Odo Medio Dr. Mario Chong Wong 1. Definicin El Odo medio comprende: 1.1.

La caja timpnica Es un espacio aproximadamente oblongo (como una lente bicncava) tapizado completamente por mucosa; consta de 6 caras o paredes, y son las siguientes: ) !a cara externa, ocupada casi en su totalidad por la membrana timp"nica #) !a interna o laberntica y en su parte central $ay una prominencia de la ca%a timp"nica: el promontorio, &ue corresponde al saliente de la espira basal del caracol; asimismo se encuentran las ventanas labernticas: Oval y 'edonda; y el nervio (acial ()** par) &ue atraviesa toda la ca%a muy cerca de la ventana oval+ ,) !a superior o -egmen -ympani, en relacin con la (osa cerebral media+ .) !a in(erior o /ars 0ugularis, en relacin con el gol(o de la vena yugular+ 1) !a cara anterior, carotdea o tub"rica, en relacin con la cartida y con el ori(icio interno de la -rompa de Eusta&uio 6) !a posterior o mastoidea, en comunicacin con el antro y celdas mastoideas mediante el aditus ad antrum+ 1.2. Huesecillos del Odo En el Odo 2edio existen , osculos o $uesecillos: 2artillo, 0un&ue y Estribo; tienen por ob%eto conectar la membrana timp"nica con la ventana oval y son el medio normal de transmisin del sonido a trav3s del odo medio+ El martillo posee cabeza, cuello y mango o manubrio, as como una ap(isis corta+ El martillo est" ntimamente insertado entre las capas de la membrana timp"nica en su porcin del mango, y de 3l parten los ligamentos timpanomaleolares anterior y posterior &ue dividen a la membrana timp"nica en pars (l"ccida y pars tensa+ !a pars (l"cida tiene # capas: epitelial y endotelial; mientras &ue la pars tensa tiene , capas: epitelial, (ibrosa y endotelial+ !a cabeza del martillo se articula con el cuerpo del yun&ue (sinartrosis) , y 3ste a trav3s de su ap(isis larga se articula con la cabeza del estribo; a su vez, la platina del estribo se inserta en la ventana oval y estimula a los l&uidos perilabernticos en el proceso de la audicin+ 4ay &ue recordar &ue existen # m5sculos: el m5sculo del estribo, inervado por el (acial y el m5sculo tensor del tmpano, inervado por el trig3mino; ambos m5sculos protegen el odo interno de los ruidos intensos y s5bitos &ue pueden lesionarle+ 1.3. Las cavidades o celdas mastoideas 6e desarrollan de un sistema primario de neumatizacin (ormado por el e%e trompa7ca%a7antro+ El $ueso temporal en el &ue se (ormar"n las celdas mastoideas al principio est" (ormado por pe8asco, escama y porcin timp"nica+ Estos $uesos se sueldan unos a otros alrededor de la 9 $endidura bran&uial, &ue (ormar" la mucosa del odo medio+

:esde el punto de vista an"tomo7patolgico, el $ueso temporal se divide en , porciones : ) 2astoides o ap(isis mastoidea, situado por detr"s del conducto auditivo externo y la ca%a+ #) !a /aramastoides escamocigom"tica, (ormado por las races del cigoma y la escama+ ,) !a paramastoides petrosa o pe8asco, &ue contiene el laberinto+ 6eg5n el tipo de desarrollo celular podemos describir los siguientes tipos de mastoides: a) ;eum"tica b) ;eumatodiploica c) Eb5rnea 1.4. T OM!" D# #$%T"&$'O !a -rompa de Eusta&uio o conducto (aringotimp"nico conecta la naso(aringe con la ca%a timp"nica+ -iene # porciones: a) *nterna o cartilaginosa &ue mide #. mm de longitud+ b) Externa u sea &ue mide # mm+ !a -rompa de Eusta&uio, &ue normalmente est" cerrada, presenta su menor resistencia a la abertura cuando la cabeza est" erecta; la inclinacin de la cabeza $acia atr"s o adelante aumenta la resistencia pasiva de la trompa+ !a trompa se abre activamente por la accin de los m5sculos elevadores y tensores del paladar, durante la deglucin, la masticacin y el bostezo+ !a (uncin de la -rompa de Eusta&uio es proporcionar una va a3rea desde la naso(aringe al odo para igualar las presiones en ambos lados de la membrana timp"nica+ 2. ('%'OLO)*" D# L" "$D'+',<ntes de estudiar la (isiologa de la audicin, es necesario explicar &u3 es el decibel, la medida m"s usada para medir la audicin+ El 6istema :ecib3lico es un m3todo logartmico para tratar cmodamente con n5meros grandes+ !a extensin de la gama de sonidos &ue puede percibir el odo $umano es tan grande &ue re&uiere la aplicacin del m3todo logartmico+ =n movimiento in(initesimal de los cilios del >rgano de ?orti es su(iciente para producir una d3bil sensacin auditiva, y sin embargo, si se aumenta la energa un milln de veces, la sensacin &ue se produce es a5n tolerable para el odo, y es e&uivalente a unos #@ decibeles+ Es importante comprender bien &ue el decibel no es un valor absoluto, sino una razn matem"tica+ El decibel compara las intensidades entre # sonidos di(erentes+ 2.1. La mem./ana timpnica 0 la audicin !a membrana timp"nica separa el conducto auditivo externo de la ca%a del tmpano+ !as ondas sonoras, al c$ocar con la membrana timp"nica, separan el conducto auditivo externo de la ca%a del tmpano+ !as ondas sonoras, al c$ocar con la membrana timp"nica, en parte son re(le%adas de nuevo $acia el conducto y en parte son transmitidas por la membrana+ :e estas 5ltimas, algunas cruzan la ca%a timp"nica y alcanzan la ventana redonda (va aerotimp"nica); mientras &ue otras penetran por la ventana oval, siguiendo la cadena de $uesecillos ()a OsicularA;ormal)+ 2.2. !e/fo/acin timpnica 0 audicin !as per(oraciones timp"nicas e%ercen un e(ecto variable, en relacin al tama8o y

la localizacin y con el $ec$o de &ue $aya o no cambios en el odo medio+ !as per(oraciones prximas al punto de (i%acin del mango del martillo son graves por&ue contribuyen a la p3rdida e(ectiva de la cadena osicular+ BEl estado de la cadena osicular, sobre todo la libertad de movimiento del estribo dentro de la ventana oval, es m"s importante para la audicin &ue una membrana timp"nica intactaB+ 2.3. #l odo medio 0 la audicin !a transmisin de las ondas sonoras desde un medio gaseoso (aire) a un medio l&uido (endolin(a) se resuelve con una enorme p3rdida de energa sonora (CC,CD A ,@ decibeles) 7 ;ivel socialmente aceptable: ,@ decibeles+ 1 "ccin t/ansfo/mado/a del odo medio /ara recuperar esta enorme p3rdida de energa, el odo medio act5a como un mecanismo trans(ormador mediante # arti(icios mec"nicos, alo%ados en el odo medio, &ue son: a) 6istema de palancas+ El mango del martillo es m"s largo &ue la rama larga del yun&ue+ Eanancia: # a , decibeles+ b) 'elacin del -mpano con la ventana oval ('elacin de "reas o relacin $idr"ulica)+ 'elacin entre la enorme super(icie de la membrana timp"nica y la pe&ue8a super(icie de la ventana oval+ 'elacin: . a , &ue permite recuperar #, decibeles+ <s, la accin trans(ormadora del Odo 2edio recobra #1 a #F decibeles+ 3. #nfe/medades del Odo Medio !as en(ermedades de odo medio agudas son las siguientes: 3.1. O.st/uccin de la t/ompa de eusta2uio 1 #tiolo3a4 a) 'ino(aringitis b) 6inusitis c) <denoiditis d) :esviacin del septum nasal e) 4ipertro(ia de los ?ornetes () /oliposis nasal g) -umores benignos ((ibroma) $) -umores malignos (6arcoma o Epitelioma del cavum) 1 %intomatolo3a4 a) Otodinia b) 4ipoacusia de transmisin c) <uto(ona d) 6ensacin de plenitud e) -impano retrado () ?olor gris pizarra g) ;ivel l&uido

$) /rominencia de la ap(isis corta del martillo 1 T/atamiento4 a) -ratamiento de la a(eccin causal b) *n$alaciones bals"micas c) Eotas nasales d) *nsu(lacin de -rompas de Eusta&uio e) ?ateterismo 3.2. Otitis media cata//al a3uda *n(lamacin del Odo 2edio: a trav3s de las trompas de Eusta&uio, sin &ue exista invasin bacteriana+ 1 %intomatolo3a4 a) Otodinia b) 4ipoacusia de transmisin c) 6ensacin de plenitud y burbu%as d) -mpano congestivo e) ?apilares :ilatados () -ri"ngulo !uminoso desaparece 1 T/atamiento4 a) -ratamiento de la a(eccin causal b) Eotas ticas c) *n$alaciones bals"micas d) Eotas nasales e) <ntiin(lamatorios 3.3. Otitis media supu/ada a3uda ?uando un organismo virulento invade el Odo 2edio, se produce supuracin+ 1 %intomatolo3a4 a) Otodinia b) 4ipertermia c) 4ipoacusia de -ransmisin d) *nestabilidad e) ;"useas o vmitos G 6in per(oracin: -mpano abombado y ro%o ardiente G ?on per(oracin: Otorrea purulenta 1 T/atamiento4 a) <ntibiticos b) <ntiin(lamatorios c) Eotas ticas d) <nalg3sicos e) 2iringotoma 3.4. Otitis media se/osa a3uda

1 +ausas4 a) En(ermedades virales b) Episodios de alergia c) ?onsecuencia de vuelos en avin d) Espont"neamente 1 %intomatolo3a4 a) 4ipoacusia b) 6ensacin de plenitud c) -mpano de color "mbar d) ;ivel l&uido por exudado seroso e) Hurbu%as de aire a trav3s del tmpano () -mpano azul si $ay sangre 1 T/atamiento4 a) *nsu(lacin de la -rompa de Eusta&uio b) 2iringotoma y aspiracin del exudado del Odo 2edio

3.5. Otitis media c/nica /roceso in(lamatorio del Odo 2edio, de duracin prolongada, caracterizado por supuracin a trav3s de per(oracin timp"nica persistente, cuya curacin de%a una secuela cicatricial de(initiva+ 3.5.1. #tiopato3enia a) /redisposicin de la mucosa para a(ecciones crnicas (in(erioridad biolgica7 Estudios de IittmaacJ)+ b) <(ecciones rino(arngeas: rinitis, sinusitis, adenoamigdalitis, etc+, &ue in(ectan directamente el odo medio+ c) <ntecedente de Otitis en la in(ancia, &ue detiene la neumati7zacin de la mastoides, alteran la mucosa y la $ace m"s susceptible a la in(eccin recurrente+ 6 +lasificacin :ebemos considerar dos tipos de Otitis 2edia ?rnica: 3.5.2. Otitis media c/nica supu/ada simple 6 %intomatolo3a4 a) Otorrea purulenta no (3tida b) 4ipoacusia de transmisin c) ?e(alea unilateral d) <c5(enos e) /er(oracin timp"nica central () *n(lamacin crnica de la mucosa tipo proli(erativo g) /ronstico benigno 6 T/atamiento4 a) -ratamiento e las a(ecciones rino(arngeas b) -ratamiento !ocal (<ntis3pticos, <ntibiticos, 6ul(as)

c) <ntibiticos d) <ntiin(lamatorios e) -ratamiento &uir5rgico: -impanomastoidectoma 3.5.3. Otitis media c/nica supu/ada colesteatomatosa ?olesteatoma+7 Kormaciones de aspecto tumoral, compuestas por masas epid3rmicas corni(icadas, dispuestas en (orma parecida a las est"(ilas de la cebolla y rodeadas de una membrana: 2atriz de colesteatoma+ /ara explicar su origen existen # teoras: a) El colesteatoma es un tumor primario (verdadero coles7teatoma)b) Es un pseudocolesteatoma y de causa secundaria: ) /or proceso de 2etaplasia de la 2ucosa+ #) /or *nvasin de la Epidermis del ?onducto <uditivo Externo a trav3s de per(oracin timp"nica previa, basada en el $ec$o de &ue un epitelio cilndrico tiende a reemplazarlo y ocupar su lugar en circunstancias especiales+ 6 %intomatolo3a4 ) Otorrea purulenta (3tida #) 4ipoacusia de transmisin ,) <c5(enos .) ?e(alea 1) /er(oracin timp"nica marginal 6) Epidermizacin del "tico F) 2astoides eb5rnea ('L) M) /eligro de complicacin endocraneana grave C) -ratamiento &uir5rgico sin esperar aparicin de complicaciones (-impanomastoidectoma radical o radical modi(icada) 6 +omplicaciones4 ) #) ,) .) 1) 6) F) 2astoiditis !aberintitis <bsceso extradural <bsceso cerebral -rombo(lebitis del seno lateral 2eningitis otgena /ar"lisis (acial

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%o/de/a
Dr. Pedro Luis Alonzo Escudero 7a/iedades +lnicas

2ediante el interrogatorio averiguamos si la sordera es reciente o antigua+ 1. %O D# " #+'#-T# /or la otoscopa vemos si $ay alteraciones del conducto o del tmpano+ 1.1. "lte/aciones en el +onducto 1 +e/umen4 El ?E'=2E; impactado es el caso m"s evidente, se acompa8a de $ipoacusia intermitente, sobre todo cuando le entra agua al conducto al ba8arse+ 6i la masa de cerumen es suave se tira de la ore%a $acia arriba y $acia atr"s y se lava el odo con una %eringa con agua tibia y con moderada (uerza+ Tapn #pid8/mico4 En otros casos el tapn es (ormado por gran cantidad de escamas, debido a una dermitis ex(oliativa+ El -</>; E/*:N'2*?O es muy di(cil de desprender+ 6u tratamiento ser" a base de sustancias &ue disuelvan la epidermis+ E%emplo: Ocido 6aliclico @,1@ g+ <ceite de <lmendras 1@,@@ g+ seguidas de extraccin con pinzas y cureta+ /ara prevenir las recidivas se $ar"n instilaciones de alco$ol absoluto+ +ue/pos #9t/a:os ?uerpos extra8os impactados en el conducto auditivo externo+ 6on (recuentes en los ni8os y muc$o m"s peligrosos por las tentativas de extraccin mal realizadas, &ue por su presencia+ El ni8o siempre lo niega+ <dem"s de la sordera $ay trastornos in(lamatorios del meato con enro%ecimiento y secrecin+ 1 Otitis #9te/na !a O-*-*6 EL-E';< por edema de las paredes del conducto pueden provocar sordera+ !a causa puede ser un eczema in(ectado o un (or5nculo+ 1.2. +on alte/aciones timpnicas 0 conducto auditivo e9te/no no/mal Otitis media a3uda !a otitis aguda es la causa m"s (recuente de este tipo de $ipoacusia y puede ser purulenta o no purulenta+ !a otitis purulenta puede ser cerrada o acompa8arse de per(oracin espont"nea o provocada por paracentesis+ !a otitis no supurada generalmente se debe a un catarro tubario agudo, provocado por in(lamacin nasal o por cambios bruscos de presin+ !e/fo/aciones de mem./ana timpnica !a per(oracin traum"tica del tmpano por una cac$etada en la ore%a, un palo de te%er o por un explosivo+ (/actu/a de ;ueso tempo/al En los casos de traumatismos del $ueso temporal tenemos el caso de las (racturas: 3stas pueden ser longitudinales y transversales+ !as transversales pasan por lo regular por el laberinto seo y dan sordera neurosensorial grave permanente y puede acompa8arse de par"lisis (acial y otoli&uorrea+ !as (racturas longitudinales dan sorderas conductivas y son m"s (recuentes &ue las transversales en una proporcin de 1 a + Otra mani(estacin de (ractura del temporal es el $emotmpano, &ue se

