Guia Farmaco

Plan Estratgico para el Desarrollo de la ATENCIN FARMACUTICA09
Trastornos DEL ESTADO DE NIMO:

Depresin y Ansiedad
Gua Farmacoteraputica
Con la colaboracin de:
ndice
0. Justicacin 1. Trastornos afectivos. Generalidades:

1.1. Deniciones 1.2. Clasicaciones y criterios diagnsticos. Depresin mayor, trastorno distmico, bipolar, obsesivo-convulsivo, ansiedad: 1.2.1. Clasicaciones histricas 1.2.2. Clasicaciones actuales: criterios operativos de diagnstico 1.2.3. Signos o sntomas asociados a la patologa 1.2.4. Diferencias entre depresin y ansiedad 1.3. Bases biolgicas de los trastornos afectivos 1.4. Factores de riesgo 1.5. Epidemiologa 1.6. Consecuencias sociales e impacto econmico: comorbilidad 1.7. Historia natural: 1.7.1. Anatoma 1.7.2. Fases de la enfermedad 1.7.3. Fisiologa del SNC y neurotransmisin 1.7.4. Factores que inuyen negativa y positivamente en las patologas 1.7.5. Evolucin y pronstico: Estn diagnosticados los pacientes depresivos existentes? 1.8. Signos de alarma 1.9. Tendencias al suicidio 1.10. Estrategias teraputicas: 1.10.1. Tratamiento no farmacolgico: Medidas higinico-dietticas, toterapia Psicoterapia. Tcnicas psicoeducativas Terapia electroconvulsiva Educacin sanitaria 1.10.2. Tratamiento farmacolgico Antidepresivos Ansiolticos e hipnticos benzodiazepnicos y relacionados
5 7 7 7 7 8 12 20 22 25 25 27 28 28 29 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 39 39 70 89 89 91 97 100 105 105 135 163 213 227
2. Situaciones especiales:
2.1. Paciente anciano 2.2. Paciente adolescente 2.3. Mujer embarazada 2.4. Mujer lactante
3. Tablas de principios activos:

3.1. Ansiolticos 3.2. Hipnticos y sedantes 3.3. Antidepresivos
4. Resumen 5. Bibliografa
Justificacin
Segn datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, en 2007 se recetaron en Espaa casi 24 millones de envases de antidepresivos, lo que supone un gasto de aproximadamente 745 millones de euros, y ms de 41 millones de ansiolticos, cuyo consumo ha aumentado en casi un 40% en los ltimos 5 aos. Datos tan abrumadores como estos responden a un fenmeno del que desde hace tiempo alertan voces autorizadas: la creciente medicalizacin para enfrentarnos a situaciones difciles, pero cotidianas y normales (duelo, ruptura, problemas de trabajo), que cada vez manejamos con ms dicultad. La permisividad en el uso de este tipo de medicamentos, la banalizacin de sus efectos y del riesgo de adiccin que implican, y la creciente automedicacin, juegan a favor del incremento en el consumo de frmacos antidepresivos y ansiolticos. Frente a esta situacin el farmacutico comunitario, como experto en el medicamento y por su proximidad al paciente, puede y debe desempear una labor fundamental: la Atencin Farmacutica. Es por ello que el Consejo General ha decidido desarrollar una campaa muy ambiciosa, centrada en los trastornos del estado de nimo, que ayude al farmacutico a poner sus conocimientos y profesionalidad al servicio del paciente, a travs de acciones concretas de dispensacin y seguimiento farmacoteraputico, que esperamos cuente con el inters y activa participacin de los profesionales.
xx x x x x x x x xafectivos. xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Trastornos Generalidades
1.1. Deniciones
Denir no es difcil: se consideran trastornos afectivos las reacciones emocionales desmesuradas o inslitas manifestadas ante acontecimientos vitales comunes. Lo difcil es establecer la lnea que separa lo normal de lo patolgico. Prueba de ello es el elevado porcentaje de casos de depresin y ansiedad, dos importantes trastornos afectivos, que evolucionan sin ser diagnosticados. La depresin es un estado de tristeza excesiva (haya o no motivo aparente) que conlleva un sentimiento de desgana e inutilidad, acompaado en ocasiones por un sentimiento de culpa que muchas veces conduce al suicidio, como si ste fuera la nica e inevitable solucin. La ansiedad es un sentimiento de temor vago y desagradable que se acompaa de diversas sensaciones corporales y que, en principio, es normal. La ansiedad ligada a las circunstancias del individuo cumple una funcin adaptativa, y le prepara para ejecutar tareas o mantenerse en estado de alerta frente a posibles amenazas. Lo normal pasa a patolgico cuando estas respuestas adaptativas y de defensa se desencadenan ante situaciones irrelevantes o con una intensidad desmesurada, o cuando persisten en el tiempo de manera innecesaria.
1.2. Clasicaciones y criterios diagnsticos

La clasicacin de los diferentes trastornos psiquitricos es una cuestin en continuo debate, y la clasicacin de los trastornos afectivos no es una excepcin. En el pasado, se utilizaban clasicaciones en base a criterios etiolgicos, clnicos y evolutivos, que no se han revelado de gran utilidad. En la actualidad, priman los criterios operativos de diagnstico, fundamentos de las dos clasicaciones internacionales por excelencia: el DSM-IV1,2 (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales), de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA), y su equivalente europeo, la CIE-103 (Clasicacin Internacional de las Enfermedades), obra de la OMS.
1.2.1. Clasicaciones histricas de la depresin

Segn su etiologa: A. Endgena: causada por factores internos, sin relacin con las vivencias externas. B. Somatgena: consecuencia de una enfermedad somtica. C. Exgena o reactiva: provocada por factores estresantes externos. Tambin: Primaria: no est ligada a ninguna otra patologa. Secundaria: aparece en pacientes con historia previa de enfermedad no afectiva. Segn los sntomas que presenta: Neurtica: predomina la sintomatologa cognitiva, ansiedad, disforia. Psictica: depresin con sntomas biolgicos en la que puede llegar a aparecer sintomatologa alucinatorio-delirante. Segn su evolucin: Unipolar. Bipolar: pacientes con fases manacas y depresivas.
Trastornos afectivos. Generalidades
Bipolar I: episodios depresivos con al menos una fase manaca (bipolar clsica). Bipolar II: episodios depresivos con fases hipomanacas que no requieren hospitalizacin. Bipolar III: episodios depresivos con antecedentes de trastorno afectivo bipolar clsico. Bipolar IV: episodios de hipomana de origen farmacolgico. Bipolar V: mana unipolar. Segn la edad de comienzo Depresin involucional: se llamaba as a la depresin que comenzaba en la edad media de la vida y cursaba predominantemente con agitacin psicomotriz y sntomas hipocondracos. Depresin senil: agrupaba los cuadros de depresin que tenan lugar en la tercera edad.
1.2.2. Clasicaciones actuales: criterios operativos de diagnstico

Las clasicaciones CIE-10 y DSM-IV coinciden en lo esencial, pero mientras en la CIE-10 cada categora diagnstica tiene sus propias caractersticas de curso clnico y gravedad, en el DSM-IV las caractersticas clnicas del trastorno (gravedad, presencia de sntomas psicticos, cronicidad, rasgos catatnicos, rasgos melanclicos, rasgos de atipicidad, momento de inicio) y las evolutivas (recuperacin interepisdica, patrn estacional, ciclos) se aplican sin variar la categora de clasicacin diagnstica.
CIE-10 TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) TRA ASTO

F30 0 Epi isodio manaco Episodio
DSM-IV TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO
F30. .0 Hip poman na F30.0 Hipomana F30.1 psicticos F30. .1 Mana Ma ana sin si sntomas psic F30.2 F30. .2 Mana con sntomas psicticos F30.8 F30. .8 Otros episodios manacos F30.9 F30. .9 Episodio manaco sin especicacin F31 Trastorno Tra astorno bipolar
296.40 Trastorno bipolar I, episodio hipomanaco reciente 296.4x Trastorno bipolar I, episodio manaco reciente
296.80 Trastorno bipolar sin especicacin 296.4x Trastorno bipolar I, episodio depresivo reciente
F31.0 Trastorno episodio actual F31. .0 Tra astorno o bipolar, ep hipomanaco hip pomanaco F31. .1 Tra astorn bipolar, episodio actual F31.1 Trastorno manaco, sin sntomas psicticos F31.2 T Trastorno bipolar, episodio actual m manaco, con sntomas psicticos 31.3 T F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado
Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave, sin sntomas psicticos F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave, con sntomas psicticos F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto F31.7 Trastorno bipolar actualmente en remisin F31.8 Otros trastornos bipolares F31.9 Trastorno bipolar sin especicacin F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve F32.1 Episodio depresivo moderado F32.2 Episodio depresivo grave, sin sntomas psicticos F32.3 Episodio depresivo grave, con sntomas psicticos F32.8 Otros trastornos depresivos F32.9 Episodio depresivo sin especicacin F33 Trastorno depresivo recurrente F33.0 Trastorno depresivo recurrente actual leve F33.1 Trastorno depresivo recurrente actual moderado F33.2 Trastorno depresivo recurrente actual grave, sin sntomas psicticos F33.3 Trastorno depresivo recurrente actual grave, con sntomas psicticos F33.4 Trastorno depresivo recurrente actual, actualmente en remisin F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especicacin
296.5x Trastorno bipolar I episodio depresivo reciente
296.6x Trastorno bipolar I episodio mixto reciente
296.2x Trastorno depresivo mayor, episodio nico
311. Trastorno depresivo sin especicacin
296.3x Trastorno depresivo mayor recurrente
F34 Trastornos del humor persistentes F34.0 Ciclotimia F34.1 Distimia F34.8 Otros trastornos del humor persistentes F34.9 Trastorno del humor persistente, sin especicacin F38 Otros trastornos del humor F38.0 Otros trastornos del humor aislados F38.1 Otros trastornos del humor recurrentes F38.8 Otros trastornos del humor F39 Trastornos del humor sin especicacin 296.90 Trastorno del nimo sin especicacin Gravedad Leve: Pocos o ningn sntoma adems de los necesarios para realizar el diagnstico. Provoca slo una ligera incapacidad laboral o para las actividades sociales habituales o ligera alteracin de las relaciones con los dems. Moderado: Sntomas de incapacidad funcional entre leves y graves. Grave: Varios sntomas adems de los necesarios para realizar el diagnstico. Interere notablemente en las actividades laborales o sociales habituales, o en las relaciones con los dems. Curso evolutivo Crnico: Los criterios completos para un episodio depresivo mayor se cumplen de forma continua durante al menos los 2 ltimos aos. Con recuperacin interepisdica total: se logra una remisin total entre los dos episodios afectivos ms recientes. Sin recuperacin interepisdica total: no se logra una remisin total entre los dos episodios afectivos ms recientes. 301.13 Trastorno ciclotmico (trastornos bipolares) 300.4 Trastorno distmico (trastornos depresivos)
10
TRASTORNOS NEURTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS

F40 Trastornos de la ansiedad fbicos
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
300.21 Trastorno de angustia con agorafobia 300.23 Fobia social 300.29 Fobia especca
F40.01 Agorafobia F40.1 Fobia social F40.2 Fobia especca F40.8 Otros trastornos fbicos F40.9 Trastornos fbicos inespeccos F41 Otros trastornos de ansiedad
F41.0 Crisis de pnico sin agorafobia F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F41.2 Trastorno mixto de ansiedaddepresin F41.3 Otros trastornos mixtos de ansiedad F41.8 Otros trastornos de ansiedad especcos F41.9 Trastornos de ansiedad inespeccos
300.01 Trastorno de angustia sin agorafobia 300.02 Trastorno de ansiedad generalizada
300.00 Trastorno de ansiedad no especicado 300.3 Trastorno obsesivo-compulsivo
F42
Trastornos obsesivo-compulsivos
F42.0 Predominan los pensamientos obsesivos F42.1 Predominan los actos compulsivos F42.2 Mixto obsesivo-compulsivo F42.8 Otros trastornos obsesivocompulsivos F42.9 Trastornos obsesivo-compulsivos inespeccos F43 Trastornos de adaptacin y de reaccin a estrs severo 308.3 Trastorno por estrs agudo
F43.0 Trastorno por estrs agudo F43.1 Trastorno por estrs postraumtico F43.2 Trastornos de adaptacin F43.8 Otras reacciones al estrs severo
309.81 Trastorno por estrs postraumtico
11
F43.9 Reacciones al estrs severo inespeccas F06.4 Trastorno de ansiedad debido a... (indicar enfermedad mdica) F1x.8 Trastorno de ansiedad inducido por sustancias 293.84 Trastorno de ansiedad debido a... (indicar enfermedad mdica) 292.89 Trastorno de ansiedad inducido por sustancias 309.21 Trastorno de ansiedad por separacin
1.2.3. Signos o sntomas asociados a la patologa

Se habla de trastorno depresivo mayor cuando el paciente presenta, durante un perodo de dos semanas, con frecuencia casi diaria, cinco (o ms) de los sntomas que se enumerarn a continuacin (incluyendo SIEMPRE: estado de nimo depresivo o prdida de inters o de la capacidad para el placer). Estos sntomas provocan un malestar clnicamente signicativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Sntomas que pueden estar presentes en la depresin

1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, segn lo indica el propio sujeto (se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (llanto). En los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable. 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, segn reere el propio sujeto u observan los dems. 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito. En los nios se observa que no logran los aumentos de peso esperables. 4 Insomnio o hipersomnia. 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores, observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido. 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes), no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo. 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, ya lo revele una atribucin subjetiva o una observacin ajena. 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especco o una tentativa de suicidio o un plan especco para suicidarse.
12
Tambin son indicadores de depresin la ausencia de estmulos desencadenantes o la desproporcin entre la intensidad y la calidad del estmulo, y la reaccin emocional desencadenada; la duracin excesiva del estado afectivo, que sobrepasa el perodo de duelo normal, en los casos de que haya habido una prdida por muerte de una persona prxima afectivamente al sujeto, la repercusin en la actividad laboral y el rendimiento y la presencia de sntomas fsicos acusados. Hay que tener en cuenta que muchas enfermedades cursan con depresin y que el consumo de algunas sustancias (drogas y ciertos medicamentos) tambin puede provocar cuadros depresivos.
Enfermedades no psiquitricas que cursan con depresin

Enfermedades cardiovasculares Infarto de miocardio Enfermedades respiratorias EPOC Enfermedades gastrointestinales Enfermedad inamatoria intestinal Carcinoma de pncreas Enfermedades endocrinolgicas Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing Enfermedades musculoesquelticas Artritis reumatoide Enfermedades infecciosas Sida Infecciones Enfermedades oncolgicas Enfermedades neurolgicas Neoplasias Traumatismos ACV Demencia vascular Demencia de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Wilson Corea de Huntington Esclerosis mltiple Epilepsia
En el trastorno distmico, cuyo diagnstico se realiza en gran parte por exclusin, se observa un estado de nimo crnicamente depresivo, la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. En el caso de los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable y la duracin es de al menos 1 ao.
Fuente: VVAA. Fundacin Espaola de Psiquiatra y Salud Mental. Tratamiento de las depresiones. Consenso. Ars Mdica. 2005.
13
Estos pacientes, mientras estn deprimidos, presentan dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. Prdida o aumento de apetito. 2. Insomnio o hipersomnia. 3. Falta de energa o fatiga. 4. Baja autoestima. 5. Dicultades para concentrarse o para tomar decisiones. 6. Sentimientos de desesperanza. Los trastornos bipolares se caracterizan por la combinacin de episodios manacos, hipomanacos y depresivos, clasicndose segn la intensidad con la que se presenta cada uno de ellos. Episodios depresivos: Ya hemos descrito el trastorno depresivo mayor, a continuacin daremos las pistas necesarias para identicar los episodios manacos e hipomanacos. Se considera episodio manaco al perodo de estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin), y durante el cual han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable): 1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminucin de la necesidad de dormir (puede sentirse descansado, por ejemplo, tras slo 3 horas de sueo). 3. Ms hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado. 5. Facilidad para distraerse (por ejemplo, la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora. 7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas, etc.). En estos casos, la alteracin del estado de nimo es sucientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems. Cuando el cuadro es ms limitado en el tiempo, se etiqueta como episodio hipomanaco; an as, las alteraciones que podran ser propias del episodio manaco deben durar al menos 4 das. Las crisis de angustia (ataques de pnico) no son consecuencia del pensamiento del individuo ni tienen una causa predecible, son apariciones temporales y aisladas de miedo o malestar intensos, acompaadas de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
14
1. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca. 2. Sudoracin. 3. Temblores o sacudidas. 4. Sensacin de ahogo o falta de aliento. 5. Sensacin de atragantamiento. 6. Opresin o malestar torcico. 7. Nuseas o molestias abdominales. 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. 9. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo). 10. Miedo a perder el control o volverse loco. 11. Miedo a morir. 12. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo). 13. Escalofros o sofocaciones. Cuando las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico signicativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o intereren marcadamente en la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social, hay que sospechar un trastorno obsesivo-compulsivo. Las obsesiones se denen por: 1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar signicativos. 2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. 4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento). Y las compulsiones por: 1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo. 2. El objetivo del paciente es reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
15
Estos pacientes, a excepcin de los nios, reconocen en algn momento del curso del trastorno que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Cuando el paciente presenta adems otro trastorno, slo se puede hablar de trastorno obsesivo-compulsivo si el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a ese proceso concomitante. Por ejemplo, no seran trastornos obsesivo-compulsivos: preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrco corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una paralia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor. En el trastorno de ansiedad generalizada, el paciente experimenta ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar); esta ansiedad y esta preocupacin excesivas se prolongan ms de 6 meses y provocan malestar clnicamente signicativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Al individuo le resulta difcil controlar ese estado de constante preocupacin que se asocia a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes: 1. Inquietud o impaciencia. 2. Fatigabilidad fcil. 3. Dicultad para concentrarse o tener la mente en blanco. 4. Irritabilidad. 5. Tensin muscular. 6. Alteraciones del sueo (dicultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador). En los nios slo se requiere uno de estos sntomas para establecer el diagnstico. Antes de etiquetar un proceso como trastorno de ansiedad generalizada, hay que descartar que el centro de la ansiedad y la preocupacin no se limita a los sntomas de otro trastorno: la ansiedad y la preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. Tambin hay que asegurarse de que las alteraciones no se deben a los efectos siolgicos directos de una sustancia (drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.
16
Enfermedades no psiquitricas que cursan con ansiedad

Sistema cardiorrespiratorio Arritmias. Prolapso mitral* Ataque de asma EPOC Embolia pulmonar Sndrome de hiperventilacin* Miocardiopata* TAP*: Taquicardia auricular paroxista Cardiopata congestiva IAM: Infarto agudo de miocardio HTA Hipoxia Sistema nervioso Crisis parciales complejas* Esclerosis mltiple Disfuncin vestibular Enfermedad de Wilson Hemorragia subaracnoidea Neoplasias cerebrales Enfermedad de Menire* Corea de Huntington Delirium Demencia Sndrome postraumtico Migraa TIA*: Transient ischemic accient Sistema endocrino Alteraciones hiposiarias Sndrome de virilizacin en <2 Sndrome carcinoide* Feocromocitoma* Hipo e hiperparatiroidismo Sndrome de Cushing Hipoglucemia* Hipo e hipertiroidismo Sndrome premenstrual Insulinoma Alteraciones sistmicas e inamatorias Poliarteritis nodosa Arteritis temporal Artritis reumatoide Hipoxia LES: Lupus eritematoso sistmico Miscelnea Mononucleosis infecciosa Sndrome posthepatitis Sndrome febril crnico Uremia Def. vit B 12 Pelagra Porria Cirrosis biliar primaria Frmacos Broncodilatadores Bloqueantes-Ca++ Anticolinrgicos(1) Salicilatos(1) H. esteroideas(1) Alcohol(A) Narcticos(A) Cafena(1) Teolina Opiceos(A) Marihuana Anfetaminas Anticolinrgicos Cocana Ansiolticos(A) Hipnticos(A) Mercurio Disulfuro carbnico Benceno Intolerancias AAS Antihipertensivos(A) Nicotina Nitrito Estimulantes adrenrgicos Arsnico Fsforo Organofosforados
* Cursan tpicamente con trastornos de angustia (1) Ms frecuente en intoxicaciones (A) En la abstinencia
Fuente: Bataller Alberola R, lvarez Lpez. Trastornos neurticos relacionados con factores estresantes y somatomorfos. En VVAA. Manual del residente de psiquiatra. Edicin 1997.
17
Adems de los trastornos, agrupados bajo el epgrafe Trastornos de ansiedad, en la DSM-IV TR (texto revisado) se incluye tambin un trastorno de ansiedad infantil, el trastorno de ansiedad por separacin. Se trata de una ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto menor de 18 aos, debida a su separacin del hogar o de las personas con las que est vinculado, que interere con su actividad normal durante por lo menos 4 semanas, y se maniesta por tres (o ms) de las siguientes circunstancias: 1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales guras vinculadas a l. 2. Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales guras vinculadas o por miedo a que stas sufran un posible dao. 3. Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una gura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado). 4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. 5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales guras vinculadas, o sin adultos signicativos en otros lugares. 6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una gura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. 7. Pesadillas repetidas con temtica de separacin. 8. Quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdominales, nuseas o vmitos) que ocurren con, o se anticipan a, la separacin de las guras importantes de vinculacin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), debido a que la coexistencia de sntomas propios de la ansiedad y la depresin es muy frecuente, incluye en la CIE-10 un trastorno mixto de ansiedad y depresin en el que estn presentes sntomas de ansiedad y depresin sin que ninguno de los dos grupos predomine ni justique uno de los dos diagnsticos de manera aislada. Segn diferentes estudios, entre un 50 y un 90% de los pacientes con un trastorno depresivo presentan en algn momento de la evolucin sintomatologa ansiosa; y hasta un 65% de quienes sufren un trastorno de ansiedad presentan sntomas depresivos. Por otra parte, parece que padecer una de estas patologas aumenta el riesgo de padecer la otra: el 58% de los pacientes con un trastorno depresivo padecen un trastorno de ansiedad en algn momento de su vida, y casi el 30% de quienes padecen un trastorno de ansiedad sufrirn a lo largo de su vida un trastorno depresivo.
18
Paciente ansioso
Acontecimiento estresante reciente
Factor orgnico
Otros trastornos psiquitricos
Trastorno ansioso
Considerar
Considerar
Considerar
Considerar
Ansiedad situacional Trastorno adaptativo
Lesion cerebral Patologa mdica Drogas o medicamentos
Trastornos depresivos Trastornos psicticos
Terapia de apoyo Pautas breves de benzodiazepinas
Tratar los trastornos subyacentes
Tratamiento del trastorno de base
Crisis de angustia recurrentes
Excesivo ivo tem temor a situaciones difciles
Obsesiones, compulsiones
Estrs catastrco
Trastorno de angustia
Fobia especca
Trastorno obsesivocompulsivo
Preocupacin durante ms de 6 meses en ausencia de otros trastornos
Fobia social F
Trastorno por estrs postraumtico Trastorno de ansiedad generalizado
Agorafobia A
Fuente: Castro Dono C. et al. Ansiedad generalizada. Guas Clnicas 2004;4(10).

19
1.2.4. Diferencias entre ansiedad y depresin

El hecho de que, como acabamos de sealar, ambas entidades unas veces coexistan y otras se antecedan, hace que diferenciar ansiedad de depresin, y viceversa, no sea una tarea sencilla. Tan es as que algunos autores insisten en borrar las fronteras que pueda haber entre ambos trastornos y abogan por abordarlos como si de una misma patologa se tratara. En cualquier caso, existen rasgos diferenciales claros entre una y otra entidad. La ansiedad es un sistema de alerta que se activa en previsin de un peligro o amenaza futuro. La depresin, en cambio, es consecuencia de acontecimientos pasados que implican prdida, degradacin o fallos. Todas las alteraciones fsicas y psquicas provocadas por la ansiedad van encaminadas a prevenir las circunstancias desagradables que se presuponen: el organismo se prepara para escapar, evitar o luchar contra los elementos amenazantes y, dada la sobrevaloracin del riesgo y la misnusvaloracin de los propios recursos, a nivel psicolgico dominan la hipervigilancia, la aprensin, la irritabilidad y la inseguridad. Sin embargo, la depresin produce quietud, disminucin o lenticacin de los movimientos y una profunda tristeza. A diferencia de la depresin, la ansiedad no sufre variaciones ni a lo largo del da ni estacionales. Tampoco supone una prdida del disfrute y obtencin de placer. Los diferentes trastornos de ansiedad tienen manifestaciones especcas que los caracterizan (rituales). Una manera sencilla y ecaz de detectar trastornos de ansiedad y/o depresin es la escala de ansiedad y depresin de Goldberg (EADG). Esta escala constituye adems un instrumento de evaluacin de la severidad y puede usarse tambin como gua para la entrevista.
20
Escala de ansiedad y depresin de Goldberg (EADG) Subescala de ansiedad

La respuesta debe ser s o no. 1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin? 2. Ha estado muy preocupado por algo? 3. Se ha sentido muy irritable? 4. Ha tenido dicultad para relajarse? (Si hay 2 o ms respuestas armativas, continuar preguntando.) 5. Ha dormido mal, ha tenido dicultades para dormir? 6. Ha tenido dolores de cabeza o nuca? 7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (Sntomas vegetativos.) 8. Ha estado preocupado por su salud? 9. Ha tenido alguna dicultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido? Si se obtienen ms de 4 respuestas armativas: sospecha de ansiedad.
Subescala de depresin
La respuesta debe ser s o no. 1. Se ha sentido con poca energa? 2. Ha perdido inters por las cosas? 3. Ha perdido la conanza en s mismo? 4. Se ha sentido desesperanzado, sin esperanzas? (Si hay respuesta armativa a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar.) 5. Ha tenido dicultades para concentrarse? 6. Ha perdido peso? (A causa de su falta de apetito.) 7. Se ha estado despertando demasiado temprano? 8. Se ha sentido enlentecido? 9. Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas? Si se obtienen ms de 3 respuestas armativas: sospecha de depresin. La subescala de ansiedad detecta el 73% de los casos de ansiedad, y la de depresin el 82%, con los puntos de corte que se indican4.
21
1.3. Bases biolgicas de los trastornos afectivos

Existen evidencias experimentales que apoyan la verosimilitud de diferentes teoras etiopatognicas para las patologas que nos ocupan, heterogeneidad que, como hemos visto, se maniesta tambin en la clnica. Durante muchos aos, la etiologa y, por lo tanto, el tratamiento de la depresin, se han basado en un modelo neurobiolgico centrado bsicamente en los neurotransmisores, pasando de las hiptesis basadas en la carencia de una determinada sustancia, a las que tienen en cuenta posibles desequilibrios y, ms recientemente, a las que investigan las alteraciones de la regulacin a nivel de los receptores. Los avances tecnolgicos estn permitiendo un desarrollo cada vez ms complejo de estas teoras, y algunos autores implican ya diferentes niveles y sistemas, tanto nerviosos como endocrinos e inmunes, e incluso celulares, moleculares y genticos, para explicar mejor los sntomas de la depresin y muchas de sus alteraciones neurobiolgicas5. Por una parte, se han descrito alteraciones en el funcionamiento de algunas protenas que producen alteraciones en el neurotrosmo y la neuroplasticidad de determinadas poblaciones celulares, tanto neuronales como gliales6 y, por otra, se han localizado algunas de estas poblaciones, lo que podra indicar que la alteracin de determinados circuitos neuronales podra causar la sintomatologa de los trastornos afectivos7. Hiptesis monoaminrgica Hace ya ms de 30 aos, la evidencia de la depresin mejoraba al tratarla con frmacos que incrementan las concentraciones sinpticas de monoaminas por diferentes mecanismos dio lugar a la hiptesis monoaminrgica. Segn esta teora, la depresin se debera a un dcit de los sistemas centrales de noradrenalina, dopamina y/o serotonina (5HT) cuya funcionalidad debera ser restaurada por los tratamientos. Aunque goz de un gran predicamento, hoy se sabe que esta teora no es correcta ni para explicar el mecanismo de accin de los antidepresivos ni la etiopatogenia de la depresin, o al menos no lo es en su formulacin original. Por ejemplo, no queda claro por qu la respuesta clnica a los antidepresivos es lenta y gradual cuando el incremento de monoaminas provocado por estos frmacos es muy rpido. Tambin siembran la duda sobre la veracidad de esta teora el hecho de que los antidepresivos sean ecaces en otros procesos y que sustancias que aumentan la transmisin noradrenrgica o serotoninrgica no tengan necesariamente efecto antidepresivo. El descubrimiento casual de frmacos tiles para el tratamiento de la depresin en la dcada de 1950 (antidepresivos tricclicos e IMAO) abri paso a la hiptesis de las monoaminas postulada por Schildkraut, Bunney y Davis, la cual impuls el desarrollo de drogas antidepresivas efectivas capaces de aumentar la concentracin de las aminas bigenas en la hendidura sinptica. Noradrenalina La funcin del sistema noradrenrgico es coordinar la respuesta central y perifrica precoz al estrs9. Y se cree que la alteracin de ese sistema, tanto por un aumento de la frecuencia de descarga como por una disminucin de la descarga noradrenrgica, est implicado en algunos de los sntomas fundamentales de la depresin, como el dcit atencional, las dicultades de concentracin y de memoria, el aislamiento social y los estados de excitacin.
22
Esa disfuncin del sistema regulador produce una alteracin de la sensibilidad de los receptores y de las interacciones con otros sistemas moduladores, resultando una modulacin noradrenrgica postsinptica inefectiva10. En la modulacin del sistema noradrenrgico estn involucrados adems del locus coeruleus otras reas cerebrales (crtex, tlamo, ncleo del rafe, hipocampo) y otros sistemas como el GABArgico, el glutamatrgico, los de las encefalinas, neuropeptdicos, etc. Serotonina Existen multitud de hallazgos que apoyan la inuencia del sistema serotoninrgico en la siopatologa de la depresin. Entre ellos: la posibilidad de inducir sintomatologa depresiva con tcnicas que depleccionan el L-triptfano, el precursor de 5HT11; las bajas concentraciones de L-triptfano, 5-HT y 5HIAA, metabolito de la 5HT, halladas en estudios histolgicos posmortem de pacientes suicidas; y el aumento de la concentracin de L-triptfano alcanzado con tratamiento antidepresivo. Adems, en la depresin mayor se objetiva un incremento del nmero y de la anidad de los receptores postsinpticos 5HT-212 y una regulacin a la baja y desensibilizacin de los receptores 5HT-1A postsinpticos. Asimismo, se ha objetivado una relacin recproca entre las alteraciones del sistema serotoninrgico y el eje hipotlamohiposo-adrenal (HHA)13. Equilibrio colinrgico-adrenrgico Basada en la gran densidad de receptores colinrgicos a nivel del sistema lmbico, esta teora14 postula que un exceso relativo de la actividad colinrgica frente a la adrenrgica conducira a la depresin clnica, mientras que una hiperactividad de la noradrenalina frente a la acetilcolina llevara a la mana. Si bien hay hallazgos que apoyan esta teora, son necesarios estudios que expliquen con ms claridad estos mecanismos y su papel en la gnesis de enfermedades afectivas. Disfuncin del eje hipotlamo-hiposo-adrenal (HHA) El organismo, como respuesta al estrs, estimula la liberacin de hormona adrenocorticotropa (ACTH) por parte de la adenohipsis, que a su vez estimula la secrecin de glucocorticoides por parte de la corteza adrenal. En condiciones normales, los glucocorticoides, encargados de regular el metabolismo general y el comportamiento afectivo, mediante su efecto directo en el hipocampo e hipotlamo, realizan una retroalimentacin negativa en el eje HHA. Pero las concentraciones elevadas de corticoides mantenidas en el tiempo pueden daar las neuronas del hipocampo, en particular las neuronas piramidales CA3, produciendo una reduccin de la arborizacin dendrtica15 y una disminucin de la proliferacin de neuronas granulares en el giro dentado16. Este dao a nivel del hipocampo conlleva una reduccin de la retroalimentacin negativa sobre el eje HHA, manteniendo la elevada actividad glucocorticoidea y causando un mayor dao hipocampal. La hiperactividad del eje HHA no slo contribuye a la depresin por medio de la hipercortisolemia, sino que tambin inuye en el aumento de la transmisin del factor liberador de corticotrona (CRH)17.
23
Que existe una alteracin del eje HHA en la depresin es un hecho prcticamente indiscutible, lo que permanece sin ser aclarado es si esta alteracin es primaria o secundaria a otra causa18. En cualquier caso, la remisin duradera de los signos y la sintomatologa del trastorno depresivo est estrechamente vinculada con la normalizacin patrn de funcionamiento de este eje. Parece que la ACTH, adems de actuar a travs del eje HHA, tendra una accin directa en el cerebro, especialmente en el ncleo paraventricular del hipotlamo, el locus coeruleus, el ncleo central de la amgdala y la estra terminalis, cuyos receptores ACTH1 parecen ser especcos para la ansiedad. Al igual que el neuropptido urocortina, un ligando endgeno de los receptores ACTH1 con efectos ansigenos similares a la ACTH19. Tambin se han involucrado en la siopatologa de la depresin otros sistemas hormonales como el tiroideo y el somatotrpico. Plasticidad neuronal Muchas de las hiptesis actuales20 se basan en la denominada plasticidad neuronal, es decir, en la capacidad de las clulas cerebrales para adaptarse a las distintas situaciones. Por tanto, la plasticidad no slo quedara determinada en el momento del nacimiento, sino que persistira necesariamente en el cerebro del adulto, reejando la interaccin del sujeto con el medio ambiente como fenmeno de gnesis y muerte neuronal. Mediante mecanismos intramoleculares, diversas situaciones (o sustancias actuando como noxas), originaran una prdida de plasticidad neuronal, y secundariamente un descenso en las funciones neurotrcas. En dichos mecanismos parecen estar implicados los glucocorticoides y los aminocidos excitadores, liberados ante situaciones de estrs vital; tambin se han implicado otras sustancias como la serotonina y los receptores GABA. Esta teora une la va de los factores de crecimiento y de los segundos mensajeros con los efectos atrcos de los glucocorticoides y el estrs en las neuronas piramidales y sus dendritas. Para explicar la gnesis de la ansiedad se han barajado, entre otras, las siguientes hiptesis21: hipersensibilidad vegetativa perifrica -adrenrgica (unos autores proponen que la hiperactividad -adrenrgica est en el origen de la crisis de angustia; otros, que la causa es una subsensibilidad del receptor ), activacin noradrenrgica central (mientras la elevacin de los niveles de adrenalina provocara la alarma propia de las situaciones novedosas, de incertidumbre y cambio, la elevacin de los niveles de noradrenalina provocara ansiedad patolgica) y anomalas de los neurotransmisores GABA, noradrenalina, serotonina, CRH y colecistoquinina22, dopamina, neuropptido Y y acetilcolina23. La colecistoquinina se ha revelado como neuropptido ansigeno al inducir ataques de pnico en individuos panicosos y, en menor medida, en voluntarios sanos24. En cambio, el neuropptido Y, uno de los pptidos ms abundantes del sistema nervioso central, de mxima concentracin a nivel del hipocampo, tiene accin ansioltica25.
24
1.4. Factores de riesgo

La historia familiar de depresin y/o ansiedad es un importante factor de riesgo para estas patologas. Lo cual hace considerar, adems de los factores ambientales familiares, el componente hereditario de algunos de estos trastornos. As26: En lo que se reere a la depresin, el componente gentico parece ser ms fuerte en los trastornos bipolares que en el resto de las depresiones, suposicin refrendada por la mayor concordancia en gemelos monocigticos que dicigticos, as como por la alta incidencia de antecedentes familiares en estos pacientes. Su transmisin hereditaria para unos autores est ligada al cromosoma X, y para otros es polignica. En cuanto a la ansiedad, parece que las crisis de angustia tendran un alto componente de transmisin autosmica dominante. Tambin es sabido que algunos tipos de personalidad son ms propensos a la depresin que otros. Por ejemplo, son ms propensas a sufrir una depresin las personas con baja autoestima, demasiado perfeccionistas o sensibles al rechazo, es decir, aquellas que tienen personalidades limtrofes o conductas evitantes. En cuanto a los grupos de poblacin, las mujeres (entre otras razones, por los cambios relacionados con el embarazo, el aborto espontneo, el periodo premenstrual, el periodo posparto, la premenopausia y la menopausia), los jvenes (el inicio de la depresin suele producirse alrededor de los 40 aos, si bien las ms graves suelen comenzar entre los 15 y los 25 aos) y los ancianos, o quienes tienen un bajo nivel de educacin, corren ms riesgo de sufrir una depresin, as como aquellos que viven en grandes ciudades o han estado casados. En muchas ocasiones, el factor de riesgo ms importante radica en el sufrimiento de una situacin estresante que puede desencadenar el cuadro: una prdida grave, una relacin difcil, problemas econmicos, aislamiento social, problemas laborales (desempleo, discapacidad), etc. El padecimiento de un nutrido grupo de enfermedades, minuciosamente detalladas en el captulo correspondiente a la clasicacin, el consumo de ciertas sustancias y medicamentos, el dolor crnico y los trastornos crnicos del sueo son factores de riesgo perfectamente establecidos.
1.5. Epidemiologa
Con una prevalencia estimada del 3-5% de la poblacin general, que puede llegar al 8% en las formas mixtas en las que se asocia ansiedad y al 20% si se tienen en cuenta los casos leves, la depresin es el trastorno de salud mental ms frecuente en los pases desarrollados, y ser en el ao 2020, segn la OMS, la primera causa de discapacidad de todo el mundo. Los resultados del Estudio epidemiolgico de los trastornos mentales en Espaa ESEMeDEspaa27, publicado en 2006 (ver referencia al nal del texto), revelan que el trastorno mental ms frecuente en nuestro pas es el episodio depresivo mayor, con un 3,9% de prevalencia-ao y un 10,5% de prevalencia-vida. Le siguen, en prevalencia-vida, la fobia especca, el trastorno por abuso de alcohol y la distimia.
25
Prevalencia-vida y prevalencia-ao de los principales trastornos mentales siguiendo los criterios de la cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Datos ponderados a la poblacin espaola Prevalencia-ao
Varn Prevalencia IC del (%) 95% Trastornos del estado de nimo Episodio depresivo mayor Distimia Cualquier trastorno del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad generalizada Fobia social Fobia especca Trastorno de estrs postraumtico Agorafobia Trastorno de angustia Cualquier trastorno de ansiedad de alcohol Trastorno por dependencia Trastorno por abuso de alcohol Cualquier trastorno por consumo de alcohol Cualquier trastorno mental 2,15 0,52 2,33 0,44 0,57 1,19 0,25 0,15 0,38 2,53 1,38 0,18 1,38 5,25 1,45-2,86 0,22-0,81 1,61-3,04 0,11-0,78 0,13-1,00 0,68-1,70 0,02-0,48 0,02-0,29 0,14-0,63 1,74-3,31 0,78-1,99 0,00-0,45 0,78-1,99 4,17-6,33 Mujer Prevalencia IC del (%) 95% 5,62 2,38 6,25 1,18 0,64 4,20 0,94 0,60 0,98 7,61 0,06 0,02 0,05 11,44 4,66-6,59 1,69-3,07 5,20-7,30 0,81-1,56 0,32-0,95 3,23-5,16 0,50-1,39 0,26-0,96 0,60-1,36 6,41-8,80 0,00-0,13 0,00-0,07 0,00-0,12 10,02-12,86 Total Prevalencia IC del (%) 95% 3,96 1,49 4,37 0,50 0,50 3,60 0,50 0,30 0,60 6,20 0,69 0,10 0,69 8,48 3,34-4,69 1,10-1,88 3,71-5,04 0,30-0,70 0,33-0,87 2,82-4,38 0,30-0,70 0,10-0,50 0,40-0,80 4,63-7,77 0,40-0,98 0,00-0,23 0,40-0,98 7,53-9,42
Prevalencia-vida
Varn Prevalencia IC del (%) 95% Trastornos del estado de nimo Episodio depresivo mayor Distimia Cualquier trastorno del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad generalizada Fobia social Fobia especca Trastorno de estrs postraumtico Agorafobia Trastorno de angustia Cualquier trastorno de ansiedad de alcohol Trastorno por dependencia Trastorno por abuso de alcohol Cualquier trastorno por consumo de alcohol Cualquier trastorno mental Fuente: Estudio ESEMeD-Espaa.
26
Mujer Prevalencia IC del 95% (%) 95% 14,47 5,29 15,85 2,57 1,28 6,54 2,79 0,76 2,39 12,76 0,95 0,17 0,96 22,93 13,03-15,90 4,32-6,27 14,34-17,36 1,99-3,16 0,83-1,73 5,38-7,69 1,71-3,87 0,39-1,14 1,76-3,02 11,24-14,29 0,51-1,39 0,03-0,30 0,52-1,40 21,09-24,78
Total Prevalencia IC del (%) 95% 10,55 3,65 11,47 1,89 1,17 4,52 1,95 0,62 1,70 9,39 3,56 0,57 3,60 19,46 9,57-11,54 3,06-4,24 10,45-12,49 1,49-2,29 0,81-1,54 3,82-5,23 1,18-2,73 0,36-0,89 1,32-2,09 8,41-10,37 2,91-4,19 0,30-0,84 2,95-4,25 18,09-20,82
6,29 1,85 6,71 1,15 1,06 2,32 1,06 0,47 0,95 5,71 6,38 1,01 6,47 15,67
5,10-7,48 1,22-2,48 5,49-7,93 0,64-1,66 0,51-1,61 1,60-3,05 0,00-2,2 0,08-0,86 0,53-1,37 4,57-6,85 5,16-7,61 0,47-1,54 5,23-7,71 13,86-17,48
Como grupo, los trastornos de ansiedad son ligeramente ms frecuentes que los depresivos, segn los datos de prevalencia-ao (un 6,2% frente a un 4,3%), aunque esta relacin se invierte en la prevalencia-vida, donde los trastornos del estado de nimo son mayoritarios (un 9,3% frente al 11,4%). Por sexos, la prevalencia en mujeres de la mayora de los trastornos de ansiedad y depresivos es ms del doble que en los varones, excepto en el caso de la fobia social, donde las diferencias son menores. Se calcula que en Espaa sufrirn algn episodio depresivo a lo largo de su vida el 20-25% de las mujeres y el 7-12% de los hombres. Cada ao, entre el 15 y el 20% de la poblacin espaola sufre un episodio de ansiedad; y entre el 25 y el 30% lo padece al menos una vez a lo largo de su vida. El 15% de los pacientes reeren ansiedad y depresin a la vez.
1.6. Consecuencias sociales e impacto econmico: comorbilidad

