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QualIM: Laboratrio de Qualificao de Imagens Mdicas

QualIM: software para treinamento na interpretao de imagens mdicas digitais*

QualIM: a software for training in the reading of digital medical images
Silvio Ricardo Pires1, Regina Bitelli Medeiros2, Simone Elias3

Resumo OBJETIVO: Foi desenvolvido um software denominado QualIM Qualificao de Imagens Mdicas para
treinamento de profissionais na interpretao de exames digitais de mamografias utilizando ferramentas de manipulao de imagens, em monitores especficos, classificadas em BI-RADS. MATERIAIS E MTODOS: O sistema, desenvolvido em Delphi 7, armazena as respostas da interpretao de imagens mamogrficas durante o treinamento e compara aos dados inseridos denominados padro-ouro. O sistema contm imagens de computed radiography, direct radiography e digitalizadas. O software converte as imagens do computed radiography e direct radiography para o formato TIFF, mantendo as resolues espacial e de contraste originais. Profissionais em treinamento manipulam o realce da imagem utilizando ferramentas de software (zoom, inverso, rguas digitais, outras). Dependendo da complexidade, so apresentadas at oito incidncias mamogrficas, seis imagens de ultra-som e duas de anatomopatolgico. RESULTADOS: O treinamento iniciou em 2007 e atualmente faz parte do programa de residncia em radiologia. O software compe o texto, de forma automtica, das informaes inseridas pelo profissional, baseado nas categorias BI-RADS, e compara com a base de dados. CONCLUSO: O software QualIM uma ferramenta digital de ensino que auxilia profissionais no reconhecimento de padres visuais de uma imagem mamogrfica, bem como na interpretao de exames mamogrficos, utilizando a classificao BI-RADS. Unitermos: Treinamento; Mamografia digital; Monitores.

Abstract OBJECTIVE: A software called QualIM Qualificao de Imagens Mdicas was developed for training of
practitioners in the interpretation of digital mammograms classified according to BI-RADS categories, utilizing images manipulation tools on state-of-the-art displays. MATERIALS AND METHODS: A Delphi 7-based system stores data resulting from mammographic findings interpretation during the training, comparing them with a golden-standard data set. The database includes computed radiography, direct radiography and digitized images. The software converts computed radiography and direct radiography images into TIFF format, preserving their original spatial and contrast resolution. During the training, the images are manipulated with the aid of the software tools (zoom, inversion, digital rulers and others). Depending on the image complexity, up to eight mammographic views, six ultrasonography images and two anatomopathological images can be displayed. RESULTS: The training was initiated in 2007 and is currently included in the radiology residency program. Based on data entered by the practitioner, the software automatically generates a BI-RADS compliant text that is compared with a database. CONCLUSION: The QualIM software is a digital educational tool aimed at assisting practitioners in the recognition of visual patterns on mammographic images as well as in the interpretation of mammograms based on the BI-RADS classification. Keywords: Training; Digital mammography; Displays.
Pires SR, Medeiros RB, Elias S. QualIM: software para treinamento para interpretao de imagens mdicas digitais. Radiol Bras. 2008;41(6):391395.

* Trabalho realizado no Laboratrio de Qualificao de Imagens Mdicas (QualIM) Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), So Paulo, SP , Brasil. 1. Doutor, Fsico-Mdico do Laboratrio de Qualificao de Imagens Mdicas (QualIM) Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), So Paulo, SP , Brasil. 2. Doutora, Professora, Chefe da Coordenadoria de Fsica Mdica da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), So Paulo, SP , Brasil. 3. Doutora, Pesquisadora Bolsista de Ps-doutorado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp), So Paulo, SP , Brasil. Endereo para correspondncia: Dr. Silvio Ricardo Pires. Rua Mirassol, 313, Vila Clementino. So Paulo, SP , Brasil, 04044010. E-mail: silvio@cfhr.epm.br Recebido para publicao em 2/10/2007. Aceito, aps reviso, em 14/7/2008.