caracteriza por abultamiento de la membrana timp"nica y color azulado del tmpano+ Otitis media se/osa Otro caso es la O-*-*6 2E:*< 6E'O6<, (recuente en los ni8os con vegetaciones adenoides y amgdalas $ipertr(icas por la in(lamacin de este te%ido lin(oide, la -rompa de Eusta&uio, se oblitera permanentemente o se in(lama, no penetra aire en la ca%a timp"nica y se produce un transudado seroso, $ay p3rdida de audicin en los tonos graves y agudos, increment"ndose la conduccin sea y una sensacin de plenitud en el odo a(ectado+ 1.3. %in alte/aciones en el conducto ni en el tmpano %o/de/a s<.ita -enemos el caso de la 6O':E'< 6PH*-< en la cual, para obtener un buen resultado, se re&uiere un reconocimiento inmediato+ Es una sordera neurosensorial &ue se presenta sin causa evidente, la mayora de los casos son unilaterales+ El $ec$o de &ue muc$os casos se recuperen totalmente $ace pensar &ue la dis(uncin est" al nivel de la estra vascular, &ue es el lugar donde se generan los potenciales endococleares, en el cual se producira una ruptura de la barrera sangunea coclear+ !a clasi(icacin de las sorderas s5bitas desde el punto de vista etiolgico (Qa((e): a) !esiones localizadas en el $ueso temporal 7 ;euroma ac5stico 7 -umores de "ngulo pontocerebeloso 7 Kistulas de la ventana redonda u oval 7 <neurisma de la arteria cerebelosa "ntero in(erior b) En(ermedades sistem"ticas &ue envuelven el $ueso temporal+ 7 *n(ecciones virales 7 ?oagulacin acelerada 7 4iperviscocidad (policitemia vera, macroglobulinemia) 7 <rteriosclerosis (Edad, $ipertensin, diabetes, $iperli7pidemia) 7 En(ermedades del col"geno 7 Esclerosis m5ltiple 7 6(ilis El tratamiento de la sordera s5bita idiop"tica consiste (undamentalmente en reposo absoluto, m"s aplicaciones endovenosas de :extrosa al 1D medio litro, xilocana al #D sin epine(rina 1 c+c+, ;icergolina de . mlgs (# ampollas), 2etil /rednisolona de .@ mlgs (@+1 mlgs de 6olu 2edrol por Rilo de peso)+ < goteo lento .@ gotas por minuto con control de la presin arterial y controles audiom3tricos permanentes+ Otro tratamiento es el de los anticoagulantes 4eparina #@@ mlgs+ (#@@,@@@ unidades) cada doce $oras, por va *+2+, E+)+ o subcut"nea $asta &ue el tiempo de retraccin del co"gulo sea de 1 a #@ minutos (dos a tres veces lo normal)+ :espu3s del segundo da se sigue con ?umarina por cuatro semanas+ Otro tratamiento de la sordera s5bita consiste en colocarle al paciente :extrano al @D ('$eomacrodex) cada doce $oras durante tres das seguidos+ 'nfecciones vi/ales Otro caso lo constituyen las *n(ecciones virales, las cuales producen sordera de

tipo neurosensorial durante la etapa (ebril, ya sea de una /arotiditis, un 6arampin o una in(luenza+ Estas ocurren con (recuencia en la ni8ez y no $ay tratamiento espec(ico, a(ortunadamente gran parte de estos en(ermos tienen una a(eccin unilateral+ El 4erpes tico puede producir sordera neurosensorial+ El 5nico tratamiento preventivo e(ectivo son los programas de vacunacin+ T/auma caja timpnica En los casos de *nterrupcin de cadena postraum"tica generalmente por luxacin del yun&ue, se produce una sordera de tipo conductivo de alrededor de .@ decibeles de promedio+ El tratamiento es &uir5rgico+ "n3iopata la.e/ntica Otro caso es el de la <ngiopata laberntica, 3sta puede ser de causa estenosante (arteriosclerosis, s(ilis) o de causa obliterante (trombosis y embolias), puede ser tambi3n (uncionales $ipotnicas, $ipertnicas, por distona, neurovegetativa, por lesiones de la columna cervical, anemias, leucemias+ 6us sntomas b"sicos son: <c5(enos &ue al principio son transitorios y luego se $acen permanentes (como gas o c$orro de vapor) y &ue preceden a la $ipoacusia+ !a $ipoacusia es neuro7 sensorial y comienza con una cada gradual a nivel del tono de @@@ cps+ 'ctus del octavo pa/ c/aneal ?uando el proceso se instala en (orma brusca y acompa8ado de sndrome vertiginoso toma el nombre del *ctus del Octavo /ar+ %o/de/a psic3ena -ambi3n debemos recordar la 6O':E'< /6*?>EE;<, relativamente m"s (recuente en el medio militar la cual se trata con narco an"lisis con una solucin de /entot$al 6dico al 1D a la velocidad de @, grs por minuto a la vena+ El estado crepuscular se produce a las @,#1 a @,M grs+ 6e realiza el tratamiento por #@ a ,@ minutos+ 2. %o/de/a anti3ua !as podemos dividir por el examen otoscpico en sorderas con per(oracin timp"nica y sin per(oracin timp"nica+ 2.1. +on pe/fo/acin timpnica -enemos el amplio captulo de las otitis medias crnicas con per(oracin marginal postero superior y colesteatoma, as como las per(oraciones aticales colesteatomatosas &ue dan sorderas de tipo conductivo de diversos grados y cuyo tratamiento es eminentemente &uir5rgico+ -enemos tambi3n las per(oraciones mesotimp"nicas con plipos de la ca%a &ue se extienden $acia el conducto+ 2.2. %in pe/fo/acin timpnica -enemos las &ue se acompa8an de sordera conductiva y las &ue se acompa8an de sordera neurosensorial: Otitis media ad;esiva :entro de las &ue presentan sordera de tipo conductivo tenemos la O-*-*6 ?'>;*?< <:4E6*)<, podemos decir &ue la moderna &uimioterapia $a eliminado la otitis supurativa pero en cambio $a acentuado su (orma ad$esiva, la cual se produce cuando una reaccin in(lamatoria persiste y lleva a la proli(eracin (ibrosa, en estos casos a la otoscopa se la puede apreciar en los nic$os de ambas ventanas, en el espacio de /russaJ y en el epitmpano+ !a membrana timp"nica est" retrada $acia el promontorio y el espacio del odo medio

colapsado+ Timpanoescle/osis Otro caso es el de las -*2/<;OE6?!E'O6*6 &ue consiste en depsitos de te%ido de granulacin $ialinizado y con (recuencia (ibrtico y calci(icado+ < la otoscopa se puede apreciar en las distintas capas de la membrana timp"nica, en el promontorio y en el "tico, rodeando y (i%ando los $uecesillos+ Otoescle/osis Otra sordera generalmente conductiva, pero &ue en algunos casos puede ser neurosensorial es la O-OE6?!E'O6*6+ 6e trata de una en(ermedad $ereditaria por un gen autosmico dominante cuya prevalencia es mayor en la raza blanca, siendo m"s rara en orientales y negros+ <parece en la 3poca post puberal #@ a #1 a8os y se exacerba con el embarazo+ !os sitios de predileccin son la ventana oval y redonda, pero tambi3n puede localizarse en la parte de la c"psula tica, dando la (orma neurosensorial de 2anasse+ El tratamiento m3dico consiste en calci(icar los (ocos de desmineralizacin u otoespongiosis con grandes dosis de Kloruro 6dico por la va oral #@ mlg tres veces al da durante seis meses o m"s+ El tratamiento &uir5rgico consiste en la estapedectoma+ -ambi3n se obtienen buenos resultados con las prtesis auditivas+ !uego tenemos un grupo de sorderas &ue se acompa8an de sordera neurosensorial: #nfe/medad de Menie/e En primer lugar tenemos la E;KE'2E:<: :E 2E;*E'E caracterizada por la triada de sordera del odo interno, v3rtigo ob%etivo y tinnitus+ /resenta $ipoacusia (luctuante en el M1D de los casos en un solo odo, envolvi3ndose el otro odo en ocasiones a los tres a8os+ En la etiopatiogenia $abra una dis(uncin a nivel de la estra vascular &ue $ace &ue el odo interno retenga el sodio con edema del aparato cocleo vestibular, el cual producira $ipoacusia (luctuante a nivel de los tonos graves, ac5(enos y v3rtigo rotatorio &ue dura de ,@ minutos a $oras, con n"useas, vmitos y postracin+ El tratamiento consiste en reposo en cama durante el perodo de v3rtigo, dieta $iposdica, vasodilatadores y sedantes del laberinto+ T/auma ac<stico !uego tenemos el -'<=2< <?P6-*?O, seg5n la o(icina 6anitaria /anamericana se la denomina /<*' (/3rdida <uditiva *nducida por 'uido), se lo de(ine como una alteracin del =mbral <uditivo en la (recuencia de .@@@ 4ertz de tipo neurosensorial progresivo e irreversible por el ruido en sus diversas (ormas+ En un inicio no se alteran las tres (recuencias tonales conver7sacionales, posteriormente pueden ser a(ectadas ocasionando trastornos en la comunicacin+ !a prevencin del trauma ac5stico se realiza mediante los ex"menes preocupacionales (para descubrir los casos susceptibles) y mediante los ex"menes peridicos de control por lo menos una vez al a8o+ En los ambientes ruidosos se recomienda el uso de tapones protectores en ambos odos y el uso de zapatos con suela de %ebe+ !a muesca en (orma de S)T en los .@@@ 4ertz tiene dos motivos para explicarla: una dice &ue el rgano de ?orti es m"s susceptible al da8o por la debilidad del riego sanguneo en dic$a zona y el otro motivo sera la amplitud asim3trica de desplazamiento de la membrana basilar+ El trastorno se inicia primero con lo &ue se llama la K<-*E< <?P6-*?<, &ue en

las mediciones se traduce por una disminucin del umbral de audibilidad en (recuencia de .@@@ 4z no mayor de 1 decibeles, acompa8ada de intolerancia diplacusia y ac5(enos, debida al cansancio neuronal por la acumulacin de productos metablicos en las c3lulas del rgano de ?orti+ 4asta a&u el proceso es reversible si el paciente se ale%a del entorno ruidoso+ !uego seg5n !arsen se produce el trauma ac5stico de U grado con una cada de #@ a ,@ decibeles en (orma permanente en la (recuencia de .@@@ 4ertz+ En el #U grado de p3rdida es de .@ decibeles y en el ,U grado es de 6@ decibeles+ :esde el punto de vista $istolgico los cuerpos de ;issel de las c3lulas iliadas se borran, aparecen vacuolas en el protoplasma, cristales de colesterina y gotas de grasa+ !/es.iacusia Otro caso de sordera neurosensorial es la /'E6H*<?=6*<, se trata de una sordera bilateral sim3trica, &ue toma generalmente las (recuencias agudas y &ue se asocia con cambios degenerativos en el rgano de ?orti y se presenta despu3s de los .@ a8os de edad, en &ue se pierde medio decibel por a8o+ 6eg5n 6c$uJnec$t existen cuatro tipos de presbiacusia: 7 %enso/ial4 ?on la atro(ia del rgano de ?orti y del nervio auditivo en la base de la cclea+ 6e caracteriza por una cada abrupta de los tonos agudos+ 7 -eu/al4 ?on p3rdida de las c3lulas ganglionares y degeneracin de las (ibras nerviosas+ 4ay gran transtorno de discriminacin de la palabra en relacin a la curva de tonos puros (regresin (on3mica de Eaet$)+ El F1D de las c3lulas ganglionares pueden perderse y mantenerse bien el umbral de tonos puros+ 7 Meta.lica4 ?aracterizada por atro(ia de la estra vascular, tiene una curva audiom3trica aplanada y una relativa buena discriminacin de la palabra+ 7 Mecnica4 ?on curva auditiva con pendiente a la derec$a por decremento lineal de la (uncin auditiva+ 6e debe a rigidez de la membrana basilar con $ialinizacin y depsitos de calcio (2ayer C C)+ 1 -eu/inoma del ac<stico Otro caso de sordera neurosensorial se presenta en el ;E='*;O2< :E! <?P6-*?O, el cual representa el M@D de los tumores del "ngulo pontocerebeloso+ 6e caracteriza por una $ipoacusia neurosensorial unilateral progresiva, con tinnitus desde los #@ a8os y de inestabilidad &ue se mani(iesta al subir escaleras, sin embargo un escaso @D presenta v3rtigo episdico tipo 2eni3re+ En la exploracin auditiva sorprende una curva de tonos puros bastante buena; con una p3sima discriminacin de la palabra y los (enmenos de (atiga notables del nervio auditivo+ 6e acompa8en de abolicin de la respuesta de los canales verticales del lado opuesto a la lesin+ He/odosfilis Otra lesin &ue provoca sordera del odo interno es la 4E'E:O6VK*!*6, la cual es /'E?OW cuando se presenta antes de los cinco a8os (6eg5n -amari y *tJin, un FD de los casos presenta sordera); despu3s de los cinco a8os de edad se presenta la s(ilis tarda (un MD de los casos presenta sordera), 3sta es parte de la triada de 4utc$inson, es muy grave pues va a la sordera completa, presenta el signo de 4ennebert de la (stula sin (stula con la prueba neum"tica y con el tambor de Harany aplicado al odo el (enmeno de -ullio: nistagmo y

v3rtigo+ En la s(ilis /'E?OW la sordera es s5bita, severa y generalmente bilateral y sim3trica+ En la s(ilis -<':V< la $ipoacusia es asim3trica y (luctuante con episodios de v3rtigo y tinnitus+ ?abe a&u recalcar &ue la ;euros(ilis sintom"tica da un M@D de sordera+ !a anatoma /atolgica de esta en(ermedad revela lesiones osteticas de la c"psula >tica, in(iltracin mononuclear y endarteritis obliterante, (ibrosis in(lamatoria e $idrops endolin("ntico+ 2uc$as veces se acompa8a de &ueratitis intersticial de la crnea+ 1 Ototo9icosis !uego tenemos las sorderas neurosensoriales por O-O-O7L*?O6*6, las cuales etiolgicamente podemos dividir en endgenas y exgenas+ Entre las primeras tenemos las sorderas por diabetes y uremia en primer t3rmino y luego los transtornos $ormonales, las en(ermedades del col"geno, los txicos endgenos producidos por g3rmenes como la di(teria, escarlatina, ti(us, disentera, brucelosis+ Entre las causas exgenas tenemos algunos medicamentos, productos industriales y medios de consumo como la nicotina, el alco$ol y los narcticos+ Entre los medicamentos tenemos: !a estreptomicina, neomicina, Janamicina, vancomicina, &uinina, arsenicales, aceite de &uenopodio, yoduro de potasio, cloro(ormo y alcaloides (como la estricnina, pilocarpina, escopolamina)+ Entre los productos industriales tenemos: el monxido de carbono, los gases de guerras, plomo, mercurio, (s(oro, plata, nitrobenzol, anilinas+ En su anatoma patolgica se encuentran: tume(accin y degeneracin nuclear de las c3lulas ciliadas externas, necrosis de las c3lulas ciliadas internas; degeneracin del ganglio espiral y del nervio del octavo par; estra vascular estrec$ada, con vasos dilatados y &uistes; alteraciones centrales del n5cleo ventral+ 1 %o/de/a con38nita En este captulo de las sorderas $ablaremos de la 6O':E'< ?O;EN;*-<+ /odemos decir &ue S-odo ni8o nace mudoT, es m"s tarde, con el sentido del odo, &ue aprende el lengua%e articulado+ -odo ni8o sordo ser" mudo, es la sordomudez cong3nita, alteracin resultante de la $erencia de la consanguinidad de los padres o de una en(ermedad in(ecciosa de la madre durante el embarazo+ =n tercio de los casos de sordera cong3nita son $ereditarios, un tercio son ad&uiridos y otro tercio de causa indeterminada+ !a sordera $ereditaria es debida a in(luencias gen3ticas, la prenatal es la &ue es debida a in(luencias patolgicas &ue act5an en el embrin, en el 5tero+ !a perinatal a in(luencias patolgicas &ue act5an al nacimiento, durante las primeras $oras del nacimiento+ En la patologa de la sordera cong3nita podemos encontrar las siguientes (allas del desarrollo seg5n Ormerod: 1.6 Tipo %;ei.e4 El laberinto seo es normal; lo &ue encontramos es una aplasia cocleosacular del laberinto membranoso+ ?on epitelio sensorial de tipo (etal, escala media colapsada, con estra vascular degenerada con escasos

vasos+ 2.6 Tipo Mondini 6 "le9ande/4 :a desarrollo incompleto del laberinto seo y membranoso+ !a cclea est" representada por un simple tubo curvo, con un inmaduro desarrollo del vestbulo y los canales+ !a ausencia de desarrollo no siempre es bilateral y ocurre entre la 6U y FU semana de gestacin+ 3.6 Tipo =in36%ie.enmann4 /oco com5n, $ay un buen desarrollo del laberinto seo+ ?on aplasia del laberinto vestibular (con o sin aplasia del laberinto coclear)+ En algunos casos se $alla asociada a retinitis pigmentosa y varios grados de idiocia+ 4.6 Tipos Mic;ael4 Kalta completa de desarrollo del odo interno (del laberinto seo y membranoso)+ 4ay buena (ormacin del odo externo y del odo medio+ Eeneralmente $ay ausencia del estribo y del m5sculo estapedial+ 6e produce por ingestin de talidomida en el primer mes del embarazo+

