FORMATO N 01 CARTILLA DE PRESENTACIN DEL PERFIL DEL PROYECTO Nombre del Organismo Proponente: Nombre del Proyecto: El Organismo

Proponente deber presentar el Perfil del Proyecto (original y copia) debidamente sellado, firmado y foliado, con los documentos en el orden siguiente: Ficha General del perfil del Proyecto Documentacin Legal a presentar adjunta al Perfil del Proyecto: Acreditacin de la propiedad del terreno Acreditacin del Organismo Proponente Acreditacin del Representante Legal Declaracin Jurada de no inhabilitacin para contratar con el Estado Copia del Documento de Identidad del Representante Legal Copia del certificado de habilidad del responsable de la elaboracin del proyecto emitido por el Colegio Profesional correspondiente.

Contenido tcnico del perfil del proyecto: Presupuesto del perfil del proyecto Usos y fuentes del proyecto Planos referenciales (croquis de ubicacin, planta y secciones transversales tpicas) Estado de viabilidad del SNIP del PIP: Viable Acreditacin financiera: Compromiso de cofinanciamiento del Organismo Proponente Compromiso de cofinanciamiento del Organismo Cofinanciante Nota: Los documentos indicados deben ser entregados de acuerdo a lo sealado en la Seccin III de las presentes Bases.

FORMATO N 02 FICHA GENERAL DEL PERFIL / EXPEDIENTE DEFINITIVO DEL PROYECTO CODIGO DEL PROYECTO N I. DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE 1. Nombre del Organismo Proponente (Nombre, denominacin o razn social) 1.1 Tipo de Organismo Proponente (Ver Anexo 03) 1.2 Segn Clasificacin ver (Anexo 03)

1.3 Segn Institucin ver (Anexo 03) Centro Poblado: 2. Direccin Provincia: Distrito: Departamento:

3. Acreditacin de la constitucin del Organismo Proponente (ver Anexo 04) 4. RUC 5. Telfono: Celular/fijo 6. Nombre del Representante Legal 6.1. Documento de Identidad: DNI 6.2. Direccin 6.3. Telfono: CELULAR / FIJO 6.4. Numero de Resolucin o Partida Registral de la Acreditacin del representante legal (ver Anexo 05) II. DATOS DEL PROYECTO 7. Nombre del Proyecto Centro Poblado: 8. Ubicacin: Provincia: Distrito: Departamento:

9. Tipo de Proyecto (Segn Anexo 07) 9.1 Actividad del proyecto(Segn Anexo 7)

10. Costo Total del Proyecto (CT) 10.1 Costo Directo 10.2 Costo Indirecto (ver Anexo 08) 11. Aporte solicitado al Programa (Como mximo S/. 130,000 Nuevos Soles) 11.1 Destinado al MONC (% de acuerdo a la clasificacin del proyecto y tipo de organismo proponente, ver Anexo 09) 11.2 Destinado a OTROS (% de acuerdo a la clasificacin del proyecto y tipo de organismo proponente) 11.2.1 Monto del Rubro Otros Pago Directo del Programa 11.2.2 Monto del Rubro Otros Transferencia al Organismo Ejecutor 12. Intensidad de la mano de obra en el proyecto (IMONC), IMONC = {(CMONC)/ Costo Directo}x100 13. Tiempo de ejecucin del proyecto (Mnimo 63 das hbiles - Mximo 84 das hbiles) 14. Numero promedio de participantes (MONC /[22.5 x plazo de ejecucin]) trabajando en el proyecto (35 mnimo y mximo 50) 14.1 Numero de empleos generados =( MONC / 4 meses x S/ 22.50) 15. Cofinanciamiento

S/. S/. S/. S/. %

S/.

S/. S/. S/.

S/. .das hbiles

a) Organismo Proponente S/. Documento que se presenta como sustento del aporte del Organismo Proponente: .. b) Cofinanciante 1: S/.

Nombre o Razn Social: . Nombre o Cargo del (los) representantes(s) legal(es): . Documento de identidad: (DNI) (C.E.) N: .. Documento que se presenta como sustento del cofinanciamiento: .............................................................................................................

16. Nombre del responsable de la elaboracin del perfil 16.1 Profesin (especialidad segn corresponda (Anexo 11)) a. Documento de Identidad N b. Registro Profesional N 16.2 Direccin 16.3 Telfono: Mvil / Fijo III MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO

7.- Sustento para la presentacion del perfil del proyecto 17.1 Descripcin de la situacin Actual

17.2 Descripcin de la situacin Deseada

17.3 Contribucin del Proyecto al desarrollo de la localidad o zona de Intervencin:

17.4 Otra informacin

18.- Relevancia Econmica 18.1 Que tipo de actividades econmicas se podr implementar una vez finalizada la ejecucin del proyecto?