La comorbilidad en estos pacientes es muy elevada, lo que supone un impacto econmico importante y conlleva graves consecuencias sociales. No es extrao que el paciente con depresin y/o ansiedad consulte por dolencias debidas a una somatizacin (hasta el 40% de las depresiones28). Al respecto, muchos investigadores han sealado que los pacientes con trastornos de ansiedad presentan signicativamente mayor comorbilidad con algunas enfermedades somticas. Los autores de un estudio publicado recientemente29 han valorado el riesgo generado por la ansiedad y han observado que quienes padecen ansiedad tienen un riesgo 4,2 veces mayor de sufrir cefalea que quienes no la presentan, 3,9 veces superior de padecer cardiopata, 3,8 de sufrir enfermedades osteomusculares y 2 veces mayor de desarrollar enfermedades digestivas. Pero tambin hay que tener en cuenta que muchas patologas son, como hemos sealado anteriormente, causa de estos trastornos, o que el propio trastorno, como ocurre en el cuadro ansioso, se acompaa de un cortejo somtico por hiperreaccin neurovegetativa que incluye palpitaciones, taquicardia, astenia, disnea, mareos, opresin torcica, dolores inespeccos, cefaleas, parestesias o temblores, sudoracin, hipertensin o hipotensin, anorexia o bulimia, sequedad de boca, estreimiento o diarrea, poliuria, distermias o trastornos sexuales30. En cualquier caso, es imprescindible hacer un diagnstico diferencial con patologas que pudieran estar en el origen de la depresin o la ansiedad, y descartar que se trate de una reaccin de adaptacin con predominio de sintomatologa propia de la ansiedad (las reacciones de adaptacin suelen ser limitadas en el tiempo, es raro que la sintomatologa perdure ms de 6 meses). En lo que se reere al coste econmico que suponen estas patologas, diferentes trabajos publican cifras muy dispares pero siempre elevadas. Por ejemplo, en el Libro Blanco sobre el coste social de los trastornos de salud mental en Espaa31 (1998) se dice que las depresiones suponen un coste anual en 447,77 millones de euros, de los que 187,55 millones pertenecen a las consultas ambulatorias, 133,58 millones al gasto farmacutico, 32,42 millones a las hospitalizaciones cortas y 94,21 millones a las hospitalizaciones largas. Mientras, otro informe32 de ese mismo ao cifra el coste de la depresin en Espaa en unos 745 millones de euros
27
anuales, de los que un 53,5% corresponde a costes directos, es decir, derivados del manejo y tratamiento de los pacientes, y el 46,5% restante se debe a costes indirectos, es decir, a prdidas de productividad generadas por la muerte prematura o por la incapacidad temporal de los pacientes. En cualquier caso, los costes socioeconmicos son muy importantes, especialmente los costes indirectos derivados del absentismo laboral y las muertes prematuras. Segn se ha publicado recientemente33, el trastorno de ansiedad generalizada podra ser la causa del 50% de las bajas laborales en la Unin Europea con un coste aproximado de 20.000 millones de euros anuales.
1.7. Historia natural

1.7.1. Anatoma
Los avances en las tcnicas de neuroimagen han permitido sealar posibles hallazgos neuroanatmicos de algunas enfermedades mentales. Por ejemplo, se da por hecho que las reas del cerebro relacionadas con los trastornos depresivos son el crtex prefrontal, el ncleo estriado (en especial el estriado ventral o ncleo accumbens), la amgdala y el hipotlamo16. En lo que se reere a la ansiedad, la principal protagonista sera la amgdala, que acta como un gran centro integrador, que recibe estmulos y que se ocupa tanto de la expresin emocional (expresin somtica de las emociones, del estrs y la ansiedad) como del procesamiento consciente de la experiencia emocional. En la ansiedad se implican tambin el locus coeruleus, cuya elevada actividad noradrenrgica se asocia a temor y ansiedad; el hipocampo, el tlamo, el rea gris periacueductal y la corteza orbitofrontal35. Los hallazgos ms representativos en el crtex prefrontal a nivel del crtex cingulado se localizan fundamentalmente en cuatro reas: la regin subgenual del cngulo anterior, el rea pregenual, tambin situada en el cngulo anterior, y las regiones orbital y ventrolateral del crtex prefrontal. Las reas dorsolateral del crtex prefrontal y dorsal del cngulo anterior, aunque no se relacionan con el procesamiento emocional, presentan una disminucin del metabolismo y del ujo vascular en los trastornos del humor que podra estar relacionada con el dcit de atencin, deterioro de la memoria de la funcin visuoespacial en los pacientes con trastornos del nimo36. Si se estimula con electricidad el rea pregenual, se produce miedo, pnico y presentimientos37. Por otra parte, estudios realizados del crtex orbital prefrontal sugieren su relacin con la modulacin del comportamiento, ms especcamente en la respuesta cognitiva de defensa al miedo y el comportamiento dirigido a la recompensa. Se ha observado un aumento del ujo cerebral en la zona posterior del crtex orbital cuando se induce en individuos sanos tristeza, pensamiento obsesivo y ansiedad. De alguna manera, el hipotlamo coordina las distintas funciones neuroendocrinas y neurovegetativas alteradas en la depresin, y parece ser que media los sntomas neurovegetativos, como el sueo, el apetito, la energa y la libido. Tambin se cree que el neocrtex y el hipocampo estn involucrados en los aspectos cognitivos de la depresin, es decir, en las ideas o sentimientos de culpa, de falta de autoestima, de desesperanza y autolticas, y en las alteraciones de memoria. Lo cual se relaciona con el aumento signicativo del riesgo de depresiones en pacientes con antecedentes de lesiones tumorales o vasculares a nivel del lbulo frontal. Algunos autores basan la especicidad regio28
nal en la existencia de un mayor riesgo de depresin en los pacientes con infartos corticales pequeos y/o localizados en la regin frontal izquierda. En esta lnea, se ha descrito una disminucin signicativa del tamao de la regin subgenual sg24 del cngulo anterior en pacientes con trastorno depresivo familiar respecto a los controles39; disminucin del ujo vascular y del metabolismo de la glucosa en esta misma rea en unipolares y bipolares, y en el rea pregenual de pacientes diagnosticados de trastorno depresivo mayor40. En pacientes con trastorno de ansiedad por estrs postraumtico, se ha visualizado un empequeecimiento del hipocampo41. Se ha sugerido que la actividad anmala de la amgdala pueda correlacionarse con la severidad de los episodios depresivos mayores y con una susceptibilidad hacia la recurrencia del trastorno42. Algunos autores postulan que el notable enlentecimiento cognitivo que se observa en sujetos depresivos ancianos pueda ser consecuencia de la interrupcin de las conexiones axonales fronto-temporales43.
1.7.2. Fases de la enfermedad

Los periodos evolutivos establecidos para la depresin son: Episodio. Cumple los criterios diagnsticos. Remisin parcial. Algunos sntomas mejoran o desaparecen pero otros persisten; no obstante, no cumple todos los criterios diagnsticos. Remisin completa. Han desaparecido todos los sntomas. Recuperacin. Perodo de unos 6 meses previo al alta denitiva en el que se observa una remisin completa. Recada. Episodio depresivo que se maniesta antes de cumplirse el perodo de recuperacin. Recurrencia. Episodio depresivo que se maniesta tras haberse cumplido el perodo de recuperacin. La ansiedad puede presentarse: De curso crnico con uctuaciones; por ejemplo, en el trastorno de ansiedad generalizada. En episodios recortados de gran intensidad; por ejemplo, en los ataques de pnico. Estos pacientes suelen desarrollar ansiedad anticipatoria, es decir, un temor progresivo a que se repitan las crisis. Es ms frecuente que los trastornos de ansiedad precedan a los depresivos (70%) que lo contrario (15%).
1.7.3. Fisiologa del SNC y neurotransmisin

Los neurotransmisores son productos de sntesis especcos de las neuronas, y liberados al medio extracelular en la sinapsis, ejercen su accin sobre receptores especcos de membrana situados tanto en neuronas y otras clulas efectoras como en la propia neurona de sntesis. Gran parte de las farmacoterapias utilizadas en psiquiatra se basan en los mecanismos de accin de los neurotransmisores. Por ejemplo, los antidepresivos actan sobre los receptores de la neurotransmisin serotoninrgica, incrementando la accin de la serotonina.
29
La sinapsis puede ser elctrica y qumica, esta ltima mediada por el neurotransmisor. En el primer caso, la comunicacin siempre es excitante; en el segundo, puede ser excitante o inhibidora. Una vez liberado, el neurotransmisor puede: jarse a los receptores; dispersarse en el espacio sinptico y actuar fuera de la sinapsis como un neuromodulador; sufrir recaptacin presinptica; o ser catabolizado por las enzimas correspondientes. La anidad del neurotransmisor como ligando del receptor postsinptico es una caracterstica inherente a la diferenciacin y especializacin de las propias neuronas, hasta tal punto que un neurotransmisor determinado no produce efectos, por muy constante e intensa que sea su liberacin, si la membrana postsinptica no contiene receptores especcos para dicho neurotransmisor. Que el efecto sea excitatorio o inhibitorio no depende de la naturaleza del neurotransmisor sino de la naturaleza de los canales inicos controlados por los receptores de membrana postsinpticos. La activacin de los receptores postsinpticos es interpretada postsinpticamente mediante la utilizacin de un neuromediador o de un segundo mensajero. Los receptores especcos de membrana, situados en la neurona presinptica, responden a la liberacin del neurotransmisor, con la misma ecacia y anidad que los receptores postsinpticos, pero, a diferencia de ellos, no controlan canales inicos. Regulan la movilizacin de las vesculas, intervienen esencialmente en la disponibilidad del neurotransmisor y, por tanto, en su sntesis y en su liberacin, y su activacin favorece los mecanismos de inhibicin presinptica, que se asientan en el funcionamiento de los segundos mensajeros. Una vez cumplido el objetivo de la sinapsis, tiene lugar la inactivacin del neurotransmisor. El mecanismo de inactivacin ms importante es la recaptacin presinptica, que se produce no por la utilizacin de receptores especcos para su jacin, sino por autnticos transportadores de membrana que actan bien sobre el neurotransmisor ntegramente o bien sobre metabolitos intermediarios fruto de la accin catablica de sistemas enzimticos postsinpticos, incorporndolos al espacio presinptico. Por su parte, los neuropptidos de secrecin sinptica pueden actuar como autnticos neurotransmisores, pero la propia estructura de la molcula favorece su difusin y alejamiento de su localizacin inicial, por lo que pueden ser considerados como neuromoduladores44.
1.7.4. Factores que inuyen negativa y positivamente en las patologas

El mantenimiento de los factores de riesgo y desencadenantes de la depresin y la ansiedad (expuestos en un captulo anterior) inuye negativamente en la evolucin de estos procesos. Y a su vez, la depresin y la ansiedad empeoran el pronstico de las patologas concomitantes. De ah la importancia de tratar la depresin y/o la ansiedad una vez que ha sido diagnosticada, y prevenir su aparicin en cuanto se detectan claros factores de riesgo. Ejercen un efecto positivo sobre la depresin y la ansiedad medidas encaminadas a eliminar o reducir el impacto de los factores de riesgo y desencadenantes, as como la aplicacin de las pautas higinicas, farmacolgicas y psicoteraputicas que se han mostrado ecaces en cada uno de los trastornos depresivos o ansiosos.
30
1.7.5. Evolucin y pronstico: Estn diagnosticados los pacientes depresivos existentes?

La depresin es un trastorno altamente infradiagnosticado, tanto que se considera que los casos diagnosticados representan nicamente un 60% del total de los existentes. Muchas de las personas que sufren depresin no llegan a recuperarse del todo, mejoran pero siguen teniendo sntomas residuales que pueden ser muy invalidantes. Y de los que se recuperan, 6 de cada 10 sufren una recurrencia tras el primer episodio, el 80% de stos vuelve a presentar un episodio depresivo y de los ltimos repite un 90%. Cuanto mayor es su gravedad, mayor es la recurrencia. En el caso de los adolescentes, el 25% experimentan recurrencia dentro del primer ao, el 40% en los dos aos siguientes y el 75% en los cinco aos. En los ltimos tiempos ha aumentado el nmero de pacientes que sufren una recada, por un lado porque hay ms pacientes diagnosticados de depresin y, por otra, porque los pacientes no realizan correctamente el tratamiento. La recuperacin completa y los largos perodos intercrticos asintomticos sugieren melancola, mientras que la cronicacin del cuadro es ms caracterstica de depresiones cargadas de trastornos de personalidad o conictos subyacentes. Como se ha dicho anteriormente, es ms frecuente (hasta el 70%) que los sntomas de ansiedad precedan a los de depresin que al revs. Y un dato preocupante: hasta un 10-15% de las depresiones mayores pueden terminar en el suicidio del paciente.
1.8. Signos de alarma

Hay una serie de signos que pueden ser considerados de alarma, signos que deben hacernos pensar en la presencia de un proceso patolgico que ha de ser valorado por el especialista. Signos que inducen a sospechar una depresin son, entre otros: La fuerte tendencia al aislamiento. La existencia de pensamientos negativos prolongados e intensos. El insomnio y/o la falta de apetito persistentes. La dicultad para concentrarse. La disminucin de la libido. La prdida de inters por las propias aciones.
Debe hacernos pensar en un trastorno de ansiedad la presencia de: Aprensin (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse al lmite, dicultades de concentracin, etc.). Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensin, temblores, incapacidad de relajarse). Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia, taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, etc.).
31
1.9. Tendencias al suicidio

Con casi un milln de vctimas al ao que, segn las estimaciones realizadas por los organismos internacionales, podran llegar a milln y medio en 2020, ms los intentos fallidos (entre 10 y 20 por cada muerte), el suicidio se ha convertido en un importante problema de salud pblica, en gran medida prevenible. En Espaa, se suicidan al ao aproximadamente 9 de cada 100.000 habitantes29. Desde el punto de vista estadstico, puede decirse que la tasa de intento de suicidio aumenta exponencialmente a partir de los 65 aos, si bien ltimamente se ha registrado un incremento notable de intentos de suicidio entre los jvenes (aunque la mayora no pasan de ser gestos suicidas). La tasa de hombres que consuman un suicidio es dos o tres veces superior a la de las mujeres, que a su vez realizan tres veces ms intentos de suicidio que los hombres. Tienen mayor riesgo de suicidio las personas46: Con patologas psiquitricas (depresin mxime si presentan ansiedad, delirios y sentimientos de autodepreciacin, alcoholismo especialmente varones jvenes con consumo de aos y distimia depresiva). El riesgo se eleva si han salido recientemente del hospital; Con enfermedades somticas terminales, dolorosas o invalidantes; Con antecedentes personales de tentativa de suicidio (entre el 50 y el 80% de quienes consuman un suicidio lo haban intentado previamente); Con antecedentes familiares de tentativa de suicidio, alcoholismo o cualquier alteracin mental; Divorciados; les siguen, los viudos; y, por ltimo, los solteros; Socialmente aislados, que viven solos; Desempleados y jubilados; En duelo, mxime si tiene lugar durante la infancia. Asimismo, aumentan considerablemente el riesgo de suicidio factores de estrs vital reciente como: la separacin conyugal; las discordias familiares; los cambios en el estatus laboral y material; el encarcelamiento; el rechazo por parte de una persona prxima; la desadaptacin psicosexual; la vergenza y la culpabilidad. Sea cual sea el problema inicial, la persona con riesgo de suicidio suele sentirse sola, intil, incapaz, abandonada, en una situacin sin salida, totalmente desesperanzada. Hablar de estos sentimientos y de sus intenciones suicidas puede reducir su angustia, y hacerle sentirse ms tranquila y mejor comprendida. Toda amenaza de suicidio debe ser tenida en cuenta, ya que generalmente los pacientes que se suicidan haban lanzado previamente numerosas seales de alerta; no obstante, algunos pacientes, una vez tomada la decisin de suicidarse, se sienten ms tranquilos y niegan toda intencin de matarse. Por otra parte, en muchos casos incluyen en su plan de suicidio detalles para ser salvados. Una vez conrmada la existencia de ideas suicidas, es preciso valorar su intensidad, frecuencia y elaboracin, as como el grado de pretensin del paciente de llevarlas a cabo (intencionalidad suicida). Es muy importante averiguar si ha establecido ya un plan de suicidio y si dispone
32
de los medios necesarios para ejecutarlo. No cabe duda de que si el paciente maniesta su intencin de pegarse un tiro sin disponer de un arma, el riesgo es menor que si habla de tomarse pastillas de fcil acceso.
1.10. Estrategias teraputicas

Establecer el punto de corte entre lo normal y lo patolgico, diferenciar entre aquellos estados de nimo en cuyo curso no se debe intervenir (al menos desde el punto de vista teraputico) y aquellos otros en los que la actuacin teraputica es imprescindible, no siempre resulta fcil. La actuacin del farmacutico resulta crucial tanto en la prevencin, trasladando a sus pacientes informacin y consejos de educacin sanitaria, como en la deteccin de los casos que evolucionan sin diagnstico mdico, cosa que ocurre en el 40% de estos pacientes. El farmacutico debe mantenerse alerta, pues, para identicar aquellos casos que son sospechosos de ansiedad y/o depresin, ya sea para abordarlos teraputicamente con medidas no farmacolgicas, si se trata de casos subclnicos o leves, o para, en los casos ms oridos, recomendarles la consulta al especialista. Lo que no se debe hacer en ningn caso es proporcionar tratamiento farmacolgico si no existe un diagnstico rme que lo recomiende. Por otra parte, en los casos diagnosticados de depresin, con el n de prevenir posibles recadas, el tratamiento debe mantenerse a largo plazo. El apoyo social del paciente es fundamental en el desarrollo del tratamiento, ya que la ausencia o debilidad de ste se relaciona con cronicidad y mal pronstico. Por eso, el tratamiento debe incluir informacin y asesoramiento que permita a los familiares y allegados ser parte activa del proceso de recuperacin. En los casos en los que se sospecha intencin de suicidio, el objetivo ser dar al paciente una esperanza de vida, animar su independencia y ayudarle a soportar mejor los acontecimientos vitales y el estrs inherente a lo cotidiano. En la mayora de los pacientes convive el deseo de morir con el deseo de vivir. Si ese sentimiento ambivalente es dirigido hacia el deseo de vivir, el riesgo de suicidio se reduce. Una vez exploradas todas las alternativas a la muerte voluntaria, podr hacrsele comprender que existen otras opciones, incluso si stas no son ideales. Establecer un contrato de no suicidio suele ser una tcnica ecaz en la prevencin, y ha de apoyarse en contactos sucesivos que adapten el compromiso a las necesidades de cada momento. Tambin es fundamental buscar el apoyo de cualquier persona que pueda ayudar al paciente a superar la crisis (pariente, amigo, etc.).
33
1.10.1. Tratamiento no farmacolgico

Medidas higinico-dietticas, toterapia: Hay que pedir al enfermo con depresin y/o ansiedad que reconsidere su estilo de vida para modicar, en la medida de lo posible, todas las actitudes que provocan estrs permanente y que contribuyen al mantenimiento de la depresin y la ansiedad: exceso de trabajo, excesiva competitividad, no comunicacin de los problemas, conictos familiares, hbitos solitarios, etc.
Dieta: es prcticamente imposible curar un trastorno depresivo o de ansiedad a travs de la dieta, pero una dieta orientada puede contribuir a su recuperacin. Se recomienda incluir en la dieta alimentos ricos en: Vitaminas del grupo B (cereales integrales, frutos secos, levadura de cerveza, leche, huevos, carne, verduras de hoja, miel, manzanas, peras, zanahorias, coles, brcol, patatas, etc.). Vitamina C (ctricos, fresas, tomates, lechuga, pimientos, coles, colior, brcol, espinacas, etc.). Triptfano (leche, queso, huevos, cereales integrales, pollo, pavo, pescado, nueces, cacahuetes, tofu, soja, etc.). Calcio (leche, legumbres, almendras, ajos, cebollas, ). castaas, nueces, higos secos, fresas, aguacates, etc.). Grasas poliinsaturadas, omega 3 (pescados azules, espinacas, repollo, brcol, avellanas, etc.). Hidratos de carbono (pasta, arroz, patatas y pan, etc.). .).
Se deben evitar: Alcohol: Porque acaba creando adiccin y un dcit de vitamina B, lo que agrava los cuadros depresivos y ansiosos. Cafena: Es ansigena, se asocia a irritabilidad y alteraciones del sueo. Ejercicio fsico: Es un hecho probado que el ejercicio fsico aerbico (caminar, inar ar, andar anda en bian cicleta, nadar, bailar, etc.) practicado durante al menos media hora y durante 3-4 veces a la semana, tiene efecto antidepresivo en los casos leves y moderados. Su efecto se traduce en elevacin de la autoestima, refuerzo positivo de la imagen corporal, estimulacin de la capacidad de autocontrol, amn de todas las ventajas de orden orgnico tradicionalmente asociadas al ejercicio fsico racionalmente realizado. Relajacin/respiracin: Tcnicas de relajacin progresiva (centra la atencin en la diferencia entre la tensin y la relajacin muscular) y la respiracin controlada (respiracin conscientemente ms lenta y profunda de lo habitual) antes de enfrentarse a una situacin estresante, ayudan a afrontar con xito la ansiedad. Tambin ser til para el paciente saber que en caso de sufrir un sndrome de hiperventilacin con parestesias y mareo, debe respirar en una bolsa colocada delante de la nariz y la boca, e inspirar el aire que acaba de expulsar.
34
Sueo: A los pacientes que tienen alteraciones del sueo, hay que recomendarles que conviertan el dormitorio en un lugar agradable, que se acostumbren a ir a la cama siempre a la misma hora y no permanezcan ms de 8 horas, que hagan alguna actividad ligera y relajante antes de irse a dormir, incluso que tomen una infusin que les ayude a conciliar y mantener el sueo. Tratamiento toterpico: Est indicado ante la sospecha de los primeros sntomas y en los casos leves, o cuando los efectos secundarios de la medicacin recomienden la retirada de los frmacos en casos de depresin moderada y grave. En estas ltimas circunstancias, nunca debe interrumpirse bruscamente el tratamiento farmacolgico. En infusin, pastillas o baos, segn la hierba, se recomiendan: Hierba de San Juan o hiprico (Hypericum perforatum). Aumenta los niveles de serotonina, dopamina y noradrenalina, y su nico efecto secundario es la fotosensibilidad. Es la ms recomendada por los mdicos naturistas para el tratamiento de la depresin. Melisa (Melissa ofcinalis L.). Tila (Tilia europaea). Albahaca (Ocimun basilicum). Pasiora, or de la pasin (Passiora caeurulea). Valeriana (Valeriana ofcinalis). Otras: Espino blanco (Crataegus oxyacanthal L.), Mentha rotundifolia L ), Salvia de los prados (Salvia pratensis), Mentastro (Mentha L.) Manzanilla (Matricaria chamomilla L.), Borraja (Borrago ofcinalis). Psicoterapia. Tcnicas psicoeducativas: o a los los familiares fami fa miliares es Las tcnicas psicoeducativas consisten en informar tanto a los pacientes como sobre las caractersticas de la enfermedad que padecen: sntomas, causas, pronstico, opciones teraputicas, frmacos que toman y efectos secundarios, rgimen de vida que deberan llevar, etc. Estas tcnicas son fundamentales para que el paciente adquiera conciencia de su enfermedad y ayudan a contrarrestar el estigma social que con frecuencia sufren los enfermos mentales, lo que les hace imprescindibles en el manejo de la depresin y/o ansiedad. Ansiedad: La psicoterapia puede ser el nico tratamiento que reciba el paciente. Ir encaminada a: Reestructurar elementos del mundo externo e interno del paciente (terapias introspectivas). Ensear al enfermo tcnicas para mejorar su rendimiento e identicar y superar preocupaciones exageradas (terapias cognitivas). Dar al paciente pautas para reducir su ansiedad o hacerle sentirse acompaado (terapias de apoyo). Depresin: En general, suelen ser un apoyo a la estrategia global de tratamiento. Las tcnicas que se suelen emplear son: Terapia cognitiva del comportamiento: ensea al paciente a modicar los pensamientos del comportamiento negativos que se observan con la depresin. Terapia interpersonal: se concentra en mejorar las relaciones personales que pueden agravar la depresin.
35
Como vemos, cabe destacar la terapia cognitiva. Su objetivo es reconocer y examinar las creencias negativas de los pacientes y las tendencias en la forma de procesar la informacin. Pretende actuar cambiando los pensamientos del paciente deprimido o con ansiedad y con ello inuir en sus sentimientos y su conducta. La terapia cognitiva es un proceso lento y esa es, quizs, una de sus principales limitaciones. En cualquier caso, cada trastorno tiene sus peculiaridades teraputicas, algunas de las cuales se exponen a continuacin: En los casos de angustia desarrollada recientemente, o de ansiedad respecto a una situacin estresante, en principio, puede bastar dar apoyo al paciente, animarle a expresarse, fortalecer su autoestima, pedirle que piense cmo resolvi crisis anteriores, transmitirle un optimismo realista, reforzar apoyos familiares y de amigos, reconocer que las crisis tienen una solucin que no es perfecta, y organizar un plan de seguimiento. En trastornos por angustia, la terapia cognitivo-conductual es la psicoterapia de eleccin. Es de gran utilidad instruir al paciente en el manejo de sus crisis espontneas explicndole que el ataque no es grave y que desaparecer en breve; que es fundamental un correcto control de la respiracin; que lo ms recomendable es permanecer en el lugar del ataque hasta que la crisis ceda y prestando atencin a los sntomas que estn presentes y no a los que pudiesen presentarse, aceptando la sensacin de angustia; y que una vez haya terminado la crisis, se puede y se debe reanudar la actividad que se estaba realizando. Ansiedad generalizada: explicar al paciente que no padece una enfermedad somtica grave, sino que su problema es una disfuncin del SNV y que le conviene evitar excitantes. Trastorno por estrs postraumtico: el tratamiento ms adecuado se basa en la verbalizacin de la situacin traumtica. Fobias: se tratan si generan problemas invalidantes en el mbito laboral o en las relaciones interpersonales. Para fobias simples se recomienda la exposicin mantenida al motivo que genera la fobia, hasta acostumbrarse. Se emplean ansiolticos y betabloqueantes para ayudar con esta terapia conductual. Si hay fobia social, es obligado combinar psico y farmacoterapia. Trastornos obsesivo-compulsivos: generalmente se utilizan tcnicas de exposicin, prevencin de respuesta y paro del pensamiento, solas o en combinacin con tratamientos farmacolgicos. Informar a paciente y familiares de las caractersticas de la enfermedad, posibilidades teraputicas y efectos secundarios de la medicacin, entrenarles en la deteccin precoz de sntomas de recada y evitar factores que puedan causar una crisis ayudan a mejorar los resultados del tratamiento. Terapia electroconvulsiva: La Terapia Electroconvulsiva (TEC) o terapia por electroshock es un procedimiento que an hoy se utiliza para el tratamiento de diversas enfermedades psiquitricas. Se basa en la utilizacin de descargas elctricas de intensidad y duracin variable, suministradas al paciente mediante electrodos colocados en la cabeza y que inducen crisis convulsivas controladas. Resulta altamente ecaz para el tratamiento de episodios de depresin severa que no responden a otros tratamientos, siendo sta su principal indicacin, aunque tambin se emplea en algunos pacientes con manas, catatonia y esquizofrenia. La TEC maneja tres elementos bsicos variables: localizacin de los electrodos, duracin de la descarga elctrica e intensidad de la misma. Los electrodos se pueden colocar en cada lado
36
de la cabeza del paciente TEC bilateral y menos frecuentemente slo en un lado TEC unilateral. La frecuencia de las sesiones oscila entre dos y tres por semana, aunque puede llegar a ser diaria. Los tratamientos suelen consistir en 6 a 12 sesiones, que ocasionalmente pueden repetirse. Utiliza una estimulacin elctrica aplicada con aparatos que monitorizan electroenceflicamente la ligera convulsin inducida. Se realiza bajo anestesia, con miorrelajacin y ventilacin articial. Las indicaciones principales de la TEC son: Depresin grave psictica/melanclica: es ms ecaz y acta con mayor rapidez que los tratamientos farmacolgicos. Depresin refractaria a la medicacin. Depresin estuporosa. Depresin con ideas suicidas. Depresin acompaada de rechazo a comer o beber. Mana grave que no responde a medicamentos: ocurre en ms de un 30% de los casos. Mana o depresin en mujeres embarazadas: debido a que no pueden tomar frmacos por su estado. Los efectos secundarios de la terapia electroconvulsiva incluyen un periodo de confusin inmediatamente posterior a las convulsiones, alteracin de la memoria retrgrada y amnesia antergrada. Si bien, la normalizacin de la funcin cognitiva tras la TEC oscila entre 24 horas y 7 das. Se han descrito dcits de memoria de hasta 6 meses, pudiendo quedar amnesia permanente que abarca los meses inmediatamente precedentes y posteriores a la TEC. La intensidad de los efectos secundarios depende de que la TEC sea uni o bilateral, del nmero de tratamientos, del espacio entre ellos y de la intensidad del estmulo. Otro efecto adverso que se ha visto es la aparicin de cuadros hipomanacos que requieren un diagnstico diferencial entre una euforia orgnica y una mana emergente. Educacin sanitaria: Es fundamental para sensibilizar a la poblacin general sobre la realidad de la depresin y la ansiedad en nuestro entorno; ayudar a la poblacin de riesgo a prevenir estas patologas; y, en cierta medida, apoyar a la poblacin enferma a conseguir la curacin. El farmacutico es sin duda uno de los profesionales sanitarios clave en la educacin sanitaria. Su contacto con los ciudadanos suele ser ms frecuente, distendido y con mayor conanza. La distribucin de folletos informativos y la charla habitual deben ayudar al farmacutico a informar sobre los riesgos y la forma de combatir estos trastornos, pero tambin se debe insistir en la importancia de cumplir con los tratamientos prescritos tal y como han sido prescritos, evitando interrupciones y cambios no establecidos por el mdico. Tradicionalmente la estrategia preventiva de la depresin se plantea en tres niveles: Primario: evitar nuevos casos de depresin. Secundario: prevenir los agravamientos, las recadas y las recurrencias. Terciario: evitar el suicidio y la cronicidad. Obviamente, la forma ptima de prevencin de la depresin es la primaria.
37
Alguno de los consejos que se pueden dar para ayudar a evitar la depresin o minimizar sus efectos son: Desarrolle actividades que resulten interesantes y le hagan feliz. Mantenga un espritu positivo, evitando los pensamientos negativos y aceptando el sufrimiento y la tristeza como elementos normales de la vida. Solucione sus problemas personales, pidiendo ayuda, manteniendo la mente abierta a todas las soluciones posibles. Fomente las relaciones sociales, desarrolle y comparta intereses y actividades con otras personas, muestre cario hacia ellas. Evite los comportamientos negativos. Sea realista, adapte sus expectativas y sus prioridades a sus posibilidades reales. Haga cambios continuos de mejora en su vida. Abandone los malos hbitos, sustituya los pensamientos negativos por pensamientos positivos, afronte las dicultades con buen nimo, realice ejercicio, siga una dieta adecuada
Algunos consejos para afrontar situaciones de ansiedad: Haga ejercicio, camine, nade, ande en bicicleta Siga una dieta saludable. Evite el abuso de cafena y alcohol. Sea asertivo, establezca lmites, aprenda a decir no. Organice el tiempo. Priorice y estructure sus actividades. Reljese, realice actividades que permitan mejorar su estado fsico y psquico. Sea realista en el mantenimiento de expectativas para evitar frustracin. Comparta las emociones, tanto la risa como el llanto. Anticipe las situaciones estresantes, si hacerlo no le genera angustia, y preprese para afrontarlas. Mantenga ordenados y limpios los espacios fsicos, eso le ayudar a trabajar y descansar mejor.
38
1.10.2. Tratamiento farmacolgico

