Disyuncion-En Pacientes Con FLP

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra
Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 www.ortodoncia.ws
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Disyuncin Maxilar con la utilizacin del Expansor tipo Hyrax en pacientes con Labio y Paladar Hendidos. Revisin de la Literatura
Machado, R., Bastidas M., Arias E. Quirs O. RESUMEN El propsito de este estudio, fue hacer una revisin de la literatura acerca de la Expansin Rpida Maxilar (ERM) en pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP) con la utilizacin del expansor tipo Hyrax con la finalidad de proporcionar al lector una alternativa de tratamiento para estos pacientes que acarrean problemas en el plano transversal. Esta revisin comprende una resea sobre la anatoma bucal, embriologa y causas de esta condicin, los cambios dentales y esquelticos (plano transversal) dados por la ERM, y la utilizacin de uno de los dispositivos que permiten lograr los objetivos de la expansin, como lo es el Expansor tipo Hyrax. As se describir el protocolo de tratamiento de diferentes autores. PALABRAS CLAVES: Disyuncin maxilar, expansin rpida maxilar, aparato tipo Hyrax, pacientes con hendidura labio palatina.
ABSTRACT The purpose of this study was to review the literature on Rapid Maxillary Expansion (RME) in Cleft Lip and Palate (CLP) patients using the Hyrax-type appliance in order to educate the reader about an alternative treatment for those patients with problems in the transverse plane. This study includes an overview of oral anatomy, embryology and causes of this singular oral condition, dental and skeletal changes (transverse plane), and the use of the Hyrax-type appliance to achieve the objectives of this expansion. Here we will described the protocol treatment by different authors. KEY WORDS: Maxillary disjunction, rapid maxillary expansion, hyrax-type appliance, cleft lip and palate patients.
INTRODUCCIN: Las tendencias actuales en la prctica de la Ortodoncia estn dirigidas hacia los principios de la ortopedia dentofacial y a los tratamientos ortodncicos sin extracciones; y se han demostrado, los beneficios y los efectos ortopdicos logrados, tanto en sentido sagital como vertical, en las anomalas dento-maxilofaciales (1). La Hendidura Labio Palatina es una malformacin congnita que afecta al paciente y a su familia de muchas maneras, por lo que se requiere la intervencin multidisciplinaria de diversas reas de la salud. Esta malformacin causa adems de problemas fsicos y cosmticos, problemas fonticos,
FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2012/art28.asp Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

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auditivos, maloclusiones, anomalas y ausencias dentarias, colapso trasversal del maxilar, problemas emocionales y psicolgicos. Con respecto a las dimensiones del arco, la literatura atribuye la frecuente contraccin de la arcada dentaria superior despus de los procedimientos quirrgicos. La expansin maxilar suele ser necesaria en el tratamiento de estos pacientes. El paciente con HLP requiere de mltiples intervenciones quirrgicas para reparar el labio, el paladar o ambos. La ciruga del labio puede dar lugar a una rpida reduccin del arco anterior mediante la aproximacin de los segmentos divididos. Luego de la ciruga del paladar, puede aumentar la tendencia a mordida cruzada posterior de dientes primarios y permanentes, si el tejido cicatrizal inhibe la ampliacin de la arcada superior (2). Uno de los procedimientos ortopdicos ms impresionantes lo constituye la separacin transversal del maxilar a travs de la expansin rpida palatina. Entre los beneficios del tratamiento est el rpido incremento del ancho intermolar para aliviar las mordidas cruzadas posteriores del maxilar, sin efectos adversos en el perfil facial y se logra por tanto, la correccin de las desarmonas en el plano transversal, entre los arcos del maxilar y mandibular. Ciertas maloclusiones transversales son tratadas por medio de expansores, que dependiendo de la necesidad se utilizar el ms adecuado. En esta investigacin se documentar el uso de la Expansin Rpida Maxilar (ERM), como tratamiento en las maloclusiones transversales de los pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP), siendo una alternativa en la diversidad de aparatologa fija que tenemos a disposicin en la actualidad.
DESARROLLO MAXILOFACIAL El crecimiento y desarrollo de los elementos componentes del aparato masticatorio van asociados ntimamente con el crecimiento craneofacial, el cual, est directamente relacionado a la formacin de los arcos branquiales, que estn representados por crestas o barras arqueadas, separadas por surcos que aparecen durante la cuarta semana de vida embrionaria en la superficie ventrolateral de la cabeza del embrin. En el embrin humano se desarrollan 5 arcos separados por cuatro surcos branquiales ectodrmicos. En el mismo nivel de estos surcos externos el endodermo de la faringe presiona el mesnquima para los lados y se invagina para constituir la bolsa farngea o branquial (Fig. 1) (3) Cuando el desarrollo es normal, el primer arco branquial mandibular se bifurca dando origen a los procesos maxilar y mandibular que, conjuntamente con el proceso frontonasal, contribuyen para la formacin de la boca propiamente dicha, labios, carrillos y fosas nasales. De esta manera, en un embrin de cuatro semanas, el estomodeo o boca primitiva de origen

