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Paciente Crtico
Toda persona que sufre enfermedad o lesin aguda que pone en peligro la vida al comprometer sus funciones bsicas
MONITOREO
Es la medicin y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.
La informacin brindada por el monitoreo fisiolgico tiene dos propsitos: 1. Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervencin.
TIPOS DE MONITOREO
Por los recursos utilizados
Intermitente Continuo
Tcnicas de Monitoreo
No invasivas Invasivas
Es fundamental comprender que los monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del paciente.
PROPOSITOS
Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida
Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condicin determinada. La observacin de las TENDENCIAS en los parmetros observados en la evolucin Facilita la evaluacin y correccin de las medidas teraputicas implementadas
PRONOSTICO
GUIA TERAPEUTICA
Principio 1: Ninguna tcnica de monitorizacin hemodinmica puede mejorar el resultado por s mismo, los datos obtenidos de los dispositivos de vigilancia debe ser suficientemente precisos para poder influencia para la toma de decisiones teraputicas, los dato obtenido a partir del sistema de seguimiento deben ser relevantes para el paciente que est siendo monitoreado Principio 2: Requisitos de monitoreo pueden variar con el tiempo y puede depender de la disponibilidad del equipo local y formacin del medico. Principio 3: No hay valores hemodinmicas ptimas que son aplicables a todos los pacientes .
Mayor validez Monitoreo multimodal Monitoreo depende del contexto del paciente Patrn hemodinmico individual
VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables directas: Medidas que se obtienen directamente del paciente Frecuencia cardiaca Presiones sanguneas: Presin arterial Presin de arteria pulmonar Presin cua Presin venosa central Gasto cardaco
VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Presin arterial media ndice cardiaco Volumen sistlico / IVS Resistencia vascular
Resistencia vascular sistmica / IRVS Resistencia vascular pulmonar / IRVP
PARAMETROS DINAMICOS
GC
Precarga
VS
FC
Poscarga
Contractilidad
Llenado Ventricular
VS
PVIFD
Optimizacin de la hemodinamia Hipovolemia Depresin miocrdica Aumento del tasa metablica. Anormalidades de la vaso regulacin. Hipoxia citoptica.
PVC
Corresponde con la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava. Esta determinada por: El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales : 0 - 5 cm de H2O : AD 6 - 12 cm de H2O : VCS
IMPORTANTE COMO MEDIDA INDIRECTA DE LA PERFUSION TISULAR
CURVA DE PVC
Componentes: Onda A : contraccin auricular Onda C : cierre de la vlvula tricspide Onda V : llenado auricular durante la sstole ventrcular Pendiente X : disminucin de la presin luego de la sstole auricular Pendiente y :
A C X V Y
This study demonstrates that patients with a low CVP may have volume overload and likewise patients with a high CVP may be volume depleted. Reproduced with permission from Shippy et al.
Chest 2008;134;172-178
La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala funcin ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relacin entre el volumen que ingresa al corazn y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medicin aislada puede no tener ningn valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena funcin ventricular izquierda pueden guiar la reposicin de volumen
PRESIN ARTERIAL
Medicin indirecta: Esfingomanmetro
Medicin directa: Linea arterial
Monitoreo no invasivo
Seguro, mnimamente dolorosos No es adecuado para nios hemodinamicamente inestables o criticos.
Monitoreo invasivo
Es contnuo Acceso a muestras de sangre Muestra la forma de onda rea bajo la curva es proporcional al volumen eyectivo. Muesca dicrtica diastlica: baja resistencia vascular.
La presion arterial de pulso es directamente proporcial al volumen latido e inversamente relacionado a la compliance arterial
Gasto Cardaco
-Tb Injection
Curva de termodilucin para calcular el gasto cardaco. La inyeccin de un bolo de suero fro y la posterior medicin del descenso de la temperatura (-
rea
Corazn Derecho
Corazn Izquierdo
La Termodilucin Transpulmonar supone la inyeccin venosa solucin salina fra y el transductor arterial mide los cambios de temperatura, y el gasto cardiaco es calculado deacuerdo al Mtodo de Stewart-Hamilton
Indicaciones
En cuidados intensivos:
En quirfanos:
Mejor monitorizacin con: Inestabilidad hemodinmica Shock Sepsis Lesin pulmonar Edema pulmonar Dao orgnico
Mejor monitorizacin con: Pacientes de riesgo Intervenciones de riesgo Fuertes oscilaciones de volumen A fin de evitar Complicaciones circulatorias peri-operatorias y edema pulmonar.
* La administracin de lquidos, frmacos vasoactivos y ventilacin * Informacin para orientar la terapia con ms confianza.
* Aplicable a pacientes de alto riesgo en: el quirfano, unidad de cuidados intensivos y servicio de urgencias
Cambio predominante
Aumento de precarga
Aumento de poscarga
Reduccin de poscarga
Depressin miocrdica
Inotropismo positivo
ScvO2 X SvO2
ECOCARDIOGRAFIA
Parmetros Dinmicos: Predicen respuesta a volumen Variacion del flujo artico
Pulso Doppler a nivel del anillo artico Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio V pico 12%: no GC con lquidos
Colapso de la VCI VCI dilatada 20 mm sugiere PCP 10 mmHg VCI dilatada sin disminucion inspiratoria 50% : implica adecuado estado volumen VCI menor 20 mm sin disminucin inspiratoria 50%: implica adecuado estado volumen VCI menor 20 mm con disminucin inspiratoria 50%: implica International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010 inadecuado estado volumen
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
SISTEMICO CEREBRAL FC, FR, EKG PAM-PVC-PCAP GASES ARTERIALES TEMPERATURA PULSO OXIMETRIA CAPNOGRAFIA
FLUJO SANGUINEO: -DTC -Neuroimgenes OXIGENACION: -Sjvo2 -Presion tisular o2 -Espectroscopa infrarojos METABOLISMO: -microdialisis ACTIVIDAD ELECTRICA: EEG PRESION INTRACEREBRAL(PIC)
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
GLOBAL
LOCAL
PIC PARENQUIMAL
PPC
EEG PTiO2 DOPPLER TC MICRODIALISIS
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
B Temp
ICP
PPC
ETCO2
SyO2
DTC
PtiO2
HTIC
DRENAJE VENTRICULAR
HTIC
HIPERVENTILACION MODERADA PaCO2 : 30-35 mmHg
HTIC
Soluciones hiperosmolares
PIC - TCNICAS
Intraventricular Intraparenquimal Subdural Subaracnoideo Epidural
Ondas patologicas:
P1 < P2
< P3
ONDAS PATOLOGICAS
Si Compliance : la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1 ( los mecanismoS de compensacin de aumento de volumen intracraneano estn agotados aunque la P.I.C. sea NORMAL
SVYO2
La SvyO2 es una determinacin indirecta del consumo cerebral de oxgeno (CMRO2). Parmetro ms utilizado en la clnica para la valoracin del FSC, ya que refleja el balance entre el aporte y el consumo cerebral de oxgeno
VENTAJAS
Confirma la situacion del parnquima en estudio diferenciando entre un evento real y un artificio de tcnica. Aumento de la precisin diagnstica
DESVENTAJAS
Mayores costos
Demasiados datos para procesar Requerimiento de personal entrenado en el mantenimiento de los sistemas e interpretacin de los datos