Inicialmente, o sucesso de uma cirurgia de colocao de

implantes era avaliado, principalmente, pela obteno da

osteointegrao. Hoje em dia, o xito revelado sobre-
tudo pela ausncia de complicaes ps-operatrias e por
um bom resultado esttico final.
Na colocao de implantes na zona esttica antero-supe-
rior, a ausncia de osso em quantidade e qualidade que
impossibilite a colocao do implante com o torque de in-
sero adequado e na posio ideal para a sua reabilitao
prottica, pode condicionar o sucesso da cirurgia. A linha
de sorriso alta, possibilidade de recesso gengival ps-ci-
rrgica, o biotipo gengival e a dificuldade de mimetizao
da coroa sobre o implante podero ainda constituir um
desafio adicional.
Para obter sucesso numa cirurgia de colocao de im-
plantes na regio anterior da maxila teremos que criar
uma coroa sobre implante com um aspecto natural e
esttico, com uma relao harmoniosa entre a coroa
implanto-suportada e os dentes adjacentes, assim como
uma arquitectura gengival saudvel e natural ao redor do
implante.
Para atingir este objectivo, o implante dever ser colocado
como uma extenso vertical da coroa na sua posio
ideal, tal como descrito por Garber e Belser. Para isso,
dever haver um planeamento tridimensional, seguido da
colocao do implante na posio ideal do ponto de vista
funcional e esttico.
Opes perante dentes irrecuperveis
So cada vez mais frequentes na nossa prtica diria os
casos clnicos em que temos um dente com prognstico/
tratamento impossvel, por reabsoro interna e/ou ex-
terna, crie infra-ssea, fractura radicular ou por impossi-
bilidade de tratamento endodntico, e cuja nica soluo
passa pela extraco dentria. sabido que aps uma ex-
traco h sempre alguma reabsoro ssea e, consequen-
temente, recesso dos tecidos gengivais.
Nessas situaes temos de decidir se vamos optar ou no
por colocar um implante imediato num alvolo ps-ex-
traccional. Apesar de nos dias de hoje ser cada vez mais
frequente a opo pela colocao imediata de implantes e
de muitos artigos falarem na sua previsibilidade, quando
o dente a extrair est localizado na maxila anterior, o de-
safio ainda maior uma vez que temos que atender ao
comportamento dos tecidos moles em redor do implante
a colocar para obtermos um resultado esttico.
No entanto, no caso de haver uma resposta inflamatria
associada a infeces endodnticas, infeces periodon-
tais ou infeces agudas com
presena de exsudado, a ci-
rurgia de colocao imediata
est contra-indicada. Isto
porque a reaco inflamatria
associada infeco aumenta
a actividade osteoclstica,
que leva a reabsoro ssea.
Nestes casos est indicado
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Colocao imediata de implantes na zona anterior
Para uma reabilitao implanto-suportada com um bom resultado esttico existem certos requisitos que devem ser respeitados. O Dr. Miguel Stanley
e o Dr. Joo Amaral fazem a sua reviso neste artigo.
Dr. Miguel Stanley, Mdico
Dentista. Prtica Clnica dedicada
Cirurgia e Reabilitao Oral Esttica.
CEO & Clinical Director White Life
Design (Ex-Clnica Dentria da
Lapa).
Dr. Joo Amaral, Mdico Dentista.
Prtica Clnica dedicada
Reabilitao Oral.
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Resumo
A colocao imediata de implantes est bem docu-
mentada na literatura cientfica e os dados apontam
para uma taxa de sucesso quase similar verificada
em casos de colocao retardada. As inovaes nas
tcnicas e materiais de regenerao ssea guiada per-
mitiram tambm expandir as potenciais indicaes da
colocao imediata de implantes. No entanto, quando
nos focamos no sector anterior da maxila, os requi-
sitos estticos so mais elevados e existem outros as-
pectos que devemos atender, tais como a integridade
dos tecidos duros e moles adjacentes e a mimetizao
das coroas face aos dentes contguos. Assim, o objec-
tivo deste artigo analisar as indicaes, dificuldades
e limitaes desta tcnica e descrever um caso clnico
em que foi possvel execut-la.
Figura 1: Ortopantomografia inicial
Figura 2:
Raio-X periapical do 1.3
Figura 3a: Fotografia intra-oral pr-operatria Figura 3b: Fotografia intra-oral pr-operatria
Figura 4: Fotografia inicial do dente 1.3 Figura 5: Aspecto do alvolo aps exodontia do dente 1.3
Figura 6: Coroa do dente 1.3
extrado
Figura 7: Sondagem do alvolo ps-
-extraccional
Figura 8: Implante de 15 mm com plataforma
4,6 mm (Laser-lok Biohorizons) colocado
no alvolo ps-extraccional
que a cirurgia seja adiada at que os tecidos
moles e duros tenham cicatrizado e no existam
sinais de inflamao e/ou infeco.