El abordaje de cualquier tratamiento para una enfermedad relacionada con los trastornos mentales produce cierta inquietud/reparo en el farmacutico dentro de su quehacer diario en la farmacia, y la depresin o la ansiedad no son una excepcin. La farmacologa suele ser compleja y las innovaciones teraputicas son constantes, habituales las reacciones adversas, importantes las interacciones y difcil medir la efectividad del tratamiento. Si a todo esto le aadimos las especiales connotaciones que tiene la comunicacin farmacutico-paciente hacen que los trastornos del estado del nimo, y fundamentalmente la depresin sea una patologa algo ms complicada para iniciar la implementacin de los Servicios asistenciales como son la Dispensacin y el Seguimiento Farmacoteraputico. Lo primero que se necesita para poner en prctica los procedimientos de Atencin Farmacutica es la actualizacin de los conocimientos farmacolgicos y farmacoteraputicos, ya que los mismos principios activos tienen autorizadas indicaciones para diferentes patologas, pueden utilizarse como tratamientos de inicio, de continuacin (mantenimiento), por recadas, etc. Adems, son medicamentos que tardan en presentar la efectividad deseada y siendo seguros se caracterizan por mostrar una alta probabilidad de efectos adversos, lo que puede posibilitar un resultado no adecuado al objetivo de la terapia farmacolgica. Recordemos los principales aspectos farmacolgicos a considerar en los grupos teraputicos relacionados con los trastornos del nimo.
Antidepresivos
En general, se acepta que la depresin est relacionada con la reduccin de la transmisin del impulso nervioso en zonas especcas del SNC, reduccin motivada por un dcit de neurotransmisores en la sinapsis. Adems se ha discutido e investigado mucho si el neurotransmisor decitario es la serotonina (5-HT) o la noradrenalina (NA). Hasta el momento no hay una teora coherente que relacione cuadros clnicos especcos de depresin con un tipo determinado de mediador qumico del impulso nervioso. El desarrollo de medicamentos especcos para un tipo de neurotransmisor no han claricado el problema ya que no hay diferencia signicativa en los resultados respecto a los antidepresivos no especcos o a los que actan preferentemente sobre otro tipo de neurotransmisor. Todos los antidepresivos actan aumentando la concentracin de aminas neurotransmisoras en la sinapsis. Una vez producido el impulso nervioso, el 95% de aminas liberadas son recaptadas de nuevo por la neurona presinptica, en preparacin del siguiente impulso. El 5% no recaptado es destruido por la enzima mono-amino-oxidasa (MAO). Las prdidas de neurotransmisores son repuestas a partir de precursores metablicos. Generalmente los antidepresivos se clasican de acuerdo a su mecanismo de accin sobre los neurotransmisores cerebrales. A su vez, dentro de un mismo grupo algunos autores los subdividen de acuerdo a su estructura qumica (tricclicos, tetracclicos, aminas terciarias, aminas secundarias).
39
En la actualidad estn comercializados en Espaa 22 principios activos pertenecientes a 9 clases diferentes que se relacionan a continuacin: Clasicacin de los antidepresivos segn su mecanismo de accin Medicamento Recaptacin 5-HT Recaptacin NA Bloqueo ACh Bloqueo H1 Bloqueo Alfa-1 Bloqueo Alfa-2
Inhibidores no selectivos de la recaptacin de noradrenalina (NA) y de serotonina (5-HT) con accin antagonista sobre receptores adrenrgicos 1 y 2, colinrgicos e histaminrgicos H1 (ADT) Amitriptilina Clomipramina Doxepina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Trimipramina ++ ++ +++ ++ ++ +++ +++ ++++ +++ +++ + + +++ ++++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++++ +++ ++++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ + + +
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina ++++ ++++ +++ ++++ ++++ ++++ + + ++ ++ +++ ++ + + ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + + + + +
Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina (IRNA) Reboxetina ++++
Inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y serotonina (IRNS) Duloxetina Venlafaxina ++++ ++++ ++++ +++ -
Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina y dopamina Bupropin + + + + + +
Antagonista de receptores 2 presinpticos (autorreceptores) y 5HT2 y 5HT3 Mianserina Mirtazapina + + + + ++ ++ ++++ ++++ ++ ++ +++ +++
Antagonista de receptores 5HT2 y moderado efecto inhibidor de la recaptacin de serotonina (SARI) Trazodona + ++ ++ +++ ++
Inhibidor irreversible no selectivo de la monoaminooxidasa (IMAO) Tranilcipromina --
Inhibidor reversible y selectivo de la monoaminooxidasa A (IRMA) Moclobemida ++++: ++++ +++ +: Muy el eleva elevado. evado do. ++ +++ +++: +: Ele Elevad Elevado. vado o. ++ ++: Mo Moder Moderado. derado ado. + +: :D Dbi Dbil. bil l.
40
Las diferencias de selectividad hacia los trasmisores no se traducen en diferencias de ecacia teraputica. Todos los frmacos del grupo tienen aproximadamente la misma ecacia y el mismo tiempo de latencia antes de manifestarse la accin. Hay enfermos que responden mejor a unos que a otros, pero hasta el momento no se han podido correlacionar subtipos de depresin con tratamientos especcos. En cambio, hay diferencias en el perl de efectos secundarios, y ste es el principal criterio de seleccin. Es importante tener en cuenta que slo una parte de los efectos indeseables de los antidepresivos tricclicos estn relacionados con la inhibicin de la recaptacin de neurotransmisores. Hay tambin efectos que se deben al bloqueo de receptores de otros tipos de mediadores bioqumicos (acetilcolina, histamina, etc.), y estos efectos son perfectamente separables de la accin farmacolgica principal. En el Cuadro I se desarrolla este concepto. Clasicacin Bsicamente, pueden establecerse los siguientes grupos de medicamentos antidepresivos: N06AA: Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas (ADT y anes) Los antidepresivos tricclicos son los medicamentos ms clsicos del grupo y deben su nombre a su conguracin molecular formada por tres anillos carbonatados. Antidepresivos tricclicos (ADT) Dosis inicial en DEPRESIN mg/da 50-75 10-25 (ancianos) Clomipramina (Anafranil) - Depresin - Trastorno obsesivo-compulsivo - Fobia - Eneuresis nocturna (nios) - Crisis de angustia - Coadyuvante en narcolepsia con catapleja. - Depresin 25-50 75-250 10 (ancianos) Su capacidad de inhibir la recaptacin de serotonina es casi comparable a los ISRS. Se piensa, que debido a ello, es ecaz en el tratamiento de TOC. Rango de dosis Comentarios (mg/da) 75-300 Produce sedacin intensa.
Medicamento Amitriptilina (Tryptizol)
Indicaciones - Depresin - Eneuresis nocturna (nios).
Dosulepina (Prothiaden) Doxepina (Sinequan) Imipramina (Tofranil)
75 50 (ancianos)
75-225
Toxicidad en sobredosis superior al resto de ADT, comparable a amitriptilina. Produce sedacin intensa. Parece menos cardiotxica a dosis teraputicas.
- Depresin - Depresin - Angustia - Eneuresis nocturna - Dolor crnico
75 75-300 10-50 (ancianos) 25-50 10 (ancianos) 75-300
.../...
41
.../... Antidepresivos tricclicos (ADT) Dosis inicial en DEPRESIN mg/da 25-75 30 (ancianos) Rango de dosis (mg/da) 25-150
Medicamento Maprotilina (Ludiomil)
Indicaciones - Depresin
Comentarios Baja incidencia de efectos anticolinrgicos. Las convulsiones y erupciones cutneas son ms frecuentes que con otros ADT. Metabolito activo de amitriptilina. nico ADT con ventana teraputica demostrada. Es til la medicin de los niveles plasmticos (rango: 50-150 ng/ml). Suele producir menos hipotensin y efectos anticolinrgicos. Produce sedacin y efectos anticolinrgicos moderados. Ha demostrado reducir la secrecin cida gstrica y mejorar la ansiedad.
Nortriprilina (Norfenazin, Paxtibi)
- Depresin
10-25 30 (ancianos)
30-150
Trimipramina (Surmontil)
- Depresin - Ansiedad
75 30-75 (ancianos)
75-300
N06AB: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Es un grupo con entidad propia por tener propiedades farmacolgicas uniformes y por aceptarse as entre los prescriptores. Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) Dosis inicial en DEPRESIN mg/da 20 Rango de dosis (mg/da) 20-60 40 (ancianos) 10-20
Medicamento Citalopram (Prisdal y otras marcas) Escitalopram (Cipralex y otras marcas)
Indicaciones - Depresin - Angustia - Trastorno obsesivo-compulsivo - Depresin - Angustia - Fobia social - Trastorno de ansiedad generalizada - Trastorno obsesivo-compulsivo - Depresin - Bulimia nerviosa - Trastorno obsesivo-compulsivo
Comentarios Afecta mnimamente al citocromo P450. No suele alterar el peso corporal. Enantimero (S) de citalopram, similar a ste.
10 5 (ancianos)
Fluoxetina (Prozac y otras marcas)
20
20-60 40 (ancianos)
Semivida muy prolongada. Inhibidor potente del CYP2D6. Aceptado en depresin en nios a partir de 8 aos.
.../...
42
.../... Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) Dosis inicial en DEPRESIN mg/da 50-100 Rango de dosis (mg/da) 50-300
Medicamento Fluvoxamina (Dumirox y otras marcas) Paroxetina (Seroxat y otras marcas)
Indicaciones - Depresin - Trastorno obsesivo-compulsivo - Depresin - Trastorno obsesivo-compulsivo - Angustia - Fobia social - Trastorno de ansiedad generalizada - Trastorno por estrs postraumtico - Depresin - Trastorno obsesivo-compulsivo - Angustia - Trastorno por estrs postraumtico
Comentarios Es un potente inhibidor de CYP1A2. Molestias GI frecuentes. Efecto sedante considerable. Inhibidor del CYP 2D6. Considerar efectos anticolinrgicos. Aumento de peso (25%).
20
20-50 40 (ancianos)
Sertralina (Aremis y otras marcas)
50
50-200
Muy baja incidencia de efectos anticolinrgicos.
N06AF: Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) N06AG: Inhibidores de la monoamino-oxidasa A (IMAO A) Los IMAO se introdujeron en teraputica al mismo tiempo que los ADT, pero el potencial de interacciones con otros medicamentos y con alimentos ricos en tiramina los ha relegado al papel de medicamentos que se usan en los casos en que los ADT y anes no estn indicados o no sean ecaces. Su ecacia general es comparable a la de los ADT, pero hay pacientes que responden mejor como los que estn diagnosticados de depresin atpica o los que presentan ansiedad intensa o fobias. Los IMAO tradicionales (inhibidores inespeccos e irreversibles de la MAO) mantienen el efecto hasta que vuelve a generarse la enzima (unas dos semanas).
43
Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) Dosis inicial en DEPRESIN mg/da 20 Rango de dosis (mg/da) 10-60
Medicamento
Indicaciones
Comentarios til en pacientes fatigados ya que incrementa la presin arterial. Muy estimulante lo que puede llevar al abuso. Administrar antes de las 18 horas Riesgo de interacciones graves con algunos alimentos. Vigilar interacciones con analgsicos opioides. No son necesarias restricciones dietticas importantes
Tranilcipromina - Depresin (Parnate)
Moclobemida (IMAO A) (Manerix)
- Depresin 300 300-600
N06AX: Otros antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN) Dosis inicial en DEPRESIN mg/da 75 75-375 Rango de dosis (mg/da)
Medicamento Venlafaxina (Vandral y otras marcas)
Indicaciones - Depresin - Trastorno de ansiedad generalizada - Fobia social
Comentarios til en casos refractarios a ISRS o ADT. No altera signicativamente el CYP450. Nuseas frecuentes. Dosis elevadas pueden elevar la presin arterial. Se debe evitar en cardiopatas e hipertensin. til en casos refractarios a ISRS o ADT. Tiene efectos anticolinrgicos y eleva la presin arterial (dosis-dependiente). Riesgo de hepatopata.
Duloxetina (Cymbalta, Xeristar)
- Depresin - Trastorno de ansiedad generalizada - Dolor neuroptico asociado a neuropata diabtica.
60
60
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (IRNA) Dosis inicial en DEPRESIN mg/da 8 Rango de dosis (mg/da) 8-12
Medicamento Reboxetina (Norebox y otras marcas)
Comentarios Su ecacia antidepresiva parece similar a la de otros antidepresivos. Puede considerarse como tratamiento alternativo a los ISRS.
44
Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina y dopamina Dosis inicial en DEPRESIN mg/da 150 Rango de dosis (mg/da) 150-300
Medicamento Bupropin (Elontril)
Comentarios La incidencia de convulsiones e hipertensin es mayor que con otros antidepresivos. Puede ser una alternativa a otros antidepresivos en caso de que estos hayan producido disfuncin sexual, aumento de peso o marcada somnolencia.
Antagonista de receptores 2 presinpticos y 5HT2 y 5HT3 Dosis inicial en DEPRESIN mg/da 30 Rango de dosis (mg/da) 30-90
Medicamento Mianserina (Lantanon)
Comentarios Ha demostrado similar ecacia antidepresiva que los ADT, sin efectos anticolinrgicos. La cardiotoxicidad en sobredosis parece menor. Presenta riesgo de discrasias sanguneas graves (ms frecuentes en los ancianos). Ha demostrado similar ecacia antidepresiva que los ADT, sin efectos anticolinrgicos. La cardiotoxicidad en sobredosis parece menor. Presenta riesgo de discrasias sanguneas graves (ms frecuentes en los ancianos).
Mirtazapina (Rexer y otras marcas)
- Depresin
15
15-45
Antagonista de receptores 5HT2 y moderado efecto inhibidor de la recaptacin de serotonina (SARI) Dosis inicial en DEPRESIN mg/da 150 100 (en ancianos) Rango de dosis (mg/da) 150-300 600 (en hospital)
Medicamento Trazodona (Deprax)
Indicaciones - Depresin - Ansiedad
Comentarios Los efectos adversos generalmente son dosis-dependiente. Aunque con menor cardiotoxicidad que los ADT, ha mostrado efectos arritmgenos en pacientes predispuestos. Vigilar posible priapismo.
45
Mecanismo de accin y farmacocintica Mecanismo de accin: El mecanismo de accin responsable de los efectos teraputicos de los antidepresivos no se conoce exactamente, aunque se han postulado varias hiptesis a tenor de su perl farmacolgico. Entre ellas, la ms extendida es la que considera que estas sustancias inhiben, en mayor o menor proporcin, la recaptacin de 5-HT y/o NA, aumentan las concentraciones sinpticas de estas monoaminas, incrementndose la transmisin serotoninrgica y/o noradrenrgica en el SNC. De hecho, los antidepresivos se comportaran como agonistas indirectos. Si el mecanismo de accin de los antidepresivos se limitase a este hecho, su accin teraputica se debera notar de inmediato. Si embargo, la experiencia demuestra que la mejora clnica aparece de forma gradual y, en general, no se observa hasta la primera o segunda semana despus de iniciado el tratamiento antidepresivo. No resulta, pues, ilgico pensar que el incremento crnico en las concentraciones sinpticas de 5-HT y/o NA provoca en el SNC una serie de cambios bioqumicos intracelulares que contrarrestaran las anomalas bioqumicas responsables de los trastornos depresivos. Los ADT inhiben de forma inespecca la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Este efecto es variable entre los diversos agentes, en lo que a potencia y selectividad se reere. En lneas generales, se considera que las aminas terciarias (imipramina, clomipramina, amitriptilina) son inhibidores ms potentes de la captacin de 5-HT, mientras que las aminas secundarias (nortriptilina) resultan ms activas inhibiendo la captacin de NA. Sin embargo, los estudios realizados in vivo indican que los metabolitos de las aminas terciarias inhiben tambin la captacin de NA, por lo que no pueden considerarse como inhibidores selectivos de la captacin de 5-HT. Los ISRS potenciaran de forma directa la neurotransmisin serotoninrgica, al bloquear el transportador presinptico de 5-HT, evitando la recaptacin sinptica de serotonina. El IRNA, Reboxetina, potencia la neurotransmisin noradrenrgica, gracias a su capacidad de inhibir de modo selectivo la recaptacin de NA. De los IRNS, la Venlafaxina es una sustancia dotada de capacidad inhibidora de ambos sistemas de recaptacin (5-HT y NA). La Mirtazapina bloquea los receptores adrenrgicos 2 presinpticos, que incrementa la neurotransmisin noradrenrgica (autorreceptores) y serotoninrgica (heterorreceptores) a nivel central. Y el Bupropin parece actuar como un inhibidor de la recaptacin presinptica de dopamina y de noradrenalina y, en mucha menor proporcin, de la serotonina. Los IMAO inhiben de forma irreversible el sistema enzimtico MAO. La inhibicin mxima se alcanza en clnica a los pocos das de iniciado el tratamiento y se precisan de dos a tres semanas, una vez suspendido el tratamiento, para restaurar nuevamente la actividad enzimtica. Posiblemente, debido al carcter irreversible de la inhibicin, es necesario sintetizar nuevamente la enzima, algo que no sucede con los ms modernos RIMA, como moclobemida. La inhibicin de la enzima, tanto a nivel central como perifrico, impide la desaminacin oxidativa de diversas aminas bigenas, por lo que los IMAO modican ostensiblemente los niveles de stas y de sus metabolitos. Finalmente, los IMAO inhiben tambin los sistemas enzimticos de
46
oxidacin contenidos en los microsomas hepticos, por lo que alteran el metabolismo de un gran nmero de medicamentos. Farmacocintica: ADT: La presencia de metabolitos activos y la variabilidad interindividual en la farmacocintica de los antidepresivos son dos cuestiones a tener en cuenta. Los ADT se absorben muy bien por va oral (forma habitual de administracin. Slo clomipramina se comercializa en forma parenteral). La concentracin plasmtica mxima suele alcanzarse entre 2 y 8 horas. Sufren un importante metabolismo de primer paso, por lo que la biodisponilidad oral suele ser menor del 50%. Por su alta liposolubilidad, difunden bien a los tejidos y se jan con intensidad a las protenas plasmticas (alrededor del 95%). Estos hechos condicionan un volumen de distribucin aparente de 10 a 50 l/kg. Los ADT se metabolizan ampliamente en el hgado mediante reacciones de desmetilacin y oxidacin, con formacin de metabolitos activos. Algunos de los metabolitos activos se comercializan como medicamentos, tal es el caso de nortriptilina, metabolito activo de amitriptilina. Las reacciones de desmetilacin para pasar de amina terciaria a amina secundaria estn sometidas a grandes diferencias interindividuales. La semivida de eliminacin de los ADT se sita en torno a las 24 horas, lo que permite, generalmente, una administracin diaria. ISRS Los valores medios, tanto de absorcin (%) como de biodisponibilidad (%), para los diferentes ISRS son dispares. Fluvoxamina, paroxetina y sertralina sufren un importante metabolismo de primer paso, que sita la biodisponibilidad oral en torno al 50%. Los alimentos no modican signicativamente la biodisponibilidad, con la posible excepcin de sertralina. No obstante, para reducir la incidencia molestias gastrointestinales es mejor administrar los ISRS con alimentos. Presentan un elevado volumen de distribucin (Vd). La elevada liposolubilidad condiciona la necesidad de que los ISRS tengan que circular en el plasma unidos a protenas que permitan su solubilidad en un medio hdrico como es la sangre. De esta forma, la jacin a protenas plasmticas de los ISRS es elevada. Los ISRS son ampliamente metabolizados por el citocromo P450, dando lugar a metabolitos activos citalopram, escitalopram y uoxetina. Fluoxetina y uvoxamina presentan una farmacocintica no lineal (en la que los parmetros farmacocinticos varan en funcin de la dosis administrada), debido a su capacidad para inhibir su propio metabolismo. Paroxetina, por su parte, sufre un metabolismo por dos vas paralelas; una va saturable de alta anidad, en la que est involucrado la isoenzima CYP2D6, y otra va de baja anidad, mediada por otras isoenzimas del complejo P-450. Estos hechos condicionan un aumento desproporcionado de sus concentraciones plasmticas, cuando se incrementan las pautas posolgicas. Por contra, citalopram y sertralina muestran una farmacocintica lineal, que evita estos inconvenientes.
47
En lneas generales, la eliminacin del organismo de los ISRS es relativamente lenta, con vidas medias de eliminacin (t1/2) que, considerando las grandes variaciones interindividuales y sus metabolitos activos, oscilan entre 19 horas (uvoxamina) y 96 horas (uoxetina). Esta lentitud es, en parte, achacable a la escasa circulacin plasmtica de estos frmacos en forma libre, debido a la elevada jacin a protenas plasmticas y a su amplia difusin tisular. Si consideramos el porcentaje de aclaramiento renal del frmaco activo sobre el total (entre el 0,2%, en el caso de sertralina, y el 12%, en el caso de citalopram), podemos apreciar que la participacin renal en la eliminacin de frmaco inalterado es poco relevante en el proceso de eliminacin, hecho que resalta la importancia del metabolismo heptico, por fenmeno de primer paso, de esta familia de antidepresivos. La trascendencia clnica de este fenmeno se encontrara en un riesgo potencial de interacciones farmacolgicas, as como en la necesidad de un ajuste de dosis en casos de insuciencia heptica. IMAO Su absorcin es completa cuando se administran por va oral. Se metabolizan en el hgado. La inhibicin mxima de la MAO se consigue a los 3-10 das de tratamiento y persiste durante un periodo prolongado. Sin embargo, su ecacia clnica disminuye cuando no se administran diariamente. Otros antidepresivos Aunque en este grupo se han recogido frmacos con mecanismo de accin muy dispar, en trminos generales comparten muchas de las propiedades del resto de antidepresivos: biodisponibilidad relativamente baja, elevado volumen aparente de distribucin, metabolismo heptico muy importante mediado por el citocromo P-450, con formacin de metabolitos activos (excepto duloxetina y reboxetina). Cabe destacar dentro de este grupo la baja semivida de eliminacin de venlafaxina (alrededor de 5 horas), superada por las formas de liberacin prolongada, que permiten una sola administracin diaria. Indicaciones, duracin e interrupcin del tratamiento. Las indicaciones de los diferentes grupos de antidepresivos se recogen en los cuadros anteriores. Duracin del tratamiento. El tratamiento antidepresivo pretende evitar los sntomas agudos de la depresin, recuperar el episodio depresivo y evitar las recidivas. La retirada anticipada del tratamiento ocasiona elevado nmero de recadas. Cada vez que recurre la enfermedad los sntomas suelen agravarse. La duracin del tratamiento depender de si se va a tratar el primer episodio depresivo o si ya ha habido episodios previos. Se han establecido tres etapas en el tratamiento de la depresin: Tratamiento de la fase aguda: Hasta la remisin de los sntomas (cese total de los sntomas). Suele durar de 1 a 3 meses. Tratamiento de continuacin: Hasta la recuperacin (remisin mantenida durante 6 meses). Suele durar 6 meses. Se mantiene la misma dosis para evitar que no reaparezcan los sntomas agudos y adems se recupere el episodio depresivo. Si se interrumpe el tratamiento demasiado pronto, hasta el 50% recaen al cabo de 1-2 meses.
48
Tratamiento de mantenimiento: Este tratamiento se establece en pacientes con 2-3 episodios previos. La duracin no est denida, en algunos casos es de por vida. Se considera tratamiento prolctico, pretende evitar o distanciar la aparicin de nuevos episodios depresivos (recidiva o recurrencia) o disminuir la intensidad de los mismos. En resumen: Primer episodio: mantener el tratamiento al menos 6 meses desde la recuperacin. Episodios previos: Si existen episodios depresivos previos la duracin del tratamiento estar condicionada por factores como el nmero de episodios depresivos previos, la edad del paciente, historia familiar de depresin, gravedad de los sntomas. Se considerar el tratamiento indenido en pacientes con: Tres o ms episodios previos de depresin. Mayores de 50 aos con dos o ms episodios previos de depresin. Mayores de 60 aos con uno o dos episodios previos de depresin. El tratamiento de la depresin para todos los pacientes debe durar al menos 6 meses desde la recuperacin del episodio depresivo: total, 8-9 meses (2-3 para la desaparicin de los sntomas y 6 ms para lograr la recuperacin). En pacientes con 2 o ms episodios previos puede durar desde varios aos a ser de por vida. Interrupcin del tratamiento: Los sntomas de retirada del tratamiento son frecuentes, particularmente si la interrupcin es brusca. El riesgo de aparicin de sntomas de retirada puede depender de varios factores, entre los que se incluyen la dosis y duracin del tratamiento, el porcentaje de reduccin de la dosis y la edad (es ms frecuente en nios y adolescentes). Generalmente estos sntomas son de intensidad leve a moderada pero pueden resultar desagradables y alarmantes, suelen aparecen a los 3-5 das despus de la interrupcin del tratamiento y, salvo casos excepcionales, se resuelven espontneamente a las 2 semanas. Los sntomas varan dependiendo del tipo de antidepresivo, pero puede haber nuseas, cefalea, malestar general, vrtigo, mialgia, agitacin o ansiedad, mana, hipomana, sudoracin, inestabilidad emocional, sueos vividos. Los antidepresivos de semivida plasmtica ms corta como venlafaxina, uvoxamina y paroxetina presentan mayor riesgo de sndrome de retirada. Por el contrario, la uoxetina (con una elevada vida media) se ha asociado a un menor sndrome de retirada. No obstante, generalmente se recomienda que, para todo tratamiento con antidepresivos, la interrupcin se realice de forma gradual. Si aparecen sntomas intolerables tras una disminucin en la dosis o en el momento de interrumpir el tratamiento, se puede considerar reanudar la dosis previamente prescrita. Con posterioridad, se puede continuar disminuyendo la dosis, pero de forma ms gradual. Incidencia: 30-40%. Inicio: 3-5 das de interrumpido el antidepresivo. Finalizacin: generalmente con resolucin autolimitada a las 2-3 semanas.
49
Esquema orientativo de rgimen de reduccin: ADT: 10-25% de la dosis cada 1-2 semanas. Citalopram: disminuir 5-10 mg cada 1-2 semanas. Escitalopram: disminuir 5 mg cada 1-2 semanas. Fluoxetina: disminuir 5-10 mg cada 1-2 semanas. Fluvoxamina: disminuir 25-50 mg cada 1-2 semanas. Paroxetina: disminuir 5-10 mg cada 1-2 semanas. Sertralina: disminuir 25-50 mg cada 1-2 semanas. Venlafaxina: disminuir 25-50 mg cada 1-2 semanas. Bupropin: disminuir 50 mg cada 1-2 semanas (algunos autores la consideran innecesaria). Contraindicaciones La siguiente tabla (Tabla I) recoge las principales contraindicaciones de los frmacos antidepresivos: CONTRAINDICACIONES DE LOS ANTIDEPRESIVOS ADT - Periodo de recuperacin tras infarto agudo de miocardio, ante el riesgo de producir bloqueo cardaco. - Alto riesgo de suicidio (muy txicos en sobredosis). - Uso simultneo con IMAO (*). - Uso simultneo con IMAO. - Uso simultneo con IMAO. - Cardiopatas graves. - Hipertensin no controlada. - Cardiopatas graves. - Hepatopatas graves. - Tratamiento concomitante con otros antidepresivos (*). - Alimentos ricos en tiramina. - Confusin mental aguda. - Feocromocitoma (riesgo de crisis hipertensivas). - Tratamiento concomitante con antidepresivos o petidina. - Tratamiento concomitante con IMAO. - Tratamiento concomitante con IMAO. - Historial de convulsiones o tumor cerebral. - Diagnstico actual o previo de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa (elevada incidencia de convulsiones). - Cirrosis heptica grave. - Periodo de recuperacin tras infarto agudo de miocardio, ante el riesgo de producir bloqueo cardaco.
ISRS IRSN
IMAO
RIMA
ISRN Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y dopamina: Bupropin SARI
Antagonista de receptores - Tratamiento concomitante con IMAO. 2-presinpticos (autorreceptores)

(*) ( ) En casos excepcionales de depresiones resistentes se han asociado ADT e IMAO, IMAO pero p per o siempre siem siem iempre p cumpliendo pre cu cumpl mpl p ien iendo do con condic condiciones dicion dic iones ion es de uso mu muy ye estrictas, strict str ictas ict as, as , y evi evitan evitando tando tan do clo clomip clomipramina mip pram ramina ina o imipramina. imipra imi p min pra mina a.
Tabla I
50
Precauciones Las precauciones a considerar a la hora de la dispensacin de un antidepresivo a un paciente son escasas, aunque hay que diferenciar aquellas patologas a valorar que son comunes a todos los frmacos del grupo y aquellas que dependern del medicamento debido a que son especcas para cada grupo. Precauciones de inters comunes a todos los antidepresivos son: Epilepsia, pueden disminuir el umbral convulsivo. Sndrome serotoninrgico, puede incrementarse el riesgo al administrar conjuntamente otros antidepresivos (triptanes), linezolid, dextrometorfano, litio, dihidroergotamina, sibutramina, tramadol, etc. Ideas suicidas, el riesgo de suicidio puede aumentar en los primeros estadios de la recuperacin, especialmente si la edad del paciente es menor de 25 aos. Trastorno por angustia, posible aumento paradjico de los sntomas de ansiedad durante las 2-3 primeras semanas de tratamiento. Trastorno bipolar, puede acelerar la transicin hacia la fase hipomanaca o manaca e inducir un ciclo rpido y reversible entre la mana y la depresin. Hiponatremia, especialmente en ancianos y probablemente debida a una secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica. Insuciencia heptica, ya que los antidepresivos se metabolizan en el hgado. Diabetes, se han descrito incrementos o descensos en los niveles de glucosa en sangre. Ciruga, es necesario suspender el tratamiento unos das antes (10 das al menos los IMAO). Sndrome de retirada, especialmente al suspender bruscamente el tratamiento. Los sntomas de retirada ms frecuentes son mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesias), alteraciones del sueo (incluyendo insomnio y pesadillas), agitacin o ansiedad, nuseas y/o vmitos, temblor y cefalea. Terapia electroconvulsiva (TEC), se han comunicado crisis convulsivas prolongadas con el uso concomitante de algunos antidepresivos. Se recomienda mucha precaucin. Conduccin de vehculos, los antidepresivos pueden producir somnolencia, disminucin de la alerta psquica, e incluso vrtigo.
51
Precauciones de inters especcas de cada grupo ADT (antidepresivos triciclcos) Amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, (Antidepresivos tricclicos) nortriptilina, trimipramina - Alteraciones cardiovasculares: con dosis altas aumenta el riesgo de arritmias y bloqueo cardaco. - Trastornos psicticos, pueden agravarse los delirios paranoides, con o sin hostilidad asociada. - Glaucoma en ngulo estrecho, hipertroa prosttica o uropata obstructiva pueden agravarse, por los posibles efectos anticolinrgicos. - Hipertiroidismo, riesgo de toxicidad cardiovascular. - Feocromocitoma, neuroblastoma, riesgo de crisis hipertensiva. - Sndrome de QT largo: Con dosis elevadas, riesgo de prolongacin del QTc y de torsades de pointes. Evitar factores de riesgo (hipocalemia) o frmacos inhibidores de su metabolismo. - Exposicin prolongada al sol, riesgo de fotosensibilidad.
ISRS (inhibidores selectivos - Acatisia, agitacin psicomotora (intranquilidad de la recaptacin y necesidad de estar en movimiento), muy probable en de serotonina) las primeras semanas de tratamiento. Citalopram, escitalopram, - Hemorragias de diferente localizacin (digestiva alta, uoxetina, uvoxamina, prpura). Cuidado al asociar con frmacos que afecten paroxetina, sertralina a la funcin plaquetaria (ej. aspirina, ticlopidina, AINE), o en pacientes con antecedentes hemorrgicos. IRSN (inhibidores selectivos Similar a ISRS, y en de la recaptacin - Alteraciones cardiovasculares (hipertensin, de serotonina insuciencia cardaca, insuciencia coronaria), ya que y noradrenalina) con dosis elevadas se puede alterar la presin arterial Duloxetina, venlafaxina y la frecuencia cardaca. - Hipercolesterolemia, posible incremento de los niveles de colesterol. IMAO (inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa) Tranilcipromina - Parkinson, incremento de la frecuencia y severidad de los sntomas. - Historial de drogodependencia, riesgo de dependencia, especialmente si se exceden las dosis aconsejadas. - Hipertiroidismo, incremento del riesgo de hipertensin. - Hipotensin, riesgo de hipotensin postural y sncope al comienzo del tratamiento. - Agitacin: riesgo de empeoramiento. Se aconseja evitar. - Insuciencia renal, riesgo de acumulacin plasmtica del antidepresivo. - Mielografa, suspender el tratamiento con tranilcipromina 48 horas antes y no reanudar hasta pasadas 24 horas. - Ancianos, aumento de los efectos adversos, e spec sp ecia ialm lmen ente te h hip iper erte tens nsi in n e hi hipe pert rter ermi mia a ma mali lign gna. a. especialmente hipertensin hipertermia maligna.
52
RIMA (inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A) Moclobemida ISRN (inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina) Reboxetina
- Similar a los IMAO irreversibles.
- Alteraciones cardiovasculares (pacientes con angina de pecho, arritmia cardaca, hipertensin, insuciencia cardaca); se recomienda precaucin ante la falta de estudios. - Glaucoma en ngulo estrecho, glaucoma, hipertroa prosttica o uropata obstructiva, puede agravarse por los posibles efectos anticolinrgicos. - Hipertiroidismo: Puede agravar la toxicidad cardiovascular. - Hipopotasemia, se incrementa el riesgo en ancianos al utilizar tratamientos prolongados o utilizar diurticos que eliminan potasio. - Hipertensin arterial, aumenta el riesgo de HTA severa. - Alteraciones cardiovasculares: No se ha evaluado la seguridad y ecacia del bupropin en pacientes con infarto agudo de miocardio o angina de pecho, por lo que a pesar de no ejercer unos efectos importantes sobre el aparato cardiovascular, se recomienda extremar las precauciones en estos pacientes.
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y dopamina Bupropin
SARI (antagonista de receptores - Alteraciones cardiovasculares (angina de pecho, 5-HT2 e inhibidor de la arritmia cardaca, insuciencia cardaca, insuciencia recaptacin de serotonina) coronaria): han aparecido efectos arritmgenos. Trazodona Se aconseja vigilancia clnica estricta. - Trastorno psictico, puede agravarse el cuadro y los delirios paranoides, con o sin hostilidad asociada. - Priapismo, que en algn caso ha precisado de ciruga. Antagonista de receptores 2-presinpticos (autorreceptores) Mianserina Mirtazapina - Similar a ADT, aunque con menor efecto anticolinrgico y cardiovascular. - Depresin medular, incremento del riesgo de agranulocitopenia o agranulocitosis, especialmente en ancianos. Controlar el cuadro hemtico.
53
Interacciones Las interacciones de los antidepresivos se deben en gran medida a dos circunstancias: Interacciones farmacocinticas a nivel de metabolismo mediadas por el citocromo P450. Generalmente asociadas a la capacidad de los antidepresivos de inhibir en grado variable las diferentes isoenzimas del citocromo P450. Por otra parte, el metabolismo de los antidepresivos se puede ver modicado por la capacidad de induccin o inhibicin de otros medicamentos sobre el citocromo P450. La siguiente tabla (Tabla II) recoge las isoenzimas del citocromo P450 implicados en el metabolismo de los antidepresivos, ansiolticos e hipnticos. Interacciones farmacodinmicas, generalmente van a conducir a toxicidad aditiva, potenciando las acciones de alguno de los neurotransmisores sobre los que actan los antidepresivos, tanto a nivel central como perifrico. En este sentido, los ADT son los frmacos ms susceptibles de producir interacciones farmacodinmicas debido a su falta de seleccin receptorial, aunque las interacciones ms peligrosas son producidas por los IMAO, (Tabla III) como consecuencia de su capacidad para incrementar considerablemente las concentraciones sinpticas de noradrenalina y serotonina. Isoenzimas del citocromo P450 implicadas en el metabolismo de los antidepresivos, ansiolticos e hipnticos CYP1A2 Metabolizados por el 1A2 Amitriptilina Clomipramina Fluvoxamina Imipramina Mirtazapina Inhibidores del 1A2 Fluvoxamina CYP2B6 Metabolizados por el 2B6 Bupropin Inhibidores del 2B6 Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina CYP2C9 Metabolizados por el 2C9 Fluoxetina Sertralina Inhibidores del 2C9 Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina
Tabla II 54
CYP2C19 Metabolizados por el 2C19 Amitriprilina Citalopram Escitalopram Clomipramina Fluoxetina Imipramina Moclobemida Sertralina Venlafaxina Inhibidores del 2C19 Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Amitriptilina Imipramina CYP2D6 Metabolizados por el 2D6 Antidepresivos tricclicos Algunos ISRS Inhibidores del 2D6 Amitriptilina Bupropin Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Venlafaxina CYP3A4 Metabolizados por el CYP3A4 Antidepresivos Ansioltocos e hipnticos Zolpidem/zopiclona Buspirona Inhibidores del 3A4 ISRS (muy dbiles). Citalopram y escitalopram efecto inhibidor nulo. Los frmacos L f en negrita it son inhibidores i hibid potentes t t d del l CYP CYP.
Tabla II
55
Asociacin de antidepresivos entre s. Se han observado reacciones adversas graves (sndrome serotoninrgico manifestado por alteraciones del conocimiento, del comportamiento, del sistema nervioso autnomo y actividad neuromuscular) tras la administracin combinada de frmacos antidepresivos con distintos mecanismos de accin. Se aconseja un periodo de lavado entre la administracin de antidepresivos con diferente mecanismo de accin, cuya duracin depender de la semivida y del tipo de antidepresivo. La administracin concomitante de antidepresivos generalmente est contraindicada. Periodo de lavado de IMAO para pasar a otro antidepresivo: 2 semanas (3 semanas con clomipramina) despus de la interrupcin del tratamiento con un IMAO irreversible, o al menos 24 horas despus de la interrupcin del tratamiento con un IMAO reversible (ej. Moclobemida). Periodo de lavado de otros antidepresivos antes de instaurar un IMAO: 1-2 semanas (3 semanas en caso de clomipramina y 5-6 semanas con uoxetina debido a su t1/2 larga) entre la interrupcin del antidepresivo y el inicio del tratamiento con cualquier IMAO. El tratamiento con moclobemida no debe comenzar hasta pasada al menos 1 semana desde la retirada del antidepresivo tricclico IMAO o el ISRS (2 semanas para sertralina y 5 semanas para uoxetina). Asociacin con frmacos serotoninrgicos La asociacin de antidepresivos con frmacos serotoninrgicos, tales como L-triptfano, sumatriptan y otros triptanos, dextrometorfano, tramadol, linezolido, litio y preparados de Hierba de San Juan Hypericum perforatum incrementa el riesgo de sndrome serotoninrgico. Este sndrome se asocia a un exceso de serotonina a nivel sinptico provocado, en este caso, debido la asociacin de frmacos que afectan a sistemas serotoninrgicos. Se maniesta entre otros sntomas por hipertensin o hipotensin, hiperreexia, ebre, sudoracin, diarrea, confusin, desorientacin. Suele responder a la suspensin del tratamiento, aunque excepcionalmente puede ser muy grave e incluso fatal. Asociacin de IMAO con simpaticomimticos de accin central o perifrica Tras la administracin de IMAO junto con simpaticomimticos que liberan catecolaminas (tiramina, anfetamina, efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina, etc.), se han producido crisis hipertensivas de consecuencias fatales. Algunos de los medicamentos utilizados para el resfriado o para reducir peso pueden llevar alguno de estos compuestos, por lo cual se ha de tener una especial precaucin. Debido a la presencia de tiramina en algunos alimentos, la administracin de IMAO aconseja restricciones dietticas importantes. Alimentos ricos en tiramina: Quesos fermentados Pats, ahumados, embutidos Habas, espinacas, caza Cerveza y vino Chocolate, Choc Ch ocol olat ate, e, p pl pltanos, lta tano nos, s, a agu aguacates, guac acat ates es, uv uvas as p pas pasas, asas as, hi higo higos gos s
56
Tabla III: INTERACCIONES DE LOS IMAO En trminos generales, las interacciones de los IMAO se pueden resumir en 3 tipos: 1. Crisis hipertensivas debido a la liberacin o potenciacin de catecolaminas por alimentos o medicamentos: Simpaticomimticos (efedrina, pseudoefedrina, etc.) Levodopa Triptfano Alimentos ricos en tiramina 2. Sndrome serotoninrgico: Puede ocurrir en pacientes que reciben IMAO en combinacin con otros medicamentos serotoninrgicos. Antidepresivos tricclicos Buspirona Dextrometorfano Dextropropoxifeno ISRS Linezolido Petidina Sumatriptan 3. Adicin o potenciacin de los efectos adversos: Alcohol (sedacin o coma) Anestsicos generales Analgsicos opioides Efectos anticolinrgicos
57
Las siguiente tabla (Tabla IV) resume las interacciones ms importantes debidas a otros grupos de antidepresivos. Interacciones de los antidepresivos tricclicos (ADT) IMAO Riesgo de reacciones graves, a veces fatales, incluyendo hiperpirexia, diaforesis, confusin, mioclono, rigidez, alteraciones cardiovasculares y coma. Las reacciones con desenlace fatal se ha asociado a sobredosis o a la administracin parenteral de alguno de los ADT. Se ha postulado que es por aumento de serotonina por la similitud con el sndrome serotoninrgico. Medidas a tomar: Espaciar 2 semanas la administracin. Los ADT son metabolizados por el CYP 1A2, 2D6, 3A4 y 2C, los frmacos inhibidores de estas isoenzimas pueden aumentar las concentraciones plasmticas de los ADT. Se han descrito interacciones con inhibidores del 2D6 como cimetidina, ecainida, propafenona o quinidina. Los ISRS en diferente grado son inhibidores del 2D6. Paroxetina y uoxetina perecen inhibidores ms potentes que uvoxamina, sertralina o venlafaxina, citalopram y escitalopram lo son muy dbiles. Fluvoxamina es un inhibidor potente del 1A2. Se han observado aumentos considerables (hasta 8 veces en algunos casos) en las concentraciones plasmticas de amitriptilina, clomipramina o imipramina. La importancia clnica de la interaccin viene motivada por los antidepresivos asociados. Medidas a tomar: Reducir la dosis del ADT. La asociacin con citalopram o escitalopram es la menos susceptible de interaccionar. Se evitar la asociacin de amitriptilina, clomipramina o imipramina con uoxetina. Se ha observado rara vez posible sndrome serotoninrgico. Medidas a tomar: Espaciar la administracin 2 semanas. Si se sustituye uoxetina por un ADT el margen ser de 5 semanas, debido a la elevada semivida de uoxetina. Se ha observado posible sndrome serotoninrgico. Medidas a tomar: Vigilancia clnica, y en la medida de lo posible, evitar la asociacin.
ISRS y otros inhibidores del citocromo P450 (ej.: quinidina y cimetidina)
ISRS
Serotoninrgicos (IMAO, antidepresivos tricclicos, moclobemida (IMAO-A), selegilina y rasagilina (IMAO-B), buspirona, dextrometorfano, petidina, tramadol, linezolid, litio, isoniazida, sibutramina, triptfano, sumatriptan, dihidroergotamina) dihidroerg gotamina) )
Tabla IV (Contina...) 58
(...Contina)
Interacciones de los antidepresivos tricclicos (ADT) Depresores del SNC (alcohol, hipnticos, sedantes) Posible aumento de efectos depresores sobre el SNC. Los barbitricos pueden inducir el metabolismo de los ADT, con riesgo de prdida de la accin antidepresiva. La asociacin de benzodiazepinas y ADT es comn, y generalmente no ha conducido a efectos adversos (casos aislados sin conrmar de alteracin psicomotora). Medidas a tomar: Vigilancia clnica. Evitar tomar bebidas alcohlicas. Posible aumento de efectos anticolinrgicos. Observada hipertermia (en pases calurosos) e leo paraltico, especialmente en ancianos. Medidas a tomar: Vigilancia clnica. Posible aumento de la actividad simptica con posible aumento de la actividad cardiovascular, incluyendo hipertensin. Medidas a tomar: Monitorizar la dosis estrictamente. Vigilar posibles asociaciones con medicamentos sin receta. Casos descritos con haloperidol y fenotiazinas de aumento de concentraciones plasmticas del ADT. La importancia clnica no ha sido establecida. Medidas a tomar: Control clnico. Disminucin de los efectos hipotensores de clonidina. Medidas a tomar: Monitorizar la presin sangunea y estudiar la posible sustitucin de clonidina (no suspender bruscamente) o aumentar la dosis de clonidina. Riesgo de arritmias ventriculares. Medidas a tomar: Vigilancia clnica. Evitar la asociacin de ADT y pimozida.
Anticolinrgicos (antihistamnicos H1, antipsicticos, atropina, etc.) Simpaticomimticos (fenilefrina, epinefrina, anfetaminas)
Antipsicticos (fenotiazinas y halperidol)
Clonidina
Medicamentos que incrementan el intervalo QT (ej.: amiodarona, quinidina, pimozida, sertindol, sotalol)
Tabla IV
59
Interacciones de los antidepresivos ISRS IMAO, antidepresivos tricclicos, Moclobemida (IMAO-A), selegilina y rasagilina (IMAO-B), buspirona, dextrometorfano, petidina, tramadol, linezolid, litio, isoniazida, sibutramina, triptfano, sumatriptan, dihidroergotamina Inhibidores del citocromo P-450 Riesgo de sndrome serotoninrgico. En casos excepcionales se ha manifestado por reacciones graves, a veces fatales, incluyendo hiperpirexia, diaforesis, confusin, mioclono, rigidez, alteraciones cardiovasculares y coma. La interaccin es susceptible de producirse con medicamentos que aumentan la concentracin de serotonina. Los IMAO han sido los frmacos involucrados con mayor frecuencia. De los ADT, la clomipramina es el que mayor riesgo presenta. Medidas a tomar: Espaciar 2 semanas la administracin.
Los ISRS son metabolizados mayoritariamente por el CYP2D6 y en menor medida por el CYP3A4. A su vez, los ISRS son inhibidores, en muy deferente grado, del citocromo P450, pudiendo elevar las concentraciones plasmticas de los frmacos metabolizados por el CYP. Fluvoxamina es un inhibidor potente del CIP1A2. Los ISRS pueden inhibir la captacin, y por tanto el almacenamiento de serotonina por las plaquetas. La serotonina liberada por las plaquetas participa en la homeostasis. Estudios epidemiolgicos han demostrado la relacin entre ISRS y el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA). El uso concomitante de frmacos que alteran la homeostasis (anticoagulantes, AINE, etc.) aumentan el riesgo de hemorragia digestiva alta y en otras localizaciones. Medidas a tomar: Procurando evitar el uso concomitante de estos frmacos, especialmente en pacientes ancianos o con antecedentes de HDA. Los antidepresivos reducen el umbral convulsivo. Fluoxetina y uvoxamina aumentan las concentraciones de carbamazepina y fenitona. Los inductores enzimticos carbamazepina, fenitona y primidona disminuyen las concentraciones de paroxetina. Casos aislados de incremento de sntomas extrapiramidales. Fluoxetina: Aumento de las concentraciones de clozapina, haloperidol, risperidona y sertindol Paroxetina: Inhibe metabolismo de perfenazina Fluoxetina, paroxetina: Inhibe metabolismo de aripiprazol. Fluoxetina, paroxetina, sertralina: Aumento de las concentraciones de clozapina. Fluvoxamina: Aumento de las concentraciones de haloperidol. Sertralina, paroxetina, citalopram: Aumento de las concentraciones de pimozida. Medidas a tomar: Vigilancia clnica. Es aconsejable evitar la asociacin de ISRS y pimozida.
Medicamentos que afectan la homeostasis AINE, aspirina, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios.
Antiepilpticos
Antipsicticos
60
Interacciones de los antidepresivos ISRS (cont.) Metoclopramida Se han observado reacciones distnicas agudas con uvoxamina, uoxetina o sertralina. Medidas a tomar: Vigilancia clnica. Posible inhibicin del metabolismo del antiarrtmico. Descritos casos con uoxetina/ecainida, uvoxamina/mexiletina y paroxetina/propafenona. Medidas a tomar: Vigilancia clnica.
Antiarrtmicos
Reacciones adversas La principales reacciones adversas o efectos secundarios de inters de los antidepresivos y que han de ser considerados para informar e instruir al paciente intentando evitar su aparicin, tranquilizarle en caso de presentarlos o facilitarle el control de la dosicacin para disminuir la gravedad de la posible inseguridad generada, en lo posible, son los siguientes: RAM comunes a todos los antidepresivos Sndrome serotoninrgico. Este sndrome resulta de la excesiva estimulacin de los receptores serotoninrgicos centrales y perifricos, generalmente debido a la administracin conjunta o excesiva o de dos o ms agentes que favorecen la neurotransmisin serotoninrgica por diferentes mecanismos. Ms raramente ocurre despus de la sobredosis con un agente. El sndrome cursa con alteraciones mentales, de la conducta, de la actividad neuromuscular e inestabilidad autonmica. Los signos y sntomas incluyen confusin, delirio, agitacin, mioclono, hiperreexia, ebre, temblor, sudoracin, taquicardia, uctuaciones de la presin arterial, hiperpirexia y diarrea. Si esto sucede, se recomienda interrumpir inmediatamente el tratamiento e iniciar tratamiento sintomtico. Los sntomas a menudo se maniestan a las pocas horas de producirse el incremento en los niveles de serotonina. El sndrome debido a frmacos generalmente no es muy grave y se resuelve a las 12-24 horas de la suspensin del tratamiento, aunque se han descrito casos mortales. Los factores peculiares asociados al medicamento y al paciente (ej.: polimorsmo gentico ligado al CYP2D6) pueden contribuir a aumentar la frecuencia y gravedad del sndrome. Medicamentos asociados al sndrome serotoninrgico Antidepresivos (ISRS, ADT, IMAO, bupropin, mirtazapina, venlafaxina, otros antidepresivos) Antimigraosos (triptanes, dihidroergotamina) Analgsicos (tramadol, petidina) Antitusivos (dextrometorfano) Antibiticos (linezolid) Litio Hiprico Sibutramina Antiparkinsonianos (inhibidores MAO-B como selegilina, rasagilina)
61
Sndrome de retirada. Aunque suele aparecer con la interrupcin brusca de cualquier antidepresivo, el riesgo es mayor con los antidepresivos de semivida ms corta, tales como venlafaxina y paroxetina. Suele producirse en el 30-40% de los pacientes y es ms frecuente en nios y adolescentes. Cursa con sntomas somticos (nuseas, mareo, vrtigo, mialgia, parestesia, temblor) y psquicos (ansiedad, agitacin, falta de concentracin, confusin). Generalmente se resuelve a las 2-3 semanas sin necesidad de tratamiento. Hiponatremia. Ha sido descrita con todos los antidepresivos, aunque con mayor frecuencia con los ISRS. Generalmente est asociada al sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Clnicamente se maniesta con mareo, nuseas, somnolencia, confusin, calambres y convulsiones. Constituyen factores de riesgo la edad avanzada, ser mujer, bajo peso corporal, tratamiento con diurticos, carbamazepina o citostticos e insuciencia renal. Se aconseja retirar inmediatamente el tratamiento y restringir la ingesta de lquidos. Convulsiones. Todos los antidepresivos pueden reducir el umbral convulsivo con riesgo de producir convulsiones, especialmente en pacientes con historial previo de las mismas. El riesgo no es el mismo para todos los antidepresivos, de manera que puede condicionar la eleccin del tratamiento antidepresivo. El riesgo es alto con maprotilina y bupropin (ambos contraindicados en epilepsia); es intermedio con los ADT y bajo con los ISRS (suele ser el tratamiento de eleccin). El riesgo es mnimo con los IMAO, pero su difcil manejo condiciona su uso. Alteraciones sexuales. Todos los antidepresivos producen, en mayor o menor grado, alteraciones de la funcin sexual, manifestadas por disfuncin erctil, disminucin de la libido, retraso en la eyaculacin, disminucin del orgasmo e incluso anorgasmia. Los ISRS y venlafaxina causan alteraciones sexuales en mayor grado que los ADT y los IMAO. Se estima que el 30-70% de los pacientes tratados con ISRS tienen alteraciones sexuales, segn parece relacionadas con altas concentraciones de serotonina a nivel cerebral, aunque tambin se han implicado a mecanismos dopaminrgicos o acciones sobre la enzima xido ntrico sintetasa. Mirtazapina interere menos la funcin sexual, probablemente debido a su efecto antagonista sobre receptores 5-HT2. Trazodona es el nico antidepresivo que ha causado priapismo, que en algn caso precis de ciruga. Se han propuesto varias medidas para reducir las alteraciones sexuales por ISRS en la siguiente tabla (Tabla V). Gua para tratar la disfuncin sexual inducida por antidepresivos Esperar 2-4 semanas (puede mejorar) Reducir la dosis. Vacaciones teraputicas viernes y sbado. Slo ISRS de semivida ms corta. En este caso, hay riesgo de perder adherencia al tratamiento. Tratar con medicacin: Sildenalo y compuestos relacionados Mirtazapina (7,5-15 mg) Ciproheptadina (4-12 mg, 1 hora antes del acto) Bupropin (150-300 mg/da) Cambiar el antidepresivo (mirtazapina o bupropin)
Tabla V 62
Aumento o disminucin de peso. El aumento de peso es una circunstancia generalmente asociada al tratamiento con antidepresivos, achacable tanto a la mejora del estado mental como al tratamiento antidepresivo. Los ADT aumentan el apetito, especialmente reejado como aumento compulsivo por tomar alimentos dulces. El aumento o ganancia de peso ha sido menos frecuente con los ISRS. Ocasionalmente se han comunicado casos de prdida de peso con uoxetina. Molestias gastrointestinales. Todos los antidepresivos, aunque con mayor frecuencia con los ISRS, producen molestias gastrointestinales. Los ISRS causan frecuentemente nuseas e irritacin gstrica durante las primeras semanas de tratamiento, lo que aconseja tomar el medicamento con alimentos. En ocasiones las nuseas persisten y obligan a cambiar de medicamento. Tambin pueden afectar el trnsito intestinal: sertralina, uoxetina y citalopram ocasionan diarrea en el 15% de los pacientes, que suele remitir sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Por el contrario, paroxetina produce estreimiento debido a sus mayores efectos anticolinrgicos. Mana/hipomana. En ocasiones se ha observado que los antidepresivos pueden producir transicin hacia la fase hipomanaca o manaca (con psicosis y cambios del comportamiento) e induccin de un ciclo rpido y reversible entre la mana y la depresin. El tratamiento se debe interrumpir en cualquier paciente que se est iniciando una fase manaca. Los ISRS parecen tener menor riesgo que los ADT o venlafaxina para producir transicin hacia la fase de mana. Sntomas extrapiramidales. Los antidepresivos, especialmente los ISRS, se han asociado con sntomas como distona, movimientos orofarngeos, disquinesia, parkinsonismo, bruxismo y acatisia. Hay incremento del riesgo en ancianos, mujeres y los tratados con antipsicticos. Efectos adversos ms frecuentes especcos para cada grupo ADT (antidepresivos tricclicos) Amitriptilina, clomipramina, dosulepina, doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, trimipramina Sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, retencin urinaria: por antagonismo de receptores muscarnicos (efectos anticolinrgicos). Somnolencia y aumento de peso: por antagonismo de receptores H1. Hipotensin postural, mareos: por antagonismo de receptores alfa-1-adrenrgicos. Riesgo de arritmias, prolongacin del QT: en pacientes predispuestos o por sobredosis. Molestias gastrointestinales: nuseas, diarrea y vmitos, irritacin gstrica. Ansiedad, insomnio y/o agitacin al comienzo del tratamiento. Disfuncin sexual. Acatisia, distona. Efectos anticolinrgicos y cardiotoxicidad, efectos menores que en los ADT. Riesgo de hemorragia digestiva alta (rara vez).
ISRS (inhibidores selectivos de la Recaptacin de serotonina) Citalopram, escitalopram, uoxetina, uvoxamina, paroxetina, sertralina
63
IRSN (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina) Duloxetina, venlafaxina IMAO (inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa) Tranilcipromina
Molestias gastrointestinales: nuseas, sequedad de boca, estreimiento, Palpitaciones y taquicardia. Riesgo de hipertensin. Hipotensin ortosttica (incluso en pacientes hipertensos), palpitaciones, taquicardia. Riesgo de crisis hipertensivas (muchas veces motivadas por interacciones). Efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento). Nerviosismo, insomnio, alteraciones del sueo, cefalea. Edema, aumento de peso. Mareo, insomnio, sensacin de ansiedad, agitacin. Molestias gastrointestinales: nuseas, sequedad de boca, dispepsia. Incremento de la sudoracin, visin borrosa. Taquicardia. Insomnio, mareo. Sequedad de boca, estreimiento. Incremento de la sudoracin. Visin borrosa. Sensacin de vaciamiento incompleto de la vejiga. Disminucin de la libido, alteraciones de la eyaculacin. Taquicardia.
RIMA (inhibidor reversible de la monoaminoxidasa A) Moclobemida
ISRN (inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina) Reboxetina
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y dopamina Bupropin
Agitacin, confusin, insomnio (al comienzo del tratamiento), cefalea, temblor. Taquicardia, hipertensin (a veces grave). Sequedad de boca, cefalea, vrtigo. Convulsiones (riesgo aumenta con dosis >450 mg/da). Somnolencia, mareo, cefalea, debilidad, hostilidad, mal humor. Hipotensin ortosttica, taquicardia. Sequedad de boca, nuseas, vmitos. Riesgo de priapismo.
SARI (antagonista de receptores 5-HT2 e inhibidor de la recaptacin de serotonina) Trazodona Antagonista de receptores alfa 2-presinpticos (autorreceptores) Mianserina Mirtazapina
Somnolencia (al comienzo del tratamiento), mareo, cefalea. Aumento de peso, incremento del apetito. Edema, artralgia. Sequedad de boca, estreimiento. Rara vez, riesgo de agranulocitosis.
64
Medicamentos que como RAM pueden producir depresin PRINCIPIO ACTIVO Cimetidina, Famotidina, Ranitidina, Ranitidina Bismuto Citrato Misoprostol Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol Cisaprida, Metoclopramida Sibutramina Rimonabant Estanozolol, Metenolona Nandrolona Betaina Fenilbutirato Sdico Flico, cido Digoxina Doxazosina Indapamida Carteolol, Nadolol, Oxprenolol, Propranolol, Sotalol, Timolol Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol, Metoprolol, Nebivolol Carvedilol, Labetalol Nimodipino Diltiazem Captopril, Delapril, Enalapril, Fosinopril, Imidapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Zofenopril Trandolapril Candesartan, Eprosartan, Irbersartan, Telmisartan, Valsartan Imiquimod Isotretinoina Metronidazol (Gine) Etonogestrel Testosterona Tibolona Coriogonadotropina Alfa GRUPO TERAPUTICO A02BA Antiulcerosos: antagonistas del receptor H2 A02BB Antiulcerosos: prostaglandinas A02BC Antiulcerosos: inhibidores de la bomba de protones RAM Depresin Depresin Depresin
A03FA A08AA A08AX A14AA A14AB A16AA A16AX B03BB C01AA C02CA C03BA C07AA C07AB
Procinticos Antiobesidad de accin central Otros agentes contra la obesidad Anabolizantes hormonales: derivados del androstano Anabolizantes hormonales: derivados del estreno Aminocidos y derivados Otros productos para el aparato digestivo y metabolismo cido flico y derivados Glucsidos de digital Antihipertensivos: bloqueantes alfa-adrenrgicos Diurticos: sulfamidas, solas Betabloqueantes adrenrgicos no cardioselectivos, solos Betabloqueantes adrenrgicos cardioselectivos, solos.
Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin
C07AG Alfa y betabloqueantes adrenrgicos C08CA Bloqueante de los canales de calcio: derivados de dihidropiridina C08DB Bloqueantes de canales de calcio: derivados de benzotiazepina C09AA Inhibidores de la angiotensinaconvertasa, solos
C09AA Inhibidores de la angiotensinaconvertasa, solos C09CA Antagonistas de angiotensina II, solos D06BB D10AD G01AF G03AC G03BA G03DC G03GA Quimioterpicos tpicos: antivirales Antiacneicos tpicos: retinoides tpicos Derivados de imidazol Progestgenos Andrgenos: derivados de (4)-3-oxoandrosteno Progestgenos: derivados de estreno Gonadotronas
Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin
65
Ciproterona Danazol Veraliprida Terazosina Mecasermina Teriparatida Cefradina Ertapenem Ciprooxacino, Levooxacino, Moxioxacino, Ooxacino Metronidazol, Tinidazol Aciclovir, Valganciclovir Amantadina Foscarnet Atazanavir, Nelnavir, Saquinavir Estavudina Enfuvirtida Dasatinib, Imatinib, Nilotinib Erlotinib Anagrelida, Bexaronteno, Bortezomib, Celecoxib (Antineop) Tretinoina Triptorelina Exemestano, Letrozol Interferon Alfa2a, Peginterferon Alfaa2 Glatiramero Abatacept, Adalimumab, Iniximab Aceclofenaco, Acemetacina, Diclofenaco, Indometacina, Ketorolaco, Sulindaco, Tolmetina Lornoxicam, Piroxicam, Tenoxicam Dexibuprofeno, Ibuprofeno Mefenamico,Acido Celecoxib, Etoricoxib, Rofecoxib Tizanidina Alopurinol Hidromorfona, Oxicodona Fentanilo, Transdermico Ziconotida Fenobarbital, Primidona Carbamazepina, Oxcarbazepina
G03HA G03XA G03XX G04CA H01AC H05AA J01DB J01DH J01MA
Antiandrgenos, solo Antigonadotronas y frmacos similares Otras hormonas sexuales Bloqueantes alfaadrenrgicos Somatropina y agonistas de somatropina Hormonas paratiroideas Cefalosporinas de primera generacion Carbapenemes Quinolonas antibacterianas: uoroquinolonas
Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin
J01XD Otros antibacterianos: imidazoles J05AB Antivirales: nuclesidos y nucletidos, excl inh. de transcriptasa inversa J05AC Antivirales: aminas cclicas J05AD Antivirales: fosfonatos J05AE Antivirales: inhibidores de la proteasa J05AF Nuclesidos y nucletidos inhibidores de la transcriptasa inversa J05AX Otros antivirales L01XE Inhibidores directos de la proteinquinasa L01XE Inhibidores directos de la proteinquinasa L01XX Otros citostticos
L02AE Anlogos de hormonas liberadoras de gonadotronas L02BG Antagonistas hormonales: Inhibidores enzimticos L03AB Interferones L03AX Otros inmunoestimulantes L04AA Inmunosupresores selectivos M01AB Antiinamatorios: derivados de cido actico y acetamida M01AC Antiinamatorios: oxicamas M01AE Antiinamatorios: derivados de cido propinico M01AG Antiinamatorios: fenamatos M01AH Antiinamatorios: coxibes M03BX Otros miorrelajantes de accin central M04AA Antigotosos: inhibidores de la sntesis de cido rico N02AA Opioides: alcaloides naturales del opio N02AB Opioides: derivados de fenilpiperidina N02BG Otros analgsicos y antipirticos N03AA Antiepilpticos: barbitricos N03AF Antiepilpticos: carboxamidas
Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin
66
Tiagabina, Vigabatrina Gabapentina, Levetiracetam Pregabalina, Topiramato, Zonisamida Pergolida Rasagilina, Selegilina Tioridazina Risperidona Bentazepam, Bromazepam, Clobazam, Clorazepato Dipotsico, Clordiazepoxido, Clotiazepam, Diazepam, Halazepam, Ketazolam, Lorazepam, Pinazepam Bromazepam Buspirona Brotizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Loprazolam, Lormetazepam, Quazepam, Triazolam Zaleplon Metilfenidato Galantamina Bupropin (tabaco), nicotina Acamprosato, Carbimida, Naltrexona Metadona Oxibato Sdico Salbutamol (inhalado) Beclometasona (inhalada), Budesonida (inhalada) Fluticasona, Propionato (inhalada) Tiotropio, Bromuro Salbutamol Clocinizina, Meclozina Apraclonidina, Brimonidina Timolol (oftlmico) Travoprost Pegaptanib Folinato Clcico Ibritumomab Tiuxetan Itrio 90 [90 y]
N03AG Antiepilpticos: cidos grasos N03AX N04BC N04BD N05AC N05AX N05BA Otros antiepilpticos Dopaminrgicos: agonistas dopaminrgicos Dopaminrgicos: inhibidores de la MAO B Antipsicticos: fenotiazinas (Piperidina) Otros antipsicticos Ansiolticos: benzodiazepinas
Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin
N05BA Ansiolticos: benzodiazepinas N05BE Ansiolticos: azaspirodecanodionas N05CD Hipnticos y sedantes: benzodiazepinas
Depresin Depresin Depresin
N05CF N06BA N06DA N07BA N07BB N07BC N07XX R03AC
Frmacos Relacionados con benzodiazepinas Simpaticomimticos de accin central Frmacos contra la demencia: Anticolinesterasa Frmacos usados en dependencia a nicotina Frmacos usados en dependencia alcohlica Frmacos usados en dependencia a opioides Otros Antiasmticos: agonistas beta2-adrenrgicos select inhalados R03BA Antiasmticos: glucocorticoides R03BA Antiasmticos: glucocorticoides R03BB Antiasmticos: anticolinrgicos R03CC Antiasmticos: agonistas beta2-adrenrgicos select sistmico R06AE Antihistamnicos, uso sistmico: Piperazinas S01EA Simpaticomimticos para el tratamiento del glaucoma S01ED Antiglaucoma y miticos: betabloqueantes S01EE Antiglaucoma anlogos de prostaglandinas S01LA Agentes antineovascularizacin V03AF Desintoxicantes de citostticos V10XX Otros
Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin Depresin
67
Diferencias entre los diferentes grupos de antidepresivos Ventajas e inconvenientes de los ISRS frente a los ADT Ventajas Cardiotoxicidad muy baja Efectos anticolinrgicos escasos Afecta poco el peso Seguridad en sobredosis Inconvenientes Elevada incidencia de alteraciones gastrointestinales Frecuente insomnio, cefalea, agitacin Mayor incidencia de alteraciones sexuales Intranquilidad y acatisia
Consejos al paciente y consideraciones especiales

