosschot y Goadert,
1993). Tambin cabra destacar la relacin que se establece entre neuroticismo,
afectividad negativa e inhibicin a la hora de predecir diferencias en el uso de
estrategias de afrontamiento (Pennebaker, Colder y Sharp, 1990). Este aspecto
diferenciador tambin se ha encontrado en los estudios donde se tiene en cuenta
como variable moduladora la autoeficacia (Endler et al., 2001).
En las investigaciones sobre la comorbilidad, encontramos que la variable de
neuroticismo podra estar relacionada con el mayor riesgo de padecer ms de una
enfermedad crnica (Talley, Bytzer, Hammer, Young, Jones y Horowitz, 2001;
Denollet, 1998). Tambin se han encontrado variables diferenciales entre los sujetos
con una sola enfermedad crnica y aqullos que presentan ms de una enfermedad.
Los resultados indican que la fragilidad emocional sera una variable que discriminara
entre ambos grupos obteniendo una mayor relacin con el grupo de enfermedades
mltiples (Matthews et al., 2003).
Los numerosos estudios que se han realizado hasta ahora nos dan una idea de la
complejidad que conllevan y, en algunos casos, los resultados son poco claros y
contradictorios (Van Heck, 1997).
As pues, necesitamos investigar ms acerca de las relaciones que se establecen entre
las distintas variables dentro del contexto de la enfermedad crnica.
Nuestro objetivo ser estudiar las relaciones que se establecen entre las variables de
personalidad neuroticismo (N), extraversin (E) y rigidez (R) con variables
motivacionales, estrategias de afrontamiento y sntomas fsicos, as como el efecto
modulador del gnero en un grupo de enfermos crnicos (diabticos y renales en
hemodilisis).
Las hiptesis que se plantean son las siguientes:
1. N se asocia con variables motivacionales de inhibicin-fragilidad emocional,
atribucin de control externo y con estrategias orientadas a la emocin y evitacin,
asocindose a un mayor nmero de sntomas fsicos.
2. E se asocia fundamentalmente con estrategias de afrontamiento orientadas hacia la
accin, hacia las tareas.
3. R se relaciona con estrategias de afrontamiento orientadas hacia aspectos
emocionales
4. El gnero tiene un efecto modulador en estas relaciones.
Mtodo
Participantes
La muestra estaba formada por 100 enfermos crnicos con un rango de edad de 18 a
75 aos: 58 hombres (28 enfermos diabticos y 30 con insuficiencia renal en
tratamiento con hemodilisis) con una media de edad 48,2 y desviacin tpica de 16,7
aos y 42 mujeres (22 diabticas y 20 con insuficiencia renal en tratamiento con
hemodilisis) con una media de edad 49,4 y desviacin tpica 15,3,
La muestra de enfermos se recogi en centros de hemodilisis (Nefroclub) y en la
delegacin de Valencia de la asociacin de diabticos (ADE). El pase de pruebas era
individual y se realizaba en el centro de tratamiento mdico (en el caso de enfermos
renales) o en el domicilio del propio participante.
Instrumentos
Una entrevista que comprenda los siguientes apartados: identificacin personal, datos
familiares, datos de la historia clnica, datos laborales, ocio y diversin, relaciones
sociales, relaciones sexuales, actividades de consolidacin y un inventario de
problemas genricos. Para este trabajo slo se tuvo en cuenta la identificacin
personal (nombre, edad, estado civil) y el inventario de problemas genricos
compuesto por 36 tems sobre problemas de salud como por ejemplo: "mareos",
"problemas de estmago". El participante marcaba con una cruz si era aplicable a su
caso y se contaba con un punto cada tem marcado.Versin espaola del Cuestionario
de Extraversin-Neuroticismo (E-N) de Pelechano (vase Pelechano, 1972); el cual
consta de 36 tems con dos alternativas de respuesta (S-No). Evala las dimensiones
de extraversin ("Me tengo a m misma/o como una persona habladora") y
neuroticismo ("Mis sentimientos son heridos con facilidad") de acuerdo con el modelo
de Eysenck (Eysenck y Eysenck, 1985). Cada tem se punta de 0 a1.Versin espaola
del Cuestionario de Rigidez (R-3) de Pelechano (vase Pelechano, 1972), que consta
de 55 tems, con dos alternativas de respuesta (S-No), siendo un ejemplo de tipo de
respuesta: "Se debera dejar de lado a los compaeros vagos". Evala rigidez laboral y
dogmatismo; la puntuacin de los tems va de 0 a 1.Cuestionario de Locus de Control
(LUCAM) de Pelechano y Bguena (1982). La versin que se ha administrado consta
de 87 tems ("Cuando he puesto toda mi voluntad en hacer algn trabajo y han
empezado a surgir impedimentos, rpidamente lo he desechado") de cuatro
alternativas ("nunca"; "alguna vez"; "frecuentemente"; "siempre"). Evala Locus de
Control. El rango de puntuaciones de los tems va de 0 a 3.Versin espaola del
Cuestionario de Motivacin y Ansiedad de Ejecucin (MAE) de Pelechano (1975). La
cual consta de 72 tems (S-No), evala motivacin de rendimiento/accin ("En el
trabajo que he hecho siempre he tenido ambiciosas pretensiones") y
ansiedad/inhibicin ("Siento ansiedad cuando espero un mal resultado de una prueba
o gestin que he realizado"). Se punta de 0 a 1.Versin espaola del cuestionario de
Estrategias de Afrontamiento Actuales de Pelechano (1992) y Pelechano et al., (1993)
adaptado para enfermos crnicos. Consta de 81 tems de cuatro alternativas respuesta
("en absoluto"; "en alguna medida"; "bastante de acuerdo"; "en gran medida").
Evala lo que hace el enfermo en la actualidad para afrontar el estrs producido por la
enfermedad y se basa en el instrumento de Lazarus y Folkman (1980). La puntuacin
de los tems va de 0 a 3.Hay que indicar que para este trabajo se han elegido las
siguientes variables: tres de personalidad (neuroticismo, extraversin, rigidez), tres
motivacionales (locus de control externo, inhibicin ante el estrs y accin ante
estresores), dos de afrontamiento (afrontamiento orientado a aspectos emocionales y
afrontamiento orientado a la resolucin de problemas y disminucin de malestar) y
una de sntomas fsicos.
Resultados
Tabla 1 - presentamos la matriz de correlaciones

Nota: N = Neuroticismo; E = Extraversin; R = Rigidez; MAE I= Ambicin ante el
estrs y asuncin de tareas difciles; MAE II = Inhibicin ante el estrs y fragilidad
emocional; LC= Atribucin de control externo; AF I = Afrontamiento positivo; AF II =
Afrontamiento de corte negativo; S = Sntomas fsicos; *= p < .05; **= p < .01;
***= p < .001.

Los resultados muestran que la variable N est asociada con aquellos aspectos
motivacionales que tienen que ver con inhibicin, percepcin externa y con estrategias
de afrontamiento de corte negativo (centrado en las emociones) y con un mayor
nmero de sntomas fsicos. La extraversin tendra que ver con aspectos
fundamentalmente motivacionales: se asocia positivamente con la ambicin ante el
estrs y la exaltacin de tareas difciles, as como con baja inhibicin ante el estrs y
la fragilidad emocional y, en menor medida, con una percepcin de control externo.Por
su parte, la rigidez se relacionaba con aspectos de afrontamiento de corte negativo y
con la motivacin hacia la accin. Esta ltima relacin tiene sentido, puesto que el
cuestionario de rigidez no slo mide aspectos de intolerancia e integridad sino que
tambin evala ciertos aspectos motivacionales que tienen que ver con
hipervaloracin de superacin y esfuerzo personal.
Se realizaron anlisis de comparacin de medias entre hombres y mujeres para
mostrar las diferencias de gnero en cada una de las variables tratadas.





Se observa que las mujeres eran ms inestables emocionalmente, tenan una mayor
inhibicin ante el estrs, mayor percepcin de control externo y utilizaban ms
estrategias de afrontamiento negativo. En cambio los hombres eran ms rgidos y
extrovertidos. Hay que destacar que, a pesar de estos resultados, no se encontraron
diferencias significativas en las variables dirigidas hacia la accin (tanto a nivel
motivacional como de afrontamiento), ni en la manifestacin de sntomas fsicos.
Discusin y conclusiones
La variable neuroticismo se relaciona en el sentido esperado con las estrategias
motivacionales, de afrontamiento y los sntomas fsicos. As, esta dimensin se asocia
con variables motivacionales de inhibicin-fragilidad emocional, atribucin de control
externo y con estrategias orientadas a la emocin y evitacin, relacionndose
significativamente con un mayor nmero de sntomas fsicos.
Adems es la nica variable que mantena unas relaciones claras, dentro de nuestro
grupo de enfermos crnicos, con las estrategias de corte negativo y con aspectos
motivacionales que, en principio, se consideraran ms desajustados (Matthews et al.,
2003; Murberg, Bru y Aarsland, 2001). En las otras dos variables, extraversin y
rigidez, sus asociaciones no estn tan claras. La extraversin se relacionaba
positivamente con variables motivacionales que predisponen a la actuacin ante un
estresor, negativamente con inhicin y positivamente con atribucin de control
externo. Este resultado en parte es consistente con otras investigaciones (vase Van
Heck, 1997), aunque no hemos encontrado las relaciones hipotetizadas con las
estrategias de afrontamiento. La rigidez, por su parte y como ya hemos dicho,
comprende tambin aspectos motivacionales (Pelechano et al., 1991) lo que
justificara una correlacin positiva con la motivacin a la accin que hemos
encontrado.En cuanto a las diferencias de gnero, observamos una mayor influencia
de las variables de corte negativo en las mujeres y un mayor uso de estrategias de
afrontamiento orientadas a la emocin (Pelechano et al., 1994). Sin embargo, hay que
sealar que no se encontraron diferencias en el uso de estrategias positivas ni en la
manifestacin de sntomas fsicos.En conclusin, las relaciones que se establecen
entre neuroticismo y las variables motivacionales, de locus de control externo y de
afrontamiento de corte negativo (dirigido a la emocin), as como con el mayor
nmero de sntomas fsicos, apoyaran la idea que stas son variables importantes que
habran que tenerse en cuenta a la hora de estudiar los factores de
riesgo/vulnerabilidad en el origen y desarrollo de las enfermedades crnicas.
Por ltimo, destacar el papel que juegan las variables de personalidad, motivacionales
y de afrontamiento en la enfermedad. Adems, algunos de los resultados obtenidos en
el presente trabajo nos hacen pensar en la importancia de variables moduladoras
como el tipo de enfermedad (e.g., gravedad, caractersticas de la enfermedad),
tiempo de evolucin o factores demogrficos (Takaki et al., 2005; Evers et al., 2003),
entre otros aspectos que deberan tenerse en cuenta en prximas investigaciones.
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CAPTULO 5
LA TEORA POLIVAGAL COMO SUBSTRATO CLNICO


Benj amin Dominguez Trej o*
Facultad de Psicologa, U.N.A.M
Asesor de la C.N.D.H
Asesor de la Clnica del dolor del hospital "20 de noviembre" ISSSTE
Yolanda Olvera Lpez
ESIME, Culhuacan, IPN
Servicio Psicologa "Clnica del Dolor" Hospital "20 de Noviembre"
ISSSTE
Coordinadora del Proyecto: IASP (2005-2006)


Resumen

Al igual que los estados emocionales positivos, los mal denominados "negativos"
tambin juegan un rol en la adaptacin humana a corto y largo plazo (Cabanac,
1999). En general es fcil identificar cual es el valor adaptativo de sentir felicidad
(Buss, 1996), relajacin o satisfaccin; sin embargo, incluso para los especialistas
identificar las ventajas de los estados emocionales negativos (E.E.N) como la
ansiedad, la depresin y el dolor crnico requiere de habilidades clnicas de
observacin por arriba del promedio.
Los EEN cumplen funciones de adaptacin muy importantes como estmulos que
indican alarmas para responder oportuna y anticipadamente al peligro o a las lesiones.
Infortunadamente, la disfuncin crnica y la activacin de estos sistemas de alarma
los pueden transformar de un sntoma adaptativo a un estado de enfermedad
(Hofbaver, and Huppert, 2002). Estas alarmas cumplen funciones protectoras de gran
trascendencia para preservar la calidad de la vida y son sensibles tanto a la influencia
de variables ambientales, genticas e incluso psicolgicas. En la actualidad est
documentado; por ejemplo, que las intervenciones farmacolgicas que disminuyen la
ansiedad o el estrs, tambin reducen la intensidad percibida del dolor; igualmente,
tanto la anestesia farmacolgica como la hipntica pueden producir el mismo efecto
(Egner, et al., 2005, in press). Clnicamente se puede incurrir en la explicacin
mecanicista de que este tipo de dolor no es genuino o que los sntomas somticos no
requieren de manejo teraputico adicional. La realidad clnica es que la interaccin
compleja entre los factores biolgicos y psicolgicos que influyen distintos sistemas de
alarma es muy intrincada.
En el mundo industrializado y en menor proporcin en los pases en desarrollo, las
ltimas dcadas han atestiguado una aceleracin del conocimiento especializado sobre
las vas neuroanatmicas y los mecanismos neurofisiolgicos que fundamentan la
complejidad de la experiencia del dolor. Se han logrado avances sin precedentes en
los enfoques de tratamiento farmacolgico, quirrgico y neuro-regulador (Treede,
Kenshalo, Gracely and Jones, 1999). A pesar de todos los avances mdicos, los
principales frmacos utilizados en la actualidad contra el dolor siguen siendo
bsicamente los mismos que Hipcrates utiliz en la antigedad, l describi los
efectos calmantes de la corteza y las hojas del sauce en el ao 400 a. de C., aos
antes ya se cultivaba el opio. La aspirina y la morfina basadas en las sustancias
activas de estos remedios tradicionales se aislaron hasta el S. XIX y contribuyeron a
cimentar las bases de la poderosa industria farmacutica moderna. Actualmente, los
cientficos estn buscando afanosamente nuevas formas de combatir el dolor. Esta
actividad ha recibido un nuevo impulso por la reciente retirada a finales del 2004 del
analgsico y antinflamatorio Vioxx y las dudas que rodean la seguridad de pastillas
similares. A estas preocupaciones hay que aadir los problemas por abuso de
calmantes narcticos sobre todo notables en los pases del tercer mundo.
La retirada del Vioxx deja ms espacio para otras medidas farmacolgicas y no
farmacolgicas para el control del dolor, tambin dificulta su desafo y su evaluacin.
No slo ha sido difcil superar a los opiceos y a la aspirina, sino que se espera que a
partir de ahora la Food and Drug Administration (FDA) que es la agencia
estadounidense de los medicamentos, exija muchas ms pruebas de que los frmacos
que entran en el mercado internacional sean realmente seguros antes que lleguen a
los pacientes. A favor del conocimiento cientfico del dolor existe ya una comprensin
ms detallada, aunque todava incompleta de los mecanismos moleculares del dolor.

Figura 1



Sin embargo, a pesar de la acumulacin del conocimiento y la experiencia clnica, un
nmero elevado (Bond and Breivik, 2004) de pacientes enfrentan con desaliento que
su dolor resulta reacin a todos los tratamientos disponibles. Por ejemplo, los
resultados publicados sugieren que los tratamientos prolongados con opioides,
anticonvulsivos y antidepresivos reducen el dolor slo entre un 30% a 40% (Turk,
2002); muchos pacientes sometidos a ciruga para aliviar su dolor, continan
tenindolo despus de la intervencin (Dvorak, et al., 1988; Franklin, et al., 1994) e
incluso cuando se elige cuidadosamente a los pacientes para la implantacin de un
sistema de reservorio de opioides o de estimuladores del cordn espinal; rara vez se
logra el control del dolor (North, et al, 1993).

Figura 2




Al dolor que persiste por meses y aos se le conoce como dolor crnico (DC) produce
un impacto profundo en el funcionamiento emocional, inter-personal, social; as como,
en el aspecto fsico (Watson, et al, 1997; Waddell and Main, 1998). Por lo tanto, el
tratamiento exitoso de estos pacientes requiere atender y comprender no slo las
bases orgnicas de los sntomas, sino tambin el rango de factores que modulan la
percepcin de la intensidad (nocicepcin), la adaptacin y la incapacidad asociada al
D.C. La evidencia derivada de la investigacin hasta ahora ha sugerido un papel
protagnico de los factores psicolgicos para comprender el D.C., en particular de los
procesos cognoscitivos (toma de decisiones, creencias, estimaciones, expectativas,
etc.) y emocionales (estrs, auto-confianza, respuesta natural de relajacin, etc.)
(Turk, 2002). La evidencia ha demostrado cada vez con mayor solidez que dichos
factores psicolgicos determinan la transicin del dolor agudo al crnico y los niveles
asociados de incapacidad (Gatchel, 1995).
En las tareas de investigacin es conveniente utilizar trminos separados para
referirnos a componentes diferentes de un proceso intrincado. El trmino emocin
puede utilizarse de manera pertinente para designar una cascada de respuestas
desencadenadas en parte del Sistema Nervioso Central y Autnomo hacia el cuerpo y
de partes del SNC a otras reas autonmicas apoyndose en vas neurales y
humorales. El resultado final de esta cascada de respuestas es un estado emocional,
definido por cambios corporales (por ejemplo viscerales, mileu-interno) y dentro de
ciertas reas cerebrales (corteza somato-sensorial, amgdala, ncleo del tallo
cerebral). Por su parte, el trmino sentimiento debe usarse para describir el estado
mental complejo que se asocia a una representacin del estado emocional.
La nocin de que la emocin es til ha emergido recientemente en un nmero de
publicaciones y ha sido impulsada por Antonio Damasio (1999) como el principal factor
adaptativo en el proceso humano de toma de decisiones. Por lo tanto, es interesante
examinar este "sentimiento mental" desde un punto de vista evolutivo para contribuir
entre otros tpicos importantes al debate sobre el surgimiento de la conciencia en el
reino animal (Cabanac, 1999).
Los pacientes con D.C., frecuentemente reportan que sufren ms por las
consecuencias cognoscitivas y emocionales causadas por el dolor crnico, que por el
dolor mismo y en esa proporcin el dolor est sujeto a mltiples modulaciones
determinadas por estos procesos (Bushnell et al, 1999). Los tratamientos
contemporneos generalmente no incluyen a estas interacciones, pero con el
advenimiento de la neuroimagen funcional, las tcnicas de monitoreo no-invasivo
psicofisiolgicas y otras, ahora sus bases neurolgicas son cada da ms accesibles
(Domnguez y Olvera, 2005).
Un factor cognitivo destacado es la expectativa referente al dolor. Si bien la habilidad
de predecir la posibilidad de sentir dolor y otros eventos displacenteros, apoyndose
en el aprendizaje de experiencias previas, es una conducta adaptativa importante en
los organismos sanos (Mac Lean, 1990), puede causar un miedo incapacitante y
comportamiento de evasin en pacientes con dolor crnico (Fields, 1999). Los estudios
de neuroimagen funcional sobre la expectativa del dolor, han proporcionado
informacin importante en cuanto a los sistemas de circuitos subyacentes. La
variabilidad de los resultados encontrados en estos estudios revela el efecto de una
importante variable psicolgica-cognoscitiva reguladora: el grado de certidumbre
asociado a una expectativa.
Los estudios conductuales han demostrado que distintos grados de certidumbre se
asocian a distintos desenlaces emocionales, psicolgicos y conductuales. Por ejemplo,
la certeza subjetiva de que un evento aversivo es inminente (expectativa segura) se
asocia con el estado emocional del miedo; el cual impulsa al organismo a iniciar una
accin (pelear o huir) para minimizar el efecto del evento aversivo (por ejemplo, por
distraccin cognitiva). Adems, el miedo tiene un impacto sobre la percepcin del
dolor: numerosos estudios experimentales con animales (y algunos en humanos) han
demostrado que el miedo contribuye a una sensibilidad disminuida al dolor o
hipoalgesia.
En cambio, la incertidumbre sobre la naturaleza de un evento inminente
("expectativa incierta"), tiene consecuencias muy distintas. Esta se encuentra
asociada al estado emocional de la ansiedad (en lugar del miedo) que se caracteriza
por un comportamiento evaluador del riesgo o inhibicin conductual y por un
incremento en la atencin somtica y ambiental (en lugar de distraccin como en el
caso del miedo). Comparando con el miedo, la ansiedad tiene un efecto opuesto en la
percepcin del dolor: se ha demostrado que conduce a una sensibilidad aumentada del
dolor o hiperalgesia (Rode, Salkovskis, and Jack, 2001).

Figura 3


Estados emocionales negativos, dolor crnico y estrs
La historia contempornea de la medicina ha documentado que las decisiones acerca
de rotular o no una condicin o un comportamiento como enfermedad o como
indicador de salud, no se ejecutan en un vaco social. En el pasado, la incorporacin
de prejuicios y distorsiones en la clasificacin mdica de las enfermedades ha tenido
consecuencias inmanejables, para varios grupos sociales; por esta razn el estudio
clnico de las diferencias individuales requiere una atencin crtica y vigilante. El
presente y el futuro de la investigacin mdica y de los campos multidisciplinarios con
los que est vinculado no estn inmunizados contra el riesgo de la medicalizacin
errnea;nos acercamos rpidamente a la era de los enfoques postgenmicos, en los
cuales conoceremos la secuencia del genoma humano completo; sin embargo, como lo
ha sealado Ploming (2002), "no existe ninguna secuencia genmica humana
nica/distintiva- cada uno de nosotros posee un genoma nico" (pg. 910). La
secuenciacin del genoma humano revelar cientos de variaciones genticas entre los
individuos y esto tendr un amplio impacto en las ciencias clnicas que se han
comprometido principalmente con el estudio de las diferencias individuales, incluyendo
la psicologa de la salud y la medicina conductual.
Dentro de la teora de la evolucin ha ocupado un lugar sobresaliente la diversidad
biolgica, puesto que sta puede contribuir de manera idnea a fortalecer el marco
terico para el estudio de las diferencias individuales en las ciencias clnicas. En este
caso, planteamos cmo la medicina, la biologa y la psicologa evolutiva difieren en su
conceptualizacin de la variabilidad individual y como de esto se derivan implicaciones
para el diagnstico y las intervenciones teraputicas de la reclasificacin de sndromes
clnicos al conceptualizarlos no slo como respuestas disfuncionales sino tambin
como "estrategias alternativas", proceso de gran valor heurstico en los enfoques
evolutivos (Troisi, 2005).

"Los sistemas reguladores que controlan las funciones
biolgicas en todos los organismos se han desarrollado
como resultado de la seleccin natural. Este es un
proceso lento y no puede anticiparse su desarrollo
futuro; por lo tanto, la adaptacin de un organismo a un
medio ambiente cambiante ocurre con cierto retraso.
Los sistemas reguladores humanos contemporneos,
particularmente los relacionados con el funcionamiento
emocional quizs todava reflejen la adaptacin
evolutiva a un medio ambiente pre-industrial, y por lo
tanto no se ajustan ptimamente a las circunstancias
presentes" (Hofbauer, and Hupper, 2002)

La evolucin a travs de las etapas filogenticas ha determinado en los mamferos, y
en especial los primates, una organizacin neural funcional que regula los estados
viscerales para sostener el comportamiento social. Este sistema de involucramiento
social, que se enfoca primordialmente en la regulacin neural de los msculos
estriados de la cara y de la cabeza (msculo sigomtico y corrugador) y las funciones
autonmicas especficas mediadas por el vago mielinizado, constituyen la parte
protagnica de un Sistema Nervioso Social ms global. Aunque otros sistemas
neuronales y del comportamiento tambin estn involucrados con la conducta social,
por ejemplo el sealamiento con el tronco y los brazos; considerando la evidencia
emprica disponible, el sistema de involucramiento social se conceptualiza hasta el
momento, integrando un sistema que comparte un sustrato neural compuesto de
varios nervios craneales que se desarrollan embriolgicamente juntos.
El sistema de involucramiento social incluye un componente de control en la corteza
(neuronas motoras superiores) que regulan el ncleo del tallo cerebral (por ejemplo
las neuronas motoras bajas que controlan las vas eferentes viscerales especiales)
para ejercer control sobre: apertura de los prpados (por ejemplo mirar, interesarse),
los msculos faciales de la expresin emocional (sufrimiento, serenidad, etc.), los
msculos del odo medio (separar la voz humana del ruido ambiental), los msculos
de la masticacin (la ingestin), los msculos farngeos y de la laringe (por ejemplo
vocalizacin y lenguaje) y los msculos para girar la cabeza (por ejemplo orientacin y
gestos sociales). De manera conjunta estos msculos intervienen en la regulacin del
involucramiento social y las caractersticas sensoriales finas del ambiente. El control
neural de estos msculos contribuye al enriquecimiento tanto de las expresiones
sociales como de las experiencias colectivas. Desde una perspectiva psicofisiolgica es
importante destacar que el ncleo del que se derivan estos nervios est localizado en
el tallo cerebral y se comunica directamente con la porcin visomotora del ncleo
ambiguo. Funcionalmente la porcin visomotora de los ncleos ambiguos constituye el
ncleo originador de un componente inhibitorio del Sistema Nervioso Autnomo, que
se comunica a travs del vago mielinizado con eferentes a los rganos perifricos
blancos incluyendo el nodo sinoatrial. Este sistema inhibitorio promueve estados de
calma, relajacin, serenidad y son consistentes con las demandas metablicas del
desarrollo y la restauracin, desacelerando la frecuencia cardiaca, bajando la presin
sangunea e inhibiendo la actividad simptica a nivel del corazn. El sistema de
involucramiento social est ntimamente relacionado con la reactividad al estrs,
adems las estructuras anatmicas involucradas en el sistema de involucramiento
social tienen interacciones neurofisiolgicas con el eje adrenal pituitario-hipotalmico,
con los neuropptidos: oxitocina y vasopresina y con el sistema inmune.
De esta manera, el sistema de involucramiento social suministra un modelo terico
para explicar y comprender las interacciones de las funciones relacionadas con el
estrs de diferentes sistemas fisiolgicos que poseen componentes regulatorios
centrales, pero tambin de mucha importancia para las evaluaciones clnicas que se
expresan en la periferia (por ejemplo con cambios en la temperatura de la piel)
(Porges, Domnguez, Rangel y Cruz, 2006).
Aunque la morbilidad del estado de nimo depresivo y los reportes elevados de quejas
fsicas estn bien documentadas y son frecuentes en el ambiente hospitalario, nuestra
comprensin de los mecanismos especficos que vinculan diferentes estados
emocionales con la salud fsica y la premisa de que la iniciacin de una enfermedad
fsica que interfiere con las actividades diarias placenteras o que produzcan un dolor
considerable conducir a un estado de nimo deprimido siguen siendo polmicas
(Keefe, Wilkins, Cooks, Crisson, and Muhlbaier, 1986). Quiz un poco ms polmica es
la premisa de que tanto las experiencias cotidianas como emocionales agudas pueden
producir cambios en la salud fsica (Cohen and Rodrguez, 1995).
En este sentido, los fenmenos ms robustos en la naturaleza; como por ejemplo, la
plasticidad emocional, concebida de manera preliminar como "la capacidad de una
persona de transitar de un estado emocional a otro opuesto en un intervalo definido",
son a su vez producto de una determinacin mltiple que en otras palabras, quiere
decir, que cuando ocurre un fenmeno de manera frecuente probablemente existe un
conjunto de mecanismos independientes que estn contribuyendo a su ocurrencia; un
caso ilustrativo es el dolor que puede ser generado por una lesin; sin lesin por la
sola evocacin, la anticipacin de ste e incluso por otros factores no-especficos. La
investigacin psicolgica hasta este punto ha propuesto algunos mecanismos que
pueden contribuir a clarificar la naturaleza de esta variabilidad emocional.
La propuesta de la Teora Polivagal (Porges, 2001) se ha centrado en un componente
especfico del Sistema Nervioso Autnomo: el vago (X par craneal) que est
involucrado con la expresin de varias caractersticas distintivas: conductuales,
psicolgicas y fisiolgicas asociadas con el comportamiento social. El vago a partir de
las evidencias acumuladas no slo es considerado un par craneal que rodea la
periferia, sino que tambin conduce de manera bidireccional vas especializadas
motoras y sensoriales del estado visceral y afectivo, aunque la estimulacin de los
aferentes vagales y su impacto en el cambio de las funciones cerebrales siguen siendo
una novedad, esta relacin fue enunciada por Darwin hace casi 130 aos en su libro
"La expresin de las emociones en el hombre y en los animales" donde destac la
importancia de la comunicacin neural bidireccional entre el corazn y el cerebro va el
nervio "neumogstrico" despus conocido como el vago: "cuando la mente est muy
activada, podemos esperar que afecte instantneamente de una manera directa al
corazn, lo que es aceptado universalmente. Tambin C. Bernard, ha insistido
repetidamente .. cuando el corazn es afectado, hay reacciones en el cerebro y el
estado cerebral otra vez reacciona a travs del neuromogstrico sobre el corazn, de
tal manera que cualquier excitacin tendr mucha accin mutua y reaccin entre
stos, los dos rganos ms importantes del cuerpo" (p. 69).
Las co-variaciones entre la expresin facial y el tono autonmico se han continuado
estudiando como un componente central del funcionamiento emocional. Algunos le
han denominado "fiebre emocional" para referirse a la elevacin emocional de la
temperatura corporal, denominada vasodilatacin y cercanamente asociado con la
disminucin de la actividad simptica, ese fenmeno segn Cabanac (1999) fue
primero descrito en los humanos, despus en los roedores.
En primer lugar, los mamferos y los humanos en particular, poseemos un talento muy
grande para modificar nuestra manera de ver los eventos, lo cual sustenta nuestra
capacidad de moderar su respectivo impacto emocional sobre nosotros. En general,
nadie disfruta el dolor de la extraccin de una muela, pero a corto plazo la mayora de
nosotros comenzamos a percatarnos de que: "no hay mal que por bien no venga" o de
que, "soy capaz de superar esta situacin y otras peores" algunos todava califican
este reacomodo del punto de vista del dolor como una "racionalizacin". Sin embargo,
no tenemos que considerar estas conclusiones como errneas simplemente porque
nos hacen sentir mejor, de hecho la racionalizacin no necesariamente significa
autoengao. Este tipo de conclusiones pueden haber sido correctas todo el tiempo y
en este sentido la racionalizacin puede ser el proceso de descubrir lo que siempre fue
evidente y verdadero, pero previamente desconocido o no aceptado, desde esta
perspectiva no importa si estas conclusiones son objetivamente verdaderas o no.
En segundo lugar, nuestra inclinacin a pensar que los eventos negativos
necesariamente nos harn sentir mal emocionalmente; puede atribuirse a que
ignoramos que en realidad poseemos un sistema de defensa, algo as como un
sistema de defensa inmunopsicolgico (concepto acuado por el Dr. Jos Montes M.,
Jefe de Inmunologa del Hospital General de Mxico, S.S.). Si pidiramos a las
personas que calcularan que tan saludables estaran si se encontraran con un germen
de la gripa e ignoraran que tienen un sistema inmune fsico; por supuesto, esperaran
ponerse muy enfermos e incluso quizs morir.
Igualmente, cuando las personas anticipan como se sentirn ante un episodio de dolor
u otro estado emocional negativo, se olvidan que poseen un sistema
"inmunopsicolgico" que los inclina a calcular que tendrn un estado emocional
negativo: ms intenso y durable de lo que realmente tendrn. En conjunto, resultados
de este tipo sugieren que las personas descuidamos o ignoramos la cobertura de
nuestros recursos para racionalizar cuando se nos pide hacer predicciones sobre
nuestros estados emocionales positivos o negativos a futuro (Gigerenzer and Selter,
2002).
Otro mecanismo ms que contribuye a la variabilidad emocional se ha observado al
realizar encuestas; cuando se pidi a personas sanas y a personas enfermas que
contestaran cmo se sentiran si les diagnosticaran cncer, todos dieron casi la misma
respuesta "estara totalmente devastado(a)". Despus se les pidi que explicaran
como llegaron a esa conclusin y tambin casi todos reportaron haber tenido una
imagen mental horrible de estar en un funeral o en un hospital. Estas imgenes
horrorizantes sirvieron de materia prima para elaborar su prediccin que al final
result equivocada. La literatura clnica sugiere que las personas a quienes se les
informa tener un cncer no se alteran emocionalmente de manera masiva 6 12
meses despus. El evento tiene repercusiones duraderas por supuesto, pero lo que es
sobresaliente acerca de estas poblaciones es la manera en que nuevamente vuelven a
funcionar emocionalmente bien. El punto sobresaliente aqu es que la medicina
tradicional se ha alineado con la manera predarwiniana de pensamiento donde no se
atribuye significancia adaptativa a las diferencias individuales y se ignora la posibilidad
de que estas variaciones intraespecies sean activamente mantenidas por la seleccin
natural. La psicologa evolutiva o Darwiniana, ha impulsado el enfoque del estudio de
las diferencias individuales. Ms que considerar a las variaciones entre los miembros
de una misma especie como distracciones perturbadoras o patologas, el enfoque
evolutivo est consciente que: 1) las variaciones naturales en las poblaciones estn
diseminadas en cada nivel desde la morfologa gruesa hasta las secuencias del DNA
pasando por la variabilidad emocional y el dolor y 2) estas variaciones constituyen el
energtico de la evolucin. La seleccin natural solamente ocurre cuando las
diferencias en algunas caractersticas genotpicas producen diferencias consistentes en
la tasa de sobrevivencia y reproduccin.
En general, los EEN ligeros o moderados y sus variaciones son normales (o
adaptativos) en ciertas situaciones e incluso pueden ser benficos, posiblemente
motivando a un individuo a prepararse para una ejecucin, generando mayor
vigilancia durante una tarea desafiante o sirviendo como un aviso anticipatorio del
peligro. Clnicamente, pueden surgir problemas cuando una persona experimenta muy
poco o demasiado de un EEN, incluyendo la ansiedad, la depresin o el dolor.
Clsicamente se han distinguido los problemas de ansiedad y de depresin de los
estados normales atendiendo a su intensidad, duracin y asociacin con otros cuadros
comrbidos que pueden interferir con una funcin. Los sntomas de estrs y otros EEN
tpicamente se pueden evaluar en al menos tres dominios: cognitivo o afectivo, por
ejemplo, en la sensacin generalizada de miedo, nerviosismo, intranquilidad,
irritabilidad, etc., a nivel conductual en la paralizacin, la evitacin, el tartamudeo y la
hiperventilacin y a nivel fisiolgico; por ejemplo, en el aumento de la presin
sangunea, el acortamiento de la respiracin, la nusea o la sudoracin.
En la investigacin psicolgica contempornea, hay un nutrido debate sobre si los
cambios fisiolgicos acompaan o no a las emociones. En otras palabras, en qu
medida los cambios fenomenolgicos subjetivos ocurren paralelos a las variaciones
autonmicas. Para Lang (1990, citado por Myrtek, et al 2004), las cogniciones
emocionales no son necesariamente acompaadas por la activacin autonmica. Para
otros (Myrtek, et al 2004), es un requisito para la mayora de las emociones e incluso
otros consideran que los cambios autonmicos son una parte importante de la
percepcin e incluso, causalidad de la emocin. Nuestro grupo de investigacin clnica,
considera que la mayora de los eventos emocionales como lo revela por ejemplo, la
elevacin de la tasa cardiaca no alcanzan el nivel de la conciencia y por lo tanto el
nivel de percepcin consciente; como ocurre por excepcin slo con los eventos que
generan activacin emocional extrema como una experiencia traumtica o el dolor
crnico.
De acuerdo con Antonio Damasio (1999), "la emocin es muy til y es adems el
principal factor adaptativo en el proceso humano de toma de decisiones", de ah ha
adquirido cada vez mayor importancia examinar el papel de este "sentimiento mental"
y desde un punto de vista evolutivo poder determinar su contribucin al surgimiento
de la conciencia entre los mamferos (Cabanac, 1999).
La evidencia es cada vez ms slida para declarar que alteraciones psicolgicas como
la depresin o la ansiedad con mucha frecuencia coexisten y pueden estar
correlacionadas con el dolor crnico.
Un estudio (Mantyselka, 2001), encontr que el 35 % de la poblacin con dolor
crnico, tambin empataba con los criterios de alteraciones de desrdenes de
ansiedad al compararla con la poblacin general en la que solamente un 18% sufra de
esta condicin. En estudios realizados por Ferguson y su grupo (1998), encontraron
que los estados emocionales negativos (ansiedad, depresin), aumentan la
probabilidad del dolor reportado, as como el hecho de que los pacientes psiquitricos
ms ansiosos presentan una mayor responsividad psicolgica al dolor.
Los EEN rara vez ocurren de manera aislada de otros estados afectivos. Hasta ahora
se ha demostrado la coexistencia repetida de la depresin con el dolor crnico (Cohen
y Rodrguez, 1995).
Evaluacin de los estados emocionales negativos, el dolor crnico y el estrs
Los avances tecnolgicos en el estudio no-invasivo de las estructuras cerebrales y sus
funciones van teniendo un papel protagnico en el estudio de la neurobiologa de la
conducta emocional y sus expresiones patolgicas. La investigacin de las funciones
neurofisiolgicas autonmicas como base del funcionamiento emocional apoyada en
los equipos de retroalimentacin biolgica por su disponibilidad han adquirido mucha
importancia en la investigacin clnica psicofisiolgica (Domnguez y Olvera, 2003).
En muchos casos cuando se postula al dolor como el sntoma principal de varias
alteraciones mdicas, con frecuencia se descuidan los sntomas afectivos coexistentes,
el paciente afectado por dolor con frecuencia evita ejecutar sus actividades bajo la
creencia de que aumentarn el dolor, contribuyendo al fortalecimiento de un ciclo
conductual de condicionamiento, donde la respuesta de evitacin puede llegar a ser
inmanejable (Eccleston, 1995).
Evaluar el impacto de los EEN puede requerir la exploracin cuidadosa de situaciones
que provocan o reactivan sntomas, la frecuencia de estos, la manera de responder
cuando el paciente se encuentra en ese estado emocional negativo y el impacto de
estos EEN en sus actividades. A nivel internacional, existen diversos cuestionarios para
evaluar clnicamente estos problemas, sin embargo, a pesar de su uso diversificado se
ha reconocido que el reporte verbal de los pacientes que atraviesan por un EEN es
influido por diversas variables, reduciendo su confiabilidad y objetividad como fuente
de informacin y de evaluacin (Hill and Craig, 2002; Main and Spanswick, 2000).

Bases psicolgicas y biolgicas de los EEN
La literatura especializada en este campo ha generado diferentes propuestas, basadas
en la teora clsica del aprendizaje, el modelo del procesamiento de la informacin
cognoscitiva y del condicionamiento operante. El procesamiento de la informacin
cognoscitiva se ha privilegiado como la base de los estados emocionales tanto
positivos como negativos y aunque existen variaciones entre los grupos de
investigacin, la premisa principal es que los sntomas de la depresin, estrs y de
dolor son el resultado de un patrn selectivo de procesamiento que favorece la
informacin amenazante (Gatchel, Polatin and Mayer, 1995). En este sentido, los
pacientes con estrs excesivo al parecer carecen de la habilidad para negar o invertir
estos patrones automticos de respuesta atentual (Price, 2000).

FACTORES PSICOLGICOS QUE INFLUYEN EL
REPORTE VERBAL DE LOS SNTOMAS FSICOS
Preguntamos a las personas acerca de su salud y su
seguridad percibida. Variedad de sntomas fsicos: dolor
de cabeza, malestares estomacales, hasta mareos y dolor.
Qu tanto son equivalentes directos de lo que est
ocurriendo bajo su piel?. Por ejemplo en un dolor de
cabeza puede no estar presente ningn referente
biolgico. Qu tanto corresponde la actividad
fisiolgica con lo que dicen los pacientes de sus sntomas
fsicos? Respuesta: Muy poco.

Un componente comn del estrs desadaptativo o distrs entre los pacientes con dolor
es la tendencia marcada hacia la hipervigilancia o catastrofizacin. Esta tendencia
puede amplificar la percepcin del dolor a travs de un proceso parecido a lo que
conocemos como las profecas autocumplidas en las que un individuo aprende a
anticipar el peor escenario. La evidencia sugiere; por ejemplo, que la kinesofobia: la
tendencia a preocuparse por la posibilidad de volverse a lastimar o el miedo al
movimiento asociado con el dolor, tambin est correlacionado con el dolor. Algunos
estudios han encontrado que tanto el dolor. La catastrofizacin y la kinesofobia,
predicen niveles ms elevados de dolor, minscula lumbar e incapacidad.
Los mecanismos fisiolgicos del estrs han sido estudiados intensamente en una
diversidad de disciplinas (Squire, 1998). En la actualidad los avances en la
neurobiologa del estrs y los desrdenes afectivos han revelado muchos mecanismos
y vas importantes que involucran numerosos neuropptidos, hormonas neurotrofinas,
citoquinas y otras molculas. En realidad, un amplio men que presenta una cubierta
sustancial con los mediadores que tambin actan en el dolor crnico. Los estudios de
imageneologa cerebral y de mapeo del estrs, sugieren la activacin de la amgdala,
del hipocampo y de la corteza frontal orbital y otras regiones de la corteza prefrontal.
De qu manera el estrs amplifica el dolor? Hasta ahora, no se ha esclarecido
totalmente. El sistema nervioso simptico es uno de los eslabones potenciales entre el
dolor y el estrs (Porges, 2001): la estimulacin del sistema nervioso simptico
disminuye los umbrales nociceptivos e incrementa la actividad espontnea de los
nociceptores.
Tambin se ha encontrado que el estrs disminuye la regulacin de los receptores de
las benzodiacepinas en la corteza frontal, al mismo tiempo que acta el eje
hipotalmico pituitario adrenal. Ambas respuestas pueden predisponer al dolor, al
estrs, a la depresin o a todas ellas.
Una manifestacin muy comn del estrs y de otros EEN puede estar relacionada con
estas vas contradictorias que convergen en reas del hipotlamo y del tallo cerebral
(Vassiljen and Westgaard, 1996).
Tratamientos
Aunque durante los ltimos 15 aos, ha habido progresos considerables en los
tratamientos farmacolgicos (Morley, Eccleston and Williams, 1999), en la actualidad
las intervenciones psicolgicas para los EEN constituyen la mejor opcin teraputica a
largo plazo. La meta de los tratamientos psicolgicos del estrs y el dolor crnico se
superponen, puesto que ambas modalidades se encaminan a ensearle al paciente
como anticipar y manejar los sntomas fisiolgicos y psicolgicos, as como el uso
apropiado de sus habilidades de afrontamiento para minimizar los sntomas. Las
intervenciones especficas que han sido investigadas en el contexto del estrs y el
dolor crnico, incluyen diferentes enfoques conductuales al control de la respiracin, la
relajacin muscular, la exposicin en vivo y enfoques cognoscitivos como la distraccin
de la atencin, la reestructuracin cognoscitiva y la escritura emocional autoreflexiva
(Domnguez y Olvera, 2003 y 2005).
Regulacin respiratoria
El control respiratorio es un problema muy comn entre las personas afectadas por el
distrs, est asociado con efectos del sistema nervioso simptico sobre el impulso
respiratorio. La regulacin respiratoria involucra la desaceleracin del ritmo
respiratorio y la utilizacin del diafragma en lugar de las estructuras torxicas para
optimizar la capacidad pulmonar y reforzar la percepcin de normalidad respiratoria y
de serenidad. El entrenamiento autognico respiratorio se basa en la concentracin
pasiva y en la conciencia corporal. El control respiratorio tambin es efectivo en la
reduccin de incomodidad anticipatoria en nios que reciben tratamientos dentales o
cirugas mayores (Stefano, et al 2002).
La relajacin asistida con retroalimentacin biolgica, suministra informacin
inmediata auditiva, visual o ambas a los pacientes, lo que les permite ejercer control
sobre su respuesta biolgica que muchas veces se encuentra fuera de su control
deliberado (Flor and Birbaumer, 1999).
Distraccin de la atencin
Est documentado que la atencin tiene una capacidad limitada, su enfocamiento
sobre un estmulo puede competir con la atencin a otros estmulos. En los pacientes
con dolor crnico la distraccin de la atencin puede recurrir a la aplicacin de
estmulos auditivos kinestsicos, olfativos, etc.
Estas aplicaciones pueden ir de la utilizacin de estmulos externos pasivos hasta
involucrar al paciente en la ejecucin de una actividad o de una tarea fsica (Eccleston,
1995).
Procesos atentuales en el dolor
Probablemente la variable psicolgica que ms modifica la experiencia del dolor es el
estado atentual o modalidad atentiva. Numerosos reportes han demostrado que el
dolor es percibido como menos intenso cuando las personas se distraen o son
distrados del dolor (por ejemplo, Bushnell, et al, 1999; Rode, et al, 2001, Domnguez
y Olvera, 2005).
En muchos de estos estudios la distraccin se logr pidindole a la persona atender a
otras modalidades sensoriales tales como estmulos: visuales, auditivos y tctiles. Al
cambiar las personas su foco de atencin del dolor hacia otra modalidad sensorial, por
ejemplo auditiva, se han constatado efectos inversos en las cortezas auditiva y
somatosensorial. Cuando las personas atienden al dolor la actividad de "S1" es mayor
que cuando atienden a los estmulos auditivos y por el contrario, la actividad en la
corteza auditiva es mayor cuando los sujetos atienden a los estmulos auditivos ms
que a los estmulos dolorosos (Bushnell, et al, 1999).
En este sentido, los factores psicolgicos intervienen en un rango muy amplio en la
percepcin del dolor y sus efectos. En la actualidad contamos con evidencia
convincente de que los mecanismos centrales pueden influir en la percepcin de las
seales nociceptivas de la periferia del cuerpo (Woolf, 1996). Las diferencias
perceptuales en trminos tanto de la intensidad como del desagrado pueden
determinar la "activacin" de diferentes reas del cerebro; desde el punto de vista
clnico es muy comn que algunos dolores se sientan "peor" cuando los pacientes
estn cansados, estresados o deprimidos. En trminos de la Teora Polivagal (Porges,
2001, 2006), en un estado de activacin simptica elevada (distanciamiento del
ambiente social) el paciente restringe sus posibilidades de recuperacin y de
beneficiarse del apoyo afectivo que se les suministre, entre otros aspectos, porque
clnicamente solo atiende a su dolor. El dolor con frecuencia parece sentirse "peor"
durante la noche cuando el cerebro tiene "menos tareas que atender", lo cual sugiere
la vinculacin entre los procesos atentuales y en particular la distraccin, de los
desafos ambientales en el procesamiento de la nocicepcin.
Como otros fenmenos preceptuales, el dolor est modulado por procesos atentuales;
el paciente tiene que prestarle atencin al dolor para poder sentir la molestia que
genera. Un estmulo novedoso tiende a aumentar la percepcin del dolor como en una
lesin aguda, aunque una lesin seria y desbordante algunas veces es acompaada
por la sorpresa de la ausencia de la percepcin del dolor hasta horas despus; este
fenmeno clnico es conocido como: analgesia por estrs o disociacin traumtica. La
hemos observado en vctimas de desastres naturales y de accidentes automovilsticos
(Domnguez, et al., 2001).
La percepcin somtica o interocepcin es modulada por la corteza, en la que puede
aumentarse o disminuirse la conciencia de las seales que ingresan. La investigacin
neuropsicolgica apoyada en la imagineologa cerebral (PET, resonancia magntica) ha
demostrado que funcionan por lo menos tres centros atentuales que modulan la
percepcin: un sistema orientador parieto-occipital posterior, un sistema localizador
en el girus cingulado anterior y un sistema de vigilancia de la instigacin en el lbulo
frontal derecho. Estos sistemas sustentan entre otros aspectos la atencin selectiva a
los estmulos que ingresan, permitiendo que los estmulos competidores puedan ser
relegados a la conciencia perifrica. Cuando Melzack y Wall (1965), postularon su
teora del dolor hace algunas dcadas observaron que los estmulos corticales
superiores podan tambin inhibir las seales del dolor, en ese entonces citaron las
observaciones de Pavlov que de manera repetida suministraba choques elctricos a
perros y en algunas ocasiones no se provocaban conductas; por ejemplo los perros se
habituaban a las seales dolorosas y esto se comenz a explicar como una inhibicin
cortical de la respuesta al dolor. De esta manera en su modelo la inhibicin
descendente del dolor a travs de la sustancia gelatinosa ocup un espacio; as como
la inhibicin competitiva de la compuerta. El concepto importante que conservamos
como legado de esta teora es la interaccin entre el procesamiento central y la
percepcin de los estmulos nocivos en la periferia, el cual tambin ocup un sitio
privilegiado en los trabajos pioneros en esta rea del mexicano Hernndez Pen en la
dcada de los 70s.
Hace 25 aos nos preguntbamos por qu deberamos contemplar la utilizacin de
una tcnica como la hipnosis?, la cual generalmente se conceba como una situacin
en la que se "renuncia al control" en el tratamiento de los problemas de dolor crnico,
en los que buscamos mejorar el manejo aumentando el control personal. En la
actualidad consideramos que la hipnosis es un estado normal de atencin intensa
afocada sostenida, con una disminucin relativa paralela en la conciencia perifrica.
Estar hipnotizado desde este punto de vista es muy semejante a estar absorto(a)
compenetrado en la televisin, en una pelcula o una novela disminuyendo
parcialmente la conciencia de nuestros alrededores ingresando a un mundo
imaginario, un estado al que se le denomina absorcin o nivel elevado de absorcin.
En realidad las personas que tienen la posibilidad de producir espontneamente este
estado, son quienes pueden beneficiarse de las bondades teraputicas de la hipnosis,
aunque la suspensin de una creencia negativa involucrada en esta absorcin puede
hacer que las personas hipnotizables parezcan ms sugestionables respondiendo a las
instrucciones del terapeuta que est induciendo la hipnosis.

Sesin 1 - Temperatura perifrica narinas. Procedimiento: relajacin autognica e
imagenera guiada. EVA (Dolor) 10, EVA (Relajacin) 3 .



Sesin 8 - Evaluacin de la frecuencia cardiaca en el dedo ndice de la mano
dominante.



De manera ilustrativa un caso complejo de dolor crnico diagnosticado como neuralgia
facial atpica con 15 aos de antigedad, tratado con una modalidad hipnosis
(analgesia hipntica), muestra los cambios autonmicos (temperatura perifrica de las
fosas nasales y frecuencia cardiaca) durante la primera sesin con la temperatura de
la fosa nasal derecha ms abajo que la izquierda, con poca variabilidad y una distancia
sostenida entre ambas fosas durante nueve minutos con un reporte en la Escala Visual
Anloga de 10 de intensidad del dolor. Comparativamente en la sesin 8 la frecuencia
cardiaca del paciente es inicialmente baja (76) con una marcada tendencia a la
disminucin (68.5) a lo largo de 27 minutos de monitoreo al final de los cuales el
paciente report un EVA de 1 de dolor y EVA de 8 de relajacin.
En realidad toda la hipnosis es en este sentido autohipnosis, una manera de alterar
nuestro estado interno en la direccin de un foco central de intensidad (Egner, et al
2005). Por lo tanto, este estado que parece generar la prdida de control puede
efectivamente ser utilizado para aumentar el control especialmente de sensaciones
desagradables o intolerables como es el caso del dolor, que puede ser desplazado de
la conciencia hacia la periferia, alterado, incluso, en muchos casos eliminndolo.
Filogenticamente esta transicin en el proceso atentual slo es posible cuando un
individuo puede reducir su activacin simptica y generar periodos muy cortos de
actividad parasimptica.
En los nios tanto las sugestiones directas como indirectas de alivio del dolor reducen
significativamente el dolor y el estrs durante procedimientos mdicos invasivos; el
alivio producido por la hipnosis conocida como analgesia hipntica, alivi el dolor en el
68% de 37 pacientes hospitalarios por varias enfermedades mdicas, los pacientes
adultos con dolor crnico referidos a este tipo de procedimientos logran un
mejoramiento en dos o tres sesiones con el uso de la analgesia hipntica. En general
la hipnosis como procedimiento teraputico en el manejo del dolor crnico es
prometedora, aunque es una tcnica sujeta a variables importantes del paciente como
la susceptibilidad hipntica, la percepcin de control y la edad (Gatchel, and Turk,
1999).
Reestructuracin cognosctiva

Este procedimiento involucra la alteracin de pensamientos negativos o su reemplazo
con alternativas positivas. El procedimiento puede realizarse con mediacin o sin
mediacin consciente.
Durante este procedimiento teraputico se prepara al paciente para conocer e
identificar declaraciones catastrficas; discutirlas, encontrar evidencias contra ellas y
finalmente reemplazarlas por afirmaciones ms adaptativas. Una modalidad
sistemtica de la reestructuracin cognoscitiva es la "escritura emocional
autorreflexiva" (Pennebaker, 2002), tanto en su modalidad para pacientes alfabetos
como analfabetas. Involucra la escritura o reporte de los EEN asociados con el dolor a
travs de un proceso gradual de jerarquizacin que permite la reconceptualizacin del
dolor, la disminucin de los niveles de estrs y finalmente la modificacin de la
percepcin de intensidad del dolor (Flor, Braum, Elbert and Birbaumer, 1997).
El efecto del placebo y la respuesta de la relajacin
En este punto resulta pertinente sealar que en nuestros cuerpos se expresan
procesos anti-bio-senecentes que ocurren de manera natural en los sistemas inmune,
vascular y neuronal. Se activan para mantener nuestra salud por perodos razonables,
por lo que determinan nuestra calidad y tiempo de vida. No sorprende entonces,
encontrar procesos nerviosos crticos (ligados a la capacidad cognoscitiva del hombre)
que tienen la capacidad de promover salud. Por lo tanto, aspiramos a fundamentar a
partir de nuestro trabajo clnico en dolor: cmo estos "guardianes cognitivos" de la
salud pueden activar estos procesos protectores nerviosos no cognitivos.
La palabra "placebo" en latn significa "obligado a condescender" y es la primera
palabra de los cantos funerales de la iglesia para quienes han muerto. Por los aos
1300 el trmino haba sido adaptado y transformado en el vernculo secular a
"Consolacin Falsa" y desde entonces los simuladores fueron pagados para cantar
estos placebos. Cuando el trmino se incorpor al lxico mdico en pocas ms
modernas preserv esta connotacin negativa como algo inactivo que se suministra
para ayudar de manera "no sincera" a los pacientes, para complacerlos
temporalmente.
Se sabe que, los individuos a los que se les suministra un placebo (factores no-
especficos de un tratamiento) exhiben a menudo mejoras estadsticamente
significativas, sugiriendo que el tratamiento con el placebo en s mismo tiene un efecto
benfico (Gatchel, and Turk, 1999). Este efecto puede representar realmente la
manifestacin de un vnculo proactivo cuerpo-mente que activa una respuesta
protectora innata. Los estmulos cognoscitivos que instigan esta respuesta protectora
no-cognoscitiva ante una amenaza a la salud pueden ser la creencia del paciente en:
el doctor, la "medicina", el tratamiento, ellos mismos, su sistema de valores, Dios; y/o
una combinacin de estos factores incluyendo la relacin entre el doctor y el paciente.
As, contrario a la intuicin, la sola respuesta de la relajacin asociada a la creencia de
un beneficio puede estimular el Sistema Nervioso Parasimptico. La clave del
fenmeno es que durante el efecto del placebo y la respuesta de relajacin, la
actividad del eje HPA (incluyendo la accin prolongada de la norepinefrina) disminuye.
As, los procesos constitutivos "se encienden" durante nuestra respuesta al estrs y la
respuesta de relajacin/placebo, pero cuando las creencias y el aprendizaje actan
sobre estos procesos, los cuales no estn daados orgnicamente, pueden disminuir la
respuesta permitiendo que predominen los procesos constitutivos. El resultado final
ser el realce de la salud en general. Esta puede ser una razn por la cual el
entrenamiento psicolgico en la respuesta de la relajacin ha demostrado su impacto
en muchas condiciones patolgicas.
Compartimos la percepcin de que puede "haber ms" para mantener la salud, que
slo una situacin patolgica particular, sugiriendo que la mente cognoscitiva as como
el vnculo no cognoscitivo con el cuerpo pueden implicar una manera proactiva de
promover nuestra salud.
Considerando la evolucin de la cognicin, es posible promover clnicamente la
adquisicin de las habilidades necesarias para iniciar voluntariamente estos procesos
proactivos innatos orientados hacia la salud. Adems, la existencia de tales procesos
protectores se clasifica en el contexto de la longevidad humana; los mecanismos
existen para promover nuestra salud por perodos prolongados.
En este sentido, el vnculo cuerpo-mente puede verse como un proceso antibio-
senescente (Stefano, Fricchione, Slingsby and Benson, 2001).
Por ms de 30 aos, Herbert Benson y colegas, delinearon a partir del trabajo del Dr.
Walter R. Hess, laureado con el premio Nobel, una respuesta fisiolgica llamada la
"respuesta de relajacin", que es lo contrario de la respuesta de estrs. sta produce
la disminucin del metabolismo, el ritmo cardaco, la presin arterial y el ndice de la
respiracin; as como, una disminucin de la actividad elctrica cerebral. Muchas
modalidades de rezo se pueden utilizar para instigar la respuesta de la relajacin. El
mtodo especfico usado generalmente refleja la creencia de la persona que evoca la
respuesta. El mtodo puede ser secular o religioso, ejecutado en reposo o durante
ejercicio intenso. Es esencial entender que la produccin regular de la respuesta de la
relajacin tambin da lugar a amplios cambios fisiolgicos que disminuiran los
amplios efectos dainos del estrs o el dolor crnico. La respuesta de relajacin ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento de la hipertensin, de arritmias cardiacas, del
dolor crnico, del insomnio, de la ansiedad y de la depresin mnima y moderada, del
sndrome premenstrual, y de la infertilidad.
Farmacoterapia
Entre las numerosas estrategias farmacolgicas para el control del estrs se encuentra
el grupo de las benzodiapinas, los antidepresores tradicionales y otros medicamentos
que caen dentro de la categora de agentes estabilizadores del estado de nimo y de
la membrana como los anticonvulsionantes. Utilizar las farmacoterapias analgsicas y
ansiolticas es hoy en da sobresaliente. Como se ha demostrado con el traslape de las
dos modalidades, no hay ninguna dominancia de ninguno de los dos grupos usados
para la analgesia principalmente en el dolor neuroptico. Este traslape de efecto
teraputico no es una coincidencia: el efecto analgsico del estrs y otros estados
emocionales negativos y el efecto analgsico sugieren un traslape importante
(Hofbauer and Huppert, 2002). Nuevos medicamentos como la pregabalina y la
doloxetina anticipan progresos y aplicaciones importantes de un slo factor que puede
tratar los problemas de estrs y de dolor.
El porque algunos pacientes responden favorablemente al manejo farmacolgico y
otros responden mejor a las intervenciones psicolgicas o a una combinacin de los
dos, es un asunto que requiere mucha ms investigacin (Keefe, et al, 1986); sin
embargo, el cuidado ptimo de los pacientes con dolor crnico requiere reconocer el
interjuego entre el estrs y el dolor y el interjuego entre la ansiolisis y la analgesia.
Conclusiones
La investigacin preclnica en el campo del dolor enfrenta en la actualidad enormes
desafos. Entre otros, la necesidad de una propuesta terica integrativa (Buss, 1996).
Lo que se estudia en animales del laboratorio, puede slo parcialmente reflejar y en
ocasiones correlacionar casi nada con lo que se estudia en los escenarios clnicos
hospitalarios (Fields, 1999; Price, 2000). En varios sentidos la investigacin clnica de
tipo translacional del dolor en los pases en desarrollo podra derivar en contribuciones
importantes a la investigacin bsica del dolor y a sus aplicaciones clnicas. En primer
lugar, la investigacin translacional sobre el dolor puede examinar la efectividad y la
importancia tanto de la investigacin bsica como clnica; utilizando el mtodo de
anlisis de datos basados en evidencia. En segundo lugar, este tipo de investigacin
puede jugar un papel crtico al integrar la informacin tanto bsica como clnica (por
ejemplo, con la Teora Polivagal) y coordinar los esfuerzos de investigacin entre estos
dos extremos de la investigacin clnica. Y en tercer lugar, no toda la investigacin
bsica debera conducirnos hacia aplicaciones clnicas directas. En realidad la
investigacin bsica es un proceso de acumulacin de datos, que cada vez es menos
costeable en el contexto Latinoamericano. La investigacin translacional sobre el dolor
puede ayudar a optimizar la utilizacin de los limitados recursos de investigacin y
acortar el ciclo entre los hallazgos de investigacin bsicos de laboratorio y sus
potenciales aplicaciones clnicas (Mao, 2002).
Necesitamos nuevos enfoques postgenmicos para resolver las "enfermedades
complejas" y desplazarnos del "laboratorio a la clnica". Se ha declarado de manera
reiterada que lo que necesitamos son proyectos como el genoma humano, que hagan
posible secuenciar el rango de organismos modelo en un proyecto que contemple
como un catlogo gigante de la historia general molecular y que permita desplazarnos
de la pequea a la gran escala para descifrar las enfermedades.
Al mismo tiempo se les ha ido concediendo ms soporte a un conjunto alternativo de
puntos de vista. Por ejemplo, la investigacin bsica en el campo del dolor y su
modulacin tiene caractersticas distintivas entre muchas ramas de la investigacin
biomdica al utilizar medidas objetivas de las respuestas nociceptivas a la
estimulacin termal o mecnica en animales experimentales. Esto ha desarrollado
principalmente la comprensin de los aspectos discriminativos sensoriales de la
sensacin subjetiva del dolor; aunque este enfoque es indispensable para la
investigacin preclnica del dolor, por razones obvias la informacin generada de este
tipo de investigacin inevitablemente est limitada para clarificar los aspectos
multifacticos del dolor clnico.
Este abismo inherente entre la investigacin bsica del dolor y la investigacin clnica
puede ampliarse de manera inevitable si las aplicaciones clnicas de la informacin
generadas en el laboratorio se desvan del enfoque y las limitaciones que caracterizan
a la investigacin clnica en el dolor; de la misma manera la investigacin bsica sobre
el dolor ni siquiera puede ser informativa si el dolor experimental (nocicepcin)
comete errores para representar las caractersticas del dolor clnico. La necesitad
urgente de establecer un puente que supere el abismo entre la investigacin bsica y
clnica del dolor, le otorga un rol importante a la llamada investigacin translacional
para superar esta separacin.
El perfil alto de la notoriedad de la investigacin bsica ha contribuido a que los
descubrimientos clnicos sean menos notables. La revolucin teraputica que
transform la medicina en los aos cincuenta y sesenta se ha desvanecido, las drogas
en el mercado son cada vez menos, y el rango de enfermedades de inters para la
industria farmacutica est tambin disminuyendo, junto con el grado de xito tanto
de la industria farmacutica o de los laboratorios de investigacin biomdica que en
declive.
El descubrimiento clnico y la investigacin orientada hacia los pacientes es tambin
notable por su ausencia relativa, incluso a veces cuando se le menciona su papel es
incomprendido o se le considera una mera traduccin de los descubrimientos "reales"
que se hacen en el laboratorio y distinguen al sistema de salud o incluso ms
preocupante se les confunde con la investigacin de resultados; una actividad algunas
veces considerada como una mera calificacin de una lista de cotejo (incorrectamente)
de qu tan bien se sienten los pacientes despus de una intervencin.
Medicina no es sinnimo de psicologa, de la misma manera que la psicologa no es
sinnimo de neurologa y contrario a lo que muchos podran pensar como lo ha
subrayado Mao (2002), el abismo entre los cientficos clnicos y bsicos creci en la
ltima parte del siglo XX. Este abismo necesita reducirse hasta donde la experiencia y
los hallazgos nos permitan sostener, esto no ser resuelto si los clnicos aprenden ms
de medicina, ms gentica o ms de algunas especialidades mdicas, sino por el
contrario, cuando los especialistas en gentica se acerquen y co-evolucionen con los
investigadores clnicos. Referencias

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CAPTULO 6
LA ADHERENCIA TERAPUTICA EN LAS ENFERMEDADES
CRNICAS


Clelia Mara Garca Silva Herrera
Doctora en Psicologa de la Salud
Docente de la Universidad del Valle de Atemajac
Guadalajara, Mxico

J os I gnacio Baile Ayensa
Doctor en Psicologa
Docente de la Universidad Autnoma de Madrid
Madrid, Espaa

Gloria Beltrn Prez
Master en Educacin
Docente de la Universidad del Valle de Atemajac
Guadalajara, Mxico

Rosa Martha Meda Lara
Doctora en Ciencias
Docente de la Universidad de Guadalajara
Guadalajara, Mxico
Introduccin
La bsqueda por la solucin de los problemas de salud en los seres humanos ha sido
un trabajo continuo y exhaustivo desde tiempos ancestrales. Las comunidades
cientficas se han esforzado desde sus mltiples trincheras para generar como
producto de su trabajo e investigaciones, tratamientos innovadores, vacunas
maravillosas, modificaciones genticas, en fin todo tipo de propuestas que han ido
desde las ms simples hasta las ms sofisticadas. La meta es la misma: encontrar la
frmula para que el hombre enferme menos, y en caso de que esto no suceda, que al
menos pueda tener a la mano tratamientos maravillosos que ofrezcan de la forma ms
sencilla posibilidades de curacin sin mayor complicacin. Hasta ahora, ha sido utopa,
las personas enferman y mueren.
A partir de la segunda mitad del siglo XX, el descubrimiento de los antibiticos y las
posibilidades de los diagnsticos tempranos, mayor prevencin a partir de la
vacunacin, etc., han hecho que la enfermedad aguda ceda el paso a las
enfermedades crnico-degenerativas que, con el aumento de las cifras en la
esperanza de vida, hacen su aparicin en las edades adultas medias y avanzadas.
Otro fenmeno que est presente en este naciente siglo XXI es la aparicin progresiva
de padecimientos crnicos como secuela de accidentes y daos generados por los
estilos de vida y conductas de riesgo en los jvenes.
Agregado al problema de las enfermedades crnicas, se presenta la falta de
adherencia a los tratamientos, considerada sta el principal problema que acta como
barrera en la consecucin de un estado adecuado de salud que permita a largo plazo,
a pesar de la presencia de la enfermedad crnica un nivel aceptable en la calidad de
vida de los pacientes.
La baja adherencia teraputica es causa de la prdida de muchos millones de pesos en
tratamientos fallidos, aumento en los ingresos a hospitales por recadas, incremento
en las prdidas econmicas de las empresas debido a incapacidades, prdida de vida
saludable y muchas ms complicaciones asociadas a los tratamientos mal llevados.
Intentando apoyarse en los tratamientos de las enfermedades crnicas, explicando
algunos elementos del complejo estudio de la adherencia teraputica, con la intencin
de generar herramientas para el profesional de la salud que puedan ser aplicadas en
el seguimiento de sus pacientes se desarroll ste tema considerando los siguientes
puntos:
Se presentan generalidades relacionadas con la adherencia teraputica, su relacin
con la psicologa de la salud, definicin, dimensiones y principales problemas de
adherencia relacionados con cada dimensin.
En seguida algunos de los modelos tericos que explican la elaboracin de conductas
de adherencia y por ltimo, las principales recomendaciones que pueden hacerse de
acuerdo a cada dimensin.
Queda mucho por decir de la adherencia teraputica, su estudio es muy extenso y an
hay mucha investigacin por realizarse. Lo que nos queda claro es que cada una de
las pequeas acciones que emprendamos para facilitarla se ir sumando a las propias
acciones del paciente y a las del resto del equipo de salud en bsqueda de un solo
resultado: salud y calidad de vida.

La adherencia teraputica, antecedentes y panorama actual

La Psicologa de la Salud y su campo de accin en adherencia teraputica
La prctica de la Psicologa en el siglo XXI, va ms all de los abordajes arcaicos sobre
la significacin del pensamiento, superando las posturas dicotmicas entre cuerpo y
alma, la psicologa se ha incorporado en las esferas de intervencin en el proceso
salud-enfermedad atendiendo y generando nuevas estrategias para el cuidado de la
salud de la poblacin en general y del individuo en particular. Esto sucede a la par en
que la poblacin vive momentos de intensos cambios en sus estructuras bsicas, su
dinmica social y econmica asociando diversos problemas relacionados a la
satisfaccin de sus necesidades y la generacin de estilos de vida tendientes a la
obtencin de placer ms que de bienestar en el ms amplio sentido de la palabra. El
individuo lleva a cabo conductas generadoras de enfermedad, que al cabo de los aos,
le generarn trastornos que repercutirn atentando a su salud integral (Grau, 1998).
El desarrollo de la psicologa de la salud, desde su formacin y definicin por
Matarazzo en 1980 (Ver cuadro 1), ha tenido un notable crecimiento. Se han
elaborado numerosas publicaciones de contenido temtico, tales como libros y
revistas, se han realizado congresos y existen diversas asociaciones que agrupan a
profesionales interesados y que afilian cada vez ms agremiados con formacin
multidisciplinaria. Sumado a este crecimiento, se van aadiendo investigaciones tanto
de deteccin de problemas especficos como de bsqueda de soluciones a los mismos
que van creando un verdadero arsenal de posibilidades para mejorar la salud.

Cuadro 1 - Definicin de Psicologa de la Salud


Si bien, el nfasis que hace la OMS/OPS (2003), sobre el abordaje hacia la salud se
enfoca a su atencin primaria (APS en educacin y promocin de la salud,
alimentacin y nutricin, abastecimiento de agua y saneamiento, asistencia materno-
infantil y planificacin familiar, inmunizaciones, prevencin y control de endemias,
tratamiento de enfermedades y traumatismos prevenibles, y acceso a medicamentos
esenciales) y el fin primero de la psicologa de la salud es la promocin de sta
seguido de la prevencin de la enfermedad; que en la prctica cotidiana de la atencin
a la poblacin, sigue siendo principalmente sobre el tratamiento (Rodrguez y Rojas,
1998), sobretodo con el incremento de enfermedades crnico degenerativas que ao
con ao se van presentando. Esta situacin pone al descubierto la necesidad no
solamente de dar un buen tratamiento, profesionalmente dirigido y cuidadosamente
dosificado, sino que tambin es necesario buscar las estrategias para que ste sea
llevado de principio a fin y que se generen los cambios y prcticas que sean necesarias
con la finalidad de conseguir o mejorar la salud perdida.
La adecuada aplicacin de tratamientos sobre las enfermedades ofrece al paciente la
posibilidad ya sea de curacin en el caso de las enfermedades reversibles o de control
y mejora en el caso de las enfermedades crnicas; el trabajo de la psicologa de la
salud en la adherencia teraputica involucra el mantenimiento de una adecuada
intervencin en distintos comportamientos del paciente hacia la enfermedad y los
enlaces entre los profesionales de la salud, el sistema sanitario y la familia.
Es en stos espacios donde los profesionales de la psicologa de la salud vienen
desarrollando cuidadosas investigaciones buscando aquellos factores que han
propiciado que los tratamientos no se lleven a cabo de manera satisfactoria,
encontrando una serie de elementos relacionados entre s y que de acuerdo a su
interaccin, fuerza o predominancia, intervienen de alguna u otra forma para que se
efecten comportamientos particulares en el paciente llevndolo a la adherencia
teraputica, al cumplimiento o al incumplimiento en sus tratamientos.
Dentro del modelo de la psicologa de la salud en relacin con la adherencia
teraputica, existen cuatro campos fundamentales de intervencin y son:
La investigacin sobre el fenmeno de la adherencia-no adherencia teraputica.
La inclusin y fortalecimiento en elementos de adherencia teraputica dentro de los
programas de salud oficiales que se manejan a nivel institucional (polticas de salud y
satisfaccin del usuario al servicio de salud).
La instruccin a los profesionales de la salud referente a ste fenmeno y las
estrategias que stos pueden utilizar con la finalidad de obtener mejores niveles de
adherencia (relacin mdico paciente)
La intervencin directa con el paciente, en educacin para la salud fomentando la
adherencia teraputica (instruccin sobre el frmaco, conocimiento de la enfermedad,
identificacin de redes de apoyo social).

Figura 1- Adherencia Teraputica. Factores relacionados


La Psicologa de la Salud, (figura 1) en torno a la adherencia teraputica se relaciona
en distintos aspectos, como las caractersticas de la enfermedad, los profesionales de
la salud, el sistema sanitario y otros y sus relaciones, directas o indirectas siendo
influenciados por las conductas que el paciente ejerza o como eleccin de elemento
facilitador a la adherencia (como un medicamento con duracin prolongada).
Definicin de la adherencia teraputica
El concepto de Adherencia teraputica hace referencia a la medida en que el rgimen
prescrito es llevado a cabo; la adherencia implica un grado mayor de compromiso que
nicamente conlleva "cumplir" con el horario adecuado, ejecutando as la toma del
medicamento. Implica tambin seguir las recomendaciones y verse involucrado en el
proceso de la curacin (Meichenbaum y Turk, 1987 y 1991; Mann, 1997),
posteriormente, los participantes de la reunin sobre adherencia teraputica de la
OMS, en el 2001, explicaron el cumplimiento o adherencia teraputica como el grado
en que los pacientes siguen las indicaciones mdicas (Sabate, 2001). Aos antes, se
haba hablado de conductas que podan ser realizadas de manera pasiva es decir,
siguiendo fielmente las indicaciones del profesional de la salud (Varni y Wallender,
1984) y a esto se le denomin como "cumplimiento" o una conducta activa, voluntaria
y colaborativa (Kristeller y Rodin, 1984) otorgndole el trmino de "adherencia".
Ampliando el trabajo sobre la conceptualizacin de "adherencia" y haciendo referencia
a Haynes y Sackett (1979) quienes hablan de sta como la medida en que la conducta
del paciente en relacin con la toma de medicacin, el seguimiento de una dieta o la
modificacin de otros elementos en su estilo de vida coinciden con las indicaciones
dadas por su mdico, la OMS (2004 p. 3) integra una nueva definicin para adherencia
teraputica:

Cuadro 2 - Definicin de adherencia teraputica (OMS, 2004, p.3)



Esta definicin enfatiza las diferencias entre los conceptos de adherencia y
cumplimiento tal y como ya haban sido estudiados con anterioridad (Cuadro 3).