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#9plo/acin de la "udicin
Dr. Pedro Luis Alonzo Escudero 1. -O+'O-#% D# "-"TOM*" > ('%'OLO)*" 'ecordaremos algunos elementos (undamentales &ue (acilitar"n la comprensin del tema+ El rgano de la audicin est" constituido por: + Odo Externo: /abelln auditivo ?onducto auditivo externo #+ Odo 2edio: 2embrana timp"nica ?adena osicular (martillo, yun&ue, estribo) !igamentos y m5sculos ,+ Odo *nterno: !aberinto seo y membranoso )entanas Oval y 'edonda !&uidos perilin("tico y endolin("tico >rgano 6ensorial de ?orti .+ Eanglio de ?orti 1+ ;ervio ?oclear 6+ ;5cleos centrales y )as centrales cocleares F+ ?orteza auditiva del !bulo -emporal :esde el punto de vista (isiolgico (Rosteli%J), el rgano de la audicin tiene los siguientes roles: a+ T "-%(# #-+'" D#L #%T*M$LO %O-O O: :ado por el pabelln auricular, el odo medio y los l&uidos perilin("ticos y endolin("ticos+ 6u

perturbacin producira las sorderas de tipo conductivo+ b+ T "-%(O M"+',- D#L #%T*M$LO %O-O O: En el rgano de ?orti la energa (sica mec"nica del sonido produce variaciones del potencial el3ctrico de las c3lulas ciliadas y el impulso nervioso+ 6u perturbacin producira las sorderas de percepcin+ c+ +O-D$++',- D#L #%T*M$LO %O-O O: :esde la peri(eria a la corteza auditiva temporal en 5ltimo t3rmino se realizara el an"lisis y la interpretacin simblica del sonido+ 6u perturbacin est" en relacin a la agnosia auditiva+ 2. ! $#="% "$D'T'7"% #- -'?O% D# 1 " @ "?O% D# #D"D !a medicin de la audicin re&uiere de una cierta comprensin y colaboracin activa del paciente+ El ni8o en edad preescolar no puede aportar ni lo uno ni lo otro, por lo &ue se utilizan m3todos l5dicos para averiguar en (orma aproximada el umbral de la audicin+ 2.1. !/ue.as %electivas 6irven para seleccionar a los ni8os de capacidad auditiva dudosa de los normales+ 6abemos &ue aproximadamente a partir del 1to+ mes el ni8o comienza a girar la cabeza $acia la (uente sonora y a menudo lo $ace con estmulos por encima del umbral auditivo cercano al limen+ El ni8o no debe de ver lo &ue $ace el m3dico por&ue si no la respuesta ce(alogira se deber" al estmulo visual; se realiza mediante sona%as, cuc$ara de metal sobre un plato, taza de t3, papel celo("n, etc+ a 6@ centmetros de cada odo+ !a respuesta correcta es giro de la cabeza y de los o%os en direccin de la (uente sonora y (i%acin de la vista en la (uente sonora+ 2.2. eflejo ccleo6palpe./al <nte un estmulo de @@ decibeles de intensidad en las (recuencias del $abla del espectro auditivo con los o%os abiertos se produce un parpadeo de medio segundo posterior al estmulo ac5stico y si los o%os est"n cerrados un breve apretar de los p"rpados+ !a musculatura de la cara debe de estar rela%ada, por lo cual si un ni8o c$illa no puede ser examinado+ 2.3. Ludoaudiomet/a ?omo los tonos puros del audimetro no tienen para el ni8o ning5n signi(icado, se une la percepcin auditiva al %uego para determinar en (orma aproximada el umbral+ ?ada vez &ue el ni8o percibe un sonido, el ni8o aprieta un botn y aparece en la pantalla un animal o un cuento in(antil+ 6e empieza con intensidades elevadas y se va ba%ando de @ en @ decibeles $asta &ue el ni8o de%e de responder+ En la pr"ctica, el umbral mnimo real siempre resulta me%or &ue el &ue indica la ludoaudiometra+ 3. L" "+$M#T *" Es un m3todo pr"ctico &ue sirve para $acer el diagnstico ?=<!*-<-*)O de la p3rdida auditiva+ 6u valor no debe de ser subestimado, pues es de gran ayuda en el diagnstico del tipo de $ipoacusia; y sirve tanto al m3dico general como al otorrinolaringlogo+ ?omprende la acumetra (nica e instrumental+ 3.1. "cumet/a (nica ?omprende el examen con la voz cuc$ic$eada a seis metros y la voz alta &ue normalmente puede orse a cuarenta metros+ /ara el examen con voz

cuc$ic$eada se coloca al paciente sentado de costado a una distancia de seis metros con el otro odo obturado para &ue no oiga por el paciente o por un ayudante+ El examinador con voz expirada alrededor de #@ decibeles de intensidad pronuncia palabras de tonalidad grave como Q=<;, -'E*;-<, 'EE!< o de tonalidad aguda como 6E*6, /</E!, 2*E=E! &ue deben ser repetidas por el paciente+ 6i el paciente no percibe la voz cuc$ic$eada a menos de un metro, est" a(ecto de una $ipoacusia de grado medio+ ?uando el paciente no percibe bien la voz cuc$ic$eada, se realiza el examen con la voz alta+ En los odos normales la voz alta debe ser percibida $asta cuarenta metros+ ?uando la voz alta es percibida a menos de un metro, el paciente tiene un $ipoacusia grave+ 3.2. "cumet/a 'nst/umental 6e realiza mediante los diapasones, &ue son instrumentos met"licos vibrantes de acero o de magnesio cuyas ramas son de (orma de S=T alargada y con un mango corto &ue sirve para cogerlos+ !as (recuencias del %uego completo de diapasones van desde 6. 4ertz $asta los .@@@ 4ertz+ ?on ellos se puede $acer el diagnstico cualitativo de las $ipoacusias y decir si se trata de una $ipoacusia conductiva o de transmisin, una $ipoacusia neurosensorial o de una mixta, lo cual se averigua mediante las siguientes pruebas: G Test de Ae.e/ Es una prueba de lateralizacin y generalmente se utiliza cuando la audicin por va a3rea es di(erente en los dos odos+ En el odo normal y en el paciente con $ipoacusia sim3trica, no $ay lateralizacin del sonido+ !a prueba se realiza pellizcando las ramas de un diapasn de 1@@, #1@ o #M 4ertzios y no golpe"ndolas para no originar armnicos, se coloca el mango del diapasn en la (rente o en los incisivos superiores y se le pregunta al paciente de &u3 lado oye me%or el sonido+ 6i el paciente a(irma sentir el sonido m"s (uerte $acia el odo $ipoac5sico &uiere decir &ue se trata de una sordera de tipo conductivo o de transmisin+ 6i el sonido del diapasn colocado en la (rente o en los incisivos superiores lateraliza $acia el odo sano, ello indica &ue el odo contralateral presenta una $ipoacusia de tipo neurosensorial+ G Test de inne -iene por ob%eto comparar la audicin de un sonido transmitido por va sea, con la audicin del mismo sonido transmitido por va a3rea+ <l poner un diapasn vibrante en la mastoides de un individuo sano, 3ste oir" el sonido generado $asta &ue la magnitud de la vibracin se $ace insu(iciente para vencer la impedancia ac5stica &ue le o(recen los te%idos &ue se interponen en su transmisin $asta la cclea, el sonido en regin mastoidea normalmente se percibe durante #@ segundos+ =na vez &ue el diapasn de%a de ser audible por va sea si se lo coloca (rente al conducto auditivo externo reaparece la sensacin auditiva por va a3rea .@ segundos m"s, ya &ue la impedancia a vencer por esta va es muc$o menor &ue por va sea+ En este caso &ue es el normal se dice &ue el '*;;E es /O6*-*)O+ En las $ipoacusias conductivas la percepcin se mantiene durante un tiempo mayor por va sea &ue por va a3rea, por e%emplo ,1 segundos por va sea y #@ segundos por va a3rea, esto constituye el '*;;E ;EE<-*)O+ En las $ipoacusias neurosensoriales se $ayan disminuidas ambas (ases, las proporciones se mantienen pero los tiempos est"n disminuidos y se $abla de '*;;E /O6*-*)O <?O'-<:O+ !os valores podran ser @ segundos por va sea y #@ segundos por va a3rea+

1 Test de %c;Ba.ac; ?onsiste en comparar el tiempo de audicin de un diapasn vibrante colocado en el v3rtex del paciente con el tiempo &ue oye un su%eto normal+ 6e aplica el diapasn vibrante en el v3rtex del paciente $asta &ue de%a de orlo+ 6i el examinador o testigo normal oye, se $abla de 6?4I<H<?4 ?O'-O y orienta a una sordera neurosensorial; en el caso contrario 6?4I<H<?4 !<'EO orienta $acia una lesin de tipo conductivo, por e%emplo una otoesclerosis+ 6i los tiempos son seme%antes se dice &ue el 6?4<I<H<?4 es normal+ ?omparacin de los resultados del examen de la <?=2E-'V< K>;*?< e *;6-'=2E;-<! entre un su%eto normal y otro con $ipoacusia neurosensorial:

-o/mal

-eu/osenso/ial

)oz ?uc$ic$eada )oz <lta ?onduccin sea ?onduccin a3rea -est de Ieber -est de 'inne -est de 6c$Xabac$

@,#@ metros 6 metros metro .@ metros @ segundos #@ segundos #@ segundos .@ segundos !ateraliza al odo 6in lateralizacin me%or /ositivo ;ormal /ositivo corto *gual al 2enor &ue el examinador normal examinador

4. L" $-'D"D "$D'OMCT '+" D#+'=#L /ara determinar el grado de p3rdida auditiva se cre la escala decibel+ 4ay &ue tener en cuenta &ue mientras la vibracin sonora es una energa completamente (sica, Sla percepcin auditiva es un (enmeno ps&uico de recepcin org"nica y de representacin mentalT+ E! :E?*HE! E6 =;< =;*:<: :E 6E;6<?*>; <?P6-*?<, no es una unidad absoluta sino proporcional, &ue expresa el logaritmo de la excitacin sonora+ El punto (sico de re(erencia logartmico en unidades de presin sonora es de @,@@@# dinas por centmetro cuadrado+ 0 en unidades de intensidad sonora @7 # XattsYmZ+ -odo lo cual e&uivale a un nivel sonoro de cero decibel+ 4.1. Limen o um./al mnimo de audi.ilidad ;o es un lmite preciso, ya &ue el umbral es un ?=<;-=2 (una cantidad de sensacin)+ El umbral mnimo de audicin es modi(icado por el ruido ambiental sobre todo en los tonos graves, por el grado de atencin, por la (atiga del paciente+ El umbral de audibilidad en los ni8os es de @ decibeles y en los adultos el promedio normal es de #@ decibeles+ 6e expresa en la lnea de ordenadas+ 4.2. La Dona conve/sacional ;ormalmente en el examen audiom3trico se examinan siete (recuencias &ue est"n colocadas en la abcisa, dos (recuencias graves: #M y #1@ 4z tres (recuencias medias: 1@@, @@@ y #@@@ 4z y dos (recuencias agudas: .@@@ y M@@@ 4z+ !a zona conversacional es la m"s importante para la comprensin de la palabra y es la &ue comprende las (recuencias medias de 1@@, @@@ y #@@@ 4z+ 4.3. $m./al de comodidad de la pala./a 6e encuentra en la lnea de ordenadas en la intensidad de cincuenta o sesenta decibeles en los su%etos normales+ En los su%etos con $ipoacusia ya sea de

conduccin o neurosensorial $ay un desplazamiento de este umbral &ue por estar sobre limen mnimo es de tipo supraliminar+ 4.4. $m./al de al3iacusia En los su%etos normales la sensacin de molestia a los sonidos aparece a C@ decibeles sobre el umbral+ En las $ipoacusias neurosensoriales por cortipata, el tec$o auditivo desciende por deba%o de los C@ decibeles, es decir, $ay un estrec$amiento del campo auditivo+ 5. "$D'OM#T *" #LC+T '+" <ctualmente la medicin de la audicin se realiza mediante unos instrumentos el3ctricos llamados audimetros, los cuales en su expresin m"s simple tienen tres botones moduladores: a. =otn )ene/ado/ de (/ecuencias : Eenera b"sicamente siete (recuencias #1, #1@, 1@@, @@@, #@@@, .@@@ y M@@@ 4ertzios, &ue pueden enviarse a trav3s de los auriculares de va a3rea, las (recuencias de #1@, 1@@, @@@, #@@@ y .@@@ 4ertzios &ue pueden enviarse a trav3s del vibrador de va sea+ .. =otn !otencimet/o4 [ue genera intensidades &ue van desde @a@ decibeles en una escala progresiva ascendente o descendente &ue va de cinco en cinco decibeles+ c. =otn #nmasca/ado/: Eenerador de un ruido blanco o ruido Eaussiano (por&ue es igual a la suma de todas las (recuencias), &ue tiene la (inalidad de evitar la transmisin transcraneal del sonido de uno a otro odo+ 5.1. 'nte/p/etacin del audio3/ama /ara interpretar el audiograma es necesario tener en cuenta la audicin por va a3rea y la audicin por va sea+ En las Hipoacusias +onductivas o de T/ansmisin la va a3rea se encuentra descendida, mientras &ue la va sea se encuentra en lmites normales+ Existe una distancia entre las dos vas denominado Eap o Hrec$a <uditiva, ello se puede apreciar com5nmente en la Otitis 2edia y en la Otoesclerosis+ En la Hipoacusia -eu/osenso/ial, tanto la va a3rea como la va sea se $allan descendidas y superpuestas la una sobre la otra+ Ello se aprecia por e%emplo en el -rauma <c5stico, en la /resbiacusia y en la en(ermedad de 2eni3re+ En la Hipoacusia Mi9ta se aprecia un Eap en los tonos graves debido al componente conductivo y una cada de tipo neurosensorial en los agudos, en los cuales $ay una cada con%unta de la va a3rea y de la va sea+ @. "$D'OM#T *" %$! "L'M'-" !a audiometra standard slo estudia el umbral o limen auditivo+ En cambio la audiometra supraliminar del campo auditivo permite estudiar otro tipo de (enmenos como la :*/!<?=6*< &ue es una distorsin de la altura de los sonidos y el 'E?!=-<2*E;-O ?O?!E<' &ue es una distorsin de la intensidad de los sonidos propios de las cortipatas peri(3ricas+ El reclutamiento es un (enmeno (isiolgico &ue presentan ciertos $ipoac5sicos neurosensoriales con cortipata, los cuales presentan un aumento de la sensacin de volumen por crecimiento r"pido de sonoridad en dic$o odo+ 6irven para determinar la