Advertencias especiales ISRS: Se consideran los antidepresivos de primera eleccin ante un episodio de depresin. Aunque entre los medicamentos del grupo pueden establecerse diferencias farmacocinticas signicativas, las similitudes de sus efectos antidepresivos y reacciones adversas son ms importantes que sus diferencias. Citalopram y escitalopram son los que presentan menor incidencia de interacciones a nivel de CYP450. Fluoxetina es el ms desinhibidor. Paroxetina es el ms sedante. Estos medicamentos son inhibidores, con diferente grado, del citocromo P-450. Fluvoxamina es un inhibidor potente del CYP1A2. Fluoxetina, paroxetina, citalopram y uvoxamina inhiben el 2D6. Los efectos anticolinrgicos son signicativamente menores que con los ADT, as como su cardiotoxicidad en sobredosis. Las molestias gastrointestinales, cefaleas, vrtigos, ansiedad o agitacin y las alteraciones sexuales son frecuentes. Antidepresivos tricclicos (ADT) Son tan ecaces en el tratamiento de la depresin como los ISRS. Son tiles en depresiones graves refractarias a los ISRS. El grado de sedacin puede orientar la utilizacin, as como ser un factor limitante de su uso. Los ms sedantes (amitriptilina, clomipramina, doxepina y trimipramina) pueden ser especialmente tiles en pacientes con agitacin o insomnio. Los menos sedantes (imipramina y nortriptilina) suelen estar indicados en pacientes apticos. La mejora en el sueo suele obtenerse a los pocos das de iniciado el tratamiento, mientras que los efectos antidepresivos suelen demorarse 2-6 semanas). Suele bastar con una dosis diaria, tomada a la hora de acostarse. Generalmente con esta pauta se ha observado la misma ecacia y al mismo tiempo se reducen los efectos adversos. Los pacientes ancianos suelen comenzar con dosis ms bajas, que se incrementarn progresivamente. Su elevada toxicidad en sobredosis ha limitado su uso, especialmente en pacientes con ideaciones suicidas.
68
Las reacciones adversas ms frecuentes son los efectos anticolinrgicos, sobre todo en el anciano (boca seca, estreimiento, taquicardia, retencin urinaria, visin borrosa), antihistamnicos (sedacin), exceso de sudoracin, hipotensin postural (por bloqueo alfa-adrenrgico), temblores, aumento de peso y retraso en la conduccin cardaca. El anciano es ms susceptible de padecer efectos neuropsiquitricos (confusin desorientacin, alucinaciones). Los efectos adversos ms graves son la cardiotoxicidad (especialmente retraso en la conduccin cardaca y reduccin de la contractilidad cardaca) y la disminucin del umbral convulsivo. Pueden ocurrir a dosis teraputicas en individuos susceptibles, pero tambin son la primera causa de morbilidad y mortalidad debida a sobredosis. Hay una amplia variabilidad interpersonal a las acciones de los ADT. Excepto para nortriptilina, existe poca relacin entre las concentraciones plasmticas y los efectos teraputicos y/o las reacciones adversas. No siempre la cardiotoxicidad grave se maniesta con dosis altas. La monitorizacin de las concentraciones plasmticas puede ser til en pacientes especialmente susceptibles que maniestan efectos adversos limitantes a dosis bajas. Los efectos anticolinrgicos pueden ocurrir con la primera dosis, y es la causa ms importante de incumplimiento del tratamiento. IMAO: El uso de IMAO est asociado a un riesgo importe de interacciones graves de las cuales se informar al paciente. El manejo de estos frmacos mejora considerablemente con una adecuada educacin al paciente. Debe conocer qu medicamentos no debe tomar Debe reconocer los sntomas en caso de una posible interaccin. Estn indicados en depresin resistente, atpica o en depresin bipolar de transicin rpida. Se debe advertir al paciente de las restricciones dietticas, ante el riesgo de crisis adrenrgica. La respuesta al tratamiento puede demorarse 3 semanas o ms. Se deben vigilar las posibles interacciones con descongestionantes adrenrgicos. Se recomienda establecer un periodo de lavado si se ha administrado otro antidepresivo previamente. Se realizarn controles peridicos del cuadro hemtico y pruebas funcionales hepticas. Si hay cefalea, palpitaciones y rigidez de nuca pueden ser signos de crisis hipertensivas.
ACUTIC CIN FARM rrollo de la ATEN o para el Desa Plan Estratgic
A09
ACUTIC CIN FARM rrollo de la ATEN o para el Desa Plan Estratgic
A09
Ms informacin en el apartado Consejos al paciente
tidepresi Depresin An
vos
Ansiedad Ans
edad? Qu es la ansi
iolticos/Hipn
ticos
Qu es la dep
resin? ra de nimo, a su mane a su estado de iento destad que afecta con un sentim Es una enfermeda iento que se maniesta o derrumbam organismo y pensar y a su ncola, infelicidad de tristeza, mela cado y prolongado . con su vida diaria que intereren ? Cmo se trata
El mdico le diagn osticar y presc iento antidepres ribir el tratam ado para usted ivo ms adecu .
l de origen es difci o miedo cuyo ntos to de angustia de pensamie Es un sentimien a con una serie . estar relacionad de los sntomas identicar. Suele del desarrollo taquilos causantes son como que tales s negativos sntomas fsico ir, etc. da de algunos cultad para dorm Suele ir acompaa dad de boca, di seque , acin cardia, sudor
miento r sobre el trata Qu debe sabe

4 a 6 sema e necesitar de
Cmo se trata
to. nas de tratamien
Para conseguir
No debe inter
cativa pued mdico. una mejora signi ntimiento del iento sin conse no brusca el tratam el medicamento rumpir de forma comprobar que peligrosa hasta je maquinaria mane ni No conduzca . de conduccin iento. idad tratam el capac su dura afecta a te el tiempo que alcohlicas duran de su situacin mo de bebidas ncia, advierta Evite el consu periodo de lacta razada, o en nde estar emba . Si est o prete el tratamiento aquellos de que prescriba n, incluyendo caci medi al mdico antes a tomar otra acutico si va mdico o farm Consulte a su . parar que no puede no necesitan receta notar euforia, frmacos que empeoraico en caso de o acut ctivos farm estru a su autod co o consulte pensamientos Acuda al mdi , nerviosismo, ilidad, agresivisad de hablar, irritab o depresivo. miento del estad
nto ansio ribir el medicame osticar y presc tico. El mdico le diagn ribir un hipn insomnio, le presc adems tiene
ado ltico, ms adecu
para usted y si
iento. dure el tratam te el tiempo que alcohlicas duran pueden ltico o hipntico Evite ya que el ansio n muscular. inaria peligrosa in y de la funci ni utilice maqu de la concentrac No conduzca cin co, altera do por su mdi ion, amnesia, o que el indica producirle sedac tiemp ms ni a la prescrita y psquica. dosis superior ndencia fsica No utilice una producir depe el da, y/o snngado puede te prolo duran ia uso un ya que de: somnolenc acutico en caso le han prescrito). mdico o farm dosis de la que Consulte a su que necesita ms ncia (si siente ento del mdico. tomas de tolera a sin consentimi con cato de forma brusc a el tratamien late o refrescos choco caf, No interrump como estimulantes ta de alimentos Limite la inges bebidas el consumo de fena. hipnticos: su insomnio con nas. Si est tratando ms de dos sema medicamento arse. No utilice el antes de acost dosis. camento justo una segunda Tome el medi erta, no tome noche se despi Si durante la
lte
Qu debe sabe
r sobre el trata
miento
Qu efectos secu
ndarios son frecu algunos efectos la aparicin de sa, puede producir to, visin borro antidepresivos ocular, estreimien La utilizacin de o disminucin sequedad de boca, inales, aumento secundarios como stias gastrointest mole ria, retencin urina cabeza, etc. co de mdi dolor su lte a de peso, mas u otros, consu o de estos snto Si presenta algun o farmacutico.
? s tratamientos entes en esto

Esta es una informacin de su Farmacia
Esta es una informacin de su Farmacia
mas u otros, consu o de estos snto Si presenta algun farmacutico. a su mdico o
69
Ansiolticos e hipnticos benzodiazepnicos y relacionados

La gran mayora de los medicamentos usados como hipnticos o ansiolticos son benzodiazepinas o medicamentos que actan farmacolgicamente como ellas. Frmacos ms recientes como la zopiclona, el zaleplon o el zolpidem, que no son qumicamente benzodiazepinas, actan sobre los mismos receptores, y por tanto son equiparables a ellas bajo el punto de vista teraputico, al menos como hipnticos. Hoy en da, en la prctica clnica diaria, toda la accin hipntica se ejerce va los receptores de benzodiazepinas y lo mismo es cierto para la terapia ansioltica si exceptuamos la buspirona, que parece actuar a nivel de receptores de serotonina y que representa la nica alternativa realmente diferente a los tratamientos con benzodiazepinas. La accin ansioltica y la hipntica deben considerarse variaciones de intensidad de la misma accin farmacolgica. Todas las benzodiazepinas son ansiolticas a dosis bajas e hipnticas a dosis altas. Las diferencias fundamentales entre ellas son de tipo farmacocintico. Clasicacin Son las caractersticas farmacocinticas (y la poltica comercial) las que determinan que unas benzodiazepinas estn etiquetadas como ansiolticas y otras como hipnticas. Todas pueden tener las dos aplicaciones, aunque es ms sencillo usar como hipnticas las benzodiazepinas ansiolticas que a la inversa, no slo por farmacocintica, sino porque las presentaciones comerciales vienen ajustadas a dosis de hipnticos, usualmente superiores a las necesarias para terapia de la ansiedad. La Tabla VI relaciona las benzodiazepinas y medicamentos anlogos comercializados en Espaa. Se han dividido los medicamentos en accin larga y accin corta segn la semivida plasmtica ecaz sea superior o inferior a las 12 horas. En el cmputo de semivida plasmtica hay que tener en cuenta la de los metabolitos activos, lo cual da lugar a grandes variaciones, segn edad y funcionalismo heptico. Asimismo, guran marcados con un asterisco (*) las comercializadas como hipnticas y se detallan las tres caractersticas farmacocinticas ms importantes: duracin de accin, velocidad de absorcin oral y produccin de metabolitos activos a nivel heptico.
70
Tabla VI. Principales benzodiazepinas y anlogos Principio activo Accin larga Flurazepam* Clorazepato dipotsico Quazepam Diazepam Medazepam Halazepam Clordiazepxido Flunitrazepam* Clobazam Bromazepam Pinazepam Accin corta Alprazolam Lorazepam Lormetazepam* Oxazepam Clotiazepam Triazolam* Midazolam** Anlogos Zaleplon* Zopiclona* Zolpidem* 1-3 5-6 2-5 No No No Muy rpida Muy rpida Muy rpida 11-13 12 10 7-10 5-6 2-4 1-3 No No No No No S Muy rpida Lenta Muy rpida Lenta Muy rpida Muy rpida Muy rpida 51-100 40-60 25-41 15-60 26-53 15-35 7-28 15-24 20 8-19 15-17 S S S S S S S No S S S Muy rpida Rpida Muy rpida Muy rpida Muy rpida Lenta Lenta Muy rpida Muy rpida Muy rpida Semivida plasmtica ecaz (horas) Metabolitos activos Velocidad de a nivel heptico absorcin oral
* Comercializadas como hipnticos. **Comercializada como sedante preanestsico va parenteral.
El problema principal de las benzodiazepinas de accin larga es la acumulacin con la administracin repetida, con sus consecuencias de sedacin excesiva, propensin a los accidentes, etc., En cambio maniestan en grado mnimo los efectos derivados de la privacin o retirada (insomnio de rebote, ansiedad, reacciones de agresividad, sndrome de abstinencia), porque la lentitud de eliminacin compensa en buena medida la suspensin brusca del tratamiento. La evolucin teraputica en Espaa (como en otros pases) puede denirse como el abandono de benzodiazepinas de accin larga en favor de las de accin corta (semivida de 10-12 horas para ansiolticos, y de 4 a 6 horas para hipnticos). Esto ha tenido el resultado de minimizar los cuadros de sedacin y somnolencia residual, y tambin la importante ventaja de disminuir la variabilidad de la respuesta en ancianos, ya que son frmacos que no suelen sufrir biot bi otra rans nsfo form rmac aci in n en o otr tros os p rodu ro duct ctos os a act ctiv ivos os. biotransformacin otros productos activos.
71
Pero en cambio han adquirido prominencia los efectos adversos relacionados con los ascensos y descensos bruscos de niveles plasmticos: insomnio y ansiedad de rebote, reacciones de agresividad, amnesia antergrada, sndrome de retirada, etc. Buen ejemplo de ello es la polmica en torno al triazolam, que ha sido restringido a una dosis de 0,12 mg. La seleccin de un tipo (largo o corto) de benzodiazepinas deben basarse en una evaluacin de que tipo de riesgos (sedacin o sintomatologa de retirada) son ms probables o menos perjudiciales en cada caso concreto. El zolpidem y la zopiclona son hipnticos especcos, sin accin ansioltica, miorrelajante o anticonvulsivante signicativas. Una ventaja, al menos terica, es que no modican la estructura del sueo siolgico. En cuanto a sus caractersticas farmacocinticas, presentan un rpido comienzo de accin y una semivida plasmtica corta (<5 h), con lo que presentan bajo riesgo de sedacin residual al da siguiente. Adems, el riesgo de abuso y el sndrome de abstinencia son menores que con las benzodiazepinas, aunque no estn exentos de ellos. La tolerancia al efecto hipntico parece ser menor que con las benzodiazepinas, por lo que pueden ser de eleccin en pacientes con insomnio ms prolongado. La clasicacin ATC divide este grupo de frmacos en virtud de su principal aplicacin teraputica en ansiolticas e hipnticas. A continuacin se expone la clasicacin ATC y los medicamentos asociados comercializados en Espaa. Mecanismo de accin y farmacocintica N05B Ansiolticos N05BA Benzodiazepinas Alprazolam Bentazepam Bromazepam Clobazam Clorazepato dipotsico Clordiazepxido Clotiazepam Diazepam Halazepam Ketazolam Lorazepam Pinazepam N05BB Difenilmetanos Hidroxizina N05BC Carbamatos Mebutamato Meprobamato N05BE Azaspirodecanodionas Buspirona N05C Hipnticos y sedantes N05CD Benzodiazepinas Brotizolam Flunitrazepam Flurazepam Loprazolam Lormetazepam Midazolam Quazepam Triazolam N05CF Frmacos relacionados con BZD Zaleplon Zolpidem Zopiclona N05CM Otros hipnticos y sedantes Clometiazol Glutamato magnsico
72
Mecanismo de accin: Todas las benzodiazepinas tienen las mismas acciones farmacolgicas: Ansioltica: Reducen la ansiedad y la agresividad. Hipntica: Producen sedacin e inducen el sueo. Las benzodiazepinas (BZD) y sus anlogos disminuyen el tiempo que se tarda en conciliar el sueo y aumentan la duracin del mismo, disminuyendo el tiempo de vigilia despus del comienzo del sueo, el tiempo total de vigilia y el tiempo del nmero de despertares. Anticonvulsivante. Relajante muscular: Reducen el tono muscular y la coordinacin motora. Las benzodiazepinas actan aumentando la accin del GABA (cido gamma-aminobutrico) que se trata de un neurotransmisor inhibitorio muy distribuido a nivel cerebral. Las benzodiazepinas facilitan la transmisin siolgica inhibidora mediada por el GABA, a travs de la modulacin alostrica del complejo molecular que permite una mayor anidad del GABA por sus receptores GABA-A. Estos receptores aumentan la frecuencia de apertura del canal del cloruro, permitiendo que entre en las neuronas una mayor cantidad de iones de cloruro, hiperpolarizando las neuronas y con ello la resistencia de la neurona a la excitacin. Se han identicado tres tipos distintos de receptores de benzodiazepinas (BZ) y existen algunos medicamentos que tienen mayor anidad para un tipo de receptor (el llamado 1). El efecto hipntico parece estar ms especcamente relacionado con la accin agonista sobre los receptores benzodiazepnicos de tipo BZ1 u 1 (omega-1) del complejo macromolecular ionforo de cloruro, integrado con el receptor GABA-A. La accin sobre este receptor es capaz de modular el funcionamiento de este complejo, potenciando la accin neuroinhibitoria del GABA. Parece existir una cierta selectividad relativa para este receptor en el caso de zaleplon, zopiclona y zolpidem, y es ms discutible en el quazepam, que se transforma en un metabolito activo carente de especicidad. Farmacocintica: Las propiedades farmacocinticas, factor de primera magnitud al seleccionar una benzodiazepina, suelen ser complejas con variaciones interindividuales importantes debido a la formacin de metabolitos activos que condiciona la duracin de las acciones farmacolgicas. La duracin de la accin y la formacin o no de metabolitos activos son las caractersticas farmacocinticas ms frecuentemente utilizadas para establecer diferencias. El comienzo de la accin tambin es importante. Las benzodiazepinas se absorben de forma rpida y completa, alcanzando la concentracin plasmtica mxima entre 0,5 y 4 horas. La absorcin im de diazepam es errtica e incompleta, la de midazolam por esta va parece rpida y completa. El comienzo de la accin por va iv y en enemas de diazepam es muy rpida. Las concentraciones plasmticas y las de sus metabolitos (generalmente activos) sufren grandes variaciones interindividuales, con lo que las concentraciones plasmticas del frmaco no son un parmetro til para predecir la accin. Son compuestos muy lipoflicos con elevada unin a protenas plasmticas (>80%), atraviesan la barrera hematoenceflica y se acumulan en cerebro y tejido graso. Generalmente atraviesan la placenta y se distribuyen en bajas concentraciones en la leche materna. La liposolubilidad var va ra a entre entr en tre e ag agen ente tes, s, res r esul ulta tand ndo o en dif d ifer eren enci cias as en en la vel v eloc ocid idad ad de de ab abso sorc rci in, n, en en el comienzo com comie ienz nzo o de vara agentes, resultando diferencias velocidad absorcin,
73
la accin y en la duracin de la misma. As, diazepam y clorazepato dipotsico son muy lipoflicas, lo que condiciona un comienzo de accin rpido. A su vez, esta liposolubilidad tambin proporciona una redistribucin rpida en tejidos situados fuera del cerebro, lo que disminuye su duracin de accin. Esto podra explicar que diazepam con una sevimida plasmtica prolongada tenga una duracin de accin relativamente corta. La mayora de las benzodiazepinas se metabolizan por el CYP3A4 mediante dos vas metablicas. Procesos oxidativos de hidroxilacin, desmetilacin y desalquilacin que conducen a la formacin de metabolitos activos. Procesos de conjugacin con el cido glucurnico, sin actividad farmacolgica. Alprazolam, lorazepam, loprazolam, lormetazepam, unitrazepam y zolpidem no tienen metabolitos activos, lo que puede hacerlas especialmente indicadas en ancianos o con insuciencia heptica. La semivida de eliminacin, que constituye el rasgo ms caracterstico por el que frecuentemente se clasican las benzodiazepinas, vara de forma considerable de un compuesto a otro y entre pacientes. Indicaciones y criterios de seleccin Indicaciones: En el siguiente cuadro se exponen las indicaciones aprobadas en Espaa de los ansiolticos e hipnticos.
Medicamento Ansiolticos de accin corta Alprazolam
Indicaciones aprobadas Ansiedad TAG Trastorno por angustia Ansiedad Ansiedad Insomnio Ansiedad Insomnio Ansiedad Fobia Conducta obsesiva Ansiedad Epilepsia (coadyuvante) Ansiedad Insomnio Sndrome de abstinencia alcohlica
Rango de dosis (adultos, oral) 0,5-4 mg/da
Tmx oral (h) 1-2
V1/2 (h) 11-15
Metab. activos No
Bentazepam Clotiazepam Lorazepam Ansiolticos de accin larga Bromazepam
50-150 mg/da 5-60 mg/da 1,5-10 mg/da
1 0,5-1,5 2
2-5 5-6 12
S No
4,5-36 mg/da 20-80 mg/da
2 2
20 20
S S
Clobazam Clorazepato dipotsico
30-60 mg/da
30-60
74
Clordiazepxido
Diazepam
Ansiedad Insomnio Sndrome de abstinencia alcohlica Espasmo muscular Ansiedad Insomnio Epilepsia Status epilptico Convulsiones febriles Premedicacin anestsica Espasmo muscular Ansiedad Ansiedad Espasmo muscular Ansiedad Insomnio Insomnio Insomnio Inductor del sueo Insomnio Sedacin Sedacin en anestsica Sedacin en UCI Insomnio Insomnio Premedicacin anestsica (im) Induccin a la anestesia (iv) Insomnio Insomnio Insomnio Insomnio Ansiedad Trastorno de ansiedad generalizada Ansiedad Prurito Inquietud, agitacin y estados confusionales en los ancianos. Insomnio en el anciano. Abstinencia alcohlica.
15-100 mg/da
2-4
5-30
6-40 mg/da 60-160 mg/da 15-60 mg/da 5-20 mg/da 0,25 mg/da 1-2 mg 0,5-2 mg/da
Halazepam Ketazolam Pinazepam Hipnticos de accin corta Brotizolam Loprazolam Lormetazepam Midazolam
1-2 (oral) 0,5 (enemas) 1-3 2 2-3 1 1-2 0,5-1,5
43 35 25 10-60 5 8 12
S S S S No No
Triazolam Hipnticos de accin larga Flunitrazepam
0,125-0,25 mg/da
1-2
1-3 2-4
S No
Flurazepam Quazepam Zolpidem Zopiclona Otros ansiolticos Buspirona Hidroxizina Otros hipnticos y sedantes Clometiazol
0,5-2 mg/da 15-30 mg/da 15-30 mg/da 5-10 mg/da 7,5 mg/da
1-2 1-2 2-2,5 2,5 1,5-2
16-35 51-100 39 0,5-3 3,5-6
No S S No Si
Hipnticos anlogos de benzodiazepinas
15-30 mg/da 50-100 mg/da
1-1,5 2-4
2-11 7-20
S S
192-384 mg/da
0,5-1,5
No
75
Criterios de seleccin Hipnticos: Las dos caractersticas interesantes de un hipntico son:
Velocidad de absorcin muy rpida. Tiempo de actuacin entre 4 y 6 horas.