18.2 El proyecto tendr impacto en la actividad econmica de la zona? Explique.

19. Resumen del proyecto (descripcin general):

19.1 Descripcin general de las metas del proyecto.

20. N de Folios 21. Fotografas ( Presentar 04 fotografas digitales como mnimo, de las cuales una toma es panormica)

FORMATO N 03 MODELO DE DECLARACIN JURADA DE NO INHABILITACIN PARA CONTRATAR CON EL ESTADO .. (ciudad) (da) . (mes) de 201.. (ao)

Por el presente documento yo, (nombre del Representante Legal) debidamente identificado con documento de identidad N.. con poderes debidamente acreditados de acuerdo a (sealar ficha, partida registral o Resolucin conforme el Anexo 05), emitido por.... (sealar la institucin correspondiente) con domicilio legal en domicilio real en.. declaro bajo juramento lo siguiente:
1.

Que la Institucin/Organizacin a quien represento, no est impedida de contratar con el Estado Peruano, con el Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo, ni con el Programa para la Generacin de Empleo Social Inclusivo "Trabaja Per".
2.

Que la Institucin/Organizacin a quien represento se encuentra incursa en los procedimientos administrativos cuyo resultado podra derivar en una inhabilitacin para contratar con el Estado Peruano1, los que detallo a continuacin: Tipo de Procedimiento Fecha de Inicio Entidad

3.

En caso el perfil del proyecto... (nombre del proyecto) sea seleccionado, en el Concurso de Proyectos Regulares - Convocatoria 2012-1, me comprometo a comunicar al Programa "Trabaja Per" el resultado de los procedimientos indicados anteriormente. Asimismo, me comprometo a comunicar, si en el transcurso de la ejecucin del Convenio, la Institucin/Organizacin a quien represento es incluida en procedimientos administrativos cuyo resultado podra derivar en una inhabilitacin para contratar con el Estado Peruano.

..
1

De no encontrarse en este supuesto, dejar en blanco.

(Nombres y apellidos del Representante Legal)

FORMATO N 04 PRESUPUESTO DEL PERFIL / PROYECTO DEFINITIVO Proyecto: Organismo Proponente: Ubicacin:
Item Codigo Descripcin del S:10 Und. Metrado Precio (S/.) Parcial ($/.)

Fecha:

Partidas del proyecto Principal

Costo Directo del Proyecto principal

S/.

Costo Directo <CD) Costo Indirecto (Cl) Costo total del proyecto(CT)

S/. 0.00 S/. 0.00 S/. 0.00

FORMATO N05 USOS Y FUENTES DEL PERFIL / PROYECTO DEFINITIVO Proyecto:. Distrito:. Organismo Proponente:................................................................... Fecha: USOS y FUENTES Aporte solicitado al Programa Cofinanciamiento Costo Total del Proyect o (CT)

Pago Transferenci directo a al O.E. (b) por el Programa , (a) S/. % 1. Costos Directos - Mano de obra calificada - Mano de obra no calificada -Topgrafo - Materiales - Equipos y maquinarias - Kit Herramientas - Kit Implementos de seguridad 2. Costos Indirectos - Direccin tcnica, administrativ TOTAL S/. a s/. %

Aporte Organismo Otros Total (CT = a + total del program proponent cofinanciante cofinanciamient b + e) e s o a (c) s/. % (d) s/. % (e = c + d) s/. % s/. %

FORMATO N 06 RTULO- PROYECTO DEFINITIVO

CDIGO DEL PROYECTO:. Seores.

PROGRAMA TRABAJA PER Oficina del Programa: Direccin: Telfono: . . .

Concurso de Provectos Regulares 2012-1

Nombre del Proyecto:

Distrito:

Aporte Solicitado al Programa: .

Nombre del Organismo Proponente: Direccin:

Telfono: .

e-mail:

FORMATO N 07 CARTILLA DE PRESENTACIN DEL PROYECTO DEFINITIVO Nombre del Organismo Proponente: Nombre del Proyecto definitivo: El Organismo Proponente deber presentar el Proyecto Definitivo (original y copia, y en archivo digital) debidamente firmado, sellado y foliado, con los documentos en el orden siguiente: Ficha General del Proyecto Documentacin Legni a presentar adjunta al Proyecto definitivo: Compromiso de transferencia a la entidad encargada Acreditacin del Organismo Proponente * Acreditacin del Representante Legal del organismo proponente * Copia del documento de Identidad del Representante Legal del organismo proponente* Copia del documento de acreditacin del(los) organismo(s) cofinanciante(s), en caso corresponda Copia del documento de identidad del Representante Legal del(los) Organismo(s) Cofinanciante(s), en caso corresponda Declaracin Jurada de no inhabilitacin para contratar con el Estado* Autorizaciones para la ejecucin del proyecto Copia del ttulo profesional del proyectista Copia del Certificado de habilidad del Responsable de la elaboracin del expediente emitido por el colegio profesional correspondiente* Copia del registro nico del contribuyente (RUC) del Organismo Proponente (en caso corresponda)