etiologa peri(3rica de la lesin+ !as pruebas supraliminares m"s comunes son: @.1. Test de (oBle/ Es una prueba de la e&uiparacin de la sonoridad en los dos odos, por lo &ue se llama e2uipa/acin .iau/al monotonal, lo de monotonal es por&ue se escoge una (recuencia cual&uiera, generalmente la (recuencia de 1@@ 4z y de #@@@ 4z para comparar+ !a condicin para realizarla es &ue $aya una di(erencia de audicin de ,@ decibeles entre los dos odos+ El examen se puede realizar mediante dos audimetros per(ectamente calibrados o mediante un solo audimetro, pero de dos canales, iz&uierdo y derec$o+ -engamos por e%emplo un odo $ipoac5sico iz&uierdo y uno normal derec$o+ :espu3s de $acer una audiometra corriente para determinar el umbral, tomemos arbitrariamente la (recuencia de 1@@ 4z para $acer el examen+ !e decimos al paciente &ue le vamos a aumentar la intensidad del sonido, primero en el odo peor y luego en el odo me%or y &ue nos avise cuando la sonoridad la sienta igual en ambos odos+ =na vez e&uilibrada la sensacin de volumen, se comienza a elevar de cinco en cinco decibeles la intensidad del sonido en el odo iz&uierdo $ipoac5sico y luego se e&uipara con el odo derec$o en cada nivel+ 6e unen los puntos de e&uiparacin en la (recuencia escogida+ ?uando $ay reclutamiento las barras transversales convergen $acia la iz&uierda, por&ue el odo con reclutamiento necesita de menos intensidad de volumen para e&uiparar el sonido al odo sano+ ?uando no $ay reclutamiento las barras transversales &uedan paralelas+ @.2. Test de %isi !a traduccin del ingl3s de esta palabra signi(ica S6ensibilidad a los /e&ue8os *ncrementos de la <udicinT+ Es una prueba supraliminar &ue se $ace a #@ decibeles sobre el umbral mnimo del paciente+ ?iertos audimetros tienen un dispositivo especial para esta prueba &ue consiste en &ue cada cinco segundos aparece un 6<!-O :E =; :E?*HE! en el auricular del odo a explorar y &ue dura ,@@ milisegundos en (orma arrtmica para no (atigar al odo (el incremento alcanza su m"ximo de amplitud a los 1@ milisegundos, se mantiene en meseta durante #@@ milisegundos para descender a su valor primitivo en 1@ milisegundos)+ =sualmente se contabilizan #@ *;?'E2E;-O6 y el resultado se multiplica por cinco para sacar el porcenta%e de aciertos+ !os su%etos con porcenta%es de @@D o porcenta%es altos son los &ue tiene reclutamiento (patolgicos) y los &ue tienen porcenta%es ba%os para captar los incrementos son los normales+ @.3. Tone Deca0 o dete/io/o del um./al tonal Es un (enmeno de atenuacin de la sensibilidad, durante un perodo de estimulacin prolongado a un minuto, con intensidades sonoras d3biles, con un tono continuo y su recuperacin es inmediata si se suspende el estmulo+ /ara realizarla se necesita un audimetro de un solo canal y un relo%+ 6e aplica un tono de cinco decibeles sobre el umbral del paciente durante 6@ segundos+ 6i el sonido desaparece antes de llegar al minuto, se aumentan cinco decibeles m"s, $asta alcanzar el minuto+ El su%eto normal llega sin di(icultad a or cual&uier tono durante un minuto+ @.4. "udiomet/a automtica de =eEes0 6e realiza mediante un audimetro autom"tico de dos motores+ =no &ue act5a $orizontalmente y &ue permite el barrido autom"tico de seis (recuencias desde los graves $asta los agudos, primero en un odo y despu3s en el otro autom"ticamente+

=n segundo motor act5a en (orma vertical modi(icando la intensidad del sonido con un botn, cuando el paciente aprieta el HO->; *;)E'6O' el sonido disminuye y cuando lo suelta el sonido aumenta autom"ticamente+ :e esta manera, apretando el botn inversor $asta no or y soltando, el paciente se toma solo su audiometra+ En el audiograma se observan picos y valles, los picos son los puntos de audicin y los valles son las zonas de no audicin+ El aparato pasa primero un -O;O :*6?O;-*;=O o *;-E'2*-E;-E el cual permite el reposo de la (ibra nerviosa auditiva (la (ase re(ractaria de la (ibra nerviosa auditiva es de un milisegundo)+ 0 luego transmite el audimetro un tono continuo a trav3s de las seis (recuencias &ue por su naturaleza continua tiende a producir (enmenos de (atiga auditiva+ 6eg5n esta audiometra los (enmenos de (atiga se clasi(ican en cuatro tipos: T'!O '.6 !a curva de tono puls"til se superpone a la curva de tono continuo+ !a di(erencia entre los puntos de m"xima y mnima audicin son medianamente extensos+ Este tipo de trazado se encuentra en los su%etos normales y en las $ipoacusias conductivas+ T'!O ''.6 El trazado del tono puls"til y del tono continuo est"n superpuestos en las (recuencias graves, pero a partir de la (recuencia de @@@ 4z la curva de tono continuo se ale%a en un promedio de #@ decibeles de la de tono puls"til y adem"s $ay una notable disminucin de la amplitud de la escritura (de picos y valles), lo cual indica reclutamiento+ Este tipo de curva la encontramos en el 4idrops endolin("tico por En(+ de 2eni3re+ T'!O '''.6 !a curva de tono continuo se ale%a de la de tono discontinuo desde el inicio del examen cayendo continuamente $asta desaparecer a los @@ decibeles, lo cual indica una gran (atiga perestimulatoria+ !a di(erencia entre las dos curvas puede llegar $asta los .@ a 1@ decibeles+ En este caso no $ay disminucin de la amplitud de la escritura por&ue no $ay reclutamiento en el umbral de audicin+ 6e encuentra en las lesiones retrolabernticas como el neurinoma del ac5stico+ T'!O '7.6 !as curvas de tono discontinuo y continuo se $allan paralelas, ale%adas la una de la otra a una distancia promedio de ,@ decibeles a lo largo del espectro de las di(erentes (recuencias+ Este tipo de curva se encuentra tambi3n en las lesiones retrolabernticas+ F. La 'mpedanciomet/a /or este m3todo se puede determinar la movilidad del sistema tmpano7osicular en (uncin de los cambios de presin (timpano7metra) y el re(le%o ac5stico &ue se presenta a los M1 decibeles de estimulacin+ < la movilidad o (lexibilidad del sistema tmpano7osicular se la denomina ?O2/!*<;?*<, la &ue en la representacin gr"(ica est" representada por la ordenada expresada en centmetros c5bicos de aire+ !a compliancia se determina por los cambios relativos de la presin sonora en la cavidad cerrada constituida por el conducto auditivo externo y el tmpano+ <l introducir un sonido grave continuo de ##@ 4z, este sonido produce dentro del conducto auditivo cerrado una presin sonora constante de 61 decibeles+ 6i el sistema tmpano osicular es muy mvil, como en el caso de un trauma del odo con interrupcin de cadena, se necesitar" m"s energa ac5stica para alcanzar los 61 decibeles+ /ero si el sistema tmpano7osicular esta rgido, como en el caso por e%emplo de una otoesclerosis, se necesitar" menos energa ac5stica para alcanzar la presin sonora de 61 decibeles+ En la abcisa est"n las presiones del odo medio, ya sea en el centro o cero &ue representa la normalidad o $acia la iz&uierda, &ue representa las presiones negativas o $acia la derec$a las presiones positivas,

todo ello expresado en decapascales+ El otro examen importante &ue se puede realizar con este aparato es el 'EK!EQO <?P6-*?O+ Este consiste en &ue al pasar un estmulo sonoro de M1 decibeles sobre el umbral del su%eto, se produce una contraccin re(le%a del m5sculo estapedial &ue &ueda inscrita en el papel+ En el caso de una $ipoacusia conductiva generalmente el re(le%o estapedial est" abolido; en las $ipoacusias neuro7sensoriales con reclutamiento coclear muc$as veces el re(le%o estapedial est" descendido+ !as curvas cl"sicas son: !a disminucin simple de la compliancia en la otoesclerosis+ El aumento del pico de compliancia en la interrupcin de cadena+ !a depresurizacin del odo medio con curva de impedancia a las presiones negativas, abcisa iz&uierda en la Otitis 6erosa muy (recuente en los ni8os+ G. LO)O"$D'OM#T *" o "$D'OM#T *" 7O+"L Es de la mayor importancia pues nos in(orma cmo entiende el paciente las palabras+ /or tanto, sirve para establecer el grado de invalidez de una $ipoacusia y el rendimiento pr"ctico de una prtesis auditiva+ < medida &ue se aumenta la intensidad de un vocablo, se encuentran sucesivamente en el su%eto de experiencia tres umbrales di(erentes: G.1. #l $m./al de captacinH inteli3i.ilidad o % T Es el umbral de intensidad sonora en &ue el su%eto repite el 1@D de las palabras disil"bicas espondeicas &ue se le pasan por el micro o por la cinta grabada+ 6e coloca la intensidad de la voz ampli(icada a #1 decibeles por encima del umbral de tonos puros tomado con antelacin y luego se va disminuyendo la intensidad de la ampli(icacin $asta &ue el su%eto repita el 1@D de las palabras (ver -<H!< * 7 p"g+ 1@ 7 parte superior)+ Ta.la ' !ala./as disil.icas espondeicas ms usadas D/. Tato

!astre 2oldes 2enta ?inco /ersa ;3stor 6imple ?i(ra Hanco ?elda -emplo 6astre ?isne ;ardo /luma

6exto !etra 6urco 6elva ?ieno ?ebra ?esta ;egro :elta !audo ?edro !ince Kardo ?onde ?iega

6uela :iosa /iano :u&ue 2illa /eine 'io%a :iana [ueso ?ena 6uiza )iola 6uave 'o&ue 2eta

?ine )ega :ina Rilo :una :uro !ira 6eco 2esa ;ube :i%e )ena /olo ?ura ;eto

/era Kina -ero Heca 'eno -imo ?elo ;i8a /ena -iro !aca ;ido ;ena ?ero -ira

G.2. #l $m./al de +omodidad 6e encuentra generalmente a unos ,1 decibeles por encima del umbral de

captacin+ 6e investiga pasando 1@ palabras monosil"bicas (on3ticamente balanceadas en el umbral de comodidad del paciente+ En el su%eto normal el umbral de comodidad se encuentra alrededor de los 1@ decibeles (ver -abla ** 7 p"g+ 1@ 7 parte in(erior)+ Ta.la '' !ala./as Monosil.icas (on8ticamente =alanceadas I!a/a saca/ el po/centaje de disc/iminacinJ

:os 6or Har Huey )ial ?al !uis ?lub 'on Eas

?ol :ios 'iel 6al /az [uien 'ey Klan 2us 4ez

!uz 6eis Krac /iel ?id :ual Kin Kluir 6ol /ie

;o 'ing )il 6er 2uy Winc /ies :ar ?rin /re

'ol Kaz Hrin Ho% Euay 2ar :el ?ien :en ?an

G.3. #l $m./al de Molestia 6e sit5a alrededor de los C1 decibeles de ampli(icacin+ En los casos de $ipoacusia neurosensorial por cortipata este umbral desciende a M@ decibeles o menos y constituye una expresin del (enmeno del reclutamiento coclear+ 6e explora mediante el (lu%o verbal continuo con aumento gradual de la intensidad vocal+ K. LO% M#TODO% #L#+T O('%'OL,)'+O% !a b5s&ueda de umbrales auditivos en pacientes menores de tres a8os, simuladores y casos psi&ui"tricos (autistas), $a sido posible mediante el registro bioel3ctrico generado por el estmulo sonoro y el uso de las computadoras promediadoras para eliminar estmulos como el parpadeo, la actividad el3ctrica cardaca, el aleteo nasal, la deglucin, etc+ El sonido &ue sale del estimulador puede ser un ?!*?R un onda cuadrada, &ue al llegar al auricular no es un tono puro, sino un espectro de (recuencias &ue van de a @ R4z+, con mayor ri&ueza en la zona de #, , y . R4z+ Este tipo de estmulo se utiliza m"s para estudios otoneurolgicos+ Otro tipo de estmulo son los /*/, &ue constituyen estmulos sinusoidales de (recuencia espec(ica, es decir, de , #, ., M R4z+ 6e utilizan m"s para estudios audiolgicos+ !uego de producido el estmulo sonoro, se van generando los potenciales evocados a distintos niveles de la va auditiva+ 0 en un mismo su%eto ante un mismo estmulo, las respuestas se producen con la misma latencia, en cambio el ruido el3ctrico &ue no es respuesta al sonido, se produce en (orma aleatoria+ 6e de(ine el potencial evocado como a&uella onda o variacin de volta%e producida en el sistema nervioso como consecuencia de un estmulo sensorial+ 6eg5n la latencia los potenciales evocados examinan di(erentes segmentos de la va auditiva: !os de cortsima latencia, # milisegundos, examinan la cclea y constituyen la

electrococleogra(a+ !os de latencia corta, @ milisegundos, constituyen los potenciales evocados tempranos y examinan el tronco ence("lico+ !os potenciales evocados auditivos con respuesta de mediana latencia, latencias de M a 1@ milisegundos, se originan en la porcin auditiva del t"lamo y la porcin auditiva primaria y constituyen las respuestas corticales tempranas, tienen el inconveniente de poder estar contaminadas e in(luidas por la actividad muscular+ 6on poco a(ectados por el sue8o+ !os potenciales evocados tardos con latencias de 6@@ milise7gundos constituyen las respuestas evocadas corticales, tienen el inconveniente de ser a(ectados por el sue8o y por la (atiga+ K.1. #lect/ococleo3/afa 6e realiza con un e&uipo de potenciales evocados, actualmente se realiza mediante la t3cnica extratimp"nica+ El campo se establece mediante un electrodo colocado en el lbulo de la ore%a o mastoides, el otro en el v3rtex y otro en la (rente a tierra+ 6e obtiene el campo el3ctrico m"s prximo al odo y las respuestas m"s tempranas posibles+ <nte un estmulo ac5stico se genera una serie de ondas, cada una de ellas con un signi(icado especial: a. Microfnicas Cocleares (CM): 6u (orma se corresponde con el tipo de estmulo ac5stico aplicado, produci3ndose ondas positivas o negativas de acuerdo al estmulo, clicJs de presin (condensacin) y los de succin (rare(accin)+ 6e registran con altas intensidades de estmulo, 1@ a 6@ decibeles, y se originan en las espiras m"s in(eriores del caracol y provienen de las c3lulas ciliadas externas+ 2ediante este m3todo se $a podido estudiar en (orma ob%etiva y gr"(ica el (uncionamiento del rgano de ?orti+ b. Po enciales de Accin (AP): En este caso cual&uiera &ue sea la polaridad del ?licJ la (orma del potencial de accin siempre ser" la misma+ 6on generados por la primera porcin del nervio auditivo+ 6e visualizan $asta llegar al umbral de audicin y se componen de la suma de los potenciales de muc$as (ibras nerviosas y representan la actividad de la espira basal &ue es la &ue se dispara con mayor sincronizacin+ c. Po enciales de !u"a: 6lo se producen con estmulos de altas intensidades, para verlos se $ace &ue todas las respuestas de ?!*?R6 comprensivos vayan a la memoria < y la de ?!*?R6 descomprensivos vayan a la memoria H+ :e esta manera adicionando estas respuestas, los micro(nicos cocleares se borran, &uedando el potencial de accin doblemente magni(icado y dentro de 3l, el /otencial de suma+ 6u utilidad pr"ctica+7 6i en la prueba $ay ausencia de 2icro(nicos ?ocleares la lesin es a nivel del rgano de ?orti+ 6i encontramos presencia de 2icro(nicos ?ocleares y ausencia de /otenciales de <ccin se trata de una lesin a nivel neural+ 6i el coe(iciente entre el potencial de sumacin y el potencial de accin es mayor de @,.,, se trata de una cortipata por 4idrops ?oclear+ K.2. !otenciales evocados de t/onco ce/e./al I=# "J 6e realiza tambi3n con un e&uipo de potenciales evocados+ El campo se realiza tambi3n colocando el electrodo positivo en el v3rtex, el negativo en la mastoides y el electrodo de tierra en la (rente+ En los casos de ni8os pe&ue8os o