La velocidad de absorcin muy rpida es imprescindible para que alcance rpidamente concentraciones teraputicas en tejido cerebral y es por tanto un factor importante en los tipos de insomnio caracterizado por retraso en conciliar el sueo. Un compuesto con absorcin ms lenta puede ser til en insomnio caracterizado por despertarse temprano. En estos casos retrasar la absorcin es usualmente preferible a aumentar la duracin de accin. La duracin de accin debe ajustarse al perodo natural de sueo. Si es demasiado corta (2-3 horas) puede ser insuciente. Si demasiado larga (8 o ms horas) hay que contar con un perodo de somnolencia residual al da siguiente. En la Tabla VI, la duracin de accin se relaciona con la semivida de eliminacin, pero hay que tener presente que el efecto no depende de la concentracin plasmtica, sino de la concentracin en tejido cerebral. Puede ocurrir, por tanto, que un medicamento con permanencia plasmtica larga tenga una accin hipntica aprovechable si sufre un proceso de redistribucin en el organismo que origine en pocas horas una disminucin relativa de la concentracin cerebral. Tal es el caso del urazepam, del nitrazepam, del quazepam e incluso del diazepam (que es un hipntico a dosis de 5-10 mg en adultos y 2,5 a 5 mg en ancianos). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos frmacos se comportan como hipnticos de accin corta slo si se administran de forma espordica, ya que el rgimen de administracin diaria lleva casi inevitablemente a la acumulacin de metabolitos activos. Por consiguiente, el criterio de eliminacin rpida del organismo es ms able que el de redistribucin si se quiere asegurar la ausencia de efecto residual. Es importante tener en cuenta tambin en todas estas consideraciones farmacocinticas que la dosis tiene un papel primordial. Un ajuste cuidadoso puede evitar muchos problemas de efectos secundarios.
76
La Tabla VII contiene ejemplos de seleccin de hipnticos segn las caractersticas del insomnio. Tipo de insomnio Tarda en dormirse Medicamento Triazolam Zaleplon Zopiclona Zolpidem Comentarios Incidencia relativamente alta de amnesia antergrada (triazolam), as como ansiedad diurna, insomnio de rebote y sintomatologa de retirada. El zolpidem puede ser un poco diferente. farmacolgicamente, pero est peor documentado y su duracin de accin tal vez sea demasiado corta en ciertos casos. Esto ltimo es especialmente cierto en el caso del zaleplon. Velocidad de absorcin un poco ms lenta y duracin de accin mayor. Somnolencia y sedacin como efectos secundarios principales. Acumulacin en tratamientos continuados, sobre todo en ancianos. Buen equilibrio entre accin hipntica y accin ansioltica diurna, por un lado, y somnolencia por el otro.
Se despierta pronto Se despierta con frecuencia. La somnolencia residual es aceptable o beneciosa.
Lormetazepam Flurazepam Nitrazepam Quazepam
Tratamiento simultneo Clorazepato dipotsico de insomnio y ansiedad. (15 mg al acostarse, mitad en ancianos).
Tabla VII
Ansiolticos Muchas consideraciones anteriores son aplicables a la seleccin de un ansioltico. El alprazolam se ha convertido en una de las benzodiazepinas ms prescritas por una combinacin de propiedades farmacocinticas que se consideran favorables: absorcin muy rpida (lo que signica accin rpida en casos de ansiedad aguda), semivida plasmtica en torno a 12 horas (no se acumula) y no tiene metabolitos hepticos (accin ms uniforme en ancianos). Pero no es necesariamente la mejor combinacin de propiedades para todos los casos: el oxazepam y el lorazepam son muy parecidos pero la absorcin es lenta, lo cual minimiza el efecto hipntico y puede tener inters para evitar somnolencias al principio del tratamiento. Como hemos dicho antes, una benzodiazepina de accin larga puede ser una alternativa si la sedacin y somnolencia son efectos secundarios ms aceptables que la sintomatologa tpica de los derivados de accin corta. En el tratamiento de la ansiedad existe una alternativa a las benzodiazepinas: la buspirona. La ecacia ansioltica es muy parecida. Las ventajas sobre las benzodiazepinas son la prctica ausencia de accin hipntica, sedante o miorrelajante, y el no potenciar apenas el efecto del alcohol. Tambin parece que la propensin al abuso es mnima. Por tanto, la buspirona no es til en cuadros agudos de ansiedad. En casos crnicos pueden tener inters, sobre todo en acciones y pacientes con historial de abuso de drogas o alcohol.
77
Puesto que la accin farmacolgica es totalmente diferente, en caso de cambio de benzodiazepina o buspirona debe retirarse lentamente la benzodiazepina para evitar el cuadro de abstinencia. Hay una serie de situaciones patolgicas que se suelen relacionar con la ansiedad y donde son de aplicacin medicamentos que no son propiamente ansiolticos. La Tabla VIII relaciona tratamientos que han probado ecacia en cuadros especcos.
Enfermedad Ansiedad generalizada (crnica, de ms de 6 meses de duracin). Ataques de pnico (cuadros sbitos recurrentes de ansiedad aguda con sintomatologa somtica muy acusada).
Tratamiento Benzodiazepinas o buspirona, segn los criterios sealados antes. El alprazolam es ecaz en dosis de 2-3 mg/da. A dosis tan altas es frecuente la somnolencia al principio del tratamiento, y aumenta el riesgo de adiccin y sndrome de retirada. La suspensin debe ser gradual. El antidepresivo imipramina es tambin efectivo (usualmente a dosis superiores a 150 mg/da). Tarda de 2 a 6 semanas en hacer efecto y un 20% de los pacientes tienen dicultades de tolerancia por reacciones de hiperestimulacin, pero no ocasiona problemas de sedacin o adiccin. Mismo tratamiento que en el caso anterior. Pueden ser necesarios hasta 6 mg/da de alprazolam. Son en general difciles de tratar. La mejor alternativa es la clomipramina, a dosis de hasta 200 mg diarios. La respuesta comienza a las 4-6 semanas y es mxima a las 12 semanas. Los antidepresivos inhibidores de recaptacin de serotonina: uoxetina (a dosis de 20-80 mg/da) o uvoxamina (50-300 mg/da) son tambin ecaces y la incidencia de efectos adversos puede ser algo inferior. Los antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina, doxepina) pueden reducir los recuerdos y pesadillas traumticas caractersticos de ese cuadro. 10 a 40 mg del betabloqueante propranolol una hora antes de la actuacin reduce signicativamente la sintomatologa somtica y los temores derivados de la misma.
Tabla VIII
Agorafobia Cuadros obsesivocompulsivos
Cuadros de estrs postraumtico Pnico de escena (ansiedad antes de hablar en pblico).
78
Consideraciones clnicas con respecto a la dosicacin Las benzodiazepinas y compuestos relacionados son administrados, generalmente por va oral. La va parenteral se reserva para pacientes muy agitados, en convulsiones o para inducir sedacin y reducir la ansiedad en preanestesia, generalmente se utiliza la va iv. Diazepam, midazolan y unitrazepam son las nicas benzodiazepinas que se comercializan en nuestro entorno en formas parenterales. La absorcin im de diazepam suele ser lenta, errtica y proporciona dosis menores que la va oral, por lo que su uso por esta va no suele estar justicado. Diazepam tambin puede ser administrado por va rectal como enemas, con un comienzo de accin muy rpido. La sensibilidad a benzodiazepinas vara considerablemente entre pacientes (edad, gnero, estados patolgicos, toma concomitante de otros medicamentos, etc.), por lo que la dosis debe ser ajustada de forma individualizada, utilizando la menor dosis efectiva. Es muy importante la revisin peridica del tratamiento. Generalmente no debe exceder 4 semanas. Las benzodiazepinas se metabolizan extensamente en el hgado con formacin de metabolitos activos (excepto lorazepam, loprazolam y lormetazepam que no presentan metabolitos activos), por lo que deber reducirse la dosis en pacientes con insuciencia heptica. La interrupcin brusca de tratamientos de varios meses puede conducir a sndrome de abstinencia. En el caso de triazolam, con una semivida plasmtica muy corta, se ha descrito sntomas de retirada (ej.; insomnio de rebote) incluso despus de periodos de tratamiento tan cortos como 1-2 semanas. Una o varias dosis al da? Suele comenzarse con varias dosis al da. Cuando el cuadro se ha estabilizado, si se est utilizando una benzodiazepina de accin larga y no se observa sedacin residual al da siguiente, algunos clnicos optan por administrar una dosis, preferentemente a la hora de acostarse. Para el tratamiento del insomnio siempre se administrar en una dosis nica diaria, a la hora de acostarse. Con o sin alimentos? Los alimentos no intereren la absorcin de las benzodiazepinas y compuestos relacionados. En caso de molestias gstricas es mejor tomarlos con alimentos. Se aconseja evitar el zumo de pomelo por riesgo de interacciones con algunas benzodiazepinas. Duracin del tratamiento La duracin del tratamiento debe ser la ms corta; no debe exceder las 8-12 semanas incluyendo el tiempo necesario para proceder a la retirada gradual de la medicacin con el n de evitar el riesgo de tolerancia y dependencia. El tratamiento de primera lnea del trastorno por angustia y trastorno de ansiedad generalizada son los antidepresivos. No obstante, son tiles las benzodiazepinas administradas de forma espordica al comienzo del tratamiento durante un periodo no superior a 4-6 semanas para mejorar la ansiedad y aliviar de inmediato los sntomas. Se deber reevaluar al paciente a intervalos regulares, incluyendo la necesidad de continuar el tratamiento especialmente en aquellos pacientes libres de sntomas. Resulta til informar al paciente al comienzo del tratamiento de que ste es de duracin limitada y explicarle de forma precisa cmo disminuir la dosis progresivamente, para evitar la aparicin de un fenmeno de retirada.
79
Duracin del tratamiento Tratamiento agudo de la ansiedad: mximo 3 meses, incluyendo 1 mes de retirada. Tratamiento agudo del insomnio: mximo 2 meses, incluyendo 1 mes de retirada.
Contraindicaciones Las benzodiazepinas estn contraindicadas en: Hipersensibilidad a las benzodiazepinas: suele haber hipersensibilidad cruzada entre benzodiazepinas. Insuciencia respiratoria grave (las benzodiazepinas pueden producir depresin respiratoria, especialmente en pacientes con bronquitis). Sndrome de apnea del sueo (pueden alterar el control de la ventilacin durante el sueo. El riesgo es mayor en presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuciencia cardaca). Insuciencia heptica grave. Precauciones Se recomienda precaucin especial con el uso de benzodiazepinas en las siguientes situaciones: Insuciencia respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica: se incrementa el riesgo de depresin respiratoria con dosis elevadas. En insuciencia respiratoria leve o moderada se deber reducir la dosis. Insuciencia heptica: el uso de benzodiazepinas pueden empeorar la encefalopata heptica. Se recomienda reducir la dosis en pacientes con insuciencia heptica leve o moderada. En el caso del lorazepam no es necesario reducir la dosis. Historial de drogodependencia: el uso prolongado o dosis elevadas de benzodiazepinas puede producir dependencia psquica o fsica, ms frecuente en drogodependientes. Insuciencia renal: se aconseja comenzar con dosis ms bajas. Porria: las benzodiazepinas pueden exacerbar la enfermedad. Tolerancia: despus de un uso continuado (varias semanas) puede haber prdida de ecacia. Dependencia: el uso de benzodiazepinas puede provocar dependencia fsica y psquica. El riesgo aumenta con la dosis, duracin de tratamiento y en pacientes con antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol y con alteraciones importantes de la personalidad. Desarrollada la dependencia fsica, la nalizacin brusca del tratamiento puede acompaarse de sntomas de retirada. Insomnio de rebote y ansiedad: tras la retirada del tratamiento, puede haber reaparicin de los sntomas. El riesgo es mayor despus de nalizar el tratamiento bruscamente, al utilizar las benzodiazepinas de accin corta, sobre todo si la dosis utilizada era alta. Amnesia: las benzodiazepinas pueden inducir amnesia antergrada. Para disminuir el riesgo asociado, los pacientes deberan asegurarse de que van a poder dormir de forma ininterrumpida durante 7-8 horas. Nios y ancianos: las reacciones psiquitricas y paradjicas son ms frecuentes en este grupo de edad.
80
Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin debido a que se han observado episodios de mana e hipomana con riesgo de suicidio. Glaucoma en ngulo estrecho: el posible efecto anticolinrgico de la benzodiazepina puede aumentar la presin intraocular y agravar la enfermedad. Miastenia grave: debido a sus efectos miorrelajantes, las benzodiazepinas pueden exacerbar algunos sntomas de la miastenia grave. Dependencia de benzodiazepinas Las benzodiazepinas pueden producir dependencia, la posibilidad de un sndrome de abstinencia aumenta con la dosis, la duracin del tratamiento y con benzodiazepinas de accin corta. Como norma muy general, pueden producirse sntomas de abstinencia tras ms de 3 meses de tratamiento con dosis teraputicas usuales. Con dosis 2 a 5 veces las usuales, la sintomatologa puede aparecer a las 2-3 semanas de tratamiento continuado. El cuadro de retirada se caracteriza por: Sntomas psicolgicos de ansiedad: insomnio, irritabilidad, disforia. Sntomas somticos de ansiedad: temblor, palpitaciones, vrtigo, sudoracin, espasmos musculares. Trastornos de la percepcin: intolerancia al ruido y la luz, sensacin de movimiento, sabor metlico. Insomnio de rebote en los hipnticos de accin corta. La intensidad y duracin de la sintomatologa depende de la farmacocintica. En las benzodiazepinas de accin larga el cuadro es suave y dura varios das, en las de accin corta es intenso y breve. La sintomatologa se alivia con una sola dosis de benzodiazepinas, lo cual da una imagen de alto potencial de dependencia fsica, pero los sntomas no son intolerables y la dependencia psicolgica no parece alta. Los pacientes con dependencia a benzodiazepinas rara vez lo perciben como un problema. Los medicamentos que toma suelen ser bajo prescripcin facultativa, por lo que la continuacin del tratamiento est bajo supervisin mdica. Por tanto, es muy importante que el mdico identique los casos de pacientes que precisan deshabituacin. En otros casos, la adiccin a benzodiazepinas est asociada frecuentemente a historial de abuso de otras drogas o de alcohol. Se pueden considerar las siguientes normas para minimizar los cuadros de abstinencia: 1) Dar la menor dosis posible que sea ecaz. 2) Los tratamientos no deben superar los 4-6 meses, y preferiblemente deben ser inferiores a un mes. Evaluar peridicamente la posibilidad de suspenderlo. 3) No suspender nunca bruscamente un tratamiento largo. Reducir la dosis progresivamente. 4) Puede seguirse el siguiente sistema: Reducir la dosis a la mitad, mantenerla durante un perodo equivalente a cinco veces la semivida plasmtica que gura en la Tabla VI, y suspender denitivamente. Otros autores proponen: Reducir la dosis un 10-25% cada 2-3 semanas. Si durante la retirada gradual del tratamiento aparecen sntomas de retirada, se mantendr la misma dosis unas semanas ms antes de bajar al siguiente escaln.
81
5) En pacientes que consumen una benzodiazepina de vida media corta y presentan sntomas durante la reduccin de la dosis, puede sustituirse por dosis equivalentes de una benzodiazepina de accin larga, y proceder a reducir sta. 6) La suspensin completa del tratamiento puede durar desde uno a varios meses. Es preferible que la retirada se realice demasiado lenta a la suspensin rpida. 7) Las visitas de seguimiento cada 2-4 semanas para proporcionar apoyo al paciente, suelen resultar muy tiles. Interacciones Las interacciones ms relevantes de las benzodiazepinas se deben a la potenciacin de sus efectos depresores centrales o bien a la alteracin de su metabolismo heptico por el uso conjunto de inhibidores o inductores del citocromo P450, especialmente el CYP3A4. Las benzodiazepinas como lorazepam que se metabolizan mediante reacciones de glucuronidacin son menos susceptibles de producir este tipo de interacciones farmacocinticas. Medicamentos depresores del SNC, incluyendo alcohol, analgsicos opioides y anestsicos generales: Posible aumento de efectos depresores sobre el SNC y alteraciones psicomotoras. Se aconseja vigilancia clnica. Las sobredosis de benzodiazepinas pueden empeorar gravemente cuando van asociadas a alcohol u otros depresores del SNC. Medicamentos/alimentos que afectan las enzimas microsomales hepticas: Aunque las benzodiazepinas tienen un margen teraputico relativamente amplio, pueden producir interacciones, a veces signicativas clnicamente, como consecuencia de un aumento de sus concentraciones plasmticas. La mayora de las benzodiazepinas se metabolizan por el citocromo P450 isoenzima CYP3A, por lo que administracin concomitante de inhibidores o inductores de esta isoezima pueden alterar las concentraciones plasmticas de benzodiazepinas. Es muy improbable que se produzca interaccin con las benzodiazepinas que se metabolizan por glucuronidacin (ej.: lorazepam). Inductores potentes del CYP3A4: Macrlidos (eritromicina, claritromicina y telitromicina). Antifngicos azlicos (Itraconazol, uconazol, ketoconazol). Fluvoxamina (la inhibicin enzimtica producida por uoxetina, paroxetina, sertralina o citalopram es considerablemente menor). Antivirales: inhibidores de la proteasa (amprenavir, indinavir, nelnavir, ritonavir, saquinavir), efavirenz. Antipsicticos (haloperidol, pimozida). Bloqueantes del calcio (diltiazem, verapamilo, nifedipino). Otros: zumo de pomelo, cimetidina, disulram, omeprazol. Inhibidores potentes del CYP3A4: Antiepilpticos (carbamazepina, fenitona y fenobarbital). Rifampicina.
82
Analgsicos narcticos: La asociacin de diazepam o midazolam es utilizada frecuentemente como parte de la anestesia o en regmenes analgsicos. La asociacin puede conlleva un aumento de los efectos depresores centrales y riesgo de depresin respiratoria (descritos casos con midazolam/fentanilo). Se aconseja vigilancia clnica. Adicionalmente se ha observado que fentanilo puede inhibir el metabolismo heptico de midazolam, con aumento de la induccin anestsica. Anticidos (sales de aluminio y magnesio) y ranitidina: Posible retraso en el comienzo de la accin. Espaciar la administracin de ambos frmacos. Clozapina: Descritos varios casos de hipotensin grave, parada cardiorrespiratoria y prdida de la conciencia en pacientes que recibieron concomitantemente clozapina con benzodiazepinas. Es aconsejable retirar la benzodiazepina 7 das antes de comenzar un tratamiento con clozapina. Digoxina: Alprazolam ha aumentado las concentraciones plasmticas de digoxina, con riesgo de toxicidad. Se aconseja vigilar posibles signos de toxicidad por digoxina. Levodopa: Aunque no hay datos concluyentes, en unos pocos pacientes se ha observado prdida del efecto de levodopa con empeoramiento del Parkinson.
Reacciones adversas
Benzodiazepinas En trminos generales, las benzodiazepinas son frmacos muy seguros y bien tolerados, con relativa seguridad en sobredosis si no se combinan con otros depresores. La suspensin del tratamiento como consecuencia de reacciones adversas es muy rara, lo que ha propiciado en ocasiones un uso excesivo. La somnolencia suele afectar a ms del 30% de los pacientes, aunque no necesariamente es una desventaja, ya que la ansiedad suele cursar con insomnio. Es comn que se desarrolle tolerancia a los efectos sedantes a las 1-2 semanas. La somnolencia usualmente va acompaada de alteracin de la marcha, falta de coordinacin y ataxia, que aumentan el riesgo de cadas en el anciano. Con cierta frecuencia producen alteraciones cognitivas con disminucin de la atencin y amnesia antergrada (prdida de memoria para acontecimientos prximos) es ms acusada con dosis elevadas, con los de vida media corta y con la potencia (es muy patente con dosis > 0,50 mg/da de triazolam). La confusin y la incapacidad para coordinar movimientos o para responder a estmulos de respuesta rpida. Alteran la capacidad de conducir vehculos y otras habilidades manuales. En ocasiones producen reacciones paradjicas por desinhibicin, manifestadas por irritabilidad y/o agresividad que puede inducir a conducta antisocial, particularmente si se asocia a alcohol o en situaciones de frustracin personal. El uso recreacional de unitrazepam (Rohipnol) es frecuente debido a que origina un subidn potente y prolongado; tambin son frecuentes los comportamientos agresivos. Las de accin ms corta pueden originar fenmenos ansiosos e insomnio de rebote.
83
Las benzodiazepinas producen dependencia fsica y psquica con sndrome de abstinencia si se retira el medicamento de forma brusca, as como tolerancia. Los sntomas de retirada pueden ser ms acusados con alprazolam. La dependencia puede manifestarse en un corto espacio de tiempo en drogodependientes o alcohlicos. La tolerancia aparece a los efectos sedantes y anticonvulsivantes y es cruzada con la de alcohol y otros sedantes, no aparece a los efectos ansiolticos y amnsicos. Dosis elevadas de benzodiazepinas pueden causar depresin respiratoria, especialmente en pacientes con insuciencia respiratoria. Triazolam ha originado excepcionalmente reacciones analcticas. Las sobredosis agudas de benzodiazepinas son mucho menos peligrosas que las de barbitricos u otros frmacos. Producen depresin del sistema nervioso central, que puede llegar a sueo prolongado e incluso al coma, pero que rara vez conduce a la muerte, ya que los efectos cardiovasculares y depresores respiratorios son poco importantes. Adems, la disponibilidad de un antagonista de BZD (umazenilo) permite contrarrestar fcilmente una sobredosis de estos frmacos. De hecho, en la prctica clnica se utiliza este compuesto para revertir la sedacin de benzodiazepinas usadas en anestesia intravenosa. Medicamentos relacionados con benzodiazepinas: zolpidem y zopiclona El perl toxicolgico de estos compuestos es ligeramente diferente al de las benzodiazepinas. Se caracteriza por molestias gastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor abdominal, sequedad de boca, vrtigo, cefaleas y fatiga). Con Zopiclona se ha observado sabor metlico. Excepcionalmente se han comunicado casos de confusin, ideas obsesivas, alucinaciones visuales y sonambulismo, ms frecuentes en ancianos. Medicamentos que como RAM pueden producir ansiedad PRINCIPIO ACTIVO Ebrotidina, Famotidina, Nizatidina, Roxatidina Misoprostol Esomeprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol Cisaprida, Cleboprida, Metoclopramida Ondansetron, Palonosetron Aprepitant, Escopolamina Beclometasona (oral) Sibutramina Orlistat Rimonabant Insulina, Insulina Aspart, Insulina Lispro GRUPO TERAPUTICO A02BA Antiulcerosos: antagonistas del receptor H2 A02BB Antiulcerosos: prostaglandinas A02BC Antiulcerosos: inhibidores de la bomba de protones A03FA Procinticos A04AA Antiemticos antagonistas de receptores de serotonina (5HT3) A04AD Otros antiemticos A07EA Corticosteroides de accin local A08AA Antiobesidad de accin central A08AB Antiobesidad de accin perifrica, excl. dietticos A08AX Otros agentes contra la obesidad A10AB Antidiabticos: insulina y anlogos de accin rpida para inyeccin RAM Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad
84
Insulina Isofanica, Insulina Lispro Protamina Insulina Aspart Protamina Insulina Detemir, Insulina Glargina, Insulina Glulisina, Insulina Protamina Zinc, Insulina Zinc Insulina (inhalada) Clorpropamida, Glibenclamida, Gliclazida, Glimepirida, Glipizida, Gliquidona, Glisentida Antitrombina III Humana Fondaparinux Epinefrina, Etilefrina, Fenilefrina, Isoprenalina, Midodrina Alprostadilo (cardio) Doxazosina Indapamida Carteolol Atenolol, Celiprolol, Metoprolol Diltiazem Trandolapril Candesartan, Eprosartan, Irbersartan, Telmisartan, Valsartan Losartan Lovastatina Colestipol Misoprostol (Ginecologico) Etonogestrel Testosterona Coriogonadotropina Alfa Danazol Mifepristona Veraliprida Amoxicilina, Ampicilina Cefpodoximaproxetilo Meropenem Azitromicina, Claritromicina Ciprooxacino, Levooxacino, Moxioxacino, Ooxacino Daptomicina, Estreptomicina
A10AC Antidiabticos: insulinas y anlogos de accin intermedia para inyeccin A10AD Combinacion de insulinas y anlogos de accin intermedia y rpida para inyeccin A10AE Antidiabticos: insulinas y anlogos de accin prolongada para inyeccin A10AF Antidiabticos: insulinas y anlogos para inhalacin A10BB Hipoglucemiantes orales: sulfonilureas no heterocclicas
Ansiedad Ansiedad Ansiedad
Ansiedad Ansiedad
Ansiedad B01AB Antitrombticos: heparina y derivados Ansiedad B01AX Otros antitrombticos C01CA Estimulantes cardacos: adrenrgicos y dopaminrgicos Ansiedad C01EA Otros preparados para terapia cardaca: prostaglandinas C02CA Antihipertensivos: bloqueantes alfa-adrenrgicos C03BA Diurticos: sulfamidas, solas C07AA Betabloqueantes adrenrgicos no cardioselectivos, solos C07AB Betabloqueantes adrenrgicos cardioselectivos, solos C08DB Bloqueantes de canales de calcio: derivados de benzotiazepina C09AA Inhibidores de la angiotensinaconvertasa, solos C09CA Antagonistas de angiotensina II, slos C09CA C10AA C10AC G02AD G03AC G03BA G03GA G03XA G03XB G03XX J01CA J01DD J01DH J01FA J01MA Antagonistas de angiotensina II, solos Hipolipemiantes: inhibidores de la HMG COA reductasa Hipolipemiantes: secuestrantes de sales biliares Oxitcicos: prostaglandinas Progestgenos Andrgenos: derivados de (4)-3-oxoandrosteno Gonadotronas Antigonadotronas y frmacos similares Antiprogestgenos Otras hormonas sexuales Penicilinas de amplio espectro Cefalosporinas de tercera generacion Carbapenemes Macrlidos Quinolonas antibacterianas: uoroquinolonas Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad, Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad
J01XX Otros antibacterianos
85
Aciclovir, Valganciclovir Amantadina Foscarnet Atazanavir, Darunavir, Nelnavir, Ritonavir. Estavudina Enfuvirtida Inmunoglobulina Trastuzumab Dasatinib, Imatinib, Nilotinib Letrozol Interferon Alfa2a, Peginterferon Alfaa2 Glatiramero Abatacept, Leunomida Diclofenaco, Ketorolaco, Sulindaco Dexibuprofeno, Ibuprofeno Mefenamico, cido Celecoxib, Etoricoxib Morniumato Tizanidina Tiludronico, cido Oxicodona Fentanilo, Transdrmico Ziconotida Fenitoina Runamida Gabapentina, Levetiracetam Pergolida, Rotigotina Selegilina Risperidona Bentazepam, Bromazepam, Clobazam, Clorazepato Dipotsico, Clordiazepoxido, Clotiazepam, Diazepam, Halazepam, Ketazolam, Lorazepam, Pinazepam Alprazolam Buspirona
J05AB Antivirales: nuclesidos y nucletidos, excl inh. de transcriptasa inversa J05AC Antivirales: aminas cclicas J05AD Antivirales: fosfonatos J05AE Antivirales: inhibidores de la proteasa J05AF Nuclesidos y nucletidos inhibidores de la transcriptasa inversa J05AX Otros antivirales J06BA Inmunoglobulinas humanas inespeccas L01XC Otros citostticos: anticuerpos Monoclonales L01XE Inhibidores directos de la proteinquinasa L02BG Antagonistas hormonales: inhibidores enzimticos L03AB Interferones L03AX Otros inmunoestimulantes L04AA Inmunosupresores selectivos M01AB Antiinamatorios: derivados de cido actico y acetamida M01AE Antiinamatorios: derivados de cido propinico M01AG Antiinamatorios: fenamatos M01AH Antiinamatorios: coxibes M01AX Otros antiinamatorios y antirreumticos no eterodicos M03BX Otros miorrelajantes de accin central M05BA Bisfosfonatos N02AA Opioides: alcaloides naturales del opio N02AB Opioides: derivados de fenilpiperidina N02BG Otros analgsicos y antipirticos N03AB Antiepilpticos: hidantonas N03AF Antiepilpticos: carboxamidas N03AX Otros antiepilpticos N04BC Dopaminrgicos: agonistas dopaminrgicos N04BD Dopaminrgicos: inhibidores de la MAO B N05AX Otros antipsicticos N05BA Ansiolticos: benzodiazepinas
Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad,
N05BA Ansiolticos: benzodiazepinas N05BE Ansiolticos: azaspirodecanodionas
Ansiedad Anseidad
86
Brotizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Loprazolam, Lormetazepam, Quazepam, Triazolam Zolpidem Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina Bupropion, Mirtazapina Memantina Bupropion (tabaco) Acamprosato, Naltrexona Metadona Fenilpropanolamina Pseudoefedrina Formoterol (Inhalado), Salbutamol (Inhalado), Salmeterol. Efedrina Salbutamol Diprolina, Etamilina Timolol (Oftlmico) Travoprost Flumazenilo, Hidroxocobalamina (antdoto) Deferasirox Gadodiamida, Gadofosveset, Gadoteridol, Gadoversetamida Ferucarbotran Ibritumomab Tiuxetan Itrio90 [90y]
N05CD Hipnticos y sedantes: benzodiazepinas
Ansiedad
N05CF Frmacos relacionados con benzodiazepinas N06AB Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Ansiedad
N06AX N06DX N07BA N07BB N07BC R01BA R03AC R03CA R03CC R03DA S01ED S01EE V03AD
Otros antidepresivos Otros frmacos contra la demencia Frmacos usados en dependencia a nicotina Frmacos usados en dependencia alcohlica Frmacos usados en dependencia a opioides Descongestionantes nasales uso sistmico: simpaticomimticos Antiasmticos: agonistas beta2-adrenrgicos select. inhalados Antiasmticos: agonistas alfa y beta-adrenrgicos Antiasmticos: agonistas beta2-adrenrgicos select. sistmico Antiasmticos: xantinas Antiglaucoma y miticos: Betabloqueantes Antiglaucoma anlogos de prostaglandinas Antdotos
Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad Ansiedad
V03AC Agentes quelantes del hierro V08CA Medios de contraste paramagnticos V08CB Medios de contraste superparamagnticos V10XX Otros
87
Consejos al paciente y consideraciones especiales

Consejos al paciente: Los hipnticos generalmente son para el tratamiento a corto plazo del insomnio, habitualmente el tratamiento no debe durar ms de 2 semanas. Suelen tener un rpido comienzo de accin, por lo que deben tomarse justo antes de acostarse. Si el paciente se despierta, no se debe tomar una segunda dosis en una misma noche. El alcohol aumenta considerablemente la toxicidad de estos medicamentos, por lo que no se aconseja consumir bebidas alcohlicas. Estos medicamentos producen alteraciones psicomotoras, tales como amnesia, alteracin de la concentracin y de la funcin muscular, por lo que la capacidad para conducir o utilizar maquinaria puede verse alterada especialmente al comienzo del tratamiento. Si toma un hipntico de accin larga como Flunitrazepam (Rohipnol), Flurazepam (Dormodor) o quazepam (Quiedrom) puede haber sedacin residual al da siguiente. El uso prolongado puede conducir al desarrollo de dependencia fsica y psquica. El riesgo aumenta con la dosis y la duracin del tratamiento. Se ha observado tolerancia a la accin hipntica despus de varias semanas de tratamiento. Consideraciones especiales: Al iniciar la terapia se debe prever su duracin y valorar los estados asociados al insomnio. La duracin del tratamiento debe ser tan corta como sea posible, sin exceder 4 semanas, incluyendo el perodo de disminucin de dosis. El mdico deber reevaluar el estado clnico del paciente de forma peridica si el tratamiento dura ms de 2 semanas. Se debe vigilar la posible sedacin excesiva, la sedacin al da siguiente, la amnesia antergrada y los sntomas de tolerancia. Observar especialmente a los pacientes con historial de drogadiccin o alcoholismo, debido a que tienen mayor riesgo de habituacin y dependencia. Considerar posibles efectos aditivos con otros depresores del SNC. El riesgo de insomnio por rebote y la tolerancia se reducen si el tratamiento dura poco tiempo y se disminuye progresivamente la dosis. El tratamiento se debe suspender de forma gradual ej.: un 25% cada semana a lo largo de 4, aunque algunos pacientes pueden precisar periodos de hasta 8 semanas. La dosis a utilizar al inicio ser la ms baja recomendada, no superndose nunca la dosis mxima establecida. Con los hipnticos y sedantes se han noticado casos de comportamientos complejos y sonambulismo, tales como conducir dormido, llamar por telfono, tener relaciones sexuales, etc., generalmente sin conciencia de ello. En estos pacientes se suspender el tratamiento.
88
Situaciones especiales
2.1. Paciente anciano

No existe una edad especca que convierta al individuo en anciano, aunque sta se establezca frecuentemente en los 65 aos, debido a que es la edad habitual de jubilacin. Casi todas las funciones corporales, cuyo pico mximo de ecacia se sita en la franja de los 30 aos, disminuyen de manera gradual y continua a partir de esa edad. No obstante, es difcil determinar cules son los cambios que se relacionan con el envejecimiento y cules dependen del estilo de vida que haya llevado cada individuo. En el caso de la depresin, son factores de riesgo, sumados a la edad: Ser mujer, debido a los cambios siolgicos (hipofuncin serotoninrgica, noradrenrgica y de la tiroxinhidroxilasa). Sufrir multipatologa crnica. Sufrir prdidas que impliquen soledad. Cambios del estatus social debidos a la jubilacin. Hay enfermedades propias de la vejez, y enfermedades que en la vejez se maniestan de manera diferente a como lo hacen en otros periodos de la vida; a este ltimo grupo pertenece la depresin. En la edad senil, es frecuente que la depresin no se acompae de tristeza vital y que el paciente se queje de problemas digestivos, genitourinarios y osteomusculares, as como de prdidas de memoria; y son mucho ms frecuentes los cuadros de agitacin que los de inhibicin psicomotora. La depresin en el anciano contina estando infradiagnosticada e infratratada a pesar de su elevada incidencia: 50% de los ancianos hospitalizados sufren depresin, 40% de los que reciben tratamientos por enfermedades somticas, 15-35% de los que viven en residencias y 10% de aquellos que conviven en el seno familiar53. Ms datos: en los ancianos, las depresiones unipolares son tres veces ms frecuentes que las bipolares; y el 60% de las depresiones unipolares se maniestan por primera vez en la vejez. A la hora de establecer el diagnstico, hay que diferenciar claramente entre los sntomas somticos propios de la depresin y los sntomas fsicos derivados del envejecimiento normal; descartar patologas que cursen con sintomatologa semejante a la de la depresin; y valorar si padece alguna enfermedad somtica o est tomando algn medicamento que haya podido desencadenar el cuadro depresivo. Al prescribir al enfermo anciano un frmaco activo sobre el SNC, se debe prestar especial cuidado. Esto se debe, entre otras, a las siguientes razones: La mayor incidencia de patologas que afectan al SNC. Las situaciones de ansiedad, insomnio o depresin, as como las enfermedades degenerativas, son ms frecuentes en el anciano. La mayor sensibilidad de los ancianos a los efectos de estos frmacos, lo que obliga a ajustar las dosis en estos pacientes. Algunas reacciones adversas de estos frmacos adquieren una mayor importancia por el propio deterioro del anciano. Estos trastornos pueden ser muy variados: efectos anticolinrgicos (sequedad de mucosas, hipotensin ortosttica, visin borrosa, leo paraltico, retencin urinaria), sntomas extrapiramidales (rigidez generalizada), alteraciones del ritmo sueo/ vigilia y cuadros de prdida de memoria.
89
Algunas reacciones adversas pueden confundirse con procesos propios de la edad, lo que har que no se les preste la atencin adecuada y supongan la administracin de nuevos frmacos. Dado el riesgo de recurrencia, es recomendable mantener el tratamiento un mnimo de 3 aos. Los antidepresivos indicados para el tratamiento de la depresin en el anciano son los que presentan menos efectos secundarios y pocas interacciones, y en general deben administrarse a dosis inferiores a las habituales. Los antidepresivos tricclicos clsicos van a presentar ciertas diferencias importantes en el enfermo anciano frente al joven, debido a sus mayores niveles plasmticos, consecuencia de un menor aclaramiento renal y heptico, y por tanto tambin una mayor incidencia de efectos adversos. El antidepresivo de eleccin en el anciano es la nortriptilina. Si bien, la trazodona puede ser til en casos con demencia, insomnio o trastornos de conducta; los IMAO cuando aparece apata, falta de motivacin o prdida de energa; y la mirtazapina cuando predomina la ansiedad, el insomnio y la anorexia. No necesitan ajuste de dosis la sertralina, el citalopram, ni la venlafaxina retard. Los antidepresivos de segunda generacin, inhibidores de la recaptacin de la serotonina, como la uoxetina o paroxetina, presentan un perl moderado de efectos adversos y constituyen una buena alternativa al tratamiento de la depresin en el anciano. Como parte del tratamiento, se recomienda, entre otras medidas, establecer planes de actividad a corto plazo que proporcionen distraccin y autoconanza. Es recomendable valorar con la familia la posibilidad de que el enfermo requiera una estrecha supervisin para asegurarse el cumplimiento del tratamiento y la ausencia de ideas suicidas. Los trastornos de ansiedad parecen disminuir con la edad, y aun as presentan entre los ancianos una incidencia de casi un 20%. Los trastornos de ansiedad ms frecuentes en el anciano son los de ansiedad generalizada (7,3%), seguidos de los fbicos (3,1-10%); son muy poco frecuentes el trastorno obsesivo-compulsivo (0,6%) y el de angustia (0,1%). Los factores de riesgo estn relacionados con el estrs (enfermedades crnicas, acontecimientos vitales, etc.) y la vulnerabilidad (ser mujer, estar solo, tener un bajo nivel intelectual, etc.). Es frecuente que el trastorno haya comenzado en etapas previas y que determinados factores ligados al envejecimiento lo hagan reaparecer. Es importante asegurarse de que los dcits visuales y auditivos estn corregidos y de que no existe patologa concomitante ni administracin de frmacos generadores de cuadros ansiosos. Se recomienda seguir un plan de actividades y ejercicio diario, as como la aplicacin de tcnicas de psicoterapia (relajacin muscular, entrenamiento respiratorio, etc.). En cuanto al tratamiento farmacolgico, las benzodiazepinas son empleadas en el anciano fundamentalmente por sus efectos ansiolticos e hipnticos. En estos individuos, es frecuente observar una disminucin del metabolismo oxidativo heptico y de la excrecin renal, lo que llevara a un incremento de sus niveles plasmticos. Este hecho, unido a la mayor sensibilidad de los receptores a las benzodiazepinas, obliga a seleccionar benzodiazepinas que no sufran
90
biotrasformacin heptica y que, por lo tanto, no se acumulen, y ajustar la dosis: administrar la mitad o un tercio de la dosis del adulto y durante periodos cortos de tiempo, ya que presentan potencial dependencia. Los efectos adversos ms frecuentes son la sedacin y la hipotona muscular, con el riesgo de cadas y fracturas. Tambin es importante tener en cuenta que su retirada debe realizarse de forma gradual para evitar efectos de rebote, como ansiedad generalizada, irritabilidad e incluso convulsiones. Como ocurre con otros depresores del sistema nervioso vegetativo, las benzodiazepinas pueden exacerbar los cuadros de apnea del sueo. Este hecho tambin cobra especial importancia entre los ancianos, ya que la prevalencia de apnea del sueo se incrementa al aumentar la edad del paciente.
2.2. Paciente adolescente

Durante la pubertad, la susceptibilidad a los trastornos emocionales es superior a la experimentada en otras etapas del desarrollo, siendo el riesgo de suicidio mucho ms frecuente en la adolescencia y el inicio de la juventud que en otras edades. La prevalencia de depresin mayor es de un 4-5%, mientras la de distimia alcanza el 10-14%. La concordancia en gemelos monocigticos de la depresin (58-74%) sugiere la presencia de un fuerte componente gentico. En los adolescentes, tambin pueden predisponer a la depresin las relaciones familiares conictivas o con padres poco implicados, y las situaciones de rechazo. Como hemos sealado en el captulo de clasicacin y criterios diagnsticos, la depresin en el adolescente se maniesta de manera distinta a como lo hace en el adulto. La depresin provoca en el adolescente un cambio en el humor con tristeza o irritabilidad, anhedonia y voz montona. Suelen consultar por trastornos alimenticios, descenso en el rendimiento escolar o retraimiento social. Las ideas de baja autoestima y las tentativas autolticas son frecuentes. Una cuarta parte de estos pacientes abusa del alcohol, y otra cuarta parte de las drogas. El riesgo de suicidio en los adolescentes con depresin es muy elevado, tanto que la muerte por suicidio constituye la tercera causa de muerte en la adolescencia (4% de los chicos y 9% de las chicas). Las adolescentes realizan tres veces ms intentos de suicidio que los varones, pero stos consiguen acabar con su vida en una frecuencia cinco veces superior a la de ellas. Por eso, deben estar estrechamente vigilados. Un tercio de los casos leves o moderados experimentan remisin espontnea tras breves intervenciones del profesional sanitario consistentes en: comentarios empticos con el adolescente y sus padres, toma de medidas para reducir el estrs actuante, y desarrollo de apoyo emocional del paciente. La terapia farmacolgica antidepresiva en nios se ha utilizado, en casos aislados, para el tratamiento de los trastornos depresivos, del trastorno por dcit de atencin e hiperactividad, de los trastornos de ansiedad y del trastorno obsesivo-compulsivo. No obstante, no se recomienda el uso de antidepresivos en nios y en primera instancia siempre se debe intentar terapia no farmacolgica. El principal problema con estos medicamentos es la contrastacin en ensayos
91
clnicos de una ecacia similar a placebo, mientras que aumenta la frecuencia de comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio) y de hostilidad (predominantemente agresin, comportamiento de confrontacin e irritacin). En el cuadro siguiente se expone una revisin acerca del balance riesgo/benecio del uso de los ISRS y otros antidepresivos en nios y adolescentes, publicada por la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios en abril de 2005. ISRS en nios y adolescentes: El Comit de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha realizado una revisin acerca del balance benecio-riesgo del uso de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos en nios y adolescentes. Los antidepresivos que se han incluido en la revisin son los siguientes: citalopram, duloxetina, escitalopram, uoxetina, uvoxamina, paroxetina, sertralina, mianserina, mirtazapina, reboxetina y venlafaxina. Las conclusiones nales del CHMP son las siguientes: En los ensayos clnicos controlados se ha observado que el comportamiento suicida (intento de suicidio e ideacin suicida) y de hostilidad (fundamentalmente comportamiento agresivo) ocurre con mayor frecuencia en el grupo de nios y adolescentes tratados con estos antidepresivos que en el grupo de los que recibieron placebo. Estos antidepresivos no deben de utilizarse en nios y adolescentes, excepto en las indicaciones teraputicas especcamente autorizadas para cada antidepresivo en dicho grupo de pacientes. En los casos aislados en los que, basado en una necesidad clnica individual, el mdico tomase la decisin de establecer un tratamiento para la depresin o ansiedad en nios o adolescentes con estos antidepresivos, deber de realizarse un seguimiento estrecho ante la posible aparicin de comportamiento suicida, autolesin u hostilidad, especialmente durante el comienzo del tratamiento. El tratamiento no debe de interrumpirse por el paciente o los familiares sin consultar antes con el mdico, debido al riesgo de aparicin de sntomas de retirada (entre ellos, alteraciones del sueo, ansiedad y sensacin de mareo). Cuando se interrumpa el tratamiento, la dosis debe de reducirse de forma paulatina durante varias semanas o meses. La uoxetina es el nico que ha demostrado una ecacia antidepresiva moderada en ensayos clnicos controlados, pero a da de hoy no tiene autorizada dicha indicacin teraputica. En una revisin reciente de la evidencia cientca disponible, los antidepresivos tricclicos tampoco mostraron una mayor ecacia que placebo. Para la utilizacin de medicamentos en indicaciones no autorizadas deben de seguir los procedimientos legalmente previstos (uso compasivo). En todo caso, se deber informar a los padres o tutores legales de esta situacin especial y obtener su consentimiento. Se recuerda a los profesionales sanitarios la importancia de consultar la cha tcnica autorizada antes de prescribir un medicamento y de noticar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonmico de Farmacovigilancia correspondiente.
92
Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) estn contraindicados en menores de 16 aos, ya que se ha descrito retraso en el crecimiento en animales de experimentacin. Los antidepresivos tricclicos han sido los ms utilizados en nios. Los nios son ms sensibles a la sobredosicacin aguda (con o sin intencin), que puede ser grave y potencialmente mortal. Al aumentar la dosicacin en nios, aumenta el riesgo de efectos adversos tales como alteraciones en el electrocardiograma, nerviosismo, trastornos del sueo y cansancio, sin que se potencie necesariamente el efecto teraputico. Los ISRS en general muestran un perl menor de efectos adversos en comparacin con los tricclicos. Se acepta el empleo de amitriptilina (Deprelio, Tryptizol) y de clomipramina (Anafranil) para el tratamiento de la eneuresis en nios mayores de 5 aos (en este caso, se recomienda que el tratamiento no supere los 3 meses incluyendo el periodo de retirada gradual). En adolescentes, se aconseja una reduccin de la dosicacin, ya que stos tambin pueden ser ms sensibles a la dosis. Recientemente, existen estudios que han mostrado la ecacia de la uoxetina para el tratamiento de episodios de depresin mayor en nios y que avalan su uso como medicamento farmacolgico de primera lnea en el tratamiento de la depresin en esta poblacin. No obstante, en el caso de que se utilicen antidepresivos en nios siempre se recomienda un especial control clnico durante el tratamiento. En todos los casos, es fundamental el apoyo familiar. Y debe trabajarse con las familias para que comprendan cules son sus funciones en el cuidado del adolescente. El 75% de los adolescentes depresivos o distmicos sufren adems un trastorno de ansiedad. En los casos de ansiedad generalizada, cuya incidencia supone un 2,7-4,6% de la poblacin general, se baraja la posibilidad de una predisposicin gentica, en base al hecho de que son ms frecuentes en el seno de familias con miembros que padecen trastornos de ansiedad. Pero la familia tambin podra constituirse en un factor estresante ambiental en los casos, muy frecuentes, de padres ansiosos y sobreprotectores con elevadas expectativas acerca del rendimiento acadmico y/o deportivo del adolescente. Con frecuencia estos adolescentes fueron nios con inhibicin conductual que se manifestaba en la infancia por dicultad de adaptacin a lo no familiar y retraimiento. Presentan temores relacionados con actividades pasadas y futuras, y su propia capacidad; necesitan que el entorno conrme la validez de sus decisiones. Con frecuencia se maniesta por cefaleas o dolores abdominales inespeccos. La psicoterapia encaminada a la reestructuracin cognitiva es el tratamiento de eleccin. Suelen cursar con uctuaciones de intensidad de la sintomatologa y tiende a mejorar con el paso del tiempo dependiendo de que existan o no otros trastornos asociados. El trastorno obsesivo-compulsivo, de fuerte predisposicin gentica (parece que estn implicados la alteracin del sistema serotoninrgico y ciertos cambios y disfunciones en ganglios basales y lbulos frontales), puede precipitarse o agravarse a consecuencia de situaciones estresantes. Las compulsiones suelen ser rituales de limpieza y actos comprobatorios, que en muchas ocasiones provocan conictos familiares. Es potencialmente grave e incapacitante y se relaciona con otras alteraciones, como la anorexia nerviosa o el Sndrome de la Tourette.
93
Principio activo Amitriptilina Clomipramina Dosulepina Doxepina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Trimipramina Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Tranilcipromina Moclobemida Bupropion Duloxetina Mianserina Mirtazapina Oxitriptan Reboxetina Trazodona Venlafaxina
Edad mnima Eneuresis: 6 aos Depresin: 18 aos Eneuresis: 5 aos Depresin: 18 aos 18 aos 18 aos Eneuresis: 6 aos Depresin: 18 aos 18 aos Eneuresis: 7 aos Depresin: 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos Depresin: 8 aos Trastorno obsesivo-compulsivo: 8 aos Depresin: 18 aos 18 aos Trastorno obsesivo-compulsivo: 6 aos Depresin: 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos
Dosis diaria en nios 10-50 mg segn edad --10-50 mg segn edad ------25-75 mg segn edad ----10-35 mg segn edad --------10-20 mg 25-200 mg segn edad ----25-200 mg segn edad -----------------------
94
Se trata igual que en el adulto, con fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina o clorimipramina, y hasta el 70% de los pacientes responden, con una reduccin del 30-50% de los sntomas. En los casos resistentes se pueden aadir sales de litio. Alrededor del 4% de los nios y adolescentes padecen ansiedad de separacin, un trastorno exclusivo de estas etapas del desarrollo, cuya mxima incidencia es alrededor de los 11 aos. El 50% de los nios que padecen este trastorno lo arrastran consigo a la adolescencia. Los adolescentes que lo padecen sienten ansiedad en situaciones reales o previstas de separacin, especialmente de la madre. Situaciones estresantes como fallecimientos, enfermedades o traslados, ya sea de domicilio o de escuela, pueden actuar como desencadenantes. Un tercio de estos casos cursan con depresin comrbida, y la mayora experimentan sntomas somticos y rechazo escolar. De manera similar a lo que ocurre en la ansiedad generalizada, parece que inuyen la inhibicin conductual y los factores genticos. Lo fundamental en estos casos son las intervenciones psicolgica y psicosocial encaminadas a la orientacin tanto del adolescente como de la familia y del entorno escolar. Tienen peor pronstico los cuadros ms graves, los que se dan en familias con patologa psiquitrica, los que comienzan en edades ms avanzadas y los que se acompaan de patologa comrbida; cuanto ms inteligente sea el adolescente, peor pronstico. La experiencia con el uso de benzodiazepinas en nios y adolescentes es mucho menor que en adultos. En jvenes y en adultos las benzodiazepinas se utitlizan para trastornos de ansiedad, trastornos del sueo y epilepsia y en los nios para el tratamiento de los terrores nocturnos, sonambulismo, insomnio y epilepsia, aumentando cada vez ms el nmero de estudios sobre su uso en trastornos de ansiedad y en los trastornos de conducta. No obstante, en nios y adolescentes se recomienda recurrir primero a medidas educativas y psicoterapia y slo en caso de trastornos graves limitantes para la vida del nio se aplicar la terapia farmacolgica. Al iniciar el tratamiento con benzodiazepinas, se deber explicar al paciente y a los padres el objetivo de la medicacin, los sntomas de la enfermedad que se espera que mejoren, la posibilidad de que surjan efectos adversos (somnolencia), la prohibicin de tomar alcohol y la recomendacin a adolescentes de no conducir. Se suelen administrar por va oral preferentemente con el estmago vaco, ya que los alimentos y los anticidos reducen su absorcin. De igual manera que en adultos, se recomienda empezar por la dosis mnima y se va aumentando la dosis progresivamente hasta alcanzar la dosis ecaz con los mnimos efectos secundarios. El tratamiento no se debe mantener ms de un mes. En la Tabla IX se muestran, de manera indicativa, las dosis de las formas orales de algunos ansiolticos de acuerdo a los estudios realizados hasta la fecha.
95
Principio activo Alprazolam Bentazepam Bromazepam Clobazam Clorazepato dipotsico Clordiazepxido Clotiazepam Diazepam Halazepam Ketazolam Lorazepam Pinazepam Hidroxizina Meprobamato Buspirona Brotizolam Flunitrazepam Flurazepam Loprazolam Lormetazepam Midazolam Quazepam Triazolam Zaleplon Zolpidem Zopiclona Clometiazol
Edad mnima 18 aos 18 aos 4 aos (slo casos excepcionales) 3 aos 2 aos (slo en casos excepcionales) 6 aos 18 aos 6 meses 18 aos 18 aos 5 aos 18 aos 1 ao 6 aos 18 aos 18 aos 18 aos 15 aos 18 aos Slo en caso estrictamente necesario 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos
Dosis diaria en nios ------0,1-0,3 mg/kg/da 10-15 mg/da 0,5 mg/kg/da 10-30 mg/da --0,1-0,3 mg/kg/da ----1-6 mg/da --1-2,5 mg/kg/da 20-25 mg/kg/da ------15-30 mg antes de acostarse --0,5-1 mg/da --------------Tabla IX
Uno de los inconvenientes mayores del uso de benzodiazepinas en nios es que stos son ms sensibles a los efectos adversos sobre el SNC de este tipo de frmacos. Las reacciones adversas ms comunes son sedacin, somnolencia, fatiga, alteraciones cognitivas y de la memoria, ataxia y, en dosis elevadas, confusin y coma. En caso de que aparezca depresin o se agrave un cuadro depresivo en curso, se recomienda suspender el tratamiento. Hay que tener en cuenta que las benzodiazepinas se han venido utilizando habitualmente junto con otros frmacos para la comisin de suicidios consumados y que son los ms usados por los adolescentes en los intentos de suicidio. Por estos motivos, se recomienda una monitorizacin especial del nio en tratamiento con estos frmacos.
96
2.3 Mujer embarazada

