Incontinencia urinaria

Prdida involuntaria de orina a travs de la uretra, objetivamente demostrable y de tal magnitud que constituya un problema Sntoma: escape involuntario de orina Signo: objetivacin del escape Patologa: demostracin por urodinamia

Epidemiologa
Problema frecuente que aumenta con la edad, 11% en mujeres de 40 aos y un 72% en mujeres entre 40 y 60 aos. Afecta a un 20-30% de la poblacin adulta femenina, predomina la IOE

Factores de riesgo

Paridad

Ciruga

Denervacin y alteracin muscular Obesidad

Radiacin

Sexo femenino

Tabaquismo

Clnica

Incontinencia aguda: ! Menor de 4 semanas ! ITU, confusin mental, frmacos (sedantes, diurticos, antidepresivos), vaginitis atrfica, impactacin fecal y limitacin de la movilidad

Incontinencia crnica/ persistente ! Hper/hipo actividad del detrusor, obstruccin infra vesical e incompetencia esfinteriana

Incontinencia de esfuerzo:
!Prdida involuntaria de orina a travs de la uretra, secundario al aumento de presin intraabdominal, sin contraccin del detrusor (tos, risa, estornudo) !Ms frecuente en mujeres

Incontinencia por urgencia

!Prdida involuntaria asociada con deseo intenso y repentino que no se puede inhibir voluntariamente !Puede ser motora (inestabilidad vesical) !Puede ser sensitiva (temprana sensacin de plenitud vesical con escaso llenado)

Incontinencia inconsciente
!Fuga urinaria sin esfuerzo ni urgencia !Secundaria a enfermedades neurolgicas

Incontinencia por rebosamiento

!La resistencia de la uretra es menor que la presin vesical al final del llenado

Incontinencia post miccional en el hombre goteo postmiccional

!Defecto de contraccin en la uretra posterior y bulbo esponjosa, persistiendo la contraccin del detrusor !Alteracin del mecanismo de eliminacin de orina en la uretra anterior conservando el funcionamiento de la posterior

Incontinencia por hiperactividad del detrusor

!contracciones involuntarias del detrusor en el llenado que provocan prdidas !Puede ser neurognica (vejiga hiperreflexia) o no neurognica (vejiga inestable)

Incontinencia por anomalas del sistema esfinteriano (de estrs o de esfuerzo), por incompetencia esfinteriana o hipermotilidad uretral

Incontinencia mixt

Diagnstico
Anamnesis
El impacto en la calidad de vida es muy importante, ya que esto es un criterio de ciruga La anamnesis debe incluir todos los sntomas urolgicos Pierde usted orina cuando tose, estornuda, corre o coge peso? Se nota hmeda o mojada inesperadamente sin apreciar el deseo de orinar? Tiene problemas para contener la orina o llega a perderla cuando se dispone a acudir al bao? Cundo ocurre el deseo miccional con mucha frecuencia, el volumen de la miccin lo considera normal o escaso? Con que frecuencia y en que momento del da ocurre la perdida involuntaria de orina?

Tambin es importante obtener los antecedentes del paciente Numero de embarazos Partos vaginales Cirugas plvicas Infecciones urinarias Irradiaciones plvicas

Lesiones medulares Diabetes Mellitus Trastornos neurolgicos Patologa y ciruga ginecolgica (prolapsos, tumores, ciruga vaginal) Frmacos habituales Ingesta de sustancias excitantes o diurticos (caf, te, etc.) Habito intestinal

Examen fsico
El examen fsico debe ser completo, e incluir el examen neurolgico.