INTRODUO A mamografia digital j pode ser considerada uma realidade, entretanto, as interpretaes das imagens, utilizando as ferramentas de software, apresentam-se como um paradigma, que exige dos profissionais conhecimentos relativos s propriedades da imagem em formato digital. possvel que este fato explique as recomendaes da Food and Drug Administration (FDA) quanto necessidade de um treinamento mnimo de oito horas na interpretao de

imagens digitais para especialistas(1). Uma ferramenta chave utilizada para a compreenso das principais propriedades da imagem digital o histograma da prpria imagem, pois esta ferramenta elucida as propriedades fsicas de realce para a identificao das estruturas simuladas. O histograma de uma imagem revela a distribuio dos nveis de cinza da imagem. Quanto maior a escala de tons de cinza, maior a possibilidade de se manipular o contraste da imagem de forma suave, realando estruturas de interesse com melhor preciso.

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O uso de ferramentas de pr-processamento permite alterar o contraste e o brilho de uma imagem, e desse modo manipular as informaes da matriz da imagem que compe o histograma. A resoluo de contraste tem influncia direta na qualidade da imagem. Considerando que as dimenses fsicas de uma imagem mamogrfica so fixas e que uma imagem digital formada ponto a ponto, pode-se dizer que a resoluo espacial tambm tem influncia direta na qualidade da mamografia. Quanto maior for a matriz da imagem, menor o tamanho do pixel; conseqentemente, possvel identificar objetos menores com melhor preciso e sem grandes distores(2). Uma forma de avaliao do desempenho dos profissionais, no que se refere resposta de detectabilidade das estruturas visualizadas em uma imagem digital, por meio da aplicao da estatstica de kappa, que permite determinar a concordncia entre os achados e a real posio destas estruturas, atravs de imagens simuladas. Os valores de kappa podem ser determinados pela equao 1.

qualidade, isto , a aplicao de processos e procedimentos na rea do diagnstico por imagem que prev o treinamento e a capacitao dos profissionais envolvidos. Com a incluso da mamografia digital na prtica clnica faz-se necessrio um treinamento especfico para o domnio destes recursos, para que o especialista possa extrair as vantagens preconizadas dos sistemas digitais(1). Talvez o sistema digital minimize as preferncias individuais e a subjetividade na interpretao da imagem e atue na especificidade e sensibilidade para deteco de leses(4). Segundo recomendaes da FDA, para a interpretao de imagens mamogrficas necessrio um monitor de 14 bits/pixel, com 5,0 megapixels. Entretanto, existem monitores de menor custo sendo utilizados e que no possuem as referidas especificaes(1,5). Como os parmetros do monitor podem influenciar na detectabilidade das leses mamrias? Esta uma questo ainda no esclarecida e que tem motivado estudos que propem a comparao do desempenho dos profissionais quanto deteco de sinais nas imagens digitais ao utilizar diferentes dispositivos de visualizao(6). Um dos fatores que modifica a preciso do diagnstico a experincia do profissional. O treinamento clnico neste tipo de modalidade de imagem crucial para a

deteco precoce de tumores malignos e reduo do falso-positivo(7). O objetivo deste trabalho aplicar uma ferramenta especfica para o treinamento de profissionais (radiologistas, mastologistas, residentes em radiologia, entre outros) na interpretao de exames digitais de mamografia que possibilite o reconhecimento de um padro adequado ao diagnstico das imagens classificadas em categorias BI-RADS. MATERIAIS E MTODOS Foi desenvolvido um software denominado QualIM Qualificao de Imagens Mdicas, em Delphi 7, que gerencia uma base de dados MS-SQL Server 2000. A principal funo do software o armazenamento dos laudos, em categorias BIRADS, resultante do treinamento na interpretao de imagens mamogrficas. O software foi estruturado para a manuteno das informaes contidas na base de dados, onde o acesso realizado somente com senhas administrativas. A Figura 1 apresenta a interface de acesso ao treinamento na interpretao de imagens digitais. O software foi desenvolvido para treinamento em estaes de trabalho equipadas com monitores especficos para mamografia com resolues de at 5,0 mega-