Durante muchos aos se ha credo, de forma equivocada, que las hormonas del embarazo protegan a las mujeres de las depresiones. Se pensaba que era despus de dar a luz, una vez que los niveles hormonales descendan, cuando las mujeres estaban ms expuestas a la depresin. Ahora, sin embargo, se cree que el rpido incremento de los niveles hormonales que se da al inicio del embarazo puede variar la qumica del cerebro y conducir a la depresin. En resumen, el embarazo aumenta el riesgo de sufrir depresin. La norma general es no administrar ningn tipo de frmaco a la mujer gestante si no es estrictamente necesario; por eso, si las manifestaciones del cuadro son leves, se debe recomendar tratamiento no farmacolgico y, en los casos graves, la TEC puede ser una solucin. ANSIOLTICOS N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BB N05B N05BC N05BE Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Difenilmetanos Carbamatos Carbamatos Azaspirodecanodionas HIPNTICOS N05CD N05CD N05CD N05CD N05CD N05CD N05CD N05CD N05CF N05CF N05CF N05CM N05CM Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Frmacos relacionados con Benzodiazepina Frmacos relacionados con Benzodiazepinas Frmacos relacionados con Benzodiazepinas Otros hipnticos y sedantes Otros hipnticos y sedantes Brotizolam Flunitrazepam Flurazepam Loprazolam Lormetazepam Midazolam Quazepam Triazolam Zaleplon Zolpidem Zopiclona Clometiazol Glutamato magnsico --Categora D Categora X --Categora D Categora D Categora X Categora X Categora C Categora B ------Alprazolam Bentazepam Bromazepam Clobazam Clorazepato dipotsico Clordiazepoxido Clotiazepam Diazepam Halazepam Ketazolam Lorazepam Pinazepam Hidroxizina Mebutamato Meprobamato Buspirona Categora D ---Categora D Categora D Categora D Categora D Categora D Categora D Categora D Categora D Categora D Categora D Categora C --Categora D Categora B
97
En la Tabla X se incluye la relacin de principios activos ansiolticos, hipnticos y antidepresivos y su clasicacin teratognica. La aparicin de un episodio depresivo durante el embarazo puede ser primaria o recurrente. El riesgo de recurrencia de depresin durante el embarazo en mujeres que han sufrido episodios previos se ha determinado en un 75%, siendo el 57% los que se presentan durante el primer trimestre. La duracin de los episodios previos, el grado de alteracin funcional y los antecedentes de riesgo de suicidio se han presentado como factores de riesgo para la reaparicin del cuadro previo. Cohen et al observaron que el 42% de las embarazadas a las que se les retir el tratamiento antidepresivo a consecuencia de su embarazo tuvieron que reiniciar su medicamento a causa de las recadas durante el periodo de gestacin. El diagnstico de depresin presenta dicultades, debido a que algunos de los sntomas que se consideran como criterio para el diagnstico de depresin, como el cambio de peso, los trastornos del sueo, la fatiga y las dicultades de concentracin se observan con frecuencia en un embarazo normal. ANTIDEPRESIVOS N06A N06AA N06AA N06AA N06AA N06AA N06AA N06AA N06AB N06AB N06AB N06AB N06AB N06AB N06AF N06AG N06AX N06AX N06AX N06AX N06AX N06AX N06AX N06AX Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores no selectivos de la MAO Inhibidores de la MAO A Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Amitriptilina Clompramina Dosulepina Doxepina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Trimipramina Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Tranilcipromina Moclobemida Bupropion Duloxetina Mianserina Mirtazapina Oxitriptan Reboxetina Trazodona Venlafaxina Categora C Categora C --Categora C Categora D Categora B Categora C Categora C Categora C Categora C Categora C Categora C Categora D Categora C Categora C --Categora B ----Categora C ----Categora C Categora C
Tabla X
98
En los recin nacidos de madres deprimidas se ha observado una mayor tasa de resultados negativos entre los que se encuentran: mayor necesidad de analgesia epidural, abortos espontneos en mujeres con prdidas previas, bajo peso al nacer y mayor nmero de hospitalizaciones en unidades de cuidado neonatal. Por otra parte, la depresin origina en la madre inapetencia, reduccin de la ingesta de alimentos y falta de asistencia a consultas prenatales, lo que puede incrementar el riesgo de los efectos adversos anteriores. Otro de los inconvenientes de la aparicin de depresin durante en el embarazo es la persistencia del estado depresivo despus del parto (hasta en un 50% de mujeres) que puede incrementar el riesgo de suicidio y el aumento de dicultad para el desarrollo adecuado del vnculo madre-hijo. En caso de sntomas depresivos leves se utilizan estrategias no farmacolgicas, como psicoterapia, tcnicas de relajacin, tcnicas de afrontamiento del estrs, etc. No obstante, debido a los hechos anteriores, es fundamental que la depresin durante el embarazo sea tratada de manera adecuada y, en ciertas ocasiones, es necesario el uso de medicacin antidepresiva, aunque siempre con precaucin especialmente en el primer trimestre y nicamente cuando sean estrictamente necesarios. Si generalmente hay una escasa adherencia al tratamiento antidepresivo por temor a la aparicin de dependencia, esta situacin se acenta an ms en el caso de madres tratadas en las cuales se suma el temor al potencial efecto teratgeno de los frmacos antidepresivos. Por este motivo, las mujeres embarazadas con depresin deben ser adecuadamente informadas tanto de los riesgos de la medicacin como de aquellos que se pueden producir por una tratamiento inadecuado de la enfermedad. Los antidepresivos cuzan la barrera placentaria debido a su bajo peso molecular y se han encontrado en la sangre venosa del cordn umbilical en el momento del nacimiento. No obstante, se coincide generalmente en que los hijos de madres deprimidas tratadas con antidepresivos durante el embarazo no presentan diferencias signicativas a nivel de comportamiento que aquellos hijos de madres no deprimidas o de madres deprimidas que no tuvieron tratamiento farmacolgico. Dentro de los frmacos antidepresivos, existen algunos de ellos con categora B de la FDA. Por su parte, la uvoxamina o paroxetina, con pocos metabolitos activos, poco efecto hipotensor y anticolinrgico seran medicamentos relativamente seguros en esta situacin. No se ha observado un mayor riesgo de malformaciones o abortos espontneos en pacientes tratadas con ISRS respecto del grupo control, pero son necesarios ms estudios controlados para conrmar estos datos. IMAO son menos recomendables por menor perl de seguridad y los ADT pueden presentar efectos adversos como hipotensin ortosttica y aumento de la frecuencia cardaca que pueden resultar nocivos para la salud de la madre o del recin nacido. El uso en monoterapia a dosis mnimas ecaces y durante el menor tiempo posible es especialmente adecuado en mujeres embarazadas con depresin. Para evitar el sndrome de discontinacin en el recin nacido se recomienda disminuir paulatinamente la dosis del antidepresivo en los das cercanos al parto, para reajustarse posteriormente con el n de reducir el riesgo de suicidio que se incrementa durante el puerperio. Aunque la ansiedad durante el embarazo suele ser normal, se intenta evitar el tratamieng , a no ser q to farmacolgico, que el trastorno sea de tal g gravedad q que p pueda daar al feto. Se
99
ha observado una relacin entre ansiedad patolgica y complicaciones obsttricas como, por ejemplo, una mayor incidencia de parto prematuro, baja puntuacin en el test de Apgar y desprendimiento placentario. Por otra parte, aunque ciertos estudios describen un efecto protector del embarazo frente a los sntomas de ansiedad, otros han descrito persistencia o empeoramiento de los sntomas de ansiedad en mujeres embarazadas con historiales de trastornos de angustia graves pregravdicos. En ciertas pacientes, el tratamiento no farmacolgico como la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia de apoyo pueden producir una disminucin en el grado de ansiedad. En los cuadros graves de insomnio/ansiedad en mujeres embarazadas en los que el mdico considera la terapia farmacolgica, suelen ser las benzodiazepinas los frmacos ms habitualmente prescritos, aunque tambin se utilizan antidepresivos tricclicos o algunos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, todos los cuales han mostrado su ecacia en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de angustia. Se recomienda que en el caso de uso de benzodiazepinas en el embarazo, ste sea ocasional. El uso crnico debera evitarse debido al riesgo de depresin respiratoria, atona muscular e incluso sndrome de abstinencia neonatal. Con algunos derivados (diazepam Diazepam Normon, Diazepam Prodes, Diazepam Leo, Stesolid, Valium) se han descrito casos aislados de malformaciones congnitas mltiples incluyendo sura palatina, aunque hay otros estudios que no corroboran esta asociacin. La buspirona (Buspar) no ha sido asociada con efectos teratognicos en animales (categora B), aunque su experiencia en el embarazo es muy limitada. Los sntomas adversos registrados en algunos estudios en el recin nacido tras la administracin de benzodiazepinas a la madre cerca del perodo de alumbramiento han dado lugar a recomendar la disminucin paulatina y la suspensin de dichos frmacos en el momento del parto. No obstante, dos razonamientos se han opuesto a esta idea: Hay datos que sugieren que mujeres con antecedentes de trastornos de ansiedad o trastorno obsesivo-compulsivo pueden sufrir un empeoramiento de los sntomas en el periodo puerperal; la interrupcin del medicamento en este periodo supone un riesgo de empeoramiento postparto de dichos trastornos. Hay tambin estudios con clonazepan administrado en mujeres durante el parto sin que se hayan observado consecuencias perinatales.
2.4 Mujer lactante

En el caso de se plantee tratamiento farmacolgico para una madre lactante, siempre se debe considerar que los benecios de la lactancia natural a menudo superan los posibles riesgos que, para el bienestar del lactante, supone el uso de medicamentos. Muchos frmacos son seguros en las mujeres lactantes. Adems, podemos optimizar la seguridad teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: Evitar el uso de medicacin siempre que sea posible. Evaluar la dosis infantil y valorar individualmente el riesgo. Revisar los datos sobre el frmaco elegido en la lactancia materna. Evitar la Cmx del frmaco. Para ello, se puede amamantar antes de la toma de la dosis para reducir la exposicin al lactante.
100
Puede necesitarse interrumpir la lactancia materna durante varias horas/das. Elegir frmacos con vidas medias cortas, unin a protenas elevada, biodisponibilidad oral baja o peso molecular elevado. Aumentar la precaucin con lactantes pretrmino o de bajo peso al nacer. En el caso de que se requiera tratamiento farmacolgico de la depresin en la madre lactante, hay que tener en cuenta que los antidepresivos tricclicos (ATC) son frmacos liposolubles, por lo que en teora son susceptibles de encontrarse en leche materna. De hecho, diferentes estudios han registrado la presencia de estos medicamentos en leche materna, por lo que podran causar potenciales efectos edversos en los recin nacidos. No obstante, tambin existen estudios que han evaluado a recin nacidos de madres lactantes en tratamiento con ciertos ATC como imipramina, amitriptilina, clomipramina y dosulepina que no han observado efectos adversos en el recin nacido a 30 meses que justiquen la retirada del tratamiento con estos frmacos en la madre lactante o la suspensin de la lactancia materna. Por su parte, los ISRS sufren un metabolismo intenso con formacin de compuestos farmacolgicamente inactivos, presentan un gran volumen de distribucin y una elevada unin a protenas plasmticas, por lo que tericamente se espera una transferencia baja a la leche materna. En algunos casos aislados se ha registrado presencia de ISRS en la leche materna, aunque no se ha realizado un seguimiento del lactante a largo plazo. La Academia Americana de Pediatra considera los frmacos psicotrpicos como potencialmente peligrosos debido a que, aunque no se han detectado efectos adversos importantes en los estudios llevados a cabo hasta la fecha (tan slo casos aislados), son tratamientos que se deben utilizar durante largos periodos de tiempo y a este respecto no hay estudios concluyentes. La prescripcin de tratamiento con frmacos antidepresivos a madres lactantes se debe hacer de acuerdo con los efectos beneciosos de la lactancia materna y con los riesgos del tratamiento farmacolgico. Hay que tener en cuenta que la propia enfermedad sin tratamiento puede tener efectos adversos para el lactante que, efectivamente, se han observado en algunos estudios. La sintomatologa del sndrome de abstinencia en lactantes cuyas madres estn en tratamiento con antidepresivos puede quedar enmascarado y atribuirse a cuadros de clicos, irritabilidad u otros trastornos. En el caso de que la madre inicie un tratamiento antidepresivo durante la lactancia, se recomienda que el mdico establezca los parmetros basales del lactante para poder detectar los posibles efectos debidos al tratamiento materno. Tambin es importante el patrn de lactancia ya que, segn el tipo de frmaco, podremos determinar la concentracin plasmtica mxima materna y as pautar las tomas de forma que se eviten estos periodos de niveles mximos. No obstante, muchas veces hay un amplio intervalo en el que el medicamento permanece en el plasma materno, con lo que ajustar el horario de tomas puede resultar difcil. Una alternativa sera la administracin de una sola dosis del frmaco a la madre al inicio del periodo ms prolongado de descanso del beb para minimizar el riesgo. Asimismo, se ha probado la sustitucin de una toma diaria por leche articial para minimizar la exposicin del recin nacido.
101
En la Tabla XI se incluye la relacin de principios activos ansiolticos, hipnticos y antidepresivos y sus datos en relacin a su uso en madres lactantes. ANSIOLTICOS N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BA N05BB N05BC N05BC N05BE Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Difenilmetanos Carbamatos Arbamatos Azaspirodecanodionas Alprazolam Bentazepam Bromazepam Clobazam Clorazepato Dipotsico Clordiazepoxido Clotiazepam Diazepam Halazepam Ketazolam Lorazepam Pinazepam Hidroxizina Mebutamato Meprobamato Buspirona HIPNTICOS N05CD N05CD N05CD N05CD N05CD N05CD N05CD N05CD N05CF N05CF N05CF N05CM N05CM Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Benzodiazepinas Frmacos relacionados con benzodiazepinas Frmacos relacionados con benzodiazepinas Frmacos relacionados con benzodiazepinas Otros hipnticos y sedantes Otros hipnticos y sedantes Brotizolam Flunitrazepam Flurazepam Loprazolam Lormetazepam Midazolam Quazepam Triazolam Zaleplon Zolpidem Zopiclona Clometiazol Glutamato Magnsico Segn cha tcnica, no administrar en lactancia Potencialmente txico Potencialmente txico ----Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Moderadamente seguro Moderadamente seguro Moderadamente seguro ----Tabla XI 102
Potencialmente txico ---Segn cha tcnica, no administrar en lactancia ---Potencialmente txico Potencialmente txico --Potencialmente txico ----Potencialmente txico ------Potencialmente txico Potencialmente txico
ANTIDEPRESIVOS N06AA N06AA N06AA N06AA N06AA N06AA N06AA N06AA N06AB N06AB N06AB N06AB N06AB N06AB N06AF N06AG N06AX N06AX N06AX N06AX N06AX N06AX N06AX N06AX Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores no selectivos de la MAO Inhibidores de la MAO A Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Otros antidepresivos Amitriptilina Clomipramina Dosulepina Doxepina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Trimipramina Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico Potencialmente txico
Tranilcipromina Potencialmente txico Moclobemida Bupropion Duloxetina Mianserina Mirtazapina Oxitriptan Reboxetina Trazodona Venlafaxina Moderadamente seguro Potencialmente txico ----Potencialmente txico ----Potencialmente txico Potencialmente txico
En el caso de la ansiedad, la mayora de las benzodiazepinas se excretan en la leche materna. Al ser metabolizadas en el neonato ms lentamente que en el adulto, es posible la acumulacin del frmaco y sus metabolitos, alcanzando niveles txicos (sedacin, dicultades en la alimentacin y prdida de peso), especialmente en tratamientos prolongados. Aunque estos frmacos no estn absolutamente contraindicados, se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de estos medicamentos o compuestos relacionados. En todo caso, se emplearn a corto plazo, en dosis bajas o de forma intermitente y despus de, al menos, una semana de vida. Tampoco se recomienda el empleo de valeriana, puesto que se ignora su grado de excrecin por la leche y si puede afectar al nio.
103
Tablas de principios activos
3.1. Ansiolticos
105
Principio activo: ALPRAZOLAM

MEDICAMENTOS ALPRAZOLAM CINFA (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM DIASA (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM EDIGEN (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM EFARMES (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM KERN PHARMA (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM MABO (0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM MERCK (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM NORMON (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM PENSA (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.) ALPRAZOLAM RANBAXY (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM RATIOPHARM (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM SANDOZ (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM STADA (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM TARBIS (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) ALPRAZOLAM UR (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.) TRANKIMAZIN (0,25 mg 30 Comp.; 0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 y 50 Comp.; 0,75 mg/ml Gotas 20 ml) TRANKIMAZIN RETARD (0,5 mg 30 Comp.; 1 mg 30 Comp.; 2 mg 30 Comp.; 3 mg 30 Comp.)
106
PARA QU ES? Ansiedad: ansiedad generalizada y ansiedad asociada a sntomas de depresin. Angustia con agorafobia o sin agorafobia.
PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Adultos, oral: * Ansiedad: Adultos: dosis inicial, 0,25-0,5/8 h, pudiendo incrementarse en 1 mg cada 3-4 das, hasta 4 mg/ da; rango, 0,5-4 mg/da, en varias dosis. Retard, inicial, 1 mg/da, en 1-2 dosis; rango: 0,5-4 mg/da, en 1-2 dosis. Ancianos, pacientes debilitados o en insuciencia renal o heptica: dosis inicial, 0,25 mg/8-12 h, rango 0,50,75 mg/da, en varias dosis. Retard: 0,5-1 mg, en 1-2 dosis. * Angustia con o sin agorafobia: Adultos: inicial, 0,5-1 mg al acostarse; mantenimiento: 4-8 mg, en varias dosis. Los incrementos de dosis no sern superiores a 1 mg al da cada 3-4 das. Dosis mxima: 10 mg/da. Retard: inicial, 0,5-1 mg al acostarse o 0,5mg/12 h. Mantenimiento, 5-6 mg/da, en 1-2 dosis; dosis mxima, 10 mg/da. Incrementos de dosis no superiores a 1 mg al da cada 3-4 das. Duracin del tratamiento: generalmente, sin superar 8-12 sem, incluyendo el periodo de supresin gradual. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante 2 o ms semanas de forma ininterrumpida, deber realizarse de forma gradual. Se recomienda que las disminuciones diarias no excedan de 0,5 mg cada 3 das. Normas para la correcta administracin: 10 gotas corresponden a 0,25 mg de alprazolam. El regimen de dosis de las gotas es similar al de los comprimidos convencionales.
EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Musculoesquelticas: (1-10%): miastenia. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo. Empeoramiento de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/Hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: nuseas, dispepsia, anorexia.
Principio activo: ALPRAZOLAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora D de la FDA. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: El alprazolam se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado en nios al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica, encefalopata. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. - Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: no utilizar como tratamiento nico. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, cimetidina, dextropropoxifeno, uoxetina, uvoxamina, ketoconazol. Espaciar administracin: benzoato de litio, carbonato de litio, citrato de litio, salicilato de litio. Evidencia menor/precaucin: aminolina, broparestrol, carbamazepina, dienestrol, digoxina, epimestrol, eritromicina, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, imipramina, mestranol, nefazodona, quinestrol, ritonavir, teolina. Casos aislados o terica: aprepitant, posaconazol, saquinavir, tabaco, telitromicina, cido valproico.
107
Principio activo: BENTAZEPAM

MEDICAMENTOS TIADIPONA (25 mg 30 Comp.) PARA QU ES? Ansiedad: incluyendo alteraciones del comportamiento psquico (inquietud, temor, nerviosismo, irritabilidad, fobia social, trastorno por estrs postraumtico, ansiedad asociada a depresin). PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: 25 mg/8 h, pudiendo incrementarse hasta un mximo de 50 mg/8 h. Ancianos y pacientes debilitados: 25 mg/12-24 h. Duracin del tratamiento: No debe superar las 8-12 semanas, incluyendo la retirada gradual del mismo. Normas para la correcta administracin: Los comprimidos deben tomarse con un poco de lquido. EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Musculoesquelticas: (1-10%): miastenia. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo. Empeoramiento de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: nuseas, dispepsia, anorexia.
108
Principio activo: BENTAZEPAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado en nios al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica, encefalopata. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: no utilizar como tratamiento nico. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico.
109
Principio activo: BROMAZEPAM

MEDICAMENTOS LEXATIN (1,5 mg 30 Cpsulas; 3 mg 30 Cpsula; 6 mg 20 Cpsula) PARA QU ES? Ansiedad, neurosis. Reacciones de trastornos de afectividad exagerada que surgen de situaciones conictivas y de estrs. Dicultad de contacto interpersonal y comunicacin. Organoneurosis. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: 1,5 mg/8-24 h. Comenzar con dosis bajas que se irn incrementado progresivamente hasta obtener el efecto ptimo. Pacientes graves (hospitalizados): 6-12 mg/ 8-12 h. Ancianos, insuciencia heptica o renal, o debilitados: 1,5 mg/24 h, hasta un mximo de 6 mg/ 8 h (18 mg/da). Nios: Por lo general no est indicado. No obstante, se han utilizado dosis de 0,1-0,3 mg/ kg/da, en varias tomas. Duracin del tratamiento: Lo ms corta posible, con reevaluacin peridica. Por lo general, no se debe exceder de 8-12 semanas, incluida la fase de retirada gradual de la medicacin. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o ms semanas de forma ininterrumpida, se deber suspender el tratamiento gradualmente. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana, (a lo largo de 4). Algunos pacientes pueden precisar perodos ms prolongados (hasta 8 semanas). En pacientes hospitalizados, la supresin puede hacerse de forma ms rpida (reduciendo la dosis en un 10% diariamente). EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Frecuentemente: somnolencia, confusin y ataxia, especialmente en ancianos y debilitados. Reducir la dosis. Ocasionalmente: mareos, sedacin, cefalea, depresin, desorientacin, disfasia o disartria, reduccin de la concentracin, temblor, cambios en la libido, incontinencia urinaria, retencin urinaria, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, sequedad de boca, hipersalivacin, dolor epigstrico. Excepcionalmente: hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinolia, alteraciones del comportamiento, amnesia antergrada, excitacin paradjica, psicosis, alteraciones de la visin, diplopia, nistagmo, alteraciones de la audicin. Raramente: depresin respiratoria, hipotensin, hipertensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones.
110
Principio activo: BROMAZEPAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Glaucoma en ngulo estrecho. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso, especialmente durante el primer trimestre. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Por lo general no est indicado en nios. No obstante, puede utilizarse si el mdico lo estima oportuno. ANCIANOS: Limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Reacciones de fotosensibilidad. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, broparestrol, cimetidina, dienestrol, epimestrol, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, uvoxamina, levodopa, mestranol, quinestrol. Evidencia menor/ precaucin: metoprolol. Casos aislados o terica: cido valproico.
111
Principio activo: BUSPIRONA

MEDICAMENTOS BUSPAR (10 mg 30 Comp.) PARA QU ES? Ansiedad: trastorno de ansiedad generalizada, y alivio a corto plazo de los sntomas de ansiedad con o sin depresin. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Adultos, oral: inicialmente, 5 mg/8 h, pudiendo incrementarse en 5 mg cada 2-3 das. Dosis mxima: 60 mg/da. Dosis usual de mantenimiento: 20-30 mg/ da en 2-3 tomas. Transferencia desde un tratamiento con una benzodiazepina: el tratamiento con buspirona se debe superponer con la discontinuacin progresiva de la benzodiazepina. El inicio del efecto ansioltico de la buspirona tarda 2 semanas en manifestarse, siendo el efecto mximo a partir de las 3 semanas. Ancianos: Dosis similar a la del adulto. Insuciencia renal o heptica: Reducir la dosis. No est recomendado en insuciencia heptica o renal severa. Administracin conjunta con inhibidores del CYP3A4: Inicial, 2,5 mg/12 h, con ajuste posterior de la dosis. Normas para la correcta administracin: Puede tomarse con o sin alimento. No tomar con zumo de pomelo. EFECTOS ADVERSOS Las reacciones ms comunes asociadas al abandono fueron: mareos, insomnio, nerviosismo, somnolencia, aturdimiento; nuseas, cefalea y fatiga. Sistema nervioso: (>10%): mareo, cefalea, somnolencia. (1-10%): nerviosismo, ansiedad (7%), mareo (7,2%), insomnio (6,4%), parestesia (4,4%), reduccin de la concentracin (2,7%), depresin (2%). Aproximadamente un 1% experimenta confusin, descoordinacin psicomotriz, temblor, trastornos del sueo, agresividad. (<0,01%): sntomas extrapiramidales incluyendo discinesia, reacciones distnicas y rigidez en rueda dentada; despersonalizacin, labilidad emocional, alucinaciones, psicosis, ataxia y convulsiones. Se han descrito algunos casos de un sndrome de nerviosismo, que generalmente aparece al poco tiempo de iniciarse el tratamiento. Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones (2,4%), dolor precordial (1,3%). (<0,01%): sncope. Ojos: visin borrosa (2,2%), congestin nasal, odinofagia y tinnitus (1%). (0,01%): visin en tnel. Gastrointestinal: nuseas (9,8%), dolor abdominal (4%), sequedad de boca (3,7%), diarrea (3,5%), estreimiento (1,9%), vmitos (1,8%). Musculoesqueltico: mialgia (2,6%). Piel: erupciones exantemticas (1%). (<0,01%): reacciones alrgicas incluyendo urticaria, equimosis. General: astenia (8%), exceso de sudoracin fra (2%). Genitourinarias y de la mama: (<0,01%): retencin urinaria y galactorrea.
112
Principio activo: BUSPIRONA

CONTRAINDICACIONES Alergia a buspirona. Terapia concomitante con IMAO: dejar un intervalo de 14 das ante el riesgo elevacin de la presin arterial. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora B de la FDA. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: A causa del potencial de reacciones adversas importantes sobre el SNC en lactantes, se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado en nios al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo. ANCIANOS: No se han descrito problemas especcamente geritricos que limiten el uso de este medicamento en este grupo de edad. Uso precautorio. PRECAUCIONES Historial de drogodependencia. Insuciencia heptica: ajustar la dosis. Insuciencia renal. Epilepsia, convulsiones. Adiccin y dependencia. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: diazepam, fenelzina, linezolid, tranilcipromina. Evidencia menor/ precaucin: eritromicina, uoxetina, itraconazol, nefazodona, rifampicina, ritonavir. Casos aislados o terica: uvoxamina.
113
Principio activo: CLOBAZAM

MEDICAMENTOS NOIAFREN (10 mg 20 Comp.; 20 mg 20 Comp.) PARA QU ES? Ansiedad: estados de ansiedad agudos y crnicos. Ansiedad durante neurosis grave. Ansiedad que acompaa a los estados depresivos (en asociacin con tratamiento antidepresivo) o a las psicosis (asociado a neurolpticos). Alcoholismo, deshabituacin y predelirium. Epilepsia: coadyuvante. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: inicialmente, 20-30 mg/da, pudiendo aumentarse a 40 mg o ms. La dosis de 20 mg diarios puede repartirse en 10 mg/12 h o bien, 10 mg por la maana, 5 mg al medioda y 5 mg por la noche. La dosis de 30 mg diarios puede repartirse en 10 mg/8 h o bien 10 mg por la maana y 20 mg por la noche. En tensin emocional: dosis nica de 20 mg por la noche. Nios mayores de 3 aos: mitad de la dosis de adultos. Ancianos: 10-15 mg. Insuciencia heptica y renal: reducir la dosis. Epilepsia parcial: inicialmente, 5-15 mg/da, aumentando segn estado clnico. Dosis mxima de 80 mg/da. Se han obtenido buenos resultados con dosis constantes y a intervalos. Al nalizar el tratamiento, reducir paulatinamente la dosis. Duracin del tratamiento: Ansiedad: La ms corta posible. Generalmente, la duracin total no debe superar las 8-12 semanas incluyendo la retirada gradual. Excepcionalmente, podr prolongarse ms all de este periodo. Interrupcin del tratamiento: siempre debe ser de manera gradual a n de prevenir efectos de rebote. EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Musculoesquelticas: (1-10%): miastenia. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo. Empeoramiento de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: nuseas, dispepsia, anorexia.
114
Principio activo: CLOBAZAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: El clobazam se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso aceptado en nios mayores de 3 aos, recomendndose especial control clnico. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica, encefalopata. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: no utilizar como tratamiento nico. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, broparestrol, cimetidina, clozapina, dienestrol, disulramo, epimestrol, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, levodopa, mestranol, quinestrol. Evidencia menor/ precaucin: carbamazepina, fenitona, fenitona cardiolgica, fosfenitona, cido valproico.
115
Principio activo: CLORAZEPATO DIPOTSICO

MEDICAMENTOS TRANXILIUM (5 mg 30 Cpsulas; 10 mg 30 Cpsulas; 15 mg 20 Cpsulas; 50 mg 20 Comp.: 2,5 mg 20 Sobres (Peditrico); 20 mg 1 Vial 2 ml; 50 mg 1 Vial 2,5 ml) PARA QU ES? Ansiedad, fobias e histeria. Insomnio. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: 5-15 mg/6-12 h. o 15 mg/24 h, al acostarse. Dosis mxima: 25 mg/6 h. (100 mg/da). Ancianos, o debilitados: 5 mg/8-24 h, hasta un mximo de 10 mg/6 h. (40 mg/da). Nios: 0,25 mg/kg/12 h, hasta un mximo de 1 mg/ kg/12 h (2 mg/kg/da). Va oral. Adultos: 20 mg/8 h. En casos graves, pueden emplearse dosis de hasta 100 mg/8 h. Nota: En el tratamiento del insomnio deben evitarse los tratamientos superiores a 2-3 semanas, sugirindose el uso intermitente del frmaco durante este perodo. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o ms semanas de forma ininterrumpida, se deber realizar de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de 4). Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar perodos ms prolongados (hasta 8 semanas). En pacientes hospitalizados, puede hacerse de forma ms rpida (reduciendo la dosis en un 10% diariamente). EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Muy frecuentemente (>25%): Somnolencia, confusin y ataxia, especialmente en ancianos y debilitados; si persisten estos sntomas se debe reducir la dosis. Frecuentemente (10-25%): mareo, sedacin, cefalea, depresin, desorientacin, disfasia, disartria, reduccin de la concentracin, temblor, alteraciones de la libido, incontinencia urinaria, retencin urinaria, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, sequedad de boca, hipersalivacin, dolor epigstrico. Ocasionalmente (1-9%): hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombopenia, eosinolia, alteraciones de la conducta, amnesia antergrada, excitabilidad paradca, psicosis, trastronos de la visin, diplopia, nistagmo, trastornos de la audicin. Raramente (<1%): depresin respiratoria, hipotensin, hipertensin arterial, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, dolor en el punto de inyeccin y ebitis y trombosis por va i.v.
116
Principio activo: CLORAZEPATO DIPOTSICO

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Glaucoma en ngulo estrecho. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora D de la FDA. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso, especialmente durante el primer trimestre. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Los nios son ms sensibles a los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC. En el neonato puede producirse una depresin prolongada del SNC. El uso de la presentacin peditrica se acepta en nios mayores de 30 meses. Se recomienda especial control clnico. ANCIANOS: Limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Reacciones de fotosensibilidad. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, broparestrol, cimetidina, dienestrol, disulramo, epimestrol, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, levodopa, mestranol, metoprolol, omeprazol, propranolol, quinestrol, ritonavir. Casos aislados o terica: saquinavir, tabaco, cido valproico.
117
Principio activo: CLORDIAZEPXIDO

MEDICAMENTOS HUBERPLEX (5 mg 30 Grageas; 10 mg 30 Grageas; 25 mg 30 Grageas) OMNALIO (10 mg 30 y 60 Comp.) PARA QU ES? Ansiedad, fobias e histeria. Insomnio. Alcoholismo crnico. Espasmo muscular de variada etiologa. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Ansiedad e insomnio: Adultos: 5-25 mg/6-8 h. Ancianos y pacientes debilitados: 5 mg/6-12 h. Nios (>6 aos): 5-10 mg/6-12 h. Alcoholismo: Adultos: 25 mg/6-12 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en funcin de la respuesta clnica, hasta un mximo de 100 mg/8 h (300 mg/ da). Ancianos y pacientes debilitados: 10-25 mg/12 h. Nota: En el tratamiento del insomnio deben evitarse los tratamientos superiores a 2-3 semanas, sugirindose el uso intermitente del frmaco durante este perodo. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o ms semanas de forma ininterrumpida, se deber realizar de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de 4). Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar perodos ms prolongados (hasta 8 semanas). En pacientes hospitalizados, puede hacerse de forma ms rpida (reduciendo la dosis en un 10% diariamente). EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Muy frecuentemente (>25%): somnolencia, confusin y ataxia, especialmente en ancianos y debilitados; si persisten estos sntomas se debe reducir la dosis. Frecuentemente (10-25%): mareos, sedacin, cefalea, depresin, desorientacin, disfasia o disartria, reduccin de la concentracin, temblor, cambios en la libido, incontinencia urinaria, retencin urinaria, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, sequedad de boca, hipersalivacin, dolor epigstrico. Ocasionalmente (1-9%): hepatitis, ictericia, dermatitis, reacciones de fotosensibilidad, urticaria, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinolia, alteraciones del comportamiento, amnesia antergrada, excitacin paradjica, psicosis, alteraciones de la visin, diplopia, nistagmo, alteraciones de la audicin. Raramente (<1%): depresin respiratoria, hipotensin, hipertensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones.
118
Principio activo: CLORDIAZEPXIDO

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Glaucoma en ngulo estrecho. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora D de la FDA. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso, especialmente durante el primer trimestre. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: La seguridad y ecacia del uso de clordiazepxido en nios menores de 6 aos no han sido establecidas. Los nios son ms sensibles a los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC. En el neonato puede producirse una depresin prolongada del SNC. Uso aceptado en nios mayores de 6 aos, recomendndose especial control clnico. ANCIANOS: Limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Reacciones de fotosensibilidad. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, broparestrol, dienestrol, disulramo, epimestrol, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, heparina, ketoconazol, levodopa, mestranol, metoprolol, propranolol, quinestrol. Evidencia menor/ precaucin: cimetidina, fenitona, fenitona cardiolgica, fosfenitona. Casos aislados o terica: posaconazol, tabaco, cido valproico..
119
Principio activo: CLOTIAZEPAM

MEDICAMENTOS DISTENSAN (5 mg 30 Comp.; 10 mg 30 Comp.) PARA QU ES? Ansiedad. Premedicacin antes de una intervencin. Neuroleptoanalgesia. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: 5 mg/8-24 h, pudiendo incrementarse la dosis segn respuesta clnica. Dosis mxima: 20 mg/8 h (60 mg/da). Ancianos y pacientes debilitados: 5 mg/24 h, hasta un mximo de 10 mg/8 h (30 mg/da). Nota: en el insomnio deben evitarse tratamientos > 2-3 semanas, sugirindose el uso intermitente durante este perodo. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante 2 o ms semanas de forma ininterrumpida, deber realizarse de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de 4). Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar perodos ms prolongados (hasta 8 semanas). En pacientes hospitalizados, puede hacerse de forma ms rpida (reduciendo un 10% diariamente). EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Musculoesquelticas: (1-10%): miastenia. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo. Empeoramiento de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: nuseas, dispepsia, anorexia.
120
Principio activo: CLOTIAZEPAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado en nios al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica, encefalopata. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: no utilizar como tratamiento nico. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, levodopa. Casos aislados o terica: cido valproico.
121
Principio activo: DIAZEPAM

MEDICAMENTOS DIAZEPAM LEO (2 mg 100 Comp.; 5 mg 100 Comp.) DIAZEPAM NORMON (5 mg 40 Comp.) DIAZEPAM PRODES (2,5 mg 40 Comp.; 5 mg 30 Comp.; 10 mg 30 Comp.; 25 mg 20 Comp.; 2 mg/ml Gotas 15 ml) SICO RELAX (5 mg 20 y 50 Comp.) St 1 Ao 02/2008 STESOLID (5 mg 5 Microenemas; 10 mg 10 Microenemas) VALIUM (5 mg 30 Comp.; 10 mg 25 Comp.; 10 mg 6 Ampollas 2 ml) PARA QU ES? Ansiedad. Insomnio asociado a ansiedad. Espasmo muscular: coadyuvante. Espasticidad por afecciones de las interneuronas espinales y supraespinales: parlisis cerebral, parapleja, atetosis y sndorme de rigidez generalizada. Epilepsia: coadyuvante. Convulsiones. Tratamiento agudo del status epilptico, ttanos, preeclampsia o eclampsia. Sndrome de abstinencia alcohlica. Premedicacin antes de una intervencin. Convulsiones febriles en nios mayores de 1 ao (va rectal). Neuroleptoanalgesia. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Ansiedad: Va oral, Adultos: 2-10 mg/6-12 h, estabilizado el paciente se puede reducir a 2-10 mg/12-24 h. Ancianos y pacientes debilitados, insuciencia renal o heptica: 2-2,5 mg/12-24 h; nios > 6 meses: 0,1-0,3 mg/kg/da (1-2,5 mg/6-12 h, con ajuste de la dosis). Va i.m. i.v.: Adultos, 2-10 mg/3-4 h si fuera necesario; ancianos y pacientes debilitados, 2,5-5 mg/4-6 h; nios, 0,04-0,20 mg/kg/6-8 h. Va rectal (microenema): Adultos, 5-10 mg/da; ancianos y pacientes debilitados, 5 mg/da; nios, 2,5-5 mg/da. Espasticidad musculoesqueltica: Va oral. Adultos: 2-10 mg/6-12 h. Ancianos y pacientes debilitados, insuf. renal o heptica: 2-2,5 mg/12-24 h. Va i.v.: Adultos, 10-20 mg/8-12 h. Va rectal (microenemas): Adultos, 10-20 mg/da; ancianos y pacientes debilitados, 5 mg/da; nios (>3 aos), 10 mg/da; nios (<3 aos), 5 mg/da. Premedicacin anestsica. Adultos: 10-20 mg (im), 1 h antes de inducir a la anestesia. Nios: 0,1-0,2 mg/kg (i.m.). Deprivacin alcohlica aguda: Va oral, adultos: 10 mg/6-8 h, durante las 24 h primeras, seguido de 5 mg/6-8 h. Va i.m. o i.v. Adultos: 10 mg, luego a las 3-4 h, 5-10 mg (Otra pauta: 0,1-0,3 mg/kg i.v. repetidos cada 8 h, hasta cese de los sntomas). Luego tratamiento oral. Induccin anestsica: 0,2-0,5 mg/kg i.v. Sedacin previa a intervenciones: Adultos: 10-30 mg i.v. (5 mg inicialmente y cada 30 sg, 2,5 mg hasta cada de los prpados a media pupila). Nios: 0,1- 0,2 mg/kg i.v. Status epilepticus. Va .iv., adultos: 5-10 mg, repetido cada 10-15 min, hasta dosis mxima de 30 mg. Repetir la dosis inicial cada 2-4 h, si fuera necesario. Dosis mxima 3 mg/kg en 24 h. Nios de 1 mes a 5 aos: 0,1-0,5 mg, esta dosis puede ser repetida cada 2-5 minutos sin exceder la dosis total de 5-10 mg. Nios mayores de 5 aos: 1 mg, esta dosis puede ser repetida cada 2-5 minutos sin exceder la dosis total de 10 mg. Si es necesario, la dosis inicial puede repetirse cada 2-4 h. Convulsiones febriles en nios. Va rectal (microenema), nios (1-3 aos): 5 mg. Nios >3 aos: 10 mg. Ttanos: 0,1-0,3 mg/kg va i.v. cada 1-4 h. Otra posibilidad es infusin continua o con sonda gstrica (3-4 mg/kg de peso corporal en 24 horas). Nios de 1 mes a 5 aos: 1-2 mg i.v. lenta, nios > 5 aos: 5-10 mg. Estas dosis pueden repetirse cada 3-4 h. Preeclampsia y eclampsia: 10-20 mg i.v. (si se requieren dosis adicionales, dar en perfusin, hasta mx. de 100 mg en 24 h). Nota: en el tratamiento del insomnio deben evitarse los tratamientos superiores a 2-3 semanas, sugirindose el uso intermitente del frmaco durante este perodo. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante 2 o ms semanas de forma ininterrumpida, deber realizarse de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de 4). Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar perodos ms prolongados (hasta 8 semanas). En pacientes hospitalizados, puede hacerse de forma ms rpida (reduciendo un 10% diariamente). Normas para la correcta administracin: Oral: Inicialmete se administra en 3-4 dosis, lograda la estabilizacin, en 1-2 dosis. Parenteral: i.v. lenta en una vena de gran calibre para evitar trombosis, sin exceder la velocidad de 5 mg/min (0,5-1ml/min), y en 3 min en nios, para evitar apnea. Al usar la va i.v. es aconsejable un sistema de asistencia respiratoria. Evtese a toda costa la inyeccin intraarterial. Las ampollas pueden administrarse tambin en infusin lenta (1-2 ampollas en 250 ml), con soluciones electrolticas del tipo de NaCl 0,9%, NaCl 0,45% + glucosa al 2,5%, Ringer y Hartmann. No debe mezclarse ni diluirse con otras soluciones o medicamentos en la jeringa o botella de infusin. Tras el cese de la sintomatologa aguda, si procede continuar el tratamiento se har por va oral. En casos puntuales se utilizar la va i.m. profunda, aunque es errtica. Microenemas: 1. Para abrir, girar cuidadosamente la lengeta 2 3 veces, sin tirar de ella, hasta separacin de la misma. 2. Colocar al paciente boca abajo o tendido de lado con un cojn bajo la cadera. En el caso de nios pequeos se pueden colocar encima de las rodillas de la persona que va a administrar el microenema. 3. Insertar la cnula en el ano. En nios menores de 3 aos insertar solamente hasta la primera marca de la cnula. 4. Mantener siempre el microenema inclinado y con la cnula hacia abajo durante la administracin. 5. Mantener el microenema en esta posicin. Nota: no presionarlo hasta que est bien insertado. 6. Cuando el microenema se halle insertado, vaciarlo mediante presin de los dedos ndice y pulgar.
122
Principio activo: DIAZEPAM

EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin (especialmente en ancianos y debilitados), depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al desarrollo de sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Musculo-esquelticas: (1-10%): miastenia. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo. Empeoramiento de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia, hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: nuseas, dispepsia, anorexia. CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora D de la FDA. El diazepam atraviesa la placenta. Con el uso de diazepam durante el parto se ha registrado un aumento en la tasa cardaca fetal; grandes dosis de diazepam justo antes del parto han dado lugar a casos aislados de hipoactividad, hipotona, hipotermia, apnea, problemas en la alimentacin, alteraciones en la respuesta metablica al estrs por fro, hiperbilirrubinemia y kernctero en neonatos. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso, excepto, especcamente con el diazepam, en algunos casos graves de preeclampsia y eclampsia, mediante la evaluacin por el mdico del posible riesgo para el feto frente al benecio teraputico para la madre. En general, la posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: El uso crnico de diazepam en madres lactantes ha producido letargia y prdida de peso en recin nacidos. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Los nios, especialmente los ms pequeos, son ms sensibles a los efectos sobre el SNC. En el neonato puede producirse una depresin prolongada del SNC. Se recomienda especial control clnico. Formas orales: Uso no recomendado en nios menores de 6 meses. Formas parenterales: Uso no recomendado en neonatos menores de 30 das. Formas rectales: Uso aceptado en nios como anticonvulsivo. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/ evitar: alcohol etlico, amprenavir, broparestrol, buspirona, cimetidina, clozapina, dienestrol, disulramo, epimestrol, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, fentanilo, fentanilo trasdrmico, uoxetina, uvoxamina, heparina, levodopa, mestranol, metoprolol, mirtazapina, omeprazol, quinestrol, ritonavir. Medidas dietticas: zumo de pomelo. Evidencia menor/ precaucin: aminolina, amitriptilina, carbamazepina, ciprooxacino, digoxina, esomeprazol, fenitona, fenitona cardiolgica, fosfenitona, trietilioduro de galamina, propranolol, teolina, teolinato de colina, tubocuranina, cido valproico. Casos aislados o terica: cisaprida, isoniazida, rifampicina, saquinavir, tabaco.
123
Principio activo: HALAZEPAM

MEDICAMENTOS ALAPRYL (40 mg 30 Comp.) PARA QU ES? Ansiedad. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: 20-40 mg/6-8 h (rango de dosis 80-160 mg/ da). Ancianos y pacientes debilitados: 20 mg/12-24 h. Insuciencia heptica: reducir la dosis usual de adultos un 50%. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o ms semanas de forma ininterrumpida, deber realizarse de forma gradual. Duracin del tratamiento: Slo en casos excepcionales debe superar las 8-12 semanas. Normas para la correcta administracin: se deben tomar sin masticar o triturar, con un poco de lquido. generalmente se administra en varias dosis a lo largo del da. EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Musculoesquelticas: (1-10%): miastenia. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo. Empeoramiento de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia.. Gastrointestinales: nuseas, dispepsia, anorexia.
124
Principio activo: HALAZEPAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia Grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora D de la FDA. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: Se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado en nios al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica, encefalopata. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: no utilizar como tratamiento nico. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, disulramo.
125
Principio activo: HIDROXIZINA