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ectodrmico, est limitado superiormente por el proceso frontonasal, lateralmente, por lo procesos maxilares; inferiormente, por el proceso mandibular, y; al fondo, por la membrana bucofarngea. La regin del paladar se origina, en su mayor extensin, por la proliferacin de los procesos maxilares, excepto en la regin anterior formada a expensas del proceso nasal medial y que se constituye en la premaxila. sta alojar a futuro los cuatro incisivos superiores. El septo nasal surge como expansin caudal de la eminencia frontal, la cual se funde posteriormente a los procesos palatinos. Se separa, de esta manera, la cavidad nasal de la cavidad bucal definitiva (3). Durante la formacin del paladar primario surge un mecanismo de acomodacin de la lengua debido al rpido crecimiento del proceso mandibular, permitiendo la fusin de los procesos palatinos y la consecuente separacin de la cavidad bucal de la nasal (3). Los labios se forman cerca de la sptima semana, por la hendidura de la regin gingival que, de esa manera, prosigue hasta la regin de las mejillas (3).
Figura 1

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HENDIDURA DE LABIO Y PALADAR Cuando se altera el desarrollo normal, la falta de coalescencia o fusin entre estos procesos dar origen a las malformaciones congnitas (labio hendido, hendidura palatina, fisura facial oblicua) con profundas influencias en el posicionamiento de los dientes, en la esttica facial y en la parte psicolgica del paciente (3). Las investigaciones de Stark en 1954 han confirmado el trabajo original de Sir Arthur Keith en 1941 que indica que en todas las hendiduras hay una deficiencia de tejido mesodrmico; podra incluso parecer que hay una cercana conexin entre el grado de deficiencia tisular y la severidad de la hendidura (4). Desde el aspecto etiopatognico para que aparezca la malformacin es precisa una predisposicin de tipo hereditario (causa endgena) unida a una causa exgena. De estas ltimas, slo son valorables aquella que hayan incidido en la madre durante el perodo comprendido entre la tercera y dcima semanas de la vida embrionaria, ya que la fusin normal del paladar primario, incluido el labio, finaliza entre la sexta y la sptima semana (5). PREVALENCIA El Labio y Paladar Hendido son malformaciones frecuentes en nuestro pas y su incidencia va en aumento al igual que la poblacin. Algunos autores ubican su frecuencia en 1 por cada 1000 nacimientos (Takao Kimura, Mxico), otros dicen que estadsticas mundiales hablan de una incidencia entre 1 por cada 500 y 1 por cada 700 nacimientos (Oscar Asencio, Guatemala). Mientras otras sealan para la raza amarilla 1 por 750 nacimientos, para la caucsica 1 por 1000 y la negra 1 por 2500 (6). CLASIFICACIN Existen diversas clasificaciones de estas anomalas y dentro de una misma malformacin existen gran variedad de formas distintas. El enfoque teraputico variar segn la forma de hendidura que presente el paciente, por lo que es imprescindible clasificarlo antes de decidir el tipo de tratamiento que se requiere. Olin (1960) dividi las HLP en cuatro grupos, de acuerdo a las estructuras anatmicas que se encuentran involucradas (Fig. 2) (7): GRUPO 1: Hendiduras de labio solamente. GRUPO 2: Hendiduras palatinas solamente. GRUPO 3: Hendiduras de labio y paladar involucrando el proceso alveolar.