Aspectos a considerar
Para tal, dever ser feita uma avaliao cuida-
dosa do dente em questo e dos tecidos moles
e duros em redor. Ao nvel dos tecidos moles,
o alinhamento da gengiva marginal e a presena
de papila interproximal so elementos essen-
ciais a ter em conta na resoluo de problemas
estticos na maxila anterior, assim como o bio-
tipo gengival. O biotipo gengival fino ter uma
maior probabilidade de sofrer recesso gengival
aps a conexo do abutment/pilar e colocao
da coroa implanto-suportada, do que o biotipo
gengival grosso, devido reformulao do es-
pao biolgico.
Para obter um resultado esttico deveremos
manter a forma e altura da papila interproximal
em relao dos dentes adjacentes. Quando
se colocam implantes unitrios adjacentes a
dentes naturais, podemos obter um resultado
esttico previsvel, desde que os tecidos moles
estejam saudveis e a distncia ideal entre dente
e implante seja respeitada. Assim, implantes co-
locados adjacentes a dentes naturais com nveis
sseos normais tero uma maior probabilidade
de obter um perfil gengival correcto, uma vez
que as razes adjacentes contribuiro para a es-
tabilidade da crista ssea interproximal e, con-
sequentemente, da papila interdentria.
Em relao aos tecidos duros, a presena de fe-
nestrao/deiscncia no osso vestibular que su-
porta os tecidos moles e a altura da crista ssea
interproximal, que influencia decisivamente o
nvel de papila interdentria, sero factores a ter
conta. Em Implantologia, a espessura da tbua
ssea vestibular e o volume sseo so elemen-
tos-chave na esttica dos tecidos moles, uma
vez que deles depende directamente a manu-
teno do seu perfil.
Assim, os objectivos sequenciais para a ob-
teno de um resultado esttico numa cirurgia
de colocao de implante imediata sero:
1 Extraco dentria atraumtica com preser-
vao dos tecidos duros e moles.
2 Colocao do implante na posio ideal
para poder suportar uma coroa, assim como os
tecidos duros e moles.
3 - Regenerao ssea guiada dos tecidos duros
e/ou enxertos de tecido conjuntivo de modo a
manter a arquitectura dos tecidos gengivais.
4 Colocao de uma coroa provisria para
modelar os tecidos moles, criar perfil de emer-
gncia, manter ou modificar a curvatura da gen-
giva marginal vestibular e fornecer o suporte la-
teral para as papilas interproximais, nos casos
onde seja possvel fazer reabilitao provisria
imediata.
5 Colocao de uma coroa implanto-supor-
tada que est em harmonia com os dentes natu-
rais adjacentes e com os tecidos moles circun-
dantes.
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Indicaes e limitaes da tcnica imediata
Actualmente, existe a dicotomia de pensamento em re-
lao ao momento da extraco do dente perdido e colo-
cao do implante. Diversas solues so possveis, todas
elas com evidncia clnica e cientfica, cabendo ao m-
dico escolher a melhor opo para cada caso. Contudo,
seja colocao imediata ou retardada, existem indicaes
clnicas concretas que devem ser respeitadas de modo a
obter um bom resultado.
Para melhor compreender as indicaes e limitaes de
cada tcnica, Funato et al sistematizou os 4 tipos de alv-
olos ps-extraccionais possveis de encontrar:
- Cl+ssc 1 - O osso vcstibul+r cst int+cto c o biotipo
gengival grosso. possvel colocar o implante imediata-
mente atravs de cirurgia Flapless.
- Cl+ssc 2 - O osso vcstibul+r cst int+cto c o biotipo gcn-
gival fino. vivel o recurso cirurgia Flapless mas, em
combinao com colocao de material de enxerto sseo
e/ou enxerto de tecido conjuntivo.
- Cl+ssc 3 - A tbu+ vcstibul+r cst pcroio+, m+s +ino+
existe possibilidade de colocar o implante, sendo ne-
cessrio proceder regenerao ssea guiada do alvolo
ps-extraccional. O longo eixo do implante dever estar
colocado por lingual do bordo incisal do dente extrado
quando possvel, para permitir um melhor perfil de emer-
gncia e menor presso sobre os tecidos moles vestibu-
lares, de modo a possibilitar maior espao para colocao
de cermica em vestibular da coroa e optimizar a sua es-
ttica.