Cuadro 3 - Diferencias entre adherencia y cumplimiento



De manera general, se ha evidenciado que las variables como grupo tnico, grupos de
edad, estratos socioeconmicos, las enfermedades y los regmenes de tratamiento de
las enfermedades sean agudas crnicas, han tenido tasas en adherencia que varan
del 10 al 85%, encontrando que entre ellas, los campos educativos y de
comportamiento, con la aplicacin de diferentes estrategias de tratamiento, pueden
prevenir o mejorar la adherencia (Burke y Dumbar 1995; Snchez, 2005). Es
importante anotar, por lo tanto, que el desarrollo de un tratamiento no es
responsabilidad de una sola persona, dado que estn involucrados los mdicos
tratantes y otros miembros del equipo salud como puede ser en la medicina
institucional: personal de enfermera, asistentes, promotores de salud, secretarias y
archivistas; y por el lado del paciente entre ste, sus familiares y redes de apoyo
social, ser necesario crear un ambiente de comunicacin y confianza. Gottlieb (2000)
seala que los tratamientos exitosos se basan en un manejo clido del trato al
paciente, por parte del personal de salud, as como involucrarle a l y sus familiares
en el conocimiento de la enfermedad. Los temores y las dudas, lejos de interesar al
paciente en sus padecimientos, lo alejan y restan importancia a su enfermedad, as
como hacer horas de antesala en la espera de la consulta mdica le har perder el
inters por acudir a su servicio de salud.
Dimensiones que componen a la adherencia teraputica
El Modelo de la Organizacin Mundial de la Salud
La Organizacin Mundial de la Salud (2004), en su ms reciente publicacin extensa
sobre adherencia teraputica, estructura la adherencia teraputica en cinco esferas o
dimensiones de interaccin recproca, representadas en la siguiente figura:
Figura 2 - Dimensiones de la adherencia teraputica, segn la OMS (2004 p. 27)



Cada una de estas dimensiones posee diferentes elementos que interactan entre
unos y otros perdindose en algunos momentos la posibilidad de definir cual tiene
mayor influencia sobre otro. En otros casos, es tan extensa su influencia, que su
abordaje pudiera disolverse en todo un estudio socio-antropolgico como es el caso
dentro de los factores socioeconmicos, la raza o las guerras.
Dimensiones propuestas para facilitar la comprensin de la adherencia
Intentando hacer un poco ms fcil y limitando el nmero de elementos, se
enumerarn algunas de las causas que llevan a un paciente a la adherencia o no-
adherencia teraputica, se considerarn tres esferas: Los factores relacionados con el
paciente y sus redes de apoyo social, los factores relacionados con la enfermedad y
administracin del medicamento y los factores relacionados con la institucin y el
personal de salud. Se advierte que stas son diversas y pueden correlacionarse entre
s (Haynes, 1979; Facture, Felken y Berger, 1996).

Figura 3 - Tres grandes factores de la adherencia teraputica

Factores (humanos) relacionados con el paciente y sus redes de apoyo social
(Socioeconmicos, culturales, creencias, relacionales y actitudinales)
a) Nivel de informacin y conocimiento de la enfermedad: Cuando se trata de
una enfermedad aguda, muy seguramente el curso mismo de la enfermedad delimita
la toma del medicamento. Un tratamiento bien instalado, una indicacin precisa acerca
del mismo puede, en el mejor de los casos, ser llevado de manera satisfactoria. En el
caso de las enfermedades crnicas, sean de tipo transmisible (como ejemplo,
tuberculosis y lepra) o no transmisible (diabetes, artritis y otras) los escasos
conocimientos acerca de su enfermedad y del tratamiento que deber tomar
incluyendo la prolongacin del mismo, puede acarrear entre muchas cosas ansiedad
acerca de cmo tomar los medicamentos y dudas sobre los efectos secundarios.

Cuadro 4 - Factores Humanos


El paciente tiene sus propios conceptos sobre la enfermedad y su propio conocimiento
en muchas ocasiones errneos basados en conceptos de creencias populares
manejados de acuerdo a su nivel social o cultural. Parte importante por mencionar es
el alto porcentaje de no-adherencia teraputica en poblacin infantil. Un factor
asociado es la falta de un conocimiento preciso sobre la enfermedad en el equipo
mdico y en general en los profesionales de la salud que de alguna manera tienen que
involucrarse con el paciente que sufre una enfermedad crnica sobretodo en el caso
de la infecto-contagiosa, pudiendo traducirse en temor al contagio, que junto con la
deficiente informacin hacia las medidas recomendadas tanto al paciente como al
tratante, establecen una relacin tirante y defectuosa.
Es importante hacer referencia a un estudio realizado por Mazzuca en 1982, citado por
Meichenbaum y Turk (1991, p. 99), quien efectu un meta-anlisis de 63 programas
de educacin, concluyendo que la necesidad del paciente radicaba en tener una mejor
informacin acerca de cmo integrar nuevas estrategias para llevar a cabo sus rutinas
y tratamientos, as como sus actividades cotidianas y un poco menos acerca de la
fisiopatologa de su padecimiento, se hace hincapi en la necesidad de establecer
programas de educacin en apoyo al paciente. De acuerdo a comentarios realizados
por Meichenbaum y Turk (1991, p. 100), citando a Boczkowski et al, y sus
investigaciones en 1985, la informacin que el paciente tiene sobre la medicacin no
incrementa la adherencia teraputica, en cambio, lo que si mejorar adherencia
teraputica ser una enseanza significativa donde el paciente mismo pueda
implementar y poner en prctica sus conocimientos dentro del rgimen de
tratamiento, teniendo recursos de creacin de estrategias de apoyo al seguimiento del
mismo. La verdadera importancia no radicar en el conocimiento mdico que se
otorgue al paciente sobre su enfermedad, sino sobre las conductas que l deber de
realizar para optimizar sus propios recursos y aquellos que el tratamiento le
proporcione. En un estudio realizado por Garca-Silva y Meda (2003), el conocimiento
de la enfermedad predice la adherencia teraputica, de ah la importancia del trabajo
en educacin del paciente con respecto a su enfermedad.Especficamente, en el caso
de los tratamientos hacia las enfermedades transmisibles de curso crnico, como es la
tuberculosis, el equipo de salud est obligado a poseer un conocimiento bsico en el
abordaje de la enfermedad. Se ha sealado la importancia de un equipo
interdisciplinario para el tratamiento de pacientes con tuberculosis, una parte
importante del propio tratamiento es la constante vigilancia y/o monitoreo del
progreso eficaz del mismo por el equipo de salud dentro de las instituciones (Sand y
Arias. 2003).

Cuadro 5 - Funcin de la educacin en salud


b) Edad: Este factor requiere en cada caso de una apreciacin particular. La
adherencia de los lactantes y nios en etapa preescolar, dependen de la voluntad de
sus padres o tutores para el seguimiento de los tratamientos. Los nios en edad
escolar, por ellos mismos, son sensibles al cuidado de la salud, procuran la toma de su
medicamento siguiendo las indicaciones mdicas ms an cuando el nio requiere ser
l mismo quien se administre su dosis. En ausencia de sus padres, sin embargo,
deber haber un estrecho seguimiento y cuidado por parte de los padres, para
verificar que la toma del mismo haya sido realizada. La funcionalidad y el cuidado
familiar ser un factor protector en la adherencia teraputica en esta etapa.Buckhart y
Dumbar-Jacob (2002) refieren que los adolescentes, en promedio presentan una
adherencia del 58% en los pases desarrollados. Sin embargo las caractersticas
propias de la adolescencia, donde existe una lucha por su autonoma, pueden existir
conductas rebeldes o de invulnerabilidad percibida ante la enfermedad y el haber
asumido desde tempranas etapas la responsabilidad sobre la toma del medicamento,
asociado a niveles socioculturales deficientes que generan baja adherencia. Se
considera que existe entre 30 y 70 % de grado de incumplimiento a los tratamientos
farmacolgicos entre la poblacin general, refirindose a enfermedades que afectan a
la poblacin de edades medias de manera ms significativa, como es el caso de la
hipertensin arterial y artritis entre otras (Dumbar-Jacob, Erlen, Schlenk, Ryan,
Sereika y Doswell, 2000; Nichols-English y Poirier, 2000; Donnan, Mc Donald y Morris,
2002). Esta pobre respuesta a los tratamientos y las complicaciones que se presentan,
ha ocasionado que se incrementen los ingresos a los hospitales, el nmero de visitas
mdicas al paciente (y con esto el costo por la enfermedad), y por supuesto, el
nmero de muertes, las cuales se han estimado que por ao, solamente en los
fallecimientos por complicaciones cardiovasculares atribuibles al fenmeno de la no
adherencia teraputica, rebasan con mucho los cien mil casos (Nichols-English y
Poirier, 2000).A nivel mundial, en el caso de los pacientes ancianos, como poblacin
vulnerable, con una cifra que aumenta a razn de 800.000 personas por ao,
considerndose que en muchos de los pases en vas de desarrollo se convertir en
poco tiempo en el factor de crecimiento poblacional ms importante invirtindose la
pirmide poblacional (Promocin de la salud mental, OMS, 2004). Los ancianos que
habitan en los pases desarrollados consumen en promedio, la mitad de todos los
medicamentos que han sido prescritos y representan alrededor del 60% del gasto que
se realiza para la compra de medicamentos. Estas cifras son significativamente
elevadas considerando que estas personas representan del 12 al 18% de la poblacin
en sos pases (Adherencia a los tratamientos a largo plazo, OMS, 2004)
c) El nivel socioeconmico no es un factor predictivo de adherencia teraputica al
igual que la raza, sin embargo los costos elevados de los medicamentos, si influyen
para los fallos en la continuacin de los tratamientos. En cuanto a la raza, aunque no
es posible generalizar, si es importante recapacitar en que los pases africanos (por
ejemplo), considerados dentro de los ms pobres del mundo y con poblacin
eminentemente de raza negra, sufren a causa de su bajo potencial econmico y
elevados ndices de analfabetismo los efectos de la no adherencia y no es por tratarse
de una raza en particular, sino de las condiciones socioculturales y econmicas que
enfrentan.

d) Escolaridad: Se ha considerado que el bajo nivel de escolaridad tiene que ver con
los niveles bajos de adherencia teraputica, esto debido probablemente a que el
paciente poco alfabetizado puede no entender de los riesgos en la salud, asociados a
los bajos o nulos niveles de adherencia teraputica (Nichols-English y Poirier, 2000).
Al contrario, los niveles elevados de escolaridad, se relacionan de manera significativa
con la adherencia a los tratamientos, an a los ms difciles de seguir (Garca-Silva y
Meda, 2003).

e) Creencias de salud. Muestran cmo las creencias del paciente, las expectativas y
la representacin que tienen de su enfermedad y del tratamiento, ocupan un papel
fundamental para determinar el grado de adherencia y se puede apreciar a travs de
ellas el nivel que tiene el paciente de resistencia a intervenciones educativas (Saltini,
1997). Las creencias en las personas son muy importantes en el desarrollo de su vida
en general, en ocasiones las creencias distorsionan la realidad, esto es cuando la
creencia se ha basado en concepciones errneas. Existen un sinnmero de variantes
en la manifestacin de estas creencias y estas a su vez generan una serie de
sentimientos con respecto a la conducta que se establece, estos sentimientos varan
desde miedo, culpa, fatalismo hasta la colaboracin y esperanza. Las creencias
respecto al tratamiento, pueden ejercer reacciones del paciente, dentro de las cuales
se puede encontrar la decisin de continuar o no continuar con la toma del
medicamento al que se le puede atribuir ciertas cualidades o caractersticas donde
como resultado deposite, ya sea su desconfianza o la certeza de su curacin.
Meichenbaum y Turk (1991), haciendo referencia a diversos autores estudiados por
ellos, afirman que basados en las creencias del paciente, ste puede en determinado
momento abandonar el tratamiento, sin que esto sea necesariamente considerado
como una conducta desadaptativa sino que, puede representar tambin una necesidad
del paciente de recuperar la direccin de la enfermedad y el control sobre su
tratamiento. Por lo tanto, la modificacin de las conductas de salud se plantea como
una solucin en donde se involucra los aspectos cognoscitivos que han tenido
influencia en la adquisicin de los mismos hbitos de salud; as pues, cambiando las
creencias de salud se da por consecuencia la modificacin de conductas (Beneit-
Medina, 1994).
f) Redes de apoyo social. El paciente, en su contexto se encuentra rodeado de
mltiples relaciones interpersonales y sociales que, dependiendo de la forma y calidad
de stas, pueden significar elementos positivos o negativos para su salud y para el
seguimiento de los tratamientos que al respecto se administren.

Cuando se habla de "apoyo social", no slo se intenta explicar la influencia de las
personas directamente relacionadas con el paciente- aquellas que de alguna forma u
otra se encuentran ligadas emocionalmente a ste- sino que el trmino va ms all,
abarcando aquellos facilitadores sociales que se establezcan en torno al paciente,
como pueden ser los pertenecientes a los grupos de seguimiento (clubes o
asociaciones) y asistenciales.

El apoyo social contribuye al seguimiento de las prescripciones mdicas y colaboran
con el establecimiento de proyectos de cambios de estilos de vida y conductas que
llevan al enfermo al cumplimiento animoso y sostenido para el mantenimiento de los
regmenes mdicos y acciones necesarias que le conducirn a mejorar su calidad de
vida. Este apoyo, podr provenir tanto de la familia y amigos como de los grupos
asistenciales (Marn, 2003).

La percepcin social de la enfermedad, los estigmas que median sobre ella y las
atribuciones que se generan en torno a la misma, interactan con las relaciones de
apoyo en torno al enfermo, de tal modo que no es difcil que ste vea alejarse a
algunos miembros de su crculo social por la imagen que para ellos representa poseer
cierta enfermedad (por ejemplo, tuberculosis o VIH) (Garca Silva y Meda 2003).

La adecuada integracin de redes de apoyo social que trabajen junto con el paciente y
en beneficio del tratamiento, podran integrar los llamados "grupos de medicacin"
(Adherencia a los tratamientos a largo plazo, OMS, 2004) o acompaantes
comunitarios o "padrinos" y que tienen como objetivo intercambiar las experiencias
con respecto a la enfermedad, identificar los momentos de solicitar apoyo mdico y
aumentar la autoeficacia en relacin con su propia atencin. Estos grupos, por ende,
podrn mejorar los factores actitudinales del paciente.


g) Factores actitudinales. A las actitudes se les puede considerar como uno de los
elementos fundamentales de la adherencia teraputica. Para la mejor comprensin del
manejo que se le da a la enfermedad crnica, tanto desde el punto de vista del
paciente y sus familiares como el del personal de salud, es importante hacer mencin
del papel que juegan las actitudes para llevar o no a buen trmino el tratamiento para
combatir la enfermedad. stas sern definidas como el estado psicolgico interno que
se manifiesta a travs de una serie de respuestas observables (Morales, 1999);
nacidas de la experiencia, ejercen una influencia directriz o dinmica en las reacciones
individuales frente a todos los objetos y situaciones relacionadas con el estado
anmico. As pues una actitud tendr aspectos fundamentales como son:
- La tendencia o disposicin. Como principio fundamental de ejecutar la accin.
- Que hubiera sido aprendida mediante la experiencia, lo que significa que puede
modificarse a lo largo de la vida debido a las relaciones que el sujeto establece con
otros sujetos y con su entorno, ya sea porque se haya imitado consciente e
inconscientemente o porque se haya seguido como una instruccin.
- La influencia que tiene en las respuestas del sujeto.

Al sealar que una actitud es un estado anmico de la disposicin, entonces se hace
referencia tambin a que tiene un componente afectivo, cognitivo y conductual
(Morales 1999). Por tal motivo, las actitudes generalmente se asocian en forma de
valores que constituyen elementos centrales de la personalidad.
Las actitudes son un mecanismo til para modificar prejuicios que actan como
"barreras" psicolgicas en el control de enfermedades crnicas, considerando tambin
que a travs de un manejo adecuado de las actitudes se fomentan condiciones
responsables hacia el autocuidado y la vigilancia en salud, dicho en otras palabras, el
establecimiento de la adherencia teraputica.
En el cambio de actitudes relacionadas con la salud tendrn que darse dos niveles
diferentes de informacin, uno de mensajes con contenido bsicamente emocional,
donde se plantean las posibilidades futuras de dao para el individuo poseedor de la
enfermedad y otro con mensajes de contenido informativo de acuerdo a los hbitos de
salud y la enfermedad. (Beneit-Medina, 1994).
Es relativamente reciente el trabajo que se ha desarrollado hacia las actitudes del
paciente y su relacin con la educacin, tanto de ste como de la poblacin en general
con respecto a determinadas enfermedades, sobretodo aquellas que generan estigma,
con la finalidad de crear conciencia y aumentar con esto la adherencia teraputica,
(Dick, Van der Walt, Hoogendoorn y Tobas 1996; Volmink y Garner, 1997). En los
casos en los que se han reportado resultados, se encontr una relacin significativa
entre actitudes positivas hacia los beneficios y la superacin de obstculos con
excelentes resultados en adherencia teraputica (Cheng, Ottolini, Baumhaft, Brasseux,
Wolf y Scheidt, 1997; Salinas, Morales, Nez y Garza, 2002). No cabe duda, que ste
es un terreno frtil para el trabajo futuro que podr mejorar las expectativas en la
adherencia teraputica.
h) Los factores fuertemente relacionados con otras dimensiones o esferas. La
comorbilidad, como la frmaco dependencia y alcoholismo (Santacreu, Zaccagnini y
Mrquez, 1991), los impedimentos fsicos y las limitaciones cognitivas, tienen
elementos que los hacen relacionarse fuertemente con otras dimensiones, como
tambin entre elementos de la misma dimensin, por ejemplo, la necesidad de
acceder a redes de apoyo social y la incapacidad fsica para desempear una actividad
remunerada que consecuentemente llevar a otro problema: la indigencia, (Mc.
Dermott, Glassroth, Mehta y Dutt, 1997), y la depresin asociada al tener una
enfermedad crnica tanto transmisible como no transmisible, puede ocasionar el
abandono precoz del tratamiento. Otros aspectos fuertemente relacionados entre las
diferentes dimensiones son: el estigma de la enfermedad, el deterioro econmico por
diversas causas y el riesgo de contagio a los familiares entre otros.

Factores relacionados a la enfermedad y administracin del medicamento
(Factores Patolgicos y farmacolgicos)

Cuadro 6 - Factores Patolgicos y farmacolgicos


a) Las caractersticas de la enfermedad. La gravedad de los sntomas representan
un determinante significativo para la adherencia teraputica, bien sea a favor de sta,
generando respuestas protectoras por el paciente (afrontamiento) o en contra cuando
se percibe demasiado grande el dao y muy disminuidas las posibilidades de
respuesta (indefensin). La relacin entre la percepcin del paciente, sus creencias, el
estigma sobre la enfermedad, etc. resultan componentes psicolgicos muy
importantes que determinan las conductas de adherencia al tratamiento en cada una
de las enfermedades crnicas. La cronicidad de la enfermedad, por ella misma, al
generar un curso a largo plazo, depender de lo mediato, inmediato o retrasado de la
presentacin de los sntomas y la direccin que sigan la gravedad de los mismos para
que stos generen respuestas en el paciente de bsqueda de atencin, inicio de
tratamiento y mantenimiento de ste.
Se suma a las caractersticas del curso, tiempo entre el inicio de la enfermedad y
presentacin de los sntomas, la presentacin de signos amenazantes a la salud (dolor
o incapacidad) y el estigma que el padecimiento genera al paciente y su contexto
social, caractersticas que sin duda, se integrarn como facilitadores y/o barreras en la
adherencia teraputica (Marn, 2003).
b) Regmenes complejos y duracin de la terapia. Una de las variables
relacionadas a la teraputica en el manejo de las enfermedades, ha sido la
complejidad del rgimen, Meichenbaum y Turk (1991), hacen referencia a estudios de
Higbee, Dukes y Bosso, en 1982, donde en el caso de pacientes que fueron sometidos
a tratamientos con un medicamento nico, se plantearon 7 preguntas acerca del
medicamento que deban tomar, stas se referan al nombre del medicamento, su
propsito, el modo de administracin, la frecuencia y cantidad de las dosis, cuanto era
lo correcto y cuanto tiempo deba tomarlo, los resultados revelaron que los pacientes
recordaron menos del 50% de la informacin si a esto se agrega la falta de
informacin que el mdico le da a su paciente, respecto a la toma de su medicamento,
entonces el resultado ser an ms elevado.
c) Costo de la terapia. Dependiendo de la enfermedad crnica, los costos de los
medicamentos varan enormemente, desde aquellos que son del acceso general
debido a los programas nacionales de prevencin e intervencin (VIH, tuberculosis,
lepra, entre otros) hasta aquellos que, de reciente descubrimiento son primariamente
distribuidos y vendidos por los laboratorios de investigacin cientfica y que presentan
muy elevados costos al pblico, como es el caso de algunos medicamentos para el
control de la osteoporosis. En el caso de Mxico, por ejemplo, para el tratamiento de
tuberculosis, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana, debe hacerse mnimo durante 8
meses, lo idneo durante este tiempo, es que el paciente est bajo vigilancia estrecha
y anlisis clnicos, laboratoriales y de gabinete para verificar el curso que va teniendo
la enfermedad y la reaccin de su cuerpo a los medicamentos que consumir durante
esos meses. En este ejemplo, se evidencian dos costos distintos en base a un mismo
tratamiento: uno que asume -en el mejor de los casos- el Estado por considerar a la
enfermedad dentro de los programas prioritarios de atencin a nivel mundial y que
involucra los costos de los medicamentos, de las consultas y visitas mdicas y
aplicacin de vacunas preventivas a los contactos y el otro, el desembolso que deber
hacer el paciente para costear estudios de control que no estn considerados dentro
de la Norma.
Los anlisis que el paciente eventualmente requerir durante el tratamiento (como
son: pruebas de funcionamiento renal, heptico, tomografas de hgado, de rin, de
pulmn, etc.) son de elevados costos econmicos y en muchas ocasiones, el paciente
se encuentra imposibilitado para adquirirlos.
En algunos pases donde la seguridad social ha adquirido elevados niveles de control,
es ms fcil para el paciente adherirse a un tratamiento donde los costos sern
sufragados por el estado mientras que, en aquellos lugares donde los servicios de
salud son costeados por los mismos pacientes, el costo tanto de los servicios mdicos,
los medicamentos y anlisis clnicos y paraclnicos que se necesiten tendrn un
elevadsimo costo econmico y en la mayora de los casos, resultan absolutamente
fuera de presupuesto para la poblacin, todo esto sin considerar que tambin le
corresponde al paciente hacer la inversin en tiempo (que en muchas ocasiones
representa tiempo que debera estar dedicado al trabajo y por consiguiente a obtener
alguna ganancia econmica y los gastos por traslados a los sitios donde recibir el
tratamiento).
d) La polifarmacia. Las enfermedades crnicas a menudo, tanto por la naturaleza de
las mismas como por la co-morbilidad asociada, con frecuencia obligan a la
administracin simultnea de diferentes frmacos en el mismo paciente. Esta situacin
se observa casi de manera regular y obligada en los pacientes de la tercera edad que
aquejan una serie de enfermedades crnicas que se han ido sumando en un
organismo minado por los aos (Nicols-English y Poirier, 2000).
La polifarmacia es un factor que puede provocar disminucin en la adherencia
teraputica principalmente por dos causas: 1) por la administracin de diferentes
medicamentos, a diferentes dosis y en diversas horas del da propicia que alguna de
las tomas sea olvidada por el paciente y 2) los efectos colaterales por la
administracin del medicamento llega a provocar que ste sea abandonado a causa de
las molestias que ocasiona.
Factores relacionados con la institucin y el equipo de salud
a) Deficiente relacin mdico - paciente. Este punto, representa una parte muy
importante de la adherencia a un tratamiento. Desde que la persona necesita
depositar en alguien su confianza en la bsqueda de la salud, establece un vnculo
hacia el mdico tratante, relacin que deber ser cuidadosamente conservada por
ste, dado que de ella depender en gran medida el xito del tratamiento. Esta
relacin, poderosa y humanitaria, que se identific en el siglo XIX con el trmino de
"mdico de cabecera", se ha venido desarrollando a travs de la historia, gracias al
trato compasivo, cuidadoso y comprensivo. Sin embargo, a mediados del siglo XX,
cuando surgi la formacin en las escuelas de medicina orientada a la
"especializacin" por reas, el abordaje mdico, implic no solamente la reduccin del
organismo a su enseanza especializada por sistemas, sino tambin la reduccin del
paciente a un mero motivo de inters reducido al rgano de su tratamiento, se
descuid la relacin mdico-paciente y se perdi mucho de la formacin mdica
humanista. Esta misma tendencia, oblig a la introduccin en las escuelas de medicina
de materias relacionadas a la enseanza de la psicologa dentro del currculo mdico
escolar abordando con esto el manejo de los aspectos emocionales y
comportamentales de los pacientes, ampliando un poco la visin organicista de los
mdicos en formacin (Matarazzo, 1995).

Cuadro 7 - Factores poltico-organizacionales


Hoy en da, la relacin mdico-paciente juega un papel muy importante en el cuidado
primario de la salud, cuando los pacientes son debidamente informados e involucrados
en las decisiones de tratamiento, ellos hacen mayor adherencia al tratamiento y a las
recomendaciones mdicas que van relacionadas a cambios de comportamiento en
relacin a su salud, como sera por ejemplo, las modificaciones dietticas, abandonar
el hbito de fumar o la prctica del ejercicio indicado (Beck, Daughtridge y Sloane,
2002; Garca Silva y Meda, 2003). A pesar que la comunicacin mdico-paciente es
tan importante y puede generar enormes logros en la consecucin de un tratamiento
completo, an sigue siendo una parte muy descuidada por el profesional de la salud
en la prctica cotidiana. Mediante estudios realizados acerca de las situaciones que el
paciente considera importante para su relacin con el mdico, se encontr que el
paciente aprecia el inters que demuestra el mdico cuando ste le comunica su
situacin (Mann, 1997). Otro aspecto muy importante para el paciente es que exista
empata con su mdico tratante y que la consulta gire alrededor de las necesidades y
atencin al paciente. Tambin suelen ser muy apreciadas las expresiones positivas por
parte del mdico y que relaje las relaciones y las amenice con alguna sonrisa o alguna
broma. El estar en una mejor comunicacin con el paciente, har que se generen
cambios tambin en lo relacionado a la educacin en salud o sencillamente en el
conocimiento de su enfermedad, puesto que finalmente el mdico amable y emptico,
generar la confianza suficiente al paciente para que ste le formule sus preguntas y
dudas que tenga hacia la enfermedad, el tratamiento y las expectativas de curacin
(Beck, Daughtridge y Sloane, 2002). Por parte del personal mdico y del equipo de
salud, los estigmas relacionados con la enfermedad, hacen de la relacin con el
paciente motivo de estrs y hasta de rechazo absoluto (Dick y Schoeman, 1996).
b) Satisfaccin del usuario al servicio de salud. Entendiendo a sta como la
medida del resultado de la interaccin entre la institucin o servicio proveedor de la
atencin y el paciente (Mira, Vitaller, Aranaz, Herrero y Buil, 1992), se ha dicho que la
calidad de los servicios depende de la satisfaccin que el usuario exprese de los
mismos y va a depender de las condiciones de las relaciones interpersonales entre los
profesionales de la salud y los pacientes, situacin que trae como consecuencia
mejores respuestas en la recuperacin de los pacientes y elevacin de las tasas de
adherencia teraputica. Si los usuarios estn insatisfechos del servicio, esto repercute
directamente en el seguimiento de las indicaciones mdicas (Cabrero y Richart, 1990).
El papel del servicio de salud va mucho ms all que la relacin mdico-paciente,
significa instalaciones limpias, que generen una sensacin de seguridad al paciente.
Significa personal auxiliar a los servicios mdicos, educado y afable, que impacte de
manera positiva al paciente, invitndole con su trato a las visitas rutinarias y control
de su padecimiento. Un servicio atingente desde su recepcin, bsqueda del
expediente, atencin al horario de consulta, espacios adecuados y tiempos de espera
pertinentes, har que el paciente valore su servicio sintiendo que su tiempo y persona
son respetados.

Modelos Tericos Que El Profesional De La Salud Debe Conocer Para Entender
E Instaurar Los Planes De Accin
Las acciones humanas, pueden ser entendidas a partir de las diversas maneras de
integrar las ideas, formular conceptos y entender la vida desde el muy particular
escenario personal. As, una serie de tericos han descrito diferentes formas a travs
de las cuales se pueden entender los mltiples caminos que toman los seres humanos
a fin de llegar a un cambio de conductas -en este caso- de salud y de manera muy
particular, el camino por el cual los cambios ejecutados en las conductas de salud
pueden ser enfocados a una buena adherencia teraputica.
A continuacin se har una muy breve descripcin de los modelos cognitivos que en
buena parte explican los fenmenos que se van generando y que se evidencian a
travs de los cambios de conductas hacia la salud, bien sea para tomar la decisin de
ejecutar un cambio a favor o en contra, para iniciar el tratamiento, mantenerlo y
finalmente para iniciar cambios ms permanentes en los estilos de vida.
Modelo de creencias de salud:
Considerado dentro de los modelos llamados de "expectativa-valor", junto con el de la
accin razonada; dado que asumen que el cambio se genera por la idea de que un
comportamiento determinado conducir a un cambio y una vez realizado, el cambio
evala ganancia positiva al sujeto.
Una parte muy importante que explica el porqu las personas ponen en prctica
determinadas conductas de salud o dejan de realizar dichas conductas pueden
explicarse a travs del modelo inicialmente formulado por Holchbaum, en 1958 y
reformulado posteriormente por Rosenstock en 1974 (Len y Medina, 2002),
denominado Modelo de Creencias de Salud, en el cual se argumenta la existencia de
factores que determinan la conducta de salud, siendo bsicamente de dos tipos:
1. La percepcin de amenazas (susceptibilidad/gravedad percibida) sobre la propia
salud, tal percepcin de la salud se encuentra determinada por diversos factores,
destacando los valores generales sobre la salud, las creencias especficas sobre la
propia vulnerabilidad ante la enfermedad y las creencias sobre la gravedad de la
enfermedad. Es un riesgo subjetivo que de ninguna manera representa la
vulnerabilidad estimada por el profesional de la salud.
2. Las creencias de los individuos sobre la posibilidad de reducir las amenazas sobre la
salud (la estimacin de un beneficio), que se encuentran en funcin de la creencia en
la eficacia de las medidas concretas para reducir las amenazas y la conviccin de que
los beneficios de la medida superan sus costos. La presencia de una situacin que
dispare la percepcin de susceptibilidad y gravedad hacia la realizacin de la accin
puede estar en una motivacin interna (por ejemplo, la percepcin de un sntoma o
una situacin emotiva ligada a una situacin personal) o externa (como pudiera ser
una campaa de salud o la motivacin expresa de algn integrante de su red de apoyo
social).
De tal modo que esta explicacin poda sealar los componentes de la presencia y/o
ausencia de la conducta de salud del paciente enfermo crnico y como la "adherencia
teraputica" le puede conducir a un buen xito en su tratamiento o la reincidencia de
la enfermedad. El modelo de Creencias de salud sugiere que los pacientes que ms
saben acerca de una enfermedad y sus consecuencias deberan ser ms disciplinados
que los pacientes con menores conocimientos.
En este modelo Brannon y Feist (2000 p. 112), citando a Strecher y colaboradores,
mencionan que las barreras percibidas van a constituir los elementos ms importantes
de prediccin hacia las conductas de adherencia, mientras que, la gravedad de la
enfermedad que se percibe es mayscula, los elementos de prediccin sobre
adherencia son ms dbiles. Se explica de forma esquemtica el modelo de Creencias
de Salud y quedara como sigue:
Figura 4 - Modelo de Creencias de Salud


En otros escenarios, el mismo modelo, analiza 4 creencias que interactan entre ellas,
stas presentan un efecto acumulativo a la hora de aumentar o disminuir los
comportamientos de adherencia y son:
1. La susceptibilidad percibida a las consecuencias negativas de la falta del
cumplimiento;
2. La gravedad que el individuo percibe de stas consecuencias;
3. La relacin que se percibe entre el costo (o el esfuerzo) y el beneficio
que pudieran representar los comportamientos de adherencia y
4. Las barreras perciben e identifican para incorporar o practicar
comportamientos de adherencia en los estilos de vida personal.

La vulnerabilidad extrema ocasiona un afrontamiento de evitacin y con ello el
fenmeno de la no-adherencia teraputica, respondiendo con negacin y minimizacin
(Holloway, Rogers y Gershenhorn, 1992; Lambregts-van Weezenbeek y Veen, 1995).
Modelo de la accin razonada
El Modelo (Teora) de la Accin razonada, originalmente formulado por Fishbein y
Ajzen, en 1975, fue desarrollado con el objetivo de dar explicacin a comportamientos
sociales. Posteriormente se aplic en las conductas de salud (Len y Medina, 2002)
sugiere que los factores cognitivos son los determinantes de las conductas de salud en
particular. Hace un anlisis de la toma de decisiones con referencia a la salud,
separando las creencias de las actitudes y la intencin de actuacin de los individuos
la demarca identificando la influencia de otros elementos significativos, tomando
factores sociales de importancia.
A travs de la Teora de la Accin Razonada, se permite expresar de manera
numrica, la relacin que existe entre creencias, actitudes, factores normativos,
intenciones y acciones prcticas. Busca reconocer los factores que intervienen entre la
intencin de ejecutar una accin y la realizacin de la misma
Segn este modelo, dice Rodrguez Marn (1996) la intencin que la persona tiene
hacia realizar o no con referencia a su salud, es el determinante inmediato sin que
necesariamente se d una correspondencia entre la intencin y la conducta.
Para que el sujeto ejerza la accin sobre la conducta, esta depende de dos
componentes:
1. La naturaleza personal del mismo individuo.
2. La influencia social a la que se somete.
En cuanto a su accin personal, se refiere a la actitud que el sujeto tiene con
referencia a su conducta ya sea positiva o negativa y por el aspecto social se
plantea la creencia que la persona tiene sobre las presiones sociales percibidas
y la realizacin de su conducta, de esta manera actuar orientada por el
supuesto de lo que otras personas esperan de ella.
Un tercer componente que se integra al modelo, son las actitudes en funcin de
creencias sobre los atributos del objeto y las actitudes sobre la valoracin que
hace el sujeto de los resultados de ste. Estas son llamadas creencias
comportamentales o creencias sobre los resultados del comportamiento y las
actitudes son en funcin a los resultados de estas creencias.
Este modelo, es descrito por Rodrguez Marn (1996) como se plasma en la
siguiente figura:

Figura 5 - Modelo de la Accin Razonada



Modelo de autoeficacia. De acuerdo a los conceptos de Bandura (1977), los
individuos tienen motivadores intrnsecos que es una necesidad propia de
competencia y autodeterminacin.Esta necesidad de llevar a cabo sus acciones
y saber que puede llevarlas a cabo, obteniendo sus propios resultados y
obteniendo la satisfaccin personal de haberlo realizado, es el determinante
para que una accin en salud se ejecute y se lleve a buen trmino basada en la
autoconfianza y seguridad de que la accin realizada ha sido adecuada y
productiva.

Cuadro 8 - Definicin de autoeficacia


La Teora de la autoeficacia indica que en principio, el comportamiento se
aprende a travs de la observacin, de ah, que lo inicial sea tener una
respuesta de aprendizaje a partir de una exposicin a informacin, as que,
siguiendo un modelo de imitacin, el objetivo del aprendizaje ser utilizar a
ste como gua para obtener la regulacin o control del comportamiento y con
un autorreforzamiento coherente al comportamiento se produce una
autorregulacin. As, la autoeficacia ser una capacidad generativa de accin. A
mayor autoeficacia percibida, mayor probabilidad de que los esfuerzos
realizados por el sujeto alcancen el xito (Len y Medina, 2002).
Para que los procesos de autoeficacia se realicen de manera adecuada, existen
una serie de elementos que proveen de informacin al sujeto, en primer lugar,
la experiencia de xito le proporciona al sujeto informacin sobre la forma
correcta de la ejecucin de la accin; en segundo lugar, la experiencia vicaria,
le brinda la posibilidad de copiar comportamientos en situaciones en las cuales
el sujeto careca de la informacin necesaria para saber como actuar, en tercer
lugar, la persuasin verbal proveniente de un tercero al que el sujeto le
considere lder de opinin, le brindar la confianza para ejecutar una accin.
Por ltimo, existe una fuente de informacin que acta en su momento como
una seal de alerta o de disfuncin y esto es cuando la reaccin orgnica le
informa al sujeto acerca de su propia vulnerabilidad a travs de las reacciones
somticas por ejemplo de estrs. Esta secuencia informativa se vuelca sobre un
objetivo y venciendo las seales de activacin, el sujeto es capaz de ejercer
una accin que lo lleve a la realizacin de una conducta de salud.
Figura 6 - Teora de autoeficacia (Len y Medina, 2002 p. 99)

Modelo Transterico
Tambin se le conoce como Modelo "Etapas del Cambio", su autor es
Prochaska, DiClemente y NorCross en 1992. Es una teora que se basa en el
balance decisional. Habla acerca de los cambios intencionales de las conductas
habituales y es logrado a travs de un proceso integrado por cinco etapas,
cada etapa a medida que se progresa mediante comportamientos armonizados,
predice el progreso de cada etapa posterior al cambio que se va realizando
(Adherencia a los tratamientos a largo plazo, OMS, 2004). Representa una
conceptualizacin a travs de etapas acerca del cambio. Junta a tres factores
esenciales en lo que representa su fundamento conceptual. Estos son:
a) Temporalidad del cambio, caracterizado por una secuencia de etapas que trascurren
de acuerdo al proceso mismo, en esta parte, las personas se sitan en las etapas
dependiendo de la disposicin que tengan para desarrollar el cambio.
b) Variables de tipo psicosocial, que se instalan de manera intermedia, son
determinantes para que ocurra el cambio y la manera como estas se presentan son las
que determinan el momento del cambio
c) Procesos psicolgicos, que se presentan como conjunto, es la variable
independiente, es la que determina cmo se da el cambio.
Cuando los aspectos de la secuencia en temporalidad, las variables psicosociales y el
proceso psicolgico se combinan en un solo momento, se producen los resultados
manifiestos en cambio.
El Modelo consta de 5 etapas, las cuales las 3 primeras se encuentran sujetas a los
procesos de temporalidad y de variables psicosociales que le dan disponibilidad al
cambio mientras que las dos ltimas tienen que ver con los procesos psicolgicos de
los sujetos y las capacidades de autoeficacia de la persona para sostener la accin.
Estas cinco etapas son:

I. Precontemplacin o preconsideracin: se refiere a que an no hay consideracin de
cambio, el paciente ni siquiera se ha dado cuenta de tener un problema (por ejemplo
un adulto sedentario, no tiene conciencia de la necesidad de hacer ejercicio).
posiblemente lleve unos 6 meses antes de cambiar a la siguiente etapa (aunque el
tiempo no es predecible);
II. Contemplacin o consideracin: El paciente empieza a "considerar" que tiene un
problema, empieza a ser sensible en ste caso al problema de salud (por ejemplo:
nota que se ha puesto obeso, que le falta el aire);
III. Preparacin: el paciente se da cuenta que requiere hacer una cambio para mejorar
su salud. Tiene que "prepararse" an no decide el cambio de conducta (en este
ejemplo, el sujeto empieza a preguntar por reas para caminar hace planes a
futuro iniciar su dieta despus de su cumpleaos);
IV. Accin: es el momento a partir del cual el paciente ejerce un cambio (se pone a
dieta, inicia con un plan de ejercicios) y
V. Mantenimiento: ahora es muy importante el trabajo en adherencia, en motivacin.
Es tiempo ideal de afiliarse a algn grupo de autoayuda entre otros.
Se ha sugerido que el modelo de las Etapas del Cambio o transterico, puede ser
altamente efectivo si se maneja adecuadamente y se tiene un equipo de trabajo
debidamente instruido para identificar las etapas por las que pasa el paciente.
En Mxico se maneja de manera institucional en tanto para tratamientos de
tabaquismo, como para su prevencin (Tapia-Conyer, 2001). La nobleza del modelo le
permite aplicarlo de manera sistematizada y poder hacer un seguimiento muy
ordenado a travs de los pasos del mismo modelo.
Florez Alarcn (2002 p.15) citando a Prochaska, Norcross & DiClemente (1994),
propone mediante un esquema, asociar etapas y procesos del modelo para su mejor
experiencia, mismo que se muestra en el figura 7:

Figura 7 - Modelo transterico


Existen muchos otros modelos relacionados con las respuestas a la adherencia
teraputica. Ante la imposibilidad de describirlos todos, se recomienda al lector revisar
diversos tericos al respecto.

Recomendaciones Para Mejorar La Adherencia Teraputica
La primera y ms importante recomendacin aplicable en cualquier esfera, es
remarcar la consideracin de que la adherencia teraputica no es una situacin que
tenga slo una causa, es multifactorial y como tal, es importante evaluar todos los
factores que intervienen en cada caso, como se ha explicado a lo largo del captulo,
cada paciente y cada problema que ste presente, podr tener elementos que se
interrelacionen de maneras diferentes que lo hacen nico y que amerita, por tanto, el
adiestramiento preciso del personal de salud para evaluar tanto su tratamiento como
la aplicacin y adherencia al mismo.
Con la intencin de hacer ms claras las propuestas que se tienen para mejorar la
adherencia teraputica, se utilizarn nuevamente las tres esferas propuestas y se
mencionarn los elementos ms significativos en cada una de ellas.
Recomendaciones en torno al paciente y sus redes de apoyo social
Una parte del trabajo del psiclogo en relacin a la adherencia teraputica, puede
desarrollarse con el paciente apoyndole en la identificacin de las personas que tiene
a su alrededor y que pueden conformar su red de apoyo. Los familiares, los amigos, el
grupo de compaeros de colegio y hasta el sacerdote en las comunidades pueden
integrarse al trabajo de motivacin y seguimiento del tratamiento del paciente con
enfermedad crnica (Martn, 2003).
Los pacientes tambin se convierten en la red de apoyo social de otros enfermos que
sufren del mismo padecimiento, trabajan activamente transmitiendo su experiencia y
brindando apoyo para fortalecer sus estrategias de afrontamiento en base a los
recursos que l mismo tuvo que formar para salir adelante con su enfermedad
(Adherencia a los tratamientos a largo plazo, OMS, 2004). Pueden trabajar de manera
individual, o conformando grupos o clubes.
Los clubes de enfermos como los de diabticos, o los grupos de control de peso,
ejercen un papel muy importante en la motivacin para continuar el tratamiento y al
trabajar bien estructurados, tienen la posibilidad de invitar a personas debidamente
capacitadas para incrementar la informacin que se tiene sobre el padecimiento o
utilizacin del medicamento. Una parte muy importante del apoyo que se recibe a
travs de estos grupos, es la vigilancia de los problemas actuales y a travs de la
educacin para la salud y el adecuado seguimiento de los tratamientos, se evitan las
complicaciones y finalmente se mejora la calidad de vida.
Los grupos de apoyo asistencial a padecimientos especficos (contra la tuberculosis, el
VIH, el cncer, etc.), por su misin y conformacin, pueden incluso trabajar hasta en
la bsqueda de apoyos econmicos para emplearse en costear los traslados a los
centros de salud, medicamentos, e incluso alimentos y asistencia a los grupos
econmicamente desprotegidos.
Un factor fundamental en el trato al paciente y en la orientacin a las personas que se
convierten en apoyo social, es ensearlos a no culpabilidad al paciente. ste sufre, no
puede descargarse sobre l toda la responsabilidad del tratamiento (Snchez, 2005).
Factores relacionados a la enfermedad y administracin del medicamento
En relacin a la duracin de la terapia:
La duracin de la terapia puede en su momento utilizarse para elaborar una lista de
metas. Trabajar con metas en los pacientes pudiera dar buenos resultados
dependiendo de las habilidades del terapeuta para el planeamiento de las mismas,
siendo stas planteadas con realismo y utilizando los espacios de avance para
retroalimentar las capacidades y los logros. (Nicols-English y Poirier, 2000).
Los medicamentos que tienen una vida media corta y la necesidad de repeticin de la
dosis varias veces al da ocasiona que el paciente olvide alguna de las tomas o
posiblemente repita una toma que ya haba sido hecha y que lo haba olvidado. Al
respecto, han implementado muchas estrategias para recordar al paciente sus tomas,
que van desde registros simples, al conteo de pastillas hasta los dispositivos
electrnicos que cuentas las veces que han sido abiertos los frascos o las alarmas
avisando la nueva toma. La realidad es que es una necesidad que los productores
farmacuticos generen medicamentos que se puedan ofrecer en una sola toma por 24
horas, situacin que mejorara significativamente el problema del olvido.
Otra complicacin relacionada con el medicamento y aqu existe co-responsabilidad
con las Instituciones de Salud, es el solicitar en fabricacin el medicamento a
laboratorios que si bien cubren los requisitos de calidad en cuanto a la cantidad de
sustancia activa, no cubren aspectos que estn relacionados con la calidad en la
compactacin de las pastillas o vehculo que ayude a disminuir las reacciones
secundarias de irritacin gstrica por la toma, encontrando tabletas que literalmente
se disuelven en la boca del paciente esparciendo tanto su amargo sabor, como
irritacin por el qumico. A esto, la respuesta del paciente es con frecuencia,
abandonar el medicamento que le provoca malestar.
Algunas enfermedades (como la tuberculosis) requerirn obligadamente la
combinacin de tres a cinco antibiticos administrados simultneamente, esto se
traduce en tomas de 6 hasta 15 pastillas, ejerciendo un impacto psicolgico sobre el
paciente de gravedad de la enfermedad. Se recomendara a los farmacuticos y
personas encargadas de construccin de planes de tratamiento trabajar en una
formulacin mltiple en una sola toma, de manera que el paciente pudiera ingerir una
sola pastilla en lugar de una multitud de ellas.
Factores relacionados con la institucin y el equipo de salud
Mucho se ha hablado de la relacin mdico-paciente como pilar fundamental en la
adquisicin de una buen adherencia teraputica. Sin embargo, la buena relacin por s
misma no es suficiente.
Esto no pretende minimizar la importancia que tiene el trato con el mdico, dado que
ste, en muchas ocasiones, representa uno de los primeros contactos con el
tratamiento y si bien su participacin puede funcionar como el "enganche" a las
primeras fases del tratamiento, tambin puede traducirse en el primer y principal
bloqueo cuando la relacin en lugar de resultar emptica, resulta antiptica. El trato
debe ser amable, respetuoso y lleno de informacin pertinente, cuidadosa y clara,
tanto para explicar el padecimiento como para otorgar un tiempo lo suficientemente
amplio para explicar la prescripcin, importancia de la toma adecuada del
medicamento y verificar que el paciente hubiera comprendido las indicaciones dadas.
Una vez cubierto este paso, cabe enfatizar la importancia de todo el equipo de trabajo.
Una cara amable que reciba al paciente desde la recepcin indicndole su horario y
tiempo de espera, secuencia de su cita, etc., una enfermera confiable que explique
cuales sern los pasos a seguir para sus citas, indicaciones elementales, un ambiente
aseado en el que se adivine la presencia de un personal que en ocasiones pasa
invisible para los ojos y que es el personal de intendencia del servicio de salud, en fin
todo aquello que conforma al equipo de trabajo.
Es necesario que la institucin asuma que la parte ms importante del servicio que se
brinda es el personal que la conforma. El trabajo coordinado del equipo de manera
multi e interdisciplinaria se potencia.
Parte sustancial del fortalecimiento del equipo de salud es la bsqueda de la equidad
en las relaciones de trabajo con los diferentes integrantes del equipo de salud,
independientemente de las jerarquas propias del sistema, equidad en el trato, respeto
y aceptacin, beneficios compartidos, recursos encaminados a la superacin personal,
sistemas de evaluacin laboral justos y congruentes en relacin al trabajo que se
realiza; un equipo de trabajo satisfecho, trasmite lo mismo al paciente y al familiar.
Un elemento importante para obtener la adherencia puede en su momento ser una
sonrisa.
El cuidado y mantenimiento que se preste, dedicado a las salas de esperas para los
pacientes, generarn sensacin de confianza y bienestar. La ergonoma tiene muchos
recursos para adecuar los espacios de trabajo y hacerlos sitios dignos de ser
ocupados.
Fomentar la cita previa y el cumplimiento de los horarios de consulta en los sistemas
institucionales de salud, as como cualquier otro recurso que a partir de la
organizacin, disciplina y cumplimiento le permitan al paciente menos horas perdidas,
esperas cortas y la seguridad de que en poco tiempo, su consulta, problema o
administracin del medicamento ser cubierto. Una espera corta, el respeto del
horario de consulta, es percibido por el paciente como respeto a l mismo.
Finalmente solamente resta decir que, los que trabajamos en el campo de la salud,
estamos en contacto con la persona en el momento en que ste se encuentra ms
vulnerable. Es precisamente debido a su vulnerabilidad que acudi a buscar ayuda; el
enfermo, entonces, percibe su salud perdida, percibe el riesgo de -incluso- poder
llegar a perder la vida y busca el conocimiento y la proteccin del profesional de la
salud, poniendo en sus manos la vida y estando (en ese momento) dispuesto a seguir
cualquier indicacin que se le haga. El poder mantener esta motivacin inicial
(producto de su vulnerabilidad) ya no es slo del paciente, corresponde a todo el
equipo de salud, a la institucin, al mensaje que guarden las polticas de salud y su
congruencia, a la sociedad que le rodea, en fin a todos los elementos que de una u
otra forma estn inmersos en su tratamiento. El trabajo en conjunto, continuado y sin
tregua, motivndole y motivndonos ser el camino para lograr la adherencia
teraputica que finalmente representa un relevante medio para mejorar la calidad de
vida.
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CAPTULO 7
PSICONEUROINMUNOLOGA


Victoriano Ramos Linares
Ral Rivero Burn
J os Antonio Piqueras Rodrguez
Luis J oaqun Garca Lpez


La psiconeuroinmunologa es una nueva parcela de la ciencia que apenas lleva tres
dcadas, pero que en los ltimos aos ha sido objeto de una enorme atencin por
diversos grupos de investigacin. El presente captulo pretende exponer brevemente
cmo estn organizados los sistemas inmune y neuroendocrino, para despus
presentar los hallazgos que hasta el momento intentan dar explicacin de las
relaciones entre ambos con el sistema nervioso, as como las influencias de unos sobre
otros, ms concretamente expresar la relacin entre los tres sistemas responsables de
la defensa del organismo y, ms ampliamente, de su mantenimiento homeosttico.
Cuando se trata de amenazas, el sistema nervioso central tiene que decidir qu
sistema se pone en marcha, el sistema de estrs como energa para el ataque o la
huida (un animal que nos quiere atacar), el sistema inmune para neutralizar el
antgeno (un virus que nos quiere atacar) o ambos (la energa es necesaria tambin
para el sistema inmune). Como parece ser que en muchas ocasiones la depresin
aparece tras los esfuerzos infructuosos de puesta en marcha de estrategias de
afrontamiento, tambin hemos repasado resumidamente algunas investigaciones que
relacionan al sistema inmune con la depresin, as como con los trastornos del sueo.
Se finaliza con las aportaciones que la psicologa puede ofrecer a nivel teraputico.

Introduccin
La psiconeuroinmunologa (a continuacin PNI) es un campo cientfico interdisciplinar
que se dedica al estudio e investigacin de los mecanismos de interaccin y
comunicacin entre el cerebro (mente/conducta) y los sistemas responsables del
mantenimiento homeosttico del organismo, los sistemas: nervioso (central y
autnomo), inmunolgico y neuroendocrino, as como sus implicaciones clnicas
(Solomon, 1998).
La comunicacin entre estos sistemas utiliza un "lenguaje bioqumico" a travs de
sustancias producidas por esos mismos sistemas, entre las que principalmente se
encuentran las hormonas, los neurotransmisores y las citocinas.
De estos sistemas existentes en los vertebrados, en particular el inmune ha sido
considerado hasta no hace mucho tiempo como un sistema de defensa esencialmente
autnomo; sin embargo, a la vista de las ms recientes investigaciones, han tenido
que tenerse en cuenta las relaciones con los otros dos sistemas (neuroendocrino y
nervioso), as como con el retculo endotelial y el hematopoytico (Kelley, 2004). La
modulacin recproca entre los inmunocitos, las hormonas y las vas nerviosas, as
como los efectos del estrs y otras variables psicolgicas sobre los parmetros
inmunolgicos han hecho postular que esa autonoma sea ms aparente que real
(Infante y Peran, 1998a).
Existe una gran variedad de categoras de evidencias (experimental y natural, bsica y
clnica, animal y humana, in vitro e in vivo, mdica y psiquitrica) para la
comunicacin bi-direccional entre el sistema nervioso central y varios componentes del
sistema inmunolgico. Teleolgicamente, tiene sentido que estos dos sistemas estn
unidos (Solomon, 2001). Ambos relacionan al organismo con el mundo externo y
evalan sus componentes como indemnes o peligrosos; ambas funciones sirven de
defensa y adaptacin homeosttica; ambos poseen memoria y aprenden por la
experiencia; y ambos contribuyen a la homeostasis. Los errores en la defensa pueden
producir enfermedad como por ejemplo auto-inmunidad o alergias, por un lado y
fobias o pnico, por el otro. Blalock (1984) se ha referido al sistema inmunolgico
como un "sexto sentido", remitiendo informacin sobre el ambiente al cerebro acerca
de los aspectos celulares y ambientales accesibles por los cinco sentidos.
La relacin entre los tres sistemas cuenta a estas alturas con notables evidencias en
cuanto al intercambio de informacin que se produce entre ellos. Entre ellas
encontramos: funciones localizadas en el cerebro que contribuyen a la emisin de la
respuesta inmune; que la superficie de las membranas de algunos inmunocitos
contienen receptores para una determinada cantidad de hormonas, neuropptidos y
neurotransmisores; y tambin que el timo, el bazo, los ndulos linfticos o la mdula
sea, que son controlados por fibras noradrenrgicas del sistema nervioso simptico,
estn tambin bajo el control del sistema nervioso autnomo. Las funciones del
sistema inmune se ven afectadas cuando los mecanismos cerebrales encargados del
feed-back estn influidos por el estrs. Los estudios han mostrado cmo factores
genticos, el sistema neuroendocrino, el sistema nervioso, el sistema inmune, las
emociones, la personalidad y la conducta, estn implicados en las respuestas a las
bacterias y las infecciones por virus (Shigenobu, 2001).
Robert Ader, autor que junto a Nicholas Cohen publicaron los primeros trabajos en los
que se demostraba la inmunopresin por condicionamiento clsico al sabor dulce de la
sacarina, comenta que en el futuro no podr estudiarse independientemente el
sistema inmune de otros sistemas corporales. Se ha hipotetizado que los efectos de
determinados factores psicolgicos median cambios en la funcin inmune y en el
desarrollo de algunas enfermedades y que existen estrategias de intervencin en
cambios conductuales que muestran cambios en la funcin inmune (Ader, 2001).
A continuacin vamos a describir el primero de los sistemas mencionados, el sistema
inmune, cuya sntesis esquemtica se puede observar en el cuadro1.
Cuadro 1- Principales clulas del sistema inmune (Modificado de Sandn, 2001).

Sistema inmune

Funciones
Su principal funcin es la de identificar y eliminar sustancias extraas al organismo.
Estas sustancias se denominan "antgenos" y entre ellas se encuentran los virus, las
bacterias, los hongos o los parsitos, as como sustancias de deshecho del propio
organismo.
Segn Dhabhar (2000a) las funciones bsicas se podran categorizar del siguiente
modo:

1. Vigilancia permanente del organismo ante la aparicin de peligros inmunolgicos
2. Deteccin y eliminacin de agentes infecciosos (bacterias, virus, etc.)
3. Deteccin y eliminacin de material extrao no infeccioso o no daino, como las
clulas muertas en los propios tejidos (apoptosis: muerte programada).
4. Curacin de heridas y eliminacin de residuos
5. Deteccin y eliminacin de tumores y tejido neoplsico.
Las Clulas del Sistema Inmune
Todas las clulas del sistema inmune provienen de clulas madre "pluripotenciales" o
"stem cells". Las clulas madre de la mdula sea siguen dos lneas fundamentales de
diferenciacin:
- Linaje mieloide
- Linaje linfoide.

Del progenitor mieloide o promielocito se derivan los eritrocitos e inflamocitos, este
ltimo grupo se subdivide en:
- Megacariocitos: que van a originar las plaquetas.

- Mastocitos: son un tipo de clulas que contienen grnulos de histamina y tienen
como misin participar en las reacciones inflamatorias e inmunolgicas del organismo.
- Granulocitos (Eosinfilos -eliminacin de infecciones parsitas-, Basfilos y
Neutrfilos - ingieren bacterias y partculas slidas-).
- Fagocitos (Eosinfilos, Neutrfilos y Monocitos -ingieren cualquier material extrao.
Una vez han penetrado en el tejido desde la sangre, aumentan de tamao y son
denominados Macrfagos-).
Del progenitor linfoide derivan:
- Algunas clulas dendrticas
- Linfocitos B: Producen 5 clases de molculas denominadas anticuerpos, gamma-
globulinas o inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Las IgG, IgA e IgM poseen a
su vez subclases (cuatro las IgG y dos las IgA e IgM). Los linfocitos B llevan el
marcador CD40. Los grupos de diferenciacin CD (Cluster of Differentiation) son
marcadores que se utilizan para diferenciar a las clulas del sistema inmune.
- Linfocitos T: Existen dos grandes tipos; los cooperadores Th (T helper) y los
citotxicos (Tc). Todos los linfocitos T llevan el marcador CD3. Los cooperadores (Th)
el marcador CD4 y los citotxicos (Tc) el CD8.
Los linfocitos Th se subdividen a su vez en Th1 y Th2, dependiendo del tipo de
citocinas que secreten. Los Th1 producen IL-2, interfern g y factor de necrosis
tumoral (TNF, tumor necrosis factor). Los linfocitos Th2 producen interleucinas: IL-4,
IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13. Estas citocinas son importantes para inducir en los linfocitos
B la produccin de inmunoglobulinas (IgA, IgE, IG4)
- Linfocitos NK (Natural Killer, Clulas Asesinas Naturales): No maduran en el timo ni
secretan inmunoglobulinas. Son grandes clulas que destruyen tumores y clulas
infectadas por virus sin necesidad de estimulacin antgena especfica. Llevan los
marcadores CD3-, CD16+ y CD56+.

Los rganos linfoides primarios son la mdula sea y el timo. En la mdula sea se
producen clulas madre que, bajo la influencia de hormonas y citocinas, se convierten
en leucocitos.
El timo, aparte de ser una glndula endocrina, es un rgano linfoide en el que
maduran los Linfocitos T. Los otros leucocitos maduran en la mdula sea.
Los tejidos linfoides secundarios son: el bazo, los nodos linfticos, tejidos linfoides del
tracto intestinal, los pulmones, las amgdalas, el apndice, los riones o el corazn,
entre otros. Estos rganos son el lugar de accin para las clulas de la inmunidad
especfica.

La Comunicacin en el Sistema Inmune
Los rganos y clulas del sistema inmune se comunican entre s por medio de
mensajeros qumicos, principalmente por citocinas, sustancias de naturaleza peptdica
y que pueden actuar como: sustancias autocrinas (sobre la misma clula), paracrinas
(sobre clulas cercanas) o endocrinas (clulas distantes). Su produccin es inducida
por agentes infecciosos y se sintetizan cuando la clula recibe una seal de activacin.
Llevan a cabo sus efectos unindose a receptores de superficie de las clulas y aparte
de las funciones inmunolgicas intervienen en otras acciones, como: la diferenciacin
y crecimiento celular y la sntesis y/o liberacin de hormonas.
Inmunidad Natural o Inespecfica
La inmunidad innata constituye la primera lnea de defensa del sistema inmune. La
respuesta natural (no especfica) es ms primitiva, de accin inmediata, con
reconocimiento inespecfico de los patgenos y sin generar memoria inmunolgica. Los
fagocitos (macrfagos / monocitos, eosinfilos y neutrfilos) y los inflamacitos
(mastocitos), tienen receptores innatos (inespecficos) para mltiples patgenos. Su
misin consiste en reconocer sustancias extraas y fagocitarlas (comrselas). Si los
mecanismos naturales no son eficaces en la eliminacin del agente infeccioso, al
menos lo mantienen bajo control hasta que maduran los mecanismos de respuesta
especficos (adaptativos, requieren una semana).
Inmunidad Especfica
Esta forma de inmunidad es ms reciente en la evolucin, tarda una semana en
desarrollarse, tiene unos mecanismos de reconocimiento de los patgenos
extremadamente especficos (receptores para antgeno TCR y BCR), presentan
memoria y sus responsables son los linfocitos T y los linfocitos B. Los linfocitos son
capaces de reconocer a los patgenos tanto intactos (Linfocitos B) como procesados
por las clulas del organismo (Linfocitos T).
La inmunidad especfica se ha venido subdividiendo a su vez en: Inmunidad Mediada
por Clulas (Linfocitos T) e Inmunidad Humoral (Linfocitos B anticuerpos-). Aunque
histricamente se ha venido hablando de respuesta celular y humoral
independientemente de que fuesen, o no, especficas. En la actualidad no es muy
utilizado este concepto ya que, por ejemplo, una respuesta humoral por anticuerpos
necesita previamente una respuesta celular mediante clulas B activadas.
En general, aunque se ha categorizado la respuesta inmune bajo diferentes criterios
(inmunidad innata versus adquirida, especfica versus no especfica, celular versus
humoral) los cierto es que la respuesta inmune generalmente implica una combinacin
de formas de reaccin innatas y adquiridas (Sandn, 2001).
En cuanto a las pruebas que se efectan, al no resultar fcil el acceso a determinadas
rganos del sistema inmune (mdula sea, ganglios linfticos, bazo, amgdalas,
apndice, placas de Peyer, etc.) cuando intentamos tomar muestras para efectuar
medidas de cambio lo que se suele hacer es trabajar productos desechables
circulantes en sangre. Por ejemplo, con los test numricos se cuentan las unidades o
porcentajes de las diferentes clulas blancas en sangre perifrica. Las clulas ms
relevantes son: los neutrfilos, los monocitos, y los linfocitos, incluyendo los T, los B y
las clulas NK. Tanto el incremento como los decrementos en el nmero de linfocitos
sealan alteraciones de sistema inmune.
Por lo que se refiere a los tests funcionales, una prueba comn es la de la proliferacin
de linfocitos, es una prueba de la inmunidad celular que examina la eficacia con que
se dividen los linfocitos estimulados por determinadas sustancias (mitgenos). Se
tiene asumido que una mayor proliferacin se corresponde con una funcin celular
ms efectiva. Los mitgenos ms utilizados son PHA (fitohemaglutinina), ConA
(concanavalina A) y mitgeno "pokewed" (PWM).
En cuanto a la prueba de la actividad citotxica de las clulas NK, es una prueba
utilizada para averiguar la eficacia que tienen las NK eliminando clulas
transformadas. El procedimiento consiste en incubar clulas tumorales con las clulas
asesinas (NK), las cuales tienen una funcin de vigilancia, pudiendo detectar y
eliminar clulas daadas o alteradas (infeccin, cncer).
Las pruebas que acabamos de comentar son efectuadas en los laboratorios, pero
tambin se hacen pruebas en los organismos vivos. Esto es llevado a cabo: a) de
forma indirecta, mediante el recuento de anticuerpos contra el virus herpes,
evaluando as la competencia de la inmunidad celular (casi todo el mundo ha estado
expuesto a este virus, cuando el SI est deprimido el virus latente se replica y se
producen anticuerpos especficos contra el mismo. De este modo, los niveles elevados
de anticuerpos contra el virus herpes son una evidencia indirecta de que la inmunidad
celular est comprometida); o b) de forma directa, como en las pruebas de respuesta
de hipersensibilidad retardada, en las que se introducen pequeas cantidades de
antgeno en la piel. La hipersensibilidad se da cuando la zona afectada por la inyeccin
se hincha y enrojece. La reaccin se produce por la reaccin del antgeno con linfocitos
T especficos. Cuanto ms duradera sea la reaccin se asume que es ms competente
el Sistema Inmune.
Por ltimo, en la inoculacin con antgenos, se hacen recuentos de la produccin de
anticuerpos producidos en la respuesta; indicando una mayor cantidad de anticuerpos
ms competencia del Sistema Inmunolgico.
El Sistema Neuroendocrino
Vamos a intentar a continuacin exponer los mecanismos neuroendocrinos a travs de
lo que se ha venido llamando: "La respuesta de estrs".
La respuesta de estrs es un mecanismo de activacin fisiolgica y de los procesos
cognitivos que favorece una mejor percepcin y posterior evaluacin de las situaciones
y sus demandas, un procesamiento ms rpido y eficaz de la informacin disponible
con la consiguiente bsqueda de soluciones y consecuente seleccin de las conductas
adecuadas para hacer frente a la situacin (Lazarus, 1993a), a la vez que prepara el
organismo energticamente para actuar de forma ms efectiva ante las posibles
exigencias de la misma.
El trmino que originalmente introdujo Selye en 1936 haciendo referencia a una
respuesta del organismo ante una situacin estresante (estresor), posteriormente ha
sido utilizado desde distintos enfoques:
Teoras basadas en el estmulo: Enfoque psicosocial del estrs o enfoque de los
sucesos vitales (Sandn y Chorot, 1995)
Teoras basadas en la interaccin: Enfoque que pone especial nfasis en la interaccin
entre los procesos cognitivos que median entre estresor (estmulo) y la respuesta de
estrs (Lazarus, 1966, 1993a; Lazarus y Folkman, 1984).
Teoras basadas en la respuesta: Este enfoque, original de Selye, entiende el estrs
como una respuesta inespecfica del organismo y que atenta contra la homeostasis del
mismo que tiene una forma y composicin caracterstica, pero ninguna causa en
particular (Selye, 1960). Segn la teora, cualquier estmulo que elicite la respuesta de
estrs para equilibrar el organismo se convierte en estresor. Esta respuesta implica la
activacin del eje HHC (hipotalmico-hipofisiario-crticosuprarrenal) y del SNA
(sistema nervioso autnomo).
A continuacin nos referiremos al estrs como respuesta, influyendo en esa respuesta
el concepto de interaccin, entendiendo por tal los procesos cognitivos de
interpretacin de situaciones que se producen. Tach, Tach y Selye (1977)
enfatizaron que tener problemas, ser expuesto a alarmgenos (estresores) o la
comnmente llamada tensin nerviosa, incluyen al estrs y que en todo momento
existe un cierto grado de estrs en el organismo, puesto que su ausencia significara la
muerte. En realidad, por tanto, cuando un individuo sufre o se queja de estrs (o
ansiedad), est comunicando que tiene un exceso de estrs.
Por otro lado es muy importante tener en consideracin que el estrs no est
implicado nicamente en las emociones negativas. Un acontecimiento positivo (coito)
provoca la liberacin de glucocorticoides a veces de manera ms intensa que una
descarga elctrica, a la vez que una sorpresa positiva repentina puede provocar la
misma reaccin endocrina que un suceso desagradable (Selye, 1974; Toates, 1995).
Fisiologa del Estrs
El mecanismo y la fisiologa del estrs son en s mismos complejos, puesto que
adems de las estructuras del organismo involucradas en las respuestas autonmicas
y neuroendocrinas, la respuesta es variable de acuerdo con la cognicin o el
procesamiento que el sujeto realice de la informacin sensorial y cognitiva.
Existen dos vas de respuesta. La primera es una va de respuesta rpida, inmediata,
que se produce en segundos, como primera reaccin al estresor, facilitando la
respuesta de lucha o huida para mantener en equilibrio el medio interno. Esta
respuesta es la activacin del sistema simptico adrenal. Cuando llega informacin al
hipotlamo, habindose realizado ya procesos cognitivos (evaluacin de posible
peligro), se produce liberacin, a partir del hipotlamo y por va simptica, de
catecolaminas.
La segunda respuesta, ms tarda y lenta, pero continua, es la llamada activacin
neuroendocrina o va corticoadrenal, y tiene como caracterstica la secrecin de
corticoides. Esta va neuroendocrina se activa a partir del hipotlamo, despus de
haber recibido las informaciones sobre el estresor, y libera un polipptido llamado CRF
o Factor Liberador de Corticotropina, que activando el lbulo anterior de la hipfisis
provoca la liberacin de la hormona adrenocorticotrpica, estimulando en la corteza de
las glndulas suprarrenales liberacin de cortisona, hidrocortisona y corticosterona.
Esta respuesta tambin estimula la liberacin de mineralcorticoides, como la
desoxycorticosterona y aldosterona; y glucorticoides, como el cortisol (vase cuadro
2).