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GRUPO 4: Hendiduras de labio y proceso alveolar sin involucrar el paladar.
Figura 2
TRATAMIENTO DEL PROBLEMA TRANSVERSAL Uno de los procedimientos ortopdicos ms eficientes lo constituye la expansin transversal del maxilar a travs de la expansin rpida palatina. Ricketts, dentro de su tcnica bioprogresiva, considera la expansin rpida del maxilar como uno de los procedimientos ortopdicos y preortodncicos necesarios en la mayora de nuestros pacientes . Los tratamientos que los ortodoncistas realizan pueden ser divididos en: (4) Tratamiento ortopdico dental. Tratamiento ortodncico.
El tratamiento ortopdico dental propone buscar una relacin normal mxilo-mandibular correcta y stas que se encuentren en buena alineacin con la base craneana. Entre los 4 y los 6 aos de edad es el tiempo ideal para este tratamiento, pero si no existe la cooperacin necesaria del paciente el tratamiento puede ser postergado hasta la denticin mixta (4). El tratamiento ortodncico es llevado a cabo durante la denticin mixta. El tratamiento es esencialmente de movimiento dental (4).

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EXPANSIN Y DISYUNCIN La expansin es el procedimiento teraputico que pretende aumentar la distancia transversal entre las piezas dentarias de las hemiarcadas superiores por transformacin de la base apical, mientras que la disyuncin pretende el mismo fin pero en base a la separacin de la sutura media palatina . La expansin ortopdica, se refiere a la ERM (expansin rpida maxilar o disyuncin) en la que los cambios son producidos principalmente en las estructuras esquelticas subyacentes y no por el movimiento dentario a travs del hueso alveolar (9). La historia de dicho procedimiento ortopdico se remonta a la mitad del siglo pasado. En 1860 Emerson C. Angell fue el primero en aplicar un tornillo medio en premolares ampliando el arco un cuarto de pulgada en dos semanas y observando que se produca un diastema interincisivo (Fig. 3). Este procedimiento fue refutado enfticamente por Mc Quillen (1860) y Coleman (1865) argumentando que la separacin de los dientes maxilares era imposible (10).
Figura 3 ERM Instrumento hecho por E.C. Angell (1860).
No fue sino hasta la mitad de este siglo que se demostr el mecanismo preciso de la expansin rpida del maxilar debido a que no existen radiografas disponibles. La expansin rpida maxilar fue reintroducida en los Estados Unidos hace ms de 40 aos, estudios hechos en gatos por Debbane (1958) y en cerdos por Hass (1959) corroboraron que la sutura media palatina se abra al utilizar este procedimiento (10). Otros estudios realizados por Starnbach en monos demostraron que esta tcnica no slo tiene efecto sobre la sutura medio palatina sino que involucra todo el sistema circunmaxilar (10).

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EFECTOS DE LA ERM EN EL COMPLEJO MAXILOFACIAL (Fig. 4) (9,10) 1. La presin aplicada con el aparato comprime el ligamento periodontal, las curvas de los procesos alveolares, los dientes de anclaje, y poco a poco se abre la sutura. 2. La bveda palatina mantiene su altura original. 3. Descenso y adelantamiento del maxilar. 4. Inclinacin temprana de los procesos alveolares debido a la resiliencia del hueso. 5. Apertura de diastema entre incisivos centrales superiores: la cual es aproximadamente la mitad de la distancia de expansin, por lo cual esta medida no debe ser utilizada como referencia. 6. Rotacin de los segmentos maxilares: el vrtice lo conforma la espina nasal posterior y la base el diastema central. 7. Dientes pstero-superiores: angulacin de 1 a 24 aproximadamente y ligera extrusin. 8. Estiramiento del mucoperiostio palatino. 9. Posible resorcin radicular en los dientes de anclaje. 10. Rotacin mandibular: la mandbula tiende a oscilar hacia abajo y hacia atrs debido a la ligera extrusin de los dientes pstero-superiores; (por lo cual la expansin debe realizarse cuidadosamente en pacientes con plano mandibular inclinado y/o tendencia a mordida abierta). 11. Incremento de la altura facial anterior. 12. Desplazamiento de todos los huesos que articulan con el maxilar, a excepcin del esfenoides; (que es la fuerza principal que se opone a dicha expansin). 13. Aumento del ancho de la cavidad nasal: especialmente en el piso de la nariz, por lo que hay incremento del flujo de aire.