transtornos de conducta se los puede sedar con :iazepam sin &ue se modi(i&uen los trazados+ 6e utilizan estmulos de @ pulsos por segundo para estudios otoneurolgicos y de #@ a #1 pulsos por segundo para la deteccin de umbrales auditivos+ <nte cual&uiera de los estmulos ac5sticos anteriormente enunciados obtendremos cinco tipos de ondas con di(erentes latencias: 1 La Onda '4 ?orresponde al potencial de accin del nervio auditivo+ 6u latencia normal promedio es de ,16 milisegundos y re(le%a el tiempo de conduccin peri(3rica+ 6e produce con intensidades de #1 decibeles sobre el umbral, es generado por estructuras $omolaterales, es de poca amplitud y su prolongacin sugiere patologa del odo medio &ue debe de ser corroborada por estudios de impedancia+ 1 La Onda ''4 Es generada por el n5cleo coclear, es de muy poca amplitud y muc$as veces no es visible+ 6u identi(icacin puede (acilitarse por comparacin entre ambos lados y por la administracin de estmulos biaurales+ 6u latencia normal es de #,1 milisegundos+ 1 La Onda '''4 Es una de las m"s importantes, es generada por el n5cleo olivar superior, su latencia promedio es de ,,F milisegundos+ 1 La Onda '74 Es generada por el n5cleo ventral del !emnisco !ateral, es poco prominente y usualmente se la ve como una muesca de la rama ascendente de la onda )+ 6u latencia es de .,1 ms+ 1 La Onda 74 Es la m"s importante de todas, tiene un tiempo de latencia promedio de 1,F milisegundos con @@ decibeles de estmulo+ < medida &ue disminuye la intensidad del estmulo se produce un aumento progresivo de las latencias+ Existe una relacin entre la duracin de las latencias y la mielinizacin de la va auditiva y reci3n entre los seis y diecioc$o meses se alcanzan los patrones similares a los de un adulto+ K.3. $tilidad p/ctica de los potenciales evocados auditivos a+ :eteccin de umbrales auditivos b+ :iagnstico precoz de maduracin (etal c+ -opodiagnstico de las $ipoacusias d+ :escarte de simulacin auditiva e+ En caso de pacientes autistas: En este caso est" aumentado el intervalo entre la onda *** y la onda )+ (+ En los casos de muerte cerebral+ /ersiste la onda * y desaparecen todas las dem"s+ g+ En la seleccin de aud(onos en las $ipoacusias detectadas en los reci3n nacidos y primeros meses de vida+

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78/ti3os 0 T/asto/nos del #2uili./io

Dr. Luis #ern$ndez %rdu&a !os trastornos de la audicin y en(ermedades como otitis media se atribuyeron al odo durante miles de a8os por una razn obvia, el lugar donde se perciban los sntomas y la localizacin anatmica eran los mismos+ 4ipcrates cre tratamientos para tinnitus, $ipoacusia y supuracin espec(icamente relacionada con el odo+ /or el contrario, los trastornos vertiginosos $an sido di(ciles de describir, por la razn de &ue el v3rtigo no se percibe en los odos+ Ealeno compar al odo interno con un B!aberintoB+ En la antig\edad se crea &ue los v3rtigos eran un problema neurolgico central o conductual+ Esta actitud de la comunidad m3dica continu $asta el siglo L*L inclusive+ En M6 , /rospero 2eni3re, present en la <cademia 23dica de /ars una serie de in(ormes describiendo un grupo de pacientes con los sntomas de v3rtigos, n"usea y vmito, a los &ue se agregaba disminucin de la capacidad auditiva, proponiendo &ue el sitio de la lesin era el odo interno y no el cerebro+ 'oberto Harany, en la primera parte del siglo LL, realiz avances importantes en el conocimiento de la (uncin vestibular+ En la =niversidad de )iena introdu%o las pruebas calricas, las pruebas de rotacin y la prueba de la B(stulaB+ 'elacion diversas (ormas de ;istagmo con en(ermedades vestibulares+ /udo as establecer diagnstico di(erencial entre los tumores del )** par craneal, neuronitis vestibular y tres (ormas de ;istagmo+ En C 1 se le otorg el premio ;obel; en el decenio de C#@, Eeorge /ortmann de Hurdeos, Krancia, propone un m3todo para tratar la en(ermedad de 2eni3re, &ue consista en abrir el saco endolin("tico+ Kurstenberg, de 2ic$igan, demuestra en C,. &ue los sntomas de en(ermedad de 2eni3re se relacionan a retencin de sodio en el cuerpo y &ue los sntomas podan prevenirse con dieta ba%a en sodio y la administracin de diur3ticos+ /osteriormente, 4allpiJe procede a per(eccionar una nueva t3cnica de pruebas calricas, &ue se convirti en la pr"ctica diaria otoneurolgica de uso (recuente e indispensable, creando numerosos avances en las ciencias vestibulares+ En C1#, :ix y 4allpiJe establecieron correlaciones clnicas y patolgicas de diversos trastornos vertiginosos, presentaron un claro es&uema de clasi(icacin y tipos de pruebas diagnsticas para cada uno de esos trastornos+ Iilliam 4ouse, en la d3cada de C6@, utiliza el microscopio &uir5rgico para incrementar el avance del "rea de la ciruga de la base de cr"neo+ :espu3s de C6@ contin5an los avances $asta la (ec$a, $abi3ndose ideado nuevas t3cnicas electro(isiolgicas para ayudar al diagnstico de pacientes con v3rtigo, $abiendo me%ora en medicamentos y tambi3n en nuevas t3cnicas &uir5rgicas &ue $an cambiado el pronstico de la patologa vertiginosa+ 1. L" ($-+',- L"=# *-T'+" > L" M#D'+'-" El estudio de la (uncin laberntica y por (uerza de las conexiones centrales del aparato vestibular, o(recen al m3dico diversos tipos de in(ormacin relacionados con los rganos labernticos peri(3ricos, con el tronco cerebral, con la (ormacin

reticular de la regin bulboprotuberencial y con los n5cleos oculomotores, esas in(ormaciones son 5tiles en diversas "reas de la medicina+ -odos los pacientes &ue presentan mareos, v3rtigos, inestabilidad, sensaciones de (luctuacin, de presin en los odos, sordera neurosensorial, zumbidos de odos, a(ecciones neurolgicas presumiblemente localizadas en (osa posterior, se bene(ician con las in(ormaciones o(recidas por el examen de la (uncin laberntica+ 1.1. Medicina 'nte/na =n examen laberntico y audiolgico puede evidenciar alteraciones metablicas, sobre todo de los gl5cidos, siendo muc$as veces el primer sntoma de una $ipoglucemia reactiva+ -ambi3n en cardiacos, los sntomas vestibulares pueden ser la primera mani(estacin de descompensacin+ 1.2. O/topedia 0 /eumatolo3a =na de las causas (recuentes de v3rtigos es la presencia de alteraciones tr(icas, degenerativas o traum"ticas de la columna cervical+ 1.3. -eu/olo3a 0 neu/oci/u3a El diagnstico di(erencial entre a(ecciones vestibulares centrales y peri(3ricas es de gran valor para el neurlogo+ 2uc$as veces permite un diagnstico de localizacin de la lesin, el examen otoneurolgico, auxilia tambi3n en el diagnstico de dolencias degenerativas del 6;?+ El neurinoma del ac5stico es probablemente la entidad neurolgica m"s pro(undamente modi(icada por el progreso de la otoneurologa, se puede actualmente diagnosticar tumores muy pe&ue8os, con el me%or pronstico+ 1.4. Oto//inola/in3olo3a !a otoneurologa es una subespecialidad de la otorrinolaringologa+ /ermite el diagnstico precoz de lesiones peri(3ricas o centrales+ 2. "!" "TO 7#%T'=$L" El receptor neurosensorial vestibular es el neuroepitelio del laberinto 2embranoso, &ue contiene la endolin(a+ Est" ubicado en el interior de la regin petrosa del $ueso temporal, en lo &ue se denomina c"psula tica+ El espacio perilaberntico, con su contenido l&uido la perilin(a, se encuentra entre el laberinto membranoso y la c"psula tica+ El laberntico membranoso consta de tres partes con (unciones di(erentes: a) !a posterosuperior, denominada laberinto vestibular, constituida por los canales semicirculares, el utrculo y el s"culo+ b) !a anteroin(erior y cclea+ c) El ducto y saco endolin("tico+ 2.1. +onductos semici/cula/es 6uperior, posterior y $orizontal o lateral, ubicados cada uno en planos perpendiculares respecto a los otros dos+ -ienen en uno de sus extremos una ampolla, en su interior se encuentra la cresta, &ue es un rgano transductor+ !a ?'E6-< <2/=!<' detecta las aceleraciones angulares de la cabeza en los tres planos del espacio+ ?ontiene las c3lulas ciliadas, continu"ndose en la luz de la ampolla por una membrana llamada c5pula+ 2.2. $t/culo =bicado en el vestbulo del laberinto seo, contiene la m"cula, &ue es un

receptor neurosensorial &ue est" cubierto por una capa gelatinosa, &ue tiene en su interior depsitos de carbonato de calcio llamados O-O!*-O6+ 2.3. %culo 2"s pe&ue8o &ue el utrculo, tiene tambi3n una m"cula de similar constitucin; tanto la m"cula utricular como la sacular responden a las aceleraciones lineales, como la direccin de la (uerza de gravedad+ 2.4. '//i3acin del la.e/into El aporte sanguneo es a trav3s de la arteria auditiva interna, rama de la arteria cerebelosa in(erior+ 2.5. +8lulas ciliadas 6on las c3lulas receptoras, donde se realiza la trans(ormacin de energa mec"nica a energa electro&umica+ Dia3nstico dife/encial ent/e snd/omes vesti.ula/es pe/if8/icos 0 cent/ales !# '(C '+O 'O2HE'E ?ae $acia el lado $ipovalente (Kase aguda) Eira $acia el lado $ipovalente 'ealiza una estrella,se desva $acia lado $ipovalente :esvo de ambos ndices, $acia el lado $ipovalente =nidireccional7 transitorio +#-T "L#% ?ae $acia cual&uier lado Eira $acia cual&uier lado, imposible realizarlo otras veces !ateraliza $acia cual&uier lado, no la puede realizar, marc$a neurolgica+ ?onverge, diverge o cae :ireccin variable7 persistente )ertical7oblicuo7 rotatorio disociado :ireccin cambiante, sin latencia no paroxstico, persistente, no se agota, disociacin ;istagmos7 vertiginosa <lterada <lterada

=;-E'HE'EE' 2<'?4< ?O; OQO6 ?E''<:O6 (HabinsJi7Ieil) /rueba de *ndicacin ;istagmos Espont"ne

?aractersticas del 4orizontal 7 4orizontal ;istagmos rotatorio :ireccin (i%a, con tiempo de latencia, paroxstico, transitorio, (atigable, v3rtigo en relacin a intensidad del nistagmos ;ormal ;ormal

;istagmos posicional

'astreo pendular ;istagmos optoJin3tic

/ruebas rotatorias decrecientes

;ormal (compensado), $iporre(lexia, arre(lexia en (ase aguda

:isrtmica $iperre(lexiva microescritura+

?lnica

<rmnica, :isarmnica7 generalmente generalmente asociada a patologa asociada a patologa otol7 neurolgica 7 gica, asociacin disociacin nistagmos nistagmos vertiginosa se vertiginosa+ compensa ;o se compensa+ en 7# meses+

3. +L"%'('+"+',- D# LO% 7C T')O% 3.1. %nd/omes vesti.ula/es pe/if8/icos a) Endolabernticos: 2eni3re ] )+/+/+H+ b) 'etrolabernticos: ;eurinoma del )*** /<' ;euronitis )estibular 3.2. %nd/omes cent/ales a) <lteraciones de los ;5cleos vestibulares b) <lteraciones del ?erebelo c) <lteraciones del -ronco ?erebral d) <lteraciones 6uprasentoriales Etiologa: vasculares, tumorales, txicas, degenerativas, traum"ticas, in(ecciosas+ 3.3. %nd/omes psic3enos 4. #L!LO "+',- OTO-#$ OL,)'+" Es un con%unto de procedimientos y pruebas para obtener una evaluacin semiolgica del sistema vestibular, as como de sus relaciones con el sistema oculomotor, cerebelo, m3dula espinal, el sistema propioceptivo y la (ormacin reticular del 6;?+ 4.1. O.jetivos En primer lugar, veri(icar si existe compromiso de la (uncin auditiva yYo vestibular+ <simismo, establecer si la lesin tiene una localizacin peri(3rica o central+ !as !E6*O;E6 /E'*KN'*?<6 comprometen las (unciones auditivas yYo labernticas, $asta la entrada en el tronco cerebral+ !os 6V;:'O2E6 ?E;-'<!E6 comprometen las (unciones auditivas yYo vestibulares en el tronco ence("lico, en los n5cleos vestibulares, en las vas vestibulares e interconexiones con las otras estructuras del sistema nervioso central+ En tercer lugar, tratar de identi(icar la causa de la lesin+ Kinalmente, determinar el pronstico+ 4.2. +onside/aciones 3ene/ales El diagnstico de sndrome topogr"(ico y etiolgico, as como la orientacin terap3utica de los procesos peri(3ricos, pertenecen al "rea exclusiva del otorrinolaringlogo+ En los procesos centrales, el otorrinolaringlogo contribuye en el diagnstico sindrmico yYo topogr"(ico, y a veces etiolgico, luego debe ser

con(irmado por el neurlogo o neurociru%ano, &uienes (inalmente tendr"n a su cargo la orientacin terap3utica+ 5. !" T#% '-T#) "-#% D# L" #L!LO "+'O-#% OTO-#$ OL,)'+"% 7 7 7 7 7 7 <namnesis Examen Otorrinolaringolgico Examen de pares craneales Exploracin auditiva Exploracin vestibular :iagnstico por im"genes