ABDOMEN: Masas, visceromegalias, signos de irritacin peritoneal, colecciones liquidas Tacto rectal: Masas Impactacin fecal Exploracin neurolgica del esfnter (tono, sensibilidad perineal)

Exploracin Genital y Plvica Genitales externos: evaluar lesiones dermatolgicas, irritativas o inflamatorias Genitales internos: Posible deficiencia estrognica a nivel mucoso (epitelio adelgazado con perdida de pliegues) Existencia de prolapso de rganos plvicos (tero, cistocele, rectocele) ! Maniobras de Valsalva Secreciones vaginales

En las mujeres adems debe realizarse el examen giencolgico, considerando los diferentes prolapsos 1. Observacin directa de la incontinencia, en paciente acostado y de pie 2. Evaluacin de la motilidad uretral por la prueba de Crystle: se introduce un cotonito e el meato, se solicita que la paciente puje y se observa la angulacin del cotonito, si es mayor de 35 implica hipermotilidad uretral 3. Maniobra de Booney: elevacin con los dedos medio e ndice sin comprimir la uretra, de la pared vaginal, se pide que el paciente tosa comprobando la correccin de la incontinencia (prueba positiva) 4. Maniobra de Marshall Marchetti: infiltrando un habn anestsico para la elevacin con pinzas de allis de la pared vaginal Estas ultimas pruebas permiten evaluar la posibilidad de ciruga.

Estudio urodinmico
Flujometra miccional Cistomanometra
Volumen de liquido eliminado por la uretra en el tiempo Representacin grfica de los cambios de presin vesical en relacin al volumen, valorando la acomodacin, control del detrusor, sensacin y capacidad

Presin de fuga

Presin intravesical, que coincide con la que se produce la fuga Vesical ! 40 cm H2O Abdominal ! <60

Test de presin flujo

Se relaciona el flujo con la presin

Perfil de presin uretral Videourodinamia

Permite observar las imgenes con las variables urodinmicas

Diagnstico diferencial
1. Vejiga inestable a. Contracciones involuntarias no inhibidas, en ausencia de enfermedad neurolgica franca b. Aumento de la frecuencia miccional, Poliaquiuria diurna y nocturna, urgencia y urgencia-incontinencia 2. Vejiga neurognica 3. Incontinencia de esfuerzo a. Se produce la fuga al mismo tiempo que aumenta la presin abdominal

b. Clasificacin

Tipo 0
! Historia sin escape objetivable

Tipo 1
! Descenso menor 2 cm

Tipo 2
! 2a: uretrocistocele ! 2b: cuello a nivel o bajo la snfisis

Tipo 3
! Cuello abierto en reposo

Tipo 1
! 120 cm h2o

Tipo 2
! 90-120

Tipo 3
! 60-90
4. Incontinencia por rebosamiento 5. Incontinencia psicgena

Tipo 4
! <60

Tratamiento
Tratamiento conservador
Es el primer eslabn teraputico en pacientes con incontinencia de esfuerzo y de urgencia 1. Tcnicas de rehabilitacin a. Ejercicios de suelo plvico (20 min 3 veces al da) b. Biofeedback c. Estimulacin elctrica d. Modificacin de la conducta 2. Tratamiento farmacolgico a. Incontinencia de esfuerzo: i. Agentes alfa adrenrgicos 1. Epinefrina 2. Norefedrina ii. Inhibidores de la receptacin de serotonina y NA 1. Duloxetina iii. Estrgenos 1. Solo para vaginitis atrfica iv. Antidepresivos tricclicos 1. Imipramina b. Vejiga hiperactiva i. Antimuscarnico 1. Oxibutina 2. Tolterodina (ms selectivo para vejiga) 3. Solifenacina

Tratamiento quirrgico
1. Incontinencia de esfuerzo a. Colporrafia anterior de Kelly (baja tasa de curacin) b. Colposuspensin (mala respuesta a largo plazo) c. Reparacin para vaginal d. Agujas transvaginales (baja tasa de curacin) e. Suspensin laparoscpica del cuello vesical f. Cabestrillos o slings i. Sencillo ii. Poca morbilidad iii. Aumentan la resistencia de la uretra creando un soporte posterior efecto hamaca g. Inyecciones peri uretrales i. Agentes expansores va transuretral con control endoscpico para aumentar la presin de cierre uretral h. Esfnter artificial 2. Incontinencia de urgencia a. No tienen muy buena respuesta, se usa cuando fracasa la tcnica conservadora i. Cistoplasta de ampliacin ii. Neuromodulacin de races sacras 3. Incontinencia por rebosamiento a. Si es infra vesical se trata con desobstruccin