Cuadro 2 - Activacin fisiolgica y neuroendocrina durante la respuesta de estrs.
(Modificado de Labrador, Crespo, Cruzado y Vallejo, 1995)



Interrelaciones entre los sistemas nervioso, inmune y neuroendocrino

Los ltimos 15 aos de investigacin en psiconeuroinmunologa han marcado un
renovado inters por los mecanismos inmunolgicos y por sus relaciones con el
cerebro (Dantzer, 2004). Uno de los hallazgos ms interesantes es que el sistema
nervioso central y el sistema inmune se comunican y comparten un mismo lenguaje
molecular: neurotransmisores, hormonas y citocinas; incluso se considera que existe
una gran analoga entre la estructura del sistema inmune y el sistema nervioso
central. Esto se evidenci con el descubrimiento de que los linfocitos producen
neuropptidos y receptores que se pensaba eran exclusivos de la hipfisis y otras
regiones cerebrales y que hormonas y neuropptidos mediadores de la respuesta de
estrs se alteran con estmulos antignicos. Tambin, se han encontrado receptores
de citocinas en neuronas y clulas endocrinas, y que las citocinas perifricas activan la
produccin de interleucinas en las clulas gliales (Weigent y Blalock, 1987).
Ms evidencia a favor de la existencia de complejas relaciones anatmicas y
funcionales con el sistema nervioso las ofrece Dantzer (2000). Segn comenta este
autor:
" Los nodos del bazo y el timo estn inervados por ramas del sistema nervioso
autnomo, y las clulas del sistema inmune poseen receptores de membrana
funcionales tanto para los neurotransmisores clsicos como para los neuropptidos.
Esto es importante porque implica que las clulas del sistema inmune proliferan y se
diferencian en un micro ambiente, cuya composicin depende de la actividad del
sistema nervioso simptico. Adems, los propios leucocitos son capaces de producir y
liberar muchos de los pptidos que inicialmente fueron identificados en los sistemas
neuroendocrino y nervioso, tales como la propiomelanocortina, la hormona liberadora
de corticotropina (CRH) y los factores de crecimiento semejantes a la insulina. Y, al
contrario, las clulas microgliales, que equivalen a macrfagos del sistema nervioso
central, son capaces de sintetizar y liberar citocinas proinflamatorias, tales como la IL-
1a , la IL-1b y el TNFa , las cuales estn implicadas en la regulacin de la respuesta
inflamatoria a nivel perifrico; as mismo, las clulas cerebrales tambin poseen
receptores para stas y otras citocinas".
El hipotlamo parece ser una estructura esencial en los procesos de comunicacin de
los sistemas endocrino, inmune y nervioso. Tiene como principal funcin el
mantenimiento de la homeostasis del organismo y recibe ms informacin que ningn
otro rgano regulador; est conectado por va neural y vascular a la hipfisis y, por
tanto, al sistema endocrino. Lesiones en l producen alteraciones en la funcin de
leucocitos y linfocitos. El hipotlamo podra considerarse adems como importante
mediador entre el sistema lmbico, cuyos elementos principales son la amgdala y el
hipocampo, y estructuras del tronco cerebral. El sistema lmbico parece estar
implicado cuando un estresor precisa de anlisis desde estructuras superiores
cerebrales mientras que las proyecciones que van directamente desde el tronco
cerebral hasta los ncleos paraventriculares del hipotlamo se activan ante estresores
que conllevan amenaza fisiolgica inmediata. El hipocampo no parece comunicarse
directamente con los ncleos paraventriculares del hipotlamo (donde se produce la
sntesis de CRH), pero s indirectamente a travs de otras reas, como el septum
lateral, el ncleo de la estra terminalis, el hipotlamo anterior o los ncleos: arcuato,
ventromedial y supraquiasmtico del hipotlamo. Es decir, el hipotlamo sera el
modulador bsico de la sntesis de neurohormonas del estrs (principalmente la CRH).
Adems, al contrario que el hipocampo, la amgdala (implicada en las respuestas
condicionadas de miedo) s se comunica directamente con los ncleos
paraventriculares del hipotlamo mediante proyecciones de neuronas CRH, ha sido
propuesta como parte importante en la respuesta neuroendocrina del estrs, por tanto
en el control de la activacin del eje HHC, as como la regin prefrontal medial del
cortex, que parece modular la actividad de la amgdala ejerciendo sobre ella un efecto
inhibitorio, reduciendo las respuestas de miedo y la actividad del eje HHC. Por otro
lado, el cortex prefrontal medial enva proyecciones directas hacia el hipotlamo, nica
va nerviosa que conecta directamente la corteza cerebral con el hipotlamo. A travs
de esta conexin, el cortex prefrontal inhibe el eje HHC (c.f. Sandn, 2001).
Por otro lado, Toates (1995), ya haba hecho referencia a cuatro lneas de evidencia
que ponan de manifiesto la relevancia de las interacciones entre el sistema nervioso,
inmune y neuroendocrino:

1. Las respuestas inmunes pueden ser condicionadas clsicamente.
2. La estimulacin elctrica o lesiones en zonas especficas del cerebro pueden alterar
la respuesta inmune.
3. El estrs experimental en los animales ha demostrado alterar las respuestas
inmunes.
4. La activacin del sistema inmune correlaciona con alteraciones en la actividad
neurofisiolgica, neuroqumica y neuroendocrina de las clulas cerebrales.
En cuanto a los fenmenos psicolgicos y el estrs, ambos estn muy relacionados y
su conexin con el sistema inmune ha sido investigada desde dos perspectivas: el
condicionamiento clsico y las alteraciones producidas en el sistema inmune por el
estrs. En cuanto al condicionamiento pavloviano, los trabajos pioneros de Ader y
Cohen (1975, 1981), quienes establecieron el vnculo conductual entre el sistema
nervioso y el sistema inmune sentando las bases de la que podra llamarse
Inmunologa Conductual, siguen teniendo una gran influencia hoy en da (Chen, Lin,
Wang, Yang y Shao, 2003; Meier, Goebel, Gierse, Extern, y Schedlowski, 2002); sin
embargo, las investigaciones no pueden en la actualidad aportar pruebas
concluyentes, algo que la psicologa siempre intenta, puesto que el inters de la
Inmunologa Conductual se centra en las aplicaciones psicoteraputicas como seran,
por ejemplo, la reduccin de la farmacologa suministrada en los tratamientos para
determinadas infecciones, el retraso del empeoramiento de una determinada
enfermedad o la potenciacin del mismo sistema inmune. Para una mayor informacin
sobre este particular vase: Ader (2003); Ader y Cohen (1975, 1981, 1993); Ader,
Felten y Cohen (2001) o Bovbjerg (2003).
En lo que se refiere a las alteraciones producidas por el estrs, tenemos que por un
lado el estrs funciona de maneras opuestas sobre el sistema inmune, unas veces
acta como inhibidor de la respuesta inmunitaria (estrs crnico) y otras veces como
potenciador de la funcin inmune, en el caso del estrs agudo (Moynihan, 2003). En
un estudio metaanaltico, (Segerstrom y Miller, 2004) han analizado las relaciones
entre el estrs psicolgico y determinados parmetros del sistema inmune en seres
humanos y han encontrado que los estresores agudos estn asociados con
incrementos adaptativos de la actividad inmunolgica inespecfica y decrementos en la
inmunidad especfica. En situaciones de examen, el estrs tiende a suprimir la
respuesta celular inmune mientras que preservan la humoral y en situaciones de
estresores crnicos se ha observado supresin de ambas (celular y humoral).
Como inhibidor, el estrs parece afectar a los principales parmetros inmunolgicos, lo
cual se ha observado en la inmunidad especfica (Clulas T), en la inespecfica
(Macrfagos y Clulas Asesinas), en la inmunidad mediada por clulas y en la mediada
humoralmente. Sin embargo, este efecto inmunopresor es complejo porque,
dependiendo del tipo de estresor utilizado o cmo el mismo sea aplicado, as como la
respuesta inmune analizada, se obtienen resultados diferentes. No obstante, en
estudios con animales, as como en humanos, esta supresin parece siempre estar
mediada por la activacin del eje HHC (Sandn, 2001). Los glucocorticoides, productos
finales de este eje, son importantes mediadores de la interaccin inmunoendocrina.
Sus acciones inmunopresoras y antiinflamatorias son bien conocidas:
- Alteran los niveles de glbulos blancos, causando monocitopenia y linfopenia,
adems de disminuir la actividad de las clulas NK.
- Inhiben tanto el procesamiento y la presentacin del antgeno por parte de los
macrfagos como la produccin de factores activadores de la proliferacin de clulas
T.
- Sobre los mastocitos y basfilos impiden la degradacin dependiente de IgE.
- Igualmente inhiben la produccin y secrecin de interleucinas (IL) que desempean
un importante papel en la mediacin de la respuesta inmune.
Es significativo que la corteza adrenal, lugar de origen de los glucocorticoides,
contenga un elevado nmero de macrfagos, lo que sugiere una posible interaccin
paracrina entre las clulas inmunes y las endocrinas.
Los dos productos biolgicamente activos derivados de la propiomelanocortina, la
ACTH y la beta-endorfina, son capaces tambin de actuar directamente sobre los
inmunocitos. La ACTH inhibe la produccin de interfern y anticuerpos por parte de las
clulas plnicas, activando por otro lado el crecimiento y diferenciacin de los
linfocitos B, mientras que la beta-endorfina potencia la migracin de los neutrfilos a
los tejidos (Bateman, Singh, Kral y Solomon, 1989; Marsh y Kendall, 1996)
Como potenciador, aunque en situaciones de estrs agudo se produce un descenso
brusco de leucocitos y monocitos en sangre, se produce un aumento paralelamente de
los mismos en la piel, pared de tracto gastrointestinal y genitourinario, pulmones,
hgado y nodos linfticos (si localizo esta cita sera despus punto y aparte). Autores
como Maier y Watkins (1998) proponen que la respuesta de estrs y la respuesta
inmune comparten una misma finalidad, una respuesta adaptativa de supervivencia.
Las respuestas inmunes pueden ser tipo local o global. Estas ltimas suelen
denominarse como "Sndrome de Enfermedad o Conductas de Enfermedad" y en ellas
se producen cambios fisiolgicos como: fiebre, alteraciones en el metabolismo del
hgado, aumento de glbulos blancos, aumento de sueo; cambios neuroendocrinos:
aumento de actividad del sistema nervioso autnomo y actividad del eje Hipotalmico-
Hipofisiario-Corticosuprarrenal (HHC); as como cambios conductuales: nimo
deprimido, descensos en la ingesta de alimentos y agua, decrementos en las
relaciones sociales y sexuales; y tambin mayor sensibilidad al dolor. Todos estos
cambios son adaptativos para combatir la infeccin y los autores los asimilan a la
respuesta de estrs (agudo), cuando el organismo presenta la reaccin de lucha-huida
y en las que el descenso en el consumo de alimentos y agua, la inhibicin social, la
agresin y el estado de nimo deprimido interfieren con los procesos cognitivos.
Otro punto de vista es el propuesto por Dhabhar (2000a, 2000b). ste autor opina que
desde un punto de vista evolutivo no sera lgica una disminucin de la respuesta
inmune en una situacin estresante al tratarse de una situacin crtica para la
supervivencia. En este tipo de situaciones la respuesta de estrs movilizara al sistema
inmunolgico ante la emergencia surgida, al igual que lo hace con el sistema nervioso
autnomo y perifrico y con el sistema neuroendocrino. Este punto de vista es
compartido por los autores de este texto.
En el sentido contrario, la funcin inmune puede afectar al funcionamiento psicolgico,
nervioso y neuroendocrino. Las interleucinas parecen tener un efecto activador sobre
el eje HHC. Se han hallado receptores tanto para la IL-1 como para la IL-2 y tambin
para el TNF (Factor de Necrosis Tumoral) en mltiples reas del sistema nervioso
central, incluyendo al hipotlamo, hipocampo y tronco cerebral. En particular la IL-1
parece ser un importante mensajero entre el sistema inmune y el eje HHC. Aunque se
trata de una molcula muy grande y que, por tanto, no atraviesa la barrera
hematoenceflica, se est investigando cmo puede llegar al cerebro. Se ha apuntado
a la lmina terminal como lugar primario de accin, porque en ese lugar no existe
barrera (Bateman et al., 1989). Tambin es posible su produccin en el mismo
cerebro por las microglas y por los astrocitos. Adems la IL-1 perifrica podra afectar
al cerebro va fibras aferentes del nervio vago.
Por otro lado, las citocinas juegan un importante papel en el desarrollo y regeneracin
de los oligodendrocitos en la produccin de mielina, algo que se relaciona
directamente con la esclerosis mltiple, gliomas y demencias asociadas a VIH, lesiones
en el cerebro y tal vez en la enfermedad de Alzheimer (Ransohoff y Beneviste, 1996).
La citocina proinflamatoria IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF) son las
responsables de la induccin de sueo, fiebre, anorexia y fatiga durante los procesos
de enfermedad, los microbios crecen menos a altas temperaturas en el cuerpo y as, la
IL-1 es facilitada en reposo. El bajo contenido de glucosa en sangre "mata de hambre
a las bacterias". La fatiga permite conservar energa como modo de combatir la
infeccin. Hay evidencias de que el sndrome de fatiga crnica (SFC), que puede
ocurrir mientras se est cursando una infeccin viral, agotamiento fsico o estrs
psicolgico y que puede acompaarse de depresin, est relacionado con la
sealizacin inapropiada de las citocinas que actuaran como si hubiese una infeccin y
unos elevados niveles de IL-1, segn se ha sealado por Goodnick y Klimas (1993).
Una interesante hiptesis aportada por Rabin (1999) apunta a que el balance entre
linfocitos Th1 y Th2 puede estar desequilibrado a favor de los segundos en situaciones
de estrs crnico. Los elevados niveles de Th1 se asocian a incrementos en la
actividad mediada por clulas (enfermedades autoinmunes, virus, hongos y bacterias)
y decrementos de linfocitos Th2. Por otro lado, elevados niveles de Th2 se
corresponden con aumento de la actividad humoral que favorece la produccin de IgE
e IgA (parsitos, enfermedades alrgicas como el asma e infecciones producidas por
las mucosas del cuerpo) y decrementos de Th1. Es decir, que dependiendo de la
dominancia en un determinado individuo de una funcin u otra (Th1/Th2) puede verse
afectado por un tipo u otro de enfermedad y el estrs estar implicado en ello. De esto
se deduce que los efectos nocivos de los factores ambientales en el sistema inmune no
seran precisamente los de inmunopresin, sino la alteracin del equilibrio entre
ambos tipos de clulas.
Sistema Inmune y Depresin
En la actualidad, parece bastante aceptado que el estrs juega un importante papel en
la gnesis de la depresin y que es una de las causas fundamentales de sta (Gotlib y
Hammen, 1992). Gran parte de la evidencia clnica acerca de la depresin depende de
una historia previa de adversidades y estrs psicosocial (Dohrenwend, 1998). Tambin
se ha hipotetizado acerca de la predictibilidad de la depresin a travs de la ocurrencia
previa de sucesos vitales estresantes (Gotlib y Hammen, 1992; Kessler, 1997). Por
otro lado, tambin se sabe que en la depresin se puede observar un perfil bioqumico
similar, endocrino e inmunolgico, que se produce en situaciones de estrs, como:
liberacin espontnea de IL-1b , IL-6 e inmunodesviacin Th2 (Klinger, Herrera, Daz,
Jhann, vila y Tobar, 2005); as como actividad del eje HHC: Hipercortisolisemia,
perturbacin de los ritmos circadianos de cortisol, ausencia de respuesta al test de
supresin de la dexametasona e hiperactividad de la hormona CRH (Sandn, 2001). El
exceso de actividad del eje HHC, especialmente la hipercortisolisemia, puede agravar
los sntomas depresivos directamente deteriorando reas cerebrales relacionadas con
funciones cognitivas, como el hipocampo (Sapolsky, 2000) o indirectamente
(reduciendo los niveles de estrgenos y andrgenos).
Las situaciones clnicas asociadas con el estrs son muchas en medicina (humana y
veterinaria): infecciones, trauma, cncer, alergias y autoinmunidad (Klinger et al.,
2005). Adems, las relaciones entre el estrs y la depresin son muy variadas,
pudiendo existir vulnerabilidad gentica o exposicin a eventos estresantes en
perodos crticos (gestacin o infancia temprana), as como exposicin a situaciones
estresantes durante cualquier poca de la vida que para determinado individuo sean
experimentadas como "fuera de su control" y en las que se encuentra con una
percepcin de no poder o no saber hacerles frente. La respuesta de estrs va a estar
siempre presente en esto casos. Adems, la activacin del sistema de estrs tambin
puede producirse por activacin del sistema inmune inespecfico, como por ejemplo,
una infeccin.
Una lnea de investigacin en depresin y su relacin con el sistema inmune es la
centrada en los cambios de humor provocados por las citocinas, stos se asemejan
mucho a los producidos por la depresin. El papel que juegan las citocinas en la
depresin comenz a considerarse cuando se comprob que el interfern produca
sntomas similares (conductas de enfermedad) a los de la depresin, la cual est
asociada a incrementos de interleucinas como la IL-1, IL-6 y el TNF-a.
Estas citocinas son potentes moduladores de la CRH, la cual produce activacin del eje
HHC caracterizada por incrementos de ACTH y cortisol, ambos elevados cuando se
evala depresin mayor (O'Brien, Scott, y Dinan, 2004).
Las citocinas proinfamatorias inducen alteraciones en las funciones cerebrales
anlogas a las anormalidades biolgicas y conductuales que se dan en pacientes
deprimidos: evitacin social, deterioros cognitivos, anhedonia, actividad elevada en el
eje HHC, neurotransmisores alterados, y sensibilizacin cruzada con los estresores. A
pesar que se acumula evidencia en el sentido de una mayor probabilidad o riesgo de
tener un trastorno depresivo en pacientes que estn recibiendo citocinas como
tratamiento para el cncer o infecciones virales, existe un gran debate en la
comunidad cientfica en este sentido. La administracin de citocinas teraputicas
proporciona un modelo cuasi experimental para estudiar los mecanismos bajo los que
subyacen los efectos de las citocinas en el humor, los pensamientos, y las funciones
vegetativas. Aunque los factores de vulnerabilidad que pueden propiciar riesgo de
depresin no han sido an identificados, la reduccin de los niveles de serotonina, a
travs de su precursor triptfano, probablemente relacionado con la induccin de la
enzima indolamina 2,3-dioxygenasa, puede representar un mediador importante en el
desarrollo del humor depresivo en los pacientes tratados con citocinas (Capuron y
Dantzer, 2003; Schiepers, Wichers y Maes, 2005).
Otra lnea de estudios vendra marcada por los efectos que la depresin puede
producir en otros aspectos del individuo. As, asociado a la depresin se observa un
sustancial incremento en la morbilidad y la mortalidad. Adems, la depresin podra
contribuir a incrementar la enfermedad, incluso la mortalidad, descontrolando el
sistema inmune. A la vez, la depresin puede estimular directamente la produccin de
citocinas proinflamatorias que influyen en una serie de condiciones asociadas a la
edad, como la enfermedad cardiovascular, osteoporosis, artritis, diabetes tipo 2,
algunos tipos de cncer, enfermedad peridontal, as como en la fragilidad de estas
personas (Kiecolt-Glaser y Glaser, 2002).
Sueo y Sistema Inmune
En este apartado haremos una breve resea en la direccin en que caminan algunos
estudios que relacionan el sueo con el sistema inmune.
Cada vez existe ms evidencia acerca de la bi-direccionalidad entre el sueo y el
sistema inmune.
Adems de los efectos en el sueo, la compleja red de citocinas influye en su
profundidad y en su privacin, dependiendo de la citocina, la dosis y el ritmo
circadiano de la fase que se haya utilizado en el estudio (Irwin, 2003). Trasladar estos
efectos a la clnica implica preguntarse por qu existe una alteracin del patrn del
sueo en poblacin psiquitrica y en cmo desarrollar nuevas terapias para los
trastornos del sueo. A veces solo una modesta cantidad de sueo perdido influye en
la inmunidad natural del sujeto, as como en la celular, y altera la secrecin nocturna
de citocinas proinflamatorias, como han comprobado Hogan, Morrow, Smith y Opp
(2003) en ratas, administrando IL-6 a estos animales alterando el sueo con
incrementos en la fase No-REM y reducindose el sueo No-REM cuando se
administraba el anticuerpo Anti-IL-6.
En otro reciente trabajo, Redwine, Dang, e Irwin (2004) estudiaron la expresin
nocturna de molculas celulares de adhesin (Mac-1 y L-Selectin) en monocitos y
linfocitos durante una noche de sueo entera y una noche de sueo parcial
(deprivacin de sueo). Los cambios producidos fueron un decremento de Mac-1 y un
aumento de L-Selectin en los linfocitos y monocitos en la noche con deprivacin de
sueo. Esto ha llevado a los autores a postular que las perturbaciones en el sueo
puedan estar asociadas a alteraciones en la expresin de estas molculas de adhesin
con implicaciones en la regulacin de clulas del sistema inmune. Por tanto, la
abundante evidencia de que las citocinas TNF y la IL-1 regulan el sueo (Hogan,
Morrow, Smith y Opp, 2003) y los hallazgos mencionados en las lneas anteriores,
junto con otros tomados de muestras clnicas donde se observa una correlacin entre
los trastornos del sueo con deterioros en la funcin inmune, indican que las
perturbaciones del sueo han de ser tomadas en consideracin como una causa de las
alteraciones inmunolgicas observadas en humanos (Irwin, 2003).
Llegados a este punto, trataremos de exponer a continuacin nuestro punto de vista
sobre cmo podran incluirse los procesos cognitivos en las relaciones del sistema
nervioso central con los sistemas inmune y endocrino.
Como hemos estado viendo en pginas anteriores, la respuesta (neuroendocrina) de
estrs prepara al organismo energticamente para la accin. Esa respuesta se produce
en forma fisiolgica, motora y cognitiva, entendiendo como cognitivo cualquier
proceso efectuado por el cerebro que incluya atencin, percepcin, deteccin,
comparacin, representacin mental, lenguaje, motivacin, toma de decisiones, etc.
(Ballesteros, 1995). Tambin consideramos como procesos cognitivos aquellos que se
han venido llamando procesos automticos "inconscientes", ya heredados
genticamente (por ejemplo, la reaccin de huida ante un peligro como el calor o bien
el vmito ante un veneno).
Segn se avanza en la evolucin ontogentica, el individuo aprende relaciones entre
estmulos y respuestas desarrollando respuestas de estrs tanto ante estmulos
autnticamente peligrosos, como a estmulos errneamente peligrosos (fobias), en las
que estn muy implicados los procesos de condicionamiento. Como acabamos de ver,
igual que nuestro organismo est preparado para eventos amenazantes de forma
innata, algo parecido sucedera con el Sistema Inmune Inespecfico.
Como resultado de los procesos de aprendizaje, y una vez procesada la informacin,
se desarrollara el Sistema Inmune Especfico. De este modo, el sistema de estrs
respondera ante amenazas de virus del mismo modo que ante la amenaza de un
depredador o un ladrn que nos apunta con una pistola.
Estamos de acuerdo, por tanto, con la conceptualizacin de la repuesta de estrs
desde el punto de vista de interaccin de Lazarus y Folkman (1984): ante cualquier
situacin los individuos efectan una evaluacin, es decir, realizan un proceso
cognitivo mediante el cual se valora la significacin de lo que est ocurriendo, siempre
relacionado esto con el beneficio particular individual. En este sentido, Lazarus
(1993a, b) diferencia tres tipos de evaluacin ante una situacin:

- Primaria: Se produce ante demandas internas o externas. Sera el primer mediador
psicolgico del estrs y dara lugar a evaluaciones del tipo amenaza, dao/prdida,
desafo o beneficio.
- Secundaria: Tras la evaluacin primaria, el organismo valora sus propios recursos
para afrontar la situacin. La respuesta de estrs estara muy mediatizada por el
resultado de esta evaluacin, puesto que de ella depende que el individuo se sienta
desafiado, asustado u optimista, es decir la emocin resultante puede ser de placer,
miedo o ira. La tristeza (depresin) aparecera cuando se ha producido una prdida o
se siente impotencia para superar un obstculo o reto, cuando tras el esfuerzo no se
consigue refuerzo o se percibe que no hay control (Lazarus, 1968; Seligman, 1975).
- Re-evaluacin: los procesos siguientes que acontecen cuando se ha puesto en
marcha alguna de las soluciones a los problemas presentados.
Otro aspecto importante referido a la evaluacin, es el aportado por Feuerstein, Labb
y Kuczmierczyk (1986). Estos autores enfatizan el papel del control percibido como un
factor esencial en la respuesta de estrs. El control implica presencia de informacin y
poder de anticipacin. El poder de la informacin garantiza la predictibilidad del evento
estresante y su posible anticipacin, con la consiguiente preparacin cognitiva y
fisiolgica. El control as percibido puede ser interpretado como un importante
mediador en la respuesta de estrs. Que la controlabilidad influencia la respuesta
inmunitaria ha sido probado a travs de diversos estudios en los que se ha visto cmo
la respuesta al estresor, tanto qumica como de conducta, es mediada por la
controlabilidad del estmulo aversivo (Irwin y Anisman, 1986).
Con la finalidad de evaluar aspectos relevantes a la hora de planificar intervenciones
teraputicas, el grupo de Lazarus desarroll el cuestionario "Ways of Coping
Questionnaire" (WCQ). Este instrumento proporciona una serie de factores de
afrontamiento que pueden resultar de inters porque puede permitir su utilizacin
como forma de unificar criterios de evaluacin entre diferentes grupos de
investigacin.
Dimensiones o factores del cuestionario:
1. Confrontacin: Acciones dirigidas hacia la situacin, ira, persuasin, etc.
2. Distanciamiento: No afrontar el problema, evitarlo
3. Autocontrol: Dirigirse bien a uno mismo
4. Bsqueda de Apoyo Social: Pedir consejos, ayuda, etc.
5. Aceptar la Responsabilidad: Disculparse, auto-crtica positiva, etc.
6. Escape/Evitacin: Relacionado con distanciamiento, tambin el uso de drogas, etc.
7. Resolucin de Problemas: Establecer un plan de accin y ponerlo en prctica.
8. Reevaluacin Positiva: Recoger de cada experiencia aquello que pueda servirnos
para el futuro.

Como se ha detallado lneas arriba, la depresin parece seguir siempre a una reaccin
de estrs prolongada o muy intensa ante estmulos nocivos o amenazantes. Por tanto,
si el individuo no sabe (proceso cognitivo) reaccionar ante una determinada situacin
se sentir incapaz y no obtendr por tanto refuerzo (Lazarus, 1968); o se siente
indefenso, sin control sobre la situacin estimular (Seligman, 1975), es muy probable
la aparicin de sntomas y/o conductas depresivas. En nuestra opinin, algo parecido
va a suceder si el organismo no es capaz de hacer frente a la infeccin, el organismo
interpreta que no es capaz de vencer en la lucha y muestra conductas depresivas.
La Psicoterapia y el Sistema Inmune
Como hemos venido mencionando, aunque existe probadas conexiones entre los
sistemas: inmune, nervioso y neuroendocrino, para que se produzca la enfermedad no
es suficiente con la invasin del organismo por el agente infeccioso, es necesario que
las defensas no sean capaces de hacer frente a ese invasor para poder eliminarlo,
puesto que el eje inmunoneuroendocrino parece ser el responsable del mantenimiento
de la homeostasis y la puesta en relacin del medio externo e interno, cualquier
proceso que module sus acciones, ya sea estresante o relajante, es capaz de
repercutir globalmente en el organismo, modificando las concentraciones hormonales
en plasma o los parmetros bioqumicos, generando patrones electroencefalogrficos
especficos y, por tanto, repercutiendo en la salud fsica y psquica del individuo
(Infante y Peran, 1998). De este modo, cualquier variable psicolgica puede influir en
la aparicin o en el curso y desenlace de una determinada enfermedad en la que est
implicada el sistema inmune. Como los determinantes psicolgicos que influyen en la
conducta pueden venir directamente del SNC o indirectamente a travs de la
respuesta de estrs (mecanismos hormonales), cualquier cambio en la conducta que
est asociado a caractersticas de la personalidad o a estilos de afrontamiento en
situaciones de emergencia (estresantes), as como estados emocionales negativos,
podra afectar al sistema inmunolgico (por ejemplo, personas que fumen o coman en
exceso cuando estn estresados o personas que generen ms estrs del necesario
ante situaciones cotidianas por evaluarlas exageradamente amenazantes). Tambin
sucede que, en algunas ocasiones, los individuos ven una amenaza donde no la hay (o
la exageran) resultando de ello la adquisicin de una fobia; o bien no tienen recursos
de afrontamiento adecuados en un momento dado (no saben resolver problemas) o
tienen ideas equivocadas acerca de cmo debe funcionar el mundo (ideas irracionales
o distorsiones cognitivas).
Sin embargo, aunque cada vez existen ms cantidad de trabajos en
psiconeuroinmunologa que relacionan acontecimientos psicolgicos con parmetros
inmunitarios, hemos de tener en cuenta algo que casi nunca agrada reconocer a la
comunidad cientfica: que en estos trabajos existe una amplia gama de paradigmas de
investigacin, entre los que se combinan estudios con poblacin animal o humana,
estudios prospectivos y retrospectivos, estudios que utilizan la prdida de un ser
querido como factor estresante y en otros una tarea de aritmtica, una situacin de
examen o una de laboratorio (proyeccin de pelculas con alto contenido
desagradable) igualmente como factor estresante. En el otro lado, tenemos las
variables dependientes utilizadas; en multitud de estudios nos encontramos con
parmetros inmunitarios diferentes ante las mismas tareas, unas veces enumerativos
simplemente y otras veces funcionales (Rubio, 2003). Por otro lado, en una revisin
metaanaltica sobre los efectos de las intervenciones psicolgicas en la modulacin del
sistema inmune en humanos, Miller y Cohen (2001) observaron modestos cambios en
los parmetros evaluados a travs de un total de 85 pruebas. Los mejores resultados
se deban a la hipnosis y a ensayos con condicionamientos. La expresin de emociones
o el control de estrs mostraron bajas tasas de efectividad y la relajacin mostr muy
poca capacidad para modificar la respuesta inmune.
Como resultado de los modestos cambios observados en el sistema inmunolgico, los
autores son prudentes en sus conclusiones acerca de la escasa efectividad de los
tratamientos psicolgicos como moduladores del sistema inmune y animan a seguir
con ms aportes en este sentido.
No obstante, en estudios efectuados con personas afectadas por el VIH, se han
obtenido resultados algo ms alentadores que los presentados por Miller y Cohen
(2001). Por ejemplo, en el trabajo realizado por Antoni (2003) a travs de un
programa en grupo de 10 semanas de duracin basado en estrategias cognitivas de
control de estrs y relajacin, los resultados muestran que hay efectos de la
intervencin psicolgica en el humor, as como cambios neuroendocrinos en el eje
HHC, HHG (Hipotalmico-Hipofisiario-Gonadal) as como en las hormonas del Sistema
Nervioso Simptico y en el estado del Sistema Inmune en personas infectadas con
VIH. Los cambios producidos por los efectos de la relajacin y las estrategias
cognitivas de afrontamiento, as como el apoyo social pueden mediar cambios en el
estado de nimo y, a su vez, estos cambios tienen efectos en la regulacin de las
hormonas adrenales evaluadas a travs de los cambios en los niveles de cortisol
medidos en la orina, la norepinefrina y los niveles de testosterona. Como sugiere
Antoni (2003), los cambios en estas hormonas por efecto de la intervencin tambin
podran explicar, en parte, los cambios a corto plazo en los anticuerpos IgG y en los
cambios a ms largo plazo de linfocitos CD4.
De igual modo, Robinson (2002) muestra resultados esperanzadores con un programa
de 8 semanas de duracin para reducir el estrs en personas infectadas con VIH. Los
sujetos que recibieron este tratamiento mostraron un aumento de actividad en las
clulas asesinas (NK) as como en el nmero de ellas. Las mismas medidas fueron
tomadas a los 3 meses de haber finalizado la intervencin constatando que los
incrementos en las clulas NK, as como decrementos de tensin, de ira o de
depresin, tambin permanecan, mostrando los sujetos por tanto un estado de nimo
muy mejorado.
De cualquier manera, la influencia psicolgica de la mente sobre el cuerpo, y ms
concretamente en el campo de la PNI desde mediados de los aos 70, han sido
tratadas desde aproximaciones multidisciplinares que incluyen la medicina, la
psicologa, la sociologa, el trabajo social e incluso la religin (Fleshner y Laudenslager,
2004; Zittel, Lawrence y Wodarski, 2002).
Por este motivo, y por lo que a los psiclogos concierne, las psicoterapias suelen estar
dirigidas hacia dos objetivos finales: reducir o eliminar los niveles de estrs y/o la
depresin.
Aunque los estresores pueden ser fsicos o psicolgicos, la disparidad entre ellos es
una mera ilusin cuando se trata de la emisin de una respuesta de estrs (Fleshner y
Laudenslager, 2004) y la depresin, como hemos visto anteriormente, suele ser
consecuencia del estrs. Por tanto, cualquier tratamiento encaminado a eliminar o
reducir la respuesta de estrs estar favoreciendo la mejora de la depresin, siendo
considerada de ste modo, una variable dependiente.
Como un individuo interprete y responda ante un determinado estresor determina la
reaccin ante ste (afrontamiento, enfrentamiento, huida), as como la respuesta del
sistema inmune y las conductas de enfermedad (Lutgendorf y Costanzo, 2003). Por
tanto, cualquier intervencin desde la psicologa de la salud, diseada con el objetivo
de modular el estrs, dotar de estrategias de solucin de problemas, identificar tanto
estmulos fbicos como estmulos reales o potencialmente peligrosos, adoptar
conductas saludables e interpretar acontecimientos vitales desde una perspectiva
adaptativa (no perfeccionista ni tremendista), caminar en la direccin buscada
En este sentido Bower, Kemeny, Taylor y Fahey (2003), han comprobado en un
estudio con mujeres que haban sufrido una prdida de alguien cercano por cncer de
mama, como el crecimiento personal, el incremento de las relaciones interpersonales,
y el afrontamiento vital (fijando objetivos en lugar de retrotraerse en el pasado)
produce correlatos biolgicos positivos en el sistema inmune, en concreto el aumento
de clulas asesinas (NK). En la misma direccin, Miyazaki, Ishikawa, Iimori, Miki,
Wenner, Fukunishi y Kawamura (2003) han mostrado cmo la percepcin de tener
apoyo social correlaciona positivamente con las clulas NK, encontrando que el
aumento de apoyo social se ve acompaado por incrementos en la inmunidad natural.
Tambin Kiecolt-Glaser, McGuire, Robles y Glaser (2002) han sealado que las
relaciones de amistad podran disminuir emociones negativas y aumentar la salud a
travs del impacto en el sistema inmune y la regulacin endocrina implicadas en la
prolongacin de infecciones o en el retraso de curacin de heridas, procesos
sustentados por la produccin de citocinas proinflamatorias.
Relacionado con la percepcin cognitiva de "mundo ideal", se ha estudiado la
percepcin de incongruencia entre el nivel de vida ofertado por los medios de
comunicacin y sociales, y la realidad de adolescentes que gastan ms de lo que en
realidad su nivel de vida perteneciente a una familia de corte medio-bajo permite,
observando un nivel de afectacin psicosocial y una reduccin de anticuerpos contra el
virus Epstein-Barr as como reducciones en otros parmetros inmunitarios (McDade,
2001).
Tambin existen estudios que relacionan rasgos de personalidad ansiosa y sistema
inmune, como el llevado a cabo por Wadee, Kuschke, Kometz y Berk (2001) quienes
han visto una asociacin positiva entre el descenso del nmero de linfocitos, rasgo
ansioso de personalidad y la percepcin de amenaza, en un estudio con diez
estudiantes postgraduados expuestos a una situacin estresante (exmenes).
Igualmente en situaciones de exmenes Paik, Toh, Lee, Kim y Lee (2000)
comprobaron cmo el estrs en este tipo de situaciones afectaba a diferentes
parmetros de la respuesta inmune, en concreto a citocinas derivadas de clulas Th1 y
Th2; donde se observaron incrementos de IL-1, IL-6 e IL10 y descensos en la
produccin de IFN-g , sugirindose con esto que el estrs en situaciones de examen
puede incrementar la actividad humoral mediada por clulas Th2 y hacer disminuir la
inmunidad mediada por clulas Th1.
En otro orden de relacin entre creencias y emociones estaran los referentes a la
espiritualidad y las prcticas religiosas, que tambin parecen ejercer efectos
beneficiosos para la salud y el sistema inmune (Kaye, 2002; Yates, 2004). Sin
embargo esto no es algo nuevo, ya desde los aos treinta del siglo XX se haban
realizado estudios con sujetos que practicaban tcnicas mentales de concentracin o
meditacin. Encontramos como ejemplos el de la cardiloga Teresa Brosse, quien ya
efectuaba mediciones con registros electrocardiogrficos en esos estados y veinte
aos ms tarde el de Wenger y Bagchi, quienes recorrieron 7.000 kilmetros a lo largo
de la India estudiando sujetos que realizaban ejercicios de yoga, presentando a la
Sociedad Norteamericana de Electroencefalografa un posible control voluntario de las
funciones autnomas por parte de estos sujetos, en el que se pona de manifiesto un
aumento en la intensidad de las ondas alfa en diferentes regiones cerebrales adems
de la llamada Coherencia Electroencefalogrfica Theta. Este parmetro resulta muy
til para diferenciar niveles mentales conseguidos durante la meditacin de los del
sueo, la hipnosis u otros estados alterados de conciencia y ha sido tambin estudiado
en astronautas (Infante y Peran, 1998b). Durante la meditacin se registra una cada
de la frecuencia respiratoria, as como frecuentes perodos de suspensin de la
respiracin, hallndose correlaciones entre perodos de apnea y experiencias
subjetivas de quietud mental y mxima coherencia electroencefalogrfica. Tambin
disminuye el consumo de oxgeno, la produccin de dixido de carbono, la produccin
de cido lctico, as como el aumento de la resistencia de la piel y la reduccin del
tiempo de reaccin. Tambin se ha visto en los estados de meditacin reduccin del
flujo sanguneo renal y heptico, con aumento en el flujo cerebral medido a travs de
pletismografa de impedancia (Jevning, Wallarce y Beidebach, 1992).
Con todo esto queremos exponer la importancia que tiene el estado corporal, y que la
relajacin es la responsable de estos estados. Por poner otros ejemplos, la
disminucin de la presin arterial en hipertensos, de la isquemia miocrdica en
enfermos coronarios o la mejora subjetiva de la sintomatologa en sujetos asmticos
son efectos de estados de relajacin. Durante la relajacin se producen descensos
significativos de hormonas relacionadas con el estrs, como la tiroxina o la GH,
tambin se han descrito descensos de Cortisol, THS y prolactina. La visualizacin
produce aumentos en las cifras de IgA en saliva. Tambin se han descrito descensos
en la sensibilidad de los receptores beta-adrenrgicos medidos en linfocitos circulantes
sin que haya variaciones en el nmero de receptores ni en la concentracin plasmtica
de catecolaminas.
Como tcnicas de relajacin podemos encontrar una enorme variedad, encontrndose
entre ellas: Hipnosis, Entrenamiento Autgeno de Schultz, Sofrologa, Yoga, Tai Chi
Chuan, Acupuntura, Progresiva de Jacobson, Biofeedback, Tcnicas Sonoras
(Musicoterapia), Mtodo Benson, Tcnicas Respiratorias, etc.
Resumiendo, como acabamos de ver, la soledad, el apoyo social, situaciones
estresantes como pueden ser los exmenes, variables de personalidad, etc., han sido
estudiadas y los tratamientos efectuados han mostrado cierta efectividad, siendo stos
principalmente: Tcnicas de visualizacin, Imaginacin Dirigida, Relajacin, Tcnicas
Cognitivo-Conductuales de Control del Estrs, as como la Meditacin, Tcnicas
Chamnicas, Rezos, etc. Desde nuestra experiencia, creemos que cualquiera de ellas
puede ser efectiva si es practicada con el rigor necesario por parte de un profesional,
sea cual sea el enfoque psicolgico empleado, aunque desde nuestra formacin
cientfica nos atrevemos a sugerir que la relajacin produce estados fisiolgicos que
combinados con la representacin de imgenes (imaginacin) puede convertirse en las
llamadas tcnicas de meditacin, visualizacin positiva, imaginacin dirigida, etc. Es
decir, la emocin positiva, en este caso placentera, sera la combinacin del estado
corporal con una representacin mental en forma de imagen y/o pensamiento.
Por ltimo y ante la escasez de resultados altamente exitosos que relacionen la
psicoterapia con el sistema inmunolgico, pero sabiendo de su probada efectividad
como tales en estados emocionales (estrs y/o depresin), reduciendo el malestar y
contribuyendo con ello a mejorar la salud del individuo, nos mostramos esperanzados
en que, en el futuro, los estudios puedan aunar criterios en cuanto a variables
(dependientes e independientes), as como en los tratamientos, con la finalidad de
arrojar luz en lo que se refiere a la influencia de la psicoterapia en la respuesta
inmunolgica.
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CAPTULO 8
PSICOCARDIOLOGA. SU IMPORTANCIA EN LA PREVENCIN Y
LA REHABILITACIN CORONARIAS

Dra. Mirta Laham


La Psicocardiologa es el rea de la Psicologa de la Salud que detecta e interviene
sobre los diversos factores psicosociales de riesgo coronario que desarrollan la
enfermedad y obstaculizan su rehabilitacin. Rene varias disciplinas, en particular
cardiologa y psicologa, trabajando conjuntamente tanto en la prevencin primaria
como en la rehabilitacin de la coronariopata.
Es hoy un enfoque interdisciplinario de la enfermedad coronaria. Ha surgido del
contacto cotidiano con el paciente coronario, de ver como l est pobremente
informado de las caractersticas de la enfermedad; de sus causas, de cmo prevenirla;
de cmo encarar su tratamiento y de lo imprescindible de su rehabilitacin.
La evolucin de la Medicina, su desarrollo tecnolgico, el abordaje farmacolgico y
quirrgico, nos han demostrado avances cada vez ms maravillosos; sin embargo, las
proyecciones de la Organizacin Mundial de la Salud auguran un liderazgo en la
enfermedad coronaria como causa de muerte.
Junto con las evidencias de factores biomdicos de riesgo que han sido relacionados
con la cardiopata coronaria (como la hipertensin, el colesterol, o la diabetes
mellitus), tambin, se ha investigado la posibilidad de que factores psicolgicos y
ambientales puedan incidir en esta enfermedad. En las ltimas dcadas, la
importancia de los factores psicolgicos y sociales en el desarrollo de la coronariopata
y en la prevalencia de vida de la persona coronaria ha ido ganando terreno, por lo
menos desde algunas perspectivas tericas de la enfermedad.
La aplicacin del modelo biopsicosocial permite una mayor comprensin del desorden
patolgico coronario, facilitando una rehabilitacin integral de la persona afectada.
Pero, al mismo tiempo, alienta a un desarrollo ms amplio de la prevencin primaria
de esta enfermedad.
Si bien la relacin entre los factores emocionales y conductuales y las enfermedades
han sido contemplados desde un primer momento en la medicina, tanto occidental
como oriental, las investigaciones sobre los factores psicolgicos concurrentes en la
enfermedad coronaria deben centrarse en los ltimos cuarenta aos. Esto se debe no
slo a un cambio de mirada en la relacin entre medicina y salud, sino al desarrollo de
la metodologa de investigacin.
El estudio pionero sobre la incidencia de factores psicolgicos de riesgo en la
enfermedad coronaria fue la realizada en 1959 por los cardilogos Friedman y
Rosenman, dando como resultado la formulacin de un patrn de comportamiento
asociado con los trastornos cardiovasculares: el Patrn de Conducta Tipo A.
El Patrn de Conducta Tipo A define a aquellas personas que presentan una respuesta
autonmica al estrs, por la activacin del Sistema Simptico Adrenal; y que son las
ms propensas a padecer enfermedades cardiovasculares. En trminos generales, los
rasgos psicolgicos que lo caracterizan son: hostilidad, impaciencia, competitividad,
alta necesidad de control e indefensin.
Desde las primeras investigaciones, la hostilidad ha sido considerada un componente
txico esencial de la personalidad coronaria. Diferentes investigadores han sostenido
la tesis de que las personas hostiles estn ms propensas a desarrollar enfermedad
coronaria. Tambin se ha establecido que las situaciones de ira precipitan episodios
cardacos.
A finales de la dcada del 90, Denollet y Brutsaert han propuesto un nuevo tipo de
personalidad asociada a patologas coronarias: la personalidad tipo D que se define,
bsicamente, por la interaccin de afectividad negativa e inhibicin social. La conducta
observada bajo este patrn es la tendencia a suprimir, reprimir y contener el distrs
emocional. El estrs negativo (distrs) ha sido objeto de estudios que lo vinculan con
la patologa coronaria. En la medida en que influye en las funciones somticas,
volviendo al organismo ms vulnerable a la enfermedad, el distrs actuara como
desencadenante, de modo activo y agudo, de eventos cardacos.
Con respecto a los causantes sociales de la enfermedad, en principio, habra que
considerar que cualquier evento en que las demandas del ambiente agotan y/o
exceden los recursos adaptativos de una persona, se desarrolla un proceso de estrs
negativo. Los estresores cotidianos son las pequeas amenazas rutinarias que exigen
poco esfuerzo para su superacin y que slo constituyen factores de riesgo en virtud
de la asociacin entre varios de estos agentes, y su acumulacin. ste es el caso de la
interaccin laboral.
En los ltimos tiempos, las catstrofes naturales y artificiales han llevado a considerar
muy detalladamente acontecimientos de especial relevancia y que se perciben como
incontrolables para todos. Por ejemplo, la guerra, las crisis econmicas y sociales, los
atentados terroristas de gran magnitud y las devastaciones de los tsunamis,
terremotos y huracanes.
El estrs social, el estrs laboral, la interaccin con los otros, y, en general, los
cambios sociales, impactan en la salud. Dentro de los factores sociales que los
investigadores han considerado de mayor influencia se destacan los niveles
socioeconmicos y la situacin laboral.
Algunos estudios de poblacin han corroborado la influencia de factores
socioeconmicos en la salud. La relacin que se puede establecer sera la siguiente: a
menores niveles en el estatus econmico, mayor riesgo de enfermedad. Esta hiptesis
incluye una pobre nutricin (generalmente excesiva en sus niveles lipdicos), un
mnimo de cuidados mdicos y una mayor carga infecciosa.
El estrs laboral es resultado de diferentes elementos. El avance tecnolgico trajo
como consecuencia que el trabajo artesanal, creativo (fuente de estrs positivo) haya
sido reemplazado por un trabajo mecanizado, automatizado, de ritmo muy veloz que,
si bien, posiblemente, provoca una menor fatiga fsica, ocasiona estrs negativo en
virtud de una mayor estimulacin psicolgica e intelectual. Al mismo tiempo, la
situacin social, como trasfondo, y, explcitamente, la demanda de las organizaciones
de trabajo, exigen a las personas un equilibrio aparente que permita soportar todo
tipo de presiones sin posibilidad de protesta. Esta situacin potencia el estrs negativo
y conduce a la adquisicin y adherencia a hbitos nocivos (tabaquismo, alcohol,
desrdenes alimentarios, etc.) de riesgo coronario que son percibidos como una
"salida" o alivio momentneo de estas situaciones.
Los factores emocionales negativos como la ansiedad y la depresin, causados tanto
por circunstancias personales como sociales, son objeto de investigacin como de
observacin clnica y frecuentemente sealados como factores de desarrollo de la
enfermedad coronaria, determinantes en la adherencia y resultados de los
tratamientos mdicos, farmacolgicos y quirrgicos y obstculos a considerar en la
rehabilitacin.
Actualmente, est en proceso de estudio la relacin beneficiosa entre el buen uso de
las emociones positivas (caracterstica bsica de la personalidad resiliente) y la salud
cardiovascular.
Ante el alarmante crecimiento de la morbilidad y la mortalidad de esta enfermedad (a
pesar de los avances mdicos en diagnstico y tratamiento, tecnolgicas y genticas)
se vuelve necesario insistir en la consideracin de la enfermedad coronaria como una
enfermedad de un estilo de vida.
Un estilo de vida que debe ser modificado, suprimiendo hbitos nocivos y
remplazndolos por hbitos cardiosaludables. Este cambio de vida, generalmente muy
resistido, es fundamental en la prevencin de la enfermedad y necesario en la
rehabilitacin. Es aqu donde la terapia psicocardiolgica encuentra su anclaje y su
importancia.
Los factores psicolgicos de la enfermedad coronaria
Estrs y personalidad coronaria
Siguiendo a Lazarus creemos que lo ms conveniente es reunir bajo un mismo
concepto de estrs los estmulos que provocan las reacciones, las reacciones en s
mismas y los procesos involucrados en las respuestas. Y definir al estrs en referencia
a cualquier evento en el cual las demandas externas y/o internas agotan o exceden los
recursos adaptativos de un sujeto.
Podemos distinguir entre respuestas negativas y respuestas positivas de estrs. Las
respuestas de estrs se vuelven negativas si su recurrencia es excesiva. Las
respuestas adaptativas, an las ms positivas, son nocivas cuando se vuelven crnicas
y frecuentes.
El estrs influye en las nociones somticas volviendo al organismo ms vulnerable a la
enfermedad.
Las emociones humanas en general y los procesos adaptativos en particular no
influyen en la salud a travs de un nico mecanismo, sino que ejercen su influencia en
diferentes modos y momentos del proceso de la enfermedad. As, y tomando en
cuenta las evidencias epidemiolgicas, clnicas y experimentales puede afirmarse que
el estrs:
1.constituye un riesgo para la salud
2.afecta los hbitos de salud y, por lo tanto, la calidad de vida
3.bajo episodios agudos, puede agravar ciertas enfermedades
4.puede distorsionar la conducta de los enfermos.

En trminos generales, tanto la respuesta nerviosa, como la respuesta hormonal,
definen las grandes lneas de adaptacin a los estmulos ambientales. Sin embargo,
muchas veces la respuesta adaptativa es causada por enfermedad, en especial en
casos de estrs no prolongado o interno. La respuesta adaptativa puede desviarse por
defectos innatos, bajo estrs, sobreestrs o bien, por orientacin psicolgica
defectuosa.
El estrs puede conducir a una enfermedad somtica por tres vas diferentes:
1. Por la ruptura de la funcin del tejido por influencia neurohumoral bajo estrs.
2. Por ejercer estilos de enfrentamiento dainos para la salud.
3. Por causa de factores psicolgicos y/o sociales que conducen a minimizar el
significado de los sntomas, lo que impide acceder a programas de tratamiento.
Cotidianamente nos enfrentamos a agentes estresores que pueden provocarnos un
incremento en la activacin fisiolgica que aumenta la probabilidad de padecer
enfermedades coronarias.
Existiendo, por supuesto, diferencias individuales respecto del efecto que provocan los
estmulos estresores en el organismo y que conducen a una mayor o menor
reactividad cardaca. El estrs negativo actuara como desencadenante, de manera
activa y aguda, de episodios cardacos.
En trminos generales, las mltiples causas que generan estrs pueden ser las
mismas para cualquier sujeto. Las diferencias se presentan cuando tomamos en
cuenta los modos de interpretar las situaciones estresantes y las consiguientes
respuestas adaptativas. En este caso, el anlisis nos permite distinguir diferentes
perfiles psicolgicos, llamados comnmente patrones de conducta.
Un patrn de conducta es un modelo que integra rasgos de personalidad, creencias,
actitudes, conductas y una determinada activacin fisiolgica. Tradicionalmente, se
han definido tres tipos de personalidad, a su vez, relacionados con diferentes
trastornos de salud: los Tipos A, B, y C.
En trminos generales, el patrn de conducta Tipo A es considerado un sndrome de
conducta manifiesta o estilo de vida caracterizado por extrema competitividad,
motivacin de logro, agresividad (algunas veces contenida con esfuerzo),
apresuramiento, impaciencia, inquietud, hiperalerta, expresividad en el habla, tensin
en los msculos faciales, sensacin de estar bajo presin y el desafo con la
responsabilidad. Las personas que tienen este patrn estn usualmente entregadas a
su vocacin o su profesin, mientras que son relativamente descuidados en otros
aspectos de su vida.
En el Estudio Framingham, junto con el Tipo A, se incluyen tambin otros aspectos
psicosociales presentes en los individuos estudiados: labilidad emocional, clera,
problemas laborales y matrimoniales, movilidad e incongruencia social.
El patrn de conducta Tipo A fue originalmente definido a partir de estos elementos:

- Hostilidad
- Urgencia en el tiempo o impaciencia
- Competitividad y orientacin al logro
- Desatencin de sntomas de dolor/fatiga
- Control
- Indefensin
Hostilidad
Desde las primeras investigaciones, la hostilidad ha sido considerada un componente
esencial del Tipo A. Se ha comprobado que el PACTA (Patrn de conducta tipo A) se
presenta ms irritable que el Tipo B ante la frustracin, o el bloqueo, en su necesidad
de alcanzar un objetivo. Dicha irritabilidad ha constituido una evidencia indirecta de la
hostilidad.
Otros estudios han establecido el componente de hostilidad de modo ms directo. Los
rasgos de conducta Tipo A se presentan en los casos en que existe un ambiente que
amenaza el dominio de la situacin. En ausencia de circunstancias amenazantes la
conducta de los sujetos Tipo A no difiere de la de los Tipo B.
Urgencia en el tiempo/impaciencia
Los sujetos clasificados bajo el patrn de comportamiento Tipo A manifiestan un fuerte
sentido de urgencia en el tiempo. Para estos sujetos el intervalo de un minuto pasa
ms rpido que para los individuos del Tipo B. Cuando son citados para un
experimento se ha reportado que aparecen ms temprano a la cita.
Esta fuerte preocupacin por el tiempo y la caracterstica de impaciencia pueden influir
en otros comportamientos. Por ejemplo, responden ms pobremente en tareas que
requieren respuestas demoradas.
Competitividad y orientacin al logro
Muchas veces este componente se estima como subyacente a los otros. Es decir, la
urgencia podra ser la manifestacin del intento de lograr ms en menos tiempo, y la
hostilidad podra ser la respuesta frente la frustracin de dicho objetivo.
El Tipo A presenta una exagerada tendencia competitivo-ganadora, la evidencia de
este elemento ha sido establecida por diferentes experimentos que involucraban una
mayor efectividad en tiempos lmite. En estos casos los tipo A resultaban mucho ms
efectivos que los tipo B.
Respecto de las estrategias para alcanzar el xito, el Tipo A prefiere trabajar en tareas
estresantes de modo solitario. El trabajo solitario le permitira un mayor control sobre
el producto terminado.
Pero, en los momentos previos a la tarea, prefiere esperar en compaa de otros y no
solo. Tal vez porque esto le permite recabar informacin para la tarea a travs de
cierta comparacin social.
Dicha comparacin social tambin funciona en estos sujetos como una forma para
mejorar la propia actuacin en tareas simples, aunque, en algunos casos, puede
desmejorarla en las tareas complejas.
Desatencin de sntomas de dolor/fatiga
Este rasgo es muy importante en su asociacin con las enfermedades coronarias.
Diversos estudios han permitido sealar que el sujeto Tipo A es menos consciente, que
el Tipo B, en reconocer la fatiga o el dolor: posiblemente suprime y/o ignora estos
sntomas cuando est inmerso en una tarea que ocupa toda su atencin.
El Tipo A presenta un mayor control de s mismo que el Tipo B, an en niveles de
cansancio que van ms all de lo normal. Hasta podra administrar sus recursos fsicos
hasta el agotamiento con una mayor consistencia.
Como la fatiga es el ms comn y el ms temprano en su manifestacin sntoma
de un inminente ataque cardaco, al negarlo y/o ignorarlo, el individuo Tipo A podra
esperar demasiado para pedir ayuda.
El Tipo A niega o suprime activamente su atencin a los estmulos molestos e
irrelevantes, an los fsicos, y por lo tanto, seran sujetos menos conscientes de dichos
sntomas. En la medida en que est comprometido con una tarea a la que le ha
asignado gran importancia, el Tipo A focaliza en ella su atencin excluyendo los
acontecimientos o estmulos perifricos.
Este particular estilo de atencin tambin tendra incidencia en otros procesos
cognitivos, como la formacin y uso de categoras. En general se considera que un
sujeto Tipo A conforma categoras que tienen definiciones lmites que abarcaran tanto
atributos frecuentes como infrecuentes, en particular bajo situaciones de desafo.
Control
Partiendo de la evidencia de que situaciones de desafo permiten la emergencia del
comportamiento Tipo A, Matthews y Glass han caracterizado al PACTA como aqul que
tienen un estmulo de respuesta orientado al logro, manteniendo el control sobre los
aspectos centrales del medio ambiente. El patrn emergera cuando aspectos de la
situacin amenazan ese control.
Se ha investigado que cuando las personas se ven expuestas a estmulos
incontrolables a veces intentan reasumir el control y otras veces abandonan. Se
postul que esas situaciones amenazan el sentimiento de control y si la amenaza no
es suficiente para eliminar la percepcin de control potencial, induce a un estado de
"reactancia": intento de reasumir el control.
Si en cambio, la amenaza es tan intensa que la persona siente que realmente perdi el
control de la situacin y entra en un estado de impotencia aprendida.
El Tipo A se presenta con un mayor deseo de ejercer control personal sobre sus
acciones y las consecuencias que se siguen de ellas. As, la prdida de tiempo por
ejemplo es interpretada por estos sujetos como una amenaza al control. Tambin la
frustracin representa una amenaza para su necesidad de control, conducindolo, en
muchos casos, a una conducta agresiva.
Indefensin
Este rasgo est directamente relacionado con el rasgo anterior.
Ya ha sealado la importancia que otorga un individuo Tipo A al control de su
ambiente. Si bien estos sujetos intentan reasumir el control bajo amenaza, esto no
siempre es posible. Si la situacin es verdaderamente incontrolable el sujeto percibir
su prdida de control. Como resultado de esta percepcin disminuye su esfuerzo. Este
estado de disminucin del esfuerzo se conoce como impotencia, indefensin o
desamparo (helplessness).
La mayor parte de las caractersticas del Tipo A son instrumentales, o sea, orientadas
a obtener xito en sus realizaciones. Este podra ser un estilo laboral muy efectivo,
pero este estilo no resulta adaptativo fuera de lo laboral. El Tipo A resulta
aparentemente menos funcional en el campo interpersonal que en la tarea. Esto
podra llevar a sentimientos de ansiedad, baja autoestima y depresin, sentimientos
que podran llevar a un aislamiento social y a la inmersin de la persona al trabajo.
Se ha reportado menos satisfaccin marital y bienestar emocional en las esposas del
Tipo A. Han referido tener pocos amigos y contactos sociales y no sentirse parte del
medio social. Manifiestan, adems mayores sentimientos de depresin, falta de
sentido, ansiedad, culpa y aislamiento.
Podra plantearse que esos sentimientos en las parejas, implicaran una situacin
frustrante e incontrolable, aumentando su hostilidad y tendencia a encerrarse en el
trabajo, evitando y an negando la existencia de esos problemas generando una
espiral de estrs.
Los efectos de la incidencia del Tipo A de conducta en la enfermedad coronaria pueden
resumirse en los siguientes sntomas:

- Los efectos patgenos del colesterol y su asociacin con el tabaquismo, el
sedentarismo y la falta de ejercicio fsico
- Los efectos en la viscosidad sangunea
- Los efectos provocados por aumento de frecuencia cardaca
- Los efectos provocados por aumento de la demanda de O miocrdico
- Vasoconstriccin y arritmia por fibrilacin ventricular tras estimulacin adrenrgica
- Secrecin muy superior a los 17-OHCS y su importancia psicolgica: hormonas
corticales producidas a partir del eje hipfiso-suprarrenal de gran influencia en
procesos psicobiolgicos como la ansiedad, la urdimbre afectiva, la hostilidad, el
miedo y la depresin
- Activacin conductual y dficit neurotransmisor
- Menor capacidad de habituacin a la estimulacin nerviosa y una mayor
deshabituacin de la respuesta cardaca
El PACTA ha sido parcialmente considerado como un factor de riesgo tradicional de
enfermedades coronarias. Se ha asociado al Tipo A con las siguientes manifestaciones
fisiolgicas: mayores niveles de colesterol que el Tipo B, an en personas jvenes y
mayor fragilidad en la presin arterial que el Tipo B.
Actualmente hay suficiente evidencia de que el tipo A responde al estrs social y
psicolgico de la vida cotidiana, presentando reacciones fisiolgicas ms fuertes que el
Tipo B:

- Experimenta ms frecuentemente (y por perodos ms extensos) altos niveles de
estimulacin simptica.
- Repetidas estimulaciones de esta "reaccin de defensa" (patrn de cambios
fisiolgicos que moviliza el organismo para la accin) se han asociado con cambios
cardiovasculares y bioqumicos perjudiciales para el corazn y los vasos sanguneos.

La descarga de catecolaminas por terminales nerviosas y la mdula adrenal es uno de
los componentes de la respuesta de estrs que ha sido relacionado directamente con
las enfermedades cardiovasculares.
Se ha considerado significativo que el Tipo A muestre altos niveles de suero de la
catecolamina norepirefrina, en mayor medida que el Tipo B. Tambin se comprob que
los sujetos Tipo A excretan ms epinefrina en respuesta a retos competitivos y a la
combinacin competitividad-hostigamiento.
La secrecin de catecolaminas potenciara la enfermedad coronaria ya sea facilitando
la aterosclerosis, como, tambin, incrementando el riesgo de eventos clnicos agudos.
En la medida en que los individuos responden a los estmulos estresores de mltiples
maneras fisiolgicas y conductuales, cabe preguntarse si la hiperactivacin conductual
del Tipo A es paralela a la hiperactivacin fisiolgica y si las respuestas fisiolgicas son
diferentes en los Tipos A y B. Lo que distingue las reacciones fisiolgicas est asociado
con el estilo de comportamiento del Tipo A y que tales reacciones ocurren bajo las
mismas condiciones que permiten descubrir los rasgos conductuales del Tipo A.
Ms recientemente se ha puesto el acento en la investigacin del papel que cumple la
situacin desafiante. Pero, aunque la asociacin entre estrs y PACTA para el
desencadenamiento y desarrollo de enfermedad coronaria es controvertida, muchos
son los enfermos que creen que el estrs es el factor ms importante que los condujo
al infarto de miocardio.
Por s mismo, es decir, sin la asociacin con el estrs el PACTA ha sido considerado
factor de riesgo para enfermedades coronarias. Durante algn tiempo se acept que
Tipo A est asociado con el incremento del riesgo cardaco y que este alto riesgo es
independiente, presentando la misma magnitud de riesgo que los conocidos
tradicionalmente como factores de riesgo: la hipertensin, la hipercolesterolemia y el
tabaquismo. Los factores de riesgo tradicionales (historia familiar, tabaquismo, etc.)
explican slo el 50% del desarrollo, desencadenamiento, de la enfermedad coronaria.
Las emociones y la personalidad coronaria
Si la relacin de la respuesta al estrs permiti la construccin de un modelo de
personalidad como el Patrn de conducta Tipo A, el enfoque en las emociones,
tambin, ha suscitado la formulacin de modelos de personalidad, tanto nocivos como
saludables, que se asociaran a la enfermedad coronaria.
En la dcada del 90 se conoci la personalidad tipo D o personalidad de distrs.
Actualmente, la psicologa enfocada en el uso saludable de emociones positivas evala
qu tipo de beneficios aportara una personalidad resiliente frente a la enfermedad
coronaria.
Considerando la abundante documentacin que relaciona las emociones negativas
depresin, ira y ansiedad con un aumento de los riesgos de sufrir un episodio
coronario agudo Denollet y Brutsaert concluyeron que la presencia de una
combinacin de afectividad negativa e inhibicin social permitira predecir dichos
episodios agudos, independientemente de los factores de riesgo tradicionalmente
conocidos. Para estos investigadores se tratara de rasgos que permitiran formular un
nuevo perfil la personalidad de distrs como patrn predictor de eventos
coronarios.
Esta combinacin de afectividad negativa e inhibicin social permanece en las
personas en un modo de regresin mltiple, an despus que las variables del estado
de humor han desaparecido. Este tipo de personalidad se caracteriza por la supresin
crnica de las emociones negativas. Y se constituira en un perfil de personalidad
predictor independiente las CHD en la medida en que, por un lado, la inhibicin de la
expresin emocional puede desarrollar enfermedad coronaria y desencadenar eventos
agudos (como en el caso ampliamente documentado de la ira reprimida), por el otro,
la depresin y la inhibicin social son factores que pueden aumentar la mortalidad por
un evento coronario agudo.
Sin embargo, estas dos premisas no siempre son significativas en los estudios sobre
enfermos coronarios. La propuesta de Denollet es atender al interjuego de ambas,
inhibicin social y afectividad negativa, para la construccin de este perfil de riesgo.
La afectividad negativa es un estilo de enfrentamiento que seala diferencias
individuales en distrs psicolgico, queja somtica y autoconcepto. Conceptualmente,
puede analogarse al neuroticismo, es decir, a la personalidad caracterizada por
emociones negativas crnicas con rasgos cognitivos y conductuales de preocupacin e
inseguridad. Y que tambin presenta sentimientos subjetivos de tensin, ansiedad, ira
y tristeza. La baja afectividad negativa tambin puede asociarse a un estilo de
enfrentamiento represivo.
La inhibicin social consiste en la tendencia a inhibir la expresin de las emociones en
las conductas de interaccin social. Los sujetos inhibidos se sienten inseguros en
presencia de otras personas, y muy a menudo presentan prdida de asertividad, una
menor capacidad de conversacin, adoptando estrategias de retirada. Para el perfil de
distrs esta inhibicin est especialmente circunscripta a las emociones negativas, en
especial la ira, la depresin y la ansiedad.
Para Denollet la personalidad tipo D est fuertemente relacionada con la mortalidad en
pacientes coronarios. En particular en aquellos que ya han sufrido un infarto de
miocardio y bajo este patrn estn en mayor riesgo de padecer un segundo episodio
agudo.
El tipo D tambin promovera la enfermedad coronaria de modo indirecto. Las
conductas nocivas a la salud coronaria, como el tabaquismo, el sedentarismo y el
alcoholismo, pueden potenciarse bajo estos rasgos de personalidad. Pero, adems
esta personalidad incide negativamente en la adherencia a los tratamientos mdicos y
a las terapias de rehabilitacin mdica y psicolgica de las personas coronarias.
Las tendencias de las personas tipo D a inhibir conductas en la interaccin social
puede afectar la calidad del apoyo social potenciando el estrs psicolgico de la
enfermedad coronaria. Y en particular, perjudicar la comunicacin con el equipo de
rehabilitacin dificultando la salida de un evento agudo y ms ampliamente, el
tratamiento efectivo de la enfermedad.
En virtud del elevado nivel de estrs psicosocial crnico de las personas coronarias con
perfil tipo D aumentara el riesgo a sufrir isquemia de miocardio, arritmias
ventriculares y eventos agudos fatales.
La formulacin de un nuevo y mejor perfil de personalidad predictor de mortalidad por
eventos coronarios agudos est muy lejos hoy de ser aceptado ampliamente por la
comunidad cientfica. En la ltima dcada se han incrementado las investigaciones
sobre emociones negativas, en particular depresin y ansiedad y su relacin con la
enfermedad coronaria. Sumndose a las ya existentes desde finales de los 70 sobre el
constructo ira-hostilidad.
La mayora de estas investigaciones no consideran este perfil como un patrn
identificable con el enfermo coronario. La objecin ms fuerte a la hiptesis de
Denollet es que no se ha justificado ampliamente, an, que la combinacin de afectos
negativos e inhibicin social, pueda por s misma definir un tipo de personalidad.
Tampoco est muy claro que todas las emociones negativas afecten a los pacientes
coronarios en el mismo grado.
Slo puede concluirse que algunos pacientes coronarios, bajo distrs, y socialmente
inhibidos, presentaran un mayor riesgo de padecer episodios agudos, respecto de
otros coronarios.
Desde el enfoque de las emociones negativas y su incidencia en la enfermedad
coronaria se han estudiado especialmente las emociones de Hostilidad/ira, ansiedad y
depresin.
Las numerosas investigaciones que siguieron a la formulacin del Patrn de Conducta
tipo A, a principios de los 60, han permitido evaluar sus rasgos con diferentes
gradaciones respecto de su incidencia en la enfermedad coronaria. La hostilidad, rasgo
caracterstico de este patrn, e incluso sealado ya por las observaciones menos
rigurosas de muchos cardilogos anteriores a 1959, ha sido considerada de modo
absoluto como un componente negativo y "txico" asociado a la enfermedad
coronaria. Esta tendencia ha independizado las investigaciones sobre hostilidad de las
ms propias sobre el Patrn de Conducta tipo A, partiendo de la hiptesis de que las
personas hostiles son ms vulnerables a desarrollar enfermedad coronaria. Tambin
se ha constatado que situaciones de ira precipitan episodios agudos de la enfermedad.
En ambos casos, independientemente de que el desencadenamiento de esta emocin,
o el estado crnico como actitud hostil ante las demandas del entorno, sean o no
expresados en una conducta agresiva.
Como ira, hostilidad y agresin estn ntimamente conectadas, la definicin de
hostilidad depende de la distincin que hacemos de las dimensiones afectivas,
cognitivas y conductuales. Partiendo de esta distincin, definimos la ira como una
emocin desagradable de variada intensidad que surge como consecuencia de percibir
un maltrato o una provocacin en nuestro entorno. La agresin es la conducta
manifiesta de esta emocin, supone acciones de ataque hacia el entorno, con el fin de
causar dao y destruccin.
La hostilidad, considerada como un rasgo estable de personalidad, relacionada con
creencias y actitudes hacia los dems, que incluyen el cinismo, el resentimiento y la
desconfianza, es una dimensin ms duradera que las anteriores, y presupone
venganza oblicua o encubierta. Es este rasgo de estabilidad el que volc a su favor las
investigaciones que se vinieron realizando fuertemente desde la dcada del 80.
Sin embargo, actualmente, la tendencia a las investigaciones que relacionan la
enfermedad coronaria con las emociones negativas han enfocado la cuestin en la ira
como la emocin base que, en relacin con la percepcin que hacemos del entorno a
lo largo de la vida, permite la constitucin de una actitud permanente de hostilidad
hacia el medio ambiente. Desplazando los estudios del eje cognitivo al emocional, o
intentando una mejor explicacin de la relacin entre ambos.
Algunos autores distinguen el complejo Ira-Hostilidad, o ms ampliamente el
Sndrome AH (Agresin, Hostilidad, Ira) como un patrn de predisposicin conductual
ms eficaz que el PACTA, en la asociacin con la enfermedad coronaria. Diferentes
estudios epidemiolgicos han encontrado mayor prevalencia de eventos coronarios
agudos en personas hostiles, en quienes la emocin de ira se desencadena
rpidamente, y que resuelven su activacin emocional en una conducta de agresin
directa.
Las personas hostiles han sido caracterizadas por esperar lo peor de los dems, estar
siempre a la defensiva, crear ambientes de tensin y competitividad en la medida que
perciben al entorno como el lugar de una lucha incesante para alcanzar sus objetivos,
y permanecer en estado de alerta y vigilancia sobre los otros. Este estado de
hipervigilancia permanente promueve una activacin fisiolgica constante y
desorganizada, que se asocia al desarrollo de la enfermedad coronaria y que, a su vez,
se incrementa con el desencadenamiento de la emocin de ira, lo que incide
fuertemente en la ocurrencia de episodios agudos.
Desde diferentes puntos de vista, los estudios que documentan la relacin entre
hostilidad y enfermedad coronaria han sealado que:
1. La hostilidad contribuye a la enfermedad coronaria en la medida en que se asocia
con una reactividad cardiovascular elevada: mayor incremento de la presin
sangunea, aumento de la frecuencia cardaca, aumento de los niveles de
norepinefrina que provocan trastornos en las arterias coronarias. Simultneamente,
las respuestas neuroendcrinas perjudican el funcionamiento del sistema
inmunolgico, aumentando la vulnerabilidad del organismo.
2. Las personas hostiles, generalmente, presentan bajos niveles de apoyo social, tanto
en cantidad como en calidad. Se ha sealado que la ausencia de soporte social y la
excesiva hostilidad aumentaran el riesgo a padecer enfermedad coronaria y la
ocurrencia de episodios agudos mortales. Como, a su vez, estas personas establecen
contactos ms intensos y de mayor duracin con los agentes estresores se ha
observado, tambin una disminucin de los niveles de soporte social que refuerza sus
creencias y conductas.
3. Las personas hostiles son ms vulnerables a constituir hbitos nocivos para la salud
coronaria. En general, se ha sealado la asociacin de hostilidad con el sedentarismo,
la ingesta de alcohol y el tabaquismo.
La ansiedad es una reaccin emocional compleja (donde los componentes cognitivos
estn acentuados) que surge ante la percepcin de una amenaza a nuestro bienestar
fsico y/o psicolgico. Cumple una funcin adaptativa necesaria para la supervivencia y
est presente en el repertorio conductual de todos los seres humanos. Sin embargo,
existen casos en que esta respuesta de ansiedad se vuelve dasadaptativa y vulnera la
salud de la persona. La distincin entre una ansiedad normal y una patolgica es
difcil. Pero, una gua para hacerlo sera tomar en consideracin cuatro aspectos que
ayudaran en la distincin entre ambas: a) intensidad, frecuencia y duracin de la
ansiedad; b) la proporcin entre la gravedad objetiva de la situacin y la intensidad de
la respuesta de ansiedad; c) el grado de sufrimiento subjetivo determinado por la
ansiedad y d) el grado de interferencia en la vida cotidiana del sujeto (funcionamiento
laboral, relaciones sociales, actividades de ocio).
Diferentes estudios vienen dando cuenta, en los ltimos tiempos, de una relacin
directa entra ansiedad y la incidencia de enfermedad coronaria. Actualmente se
comienza a considerar la ansiedad como un factor de desarrollo de la enfermedad
coronaria en asociacin con otros factores. Tambin afecta al tratamiento y la
rehabilitacin de la enfermedad.
Los desrdenes de ansiedad se han asociado con la alteracin del control autonmico;
disminuyendo la variabilidad de la frecuencia cardaca e incrementando el riesgo de
arritmias ventriculares fatales
Los altos niveles de ansiedad se asocian a la reduccin del control vagal en pacientes
despus del IAM.
La ansiedad promueve aterognesis. Favorece/dispara la ocurrencia de infartos,
arritmias, rupturas de placa, vasoespasmos coronarios y trombosis.
La preocupacin, la hostilidad la personalidad tipo A se han asociado con alto riesgo de
infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular. A su vez, estos efectos son mediados
por una activacin del sistema simpatoadrenal y por la adopcin de hbitos nocivos
como fumar, consumir alcohol y la inactividad fsica.
La ansiedad incide negativamente en los tratamientos quirrgicos de la enfermedad
(angioplastia y by-pass) y en la recuperacin post-quirrgica de los mismos. Afecta la
rehabilitacin post-infarto y predice un estado de la calidad de vida ms pobre en el
ao siguiente del evento coronario.
Por ltimo, se asocia al dolor torcico pre y post infarto, y a las quejas somticas
post-infarto.
Altos niveles de ansiedad encubierta, basados en el miedo al fracaso profundamente
internalizado, se vislumbran como un posible ncleo estructurador del PACTA. Esta
ansiedad encubierta genera una competitividad poco habitual y desadaptativa, que
subyace a otras muchas conductas manifiestas del tipo A, como la hostilidad. Todas
estas conductas consideradas importantes en la enfermedad coronaria.
En los ltimos aos se han hecho considerables avances en el conocimiento de la
relacin entre la depresin y la enfermedad coronaria, considerndola tanto un factor
de incidencia de la enfermedad como un efecto post-infarto a atender en la
rehabilitacin.
La evidencia clnica permite sealar que:
1. La enfermedad coronaria desencadena cuadros depresivos, o agrava los
preexistentes, aumentando el riesgo de mortalidad.
2. La depresin puede contribuir al desarrollo de la enfermedad coronaria y
desencadenar eventos agudos.

Por s misma o en asociacin con otros factores de riesgo coronario, la depresin:

1. Favorece la adopcin de hbitos nocivos para la salud cardiovascular:
La depresin favorece la predisposicin al tabaquismo y obstaculiza los intentos por
dejar de fumar.
La depresin favorece el consumo de alcohol.
La depresin induce a la vida sedentaria.

2. Favorece la hipofuncin de los barorreceptores:
De este modo se reduce la capacidad cardiovascular de amortiguar las variaciones
tensionales.