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Figura 4
DISYUNTOR En esta investigacin se contemplar el uso del disyuntor Hyrax, que es un aparato diseado para la expansin rpida del maxilar superior cuando existe una disminucin del dimetro transversal esqueltico, aumentando al mismo tiempo la longitud de la arcada. Utiliza una fuerza intensa sobre los sectores alvolodentarios de la arcada superior sin producir movilizacin de piezas dentarias sino abriendo la sutura media palatina y formando nuevo hueso (11). Para el control del avance del tratamiento, adems mediante radiografas oclusales, se puede confirmar que la sutura se est abriendo y se puede comprobar clnicamente porque aparece un diastema entre los incisivos centrales superiores. Ese diastema disminuye y puede llegar a desparecer en aproximadamente 15 a 20 das (11). Normalmente se cierra espontneamente por la accin de las fibras transeptales (12). Una expansin palatina muy rpida puede producir en nios pequeos cambios indeseables en la nariz ya que al ampliar el ancho de la bveda palatina tambin lo hace el piso de fosas nasales (12). El ensanchamiento total es la suma de la verdadera disyuncin y de la inclinacin coronaria (12). En edades tempranas es necesario corroborar que las races hayan completado su calcificacin para evitar que se presenten reabsorciones (12). Los aparatos de expansin rpida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza

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(Zimring e Isaacson, 1965), es decir, entre 1.400 a 4.500 gramos (13). El expansor tipo Hyrax en los adultos, produce cambios esquelticos mayores cuando la expansin es asistida quirrgicamente. (14)
EXPANSOR TIPO HYRAX Este expansor est conformado por (Fig.6): Tornillo tipo Hyrax (7 a 11 mm). Conectores de acero inoxidable. Elementos de retencin: bandas.
Figura 6
INDICACIONES DEL USO DEL HYRAX Mordidas cruzadas posteriores. Maloclusiones Clase II esquelticas, divisin 1, con o sin mordida cruzada posterior. Maloclusiones Clase III temprana.

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Micrognatismo maxilar esqueletal, el cual es clnicamente detectado por las severas oclusiones invertidas posteriores bilaterales. En fisuras de Labio y Paladar En apiamientos dentarios.
CONTRAINDICACIONES DEL USO DEL HYRAX Pacientes que no cooperen con el tratamiento. Pacientes que tengan un simple diente cruzado. Pacientes con asimetra maxilar o mandibular. Pacientes con mordida abierta, plano mandibular inclinado, o perfil convexo. Adultos con severas discrepancias esqueletales, ya sean ntero-posteriores, transversales o verticales.
ACTIVACIN El grado de apertura de activacin del tornillo vara segn las distintas marcas comerciales. Garvich y Gregoret recomiendan una apertura de 0.5 mm diarios, aunque existen variaciones individuales. Se puede llegar a expandir entre 10 y 12 mm en total (9). Segn Mayoral la disyuncin palatina consta de tres etapas: expansin activa, estabilizacin y contencin. Durante la primera etapa se da de vuelta al tornillo cada 15 minutos durante la primera hora y despus se instruye al paciente para que siga haciendo tres activaciones por da ( de vuelta) (9). Segn McNamara la expansin del tornillo debe realizarse una o dos veces por da hasta alcanzar la expansin adecuada. Una vez realizada, se fija el tornillo con alambre o acrlico para evitar movimientos. Finalizada la expansin el aparato se deja en boca como mnimo 3 meses ms para permitir la reosificacin de la sutura (9). Zimring and Isaacson recomiendan; en pacientes jvenes: 2 vueltas diarias los primeros 4 a 5 das, luego 1 vuelta diaria para el resto del tratamiento. En pacientes adultos (etapa estacionaria): debido a una mayor resistencia del esqueleto; 2 vueltas diarias los primeros 2 das, 1 vuelta diaria en los prximos 5 a 7 das, y 1 vuelta cada otro da para el resto del tratamiento. Cada vuelta al tornillo abre el aparato mm . Mayoral y Aristeguieta, por medio de implantes metlicos colocados a cada lado de la sutura media palatina en la zona que est sujeta a mayor presin, demostraron que en los pacientes