Equao 1 Determinao dos valores de kappa.

onde: Fii so os nmeros de argumento por categoria; Ri e Ci so a soma das linhas e colunas das categorias; N a soma de todas as categorias. As preferncias individuais ou subjetividade na interpretao das imagens parecem atuar na especificidade e sensibilidade para deteco de leses, porm a utilizao das ferramentas especficas para a manipulao das imagens talvez contribua para que sejam menos significantes no processo do diagnstico de cncer de mama(1,3). Garantir a qualidade nas diversas etapas do processo de diagnstico por imagem constitui tambm uma preocupao dos rgos oficiais e dos especialistas, que agora se vem diante do desafio de empregar a tecnologia digital voltada interpretao das imagens mamogrficas. A detectabilidade depender muito da implantao de programas de garantia de

Figura 1. Interface de treinamento na interpretao de exames mamogrficos.

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pixels e 14 bits/pixel em tons de cinza. So eles: monitor Barco modelo MFGD5421 e Clinton modelo DL-3000. Podem ser inseridas na base de dados imagens adquiridas por sistemas computed radiography (CR), direct radiography (DR) ou as geradas de forma convencional (filmes) por digitalizao em scanner laser Lumiscan 75 (Lumisys, Inc.; Sunnyvale, USA) no formato TIFF com 12 bits/pixel. Todas as imagens digitais obtidas no padro DICOM foram coletadas em DVD, sem compresso de dados, e apresentam resoluo espacial superior a 5,6 megapixels (matriz superior a 2.560 2.048 pixels). A base de dados, atualmente, contm 436 casos classificados em categorias BIRADS e a distribuio est descrita conforme mostra a Figura 2. O software possui uma ferramenta que converte as imagens geradas pelos sistemas CR e DR, do padro DICOM para o formato TIFF, com a possibilidade de manter as resolues espaciais e de contrastes originais. As imagens so procedentes de diferentes servios e duplamente interpretadas por profissionais experientes em mamografia. Cpias desses exames, com os respectivos laudos, so inseridas na base de dados por um profissional experiente em sistemas digitais, que faz a terceira interpretao das imagens, gerando uma base de dados referenciada como padro-ouro. O acesso s imagens radiolgicas permitido por meio de um menu especfico, onde o software QualIM foi adaptado para a exibio de imagens de exames mamogrficos com at oito incidncias, sendo as principais, crnio-caudal e mdio-lateral (direita e esquerda) e imagens complementares. Dependendo da complexidade do caso, possvel a visualizao de at seis imagens de ultra-som e duas imagens de exames anatomopatolgicos de pacientes. A primeira etapa baseada no treinamento de manipulao da imagem empregando ferramentas do software utilizando imagens simuladas de mama, em que o profissional aprende, por meio da manipulao do histograma, os principais padres visuais da imagem para realce de estruturas suspeitas. Nesta etapa so apresentadas as ferramentas que orientam o profissional na manipulao do histograma da imagem, por meio de controles de brilho e contraste. O
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Figura 2. Distribuio de casos inseridos na base de dados para o treinamento.

software exibe informaes numricas da regio de interesse que auxiliam na deciso que deve ser adotada para se obter um eficiente realce da estrutura. A ferramenta de treinamento possibilita que a imagem seja rotacionada (sentidos horrio/anti-horrio), espelhada, alm de disponibilizar lentes de aumento (zoom) e rgua para medida de ndulos ou outras estruturas de interesse. A etapa seguinte consiste no treinamento da interpretao de exames digitais utilizando categorias BI-RADS. Nesta etapa disponibilizada uma ferramenta de manipulao do realce do histograma, de forma automatizada, com a qual o usurio realiza pequenos ajustes finos, baseados nos principais conceitos previamente adquiridos. O profissional faz a interpretao do exame utilizando todos os conceitos das categorias BI-RADS estruturadas na quarta edi-