3. Altera la variabilidad de la frecuencia cardaca:
Las personas depresivas son ms propensas a las taquicardias ventriculares, arritmias
ventriculares y fibrilacin fatal. Tambin por este motivo, aumenta el riesgo de
mortalidad en primer infarto, adems de ser un factor, ya ampliamente reconocido, de
un segundo infarto fatal.
4. Eleva la activacin de la actividad plaquetaria:
En virtud de la descarga de serotonina, altera los mecanismos de agregacin
plaquetaria favoreciendo la trombognesis, pero adems es vasodilatadora de arterias
normales y vasoconstrictora de arterias aterosclerticas.
Pero, adems:
5. En su relacin con la alteracin alimentaria, aumenta la relacin de
depresin con hipercolesterolemia.
6. Aumenta el riesgo de eventos coronarios fatales y no fatales en varones y
de no fatales en mujeres.
La comorbilidad de depresin con la ansiedad promueve, a su vez, la configuracin de
estados mixtos con diferentes proporciones de ambas, complejizando el cuadro clnico
y aumentando el riesgo de enfermedad coronaria.
En una crisis lo esperable es que la persona afectada reduzca sus recursos
psicolgicos. Esta premisa ha sido hasta ahora el hilo conductor de las investigaciones
sobre estrs y su relacin con la salud.
Sin embargo, se ha comprobado que algunas personas parecen resurgir en estas
situaciones, aumentando sus recursos y estrategias. Este aumento se relaciona
directamente a la vivencia de emociones positivas que son concurrentes con las
negativas en los eventos estresantes. Las personas resilientes, no slo se apoyan en
emociones positivas durante la crisis, para contrarrestar la negatividad presente, sino
que luego de atravesada la experiencia estas emociones positivas se refuerzan.
En general, son personas que se caracterizan por un fuerte optimismo, muestran
curiosidad y apertura ante las nuevas experiencias y alegra hacia la vida. Estas
caractersticas las protegeran en situaciones adversas, impulsndolas a una
adaptacin saludable.
La personalidad resiliente mostrar los siguientes atributos, que Melillo y Suarez Ojera
(2001) han denominado los ocho pilares de la personalidad resiliente: introspeccin,
independencia, sociabilidad, iniciativa, buen humor, creatividad, sentido moral y fuerte
autoestima.
Todas estas caractersticas son condiciones que posibilitan un desarrollo ms sano y
positivo de la persona, permitindole enfrentar, sobreponerse y salir positivamente
transformado de las crisis y situaciones de adversidad. Esta capacidad de resiliencia se
puede comparar con la capacidad de recuperacin. Mientras la resiliencia consiste en
la conservacin del equilibrio y de la estabilidad emocional durante el proceso de
enfermedad, la capacidad de recuperacin es un retorno gradual hacia la
emocionalidad y la salud funcional que atraviesa diferentes etapas, algunas dominadas
por emociones negativas (depresin, miedo, ansiedad).
Lo importante es la promocin de las emociones positivas (en particular el optimismo,
el buen humor y la experimentacin creativa) que siempre estn presentes en todas
las personas, an en situaciones adversas. La vivencia de estas emociones refuerza la
subjetividad y, a largo plazo, minimiza la fuerza de las emociones negativas. As se
potencian los recursos psicolgicos de la persona y se mejoran las estrategias de
afrontamiento del estrs.
Aspectos sociales de la salud coronaria
Con independencia de su relacin con el estrs se han observado otros
comportamientos habituales que tienen una influencia negativa en el desarrollo y
desencadenamiento de la enfermedad coronaria. Es el caso del sedentarismo, el
tabaquismo y la obesidad. Estos hbitos nocivos pueden ser modificados y la
psicologa tiene mucho por hacer en los procesos de reconversin de stos
comportamientos desde programas de prevencin como de rehabilitacin de la
enfermedad coronaria. Estos programas no slo incluyen informacin sino
intervenciones especficas, segn el caso, sobre los hbitos.
El estrs laboral y las diferencias de gnero (no siempre contempladas en la definicin
ni en el tratamiento de la enfermedad) deben ser tenidos en cuenta en los programas
de rehabilitacin.
La terapia psicocardiolgica incluye una fuerte intervencin en la modificacin de
hbitos nocivos para la salud coronaria que va desde la comprensin de las causas
personales de la adopcin del hbito negativo hasta la modificacin de la conducta.
La terapia psicocardiolgica en la rehabilitacin coronaria
Es el paciente el que nos muestra la necesidad de un abordaje psicocardiolgico, es
quien nos da la clave de su padecer, sus reacciones ante el estrs, su tipo de
conducta, sus emociones.
Nuestra experiencia en el entendimiento del enfermo coronario nos ha revelado la
dificultad en la prevencin y en la recuperacin, hay que redefinir el enfoque, resaltar
la urgencia en la teraputica, encararla y dirigirla a partir de la particularidad
psicolgica de cada paciente.
Respecto a la prevencin de posteriores ocurrencias de IAM, la intervencin
psicocardiolgica se dirige a la correccin de hbitos de comportamiento de riesgo
cardiovascular y al entrenamiento de estrategias de enfrentamiento y control de
estrs.
En un tiempo inmediatamente posterior al alta hospitalaria, la adhesin al tratamiento
mdico y a estrategias de reemplazo de hbitos nocivos por otros cardiosaludables,
posiblemente, sea alta.
Pero muy frecuentemente esta adhesin se pierde o se vuelve insuficiente por falta de
motivacin.
No hay que olvidar que estos hbitos de riesgo constituyen conductas fuertemente
consolidadas a travs de los aos que suelen estar asociadas con el medio ambiente
cotidiano y suelen percibirse como gratificantes.
Por lo tanto, una eficaz intervencin no slo debera apuntar a la modificacin de las
conductas de riesgo, sino, tambin a un cambio en las condiciones ambientales que
garanticen la motivacin y la adopcin de un nuevo estilo de vida. Por esta razn no
slo es vital la informacin sobre los beneficios y los perjuicios de los hbitos nocivos y
la aplicacin de diferentes estrategias teraputicas en la persona afectada, sino es
altamente favorable el trabajo teraputico grupal y la promocin de redes de apoyo en
su entorno ms cercano: familia y amistades, instruyendo a estas en la mejor forma
de colaborar con la rehabilitacin.
Asimismo, hay que tener en cuenta que un abordaje psicoteraputico muy prolongado
podra ser contraproducente, en virtud de su duracin que podra provocar la prdida
de la motivacin y el abandono del tratamiento. Para mantener motivado al enfermo
coronario que llega al tratamiento como resultado de un episodio clnico y no por la
decisin propia de encarar una psicoterapia es necesario que cada encuentro
produzca la sensacin en ella de que ha ganado algo, ya sea una nueva informacin o
la adquisicin de una nueva tcnica de enfrentamiento y control de sus emociones
negativas y del estrs o de sus hbitos nocivos, que le permitan mejorar
concretamente su estilo de vida y reduzca su riesgo de recaer. El paciente debe saber
pronto que no tiene otras opciones.
Los resultados de cualquier estudio de seguimiento de sujetos postinfartados sealan
el pronunciado deterioro fsico, psicolgico y social posterior al alta hospitalaria. Este
deterioro puede relacionarse de modo directo con la reaccin psicolgica al evento
cardaco mismo.
Las depresiones (de moderadas a severas) son muy frecuentes entre un 10%y 20%
de los cardacos despus de la ocurrencia de un infarto. Y encontramos trastornos de
ansiedad entre el 5% y el 10% de los pacientes postinfartados. Tambin, es frecuente
la aparicin de conflictos familiares y un alto ndice de aislamiento social.
Los dos tipos fundamentales de anomalas psicolgicas de las personas coronarias que
se presentan con posterioridad a la ocurrencia de un IAM, son la depresin y la
negacin de la enfermedad.
La depresin es un trastorno frecuente entre los pacientes que sobreviven a un
episodio cardaco agudo y su manifestacin ms clara suele ser la menor adherencia a
los tratamientos que se les prescribe. En algunos casos, incluso encontraremos un
menor cumplimiento del tratamiento farmacolgico. En trminos generales, suelen
presentar menor motivacin y desatender las recomendaciones mdicas,
especialmente en lo referido a dietas, ejercicio fsico, reduccin del estrs y bsqueda
de apoyo social.
Esta desatencin a las prescripciones mdicas se explica por el hecho de que la
depresin est relacionada en estas personas con la creencia de un peor pronstico.
Tanto la ansiedad, como la depresin, que se manifiesta en los pacientes, se
caracterizan por la presencia de pensamientos disfuncionales en torno al sufrimiento
del episodio coronario y sus consecuencias en la vida futura: miedo a padecer un
nuevo infarto, miedo a morir por causas cardacas, sentimientos de invalidez y baja
autoestima, sensacin de no controlar su propia vida, culpa por la conducta que los
llev a la enfermedad.
Las respuestas de tipo depresivo manifiestan una sensacin subjetiva de incapacidad
psicofsica y estas personas presentan una tendencia a recluirse en sus domicilios,
evitando, en lo posible, todo contacto con el exterior. Como viven con el temor de que
cualquier molestia torcica sea una angina de pecho, tienen miedo a movilizarse ante
la posibilidad de complicaciones.
Las personas que presentan mayores niveles de ansiedad y depresin posteriores al
evento cardaco, tienen mayores dificultades para reintegrarse a sus actividades
laborales an cuando, desde el punto de vista mdico, esta reinsercin pueda ser
posible. Las expectativas de los pacientes acerca de su estado de salud los llevan a
suponer, en algunos casos, una mayor influencia negativa de su enfermedad en el
desarrollo de su actividad laboral, producindose una mala readaptacin al trabajo.
Sin embargo, no habra que perder de vista, que ciertos perfiles de enfrentamiento al
estrs (concretamente la personalidad tipo A) llevan a una reincorporacin laboral
antes de lo deseable.
La actividad sexual tambin se ve afectada por el impacto psicolgico del infarto. El
peor pronstico de rehabilitacin se asocia en estos casos con la ansiedad, la
depresin, la preocupacin subjetiva por la salud y, en especial, por la presencia de
sntomas somticos autoinformados. Estos sntomas, o quejas somticas, ocasionan
un considerable malestar en las personas, limitando su actividad cotidiana. Los ms
frecuentes son la disnea, el dolor de trax, y/o del brazo izquierdo, la fatiga y las
palpitaciones. Estas quejas incluso aumentan cuando ms nos alejamos en el tiempo
de la ocurrencia del episodio cardaco. En general son consideradas poco significativas
por los mdicos, razn por la que se concluye que son resultado del impacto
emocional del infarto.
Con mucha frecuencia nos encontramos con personas coronarias que niegan su
enfermedad y manifiestan "encontrarse muy bien". En estos casos, es muy posible
que el IAM haya cursado sin complicaciones y estas personas tiendan a creer que pudo
haber existido un error de diagnstico o, al menos, consideran que la preocupacin
mdica es exagerada.
Los pacientes negadores suelen ser autodestructivos. En muchas ocasiones realizan
"ejercicios suicidas" en el inters de demostrarse y demostrar a su entorno que estn
sanos. Es el caso, muy frecuente, por ejemplo, de subir escaleras en las primeras
semanas subsiguientes a un evento cardaco, sin avisar y/o contar con la ayuda de la
persona encargada de su cuidado.
La negacin se hace an ms frecuente transcurridos varios meses del IAM. Es muy
probable, entonces, que una persona que haya seguido las dos primeras fases de su
rehabilitacin, cumpliendo satisfactoriamente con las prescripciones mdicas, y
recuperando en mayor parte su estado de salud, pierda el miedo y regrese a los
hbitos nocivos previos a la ocurrencia del episodio: tabaquismo, sedentarismo, o
dietas inadecuadas.
Si bien el entrenamiento fsico se considera beneficioso para los trastornos
psicolgicos y las modificaciones de pautas de conductas, la educacin sobre la salud,
la psicoterapia, el manejo del estrs y de la hostilidad, son absolutamente necesarios
para una rehabilitacin integral de los enfermos cardacos. Por esta razn, con ms
frecuencia se insiste en la importancia de programas interdisciplinarios de
rehabilitacin que acenten, no slo las terapias con medicamentos (beta-
bloqueantes, anticoagulantes, etc.) y con ejercicios fsicos controlados, sino tambin la
inclusin de psicoterapias que reduzcan el impacto emocional negativo de la
enfermedad y permitan una reintegracin del paciente a una vida social ptima.
Actualmente, en distintos pases, se estn implementando programas que se basan en
una metodologa psicoeducativa de corte cognitivo, que incluye los siguientes puntos:
1. el control de las reacciones negativas: disminucin de los niveles de ansiedad y
depresin.
2. el manejo del estrs, aumentando las habilidades de enfrentamiento a situaciones
amenazantes.
3. la modificacin de los llamados "componentes txicos" del PACTA.
4. la adquisicin permanente de comportamientos saludables
5. el aumento de las interacciones sociales.

Bsicamente, se trata de cambiar el rol de "paciente" al de "persona". El programa
tiene como hilo conductor el pasaje de un sujeto pasivo sin control sobre su vida, (el
paciente), a un sujeto activo que puede controlar su vida, dotndolo de estrategias y
habilidades que le permitan interactuar y desarrollarse en su entorno, anulando las
respuestas ansioso-depresivas, las reacciones de estrs frente a una valoracin de las
situaciones como amenazantes.
Estos programas psicocardiolgicos se apoyan en tcnicas de terapia grupal y se
implementan a nivel hospitalario, integrando a cardilogos, nutricionistas,
fisioterapeutas y psiclogos en un verdadero trabajo interdisciplinario.
Los objetivos generales de la intervencin psicolgica en la rehabilitacin cardaca son:
1. reducir el impacto emocional negativo que provoca la enfermedad, aportando
informacin realista acerca de sus repercusiones.
2. aumentar el estado de salud y disminuir las probabilidades de futuros eventos
cardiolgicos, dotando de estrategias que le permitan entender y alcanzar los
objetivos de salud que se les propone.
3. adherir al tratamiento.
4. reconocimiento de la necesidad de recibir ayuda.
5. decisin de cambio en el estilo de vida.
Programa de Rehabilitacin Psicocardiolgica
Comnmente, al paciente se le propone cuando es dado de alta del Hospital un
programa de Rehabilitacin Cardaca, con un plan de ejercicios y tratamiento
psicolgico, con el objetivo de mejorar la situacin fsica, psquica, sociolaboral y
disminuir la morbimortalidad. Los objetivos del programa son:
1. aceptacin de la enfermedad e incremento de la conciencia del enfermo con
respecto a componentes conductuales y situaciones en las cuales se producen
respuestas disfuncionales.
2. conocimiento de la enfermedad, lo cual permite al enfermo tomar decisiones para el
futuro.
3. asesoramiento y orientacin.
4. apoyo psicolgico.
5. entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
6. teraputica de seguimiento.
Con este programa se pretende mejorar el bienestar fsico y psquico del paciente,
incrementar la calidad de vida y disminuir las posibilidades de otro evento
cardiolgico.
Al comienzo del trabajo se realiza una entrevista semiestructurada; donde tambin se
incluye una evaluacin psicomtrica, que se puede repetir al terminar el programa, en
la que se evalan escalas para reconocer si el paciente padece Patrn de conducta
Tipo A, hostilidad, estrs, depresin y/o ansiedad. Los datos obtenidos en la
evaluacin nos aportan informacin valiosa para estructurar y disear la intervencin
grupal y facilitan el establecimiento de una buena relacin teraputica.
Se constituye un grupo cerrado, cuya metodologa incluye una frecuencia semanal,
dirigido por dos profesionales con roles intercambiables (terapeuta y coterapeuta). La
duracin de cada encuentro es de una hora aproximadamente, el nmero de pacientes
no excede de ocho y el plan de trabajo es de aproximadamente diez sesiones, dividido
en cuatro mdulos
El grupo est conformado por pacientes con patologa coronaria, generalmente
postinfartados; con edades medias comprendidas entre 40 a 70 aos. Afectados
emocionalmente por la aparicin brusca de la enfermedad, hbitos de conducta
nocivos muy enraizados, diferentes grados de conciencia de enfermedad fsica, y
escasa conciencia, en general, de los componentes psquicos del padecimiento.
Los objetivos del tratamiento grupal son:
1) crear un espacio que facilite las relaciones entre pacientes y posibilite el apoyo y
refuerzo de sus aspectos ms saludables.
2) mejorar el nivel de competencia personal.
3) favorecer un clima general que permita:
a) introducir la "dimensin psquica" all donde se prioriza el cuerpo.
b) expresar ansiedades y fantasas acerca de la situacin.
c) compartir con el grupo de iguales las necesidades de cambio.
d) favorecer la adaptacin personal y social potenciando la mxima normalidad.
e) ofrecer apoyo psicolgico, reduciendo estados emocionales adversos, que dificultan
la adaptacin.
f) desarrollar habilidades de relacin con otros pacientes.
g) fomentar la salud, en sus distintas dimensiones, enfatizando en los recursos
personales de autocuidado.
El proceso grupal permite profundizar sobre los aspectos psicosociales de las
enfermedades coronarias, lo cual incluye la autoinvolucracin, la hostilidad, la ira, la
alienacin, el aislamiento y la soledad. El componente de sostn de grupo forma parte
de la terapia y ayuda a los participantes a aprender mejor las habilidades
interpersonales, permitindoles crear fuertes lazos. Un componente de sostn del
grupo es muy til para:
a) aumentar la adhesin a las otras partes del tratamiento.
b) reducir la hostilidad, la depresin y el aislamiento social, los cuales son factores de
riesgo para los episodios cardacos recurrentes.
c) producir otros efectos que no son comprendidos en su totalidad pero que pueden
estar relacionados con mejor calidad de vida y de resultados clnicos.
En el programa de cuatro mdulos se abordan esencialmente:
a) el control de las reacciones emocionales negativas
b) el manejo del estrs
c) la modificacin de los componentes del patrn de conducta Tipo A
d) la adherencia a comportamientos saludables prescritos por el equipo mdico
(actividad fsica, dieta adecuada y abstinencia del tabaco)
Se comienza con una sesin donde se presenta el programa de intervencin, los
objetivos, el sistema de trabajo y el pedido de participacin de los miembros para
alcanzar un resultado exitoso.
Luego se comienza a trabajar el mdulo del control de las reacciones negativas:
depresin y ansiedad; brindando informacin sobre ambos padecimientos emocionales
que pueden ocurrir despus del infarto (o ya existir premrbidamente); se ensean
estrategias de relajacin y visualizacin y tcnicas cognitivas para la modificacin del
pensamiento y de la conducta.
Luego, con respecto al manejo del estrs se analizan las situaciones estresantes y
como influyen en la salud y se dan estrategias para su control.
Con respecto a la modificacin de conductas tipo A se conceptualizan los distintos
aspectos de dicha conducta y se reconoce porque algunos de ellos son nocivos para la
salud. Tambin se dan estrategias para modificar la conducta de apuro e impaciencia y
de la conducta de ira y hostilidad.
En el ltimo mdulo se analizan si los pacientes han podido abandonar las conductas
de riesgo. Se analizan las situaciones de riesgo con mayor probabilidad de recada y se
dan estrategias para controlar las situaciones de riesgo.
En el mdulo final se integran los aspectos tratados y se reconocen los cambios
positivos y aportando ideas para posibles recadas.
Podemos poner fechas de control a los seis meses y al ao para poder conocer como
evolucion el paciente luego de finalizada la rehabilitacin.
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CAPTULO 9
EVALUACIN DE LA REACTIVIDAD CARDIOVASCULAR Y LA
VULNERABILIDAD AL ESTRS EN UN GRUPO DE PERSONAS
ADICTAS, EN RECUPERACIN


Mtra. Elsa Silvia Rangel Granados
Facultad de Psicologa, UNAM


Dr. Benj amn Domnguez Trej o
Facultad de Psicologa, UNAM y CNDH
Pgina Web www.psicol.unam.mx:8082/profesionales/PsiClinica/iem

Resumen
Este estudio revisa algunos de los factores que pueden contribuir a elevar la
vulnerabilidad al estrs y que se expresan en la "reactividad cardiovascular". Para
cubrir este objetivo se evalo con un multimtodo a 14 adictos en proceso de
recuperacin- pertenecientes a un centro privado- para conocer su historia en la
adiccin, su manera de afrontar el estrs, el cmo controlan sus impulsos, cmo
expresan sus emociones y sus caractersticas de vulnerabilidad psicofisiolgica y
psicosocial. Los resultados indicaron que a pesar que su vulnerabilidad psicofisiolgica
y psicosocial era alta su reactividad cardiovascular no era equivalente.
Palabras claves: vulnerabilidad psicofisiolgica, vulnerabilidad psicosocial, reactividad
cardiovascular, estrs, adiccin.
Introduccin
El modelo cognoscitivo del estrs lo ha descrito como un proceso en el que surge una
relacin entre la persona y el medio ambiente que incluye interacciones y ajustes. En
este enfoque se le asigna un lugar privilegiado a la consciencia: la persona percibe un
desequilibrio entre las exigencias de la situacin y los recursos con que cuenta para
enfrentarlas derivando en estrs. En esta perspectiva la persona es un agente activo
que puede influir el impacto de un estresor mediante su conducta, pensamientos y
estrategias emocionales. En este sentido este modelo ha propiciado interpretaciones
que atribuyen un papel protagnico (injustificado) a las respuestas deliberadas para
regular el estrs. La relacin que surge entre el individuo y los acontecimientos da
lugar a una manera particular de sentir, pensar y actuar. As todas nuestras
experiencias se filtran a travs de nuestra personalidad especial, nuestra historia y
nuestra perspectiva de la vida.
Lo cual significa que existen ciertas caractersticas personales biolgicas, sociales y
psicolgicas que hacen que el estrs le afecte a la gente en diferente medida y forma.
Stephen W. Porges y su equipo (1992, 1995) han desarrollado un mtodo para medir
las variaciones individuales en respuesta al estrs o vulnerabilidad. A partir de sus
estudios han concluido que la actividad cardiaca ha sido y sigue constituyendo un
ndice ptimo para evaluar la funcionalidad del nervio vago, y la tasa cardiaca. Puesto
que el corazn es uno de los rganos ms sensibles a los cambios emocionales.
Tradicionalmente la investigacin ha ligado al corazn con la vivencia de las
emociones fuertes. Los eventos cardiacos agudos pueden ser generados por
estresores psicolgicos de la misma naturaleza. Tericamente las emociones fuertes,
an las de carcter positivo, pueden desencadenar efectos negativos en el corazn.
Mente y Helmers (1999) valoraron a 46 hombres sanos y posteriormente les
presentaron tres tareas estresantes, una de ellas era de ira reprimida, y encontraron
una asociacin positiva entre la ira y la presin arterial elevada en reposo, resultados
que apoyan la conclusin anterior.
Las situaciones generadoras de estrs psicolgico provocan un aumento en la
actividad cardiaca que de cierta manera es diferente de aquella que se presenta en la
actividad fsica. En sta ltima, cuando las demandas de energa se incrementan, el
corazn aumenta su actividad, suministrando a los msculos la sangre oxigenada
necesaria. La adrenalina y la noradrenalina incrementan tambin el flujo sanguneo en
los msculos, aumentando la respuesta cardiaca. Esto aumenta tambin la presin
sangunea, lo que, con el tiempo puede contribuir a las enfermedades cardiovasculares
bajo la influencia del estrs psicolgico; en esta situacin las demandas metablicas
observadas son mnimas; las tareas estn cuidadosamente diseadas para que se
requiera muy poca actividad fsica. Sin embargo existe un incremento cardiaco mayor
que se presenta en ciertas personas durante los perodos de demandas metablicas
excesivas, es precisamente esto lo que recin se ha involucrado con la hiptesis de la
relacin entre la reactividad cardiovascular y el desarrollo de la hipertensin (Turner,
1994).
Hans Selye (Papalia, 1996) sugiri que la secrecin prolongada de glucocorticoides
debida al estrs crnico, provocaba efectos perjudiciales. A pesar que sus efectos son
esenciales a corto plazo, a la larga resultan dainos; estos incluiran aumento de la
presin sangunea, que puede favorecer los ataques cardiacos y el infarto, daos al
tejido muscular, diabetes esteroide, infertilidad, inhibicin del crecimiento y de la
respuesta inflamatoria y supresin de la respuesta inmunolgica. En estudios
realizados con primates jvenes, se observ que si el estrs era lo suficientemente
intenso, poda incluso causar dao cerebral (Papalia, 1996) Asimismo el estrs
prenatal tambin parece producir efectos a largo plazo en las reacciones de los
mamferos al estrs; en relacin con esto Takanachi, Turner y Kalin (1992 en Turner,
1994) encontraron que las ratas cuyas madres haban sido expuestas a situaciones
estresantes durante la gestacin mostraban reacciones ms intensas cuando se les
presentaban estmulos estresantes durante la vida adulta.
La reactividad cardiovascular reviste importancia clnica como marcador ante el estrs
porque est mediada y depende no slo de una causa. Para que esta sea mayor la
persona debe tener un pobre funcionamiento orgnico, y su capacidad de adaptacin
ante situaciones nuevas o desafiantes debe encontrarse disminuida. Adems influyen
los factores mediados cognoscitivamente, como la historia previa de fracasos, la
interpretacin pesimista de los acontecimientos, los estilos de afrontamiento
disfuncionales, as como los factores hereditarios, tales como la predisposicin.
Los desrdenes cardiovasculares estn influidos fuertemente por factores psicolgicos,
sin embargo, las caractersticas biolgicas y fisiolgicas heredadas o propias, tambin
juegan un papel preponderante en la reactividad cardiovascular.
Por su parte en la farmacodependencia como problema de salud pblica se ha
considerado que juega un papel conductual el estrs excesivo en el cual pudiera
participar la reactividad cardiovascular (Medina-Mora, 1990; Lamon y Alonso, 1997;
Castellani, 1997) Adems para algunos investigadores la adiccin presenta una clara
asociacin con la inestabilidad social. Vivimos en una sociedad donde las presiones son
cada vez mayores, donde se le exige cada vez ms a la persona, esta competencia
demanda esfuerzos considerables, por lo cual, las personas viven en un estado de
extrema tensin. Entonces no es raro que cada vez se recurra ms a las drogas como
un mecanismo cada vez ms disponible para enfrentar el continuo reto social,
supuestamente con "mejores armas". Las razones que ms se aluden para consumir
drogas son: ser aceptado en un grupo de amigos, desintegracin familiar, falta de
comunicacin en la familia, probar nuevas experiencias, frustracin escolar y
profesional, baja autoestima y depresin (Lamon y Alonzo, 1997). As la drogadiccin
puede conceptualizarse como un estilo de afrontamiento desadaptativo ante
situaciones problemticas o estresantes, donde la intervencin necesaria es dotar al
adicto de nuevos estilos para que afronte de una manera ms adaptativa los cambios
repentinos que surgen en su medioambiente y que de algn modo le exigen adaptarse
a ellos. Por lo tanto, los factores que llevan a una persona a utilizar drogas por
primera vez no son los mismos para todas, ni son los mismos que la llevarn a
continuar el consumo o a utilizar drogas ms fuertes. Lo que marca una diferencia es
la vulnerabilidad hacia las drogas, que se ha considerado un factor de riesgo o de
vulnerabilidad, un atributo personal, una caracterstica, o una condicin situacional
que aumenta la probabilidad de usar droga o abusar de ella, o transitar de un nivel a
otro (Brailowsky, 1999, OBrien, 1992) De ah que ciertos grupos poblacionales sean
ms vulnerables, por sus caractersticas de vida, al encontrarse inmersos en medios
sociales con tensiones extremas, y metas y roles de realizacin muy limitados.
En este estudio se observaron algunos de los factores que pueden contribuir a la
vulnerabilidad al estrs y que pueden expresarse en la reactividad cardiovascular. Se
tom como enfoque general la "Teora Polivagal" desarrollada por Stephen W. Porges
(1995) y su equipo de investigacin, la cual puso de manifiesto el papel
preponderante que juega el sistema nervioso parasimptico a travs del nervio vago,
en la regulacin fisiolgica de la respuesta a los estmulos sociales. Consideramos que
la adiccin es una condicin multicausal con un fuerte componente psicosocial, que se
ha asociado al estrs crnico, por lo cual se consider que medir las variaciones de la
frecuencia cardiaca y la temperatura perifrica en diferentes situaciones, poda
suministrar un ndice objetivo de la vulnerabilidad al estrs psicolgico derivado de un
ambiente percibido como desafiante.
Mtodo
Para someter a prueba emprica estos planteamientos fueron evaluados 14 adultos
adictos en perodo de recuperacin -pertenecientes a un centro privado- que se
subdividieron en dos grupos, internos y externos, de acuerdo a los criterios del modelo
de tratamiento de los grupos de Alcohlicos Annimos (AA), vigente en dicho centro.
Se ejecut un multimtodo para documentar su historia en la adiccin, su manera de
afrontar el estrs, el cmo controlan sus impulsos, cmo expresan sus emociones y
sus caractersticas de vulnerabilidad psicosocial y psicofisiolgica. Esta ltima se
evalu a travs de mediciones fisiolgicas de los correlatos de temperatura perifrica y
frecuencia cardiaca, mediante el formato corto del perfil psicofisiolgico (PPF corto)
registrando los puntajes durante dos minutos cada quince segundos en cinco
condiciones. Se ejecutaron dos valoraciones con un intervalo de tres meses entre una
y otra.
Procedimiento
Ambas evaluaciones se llevaron a cabo en las instalaciones del centro de rehabilitacin
"Casa Vive A.C." en la ciudad de Mxico. El multimtodo que se utiliz estuvo formado
por una Entrevista Estructurada para Evaluar Poblacin Adicta que fue la primera que
se realiz y se aplic a los catorce pacientes. Desde el inicio se colocaba a los
pacientes los sensores de los termmetros y el estetoscopio para que se adaptaran a
ellos y se les explicaba para que servan y lo que se iba a hacer, al final de esta se
llenaba la Lista de Cotejo y los otros cuestionarios que fueron:
Cuestionario de Estilos de Afrontamiento Ante el Estrs Psicolgico, Cuestionario de
Control de Impulsos y el Cuestionario Sobre Lenguaje Emocional; a continuacin se
ejecutaba el Perfil Psicofisiolgico del Estrs (PPF corto) de la Temperatura Perifrica
de la Piel y la Frecuencia Cardiaca. Se les indicaba a los pacientes que a partir de ese
momento se trabajara con los aparatos y que durante los prximos minutos se
registrara su temperatura y su frecuencia cardiaca. El perfil se llev a cabo mediante
el protocolo corto (Domnguez, B., Olvera, Y., Prez, S. L., Valderrama, P. y Cruz, A.
1998) registrando cada quince segundos durante dos minutos en las siguientes
condiciones: sentado ojos abiertos (SOA), en la que se le peda al paciente: "los
prximos dos minutos permanezca con los ojos abiertos y en silencio" mientras se
registraba; en la condicin sentado ojos cerrados (SOC) se le peda: "durante los
siguientes dos minutos permanezca con los ojos cerrados y en silencio"; al trmino se
le indic "reljese como sepa hacerlo durante los dos prximos minutos" (condicin
respuesta natural de relajacin, RNR), en la siguiente condicin (inhibicin activa, IA)
antes que otra cosa, se le pregunt al paciente si alguna vez haba visto un "oso
blanco", y se le pidi que por favor nos indicara dnde y cmo lo vio y si era posible
que lo describiera. Se recurri a esta estrategia para usar al oso blanco como estmulo
para trabajar la siguiente condicin, en la que se le peda "por favor durante los
prximos dos minutos borrara completamente el oso blanco, an las palabras oso
blanco" Al final de los dos minutos se le preguntaba s haba podido borrar el oso, qu
haba hecho para borrarlo, s haba sido fcil o difcil borrarlo y s se haba preocupado
de borrarlo, y se anotaban sus respuestas en la hoja correspondiente. La segunda
evaluacin se realiz tres meses despus en promedio. Slo se realiz el perfil
psicofisiolgico de la temperatura y la frecuencia cardiaca, aunque se introdujo una
variante; al final se le pidi al paciente que mencionara tres situaciones personales
que le indujeran a drogarse, las que se le presentaron de manera verbal durante dos
minutos cada quince segundos, o sea se le someti a la evocacin del estmulo
adictivo (EEA). Estas situaciones fueron personalizadas para cada paciente.
La temperatura se midi con dos equipos electrnicos porttiles para registro de
temperatura perifrica marca Temp-time Electronic Thermo y la frecuencia cardiaca se
registr con un estetoscopio electrnico porttil Cateye pl-6000, Heartbeat Counter,
ambos de Biomedical Instrumentation, Inc. Los cuestionarios se calificaron de acuerdo
con las plantillas que para tal objetivo fueron creadas por Cruz, Olvera y Domnguez
(2000).
Para conocer la reactividad cardiovascular que presentaban se utiliz la frmula
propuesta por el Dr. Turner, (1994) en la cual simplemente se resta la frecuencia
cardiaca alcanzada durante un perodo de tarea y uno de relajacin, nosotros
utilizamos del perfil psicofisiolgico de frecuencia cardiaca la condicin respuesta
natural de relajacin y la de evocacin del estmulo adictivo y vimos la diferencia en la
misma.
Para el anlisis cualitativo de los resultados del Perfil Psicofisiolgico de la
Temperatura Perifrica (PPTP) se utiliz el procedimiento creado por Cruz, Cortes,
Domnguez y Olvera (1999) para el que se consideraron las siguientes categoras:
La dominancia se refiere a la temperatura dominante de un paciente, as decimos de
alguien que es zurdo o diestro, tericamente, se esperara que fuera la mano del lado
dominante la que presente mayor temperatura. Cuando la temperatura mayor es la de
la mano dominante se da un puntaje de 1 si se da el caso contrario se asigna 0, para
cada condicin de la medicin.
Consideramos ganancia cuando al pasar de una condicin a otra la temperatura
aumenta. Si la temperatura aumenta se asigna un puntaje de 1 si disminuye se asigna
0.
La simetra se refiere a la semejanza de temperatura en ambos lados, en nuestro caso
en ambas manos. Por lo tanto si se difiere entre lados se da el siguiente puntaje de
acuerdo al desajuste. Si la diferencia es menor a 1 se da un puntaje de 4; si es menor
a 2 y mayor a 1 se asigna 3; menos de 3 y ms de 2 se asigna 2; si es menor que 4 y
mayor de 3 se asigna 1; si es menor de 5 y mayor de 4 se asigna 0.
La sincrona se refiere a las alteraciones simultneas que presentan las temperaturas
de ambas manos. Si la diferencia de temperatura entre manos durante la condicin se
reduce entonces se asigna 2, si es constante se asigna 1 y si aumenta se asigna 0.
As la puntuacin mnima que se puede obtener para cada condicin es 0 y la mxima
9, luego entonces la puntuacin mxima total posible sera 36. Conforme con la
puntuacin alcanzada en el rango se ubica a la persona de acuerdo con la siguiente
tabla:



El puntaje logrado en el rango se han asociado clnicamente con una mayor o menor
vulnerabilidad al estrs (Domnguez, et al, 2001).
Para ubicar y categorizar el Perfil Psicofisiolgico de la Frecuencia Cardiaca (PPFC) se
tomaron como base los datos de la tabla creada para poblaciones saludables por el Dr.
Olaf Palsson (1998 Anexa)
As los resultados clnicos encontrados sugirieron que no hubo diferencias entre los
grupos que se evaluaron; que las personas de ambos grupos no manejaban de
manera adaptativa sus emociones, no las comunicaban, ni utilizaban su crculo de
amigos; y que el estilo de afrontamiento que ms usaban era el positivo. Dos
pacientes internos manifestaron haber sufrido violacin sexual en su infancia; tres
fueron hijos de padres divorciados y uno sufri el abandon de su madre; cinco vivan
en la va pblica. Ambos grupos sustituyeron el uso de drogas ilegales por la
utilizacin de tabaco y caf. Los registros psicofisiolgicos de temperatura perifrica
mostraron puntajes bajos en el anlisis de los perfiles reflejando una baja
autorregulacin emocional, al igual que en los registros de frecuencia cardiaca
mostraron poca variacin entre condiciones, todo lo cual indic que su vulnerabilidad
psicofisiolgica y psicosocial era alta. Sin embargo, por la puntuacin que obtuvieron
en la medicin de la reactividad cardiovascular, concluimos que fueron ms reactivos
los del grupo de pacientes internos, que el de los externos.
Resultados
La experiencia as como la literatura relacionada con el tema recomienda la utilizacin
de un multimtodo de evaluacin que contemple los registros de correlatos fisiolgicos
para verificar y complementar el reporte verbal y los resultados obtenidos del anlisis
de otro tipo de instrumentos de valoracin. Gracias a los avances tecnolgicos, en la
actualidad se cuenta con tecnologa no invasiva, confiable y porttil que hace posible
la evaluacin de muchas manifestaciones clnicas en su ambiente natural, esto nos
permite monitorear diversas funciones en momentos diferentes y consecuentemente
poder analizar este tipo de registros. Asimismo la bibliografa especializada menciona
la necesidad de contar con el registro de al menos dos correlatos fisiolgicos para
corroborar los cambios, pues las funciones del organismo no varan al mismo ritmo;
adems, los mismos padecimientos pueden trastocar los correlatos que se registran,
mostrndonos algo que no corresponde con la realidad clnica; en el caso de las
personas que conformaron la muestra, todas mezclaban otras drogas con el alcohol y
exista una alteracin de la vasodilatacin ocasionada por la ingesta excesiva y
constante de este, sobretodo en el grupo de internos, lo que nos hablaba de personas
supuestamente sanas por los puntajes que alcanzaban. Sin embargo, al evaluar por
segunda vez observamos que cuando se desintoxicaron, sus temperaturas
disminuyeron, y al igual que en la primera evaluacin las variaciones que se
presentaron fueron mnimas, an al pasar de la situacin de respuesta natural de
relajacin a la de inhibicin activa, encontrndonos con una grfica aplanada y a pesar
que se involucraban en un proceso de inhibicin cognoscitiva (generador de estrs) no
se presentaba un proceso de vasoconstriccin si no incluso lo contrario; igualmente no
fueron capaces de relajarse cuando se les indic aunque parecan ms competentes de
"borrar" de su mente y poder mantenerse relajados.

Figura 1


De acuerdo con la tabla de valores psicofisiolgicos normativos creada por el Dr.
Palsson (1998) para personas clnicamente sanas, la temperatura perifrica en estado
de relajacin para mujeres debera ser de 82.7 F y para hombres 84.4F. Obsrvese
que la distancia entre las temperaturas de ambas manos disminuye en la situacin de
inhibicin activa (IA).

Figura 2

Observamos aqu la grfica del Perfil Psicofisiolgico de la Temperatura Perifrica que
obtuvieron los Pacientes Adultos Adictos Externos en la primera evaluacin. Ntese
que hay poca variacin al pasar de una condicin a otra.
Figura 3

Esta grfica muestra las frecuencias cardiacas logradas en la primera evaluacin
por el grupo de pacientes adultos adictos internos. Observamos que los puntajes
se mantienen dentro del mismo rango de valores con muy poca variacin al pasar de
una situacin a otra.
Figura 4

Obsrvese que los valores alcanzados se encontraron muy por encima de los valores
normativos establecidos en la tabla creada por el Dr. Palsson (1998).
Al analizar las categoras de interpretacin del perfil psicofisiolgico de la temperatura
perifrica encontramos que los pacientes externos tendieron a presentar mejores
puntajes que los pacientes internos, y en la segunda evaluacin presentaron mayor
variacin, presentando un cambio notable y mejora, lo cual sugiere y apoya la
ejecucin caracterstica de un grupo menos estresado, vinculado a la disminucin de
los valores en todas las condiciones, pero mucho ms en la respuesta natural de
relajacin lo que sustentara una tendencia clara hacia una mayor regulacin
emocional.

Figura 5

Aqu observamos que los pacientes adultos adictos internos logran mayores puntajes
en la condicin de evocacin del estmulo adictivo en comparacin con la condicin
respuesta natural de relajacin. Obsrvese como aumenta la temperatura en la
segunda condicin.
Figura 6

Aqu observamos que los puntajes de la frecuencia cardiaca en la condicin RNR
fueron menores, sin embargo al inicio y al final de ambas condiciones los valores
resultaron muy semejantes. Ntese la poca variacin de los valores en la condicin
RNR.
Figura 7

Muestra los valores de temperatura perifrica obtenidos en las condiciones Respuesta
Natural de Relajacin y Evocacin del Estmulo Adictivo por los Pacientes Adultos
Adictos Externos. Ntese que existe una mayor simetra en la condicin EEA.
Figura 8

En la presente grfica se hace una comparacin de los puntajes de frecuencia cardiaca
obtenidos en las condiciones de Respuesta Natural de Relajacin y Evocacin del
Estmulo Adictivo por el grupo Pacientes Adultos Adictos Externos. Ntese como
reaccionan ante el estmulo adictivo
Al complementar este registro con el de la frecuencia cardiaca, que es una nueva
modalidad tecnolgica de monitoreo fisiolgico, notamos tambin un aplanamiento en
las grficas y puntajes altos al compararlos con la media poblacional. Lo que sugiri
que su respuesta natural de relajacin era poco adaptativa, dificultando que afronten
sus situaciones estresantes de manera saludable, recordemos que el grupo de internos
intentaba abandonar la adiccin; sus miembros al igual que los del grupo de externos
lo que hacan era fumar o tomar caf (observacin hecha en la prctica). Los
pacientes internos presentaron una mayor reactividad cardiovascular (3.6 lpm.) que el
grupo de externos (1.6 lpm.), a pesar de que los valores de frecuencia cardiaca
logrados por los internos se encontraban ms cercanos a la norma. En este estudio
adems fue importante su inclusin porque nos permiti percatarnos de lo que ocurra
con la temperatura perifrica; al notar que tampoco este correlato variaba an al
pasar de la situacin respuesta natural de relajacin a la de evocacin del estmulo
adictivo. Todo lo anterior se complementa con el hecho de que la mayora (6) de los
integrantes del grupo de internos recay, lo que sugiere una falta de regulacin
emocional en ambos grupos. Al comparar los resultados alcanzados por los pacientes
que recayeron con los que no, no hubo diferencias en lo ya descrito pues los internos
casi en su totalidad (6) recayeron, mientras que los externos fueron los que lograron
mantenerse abstemios, aunque antes de un ao tambin haban recado la mayora
(5) (observacin hecha en la prctica).

Figura 9
Se observa que los datos que obtuvieron los Pacientes Adultos Adictos de Recada
varan poco al pasar de una situacin a otra, aunque los valores menores los logran en
la condicin Respuesta Natural de Relajacin (inhibicin de activacin simptica).

Figura 10
Esta grfica presenta el Perfil Psicofisiolgico de la Frecuencia Cardiaca obtenido por
los Pacientes Adultos Adictos de No Recada, en la segunda evaluacin. Ntese cmo
disminuye la puntuacin en la condicin de RNR.

Conclusiones
Al realizar el anlisis de los datos encontramos que varias de las caractersticas con
que cuentan los integrantes de la muestra se mencionan en la literatura como factores
de vulnerabilidad para la adiccin a las drogas; entre ellos encontramos, contar con un
familiar en lnea directa que fuera adicto; ser parte de una familia desintegrada; haber
sido objeto de abuso sexual y tener una frecuencia diaria de consumo de drogas. Por
lo tanto, podemos decir que estos rasgos aumentan su vulnerabilidad psicosocial para
mantenerse en la adiccin o recaer continuamente.
La evaluacin psicosocial muestra tambin que no existen diferencias clnicas entre los
grupos an cuando fueron divididos en recados y no recados, pues prcticamente
eran las mismas personas lo cual modifica muy poco los datos. Encontramos que no
logran identificar, ni manifestar sus emociones lo que revelara que no poseen un
lenguaje emocional que les permita comunicar de manera asertiva sus emociones y
proceden a inhibirlas. En el tiempo que se convivi con la muestra, pudimos notar que
el grupo de no recados comunicaba sus problemas en primera persona, pero se les
dificultaba plantearse soluciones y regular sus emociones. De acuerdo al reporte
verbal de los miembros de la muestra todos controlan mejor el enojo que el estrs; el
estilo de afrontamiento que ms utilizan es el positivo: de lo que se puede deducir que
manejan de manera desadaptativa sus emociones, no las comunican, ni utilizan el
crculo de amigos a su alrededor.
Todo lo cual nos hablara de una inadecuada utilizacin de las tcnicas de
afrontamiento, as como de un control pobre a nivel emocional.
Como lo han mostrado los estudios de Goldberger (1990) y Porges (1992,1995) la
variabilidad fisiolgica en general y la autonmica perifrica en particular son factores
de salud y la homeostasis no es algo que se encuentre esttico si no que es algo que
vara para lograr la adaptacin de la persona a su medio ambiente. Estos datos
documentan y sugieren una poblacin en estado de estrs crnico que efectivamente
muestra ese aplanamiento en los valores de las medidas fisiolgicas del que habla la
literatura, y que se puede captar por una funcin que es regulada por la
activacin/desactivacin del parasimptico, esto es por la frecuencia cardiaca. Podra
concluirse que a pesar de ser una muestra poco reactiva cardiovascularmente s es
una poblacin con una alta vulnerabilidad en este caso en especial, podra decirse que
las caractersticas biolgicas especficas de las personas adictas a las drogas pueden
ser relevantes para su vulnerabilidad al estrs, lo que hace que recaigan con facilidad.
Todo lo cual significa que esta es una va factible para evaluar dicha vulnerabilidad.
Conocer lo anterior nos ayudara a reconocer a las personas ms susceptibles de
recaer y poder evitarlo. Es de vital importancia no slo la creacin de aparatos de
monitoreo confiables, porttiles y no invasivos, sino tambin que sean utilizados en la
evaluacin de pacientes clnicamente enfermos, pues muchas veces la utilizacin de
equipo invasivo puede provocar reacciones en el paciente que no podramos separar
de los rasgos del paciente, confundiendo el diagnstico y retardando el tratamiento.
Ms estudios como el presente son necesarios porque proveen de antecedentes tiles
que pueden aportar datos que co-adyuven a otras disciplinas a solucionar el problema
del paciente, sin comprometer otras reas del organismo. Es necesario continuar esta
lnea de investigacin en el rea dado el aumento de la adiccin a las drogas que se
est produciendo en Mxico y que afecta sobretodo a los jvenes, por lo que es
imprescindible la creacin de un sistema preventivo de salud.
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CAPTULO 10
PSICOONCOLOGA


Dr. Ral Rivero Burn
Dr. Victoriano Ramos Linares
Dr. Luis J oaqun Garca- Lpez
Dr. J os Antonio Piqueras Rodrguez

Introduccin
El inters por los aspectos ms psicolgicos en la enfermedad del cncer es
relativamente reciente. Llama la atencin comprobar que no es hasta mediados de los
aos 70 cuando se inici esta andadura en el mbito internacional. Los factores que
contribuyeron al desarrollo de un mayor inters en los aspectos psicolgicos del cncer
fueron varios. En primer lugar, se produjo un cambio en la actitud hacia el cncer
debido a que dej de verse como una enfermedad necesariamente mortal. Al mejorar
el pronstico aument el optimismo en la poblacin y permiti que el diagnstico de
cncer fuera revelado ms frecuentemente. En segundo lugar, se realiz un esfuerzo
para ofrecer un cuidado ms humano y espiritual a las personas con cncer terminal
gracias al inicio del hospicio como un movimiento en expansin, y, en tercer lugar, se
comenz a reconocer que determinadas variables psicolgicas y del estilo de vida de
las personas constituan factores de riesgo para el origen y desarrollo del cncer. Por
ejemplo, los datos que revelaban/confirmaban la asociacin entre fumar cigarrillos y
padecer cncer de pulmn fue un importante estmulo para el empuje en el estudio de
variables psicolgicas en pacientes con cncer.
Por tanto, se comenz a reconocer que los factores psicolgicos (cognitivos,
emocionales y motivacionales) son producto de la historia individual de cada persona y
del contexto sociocultural en el que esta se desenvuelve e influyen tanto en el proceso
del enfermar humano como en la prevencin de los trastornos y enfermedades, a la
vez que en el mantenimiento de un nivel ptimo de salud. Las variables psicolgicas
inciden siempre, en alguna medida, de forma directa o indirecta, positiva o negativa,
en todos los trastornos y enfermedades. Y a su vez, todos los trastornos y
enfermedades, poseen repercusiones grandes o pequeas, favorables o desfavorables
en el mbito psicolgico.

Definicin y objetivos de la Psicooncologa
La enfermedad cancerosa siempre ha ido acompaada de repercusiones psicolgicas,
ms o menos identificadas por la comunidad cientfica. Sin embargo, no es hasta 1992
cuando se desarroll el trmino psico-oncologa. Pese a lo tardo de su reconocimiento,
la Psico-oncologa ha llegado a ser consustancial a la oncologa. El psiclogo formado
en oncologa, integrado en un equipo multidisciplinar oncolgico, debe asumir dentro
de este colectivo las tareas de soporte psicolgico, desde el diagnstico, hasta la
curacin o muerte del paciente. Sin olvidar, su lugar esencial en el diseo de la
Educacin para la salud pblica y en las campaas de prevencin y diagnstico precoz.
As pues, podemos definir la Psico-oncologa como una sub-especialidad de la
oncologa que tiene los siguientes objetivos fundamentales:
1. La prevencin primaria: a travs de la deteccin e intervencin sobre los factores
psicosociales que pueden estar influyendo en el origen del cncer.
2. La prevencin secundaria: mediante la deteccin e intervencin en los factores
psicolgicos ms importantes que permiten facilitar la deteccin precoz del cncer.
3. La intervencin teraputica, la rehabilitacin y/o los cuidados paliativos:
intervencin en la respuesta emocional de los pacientes, los familiares y de todas las
personas encargadas del cuidado del paciente (mdicos, psiclogos, enfermeras,
auxiliares) en todas las diferentes fases de la enfermedad: diagnstico, tratamiento,
intervalo libre, recidiva, enfermedad avanzada y terminal, fase de duelo o remisin. El
objetivo ltimo es mantener o recuperar la calidad de vida (en los niveles de
sintomatologa fsica, autonoma y hbitos cotidianos, nivel familiar y social y nivel
psicolgico-emocional) que est siendo afectada por la enfermedad o su tratamiento.
4. La investigacin: como en el resto de campos, los estudios cientficos en psico-
oncologa son fundamentales para propiciar su desarrollo y crecimiento.
A continuacin vamos a describir con ms detenimiento cada uno de estos objetivos.

Prevencin primaria: factores de riesgo
La prevencin primaria se lleva a cabo antes que surja la enfermedad y tiene como
objetivo impedir su aparicin. En este sentido, la reduccin de la incidencia del cncer
repercute favorablemente en los sistemas de salud, asimismo reduce la carga de
trabajo y ahorra sufrimiento, tiempo y dinero a la sociedad. Es importante resaltar que
un gran nmero de autores (Blanc, 1982; Llombart, 1984; The Cancer Council
Australia, 2001) seala que la mayor parte de las causas del cncer (en torno al 80%)
son ambientales, lo que nos indica que los cnceres pueden ser evitables y que en la
medida en que los factores ambientales responsables sean identificados, es posible
disminuir drsticamente su incidencia o erradicarlos. La prueba de que el cncer es
debido, en gran parte a factores ambientales y no hereditarios nos lo proporciona los
estudios epidemiolgicos que muestran que:
la incidencia de los diferentes tipos de cncer vara con las reas geogrficas y las
pocas, manteniendo cierta estabilidad para un rea y tiempo determinados. Por
ejemplo, el cncer de pulmn es 35 veces ms frecuente en Inglaterra que en Nigeria
y el cncer de recto es 20 veces ms frecuente en Dinamarca que en este mismo pas
africano (Doll, 1977); el cncer de piel es comn en frica Central y oriental, pero su
incidencia va disminuyendo paulatinamente a medida que nos alejamos hacia el este,
el norte y el sur (Olveny, 1981)
los inmigrantes procedentes de un rea geogrfica concreta adquieren los tipos de
cncer propios de las regiones a las que emigran debido a la modificacin de sus
estilos de vida y por encontrarse sometidos a las condiciones ambientales de dichas
regiones. Por ejemplo, cuando los japoneses emigran a Hawai, sus descendientes
disminuyen en ms de tres veces la probabilidad de contraer cncer de estmago,
siendo la incidencia de este tipo de cncer en este grupo similar a la de la poblacin
de origen europeo que habita en la misma zona (Peto, 1981).
animales de laboratorio llegan a desarrollar tumores manipulando factores
ambientales supuestamente carcingenos en estudios experimentales con condiciones
controladas.
Con todo lo aportado hasta el momento, se defiende la idea de Bays (1991) en el
sentido de que, incluso la mayora de los cnceres cuya causa sea qumica o
mecnica, se encuentran mediatizados por el comportamiento del individuo. Este
comportamiento se manifiesta de dos maneras:
Manteniendo hbitos y consumiendo sustancias que son carcingenas o pueden
facilitar la aparicin y/o evolucin de un cncer.
Produciendo, manipulando y comercializando estas sustancias o permitiendo que estas
actividades se lleven a cabo con el fin de obtener o mantener poder, satisfaccin
personal o ganancias econmicas
Por esta razn, la psicologa en general y la psico-oncologa en particular adquieren un
gran protagonismo para cambiar actitudes (en sus tres componentes cognitivo,
afectivo y motor) y poder reducir los comportamientos que provocan cncer y/o para
conseguir aumentar las conductas saludables que previenen esta enfermedad. Sin
embargo, esta responsabilidad no slo recaer en la psicologa sino tambin en la
medicina, la poltica, la econmica y en el conjunto de la sociedad.
Antes de continuar es importante destacar que el cncer es un fenmeno multicausal
y que probablemente requiera de la interaccin de varios factores en una compleja y
desconocida combinacin de secuencias, intensidades, tiempos de exposicin y
estados bioqumicos del organismo para que el resultado sea un cncer diagnosticado
clnicamente.
A continuacin vamos a describir los factores de riesgo y los procedimientos para
reducir la probabilidad de que produzcan cncer, prestando especial inters a las
intervenciones que la ciencia de la psicologa nos puede ofrecer:
1. Fumar: el consumo de tabaco ha sido identificada como una causa de muerte,
enfermedad y cncer (Winstanley, et al, 1995). A pesar de ello, se han demorado las
medidas polticas para reducir su consumo. En Espaa, uno de los pases ms
avanzados en lucha contra el tabaco, no ha sido sino hasta el ao 2006 cuando se
establecieron una serie de medidas firmes y serias que impiden fumar en los puestos
de trabajo pblicos y privados, as como en locales hosteleros que superan los 100
metros cuadrados. Desgraciadamente, la adopcin de estas medidas, aunque
constituyen un avance muy importante, no suponen una poltica anticarcingena clara,
debido, entre otras muchas razones, a que las empresas cuyos productos constituyen
un riesgo a medio o largo plazo para la salud pblica continan funcionando.
El cierre de estas empresas o la prohibicin de sus productos supondra
probablemente el hundimiento econmico de muchas personas, la prdida de votos y
hasta la destitucin de los dirigentes que hubieran propuesto o apoyado tal medida.
Las leyes del aprendizaje nos indican que las conductas que ofrecen un refuerzo a
corto plazo son ms poderosas que las posibles consecuencias negativas que podamos
obtener a largo plazo. Por este motivo, la gente prefiere una ganancia econmica, un
puesto de trabajo o una satisfaccin fsica inmediata y la posibilidad de un cncer en el
futuro, que un sacrificio en la actualidad y alejar el miedo al cncer. Como Bays
(1991) indic en su da, esta eleccin se suele realizar antes de que las personas
descubran que ellas o sus familiares ntimos han contrado la enfermedad. Y lo que
normalmente obvian es que la probabilidad de que esto les suceda a ellas es ms
elevada de lo que suponen: una de cada cuatro o cinco personas padecer un cncer a
lo largo de su vida.Afortunadamente, existen intervenciones que han demostrado ser
eficaces en la prevencin, el abandono o la reduccin del consumo de tabaco. Tal y
como seala Becoa (2005), "hoy sabemos, desde una perspectiva cientfica los datos
son contundentes, que existen varios abordajes para dejar de fumar eficaces como
son el consejo mdico, el tratamiento psicolgico, el tratamiento farmacolgico y los
manuales de autoayuda. Por ello, en el caso del tabaquismo, tenemos claramente
demostrado que nuestra intervencin, y con slo nuestra intervencin, la eficacia es
alta, de las ms altas que se pueden obtener. Y, adems nuestros tratamientos son,
cuando se aplican en grupo, los ms econmicos de los que se aplican () No hay
evidencias de que la eficacia del tratamiento psicolgico se incremente aadiendo
terapia farmacolgica (ej. terapia sustitutiva de nicotina). Aunque tambin existen
tratamientos farmacolgicos eficaces stos slo son eficaces aadindoles consejo
conductual". A pesar que la terapia psicolgica (terapia de conducta o conductual) se
ha demostrado como la ms eficaz y barata, llama la atencin que en Espaa, se ha
excluido a los psiclogos para desarrollar unidades de deshabituacin del tabaco en la
red asistencial sanitaria debido a que el gobierno espaol todava no ha reconocido
legalmente a la Psicologa como profesin sanitaria. Por este motivo, parece difcil que
se desarrollen programas de mxima eficacia y eficiencia en beneficio de toda la
sociedad. En cuanto a pases de Latinoamrica, hasta donde alcanza nuestro
conocimiento, no hay ninguna poltica clara a este respecto.Otras medidas no
psicolgicas que han demostrado una eficacia parcial en la reduccin de tabaco
incluyen el aumento en el precio del mismo ya que facilita que algunos fumadores
abandonen la adiccin el tabaco, a la vez que previene que nuevos consumidores
accedan e incluso que ex-fumadores recaigan de nuevo (Centers for Disease Control
and Prevention, 1999; Jha y Chaloupka, 1999).
Tambin resulta eficaz proporcionar informacin publicitaria acerca de los efectos
sobre la salud del tabaco (Jha y Chaloupka, 1999), las etiquetas de advertencia
grandes, prominentes y que contengan informacin sobre hechos concretos (Centres
for Behavioral Research in Cancer, 1998), las prohibiciones para promocionar el
tabaco y las restricciones de los lugares dnde se permite fumar (Jha y Chaloupka,
1999).
2. El alcohol: actualmente existe evidencia ms que suficiente que identifica las
bebidas alcohlicas como carcinognicas en seres humanos. Por ejemplo, los
franceses, quienes ocupan el primer puesto en el consumo absoluto de alcohol en el
mundo, poseen una mortalidad de 4 a 5 veces superior a la de los norteamericanos en
tumores de boca, faringe, laringe y esfago, cuya aparicin se encuentra unida al
consumo de alcohol asociado o no al del tabaco (Allais y Hatton, 1981). Numerosos
estudios han documentado la eficacia de las terapias psicolgicas conductuales a largo
plazo (combinados o no con apoyo farmacolgico) en el tratamiento del alcoholismo.
En concreto, las terapias que en la actualidad cuentan con mayor soporte emprico son
los siguientes:- Terapia cognitivo-conductual (Monti, Rohsenow, Colby y Abrams,
1995). Se centra en el entrenamiento de determinadas habilidades para responder de
forma adecuada a los antecedentes y consecuentes ambientales e individuales
(cogniciones y emociones) que mantienen la conducta de beber. Suelen incluir, por
una parte, un entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento y por otra, la
prevencin de recadas. Los datos revelan que existe una amplia evidencia cientfica
de la eficacia de esta terapia. - Programa conductual de la aproximacin de
reforzamiento comunitario (CRA) (Hunt y Azrin, 1973) que incluye el uso de una
sustancia llamada Disulfiram (Antabuse) incompatible con el consumo de alcohol,
entrenamiento en habilidades de comunicacin, establecimiento de un grupo social
limitado, actividades recreativas no relacionadas con el alcohol y entrenamiento para
enfrentarse a las urgencias y deseos de beber y para resistir la presin social. Este
programa constituye un claro ejemplo de cmo las terapias farmacolgicas y las
psicolgicas no han de entenderse como estrategias competitivas, sino
complementarias. Adems, estos programas coinciden en ser tambin los que ofrecen
una mejor relacin coste-beneficio (Roth y Fonagy, 1996). En todo caso se puede
constatar que los programas citados anteriormente comparten elementos comunes
como son el manejo de contingencias y el entrenamiento en habilidades. Si bien la
terapia psicolgica (cognitivo-conductual) posee una eficacia bien establecida para el
tratamiento de las personas que padecen alcoholismo, es importante reconocer que
los programas psicolgicos de prevencin que han sido denominados eficaces, en
realidad se desconoce su eficacia, puesto que todos ellos adolecen del rigor
metodolgico y/o de suficiente estudios de replicacin caracterstica de esta ciencia y
por tanto, debemos concluir que an no existe ningn programa de prevencin de
alcohol eficaz, como mucho, tan slo una minora de estas intervenciones podran ser
calificadas como intervenciones probablemente eficaces. Por este motivo, la
comunidad cientfica debera realizar un esfuerzo por implementar programas de
prevencin que tengan en cuenta una evaluacin exigente y con garantas empricas.
Con respecto a otros abordajes no psicolgicos que han demostrado su eficacia en
reducir el consumo de alcohol se encuentran la subida de sus precios y de sus
impuestos, la restriccin a su acceso, las medidas de proteccin y seguridad pblica
asociado a la bebida (campaas de trfico) y la informacin impartida a travs de los
medios de comunicacin.
3. El Estrs: puede influir en el origen del cncer: (a) de una forma indirecta, a
travs del sistema inmunitario, dado que reduce el nmero y la actividad de las
clulas NK (natural killer) que se encargaran de identificar y destruir las clulas
tumorales en el momento de su aparicin y (b) de una forma directa, mediante
algunos mecanismos que podran tener un papel ms especfico en el inicio del cncer
tales como son la reparacin del ADN daado y la apoptosis. Por todo esto, desde el
punto de vista de la prevencin primaria y con un abordaje eminentemente psicolgico
se podra ensear a las personas que se encuentran en situaciones de alto riesgo de
padecer estrs-como, por ejemplo, una prolongada situacin de paro, la muerte de la
pareja, un hijo o una jubilacin forzosa- en estrategias adecuadas para afrontarlas con
el mnimo peligro posible para su salud. Al hacerlo, posiblemente se consiga disminuir
el grado de vulnerabilidad del individuo ante las enfermedades en general y, en el
caso del cncer, interrumpir un ciclo precanceroso en marcha.
Otra estrategia podra consistir en implementar programas a edades tempranas en las
que se ensearn habilidades y recursos para hacer frente a las situaciones
estresantes que forman parte de la vida.
4. La depresin: la relacin entre estados depresivos e incidencia del cncer aunque
menos documentada que con el estrs, parece existir. Para documentar lo expresado
anteriormente, valga de ejemplo el estudio de Shekelle et al. (1981) en el que en una
muestra de 2020 empleados de la empresa Western Electric, las personas que
presentaban puntuaciones elevadas de depresin en el cuestionario Minnesota
Multiphasic Personality Inventory (MMPI) mostraban, diecisiete aos ms tarde, una
probabilidad doble de haber muerto a causa de un cncer. Al igual que en el apartado
anterior, las estrategias de adquisicin de habilidades para hacer frente a la depresin
podran resultar inexcusables, tanto desde un punto de vista profesional como tico.
5. La personalidad tipo C: La personalidad Tipo C en s misma puede consistir tanto
en un exceso de racionalidad como de antiemotividad. Se caracteriza por una
tendencia a reprimir y negar emociones. Uno de los primeros estudios a este respecto
fue el llevado a cabo por Grossarth-Maticek et al. (1985). Estos autores encontraron
que el estilo de manejo racional/antiemocional era un predictor de cncer de todos los
tipos. En un estudio longitudinal en poblacin comunitaria ms de mil personas fueron
evaluadas en diferentes aspectos psicosociales. Diez aos despus, el factor
racionalidad/antiemocionalidad se encontraba en 158 personas entre las personas que
murieron de cncer (n=166). Estas observaciones apoyan fuertemente la relacin ente
el control emocional y el cncer. La dimensin psicolgica de
racionalidad/antiemocionalidad parece ser la apuesta ms fuerte en la relacin con el
cncer de mama y con los cnceres en general. No obstante, se requiere una
precaucin extrema al hacer una lectura de estos datos debido al escaso rigor
metodolgico que presentan algunos de los estudios revisados y las contradicciones en
los resultados aportados entre estudios. Tambin deberamos destacar que, aunque el
cncer es una enfermedad muy compleja, similares variables psicolgicas parecen
estar normalmente en todos los estudios.
El abordaje psicolgico para prevenir la tendencia a reprimir y negar emociones podra
consistir en educar a la poblacin en general y en particular a la poblacin con
antecedentes familiares de cncer de mama en la importancia de expresar
sentimientos negativos y en el aprendizaje de maneras ms adecuadas de expresar
las acciones que les sientan mal de otras personas.
6. La alimentacin: los medios de comunicacin nos bombardean continuamente con
noticias que denuncian que una enorme cantidad de sustancias que ingerimos son
cancergenas. Desde nuestro punto de vista, la proliferacin de tales noticias no slo
no consiguen que la poblacin elimine de su dieta esa sustancia sospechosa sino que
otras que con mayor probabilidad pudieran serlo no sean tenidas en cuenta. A pesar
de esta afirmacin, la importancia de la dieta alimenticia en la etiologa del cncer es
importantsima. De hecho, en dos revisiones relevantes de literatura cientfica que
asocian dieta y cncer (United Kingdom Department of Health, 1998; Word Cancer
research Fund and Americam Institute for Cancer Research, 1997) se estima que el
35% de los cnceres se atribuyen a la alimentacin. La buena noticia es que al
depender directamente de la conducta del hombre se pueden prevenir con dietas
apropiadas. La "Unin Internacional Contra el Cncer" propone las siguientes
recomendaciones: consumir una dieta variada rica en frutas, verduras y cereales;
restringir el consumo de grasas; limitar o evitar el consumo de bebidas alcohlicas;
guardar y preparar las comidas de modo que se reduzca la contaminacin por hongos,
microbios y agentes cancergenos; reducir el uso de la sal durante la preparacin y
consumo de los alimentos; equilibrar la dieta consumida con el gasta energtico para
evitar un peso excesivamente elevado y no depender de vitaminas y minerales
empleados como suplementos para sustituir a una dieta adecuada y equilibrada.
La contribucin que puede realizar la psicologa en este mbito es de gran relevancia.
Se ha probado que las dietas alimenticias propuestas por otros profesionales de la
salud se llevan a cabo con mayor xito cuando los psiclogos lo complementan con
grupos de apoyo social, se seleccionan metas concretas, objetivas y realistas, se
incorpora a la familia en los programas dietticos, se realizan contratos conductuales y
se promociona la participacin en actividades relacionadas con la alimentacin sana.
Igualmente se hace necesario llevar a cabo programas de educacin e informacin
para implantar estos comportamientos saludables.
7. Actividad fsica: aunque se ha investigado poco acerca de su relacin con el
cncer, los datos sugieren un riesgo menor de cncer de colon cuando las personas
realizan mayores niveles de actividad fsica. Sin embargo no se ha conseguido hallar
evidencia consistente entre esta variable y otros tipos de cncer. A pesar de esto,
intervenciones preventivas deberan tener lugar a nivel individual, grupal y
comunitario que incluyeran mensajes que enfaticen las ventajas del deporte y de
cmo incorporar la actividad fsica a la vida diaria.
7. Rayos ultravioletas del sol: existe una clarsima relacin entre la exposicin a los
rayos ultravioletas y el riesgo de padecer cncer de piel. A pesar de las dificultades
para evaluar la eficacia de programas dirigidos a modificar los comportamientos de
proteccin solar, existe evidencia acumulada acerca de las consecuencias positivas de
dichos programas. Los objetivos de tales programas suelen incluir: (a) modificacin de
actitudes (creencias, emociones y comportamientos) que afectan el riesgo de padecer
cncer de piel, (b) desarrollar marcos de referencia polticos y de apoyo comunitario y
(c) reducir la exposicin a la luz solar a travs de acciones individuales y de cambios
ambientales
8. Variables relacionadas con la sexualidad y la reproduccin. Tal y como
muestra Muir (1981) en su estudio, el hecho de que el cncer de cuello de tero sea
muy frecuente entre las prostitutas y prcticamente desconocido entre las monjas,
nos sugiere que este tipo de cncer se encuentra estrechamente ligado a la actividad
sexual. Por otra parte, en el mismo estudio se afirma que existe mayor riesgo de
contraer cncer de mama en aquellas mujeres que no han tenidos hijos, lo que
indicara que el embarazo podra conferir cierto grado de proteccin contra este tipo
de cncer (Muir, 1981).
Todo lo dicho por el momento nos indica que desde la prevencin en psico-oncologa,
la salud de las personas no es slo un estado cuya integridad hay que proteger
cuidadosamente, sino que adems la salud puede mejorar integrando repertorios de
habilidades susceptibles de ser aprendidas, y cuyo aprendizaje puede y debe ser
proporcionado.
El profesional de la psicologa debe transferir conocimiento directamente a los
usuarios, de modo que se conviertan en autoprestatarios de servicios. Es decir, no
slo debe tratar de resolver los problemas del ciudadano, sino que debe facilitarle los
recursos tericos y tcnicos adecuados para:
(i)- Convertirlo en un agente activo de su propia salud.
(ii) Conseguir que promocione la salud en la comunidad en la que vive.
(iii) Capacitarlo no slo para la resolucin de problemas, sino, lo que es ms
importante, para prevenir su aparicin.
En definitiva, lo que se pretende, es conferir a las personas un papel protagonista,
activo, en la sociedad.

Prevencin secundaria
Es evidente que cuanto ms pronto se detecta un cncer mayores posibilidades
existen de superar la enfermedad.
Probablemente, entre los factores psicolgicos ms importantes que pudieran facilitar
la deteccin precoz, se encontraran la capacidad para conseguir una transmisin
eficaz de informacin a las poblaciones de alto riesgo y modificar las actitudes para
que se adquieran hbitos peridicos y sistemticos de deteccin. Tenemos constancia
de que la informacin llega y es asimilada de forma diferencial por los diversos
estratos sociales de la poblacin y parece que, por tanto, un primer objetivo a
conseguir debera ser averiguar de qu factores concretos depende que la informacin
no llegue o no sea aprovechada por igual a todos los estratos sociales e introducir las
necesarias correcciones para que esto no suceda.
En la prevencin secundaria nos queda todava un inmenso camino por recorrer, sin
embargo, la labor del psiclogo podra resultar especialmente valiosa elaborando
programas de entrenamiento que mejorasen la comunicacin entre el personal
sanitario y los pacientes con el fin de conseguir una ptima calidad didctica y la
mxima difusin posible de la informacin, as como en el diseo de las estrategias
ms eficaces para que los ciudadanos consigan adquirir hbitos autnomos de
cumplimiento sistemtico.

Prevencin terciaria: intervencin teraputica, rehabilitacin y cuidados
paliativos del enfermo de cncer
De acuerdo con Bays (1991), entre los objetivos importantes de una accin
psicolgica a nivel de prevencin terciaria, realizada normalmente en el seno de
equipos ambulatorios de oncologa, se encuentran los siguientes:
1. Cumplimiento de las prescripciones. Es decir, conseguir que el paciente siga, lo ms
fielmente posible, los tratamientos y dietas prescritos por el facultativo y obtener de
este ltimo que, dentro de los mrgenes que considere admisible, adapte los mismos
a las particulares caractersticas de cada paciente. La adherencia al tratamiento suele
ser especialmente difcil de llevar a cabo y evaluar en los enfermos ambulatorios.
2. Formacin de los enfermos en tcnicas de afrontamiento psicolgico de la
enfermedad (coping). Se trata de evitar en lo posible que el enfermo caiga en estados
de ansiedad y depresin, los cuales, adems de ser intrnsicamente indeseables,
pueden contribuir a agravar la enfermedad.
3. Entrenamiento del personal sanitario en la mejora de sus interacciones con los
enfermos y en tcnicas de afrontamiento para combatir su propia ansiedad y
depresin, las cuales pueden repercutir, a su vez, negativamente, sobre los enfermos.
4. Colaboracin en la resolucin de problemas tales como la comunicacin del
diagnstico de cncer al enfermo o la preparacin para la muerte en los pacientes
terminales. O bien, en la preparacin para la vida para aquellas personas que deban
reintegrarse a una vida normal tras haber sufrido durante su enfermedad mutilaciones
o dficit importantes y, en general para todas las que han superado la experiencia de
un cncer sean capaces de vivir plenamente el futuro.
5. Solucin o colaboracin en la solucin de problemas potencialmente modificables
por medios psicolgicos:
a. Nuseas y vmitos anticipatorios debidos al tratamiento biomdico administrado.
b. Dolor
c. Ansiedad y depresin, si no han podido evitarse
Evaluacin psicolgica
Para realizar una adecuada evaluacin psicolgica debemos tener en cuenta el
objetivo que perseguimos. De esta manera, si el objetivo es clnico, la evaluacin se
debe realizar para poder disear una intervencin y, por tanto, sera conveniente
prescindir de todas aquellas pruebas de evaluacin que aporten muy poco o nada a la
hora de decidir el diseo de nuestro tratamiento o para adaptar el mismo. Cabe
plantearse la pregunta de si merece la pena evaluar si posteriormente vamos a aplicar
el mismo tratamiento estandarizado a todos los pacientes. Desde nuestro punto de
vista, la respuesta es no, debido no slo a la prdida de tiempo y recursos que plantea
sino tambin por el deterioro fsico que presentan muchos enfermos de cncer. Si el
inters es cientfico, la evaluacin ir encaminada a la evaluacin de los aspectos de
los objetivos concretos que persiga nuestro estudio.
Desde un punto de vista estrictamente clnico, si finalmente decidimos evaluar para
personalizar los tratamientos, la evaluacin la vamos a utilizar con dos objetivos
bsicos: (a) para discriminar los pacientes que pueden requerir una intervencin
psicolgica de los que no y (b) para saber cules son las reas y necesidades
especficas de rehabilitacin que han de ser objetivo de intervencin en cada uno de
los pacientes individuales.
Para la consecucin de ambos objetivos, el primer paso debe consistir en contactar
con el equipo sanitario que est al cuidado del enfermo. Tal como seala Die Trill
(2003), el propsito de ese primer contacto es doble: en primer lugar, servir para
informarles que se va a realizar una evaluacin psicolgica de su paciente, y en
segundo lugar, sirve para obtener de los profesionales sanitarios los datos que
dispongan acerca de:
- la historia clnica
- su situacin mdica actual
- la informacin que se le ha ofrecido al enfermo acerca de su condicin fsica
- el comportamiento y actitud del paciente ante la enfermedad en general, y ante el
personal sanitario, su familia y sus amigos
- la situacin familiar, econmica y social del paciente
- los problemas existentes identificados por los profesionales sanitarios
- cualquier tipo de informacin adicional que sea relevante en el cuidado del enfermo
Una vez realizado el contacto con el equipo sanitario y conseguidos los objetivos
perseguidos en el mismo, el segundo paso consistir en la realizacin de una
entrevista clnica con el enfermo, la cual atender a las siguientes reas principales
(Cruzado y Olivares, 1996).
1. Estado funcional (actividad, independencia), que incluye:
- Capacidad para trabajar
- Capacidad para hacer uso del tiempo libre
- Autocontrol

2. Sntomas fsicos asociados al cncer, que incluyen:
- Problemas causados por la enfermedad
- Dolor
- Movilidad
- Sueo
- Apetito
- Funcin sexual

3. Problemas causados por los tratamientos
- Reacciones condicionadas a quimioterapia: nuseas, vmitos
- Dolor agudo
- Ausencia de control de esfnteres

4. Efectos psicolgicos asociados:
- Ansiedad, depresin, agresividad.
-Estilos de afrontamiento/ajuste, preferencias por estilos de afrontamiento pasivos o
activos.
- Autoestima y confianza
- Cambios en el esquema fsico
- Sexualidad

5. Interaccin social:
- Relaciones con familiares y amigos
- Relaciones con compaeros de trabajo
- Relaciones de pareja

Cruzado y Olivares (1996) sealan que la evaluacin es especfica de la fase en que se
encuentre el paciente, as como del tipo de cncer, estadio y contexto. Por tanto, las
reas descritas anteriormente han de orientarse al anlisis de las variables que son
relevantes a los problemas de cada fase, puesto que es muy diferente el caso del
paciente que est en proceso de diagnstico.
Por ejemplo, esperar a hacerse una biopsia con respecto de aquella persona que acaba
de ser mastectomizada, o de la que va a emprender quimioterapia o bien de quien se
encuentra en fase Terminal.
Despus de establecer el contacto con el equipo sanitario y realizada la entrevista
clnica con el enfermo y completada con los familiares, el tercer paso consistir en
administrar los cuestionarios, escalas o inventarios que se consideren pertinentes para
completar la informacin que nos reste y/o para utilizarlo como variable dependiente
del cambio que se espera conseguir. Desde nuestro punto de vista, los criterios para
seleccionar los cuestionarios ms adecuados han de tener en cuenta los siguientes
criterios:
- Pertinencia: lo dicho anteriormente en relacin a la evaluacin en general, se aplica
especialmente a la seleccin de cuestionarios que nos ayuden a discriminar la mejor
intervencin para nuestro paciente. Si los resultados de dicho cuestionario no van a
cambiar nuestra intervencin, tal vez, sera ms conveniente desechar su utilizacin.
- Brevedad: dado el deficiente estado fsico que normalmente acompaa a la
enfermedad de cncer, es conveniente ahorrar el mximo de tiempo, recursos y
sufrimiento. Desde un punto de vista clnico, cabe plantearse si es rentable
administrar largos Cuestionarios de Personalidad o de si podra aportar algo
importante a la intervencin.
- Fiabilidad y validez: al igual que para cualquier otra escala, estas propiedades
psicomtricas son bsicas para seleccionar o desechar los cuestionarios que deben ser
utilizados.
- Sensibilidad al cambio teraputico: es deseable utilizar escalas que contengan esta
propiedad para poder comprobar objetivamente el xito (o fracaso) de nuestra
intervencin a travs del tiempo.
Teniendo en cuenta estos criterios, los cuestionarios que humildemente
recomendamos son los siguientes:
- Para medir depresin: Inventario de Depresin de Beck (Beck et al., 1961)
- Para medir ansiedad: Inventario de ansiedad estado-rasgo (ESTAI E-R) (Spielberger
et al., 1970)
- Para medir calidad de vida: ndice de calidad de vida (Spitzer el al., 1981)
- Para medir los sntomas de la enfermedad: Cuestionario de sntomas y
preocupaciones en pacientes de cncer terminal (Comas, 1990).
- Para medir efectos de tratamientos: Evaluacin de nuseas y emesis de Morrow
(MANE) (Morrow, 1991)
- Para medir afrontamiento al estrs: COPE (Carver y Scheier, 1989) y Escala de
ajuste mental al cncer (MAC) (Moorey y Greer, 1989)
- Para medir apoyo social: Escala de apoyo social de Michigan (Levy et al., 1990)
- Para medir adaptacin: Inventario de Standford de ajuste del paciente de cncer
(SICPA) (Telch y Telch, 1982).
Por ltimo, y como cuarto paso, suele resultar til hacer uso de registros y
autoregistros diseados para el fin que especficamente se persiga en cada caso.
Abordaje psicolgico de los principales problemas que surgen en las personas
con cncer
Cmo transmitir informacin respecto al diagnstico y pronstico del cncer
Un debate ya clsico lo constituye el hecho de comunicar al paciente el diagnstico y/o
el pronstico del cncer o bien, no hacerlo. Con respecto a esta cuestin, la opinin
general de la comunidad profesional est a favor de comunicarlo. Sin embargo, en
cuanto a la cantidad de informacin, el cmo darla y cuando hacerlo no parece existir
tanta coincidencia. A nuestro juicio, para responder adecuadamente a estas
cuestiones, deberamos tener en cuenta los siguientes aspectos:
- La informacin ha de tener en cuenta la fase en la que se encuentra el paciente. Por
ejemplo, un paciente con cncer de recto puede pasar por fases de hospitalizacin,
biopsia, ciruga, radioterapia; el administrarle informacin general de todas las fases
al comienzo slo crear confusin y ansiedad, por ello, se ha de ir informando al
paciente segn sea necesario enfrentarse a cada fase del proceso, a no ser que el
propio paciente exija lo contrario.
- Los aspectos que tienen que ver con las caractersticas y evolucin de la enfermedad
deben de ser comunicadas por el mdico. Los aspectos ms psicolgicos sern
revelados por el psiclogo.
- La informacin ha de ser coherente con la informacin que se transmita
posteriormente al mismo paciente y con la proporcionada a los familiares ms
allegados. Una forma para conseguir de una manera ms eficaz este objetivo podra
consistir en que siempre sea el mismo profesional el encargado de transmitir
informacin a ese paciente, prohibiendo que otras personas lo hagan. Otra estrategia
podra consistir en proporcionar la informacin al mismo tiempo tanto al paciente
como a sus familiares. Si como hemos dicho en el punto anterior, el psiclogo y el
mdico se reparten esta tarea, es necesario que exista una comunicacin fluida entre
ambos para que lo expresado resulte congruente.
- Averiguar lo que el paciente sabe respecto de su enfermedad para poder adaptarnos
a sus conocimientos, estilo de comunicacin y lenguaje y para corregir posibles
errores con respecto a su dolencia.
- Averiguar lo que el paciente desea saber. Este es un punto fundamental. En
ocasiones los pacientes niegan la situacin en la que se encuentran y prefieren olvidar
o evitar darse cuenta de su deterioro y otras evidencias de enfermedad. En este caso,
es conveniente respetar la decisin del paciente y darle slo la informacin que
solicite, revelndole su derecho a cambiar de opinin o a saber ms si lo desea. Se
sugiere preguntar directamente al paciente la informacin que desea que se le
transmita. Una de las preguntas podra ser: "Si lo que le pasara no fuera nada bueno,
no s si usted es de la clase de personas que les gustara saberlo todo con respecto a
la enfermedad y a lo que le est pasando o si por el contrario, es usted una persona
prctica a la que le interesa centrarse en las diferentes alternativas de tratamientos
que existen para su caso y dejarse de explicaciones".
- Tener en cuenta que, aunque la informacin del diagnstico o pronstico puede
hacerle sentir al paciente una mayor ansiedad inicialmente, normalmente en menos de
2 semanas estos niveles se estabilizan, reducen o eliminan, y tanto los pacientes
informados como sus familiares logran desarrollar una mejor adaptacin al proceso.
Control de nauseas y vmitos
Las nuseas y los vmitos son, para la mayor parte de enfermos de cncer, los efectos
secundarios ms molestos de la quimioterapia. Debido a que los medicamentos
diseados para controlar estos desagradables sntomas no son todo lo eficaces que se
deseara, la psicologa conductual ha realizado un esfuerzo por explicar y tratar estas
incmodas consecuencias que se pueden manifestar antes, durante y mucho despus
de las sesiones de quimioterapia. Uno de los estudios ms relevantes en la etiologa
de estos sntomas fue el llevado a cabo por los investigadores Redd y Andresen en
1981. Estos autores describieron las nuseas y vmitos anticipatorios (NVA) como la
consecuencia de un condicionamiento clsico pavloviano. Estmulos olfatorios, visuales
o de cualquier otro tipo asociado con la quimioterapia pueden producir respuestas
tales como nuseas y vmitos en ausencia de frmacos a travs del paradigma de
condicionamiento clsico. Tras sucesivas asociaciones, dichos estmulos, inicialmente
neutros (sin poder emtico) adquieren las caractersticas de la quimioterapia, esto es,
la capacidad de producir nauseas y emesis, hasta producir ellos mismos dichas
reacciones.
Debido a la alteracin de la calidad de vida que supone en el enfermo, la elevada
incidencia (entre el 25 y el 65 por 100) y la persistencia a travs del tiempo se hace
necesaria la intervencin psicolgica. Tambin, Burish y Redd (1983), sealaron la
actual superioridad de las estrategias psicolgicas sobre las farmacolgicas en la
disminucin de algunos de los efectos secundarios ms desagradables de la
quimioterapia. Adems, estas terapias tampoco dan lugar a algunos de los efectos
secundarios de los emticos que suelen administrarse, como son un intenso efecto
sedante y, en algunos nios y ancianos, temblores musculares, rigidez o fatiga. Por
estos motivos, varias tcnicas psicolgicas han demostrando su eficacia en diferentes
investigaciones experimentales:

- Hipnosis: que consiste en administrar sugestiones de relajacin profunda y pedir al
sujeto que visualice escenas agradables durante la quimioterapia. Se pide al paciente
que lo practique fuera de la sesin. Este tratamiento reduce en un 50% la frecuencia
de vmitos y ansiedad antes y despus de la quimioterapia (Redd, 1989)
- Relajacin muscular progresiva con imaginacin: consiste en que antes y durante la
infusin de quimioterapia, se aplica relajacin muscular progresiva (Bernstein y
Berkovec, 1973) e imaginacin a escenas relajantes. El psiclogo aplica la relajacin
durante las 4 primeras infusiones de quimioterapia, despus el paciente lo aplica solo
y fuera de la sesin. Los datos revelan que esta tcnica obtiene una eficacia del 50%.
- Biofeedback-EMG con imaginacin: se aplica en mltiples lugares del cuerpo (frente,
brazos, pecho). Se comienza con el entrenamiento en biofeedback, y una vez
reducida la activacin fisiolgica, se introducen imgenes distractoras. Esta estrategia
ha demostrado su eficacia (Carey y Burish, 1988).
- Desensibilizacin sistemtica: se construye una jerarqua de estmulos ansigenos
relacionados con la quimioterapia y se expone en imaginacin a los sujetos al mismo
tiempo que se aplica relajacin. La efectividad se mantiene aunque no se administre al
mismo tiempo que la quimioterapia. Existe evidencia experimental de este
procedimiento (Morrow y Dobkin, 1988).
- Tcnicas de control atencional: Tcnicas de distraccin mediante estmulos externos,
mediante videojuegos u otras actividades distractoras durante la sesin de
quimioterapia con el objetivo de impedir que se forme el condicionamiento clsico
(Redd, 1989). El videojuego implica actividades motoras y cognitivas, una atencin
sostenida y que dificulta la formacin de reacciones condicionadas. Es una
intervencin muy econmica, de fcil administracin y muy atractiva para nios y
jvenes. Muestra una eficacia similar a la relajacin (Vasterling, 1994).
El disponer de varias tcnicas eficaces, sera importante que los pacientes eligieran el
mtodo que ms se adapte a sus preferencias personales con el fin de obtener la
mxima eficacia teraputica.