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tratados con disyuncin palatina a nivel del hueso basal no se observaba recidiva, lo que explica la aposicin de nuevo hueso a travs de la sutura. En cambio, a nivel de los dientes, encontraron una recidiva coronaria promedio de un 23,7% en los segundos premolares y de un 28,2 % en los molares, aunque la expansin sea siempre menor en esta zona (9).
DISCUSIN De 4 reporte de casos que se encontraron en la literatura, el protocolo de activacin del hyrax en pacientes con hendidura de labio y paladar fue el siguiente: Segn Tisnado-Florin C. En paciente masculino de 10 aos de edad. Activacin del hyrax: 2 veces diarias durante 3 das seguidos, con 2 das de descanso.
Segn Chandrasekar R., Sridevi K.S. En paciente femenino de 14 aos de edad. Activacin del hyrax: de vuelta en la maana y en la noche.
Segn Susami T., Kuroda T., Amagasa T. En paciente masculino de 23 aos de edad. Sometido a osteotoma del hueso alveolar maxilar por palatino y vestibular en la regin premolar y molar. Activacin del hyrax: al da siguiente de la osteotoma, de vuelta 2 o 3 veces por da.
Segn Tae K.C., Gong S.G., Min S.K., Oh S.W En paciente femenina de 20 aos de edad. Sometida a distraccin osteognica para movilizacin del maxilar. Activacin del hyrax: o o o Perodo post-operatorio de 7 das. Al octavo da, giro 2 veces en la maana y 2 veces en la noche hasta la siguiente consulta 4 das despus. Luego activacin por 3 das ms, dndole vuelta 2 veces al da.
Observamos que: Los 4 reportes de caso fueron diferentes, en cuanto a edad, nacionalidad, sexo y caractersticas clnicas. Encontramos como caracterstica clnica en comn: fisura de labio y paladar.

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Las disyunciones en los 4 casos se realizaron previo a la colocacin de aparatologa fija. El protocolo de activacin en los 4 casos se produjo como mnimo de vuelta 2 veces al da.
Es importante revisar de manera sistemtica, realizando un estudio de tipo prospectivo, un mismo protocolo de tratamiento que pueda ser empleado en pacientes con hendidura labio palatina de modo que pueda extrapolarse dicho tratamiento en estos pacientes y que pueda ser evidenciado con una mejor poblacin, ya que nicamente se consigui reporte de casos.
CONCLUSIONES El abordaje ortopdico, en los casos de hendiduras labio palatinas, se ha considerado como un elemento fundamental en la bsqueda del adecuado funcionamiento de la cavidad bucal y la esttica facial. La interaccin multidisciplinaria se evidencia en un enfoque centrado en el diagnstico y la planificacin del tratamiento para el paciente. Es necesario un anlisis cuidadoso de las relaciones esquelticas y dentarias en los tres planos del espacio antes de poder establecer un plan de tratamiento especfico para las necesidades de estos pacientes. Debe tomarse en cuenta que ellos suelen desarrollar retrusin maxilar luego que la hendidura ha sido reparada; lo cual requiere ser corregido durante el perodo de crecimiento. La expansin rpida maxilar es una alternativa de tratamiento para estos pacientes. Es necesario hacer una evaluacin de qu tipo de pacientes son candidatos para la ERM, y tener en cuenta, la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinacin molar, la colaboracin del paciente, y la edad como factor fundamental para conseguir la separacin de la sutura media palatina, entre otros factores. Si la alteracin transversal acompaa a otra maloclusin vertical o ntero-posterior, ha de tratarse primero la transversal. Los mayores cambios dentarios asociados a la ERM sern a nivel transversal y en el permetro del arco, siendo poco significativos en sentido sagital y vertical. La reorganizacin sea sutural tras una ERM se dar en un tiempo no menor de 3 meses, esto es un factor importante para garantizar una mejor estabilidad. Una vez corregida la maloclusin transversal a edades tempranas se ha de mantener el resultado con retenedores hasta el recambio de todas las piezas dentarias. El expansor tipo Hyrax es un aparato con el cual se puede utilizar para realizar la ERM. Se obtienen resultados rpidos y bien tolerados por el paciente, es de fcil manejo, eficaz y permite una correccin esqueltica del problema transversal del paciente actuando a nivel de las bases seas. Podemos considerarlo tambin como un medio teraputico complementario en pacientes respiradores bucales ya que en las fosas nasales aumenta la distancia entre las

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paredes laterales, con lo que favorecemos a aumentar la permeabilidad nasal, mejorando la respiracin. El ortodoncista debe tomar en cuenta los aspectos antes mencionados englobndolos todos y dirigindolos hacia un solo objetivo, restablecer funcin y esttica, y complemento a esto, la autoestima de los pacientes con labio y paladar hendido.(20)
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Figura 3 ERM Instrumento hecho por E.C. Angell (1860).

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