- Cl+ssc - - Gr+noc compromisso o+ tbu+ ossc+ vcsti-
bular e a tentativa de colocao do implante resulta numa
posio no ideal para a reabilitao prottica e/ou para
a manuteno do perfil dos tecidos moles com compro-
misso da esttica gengival. Nestes casos, a colocao de
implante dever ser adiada, uma vez que se colocado ime-
diatamente, o seu longo eixo poder comprometer a est-
tica da reabilitao prottica. Nestes casos, est indicada
a regenerao dos tecidos duros e moles de modo a opti-
mizar o rebordo sseo e subsequente colocao retardada
do implante na posio ideal.
A colocao imediata tem sido descrita como mais favo-
rvel para a conservao dos tecidos duros e moles, assim
como para permitir encurtar o tempo total de tratamento
para o doente. Em casos com biotipo gengival grosso,
quando procedemos extraco do dente perdido e colo-
camos o implante imediato e respectiva coroa provisria,
haver uma maior probabilidade de manuteno do perfil
e volume dos tecidos moles vestibulares.
Segundo Garber e Salama, existem requisitos para a colo-
cao imediata de implante e provisionalizao com coroa
provisria:
1.Tecidos sseos e gengivais adjacentes ao dente compro-
metido no devero estar afectados e o osso do alvolo
ps-extraccional dever permitir a estabilidade primria
do implante.
2.A forma dos tecidos moles dever estar em harmonia
com o dos dentes adjacentes.
3.Dever ser possvel a obteno de estabilidade primria
na colocao do implante. Segundo os autores, o uso de
implantes cnicos podero maximizar o contacto com
as paredes do alvolo e permitir colocar o implante em
apical do apx do dente extrado.
4.O comprimento do implante dever ser de, pelo menos,
11 mm.
5.O torque de insero do implante dever ser de, pelo
menos, 40 Ncm.
6.A forma dos tecidos moles dever ser mantida atravs
da colocao da coroa provisria.
7.A superfcie do implante dever permitir acelerar a cica-
trizao e estabilizar os tecidos moles adjacentes.
A colocao imediata de implante recorre frequentemente
tcnica Flapless, em casos em que apenas o dente es-
teja comprometido, mas o osso e os tecidos moles cir-
cundantes estejam ntegros, permitindo assim manter a
integridade dos tecidos moles peri-alveolares e diminuir
o risco de recesso ps-cirrgica. No entanto, uma das
maiores limitaes desta tcnica a impossibilidade de
corrigir defeitos sseos verticais e/ou horizontais extensos
sem comprometer o resultado esttico a nvel da gengiva
marginal e papilas interdentrias.
Se, por um lado, tentarmos evitar a cirurgia de retalho
para evitar a possvel recesso gengival ps-cirrgica, im-
possibilitamos a abordagem a defeitos sseos que exijam
regenerao ssea guiada (ROG). Por outro lado, se recor-
rermos a um retalho para melhor observao e correco
de eventuais defeitos, corremos o risco de recesso gen-
gival, comprometendo o resultado esttico final.
Classicamente, perante a evidncia de uma deiscncia
ou fenestrao no osso vestibular na zona apical, opt-
vamos pela execuo de um retalho para corrigir o de-
feito. Contudo, quando os tecidos moles se apresentam
sem sinais de recesso e o osso subjacente possui limitada
reabsoro interproximal, um retalho com preservao da
gengiva marginal e das papilas interdentrias, poder ser
a abordagem ideal para corrigir o defeito sseo, preser-
vando a aparncia esttica dos tecidos moles.
Uma opo vivel ser a execuo do Esthetic Buccal Flap
preconizado por Steigmann, um retalho com trs incises,
duas verticais de descarga e uma horizontal que liga as
verticais e que feita cerca de 1 a 2 mm acima da juno
mucogengival e a cerca de 3 mm da gengiva marginal, de
modo a garantir que o tecido gengival suprasseo no
afectado. Assim, no se toca na zona esttica, mantm-se
a integridade dos tecidos moles peri-alveolares e, simulta-
neamente, possvel corrigir defeitos sseos vestibulares.
A extraco dever ser o mais atraumtica possvel de
modo a prevenir qualquer dano nos tecidos duros e
moles, especialmente na tbua ssea vestibular, uma vez
que dela poder depender o sucesso da colocao ime-
diata do implante.