o do Colgio Americano de Radiologia, sendo computados a concordncia de suas respostas e o tempo gasto na interpretao. As informaes dos laudos so armazenadas em uma interface especfica, capaz de cobrir 99% de todas as possibilidades do sistema BI-RADS. Foi desenvolvida uma funo no software em que, a cada acesso do profissional ao sistema de treinamento, so apresentados novos casos entre as categorias BI-RADS, expondo o profissional a uma diversidade de casos com diferentes graus de complexidade. A Figura 3 mostra um exemplo da interface de treinamento. esquerda, a projeo mdio-lateral direita com realce de uma estrutura de interesse da mama e da rgua digital sobre a rea ampliada. direita, a projeo mdio-lateral esquerda sem nenhuma manipulao de realce na imagem.

Figura 3. Representao de anlise das imagens durante o treinamento.

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A Figura 4 mostra a descrio do laudo armazenado na base de dados denominado padro-ouro para a avaliao dos exames mamogrficos. Foi implementada uma funo que apresenta, de forma automatizada, o texto do laudo a partir das informaes inseridas pelo profissional em treinamento durante a interpretao do exame mamogrfico, utilizando a categoria BI-RADS. Aps a concluso da avaliao, possvel ao profissional investigar todas as informaes de interesse. Foram treinados seis especialistas. O treinamento teve incio em 2007 e atual-

mente faz parte do programa de residncia em radiologia. RESULTADOS Como resultado geral obtido, tanto na etapa de treinamento da manipulao de imagens simuladas quanto na anlise das imagens mamogrficas classificadas em BI-RADS, o treinamento proposto mostrou que os profissionais melhoram na detectabilidade das estruturas e a fazem em menor tempo. A Figura 5 apresenta os resultados do desempenho dos especialistas na

deteco dos sinais em sistemas digitais. O grfico expe os valores mdios de kappa e o tempo mdio na interpretao de imagens que simulam mamas. O valor inicialmente apresentado foi de 0,64 para kappa, com tempo mdio na interpretao da imagem de 4 minutos e 50 segundos, e o resultado final foi de 0,72 para kappa, com tempo mdio na interpretao da imagem de 4 minutos. O eixo vertical esquerda representa a evoluo dos valores de kappa, e o eixo vertical direita, o tempo em minutos. A base de dados desenvolvida contm casos clnicos de todas as categorias BIRADS oriundas de unidades mamogrficas convencionais (com imagens digitalizadas) e digitais (geradas com tecnologias CR e DR) de diferentes centros, o que enriquece no reconhecimento de padres visuais para o treinamento dos profissionais. DISCUSSO A base de dados do software QualIM apresenta a vantagem de possuir casos clnicos de todas as categorias BI-RADS provenientes de diversas unidades mamogrficas convencionais e digitais instaladas em diferentes centros. Isto possibilita que o profissional seja treinado para o reconhecimento dos padres visuais de imagens geradas por tecnologias CR, DR e as digitalizadas. A dinmica no armazenamento das informaes expe o profissional a uma diversidade de casos de diferentes complexidades, complementados por outras modalidades de exames, como ultrasom e exame anatomopatolgico. A vantagem do software QualIM possibilitar a importao e converso de imagens DICOM geradas por diferentes fabricantes de CR (Agfa, Kodak, Fuji) e DR (Lorad, Siemens, General Electric) para o padro TIFF, mantendo as caractersticas de resoluo espacial e de contraste(8). A seleo de casos por grau de complexidade propiciada pelo software ajusta o nvel de treinamento experincia profissional. Existem softwares sendo aplicados em treinamento(1,8,9) que utilizam imagens somente de simuladores, o que gera certo desestmulo ao profissional no decorrer do tempo. O diferencial deste modelo de treinamento consiste no estudo de casos clnicos classificados em categorias BI-RADS,
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Figura 4. Interface de avaliao das imagens dos exames mamogrficos.