5.1. "namnesis Isintomatolo3aJ 1 78/ti3o.6 ?aXt$orne de(ine al v3rtigo como una alucinacin de movimiento+ Esta de(inicin precisa y breve incluye la sensacin de los movimientos de rotacin, de &ue el tec$o se cae, el suelo se $unde o las paredes se desploman, de esta manera el t3rmino Bv3rtigoB puede aplicarse a diversas clases de sensaciones de movimiento, siempre &ue 3ste exista solamente en los sentidos del &ue las su(re+ /or lo tanto, el v3rtigo puede ser rotatorio o no rotatorio+ !os v3rtigos 'O-<-O'*O6 pueden ser OHQE-*)O6, si el paciente nos re(iere la sensacin de &ue los ob%etos exteriores a 3l son los &ue giran+ !os v3rtigos rotatorios son 6=HQE-*)O6 cuando re(iere &ue es su cabeza o su cuerpo el &ue gira+ El v3rtigo es siempre un sntoma de a(eccin del sistema vestibular, pudiendo encontrarse la lesin en cual&uier parte del sistema, ya sea en el odo interno, los nervios del )*** par, los n5cleos vestibulares, las vas vestibulares &ue presionan el cerebelo, los n5cleos oculomotores, etc+ El mareo puede ser una consecuencia del v3rtigo y aparece como una desazn, n"useas, sudoracin (ra, palpitaciones y palidez+ El mareo puede presentarse en ausencia de en(ermedades vestibular peri(3rico a un estmulo, al permanecer en un ve$culo en movimiento+ En el interrogatorio, el examinador debe apreciar si la sintomatologa &ue relata el paciente puede de(inirse como v3rtigo, como mareo u otra sensacin di(erente+ !a duracin y evolucin natural del sntoma son de gran importancia+ <s un mareo de larga evolucin, de muc$os a8os y constante, es un sntoma de una en(ermedad sist3mica+ =n v3rtigo episdico, severo, &ue impide la actividad normal por varias $oras y est" ausente entre dos episodios, nos se8ala (recuentemente en(ermedad del odo interno+ Otro dato importante es la circunstancia en &ue se presenta el v3rtigo, sobre todo si se presenta con el cambio de posicin postural+ :eben investigarse los posibles (actores predisponentes o desencadenantes, como in(ecciones virales recientes, uso de medicamentos ototxicos, traumatismos, alergias, taba&uismo, alco$olismo, drogas y medicamentos+ <ntecedentes de en(ermedades metablicas como diabetes, endocrinas y vasculares+ 1 -ista3mos.6 ;istagmos es el $allazgo ob%etivo &ue acompa8a a los sndromes vertiginosos+ Es un movimiento involuntario y alternante de los o%os+ El ;istagmos )estibular est" caracterizado por un movimiento lento, ?O2/O;E;-E !E;-O, $acia un lado y puede ser $orizontal, vertical, oblicuo, rotatorio y luego se observa un movimiento r"pido, ?O2/O;E;-E 'O/*:O, de direccin contraria+ /or convencin, en la clnica se identi(ica el nistagmos por su componente r"pido,

&ue es ("cil de identi(icar+ Entonces, el nistagmos $acia la iz&uierda es a&u3l &ue tiene un movimiento lento $acia la derec$a y un componente r"pido correctivo a la iz&uierda+ El componente r"pido es representacin de un re(le%o correctivo originado en el 6;?, el componente lento es verdaderamente representacin de la respuesta de la c5pula laberntica+ El nistagmos puede ser evidente o puede ser nistagmos oculto+ El primero puede ser observado con los o%os abiertos y a la luz del da+ El segundo se observa ba%o magni(icacin utilizando los lentes de Krenzel, &ue permiten abolir la (i%acin de la mirada, otro m3todo es la electronistagmogra(a, &ue estudia el nistagmos con los o%os cerrados y abiertos+ 1 +ausas de v8/ti3o6nista3mos.6 )3rtigo y nistagmos pueden ser producido por desrdenes del sistema vestibular, ya sea de O'*EE; /E'*KN'*?O o !<HE'V;-*?O o de origen ?E;-'<!, en el 6+;+?+ y en ocasiones de origen combinado+ )3rtigo y nistagmos se original desde los canales semicirculares y probablemente del utrculo y s"culo; tambi3n pueden originarse por patologa de los nervios vestibulares+ 1 T/ansto/nos de la audicin.6 Krecuentemente asociados a v3rtigos en desrdenes peri(3ricos+ =na alteracin de la discriminacin vocal, con audicin normal en la audiometra tonal, suele ocurrir en sndromes retrococleares+ 1 "c<fenos.6 -ambi3n conocidos como tinnitus o zumbidos del odo+ El paciente puede relatar una sensacin de escuc$ar c$orro de agua, motores, grillos, campanas, sonidos conocidos+ Es un sntoma de sndrome peri(3rico y aun de origen central+ 5.2. #9amen oto//inola/in3ol3ico El examen otolgico est" precedido por una evaluacin de (osas nasales, senos paranasales, (aringe, cavidad y oral y laringe+ El cuello ser" examinado en busca de tumoraciones y ruidos, asimismo la regin maxilar y mandibular+ El examen otolgico ser" completo, descartar per(oraciones timp"nicas, otorrea+ :escartar la posibilidad de existencia de (stula laberntica, la presin neum"tica puede $acer aparecer nistagmos cuando existe per(oracin timp"nica+ 5.3. #studio de los ne/vios c/aneales Es necesaria una evaluacin de la (uncin sensitiva y motora, mediante examen de velo del paladar, lengua, (aringe, laringe por laringoscopa indirecta+ *gualmente ol(atometra, electrogustometra, pruebas de (lu%o salival, impedanciometra, estimulacin el3ctrica del (acial+ 5.4. #9amen audiol3ico !a disminucin unilateral o bilateral de la audicin, ac5(enos, sensibilidad a los sonidos intensos, sensacin de presin enodos, diplacusia, disturbios de la inteligibilidad de la palabra, son sntomas (recuentes asociados a los transtornos del e&uilibrio+ El compromiso simult"neo de la audicin y el e&uilibrio es m"s com5n en los sndromes /E'*KN'*?O6+ =na alteracin de la discriminacin vocal con audicin normal slo ocurre en sndromes 'E-'O?O?!E<'E6+ !a evaluacin audiolgica debe realizarse mediante: 7 audiometra tonal ()+<+ y )+O)

7 7 7 7

logoaudiometra (discriminacin de la palabra) impedanciometra audiometra de respuestas evocadas (potenciales evocadas auditivos) electrococleogra(a

?on(irmada la p3rdida auditiva de tipo neurosensorial, la realizacin de un examen vestibular debera ser obligatoria+ 5.5. #9amen vesti.ula/ 1 -o/mas )ene/ales.6 :ebe realizarse un examen completo y minucioso con la t3cnica precisa+ <nalizar los $allazgos en con%unto respetando su valor %er"r&uico+ ;o existen signos patognomnicos de compromiso vestibular peri(3rico, s los $ay en los sndromes centrales+ El diagnstico de un 6V;:'O2E /E'*KN'*?O se $ace generalmente por exclusin, el examen vestibular no $ace diagnstico etiolgico+ 6lo la evaluacin otoneurolgica completa y en oportunidades un examen complementario $ar" el diagnstico etiolgico+ 1 Los snd/omes deficita/ios.6 Hrindan respuestas disminuidas en intensidad en las pruebas calricas y rotatorias+ Estos son m"s (recuentes en patologa peri(3rica+ 1 Los snd/omes i//itativos.6 6on m"s comunes en problemas centrales, las pruebas calrica y rotatoria son normales o est"n cuantitativamente aumentadas+ En el Examen )estibular se e(ect5an las siguientes pruebas: a) /ruebas de 'omberg y 'omberg sensibilizado b) /rueba de =nterberger y HabinsJi7Ieil (din"mica) c) /rueba de *ndicacin de Harany d) H5s&ueda de nistagmos espont"neo y posicional e) /ruebas de (uncin cerebelosa () Estudio electronistagmogr"(ico El examen vestibular consiste en un con%unto de procedimientos y pruebas &ue permiten evaluar la (uncin del e&uilibrio, relacionado con el laberinto posterior, rama vestibular del )*** par, n5cleos vestibulares del suelo del .9 ventrculo, centros vestibulares y especialmente las interrelaciones, vestibulo7oculo7motora, vestbulo7cerebelosa, vestbulo7espinal+ 1 'ndicaciones.6 6e %usti(ica la realizacin de un examen vestibular cuando ocurren v3rtigos yYo disacusias, as como tambi3n cuando se sospec$a compromiso de (osa posterior (tronco cerebral y cerebelo), asimismo, cuando existen mareos y trastornos del e&uilibrio+ En muc$os casos no es raro encontrar importante compromiso vestibular central con ausencia de v3rtigo o mareos+ 1 !/epa/acin del paciente.6 <bstenerse del uso de cual&uier droga #. $oras antes del examen a menos &ue existan motivos &ue lo impidan, si el paciente est" en crisis laberntica no debe e(ectuarse el examen completo, postergando las pruebas calricas y rotatorias+ @. OM=# ) > OM=# ) %#-%'='L'M"DO

@.1. O.jetivo Estudio del e&uilibrio est"tico+ /aciente de pie, con los pies %untos, brazos extendidos a lo largo del cuerpo, o%os cerrados+ El 'omberg 6ensibilizado se di(erencia de la anterior prueba en &ue un pie debe

colocarse en lnea recta delante del otro+ @.2. HallaD3os Es normal cuando no se observa desviacin corporal+ En crisis labernticas se produce lateropulsin en direccin del componente lento del nistagmos (desvo armnico)+ /asada la crisis laberntica generalmente no se encuentra alteracin+ @.3. #n snd/omes cent/ales Es m"s (recuente encontrar retropulsin y en oportunidades lateralizacin en cual&uier direccin+ F. ! $#=" D# $-T# =# )# F.1. O.jetivo Estudio del e&uilibrio din"mico+ F.2. $nte/.e/3e/ 2arc$a en el mismo lugar con los o%os cerrados+ F.3. =a.insE06Aeil 2arc$a con los o%os cerrados, cinco metros adelante y atr"s+ En las crisis labernticas: desvos angulares, superiores de .1 grados, y en direccin al componente lento del nistagmos+ F.4. #n snd/omes cent/ales /odemos encontrar marc$a del tipo neurolgico (ataxia, marc$a esp"stica, etc+)+ G. ! $#=" D# =" "->4 = "MO% #LT#-D'DO% G.1. O.jetivos Estudio de la coordinacin tnico7muscular+ G.2. !osicin /aciente con los brazos extendidos $acia delante, indicando con dedos ndice (o%os cerrados) al control (ndices del examinador)+ G.3. !/ue.a no/mal 2antiene ndices en(rentando la posicin del control+ En las crisis labernticas pueden ocurrir desvos laterales de los brazos simult"neamente en direccin del componente lento del nistagmos+ Kuera de crisis no $ay desviaciones+ G.4. #n snd/omes cent/ales !as respuestas son disarmnicas, de un solo brazo, convergentes, divergentes, $acia aba%o+ K. ! $#=" D# ($-+',- +# #=#L" 7 7 7 7 -est ndice7nariz <diado de cocinesia 2arc$a 'omberg 'e(le%os tendinosos pro(undos > D# ="='-%N>6A#'L

1O. O=%# 7"+',- D#L -'%T")MO% #%!O-TP-#O /aciente sentado, mirada al (rente, o%os abiertos+

;ormal: no presente+ 1O.1. -ista3mos p/ovocado /resente a ciertos estmulos+ 11. ! $#="% !O%'+'O-"L#%4 '-7#%T')"+',- D#L -'%T")MO% !O%'+'O-"L 11.1. O.jetivos Observar la presencia del nistagmos en determinada posicin del cuerpo y de la cabeza+ 11.2. -o/mal ;o nistagmos con los o%os abiertos+ *ndica si est" presente lesin vestibular, mas su valor de localizacin topogr"(ica suele ser discutible+ 11.3. %nd/omes pe/if8/icos /or lo general se encuentra en el examen un perodo de latencia antes de la aparicin del nistagmos+ Es paroxstico, transitorio, (atigable+ 6ensacin vertiginosa est" presente en relacin directa con la intensidad del nistagmos+ 11.4. #n snd/omes cent/ales ;o existe tiempo de latencia, no es paroxstico, persiste mientras se mantenga la posicin &ue lo provoca, no es (atigable+ /uede existir disociacin nistagmos7 vertiginosa+ 12. #L#+T O-'%T")MO) "(" Es una exploracin destinada a grabar los movimientos oculares, con esta prueba la localizacin (uncional de las lesiones $a me%orado considerablemente y nos permite: 7 ?uanti(icar alteraciones, slo cualitativamente apreciable por la clnica+ 7 /oner en mani(iesto lesiones &ue por su naturaleza no pueden ser observables a simple vista+ Est" basada en la captacin de la di(erencia de potenciales el3ctricos entre la crnea y retina, cuando los o%os se mueven+ 6e capta a trav3s de electrodos, colocados en el campo el3ctrico periorbitario+ 12.1 !/ue.as con el elect/onista3m3/afo 1 +ali./acin.6 El paciente mira alternativamente a dos puntos luminosos, situados al (rente+ Este desvo de la mirada corresponde a @ grados de desvo angular de los globos oculares+ <lteracin de la calibracin se presenta en sndromes centrales+ 1 #studio del -ista3mo #spontneo I-#J.6 El examen es con los o%os cerrados y abiertos+ !a sensibilidad del electronistag7mgra(o es mayor &ue nuestra visin; pueden registrarse nistagmos con los o%os abiertos y no ser visibles, asimismo, existir nistagmos no visibles con los o%os abiertos y registrarse con o%os cerrados+ El ;E est" presente en las crisis labernticas peri(3ricas, generalmente $orizontal u $orizontal rotatorio y se reduce en intensidad con los o%os abiertos+ El ;E de origen central puede ser $orizontal, $orizontal rotatorio o rotatorio+ ;istagmos vertical u oblicuo son patognomnicos de compromiso central+ El

incremento de la intensidad del nistagmos con los o%os abiertos, es caracterstica de la lesin central, debido a &ue (alta el e(ecto in$ibidor de la (i%acin ocular+ 1 =<s2ueda del nista3mos semiespontneo I-%#J.6 Es la observacin de la presencia del nistagmos ante la desviacin lateral o vertical de la mirada+ El desvo del movimiento ocular no debe sobrepasar ,@ grados de la lnea media+ ;ormal: no tiene ;6E+ 6ndrome /eri(3rico: es un nistagmos unidireccional+ 6ndrome ?entral: Es de tipo $orizontal bilateral, $orizontal rotatorio bilateral, vertical, oblicuo o m5ltiple+ 1 ast/eo ocula/ o pendula/.6 6e realiza siguiendo el movimiento de un p3ndulo con la mirada y se obtienen curvas sinusoidales uni(ormes o con discreta alteracin en personas normales y en sndromes peri(3ricos: -*/O * y **+ El -*/O ***, cuando existe una mayor alteracin a la respuesta sinusoidal, puede presentarse en sndromes centrales o crisis labernticas+ El -*/O *) slo ocurre en sndromes centrales y se caracteriza por una respuesta totalmente an"r&uica+ 1 'nvesti3acin del -ista3mos OptoEin8tico I-OJ.6 6e e(ect5a siguiendo el giro a derec$a e iz&uierda de un tambor rotatorio de (ran%as verticales blanca y negras+ ;ormal : !a respuesta nist"gmica est" presente y es sim3trica+ 6ndrome /eri(3rico+7 Es sim3trico, salvo &ue exista nistagmos espont"neo+ 6ndrome ?entral: 'espuesta asim3trica o ausencia de res7puesta+ 1 !/ue.as /otato/ias dec/ecientes.6 ?onsisten en someter a un paciente a estimulacin rotatoria, alternadamente anti$oraria y $oraria; progresivamente decreciente+ El paciente est" sentado en un silln capaz de producir este movimiento pendular decreciente+ ;ormal: 'espuestas sim3tricas+ 6ndrome ?entral: <usencia de respuesta o respuestas asi7m3tricas+ 6ndrome /eri(3ricos: 6im3tricas+ Es la prueba m"s importante en la evaluacin de la (uncin laberntica, se e(ect5a mediante la irrigacin de #.@ cc de agua a ,@ grados, y luego a .. grados ($ipocalrica e $ipercalrica) en conducto auditivo externo limpio y normal+ !a irrigacin dura .@B+ !/ue.a de HallpiEe4 + <gua ,@ grados en odo iz&uierdo #+ <gua ,@ grados en odo derec$o ,+ <gua .. grados en odo iz&uierdo .+ <gua .. grados en odo derec$o 6i no $ay respuesta, se emplea agua a M grados y si es necesario a @ grados por una duracin de .@B+ /aciente en dec5bito dorsal, con la cabeza elevada al plano $orizontal a ,@ grados+ #valuacin de -ista3mos post6cal/ico4 7 7 7 7 )elocidad angular del componente lento de nistagmos+ :uracin+ Krecuencia+ <mplitud del movimiento nistagmico+