Control del dolor
El dolor es uno de los temas ms relevantes para el enfermo de cncer.
Aproximadamente un tercio de los pacientes de cncer sufre dolores moderados o
intensos en el estadio intermedio de la enfermedad, y dos tercios como mnimo
experimentan dolor en las fases terminales (Bonica, 1979).
En el origen y sostenimiento del dolor suelen estar implicados aspectos fisiolgicos,
cognitivos, emocionales y conductuales. Es decir, que en la gnesis y mantenimiento
de todo tipo de dolor, los factores psicolgicos juegan un papel muy destacado lo que
no implica la inexistencia de una causa orgnica que justifique las quejas del paciente
(a no ser que se trate de un dolor psicgeno). Pero incluso en el caso de un dolor con
causa orgnica los factores psicolgicos son fundamentales.
La etiologa del dolor del cncer puede clasificarse en:
a) Dolor agudo, provocado por las pruebas de evaluacin del cncer y los
tratamientos.
b) Dolor producido por el propio cncer
c) Dolor crnico de origen no maligno.
Para evaluar correctamente el dolor debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:

a) Orgnicos o fisiolgicos (intensidad y caractersticas del dolor)
b) Conductuales: actividades realizadas y hbitos que se ven interrumpidos o
deteriorados por el dolor.
c) Cognitivas: patrones de pensamiento y aspectos atencionales que sirven para
aumentar o disminuir el impacto de los aspectos sensoriales en el dolor.
d) Consecuencias: el impacto del dolor en el funcionamiento fsico, interaccin social,
familiar, de pareja y sntomas afectivos concurrentes.
Es mucho lo que la psicologa ofrece actualmente al campo del dolor en general y al
dolor del cncer en particular. En concreto, se han realizado programas basados en el
condicionamiento instrumental (Fordyce, 1985) que se han mostrado tiles para
aumentar niveles de actividad motora y social del paciente, disminucin de conductas
de queja y frecuencia de conducta cooperativa con el personal sanitario. Este mismo
autor seala que las reacciones aparentes del paciente quejas, gritos, llanto,
expresiones faciales de sufrimiento, etc.- a las estimulaciones aversivas asociadas a
muchos aspectos de enfermedad pueden producirle algunas ganancias psicosociales,
como por ejemplo, una mayor atencin, dedicacin y amabilidad por parte de
familiares, amigos y profesionales sanitarios, permanecer en cama, etc. Este
resultado, de acuerdo con un paradigma de condicionamiento operante, puede
fortalecer e incrementar la frecuencia de las manifestaciones externas de dolor, las
cuales pronto pueden llegar a ser emitidas con independencia de que permanezcan
presentes las condiciones de estimulacin aversiva interoceptiva que les dieron origen.
Por esta razn, una accin puramente farmacolgica puede ser intil o insuficiente
para calmar las manifestaciones de dolor de muchos enfermos crnicos. Adems,
generalmente, se administra el medicamento cuando el enfermo se queja, lo cual
puede estar fomentando los comportamientos de dolor y de dependencia psicolgica a
la droga, puesto que la sensacin de bienestar que sigue a su administracin puede
convertirse en un reforzador positivo que incremente las manifestaciones futuras de
dolor. De acuerdo con esto, el psiclogo que trabaja en este campo deber informar al
mdico que cuando los narcticos se administran de acuerdo con un programa
sistemtico y no en funcin de los comportamientos de dolor, no aparecen signos de
dependencia psicolgica a la droga.
Por ltimo, los programas que han adquirido mayor desarrollo son los cognitivo-
conductuales, en especial los programas de inoculacin del estrs (Turk y Fernndez,
1991) que abordan la modificacin de aspectos sensoriales, motores, afectivos y
cognitivos implicados en el dolor. Tales intervenciones se componen de los siguientes
elementos:
1. Educacin, informacin al paciente acerca de los aspectos sensoriales, motores,
afectivos y cognitivos implicados en el dolor
2. Adquisicin y consolidacin de habilidades de afrontamiento como relajacin y
respiracin controlada, entrenamiento en control de la atencin (con el objeto de
disminuir aspectos sensoriales), distraccin, imaginacin o reinterpretacin de
sensaciones, graduacin de tareas y habilidades sociales (para tratar aspectos
motores y afectivos); y resolucin de problemas, reestructuracin cognitiva (para
modificar aspectos cognitivos y afectivos).
3. Ensayo y aplicacin de las habilidades entrenadas
4. Entrenamiento en generalizacin y mantenimiento.
Aversin condicionada a sensaciones de sabor
La quimioterapia suele producir normalmente algn tipo de aversin a algunos
alimentos o sabores.
Los seres humanos, al igual que otras especies animales, adquieren aversiones
condicionadas a sabores nuevos cuando stos se consumen antes de la administracin
de un tratamiento farmacolgico que induce trastornos gastrointestinales. El psiclogo
puede colaborar en la elaboracin de programas para prevenir o para eliminar los
rechazos que suelen acompaar a esta enfermedad y propiciando que la persona vare
las comidas que componen sus dietas para evitar el condicionamiento.
Control psicolgico de la dieta
De acuerdo con el libro Eating Hints editado por el United States Department of Health
and Human Services (1982), una correcta alimentacin del enfermo de cncer es
importante porque:

1. Los pacientes bien alimentados resisten mejor los efectos secundarios biomdicos,
aun administrados a dosis elevadas.
2. Una dieta equilibrada ayuda a mantener vigor, a prevenir la destruccin de algunos
tejidos y a reparar con mayor rapidez los tejidos normales que hayan podido ser
daados por los tratamientos.
3. Los pacientes con buenos hbitos alimentarios son menos susceptibles a las
infecciones
4. Cuando una persona est subalimentada, su organismo debe usar sus propias
grasas, protenas y otros alimentos nutritivos para subsistir y, por ello, al no ingerir
las sustancias que su cuerpo necesita, pierde peso.


Segn Bays (1991), la responsabilidad del psiclogo en el mbito alimentario debera
reflejarse, en los siguientes cometidos:

a) Colaborar con el experto en diettica, o con el mdico, en el diseo de una dieta
que tenga en cuenta las preferencias y rechazos alimentarios del interesado, as como
los posibles cambios de gusto que pueda haber introducido la enfermedad o el
tratamiento oncolgico
b) Elaborar programas para modificar estas preferencias y rechazos, o las cantidades
de alimento ingeridas, si ello fuera necesario.
c) Disear estrategias de autocontrol encaminadas a establecer hbitos alimentarios
nuevos de forma que las dietas sean observadas sistemticamente a lo largo del
tiempo.

Para finalizar, debemos tener en cuenta que por muy bien diseada que est una
dieta, si el paciente no la sigue no sirve para nada. El hecho de que la siga depende
en gran parte, de mecanismos psicolgicos que debern conducir a dietas flexibles
adaptadas a las caractersticas de cada individuo.

Tratamiento de los principales trastornos psicolgicos que padecen las
personas con cncer
Trastornos del estado de nimo
La depresin es, desgraciadamente, muy frecuente entre los enfermos oncolgicos. En
concreto, la prevalencia media es del 24%, pudiendo alcanzar el 50% en los enfermos
con leucemias agudas (Colon, 1991). Los trastornos afectivos pueden interferir en la
calidad de vida del enfermo oncolgico y con su aceptacin y adhesin a los
tratamientos prescritos por el mdico. A esto se aade que son manifestacin de un
gran sufrimiento del paciente, independientemente de su intensidad. En ello radica la
necesidad de identificar estos sentimientos y de valorar tanto si forman parte de un
trastorno emocional mayor como si requieren un tratamiento especializado.
La identificacin y diagnstico de la sintomatologa depresiva es compleja en
oncologa, puesto que, con frecuencia, es una manifestacin de trastornos orgnicos
subyacentes o una consecuencia de la administracin de determinados frmacos.
Determinar si el cansancio o la apata, el insomnio o la falta de apetito son parte de la
enfermedad cancerosa o resultado de su impacto psicolgico sobre el paciente puede
ser, por tanto, una ardua tarea. De ah que se hayan descrito varios mtodos
diagnsticos con el fin de facilitar el proceso del cual va a depender la implantacin del
tratamiento adecuado.
En cuanto a las diferentes modalidades teraputicas que se aplican en el control de
sntomas depresivos, hay tres tratamientos psicolgicos que tienen mostrada su
eficacia en la depresin. Son la terapia de conducta, la terapia cognitiva y la terapia
interpersonal.
La terapia de conducta presenta varias modalidades, siendo el programa denominado
curso de afrontamiento para la depresin, desarrollado por Lewinsohn y Gotlib (1995)
la modalidad de referencia. Este protocolo incluye la realizacin de actividades
agradables, entrenamiento en habilidades sociales, estrategias de autocontrol,
entrenamiento en solucin de problemas y relacin de pareja.
La terapia cognitiva es la terapia desarrollada por Beck (1991). La terapia cognitiva se
conoce tambin y quiz ms propiamente dicho como terapia cognitivo-conductual, al
punto incluso de que, segn se ha dicho, puede que sea su principio activo.
La terapia interpersonal (Klerman, 1984) se centra en cuatro reas problemticas: el
duelo, las disputas interpersonales, la transicin de rol y los dficit interpersonales. El
duelo es la pena o tristeza por prdidas de alguien o de algo valioso. Las disputas
interpersonales se refieren, sobre todo, a los conflictos con personas del entorno
cotidiano. La transicin de rol en el cambio de un papel social a otro, debido a
modificaciones de la edad, del contexto, del estatus social o de otras circunstancias.
Cada cambio en este sentido puede suponer una situacin potencial de desconcierto,
de modo que pese ms la prdida de la posicin anterior que la posible ventaja de la
nueva. Finalmente, los dficit interpersonales tienen que ver con patrones
disfuncionales en la relacin con los otros.
Todas estas terapias constan de un programa estructurado del orden de 12-16
sesiones. Todas disponen de un manual de aplicacin (incluyendo a veces un manual
del paciente). Igualmente, todas son susceptibles de su aplicacin en grupo, y no slo
como tratamiento agudo sino tambin como un programa de prevencin de recadas y
de seguimiento. En relacin a la eficacia de la combinacin de medicacin y
tratamiento psicolgico, los resultados son controvertidos: mientras que la mayora
muestran que la combinacin no es mejor que cada terapia por separado, otros
resultados apoyan su aplicacin conjunta. Dado que como mnimo, el tratamiento
psicolgico tiene la misma eficacia de la medicacin (y es igualmente efectivo y podra
ser incluso ms eficiente), en la medida en que trata la depresin en su propio
contexto psicosocial y, en todo caso, ahorra los inconvenientes que siguen teniendo
inclusive los psicofrmacos ms seguros (Antonuccio, Danton, DeNElsky, Greenberg y
Gordon, 1999).
Por el momento y desgraciadamente no existen estudios serios sobre la eficacia de
tratamientos para la depresin (ni para la ansiedad) en poblacin con cncer, por lo
que las futuras investigaciones deberan tener en cuenta las particularidades de esta
poblacin para elaborar programas de tratamiento validados y eficaces para esta clase
de enfermos. Hasta que llegue este momento, sugerimos utilizar las terapias eficaces
que hemos mencionado anteriormente para tratar la depresin. Igualmente sera
deseable explicar a los pacientes los diferentes abordajes que existen para sus
problemas, para que de esta manera, el mismo paciente pueda elegir el que ms le
convenga.
Trastornos de ansiedad
A pesar que la evaluacin de la ansiedad en pacientes oncolgicos tiene la ventaja de
haberse efectuado con instrumentos desarrollados en investigaciones dentro del
campo de la psicooncologa y que se hayan adaptado a otras lenguas para permitir
realizar comparaciones entre distintos pases, la prevalencia de la ansiedad en
enfermos oncolgicos es diferente segn los instrumentos de evaluacin usados para
medirla. Dependiendo del instrumento utilizado, las tasas de prevalencia oscilan entre
el 1 y el 44%. No obstante, parece indudable que las personas afectadas de cncer
requieren de una intervencin para manejar de una forma ms adaptativa la ansiedad
porque no slo la experiencia de sentirse enfermo genera la reaccin de ansiedad, sino
que los tratamientos, por sus efectos secundarios (cansancio, anemia, anorexia,
imagen corporal) y la toxicidad neurolgica (deterioro cognitivo, disminucin de
memoria) aumentan en el paciente la sensacin de prdida de control y del
autoconcepto o identidad que tena antes de enfermar, potenciando su angustia o
sufrimiento y mermando su calidad de vida subjetiva.
Si bien algunas investigaciones relacionan la ansiedad con el deterioro o el pronstico
de cncer, la experiencia de numerosos profesionales del campo de la oncologa,
encuentra que la experiencia subjetiva de niveles intensos de ansiedad en el paciente
es independiente de la localizacin tumoral y el estadio. La comorbilidad entendida
como ansiedad previa al cncer es ms frecuente en la consulta de psico-oncologa
que los estados de ansiedad derivados a partir del cncer.
Entre los trastornos de ansiedad ms frecuentes de los pacientes con cncer se
encuentran el trastorno de ansiedad generalizado (TAG) y el trastorno de pnico (TP).
Con respecto al primero, se ha puesto de manifiesto que el tratamiento ms eficaz es
la terapia cognitivo-comportamental especialmente diseada para el TP. En este
enfoque de terapia se suelen incluir los siguientes componentes: un componente
educativo acerca de qu es la ansiedad y el pnico, reestructuracin cognitiva, alguna
forma de exposicin, entrenamiento en respiracin y/o en habilidades de
afrontamiento. (Beck y Zebb, 1994).
Con respecto a los tratamientos de psicoterapia y psicofrmacos, Gould, Otto y Pollack
(1995), compararon la efectividad de los tratamientos cognitivos-comportamentales
con los tratamientos solamente farmacolgicos. Los resultados fueron: (i) 70% de
sujetos mostraron una remisin total del trastorno tras recibir el tratamiento
cognitivo-conductual y (ii) 57% en el caso de tratamiento farmacolgico. Resulta
importante llamar la atencin sobre los tratamientos combinados. De momento no hay
unos datos claros que demuestren la eficacia de stos, puesto que en la fase de
seguimiento no se mantienen y los pacientes tienen un mayor nivel de recada.
Tambin resultan preocupantes algunos informes actuales que muestran que las
benzodiacepinas de alta potencia pueden interferir o perturbar las ganancias obtenidas
con la TCC (Brown y Barlow, 1995).
Con respecto al Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), la terapia cognitivo-
conductual resulta la ms eficaz. La tcnica de la relajacin, aunque eficaz, no parece
suficiente por s sola. Por esta razn, ha de combinarse con procedimientos cognitivos
para habilitar al paciente con el fin de controlar la preocupacin.
Metodologa cientfica en psicooncologa (2)
La "Asociacin Americana Contra el Cncer" (1982) ha priorizado los temas de
investigacin en el marco de los principios psicosociales y comportamentales del
cncer. Se clasificaron los temas de investigacin en tres:
a) los propios enfermos oncolgicos: que se centra en la experiencia subjetiva de la
enfermedad (ansiedad, depresin, desmoralizacin, hipocondriasis, desesperanza y
funcin cognitiva), funciones somticas (status fsico, dolor, nuseas, vmitos, y
funcionamiento sexual) y calidad de vida (trabajo, relaciones familiares,
funcionamiento social, actividades de ocio y tiempo libre, impacto de la enfermedad y
tratamiento).
b) su entorno social: que incluye el funcionamiento familiar y social, influencias
culturales y apoyo social como un protector contra la enfermedad.
c) variables relacionadas con el tratamiento antineoplsico: adhesin teraputica, la
calidad de vida, las percepciones del enfermo acerca del cuidado mdico que reciba, y
la comunicacin entre el enfermo y los profesionales sanitarios.
Para realizar una adecuada investigacin en cualquiera de los temas citados
anteriormente, se deberan de tener en cuenta los siguientes aspectos:
(i) Dado que los diferentes tipos de cncer se diferencian unos de otros en cuanto a su
comportamiento, a las causas que los originan y a los factores que pueden acelerar o
lentificar su evolucin, el primer paso importante en la mayora de las investigaciones
que se realicen deber consistir en caracterizar la clase de cncer sobre la que vamos
a trabajar, de acuerdo con:
a) Su apariencia al microscopio
b) Su localizacin en el organismo
c) Su estadio de desarrollo en el momento en que se procede a la recogida de datos
ya que la prognosis vara de acuerdo con el estado de evolucin en el que se
encuentra la enfermedad. (En el estadio 1 el cncer se encuentra localizado. En el
estadio 2 se aprecian metstasis regionales cercanas al tumor primario y en el estadio
3 existen metstasis diseminadas por el organismo en lugares alejados del tumor
primario).
d) El tiempo transcurrido a partir del momento en que ha dejado de apreciarse
sintomatologa clnica.
Sin esta informacin es dudoso que puedan llegarse a conclusiones claras y a que
puedan replicarse los trabajos que se realicen, igualmente deberamos desconfiar de
aquellas investigaciones en las cuales se utilicen sujetos en los que los datos
anteriores (tipo de cncer, estadio de evolucin, etc.) aparezcan mezclados o poco
especificados.
(ii) Para llevar a cabo un estudio de investigacin en psico-oncologa, deberamos de
seguir los siguientes pasos:
1. Formular una hiptesis
2. Realizar una extensa revisin bibliogrfica: de esta manera podremos
averiguar si lo que pretendemos hacer ya ha sido realizado por otros
investigadores y si as fuera cmo lo hicieron.
3. Considerar la posibilidad de llevar a cabo el estudio: es posible que nos
encontremos con la inexistencia de instrumentos de evaluacin adecuados para
valorar las variables definidas o no poder controlar variables extraas o no
contar con el apoyo de la institucin dnde deseamos realizarla.
4. Seleccin de la muestra: tamao de la muestra, criterios de inclusin y
exclusin.
5. Recopilacin de datos: con instrumentos vlidos, fiables, utilizando escalas
ya existentes que se hayan aplicado a poblacin oncolgica.
6. Identificacin de variables dependientes, independientes y extraas.
Como conclusin podemos decir que la investigacin en psico-oncologa es
fundamental para propiciar su desarrollo y crecimiento. Para realizar investigaciones
fiables es necesario incluir un diagnstico fiable y cuantificado que incluya la
descripcin del lugar anatmico del tumor primario, el tipo histolgico del tumor, los
lugares de las metstasis y cuantos datos permitan caracterizar el grado de desarrollo
alcanzado por la enfermedad.
Bibliografa

Allais, C., y Hatton, F. (1981). Morbidit et mortalit en France el dans le monde. Le
recherche sur les grandes maladies. Pars, Du Seuil.
Antonuccio D., Danton, DeNElsky, Greenberg y Gordon (1999). Raising question about
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Barlow, D.H. y Cerny, J.A. (1988). Psychological Treatment of Panic. New York:
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CAPTULO 11
PSICO-DIABETES


Mara I . J imnez Chafey, Psy.D.
Centro de Diabetes para Puerto Rico, San Juan,
Universidad de Puerto Rico, Ro Piedras

Mariel Dvila, M.S.
Centro de Diabetes para Puerto Rico, San Juan
Universidad Carlos Albizu, San Juan


En las pasadas dos dcadas, la comunidad cientfica-mdica ha presentado mayor
inters e investigacin en relacin a la conexin entre la mente y el cuerpo, tanto en
la salud fsica como la psicolgica y en cmo estas interactan en el bienestar general
de la persona. A raz de este movimiento hacia la integracin de la mente y el cuerpo
en la salud, se est reconociendo que el cuidado de la salud debe ser interdisciplinario
y que incluya profesionales de la salud mental. Los/as psiclogos/as estn
comenzando a jugar un rol integral en ayudar a las personas a modificar su conducta
para as prevenir y reducir el riesgo de enfermedades, particularmente las
enfermedades crnicas como la diabetes.
La diabetes mellitus es un problema serio de salud cuya prevalencia es alta y la cual
parece estar en continuo aumento. Se estima que en el 2000 la prevalencia mundial
de diabetes fue de 2.8% y, se proyecta que para el 2030 esa cifra se va a duplicar
(Wild et al., 2004). Estas cifras muy probablemente subestiman la prevalencia de
diabetes porque aproximadamente el 50% de las personas que tienen diabetes no lo
saben (International Diabetes Federation, 2005). En los Estados Unidos la prevalencia
de diabetes es de 7.0%, siendo el tercer pas con mayor prevalencia luego de India y
China (Wild et al., 2004). Estudios de prevalencia reflejan que los/as Latinos/as sufren
una prevalencia mayor de diabetes que la poblacin general de Norte Amrica (Harris,
1991; McBean, Li, Gilbertson & Collins, 2004), y en la poblacin mejicano-americana y
puertorriquea, la diabetes es hasta dos a tres veces ms comn (Flegal et al., 1991).
Para el ao 2000, en Latinoamrica y el Caribe se estim que sobre 19 millones de
personas padecen de diabetes (Organizacin Panamericana de Salud, 2001).
La diabetes se ha convertido en un problema serio de salud pblica que va en
aumento tanto en la poblacin de edad avanzada como en nios/as y adolescentes.
Como en toda enfermedad fsica, el estado psicolgico de la persona frecuentemente
influye en el desarrollo, manejo y transcurso de la enfermedad. Esto es cierto ms an
para la diabetes, puesto que sta requiere que el/la paciente realice mltiples tareas
de auto-cuido diariamente, las cuales dependen del conocimiento y la motivacin
del/la paciente a realizarlas. En cambio, el no realizarlas puede llevar al/la paciente a
sufrir complicaciones mdicas, lo cual puede ocasionar sentimientos de culpa y temor.
Ciertamente, el padecer de una enfermedad crnica como lo es la diabetes puede
aumentar el estrs psicolgico que experimentan las personas que la padecen, y a su
vez aumenta el riesgo de sufrir algn trastorno mental como la depresin.
En este captulo se estar presentando un resumen breve sobre lo que es la diabetes,
los tipos de diabetes y el tratamiento para la misma, y el rol de la psicologa en el
cuidado de la diabetes. Se revisar la literatura existente sobre la relacin entre el
padecer de diabetes y la presencia de desrdenes psicolgicos, tales como la
depresin, la ansiedad y los trastornos alimentarios.
Adems, se discutirn asuntos importantes a considerar en el diagnstico y
tratamiento de desrdenes psicolgicos en las personas con diabetes. La diabetes en
la niez y la adolescencia y su psicologa, es un tema de estudio abarcador y que
difiere en muchos aspectos de la experiencia en adultos, por lo cual este captulo se
limitar a presentar la diabetes en adultos.

Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus es una condicin crnica en la cual el cuerpo no produce insulina
o no la utiliza apropiadamente resultando en hiperglucemia o exceso de glucosa en la
sangre (Organizacin Panamericana de Salud, 2001). La insulina es una protena
producida por el pncreas que ayuda al cuerpo a utilizar o almacenar la glucosa de la
comida. La insulina transforma el azcar, el almidn y otros compuestos orgnicos
provenientes de la comida en la energa necesaria para el funcionamiento del cuerpo.
Si la glucosa no puede entrar a las clulas y tejidos que la necesitan, se acumula en la
sangre y produce una serie de efectos negativos en el cuerpo. Aunque no hay una
causa identificada para la diabetes, ambos factores genticos y ambientales tales
como los genes DR-3 y DR-4, obesidad y falta de ejercicio, respectivamente,
aparentan contribuir al desarrollo de la misma.
Complicaciones. Las complicaciones que pueden surgir como consecuencia de padecer
diabetes pueden ser agudas y crnicas o a largo plazo (American Diabetes Association,
2002). Las complicaciones agudas son hiperglucemia, hipoglucemia y cetoacidsis
diabtica. La hipoglucemia ocurre cuando hay muy poca glucosa en la sangre, lo cual
puede ocurrir por exceso de insulina, insuficiente comida, o ejercicio excesivo. Los
sntomas fsicos incluyen: temblor, mareo, aumento en pulso, palpitaciones cardiacas,
sudoracin y hasta convulsiones en casos severos. Algunos sntomas asociados a la
respuesta del cerebro a la falta de glucosa son: disturbios visuales, hambre excesiva,
dolor de cabeza, dolores estomacales, desorientacin, dificultad en la concentracin y
letargo. Si no se trata con rapidez, la hipoglucemia puede ocasionar un estado de
inconsciencia.
La hiperglucemia es una complicacin comn, causada por falta de insulina y/o
ingestin excesiva de alimentos. Algunos sntomas de la hiperglucemia son letargo,
sed, poliuria y visin borrosa. La hiperglucemia crnica puede incurrir en cetoacidsis
diabtica, la complicacin aguda ms seria. La cetoacidsis diabtica es una
deficiencia relativa o absoluta de insulina junto a una elevacin en hormonas de estrs
que en cambio, aumentan los niveles de glucosa en la sangre. Algunos sntomas de
cetoacidsis son poliuria, polidipsia, prdida de peso, nuseas, vmitos, fatiga,
letargo, debilidad, deshidratacin e hiperventilacin. La cetoacidsis requiere
hospitalizacin y tratamiento intensivo de supervisin mdica continua. El paciente
puede estar despierto, sooliento o alcanzar un estado comatoso. La complicacin mas
seria del tratamiento que puede ocurrir es el edema cerebral y otros insultos al
sistema nervioso central.
Las complicaciones a largo plazo o crnicas aumentan severamente dependiendo del
nivel de control de glucosa que la persona ha mantenido a travs de su enfermedad.
Las complicaciones a largo plazo ms comunes son la retinopata (problemas
visuales), la nefropata (dao o fallo renal), neuropata y enfermedad
cardiovasculares. De igual modo, las amputaciones, las enfermedades dentales, las
complicaciones en el embarazo y la disfuncin sexual son complicaciones relacionadas
al diagnstico de diabetes.
Tipos de diabetes
Actualmente, la diabetes se clasifica en tres categoras: tipo 1, tipo 2 y diabetes
gestacional (International Diabetes Federation, 2005). La diabetes mellitus tipo I
(DMT1), conocida tambin como diabetes mellitus insulinodependiente o diabetes
juvenil, se debe al dao a las clulas betas en el pncreas lo cual ocasiona una
deficiencia absoluta de insulina. Este tipo de diabetes por lo general se diagnostica
antes de los 40 aos de edad y aproximadamente entre 5 y 10% de los casos de
diabetes son de este tipo.
Por otro lado, la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y la diabetes gestacional se deben
primordialmente a una deficiencia relativa de insulina causada por una resistencia a la
insulina lo cual ocasiona una secrecin inadecuada de sta para compensar por esta
resistencia. La DMT2 por lo general se diagnostica en la adultez, aunque se est
comenzando a diagnosticar con mayor frecuencia en nios y adolescentes
(Organizacin Panamericana de Salud, 2001). Algunos factores asociados a la DMT2
son: edad avanzada, obesidad, estilo de vida sedentario e historial familiar de
diabetes. La diabetes gestacional se diagnostica durante el embarazo y por lo general
se resuelve luego del alumbramiento. Sin embargo, las mujeres con diabetes
gestacional tienen una mayor probabilidad de padecer de DMT2 ms adelante en sus
vidas.
Tratamiento
Actualmente no hay una cura para la diabetes, pero s existen tratamientos para
controlar los niveles de glucosa en la sangre. El tratamiento diario para los tres tipos
de diabetes consiste en medicamentos, un plan de alimentacin y de ejercicio o
actividad fsica, y auto-monitoreo de glucosa en sangre (American Diabetes
Association, 2002). En la DMT1, la persona requiere de inyecciones diarias de insulina
o de una bomba de infusin de insulina. Las personas con DMT2 por lo general toman
medicamentos orales aunque en algunas ocasiones pueden controlar la glucosa en la
sangre mediante ajustes en la dieta y el ejercicio. Hay algunos pacientes de DMT2 que
pueden llegar a requerir de inyecciones de insulina. En adicin, los/as pacientes de
diabetes deben de realizarse exmenes de laboratorio varias veces al ao y asistir a
varias visitas anuales con diferentes profesionales de la salud como el endocrinlogo,
nutricionista, educador/a en diabetes, entre otros.
Impacto psicolgico de la diabetes
El diagnstico inicial de diabetes puede tener un impacto significativo emocional en la
persona que lo recibe, su reaccin muchas veces se va a ver afectada por mltiples
variables como su personalidad, como se presenta la informacin, el historial familiar
de diabetes, y mitos o informacin contradictoria que tiene la persona acerca de la
diabetes (Edelwich & Brodsky, 1998).
Las reacciones iniciales tambin tienden a diferir segn el tipo de diabetes. Las
personas con DMT1 por lo general son diagnosticadas por una crisis mdica (Ej.
cetoacidsis) lo cual tiene un impacto significativo en trminos de la percepcin de su
salud y la urgencia con que se tiene que comenzar el tratamiento. La DMT2 por lo
general se diagnostica en visitas al mdico rutinarias, o por quejas somticas (ej.
cansancio, visin borrosa, entre otras) y la percepcin del paciente sobre la seriedad
del diagnstico puede ser menor por la menor severidad de los sntomas y el
tratamiento menos invasivo (ej. inyecciones de insulina vs. medicamentos).
Por ende, la forma en que los/as profesionales de la salud comunican el diagnstico de
diabetes va a ser bien importante tanto para facilitar la aceptacin del paciente, como
para minimizar el riesgo de que el paciente active mecanismos de defensa como la
negacin o la minimizacin de la seriedad del diagnstico. Se ha comprobado y ya es
de conocimiento popular que el estrs interfiere con el aprendizaje. Por dicha razn,
es importante ayudar al/la paciente a manejar adecuadamente el impacto emocional
del diagnstico, para poder comenzar con la educacin en diabetes que va a requerir
el/la paciente para manejar su condicin.
Se estima que ms del 95% de cuidado de la diabetes es responsabilidad del paciente,
puesto que constantemente a lo largo de un da el/la paciente debe realizar tareas de
auto-cuido y/o tomar decisiones relevantes al cuidado de la diabetes. Este nivel de
intensidad de tratamiento ha llevado a muchos/as investigadores/as a cuestionarse
cual es el impacto psicolgico de la diabetes en la persona que la padece, y cmo se
afecta la calidad de vida. Algunos de los factores que podran tener un impacto
psicolgico y afectar la calidad de vida del paciente de diabetes son: la complejidad e
intensidad de las tareas de auto-cuidado, la interferencia de las mismas en la vida
cotidiana, el miedo a las complicaciones, y los sntomas de hiperglucemia (ej.
cansancio, letargo, sed) e hipoglucemia (ej. mareo, taquicardia, irritabilidad, temblor)
que pueden afectar el funcionamiento psico-social y ocupacional (Rubin, 2000).
Las investigaciones que comparan la calidad de vida reportada por adultos con
diabetes y la poblacin en general, en su mayora demuestran que adultos con
diabetes por lo general reportan peor calidad de vida (Rubin, 2000). Por otro lado, se
ha encontrado que una mejor calidad de vida en adultos con diabetes est asociada
con mayor apoyo social, auto-eficacia, y actividad fsica, y con la ausencia de
complicaciones de salud y trastornos psiquitricos (Delamater, 2000).
La diabetes puede representar un estrs psico-social que predispone a las personas
con diabetes a presentar desrdenes psicolgicos, como la depresin, o
particularmente a largo plazo, la "quemazn" en relacin a la diabetes. Ms adelante
se discutirn los desrdenes psicolgicos en los pacientes con diabetes. La quemazn
es un trmino que usa Polonsky (1999) en su libro para explicar algunas
caractersticas en comn que pueden presentar los/as pacientes de diabetes cuando
se sienten abrumadas o sobrecargadas por la enfermedad y por la frustracin de la
carga del auto-cuidado, y que pueden comenzar a interferir con el cuidado y el control
de la diabetes.
Algunas de las caractersticas ms comunes de quemazn en un paciente de diabetes
son: preocuparse porque no se est cuidando lo suficientemente bien. Reconocer que
el cuidado es importante para su salud, pero no tener la motivacin para hacerlo,
dejar algunos aspectos del cuidado (ej. se monitorea menos, no asiste a citas
regulares con el mdico, descuida la dieta), sentirse con coraje y frustracin hacia la
diabetes, sentir que la diabetes est controlando su vida y decirse a si mismo/a que el
manejo no es tan importante o que no va a hacer diferencia en el futuro. Por esto el
apoyo psicolgico al/la paciente de diabetes a lo largo de su enfermedad es
importante para prevenir y/o minimizar el impacto que puede la quemazn en su
salud y bienestar.
La psicologa y la diabetes
En la ltima dcada se han realizado varias investigaciones que han comprobado que
el mantener los niveles de glucosa en normales previene y/o retrasa la aparicin de
las complicaciones asociadas a la diabetes (Diabetes Control and Complications Trial
Research Group, 1993). Estas investigaciones han reforzado la necesidad de que los
pacientes de diabetes mantengan los niveles de glucosa dentro de los parmetros
recomendados mediante un tratamiento ms intensivo. El tratamiento intensivo para
la diabetes consiste en un mayor nmero de inyecciones diarias de insulina (3-5
veces) como tambin de pruebas de glucosa en sangre (4-8 veces), junto con un
seguimiento mdico ms frecuente del paciente y su tratamiento (DCCT, 1993). Por
ende, las expectativas en cuanto a tareas de auto-cuido y educacin en diabetes
aumentan para los/as pacientes, y a su vez, este tratamiento intensivo requiere que
los/as profesionales de la salud inviertan mayor tiempo y esfuerzo en educar y ofrecer
seguimiento a l/la paciente.
De igual forma, el modelo de cuidado de la diabetes ha cambiado a ser uno ms
enfocado en el apoderamiento del paciente y menos basado en el modelo mdico
tradicional donde el mdico receta y el paciente cumple con el tratamiento (Anderson
et al., 2000). Este cambio en el modelo de tratamiento responde a hallazgos de
investigaciones y de la experiencia clnica de los/as profesionales de la salud que
trabajan con personas con diabetes. Este rgimen de tratamiento de control intensivo
de la diabetes que luego del DCCT se ha convertido en el estndar de tratamiento,
requiere mayores esfuerzos y cambios de conducta de parte del paciente. Adems,
tanto investigaciones como la experiencia clnica han revelado que el tener
conocimiento sobre la diabetes no es suficiente para producir cambios de conducta en
los/as pacientes y aumentar el cumplimiento con el tratamiento. Existen otras
variables mediadoras que influyen grandemente en el cumplimiento de la persona con
diabetes con su tratamiento.
Variables asociadas al cuidado de la diabetes
Mltiples variables individuales se han identificado como asociadas al cumplimiento
con el tratamiento o auto-manejo de la diabetes (Gatchel & Oordt, 2003; Glasgow et
al., 1999; Gonder-Frederick, Cox & Ritterband, 2002; Williams, McGregor, Zeldman,
Freedman & Decci, 2004). Entre las ms citadas en la literatura estn el conocimiento
y las destrezas asociadas al manejo de la diabetes, la auto-eficacia especfica a la
diabetes, el locus de control interno, las creencias acerca de la salud, el bienestar
emocional, la motivacin, la disposicin hacia el cambio, y los estilos de afrontamiento
al estrs (tanto fisiolgicos como conductuales y cognitivos). Por otro lado, algunas de
las barreras principales que enfrentan los/as pacientes en el cumplimiento con el
tratamiento son la falta de educacin y destrezas en el manejo de la diabetes, la
complejidad e inconveniencia del tratamiento lo que dificulta que se mantenga por
largos periodos de tiempo, la falta de refuerzos inmediatos visibles en el cumplimiento
con el tratamiento (ej. prevencin de complicaciones a largo plazo), la falta de
comunicacin efectiva con los profesionales de salud y los altos costos del cuidado de
la diabetes (Gatchel & Oordt, 2003; Gonder-Frederick, Cox & Ritterband, 2002).
Existen variables sociales y ambientales que se han asociado al auto-manejo de la
diabetes, pero la literatura en esta rea es ms escasa (Gatchel & Oordt, 2003;
Gonder-Frederick, Cox & Ritterband, 2002). Aunque hay algunos estudios que
sugieren que el apoyo familiar tiene un impacto en la diabetes, el rol de la familia en
el auto-manejo de la diabetes no ha recibido mucha atencin. Esto sugiere la
necesidad de investigacin en esta rea particularmente debido al hecho de que en
muchas culturas como la Latinoamericana, la familia tanto nuclear como extendida se
involucra ms en la vida cotidiana del paciente que en culturas como la Anglosajona.
A la luz de la multiplicidad de factores que influyen en el control de la diabetes y las
conductas de auto-cuido que realizan las personas con diabetes, se empieza a
reconocer en el campo de la salud que los programas de educacin en diabetes deben
de ser re-conceptualizados como programas de entrenamiento en el auto-manejo de
la diabetes donde se entiende que el paciente es quien tiene el rol principal en el
control de su diabetes y donde los/as profesionales de la salud son consultores/as y
colaboradores/as (Anderson et al., 2000; Glasgow et al., 2001). El propsito principal
de los programas de entrenamiento en auto-manejo de la diabetes es maximizar el
conocimiento sobre el auto-manejo de la diabetes, las destrezas, la auto-conciencia y
el sentido de autonoma y confianza en el/la paciente para que ste/a pueda hacerse
cargo de su diabetes. Las metas para el cuidado de la diabetes las establece el/la
paciente en consultora con el/la profesional de la salud y estn basadas en las
caractersticas, fortalezas y debilidades individuales del paciente. Estudios han
revelado una asociacin positiva entre la participacin del paciente en el diseo de su
plan de tratamiento y las conductas de auto-cuido de la diabetes (Anderson et al.,
2000; Glasgow et al., 1999).
El rol del/la psiclogo/a
Este reconocimiento del rol importante de las actitudes y la conducta del paciente en
el cuidado de la diabetes hacen que se empiece a dar valor a las ciencias de la
conducta y la psicologa en el cuidado de la diabetes. Mas all del psiclogo/a como
consultor/a externo al/la que se refieren los/as pacientes que estn teniendo
dificultades emocionales o conductuales o se sospecha un trastorno mental, el/la
psiclogo/a se comienza a visualizar como un/a profesional de la salud importante en
el equipo multidisciplinario que atiende personas con diabetes. An cuando la
comunidad cientfica y los/as profesionales de la salud han aceptado la importancia de
la psicologa en el tratamiento de la diabetes, todava la posicin del/la psiclogo/a no
ha sido integrada activamente como parte del equipo de tratamiento primario del
paciente con diabetes en muchas clnicas y hospitales.
Sin embargo, se recomienda que las intervenciones del/la psiclogo/a se realicen en el
mbito mdico ya sea la oficina o clnica donde ejerce el mdico especialista en
diabetes por mltiples razones (Glasgow & Eakin, 2000). Entre ellas la principal, es
que los/as pacientes no son consistentes en el seguimiento a los referidos que reciben
para servicios psicolgicos ya sea por el costo, la falta de conocimiento sobre la
naturaleza de los servicios, la inconveniencia de tener una cita adicional, y el estigma
asociado a visitar a un profesional de la salud mental. No obstante, los/as pacientes
tienen visitas regulares con su mdico y otros/as profesionales de la salud por lo cual
la oficina o la clnica es el lugar idneo para realizar intervenciones conductuales
porque el/a paciente est familiarizado con el lugar donde se puede intervenir con un
nmero mayor de pacientes con diabetes, el mdico ofrece credibilidad y apoyo al
referido al psiclogo/a, y los/as pacientes estn en mayor disposicin a escuchar y
aprender. Glasgow y Eakin (2000) en su revisin de literatura sobre intervenciones
conductuales y de consejera basadas en la oficina del mdico sugieren que estas
intervenciones aparentan ser muy efectivas con la mayora de los/as pacientes de
diabetes.
Por otro lado, muchos/as mdicos an no reconocen la importancia y la efectividad de
las intervenciones psico-sociales con esta poblacin por lo cual se resisten a realizar
referidos y apoyar los esfuerzos en esta rea. En adicin, los profesionales de la salud
(dietistas, enfermeras, educadores) frecuentemente no se sienten cmodos realizando
consejera e intervenciones conductuales por la falta de entrenamiento en esa rea.
Por dicha razn, los/as psiclogos/as deben de ser parte integral del equipo
multidisciplinario que trabaja con el/la paciente con diabetes para servir tanto de
apoyo a los/as pacientes, como al los/as profesionales que trabajan con ellos/as.
El/la psiclogo/a puede intervenir en evaluaciones iniciales y en el continuo de cuidado
de un/a paciente prestando atencin a mltiples reas como: manejo y aceptacin del
diagnstico; manejo de las complicaciones; establecimiento de metas apropiadas y
alcanzables; factores culturales, educativos, econmicos y de estilo de vida que
influyen en el manejo de la diabetes; identificacin y manejo de conductas de alto
riesgo (uso de tabaco, alcohol, control de natalidad); manejo de dificultades en la
adherencia con el tratamiento; y en el cernimiento para desrdenes mentales y su
tratamiento (Gatchel & Oordt, 2003). El/la psiclogo/a adems puede servir de
consultor/a y adiestrador/a al personal clnico en asuntos relacionados con la
consejera en la modificacin de conducta y en el cernimiento para desrdenes
mentales. As como tambin puede ayudar a adecuar las intervenciones del personal
al modelo de apoderamiento del paciente tomando en consideracin las variables
mencionadas como barreras o facilitadoras en el auto-manejo de la diabetes.
An cuando el/la psiclogo/a no ha sido integrado como parte formal del equipo
multidisciplinario que atiende pacientes de diabetes en las clnicas especializadas, hay
varias formas en que el/la psiclogo/a puede ayudar en la integracin de la psicologa
al cuidado primario de esta poblacin (Feifer & Tansman, 1999). La primera es crear
visibilidad; hacer contacto con mdicos, clnicas, hospitales y asociaciones de diabetes
dndose a conocer y ofreciendo sus servicios como profesionales adiestrados en el
manejo de la diabetes. Es importante definir lo que es el trabajo en equipo con los/as
mdicos y otros/as profesionales en relacin a los referidos. Para esto, es importante
decidir cmo se va a dar el flujo de informacin en relacin al paciente de manera que
garantice la confidencialidad y a su vez, ayude en el manejo del/la paciente. Un
modelo de consultora es til para tomar estas decisiones.
Otras sugerencias tiles para tomar en consideracin cuando se est trabajando en un
mbito mdico son ajustar las intervenciones para hacerlas ms compatibles con las
del mbito mdico, hacindolas ms cortas e integradas al flujo de la clnica, y tomar
en consideracin un punto de vista y entrenamiento de los profesionales de la salud
que muchas veces tiende a ser bien diferente al de los/as psiclogos/as (Glasgow &
Eakin, 2000). Por ltimo, los/as psiclogos/as deben de proveer evidencia del
beneficio de la psicologa en el cuidado de la diabetes lo cual se puede hacer a travs
de investigaciones que documentan los resultados de las intervenciones psico-sociales.
Intervenciones psico-sociales y educativas con pacientes de diabetes
En cuanto a la efectividad de las intervenciones psicolgicas con pacientes de
diabetes, an muchas de las investigaciones son estudios descriptivos y/o de eficacia
con muestras pequeas. No obstante, hay varios artculos recientes que incluyen
revisiones de las intervenciones psico-sociales y conductuales en la literatura con
pacientes de diabetes (Glasgow et al., 1999; Gonder-Frederick, Cox & Ritterband,
2002; Norris, Engelgau & Narayan, 2001; Steed, Cooke & Newman, 2003; Van der
Ven, 2003). La mayora de las intervenciones descritas tienen un impacto en mltiples
variables como: el auto-manejo, el apoderamiento, el control glucmico, la calidad de
vida, la auto-eficacia, las destrezas de afrontamiento, el manejo del estrs, el
bienestar emocional y los desrdenes psicolgicos como la depresin. Las
intervenciones psicolgicas dirigidas a tratar desordenes psicolgicos sern descritas
posteriormente.
Hay varios estudios que evalan la efectividad de aadir un componente psicolgico
de entrenamiento en destrezas de afrontamiento a programas de educacin en
diabetes. Bott y sus colegas (2000) incluyeron mdulos psico-sociales dirigidos al
establecimiento de metas y al desarrollo de destrezas de afrontamiento y encontraron
que los/as pacientes reportaron mejoras en la auto-eficacia y en su relacin con el
mdico. No encontraron mejoras en el control glucmico pero los episodios de
hipoglucemia severa disminuyeron. Rubin y sus colegas (1993) usaron un enfoque
cognitivo-conductual en el entrenamiento en destrezas de afrontamiento y
encontraron mejoras en el bienestar emocional y en el control glucmico, as como
tambin en la frecuencia del monitoreo de la glucosa.
Otros programas tambin se han basado en enfoques cognitivo-conductuales. Henry y
sus colegas (1997) evaluaron un programa cognitivo-conductual de manejo de estrs
y encontraron efectos positivos en los auto-reportes de estrs y ansiedad, pero no en
el control glucmico. Van de Ven, Chatrou y Snoek (2000) describen una intervencin
grupal cognitivo-conductual desarrollada por su equipo de trabajo para mejorar las
destrezas de afrontamiento y el control glucmico y los resultados preliminares
sugieren que la intervencin mejor el control glucmico y el estrs relacionado a la
diabetes. La terapia cognitivo-analtica tambin se ha utilizado para pacientes en
pobre control glucmico y ha demostrado mejoras en las relaciones interpersonales y
el control glucmico (Foxbury, Bosley, Ryle, Sonksen & Judd, 1997).
La evaluacin de intervenciones de educacin en auto-manejo con pacientes de
diabetes muchas veces se dificulta debido a que existe una gama grande de lo que
constituye educacin en diabetes, desde intervenciones didcticas hasta
intervenciones de corte psicoteraputico. La tendencia en estudios de auto-manejo
est enfocada a evaluar el impacto en variables biolgicas como control glucmico, en
lugar de variables psicolgicas (Ej. calidad de vida) que han comenzado a tomar
mayor importancia como medidas importante de los resultados de los tratamientos
para la diabetes.
Steed, Cooke y Newman (2003) hacen la distincin entre tres tipos de intervenciones:
intervenciones para aumentar el conocimiento, intervenciones de auto-manejo (que
pueden incluir tcnicas de desarrollo de destrezas, solucin de problemas, cambio de
conductas y actitudes entre otras), e intervenciones psicolgicas dirigidas a reducir
estados de nimo negativos, principalmente la depresin y la ansiedad. Estos autores
realizaron una revisin de la literatura sobre el impacto de las intervenciones de auto-
manejo en variables psico-sociales incluyendo depresin, ansiedad, ajuste y calidad de
vida que arroj 36 estudios. Ellos encontraron que la depresin mejoraba luego de
intervenciones mayormente psicolgicas, mientras que la calidad de vida mejoraba
luego de intervenciones de auto-manejo. Ninguna de las 36 intervenciones era parte
de tratamientos de manejo intensivo con insulina. Los autores enfatizan la importancia
de evaluar mltiples variables tanto psicolgicas (calidad de vida, bienestar, auto-
eficacia) como conductuales (frecuencia de monitoreo de glucosa, ingesta de comida)
y biolgicas (control glucmico, prdida de peso) para poder determinar el efecto de la
intervenciones y as poder disear intervenciones ms especializadas en atender las
necesidades de esta poblacin.
Norris, Engelgau y Narayan (2001) realizaron una revisin sistemtica de la
efectividad de ensayos controlados de programas de entrenamiento en auto-manejo
con pacientes de diabetes tipo 2 y concluyeron que a corto plazo estas intervenciones
producen mejoras en conocimiento, destrezas, y control glucmico. Sin embargo, el
conocimiento no corresponde a mejoras en el control glucmico ni a destrezas
prcticas de auto-monitoreo de glucosa. Ellos sugieren que los cambios en actitudes y
motivaciones personales son ms efectivos en mejorar el control glucmico que el
conocimiento, y que es importante integrar la educacin con otras terapias para
mejorar el control glucmico. Otras conclusiones significativas a las que llegaron
fueron que las intervenciones con refuerzos regulares son ms efectivas que las
intervenciones dadas en una sola ocasin o a corto plazo. De igual forma, las
intervenciones que fomentan la participacin y colaboracin activa del paciente
producen efectos ms favorables en el control glucmico y la prdida de peso que las
intervenciones didcticas. La preparacin en ciencias de la conducta de un/a
psiclogo/a lo hace un consultor idneo para integrar estas recomendaciones a las
intervenciones que se realizan con los pacientes de diabetes.
Psicopatologa y diabetes
La diabetes es considerada, dentro de las condiciones mdicas crnicas, una de las
ms demandantes en trminos fsicos, psicolgicos y emocionales. Inicialmente, las
personas diagnosticadas con diabetes pasan por un proceso de ajuste que puede
generar reacciones y sentimientos tales como: coraje, depresin, ansiedad, frustracin
y prdida de valor por la vida.
Estas reacciones y sentimientos pueden llevar a las personas con diabetes a asumir
una actitud de descuido con su condicin, lo que genera una diabetes descontrolada,
con altas y bajas significativas de los niveles de glucosa (azcar) en sangre, que
tambin pueden producir cambios en el estado de nimo tales como irritabilidad,
depresin, ansiedad y euforia. El estrs emocional y psicolgico que experimenta la
persona con diabetes puede convertirse en un crculo vicioso y en el peor obstculo
para el manejo de su condicin; una diabetes poco controlada puede producir
respuestas psicolgicas negativas que pueden exacerbar la enfermedad.
El padecer una condicin crnica como lo es la diabetes tiene efectos no solo fsicos,
sino psicolgicos y emocionales. Entre los efectos fsicos se han mencionado los
sntomas y las complicaciones que pueden causar cambios en los estados de nimo,
como tambin cambios en el estatus mental. A estos efectos, se suman los
psicolgicos y emocionales de padecer una enfermedad crnica, la incertidumbre
acerca de complicaciones futuras y el estrs que puede estar asociado a seguir
diariamente un rgimen de tratamiento intensivo. Estos efectos tanto fsicos como
psicolgicos, ponen en riesgo a los/as pacientes con diabetes a sufrir dificultades en el
ajuste y hasta problemas psicolgicos con mayor frecuencia que las personas que no
la padecen (Gavard, Lustman, & Clouse, 1993; Jacobson, 1996). Estudios han
demostrado que las personas con diabetes en los Estados Unidos tienen una
probabilidad de dos a tres veces mayor de presentar algn trastorno psicolgico serio
que las personas sin diabetes (Gonder-Frederick, Cox & Ritterband, 2002; Lustman &
Gavard, 1997). Los diagnsticos mayormente relacionados con la diabetes lo son la
depresin, la ansiedad y los trastornos alimentarios.
Depresin
La depresin mayor, segn el DSMIV-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) y el ICD-10 (International Classification of Diseases), es un trastorno
afectivo que se caracteriza por sntomas de nimo deprimido y prdida de inters o
placer que tiene una duracin de dos semanas o ms. Algunos sntomas fsicos de la
depresin son cambios en el sueo y el apetito, fatiga o falta de energa y cambios en
el aspecto psicomotor ya sea agitacin o lentitud. Otros sntomas de depresin
incluyen sentimientos de minusvala, impedimento en la capacidad de concentrarse,
indecisin y pensamientos recurrentes acerca de la muerte, as como ideacin o
intentos suicidas.
Estos sntomas causan impedimento marcado clnicamente significativo en reas
importantes de funcionamiento social y ocupacional (American Psychiatric Association,
2000; World Health Organization, 2003).

Relacin entre depresin y diabetes
La depresin aparenta ser uno de los desrdenes mentales que mayor comorbilidad
presenta con la diabetes. El estudio ms comprensivo sobre la asociacin entre la
diabetes y la depresin lo llevaron a cabo Anderson y sus colegas (2001). Estos/as
investigadores/as realizaron un estudio meta-analtico de 42 investigaciones sobre la
co-morbilidad entre la diabetes y la depresin, y encontraron que los sujetos con
diabetes tenan una probabilidad dos veces mayor de padecer de depresin que los
sujetos sin diabetes. Alrededor de uno en cuatro pacientes con diabetes present un
cuadro clnico de depresin lo suficientemente severo para ameritar intervencin. En
este estudio, los/as autores reportan que la prevalencia de depresin en las mujeres
con diabetes era significativamente mayor que la de los hombres (28% vs. 18%).
Mltiples estudios desde entonces reportan cifras parecidas (Goldney et al., 2004;
Nichols & Brown, 2003). En resumen, se estima que aproximadamente 20% de los
hombres con diabetes y 40% de las mujeres con diabetes van a sufrir algn episodio
de depresin en sus vidas (Lustman & Clouse, 2004a).
Existen varias hiptesis que se han propuesto en la literatura cientfica para explicar la
posible relacin entre la diabetes y la depresin (Egede & Zheng, 2003; Fisher,
Chesla, Mullan, Skaff, & Kanter, 2001; Lustman & Clouse, 2004b; Talbot & Nouwen,
2000). Estas van desde visualizar la diabetes como un estresor psico-social que
aumenta el riesgo de presentar depresin hasta explicaciones fisiolgicas que asocian
la diabetes y la depresin. Una teora para explicar la relacin entre la depresin y la
diabetes es que la depresin puede ser una respuesta al estrs psico-social causado
por la diabetes y su manejo (ej. restricciones en la dieta, carga econmica,
fluctuaciones en el estado de nimo por los sntomas de la diabetes, entre otros) (De
Groot et al., 2001). Por otro lado, cambios neuro-qumicos (alteraciones en ciertos
neurotransmisores) y neuro-vasculares asociados con la diabetes sugieren que la
depresin en la diabetes puede ser causada por cambios estructurales en el cerebro
(Lustman, Griffith, & Clouse, 1997).
Ansiedad
La ansiedad, segn el DSMIV-R y el ICD-10 es un conjunto de sntomas
caractersticos que pueden manifestarse tanto en desordenes especficos de ansiedad
(Ej. desorden de ansiedad generalizada) como en otros desordenes mentales (Ej.
desrdenes de estado de nimo). Algunos sntomas de ansiedad son nerviosismo,
fatiga, dificultad en la concentracin, irritabilidad, tensin muscular, disturbios en el
sueo, preocupacin excesiva o incontrolable y sntomas somticos (ej. nusea,
vmitos, dolor de cabeza). Los sntomas de ansiedad, usualmente relacionados al
estrs, han demostrado estar significativamente asociados con una conceptuacin
negativa de la diabetes.
En particular, una percepcin de un nmero mayor de sntomas presentes, un mayor
nmero de complicaciones y menor control sobre la diabetes (Paschalides et al.,
2004).
Relacin entre ansiedad y diabetes
Estudios mdicos recientes han demostrado la influencia que tiene la ansiedad en los
niveles de glucosa en la sangre, activando el circuito fisiolgico caracterstico del
estrs. Este circuito fisiolgico de estrs, exista en los seres humanos primitivos como
un mecanismo de supervivencia y fue diseado para situaciones de estrs a corto
plazo. Cuando percibimos una situacin de estrs, el hipotlamo, situado en nuestro
cerebro, segrega HLC (hormona liberadora de corticotropina).
Esta hormona estimula la glndula pituitaria para que libere ACTH
(adrenocorticotropina), que a su vez hace que las glndulas suprarrenales segreguen
tres hormonas adicionales: adrenalina, noradrenalina y glucocorticoide. La adrenalina
y la noradrenalina aumentan la presin sangunea y el ritmo cardaco, desvan el riego
sanguneo del sistema gastrointestinal a los msculos y aceleran el tiempo de reaccin
(Harrison et al., 1987). El cortisol libera glucosa de los depsitos fisiolgicos para
proporcionar al cuerpo combustible inmediato lo que aumenta los niveles de glucosa
en la sangre.
La activacin a largo plazo de este circuito fisiolgico provoca enfermedades fsicas y
psicolgicas crnicas y dainas, como las dolencias cardacas, las lceras, la obesidad,
las adicciones, la depresin, desordenes especficos de ansiedad y la debilitacin del
sistema inmunolgico, entre muchas otras. Del mismo modo, exacerba enfermedades
existentes en la persona, como lo es primordialmente en la diabetes, y la predispone
al desarrollo de complicaciones relacionadas a la condicin. Estudios han evidenciado
que un mejor manejo de la ansiedad ayuda a mantener unos niveles ptimos de
glucosa en la sangre y mejora al mismo tiempo la percepcin de las personas acerca
de su condicin de salud (Paschalides et al., 2004). Adems, el manejo adecuado de la
ansiedad permite que las personas aumenten el sentido de control lo que puede
resultar en un mayor cuidado de su diabetes ya sea normalizando sus niveles de
glucosa, aumentando su adherencia al tratamiento con insulina o medicamento, y/o
incorporando paulatinamente la buena alimentacin y los ejercicios en sus estilos de
vida.
Trastornos alimentarios
Los trastornos alimentarios, segn el DSMIV-R y el ICD-10 estn caracterizados por
disturbios severos en la conducta de comer. La Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa
son los trastornos alimentarios principales dentro de esta categora aunque
recientemente se est comenzando a reconocer en la literatura el Trastorno por
Atracn como un trastorno alimentario ms comn de lo que se pensaba y se est
considerando para ser incluido en el DSM. La anorexia nerviosa se caracteriza por
rehusar mantener el peso mnimo normal del cuerpo, un miedo intenso a aumentar de
peso, una percepcin distorsionada de su cuerpo, el utilizar mecanismos como las
dietas bien restrictivas y el ejercicio excesivo para bajar de peso, y la prdida de tres
ciclos de menstruacin consecutivos. Por otro lado, la bulimia nerviosa se caracteriza
por episodios repetitivos de ingesta voraz, seguido por conductas compensatorias
inapropiadas tales como; vmito inducido, mal uso de laxantes, diurticos y otros
medicamentos, estados de ayuna o ejercicio excesivo.
El trastorno por Atracn se caracteriza por dos o ms episodios semanales recurrentes
de ingesta voraz (ej. 2000 caloras o ms) por un periodo de 3 meses (Fairburn &
Brownell, 2002). Estos episodios de ingesta voraz se caracterizan por: comer en un
periodo de tiempo (ej. 2 horas) una cantidad de comida definitivamente mayor de lo
que otras personas comeran en circunstancias y tiempo similar y por un sentido de
falta de control sobre su ingesta durante estos episodios (ej. sentir que no puede
parar de comer o controlar cuanto y como se come). Adems, estos episodios estn
asociados con comer ms rpido de lo normal, comer hasta sentirse bien lleno/a,
comer cantidades grandes de comida sin sentir hambre fsica, comer solo/a por
vergenza de la cantidad de comida que est ingiriendo y sentirse disgustado/a
consigo mismo/a, deprimido/a, o bien culpable luego de comer. Se piensa que este
trastorno puede ser ms comn de lo esperado en pacientes de DMT2 por la relacin
entre este tipo de diabetes y la obesidad.
Relacin entre los trastornos alimentarios y diabetes
La etiologa de los trastornos alimentarios es aun desconocida, pero actualmente se
piensa que resultan de una interrelacin compleja entre factores biolgicos,
psicolgicos, sociales y culturales.
Hay distintos estudios que han documentado que los trastornos alimentarios estn
asociados a esfuerzos de llevar a cabo dietas estrictas y/o mantener un bajo peso
irreal, y que el aparente aumento en la taza de disturbios alimentarios puede ser
secundario al nfasis sociocultural sobre la delgadez (Marcus & Wing, 1990).
Fairburn y Steel (1980) reportaron por primera vez la co-existencia de la anorexia
nervosa y la diabetes. Mientras que para la misma dcada la asociacin entre bulimia
nervosa y diabetes haba sido tambin reportada (Hillard et al., 1983). En la poblacin
en general la incidencia de anorexia nervosa ha sido identificada entre el 0.7% y 4.2%
de la mujeres. En cambio, la bulimia nervosa ha sido identificada en el 4.5% y casi el
20% de las mujeres. Se ha encontrado que los trastornos alimentarios son de una a
dos veces ms comn en las personas con diabetes que en la poblacin en general
(Marcus & Wing, 1990). Dentro de la poblacin de mujeres con DMT1 la incidencia es
similar a la de la poblacin en general y la misma contina en aumento (Hudson, et
al., 1985).
Dentro de las posibles explicaciones para la relacin entre trastornos alimentarios y
diabetes, se ha identificado que los/as pacientes con diagnstico de diabetes son
constantemente educados/as para mantenerse enfocados en su dieta de manera que
puedan controlar su niveles de glucosa en sangre. Esta expectativa genera tensin y
ansiedad en los pacientes y puede terminar en sentimientos de culpa y fracaso si no
cumplen con lo esperado. Lo que puede conducir a estos pacientes a llevar a cabo
dietas rigurosas y/o comportamientos compensatorios (ej. manipulacin de la insulina
para perder peso) para mantener los niveles de azcar y un peso corporal adecuado
(Steel et al., 1989).
Debido a que la etiologa de los trastornos alimentarios permanece aun desconocida,
no podemos identificar con certeza que la poblacin con diabetes se encuentra en
mayor riesgo. No obstante, es importante resaltar que dichos trastornos, en conjunto
con las conductas asociadas a stos (ej. dietas estrictas, ingesta voraz y la
manipulacin de insulina), son comunes en la poblacin de mujeres con DMT1; y que
tanto los sntomas clnicos como sub-clnicos relacionados a los trastornos alimentarios
pueden afectar el control glucmico (Rubin, 2000). Por lo tanto, es importante
considerar la posibilidad de un trastorno alimentario en cualquier caso en donde exista
un pobre control metablico persistente. La evaluacin sobre las actitudes y
preocupaciones en torno al peso y la apariencia del cuerpo han resultado de gran
utilidad al momento de identificar trastornos alimentarios (Marcus & Wing, 1990).
Consecuencias de los desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes
Los desordenes psicolgicos, especialmente la depresin, ansiedad y trastornos
alimentarios, en pacientes con diabetes presentan un riesgo adicional para la salud
fsica y mental del paciente; puesto que consistentemente se ha encontrado que stos
afectan los niveles de azcar en la sangre y aumentan el riesgo a sufrir de
complicaciones relacionadas a la diabetes. Se cree que los cambios neuro-qumicos
que acompaan tales desordenes pueden tener un efecto directo en los niveles de
azcar en la sangre.
Por otro lado, se conoce tambin que los sntomas fsicos, cognitivos y conductuales
de los desordenes psicolgicos (ej. cansancio, letargo, cambios en el sueo y el
apetito, tensin, irritabilidad, sntomas somticos, entre otros) pueden afectar la
capacidad del paciente de llevar a cabo el rgimen de auto-cuido que requiere la
diabetes, y por ende afectar los niveles de glucosa en sangre (McKellar, Humphreys, &
Piette, 2004). En pacientes de DMT1 y DMT2, los sntomas psicolgicos se asocian con
reportar ms sntomas fsicos asociados a la diabetes, peor salud fsica y menor
adherencia al rgimen diettico y de ejercicio (Ciechanowski, Katon, Russo & Hirsh,
2003).
Los desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes no slo tienen un impacto
negativo en la salud, sino tambin en la calidad de vida y el funcionamiento diario. Por
ejemplo, en los pacientes tanto de DMT1 como de DMT2 la depresin aparenta ser
ms recurrente y los episodios duran ms tiempo (Kovacs, Obrosky, Goldston &
Drash, 1997; Lustman, Griffith & Clouse, 1997; Peyrot & Rubin, 1999). En su estudio,
Peyrot y Rubin (1999) encontraron que de los/as pacientes que inicialmente
reportaron sintomatologa depresiva, seis meses despus, el 73% an continuaban
reportando sntomas. En otro estudio sobre la discapacidad funcional en pacientes con
diabetes y depresin, el 77.8% de los/as pacientes que tenan diabetes y depresin
co-mrbida presentaron una discapacidad funcional en comparacin con pacientes sin
diabetes y sin depresin (24.5%), pacientes con diabetes (58.1%) y pacientes con
depresin (51.3%) (Egede, 2004).
Identificando los desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes
A pesar de la prevalencia mayor de algunos desrdenes psicolgicos en pacientes de
diabetes y de su efecto en el control de la enfermedad, muchos casos frecuentemente
no son diagnosticados.
Ms de un tercio de los/as pacientes de diabetes que presentan algn desorden
psicolgico no son diagnosticados y por lo tanto, no reciben tratamiento para los
mismos (Katon et al., 2004; Lustman & Clouse, 2004b). Esto presenta un riesgo
significativamente mayor para las personas con diabetes, puesto que stas disponen
de medios ms accesibles o adicionales para quitarse la vida (ej. sobre-dosis u
omisin de insulina). Sin embargo, la literatura sobre el suicidio en las personas con
diabetes es limitada. En un estudio sobre factores de riesgo suicida en adultos en
Cuba, se encontr que el 8.3% de la muestra de adultos con diabetes presentaba
riesgo suicida (Prez-Barrero, Ros-Guerra, Pablos-Anaya, & Cels-Lpez, 1997). El
nico estudio adicional relacionado a este tema se realiz en los Estados Unidos con
una muestra de adolescentes (Goldston et al., 1997). El mismo encontr que la
ideacin suicida en los adolescentes fue mayor de lo esperado, sin embargo, la tasa de
intentos de suicidio era comparable con la tasa en la poblacin en general.
Existen diversas razones por lo que los desordenes psicolgicos no son detectados en
muchos casos. En la literatura se sealan las siguientes como las ms comunes: falta
de tiempo en las visitas con el mdico, falta de adiestramiento en cernimientos psico-
diagnsticos en los/as mdicos y otros/as profesionales de salud, creencia de que los
sntomas psicolgicos son un estado normal para una persona con una condicin
crnica como lo es la diabetes y/o el/la paciente minimiza los sntomas por el estigma
asociado a sufrir de alguna condicin mental o psicolgica (Lustman & Clouse, 2004b;
Lustman, Griffith & Clouse, 1997).
Lustman y Clouse (2004b) recomiendan que los/as profesionales de la salud deben de
estar alerta a seales de los desordenes psicolgicos y a los factores de riesgo al
momento de recopilar el historial mdico. Por ejemplo, en el historial mdico se debe
recopilar informacin acerca de historial de episodios de depresin, ansiedad,
trastornos alimentarios y abuso de substancias, as como tambin de tratamientos
para los mismos. Adems, el historial familiar de tratamiento psiquitrico puede
ofrecer indicadores de riesgo hereditario. En cuanto a la presentacin clnica, ellos
recomiendan estar alerta a sntomas que no tienen una explicacin mdica, a quejas
somticas persistentes, disfuncin sexual y a dolor crnico como queja principal
porque pueden ser indicadores ms sutiles de un trastorno mental clnico en pacientes
de diabetes. Si estn presentes algunos sntomas psicolgicos predominantes y
algunas de las seales anteriormente mencionadas, los autores recomiendan que se
administre un instrumento de auto-reporte para cernir sintomatologa depresiva o de
ansiedad y luego, dependiendo de los resultados, llevar a cabo una entrevista
psiquitrica utilizando los criterios del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,
2000).
Tratamiento para los desordenes psicolgicos relacionados a la diabetes
Los tratamientos basados en evidencia emprica ms utilizados para tratar la
depresin, ansiedad y los trastornos alimentarios tanto en personas con y sin diabetes
son los medicamentos anti-depresivos y las psicoterapias cognitivo-conductual e
interpersonal (Nathan & Gorman, 1998). Es slo en los ltimos 10 aos que se ha
comenzado a estudiar cules son los tratamientos ms efectivos para aliviar los
sntomas relacionados a estos desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes.
Estudios recientes han demostrado que tanto los medicamentos anti-depresivos (ej.
nortriptiyline, fluoxetine) como la Terapia Cognitivo-Conductual han sido eficaces en
aliviar la depresin, la ansiedad y los trastornos alimentarios en adultos con diabetes
(Lustman et al., 1997; Lustman et al., 1998; Williams et al., 2004; Marcus & Wing,
1990).
La seleccin de tratamientos para los trastornos psicolgicos en pacientes de diabetes
muchas veces depende del tipo de profesional de la salud que lo/la atiende, y/o de los
sntomas principales que presenta el/la paciente. Por lo general, los/as mdicos y
psiquiatras tienden a favorecer el tratamiento con anti-depresivos, mientras que
los/as consejeros/as, psiclogos/as y trabajadores sociales tienden a utilizar la
consejera y la psicoterapia. De igual forma, si el/la paciente presenta mayormente
sntomas somticos (insomnio, nerviosismo) se tiende a favorecer el medicamento,
mientras que si los sntomas que predominan son cognitivos (auto-estima baja,
desesperanza, indecisin) y/o conductuales (aislamiento) la psicoterapia es
considerada la alternativa ms adecuada.
Sin embargo, adicional a estas consideraciones tambin es necesario evaluar el estado
de salud fsica del/la paciente con diabetes puesto que varios estudios han demostrado
que algunos medicamentos anti-depresivos pueden tener efectos secundarios que
afectan el control glucmico y/o pueden interactuar de forma negativa con otros
medicamentos que el/la paciente pueda estar tomando para condiciones secundarias a
la diabetes (ej. hipertensin). Esto hace que la psicoterapia pueda ser el tratamiento
de primer orden puesto que no es invasiva; mientras que los medicamentos s lo son.
El manejo de los desrdenes psicolgicos en los/as pacientes con diabetes puede
resultar en mltiples beneficios, entre ellos: alivia la expresin de sntomas de
depresin y ansiedad, re-establece patrones regulares de sueo y de comer, mejora el
manejo de la diabetes y el funcionamiento general, disminuye la preocupacin
somtica, alivio del dolor, mejora el funcionamiento sexual, as como tambin la
adherencia al tratamiento mdico y el control glucmico (Lustman & Clouse, 2004b).
Resumen y recomendaciones
Desde 1923 cuando empez la produccin comercial de la insulina y se comenz a
tratar la diabetes con la administracin de insulina, hasta hoy; la diabetes ha pasado
de ser una enfermedad fatal a una de naturaleza crnica. Desde entonces, los avances
en la prevencin y el tratamiento para la diabetes van en aumento cada ao,
reduciendo la morbilidad y mortalidad de dicha condicin. La prolongacin de la vida
de personas con esta enfermedad hace que se preste mayor atencin no slo al
ajustar el tratamiento de la diabetes al estilo de vida del/la paciente para mejorar su
calidad de vida, sino tambin al impacto psicolgico de la condicin y a aquellas
conductas que facilitan o dificultan la adherencia la tratamiento. La psicologa clnica
es un campo que tiene mucho que aportar a la prevencin y el tratamiento de la
diabetes.
La investigacin psico-social y conductual en la diabetes ha comenzado a recibir ms
atencin en los ltimos aos. Se han realizado estudios de prevalencia de desrdenes
psicolgicos, de conductas y actitudes relacionadas al cumplimiento con el
tratamiento, de intervenciones psico-sociales para mejorar el auto-manejo y la calidad
de vida, y se han validado instrumentos psicolgicos especficos para pacientes con
diabetes. Bradley (2003) realiz una compilacin excelente de varios de estos
instrumentos en su libro Handbook of Psychology and Diabetes. No obstante, an el/la
psiclogo/a no es considerado/a como parte integral del equipo de cuidado primario
del/la paciente con diabetes en muchos programas de tratamiento e investigacin en
diabetes.
Es evidente que las personas con diabetes corren un riesgo mayor de sufrir de
desrdenes psicolgicos como la depresin, la ansiedad y los trastornos alimentarios,
y a su vez, estos pueden tener efectos significativos en el manejo de la diabetes y el
desarrollo de complicaciones en las personas que la padecen. Esto subraya la
importancia de la prevencin e identificacin temprana de los desrdenes psicolgicos
en las personas con diabetes, as como tambin del desarrollo de intervenciones
teraputicas para su manejo. El cernimiento psico-social debe de ser parte integral de
la evaluacin del paciente de diabetes, as como lo es la nutricin, la educacin en
diabetes y la fisiologa del ejercicio. Los/as profesionales de salud que atienden a
personas con diabetes deben de estar adiestrados en la deteccin de sntomas de un
trastorno psicolgico y en los procesos de referido a profesionales de salud mental.
Hay tratamientos como la psico-terapia y medicamentos anti-depresivos que han
demostrado eficacia al tratar los desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes. Sin
embargo, el uso de los medicamentos en pacientes con diabetes debe de ser evaluado
cuidadosamente; tomando en consideracin los posibles efectos en el control
glucmico y la interacciones con otros medicamentos que pueda estar tomando el/la
paciente. Se debe continuar evaluando la efectividad y viabilidad de tratamientos
alternos tanto farmacolgicos como psico-sociales para el manejo de la depresin en
pacientes de diabetes, particularmente para poblaciones tnicamente diversas. En
adicin, intervenciones que incluyen a la familia deben de ser exploradas como
alternativas de intervencin, puesto que en muchos grupos tnicos como los/as
Latinos/as, la familia nuclear y extendida juegan un papel significativo en la vida diaria
de las personas y por lo tanto, en el cuidado diario de la diabetes del paciente.
La alta prevalencia de los desrdenes psicolgicos como la depresin en las personas
con diabetes, as como el efecto negativo de la misma en el control de la diabetes,
sugieren la necesidad de que el campo de la psicologa de la salud extienda su
enfoque de intervencin hacia uno preventivo, no slo en la investigacin de factores
de resiliencia sino tambin en el diseo de programas de prevencin de desrdenes
psicolgicos en la diabetes; puesto que actualmente en la literatura, no existen
programas de prevencin para pacientes de diabetes. Por otro lado, existe una
variedad de intervenciones psico-sociales que han demostrado eficacia en mejorar la
adherencia al tratamiento, el control glucmico, el funcionamiento psico-social y la
calidad de vida (Delamater et al., 2001).
En el campo de la psicologa clnica y de la salud en relacin a la diabetes an queda
mucho por trabajar. Se debe de continuar investigando cules son las barreras para
que los/as pacientes sigan su tratamiento y cules son los elementos en los
programas de educacin en diabetes que mejor promuevan y fortalezcan las
conductas de auto-cuido y por ende, el control glucmico. Otra rea importante para
continuar explorando es cmo integrar las intervenciones del profesional de salud
mental a las de la clnica u hospital; de forma que sean de mayor beneficio para el/la
paciente y maximicen la efectividad de los tratamientos.
Adems, cules son los mtodos ms efectivos para llevar a cabo la consultora con
los/as profesionales de la salud que trabajan con personas con diabetes. Por ltimo,
en un nivel ms amplio o de mayor alcance, se debe de continuar estudiando cmo
ayudar a las personas a modificar las conductas que representan un riesgo para el
desarrollo de la DMT2 y cmo lograr un mayor reconocimiento e integracin del rol la
psicologa en la salud y la medicina.
Referencias