Figura 5. Evoluo do especialista na avaliao da imagem digital.

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solidificando a padronizao na linguagem utilizada para a interpretao das imagens(1012). Pode ainda ser efetuado com ou sem tutoria e a evoluo no treinamento dependente do desempenho individual. A interpretao de imagens em monitores tem sido amplamente estudada(3,13) com a finalidade de avaliar o desempenho dos profissionais na interpretao de imagens em comparao com o sistema convencional(13). Estudos concluem que a interpretao das imagens em monitores bem aceita, a adaptao do especialista rpida e a preciso e o tempo gasto na interpretao so comparveis aos do sistema convencional, desde que o profissional esteja devidamente treinado(14,15). Para o treinamento foram observados os requisitos mnimos recomendados pela FDA(5) quanto s resolues espaciais e de contrastes dos monitores para a interpretao das imagens digitais, bem como luminncia, em ambiente apropriado(1,5). CONCLUSO O software QualIM uma ferramenta de ensino em sistemas digitais, pois auxilia o profissional a reconhecer os corretos padres visuais de uma imagem mamogrfica

mediante manipulao do histograma da imagem e possibilita o treinamento na interpretao de exames mamogrficos utilizando a classificao BI-RADS com melhor eficincia de deteco dos achado em menor tempo. Agradecimentos Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp), pelo apoio no financiamento do projeto, e Coordenao Pessoal de Nvel Superior (Capes), pelas bolsas de estudo acreditando na importncia da realizao deste trabalho.
REFERNCIAS 1. Pisano ED, Cole EB, Kistner EO, et al. Interpretation of digital mammograms: comparison of speed and accuracy of soft-copy versus printedfilm display. Radiology. 2002;223:4838. 2. Gonzales RC, Woods RE. Processamento de imagens digitais. So Paulo: Edgard Blcher; 2000. 3. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005;353:177383. 4. Bauab SP. Mamografia digital: um caminho sem volta. Radiol Bras. 2005;38(3):iiiiv. 5. U.S. Food and Drug Administration. Center for Devices and Radiological Health. MQSA program. [cited 2007 Oct 10]. Available from: http:/ /www.fda.gov/cdrh/mammography/digital.html 6. Pires SR. Software gerenciado de base de dados

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

e imagens radiolgicas para avaliao de monitores [tese de doutorado]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 2007. Kemp C, Baracat FF, Rostagno R. Leses no palpveis da mama. Diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. Angelo MF, Schiabel H, Escarpinati MC. Uma ferramenta para visualizao e converso de arquivos DICOM. Anais XXIV Congresso Brasileiro de Radiologia. 2005;24. Congresso Brasileiro de Radiologia, Braslia, 2005. Wang J, Peng Q. An interactive method of assessing the characteristics of softcopy display using observer performance tests. J Digit Imaging. 2002;15 Suppl 1:2168. Scaranelo AM, Barros N. Normatizao no laudo de mamografia no Brasil: a utilizao do modelo americano (BI-RADS) tambm na clnica privada. Radiol Bras. 2000;33:3116. BI-RADS Sistema de laudos e registros de dados de imagem da mama. 4 ed. So Paulo: Colgio Brasileiro de Radiologia, American College of Radiology; 2004. Davydenko G, Gurvich V, Smekhov M. Application of StatPhantom software for image quality evaluation. J Digit Imaging. 2002;15 Suppl 1: 21920. Krug KB, Sttzer H, Girnus R, et al. Image quality of digital direct flat-panel mammography versus an analog screen-film technique using a phantom model. AJR Am J Roentgenol. 2007;188: 399407. Kundel HL, Polansky M. Measurement of observer agreement. Radiology. 2003;228:3038. Hemminger BM. Soft copy display requirements for digital mammography. J Digit Imaging. 2003; 16:292305.

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