7 'itmo7mor(ologa7v3rtigo provocado7e(ecto in$ibitorio de la (i%acin ocular (o%os abiertos y cerrados)+ En los sndromes peri(3ricos podemos encontrar respuestas normales, $iporre(lexia o arre(lexia+ Existe variacin con la (i%acin ocular (con o%os abiertos disminuye la intensidad del nistagmos); las respuestas no son patognmicas+ En las <lteraciones ?entrales, encontramos signos patogno7mnicos como: 7 7 7 7 7 7 4iperre(lexa :isociacin nistagmos7vertiginosa :isritmia 2icrogra(a Kalta de atenuacin del nistagmos (no se (atiga) con los o%os abiertos+ ;istagmos disociado, invertido o pervertido+ 'MP)#-#%

13. D'")-,%T'+O !O 7 7 7 7 7 7

'adiogra(a transorbitaria comparativa+ 6tenvers bilateral+ ?olumna cervical, estudio radiolgico en extensin y (lexin+ -omogra(a computarizada con contraste+ -omogra(a computarizada con neumocisternogra(a+ 'esonancia magn3tica nuclear+

14. %*-D OM# D# M#-'C # 14.1. Definicin /atologa vestibular peri(3rica, caracterizada por: 7 )3rtigo+ 7 <c5(enos 7 4ipoacusia 7 6ensacin odo tapado Etiologa: :esconocida, se acepta teoras vascular, al3rgica, metablica, endocrinolgica o psicgena+ 14.2. (isiopato3enia <umento de volumen de la endolin(a, por una disminucin de absorcin o un exceso de produccin+ 14.3. Histopatolo3a 4idropesa laberntica, 3stasis de endolin(a, distensin del laberinto membranoso+ 14.4. %intomatolo3a 1 78/ti3o.6 6evero, invalidante, dura segundos, minutos, $oras+ *nicio brusco o precedido de un aura+ ;"useas, vmito, transpiracin pro(usa, inestabilidad, palpitaciones+ Evolucin recurrente y puede remitir por meses o a8os+ 1 %o/de/a.6 ;eurosensorial, de origen laberntico, (luctuante, aumenta en las crisis y me%ora en etapas de latencia+ 1 "c<fenos.6 o zumbidos del odo persistentes, de tonalidad aguda+

14.5. Dia3nstico 7 6intomatologa+ 7 Otoscopa : normal+ 7 <udiometra: <l inicio mayor compromiso en (recuencias graves, en los casos antiguos la curva audiom3trica puede ser con cadas en (recuencia graves, agudas o planas+ 7 /ruebas supraliminalres; reclutamiento presente+ 7 'e(le%o estapedial: patolgico+ 7 /ruebas calricas: $iporre(lexia, $iperre(lexia o normal+ 7 -est Elicerina positivo+ 7 Electrococleogra(a: presenta potneciales de suma patolgicas+ Es una a(eccin en M@D casos unilaterales de inicio, pero con los a8os puede a(ectarse el otro odo+ 14.@. Dia3nstico dife/encial ;eurol5es, neurinoma del ac5stico, (stula laberntica, estenosis del conducto auditivo interno+ 14.F. T/atamiento En la crisis laberntica: 7 reposo 7 diazepan @ mr *+2+ 7 $istamina 7 dieta $iposdica 7 diur3ticos 7 sedantes labernticos: cinarizina (lurarizina -ratamiento de base: 7 dieta $iposdica 7 sedantes labernticos 7 diur3ticos 7 ansiolticos 7 apoyo psicolgico 1 T/atamiento 2ui/</3ico del Meni8/e.6 Est" indicado en los casos en &ue el v3rtigo sea invalidante y resistente a la medicacin+ En la actualidad el uso de la descompresin del saco endolin("tico es el procedimiento de m"s aceptacin+ 15. -#$ '-OM" D#L "+Q%T'+O -umor benigno del )*** par, nace por lo general en el trayecto del conducto auditivo interno a partir de la vaina de 6c$Xann+ -umor de crecimiento lento, presenta dos (ases en su evolucin: /'E?OW o K<6E O-O!>E*?< y una K<6E -<':V< O ;E='O!>E*?<+ 15.1. (ase otol3ica O precoz, $ay una disminucin de la audicin unilateral, con o sin ac5(enos, transtornos del e&uilibrio+ !a $ipoacusia es neurosensorial, del tipo retrococlear, con mala discriminacin vocal y alteraciones vestibulares de(icitarias $omolaterales a la lesin auditiva+ 15.2. (ase neu/ol3ica O (ase tarda, presenta signos $omolaterales de lesin cerebelosa, el ) y *** est"n comprometidos y (inalmente aparece un sndrome de tronco cerebral e

$ipertensin endocraneana+ 15.3. Dia3nstico 7 6ntomas enumerados+ 7 <udiometra: $ipoacusia neurosensorial progresiva unilateral+ 7 !ogoaudiometra, mala discriminacin vocal, m"s pobre &ue lo &ue corresponde a la curva de audiometra tonal+ 7 :in"mica del re(le%o ac5stico est" disminuida+ 7 Electronistagmogra(a: $iporre(lexia o arre(lexia del lado del tumor+ 7 /otenciales evocados auditivos, el tiempo de latencia de la onda ) del odo en(ermo est" m"s prolongado &ue en el odo sano+ -iene muc$o valor diagnstico en un C6D de los casos+ 7 -omogra(a computarizada m"s 5til con neurocisternogra(a+ 7 'esonancia nuclear magn3tica contrastada+ 15.4. 'mpo/tancia del dia3nstico p/ecoD Es el ideal, por lo tanto, toda $ipoacusia neurosensorial unilateral obliga a un diagnstico di(erencial con el neurinoma del )*** par+ 15.5. Dia3nstico dife/encial 7 En(ermedad de 2eni3re 7 2eningioma 7 ?olesteatoma primitivo 7 [uiste aracnoideo 7 <bsceso 7 <racnoiditis crnica 7 ;euro(ibroma 15.@. T/atamiento En la (ase precoz, el tratamiento &uir5rgico por va translabe7rntica o de la (osa cerebral media, con un pronstico (uncional bueno+ En la (ase tarda, el tratamiento por neurociru%ano, con evolucin postoperatoria turbulenta, con alto ndice de secuelas y aun de mortalidad+ 1@. -#$ O-'T'% 7#%T'=$L" /atologa vestibular peri(3rica, en la &ue existe v3rtigo sin alteracin de la audicin+ Evoluciona como un cuadro agudo y recurrente+ Est" relacionada a in(ecciones respiratorias altas+ En las pruebas calricas $ay $iporre(lexia vestibular+ 1@.1. Histopatolo3a !esin a nivel del ganglio de 6carpa, donde se encuentra el cuerpo de la primera neurona vestibular+ 1@.2. (isiopatolo3a *n(ecciones respiratorias virales+ Evolucin: !as crisis se van presentando cada vez con menor intensidad, $asta desaparecer la sintomatologa en algunos meses+ 1@.3. Dia3nstico 7 )3rtigos sin $ipoacusia+ 7 En las crisis, nistagmos espont"neo, $orizontal, direccin al lado sano+ 7 /ruebas labernticas, cada $acia el lado en(ermo del paciente durante la etapa de crisis+

7 /rueba calrica: $iporre(lexia laberntica del lado en(ermo+ 1@.4. T/atamiento 7 -ratar la in(eccin concomitante+ 7 6intom"ticos+ 1F. 7C T')O !O%T$ "L !" OL*%T'+O =#-')-O I7!!=J 1F.1. Definicin Episodios vertiginosos &ue se presentan en determinadas posiciones de la cabeza o al realizar cambios de posicin de la misma+ 1F.2. (isiopatolo3a /ara algunos autores se presenta en una cupulolitiasis, otros concuerdan en origen psicosom"tico+ 1F.3. Histopatolo3a 4abra calci(icacin de la c5pula del canal semicircular posterior+ 1F.4. %intomatolo3a 7 )3rtigo paroxstico, &ue se presenta en el cambio de posicin de la cabeza+ -iene un tiempo de latencia de 1B a @B, dura m"s o menos ,@B, al reiterar el cambio de posicin de la cabeza se presenta el v3rtigo de menor intensidad o no se presenta+ 7 Examen audiolgico, normal+ 7 Electronistagmogra(a: normoexcitabilidad laberntica+ 1F.5. T/atamiento 7 6intom"tico: ansioltico+ 7 /sicoterapia+ 7 6edantes labernticos+ 1G. %O D# " > 7C T')O %Q='TO% =na repentina disminucin de la audicin con o sin v3rtigos, de causa no conocida+ /uede sospec$arse un origen vascular, $em"tico, trauma craneal, virosis, tumor, etc+; debe pensarse en la posibilidad de una (stula en la ventana redonda u oval+ 1G.1. #9plo/acin 2uestra una p3rdida neurosensorial de tipo coclear+ El cuadro vestibular es de tipo irritativo, con o sin signo de (stula+ 1G.2. T/atamiento 23dico se indicar" reposo absoluto en cama, corticoides, vasodilatadores, antiagrega pla&uetarios y sedantes labe7rnticos+ 6i luego de diez das el cuadro audiolgico no me%ora, debe e(ectuarse una timpanotoma exploradora, por si $ay una (stula laberntica, &ue debe ser cerrada+ 1K. D'%TO-*" -#$ O7#)#T"T'7" ?aracterizada por v3rtigos y mareos, acompa8ados o no de zumbidos de odos, disacusia, ce(alea, tremores, agitaciones, ansiedad, depresin, (obias, $ipocondras+ !os sntomas vestibulares se agravan cuando empeoran los sntomas

psicosom"ticos+ El examen otoneurolgico es normal+ Krecuentemente es rebelde a todo tratamiento, medicamento o terapia+ ?uando la evolucin es (avorable, el paciente por lo general pasa a depender de ellos+ !a psicoterapia est" indicada en dic$os casos+ 2O. #-(# M#D"D#% '-(L"M"TO '"% 4istricamente, los principales problemas in(ecciosos del odo interno eran causados por bacterias pigenas, lues y -H?+ <ctualmente predominan las in(ecciones virales+ !as otitis medias agudas, siendo (recuentes, no causan las complicaciones de antes+ !ues y -H? ticas son raras+ 2O.1. !adecimientos vi/ales 7 ;euronitis vestibular+ 7 6ordera s5bita+ 7 4erpes tico Entidades descritas en otro captulo+ 2O.2. La.e/intitis pi3ena !a in(eccin ocurre casi siempre por vecindad, desde el odo medio o la meninge+ Existen tres (ormas clnicas, circunscrita, serosa y supurada+ 2O.3. La.e/intitis ci/cunsc/ita *n(lamacin limitada al laberinto seo y endostio, sin &ue se a(ecte el laberinto membranoso+ ?ausa m"s (recuente es el colesteatoma, &ue erosiona el $ueso a nivel del conducto semicircular externo+ +uad/o clnico4 6 <ta&ues recurrentes de v3rtigos 7 ;istagmos espont"neo 7 /uede existir $ipoacusia conductiva, pero nunca de naturaleza neurosensorial Dia3nstico definitivo4 6igno de la (stula positivo+ T/atamiento4 6i el signo de la (stula es positivo, el tratamiento debe ser &uir5rgico, para evitar su progresin a otras (ormas+ 2O.4. La.e/intitis se/osa En estos casos, ya existe irritacin o in(lamacin del odo interno+ Es secundaria a laberintitis circunscrita o a propagacin de una in(eccin del odo medio a trav3s de la ventana oval o redonda+ +uad/o clnico4 7 )3rtigo 7 ;istagmos espont"neo 7 4ipoacusia neurosensorial leve 7 :epresin en las pruebas vestibulares T/atamiento4 6iendo una en(ermedad circunscrita, desaparece al tratar la causa &ue la origina+ 6i persiste progresa a purulenta+ 2O.5. La.e/intitis supu/ativa !a causa es la penetracin al laberinto de g3rmenes &ue producen in(lamacin+

+uad/o clnico4 6ndrome destructivo &ue a(ecta a la cclea y al laberinto: 7 6ordera, se establece r"pidamente+ 7 <c5(enos, intensos y persistentes+ 7 ?uadro vestibular: v3rtigo intenso, n"useas, vmitos, nistagmos espont"neo+ 7 En la (ase crnica, persisten d3(icit coclear y vestibular+ T/atamiento4 23dico (antibitico) y &uir5rgico+ 21. D"?O !O OTOT,L'+O% <lgunos medicamentos a(ectan la cclea, otros el laberinto y la mayora el sistema cocleovestibular+ <ntimicrobianos aminoglucsidos: estreptomicina, gentami7cina, Janamicina, sisomicina+ <ntimicrobianos polip3ptidos: polimixina, colistina+ :iversos: cicloserina, (ramicetina, vancomicina+ :iur3ticos: "cido etacrnico, (urusamide+ <gentes &umicos: mercurio, monxido de carbono, ars3nico+ )arios: salicilatos, &uinina, mostaza nitrogenada, derivados del platino+