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CAPTULO 12

PSICOLOGA Y SIDA


J ose Pedro Espada Snchez
Fina Antonia Antn Ruiz
Universidad Miguel Hernndez de Elche

Introduccin
El SIDA o Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es actualmente una de las
enfermedades ms graves y extendidas en el mundo. El primer caso documentado de
sida se diagnostic en 1979 en la ciudad de Nueva York.
Las Naciones Unidas, a travs de su Programa Conjunto sobre el VIH/SIDA
(ONUSIDA), junto con la Organizacin Mundial de la Salud, mantienen un seguimiento
continuo de la situacin de la epidemia y de las infecciones de transmisin sexual en
los cinco continentes. Segn los datos del Informe sobre la epidemia mundial del Sida
de 2004, en todo el mundo se estiman cerca de 38 millones de afectados por el virus
del sida, de los que 2,1 millones son menores de 15 aos.
Entre los pases de Europa occidental, Espaa ocupa el primer lugar en la tasa de
adultos infectados. En cifras absolutas, se estiman 120.000 adultos y nios espaoles
que viven con el virus.
Si atendemos a las defunciones causadas por el SIDA, durante el ao 2003 se
produjeron 2,9 millones de defunciones, de los que aproximadamente 490.000 eran
menores de 15 aos).
La distribucin mundial de los casos no es homognea, siendo la regin de frica
Subsahariana, donde se da un mayor nmero de casos (29,4 millones), seguida de
Asia meridional y sudoriental (6 millones de casos) y de Amrica Latina (1,5 millones
de casos). Con respecto a la prevalencia, frica subsahariana alcanza una prevalencia
global entre adultos (15-49 aos), de 8,8%. El Caribe es la segunda regin ms
afectada con una prevalencia de 2,4%.
La enfermedad del SIDA ataca principalmente al sistema inmunitario del individuo,
debilitndolo de tal forma que las defensas de ste se ven disminuidas por debajo de
los niveles normales u ptimos.
La consecuencia inmediata de este debilitamiento del sistema inmunolgico es la
carencia de defensas que permitan al organismo hacer frente a organismos patgenos
que provoquen enfermedades.
As mismo, la etiqueta de "sndrome adquirido" se debe a que no es una patologa
heredada, sino que es una enfermedad contrada por el paciente en un momento
concreto de su vida.
Dicha enfermedad es producida por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), su
estructura es ms sencilla que la de las clulas humanas. Existen dos tipos de VIH:
VIH-1 y VIH-2. Ambos tipos se diferencian en su composicin gentica. El VIH-1 es el
ms extendido en Europa y el primer tipo que fue descubierto. El VIH-2 es ms comn
en frica y se considera menos virulento. El ms comn en humanos y considerado
responsable principal de la epidemia del SIDA es el VIH-1, que adems est
compuesto por ARN (cido ribonucleico).
Al igual que otros virus, el VIH necesita parasitar otras clulas para poder
reproducirse. El virus del sida afecta a las clulas CD4, un tipo especial de linfocitos,
encargadas de fabricar anticuerpos especficos para combatir los agentes patgenos
que diariamente acceden al organismo.
Paulatinamente, las clulas CD4 invadidas van deteriorndose o muriendo, de forma
que el sistema inmunitario se debilita. As, el individuo queda indefenso ante los
agentes patgenos. El VIH, pues, no origina directamente ninguna enfermedad, sino
que deja al organismo vulnerable ante patologas que, en condiciones normales, no
afectaran gravemente la salud de un individuo. Son las llamadas enfermedades
oportunistas.
Existen diferentes fases de infeccin por las que pasa un individuo una vez que ya ha
contrado el VIH:
- Fase inicial: en ella el organismo reacciona ante el virus de la misma forma que lo
hara ante cualquier agente patgeno, es decir, mediante una respuesta inmunitaria
caracterizada por la creacin de anticuerpos especficos para dicho virus. Los anlisis
de deteccin del VIH se centran en detectar la presencia o no de estos anticuerpos, de
manera que si los detectan es seal inequvoca de que el sujeto tiene el virus.
- Perodo ventana: en esta fase no pueden ser detectados los anticuerpos del VIH en
los anlisis, pero su capacidad de transmisin por contagio sigue vigente. Por ello que
las personas que han llevado a cabo prcticas de riesgo no pueden saber si poseen el
VIH hasta que no han transcurrido dos o tres meses, es entonces cuando los anlisis
pueden detectar la presencia del virus. No obstante, en ese perodo de espera pueden
transmitir el virus a otras personas sin saber que ellos mismos estn contagiados.
- Fase asintomtica: en esta fase el sujeto infectado no experimenta ningn indicio de
enfermedad.
Se encuentra en una etapa asintomtica. No obstante s puede transmitir la
enfermedad a otras personas. La duracin de esta fase depende de la velocidad de
reproduccin del virus que por lo general puede ser muy variable en cada caso. De
modo que, esta fase puede durar meses o incluso aos. Los factores fundamentales de
los cuales depende la duracin de esta fase suelen ser: virulencia o agresividad de la
cepa, resistencias naturales del organismo, estilo de vida del individuo (alimentacin,
actividad fsica, consumo de drogas, etc), y factores psicolgicos (estilos de
afrontamiento, estado de nimo, apoyo social, etc).
- Fase sintomtica: llegados a este estadio, hay dos indicios para determinar que una
persona pase de ser portadora del VIH a estar enferma de SIDA. El primer indicio es
que el nmero de clulas CD4 (defensas) descienda por debajo de 200/mm
3
, y el
segundo indicio es la aparicin de alguna de las enfermedades oportunistas como
consecuencia de la depresin del sistema inmunolgico.
En la actualidad la principal arma para combatir el SIDA y su contagio no es otra que
la prevencin.
Y para hacer prevencin se deben tener muy claras cules son las conductas de riesgo
que exponen a la persona a un posible contagio del VIH:
-Transmisin sexual: el VIH puede pasar fcilmente de un individuo a otro si los fluidos
genitales infectados, tanto del varn como de la mujer, entran en contacto con las
microheridas que frecuentemente se producen durante la penetracin. No todas las
prcticas sexuales implican el mismo riesgo de exposicin al virus del sida. Una de las
conductas con un riesgo ms alto es el coito anal, especialmente para el individuo
receptor. En esta prctica se origina un mayor nmero de estas lesiones, que pueden
ser imperceptibles. Los contactos bucogenitales pueden suponer cierto riesgo, mayor
para el miembro de la pareja que realiza la felacin o el cunnilingus. Esa persona
puede infectarse si el semen, el lquido preseminal o el flujo vaginal de su pareja
penetra en pequeas heridas o llagas de su boca o tracto digestivo. Las relaciones
orales sin eyaculacin tambin implican riesgo, aunque en menor medida.
Segn los datos ofrecidos en la 26 Conferencia Sanitaria Panamericana (Septiembre
2002), la transmisin heterosexual del VIH contina ocasionando casi tres cuartas
partes de los casos en Amrica Central y el Caribe. En el rea Andina, Canad,
Estados Unidos de Amrica y Mxico, la transmisin entre hombres que mantienen
relaciones con hombres causa en torno al 50% de los casos. En Mxico, la gran
mayora de los casos de sida (91,4%) son debidos a la transmisin sexual.
El 49,1% de los casos corresponden a prcticas de riesgo homo y bisexuales, mientras
que el 42,3% estn relacionados con prcticas heterosexuales (Registro Nacional de
casos de Sida, 2004).
-Transmisin sangunea: segn los datos del Centro Nacional para la Prevencin y
Control del VIH/SIDA de Mxico (CENSIDA, 2003), de cada 100 casos acumulados de
VIH/SIDA, seis se originan mediante va sangunea. Aunque la epidemia en Amrica
Latina y Caribe es predominantemente de tipo sexual, en la parte sureste del
continente existen focos aislados en usuarios de drogas por va parenteral.
Ejemplo de ello, son pases como Argentina, Uruguay y Brasil en los que la extensin
de la inyeccin de drogas ha condicionado el patrn de difusin del VIH. En los
usuarios de drogas inyectadas, el VIH alcanza prevalencias importantes. La infeccin
se produce al compartir jeringuilla, aguja u otros tiles de inyeccin.
Otro grupo que se ha visto especialmente afectado por la transmisin del VIH va
sangunea es el de los hemofilicos que, a causa de su patologa, han de recibir
transfusiones de sangre con mayor frecuencia que el resto de la poblacin.
-Transmisin vertical: la infeccin por VIH debida a la transmisin madre-hijo supone
el 90% de las infecciones producidas entre los nios menores de 15 aos. En Mxico,
la transmisin materno infantil es responsable del 2% de los casos de sida declarados.
La transmisin del VIH de la madre al hijo puede darse a travs de la placenta durante
la gestacin, en el parto, o durante la lactancia. Cuando la madre es seropositiva
puede transmitir al feto nicamente los anticuerpos del VIH, o tambin el propio virus.
Lo primero sucede en todos los casos, lo segundo no siempre.
Estas tres vas de transmisin del VIH juegan un papel decisivo a la hora de prevenir
el contagio del virus. Por ello las principales acciones de prevencin se centran en
reducir las conductas de riesgo que conducen a estas vas de contagio, segn la
poblacin de riesgo y sus caractersticas. Entre los 48 pases que forman la regin de
Amrica Latina y el Caribe, Mxico ocupa el lugar 23 en cuanto a la prevalencia del
VIH/SIDA, situndose como uno de los pases con menor prevalencia de la regin. Por
otro lado, en Amrica Latina la infeccin por el VIH tiende a concentrarse en grupos de
poblacin con un riesgo particular. En la mayora de los pases de Amrica del Sur, la
infeccin se debe principalmente a los consumidores de droga por va parenteral
(producida al compartir jeringuilla, aguja u otros utensilios de inyeccin) o por
relaciones sexuales entre varones. En Amrica Central, el consumo de drogas
desempea un papel menos importante, siendo la va sexual el principal medio de
transmisin (tanto heterosexual como entre hombres).
El nmero de nios seropositivos y enfermos de sida aumenta de forma alarmante. La
expansin de la epidemia se produce bsicamente a causa de comportamientos de
riesgo que conllevan la transmisin del virus. Por ello es un problema en el que se
deben coordinar las acciones sanitarias y de modificacin de hbitos.

Intervencin psicolgica en VIH
Existen numerosas razones por las que la intervencin psicolgica en pacientes
seropositivos y/o enfermos de SIDA es totalmente necesaria y queda plenamente
justificada. La enfermedad del SIDA es hasta hoy una enfermedad incurable, pese a
que los tratamientos avanzan cada vez ms y la calidad de vida de los pacientes es
mejor que aos atrs, el diagnstico de VIH no deja de implicar una enfermedad de
considerable gravedad. Razn por la que dicha enfermedad requerir una adaptacin
por parte del paciente.
Por otra parte, la enfermedad del SIDA conlleva una serie de consecuencias de tipo
social, como son el miedo al rechazo o la forma de afrontar la comunicacin de este
tema con la familia y conocidos.
Adems, se debe tener en cuenta que el hecho de que estos pacientes mantengan un
buen ajuste psicolgico, puede potenciar un buen estado de salud fsica. De modo que
una adecuada intervencin psicolgica que potencie un buen ajuste ser necesaria,
puesto que el estrs prolongado y el estado de nimo deprimido no favorecen en nada
al mantenimiento de la salud, y menos an a la recuperacin de la persona enferma.
Aspectos emocionales de la infeccin por el VIH
La infeccin por el VIH supone un enorme impacto a nivel psicolgico que afecta no
slo al enfermo, sino tambin a su familia y crculo social.
Los ltimos avances mdicos han permitido la posibilidad de conseguir una
supervivencia ms larga, convirtiendo la enfermedad del SIDA en una enfermedad
crnica.
El SIDA es una enfermedad que conlleva grandes implicaciones para el paciente y su
familia en todos los niveles. Existe un elemento peculiar y destacable de esta
enfermedad, y es que pone de manifiesto la pertenencia del individuo a un grupo de
riesgo concreto, hace que aparezca una identidad oculta del enfermo que hasta el
momento del diagnstico puede que no fuese conocida por nadie ms. En cambio, una
vez detectados los anticuerpos del VIH y diagnosticada la enfermedad, la familia,
amigos y conocidos pasan ahora a conocer a la persona como integrante de un grupo
de riesgo, y esta nueva identidad desconocida, en algunos casos, les pone en
evidencia y conlleva a la incomprensin y discriminacin social. El hecho de que esa
nueva identidad salga a la luz y pueda afectar a la familia y conocidos, es difcil de
afrontar para la persona contagiada por VIH, y sin duda alguna hace preciso que se
lleve a cabo una intervencin psicolgica que le ayude a afrontar esta nueva etapa de
cambio y adaptacin.
Del mismo modo, el SIDA es una de las enfermedades donde, a diferencia de otras
como el cncer, los profesionales mdicos siempre comunican el diagnstico
directamente al paciente, y sobre l recae posteriormente la decisin de comunicarlo o
no a su familia y dems entorno. Sin duda, se plantea aqu una nueva situacin
estresante en la que muchos pacientes se plantean si comunicarlo o por el contrario
llevar la enfermedad en secreto para no hacer sufrir a sus familiares.
Todo este juego de decisiones y ocultamientos de la enfermedad conllevan un gran
sufrimiento para el paciente y su entorno, no slo por las consecuencias y pronstico
de la enfermedad, sino por los prejuicios sociales y aspectos censurables que la
sociedad elabora como causas que conducen a dicha enfermedad. Es sin duda una
difcil situacin en la que se ha de soportar la enfermedad y el juicio social, es decir, la
mirada de los dems (Gatell y col., 2002).
No cabe duda de que todos estos aspectos incrementan en el paciente un bajo estado
de nimo caracterizado por la depresin, la ansiedad, sentimientos de culpa y baja
autoestima. Estas circunstancias pueden llevar a una situacin de soledad ante la
enfermedad e incluso de marginacin, tanto para el enfermo como para su familia.
Se debe tener en cuenta, en todo momento, que gozar de una buena salud no slo
depende de lograr y mantener un bienestar fsico, sino que se requiere tambin una
adecuada adaptacin psicolgica y social con el entorno.
Existe una clara relacin unidireccional del estado psquico sobre el estado fsico,
siendo lgico que el estado del sistema inmunolgico est sujeto a los cambios
producidos a nivel anmico.
Una persona psicolgicamente deprimida presenta una mayor probabilidad de que su
sistema inmunolgico est deprimido. Por el contrario, la ilusin, el optimismo, la alta
autoestima y el hecho de aceptar adecuadamente las circunstancias que afectan a la
salud, pueden potenciar un incremento en la fortaleza fsica del paciente, de ah la
importancia del papel que desempea el estado emocional en la salud del enfermo.
Como ya se ha expuesto anteriormente, existe un proceso biolgico en la infeccin por
el VIH desarrollado en fases distintas. De igual modo, la persona afectada
experimenta tambin una evolucin a nivel psicolgico en su forma de vivir su
seropositividad.
La mayora de personas que acuden a hacerse las pruebas de deteccin de
anticuerpos, tras haber llevado a cabo una prctica de riesgo, deben soportar la
incertidumbre y el miedo mientras esperan los resultados de dicha prueba.
Si esos resultados resultan positivos el impacto emocional que tiene el diagnstico
sobre la persona afectada suele ser muy alto, hasta que ms tarde se va produciendo
un ajuste gradual a la nueva situacin. Dicha adaptacin puede durar entre tres y seis
meses (Green y McCreaner, 1996).
Una vez alcanzado el ajuste a estas nuevas circunstancias, la persona suele proseguir
con sus actividades de forma adaptada durante la fase asintomtica. Puede surgir una
nueva fase de crisis cuando comienza a experimentar sntomas de la enfermedad o se
produce una bajada de las CD4, y al serle diagnosticado el SIDA. Tras una nueva
aceptacin de la situacin y adaptacin a ella, se produce un nuevo momento de crisis
con la aparicin de enfermedades oportunistas e incapacitantes que conllevan mayor
nmero de molestias, ingresos hospitalarios, reacciones negativas del paciente, etc.

Tabla 1 - Estado y ajuste psicolgico segn etapas de infeccin por VIH


Como se puede observar la enfermedad del SIDA, como tantas otras, conlleva un
enorme impacto psicolgico para la persona afectada, y particularmente implica una
serie de estresores concretos de dicha enfermedad segn la fase de infeccin en que
se encuentre. No obstante, la sensacin de incertidumbre es sin duda el estresor
protagonista de esta enfermedad en cada una de sus etapas.

Tabla 2 - Principales estresores segn evolucin de la infeccin por VIH y enfermedad
del SIDA


Basndose en los estresores mencionados, es normal encontrar que los problemas
psicolgicos ms comunes entre la poblacin afectada sean los trastornos de ansiedad
y del estado de nimo.
Los estmulos estresantes que con mayor facilidad pueden provocar la aparicin de
respuestas de ansiedad, en el caso de las personas seropositivas, son los relacionados
con el proceso de la enfermedad: noticias en prensa y televisin, enfermedad o
muerte de algn amigo a causa del SIDA, o el simple hecho de no encontrarse bien.
Por otra parte, las personas infectadas por el VIH pueden tener circunstancias que
favorezcan la aparicin de sntomas depresivos: desinters por el sexo, irritabilidad,
sentimientos de culpa, baja autoestima, bajas expectativas de futuro, etc.
De esta forma cabe destacar como trastornos psicolgicos ms frecuentes los que a
continuacin se describen:
-Trastorno adaptativo con ansiedad: se debe principalmente a la falta de adaptacin a
la nueva situacin (cambio de forma de vida, reacciones del entorno, discriminacin y
curso de la enfermedad). La sintomatologa destacada se basa en temor,
preocupacin, inquietud, ansiedad e insomnio.
El tratamiento consiste en psicoterapia de apoyo, abordaje de la problemtica social,
asistencia cuidadosa por parte del personal sanitario y en ocasiones, tratamiento
farmacolgico a base de benzodiacepinas.
-Trastorno adaptativo con nimo depresivo: igual que en el caso anterior, se debe a la
falta de adaptacin a la nueva situacin. Presenta sntomas como tristeza, llanto,
desnimo, malestar, sentimientos de culpa, insomnio o hipersomnia.
El tratamiento consistira en las mismas pautas que en el caso anterior, y
generalmente no sera necesario recurrir a antidepresivos.
-Trastorno adaptativo con otros sntomas: las causas seran las mismas que en los
casos anteriores, referentes al cambio de vida producido por la nueva situacin y la
dificultad de adaptacin a ella. Su sintomatologa estar descrita por trastornos de
conducta, con ansiedad y depresin, y alteracin del comportamiento y las emociones.
El tratamiento consistira en las mismas pautas que el anteriormente descrito.
- Depresin mayor: se debe generalmente a causas independientes al diagnstico del
SIDA, como los cambios evolutivos o estresores ambientales. La sintomatologa
presente suele ser tristeza, anhedonia, llanto, pesimismo, enlentecimiento psicomotor,
concentracin difcil, insomnio o hipersomnia, sentimientos de inutilidad, culpa,
desesperanza, ideas suicidas y ansiedad.
El tratamiento suele centrarse en la valoracin de un posible ingreso hospitalario, el
apoyo psicolgico y sociofamiliar. Adems de la mejora del estado fsico y del nivel
inmunitario. Sino se presenta mejora con el tiempo se recurre a la administracin de
antidepresivos y/o metilfenidato.
Adems de estos trastornos psicolgicos ms frecuentes, se debe tener en cuenta
otros efectos directos que el VIH tiene sobre el sistema nervioso central, causando
trastornos a nivel neurolgico:
- Delirium: dao cerebral de causa orgnica (infecciones, neoplasias, seroconversin
VIH, alteraciones generales, frmacos, etc). Su sintomatologa se caracteriza por una
alteracin del nivel de conciencia, desorientacin temporoespacial, y confusin.
Tambin estn presentes las alucinaciones visuales, delirios paranoides, sntomas
depresivos y/o agitacin. Su inicio es agudo o subagudo, curso fluctuante con
empeoramiento vespertino y nocturno, puede ser reversible o evolucionar hacia el
deterioro progresivo y muerte.
El tratamiento implica la hospitalizacin, y en casos de pacientes agitados ser
necesario el tratamiento farmacolgico a base de neurolpticos como el haloperidol o
la risperidona.
- Demencia-SIDA: se trata de una patologa debida a la infeccin por VIH, presente
hasta en un 40% de personas que han desarrollado la enfermedad (Arranz, 1994;
Garca-Huete, 1993).
Su sintomatologa se caracteriza principalmente por el deterioro cognoscitivo, la
disfuncin motora y los cambios conductuales. Inicialmente existe dificultad de
concentracin y olvidos. Ms adelante, prdida de memoria y alteraciones del
lenguaje. Al final, aparece el enlentecimiento psicomotor, apata, aislamiento social y
familiar, hiperreflexia, deterioro cognoscitivo global, afasia, sndrome lbulo frontal,
mutismo, ataxia, parkinsonismo, mioclona, incontinencia y crisis comiciales. Posee un
curso fluctuante y progresivo.
El tratamiento es a base de antirretrovirales y en ocasiones administrando
metilfenidato (estimulante del sistema nervioso central). Se combina con los cuidados
de enfermera, la rehabilitacin cognoscitiva y conductual, y el abordaje psicosocial.
Intervencin psicolgica en paciente VIH
Tal y como se ha ido comentando a lo largo de este captulo, el SIDA plantea
cuestiones que afectan al individuo que lo padece, a su familia, al personal sanitario
que lo trata, y a la sociedad en general.
Para llevar a cabo una adecuada intervencin psicolgica en pacientes con VIH, tanto
si se aplica a nivel individual como grupal, se deben establecer cules son los
objetivos principales de dicha intervencin:
- Ayudar al paciente para lograr adaptarse al cambio de vida debido a su diagnstico
por VIH: este objetivo implica ofrecer atencin psicolgica especialmente en la
primera etapa de la enfermedad, concretamente en el momento en que la persona
recibe su diagnstico tras las pruebas de deteccin de anticuerpos.
- Atender dudas del paciente relacionadas con el proceso de infeccin por VIH: pueden
surgir dudas acerca de cunto va a durar el tratamiento, cmo va a ser ste,
probabilidad de contagiar a sus familiares o personas con quienes conviven, etc. Se
trata de atender a sus demandas de informacin.
- Atender las dudas y preocupaciones de los familiares y allegados: ofrecer a la
familia, pareja y personas allegadas la posibilidad de ser atendidos por el psiclogo
para resolver posibles situaciones de angustia o dudas acerca del proceso de infeccin
o cuidado de la persona seropositiva.
- Promover estilos activos de afrontamiento hacia la enfermedad, potenciando la
adherencia al tratamiento: se trata de fomentar en el paciente la percepcin de
competencia para llevar a cabo los cambios y mejoras que beneficien su bienestar.
- Establecer hbitos de vida saludables: se trata de asesorarle y motivarle para que
adquiera hbitos beneficiosos como una alimentacin equilibrada, ejercicio fsico, no
consumo de sustancias perjudiciales como el alcohol, tabaco, etc.
- Promover cambios en las conductas de riesgo si stas se produjeran: explorar y
comentar con el paciente su actividad sexual y las posibles prcticas de riesgo que
pueda estar llevando a cabo. De manera que puedan al mismo tiempo plantearse
conductas alternativas sin riesgo de reinfectarse con el VIH.
- Facilitar el acceso a recursos de apoyo social grupos de autoayuda: guiar al paciente
para que haga un adecuado uso de los recursos comunitarios que puedan aportarle
apoyo y bienestar.
- Proporcionar compaa en el cierre del ciclo vital en los enfermos terminales: se
trata de mejorar los momentos finales de su vida dispensndoles el apoyo necesario.
La experiencia a travs de los aos demuestra que la forma ms adecuada de
intervenir psicolgicamente en la poblacin seropositiva es contemplando distintos
niveles de actuacin y la conveniencia de aplicar uno u otro segn las necesidades que
requiera cada caso:
-Intervencin psicolgica en crisis individuales y familiares: como ya hemos
comentado se producen numerosas situaciones de crisis con un fuerte impacto
emocional en las distintas etapas de la infeccin por VIH. Estas crisis conducen a
momentos de fuerte angustia e incluso a conductas de riesgo. Esas situaciones
capaces de crear tanta angustia suelen ser: la comunicacin del diagnstico al
paciente, la comunicacin del diagnstico a la familia y amigos, posibles consecuencias
de prdida (prdida de la pareja, del trabajo, etc), el aumento de la carga viral, el
inicio del tratamiento, la aparicin de enfermedades oportunistas, etc.
Todas ellas son situaciones que conllevan un gran sufrimiento y estrs emocional, por
lo que generalmente se hace necesaria una intervencin psicolgica mediante apoyo
psicoteraputico, bien de forma individual o en grupos de apoyo.
Si nos centramos concretamente en el asesoramiento y psicoterapia individual
("counselling"), es aconsejable ofrecer activamente asesoramiento a los pacientes a
pesar de que ellos no lo demanden de forma explcita. Adems, este asesoramiento o
atencin psicolgica debe adecuarse desde el primer momento, a cada situacin
estresante por la que est pasando la persona.
Uno de los primeros momentos estresantes e impactantes para la persona donde es
importante intervenir psicolgicamente es antes de la realizacin de la prueba. Los
objetivos a cumplir en esta situacin o momento estresante son (McCreaner, 1996):
- Lograr que la persona disponga de la suficiente informacin y conozca las
implicaciones personales, mdicas, legales y sociales que puede tener un resultado
positivo, en el momento de decidir hacerse las pruebas de deteccin de anticuerpos.
- Concienciar y preparar a aquellas personas que tendrn que afrontar un resultado
positivo.
- Dar informacin sobre la reduccin de riesgos de transmisin del VIH.
En este tipo de intervencin es conveniente hacer en primer lugar una estimacin del
nivel de riesgo de la persona que se va a realizar las pruebas. Se trata de valorar el
riesgo que ha corrido en funcin de la historia de su actividad sexual y de otras
prcticas de riesgo para la transmisin del virus. De este modo, se podr obtener una
estimacin tanto del riesgo real como el percibido a la hora de intervenir.
Tambin se debe asesorar acerca de aspectos rudimentarios de las pruebas, es decir,
en qu consisten, cunto tiempo duran, etc. Incluso en muchos casos la persona no
conoce bien qu significa ser seropositivo, razn por la que se requiere una inmediata
sesin de asesoramiento.
La evidencia de los numerosos casos que se dan en el mundo cada da demuestra que
la intervencin psicolgica en estos pacientes es imprescindible. Dentro de las diversas
metodologas y tcnicas psicolgicas empleadas en terapia, la intervencin cognitivo-
conductual est demostrando ser una de las ms eficaces para el tratamiento de
problemas psicolgicos en personas infectadas por el VIH. Dentro de esta perspectiva
cognitivo-conductual, la entrevista est siendo sin duda la tcnica de exploracin y
diagnstico bsica para el trabajo de los terapeutas. Es fundamental que el terapeuta
domine no slo la realizacin adecuada de una entrevista, sino que adems sea capaz
de crear un clima teraputicamente correcto, y despliegue las habilidades de
comunicacin y empata necesarias para lograr una intervencin eficaz.
Para el control de alteraciones emocionales en pacientes seropositivos,
en intervenciones como las que se han comentado en este captulo, se suelen emplear
diversas tcnicas cognitivo-conductuales como la parada o detencin del pensamiento,
entrenamiento en autoinstrucciones, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en
tcnicas de respiracin y relajacin, y resolucin de problemas (Garca-Huete, 1993).
- Grupos psicoteraputicos o de apoyo mutuo: tal y como ya se viene impulsando
desde hace algn tiempo en diferentes pases, se deben organizar recursos y
respuestas integradoras de los pacientes y evitar as la marginacin que puede llegar
a originar en ellos agresividad y depresin, y consecuentemente la inestabilidad de la
estructura familiar.
Normalmente para evitar esta marginacin y sufrimiento aislado del paciente y su
familia se anima a stos a agruparse en asociaciones donde se ofrece apoyo y
comprensin. La finalidad es lograr que estos pacientes se sientan integrados y
dispongan de recursos para afrontar el cambio y adoptar un adecuado estilo de vida.
En concreto, los grupos de terapia consisten simplemente en la reunin de varias
personas seropositivas o enfermas de SIDA y el profesional en cuestin, con el
objetivo de llevar a cabo una sesin de terapia y apoyo psicolgico. De modo que el
objetivo es el mismo que se contemplara en una sesin de atencin teraputica
individual, pero a nivel grupal.
As, adems de economizar los recursos mdicos y comunitarios ofreciendo atencin
psicolgica a los pacientes en grupo, se fomenta su participacin en un grupo activo
en el que todos ellos comparten experiencias comunes a su enfermedad, generando
as recursos compartidos y propiciando la posibilidad de identificarse con el semejante.
Estos grupos ofrecen la oportunidad no slo de escuchar al terapeuta, sino tambin a
los iguales dando lugar a un ptimo proceso de modelado.
En general existen diferentes tipos de grupos en funcin del objetivo que se
propongan (teraputico, apoyo mutuo, etc), el grado de directividad, presencia e
implicacin del terapeuta en dicho grupo, etc. Segn estas caractersticas el grupo
adquirir un patrn de funcionamiento concreto y se denominar de una forma u otra
(grupo de apoyo mutuo, grupo teraputico, etc).
Al margen del mbito y nivel de intervencin psicolgica (individual o grupal) cabe
resaltar un aspecto muy importante que tambin forma parte de cualquier
intervencin psicolgica en pacientes VIH, se trata de los cuidados paliativos.
Actualmente, el cuidado de la salud en la medicina se extiende ms all del objetivo
primero de diagnosticar y seguidamente aplicar un tratamiento y lograr una
recuperacin, sobre todo en enfermedades como el SIDA en las que dicho objetivo no
es del todo posible dada su cronicidad.
Aos atrs no existan los cuidados paliativos tal y como existen hoy en da. Por
suerte, ahora existe una conciencia social de la importancia de ofrecer al paciente
hasta el final unos cuidados paliativos que le permitan mantener la mayor calidad de
vida hasta el momento final del ciclo.
Estos cuidados paliativos en enfermos terminales requieren una intervencin tanto
mdica como psicolgica. De modo que, llegados a este punto, el objetivo ya no es
lograr la curacin o recuperacin, sino aliviar el sufrimiento en sus ltimos momentos.
En esta ltima etapa hay dos ncleos de intervencin por atender:
- El paciente: se le debe ayudar a nivel psicolgico para que acepte el carcter
irreversible de la situacin que est viviendo; facilitarle el proceso de contemplacin y
reflexin de posibles tareas inconclusas; realizar un balance de su vida, despedirse de
su familia y allegados, y prepararse para la muerte.
- La familia: es otro ncleo no menos importante al que hay que prestar tambin
especial atencin.

En esta etapa la familia y otros allegados se enfrentan a la prdida de un ser querido y
a la elaboracin del proceso de duelo. Se debe atender a las necesidades emocionales
de estos familiares, ayudarle a enfrentarse a la prdida y guiarles en la elaboracin del
duelo.

Mejora de la adherencia teraputica
La importancia que tiene el hecho de que el paciente seropositivo siga adecuadamente
su tratamiento mdico as como las instrucciones mdicas radica no slo en su propio
bienestar, sino tambin en el de los dems integrantes de la sociedad.
En muchas ocasiones la etiquetacin y marginacin que la sociedad hace de estas
personas diagnosticadas, se debe a la generalizacin a toda la poblacin afectada de
ciertos casos en los que algunos pacientes no presentan una buena adherencia
teraputica y por tanto no cumplen las normas mnimas para no propagar la
enfermedad. De modo que llevan a cabo conductas destructivas (consumo de drogas,
promiscuidad sexual, etc) que facilitan el contagio con otras personas (Blinder y Ros,
2002). La sociedad tiende a generalizar estos casos de tendencia destructiva y para
protegerse de esa percepcin de riesgo por contagio se crea, en ocasiones, ese
sentimiento de discriminacin hacia ellos.
La mayora de esos casos en los que no se da una adecuada adherencia al
tratamiento, los pacientes actan con conductas destructivas y poco responsables
debido a alteraciones psicolgicas donde la ira y la no aceptacin de la enfermedad
contrada les lleva a mostrarse violentos e irresponsables.
Esto explica en gran medida el grave problema existente de la no adherencia a la
medicacin.
Para hacer frente a este problema se debe actuar en primer lugar ofreciendo la
informacin adecuada, actual y continuada sobre la enfermedad, la medicacin y el
estado de salud del paciente por parte del personal sanitario. Y en segundo lugar, se
debe afrontar el problema de la no adherencia mediante una intervencin psicolgica
sobre la persona afectada.
Mediante dicha intervencin hay que tratar los impulsos autodestructivos y los
sentimientos de culpa que pueden estar influenciando en su capacidad de entender y
procesar la informacin sobre el seguimiento de la medicacin.
Por otro lado no se debe obviar la gran dificultad que presenta el tratamiento
antirretroviral que han de seguir los pacientes VIH, a la hora de adherirse al
tratamiento.
Los pacientes VIH siguen tratamientos basados en la toma combinada cada da de
diversos frmacos antirretrovirales (lamibudina, zidovudina, estabudina, nevirapina,
efavirenz, tenofovir, didanosina, ritonavir, lopinavir, etc) que presentan variaciones en
cuanto a sus principios activos y posologas.
El tratamiento antirretroviral conlleva un duro proceso de adaptacin debido a sus
numerosos efectos secundarios y al hecho de tener que tomar diariamente un alto
nmero de comprimidos de estos frmacos.
No cabe duda que seguir el tratamiento mdico implica poner en prctica una gran
motivacin y actitud al cambio de estilo de vida; orientado al cuidado de la salud,
implicaciones que no todos los pacientes estn dispuestos a asumir.
Por esta razn es esencial poner en prctica un adecuado seguimiento psicolgico,
adems del seguimiento mdico, para ayudar a estos pacientes a implantar unos
adecuados hbitos de vida y mantener su motivacin de cambio orientado al cuidado
de su salud.

Tabla 3 - Ejemplos de factores relacionados con la adherencia al tratamiento mdico
en pacientes VIH


Programas de intervencin del VIH / SIDA
Uno de los campos de mayor trabajo a nivel de intervencin psicolgica en VIH y SIDA
es el de la prevencin.
A pesar que los avances mdicos han permitido que el SIDA se haya convertido en
una enfermedad crnica con una esperanza de vida ms larga, no se debe olvidar que
esta grave enfermedad no tiene cura y su crecimiento por contagio en todo el mundo
sigue creciendo rpidamente.
Es por ello que el enfoque preventivo de actuacin es por hoy la intervencin ms
eficaz que existe para combatir esta epidemia.
La prevencin en el mbito del SIDA tiene el objetivo fundamental de eliminar o
reducir el riesgo de aparicin del VIH para toda la poblacin. Para lograr este objetivo
las intervenciones preventivas se proponen actuar a tres niveles:
- Prevencin primaria: promover habilidades y comportamientos que eviten o
reduzcan el nmero de nuevas infecciones.
- Prevencin secundaria: favorecer que las personas seropositivas retrasen en la
medida de lo posible la aparicin de la fase sintomtica del SIDA.
- Prevencin terciaria: conseguir que los enfermos que han desarrollado la
enfermedad tengan una buena calidad de vida, as como el apoyo social y sanitario
necesario.
A continuacin trataremos aspectos de la prevencin general, y cuando se habla de
prevencin general, se est haciendo referencia a la prevencin primaria, es decir, la
centrada en evitar el contagio de nuevos casos y la propagacin de la enfermedad
intentando reducir la realizacin de conductas de riesgo en la poblacin. Lgicamente
esta prevencin primaria suele estar enfocada en poblacin joven dado que es la
poblacin diana sobre la que se puede prevenir desde un principio la realizacin de
conductas de riesgo.
Modelos tericos
Existen numerosos modelos tericos acerca de la educacin para la salud que pueden
constituir una adecuada base para desarrollar estrategias educativas de prevencin
del SIDA.
El modelo socio-cognitivo desarrollado por Bandura (1994) explica el comportamiento
humano a partir de la interrelacin de tres elementos: a) los determinantes personales
(factores cognitivos, afectivos y biolgicos); b) la conducta; y c) el ambiente. Uno de
los componentes destacados de la teora de Bandura y aplicable al mbito del SIDA, es
el concepto de autoeficacia.
La autoeficacia juega un papel importante en dicha enfermedad, regulando la decisin
de adoptar conductas preventivas respecto a la infeccin por VIH, y la capacidad de
esfuerzo y persistencia que la persona invertir en su ejecucin.
De modo que, basndose en este modelo terico, es conveniente desarrollar medidas
preventivas eficaces actuando sobre los tres elementos incluyendo los siguientes
componentes:
- Informacin para alertar a la poblacin y aumentar su nivel de conocimientos sobre
los peligros que conllevan el sexo sin proteccin y otras prcticas de riesgo.
- Desarrollo de habilidades sociales y de autocontrol, de modo que los conocimientos
adquiridos anteriormente se traduzcan en conductas determinadas.
- Potenciar la autoeficacia, as el sujeto puede tener la oportunidad de practicar y
mejorar sus habilidades en situaciones de alto riesgo.
- Fomentar el apoyo social, de manera que mediante el apoyo interpersonal le sean
reconocidos y reforzados los cambios que va realizando la persona en sus hbitos.
Por otra parte, el modelo de creencias de salud (Becker, 1974) defiende que las
conductas de proteccin estn en funcin de:
- La percepcin subjetiva del riesgo al que la persona se expone de contraer la
enfermedad si se practican conductas de riesgo.
- La gravedad percibida sobre la enfermedad.
- Los beneficios esperados por la realizacin de las conductas de proteccin.
- Las barreras percibidas o costes derivados de realizar una conducta de proteccin
concreta (inconvenientes).
- Las seales de atencin que le recuerdan a la persona la actuacin de conductas
preventivas.
Segn el modelo de la accin razonada (Azjen y Fishbein, 1980, citado en Espada, J.
M. y Quiles, M. J., 2002), la realizacin de una conducta de salud se da en funcin de
las actitudes que la persona mantenga hacia dicha conducta.
La actitud hacia un determinado comportamiento de salud depende de la valoracin
que se realiza de las consecuencias de ste y las expectativas de obtener unos
resultados. Estos elementos junto con la norma subjetiva (lo que el sujeto cree que
piensan y hacen sus semejantes al respecto) conforman la intencin conductual que
dar lugar ms tarde a una posible conducta de prevencin.
Si aplicamos este modelo al mbito del SIDA, para llevar a cabo una conducta
preventiva como usar el preservativo en las relaciones sexuales, la persona debera
evaluar positivamente el uso del preservativo, tener expectativas favorables acerca de
los beneficios de su uso, y adems considerar que sus semejantes o iguales valoran
tambin positivamente el uso de ste.
Otra interesante aproximacin terica es la ofrecida por Green, Kreuter, Deeds y
Partridge (1980) a travs del Modelo PRECEDE ("Predisposing, Reinforcing and
Enabling Causes for Educational Diagnosis Evaluation"). El modelo describe las
variables que anteceden y suceden a las conductas de salud, agrupndolas en tres
apartados:
- Factores predisponentes a favor o en contra de la conducta preventiva: informacin,
actitudes, valores y creencias.
- Factores facilitadores: las habilidades para desarrollar los comportamientos
preventivos, los recursos (materiales) y accesibilidad a los mismos.
- Factores reforzantes: actitud y conducta del medio (consecuencias obtenidas en la
familia, la pareja, la escuela, por desarrollar conductas saludables).
Este modelo resulta muy til como herramienta para el diagnstico y evaluacin de
conductas de riesgo, porque permite organizar las variables que median en dichos
comportamientos.
Posteriormente servir de ayuda para la planificacin de intervenciones preventivas,
una vez se haya determinado sobre qu variables actuar.
Otro modelo terico aplicado en este mbito ha sido el modelo transterico del cambio
(Grimley, Prochaska y Prochaska, 1997). Segn este modelo para que las campaas
de prevencin obtengan xito, deben tener presente la disposicin hacia el cambio por
parte de los destinatarios. Por ello destaca varios estadios de cambio que preceden y
siguen a la toma de decisiones en actuaciones preventivas como el uso del
preservativo:
- Precontemplacin: aqu se encuentran las personas que no usan normalmente el
preservativo y usarlo no entra en sus planes inmediatos.
- Contemplacin: fase donde se hallan personas que no usan preservativo siempre
pero tienen intencin de hacerlo en breve.
- Preparacin: los sujetos en esta etapa emplean el preservativo a veces y pretenden
pasar a usarlo siempre.
- Accin: aqu las personas usan el preservativo siempre desde hace algunos meses.
-Mantenimiento: personas que hacen uso consistente del preservativo desde hace ms
de seis meses.
Otro componente de este modelo es el balance decisional, que se define como la
valoracin de las ventajas frente a las desventajas de usar preservativo. Este es un
aspecto en comn con el modelo de creencias de salud, en el que tambin se daba un
papel relevante a la evaluacin de los beneficios y prdidas por el uso del profilctico.
Desde la perspectiva del modelo transterico del cambio, las personas que se sitan
en las primeras etapas (precontemplacin, contemplacin) valoran ms los contras
que los pros del uso de preservativo. Segn se avanza en los estadios, la tendencia se
invierte, valorndose menos los inconvenientes y otorgando mayor valor a las
ventajas.
En los ltimos aos se tiende a integrar los diferentes modelos predictivos de las
conductas relacionadas con la salud.
Dentro de esta perspectiva integradora, cabe destacar el modelo propuesto por Fisher
y Fisher (1992), Modelo de sntesis IMB (Information, motivation and behavioral
skills). Los autores postulan que para que las intervenciones psicolgicas produzcan
cambios en las conductas de infeccin del VIH se requieren tres elementos clave:
- Informacin: sobre las vas de transmisin y las conductas preventivas especficas.
- Motivacin: regulada por las actitudes y norma social (Teora de la Accin Razonada)
y la percepcin subjetiva de riesgo y gravedad percibida (Modelo de Creencias de
Salud).
- Habilidades conductuales: aceptacin de la propia sexualidad, adquisicin de la
informacin conductual relevante, asertividad ante las situaciones de sexo no seguro,
habilidades de negociacin de sexo seguro, de adquisicin y utilizacin del
preservativo, de reforzamiento de la pareja cuando sta practica sexo seguro.
Distintas metodologas de los programas preventivos
El primer paso antes de disear un programa es el anlisis de los destinatarios y la
oportunidad de la actuacin sobre ellos. En esta etapa se estudian las variables fsicas
y sociales relevantes para la poblacin de referencia. As, entre otros, se obtienen
datos acerca de la edad, sexo, grupo tnico, nivel socioeconmico y cultural,
experiencia de trabajo y conocimiento de salud existente, personas o lderes
naturales, intereses, necesidades, etc.
Adems se debe conseguir informacin de los comportamientos, actitudes y creencias
de esta poblacin, as como de las acciones de los compaeros. Es importante
destacar los comportamientos especficos y los pensamientos que motivan a la
persona y refuerzan la actividad sexual, los que se emparejan con los eventos
ambientales (sociales y fsicos) que estimulan y refuerzan la actividad sexual.
Con estos datos el educador puede disear situaciones realistas para practicar el
aprendizaje de habilidades, acercando los contenidos de la intervencin a la poblacin
diana.
A continuacin se deben establecer los objetivos. Deben ser operativos, claros y
concisos, preferiblemente establecidos en trminos conductuales y por escrito. De esta
forma son ms fcilmente evaluables. Asimismo, es conveniente priorizarlos y
seleccionarlos segn se establezcan a corto, medio y largo plazo.
El tercer paso consiste en establecer la metodologa del programa. Se debe precisar la
duracin y periodicidad de las sesiones, los educadores que las dirigirn, las tcnicas
educativas para la transmisin de informacin y adquisicin/mejora de habilidades a
emplear, as como los recursos y materiales de apoyo didctico.
Algunas recomendaciones generales son las siguientes (Bimbela y Cruz, 1997; Costa y
Lpez, 1996; Flora y Thoresen, 1988):
- Crear un ambiente de apoyo social y ambiental para los adolescentes a travs de la
educacin de los padres, los profesores, los lderes de la comunidad y los profesionales
de los medios de comunicacin. Los apoyos fsicos y sociales pueden reforzar el
modelado social o las prcticas seguras y proporcionar incentivos.
- Proporcionar informacin operativa y concreta, sin ambigedades y evitando
tecnicismos.
- Planificar cuidadosamente la metodologa, dando prioridad a tcnicas que potencien
la prctica de las nuevas habilidades.
- Vencer las posibles resistencias iniciales para hablar de temas ntimos. Es
conveniente dedicar los inicios del programa a familiarizarse con el tema y vencer
tabes.
- Fomentar la discusin y el intercambio de ideas entre los asistentes, favoreciendo un
aprendizaje significativo.
- Suscitar la reflexin personal. La habilidad del educador para hacer preguntas puede
suscitar esos procesos de reflexin (Costa y Lpez, 1996). La clarificacin de valores y
el proceso de solucin de problemas estn estrechamente ligados a la habilidad de
pensar y preguntarse.
Otra metodologa empleada en algunos programas es la basada en la educacin
realizada por compaeros como una alternativa eficaz. La educacin entre iguales (o
interpares) se basa en la formacin de un grupo reducido de adolescentes que,
posteriormente, desarrollan las acciones preventivas con sus compaeros. Estos
monitores-compaeros pueden actuar de forma no programada sobre su grupo de
amigos, o bien realizar actividades organizadas en el aula. Esta distincin es la
conocida como educacin entre iguales formal e informal.
La educacin entre iguales, como estrategia de cambio conductual se fundamenta en
algunas de las teoras que se han explicado anteriormente, tales como la Teora del
Aprendizaje Social, la Teora de la Accin Razonada y el Modelo de sntesis IMB.
Puesto que afirma, que algunos miembros de un grupo determinado pueden influir en
el cambio de comportamiento entre sus iguales.
ONUSIDA, en la Revisin que realiza en 1999 (Peer education and HIV/AIDS:
concepts, uses and challenge), concluye que la educacin interpares es un
componente de amplia utilizacin en los programas de prevencin del VIH, sealando
que rara vez se aplica de forma aislada, sino que por el contrario, suele formar parte
de un enfoque integral del VIH.
La educacin interpares supone que los lderes del grupo establecen normas y
modelos de actuacin preventivos que modelan estos hbitos a otras personas de su
entorno que todava practican hbitos de riesgo. La importancia de la participacin de
los mediadores en la prevencin reside en el papel fundamental del refuerzo social por
parte de los iguales y de los modelos de conducta en el comportamiento de las
personas (aunque en el caso de los ms jvenes se acenta ms). Si los compaeros
adoptan y apoyan la adopcin de medidas preventivas, probablemente el joven con
una actitud positiva hacia la prevencin, evitar las conductas de riesgo. Sin embargo,
si los amigos realizan prcticas de riesgo (p. e. "si lo haces con preservativo no es lo
mismo, pierdes sensibilidad") o critican al que pretende adoptar medias preventivas
(p. e. "por una vez no pasa nada; haz la marcha atrs y ya est" es fcil que el joven
los imite a pesar de no estar de acuerdo con ellos.
La correlacin ms elevada de los comportamientos de riesgo aparece cuando el
individuo observa que sus propios compaeros estn cambiando, ms especficamente
dentro del mbito de la prevencin, cuando en el grupo de iguales, los lderes o
personas respetadas manifiestan explcitamente que el comportamiento merecedor de
aprobacin es el preventivo (Bays, 1995).
Los mediadores son seleccionados entre los miembros con mayor influencia en el
grupo, procurando que tengan habilidades adecuadas de comunicacin y de
persuasin, un papel social muy bien definido y una actitud muy positiva para resolver
los problemas sociales.
Una vez seleccionados, se organizan actividades encaminadas a la formacin de
mediadores en prevencin del sida, con el objetivo de que estos sean una referencia
para el resto de compaeros.
Los puntos bsicos de la formacin son la informacin, las actitudes y
comportamientos respecto al VIH/sida y su transmisin.

Tabla 4 - Ejemplos de metodologas y tcnicas para la prevencin en poblacin
adolescente enfocada en el uso del preservativo


Fuente: elaboracin a partir de Espada y Quiles, 2001.

Una vez establecidos los objetivos y definida la metodologa concreta a seguir en las
estrategias de prevencin, se procede a la aplicacin del programa preventivo en una
serie de fases:
-Fase educativa: en esta fase se incide en las variables cognitivas de los destinatarios
ofrecindoles la informacin necesaria.
- Fase de entrenamiento en habilidades: se pretende mejorar las habilidades sociales
y de negociacin, capacidad de solucin de problemas. Se puede entrenar en
habilidades relacionadas con los sentimientos, habilidades para defender los propios
derechos y hacer frente a la presin del grupo y/o pareja. Por otra parte, la tcnica de
solucin de problemas (DZurilla y Goldfried, 1971), supone una tcnica estructurada
en cinco pasos que hay que seguir para alcanzar la solucin de cualquier tipo de
problema, considerando diferentes alternativas. Otro tipo de tcnicas empleadas en
esta fase son las tcnicas cognitivas como las autoinstrucciones para hacer frente a
situaciones relacionadas con la adquisicin de una conducta de salud y su
mantenimiento.
- Fase de aplicacin: esta fase consiste en la aplicacin de las habilidades aprendidas
en situaciones reales. Este objetivo se alcanza mandando tareas para la casa, es decir,
obligndoles a practicar los conocimientos aprendidos entre sesiones y as luego
comentar las experiencias en la siguiente sesin. As se favorece la generalizacin del
entrenamiento y la persona logra integrar el repertorio de habilidades.
Finalmente, una vez aplicado el programa se debe proceder a evaluarlo llevando a
cabo una valoracin de los objetivos alcanzados y as saber el nivel de eficacia logrado
por dicho programa preventivo. Para ello es interesante conocer si los participantes
han adquirido la informacin y las habilidades necesarias para poner en prctica las
conductas-meta y si estas se mantienen a lo largo del tiempo. Esta evaluacin de los
resultados se puede llevar a cabo mediante un diseo pretest postest.
Ejemplos de algunos programas preventivos aplicados en Espaa
Existen numerosos programas de prevencin del SIDA, especialmente en poblacin
adolescente, puesto que los jvenes son la poblacin diana sobre la que se debe
actuar en primer lugar si se desea realizar prevencin primaria.
A continuacin se procede a exponer las caractersticas fundamentales de algunos
programas de prevencin del SIDA diseados y aplicados en Espaa (Fernndez,
Jurez y Dez, 1999):
a) Gua de salud y desarrollo personal para trabajar con adolescentes.
Localizacin: Servicio Navarro de Salud (1995). Idioma: castellano.
Poblacin diana: alumnos de educacin secundaria obligatoria.
Objetivos: trabajar aspectos personales, relaciones interpersonales y comunicacin.
Adems, informar y trabajar actitudes y creencias sobre el sida.
Materiales: para el profesor.
Edicin en color.
Estructurado.

b) La salud es una buena opcin: t decides. Material didctico de educacin para la
salud.
Localizacin: Madrid, Cruz Roja Juventud (1996).
Idioma: castellano.
Poblacin diana: jvenes.
Objetivos: prevenir riesgos asociados a las relaciones sexuales, evitar la infeccin por
el VIH y fomentar la solidaridad con los afectados.
Materiales: para el monitor, para el joven y actividades para el trabajo grupal.
Edicin en color.
Estructurado.

c) Sida? Manual escolar y Sida: programa educativo para profesores.
Localizacin: Santander, Gobierno de Cantabria (1996).
Idioma: Castellano.
Poblacin diana: segundo ciclo de educacin secundaria y bachillerato.
Objetivos: informar sobre el sida, adquirir actitudes solidarias y habilidades para
afrontar unas situaciones de riesgo.
Materiales: para el profesor y para el alumno.
Edicin en color.
Estructurado.

d) Sida: gua del educador, y Sida: gua del alumno.
Localizacin: Palma de Mallorca, Gobierno Balear (1993).
Idioma: Castellano y cataln.
Poblacin diana: estudiantes de FP, BUP Y COU.
Objetivos: facilitar y homogeneizar la educacin sobre el sida en los centros escolares.
Materiales: para el profesor, para el alumno, y libro de preguntas y respuestas.
Edicin en papel reciclado.
Estructurado.

e) O VIH/sida na comunidades escolar.
Localizacin: Corua, Xunta de Galicia (1994).
Idioma: Gallego.
Poblacin diana: estudiantes de centros de enseanza secundaria.
Objetivos: impedir la propagacin del VIH entre los jvenes y fomentar la solidaridad
hacia los afectados.
Materiales: para el profesor, para el alumno, para los padres, normativa referente al
sida, diapositivas y un vdeo.
Edicin en color.
Estructurado.

f) Plan educatiu de prevenci de la sida.
Localizacin: Valencia, Generalitat Valenciana (1994).
Idioma: Castellano y valenciano.
Poblacin diana: estudiantes de 6, 7 y 8 de EGB, ESO, bachillerato, COU y FP.
Objetivos: ejercer conductas preventivas que eliminen prcticas de riesgo y
desarrollar actitudes de solidaridad hacia los afectados.
Materiales: de presentacin para el profesor, fichas y hoja de evaluacin.

g) PRESSEC(Prevenci de la sida des de lescola secundaria).
Localizacin: Barcelona, Ayuntamiento de Barcelona (1995).
Idioma: Castellano y cataln.
Poblacin diana: jvenes escolarizados de 15 a 19 aos.
Objetivos: reducir el riesgo de los alumnos de sufrir un embarazo no deseado, una
infeccin por el VIH u otras o infecciones de transmisin sexual.
Materiales: para el profesor y vdeo.
Estructurado.

h) Prevencin del sida en los jvenes.
Localizacin: Valladolid, Junta de Castilla y Len (1994).
Idioma: Castellano.
Poblacin diana: segundo ciclo de educacin secundaria y bachillerato, FP, y BUP.
Objetivos: adquirir hbitos que eliminen conductas de riesgo y crear clima de
solidaridad y tolerancia hacia la enfermedad.
Materiales: para el educador, para el alumno, diapositivas y estudio.
Estructurado.

i) Programa de informacin y educacin sanitaria sobre sida.
Localizacin: Murcia, Regin de Murcia (1992).
Idioma: Castellano.
Poblacin diana: segundo ciclo de educacin secundaria y bachillerato, FP, y BUP.
Objetivos: adquirir hbitos que eliminen conductas de riesgo y crear clima de
solidaridad y tolerancia hacia la enfermedad.
Materiales: para el educador, para el alumno, y diapositivas.
Edicin en color.
Estructurado.

j) Programa de prevencin de embarazos no deseados y de sida.
Localizacin: Logroo, Gobierno de la Rioja (1993).
Idioma: Castellano.
Poblacin diana: alumnos de 2 y 3 de BUP.
Objetivos: adquirir conocimientos bsicos sobre los riesgos asociados a la sexualidad,
tomar decisiones informadas sobre el comportamiento personal para reducir el riesgo
de embarazo e infeccin por VIH.
Materiales: para el docente.
Valoracin de los programas de prevencin
Casi todas las Comunidades Autnomas en Espaa disponen de programas educativos
y la mayora han sido elaborados en cada una de ellas. Durante los ltimos aos se
han puesto a prueba nuevas formas de prevencin que han tratado de mejorar la
calidad de los programas, a partir de diferentes modalidades en el formato, contenidos
o metodologa. Por ejemplo, se han aplicado programas preventivos basados en la
participacin de enfermos de sida como educadores (Ballester, Gil, Bravo, Edo y
Guirado, 2004a), que muestran la eficacia de esta modalidad. Tambin se ha evaluado
la utilidad de las nuevas tecnologas como forma de hacer prevencin. En el estudio de
Ballester, Gil, Bravo, Edo y Guirado (2004b) se evalu un taller en el que cada
participante consultaba una pgina web confeccionada por el equipo de investigacin.
Tras la intervencin, se comprob que los participantes haban aumentado la
percepcin en cuanto a la desconfianza del preservativo como mtodo de proteccin.
Sin embargo, aument la frecuencia de su uso, especialmente en prcticas orales y
anales. Aument tambin de forma significativa la intencin de realizarse las pruebas
diagnsticas, y el nivel de informacin.
Existen an mejoras pendientes en cuanto a la intervencin preventiva del sida.
Existen escasas intervenciones protocolizadas, y con un adecuado control
experimental.
Tambin es preciso potenciar el componente de adquisicin de habilidades de los
programas. Se ha observado (Fernndez, Jurez y Dez, 1999) que tan slo el 57% de
programas trabaja las habilidades para prevenir conductas de riesgo, el resto se limita
a la transmisin de informacin.
La formacin adecuada de los profesionales encargados de aplicar los programas es
otra de las limitaciones encontradas (Pez, 1997). As, la mayora de los programas se
realizan mediante el voluntariado de profesores, con un alto riesgo de burnout. Se ha
detectado que la mayora de programas espaoles no hace referencia a ningn modelo
terico en el que se basan, lo que supone una importante carencia. El panorama es
esperanzador, puesto que los programas ms modernos renen progresivamente ms
criterios de calidad (Fernndez et al, 1999). Finalmente, tambin consideramos
necesario realizar estudios de seguimiento a largo plazo para comprobar el
mantenimiento tanto de los nuevos conocimientos como de las habilidades adquiridas
en los programas de prevencin.
Conclusiones
Actualmente no cabe duda del importante papel que la Psicologa desempea en el
mbito del sida.
Es importante no obviar en ningn momento que, el tratamiento del VIH/Sida debe
combinar una actuacin multidisciplinar donde se unifiquen las intervenciones mdicas
y psicolgicas para lograr los mejores resultados esperados.
Tal y como viene siendo defendido por diversos estudios, la evidencia demuestra que
el sida es una enfermedad conductual, de modo que el elemento comportamental es
esencial para entender su desarrollo y lograr intervenir en l. Los comportamientos o
conductas que la poblacin lleve a cabo, determinarn la posibilidad de contagio o no
del VIH. ste es un aspecto fundamental a tener en cuenta para trabajar en
prevencin primaria.
De este modo, comprobamos que cada da la Psicologa tiene mucho que aportar al
campo preventivo del VIH en todos sus niveles: prevencin primaria, secundaria y
terciaria.
El asesoramiento y terapia psicolgica en la prevencin secundaria y terciaria son
fundamentales para intervenir en los pacientes que se someten a las pruebas de
deteccin de anticuerpos VIH y que ms tarde pueden recibir el diagnstico positivo.
El apoyo psicolgico tanto a nivel individual (terapia psicolgica) como grupal (grupos
de apoyo) es esencial para ayudar a la persona afectada a ir afrontando cada una de
las fases de la enfermedad a lo largo de su vida.
El afrontamiento eficaz de las distintas situaciones estresantes e impactantes de cada
etapa de la infeccin es la estrategia ms efectiva capaz de prevenir o resaltar, en la
medida de lo posible, el desarrollo de trastornos o crisis psicolgicas como la ansiedad
o la depresin.
Uno de los caminos ms adecuados para combatir esta gran epidemia del sida en
nuestra sociedad es el de prestar a nivel comunitario todo tipo de recursos que
combinen la atencin mdica y psicolgica tanto a los pacientes como a sus familiares,
y potenciar el continuo desarrollo de programas de prevencin que ayuden a reducir
las conductas de riesgo al contagio por VIH y conciencien a la poblacin sobre la
problemtica VIH/Sida.
Bibliografa

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Ballester, R., Gil, M.D., Bravo, J.M., Edo, M. y Guirado, M.C. (2004a). Eficacia de la
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ONUSIDA (2000). Informe sobre la epidemia mundial de VIH / sida.
CAPTULO 13

LA DISEMINACIN DE LA PSICOTERAPIA CONDUCTUAL
COGNITIVA: UNA CAMPAA PBLICA PARA PREVENIR LA
DEPRESIN


Felcitas Kort Rosemberg*
Psicloga Clnica

En el mundo, aproximadamente 340 millones de personas padecen de depresin
(Greden, 2001) empero ms del 75% de las personas nunca reciben tratamiento. El
diagnstico de depresin pasa desapercibido en un 50% de los casos de atencin
mdica y afecta personas de todas las edades, etnias, grupos y socioeconmicos. Es
un trastorno inadecuadamente reconocido y tratado que ocasiona modificaciones en la
salud fsica y reduce el comportamiento productivo de la mujer y el hombre. Se
presenta el doble de ocasiones en la mujer que en el hombre. Es la cuarta causa de
enfermedad desde 1990 hasta el presente y para el ao 2020 ser la primera dolencia
en el mundo segn los resultados de las investigaciones publicadas por la Escuela de
Salud Pblica de Harvard. (1995) Aunque la depresin presenta consecuencias
severas: discapacidad, sufrimiento y muerte, tiene solucin, pero su tratamiento no ha
sido aplicado suficientemente.
An cuando la depresin mejora entre 80 % y 90% de los casos, hasta el presente al
menos la mitad de las personas deprimidas no buscan ayuda, quienes contactan a los
centros de salud la mitad no han sido diagnosticados y quienes son diagnosticados la
mitad quedan sin el tratamiento adecuado de psicoterapia y psicofrmacos.
Investigaciones de la Organizacin Mundial de la Salud realizadas en 67 pases
presentan en primera instancia que los trastornos depresivos son frecuentes, muchas
veces crnicos y cuyas consecuencias son la discapacidad, las ideas suicidas o muerte
por suicidio. Dos terceras partes de todos los suicidios son cometidos por personas
que padecen de trastornos depresivos. Asimismo el aspecto comrbido de la depresin
prolonga el tiempo de recuperacin de otras enfermedades.
Causas principales de discapacidad (OMS, Murray y Lpez, 1996) 2000 2020
(Estimado)
1 Infecciones Respiratorias Enfermedad Isqumica del Corazn
2 Condiciones Perinatales Depresin Mayor Unipolar
3 HIV/SIDA Accidentes automovilsticos
4 Depresin Mayor Unipolar Enfermedad Cerebrovascular
5 Enfermedades Diarricas Enfermedad Crnica de Obstruccin Pulmonar

Un hecho interesante es que las personas deprimidas no relacionan la depresin con
los sntomas fsicos de dolor. Cuando se les pregunta acerca de los sntomas que los
condujo a consultar con un mdico, reportan que son sntomas emocionales, fsicos o
de dolor, o los tres juntos. (WFMH, 2005). Seala este mismo estudio que 64%
reportan sntomas de dolor: dolores y malestares vagos, trastornos gastrointestinales,
dolor de cabeza, dolores musculares, dolor de nuca y espalda; 79% reportan sntomas
fsicos: problemas en el sueo, fatiga, prdida del inters por el sexo, cambios en el
apetito, cambios de peso, mareos; 88% reportan sntomas emocionales: tristeza,
prdida de placer, desesperanza.
En orden descendente los sntomas que alteran ms a las personas deprimidas y que
coincide con la apreciacin de los mdicos son:
- Dolores de cabeza
- Dolores de espalda
- Dolores y malestares vagos
- Dolor gastrointestinal
72% de estos pacientes no saban que los dolores y malestares fsicos eran un
sntoma de depresin hasta despus del diagnstico, mientras que el 20% crea que
los sntomas fsicos de dolor eran un sntoma de depresin. Dos terceras partes
obtuvieron la informacin de su mdico y una cuarta parte la obtuvo de las
publicaciones para el consumidor o de las pginas de Internet.
La depresin no es solamente un "trastorno mental". Es una condicin mente-cuerpo
que incluye sntomas conductuales, cognitivos, emocionales y fsicos.
Los malestares y dolores que parecen no tener una causa conocida o que no
responden a tratamiento, pueden ser un sntoma de depresin. Si los malestares y
dolores no tienen explicacin y vienen acompaados al menos de otros cuatro
sntomas de depresin, puede ser una depresin clnica.
En efecto la depresin puede ser correspondiente a la enfermedad fsica, a los
trastornos de ansiedad, a la prdida de seres queridos y/o empobrecimiento
econmico. Cuando los sntomas fsicos estn presentes, es fcil equivocarse acerca
del diagnstico de depresin, lo cual lleva a la bsqueda de la causa de estos sntomas
fsicos, sometiendo a la persona a pruebas innecesarias y procedimientos que
aumentan el costo de la atencin mdica.
Los tratamientos actuales enfocan los sntomas emocionales como el estado de nimo
y la ansiedad. No todos los tratamientos abordan los sntomas fsicos de la depresin
tales como los dolores y malestares imprecisos. Las investigaciones sugieren que el
tratamiento de ambos, tanto los sntomas emocionales como los sntomas fsicos,
puede ofrecer a los pacientes una mejor oportunidad de alcanzar un estado mnimo de
sntomas o ningn sntoma.
Las investigaciones recientes (Simon et al 1999; Ohayon et al 2003) han comprobado
la relacin entre dolor y depresin en cuanto a que comparten el mismo camino
neuro-qumico. La respuesta a estmulos fsicos dolorosos se modula en el cerebro por
los neurotransmisores denominados serotonina y norepinefrina., los cuales afectan
tambin el estado de nimo. Los pacientes presentan un desequilibrio entre estos dos
qumicos lo cual a lo mejor explica la conexin entre sntomas fsicos dolorosos y
depresin. Cuando un paciente con depresin se queja de dolor fsico, puede que
exista una causa qumica.
La depresin clnica se relaciona a menudo con los cambios en la qumica del cerebro,
es decir, los neurotransmisores, los cuales pueden causar o contribuir a la depresin.
A la vez ciertas enfermedades o dolencias como el cncer, la enfermedad de
Parkinson, embolia, enfermedades cardacas, enfermedad de Alzheimers y diabetes
pueden a menudo ser detonantes de una depresin clnica. Esto se denomina
"depresin concomitante" y es tratable.
Por lo tanto los sntomas del trastorno del humor requieren ser evaluados cuando una
persona busca el alivio y el tratamiento a los malestares y dolores en su cuerpo. El
dolor fsico es verdadero, pero existe un enlace entre la mente y el cuerpo y ambos
necesitan funcionar en armona para obtener los mejores resultados del tratamiento.
Puede que el cuerpo est experimentando dolor, pero a menudo este dolor lo evoca el
malestar emocional. Frecuentemente el cuerpo sabe el estado emocional de una
persona antes de que sta tenga nocin de ello, y luego responde con malestares,
dolores y otros sntomas fsicos. Entre los pacientes con depresin, 80% (uno de cada
cinco) le presentan a su mdico exclusivamente los sntomas fsicos. Los ms
frecuentes son: dolor en las articulaciones y dolor en la espalda, fatiga, insomnio,
mareos y dolores de cabeza.
Los pacientes con sntomas fsicos dolorosos tienen tres veces ms probabilidades de
estar presentando sntomas de una depresin moderada o severa.
En los pacientes que han sido tratados por su depresin, aquellos con sntomas
residuales tienen tres veces ms probabilidades de recaer que aquellos que no los
presentan. A menudo los pacientes con sntomas residuales, 90% tienen sntomas
fsicos leves o moderados
En un estudio reciente elaborado la GAMIAN (Redes de Alianza Global para la Defensa
de la Salud Mental) (2003) se exploran los sntomas fsicos en el trabajo en la vida
social, y en la vida familiar.
Casi el 90% sealan que la depresin o la ansiedad pueden causar sntomas fsicos
Entre los resultados se encontr que:
Casi el 40% de los pacientes que visitan a los mdicos generales tienen sntomas de
depresin. De estos, el 80% experimentan dolores fsicos.
89% de los participantes creen que la depresin y la ansiedad pueden causar sntomas
de dolor.
50% de los participantes quienes fueron diagnosticados con condiciones mdicas tales
como la artritis, la migraa, la diabetes y otras condiciones mdicas que tienen
sntomas de dolor reportaron que en los das en los cuales se sentan deprimidos o
ansiosos el dolor era ms severo.
60% de los participantes que presentaban condiciones mdicas no diagnosticadas
reportaron que en los das en los cuales se sienten deprimidos o ansiosos existe un
cambio de moderado a severo en sus sntomas fsicos
40% de los participantes reportaron que sus sntomas fsicos interfieren con su trabajo
en grado moderado y en grado extremo.
43% de los participantes reportaron que sus sntomas fsicos interfieren en grado
moderado y en grado extremo en su vida social
47% de los participantes reportaron que sus sntomas fsicos interfieren con sus
responsabilidades hacia la vida familiar y del hogar en un grado moderado a un grado
extremo.
Otros sntomas ms frecuentes de la depresin son: poca energa, deseos de estar en
soledad, fatiga crnica, pesimismo inadecuado, amenazas de suicidio, problemas de la
memoria y cambios en el ritmo del sueo. Con el tratamiento oportuno 8 de cada 10
personas pueden recuperarse, empero slo aproximadamente un 20% de aquellos
afectados reciben un diagnstico.
Una depresin clnica ocasiona a la sociedad gastos muy elevados debido la ineficacia
en la productividad de sus habitantes. Ms grave an es el costo en vidas humanas,
porque 1 de cada 7 personas cometen el acto de suicidio sino reciben tratamiento. Dos
terceras partes de todos los suicidios son cometidos por personas que padecen de
trastornos depresivos. Asimismo el aspecto comrbido de la depresin prolonga el
tiempo de recuperacin de otras enfermedades.
Aunque este trastorno tambin suele presentarse en perodos de elevados niveles de
estrs negativo como una respuesta a los problemas de la vida cotidiana, claramente
la depresin:
1) Se distingue de la tristeza o del nimo decado
2) Es un trastorno del humor cuyo origen puede ser de naturaleza bioqumica o
gentica
3) En los casos severos y moderados logra estabilizarse con psicofrmacos
antidepresivos que regulan la accin de los neurotransmisores.
En los nios la depresin se manifiesta en un rechazo a ir al colegio, reacciones
intensas ante la separacin de los padres, estados de ansiedad, comportamiento
antisocial, malestares fsicos.
En los adolescentes la depresin puede ser consecuencia del reto de enfrentar a los
amigos, habituarse a los cambios corporales, conflictos con la familia, toma de
decisiones para el futuro, dificultades econmicas.
Entre las causas principales de la depresin podemos citar las circunstancias de estrs,
las enfermedades fsicas en general, la historia gentica, el abuso del alcohol y las
drogas, los rasgos de personalidad y ciertos medicamentos.
Los sntomas ms destacados en una depresin clnica incluyen, cambios severos en el
pensamiento o cognicin, cambios en la actividad psicomotora, quejas somticas
inexplicables, fatiga, dolor, dificultades con el sueo y el apetito, cambios prolongados
en humor y el afecto. Por otra parte los factores de riesgo estn sujetos a episodios
previos de depresin, una edad menor de 40 aos, gnero femenino una historia
familiar de depresin, intentos de suicidio previos, perodo post-parto, ausencia de
apoyo social, historia de abuso sexual, aspectos de comorbidad mdica
A menudo los sntomas se acompaan de los sntomas de ansiedad, pero tambin se
presentan solos.
La Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales (ICD-10) utiliza una lista de
10 sntomas de depresin y divide el episodio de depresin mayor en cuatro grupos:
no est deprimido (menos de 4 sntomas) depresin leve (cuatro sntomas) depresin
moderadas (5 a 6 sntomas) y depresin severa (7 o ms sntomas) con o sin
sntomas de psicosis.
Evaluacin del grado de severidad de la depresin en atencin primaria (Nice
2004)
Sntomas Claves
o Tristeza persistente y/o humor deprimido
o Prdida de intereses y placer
o Fatiga y/o poca energa
Al menos una de estas tres, la mayor parte del tiempo, al menos por 2
semanas:

Si alguna de las arriba referidas est presente, preguntar por sntomas
asociados
o Dificultad en el sueo
o Poca concentracin o indecisin
o Baja autoestima
o Apetito: poco o en exceso
o Pensamientos o actos suicidas
o Movimientos agitados o lentos
o Culpa o autoculpabilizacin

Preguntar sobre el pasado, la historia familiar, incapacidad asociada y
disponibilidad de apoyo social
1. Factores que favorecen la observacin y consejos generales

- Cuatro o menos de los sntomas descritos
- Sin historia pasada o familiar
- Apoyo social asequible
- Sntomas intermitentes, menos de 2 semanas de duracin
- Activamente no suicida
2. Factores que favorecen un tratamiento ms activo en atencin primaria
- Cinco o ms sntomas
- Historia pasada o familiar de depresin
- Poco apoyo social
- Pensamientos suicidas
- Discapacidad social
3. Factores que favorecen la referencia a especialistas en salud mental
- Poca respuesta a las dos primeras intervenciones
- Episodio recurrente en el transcurso de un ao
- Peticin de los familiares
- Dejadez en el cuidado personal
4. Factores que favorecen la referencia inmediata a psiquiatra
- Planes e ideas suicidas activas
- Sntomas de psicosis.
- Agitacin severa acompaada de ms de 10 sntomas
- Dejadez severa en el cuidado personal

La Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales (ICD-10) utiliza una lista de
10 sntomas de depresin y divide el episodio de depresin mayor en cuatro grupos:
- No est deprimido (menos de 4 sntomas)
- Depresin leve (cuatro sntomas)
- Depresin moderadas (5 a 6 sntomas) y
- Depresin severa (7 o ms sntomas, con o sin sntomas de psicosis).
El Instituto Nacional para la Excelencia en la Clnica (Nice, 2004) dicta sus
recomendaciones a partir de a) la depresin recurrente b) la depresin resistente al
tratamiento y c) la depresin crnica. Para los pacientes con depresin leve
recomienda ejercicios, higiene del sueo, afrontamiento de la ansiedad y/o grupos de
autoayuda; para los pacientes con depresin leve recomienda un programa
psicoterapia conductual y cognitiva y la psicoterapia interpersonal. Y para los
pacientes con depresin moderada o severa la duracin del tratamiento psicolgico
conviene que sea entre 16 y 20 sesiones por espacio de 6 a 9 meses. Para los
pacientes con depresiones recurrentes que tienen recadas a pesar del tratamiento con
psicofrmacos antidepresivos se recomienda la psicoterapia conductual y cognitiva; en
particular la estrategia de la autovigilancia. Es til con las personas que han tenido
varias recadas.
Autovigilancia significa prestar cuidado y atencin exacta a las cosas que estn a
cargo de uno; consiste en:
a) contemplar
b) mantenerse en el momento presente y
c) sin enjuiciar, ni reaccionar ante la experiencia (Kort, 2003)
En esta estrategia la meta consiste en modificar la relacin del paciente con sus
pensamientos, ms que cambiar su contenido.