Posicionamento do implante
O implante colocado dever estar entre 2 a 4 mm abaixo
da zona centro-vestibular da gengiva marginal com o
longo eixo localizado ligeiramente para lingual do bordo
incisal da coroa definitiva. Quando o longo eixo se en-
contra para vestibular e se projecta para alm do bordo
incisal, o resultado ser que o contorno subgengival do
abutment e da coroa tero a tendncia para empurrar a
gengiva marginal para apical, o que resultar num perfil
esttico no harmonioso.
Segundo Grunder et al, num caso de extraco e colo-
cao imediata, dever-se- colocar o implante para pala-
tino/lingual de modo a evitar os 5 mm coronais do osso
vestibular e permitir que a distncia entre o implante e o
osso seja inferior a 2 mm, pelo que em casos em que esse
espao seja maior, poder ser necessrio um preenchi-
mento com material de enxerto sseo. Para que haja su-
porte dos tecidos moles dever ainda existir um mnimo
de 2 mm de espessura da tbua ssea vestibular a nvel
Figura 9: Regenerao ssea guiada com
osso autgeno e material osteocondutor
(Bio-Oss - Geistlich)
Figura 10: Colocao de membrana
de colagnio (Bio-Gide - Geistlich)
Figura 11: Raio-X periapical do
implante do 1.3 e Ponte adesiva
cimentada
Figura 13: Pilar de zircnia
a ser aparafusado sobre
o implante colocado
Figura 12: Reabilitao provisria do dente 1.3 com ponte
adesiva
Figura 14: Raio-X periapical
final do 1.3
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da cabea do implante. Quando a espessura limitada ou
observamos uma concavidade do osso vestibular, um auto-
enxerto ou xenoenxerto cobertos por membrana e/ou en-
xerto de tecido conjuntivo podero ser colocados durante
a cirurgia de colocao imediata de implante para ganhar
espessura vestibular e suporte dos tecidos moles e impedir
a reabsoro ssea e recesso dos tecidos moles.
Salama et al desenvolveram um sistema de classificao de
modo a poder prever a obteno de papila interdentria
adjacente a uma coroa sobre implante. As 6 classificaes
so diferenciadas pelo facto de se encontrar um dente, im-
plante ou pntico adjacente ao implante em anlise. Os
seus dados e o plano de tratamento especfico definido para
cada caso clnico permitem prognosticar o perfil esttico
dos tecidos moles. Esta classificao descreve a distncia
horizontal necessria entre o implante e o elemento adja-
cente, de modo a poder prever a obteno de papila inter-
dentria, sendo a distncia ideal entre dente e implante de
1,5 mm, tal como j tinha sido descrito por Tarnow.
Caso clnico
Um paciente do sexo masculino, com 35 anos, no fumador,
com boa higiene oral e sem patologia sistmica apresentou-
-se na nossa consulta referenciado pelo Departamento de
Higiene Oral. Aps avaliao clnica e estudo radiogr-
fico, verificou-se que o dente 1.3 apresentava um trata-
mento endodntico antigo e crie infra-ssea a nvel do
tero mdio da raiz e que impossibilitava a sua reabili-
tao, pelo que se optou pela extraco e colocao de
implante. (Figuras 1, 2, 3a e 3b)
Aps extraco atraumtica do dente, fez-se a avaliao
dos tecidos duros e moles e, uma vez que no havia sinais
de inflamao nem infeco, optou-se pela colocao ime-
diata de implante, regenerao ssea guiada e colocao
de membrana de colagnio no mesmo tempo cirrgico.
A parede ssea vestibular apresentava uma deiscncia e
a sua espessura era inferior a 2 mm, no garantindo um
correcto suporte dos tecidos moles. Assim, foi executado
um retalho mucoperisteo de modo a expor o defeito
sseo e a corrigi-lo. (Figuras 4, 5, 6 e 7)
Aps a colocao de um implante de 15 mm com plata-
forma 4,6 (Tapered Internal com Laserlok Bioho-
rizons) com torque 50N no alvolo ps-extraccional,
procedeu-se regenerao ssea guiada com colocao
de osso autgeno retirado da zona do ramo mandibular,
combinado com material de enxerto sseo osteocondutor
(Bio-Oss- Geistlich). A estabilizao do enxerto sseo
foi feita com uma membrana de colagnio (Bio-Gide-
Geistlich), mantida em posio pelo parafuso de cicatri-
zao e por parafusos de fixao (Micro-Tac- Biohori-
zons). (Figuras 8, 9 e 10)
Optou-se por colocar um parafuso de cicatrizao e pro-
ceder ao reposicionamento e sutura do retalho (Perma
Sharp polypropyleno 4-0 Hu-Friedy ) de modo a
proteger a zona de regenerao ssea guiada e minimizar
qualquer trauma adicional aos tecidos moles adjacentes.