Contenido tcnico del proyecto definitivo: Componente ambiental y componente social Presupuesto del proyecto Planilla de sustentacin de metrados Anlisis de costos unitarios Especificaciones tcnicas Usos y fuentes del proyecto

Desagregado de costos indirectos segn fuentes Detalles de medidas de seguridad para el proyecto Relacin de insumos del costo directo Desagregado de herramientas Cronograma (la)-Programa de ejecucin de obra Cronograma (Ib)-Programa de valorizacin mensual Uso del Insumo mano de Obra No calificada - Recurso Participante Estudios Especiales segn corresponda Plano de ubicacin Planos de acuerdo al tipo de proyecto Memorias de clculo y diseo de acuerdo al tipo de proyecto

Acreditacin financiera: Copia del documento que acredita el cofinanciamiento del Organismo Proponente o cofinanciante (Resolucin de acuerdo de Concejo Regional o Municipal, o Acta de Asamblea u otro segn normatividad vigente) * En el caso de que exista variacin, se deber adjuntar el documento actualizado. El Perfil del Proyecto elegible formar parte del proyecto definitivo.

FORMATO N 08 DECLARACIN JURADA DEL RESPONSABLE TCNICO

(SE SOLICITARA A LA SUSCRIPCION DEL CONVENIO)

....................................... ..........de...................del 201....

Por

el

presente

documento

yo,

identificado con Documento de Identidad N.................................................. con el cargo de Responsable Tcnico del Proyecto de profesin ........................................................con registro Profesional N .. y con domicilio en . Declaro bajo juramento lo siguiente:

Que conozco las Bases del Concurso de Proyectos Regulares - Convocatoria 2012-1, realizada por el Programa Trabaja Per y que rige para el Proyecto del cual soy Responsable Tcnico, y con respecto a estas Bases acepto y me someto a cada uno de los trminos y condiciones sealadas como responsabilidades para el Responsable Tcnico.

Que he procedido a revisar detalladamente el Proyecto Seleccionado denominado: ..................................... y que acepto ejecutarlo segn el Presupuesto, Planos y Especificaciones Tcnicas y otros contenidos en el Expediente Tcnico aprobado. Que acatar todas las Resoluciones y comunicaciones que el Programa emita o acuerde con el Organismo Ejecutor con relacin a la ejecucin del Proyecto. Que me encuentro habilitado para ejercer la profesin de ............................................... de acuerdo a los estatutos del Colegio de ........................................................ya las normas legales vigentes.

Responsable Tcnico: Nombre: N Reg. Prof. :

FORMATO N 09 COMPONENTE AMBIENTAL Objetivo general: Establecer las medidas y especificaciones para la proteccin y conservacin ambiental y social (salud humana), durante el periodo que dure la ejecucin de la obra, dando cumplimiento a las diversas normas ambientales vigentes en el pas, a fin de evitar y/o minimizar posibles deterioros a los ecosistemas naturales e implicancias negativas sobre la poblacin. Objetivos especficos: Establecer un conjunto de medidas correctivas, preventivas y/o de mitigacin para minimizar los impactos ambientales adversos identificados sobre los componentes fsico, biolgico y social, como consecuencia de las actividades que se ejecutarn en obra. Considerando adems medidas de seguimiento ambiental correspondiente. Sealar las metodologas y/o procedimientos que permitan la implementacin de las medidas de prevencin, correccin, mitigacin o compensacin por componente ambiental afectado. Desarrollar el plan de prevencin de riesgos y plan de control de accidentes o contingencias. Desarrollar un Plan de Asuntos Sociales, que permita efectivizar la participacin e involucramiento de los actores sociales respecto a las actividades del proyecto.

FORMATO N 10 ESPECIFICACIONES TCNICAS

Item Cdigo

01.03.01 000202010406

Nombre de la Partida Descripcin Unidad de medida

Equipos y herramientas

Procedimiento Indicador de

buena ejecucin para valorizacin

Medidas y acciones de seguridad durante el proceso de ejecucin de la actividad

FORMATO N 11 DESAGREGADO DE COSTOS INDIRECTOS SEGN FUENTES DEL PROYECTO DEFINITIVO Proyecto: Desagregado segn Fuentes Aporte del programa (OTROS-Transferencia del Organismo Ejecutor)

Concepto

Costo base del servicio (S./)(*)

N de meses (Nm)

Factor de distancia (K)

Formula de calculo de costo Cs

Costo del total servicio (S/.) (Cs)