Consecuencias severas de la depresin
Si la depresin no es diagnosticada y tratada a tiempo las consecuencias pueden ser
severas porque genera:
1.Mucho dolor y sufrimiento
2.Discapacidad fsica y social
3.Conflictos en la familia
4.Problemas en el trabajo

La depresin no diagnosticada disminuye las posibilidades de recuperacin total, las
investigaciones clnicas sealan que mientras ms tiempo permanezcan los pacientes
con depresin ms difcil ser lograr su funcionamiento saludable debido a la
caracterstica de cronicidad de la naturaleza de la depresin.
El diagnstico y tratamiento precoz de los sntomas fsicos de dolor y los sntomas
emocionales aumenta las posibilidades para la recuperacin
Segn (Pincus y Pettit, 2001) las consecuencias severas de la depresin son

I Deterioro en el funcionamiento social y ocupacional
II Aumento de la comorbidad en las condiciones psiquitricas y mdicas
III Aumento del riesgo de mortalidad entre los pacientes deprimidos

El costo de la depresin puede reducirse considerablemente, puesto que ya existe la
disponibilidad de una solucin eficaz. Desde los ltimos 50 aos cuando el tratamiento
se ha hecho ms organizado y fcil de aprender, el costo de la depresin puede
reducirse considerablemente. Sin embargo es necesario realizar campaas educativas
sobre la depresin porque todava:
- No se reconocen a tiempo los sntomas
- Existe una ausencia de informacin sobre el trastorno
- No se comprende la gravedad y las consecuencias de la depresin
- Se desea evitar el estigma que acompaa a la depresin
- Se percibe como una debilidad o fracaso personal
- No se cumple el tratamiento apropiado y la medicacin es inadecuada.

Aun este trastorno mental se mantiene circunscrito a la equivocacin, al miedo y al
estigma, es decir, el rtulo de vergenza o descrdito que se le atribuye a las
personas que padecen de una enfermedad mental.
Es ms, el muro del silencio que rodea a la depresin, la incomodidad de hablar sobre
un comportamiento que se percibe como diferente y el rechazo social son tan nocivos
como el padecimiento de la condicin en s misma, el cual adems va en detrimento
de la necesidad que tienen las familias y/o los amigos de buscar ayuda, tratamiento y
mejora.
Prevencin primaria de la depresin: orientada hacia el medio ambiente
social
Estudios sobre el comportamiento humano muestran que las experiencias positivas y
la disminucin de los trastornos conductuales tales como la negligencia, el fracaso
escolar, el maltrato al menor y a la mujer, conducen a una mayor competencia del
ciudadano, a menos actos de violencia y menos ausentismo por causa de las
enfermedades fsicas. Sealan tambin que una salud mental deficiente es nociva para
el desarrollo social y econmico. Las soluciones para estos problemas que se aplican
sin el patrocinio de la ciencia no dejan de ser ms que opiniones personales,
conversaciones pblicas.
La prevencin primaria consiste en reducir la incidencia del trastorno, su objetivo son
los factores de riesgo antes de la enfermedad. La prevencin secundaria est
orientada a reducir la prevalencia y enfoca el tratamiento del trastorno. Y en la
prevencin terciaria los objetivos son la rehabilitacin y la prevencin de la recada.
(Neumer y Junge, 2004),
La prevencin primaria comienza por la va de la divulgacin de las actitudes y
apreciaciones en los medios de comunicacin y en la opinin pblica a fin de corregir
la errada percepcin que se tiene sobre este trastorno tales como:
A) Impartir informacin en programas de prevencin para las escuelas y la comunidad
B) Deteccin temprana de los casos.
C) Identificacin de posible patologa en la familia.
D) Campaa informativa sobre depresin.
E) Reduccin del estigma de la enfermedad Mental
F) Programas con modelos de personajes a imitar
G) Prevencin/Educacin sobre abuso de drogas psicotrpicas
Desde la dcada de 1980 el Instituto Nacional de Higiene Mental en Washington, inicia
una Campaa de Educacin al Pblico intitulada "La Depresin: Conocimientos,
Identificacin y Tratamiento de la Depresin". Se trata de un programa dirigido al
pblico general en situacin de alto riesgo que describe la posibilidad de un pronto
alivio para toda persona sujeto a la necesidad de un diagnstico, divulgacin de los
sntomas y los tratamientos disponibles, los sitios a donde acudir.
Aun no siendo tan eficaz como la atencin personal inmediata por un especialista de la
salud mental, la televisin al menos permite reducir los niveles de probabilidades en la
poblacin de alto riesgo. Muoz (1993) comprueba que si la televisin toma parte
reduce la depresin en un 2% para un pblico de 100.000 personas, lo cual tiene un
mayor impacto que una intervencin en grupo con una reduccin del 50% de la
incidencia, pero que solo es asequible a 200 personas. Una investigacin muestra
cmo los mensajes presentados por la televisin tienen consecuencias incalculables en
las variables psicolgicas. Tanto el comportamiento como el tono afectivo mostraron
los cambios deseados en una muestra importante de habitantes en la ciudad de San
Francisco por medio de una serie de piezas para la televisin en los cuales se ensea
cmo tener comando sobre el tono afectivo. Cita este autor cmo en Australia fue
posible reducir por medio de la televisin el consumo del alcohol al sensibilizar a los
habitantes sobre sus consecuencias nocivas.
Esta minuciosa investigacin enumera una serie de lecciones para el pblico en
general - en particular para la poblacin de habla hispana -en las cuales se informa al
ciudadano los datos necesarios para que comprenda y conozca las estrategias dirigidas
a la prevencin de la depresin cuyo objetivo es contribuir con el Movimiento de
Prevencin Primaria de la misma.
1) Descripcin de los enfoques actuales sobre cmo controlar la depresin.
2) Anlisis de los pensamientos que influyen en el estado de nimo.
3) Programacin de actividades que afectan el humor de un modo positivo.
4) Influencia del contacto con personas de buen estado de nimo.
5) Prevencin de la desesperanza.
El Movimiento de Prevencin Primaria de la Depresin se difunde a diversos pases del
mundo y su objetivo es retroceder las fronteras de los hechos inevitables. Su
propuesta al pblico general es:
a) Participar las caractersticas de la depresin y la desesperanza al mayor nmero de
personas, adems de hacerlo individualmente.
b) Facilitar que las personas conozcan el aspecto cualitativo de la depresin "antes-
del-hecho", es decir, antes que aparezca.
c) Participar a la poblacin, al mismo tiempo que se imparte informacin sobre los
desajustes emocionales, los conocimientos para el bienvivir.
En el mundo existen numerosos programas diseados para la prevencin y
tratamiento de la depresin que tienen una repercusin a largo plazo (entre 5 y 15
aos) en la salud mental y social y los cuales se traducen en menos desercin, menos
delincuencia y ms empleo.
Tal es el caso de Alemania donde el Ministerio de Ciencias, Investigaciones y
Educacin patrocina un Programa de Prevencin de los Trastornos de Ansiedad y
Depresin porque stos afectan a la poblacin en general. El Programa de 8 Sesiones
titulado GO (Gesundheit und Optimismus" Salud y Optimismo (Neumer et al. 2000) en
su primera fase tiene como meta disminuir las adicciones negativas: cigarrillo, alcohol
y drogas que son las consecuencias sociales de estos trastornos cuyo costo para el
sistema pblico social es enorme y en la segunda enfoca las estrategias cognitivas
para el tratamiento y prevencin de la depresin.
Los resultados de este programa cognitivo conductual son la adquisicin de un
conocimiento especfico sobre los trastornos de depresin y ansiedad, la disminucin
de los sntomas, los cambios en el modo equivocado de pensar y la activacin en el
desarrollo social. Sus objetivos son lograr relaciones gratas con los dems, auto
aceptacin, propsitos en la vida, autonoma y control del ambiente que son algunos
de los elementos del bienestar psicolgico.
Qu dicen las investigaciones? Ciertos pensamientos e imgenes automticamente
acompaan a la experiencia de la depresin y cuando los pensamientos se modifican
en una direccin realista, la depresin disminuye.
El tratamiento cognitivo conductual para la depresin, segn los resultados que
aportan las ciencias del comportamiento, pudiera ser realizado en un plazo promedio
de 16 sesiones, cuyo proceso psicoteraputico es el siguiente:
- Sesiones 1 2 Evaluacin. Razonamientos realistas. Contrato Psicoteraputico.
- Sesiones 3 6 Estrategias Cognitivo-Conductuales. Auto-Registro de los
pensamientos.
- Sesiones 7 12 Deteccin, anlisis y cambio de los Errores del Pensamiento
- Sesiones 13 14 Enfocando las Creencias, los Esquemas y los Pensamientos
Automticos
- Sesiones 15 16 Prevencin de las Recadas, Trmino, Autoayuda y Seguimiento.
son los resultados del Programa GO
En su segunda fase el programa GO tiene una clara estructura de 5 mdulos:
introduccin, ansiedad, depresin, competencia social y evaluacin en cada uno de los
cuales se ensea a modificar las cogniciones, a activar la conducta y a desarrollar la
competencia social (Neumer y Junge 2004)
En pases tan lejanos como Australia en donde se desarrolla un Programa de
Estrategia Nacional de Salud Mental en combinacin con el Ministerio de Educacin y
los Liceos. Dicho Programa titulado "Adolescente en Control de sus Emociones (ACE)
Rappee y Wignall (2001) consiste en una intervencin Cognitivo-Conductual de 8
semanas en las cuales 1600 adolescentes:

- Mejoran el estado de nimo y la comunicacin afirmativa
- Participan en programas de salud mental en los Liceos
- Disminuyen el nmero de deserciones

Intervenciones puntuales como las arriba citadas se basan en la evidencia cientfica
disponible, la cual est integrada a las experticias y mediciones del profesional de la
salud mental quien orienta hacia mejorar la calidad de vida, disminuir el costo social y
encabezar la activacin de los niveles de competencia socio-econmicos en la validez
emprica.

El caso de Venezuela
Si bien el desarrollo de las polticas de salud pblica es esencial, en pases como
Venezuela son casi inexistentes. Ms escasa aun es la divulgacin, tanto en los centros
de atencin primaria como en el pblico general, de los tratamientos psicolgicos
basados en la validacin emprica.
Primero se lleva a cabo un estudio exploratorio sobre el Estado Emocional del
Habitante de la Ciudad de Caracas por la Asociacin Venezolana para el Avance de las
Ciencias del Comportamiento (Kort, et al 1998) con una muestra total de 1803
participantes arroja como resultados: 53% en la clase media alta y 51% de
preocupaciones en la clase media baja; malestar corporal (30%, 29%); agitacin
interna (30%,29%) tensin muscular (22%, 30%); pesimismo (65%, 56%); dificultad
para dormir (71%,63%); llanto (51%, 54%). Ambos grupos prefieren ignorar (68%,
68%) las circunstancias y problemas actuales. Sobresalen las conductas de
resignacin, pasividad y desesperanza. Al acto de rendirse o no responder como
reaccin a las situaciones de estrs negativo o la percepcin de que no se tiene control
Seligman (1975) lo denomina desesperanza aprendida. Por otra parte los resultados
indican que no hay diferencia en la percepcin de las manifestaciones fisiolgicas,
cognitivas y conductual entre la clase media alta y la clase media baja.
Este estudio recomienda en sus conclusiones la divulgacin de las estrategias
cognitivo conductuales para la depresin, la inoculacin del estrs y la solucin de
problemas a travs de los medios impresos, radio y televisin.
Despistajes de la depresin
El estudio exploratorio anterior conduce a la realizacin de una serie de Despistajes de
la Depresin (Kort y Prez, 2001) con el nombre de Campaa Nacional Frente a la
Depresin en la ciudad de Caracas y auspiciado por las Redes de Alianza Global para la
Defensa de la Salud Mental (Gamian) se realiza en cinco etapas

Etapa 1
En la Sala Audiovisual del Museo de Ciencias (2001) en el cual se presenta:
1) Video presentado en Estados Unidos en el Da Nacional para
Detectar la Depresin, doblado al espaol.
2) Material de apoyo
Tiempo de duracin: 2 horas.

Etapa 2
En la Plaza de los Museos, (Kort, Prez y Meneses 2001) se realiza el Despistaje de la
Depresin bajo el nombre de "Love Parade Caracas: Unidos contra la Depresin" para
realzar el despistaje con el toque gratuito de varios Disk Jockey, liderizado por el DJ
Domingo. El objetivo era dirigirse a los jvenes con informacin sobre la depresin.
En esta oportunidad la campaa consiste en:
Prueba de despistaje de la depresin (CES-D ) (Radloff,1977)
Foro sobre mitos y falacias asociados a la depresin
Material de apoyo sobre:
a) Alerta al Desaliento
b) Estrategias para la solucin de problemas
Tiempo de Duracin: 6 horas.

Objetivos de la Campaa de Depresin
a) Determinar cul es la incidencia de depresin en nuestra poblacin.
b) Informar a la poblacin sobre la psicoterapia conductual y cognitiva
c) Iniciar un sistema de vigilancia epidemiolgica relativa a problemas de salud mental
en la poblacin.

Mtodo
- Estudio Clnico- epidemiolgico en Psicologa Clnica.
- Identificacin de Signos de Morbilidad
- Estudio de Grupos Poblacionales

Variables Dependientes
- Identificar Incidencia de Depresin.
- Identificar Grupos de Riesgo.
- Disear Programas de Prevencin.

Resultados
De una poblacin de 139 casos escogidos al azar en la ciudad de Caracas, de estratos
socioeconmicos II, III, IV, segn Graffar donde I es clase socioeconmica alta, con
propiedades y satisfaccin de necesidades cubiertas, II y III corresponde a la clase
media "mundialmente conocida" y IV clase media baja quienes tienen parcialmente
sus necesidades satisfechas, no viven en casa propia sino alquilada, entre otros. De
esta poblacin 50% son profesionales universitarios o tcnicos; 40% desarrollan
actividades liberales o sin profesin definida, 5% de trabajadores obreros o manuales,
4% estudiantes... En cuanto a sus edades: 32% de los casos entre 20 y 30 aos; 56%
entre 30 y 50 aos; 8% ms de 50 aos y 3% menos de 20 aos. De la muestra total
63% son mujeres y 47% varones.
Uno de cada cuatro caraqueos presentan manifestaciones significativas de depresin
moderada. Esto implica una disminucin o prdida de inters en el desarrollo de
actividades laborales, recreativas o sociales. Incremento de pensamientos y/o
sentimientos de minusvala e imposibilidad de afrontar situaciones cotidianas. Los
resultados muestran cambios o prdida de apetito o hbitos de sueo y descanso.





Conclusiones
La identificacin temprana de grupos de riesgo en la enfermedad mental, puede
ayudar a prevenir la morbilidad en la poblacin.

Recomendaciones
a) Difundir en la poblacin campaas informativas sobre los trastornos depresivos.
b) Crear un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Mental
c) Preparar a profesionales de atencin primaria para la deteccin temprana de la
depresin
d) Publicar y divulgar ms informacin para la prevencin en salud mental
e) Informar sobre la psicoterapia conductual y cognitiva como una estrategia
educativa para desarrollar un programa de prevencin y tratamiento de la depresin.
Las investigaciones en psicoterapia cognitiva (Beck, 2002) indican su eficacia de la
psicoterapia conductual y cognitiva en los casos de depresin leve y moderada la cual
a travs de los pensamientos y conductas especficas modifica percepciones
deformadas de la realidad que conducen al pesimismo y a la desesperanza. La manera
como una persona acta y siente est sujeta a la percepcin de sus experiencias,
cuando se modifican las creencias disfuncionales perdura la mejora de los sntomas.

Etapa 3
- En la Maternidad Santa. Ana (dirigido a las enfermeras) (Kort, 2002)
1) Video presentado en Estados Unidos en el Da Nacional para Detectar la Depresin
(2000) doblado por Kort en espaol
2) Material de apoyo
3) Preguntas y Respuestas
Tiempo de duracin: 3 horas.

Etapa 4
- En la Unidad de Psicoterapia Conductual y Cognitiva (Kort y Meneses 2003, 2004)
dem a la etapa 3. Incluye un Foro con 3 especialistas invitados
Tiempo de duracin: 3 horas

Etapa 5
En el Centro de Atencin a la Familia, Programa "Cuando la Mente Causa Dolor" (Kort,
Meneses y Tovar 2005)
Auspiciado por las Redes de Alianza para la Defensa de la Salud Mental (GAMIAN) se
realiza el Despistaje de Depresin "Cuando la Mente Causa Dolor cuyo objetivo es
explicar la relacin de la depresin con las enfermedades fsicas.
La siguiente es la secuencia para la presentacin del programa.
1. Distribucin del Material de apoyo
2. Bienvenida y Descripcin General del Programa
3. Cuestionario Falso/Verdadero
4. Presentacin de los Videos: "Cuando la Mente Causa Dolor" y "Qu es la Depresin"
5. Preguntas y respuestas del video

Grupo de autoayuda para la depresin (2006)
Los despistajes de la Depresin aportan como corolario la necesidad de iniciar un
Grupo de Autoayuda para la Depresin (2206)
Romeder (1989) define los grupos de autoayuda como pequeos grupos autnomos y
abiertos que se renen regularmente de igual a igual. Sus miembros comparten
experiencias comunes con la depresin y se imparten apoyo mutuo por la va de la
informacin y modos de afrontar las consecuencias de la depresin. Adicionalmente a
las actividades de auto gerencia, apoyo y crecimiento, los miembros pueden participar
en actividades dirigidas a la investigacin, la distribucin de material informativo y
proyectos de cambio social. Las actividades son voluntarias y libres de costo
El trmino autoayuda segn la descripcin de Cuijpers (1997) consiste en que el
paciente recibe un modelo de tratamiento con el suficiente detalle como para no
necesitar mucha ayuda del especialista. En gran parte la autoayuda se utiliza con
problemas que requiere metas especficas de tratamiento. Generalmente los enfoques
de autoayuda son bien aceptados por los pacientes que desean tener control sobre su
tratamiento. Buena parte de las investigaciones sobre autoayuda presentan como
eficaz el modelo de la psicoterapia conductual y cognitiva; ello se debe a su carcter
educativo basado en la evidencia emprica, a la estructura de colaboracin entre
paciente y psicoterapeuta y al enfoque dirigido a los problemas del presente.
Justificacin
Muchas personas que padecen de depresin permanecen meses y aos sin buscar
ayuda por el miedo de enfrentar el doble problema de su enfermedad y el estigma de
la depresin que an prevalece en nuestra sociedad. Pueden pensar que visitar a un
profesional afectara su trabajo, su matrimonio o sus amistades. Aunque la respuesta
a los numerosos psicofrmacos disponibles es buena, la medicacin sola no es toda la
respuesta a este trastorno.
El grupo de autoayuda est conformado por un grupo de personas- antes aisladas o
excluidas - que presentan un mismo problema o situacin de vida.
Compartir las experiencias y aprender uno del otro sobre las nuevas maneras de
afrontar las dificultades por medio de lecturas, videos y ensayos psicoteraputicos le
da un color nico al apoyo social que se deriva en este intercambio.
Desde hace varios aos investigadores como Cobb (1976) reconocen las siguientes
consecuencias del apoyo social: la cantidad de medicacin se reduce, la recuperacin
es ms rpida, se auspicia el auto cuidado con la asistencia de asesora y personas
selectas y con la mnima dependencia de los profesionales de la salud mental.
Los grupos se organizan y se mantienen por sus miembros, aunque inicialmente
reciben la asesora de un especialista en el campo de la psicologa clnica y/o
psiquiatra. El objetivo es que los miembros programen sus actividades sin la
intervencin de personas ajenas.
Algunas frases frecuentes de los miembros que asisten a los grupos de autoayuda
son: "me ayudan a tomar el control", "permite compartir el sufrimiento", "se mantiene
un clima de igualdad", " es una experiencia, no una teora", "los expertos son quienes
padecen el trastorno", "ayuda a cambiar de actitudes", "no se enjuicia a nadie" y
"afirma la vida".
Entre las responsabilidades principales de los organizadores de un grupo est enfocar
la comunicacin, mantener las normas diseadas por ellos mismos y planificar la
difusin de las actividades.
En su ms amplia perspectiva los grupos de autoayuda encierran la posibilidad de una
accin colectiva para un cambio social o mejores condiciones de vida.
Un antdoto para la percepcin de sentirse vctima del destino (lo cual a menudo
conduce a la apata) o vctima de la ignorancia asociada al sufrimiento es el
empoderamiento del individuo en su comunidad; implica apoyo mutuo para la solucin
y afrontamiento de los problemas emocionales, conductuales o cognitivos que van
desde lo personal hasta los proyectos colectivos.

Modelo de actividades para un grupo de autoayuda para la depresin



No es conveniente establecer un grupo de autoayuda en las siguientes circunstancias:
1. No le motiva al paciente
2. Depresin mayor o severa, poca concentracin y bajos niveles de energa
3. Dificultades visuales, auditivas u otra discapacidad fsica que dificulta el uso de
cierto material de apoyo.
Material de apoyo
Apndice # 1


Alerta al desaliento
Boletn elaborado por la Asociacin Venezolana para el Avance de las Ciencias
del comportamiento

Definicin
Cuando se siente desaliento existe la creencia de que nada puede mejorar, que las
cosas estn mal y se pondrn peor, enfocando lo negativo sin apreciar lo positivo. La
primera caracterstica del desaliento es un estado de apata y desesperanza que viene
acompaado de una disminucin de la vida social, baja autoestima y deseos de llorar.
En el cuerpo, el desaliento se manifiesta en dificultades en los patrones de sueo,
dolores estomacales o de cabeza, prdida del apetito, fatiga, poco inters en la
actividad sexual.
En la mente, el desaliento es el resultado de estar reprochndose constantemente,
esperando siempre el fracaso, emitiendo opiniones inexactas sobre lo que los otros
piensan, y mostrando una actividad negativa ante la familia, el mundo y el futuro.
En la conducta, el desaliento se manifiesta en la apata, la agitacin, la disminucin de
las actividades sociales y el llanto, son frecuentes.
Causas
Los acontecimientos del da a da potencian, precipitan y exacerban los episodios del
desaliento, como lo son la carencia econmica, los conflictos interpersonales, el
maltrato fsico o el abuso sexual.
Cuando no se manifiesta un desequilibrio bioqumico, consecuencia de una
predisposicin gentica o de las enfermedades, los sucesos negativos sobresalientes
aunados a los pensamientos equivocados sobre realidad son el origen de los estados
depresivos.

Estilos explicativos ante los sucesos negativos
El Pesimista
a) Intransigente: "Esto va a destruir toda mi vida" "Somos unos irresponsables"
b) Interminable: "Esto siempre va a continuar as"
c) Personal: "Es mi culpa" "No se hacer nada"
Estas cavilaciones evocan desesperanza, fracaso y como afectan el sistema de defensa
del cuerpo puede originar enfermedades.

El Optimista
a) Temporal: "Esta situacin va a pasar" "Tengo que tratar ms"
b) Especfico: "Voy a iniciar la siguiente accin" "Lo ms importante es"
c) Externo "Enfoco lo que puedo cambiar" Diferencio entre lo verdadero y lo incierto"

Engaos de la mente
1. La infelicidad es causada externamente y no la puedo controlar.
2 .Es ms fcil evitar responsabilidades que asumirlas.
3. Si las cosas no resultan como quiero sera terrible y catastrfico.
4. Es necesario ser oportuno y acertado en todos los aspectos posibles.
5. Ser dependiente es un derecho, y por lo tanto alguien debe ser lo suficientemente
fuerte para darme su apoyo.
6. Hay personas buenas o malas, las malas son despreciables

Modos de deformar la realidad
(I) Inferencia Arbitraria: Se deduce una conclusin a partir de un suceso, aunque no
sea real y no exista evidencia suficiente. Por Ej. Si no hago lo que dicen los dems me
van a rechazar o abandonar.
(II) Generalizacin: Lo que ocurre una vez, suceder siempre igual. Se establecen
reglas generales a partir de incidentes especficos. Por ej. Si alguien le falla en el
trabajo, piense que los dems harn lo mismo, o si una pareja abandona la relacin,
nunca ms podr establecer otra vida en pareja.
(III) Amplificacin: El escenario de los acontecimientos se magnifican y exagera
catastrficamente. Son las personas que describen las situaciones desagradables
como "horribles y "caticas". La importancia que se le da a un suceso es mucho mayor
de lo que en realidad es.
(IV) Abstraccin Selectiva: Se enfocan nicamente los aspectos negativos de un
suceso, y se omiten e ignoran los aspectos positivos. Es una "visin de tnel" segn la
cual se enfoca un solo punto: "la gente mala y jvenes".
Pensar en "Todo o Nada": El suceso es todo un fracaso. Son opiniones radicales sobre
uno mismo, sobre otra persona o sobre la situacin en general. Por ejemplo: "somos
buenos o malos padres, nuestro matrimonio es bueno o malo.
(VI) Incapacidad para pensar en Soluciones Alternativas: Se piensa en una sola
solucin y no se cree posible que existan otras soluciones. Al prestarle atencin a la
informacin negativa y descalificar los datos positivos, la persona est convencida de
que sus creencias generales de naturaleza jvenes&#0; son ciertas.
(VII) Personalizacin: Cuando los acontecimientos negativos forman parte de la vida
de una persona. Por ejemplo: "ayer asaltaron en la casa del vecino, y a mi
jvenes&#0;me asaltarn ahora.

Una trada negativa
1. Frente a uno mismo: la persona se considera con deficiencia de toda ndole para
llevar adelante sus deseos y propsitos.
2. Frente al mundo: el mundo est lleno de dificultades y obstculos sin solucin.
3. Frente al futuro: se anticipan fracasos y la continuacin de los problemas presentes
en forma crnica

Desaliento en los nios y jvenes
En los nios: el desaliento se manifiesta en un rechazo a ir a la escuela, estados de
ansiedad, reaccin exagerada ante la separacin de los padres, conductas antisociales
tales como continuas pataletas, mentiras, hurtos y quejas sobre malestares fsicos.
En los adolescentes: el conflicto con la familia, la ruptura de un lazo amoroso,
dificultades escolares, problemas legales son algunas de las situaciones que
desencadenan desesperanza en el adolescente. La apata o los cambios bruscos en el
nimo o en la conducta tambin son caractersticos del desaliento.

Desaliento en el adulto y en la tercera edad
El desaliento de semanas y meses se transforman en una depresin, no es "normal"
estar deprimido todo el tiempo a medida que se tiene ms edad. Es esencial mantener
una vida activa con intereses y metas que sean estimulantes y agradables para la
persona.
Los niveles elevados de depresin estn asociados a tener poco contacto con los
dems, sentir incomodidad entre la gente, hablar poco, una baja autoestima:
sensibilidad a la crtica y al rechazo.
En este camino, el desarrollo de destrezas sociales no slo modifica la conducta social
sino que facilita el aumento de las redes de soporte con la familia, el vecino y la
sociedad para fortalecer la participacin social. Por ejemplo, organizar grupos
voluntarios para resolver problemas locales, o involucrarse con grupos que realizan
actividades deportivas, culinarias, artsticas, ecolgicas.

Duelo
A veces la familia trata de proteger al doliente de los recuerdos de una persona
querida que ha fallecido. Esto no permite la comunicacin del dolor y obstaculiza el
duelo normal. El duelo es una experiencia que merece ser tratada con respeto, y cada
persona tiene el derecho de hacerlo a su manera. Pues de los 5 aos, los nios
tambin deben participar en el duelo y la muerte de acuerdo a su etapa evolutiva.

Recomendaciones
Si el desaliento y los sentimientos de tristeza persisten durante meses, es necesario el
tratamiento simultneo de psicoterapia conductual cognitiva con psicofrmacos. El
80% a 90% de las personas mejoran.
Una forma de prevenir el desaliento es la escogencia de metas concretas, realistas y a
corto plazo.
Por ejemplo, ver los anuncios de empleo es el primer paso para seguir un trabajo;
desarrollar el rea social haciendo un programa de la semana; establecer pasos
precisos para reducir el peso, el cigarrillo, el alcohol. Al mismo tiempo es conveniente
realizar actividades para la promocin del bienestar.
En lo posible es importante el dialogo y el soporte de las personas significativas y/o de
la familia. En cuanto a las formas de auto-ayuda
- evite exigirse expectativas elevadas a sus propsitos
- jerarquice las actividades de acuerdo a su importancia busque estar acompaado, es
mejor que sentir soledad
- haga un ejercicio suave
- no tome decisiones definitivas, tales como abandonar a la pareja, dejar un empleo
- no se culpe si le cuesta salir del desaliento, busque la asistencia profesional

Los pensamientos sobre el suicidio son parte del desaliento y la desesperanza, de una
dificultad para vivir. No tenga miedo de preguntar sobre el suicidio, esto no va a
precipitar que la persona lo haga. Ms bien casi siempre recibir una respuesta
sincera. No se escandalice porque esto la distanciar de la persona. Ni tampoco la
juzgue. Comprtalo con una persona de su confianza y busque ayuda profesional de
inmediato. Con el tratamiento adecuado estos pensamientos cesarn.
Apndice # 2


Hoj a I nformativa sobre el Programa "Cuando la Mente Causa Dolor"

Boletn elaborado por GAMIAN (Redes de Alianza Global para la Defensa de la
Salud Mental)

Menos de una tercera parte de las personas deprimidas buscan ayuda.
Esto es deplorable porque sabemos que ms del 80% de las personas con depresin
responden favorablemente al tratamiento y alcanzan disfrute, bienestar y propsito en
su vida
Las races que ocasionan esta infortunada situacin son la ignorancia y el miedo.
Otra causa es que muchas personas y mdicos no tienen conocimiento de que los
trastornos de ansiedad y la depresin se manifiestan en muchos individuos por medio
del dolor fsico. Los sntomas ms comunes son dolores en la espalda y en las
articulaciones, fatiga, insomnio, dolores de cabeza y mareos.
La depresin clnica no se trata de una baja en el humor que la mayora de las
personas experimentan de vez en cuando. Ms bien, la depresin es una enfermedad
que cuando es severa ocasiona cambios persistentes en el estado de nimo, en los
pensamientos y en la conducta. Interfiere con el trabajo y el esparcimiento; cuando la
persona no es tratada, aparece una y otra vez a lo largo de su vida.
El dolor crnico es un asunto de salud pblica. El dolor crnico afecta a millones de
personas y el costo del sufrimiento humano es inmenso.
Estudios cientficos recientes definen la relacin entre el dolor fsico y el dolor
emocional. Tanto los sntomas del dolor fsico como los sntomas del trastorno del
humor requieren ser evaluados cuando una persona busca el alivio y el tratamiento a
los malestares y dolores en su cuerpo. El dolor fsico es verdadero, pero existe un
enlace entre la mente y el cuerpo y ambos necesitan funcionar en armona para
obtener los mejores resultados del tratamiento. Es posible que el cuerpo est
experimentando dolor, pero a menudo este dolor lo evoca el malestar emocional. El
cuerpo sabe el estado emocional de una persona antes de que sta tenga nocin de
ello, y luego responde con malestares, dolores y otros sntomas fsicos. Entre los
pacientes con depresin, 80% (uno de cada cinco) le presentan a su mdico
exclusivamente los sntomas fsicos. Los ms comunes son: dolor en las articulaciones
y dolor en la espalda, fatiga, insomnio, mareos y dolores de cabeza.

- Los pacientes con sntomas fsicos dolorosos tienen tres veces ms probabilidades de
estar presentando sntomas de una depresin moderada o severa.
- En los pacientes que han sido tratados por su depresin, aquellos con sntomas
residuales tienen tres veces ms probabilidades de recaer que aquellos que no los
presentan. A menudo en los pacientes con sntomas residuales, 90% tienen sntomas
fsicos leves o moderados

En un estudio reciente elaborado por Gamian (Redes de Alianza Global para la Defensa
de la Salud Mental) se exploran los sntomas fsicos en el trabajo en la vida social, y
en la vida familiar, casi el 90% sealan que la depresin o la ansiedad pueden causar
sntomas fsicos. Entre los resultados se encontr que:
- Casi el 40% de los pacientes que visitan a los mdicos generales tienen sntomas de
depresin; de estos el 80% experimentan dolores fsicos.
- 89% de los participantes creen que la depresin y la ansiedad pueden causar
sntomas de dolor.
- 50% de los participantes que fueron diagnosticados con condiciones mdicas tales
como la artritis, la migraa, la diabetes y otras condiciones mdicas que tienen
sntomas de dolor reportaron que en los das en los cuales se sentan deprimidos o
ansiosos el dolor era ms severo.
- 60% de los participantes que presentaban condiciones mdicas no diagnosticadas
reportaron que en los das en los cuales se sienten deprimidos o ansiosos existe un
cambio de moderado a severo en sus sntomas fsicos.
- 40% de los participantes reportaron que sus sntomas fsicos interfieren con su
trabajo en grado moderado y en grado extremo.
- 43% de los participantes reportaron que sus sntomas fsicos interfieren en grado
moderado y en grado extremo en su vida social.
- 47% de los participantes reportaron que sus sntomas fsicos interfieren con sus
responsabilidades hacia la vida familiar y del hogar en un grado moderado a un grado
extremo.

Resumen de los objetivos generales de una campaa para prevencin de la
depresin
I Dar Informacin por medio de programas de prevencin en las escuelas y a la
comunidad
III Deteccin temprana de los casos.
III Identificacin sobre posible patologa en la familia.
IIV Reduccin del estigma de la enfermedad mental
V Prevencin/Educacin sobre abuso de drogas psicotrpicas

Tratamiento de los trastornos depresivos
Al menos la mitad de las personas deprimidas no buscan ayuda; quienes contactan
centros mdicos, la mitad no es diagnosticada; quienes son diagnosticados, la mitad
se quedan sin tratamiento; quienes reciben tratamiento, 1 de 4 es tratado
inadecuadamente ej. t de hierbas, vitaminas. Solo 1 / 16 reciben los psicofrmacos
indicados

Razones para no recibir el tratamiento
La ignorancia
La pobreza y sus consecuencias
El estigma sobre la enfermedad mental
Desorganizacin en los centros de salud
Naturaleza de la enfermedad (ej. aspectos comrbidos: si existe ms de una
enfermedad se prefiere tratar la enfermedad fsica)
Fracaso del tratamiento utilizado

Opciones de Tratamiento
1. Medicacin antidepresiva y manejo clnico
2. Solamente psicoterapia
3. Tratamiento de combinacin (de la 1 y 2)
4. Terapia electro convulsiva

Educacin del paciente y de la familia
La depresin es una enfermedad y los tratamientos son eficaces. El objetivo del
tratamiento es curarse, no slo mejorar. Aunque la recuperacin es la norma, el riesgo
de recada es significativo. Por ello es necesario el tratamiento cuanto antes si la
depresin reincide.
Intervencin en la Crisis
No deje a la persona sola
Criterions Para la hospitalization:
* juicio alterado
* Naturaleza letal del intento del suicidio o del
plan por ejemplo: (disparo, ahorcamiento, monxido
de carbono)
* expresin de un plan y los medios para llevar
a cabo ese plan
* historia de un ensayo o varios ensayos previos
* ausencia de un sistema de soporte social

Resultados Esperados
Reduce/disminuye Restablece y Disminuye las
los signos y restaura las recadas / el riesgo
sntomas funciones cognitivas de repeticin

De qu modo pueden contribuir los medios de comunicacin a desdibujar esa marca
imborrable, sea el estigma, que siempre ha rodeado la depresin?
En el sembrado de las actitudes, y apreciaciones en los medios de comunicacin es
necesario corregir la percepcin errada que se tiene sobre este trastorno a nivel de la
opinin pblica en general. Una campaa para prevencin de la depresin:
* Acorta el abismo que existe entre la radio, la prensa y la televisin y los aportes, de
sta la Dcada de la Conducta (2000-20010) sobre las estrategias para la prevencin
y tratamiento de la depresin.
*Promueve los comportamientos de cooperacin a partir de la temprana infancia y los
modos de alcanzar equilibrio despus de las relaciones humanas y/o los sucesos
traumticos.
*Facilita que las personas conozcan el aspecto cualitativo de la depresin "antes-del-
hecho", o sea, antes que aparezca, mediante una explicacin
no-negativa sobre las situaciones negativas sealando que stas son temporales "esta
situacin va a pasar" "tengo que tratar ms; especficas "voy a iniciar la siguiente
accin", "lo ms importante es..."; y externas "enfoco lo que puedo cambiar",
"diferencio entre lo verdadero y lo incierto".
* Muestra que existe la disponibilidad de soluciones a la depresin
* Prevenir los trastornos depresivos estimula el empleo, reduce la pobreza, mejora la
calidad de vida y tiene efectos curativos en la salud de las personas y las
comunidades. La opcin de las campaas educativas posibilita la movilizacin de
recursos, voluntades y decisiones polticas orientadas a divulgar y afianzar los
tratamientos psicolgicos con validez emprica.
Referencias


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CAPTULO 14

UNA NUEVA APROXIMACIN AL TRATAMIENTO DE PROBLEMAS
PSICOLGICOS DE PACIENTES CON CNCER. LA TERAPIA DE
ACEPTACIN Y COMPROMISO (ACT)


Marisa Beatriz Pez Blarrina
Universidad de Almera
Asociacin Espaola Contra el Cncer
Francisco Montesinos Marn
Universidad de Almera
Asociacin Espaola Contra el Cncer
Carmen Luciano Soriano
Universidad de Almera
Resumen
Ser diagnosticado con una enfermedad como el cncer suele asociarse con una serie
de temores, miedos, perplejidad, incomprensin, incertidumbre, entre otras; en suma
el diagnstico de esta enfermedad supone sufrimiento en ms o menos grado. A pesar
del impacto psicolgico que genera esta situacin, el curso de la vida de los pacientes,
y en cierto modo, el curso de la enfermedad, estar relacionado con el tipo de
estrategias de afrontamiento ante los miedos, preocupaciones, recuerdos negativos,
pensamientos y sensaciones ante el tratamiento y en relacin al futuro. Si el
afrontamiento de tales eventos privados/cognitivos supone respuestas literales de lo
que esos miedos y preocupaciones "dicen o aconsejan hacer" pueden llegar a producir
un empobrecimiento vital que termina por incrementar considerablemente el
sufrimiento personal. El Trastorno de Evitacin Experiencial (TEE) sera un
componente central en tales casos caracterizados por un patrn generalizado de
rigidez conductual o inflexibilidad psicolgica ante los eventos privados que termina
resultando limitante y empobrecedor para la persona. La Terapia de Aceptacin y
Compromiso (ACT) es una terapia que se est mostrando efectiva para alterar los
contextos verbales que tienen atrapado al paciente en el TEE y, especialmente en
casos en los que el sufrimiento es elevado y de carcter crnico. ACT promueve la
flexibilidad conductual permitiendo a la persona aceptar los eventos privados, en vez
de tomarlos como barreras literales, y actuar con la responsabilidad que conlleva en
pro de vivir una vida ms plena an en condiciones difciles debido a la enfermedad. El
presente captulo tiene como objetivos realizar una revisin genrica de algunos
aspectos de la psicooncologa actual y desde este contexto mostrar los puntos
fundamentales de la aplicacin de ACT en pacientes diagnosticados y tratados por
cncer, que en los ltimos aos est mostrando ser un acercamiento prometedor y
que viene a superar algunas limitaciones de otras perspectivas.

Introduccin
En todo el mundo, diez millones de personas desarrollaron un tumor maligno en 2000
y seis millones murieron por cncer segn la Organizacin Mundial de la Salud
(O.M.S., 2003). No obstante, lejos de estar hablando de una enfermedad
necesariamente mortal, asistimos en la actualidad al creciente incremento de la
supervivencia en enfermos de cncer. As, en Estados Unidos estimaciones recientes
sitan las tasas de supervivencia para cualquier tipo de cncer a los 5 aos en el 63%,
y a los 20 aos en el 51% (Brenner, 2002). Segn la O.M.S., en 2000 hubo ms de 22
millones de personas en todo el mundo viviendo con cncer (O.M.S., 2003). Hablamos
pues de un conjunto heterogneo de enfermedades a las que un nmero gigantesco
de ciudadanos se ha de enfrentar en algn momento de su existencia. Esto conlleva
un aumento de la demanda de atencin y la necesaria movilizacin de recursos para
abordar la cuestin de la supervivencia en cncer. La gravedad que entraan desde el
punto de vista mdico las enfermedades oncolgicas, unidas a la consideracin social
cargada de dramatismo que alcanzan en la mayora de las sociedades (Montesinos,
2005), las convierten en un contexto de intervencin de especial relevancia para el
psiclogo y que ha dado lugar a un rea especfica plenamente justificada, la
psicooncologa (Holland y Murillo, 2003).
El diagnstico de cncer suele suponer una experiencia vivida como tremendamente
aversiva y estresante para el individuo, que genera mltiples reacciones emocionales
que pueden caer o no dentro del mbito de la psicopatologa, incluyendo un patrn
general de respuesta tras el diagnstico (Holland y Lewis, 2003; Weisman, 1979;
Andreu, Galdn e Ibez, 1991). Esta respuesta se caracteriza por intensos miedos y
preocupaciones de ndole persistente (Gotay, 1984; Stalker, Johnson y Cimma, 1989;
Harrison, Maguire, Ibbotson, Macleod y Hopwood, 1994; Vickberg, 2001), as como
reacciones de carcter ansioso y depresivo (Worden y Weisman, 1977; Derogatis,
Morrow, Fetting, Penman, Piatsesky, Schmale, Henrichs y Carniche, 1983; Massie y
Holland, 1987, 1990; Epping-Jordan, Compas, Osowiecki, Oppedisano, Gerhardt,
Primo y Krag, 1999; Stark y House, 2000).
La adaptacin a la enfermedad requiere la movilizacin de los recursos del paciente y
estar modulada por la duracin e intensidad del estrs, la naturaleza y volumen del
apoyo social disponible, la presencia de problemas psicolgicos previos, los efectos de
los tratamientos, la informacin recibida (Rowland, 1990; Cruzado y Olivares, 1996) y
especialmente por las estrategias de afrontamiento que el individuo emplee.
Numerosos estudios, al abordar los diferentes estilos de afrontamiento desplegados
frente al proceso de enfermedad y posible supervivencia o agravamiento, coinciden en
sostener que las estrategias que promueven soluciones a los problemas y conductas
de afrontamiento activas, comparadas con estrategias caracterizadas por pasividad o
desesperanza, son consistentemente las ms efectivas (Rowland, 1990). Greer y
Watson (1987) identificaron cinco estilos de ajuste diferenciados: espritu de lucha,
evitacin/negacin, fatalismo, desamparo/desesperanza y preocupacin ansiosa, cada
uno de los cuales poda ser descrito a su vez en trminos de un esquema cognitivo de
supervivencia que selecciona, filtra e interpreta la informacin acerca del cncer, y
conlleva una consideracin diferente de la amenaza que supone el diagnstico, un
grado diferente de percepcin de control, y una visin ms o menos optimista del
pronstico.
En general, y especficamente en el contexto de la enfermedad, son muchas las
investigaciones que avalan la menor eficacia de las estrategias de afrontamiento
basadas en la evitacin, tanto en pacientes recin diagnosticados como en estadios
ms avanzados. En este sentido se ha hablado de la mayor efectividad de estrategias
dirigidas a la aceptacin abierta del cncer (Weisman y Worden, 1976; Weisman,
Worden y Sobel, 1980), hacer frente a la enfermedad y mantener un compromiso
activo con las demandas del entorno (Penman, 1980). Por el contrario, las estrategias
orientadas a la evitacin se han encontrado menos efectivas. As, el afrontamiento
evitativo se ha asociado a mayor malestar emocional (Stanton y Snyder, 1993), a
mayor ansiedad y depresin (Epping-Jordan et al., 1999; Osowiecki y Compas, 1998),
y a una peor calidad de vida en enfermos de cncer (McCaul, Sandgren, King,
ODonnell, Branstetter y Foreman, 1999). Este tipo de afrontamiento tambin se ha
vinculado con mayor frecuencia de pensamientos intrusivos y distrs posterior
(Manne, Glassman y Du Hamel, 2000; Culver, Arena, Antoni y Carver, 2002), mayor
miedo a la recurrencia (Stanton, Danoff-Burg y Huggins, 2002), e incluso con menor
supervivencia (Morris, Pettingale y Haybittle, 1992).
Una estrategia comnmente considerada como evitativa y frecuentemente usada
frente al diagnstico de esta enfermedad es la negacin, respecto de la cual los
resultados son contradictorios (Spencer, Carver y Price, 1990; Meyerowitz, 1983),
aunque los estudios apuntan que la mayor eficacia de esta estrategia puede darse slo
a corto plazo. Asimismo, la negacin abierta, en el sentido de los intentos de alejar la
realidad de la experiencia, junto con una respuesta de abandono, se ha asociado a
niveles superiores de malestar (Carver et al., 1993).
Estudios procedentes de la investigacin sobre estilos de afrontamiento de los eventos
privados en poblacin general pueden complementar los anteriores. Lazarus y
Folkman (1984) diferenciaron dos estilos generales para afrontar situaciones
estresantes, estrategias centradas en el problema frente a las centradas en la
emocin. Se han observado peores resultados asociados al uso de estrategias de tipo
evitativo centradas en la emocin, este tipo de afrontamiento se ha visto como
predominante en diferentes trastornos psicolgicos (Ireland, McMahon, Malow y
Kouzekanani, 1994; DeGenova, Patton, Jurich y MacDermid, 1994; Leitenberg,
Greenwald y Cado, 1992). El meta-anlisis de Suls y Fletcher (1985), ha sido
esclarecedor; de este estudio se deriva la conclusin de que las estrategias de tipo
evitativo resultan ms efectivas a corto plazo, pero a largo plazo o a la hora de
afrontar situaciones aversivas persistentes, las aproximaciones no evitativas parecen
ser las ms tiles. Estos datos han sido confirmados tambin en estudios
experimentales sobre el afrontamiento de estimulacin aversiva en el laboratorio
(Gutirrez, Luciano, Rodrguez y Fink, 2004; Pez, Luciano y Gutirrez, 2006), en
dichos estudios se ha encontrado que si bien tanto las estrategias evitativas como no
evitativas suelen ser eficaces en aumentar la tolerancia al dolor, las mismas se
diferencian claramente cuando la estimulacin aversiva es de alta intensidad o de
carcter prolongado. En tales condiciones las estrategias de aceptacin son ms
efectivas especialmente en promover respuestas de autocontrol en condiciones en las
que el dolor es elevado y prolongado.
Seguidamente, se analizarn desde un punto de vista funcional y contextual las
implicaciones del uso de estas estrategias de afrontamiento en pacientes con cncer y
la posibilidad de que las respuestas de evitacin y las contingencias implicadas
terminen envolviendo a la persona en un patrn de funcionamiento que le lleve a
tener una vida cada vez ms limitada en sus aspectos valiosos y progresivamente ms
centrada en la enfermedad. Este patrn de funcionamiento, que se ha corroborado en
pacientes con cncer, (Montesinos, Hernndez y Luciano, 2001; Pez, 2005) desde un
punto de vista funcional conductual se denomina el Trastorno de Evitacin Experiencial
(TEE) y va a desarrollarse en el apartado posterior. Para el tratamiento del TEE se ha
diseado la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT), la que se expondr
posteriormente.
El cncer y la evitacin experiencial
En el modelo de ACT, las dificultades y los problemas psicolgicos tienen que ver con
la conexin de los procesos del lenguaje y el comportamiento humano (Hayes, 2004).
La utilidad del lenguaje en diversos dominios humanos lleva a que la regulacin verbal
predomine sobre otras fuentes de control, incluso cuando este dominio implique una
serie de dificultades en otros aspectos del comportamiento. Los marcos relacionales de
coordinacin, oposicin, tiempo/causalidad, comparacin, etc., crean una tendencia a
categorizar, evaluar, predecir e intentar evitar ciertos eventos cognitivos/privados
(reacciones vividas aversivamente). Esto es lo que se denomina desde un punto de
vista funcional y contextual evitacin experiencial.
La evitacin experiencial es un proceso cuya presencia se ha constatado en pacientes
que han recibido un diagnstico de cncer. Estos pacientes suelen "fundirse" con sus
pensamientos sobre el cncer, sus recuerdos sobre el momento del diagnstico, sus
temores a la recada, el miedo a morir, las preocupaciones por la curacin o no de la
enfermedad, las posibles secuelas, la prdida de ciertas funciones o la alteracin del
aspecto personal, etctera. La regla implicada especfica que estos pensamientos,
sensaciones y recuerdos deben ser reducidos, eliminados o deben desaparecer antes
que se retomen los propios objetivos vitales. La situacin es percibida por el paciente
como injusta, desagradable, genera malestar y sufrimiento de forma que se terminan
evitando estas experiencias privadas tanto como las actividades, situaciones,
personas, emociones y sentimientos que se relacionan con ellas. De esta forma, el
foco tanto cognitivo como conductual est encaminado al alivio de la sintomatologa, a
la minimizacin de estas experiencias vividas aversivamente, y a la exclusin de otras
estrategias conductuales. Dados estos procesos el individuo termina suspendiendo
otras actividades al servicio de la reduccin del dolor, del sufrimiento y de estas
experiencias privadas valoradas como muy negativas y se sumerge en sentimientos de
desesperanza, depresin, ansiedad o angustia, dependiendo de sus dificultades para
controlar sus propias reacciones.
Los enfermos de cncer pueden, como se ha recogido en la introduccin aunque no
necesariamente- mostrar trastornos diferenciados desde el punto de vista formal
(ansiedad, depresin, trastorno por estrs postraumtico). Sin embargo desde el
punto de vista funcional que aqu se presenta, el afrontamiento del diagnstico y el
proceso de la enfermedad de cncer pueden iniciar y conformar un patrn conductual
rgido de regulacin ante pensamientos y sensaciones "negativas" que concluye en
una vida cada vez ms limitada y que ha sido denominado como Trastorno de
Evitacin Experiencial (TEE) (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, 1996; Luciano
y Hayes, 2001; Luciano y Molina, 2002; Montesinos, Hernndez y Luciano, 2001). Este
trastorno implica actuaciones literales (muy diversas) todas dirigidas a controlar
(reducir, eliminar, rechazar, aminorar) los pensamientos, sensaciones y recuerdos
cargados de malestar, de miedo.
Este patrn puede resultar efectivo a corto plazo por la reduccin o supresin de
pensamientos y emociones desagradables relacionadas con la situacin, pero resulta
daino a la persona en la medida en que implica actuaciones escasamente valiosas
para su vida. Adems, ese patrn generalizado de evitacin experiencial concluye en
un resultado limitante que va ms all de los problemas directamente derivados de la
enfermedad, y a la larga supone la ampliacin y extensin de los pensamientos y
emociones (eventos privados), los que se hacen cada vez ms presentes en la vida
personal (Pez, Luciano y Gutirrez, 2005). La evitacin experiencial aumenta la
importancia de estos eventos privados categorizados verbalmente, y as la sensibilidad
a stos. El enredo verbal lleva a perder el contacto con el momento presente,
mientras la persona se confunde con un futuro temido. El "yo" se convierte en objeto
de categorizacin verbal, la persona comienza a verse a s misma como un fracaso,
una vctima, o desesperanzada. A la par, hay una suspensin de las actividades
valiosas conforme se est luchando contra las propias reacciones.
Es frecuente que los enfermos de cncer presenten quejas tales como "as no quiero
vivir", "no quiero ilusionarme por el futuro" , "no tengo nimo para salir" , "soy
incapaz", "cuando deje de tener miedo a la recada, podr avanzar y pensar en el
futuro" o "si me sintiera atractiva como antes, me volcara en una relacin de pareja".
Igualmente es familiar que frente a estas quejas se intente orientar al enfermo sobre
qu hacer para alterar las cosas con pautas del tipo "el cncer ya ha pasado, el
mdico te ha dicho que ests completamente curado, anmate y haz cosas agradables,
no pienses en la enfermedad, etc." Todas estas afirmaciones conllevan el rechazo de
las sensaciones cargadas de miedo y "aconsejan" luchar contra las propias reacciones
a la enfermedad.
Estas reacciones acompaadas de malestar, resultan inevitables por nuestra condicin
humana, pero la cuestin es que se han convertido culturalmente en algo limitante
para actuar de un modo valioso. Consecuentemente, la persona queda atrapada por la
literalidad de tales eventos privados y acta para eliminarlos, como si se tratase de un
paso necesario para continuar viviendo.
As por ejemplo una persona puede procurar no interactuar y alejarse de sus
relaciones sociales y familiares en aras de no hablar de su enfermedad, de no sentirse
observado, de no recordar las palabras de su mdico, de no estar en contacto con la
ansiedad o la tristeza que le produce el verse o pensar en ciertos aspectos de su vida
actual. La cuestin est en que, aunque al alejarse de sus seres queridos esta persona
consigue momentneamente alejar parte del malestar relacionado con el cncer, el
resultado global y a largo plazo de esas acciones puede terminar siendo limitante
porque supone apartarse de aspectos de valor en su vida (sus relaciones sociales,
familiares, el apoyo social, etc.). As las cosas, el sufrimiento termina
incrementndose, puesto que no slo estn las secuelas del cncer sino que adems
su vida se transforma en algo que cada vez resulta ms pobre, ms triste y limitado.
Este es un ejemplo de pacientes que estn centrados en sus pensamientos, emociones
y recuerdos (ansiedad, culpa, rabia, baja autoestima, sensacin de indefensin, temor
a la recidiva, recuerdos desagradables sobre el tratamiento, etc.), y que su actividad
diaria su vida- termina girando en torno a ello.

Figura 1 - Crculo Contingencial De La Evitacin Experiencial


Los porqus de este funcionamiento que atrapa a la persona se ubican en las
caractersticas que compartimos los seres humanos con repertorio verbal/relacional y
las reglas de la cultura en la que dichos repertorios se desarrollan. En trminos
comunes, ser verbal significa que al igual que podemos recordar situaciones pasadas
o imaginarnos situaciones futuras- que vengan cargadas de emociones positivas,
tambin ocurre que dadas ciertas circunstancias y sin que se desee, recordemos o
imaginemos situaciones que producen malestar, temor o dolor. Igualmente, ser verbal
implica establecer comparaciones y al hacerlo sentirnos mejor o peor. Implica
aprender a situar las cosas, y nuestros propios eventos, cerca y lejos; a enmarcarlos
en el antes, el ahora y el despus. Paulatinamente en el desarrollo, todo esto permite
enmarcar los eventos en el "si ocurre X, luego ocurre Z, entonces, para que no ocurra
Z, no tiene que ocurrir X". Implica adems que hayamos aprendido a regular el
comportamiento sobre la base de estas frmulas verbales, estas reglas y que hayamos
aprendido a valorar unas cosas frente a otras. En todo este proceso, aprendemos en
mayor o menor medida, a diferenciarnos de los dems, y a diferenciar lo que
pensamos y sentimos de la persona que piensa y siente.
Estos procesos verbales son la base del sufrimiento de los pacientes diagnosticados de
cncer. Por ejemplo, los miedos de las experiencias de otros familiares o amigos que
han padecido la enfermedad ("si X muri de cncer y yo tengo cncer, entonces me
queda poco" aunque el sufrimiento se incrementar si el paciente acta de modo
literal a tales funciones verbales; como si la profeca ya se hubiera cumplido). El
padecimiento tambin viene dado al comparar dnde est uno y dnde quisiera estar
en relacin con los proyectos que se tenan, y con otros que estn sanos, o al
comparar "quin se ha sido" y "quin se es" despus de intervenciones que pueden
alterar el aspecto o el funcionamiento fsico (si antes era completo, atractivo y
deseado; ahora que estoy mutilado, no soy atractivo, ni deseado). Tambin se deriva
sufrimiento ante la idea de una recada futura, o ante la posibilidad de que miembros
de la familia padezcan la misma enfermedad o ante la posibilidad de padecer dolor.
En fin, son estos procesos verbales, sumamente complejos y cuyos aspectos bsicos
sobrepasan el contenido de este captulo (vase, Hayes, Barnes-Holmes, y Roche,
2001), los que explican que si la "enfermedad cncer" se cataloga (relaciones de
coordinacin) como una de las "peores enfermedades", la persona derivar la
sensacin de "estar cerca de la muerte" y se ver "muy mal", "muy enfermo", y
probablemente todas estas sensaciones se hayan establecido como contrarias
(relaciones de oposicin) a actuar como cuando se deriva que "uno tiene vida por
delante". Si de un modo general, "tener cncer", cualquier cncer,
independientemente de la localizacin, de sus caractersticas, del momento en el
que se ha diagnosticado, etctera; se relaciona con "gravedad", con "incapacidad
para disfrutar, para seguir haciendo lo que uno quiere", entonces se justifica y
potencia el abandono de compromisos personalmente relevantes, bajo la potente
razn (compartida por otros alrededor y en general) de "cncer = abandonar el
camino". En definitiva, se establecen contingencias que potencian el victimismo y
que estn en clara oposicin a la actuacin valiosa y personalmente responsable,
actuacin incluso viable de ser elegida ante los signos ms cercanos a la muerte.
Es decir, uno puede elegir reaccionar de un modo u otro incluso con las
limitaciones que pueda generar la enfermedad y hasta en las peores condiciones.

Figura 2

Contextos verbales de la evitacin experiencial
La Teora del Marco Relacional (Relational Frame Theory -RFT), es una teora
contextual del lenguaje y la cognicin que da cuenta de los procesos verbales a los
que se viene aludiendo con el fin de permitir la prevencin y su alteracin cuando
fuere necesaria (vase, Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001). Desde la RFT, habra
cuatro contextos verbales que se han indicado y que pueden terminar atrapando a los
clientes en el crculo de la evitacin perjudicial y son: la Literalidad, la Evaluacin, el
Dar Razones o explicar y el contexto de Actuar para Controlar las causas (vase Hayes
et al., 1996; Luciano y Hayes, 2001; y sntesis en Luciano, Rodrguez y Gutirrez,
2004). El contexto de la Literalidad es un producto ineludible del comportamiento
verbal e implica responder a un evento en trminos de otro en virtud de las
propiedades del repertorio relacional (los vnculos mutuos y combinatorios y la
transformacin de funciones). Implica la dificultad para diferenciar las relaciones
palabras-funcin (por ejemplo, "cncer = dependencia") como relaciones
contextuales, e implica la dificultad en diferenciar las dimensiones del yo -construidas
socialmente en el desarrollo.
El contexto verbal de la Evaluacin implica la tendencia a evaluar casi todo lo que nos
rodea de modo que hay dificultad entre distinguir el evento con sus propiedades
intrnsecas y sus propiedades arbitrarias evaluativas- establecidas socialmente (por
ejemplo, "cncer= peor enfermedad"). El contexto de Dar Razones (de las
explicaciones) mantiene el punto de vista cultural -extremadamente potenciado por la
psicologa predominante- de dar como explicaciones o buenas razones para el
comportamiento las relativas a las emociones y los pensamientos (por ejemplo, "los
pensamientos y sensaciones de desesperanza son horribles, no me dejan avanzar, no
puedo atender a mis hijos, no puedo relacionarme adecuadamente con mi pareja,
etctera"). Finalmente, el contexto del Control de las Causas, de la Regulacin
Verbal no es ms que actuar siguiendo esas razones tomadas como causas- de modo
que cuando desaparezcan los pensamientos y sensaciones negativas, la persona "se
dara permiso" para actuar en direccin a aspectos valiosos de su vida. Este ltimo
contexto es el que cierra el crculo contingencial al proporcionar el potente reforzador
de tener razn (al seguir las reglas para poder vivir) que acompaa al alivio, aunque
temporal, por la reduccin del malestar (reforzamiento negativo), a pesar del costo a
largo plazo de tales estrategias por la limitacin en las acciones valiosas, en aquellas
que redundan en el verdadero reforzamiento positivo para el paciente. Y es tambin
aqu donde la RFT, diferencia los modos de regulacin organizados, y estos tipos de
regulacin verbal diferencian distintos modos de funcionamiento personal, resultando
algunos limitantes y, por tanto, a la base del TEE (vase, Hayes et al., 1996; Luciano
y Hayes, 2001; y Wilson y Luciano, 2002).
El planteamiento bsico de las regulaciones limitantes sita a ciertos tipos de eventos
privados como intrnsecamente inhabilitantes, como si de barreras reales se tratase de
modo que se convierten en esenciales, unas, para vivir, y las contrarias en algo por
eliminar y evitar. Ante este planteamiento, las terapias se dirigen a alterar tales
eventos privados, a cambiar directamente sus contenidos. Y no sera problema si
realmente el funcionamiento humano respondiera a tales presupuestos. Sin embargo,
para el psico-onclogo, esto significara tener que eliminar el temor a la enfermedad,
eliminar las preocupaciones vinculadas con las recidivas (cuando existen sospechas y
se tienen que hacer sucesivas pruebas), y eliminar los pensamientos de muerte, de
"no llegar a ver a sus hijos mayores," etc. Las respuestas disponibles para este fin
diseminadas (entre profesionales, en publicaciones sobre salud mental, en la
psicopatologa tradicional y en numerosas psicoterapias al uso), coinciden en conceder
un valor causal "mecnico" al contenido del sentimiento, del pensamiento y de otros
eventos privados de modo que el foco de actuacin directo (por medio de numerosos
mtodos clnicos) es el cambio del contenido de estos eventos privados. La
aproximacin teraputica al TEE, centrada en el anlisis de los contextos verbales que
sustentan la evitacin experiencial destructiva, es radicalmente diferente y se apoya
en la RFT.
Nos referimos a la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y
Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002) en la que el foco es el cambio funcional de los
eventos privados a travs del cambio de contexto de estos eventos; principalmente,
porque la relacin entre eventos privados y el comportamiento que regulan es una
relacin arbitraria establecida socialmente, y porque los cambios de los contenidos
cognitivos slo incrementan y extienden su potencia, sin producir cambios en su
funcin.
A continuacin se mencionarn brevemente las intervenciones psicolgicas
usualmente empleadas para el abordaje de los problemas derivados de las
enfermedades oncolgicas; situado el marco general de abordaje se desarrollar la
aproximacin teraputica que aqu se propone, ACT, como una alternativa que se est
mostrando sumamente til en el abordaje de condiciones especialmente crnicas o en
las que el sufrimiento es elevado.

Intervenciones empleadas para el abordaje de los problemas psicolgicos en
pacientes con cncer
Descritos los problemas psicolgicos que se han encontrado en enfermos de cncer y
analizados los mismos a la luz de la perspectiva funcional contextual como trastorno
de evitacin experiencial, a continuacin se mencionar, aunque brevemente, el tipo
de intervenciones comnmente empleadas en psicooncologa. Este marco permitir
hacer las comparaciones pertinentes y dilucidar las aportaciones del enfoque que aqu
se presenta.
Los abordajes realizados en el contexto de la psicooncologa han sido de diversa ndole
y en relacin a las diferentes problemticas que pueden rodear las circunstancias de la
enfermedad.
Desde tratamientos orientados al manejo de los sntomas fsicos hasta otros que
persiguen la adaptacin general a la enfermedad. Entre los primeros se destacan las
aproximaciones dirigidas a preparar al paciente oncolgico ante una intervencin
quirrgica (Contrada, Leventhal y Anderson, 1994), prestar apoyo para afrontar el
tratamiento de radioterapia (Greenberg, 1998; Cruzado, 2004), al tratamiento de
nuseas y vmitos anticipatorios asociados a la quimioterapia (Trill y Redd, 1984;
Cruzado y Labrador, 2000), o al alivio del dolor (Syrjala, 1993).
Otros tratamientos aportan soluciones para abordar en su conjunto las dificultades
emocionales planteadas a raz del diagnstico y tratamiento. Por un lado, se plantea
un tipo de intervenciones que tratan de suministrar informacin al paciente acerca de
la enfermedad, pruebas, tratamientos, recursos comunitarios y reacciones
emocionales comunes ante la enfermedad. Son las llamadas intervenciones "psico-
educativas" (Massie, Holland y Straker, 1990). Entre los principales beneficios
mostrados figuran la mejora de los niveles de conocimiento y adherencia, as como la
disminucin de alteraciones emocionales y mejora en el afrontamiento (Ferlic, 1979;
Berglund, Bolund, Gustafsson y Sjoden, 1994; Fawzy, Fawzy y Canad, 2000). Por
otro lado podemos diferenciar intervenciones grupales de corte existencial,
caracterizadas por el nfasis en aspectos existenciales y con las que se ha
documentando una reduccin significativa de sntomas (depresin, fatiga, tensin,
dolor, tristeza), as como mejoras en la autoestima y en la necesidad de negar la
enfermedad (Yallom y Greaves, 1977; Spiegel, Bloom y Yalom, 1981; Spiegel y
Classen, 2000).
Tcnicas procedentes de la tradicin de la terapia de conducta tambin han sido
aplicadas con xito en pacientes de cncer, de manera que a travs del entrenamiento
en relajacin, imaginacin guiada y biofeedback, se han alcanzado reducciones en
ansiedad y depresin y mejoras en calidad de vida (Matthews-Simonton, Simonton y
Creighton, 1978; Holland, Morrow, Schmale, Derogatis, Spefanek, Berenson,
Carpenter, Breitbart; Baider, Uziely y De-Nour, 1994). Igualmente, otros autores han
aadido a las tcnicas anteriores el entrenamiento en habilidades y la reestructuracin
cognitiva. Entre estas terapias "cognitivo-conductuales" destacan las intervenciones
pioneras de Weisman, Worden y Sobel (1980), quienes aplicaron una tcnica para
mejorar las habilidades de resolucin de problemas que facilit el afrontamiento y la
comunicacin. Por su parte, la Terapia Psicolgica Adyuvante (TPA) (Moorey y Greer,
1989) ha sido propuesta tambin desde una perspectiva "cognitivo-conductual", su
objetivo es reducir ansiedad y depresin, mejorar el "ajuste mental" al cncer, inducir
un "espritu de lucha", promover el sentido de control personal en los pacientes y la
participacin activa en el tratamiento, y mejorar la comunicacin con la pareja y la
expresin abierta de sentimientos. Es sta una de las intervenciones que mayor
atencin ha recibido en el campo de la psicooncologa, y ha mostrado mejoras
sostenidas en el tipo de afrontamiento utilizado, disminuciones de sintomatologa
psicolgica y un ajuste ms positivo a la enfermedad (Greer, Moorey, Baruch, Watson,
Robertson, Mason, Rowden, Law y Bliss, 1992; Moorey, Greer, Watson, Baruch,
Robertson, Mason, Rowden, Tunmore, Law y Bliss, 1994).
Las terapias cognitivo-conductuales, y en concreto la TPA, al incorporar estrategias
que promueven el aprendizaje de habilidades de afrontamiento y el manejo de
aspectos emocionales y cognitivos, han supuesto un importante avance en el abordaje
de los aspectos psicolgicos que rodean el diagnstico de cncer. La incorporacin de
tcnicas psicolgicas al tratamiento de los pacientes oncolgicos implica una
sistematizacin de las intervenciones y permiten una aproximacin integral al
enfermo. Revisiones recientes avalan la efectividad de las intervenciones
psicoeducativas y cognitivo-conductuales demostrada a travs de mltiples estudios
(Jacobsen y Hann, 1998; Cwike, Behar y Rabson-Hare, 2000), mejorando
sensiblemente en primer grupo los conocimientos y la adherencia al tratamiento
mdico, y en el segundo el ajuste y la sintomatologa ansioso-depresiva (Meyer y
Mark, 1995). No obstante, est pendiente conocer la eficacia diferencial de los
componentes de estas terapias (Jacobsen y Hann, 1998) especficamente, saber por
qu funcionan y cules de sus componentes son fundamentales para mejorar el
balance costo-beneficio (Meyer y Mark, 1995).
Sin embargo, es importante resaltar cul es el objetivo compartido por las diferentes
tcnicas de intervencin en psicooncologa procedentes de la tradicin conductual y
cognitivo-conductual: la reduccin o el control de sntomas psicolgicos (reducir
ansiedad, modificar o eliminar pensamientos negativos o irracionales, controlar
emociones consideradas como negativas...). Ahora bien, cualquier psicoonclogo
experimentado puede preguntarse en qu medida es posible el control o eliminacin
completa y definitiva de los miedos o la ansiedad que acompaan al diagnstico de
cncer. En este sentido, algunos estudios indican que, en enfermos oncolgicos, los
niveles de ansiedad no llegan a asemejarse despus de la enfermedad a los de la
poblacin general, ni siquiera en el caso de haber recibido tratamiento psicolgico
(Loge, Abrahamsem, Ekeberg, Hannisdal y Kaasa, 1997). Numerosas situaciones
caractersticas del proceso de enfermedad y tratamiento elicitan habitualmente
reacciones emocionales en los pacientes: desde la palabra "cncer" (Mogg, 1995),
pasando por los sntomas iniciales (Fallowfield et al., 1994), la extensin de la
enfermedad (Noyes et al., 1998), aspectos relacionados con la ciruga y los
tratamientos (Thomas et al., 1987; Cella, Pratt y Holland, 1986; Schag y Heinrich,
1989; Noyes, Holt y Massie, 1998; Andersen et al, 1984), pruebas diagnsticas
(Melendez y McCrank, 1993), hasta la finalizacin de los tratamientos y el alta mdica
(Holland, 1989) o bien la recidiva (Cella et al., 1990; Holland y Lewis, 2003; Oh,
Heflin, Meyerowitz y Desmond, 2004). Ni siquiera el paso del tiempo garantiza la
remisin de los elevados niveles de ansiedad ni la desaparicin de la vulnerabilidad
psicolgica, como muestran los estudios con supervivientes (Koocher y OMalley,
1981; Cella y Tross, 1986; Burstein, Gleber, Guadagnoli y Weeks, 1999; Thomas,
Glynne-Jones y Marks, 1997; Hudson, Mertens, Yasui et al., 2003). Incluso se ha
documentado la persistencia de numerosos miedos y sntomas, en ocasiones
caractersticos del trastorno por estrs postraumtico (Stalker, Johnson y Cimma,
1989; Lee-Jones, Humphris, Dixon y Hatcher, 1997; Vickberg, 2001; Nir, 1995; Smith
et al., 1999), plantendose incluso la posibilidad de una "reactivacin demorada"
(Andrykowski et al., 2000). Ante este panorama, una aproximacin centrada
eminentemente en el control o reduccin de sntomas parece chocar abiertamente con
la fenomenologa de la experiencia del cncer. En opinin de los autores, la nueva
aproximacin presentada aqu dentro de la llamada "tercera ola" de la terapia de
conducta (Hayes, 2004), la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) (Hayes,
Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002), puede dar respuesta a esta cuestin
desde una nueva perspectiva, ya no centrada en el cambio o control de contenidos
psicolgicos (pensamientos, emociones, sentimientos, recuerdos, reacciones
conductuales) sino en la modificacin del contexto en el que estos suceden, lo que
puede posibilitar que el individuo consiga aprender a vivir con el cncer (y con los
pensamientos, emociones, reacciones que le son caractersticos e ineludibles), en
lugar de vivir permanentemente contra el cncer (con la lucha que ello supone,
adems de contra la enfermedad, contra pensamientos, miedos, recuerdos,
emociones, etc.). Toda persona diagnosticada de cncer est abocada a dos posibles
desenlaces: o bien la cronificacin o avance de la enfermedad, o bien la remisin de
sta, lo que no garantiza la no reaparicin de la misma en algn momento posterior, y
aunque, gracias a los avances mdicos de los ltimos aos se han incrementado
enormemente los ndices de curacin, la vivencia psicolgica de la posibilidad del
sufrimiento, el dolor, la recidiva o la muerte como ms o menos cercanos, ms o
menos probables, aunque no ocurra, es casi inevitable en alguna medida. Desde ACT
se propone un abordaje de los miedos, preocupaciones y aspiraciones vitales del
paciente desde la madurez y la responsabilidad, esto supone la necesidad de
sincerarse con ste, de manera que el terapeuta, lejos de tener una actitud
paternalista o sobreprotectora, no niegue los riesgos potenciales y la incertidumbre
que supone el diagnstico y promueva una toma de decisiones vinculada
estrictamente a los objetivos y metas vitales enmarcados en los valores personales.
Ms all, abre la posibilidad de que el terapeuta acompae al paciente en el proceso
de aprender a vivir con sentido y desde sus valores con los riesgos, las
incertidumbres, las reacciones y las prdidas asociados al diagnstico, en un contexto
de amenaza para la integridad, que acarrea la posibilidad de cuestionar las prioridades
vitales de la persona que ha sido diagnosticada.
A continuacin se pasa a presentar la Terapia de Aceptacin y Compromiso, una vez
caracterizada de forma general el desarrollo se centrar en su aplicacin en enfermos
de cncer, destacando aspectos que se han encontrado fundamentales y que vienen a
enriquecer y superar en algunos casos, las posibilidades de intervencin previamente
planteadas.
Caracterizacin de ACT
La Terapia de Aceptacin y Compromiso se concepta entre las Terapias de Tercera
Generacin que, en su conjunto, son terapias que buscan alternativas para flexibilizar
la funcin de los eventos privados sin que sea preciso el cambio de su contenido (para
una visin general de las tres generaciones de terapia de conducta ver Tabla 1 que se
incluye a continuacin. Se remite al lector interesado en este punto al artculo de
revisin de Hayes, 2004).