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Odo #9te/no Dr. Carlos E"ilio de la #lor % ero Es la primera porcin del odo y est" constituido por: a)+7 pabelln o aurcula b)+7 conducto auditivo externo y alveario 1. "-"TOM*" El pabelln tiene una estructura b"sica cartilaginosa y piel ad$erida sobre todo en la cara anterior+ /osee prominencias: trago, antitrago, $3lix, anti$3lix; adem"s de depresiones &ue son el surco del $3lix, (osa navicular y el vestbulo+ <simismo, tiene un lbulo o pallar de estructura (ibroel"stica, a di(erencia del cartlago+ 6us dimensiones normales est"n dentro de 1@ a 11 milmetros+ ?uando tiene mayor dimensin se denomina macrotia+ !os m"s pe&ue8os se llaman pabelln micrtico+ 6e encuentra implantado a ambos lados de la cabeza en un "ngulo normal de ,@ grados+ El conducto auditivo externo tiene cuatro paredes y dos curvaturas: una $acia adelante y otra $acia aba%o, por lo &ue en el examen clnico $ay &ue traccionarlo $acia atr"s y arriba para poder tener una visin de calibre y lograr ver la membrana timp"nica+ -iene este conducto una porcin externa mvil, cartilaginosa con una piel con

abundantes pelos, gl"ndulas seb"ceas y sudorparas+ !a porcin interna es sea y cubierta de piel muy (ina y (r"gil+ 6e le llama tambi3n alveario o depsito de cera+ 2. #M= 'OLO)*" El odo externo evoluciona armoniosamente con el odo medio y la trompa ac5stica, lo &ue explica las patologas de imper(oracin de conducto, sumadas a patologa de ca%a timp"nica y anotias de pabelln+El odo interno se desarrolla en 3pocas anteriores+ El pabelln se constituye con mamelones del primer arco bran&uial o mandibular y del segundo arco bran&uial o arco $ioideo, en el primer surco bran&uial+ 3. ('%'OLO)" El pabelln y el conducto auditivo externo captan la energa sonora del ambiente y la proyectan al odo medio+ !a p3rdida del pabelln o su ausencia origina una sordera de 1 db, es decir, una p3rdida mnima+ !a oclusin total del conducto produce una sordera de 6@ db, tpica conductiva, sin embargo bastar" una pe&ue8a porcin libre para el pasa%e de la energa (sica sonora, para &ue conserve normal la audicin+ 4. 7"LO "+',Examen luego de la $istoria clnica, de%a ver a la otoscopa una serie de mal(ormaciones+ !uego se complementan con la otoscopa con luz, su(iciente limpieza del conducto, y se completa con examen instrumental de audicin+ 5. M"L(O M"+'O-#% +O-)C-'T"% El pabelln auditivo es de por s un elemento muy importante en la presencia personal y la belleza, por lo &ue la alteracin se corrige con ciruga est3tica+ El odo externo se origina en el primer surco bran&uial y en los arcos bran&uial primero y segundo+ El surco representa el conducto externo o alveario y los mamelones de los arcos crean el pabelln y las paredes del conducto auditivo externo+ !as mal(ormaciones se explican por una evolucin de su desarrollo y para su entendimiento se agrupan en: 5.1. Malfo/maciones Meno/es ^ /abellones mal adosados+ ^ /abellones grandes y mal adosados: pabelln en <6<+ ^ /abellones grandes: 2<?'>-*?O6 ^ /abellones pe&ue8os: 2*?'>-*?O6 ^ /abellones con alteraciones de (orma caracterstica: /<HE!!O;E6 :E :<'I*;, 2<?<?O, I*!:E'2=-4, 6*2*O, K<=;O, :OH!<:<, E-? ^ /abellones ausentes: <;O-*< ^ /abellones numerosos: /O!*O-*< ^ KV6-=!< <='*6, un trayecto anormal (istuloso+ 5.2. (stulas +on38nitas 6e originan por (alta de cierre de la primera $endidura bran&uial+ 1 %ntomas 0 %i3nos4 Eeneralmente asintom"ticas, salvo un pe&ue8o ori(icio delante del trago, unilateral, en varios miembros de una (amilia+ /uede in(ectarse su trayecto interno y si recidiva, $ay &ue programar su extirpacin total con anestesia local, previa coloracin+ /ueden presentarse en otras zonas cercanas al odo deba%o del trago, y su

trayecto interno puede contener estructuras glandulares+ !a (istula in(ectada o complicada drena secreciones purulentas al tacto, as como presenta signos in(lamatorios: rubor local y dolor+ 1 T/atamiento4 6u in(eccin se alivia con antibiticos y analg3sicos+ *nsistimos, si se repite la in(eccin, $ay &ue extiparla totalmente+ 5.3. "notia !a ausencia de pabelln es la <;O-*<, generalmente unilateral+ 6uele asociarse a imper(oracin del conducto o <-'E6*< :E! ?O;:=?-O+ 1 %ntomas4 :omina la alteracin est3tica personal, corregido por el peinado+ !as lesiones dan sordera cuando el conducto est" mal (ormado, se suman lesiones de ca%a timp"nica+ 1 T/atamiento4 !as lesiones unilaterales no impiden un buen desarrollo de la persona, &ue puede optar por ciruga otolgica: est3tica y (uncional en la edad adulta+ !a anotia con atresia de conducto bilateral suele acompa8arse de alteraciones de ca%a timp"nica+ El odo interno $a desarrollado antes y se encuentra anatmicamente y (isiolgicamente normal+ 4ay alteracin est3tica y sordera conductiva+ El ni8o desde el inicio debe ser estimulado por los m3todos especiales $asta los cinco a8os de edad, cuando es posible &ue soporten una ciruga timpanopl"stica+ El pabelln puede corregirse con prtesis &ue ser"n cambiadas al crecer, para ello se $a creado banco de prtesis para ayudar la parte econmica+En edad adulta si desea tener estereo(ona se programa la timpanoplasta del otro lado+ @. L#%'O-#% "$ '+$L" #% -O DOLO O%"% @.1. &ue/atosis %enil 6uele dar prurito, descamacin, m"s en personas blancas+ Kactor de riesgo: ?uando $a recibido luz solar 1 T/atamiento4 +/emas d8/micas 0 vi3ilancia. <&uellas &ue no regresionan, se les deber"n realizar biopsias exc3resis+ 6i el resultado de la a+p+ es positivo, consulta y evaluacin oncolgica+ @.2. Heman3iomas !esin poco (recuente, aun&ue $emos observado grandes alteraciones arteriovenosas+ 4abr" zumbido por paso de sangre en la zona alterada+ !esiones pe&ue8as, no re&uieren mayor cuidado+ 6i $ay tendencia a aumentar y presentar zonas de sangrado, $ay &ue programar su tratamiento &uir5rgico+ 6on lesiones benignas+ 1 T/atamiento4 !esiones pe&ue8as se bene(ician con uso de cosm3ticos, para disimular su presencia+ F. L#%'O-#% "$ '+$L" #% DOLO O%"% F.1. Oto;ematoma Es un derrame de contenido sanguneo entre el pericondrio y el cartlago+ G 6ntomas y signos: /resencia de una tumoracin luego de trauma o sin mayor antecedente, sensacin de calor, no dolor a la palpacin, renitente+ G -ratamiento: <l separarse el pericondrio, &ueda sin alimentacin el cartlago; r"pidamente debe evacuarse el contenido sanguneo lentamente, por puncin, en ambiente est3ril y aplicar un sistema de presin para &ue el pericondrio se adose al cartlago, por unos siete das+ G ?omplicaciones: 2al tratado, el cartlago su(rir" una pericondritis, o bien el contenido ocasionalmente puede in(ectarse y se convierte en una

otopio$ematoma+ F.2. Otopio;ematoma Es un $ematoma in(ectado+ 6ntomas y signos: :olor, calor, sensacin (ebril general+ /alpacin muestra dolor ex&uisito, calor y de(ormacin de la aurcula+ -ratamiento: *gual &ue pericondritis+ F.3. !e/icond/itis *n(lamacin o in(eccin del cartlago auricular, por diversos mecanismos esencialmente traum"ticos, &uir5rgicos, &uemaduras, in(ecciones como la leis$maniasis+ En deporte el tpico pabelln en coli(lor de boxeador+ G 6ignos y sntomas: :olor, signos marcados de calor, de(ormacin, signos necrticos+ G -ratamiento: ?ura &uir5rgica con eliminacin de todo el te%ido sospec$oso de su(rimiento y reparacin con medidas de ciruga pl"stica+ <ntibiticos, analg3sicos+ !os casos sospec$osos de in(eccin tet"nica traba%ar con e&uipo m3dico+ G. #-(# M#D"D#% D#L +.".#. G.1. +e/umen "uditivo 6u presencia es normal, tiene una (uncin protectora por su p4 ante la accin bacteriana+ !uego tiene una accin de lubricacin de piel, mvil por la (uncin masticatoria+ El cerumen tiende a ser expulsado, pero puede ser retenido por la accin de limpieza &ue m"s bien puede introducirlo m"s pro(undamente o en personas &ue suelen acumularlo probablemente cuando su produccin es excesiva+ 1 %ntomas4 ;ormalmente suele ser bien tolerado $asta &ue cierra totalmente la luz, causando una $ipoacusia conductiva s5bita+ Estos episodios son m"s (recuentes cuando en un ba8o $ay entrada de agua, ocasionando &ue por $idro(ilia se aumente el volumen y sus e(ectos oclusivos+ /uede igualmente existir sensacin de presin y $asta dolor intratico+ 1 Dia3nstico4 K"cil en la otoscopa+ :iagnstico di(erencial: ?uerpos extra8os como algodones, piedras, etc+ 1 T/atamiento4 6u eliminacin racional m"s aconse%able es irrigacin y lavado, siempre con las precauciones de buen instrumental y experiencia+ 6e sugiere su ablandamiento por accin de glicerina, agua oxigenada o una gota otolgica uno o dos das antes de la irrigacin+ En nuestra experiencia, seguimos lo aconse%ado por nuestros maestros: -odo tapn o cerumen o ?+E+ diagnosticado debe ser extrado y el paciente curado en el primer da de consulta+ ;o olvidemos lo innecesario de recargar la consulta o recargar la de otro turno o sobre todo permitir &ue el paciente siga con sus molestias y angustias+ 2uc$os cuidados en pacientes con antecedentes de trauma, in(ecciones, $emorragias, per(oraciones timp"nicas, intolerancia al dolor, v3rtigos+ Estos casos deben ser estudiados y tratados por el otlogo sobre todo por&ue cuenta con un instrumental m"s &ue su(iciente para resolver un buen tratamiento con mnimo de riesgos+ G.2. T/aumatismos +.".#. /redominan las $istorias con pacientes meticulosos en limpiezas &ue en realidad son innecesarias y peligrosas en el $ogar+ /uede observarse en aud(onos+ SO%os y odos no deben ser limpiados en la casaT, vie%o conse%o m3dico+ !os aplicadores portaalgodn, instrumentos m3dicos, llaves, lapices, etc+, son los culpables de erosiones, ulceraciones, in(lamaciones y aun $emorragias+

1 %ntomas4 6e aprecian laceraciones, costras, secreciones, $ematomas y aun $emorragias+ -rago doloroso cuando $ay mayor in(lamacin+ 6ordera no suele estar presente+ <cu(enos intraticos son ocasionales+ 1 T/atamiento4 !impieza ba%o buena eliminacin, aplicacin tpica de antibitico+ /uede agregarse seg5n caso: antibitico piel y antiin(lamatorio7 analg3sico+ /ro$ibir la manipulacin por mano propia en el (uturo+ G.3. (o/<nculo +.".#. El Kolculo piloso de piel de primera porcin del conducto suele ser in(ectado por el esta(ilococo+ Kactor riesgo seran limpiezas inadecuadas, entrada agua de mar y piscinas, soluciones %abonosas y colorantes+ :iabetes y anemia $ipocrnica e inmunodeprimidos+ 1 %i3nos 0 sntomas: 4inc$azn localizada y muy dolorosa al tacto y traccin auricular+ El esp3culo debe ser mane%ado muy cuidadosamente para evitar gran dolor y molestia al paciente+ 1 T/atamiento4 Eliminacin del (olculo in(ectado y organizado+ En la etapa inicial ser" me%or tratamiento general antibitico y analg3sico y cuando est" en perodo de estado, se procede a su evacuacin con presin su(iciente+ :icloxicilina, ampicilina son buena indicacin antibitica+ G.4. #cDema 6uelen observarse como cuadros agudos, con prurito, otorrea+ Otoscopa muestra costras amarillentas sobre una piel enro%ecida+ <usencia de mani(estaciones generales+ El eczema crnico es similar, pero $ay 3pocas de se&uedad: eczema seco+ 4ay prurito, descamacin y se agregan las lesiones &ue involuntariamente las personas causan por rascado o curaciones inadecuadas+ 1 T/atamiento4 !impieza de toda secrecin, muc$a prudencia en indicar medicaciones &ue puedan aumentar las molestias+ -picamente corticoices+ 6uprimir sustancias sospec$osas de ser alergenos, r3gimen $igi3nico diet3tico adecuado+ G.5. Otomicosis <(eccin (recuente en 3pocas de calor y ba8os+ 2"s en climas c"lidos+ 1 %ntomas4 /rurito, otorrea muy escasa, sordera cuando obtura la luz completamente o se deposita sobre el tmpano+ /ueden observarse la $i(as y sus colores caractersticos, como en el Aspergillus niger+ G T/atamiento4 !impieza del conducto, alco$ol boricado, antimicticos va tpica+ Existen en el momento antimicticos orales muy e(icientes+ K. T$MO #% D#L O*DO #LT# -O K.1. Tumo/es =eni3nos. #9ostosis 6on escasos y de ellos los m"s (recuentes son las exostosis+ Ocupan la zona sea del conducto: cara anterior y cara posterior+ /resentan tendencia a crecer y slo dan gran molestia auditiva al cerrar completamente la luz: sordera conductiva+ *gualmente si se agrega otorrea o descamacin, o impactacin de cerumen al realizarse maniobras de limpieza por mano propia+ 6on bilaterales y tendencia (amiliar+ 1 (acto/es de /ies3o4 /arece demostrarse un (actor de estmulo en el ambiente de (ro, marino, deportivo de natacin y buceo+ 1 T/atamiento4 6i obtura el conducto se abandonar" la cura tpica y limpiezas, para extirparlo con ciruga o rayos l"ser+ K.2. Osteoma =n tumor 5nico, tendencia a crecer+ =nilateral+

1 T/atamiento 2ui/</3ico, con ciruga o rayos l"ser+ K.3. +nce/ del +onducto 6on tambi3n raros y sobre todo de estirpe epitelial+ 1 (acto/ de /ies3o4 adultos de m"s de 1@ a8os de edad, masculino, muc$a radiacin solar, raza blanca+ :escon(iar de lesiones trpidas con: otorrea maloliente, sangrante y dolor espont"neo+ <ctuar como (actor de prevencin muy temprana+ 1 T/atamiento4 !a existencia de adenopatas y par"lisis (acial ensombrecen el pronstico, re&uieren ciruga mutilante+ !o ideal de toda lesin maligna es diagnstico temprano: pensar en c"ncer, para poder detectarlo+ D'A()*!+'C% A)+E ,) D%L%- DE %.D% Otitis #9te/na Otitis Media Otoscopa -rago /abelln 2embrana -imp"nica <udicin Ieber 'adiologa 1O. ?onducto estenosado congestivo :oloroso -raccin :olorosa ;ormal ;ormal 6ordera: oclusin total *ndi(erente ;ormal ;ormal mastoides _ mastoides _ ?ongestionado abombado sordera conductiva !ateralizado odo en(ermo velamientos esclerosis Otal3ia ;ormal <rt+ mandibular dolorosa ;ormal ;ormal ;ormal ;ormal

#(L#L'O-#% 'M!O T"-T#%

+7 Odo interno est" desarrollado cuando aparecen mal(ormaciones de odo externo y ca%a timp"nica+ #+7 /alpacin es de gran ayuda para di(erenciar otitis externa de otitis media+ ,+7 Otoscopa es un examen valioso y (undamental+ .+7 =n dolor de odo puede estar presente en lesiones le%anas de odo+ 1+7 =na prtesis es m"s 5til &ue una plasta de pabelln+ 6+7 <notia bilateral re&uiere entrenamiento audiolgico temprano+ F+7 ?erumen protege al odo externo de in(ecciones+ M+7 En conducto normal, las bacterias no producen patologa+ C+7 ?erumen impactado es causa m"s (recuente de sordera unilateral y s5bita+ @+7 -umores malignos de conducto: son m"s raros &ue los del pabelln y son muc$o m"s malignos+ 11. #+$# DO% #%$M'DO% D# "-"TOM"

?anal auditivo externo, limita: a) anterior : articulacin temporomandibular+ /artida b) posterior : mastoides c) superior : (osa cerebral media d) in(erior : partida

?a%a timp"nica, limita con: a) tec$o : (osa cerebral media b) piso : yugular c) posterior : mastoides d) anterior : cartida, -rompa de Eusta&uio e) externa : membrana timp"nica () interna : promontorio y ventanas oval y redonda !a membrana timp"nica tiene en su porcin tensa: a) capa epitelio escamoso b) capa (ibrosa radiada capa (ibrosa circular c) capa mucosa en su porcin (l"cida slo capa epitelial y capa mucosa+

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