Aporte del programa (OTROS-Pago directo por el programa)

Cofinanciamiento

Direccion Tecnica y Administrativa Evaluacin de proyectos (EVAL) Seguimiento y control del proyecto (SUP) Seguimiento y capacitacin de participantes (Promotor Capacitador) Responsable Tcnico (RT) Asistente tcnico Maestro de obra Otros Bonificacin Economica por Formulacin de Proyecto- BEFP (*) Compensacin Econmica por Accidentes de Participantes Materiales para Capacitacin General Guardiana Totales 1,500.00 0.00 15.00 450.00 Costo nico Segn corresponda (15.00 x N de participantes promedio) Cs-g= (H x Nm) 635.00 860.00 650.00 1,300.00 550.00 1.000.00 CS-EP = H (1 + K) CS-CT = H (1 + K) (Nm + 0.50) CS-PSC = H (1 + K) (Nm + 0.50) CS-RT = H (Nm + 0.50) Cs-at= (H x Nm) Cs-mc= (H x Nm)

(*) Apliquese solo para proyectos de organizaciones sociales k 0.15 0.17 0.18 0.20 0.25

FACTOR DE DISTANCIA Tiempo de traslado desde la OZ. hasta el convenio <= 2h acceso transporte pblico de 2hrs a 4hrs acceso transporte pblico de 4hrs a 8hrs acceso transporte pblico de 8hrs a 12hrs acceso transporte pblico >12hrs acceso con movilidad pnvada

FORMATO N 12 DESAGREGADO DE KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD CON APORTE DEL PROGRAMA N de Cantidad (Und) participantes promedio 1,00 1,00 0,50 1,00 1,00 0,50 0,50 1,00

Implementos CASCOS GUANTES DE CUERO REFORZADO LENTES DE SEGURIDAD(**) MASCARILLAS POLOS PONCHO O CHALECO (**)(***) BOTAS(**)(***) FLETE TOTAL

Precio Unitario (S/.)()

Parcial(S/.)

7,00

0,5 0,00

Implementos

CON COFINANCIAMIENTO N de Cantidad (Und) participantes promedio

Precio Unitario (S/.)()

Parcial(S/.)

TOTAL
(*) Los precios son definitivos (**) Se considera incidencia de 0,50 ya que el implemento sera brindado a la mitad del total del proyecto

0,00

(***) El proyectista podra considerar estos rubros en el proyecto, de considerarlos necesarios y pertinentes

FORMATO N 20 MODELO DE CARTA DE COMUNICACIN DEL ORGANISMO PROPONENTE DESISTINDOSE DE CONTINUAR PARTICIPANDO EN EL CONCURSO .., .. del 201.... (ciudad) Carta N.. Seores Programa para la Generacin de Empleo Social Inclusivo "Trabaja Per" (nombre de la ciudad).Att. (nombre del Jefe Zonal) De nuestra consideracin: Es grato dirigirme a usted, para comunicarle que nuestra institucin " " (da) (mes) (ao)

(nombre del Organismo Proponente), ha presentado en el Concurso de Proyectos Regulares Convocatoria 2012-1, el perfil del proyecto " .."(nombre del proyecto) identificado con el cdigo nmero ".. " (Numero asignado al proyecto), el cual, luego de la priorizacin de proyectos, ha resultado formar parte de la lista de proyectos accesitarios. Sin embargo, nuestra institucin ha decidido no continuar en el presente concurso de proyectos, lo que comunicamos a su Institucin para su conocimiento y fines pertinentes. Agradecindole por la oportunidad que se nos ha ofrecido para participar en el presente concurso de proyectos, quedamos de ustedes. Atentamente;

---------------------------------------------------------------------------Nombres, DNI, firma y sello del Representante Legal del Organismo Proponente

FORMATO N 21 COMPROMISO PARA FACILITAR LOCAL PARA CAPACITACION (SE SOLICITARA A LA SUSCRIPCION DEL CONVENIO) .., .. del 201.... Por el presente documento yo,.., identificado con Documento de Identidad N . con el cargo de Representante Legal del Proyecto Que conozco las Bases del Concurso de Proyectos Regulares - Convocatoria 2012-1, realizada por el Programa "Trabaja Per" y que rige para el Proyecto del cual soy Representante Legal. Con respecto a las disposiciones de estas Bases, me comprometo a realizar las gestiones correspondientes para facilitar el uso de un local apropiado, cercano a la obra, para la ejecucin de los talleres de capacitacin dirigidos a los participantes del Programa.

----------------------------------------------------------------------------REPRESENTANTE ORGANISMO EJECUTOR Nombres y apellidos L.E. / D.N.I

---------------------------------------------------------------------------PROMOTOR CAPACITADOR PROGRAMA TRABAJA PERU Nombres y apellidos L.E. / D.N.I