Tabla 1 - Esquema de las tres generaciones de Terapia De Conducta segn definicin
de Hayes (2004)


Entre las terapias de tercera generacin, ACT es probablemente la ms completa en
todos los aspectos, en tanto
a) parte de una conceptuacin filosfica funcional sobre el comportamiento el
Contextualismo Funcional
b) dispone de una alternativa psicopatolgica centrada en el anlisis funcional de los
trastornos, el Trastorno de Evitacin Experiencial
c) se ha construido sobre la base de una teora contextual del lenguaje y la cognicin
con un considerable apoyo emprico, la Teora del Marco Relacional.

Este apoyo emprico est en vas de desarrollo y desde diferentes laboratorios se est
estudiando un importante nmero de aspectos del comportamiento humano, donde el
lenguaje es una faceta central para explicar la evitacin experiencial y para dar razn
del porqu los mtodos clnicos funcionan o no. En este recorrido, la investigacin
bsica desarrollada ltimamente en mecanismos de control o de aceptacin, apuntan a
la aceptacin de los eventos privados como una ganancia relevante en el proceso de
cambio clnico.
ACT parte de un concepto de salud psicolgica caracterizada por un repertorio amplio
y flexible de acciones dirigidas a avanzar hacia metas y objetivos incluidos en
direcciones personalmente valiosas, y no por la presencia o ausencia de ciertos
estados cognitivos y emocionales valorados como negativos (dolor, ansiedad, tristeza,
miedo, etc.). Se asume en ACT que las reacciones privadas (pensamientos,
emociones, sentimientos, estados corporales, recuerdos, etc.) que se derivan con
funcin aversiva son parte inherente de la condicin humana y, por tanto, "es normal
y natural tenerlos" segn la historia personal (Luciano, Valdivia y Pez, 2005). As, se
sostendr, por ejemplo, que "la ansiedad frente a las pruebas diagnsticas" o "la
sensacin de incomprensin despus de los tratamientos", "el temor a las recidivas"
habitualmente informados por los enfermos de cncer, no son en s mismas reacciones
incapacitantes, sino que lo que termina restringiendo la vida de los enfermos es la
actuacin frente a los mismos al otorgarles gran credibilidad. Es decir, la tendencia a
reaccionar ante esos contenidos como si fuesen una barrera literal para continuar con
la propia vida, y cuya eliminacin o cambio es esencial para seguir viviendo. En todos
estos casos, la persona no estara viendo estos pensamientos y sensaciones como un
proceso de razonamiento (verbal) en marcha; no estara situndolos como
pensamientos y sensaciones inherentes a la propia historia vivida y que detrs de
todos ellos est una persona que los contiene y que es capaz de elegir qu hacer con
ello. Cuando los contenidos cognitivos se tienen sin esa perspectiva que permite ser
consciente de ellos y hacerles caso, o no, segn convenga, se estara obligado a
actuar de modo fusionado al contenido del pensamiento: esto es, intentar eliminar el
pensamiento en cuestin. Las potentes contingencias que se derivan y reglas verbales
sostenidas culturalmente compiten con el resultado paradjico que los intentos de
control producen en la vida de la persona: la vida ms pequea y el problema ms
extendido, es decir, ms sufrimiento. En tales circunstancias, la experiencia estara
demandando un contacto con los pensamientos de miedo amenazantes y con las
sensaciones molestas, como parte de seguir viviendo y actuar de modo valioso.
En definitiva, con ACT se busca que el paciente aprenda a aceptar lo que no puede ser
cambiado (pensamientos, sensaciones, emociones), excepto que est dispuesto a
asumir el costo personal que esto supone (por ejemplo, grandes dosis de frmacos
para eliminarlos, pero a costa de no poder hacer muchas otras actividades), y se
busca que el paciente aprenda a cambiar y se implique activamente en aquellos
aspectos que s pueden ser controlados, siempre de acuerdo con sus valores
personales y potenciando la responsabilidad en las elecciones que se toman.
Clnicamente, ACT plantea la flexibilidad ante los eventos privados, supone una
alternativa, promueve la aceptacin responsable de los eventos privados si estos estn
en el camino valioso para el paciente y para ello no se centra en la eliminacin,
supresin o evitacin de los sntomas cognitivos sino en el cambio de los contextos
verbales que sustentan la evitacin destructiva. Por tanto, ACT es una terapia que
sita explcitamente las direcciones de valor para el paciente como el foco central de
la terapia. Dicho de otro modo, supone cambiar el funcionamiento inefectivo,
generando un repertorio de flexibilidad psicolgica con los eventos privados, mientras
se acta de acuerdo a acciones valiosas y con sentido personal. Supone entonces,
caminar con actos en la direccin elegida por el cliente, exponindose a las barreras
privadas que emerjan en ese proceso.

Tabla 2 - Caractersticas fundamentales de ACT
Mtodos Clnicos
En relacin con los mtodos clnicos que se emplean en ACT algunos han sido
desarrollados desde otras perspectivas (por ejemplo, existenciales y gestlticas,
experienciales, terapia de conducta, etc.), aunque lo importante es la funcin de los
mismos, el para qu y cundo se emplean.
Cualquier mtodo que se emplee est al servicio de la aceptacin y no del control o
cambio- de los eventos privados en el marco del compromiso personal del paciente
con lo que valora y quiere conseguir.
Una caracterstica fundamental de los mtodos clnicos de ACT es que se valen de
modalidades verbales menos literales, tales como las metforas, las paradojas y los
ejercicios experienciales o la exposicin a los eventos privados. Esta variedad de
mtodos y el estilo discursivo buscan evitar las trampas del lenguaje y favorecer un
contexto verbal que cuestiona la racionalidad en ciertas reas, a la vez que se valida
la "verdad" de la experiencia vivida por el cliente. Esta modalidad procura eliminar los
intentos por situar la verdad segn la lgica, la razn o los valores del terapeuta, de
manera que no habr demandas del terapeuta sobre lo que tiene que hacer el cliente,
ni discusin sobre lo mejor o lo peor para l, ni sobre lo racional o no de los
pensamientos y sensaciones del cliente, sino que el anlisis funcional de la experiencia
del paciente en el marco de sus valores personales guiar cualquier intervencin.
Brevemente, las metforas contienen en s analogas del problema y alternativas de
solucin, las paradojas muestran las trampas verbales y los ejercicios experienciales
van dirigidos a la exposicin a los eventos privados en toda su extensin tal y como
surgen en cada momento, desde la perspectiva del yo como contexto de todos ellos, y
necesariamente siempre en el aqu y ahora.
Componentes fundamentales de ACT
Los componentes de ACT se han presentado con algunas variaciones en los diferentes
textos que sobre la terapia se han publicado (Hayes et al., 1999; en castellano ver
Luciano, 1999, 2001; Prez, 1996; Wilson y Luciano, 2002). Una versin actualizada y
prctica se recoge en Hayes y Strosahl (2005) y directamente aplicada al dolor en
Dahl, Wilson, Luciano y Hayes (2005). En estas ltimas aportaciones, el anlisis
funcional del problema del paciente y los objetivos en ACT para darle solucin, se
delimitan en seis aspectos centrales que definen la inflexibilidad psicolgica y su
alteracin o la ruptura de la rigidez conductual del trastorno de evitacin experiencial.
Estos seis aspectos (ver Figura 3) dirigidos a flexibilizar el patrn de evitacin
experiencial pueden dibujarse en un hexgono cuyos vrtices se cruzan entre s. Estos
aspectos son la aceptacin de eventos privados y la defusin cognitiva, la clarificacin
de valores y las acciones en esa direccin; el nivel de contacto con el momento
presente ("estar presente aqu y ahora"), y el yo como contexto. En torno a estos seis
elementos que definen la rigidez (o flexibilidad) psicolgica podran diferenciarse los
pacientes y permitiran ms directamente seleccionar los componentes clnicos que
definen ACT (Luciano, Valdivia y Pez, 2005).

Figura 3 - Modelo de intervencin de act. sus seis componentes fundamentales

Estos procesos esenciales que definen ACT comprenden actuaciones clnicas dirigidas
a:
a) clarificar valores o direcciones que importan y las acciones hacia ellos.
b) aceptar o estar dispuesto a experimentar sin defensa los eventos privados que se
derivan de las acciones elegidas en la clarificacin de valores.
c) generar la de-fusin de los eventos privados o ver los pensamientos y sensaciones
o recuerdos como lo que son y no como lo que parecen, lo que inevitablemente
requiere
d) potenciar la diferenciacin entre las dimensiones del yo, esto es, la potenciacin del
yo-contexto como la distincin entre uno y el contenido psicolgico de pensamientos,
emociones, recuerdos, etctera. Este proceso implica otro inevitable que es
e) estar consciente en el momento presente de lo que sobreviene como ser humano, y
finalmente,
f) actuar con responsabilidad en la direccin elegida. Teniendo en mente que estos
componentes clnicos, las fases en ACT no siguen un orden determinado ni existe un
protocolo formalmente preestablecido, puesto que lo importante del protocolo es el
anlisis funcional y los mtodos han de ajustarse sesin tras sesin al anlisis
funcional del funcionamiento del paciente, presentndose de un modo flexible en
diferentes momentos por los que discurren los objetivos de ACT. En este sentido, el
terapeuta ACT hace bien en tomar prestado el anlisis de las conductas clnicas que se
resalta en la Psicoterapia Analtica Funcional como ya se ha indicado en otro momento
(Luciano, 1999, Wilson y Luciano, 2002).
ACT en pacientes diagnosticados de cncer
A continuacin se van a describir algunos de los componentes de la Terapia de
Aceptacin y Compromiso especficamente adaptados al mbito de la psicooncologa;
esta adaptacin ha sido desarrollada por los autores a partir de la aplicacin de un
protocolo breve de ACT para pacientes diagnosticados de cncer de mama en el
contexto de un estudio clnico controlado (Pez, 2005). A su vez estudios de caso
(Montesinos, 2001; Pez y Montesinos, 2005) y un estudio aplicado a partir de una
nica sesin abord los miedos a la recidiva en pacientes con cncer (Montesinos,
2005), estos estudios se han llevado a cabo en el seno del grupo de investigacin al
que pertenecen los autores.
Se van a describir los componentes de la terapia indicando diversas fases por la que la
misma transcurre, amn de recordar que las mismas no se desarrollan en orden, se
solapan e incluso se retoman en sucesivas sesiones. Adems, ha de tenerse en cuenta
que estos componentes se trabajan en el contexto del establecimiento de una relacin
teraputica particular. En ACT el terapeuta dir al paciente con palabras y con actos
que lo importante en la sesin ser l y su experiencia y tratar de minimizar la
funcin del terapeuta para "decirle" cmo resolver sus problemas. Se trata de resaltar
que mire al resultado de su estrategia, a su experiencia con ella frente a las opiniones
de otros (incluido la del terapeuta) y a las propias razones que pudieran haberle
envuelto en estrategias ineficaces. El terapeuta ACT tratar de normalizar el malestar
y de resaltar la validez y fortaleza del paciente para resolver sus problemas. Tratar
de mostrar que la incomodidad psicolgica es una seal conectada a sus valores, que
el trabajo resultar a veces doloroso pero tendr un significado y desde ah se pedir
permiso al cliente para contactar con tales eventos.
La existencia de la desesperanza creativa en el contexto de los valores
Para los propsitos de ACT, en consonancia con una concepcin radical del
comportamiento, valorar algo es comportarse en direccin a ello, es decir, responder,
actuar con significado. Los valores son entendidos como actos concretos con
significado personal que forman parte de recorridos ms amplios que tienen que ver
con el sentido e importancia que para las personas tienen ciertos aspectos de su vida.
As se les plantea a los clientes cmo estamos obligados a cada momento a elegir y
cmo esas elecciones pueden articularse o no con sus valores personales.
En este contexto, y tras el anlisis del problema, la fase conocida en ACT como la
experiencia de la Desesperanza Creativa es crucial y se producir en numerosos
momentos a lo largo de la terapia.
Se trata aqu de generar las condiciones para que el paciente pueda experimentar lo
que quiere conseguir para su vida, hacia dnde se dirige, lo que hace para alcanzarlo
y los resultados que obtiene a corto y a largo plazo. Esta confrontacin suele resultar
en una experiencia amarga en tanto que sita al paciente en contacto con los efectos
de una estrategia de control de los eventos privados para eliminarlos o evitarlos y as
poder vivir, pero que es una estrategia que su experiencia muestra que no ha
funcionado y es ms- que no puede funcionar a no ser que se est dispuesto a un
costo personal elevado.
La experiencia de la desesperanza creativa est dificultosamente unida a los valores
personales es decir, la desesperanza creativa surge cuando el propio paciente
experimenta fuera y en sesin que lo que hace no le lleva a conseguir lo que
verdaderamente persigue con sus acciones: esto es, aunque en principio su objetivo
sea reducir la ansiedad o la sintomatologa con la que curse el problema en cuestin,
lo cierto es que esa reduccin estara al servicio de otro fin: liberarse de ella para
poder vivir.
En el caso de mujeres con cncer de mama tratadas con una mastectoma por
ejemplo, es frecuente encontrar sentimientos de vergenza, sentirse poco deseadas,
desfiguradas, no gustarse a si mismas, con temores a ser rechazadas por sus parejas,
etc. Estas sensaciones de desagrado suelen hacerse presentes cada vez que ven su
cicatriz o se sienten observadas. Frente a esta clase de reacciones cognitivas/privadas
procuran evitar sistemticamente los encuentros ntimos y sexuales con sus parejas,
lo que a largo plazo termina enfriando la relacin, produciendo un mayor alejamiento,
falta de comunicacin, un incremento acusado de sus temores.
Frente a estas circunstancias el terapeuta ACT podra preguntar a la afectada dnde
lleva ese tipo de "supuestas soluciones", si orientar su actividad a evitar el contacto
con sus pensamientos y sensaciones le resulta til para alcanzar su objetivo de no
pensar y no sufrir, si consigue eliminar de su cabeza definitivamente esos
pensamientos y sensaciones dolorosas o si por el contrario siguen estando presentes y
siguen resultado igualmente dolorosas (o incluso cada vez ms). Y sobre todo, cmo
se ve como mujer, como pareja relacionado con lo que para ella significa ser una
buena pareja, teniendo en cuenta que ha advertido de que se trata de una faceta que
ella valora y en la que deseara comportarse de modo diferente.
De esta forma, la confrontacin entre lo que importa, lo que la persona hace y los
resultados de estos comportamientos; surge de cuestionar la estrategia que el cliente
viene usando. Esto es, la estrategia de desviar los pensamientos sobre su propio
aspecto fsico, los temores a sentir el rechazo del otro, los pensamientos que surgen al
verse y recordar el aspecto fsico anterior, alejarse de su pareja eludiendo el contacto
fsico y la comunicacin le ha servido para vivir mejor?, desaparece definitivamente
el dolor por alejarse de l?, a largo plazo, se comporta como la persona que quiere
ser, en consonancia con sus valores fundamentales? La experiencia que el paciente
lleva a sesin seala que centrarse en sus reacciones a la enfermedad y rechazar o
desviar lo que piensa o siente, ha supuesto restringir considerablemente su vida.
Adems, ni su malestar, ni sus pensamientos molestos se han reducido, sino todo lo
contrario. Esta confrontacin es dolorosa en tanto que el cliente experimentar las
consecuencias de lo que ha hecho y lo que ha conseguido y todo ello a pesar de estar
convencido de hacer lo que tena que hacer.
El objetivo de generar la experiencia de la desesperanza creativa es desestabilizar la
estrategia rgida e ineficaz que est empleando el paciente - y en la que se encuentra
atrapado. Se trata de generar flexibilidad ante la impotencia, los temores que
sobrevienen de modo que no slo reaccione evitndolos sino que pueda disponer de
una alternativa: la de aprender a vivir con estas reacciones. Esta vivencia de
desesperanza es creativa en el sentido que es un paso necesario, aunque resulte
doloroso especialmente a corto trmino, para poder actuar de un modo valioso. Por
eso, un terapeuta ACT (y as habr de compartirlo con la persona) no valorar esas
sensaciones como retrocesos sino como el primer paso para saber por experiencia
dnde se est y a partir de ah estar dispuesto a experimentar otras opciones. Es
crucial diferenciar que lo desesperanzador, es la estrategia que ha venido empleando
y no es su vida o l mismo como persona. Se sita a la persona frente a su dolor, sus
miedos pero abrindose paso a la posibilidad de elegir si hacer lo que ya sabe bien
hacer (y sus resultados) o cambiar. As es que el dolor de la desesperanza se
acompaa del valor que tiene para lo que le importa en su vida. En modo alguno
significa "pasarlo mal por pasarlo mal", sino que es una experiencia dolorosa cargada
de significado personal.
Clarificando Valores
La clarificacin de valores se inicia con la experiencia de desesperanza creativa, en
tanto que los valores son como el corazn que bombea la vida del cliente: son el
referente constante que permite la confrontacin con lo que la persona est haciendo
y los resultados que de ello obtiene. Los componentes dirigidos a la clarificacin de
valores son esenciales y estn presentes implcita o explcitamente- desde el inicio de
la terapia. No obstante, la clarificacin formal de las direcciones de valor supone la
introduccin de diferentes metforas y ejercicios que permiten al paciente discernir
qu quiere para su vida. La clarificacin de valores ser en unos casos ms exhaustiva
que en otros y fluye en torno a diferentes reas o facetas que contienen valor como
reforzadores construidos socialmente, e indicar no slo las direcciones de valor, sino
las acciones elegidas por el paciente que iran en esa direccin.
Los valores son profundamente personales, por eso en ACT no se establece a priori
una lista "correcta" de valores. Por definicin, cada persona tiene que establecer su
propia lista. Sin embargo, ciertos mbitos o reas pueden tener valor para el cliente
(por ejemplo, las relaciones familiares, de pareja, el trabajo, la formacin o educacin,
las relaciones sociales, el ocio, etc.).
As, el cliente es libre de indicar cules de estos terrenos son relevantes segn sus
circunstancias y momentos de la vida, a la par, que determinar los objetivos en cada
una de esas direcciones, las barreras probables en esa direccin, y el valor personal a
corto y largo plazo que conlleva actuar en tales direcciones.
El proceso de intervencin en valores supone, como decamos, la clarificacin de los
aspectos importantes. Este proceso responde a preguntas como, est ese aspecto de
tu vida como quieres que est?, ests satisfecho con el esfuerzo realizado en los
ltimos meses en cada rea importante?, si miras lo que haces cada da ests siendo
fiel, coherente en tu comportamiento con lo que te importa?, qu se interpone entre
ti y cuidar esas facetas?, qu te gustara hacer en esa faceta de tu vida que no ests
haciendo en los ltimos tiempos? En el caso de un paciente preocupado, atrapado por
sus pensamientos sobre el cncer, su miedo a la enfermedad y a la posible recidiva, el
terapeuta podra preguntar si no existieran estos miedos y preocupaciones, qu
estaras haciendo en tu vida?, cmo te gustara comportarte?, si no estuvieras
invirtiendo tanta energa en modificar o librarte de estos pensamientos, a qu
estaras dedicando tu tiempo, qu haras en consistencia con esto que te importa?
Analizadas estas facetas con el cliente, la intervencin se centra en el compromiso con
las acciones que tienen un sentido de calidad personal, clarificando las posibles
barreras al actuar en el camino elegido. La clarificacin incluye diversos mtodos, por
ejemplo, ejercicios de exposicin para experimentar, notar las reacciones (y sus
funciones) que sobrevienen al tener pensamientos sobre acciones futuras que el
paciente no sabe si realmente quiere llevar a cabo; esto permite ensayar el aprender a
tomar distancia de los pensamientos presentes sobre futuras acciones y las
sensaciones que traen y, as, discernir lo que realmente quisiera que transcendiese de
sus actuaciones a lo largo de su vida. En ACT esto supone distinguir: lo que puede
cambiarse y lo que no y el costo o las dos caras de cualquier eleccin; el valor de la
perseverancia a pesar de las dificultades y lo contrario, el resultado de dejarse llevar
por las "invitaciones tentadoras" o por los numerosos "consejos y razones, que nos
dan y que nos damos a nosotros mismos, para explicar/justificar lo que hacemos o
dejamos de hacer" y as quedarnos tranquilos al sentirnos "razonables" y
"comprendidos en el razonamiento, con frecuencia compartido". Supone igualmente
aceptar, darse permiso para tener lo que se teme al actuar en lo que se valora: Y si
estas sensaciones de malestar estuviesen en el camino de retomar tu vida de pareja,
estaras dispuesta a tenerlas?, te daras permiso para sentir esto que sientes frente a
tu cuerpo?, y si estas sensaciones fuesen las llaves que te permitiesen abrir las
puertas de una relacin ms plena, estaras dispuestas a llevarlas contigo?

El control de los eventos privados y el darse permiso a tenerlos como
alternativa
El contacto del cliente con la experiencia de la desesperanza creativa, con la
inviabilidad del control de los eventos privados y con el peligro paradjico que conlleva
el persistir en estos intentos en relacin con el avance hacia sus metas son pasos
centrales de la terapia. Al experimentar la desesperanza creativa, comienza a
vislumbrarse la posibilidad aunque se sienta remota- de que una vida valiosa pueda
emerger al estar dispuesto a tener y contemplar los eventos privados sin hacer nada
con ellos, como una alternativa a tenerlos bajo control. Apreciar que la estrategia de
control de los eventos privados para vivir es el problema y no los eventos privados en
s mismos y que una opcin es la aceptacin de tales eventos porque eso sita al
paciente en direccin valiosa, es otra de las partes de la terapia en la que se
experimentar sobre la base de su experiencia que ha sido -y es- una estrategia que
produce escasas ganancias inmediatas y que genera prdidas importantes a la larga.
Es una fase en la que el paciente aprende que "si no quieres ciertos pensamientos o
sensaciones, los tienes" excepto con un costo extremadamente alto y a pesar que en
otras facetas de la vida, el control de lo que no se quiere tener sea efectivo.
Por ejemplo, a un cliente "enredado" en sus intentos de controlar sus pensamientos
sobre la enfermedad y de olvidar los recuerdos aversivos acerca de la etapa en la que
estuvo recibiendo tratamiento, se podra preguntar sobre los resultados que est
obteniendo cuando intenta olvidar esos recuerdos, y qu dice su experiencia al
respecto tanto a corto como a largo plazo Desaparecen definitivamente estos
recuerdos por estar en la cama con la televisin encendida todo el tiempo? Has
conseguido desecharlos definitivamente? Y con todo el esfuerzo que llevas invirtiendo
all, con lo motivado que ests para sentirte mejor, y el hecho de que vuelvan una y
otra vez no te parece sospechoso? Y si el problema no fueras t como persona sino
que tuviera que ver con lo que ests haciendo? Y si justamente fuera que la tctica
que empleas para resolver la situacin no es la adecuada?
En ACT, la disposicin a experimentar y aceptar lo que sea que la historia de uno
proporcione, es la clave que permite ser capaz de establecer y mantener compromisos
para cambiar. Como se ha indicado, se necesita ayudar al cliente a establecer un
contacto slido con su experiencia de bajo o nulo servicio del control de los eventos
privados, lo que facilitar el comenzar a trabajar la disposicin o voluntad del paciente
a estar abierto a sus pensamientos, sensaciones, recuerdos, etctera. Este trabajo se
realiza enumerando las diferentes soluciones intentadas por el cliente, (evitar
contactos ntimos, distraerse viendo la televisin, procurar no hablar con los hijos,
rehuir de las revisiones mdicas, no pronunciar la palabra cncer, llorar todo el da,
tomar psicofrmacos, etc.) a la par se reconoce el esfuerzo que ha hecho para librarse
de sea cual sea el contenido psicolgico que ha estado intentando controlar,
verificando lo que ha obtenido tanto a corto como a largo plazo. Para este trabajo el
terapeuta emplea una amplia variedad de metforas y ejercicios (ver manuales)
procurando mostrar aquellas reas en las que un control consciente e intencionado es,
o bien ineficaz, o en algunos casos incluso destructivo, diferenciando a su vez aquellas
reas en las que el control es una herramienta til para la solucin de problemas.
Numerosos ejemplos permiten ilustrar este punto, tanto en el campo de los
pensamientos, las emociones, los recuerdos, las sensaciones, etc. Se le puede pedir al
paciente que intente no pensar en cmo se llama su madre, pedir por ejemplo que se
enamore voluntariamente de alguien, que genere las ganas de hacer algo que no le
gusta, etc. Se trata que el cliente comience a diferenciar mbitos personales en los
que el control de los pensamientos es efectivo porque no le impide actuar de modo
valioso y mbitos en los que esta clase de estrategias limitan su vida. Esto permite
que el cliente vaya vislumbrando que una vida valiosa puede ser posible a partir de
abrirse y estar dispuesto a tener y contemplar las reacciones personales que conlleven
funciones dolorosas o molestas.
A la par se van sugiriendo alternativas, se plantean al cliente algunas experiencias
comunes que pueden ilustrar las estrategias de contemplacin, de tener, notar,
observar y no hacer nada con los eventos privados. Tal es el caso en "mirar" una
puesta de sol, una pintura, o un paisaje, "escuchar" msica o "saborear" un buen vino
o una comida bien preparada. Estas experiencias no requieren anlisis, cambios o
control, slo merece la pena tenerlas y dejarlas estar sin hacer nada por modificarlas.
Despus de varios ejemplos de este tipo, se va introduciendo la aceptacin de los
eventos cognitivos como opcin.
En este punto es de mucha utilidad aprovechar cualquier momento en sesin para
invitar al paciente a estar dispuesto a tener la sensacin que ocurra, el pensamiento
que venga en ese momento con el fin de entrenar la flexibilidad psicolgica respecto
de lo que emerge como barrera.
Por ejemplo, el terapeuta, una vez introducido el contexto que lo facilite, puede invitar
al paciente a estar en contacto con sus sensaciones de incomodidad con su cuerpo,
con sus pensamientos sobre lo que piensa el terapeuta cuando este se sita muy
cerca de l y permanecen mirndose mutuamente durante un rato sin pronunciar
palabra. Esta clase de ejercicios de exposicin a los eventos cognitivos que aparecen
en sesin, son fundamentales y estn dirigidos a entrenar la flexibilidad frente a las
barreras que estn presentes y que interfieran en el caminar de las direcciones
valiosas.

Alterando la Fusin Cognitiva a travs del cambio de contexto de los eventos
privados: La Desliteralizacin y el Distanciamiento de los eventos cognitivos
ACT apuesta por alterar la funcin de los contextos verbales en los que el cliente est
atrapado, desde el contexto de la literalidad y evaluacin, hasta el contexto de dar
razones que no sirven y, necesariamente, la desactivacin de la regulacin verbal
ineficaz. Para ello, se dispone de componentes orientados especficamente a alterar o
desactivar las funciones aversivas y discriminativas de evitacin que conlleva la
"fusin" (o literalizacin) entre eventos y funciones y, por otro lado, entre eventos
cognitivos y el contexto personal o el yo como contexto de todos los contenidos. Los
mtodos de desliteralizacin y de la diferenciacin de las dimensiones generadas
verbalmente en torno al "yo" son mtodos de cambio contextual.
La actuacin en las direcciones valiosas no es posible sin un nivel de diferenciacin
entre uno y varios eventos privados. Es decir que la aceptacin no es posible sin que
el paciente se ejercite en desliteralizar y en tomar perspectiva de los contenidos
cognitivos que aparecen a cada momento (diferenciando, por ejemplo, el acto de tener
un pensamiento del pensamiento que se tiene y sobre todo de la persona o el contexto
del "yo" que los contiene). Ambos elementos forman parte del proceso de de-fusin en
el momento presente, en el aqu y ahora. Por un lado, la desliteralizacin tiene como
objetivo minimizar el valor de las palabras, reducir la fijacin entre palabras y funcin,
situndolas en lo que son (pensamientos de futuro, por ejemplo) y desmantelando su
poder funcional. En este sentido, el cliente puede ser entrenado para contemplar y
hacer sitio a sus pensamientos de cncer o de no sentirse atractivo tras las secuelas
del tratamiento, como pensamientos que son, ms all de su contenido, y sin entrar a
valorar dicho contenido, ni intentar modificar ste o hacer nada con ellos,
diferenciando que sos son pensamientos que se estn teniendo, que estn
transcurriendo en el momento presente. Por otro lado, los componentes dirigidos a
establecer la diferenciacin entre las dimensiones del yo, implican experimentar el
distanciamiento de los propios eventos privados desde un contexto seguro, nico,
intransferible y permanente (el yo como contexto de todos los contenidos
psicolgicos). Esta experiencia no puede llevarse a cabo ms que desde la plena
conciencia del aqu-ahora por lo que a la par de metforas se hace preciso practicar
con mltiples ejercicios para tomar conciencia del proceso o el hecho de "estar
teniendo un pensamiento que valora negativamente", o "un razonamiento". De esta
forma, el cliente puede aprender a verse a s mismo sintiendo sentimientos de miedo
o desagrado hacia su propio cuerpo en este momento, recordando recuerdos del
proceso de tratamiento, o comportndose en el rol de enfermo que se queja, a la vez
que tambin puede albergar o ha albergado en el pasado otros pensamientos,
sentimientos, recuerdos o roles diferentes a los que el "yo" trasciende.
Se trata de alterar la literalidad de las palabras (los pensamientos y sus funciones, las
valoraciones, los razonamientos). Este proceso requiere mltiples oportunidades para
practicar cmo se alteran los eventos privados segn los contextos en los que se
sitan y, principalmente, para enmarcarlos desde la perspectiva o dimensin del yo
como contexto que los contiene, precisamente para practicar la actuacin con la
distancia psicolgica que ofrece esa dimensin, esa posicin de perspectiva. Desde esa
dimensin del "yo" se puede tener cualquier contenido cognitivo en un momento dado
y a la par es viable la actuacin guiada por los valores personales. Es decir, se trata de
diferenciar por la prctica- que uno es mucho ms que cualquier contenido (hay una
jerarqua entre uno y sus contenidos psicolgicos, puesto que siempre uno est ah,
detrs de todo pensamiento, teniendo la opcin de percatarse de tenerlo) y que uno
es quin acta y elige la direccin de la accin a pesar de cualquier contenido
cognitivo que se haga presente.
En el caso de pacientes diagnosticados de cncer, la valoracin negativa de la
enfermedad cncer = muerte, implica una serie de reacciones que vienen a funcionar
como razones que sostienen las actuaciones limitantes. As la persona puede
encerrarse en un crculo de razonamientos que justifica su comportamiento y dificulta
el cambio deseado (Zettle y Hayes, 1986). Por ejemplo, la enfermedad y lo que la
misma conlleva puede funcionar como una potente razn para abandonar proyectos
laborales, declinar en el cuidado de las relaciones personales, o justificar la renuncia
de responsabilidades cotidianas. A la par, las personas ms cercanas (en la familia, en
el trabajo, en el sistema de salud, etc.) se comportan de manera que propician y
sostienen, razonando, justificando, este abandono de compromisos personales. As, el
dolor, el cansancio, el desnimo aparecen con frecuencia en los pacientes de cncer
como razones mencionadas para no actuar en la direccin valiosa. Desde ACT se
intenta romper las relaciones razones-accin destructivas para situar cualquiera de
esas relaciones en el plano de la eleccin personal sostenida desde lo que el cliente
verdaderamente valora. As pues, mediante diversos ejemplos generales se intenta
que el paciente considere si por ejemplo el ser tmido es una buena razn para no
interactuar con otros, el estar triste para no ir a trabajar, el sentirse ansioso para no
realizar un examen o si en alguna ocasin ha hecho algo sin ganas, o si por el
contrario alguna vez ha sentido muchas ganas de hacer algo y finalmente no lo ha
hecho. Mediante estos ejemplos, el terapeuta ACT ha de ayudar al paciente a
experimentar dnde le ha conducido seguir tales razones, las relativas a su
enfermedad a pesar de que la lgica est normalizada. No se trata de discutir si son
buenas o malas razones, sino de revisar qu beneficios le ha producido hacerles caso
en relacin con lo fundamental en su vida y en vislumbrar que este funcionamiento de
regulacin del comportamiento en ocasiones puede ser destructivo.
Hay varias intervenciones dirigidas a alterar la literalidad y a potenciar la perspectiva
de los eventos privados. Por ejemplo, se puede pedir que cada vez que surja un
pensamiento, una explicacin, una razn; se siten en una pantalla simblica frente al
cliente (como si tuviera una pantalla de cine, o de ordenador frente a l); igualmente
que se imagine depositando cada pensamiento que surja en una hoja que cae de un
rbol, o en una hoja de rbol que flota siguiendo el curso de un ro. Se puede practicar
cambiando la entonacin de palabras que traen funciones (por ejemplo, al decir
"limn" surgen el color amarillo, un cierto sabor, una cierta forma, etctera, pero al
repetir durante algunos minutos esa palabra, ocurre que las funciones sobrevenidas
por la historia personal, se disipan). Lo mismo puede hacerse con pensamientos
amenazantes, dolorosos a la par que se practica el distanciamiento psicolgico con
ellos. Por ejemplo, practicar que ante el pensamiento, "estoy fea, ya no sirvo para
nada", el paciente aprenda: (a) a poner ese pensamiento en la pantalla, a pasarlo al
psicolgico de la pantalla, de las hojas del rbol, y (b) a decir "soy yo y estoy teniendo
ahora el pensamiento de ser fea y el pensamiento de no servir ya para nada". El
objetivo, en todos los casos, es que el paciente observe que sus funciones cambian,
que no son los pensamientos y sensaciones lo que tenemos que evitar, sino que
podemos situarlos de otro modo para poder vislumbrar lo que queremos y actuar en
esa direccin. A travs de estos ejercicios, el enfermo oncolgico puede comenzar a
"hacer sitio" a emociones caractersticas y naturales al proceso de enfermedad y a la
incertidumbre asociada, que aparecern por ms que no lo desee. As como la rabia
que va unida al pensamiento de "por qu a m" o la ansiedad e impotencia
relacionadas con no poder controlar la situacin que se est viviendo como cuando se
estaba sano.
En todas estas intervenciones se cambian los contextos verbales de los pensamientos
y sensaciones. As se llegan a reconocer las palabras, los pensamientos o los
recuerdos como productos de nuestra historia y, por tanto, esos cambios contextuales
reducen la credibilidad de los eventos privados, de modo que amplia la perspectiva
que posibilita al cliente la eleccin de sus acciones desde una posicin de
"distanciamiento" y mirando hacia lo que tiene de valor en su vida.
Este aprendizaje permite que el cliente "se separe" psicolgicamente de su "mente" y
vea reacciones cognitivas como algo que surge y ante los cuales hay ms de una
"puerta" por donde salir, ms de una posibilidad para reaccionar ante ellos.
Un rea especialmente problemtica en los pacientes supervivientes de cncer son los
pensamientos y el sufrimiento vinculado a la posibilidad de la recada (Montesinos,
2005), esta sensacin continua y persistente de amenaza, llamada el "sndrome de
Damocles", es frecuentemente descrita por los pacientes que han vivido la
enfermedad (Stalker, Jonson y Cimma, 1998; Vickberg, 2001). Esta vivencia se hace
presente y se actualiza en el momento cercano a las revisiones peridicas, vivencia
que en algunos casos extremos lleva al paciente a rehuir de las visitas obligadas al
mdico y a la realizacin de pruebas diagnsticas. Por ejemplo, si un paciente con
cncer evita las revisiones, tambin escapa y evita los pensamientos sobre la recada
o la muerte que resultan molestos. En el caso de un individuo que est por acudir a
una revisin mdica, puede ocurrir que responda a los pensamientos de volver a pasar
por quimioterapia, por ejemplo, de idntica manera a como respondera o ha
respondido al tratamiento en el pasado (ansiedad, vmitos, mareos, tristeza,
nerviosismo) y lo peor, que frente a estas reacciones no acuda a las revisiones como
una forma de evitar sus miedos. La importancia de la exposicin a estos pensamientos
y sensaciones es un paso fundamental en ACT, es decir, estar abierto a que surjan o
darse permiso para tenerlos y diferenciar los pensamientos que en el presente
sobrevienen sobre el pasado y sobre el futuro aunque el hecho pasado y el hecho
futuro no estn ocurriendo. Lo que necesita aceptarse no es el hecho de la recada en
s mismo, sino el pensamiento sobre la posible recada, y todas las respuestas
emocionales que acompaan a esos pensamientos de futuro (Hayes, 1994).
De lo que se trata finalmente es de aprender a caminar con esos pensamientos a la
espalda, a elegir no interrumpir su vida valiosa por ms que estn presentes los
pensamientos, recuerdos o emociones que han quedado como "secuelas" psicolgicas
de la enfermedad. De esta manera, el individuo no quedar "traumatizado" por dicha
experiencia y "encallado" psicolgicamente en el pasado, sino que podr vivir en el
presente, bajo control de sus valores, si cabe renovados tras los acontecimientos
dramticos experimentados, y dndole un nuevo sentido a las barreras psicolgicas
que puedan surgir como "llaves" que permiten acceder a una vida an ms plena a
pesar del sufrimiento que comportan.

Consideraciones finales
Especialmente relevante en ACT es la importancia que las recadas tienen como
oportunidades para hacerse cargo de sus efectos y para hacerse responsable
nuevamente de la direccin a tomar. En ltimo trmino se trata que el paciente
aprenda a conducir su vida estando dispuesto a los efectos de la condicin humana.
Cabe resaltar en este sentido que aplicar ACT no supone aplicar en mayor o menor
grado todos sus componentes. Por ejemplo, puede haber pacientes con los que apenas
sea preciso clarificar las direcciones de valor ms all de clarificar la efectividad de la
estrategia seguida. Los datos clnicos y bsicos apuntan a que incluso en tales casos,
se hace precisa cierta dosis de mtodos clnicos dirigidos a la aceptacin de los
eventos privados, y ciertas dosis de mtodos dirigidos a desliteralizar y principalmente
a diferenciar las dimensiones del yo, o sea a poder "ver, notar" los eventos privados
como lo que son desde el yo-contexto en el momento presente del aqu y ahora,
mientras se camina en la direccin elegida.
Es importante resaltar que este tipo de intervenciones deben realizarse en un contexto
que establezca claramente el valor de este aprendizaje. Estas experiencias tienen que
estar enmarcadas en una relacin teraputica que valide la incomodidad en sesin
(tanto del cliente como del terapeuta). La prctica clnica ha mostrado que son
experiencias muy intensas, (para el cliente y para el terapeuta) pero que al
enmarcarlas en tales circunstancias y con la disposicin oportuna son poderosas
porque propician cambios significativos y aunque, a veces, dolorosos, son valorados
positivamente por los clientes.
En este punto, cabe llamar la atencin sobre el comportamiento del terapeuta en
aprender estos modos de actuacin en cursos intensivos y con supervisin sobre todo
al inicio de su experiencia como terapeuta ACT y ms an cuando se trata de
pacientes, como el caso de pacientes oncolgicos, en los que la carga de sufrimiento
es considerable.
Adicionalmente, es relevante mantener cierto nivel de supervisin y de seguimiento de
los avances en la aplicacin de la terapia y en la investigacin bsica sobre las
caractersticas del lenguaje, de la regulacin del comportamiento y, por tanto, de la
investigacin en los procesos verbales implicados en los distintos mtodos de cambio
contextual. Razn por la cual la investigacin contina en marcha.
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CAPTULO 15

REALIDAD VIRTUAL Y BIOFEEDBACK EN EL MANEJO DEL ESTRS
ANTE EL EXAMEN GENERAL DE EGRESO A LA LICENCIATURA
(EGEL)


Prez R. S
Garca R. M
Velasco Y. C
Mrquez G. G
Solorio P. C
Facultades de Psicologa y Telemtica
Universidad de Colima. Mxico.

Resumen
Con el objetivo de proporcionar herramientas psicofisiolgicas para manejar el estrs
ante el examen general de egreso a la licenciatura (EGEL), se combinaron tcnicas
cognoscitivo-conductuales con realidad virtual y biofeedback de temperatura
perifrica, al sumergir a 25 estudiantes en escenarios virtuales de estresores
acadmicos, en aproximaciones sucesivas iniciando con el que provoc menor estrs
al que gener mayor estrs, a quienes se les entren en autorregulacin fisiolgica,
reestructuracin cognoscitiva de eventos estresantes y expresin emocional. Los
resultados que obtuvieron estos estudiantes, se compararon con los registrados por 47
que slo participaron en las evaluaciones pre y post examen real.
Pre-entrenamiento, con el registro de temperatura perifrica se verific que los
escenarios virtuales provocaron estrs, al decrementarse en -.87F y post-
entrenamiento, la adquisicin de habilidades de autorregulacin al incrementarse en
+1.4F.
Dicha autorregulacin ante los escenarios virtuales y el reporte de "haber podido
manejar el estrs", tanto al resolver el ejercicio que simul el EGEL estando inmersos
en el escenario virtual del saln de exmenes, como en el examen real, permiti
establecer que el uso combinado de realidad virtual, biofeedback y tcnicas
cognoscitivo-conductuales, el afrontar la incertidumbre y manejar el estrs pre-
examen. El grupo que no recibi capacitacin report un incremento en pensamientos
irracionales y decremento de su aplicacin usual de estrategias de afrontamiento ante
la preocupacin generada al examen real.
Concluyndose que la inmersin facilita la adquisicin de habilidades cognitivo-
sensoriales que favorecen el manejo psicofisiolgico del estrs acadmico.

Multi-estimulacin para el manejo del estrs
Si consideramos que el estrs es una situacin particular entre el individuo y su
entorno que ste evala como amenazante y/o desbordante de sus recursos
ponindolo en peligro (Lazarus y Folkman, 1986), se puede generar en cualquiera de
las esferas donde se desenvuelve.
Identificndose de sta manera: estresores ambientales, familiares, personales,
laborales, interpersonales y por supuesto acadmicos, ante los cuales se generarn
respuestas psico-neuro-endocrino e inmunolgicas que impactan su salud fsica y
emocional.
En la presente investigacin centramos la atencin en un estresor acadmico, que son
los exmenes y en los sntomas presentados ante los mismos y en la aplicacin de
estrategias de afrontamiento, como amortiguadores del estrs generado.
Para amortiguar el impacto daino del estrs, se ha considerado el estilo de vida del
individuo, sus patrones de comportamiento, su estado emocional, la integracin
afectiva, las estrategias de afrontamiento que utiliza para reducir el estrs, su
evaluacin cognoscitiva de eventos cotidianos (Reich, 1989), y se han utilizado
tcnicas no-invasivas, llamadas as por no daar la integridad fsica o psicolgica del
paciente, con reducidos o nulos efectos colaterales (Prez, 1997).
Como la aplicacin de tales tcnicas ha sido ms exitosa que el uso de las invasivas
(Prez, Esqueda y Domnguez 1998), se han aplicado internacionalmente, e.j. en La
Universidad Metodista del Sur de Texas, La Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
El Instituto Politcnico Nacional, la Universidad de Costa Rica, la Universidad.
Fraternidad de Agrupaciones Sto. Toms de Aquino (UFASTA) en Argentina, por
mencionar algunas de ellas; donde se han combinado biofeedback, autorregulacin,
imaginera, reestructuracin de pensamientos estresantes y expresin emocional.
En Mxico, Domnguez, Mrquez, Meza y Prez (1994), Prez (1997), Valderrama y
Domnguez (1996), Valderrama, Olvera, Prez, Cruz y Gonzlez (2002), Prez,
Solorio, Garca, Bustos, Lugo y Vera (2004), Prez R., Yez V., Nez L., Garca R., y
Solorio P. (2004), han investigado acerca de la adquisicin de habilidades para el
manejo del estrs combinando tcnicas no-invasivas, utilizando dos canales de acceso
a la informacin, el visual y el auditivo, al proyectar la informacin terico-
metodolgica y de retroalimentacin con equipo electrnico de respuestas de
temperatura perifrica, tensin muscular y presin arterial; reportndose resultados
satisfactorios a corto, mediano y largo plazo.
Ahora bien, si consideramos que el uso combinado de tcnicas no-invasivas supera los
resultados de su aplicacin aislada, con beneficios a corto y largo plazo (Appelbaum,
Blanchard y Andrasik, 1984), hipotetizamos que si le anexamos un elemento ms,
esto es, la realidad virtual, se potenciarn an ms los resultados hasta hoy
obtenidos; con la inmersin a escenarios virtuales la adquisicin de informacin ser
multisensorial y como lo dicen Blattner y Glinert, 1996, se generar un ambiente
virtual tridimensional donde el o los usuarios podrn interactuar utilizando ms de un
sentido sensorial.
Una caracterstica esencial de la inmersin es que produce un efecto psicolgico
llamado "presencia", que es la percepcin subjetiva de sentirse dentro del ambiente
virtual, esto es, estar compenetrado mentalmente con el mismo a travs de los
sentidos (Sherman y Craig, 2003; Burdea y Coiffet, 2003), por el hecho de percibir el
escenario virtual en forma aproximada a como se observa el mundo real,
producindose la sensacin de "estar ah". Y de esta manera como lo indican Baos,
Botella, Alaiz, Liao, Guerrero y Rey (2004), se favorecer el acercamiento a la
realidad.
Al ambiente virtual se puede integrar informacin multimodal en una interfaz de
computadora (Bryson, en 1996, Bowman, Kruijff, LaViola, y Poupyrev en 1999),
informacin que es dirigida principalmente a los sentidos de la vista y odo (Garca,
1997), y con facilidad se puede sumar la kinestesia y el olfato; permitiendo de esta
manera el uso combinado de ms de dos sentidos en escenarios donde se representen
estresores acadmicos mientras se aplican tcnicas no-invasivas.
As mismo, al proyectarse dichos escenarios virtuales en pantalla de despliegue
amplio, con proyeccin estereoscpica, en un ambiente donde se controle iluminacin
y sonido, se facilitar la inmersin del estudiante al escenario que semeje la realidad
"acadmica" estresante; donde resolver sus exmenes, mientras se le proporcionan
habilidades psicofisiolgicas que le permitan evaluar y manejar el estrs que le genera
el estresor acadmico (examen), primero inmerso en realidad virtual y despus en la
situacin real.
El uso de tecnologa de punta (realidad virtual y biofeedback) facilitar al estudiante
que est prximo a presentar su examen de egreso a la licenciatura, el manejo de su
estrs acadmico, antes, durante y despus del mismo y con ello reducir el impacto
psicofisiolgico que le genera el mismo.
El uso de esta tecnologa de punta, combinada con tcnicas no-invasivas en su
modalidad grupal (25 estudiantes), utilizando una pantalla de despliegue amplio, para
el entrenamiento en el manejo del estrs acadmico, marca una nueva lnea de
investigacin y aplicacin de la psicologa, poniendo a la Universidad de Colima como
pionera mundial (Ver figura 1); compartiendo este nivel con la Universidad de
Barcelona donde tambin se realizan estudios sobre el tema (Gutirrez, Alsina, y
Carvallo, en 2004), utilizando tcnicas cognoscitivas para el manejo de la ansiedad
ante exmenes con apoyo de realidad virtual, en su modalidad individual, mediante el
uso de un monitor de computadora de 17 pulgadas.

Figura 1 - Vista interior del Laboratorio de Realidad Virtual


Desarrollo de escenarios virtuales
Si consideramos que la metodologa para generar un ambiente virtual inicia al conocer
y manipular directa o indirectamente el objeto/escenario a reproducir para identificar
su dimensin real, al estudiar el estrs acadmico, se requerir conocer el ambiente
escolar donde se presenten los estresores acadmicos, puesto que sus propiedades y
caractersticas se utilizarn para elaborar el prototipo tridimensional virtual.
El siguiente paso ser desarrollar el ambiente virtual, con un software de modelado en
3D se crearn los objetos virtuales que se integrarn en ambientes virtuales que se
terminar una vez que se programen las animaciones e interacciones necesarias para
recrear el ambiente real referido.
Posteriormente se probar el efecto multisensorial de inmersin y si es necesario
tambin el impacto emocional que genere; utilizando un cuestionario de usabilidad,
donde se consideren: facilidad de navegacin, color, caractersticas, satisfaccin de
uso/control, observacin, manipulacin, en funcin de los resultados obtenidos, se
realizarn los ajustes pertinentes para obtener la versin final, libre de errores.
Estos ambientes suelen desarrollarse por programadores, diseadores grficos y
especialistas en realidad virtual. La Universidad de Colima cuenta con dichos
especialistas y un Laboratorio de Realidad Virtual con infraestructura en redes de
comunicacin y medios didcticos que permiten estar a la vanguardia mundial en
aplicacin de nuevas tecnologas en el mbito acadmico para la adquisicin de
conocimientos y atencin psicolgica a su comunidad. El trabajo multidisciplinario del
psiclogo con tales especialistas ha creado las bases para el diseo e implementacin
de un programa multisensorial de capacitacin para estudiantes en el manejo de
estrs acadmico con realidad virtual y biofeedback.
Objetivo General
Proporcionar herramientas psicofisiolgicas para el manejo del estrs ante el examen
general de egreso a la licenciatura (EGEL), haciendo uso combinado de realidad
virtual, biofeedback de temperatura perifrica y tcnicas cognoscitivo-conductuales
Mtodo
Sujetos
72 estudiantes de licenciatura prximos a presentar el EGEL, clasificados de la
siguiente manera:

Grupo "A", llamado "experimental": Formado por 25 estudiantes que solicitaron ser
entrenados en el manejo del estrs generado por el EGEL.
Grupo "B": llamado "control 1": 25 estudiantes que eligieron participar exclusivamente
en las fases de evaluacin.
Grupo "C" llamado "control 2": 10 estudiantes que durante su formacin profesional,
no recibieron entrenamiento en manejo del estrs y que solo participaron en las fases
de evaluacin.
Grupo "D" llamado "indiferente": 12 estudiantes inscritos por lo menos a 1
extraordinario y que an cuando reportaron presentar estrs ante el EGEL, fueron
indiferentes a recibir el entrenamiento.

Instrumentos

- Cuestionario de Fuentes, Sntomas y Estrategias de afrontamiento al estrs
(FUSIES), validado por Prez R. S., Patio C. D. y Solorio P. C. (2005). U de C
- Entrevista de estrs ante el EGEL, dictaminada por jueces. U de C.
- Cuestionario de evaluacin de usabilidad de los ambientes virtuales, dictaminado por
jueces de la U de C
- 25 termmetros electrnicos de temperatura perifrica TIME-TEMP.
- Un casco para visualizar escenarios virtuales. (Ver figura 2)

Figura 2. Casco de realidad virtual y Termmetro de temperatura perifrica.

Infraestructura
El Laboratorio de Realidad Virtual, cuenta con una pantalla de retroproyeccin de 5.02
x 2.28 m., 2 caones de proyeccin de 2000 lmenes, una supercomputadora Onyx
3200 con capacidad de 4 giga bites de memoria RAM, aproximadamente 340 giga
bites de espacio en discos duros y 256 mega bites de memoria, que permite desplegar
texturas grficas, verse en estreo con lentes polarizados especiales, para una
capacidad de 24 participantes, que con el rack de equipos de audio y video se
establece la unin de dos proyecciones y el sonido envolvente de alta fidelidad. Cuenta
con las instalaciones necesarias para el uso de casco y guantes que permite manipular
el ambiente virtual (Ver figura 3).

Figura 3. Hardware del Laboratorio de Realidad Virtual


Procedimiento
La muestra se obtuvo de la generacin 2000-2005, con los interesados en recibir
entrenamiento en manejo de estrs previo al examen de egreso a la licenciatura, con
apoyo de realidad virtual y biofeedback de temperatura perifrica. Como los primeros
25 inscritos sealaron la posibilidad de reprobar por su nivel de estrs ante el examen,
por tica profesional, se les asign al grupo experimental. Post-entrevista a los 35 que
acudieron a la segunda convocatoria se distribuyeron en un grupo a quienes recibieron
2 aos atrs un taller de manejo del estrs sin realidad virtual (grupo control 2) y en
el otro a los que nunca lo haban recibido (grupo control 1); quedando la seleccin a
conveniencia y no probabilstica. Por ltimo, se solicit ingresar a la evaluacin a los
12 que se preparaban para el extraordinario de ingls.
El procedimiento de la intervencin const de las siguientes fases:
Fase previa: 15 das pre-examen y post-entrevista "Estrs ante el EGEL", se
identificaron fuentes, sntomas de estrs y estrategias de afrontamiento; se bocetaron
los escenarios que representaran los estresores acadmicos y los rganos implicados
en los sntomas (aula de examen, paso acelerado del tiempo y el aparato digestivo).
Expertos en informtica y diseo los desarrollaron en 3D, animaron e insertaron en un
ambiente virtual (Ver Figura 4); con el reporte verbal y el registro de temperatura
perifrica, se determin el estrs producido por escenario y se asign su orden de
presentacin (de menor a mayor estrs).

Figura 4. Los ambientes virtuales creados: meses del ao para simular el
paso del tiempo (lento/rpido), aparato digestivo, y saln de exmenes.

La primera fase consisti en aplicar el FUSIES y el CACS, a los grupos control 1 y 2, al
experimental y al indiferente
La segunda fase const de 4 sesiones de 3 horas, donde solo al grupo experimental se
entren en manejar el estrs ante el EGEL, establecindose respuestas de
autorregulacin, reestructuracin cognoscitiva de estresores acadmicos y expresin
emocional, con apoyo de biofeedback y realidad virtual.
Primera sesin: Con registro de temperatura e inmersos en escenarios virtuales de
funciones biolgicas, se inform sobre psicofisiolgica del estrs, su impacto en la
salud y rendimiento acadmico, estrategias adaptativas para su manejo, aceptacin al
cambio, percepcin del paso del tiempo y autorregulacin. Posteriormente durante 2
minutos se mostraron las 4 estaciones del ao (15" cada una, simulando el paso
acelerado del tiempo). Se retroaliment el cambio de temperatura y discuti sobre
sensaciones y emociones presentadas, para dar paso a su proyeccin en 12 minutos,
duplicndose la exposicin a cada estacin (30"), mientras se gui un ejercicio de
relajacin y al terminar se retroaliment la temperatura, cogniciones, autorregulacin,
sensacin y emociones. Por ltimo cada participante utiliz el casco virtual
sumergindose por 2 minutos con la posibilidad de manipular el mismo escenario, y se
finaliz con la retroalimentaron del proceso.
Segunda sesin: Post-proyeccin del escenario virtual del aparato digestivo (30"),
rotando, aproximando y alejndolo; ya sin movimiento, se pidi comentar los
pensamientos, sensaciones y emociones producidas durante la animacin y se
retroaliment el cambio de temperatura, seguido de un ejercicio de relajacin e
imaginera donde se retomaron los comentarios realizados en la reflexin.
Habilidades de expresin emocional, aceptacin al cambio, autorreflexin,
distanciamiento psicolgico y reestructuracin cognitiva de eventos estresantes, se
apoyaron al realizar la adaptacin de los ejercicios A, B y C de Escritura Autorreflexiva
citados por Olvera, Cruz, Pennebacker y Cortes (2002). En esta sesin se realiz el "A"
donde los estudiantes escribieron el significado atribuido del EGEL; y despus de la
reflexin y retroalimentacin acostumbrada, se gui un ejercicio de relajacin con
visualizacin, retomndose las reflexiones citadas y la futura aplicacin del EGEL. La
secuencia de: ejercicio-relajacin-reflexin retroalimentacin y futura aplicacin, se
repiti post-ejercicios "B" y "C".
Tercera sesin: Post- ejercicio "B", donde se escribi del estrs ante la proximidad
del EGEL, citando emociones, sensaciones, actitudes positivas y negativas ante el
mismo, se sumergieron en el escenario del aula virtual de exmenes de ingls,
resolvieron un ejercicio superior al nivel de su dominio de dicho idioma, mientras se
les gui en la aplicacin de estrategias aprendidas de manejo del estrs, finalizndose
con la citada secuencia a partir de la reflexin, donde se comentaron las estrategias
adaptativas y desadaptativas utilizadas antes, durante y despus de los exmenes y
los resultados obtenidos; las mismas que se retomaron al presentar el tema de los
mitos del manejo del estrs. Se finaliz la sesin, con un ejercicio de autorreflexin y
en parejas se dirigieron un ejercicio de relajacin autognica, que se supervis y
retroaliment.
Cuarta sesin: Post-ejercicio "C", donde se reflexion sobre lo aprendido y las
responsabilidades adquiridas. Posteriormente, sumergidos en el escenario del aula
virtual del EGEL, se solicit que resolvieran los ejercicios de conocimientos, cultura
general e historia regional que simularon la estructura del EGEL y simultneamente,
mediante una grabacin, se presentaron cclicamente, algunos distractores como:
pasos, movimientos de hojas y puertas, tos, estornudos, pasos, golpes con el
lpiz/pluma, abrir y cerrar el bolgrafo. Al terminar se retroaliment su ejecucin,
actitud, autorregulacin, pensamientos y emociones. As mismo se sugiri aplicar en el
examen real, las estrategias adquiridas, despus se gui un ejercicio de tensin-
relajacin finalizando con la reflexin y retroalimentacin.
Post-presentacin de resultados finales, se solicit concluir y reflexionar acerca de la
aplicacin de lo aprendido como compromiso personal y profesional.
La tercera fase se aplic a todos los grupos, igual que la primera fase.
Por tica, se les dio oportunidad a los participantes que no recibieron el
entrenamiento, para que se inscribieran en un taller especial.
Resultados
En la pre-evaluacin, el grupo "control 1": no identific preocupacin ni angustia, con
5 el nivel de estrs ante el EGEL (escala de 1 a 10, donde 1 fue nulo y 10 extremo),
por lo que no dedicaron tiempo especial para estudiar. Al 75% le estres ms reprobar
que bajar de promedio y al 25% reducir ste que reprobar. Estimaron con 4 la
dificultad del EGEL (de 1 a 10, donde 1 fue fcil y 10 extremadamente difcil). Las
estrategias que solan aplicar para disminuir su estrs fueron buscar compaa (55%),
pensar positivamente (20%), expresin verbal de problemas (45%), distraerse (45%)
y relajarse (10%), con las que aseguraron amortiguarlo al 100%, lo que indic una
subestimacin en funcin a que los resultados obtenidos que mantenan con estrs en
grado 2 (leve), en escala de nulo (1) a extremo (5).
El grupo "experimental": seal con 7 el grado de estrs al EGEL. Solo el 35% dedic
tiempo especial para estudiar, a pesar que el 35% experiment ansiedad, 35%
angustia y 45% preocupacin ante el mismo. Para el 65% fue ms estresante
reprobar que bajar promedio, para el 30% el promedio que reprobar y para el 5%
ambos fueron igualmente estresantes. El grado 7 con que estimaron la dificultad del
EGEL (escala citada), los coloc a 3 niveles arriba del grupo "control 1". Las
estrategias de manejo del estrs generado por el examen fueron: saturarse de trabajo
(20%), cambiar de pensamiento (70%), buscar compaa (50%), escribir sobre sus
problemas (10%) y tratar de no pensar en el examen (100%), an cuando confesaron
reflexionar y/o hablar frecuentemente sobre: "su dificultad", el "tiempo que no tenan
para estudiar", el "deber aprobar por presin social". Aspectos que presuponemos
como razones por las que evaluaron con 80% su efectividad para manejar el estrs
que mantienen en grado 2 (moderado, misma citada).
Como los estresores acadmicos ms frecuentes para ambos grupos fueron: el EGEL,
el examen final y/o el extraordinario de ingls, sus prcticas profesionales, percibir
aceleradamente el paso del tiempo y sus problemas gastrointestinales como estresor y
sntoma de estrs, los escenarios virtuales fueron el aula de exmenes (EGEL e
Ingls), presentacin del paso acelerado de las estaciones del ao (representando el
ao que tuvieron para estudiar para el EGEL) y del aparato digestivo.
La medicin de la temperatura perifrica con equipo electrnico permiti verificar que
la inmersin a dichos escenarios les caus estrs; disminuyendo 0.7 Fahrenheit en
las estaciones del ao, 0.9F en los salones de exmenes y 1F en el aparato
digestivo, lo que permiti determinar que en este orden se presentaran para el
entrenamiento en el manejo del estrs; tambin se facilit corroborar la adquisicin de
habilidades (al autorregular e incrementar su temperatura durante) en la inmersin a
dichos escenarios: + 1.3F en las cuatro estaciones, +1.1F en el aula de examen de
ingls, al realizar el ejercicio de ingls, +.5F durante la animacin del aparato
digestivo y +.65F durante la ejecucin de los ejercicios que simularon EGEL en el
aula virtual del examen.
El grupo "control 2": identific igual que el "experimental" tanto el grado de estrs
generado por el EGEL (7) como la presencia de ansiedad (35%), angustia (35%) y
preocupacin (45%), an cuando practicaban las habilidades de manejo del estrs
cotidiano adquiridas 2 aos atrs y dedicaban tiempo especial para estudiar. Igual que
al "experimental", les estres ms reprobar (65%) que bajar de promedio (30%), y
tambin coincidieron en que 4 sera el nivel de dificultad del EGEL. Las estrategias
para disminuir su estrs fueron respirar (65%), pensar positivamente (55%), relajarse
(60%), expresin verbal (50%), expresin escrita (10%), distraerse (25%), saturarse
de trabajo (10%); estrategias que se identificaron como suficientes para amortiguar
su estrs en un 80%, an cuando ste se mantena en nivel 3 (moderado), igual que
el "grupo experimental".
El grupo "indiferente":identific con 6.5 el grado de estrs generado por el EGEL, sin
ansiedad ni angustia ante ste, pero s al extraordinario de ingls, estresndoles ms
el disminuir promedio (90%) que reprobar el EGEL (10%). Estimaron 1 grado ms alto
de dificultad del EGEL que ambos controles, con grado de 5 y 2 niveles abajo de lo
evaluado por el "experimental". Las estrategias para reducir su estrs, fueron estudiar
para el extraordinario (100%) y terminar sus proyectos de investigacin como tesis
pues el 80% aseguraron reprobar el EGEL; estrategias que en lugar de ser
identificadas como de solucin al problema, las estimaron como de requisito y presin
social, al sealar: "tener que hacerlo si queremos terminar al mismo tiempo que los
compaeros" (Cuadro 1).

Cuadro No. 1 Resultados comparativos entre los grupos experimental y
controles.


Post-entrenamiento, el grupo "experimental" redujo de 5 a 4.5 su dolor
gastrointestinal (de 1 a 10 donde 1 fue nulo y 10 extremo), la preocupacin de 3 a 2,
la angustia por bajar de promedio de 3.5 a 2.5, y aument en la bsqueda de
soluciones de 2 a 5.5, de pensar positivamente de 3 a 5 (de 1 a 10 donde 1 fue nunca
y 10 siempre), y el 95% estudiaron para el EGEL.
El da previo al examen se distrajeron (100%), realizaron ejercicios de visualizacin
utilizando la reestructuracin cognoscitiva adquirida y el 80% expresaron sentirse
confiados del desempeo que tendran en el examen.
Minutos antes de resolverlo sealaron: "sentir ms tranquilidad que en exmenes
previos", "dorm bien por eso estoy despejada", "me va a ir bien", "siento que podr
manejar el estrs a la mitad del examen", "me siento preparado para dar mi mayor
esfuerzo", "lograr quitarme el dolor de cabeza si se presenta", "no se me olvid nada,
todo lo prepar con calma", "necesitar hacer ejercicios de relajacin antes de
contestar la segunda parte".
Post-resolucin del EGEL, el grupo "control 1" report haber tenido la necesidad de
pensar positivamente y los problemas gastrointestinales que presentaron fueron:
dolor, ardor, vmito, nudo en el estmago; les estres que sus compaeros
entregaran el examen antes que ellos y el tiempo que dur ste, percibiendo que no
les sera suficiente para terminar de resolverlo, lograron disminuir su tristeza,
irritabilidad y necesidad de buscar compaa.
Los sntomas gstricos del grupo "experimental" que fueron menos que los del control
(dolor, tensin en el estmago), los redujeron en intensidad y/o controlaron con
respiracin-imaginacin durante el examen; y con la expresin verbal, relajacin-
visualizacin del ambiente del examen previa resolucin, les dio seguridad de manejar
el estrs en un 100%, establecieron que la exposicin a la realidad virtual les permiti
reducir la incertidumbre que tenan al mismo.
El 100% de los participantes del grupo "experimental" reportaron utilizar al menos una
de las estrategias adquiridas para el manejo del estrs antes, durante y/o despus del
EGEL, an cuando identificaron en el EGEL, los sonidos que estuvieron presentes en
los escenarios virtuales (movimiento de hojas, de puerta, tos, pasos), no se
distrajeron y les produjo menos estrs de lo que produca con anterioridad; lograron
percibir sin angustia el paso del tiempo y el hecho de no haber sido los primeros en
terminar el examen.
El 10% del grupo "control 1", el 5% del "experimental", el 10% del "control 2" y el
41% del "indiferente" reprobaron el EGEL, lo cual nos indica que el grupo que recibi
el entrenamiento present menos ndice de reprobacin.

Discusin
Los resultados obtenidos permitieron compartir con Garca (2000) la posibilidad de
mejorar la comprensin de informacin (abstracta y compleja) al trasmitir de manera
sincronizada la informacin tanto auditiva como visual; a lo cual aadimos que el
agregar otro elemento, la kinestesia, se facilitar an ms comprender y asimilar la
informacin.
La ganancia de +.8F de temperatura obtenida de inicio a final de 14 talleres de
manejo del estrs, donde se combinaron tcnicas cognoscitivo-conductuales y
biofeedback (Prez, Esqueda y Domnguez, 1998), fue superada en la presente
investigacin en +3.35F, al obtener una diferencia de +4.15F; este hecho permite
confirmar que al aadir la realidad virtual en la atencin de manejo del estrs, se
potencian los resultados.
Como en el estudio antes citado (Prez y cols., 1998) los cambios de temperatura
perifrica obtenidos en los ejercicios de relajacin son menores que los presentados
por los estudiantes del "grupo experimental"; podemos inferir que al integrar la
realidad virtual en el entrenamiento de manejo del estrs se provee de un ambiente
multisensorial cuya riqueza ayuda a la auto-percepcin, auto-evaluacin y adquisicin
de habilidades en auto-relajacin.
Coincidimos con Baos (2004), en que la calidad de la imagen virtual proyectada no
influye en el efecto de inmersin, porque an cuando nuestros ambientes virtuales no
estn muy detallados, generaron el estado de estrs deseado, corroborndose con la
disminucin de temperatura perifrica durante la primera inmersin. Resultado que
comparten el Dr. Jos Gutirrez Maldonado (J. Gutirrez, comunicacin personal, 13
de julio de 2005), y Emmelkamp, Krijn, Hulsbosch, de Vries, Schuemie y van der
Mast, (2002), quienes sealan que an cuando la calidad multisensorial sea poco
detallada, la inmersin puede ser tan efectiva como la exposicin al ambiente natural.
Ms all de la calidad de la imagen y del efecto multisensorial, est el manejo que el
investigador haga del escenario virtual, por ejemplo, acercarlo o alejarlo de los
participantes, o hacerlo girar; por lo que estamos de acuerdo con Gutirrez y cols.
(2004), al sealar que es ms efectiva la tcnica a emplear, que el propio escenario;
puesto que en la presente investigacin, el acercar, alejar y rotar el aparato digestivo
produjo en los estmagos de los estudiantes las sensaciones que presentaban ante
eventos estresantes y las emociones negativas que los acompaan.
Efectivamente corroboramos que el estrs acadmico se refiere a lo que acontece en
el mbito educativo, tal y como seala Polo, Hernndez y Poza (1996) y en ltimas
fechas en Maciel (2003) y Barraza (2005) especificando en esta investigacin, el
examen como principal estresor en los estudiantes de nivel superior.

Conclusiones y sugerencias
La autorregulacin psicofisiolgica registrada con el aumento de temperatura
perifrica durante la inmersin a los escenarios virtuales y el reporte de "haber podido
manejar el estrs ante el examen real", permiti confirmar que el uso combinado de
realidad virtual y biofeedback con tcnicas cognoscitivo-conductuales, facilit el
manejo del estrs acadmico y la reduccin de la incertidumbre pre-examen.
La inmersin a una situacin que simule un estresor acadmico, permite tanto la
evaluacin de sensaciones/emociones que se producen por el efecto de "estar ah",
como el proporcionar un entrenamiento en la autorregulacin del estrs; generndose
de sta manera la posibilidad de replicarse en el ambiente acadmico estresante real.
Como los participantes utilizaron las habilidades adquiridas para el manejo del estrs
antes, durante y despus de los exmenes acadmicos reales, se presume que podrn
utilizarlas ante su estrs laboral, interpersonal, familiar, personal y ambiental,
demostrndose con ello que la inmersin a la realidad virtual facilita la adquisicin de
habilidades cognitivo-sensoriales que permiten el manejo psicofisiolgico del estrs;
por lo que se sugiere realizar un seguimiento a largo plazo para conocer el
mantenimiento y generalizacin de los resultados.
La animacin de un objeto virtual, como lo fue el aparato digestivo, induce la
reproduccin y/o identificacin de sensaciones y emociones que el participante
experimenta en su vida cotidiana, las cuales requerirn de un apoyo psicolgico
inmediato; por lo que se sugiere la evaluacin previa del impacto emocional que
generan los ambientes virtuales.
Post-entrenamiento, el registro de temperatura perifrica demostr la disminucin del
estrs ante los estresores acadmicos reales; permitindose identificar los beneficios
de integrar la realidad virtual en el entrenamiento del manejo del estrs.
Se sugiriere entrenar en el manejo de su estrs a los profesores de los estudiantes
que estn prximos a resolver exmenes de egreso y de ser posible a todos aquellos
que aplican exmenes.
El decremento de temperatura permiti determinar que los escenarios producan la
respuesta de estrs que se deseaba y que los usuarios experimentaban la sensacin
de estar "ah" en la situacin real, por lo que se corrobora la efectividad objetiva del
uso de medidas fisiolgicas para determinar el impacto de los ambientes virtuales.

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