Para a reabilitao prottica provisria optou-se por co-
locar uma ponte adesiva Maryland. (Figuras 11 e 12)
Aps 4 meses, a osteointegrao do implante foi atingida,
assim como a manuteno das papilas interdentrias e do
znite gengival, obtendo assim tecidos moles que per-
mitam um ptimo resultado esttico.
Para permitir uma melhor esttica, optou-se por utilizar
um pilar de zircnia, indicado em reabilitaes em zona
anterior, doentes com elevada exigncia esttica e linha
de sorriso alta, de modo a evitar o anel metlico visvel
atravs da gengiva marginal e permitir uma melhor inte-
grao biolgica das fibras gengivais. (Figura 13)
Sobre o pilar de zircnia aparafusado sobre o implante,
cimentou-se uma coroa de cermica pura (cimento de re-
sina Rely-X 3M) em que ambos permitiram obter um
resultado final esttico, com um perfil gengival adequado
e um sorriso natural e harmonioso.
De realar que o nvel da gengiva marginal do dente 1.3
que estava localizado mais para apical do que o do dente
2.3 foi corrigido em cerca de 1,5mm, tal como se pode ver
na figura 18, graas cirurgia onde foi feita a regenerao
ssea guiada e reposicionamento do retalho. (Figuras 14,
15, 16, 17 e 18)
Assim, alm de ter sido possvel colocar o implante, ime-
diatamente aps a extraco, numa posio ideal do ponto
de vista prottico, conseguiu-se corrigir o nvel da gengiva
marginal e melhorar o perfil esttico dos tecidos moles.
O dente canino dos dentes mais difceis de reabilitar
proteticamente do ponto de vista esttico, devido possi-
bilidade de recesso gengival ps-cirrgica. frequente,
aps uma cirurgia de colocao imediata de implante no
alvolo ps-extraccional de um canino superior, haver
recesso gengival e perda do perfil e arquitectura dos te-
cidos moles circundantes.
A tcnica cirrgica utilizada para colocar o implante e
fazer a regenerao ssea guiada e o tipo de implante em
si, permitiram no s reabilitar o implante colocado com
uma coroa na posio ideal do ponto de vista prottico,
mas tambm melhorar o perfil e a arquitectura dos tecidos
moles circundantes e alinhar a margem gengival do dente
1.3 (que se encontrava mais em apical) com a do 2.3.
Discusso e concluso
A chave para um sorriso esttico e harmonioso na reabi-
litao oral com implantes decisivamente influenciada
pelos tecidos moles adjacentes e a sua correcta manipu-
lao.
Para uma reabilitao implanto-suportada com um bom
resultado esttico existem certos requisitos que devem ser
respeitados. Alm de indicaes e contraindicaes, a ci-
rurgia de colocao de implantes deve obedecer a um certo
nmero de critrios de modo a poder ser possvel colocar o
implante na posio ideal do ponto de vista prottico.
Outro factor fundamental, como acima referido, ser a cor-
recta manipulao dos tecidos moles, uma vez que volta
da coroa implanto-suportada deveremos ter tecidos gen-
givais com arquitectura mantida, em harmonia com o dos
dentes adjacentes e presena de papilas interdentrias.
Uma anlise correcta das indicaes e limitaes da colo-
cao imediata de implantes um precioso auxiliar para
elaborar um plano de tratamento para casos clnicos com
extraco dentria e colocao imediata de implante.
Estudos cientficos indicam que em certos casos clnicos
em que estamos na presena de um dente com progns-
tico/tratamento impossvel, a sua extraco e colocao
imediata de implante apresenta-se como uma opo vi-
vel. As inovaes nas tcnicas e materiais de regenerao
ssea guiada permitem tambm expandir as potenciais
indicaes da colocao imediata de implantes.
A opo pela cirurgia de colocao imediata de implantes,
quando respeitadas as suas indicaes, permite manter a
arquitectura dos tecidos duros e moles (em certos casos at
melhor-la) e diminuir o nmero de fases cirrgicas. !
Referncias bibliogrficas
Pedido de referncias para:
isabel.pereira@editorialbolina.com
Figura 18: Foto inicial e final onde se pode verificar
o ganho de gengiva marginal ao nvel do dente 1.3
e o seu nivelamento com o do dente 2.3
Figura 17: Fotografias intra-orais finais da reabilitao
definitiva um ano aps a colocao
Figuras 15 e 16: Fotografias intra-orais finais da reabilitao definitiva