MEDICAMENTOS ATARAX (25 mg 25 y 50 Comp.; 10 mg/ml Jarabe 125 ml) PARA QU ES? Ansiedad: tratamiento sintomtico. Prurito, urticaria de origen alrgico. Premedicacin sedante antes de una anestesia. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: Ansiedad: 50-100 mg/da en 3 tomas (12,5-25 mg por la maana y medioda y 25-50 mg por la noche). Dosis mxima: 300 mg/da. Prurito y urticaria: inicial, 25 mg por la noche, en caso necesario 25 mg 3 4 veces al da. Premedicacin antes de una anestesia: 50-100 mg 1 h antes de la operacin. Puede ir precedida por 1 toma la noche antes. Dosis mxima por toma: 200 mg; Dosis mxima diaria: 300 mg. Nios: Ansiedad: entre 1 y 6 aos: 1-2,5 mg/kg/da en varias tomas. Mayores de 6 aos: 50-100 mg/da en varias tomas. Prurito y urticaria: entre 1 y 6 aos: 1-2,5 mg/kg/da en varias tomas. Mayores de 6 aos: de 50-100 mg/da en varias tomas. Premedicacin antes de una anestesia: Dosis nica de 0,6 mg/kg 1 h antes de la operacin. Puede ir precedida por 0,6 mg/kg la noche antes. Ancianos: Empezar con la mitad de la dosis recomendada. Insuciencia heptica: Reducir la dosis diaria un 33%. Insuciencia renal: Si es moderada o severa se reducir la dosis. Normas para la correcta administracin: En ansiedad se aconseja tomar la dosis mayor por la noche. EFECTOS ADVERSOS Las reacciones adversas estn principalmente relacionadas con una depresin de SNC o con efectos de estimulacin paradjica del SNC, actividad anticolinrgica o reacciones de hipersensibilidad. Las RAM ms frecuentes fueron somnolencia y la sequedad de boca, que suelen remitir tras 1-2 semanas de tratamiento. Sistema nervioso: somnolencia (ms frecuente), cefalea, temblor, discinesia, insomnio, confusin, desorientacin. Muy rara vez, convulsiones, agitacin, alucinaciones. Cardacas: Rara vez, palpitaciones, taquicardia, hipotensin. Oculares: visin borrosa, presbicia. Gastrointestinales: estreimiento, sequedad de boca, nuseas, vmitos. Pruebas analticas: Pruebas de la funcin heptica anormal. Renales y urinarias: retencin urinaria. Respiratorias: espasmo bronquial. Piel/hipersensibilidad: prurito, erupciones exantemticas, urticaria, erupciones maculopapulares, erupcin ja medicamentosa (casos aislados), angioedema, analaxia, dermatitis, aumento de la sudoracin. Generales: astenia, malestar general, golpe de calor.
126
Principio activo: HIDROXIZINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a hidroxizina, a cetirizina, a otros derivados de la piperazina, a aminolina o a etilendiamina. Porria. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. En neonatos cuyas madres recibieron hidroxizina al nal de embarazo y/o el parto, se describieron las siguientes reacciones adversas inmediatamente o al cabo de pocas horas de nacer: hipotona, alteraciones del movimiento incluyendo alteraciones extrapiramidales, movimientos clnicos, depresin del SNC, condiciones de hipoxia neonatal o retencin urinaria. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: Los antihistamnicos pueden inhibir la lactancia debido a sus propiedades anticolinrgicas. A causa de los posibles efectos adversos graves en el lactante, se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Los recin nacidos y nios prematuros son ms sensibles a los efectos anticolinrgicos. Los nios mayores pueden desarrollar una reaccin paradjica (hiperexcitabilidad) con dosis elevadas de antihistamnicos/ anticolinrgicos. No recomendado en neonatos y nios prematuros, no obstante, se acepta su uso en nios mayores. ANCIANOS: Los ancianos son ms sensibles a los efectos adversos (mareos, sedacin, confusin, hipotensin e hiperexcitabilidad), y a los efectos anticolinrgicos de los antihistamnicos (sequedad de boca, retencin urinaria, precipitacin de glaucoma). Utlizar una dosis incial la mitad que la del adulto. PRECAUCIONES Glaucoma en ngulo estrecho. Insuciencia heptica: ajustar la dosis. Insuciencia renal: ajustar la dosis. Epilepsia. Arritmia cardaca. Fotosensibilidad con cetirizina (metabolito activo de la hidroxizina). INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, cimetidina. Espaciar administracin: metacolina.
127
Principio activo: KETAZOLAM

MEDICAMENTOS MARCEN (15 mg 30 Cpsulas; 30 mg 20 Cpsulas; 45 mg 20 Cpsulas) SEDOTIME (15 mg 30 Cpsulas; 30 mg 20 Cpsulas; 45 mg 20 Cpsulas) PARA QU ES? Ansiedad. Espasmo muscular: espasticidad asociada a los accidentes vasculares cerebrales, traumatismos espinales, sndrome cervical, rigidez de la encefalitis, etc. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: ansiedad: Inicialmente, 15 mg/24 h, que se puede aumentar hasta 60 mg/24 h, en una o varias dosis a lo largo del da. Dosis usual: 30 mg/24 h, antes de acostarse. Espasmos musculares: 30-60 mg/24 h. Ancianos y pacientes debilitados: ansiedad: inicialmente, 15 mg/24 h, pudiendo aumentarse segn necesidad y tolerancia. Duracin del tratamiento: No debe superar las 8-12 semanas, incluyendo la retirada gradual. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o ms semanas de forma ininterrumpida, deber realizarse de forma gradual. Normas para la correcta administracin: Generalmente se aconseja una sola dosis por la noche antes de acostarse, pero puede ser dividida en varias dosis al da. EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Musculoesquelticas: (1-10%): miastenia. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo. Empeoramiento de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: nuseas, dispepsia, anorexia.
128
Principio activo: KETAZOLAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: El ketazolam se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado en nios al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica, encefalopata. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: no utilizar como tratamiento nico. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico.
129
Principio activo: LORAZEPAM

MEDICAMENTOS DONIX 1 mg 30 Grageas; 5 mg 20 Grageas) IDALPREM (1 mg 30 y 60 Comp.; 5 mg 20 Comp.) LORAZEPAM CINFA (1 mg 25 y 50 Comp.; 5 mg 20 Comp.) LORAZEPAM CINFAMED (1 mg 25 y 50 Comp.; 5 mg 20 Comp.) LORAZEPAM KERN PHARMA (1 mg 25 y 50 Comp.) LORAZEPAM MEDICAL (1 mg 30 Comp.; 5 mg 20 Comp.) LORAZEPAM NORMON (1 mg 25 y 50 Comp.) ORFIDAL WYETH (1 mg 25 y 50 Comp.) PLACINORAL (2 mg 30 Comp.) PARA QU ES? Ansiedad: neurosis de ansiedad, agitacin, tensiones psquicas. Insomnio. Trastornos psicosomticos (especialmente de origen cardiovascular o gastrointestinal). Ansiedad ligada a los procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos y en preanestesia. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Ansiedad: Adultos: Inicialmente, 0.5-1 mg/8-12 h, pudiendo incrementar la dosis diaria, segn respuesta clnica (rango usual: 2-6 mg/da, en varias dosis), hasta un mximo de 5 mg/12 h (10 mg/ da). Ancianos, pacientes debilitados, insuciencia renal o heptica: generalmente, mitad de la dosis del adulto. 0.5 mg/12-24 h, hasta un mximo de 2,5 mg/12 h (5 mg/da). No se aconseja superar esta dosis en > de 50 aos. Duracin del tratamiento: De forma general, no debe superar 8-12 semanas, incluyendo la retirada gradual. Insomnio. Adultos: Inicialmente, 1 mg/24 h, al acostarse, con ajuste paulatino de la dosis. Ancianos, debilitados, insuciencia renal y/o heptica leve o moderada: generalmente, mitad de la dosis de adultos, inicialmente, 0,5-1 mg/24 h. Duracin del tratamiento: desde unos das a 2 semanas. Duracin mxima: 4 sem, incluyendo retirada gradual. Premedicacin en procediminetos anestsicos: 2-4 mg, 2 h antes de la anestesia. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante 2 o ms semanas de forma ininterrumpida, deber realizarse de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de 4). Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar perodos ms prolongados (hasta 8 semanas). En pacientes hospitalizados, puede hacerse de forma ms rpida (reduciendo un 10% diariamente). Normas para la correcta administracin: Tomar media hora antes de acostarse (en insomnio). EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin (especialmente en ancianos y debilitados), depresin, mareos. (0.1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0.01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, puede asociarse a conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al desarrollo de sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Musculoesquelticas: (1-10%): miastenia. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo. Empeoramiento de EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: nuseas, dispepsia, anorexia.
130
Principio activo: LORAZEPAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora D de la FDA. El lorazepam atraviesa la placenta. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: Se excreta con la leche materna en bajas concentraciones. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Los nios, especialmente los ms pequeos, son ms sensibles a los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Uso aceptado en nios mayores de 5 aos, recomendndose especial control clnico. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica, encefalopata. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: no utilizar como tratamiento nico. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, clozapina, levodopa, loxapina. Evidencia menor/ precaucin: aminolina, broparestrol, dienestrol, epimestrol, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, mestranol, pirimetamina, quinestrol, cido valproico, zidovudina. Casos aislados o terica: tabaco.
131
Principio activo: PINAZEPAM

MEDICAMENTOS DUNA (2.5 mg 20 Cpsulas; 5 mg 20 Cpsulas; 10 mg 20 Cpsulas) PARA QU ES? Ansiedad y tensin de origen psiconeurtico, depresivo, involutivo o psicosomtico. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Adultos, oral: 2,5-10 mg/12 h. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante 2 o ms semanas de forma ininterrumpida, deber realizarse de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de 4). Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar perodos ms prolongados (hasta 8 semanas). En pacientes hospitalizados, puede hacerse de forma ms rpida (reduciendo un 10% diariamente). EFECTOS ADVERSOS Frecuentes y moderadamente importantes. Generalmente, son prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. El 50% de los pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento. Raramente se necesita suspender el tratamiento. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Musculoesquelticas: (1-10%): miastenia. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo. Empeoramiento de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: nuseas, dispepsia, anorexia.
132
Principio activo: PINAZEPAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado en nios, al no haberse establecido su seguridad y ecacia. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica, encefalopata. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: no utilizar como tratamiento nico. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, broparestrol, cimetidina, dienestrol, disulramo, epimestrol, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, levodopa, mestranol, metoprolol, propranolol, quinestrol. Casos aislados o terica: cido valproico.
133
3.2. Hipnticos y sedantes
135
Principio activo: BROTIZOLAM

MEDICAMENTOS SINTONA (0,25 mg 20 Comp.). PARA QU ES? Insomnio. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral:. Adultos: 0,25 mg/24 h. Dosis mxima diaria, 0,25 mg. Ancianos, pacientes debilitados, insuciencia renal, heptica o respiratoria: inicialmente, 0,125 mg/24 h. Duracin del tratamiento: Evitar tratamientos superiores a 2 semanas, la prolongacin del tratamiento slo ser posible tras una revaloracin del estado del paciente. Suspensin del tratamiento: deber realizarse de forma gradual, adaptndolo individualmente. Normas para la correcta administracin: Tomar con el estmago vaco, con un poco de lquido, inmediatamente antes de acostarse. Tambin puede dejarse disolver el comprimido debajo de la lengua. Los pacientes deben disponer de un periodo de descanso o sueo de 6-7 h tras la toma del medicamento. EFECTOS ADVERSOS El perl toxicolgico es similar al del resto de benzodiazepinas. Las RAM en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema nervioso central. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, desenmascaramiento de depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, puede asociarse a conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al desarrollo de sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo y de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): Erupciones exantemticas, exceso de sudoracin, analaxia. Gastrointestinales: nuseas y sequedad de boca. Oculares: Rara vez, diplopia. Otolgicos: Descrito algn caso de tinnitus. Hepatobiliares: Raros: trastornos hepticos, incluyendo alteracin de los tests de funcin heptica e ictericia.
136
Principio activo: BROTIZOLAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, en especial el de las indicadas slo como hipnticas como es el caso de brotizolam. En este caso, el riesgo potencial embriotxico y/o teratgeno supera claramente el terico benecio teraputico por lo que el uso de brotizolam est contraindicado en embarazadas. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado para el tratamiento del insomnio al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico.
137
Principio activo: CLOMETIAZOL

MEDICAMENTOS DISTRANEURINE (192 mg 30 Cpsulas). PARA QU ES? Agitacin, inquietud, confusin e insomnio en ancianos. Sndrome de abstinencia en alcohlicos incluyendo delirium tremens (vigilancia hospitalaria). PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos, abstinencia: iniciar el tratamiento con 2-4 cpsulas pudiendo repetir en unas horas. Luego, dividiendo la dosis en 3-4 tomas, administrar 10-12 cps. el 1.er da, 6-8 cps. el 2. da, 4-6 cps. el 3.er da, reduciendo gradualmente la dosis a partir del 4. da hasta suprimir la medicacin. No se recomiendan tratamientos superiores a 10 das. En delirium tremens: inicialmente 2-4 cps. hasta sedacin, si no se produce en 1-2 h, administrar 1-2 cps. adicionales. Repetir la dosis hasta que el paciente se duerma. No administrar ms de 8 cps. en el primer periodo de 2 h. Seguir el tratamiento oral anterior para abstinencia una vez controlados los sntomas. Ancianos: inquietud, agitacin y confusin: 192 mg/8 h; alteraciones del sueo: 384 mg antes de acostarse. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de clometiazol son, en general, infrecuentes aunque moderadamente importantes. El perl toxicolgico es similar al del resto de hipnticos, aunque menos acentuado, y los efectos aparecen con menos frecuencia. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas afectan principalmente al SNC. Ocasionalmente (1-9%): irritacin nasal, estornudos, conjuntivitis, cefalea, nuseas, vmitos, sedacin excesiva (con dosis altas). Raramente (<1%): excitacin paradjica, confusin. Excepcionalmente (<1%): ebre, tos, hipersecrecin bronquial, taquicardia, reaccin analctica. Con dosis altas: depresin respiratoria, hipotensin, hipotermia y coma.
138
Principio activo: CLOMETIAZOL

CONTRAINDICACIONES Alergia a clometiazol. Insuciencia respiratoria aguda. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. El uso de la forma parenteral ha estado indicado en ciertos casos de toxemia preeclmptica moderada a severa y en eclampsia para el control de las convulsiones y la prevencin de su recidiva. LACTANCIA: El clometiazol se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso por va oral no recomendado al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. Uso de la forma parenteral se ha aceptado para el tratamiento del status epilepticus en nios. ANCIANOS: Los ancianos pueden presentar un aumento de la biodisponibilidad y un retraso de la eliminacin de clometiazol. Uso precautorio. Se recomienda efectuar un ajuste posolgico cuidadoso. PRECAUCIONES Historial de drogodependencia. Insuciencia heptica. Insuciencia renal. Insuciencia respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y/o insuciencia cardaca. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: diazxido. Evidencia menor/ precaucin: cimetidina.
139
Principio activo: FLUNITRAZEPAM

MEDICAMENTOS ROHIPNOL (1 mg 20 Comp. Recubiertos; 2 mg 2 Ampollas de 1 ml). PARA QU ES? Insomnio. Premedicacin anestsica: ansiedad ligada a procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos. Induccin y mantenimiento de la anestesia. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Insomnio. Adultos: 0,5-1 mg/24 h, inmediatamente antes de acostarse. Dosis mxima: 2 mg/24 h. Ancianos, pacientes debilitados, insuciencia renal y/o heptica leve a moderada, insuciencia respiratoria: 0,5 mg/24 h, excepcionalmente 1 mg al acostarse. Duracin del tratamiento: De unos pocos das a 2 semanas (4 semanas mximo, incluida la retirada paulatina). Suspensin del tratamiento: Suspender de forma gradual. Suele bastar con reducir la dosis en un 25% cada semana a lo largo de 4, aunque algunos pacientes pueden precisar periodos de hasta 8 semanas. En pacientes hospitalizados la supresin puede hacerse ms rpidamente (reduciendo en un 10% diariamente). Va parenteral: Adultos: Premedicacin anestsica: Adultos: 1-2 mg (0,015-0,030 mg/kg) va i.m. Induccin anestsica, adultos: 1-2 mg i.v. lenta (1 mg, es decir, 1 ml en 30 segundos). Nios: Premedicacin o induccin anestsica: 0,0150,030 mg/kg, va im. o en inyeccin iv lenta. En los nios las dosis toleradas en mg/kg de peso- son ms altas que en el adulto. Normas para la correcta administracin: Las formas orales se tomarn inmediatamente antes de acostarse. Las ampollas se pueden administrar por va i.m. o i.v. lenta, 1 ampolla de 1 ml en 30 segundos). EFECTOS ADVERSOS El perl toxicolgico es similar al del resto de benzodiazepinas. Las RAM en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema nervioso central. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, desenmascaramiento de depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas; amnesia antergrada, puede asociarse a conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al desarrollo de sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea (i.v. rpida), empeoramiento de la apnea del sueo. Empeoramiento de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Tambin se ha observado hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: (0,1-1%): nuseas. (<0,01%): estreimiento. Oculares: Rara vez, diplopia y visin borrosa. Cardiovasculares: Tras administracin i.v.: vasodilatacin perifrica, aumento de la frecuencia cardaca, hipotensin, tromboebitis. Por va i.m. el 50% ha experimentado dolor en el punto de inyeccin.
140
Principio activo: FLUNITRAZEPAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: El unitrazepam atraviesa la placenta. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: Flunitrazepam se excreta en pequeas cantidades con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, levodopa. Evidencia menor/ precaucin: aminolina. Casos aislados o terica: cido valproico.
141
Principio activo: FLURAZEPAM

MEDICAMENTOS DORMODOR (30 mg 30 Cpsulas) PARA QU ES? Insomnio. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: 15-30 mg/24 h, 1 h antes de acostarse. Ancianos, pacientes debilitados, insuciencia renal y/o heptica: 15 mg/24 h. Duracin mxima del tratamiento (incluido el periodo de reduccin gradual): 4 semanas. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o ms semanas de forma ininterrumpida, deber realizarse de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de 4). Sin embargo, algunos pacientes pueden precisar perodos ms prolongados (hasta 8 semanas). En pacientes hospitalizados, puede hacerse de forma ms rpida (un 10% diariamente). Normas para la correcta administracin: Tomar 1 h antes de acostarse, tragando la cpsula sin masticar con agua u otra bebida no alcohlica. EFECTOS ADVERSOS El perl toxicolgico es similar al del resto de benzodiazepinas. Las RAM en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema nervioso central. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, desenmascaramiento de depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, puede asociarse a conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al desarrollo de sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo y de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia, sabor amargo y sabor metlico. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, exceso de sudoracin, analaxia. Gastrointestinales: (0,1-1%): nuseas. (<0,01%): estreimiento. Sangre: (<0,01%): leucopenia, agranulocitosis. Oculares: Rara vez, diplopia y visin borrosa. Hepatobiliares: Descritos casos aislados de ictericia colesttica. Cardiovasculares: Rara vez, palpitaciones, dolor precordial.
142
Principio activo: FLURAZEPAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora X de la FDA. El urazepam atraviesa la placenta. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, en especial el de las indicadas slo como hipnticas como es el caso de urazepam. En este caso, el riesgo potencial embriotxico y/o teratgeno supera claramente el terico benecio teraputico por lo que el uso de urazepam est contraindicado en embarazadas. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. Asimismo, se recomienda observar a los nios cuyas madres hayan tomado urazepam durante el embarazo. Los neonatos son ms susceptibles a urazepam debido a que lo metabolizan ms lentamente, con riesgo de toxicidad. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, amprenavir, broparestrol, cimetidina, clozapina, dienestrol, disulramo, epimestrol, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, levodopa, mestranol, omeprazol, quinestrol, ritonavir. Casos aislados o terica: saquinavir, cido valproico.
143
Principio activo: GLUTAMATO MAGNSICO

MEDICAMENTOS PSICOSOMA (30 Grageas). PARA QU ES? Distonas neurovegetativas, neurosis, insomnios, ansiedad, hiperemotividad, tensin nerviosa. Trastornos somticos de tipo funcional: palpitaciones, opresin precordial, taquicardia, espasmos del tubo digestivo. Epilepsia, convulsiones, tetania, hiperquinesia. Manifestaciones alrgicas y asmticas. Neuropata infantil. Tics nerviosos. Hiperactividad psicomotriz. Afecciones de origen psicosomtico. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: 2 grageas, 2-3 veces al da. EFECTOS ADVERSOS No se conocen (cha tcnica).
144
Principio activo: GLUTAMATO MAGNSICO

CONTRAINDICACIONES No se conocen (cha tcnica). SITUACIONES ESPECIALES No especicados. PRECAUCIONES No se conocen (cha tcnica). INTERACCIONES No especicados.
145
Principio activo: LOPRAZOLAM

MEDICAMENTOS SOMNOVIT (1 mg 30 Comp.). PARA QU ES? Insomnio. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral, Adultos: 1 mg/24 h, media hora antes de acostarse. Dosis mxima, 2 mg/da. Ancianos, insuciencia respiratoria moderada, insuciencia renal o heptica: 0,5 mg/da. Duracin del tratamiento: entre unos pocos das y 2 semanas, con un periodo mximo, incluyendo el de reduccin gradual, de 4 semanas. Normas para la correcta administracin: Tomar media hora antes de acostarse. EFECTOS ADVERSOS El perl toxicolgico es similar al del resto de benzodiazepinas. Las RAM en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema nervioso central. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia (1-10%): ataxia, confusin, depresin, desenmascaramiento de depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas, amnesia antergrada, puede asociarse a conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al desarrollo de sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo y de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia, hipotermia. Gastrointestinales: Rara vez, dolor epigstrico, hiperacidez gtrica, sequedad de boca, nuseas, vmitos, anorexia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIADH) con hiponatremia. Oculares: Rara vez, diplopia y visin borrosa.
146
Principio activo: LOPRAZOLAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Si por estricta necesidad, se administra durante una fase tarda del embarazo, o a altas dosis durante el parto, es previsible que puedan aparecer sntomas de retirada en el neonato. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, en especial el de las indicadas slo como hipnticas como es el caso de loprazolam. En este caso, el riesgo potencial embriotxico y/o teratgeno supera claramente el terico benecio teraputico por lo el uso de loprazolam est contraindicado en embarazadas. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado para el tratamiento del insomnio al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, cimetidina.
147
Principio activo: LORMETAZEPAM

MEDICAMENTOS ALDOSOMNIL (1 mg 30 Comp.; 2 mg 20 Comp.). LORAMET (1 mg 30 Comp.; 2 mg 20 Comp.). LORMETAZEPAM CINFA (1 mg 30 Comp.; 2 mg 20 Comp.). LORMETAZEPAM DAVUR (1 mg 30 Comp.; 2 mg 20 Comp.). LORMETAZEPAM NORMON (1 mg 30 Comp.; 2 mg 20 Comp.). NOCTAMID (1 mg 30 Comp.; 2 mg 20 Comp.; 2,5 mg/ml Gotas 20 ml). PARA QU ES? Insomnio. Induccin del sueo en periodos pre y postoperatorios. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos. Insomnio: 1 mg en una sola dosis. Dosis mxima: 2 mg. Induccin del sueo: 2 mg (de 0,5 a 3 mg). Ancianos: Insomnio: 0,5 mg, dosis nica. Induccin del sueo: 1 mg/da. 1 h antes de la operacin se recomienda la mitad de estas dosis. Nios: no deben administrarse a nios a no ser que sea estrictamente necesario: 0,5-1 mg/da. Duracin del tratamiento: entre unos pocos das y 2 semanas, con un periodo mximo, incluyendo el de reduccin gradual, de 4 semanas. Normas para la correcta administracin: tomar con algo de lquido 15 a 30 minutos antes de acostarse. 10 gotas equivalen a 1 mg de lormetazepam. EFECTOS ADVERSOS El perl toxicolgico es similar al del resto de benzodiazepinas. Las RAM en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema nervioso central. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, desenmascaramiento de depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas; amnesia antergrada, puede asociarse a conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al desarrollo de sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo y de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica con hiponatremia. Gastrointestinales: (0,1-1%): nuseas, estreimiento. Oculares: Rara vez, diplopia y visin borrosa.
148
Principio activo: LORMETAZEPAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Si por estricta necesidad, se administra durante una fase tarda del embarazo, o a altas dosis durante el parto, es previsible que puedan aparecer sntomas de retirada en el neonato. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, en especial el de las indicadas slo como hipnticas como es el caso de lormetazepam. En este caso, el riesgo potencial embriotxico y/o teratgeno supera claramente el terico benecio teraputico por lo el uso de lormetazepam est contraindicado en embarazadas. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado para el tratamiento del insomnio al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. NOCTAMID: se acepta el uso en nios para la induccin del sueo en el pre y postoperatorio. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Glaucoma de ngulo estrecho. Analaxia, angioedema: riesgo de reacciones de hipersensibilidad graves, incluso tras las primeras dosis. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, clozapina, levodopa. Casos aislados o terica: cido valproico.
149
Principio activo: MIDAZOLAM

MEDICAMENTOS DORMICUM (7,5 mg 20 Comp. Recubiertos; 5 mg 10 Ampollas 3 ml; 15 mg 5 Ampollas 3 ml). MIDAZOLAM ANESFARMA (1 mg/ml 5 Ampollas 5 ml; 5 mg/ml 5 Ampollas de 3 ml y 10 ml). MIDAZOLAM B.BRAUN (1 mg/ml 10 Ampollas 5 ml; 5 mg/ml 5 Ampollas De 3 ml; 50 mg 10 Ampollas 10 ml). MIDAZOLAM COMBINO PHARM (5 mg 10 Ampollas 5 ml; 15 mg 5 Ampollas 3 ml; 50 mg 10 Ampollas 10 ml). MIDAZOLAM DIASA (5 mg 10 Ampollas 5 ml; 15 mg 5 Ampollas 3 ml). MIDAZOLAM G.E.S (5 mg 10 Ampollas 1 ml y 5 ml; 5 mg 50 Ampollas 1 ml y 5 ml; 15 mg 5 Ampollas 3 ml; 50 mg 10 Ampollas 10 ml; 100 mg 10 Ampollas 20 ml). MIDAZOLAM GENFARMA (5 mg 10 Ampollas 1 ml y 5 ml; 15 mg 5 Ampollas 3 ml; 50 mg 10 Ampollas 10 ml; 100 mg 10 Ampollas 20 ml). MIDAZOLAM IPS (15 mg 5 Ampollas 3 ml). MIDAZOLAM MAYNE (5 mg 10 Ampollas 5 ml; 15 mg 10 Ampollas 3 ml; 25 mg 10 Ampollas 5 ml; 50 mg 10 Ampollas 10 ml). MIDAZOLAM NORMON (5 mg 10 Ampollas 5 ml; 15 mg 5 Ampollas 3 ml; 50 mg 10 Ampollas 10 ml). MIDAZOLAM SALA (5 mg 10 Ampollas 5 ml; 15 mg 5 Ampollas 3 ml; 50 mg 10 Ampollas 10 ml). PARA QU ES? Sedacin consciente. Anestesia general. Sedacin prolongada en UCI. Insomnio. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Slo se recoge la posologa para la indicacin de insomnio: Adultos, oral: 15 mg/24 h. En general, la duracin del tratamiento vara desde unos cuantos das hasta, como mximo, 2 semanas. Ancianos, debilitados y pacientes con insuciencia renal: 7,5 mg/24 h. Insuciencia heptica: reducir la dosis. Normas para la correcta administracin: administrar inmediatamente antes de acostarse. EFECTOS ADVERSOS Sistema nervioso: somnolencia y sedacin prolongada, disminucin de la alerta, confusin, euforia, alucinaciones, astenia, cefalea, mareo, ataxia, sedacin postquirrgica y amnesia antergrada. Se han descrito reacciones paradjicas, como agitacin, movimientos involuntarios (movimientos tnico/clnicos y temblor muscular), hiperactividad, hostilidad, reaccin de ira, agresividad, excitacin paroxstica y amenazas e insultos. Se han registrado con ms frecuencia convulsiones en el caso de los lactantes y recin nacidos prematuros. Dependencia fsica tras la administracin i.v. prolongada; la interrupcin brusca del frmaco puede acompaarse de sntomas de sndrome de abstinencia. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, hipo, estreimiento y sequedad de boca. Respiratorios: depresin respiratoria, apnea, parada respiratoria, disnea y espasmo larngeo. Cardiovasculares: hipotensin, alteracin de la frecuencia cardaca, vasodilatacin perifrica, parada cardiaca. Piel/hipersensibilidad: erupciones exantemticas, urticaria, prurito, reacciones de hipersensibilidad generalizada, manifestadas por espasmo bronquial, analaxia. Locales: eritema y dolor en el punto de inyeccin, tromboebitis.
150
Principio activo: MIDAZOLAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Glaucoma de ngulo estrecho. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: El midazolam atraviesa la placenta. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debera evitar su uso. Tampoco se recomienda el uso de midazolam parenteral para procedimientos obsttricos o durante el parto. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya producido el embarazo debe considerarse. LACTANCIA: El midazolam se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Los nios, especialmente los ms pequeos, son ms sensibles a los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC. En el neonato puede producirse una depresin prolongada del SNC. El uso de las formas orales no esta recomendado en nios. La posologa de las formas parenterales est establecida en nios; se recomienda supervisin clnica estricta. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Reacciones de fotosensibilidad. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, amprenavir, claritromicina, diltiazem, efavirenz, eritromicina, fentanilo, uconazol, fosamprenavir, halotano, indinavir, itraconazol, ketoconazol, lopinavir, nelnovir, rimfapicina, ritonavir, roxitromicina, saquinavir, telitromicina, verapamilo. Medidas dietticas: zumo de pomelo. Evidencia menor/ precaucin: aminolina, aprepitant, atorvastatina, carbamazepina, dalfopristina, hiperico, nefazodona, posaconazol, quinupristina, voriconazol.
151
Principio activo: QUAZEPAM

MEDICAMENTOS QUIEDORM (15 mg 30 Comp.). PARA QU ES? Insomnio. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral:. Adultos: 15 mg/24 h, al acostarse. Dosis mxima: 30 mg/24 h. Ancianos y pacientes debilitados: inicialmente, 7,5-15 mg/24 h. Duracin del tratamiento: lo ms corta posible. De forma general, puede variar desde unos pocos das hasta dos semanas, con una duracin mxima de cuatro semanas si se incluye la retirada gradual. Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante 2 o ms semanas de forma ininterrumpida, deber realizarse de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de 4). Normas para la correcta administracin: Tomar antes de acostarse. EFECTOS ADVERSOS El perl toxicolgico es similar al del resto de benzodiazepinas. Las RAM en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema nervioso central. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, desenmascaramiento de depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas; amnesia antergrada; puede asociarse a conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al desarrollo de sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Musculo-esquelticas: (1-10%): miastenia. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo y de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia, hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: nuseas, dispepsia, anorexia.
152
Principio activo: QUAZEPAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora X de la FDA. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, en especial el de las indicadas slo como hipnticas como es el caso de quazepam. En este caso, el riesgo potencial embriotxico y/o teratgeno supera claramente el terico benecio teraputico por lo el uso de quazepam est contraindicado en embarazadas. LACTANCIA: El quazepam se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Glaucoma de ngulo estrecho. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico.
153
Principio activo: TRIAZOLAM

MEDICAMENTOS HALCION (0,125 mg 30 Comp.) PARA QU ES? Insomnio. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: 0,125-0,250 mg/24 h, al acostarse. Dosis mxima: 0,250 mg/da. Ancianos, pacientes debilitados y/o con insuciencia heptica o renal: Dosis mxima: 0,125 mg antes de acostarse. Duracin del tratamiento: entre unos pocos das y dos semanas, con un periodo mximo, incluyendo el de reduccin gradual de la dosis, de 4 semanas. Normas para la correcta administracin: Deber administrarse inmediatamente antes de acostarse. EFECTOS ADVERSOS El perl toxicolgico es similar al del resto de benzodiazepinas. Las RAM en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema nervioso central. Sistema nervioso: (>10%): sedacin, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusin, depresin, desenmascaramiento de depresin, mareos. (0,1-1%): reduccin de la libido, impotencia sexual, disminucin de orgasmos. (<0,01%): sntomas extrapiramidales, temblor, vrtigo, habla pastosa, cefalea, crisis convulsivas; amnesia antergrada, puede asociarse a conductas inadecuadas, desinhibicin, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradjicas como ansiedad, agitacin, excitacin, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueo/ insomnio, aumento de la libido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dependencia fsica y psquica. La supresin del tratamiento puede conducir al desarrollo de sndrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso. Respiratorios: (<0,01%): insuciencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueo y de la EPOC. Generales: (1-10%): astenia, miastenia. Hipotermia. Piel/hipersensibilidad: (<0,01%): erupciones exantemticas, analaxia. Gastrointestinales: (0,1-1%): nuseas. Oculares: Rara vez, diplopia y visin borrosa Hepatobiliares: incremento de los valores de transaminasas. Rara vez, colestasis.
154
Principio activo: TRIAZOLAM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. Inhibidores del citocromo CYP3A. Evitar la administracin concomitante con itraconazol, ketoconazol y nefazodona. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora X de la FDA. El triazolam atraviesa la placenta. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, en especial el de las indicadas slo como hipnticas como es el caso de triazolam. En este caso, el riesgo potencial embriotxico y/o teratgeno supera claramente el terico benecio teraputico por lo el uso de triazolam est contraindicado en embarazadas. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda limitar la dosicacin a la mnima ecaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva. Triazolam se debe utilizar con mucha precaucin en ancianos con alteraciones cognitivas. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia heptica. Historial de drogodependencia. Insuciencia renal: debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. Porria. Tolerancia. Dependencia. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Glaucoma de ngulo estrecho. Analaxia, angioedema: riesgo de reacciones de hipersensibilidad graves, incluso tras las primeras dosis. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico, amprenavir, cimetidina, efavirenz, uconazol, fosamprenavir, indinavir, itraconazol, ketoconazol, levodopa, lopenavir, nelnavir, omeprazol, ritonavir, roxitromicina, saquinavir, telitromicina, tipranavir. Medidas dietticas: zumo de pomelo. Evidencia menor/ precaucin: broparestrol, dienestrol, diltiazem, epimestrol, eritromicina, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, josamicina, mestranol, modanilo, nefazodona, quinestrol, runamida, troleandomicina. Casos aislados o terica: aprepitant, isoniazida, posaconazol, cido valproico, variconazol.
155
Principio activo: ZALEPLON

MEDICAMENTOS SONATA (5 mg 14 Cpsulas; 10 mg 14 Cpsulas). PARA QU ES? Insomnio. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: 10 mg/24 h, antes de acostarse. Dosis mxima: 10 mg/24 h. Ancianos: Inicialmente, 5 mg/24 h. Insuciencia heptica leve o moderada: Inicialmente, 5 mg/24 h. Duracin del tratamiento: tan corto como sea posible con una duracin mxima de 2 semanas. Normas para la correcta administracin: Puede tomarse inmediatamente antes de acostarse o despus de que el paciente se haya acostado y experimente dicultades para quedarse dormido. Debe advertirse a los pacientes que no tomen una segunda dosis en una misma noche. EFECTOS ADVERSOS Sistema nervioso: (1-10%): amnesia antergrada, parestesia, somnolencia. (0.1-1%): ataxia, descoordinacin psicomotriz, confusin, reduccin de la concentracin, apata, despersonalizacin, depresin, mareo, alucinaciones, hiperacusia, trastornos del olfato, alteraciones del lenguaje, visin anormal, diplopia, hipoestesia. Sonambulismo. Reacciones paradjicas/psiquitricas: intranquilidad, agitacin, irritabilidad, disminucin de la inhibicin, agresividad, pensamientos inusuales, delirios, furor, pesadillas, despersonalizacin, alucinaciones, psicosis, conducta inapropiada, extroversin fuera de lo normal y otros efectos adversos sobre el comportamiento. Dependencia. Sndrome de abstinencia o fenmeno de rebote. Gastrointestinales: (0,1-1%): nuseas. Hepatobiliares: incremento de los valores de transaminasas. Hipersensibilidad: (<0,01%): analaxia, especialmente angioedema. Aparato reproductor: (1-10%): dismenorrea. Generales: (0,1-1%): anorexia, astenia. Piel: Rara vez, reacciones de fotosensibilidad.
156
Principio activo: ZALEPLON

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. Si el medicamento se prescribe a una mujer en edad frtil, se le debe advertir que debe consultar a su mdico para interrumpir del tratamiento con el medicamento si pretende quedarse embarazada o si sospecha que pudiera estarlo. Si por razones mdicas convincentes, el medicamento se administra a dosis elevadas durante la ltima fase del embarazo o durante el parto, pueden esperarse efectos sobre el neonato tales como hipotermia, hipotona y depresin respiratoria moderada. Los nios nacidos de madres que tomaban benzodiacepinas y frmacos similares de forma crnica durante las ltimas fases del embarazo pueden tener dependencia sica y algn riesgo de sndrome de abstinencia en el periodo postnatal. LACTANCIA: Zaleplon se excreta en pequeas cantidades con la leche Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. ANCIANOS: Los ancianos y/o pacientes debilitados muestran una mayor sensibilidad a sufrir deterioro de la funcin motora y/o cognitiva despus de la exposicin repetida y tambin pueden ser ms sensibles a los efectos adversos. Se recomienda utilizar una dosis inicial reducida. Uso precautorio, recomendndose monitorizacin. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria. Insuciencia heptica. Tolerancia. Dependencia, drogodependencia, alcoholismo crnico. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Sonambulismo. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alcohol etlico. Evidencia menor/ precaucin: cimetidina, eritromicina, rifampicina. Casos aislados o terica: carbamazepina, fenobarbital.
157
Principio activo: ZOLPIDEM

MEDICAMENTOS DALPARAN (10 mg 30 Comp. Recubiertos). STILNOX (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM ACOST (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM ANGENERICO (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM BEXAL (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM CINFA (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM DAVUR (5 mg 30 Comp. Recubiertos; 10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM DESGEN (5 mg 30 Comp. Recubiertos; 10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM EDIGEN (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM EFARMES (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM MERCK (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM NORMON (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM PHARMAGENUS (5 mg 30 Comp. Recubiertos; 10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM QUALIX (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM RATIOPHARM (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM RIMAFAR (5 mg 30 Comp. Recubiertos; 10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM SANDOZ (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM STADA (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM TEVA (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM UR (10 mg 30 Comp. Recubiertos). ZOLPIDEM WINTHROP (10 mg 30 Comp. Recubiertos). PARA QU ES? Insomnio. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: 10 mg, al acostarse. Ancianos: 5 mg/24 h, dosis mxima: 10 mg/24 h. Insuciencia heptica: Inicialmente, 5 mg/24 h. Insuciencia renal: No es necesario ajustar la dosis. No exceder los 10 mg en ningn paciente. Duracin del tratamiento: lo ms corta posible. De forma general, la duracin del tratamiento puede variar desde unos pocos das hasta 2 semanas, con una duracin mxima de 4 semanas si se incluye la retirada gradual. Tratamientos superiores a 4 semanas aconsejan la evaluacin clnica peridica Normas para la correcta administracin: Tmese justo antes de acostarse. EFECTOS ADVERSOS Est demostrada la relacin entre los efectos adversos y la dosis de zolpidem utilizada, particularmente en algunos efectos sobre el SNC. Ocurrren con ms frecuencia en pacientes ancianos. Sistema nervioso: (1-10%): frecuentes: somnolencia, cefalea, mareo, agravamiento del insomnio, amnesia antergrada. La aparicin de amnesia puede asociarse con un comportamiento inapropiado. Disminucin del estado de alerta. Psiquitricos: (1-10%): alucinaciones, agitacin, pesadillas. (0,1-1%): confusin, irritabilidad. Con menor frecuencia, ansiedad, agresividad, delirios, ataques de ira, psicosis, comportamiento anormal, sonambulismo, alteraciones de la libidio. La supresin del tratamiento puede provocar fenmenos de retirada o rebote. Reacciones paradjicas. Desenmascaramiento de una depresin existente. Insomnio persistente. Generales: (1-10%): astenia. Con menor frecuencia, dicultad para caminar, cadas (preferentemente en ancianos), sntomas gripales. Oculares: (0,1-1%): diplopia. Gastrointestinales: (1-10%): diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal. Msculoesquelticos: miastenia, mialgia, dolor osteomuscular. Piel: prurito, erupciones exantemticas, urticaria, exceso de sudoracin. Hipersensibilidad: <0,1%: varios casos de analaxia, especialmente angioedema. Hepatobiliares: Se ha comunicado aumento de las enzimas hepticas. Cardiovasculares: casos aislados de dolor precordial y palpitaciones.
158
Principio activo: ZOLPIDEM

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora B de la FDA. El uso de zolpidem justo antes o durante el parto puede producir hipotermia, hipotona y moderada depresin respiratoria en el neonato. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: El zolpidem se excretea con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. ANCIANOS: Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Se recomienda utilizar una dosis inicial reducida de zolpidem en ancianos y/o pacientes debilitados con el n de reducir la incidencia de efectos adversos. Uso precautorio, recomendndose monitorizacin. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria. Insuciencia heptica. Tolerancia. Dependencia, drogodependencia, alcoholismo crnico. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Sonambulismo. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: ritonavir. Evidencia menor/ precaucin: ketoconazol, paroxetina, tabaco. Casos aislados o terica: cido valproico.
159
Principio activo: ZOPICLONA

MEDICAMENTOS DATOLAN (7,5 mg 30 Comp. Recubiertos con Pelcula). LIMOVAN (7,5 mg 30 Comp. Recubiertos con Pelcula). SIATEN (7,5 mg 30 Comp.). ZOPICALMA (7,5 mg 30 Comp. Recubiertos). PARA QU ES? Insomnio. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos, oral: 7,5 mg/24 h, al acostarse. Dosis mxima: 7.5 mg/24 h. Ancianos, pacientes debilitados, insufciencia renal o respiratoria: Iniciar con 3,75 mg/24 h, aumentando, en caso de necesidad a 7,5 mg/24 h. Duracin del tratamiento: la ms corta posible y no exceder de 4 semanas, incluyendo el periodo de disminucin gradual de la dosis. El tiempo mximo (4 semanas) no deber sobrepasarse sin una reevaluacin del estado del paciente. Normas para la correcta administracin: administrar por la noche, en el momento de acostarse. EFECTOS ADVERSOS El perl toxicolgico es similar al de las benzodiazepinas ansiolticas. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al SNC. Sistema nervioso: somnolencia, disminucin del estado de alerta, confusin, embotamiento afectivo, cefalea, mareo, vrtigo. Amnesia antergrada. Sonambulismo. Reacciones paradjicas: intranquilidad, confusin, agitacin, irritabilidad, agresividad, delirio, ataques de ira, pesadillas, alucinaciones, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Desenmascaramiento de depresin preexistente. Dependencia. Abuso. Sndrome de retirada brusca: insomnio de rebote, ansiedad, temblor, sudoracin, agitacin, confusin, cefalea, palpitaciones, taquicardia, delirio, pesadillas, alucinaciones e irritabilidad. Raramente, convulsiones. Oculares: diplopia. Gastrointestinales: sabor amargo (muy comn) o metlico. Con menor frecuencia dispepsia, nuseas, sequedad de boca. Piel: erupciones exantemticas, prurito. Musculoesquelticos: hipotona muscular, miastenia, ataxia. Generales: astenia. Hipersensibilidad: Muy rara vez, analaxia manifestada generalmente como angioedema. Hepatobiliares: incremento de los valores de transaminasas y de fosfatasa alcalina. Trastornos del aparato reproductor: Poco comn, alteraciones de la libido.
160
Principio activo: ZOPICLONA

CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiazepinas. Miastenia grave. Insuciencia respiratoria. Apnea del sueo. Insuciencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata. Intoxicacin etlica aguda, coma o sncope: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La zopiclona se excreta con la leche materna en pequeas cantidades. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado al no haberse establecido su seguridad y ecacia en este grupo de edad. ANCIANOS: Los ancianos y/o pacientes debilitados muestran una mayor sensibilidad a sufrir deterioro de la funcin motora y/o cognitiva despus de la exposicin repetida y tambin pueden ser ms sensibles a los efectos adversos. Se recomienda utilizar una dosis inicial reducida. Uso precautorio, recomendndose monitorizacin. PRECAUCIONES Insuciencia respiratoria. Insuciencia heptica. Tolerancia. Dependencia, drogodependencia, alcoholismo crnico. Insomnio y ansiedad de rebote: se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin denitiva. Amnesia. Reacciones psiquitricas y paradjicas. Psicosis. Ansiedad asociada a depresin: las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin. Sonambulismo. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: rifampicina. Evidencia menor/ precaucin: eritromicina.
161
3.3. Antidepresivos
163
Principio activo: AMITRIPTILINA

MEDICAMENTOS DEPRELIO (25 mg 30 Cpsulas). TRYPTIZOL (10 mg 24 Comp. Recubiertos; 25 mg 24 y 60 Comp. Recubiertos; 50 mg 30 Comp. Recubiertos; 75 mg 30 Comp. Recubiertos) PAUTA POSOLGICA PARA QU ES? CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Depresin. Eneuresis nocturna, cuando se ha excluido patologa orgnica. Va oral, Depresin: Adultos ambulatorios: Inicial, 75 mg/ da en dosis divididas o una sola dosis al acostarse. Si es necesario, aumentar hasta 150 mg/da, incrementando en la ltima dosis de la tarde y/o al acostarse. Tambin se puede iniciar con 50-100 mg preferentemente al acostarse, pudiendo aumentar en 25-50 mg hasta 150 mg/ da. Mantenimiento: 50-100 mg/da, preferentemente en dosis nica por la noche o al acostarse. Cuando se haya alcanzado mejora, reducir la dosis al mnimo posible. Mantener la terapia durante 3 meses o ms para evitar recadas. Adultos hospitalizados: se puede requerir una dosis inicial de 100 mg/da que puede aumentarse gradualmente hasta 200 mg/da (mx. 300 mg/da). Ancianos: Inicial, 10-25 mg en dosis divididas, y si es necesario incrementar lentamente. En aquellos que no toleren dosis ms altas, pueden ser sucientes 50 mg al da en dosis divididas o en una dosis nica al acostarse. Nota: iniciar con dosis bajas, aumentando la dosis gradualmente. Pueden necesitarse de 2-4 semanas para efecto ptimo. Descontinuar de forma gradual para reducir la incidencia de reacciones adversas. La suspensin brusca puede causar nuseas, cefalea y malestar. La reduccin gradual de la dosis puede producir en las 2 primeras semanas sntomas transitorios de irritabilidad, inquietud y alteracin del sueo. Niveles plasmticos: La determinacin de los niveles plasmticos puede ser til para identicar pacientes con efectos txicos y niveles excesivamente altos, o en los que se sospeche falta de absorcin o incumplimiento. Eneuresis: Nios de 6-10 aos: 10-20 mg al acostarse. De 11-16 aos: 25-50 mg/ da. El tratamiento no exceder los 3 meses sin revisin del mismo. Normas para la correcta administracin: la administracin de una nica dosis diaria se har, de preferencia, por la noche. EFECTOS ADVERSOS La mayora de reacciones adversas afectan principalmente al SNC y autnomo. Las ms caractersticas son: sedacin y efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa, trastornos de la acomodacin, glaucoma e hipertermia). Suele haber tolerancia. Sistema nervioso: Muy frecuente, sedacin y somnolencia. Rara vez, disminucin del umbral convulsivo, convulsiones; mareos, cefalea, entumecimiento, hormigueo y parestesias de las extremidades; neuropata perifrica; descoordinacin; ataxia; temblores; sntomas extrapiramidales incluyendo movimientos involuntarios anormales y discinesia tarda, disartria. Estado confusional, desorientacin, delirios, alucinaciones, excitacin, ansiedad, inquietud, insomnio, pesadillas (mayoritariamente en ancianos). Casos de ideacin suicida y conductas suicidas. Muy raramente, sndrome parecido al sndrome neurolptico maligno (SNM): rigidez muscular, ebre, cambios en el estado mental, diaforesis, taquicardia y temblores. Cardiovasculares: Frecuente, hipotensin ortosttica taquicardia y palpitaciones. Rara vez, prolongacin del intervalo QT. Mayor riesgo de isquemia cardaca, infarto de miocardio, arritmias y bloqueo cardaco. Sangre: Casos aislados de depresin de mdula sea incluyendo agranulocitosis, leucopenia, eosinolia, prpura, trombocitopenia. Oculares: Visin borrosa, midriasis, trastornos de la acomodacin. Odo: Tinnitus. Gastrointestinales: Muy frecuente, sequedad de boca. Frecuente, estreimiento, que muy rara vez puede conducir a leo paraltico. Con menor frecuencia, molestias epigstricas, vmitos, diarrea, hinchazn parotidea, lengua negra, estomatitis, nuseas, vmitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metlico). Renales y urinarios: Frecuentemente, retencin urinaria o dilatacin del tracto urinario, aumento de la frecuencia urinaria. Piel: Erupcin cutnea, prurito, urticaria, fotosensibilizacin, aumento de la sudoracin, alopecia. Endocrinos: Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica con hiponatremia. Rara vez, aumento de la secrecin de prolactina: ginecomastia en varones, aumento del volumen de las mamas y galactorrea en mujeres. Porria. Metabolismo y de la nutricin: Anorexia. Aumento o disminucin de la glucemia. Generales: Debilidad, fatiga, hiperpirexia, edema. Hipersensibilidad: Rara vez, edema de cara y lengua, eritema transitorio, dermatitis exfoliativa y prpura. Hepatobiliares: Raramente, hepatitis (con alteracin de la funcin heptica e ictericia). Sexuales: reduccin de la libido, impotencia, retraso en la eyaculacin, alteraciones del orgasmo. Rara vez, orquitis. Sntomas por supresin del tratamiento: La interrupcin brusca puede producir nuseas, cefalea y malestar. La reduccin gradual de la dosis produce, en las dos primeras semanas, sntomas transitorios: irritabilidad, inquietud, pesadillas y alteracin del sueo. En casos raros: mana o hipomana. En la enuresis: somnolencia y efectos anticolinrgicos. Poco frecuentes: ligera sudoracin y prurito.
164
Principio activo: AMITRIPTILINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a amitriptilina o a antidepresivos tricclicos: riesgo de sensibilidad cruzada con otras dibenzozepinas (clomipramina, imipramina, nortriptilina, trimipramina). Postinfarto de miocardio. Uso simultneo con IMAOs (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte). SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La amitriptilina y dos de sus metabolitos activos se excretan con la leche materna en bajas concentraciones. Se desconocen los efectos adversos de bajas cantidades de estos agentes en leche materna en el recin nacido. Slo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas. NIOS: La seguridad y la ecacia como antidepresivo en menores de 12 aos no han sido establecidas. Los nios son ms sensibles a la sobredosicacin aguda. Al aumentar la dosicacin en nios aumenta el riesgo de efectos adversos sin que se potencie necesariamente el efecto teraputico. Uso aceptado para el tratamiento de la enuresis en nios. Uso aceptado para el tratamiento de la depresin en mayores de 12 aos, recomendndose una reduccin de la dosicacin. Se recomienda especial control clnico durante el tratamiento. ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos que pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad que puede provocar un aumento innecesario de la dosis. Si adems existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Se recomienda una reduccin de la dosicacin e incrementar la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Alteraciones cardiovasculares: angina de pecho, arritmia cardaca, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Epilepsia. Esquizofrenia, psicosis. Trastornos bipolares. Glaucoma en ngulo estrecho, hipertroa prosttica, uropata obstructiva. Estreimiento. Hipertiroidismo. Tumores de la mdula suprarrenal: feocromocitoma, neuroblastoma. Insuciencia heptica. Reacciones de fotosensibilidad. Sndrome serotoninrgico. Electrochoque. Ciruga. Tendencias suicidas. Sndrome de QT largo. Porria. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: aceprometazina, adenosina, alcohol etlico, alobarbital, amobarbital, aprobarbital, atomoxetina, atropina, barbital, betanidina, bralobarbital, butalbital, carbamazepina, ciclobarbital, clonidina, clorpromazina, clozapina, dextropropoxifeno, diferbarbamato, droperidol, epinefrina, etilefrina, etinilestradiol, febarbamato, fenilefrina, fenobarbital, uconazol, ufenazina, uoxetina, foledrina, guanetidina, guanfacina, haloperidol, heptabarb, levomepromazina, linezolid, mestranol, metildopa, norepinefrina, ondansetron, pentobarbital, periciazina, pimozida, pipotiazina, proxibarbital, quinestrol, secutabarbital, secobarbital, selegilina, subitinib, tacrolimus, tioproperacina, tioridazina, tiotixeno, triuoperazina, triuperidol, triupromazina, cido valproico, valpromida. Espaciar administracin: fenelzina, iproniazida, nialamida, tranilcipromina. Evidencia menor/precaucin: altizida, aprofeno, baclofeno, benciclan, bendroumetiazida, biperideno, bornaprina, bumetanida, butetamato, carisoprodol, cimetidina, clortalidona, diazepam, disulramo, escopolamina, uvoxemina, furosamida, hidroclorotiazida, hiosciamina, hiperico, indapamida, josamicina, levodopa, mebutamato, meprobamato, metixeno, morna, orfenadina, oxifenciclimina, piretanida, pitofenona, prociclidina, sucralfato, teclotiazida, torasemida, trihexifenidilo, xipamida. Casos aislados o terica: trioxido arsnico, fenilefrina nasal, formoterol inhalado, granisetron, nafazolina nasal, oximetazolina nasal, palonosetron, rasagilina, ritonavir, rofecoxib, tabaco, tramazolina, tropisetron, xilometazolina.
165
Principio activo: BUPROPION

MEDICAMENTOS ELONTRIL (150 mg 30 Comp. de Liberacion Modicada; 300 mg 30 Comp. de Liberacion Modicada) PARA QU ES? Depresin mayor. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: dosis inicial recomendada: 150 mg/ 24 h. Si no se observa mejora tras 4 semanas, podr incrementarse a 300 mg/24 h. Debern transcurrir al menos 24 h entre las dosis. El comienzo de la accin se ha visto a los 14 das de iniciar el tratamiento. El efecto antidepresivo completo puede no ser evidente hasta despus de varias semanas. Los pacientes con depresin deben ser tratados por un periodo de de al menos 6 meses. Insuciencia heptica leve a moderada e insuciencia renal: dosis recomendada: 150 mg/24 h. Interrupcin del tratamiento: puede considerarse una reduccin progresiva del tratamiento. No puede descartarse que se produzca un efecto rebote o reacciones de retirada. - Cambio en la pauta de tratamiento: cuando se cambia el tratamiento de comprimidos recubiertos con pelcula. Normas para la correcta administracin: los comprimidos deben tragarse enteros y no triturarse o masticarse, pueden tomarse con o sin alimentos. El insomnio es un acontecimiento adverso muy frecuente, que suele ser transitorio y se puede disminuir evitando la administracin justo antes de acostarse (siempre y cuando se deje al menos 24 h entre las dosis). EFECTOS ADVERSOS Trastornos del sistema inmunolgico: reacciones de hipersensibilidad tales como urticaria (frecuente). Reacciones de hipersensibilidad ms graves incluyendo angioedema, disnea, espasmo bronquial y shock analctico. Tambin se han noticado dolor osteomuscular, mialgia y ebre junto con erupciones exantemticas y otros sntomas indicativos de hipersensibilidad retardada. Enfermedad del suero (muy raras). Trastornos del metabolismo y de la nutricin: anorexia (frecuente), prdida de peso (poco frecuente). Alteraciones de glucosa en sangre (muy rara). Trastornos psiquitricos: insomnio (muy frecuente), agitacin, ansiedad (frecuente), depresin, confusin (poco frecuentes). Agresin, hostilidad, irritabilidad, inquietud, alucinaciones, trastornos del sueo incluyendo pesadillas, despersonalizacin, delirio, paranoia (muy raras). Trastornos del sistema nervioso: cefalea (muy frecuente). Temblor, mareo, trastornos del gusto (frecuentes). Reduccin de la concentracin (poco frecuente). Convulsiones (rara). Distonia, ataxia, parkinsonismo, falta de coordinacin, amnesia, parestesia, sncope (muy raras). Trastornos oculares: discromatopsia (frecuentes) Trastornos del odo y del laberinto: tinnitus (frecuentes). Trastornos cardacos: Taquicardia (poco frecuente). Palpitaciones (muy rara). Trastornos vasculares: hipertensin arterial (a veces grave), rubor (frecuentes). Vasodilatacin, hipotensin postural (muy rara). Trastornos gastrointestinales: sequedad de boca, trastorno gastrointestinal incluyendo nuseas y vmitos (muy frecuentes). Dolor abdominal, estreimiento (frecuente). Aumento de enzimas hepticas, ictericia, hepatitis (muy raras). Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Erupcin cutnea, prurito, exceso de sudoracin (frecuentes). Eritema multiforme, sndrome de Stevens Johnson, exacerbacin de la psoriasis (muy raras). Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo: fasciculaciones (muy raras). Trastornos renales y urinario: aumento de la frecuencia y la retencin urinaria (muy rara). Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: ebre, dolor precordial, astenia (frecuente).
166
Principio activo: BUPROPION

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a bupropin o alguno de los excipientes. IMAO: debern transcurrir por lo menos 14 das entre la interrupcin de la administracin de IMAO irreversibles y el inicio del tratamiento con bupropin. En cuanto a IMAO reversibles, se considera suciente un periodo de 24 h. Trastorno convulsivo actual o antecedentes de convulsiones. Tumor cerebral. Bulimia nerviosa o anorexia nerviosa. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora B de la FDA. Este medicamento no debe ser utilizado por mujeres embarazadas, salvo en aquellas ocasiones en los que los benecios superen los posibles riesgos. LACTANCIA: el bupropin y sus metabolitos se excretan en leche materna humana. Debido a los posibles efectos adversos sobre el lactante se aconseja no tomar este medicamento durante la lactancia. NIOS: La seguridad y ecacia del uso en nios no han sido establecidas. Uso no recomendado. ANCIANOS: La ecacia no se ha demostrado de forma concluyente en los pacientes ancianos. No puede descartarse que algunas personas ancianas sean ms sensibles al tratamiento. PRECAUCIONES Insuciencia renal. Insuciencia heptica. Convulsiones. Administracin concomitante de otros medicamentos de los que se conoce que disminuyen el umbral de convulsiones (p.ej.: antipsicticos, antidepresivos, antimalricos, tramadol, teolina, esteroides sistmicos, quinolonas y antihistamnicos con efecto sedante). Alcoholismo crnico. Historia de traumatismo craneoenceflico. Diabetes tratada con hipoglucemia. Uso de estimulantes o anorexgenos. Retirada brusca de medicamentos como benzodiazepinas. Trastornos psiquitricos: psicosis, trastornos bipolares. Tendencias suicidas. Hipertensin arterial. Cardiopatia. Infarto agudo de miocardio. Angina de pecho. Dependencia. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: fenelzina, linezolid, ritonavir, selegilina, tranilcipromina. Evidencia menor/ precaucin: amantadina, atomoxetina, carbamazepina, desipramina, uoxetina, imipramina. Casos aislados o terica: fenitoina, fenitoina cardiolgica, fenobarbital, fosfenitoina, levodopa.
167
Principio activo: CITALOPRAM

MEDICAMENTOS
CALTON (30 mg 28 Y 56 Comp. Recub.). CITALOPRAM ACOST (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM ALTER (20 mg 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM ARAFARMA (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 14 y 28 Comp. Recub). CITALOPRAM ARGENOL (10 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM ASOL (20 mg 14 y 28 Comp.; 30 mg 28 Comp.). CITALOPRAM BEXAL (10 mg 14 Comp. Recub.; 20 mg 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM BIOTISANE (10 mg 14 y 28 Comps. Recub.; 20 mg 14 y 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM CINFA (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM CINFAMED (20 mg 14 Comp.). CITALOPRAM CUVE (40 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM DAVUR (10 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM DECROX (30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM DEPRONAL (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM EDIGEN (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM GOIBELA (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM GRAPA (10 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 20 mg 14 y 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM KERN PHARMA (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM KORHISPANA (10 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 20 mg 14 y 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM LAREQ (10 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM MABO (10 mg 28 Comp. Recub.; 20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM MERCK (20 mg 28 Comp. Recub.; 3 0 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM MUNDOGEN (10 mg 14 y 28 Comp.; 20 mg 14 y 28 Comp.). CITALOPRAM NORMON (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM PENSA (20 mg 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM PHARMAGENUS (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub). CITALOPRAM RANBAXY (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM RANBAXY GEN (20 mg 14 y 28 Comp. Recub; 30 mg 28 Comp. Recub). CITALOPRAM RATIOPHARM (10 mg 28 Comp. Recub; 20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM RIMAFAR (10 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM SANDOZ (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM STADA (20 mg 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM SUMOL (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub). CITALOPRAM TARBIS (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM TEVA (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM UR (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM UXA (20 mg 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALOPRAM DAVUR (20 mg 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). CITALVIR (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.). GENPROL (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub; 40 mg 28 Comp. Recub.). PRISDAL (20 mg 14 y 28 Comp. 30 mg 28 Comp.). RELAPAZ (20 mg 28 Comp. Recub.; 30 mg 28 Comp. Recub.). SEROPRAM (20 mg 14 y 28 Comp.; 30 mg 28 Comp.).
PARA QU ES? Depresin. Angustia. Trastorno obsesivocompulsivo.
PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Depresin: Adultos: Dosis mnima ecaz: 20 mg/da. Segn respuesta del paciente y gravedad de la depresin se podr incrementar hasta un mximo de 60 mg/ da. Dosis ptima: 40 mg/da. Ancianos: Dosis diaria recomendada: 20 mg/da. Segn respuesta del paciente y gravedad de la depresin se podr incrementar hasta un mximo de 40 mg/da. Duracin del tratamiento: El efecto antidepresivo generalmente se inicia despus de 2 a 4 semanas del inicio del tratamiento. El tratamiento deber continuarse durante un perodo de tiempo apropiado, generalmente 6 meses. En pacientes con depresin recurrente (unipolar) la terapia de mantenimiento puede necesitar prolongarse por algunos aos. La interrupcin del tratamiento debera realizarse de manera gradual durante un par de semanas. Angustia: Adultos: Dosis inicial: 10 mg/da. Despus de una semana se incrementa la dosis a 20 mg/da. Dosis ptima: 20-30 mg/da. En caso de no obtener respuesta suciente, se podr incrementar hasta un mximo de 60 mg/ da. Ancianos: dosis nica oral de 10 mg/ da durante la primera semana antes de incrementar a 20 mg/da. Dosis mxima: 40 mg/da segn respuesta individual. Duracin del tratamiento: larga duracin. Se mantiene el efecto teraputico en tratamientos a largo plazo (1 ao). La mxima ecacia de citalopram en el trastorno de angustia se alcanza a los 3 meses y la respuesta se mantiene con el tratamiento continuado. Trastorno obsesivo-compulsivo: Adultos: Dosis inicial: 20 mg/da, que se podr aumentar en incrementos de 20 mg a 60 mg/da segn criterio mdico. Duracin del tratamiento: El inicio de la accin es de 2-4 semanas, con una mayor mejora con el tiempo. Insuciencia heptica: no se recomiendan dosis superiores a 30 mg/da. Normas para la correcta administracin: pueden administrarse en una sola toma diaria, en cualquier momento del da, independientemente de las comidas.
168
Principio activo: CITALOPRAM

EFECTOS ADVERSOS Trastornos del sistema inmunolgico: reacciones de hipersensibilidad tales como urticaria (frecuente). Reacciones de hipersensibilidad ms graves incluyendo angioedema, disnea, espasmo bronquial y shock analctico. Tambin se han noticado dolor osteomuscular, mialgia y ebre junto con erupciones exantemticas y otros sntomas indicativos de hipersensibilidad retardada. Enfermedad del suero (muy raras). Trastornos del metabolismo y de la nutricin: anorexia (frecuente), prdida de peso (poco frecuente). Alteraciones de glucosa en sangre (muy rara). Trastornos psiquitricos: insomnio (muy frecuente), agitacin, ansiedad (frecuente), depresin, confusin (poco frecuentes). Agresin, hostilidad, irritabilidad, inquietud, alucinaciones, trastornos del sueo incluyendo pesadillas, despersonalizacin, delirio, paranoia (muy raras). Trastornos del sistema nervioso: cefalea (muy frecuente). Temblor, mareo, trastornos del gusto (frecuentes). Reduccin de la concentracin (poco frecuente). Convulsiones (rara). Distonia, ataxia, parkinsonismo, falta de coordinacin, amnesia, parestesia, sncope (muy raras) Trastornos oculares: discromatopsia (frecuentes). Trastornos del odo y del laberinto: tinnitus (frecuentes). Trastornos cardacos: Taquicardia (poco frecuente). Palpitaciones (muy rara). Trastornos vasculares: hipertensin arterial (a veces grave), rubor (frecuentes). Vasodilatacin, hipotensin postural (muy rara). Trastornos gastrointestinales: sequedad de boca, trastorno gastrointestinal incluyendo nuseas y vmitos (muy frecuentes). Dolor abdominal, estreimiento (frecuente). Aumento de enzimas hepticas, ictericia, hepatitis (muy raras) Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Erupcin cutnea, prurito, exceso de sudoracin (frecuentes). Eritema multiforme, sndrome de Stevens Johnson, exacerbacin de la psoriasis (muy raras). Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo: fasciculaciones (muy raras). Trastornos renales y urinario: aumento de la frecuencia y la retencin urinaria (muy rara). Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: ebre, dolor precordial, astenia (frecuente). CONTRAINDICACIONES Alergia a citalopram. Asociacin con IMAO no selectivo e IMAO selectivos B (riesgo de sndrome serotoninrgico). SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. Los recin nacidos deben ser observados si la madre utiliza un ISRS en las etapas nales del embarazo, particularmente en el tercer trimestre. Las mujeres que deseen quedarse embarazadas y las que se queden embarazadas durante la terapia debern consultar a su mdico. Las mujeres tratadas de depresin mayor que suspendieron el tratamiento antidepresivo durante el embarazo tuvieron hasta 5 veces ms recadas de depresin que aquellas que continuaron tratadas. La administracin de ISRS durante el tercer trimestre del embarazo aconseja una evaluacin exhaustiva de los riesgos potenciales frente a los benecios obtenidos. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA. Se ignora si el citalopram es excretado con la leche materna. Se desconocen las posibles consecuencias en el recin nacido. Uso precautorio. NIOS: Los ISRS, adems de la venlafaxina y mirtazapina, no estn indicados para el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes: no presentan una ecacia despus de 8-12 semanas, y parecen aumentar el riesgo de comportamiento suicida. No se recomienda su uso en < 15 aos. Si excepcionalmente se tuviesen que emplear, deber vigilarse estrechamente la posibilidad de aparicin de comportamiento suicida, autolesin u hostilidad, especialmente al inicio del tratamiento. No se aconseja suspender el tratamiento bruscamente, debido a la posible aparicin de sntomas de retirada como alteraciones del sueo, ansiedad o vrtigo. ANCIANOS: Se recomiendan dosis menores, procediendo a un ajuste de la dosis de manera ms gradual segn la respuesta individual de cada paciente. PRECAUCIONES Asociacin a IMAO selectivo A. Tendencias suicidas. Epilepsia. Insuciencia heptica. Insuciencia renal. Angustia. Insomnio o nerviosismo. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: hiprico, linezolid, mirtazapina, moclobemida, sibutramina. Evidencia menor/ precaucin: imipramina. Casos aislados o terica: esomeprazol.
169
Principio activo: CLOMIPRAMINA

MEDICAMENTOS ANAFRANIL (10 mg 50 Grageas; 25 mg 40 Grageas y 6 Ampollas 2 ml; 75 mg 28 Comp. Laqueados) PARA QU ES? Depresin, trastorno obsesivo compulsivo, fobias, crisis de angustia (panic attacks). Sndrome de narcolepsia con crisis de cataplejia: coadyuvante. Nios: Trastorno obsesivocompulsivo. Eneuresis nocturna a partir de 5 aos y tras excluir la posibilidad de causas orgnicas. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Adultos: Depresin, estados obsesivos, fobias: Va oral: inicialmente, 25 mg/12 h o 37.5 mg/24 h al acostarse (1/2 comprimido de liberacin sostenida). Despus de 2 semanas, se podr aumentar en 25-37,5 mg cada 2-3 das, segn respuesta clnica, hasta respuesta teraputica o un mximo de 250 mg/da. Una vez obtenida mejora reducir hasta dosis de mantenimiento de 50-100 mg/24 h, o bien 75 mg (liberacin sostenida). Va i.m.: 25-50 mg/da, aumentando 25 mg/ da hasta 100-150 mg/da. Una vez alcanzada la mejora, reducir el nmero de inyecciones instaurando tratamiento oral de mantenimiento. Infusin i.v. (al inicio del tratamiento si no es posible la va oral): 50-75 mg en 250-500 ml de solucin isotnica salina o glucosada durante 1,5-3 h. Continuar tan pronto como sea posible con tratamiento oral (50 mg orales equivalen a 25 mg parenterales). Adultos: Catapleja asociada a narcolepsia, oral: inicialmente, 10 mg/da, incrementar gradualmente hasta respuesta satisfactoria (10-75 mg/da). Adultos: crisis de angustia, oral: inicialmente, 10 mg posiblemente con benzodiazepina. Luego aumentar hasta 25-100 mg/da (dosis mxima: 150 mg/da) al tiempo que se suprime gradualmente la benzodiazepina. No interrumpir el tratamiento antes de 6 meses, durante los cuales se ir reduciendo lentamente la dosis. Ancianos. oral: inicialmente 10 mg/da, aumentando gradualmente en los 10 das siguientes a un nivel ptimo de mantenimiento de 30-50 mg/da. Nios mayores de 5 aos: eneuresis nocturna: 10 mg al da y aumentar gradualmente durante los 10 das siguientes hasta 20 mg diarios en nios de 5-7 aos; 20-50 mg en nios de 8-14 aos, y 50 mg para > 14 aos. Normas para la correcta administracin: una nica dosis diaria administrada preferentemente por la noche. Se aconseja administrar las formas orales con alguna comida. Los comprimidos laqueados ranurados (liberacin prolongada) deben tragarse enteros, aunque se pueden partir por la mitad, pero no debern masticarse. En eneuresis nocturna las grageas se tomarn una sola vez despus de cenar; pero los nios que miccionan en la cama a horas tempranas de la noche debern ingerir previamente una parte de la dosis (a las 4 de la tarde). Cuando se haya conseguido la respuesta deseada, se proseguir el tratamiento (durante 1-3 meses) reduciendo gradualmente la dosis. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de clomipramina son, en general, frecuentes, moderadamente importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos, afectan principalmente al SNC y autnomo. Frecuentemente (10-25%): sedacin y efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, estreimiento que ocasionalmente puede inducir leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, trastornos de la acomodacin, glaucoma e hipertermia, aumento de peso (18%), fallo en la eyaculacin, impotencia. Ocasionalmente (1-9%): somnolencia; hipotensin ortosttica y taquicardia, arritmia cardaca, depresin miocrdica, cambios en el ECG (prolongacin en los intervalos QT y QRS); erupciones exantemticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colesttica. Raramente (<1%): confusin, reduccin de la concentracin, alucinaciones, pesadillas, mana, parestesia, cefalea, neuropata perifrica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, nuseas, vmitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metlico), reacciones de fotosensibilidad, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, prdidas menstruales. Suspender el tratamiento en caso de episodio de convulsiones, ebre con sudoracin, hipertensin o hipotensin, dicultad en la respiracin, prdida de control vesical o rigidez muscular grave.
170
Principio activo: CLOMIPRAMINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a clomipramina o a antidepresivos tricclicos: riesgo de sensibilidad cruzada con otras dibenzozepinas (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, trimipramina). Postinfarto de miocardio. Uso simultneo con IMAOs (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte). Sndrome de QT largo congnito. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La clomipramina se excreta con la leche materna. La Academia Americana de Pediatra considera el uso precautorio de clomipramina compatible con la lactancia materna; no obstante, el fabricante contraindica su uso en madres lactantes. NIOS: La seguridad y la ecacia en nios menores de 5 aos no han sido establecidas. Los nios son ms sensibles a la sobredosicacin aguda. Al aumentar la dosicacin en nios aumenta el riesgo de efectos adversos, sin que se potencie necesariamente el efecto teraputico. Uso aceptado para el tratamiento de la eneuresis en nios. Uso aceptado en nios mayores de 5 aos, recomendndose una reduccin de la dosis. Se recomienda especial control clnico durante el tratamiento. ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos que pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad que puede provocar un aumento innecesario de la dosis. Si adems existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Se recomienda una reduccin de la dosicacin e incrementar la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Alteraciones cardiovascular: angina de pecho, arritmia cardaca, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Epilepsia. Esquizofrenia, psicosis. Angustia. Trastornos bipolares. Glacoma en ngulo estrecho, hipertroa prosttica, uropata obstructiva. Estreimiento. Hipertiroidismo. Tumores de la mdula suprarrenal: feocromocitoma, neuroblastoma. Insuciencia heptica. Reacciones de fotosensibilidad. Sndrome serotoninrgico. Electrochoque. Ciruga. Tendencias suicidas. Sndrome de QT largo. Porria. INTERACCIONES Amplia evidencia/ evitar: aceprometazina, ademetionina, adenosina, alcohol etlico, atomoxetina, betanidina, clonidina, clorpromazina, clozapina, droperidol, epinefrina, etilefrina, fenilefrina, ufenazina, uoxetina, foledrina, guanetidina, haloperidol, levomepromazina, linezolid, metildopa, mocoblemida, norepinefrina, ondansetron, perfenazina, periciazina, pipotiazina, selegilina, tacrolimus, tioproperacina, tioridazina, tiotixeno, triuoperazina, triuperidol, triupromazina, cido valproico. Espaciar administracin: tranilcipromina. Evidencia menor/ precaucin: altizida, aprofeno, atropina, baclofeno, benciclan, bendroumetiazida, biperideno, bornaprina, bumetanida, butetamato, clortalidona, enalapril, escopolamina, uvoxemina, furosemida, hidroclorotiazida, hiosciamina, indapamida, levodopa, metixeno, morna, orfenadina, oxifenciclimina, piretanida, pitofenona, zumo de pomelo, teclotiazida, torasemida, trihexifenidilo, xipamida. Casos aislados o terica: cinacalcet, esomeprazol, fenilefrina nasal, granisetron, nafazolina nasal, oximetazolina nasal, palonosetron, rasagilina, tabaco, tramazolina, tropisetron, xilometazolina.
171
Principio activo: DOSULEPINA

MEDICAMENTOS PROTHIADEN (75 mg 28 Comp. Recubiertos) PARA QU ES? Depresin: especialmente cuando se requiere adems un efecto sedante. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: dosis inicial: 75 mg/24 h en una nica toma al acostarse o dividido en dos tomas, incrementar la dosis hasta 150 mg/24 h si se considera necesario. Dosis mxima: 225 mg/24 h. Ancianos: dosis inicial 50-75 mg/24 h. Si se requieren dosis mayores ha de hacerse bajo estricto control clnico. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de la dosulepina son, en general, frecuentes, moderadamente importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos afectan principalmente al SNC y autnomo. En la fase inicial del tratamiento son frecuentes la sedacin y los efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, alteraciones de la acomodacin visual, glaucoma, taquicardia, constipacin, disuria, leo paraltico. Ocasionalmente: hipotensin ortosttica y taquicardia especialmente en ancianos, arritmia cardaca, depresin miocrdica, cambio en el ECG (prolongacin de los intervalos QT y QRS), erupciones exantemticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colesttica y aumento de peso. Raramente: confusin (especialmente en ancianos), disminucin de la capacidad de concentracin, alucinaciones, pesadillas, mana, parestesia, cefalea, neuropata perifrica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, nuseas, vmitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metlico), fotodermatitis, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, prdidas menstruales.
172
Principio activo: DOSULEPINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a dosulepina o a antidepresivos tricclicos: riesgo de sensibilidad con otros antidepresivos tricclicos de estructura similar. Postinfarto de miocardio. Uso simultneo con IMAOs (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte). Sndrome de QT largo congnito. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: A causa de los posibles efectos adversos en el lactante (en especial sobre el SNC a largo plazo), se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Uso no recomendado al no haberse establecido la seguridad y ecacia en este grupo. ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos que pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad llevando a un aumento innecesario de la dosis. Si adems existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excrecin. Se recomienda una reduccin de la dosicacin e incrementar la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Alteraciones cardiovascular: angina de pecho, arritmia cardaca, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Epilepsia. Esquizofrenia, psicosis. Trastornos bipolares. Glaucoma en ngulo estrecho, hipertroa prosttica, uropata obstructiva. Estreimiento. Hipertiroidismo. Insuciencia heptica. Tumores de la mdula suprarrenal: feocromocitoma, neuroblastoma. Reacciones de fotosensibilidad. Sndrome serotoninrgico. Ciruga. Tendencias suicidas. Sndrome de QT largo. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: adenosina, atomoxetina, linezolid, ondansetron, tacrolimus. Evidencia menor/ precaucin: altizida, bendroumetiazida, bumetanida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, indapamida, piretanida, teclotiazida, torasemida, xipamida. Casos aislados o terica: granisetron, palonosetron, tropisetron.
173
Principio activo: DOXEPINA

MEDICAMENTOS SINEQUAN (25 mg 30 Y 100 Cpsulas) PARA QU ES? Depresin, ansiedad o insomnio asociado a depresin. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: 25 mg/8 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, segn respuesta clnica, hasta un mximo de 100 mg/8 h (300 mg/da). Normas para la correcta administracin: la administracin de una nica dosis diaria se har, de preferencia, por la noche. Se aconseja administrar las formas orales conjuntamente con alguna comida. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de doxepina son, en general, frecuentes, moderadamente importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos, afectan principalmente al SNC y autnomo. Frecuentemente (10-25%): sedacin y efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, estreimiento que ocasionalmente puede inducir un leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, trastornos de la acomodacin, glaucoma e hipertermia. Ocasionalmente (1-9%): somnolencia; hipotensin ortosttica y taquicardia especialmente en ancianos, arritmia cardaca, depresin miocrdica, cambios en el ECG (prolongacin en los intervalos QT y QRS); erupciones exantemticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colesttica y aumento de peso. Raramente (<1%): confusin especialmente en ancianos, reduccin de la concentracin, alucinaciones, pesadillas, mana, parestesia, cefalea, neuropata perifrica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, nuseas, vmitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metlico), reacciones de fotosensibilidad, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, prdidas menstruales. El tratamiento debe ser suspendido en el caso de algn episodio de convulsiones, ebre con sudoracin, hipertensin o hipotensin, dicultad en la respiracin, prdida de control vesical o rigidez muscular grave.
174
Principio activo: DOXEPINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a doxepina o a antidepresivos tricclicos: riesgo de sensibilidad cruzada con otros antidepresivos tricclicos de estructura simiilar. Postinfarto de miocardio. Uso simultneo con IMAOs (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte). Sndrome de QT largo congnito. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La doxepina se excreta con la leche materna. Slo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas. NIOS: La seguridad y la ecacia en nios menores de 12 aos no han sido establecidas. Los nios son ms sensibles a la sobredosicacin aguda. Al aumentar la dosicacin en nios aumenta el riesgo de efectos adversos sin que se potencie necesariamente el efecto teraputico. Uso aceptado para depresin en mayores de 12 aos, recomendndose una reduccin de la dosicacin. Se recomienda especial control clnico. ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos que pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad que puede provocar un aumento innecesario de la dosis. Si adems existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Se recomienda una reduccin de la dosicacin e incrementar la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Alteraciones cardiovasculares: angina de pecho, arritmia cardaca, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Epilepsia. Esquizofrenia, psicosis. Trastornos bipolares. Glaucoma en ngulo estrecho, hipertroa prosttica, uropata obstructiva. Estreimiento. Hipertiroidismo. Tumores de la mdula suprarrenal: feocromocitoma, neuroblastoma. Insuciencia heptica. Reacciones de fotosensibilidad. Sndrome serotoninrgico. Ciruga. Tendencias suicidas. Sndrome de QT largo. INTERACCIONES Amplia evidencia/ evitar: aceprometazina, adenosina, alcohol etlico, atomoxetina, betanidina, carbamazepina, cimetidina, clonidina, clorpromazina, clozapina, dextropropoxifeno, droperidol, epinefrina, etilefrina, etinilestradiol, fenilefrina, ufenazina, foledrina, guanetidina, haloperidol, levomepromazina, linezolid, mestranol, metildopa, norepinefrina, ondansetron, perfenadina, periciazina, pipotiazina, quinestrol, selegilina, tacrolimus, tioproperacina, tioridazina, tiotixeno, triuoperazina, triuperidol, triupromazina. Espaciar administracin: colesstiramina, fenelzina, iproniazida, nialamida, tranilcipromina. Evidencia menor/ precaucin: altizida, aprofeno, atropina, baclofeno, benciclan, bendroumetiazida, biperideno, bornaprina, bumetanida, butetamato, carisoprodol, clortalidona, escopolamina, furosemida, hidroclorotiazida, hiosciamina, indapamida, levodopa, metixeno, orfenadina, oxifenciclimina, piretanida, pitofenona, prociclidina, teclotiazida, torasemida, trihexifenidilo, xipamida. Casos aislados o terica: fenilefrina nasal, granisetron, nafazolina nasal, oximetazolina nasal, palonosetron, rasagilina, tramazolina, tropisetron, xilometazolina.
175
Principio activo: DULOXETINA

MEDICAMENTOS CYMBALTA (30 mg 28 Cpsulas Gastrorresistentes; 60 mg 28 Cpsulas Gastrorresistentes) XERISTAR (30 mg 28 Cpsulas Gastrorresistentes; 60 mg 28 Cpsulas Gastrorresistentes) PARA QU ES? Depresin mayor. Dolor neuroptico. Ansiedad. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: depresin: 60 mg/24h, independientemente de las comidas. Se han ensayado con seguridad hasta 120 mg/da. La respuesta teraputica se observa a las 2-4 semanas de tratamiento. Despus, se recomienda continuar durante varios meses. Dolor neuroptico perifrico diabtico: 60 mg/24 h, con o sin comidas. Dosis mxima: 120 mg/da, en varias dosis iguales. La respuesta al medicamento debe evaluarse a los 2 meses. El benecio teraputico se debe reevaluar regularmente (al menos cada 3 meses). Insuciencia renal: No es necesario un ajuste posolgico en pacientes con insuciencia renal leve o moderada (ClCr de 30 a 80 ml/min). Interrupcin del tratamiento: despus de ms de una semana de uso, se recomienda disminuir gradualmente la dosis durante 2 semanas antes de la interrupcin del tratamiento. Se debe reducir la dosis a la mitad o administrarla en das alternos. No obstante, la pauta posolgica a seguir debe tener en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente. Normas para la correcta administracin: El medicamento puede tomarse con o sin alimento. EFECTOS ADVERSOS Las reacciones adversas ms frecuentes en pacientes con depresin fueron: nusea, sequedad de boca, cefalea y estreimiento. No obstante, la mayora fueron de leves a moderadas, normalmente comenzaron al inicio del tratamiento, y desaparecieron con la continuacin del tratamiento. En pacientes con dolor neuroptico diabtico fueron: nuseas, somnolencia, cefalea y mareos. Gastrointestinal: Muy frecuentes: nuseas (21,9%), sequedad de boca (12,5%), estreimiento (10%). Frecuentes (1-10%): diarrea, vmitos, dispepsia. (0,1-1%): erupto, gastroenteritis, estomatitis. Metabolismo y nutricin: (1-10%): anorexia, prdida de peso. (0,1-1%): deshabituacin. Casos de hiponatremia, sndrome de secrecin inadecuada de ADH. En pacientes con dolor neuroptico diabtico, se observ un pequeo incremento de la glucemia en ayunas y del colesterol total. Psiquiatra: insomnio (10,6%). Frecuentes (1-10%): reduccin de la libido, anorgasmia. (0,1-1%): agitacin, bruxismo, desorientacin. Casos de tendencias suicidas, alucinaciones. Sistema nervioso: cefalea (13,2%). Frecuentes (1-10%): mareo, somnolencia, temblor, letargo, somnolencia. (0,1-1%): trastornos del gusto. Casos de sndrome serotoninrgico, sntomas extrapiramidales, convulsiones, acatisia, nerviosismo. Ocular: Frecuentes: visin borrosa (3,6%). Poco frecuentes (0,1-1%): midriasis. Vascular: (1-10%): sofocos, ruborizacin. (0,1-1%): frialdad en las extremidades. Casos de hipotensin, sncope. Hipertensin arterial. Piel y tejido subcutneo: (1-10%): exceso de sudoracin. (0,1-1%): reacciones de fotosensibilidad. Casos de angioedema, sndrome de Stevens-Johnson, erupciones exantemticas. Aparato reproductor y mama: Frecuentes: disfuncin erctil (4,2% frente a 0,8%), eyaculacin retardada (2,6% frente a 0,8%), alteraciones de la eyaculacin (2,1% frente a 0,4%). General: Frecuentes: astenia (8,3% frente a 3,7%), bostezos, prdida de peso. Cardacos: (1-10%): palpitaciones. (0,1-1%): taquicardia. Odo: (0,1-1%): vrtigo. Hepatobiliares: (1-10%): incremento de los valores de transaminasas y de los de fosfatasa alcalina, hepatitis, ictericia. La interrupcin del tratamiento (particularmente de forma abrupta) frecuentemente conduce a la aparicin de sntomas como: mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia), trastornos del sueo (incluyendo insomnio y sueos intensos), agitacin o ansiedad, nuseas y/o vmitos, temblores y cefalea. Generalmente, para los ISRS y IRSN estos acontecimientos son de leve a moderados y autolimitados; sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongados.
176
Principio activo: DULOXETINA

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a duloxetina. Concomitancia con IMAO. Insuciencia heptica. No debe utilizarse en combinacin con uvoxamina, ciprooxacino o enoxacino. Insuciencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min). Hipertensin no controlada al inicio del tratamiento. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Se debe utilizar durante el embarazo solamente si el benecio potencial supera el riesgo potencial para el feto. Las mujeres deben comunicar a su mdico si se quedan embarazadas, o tienen intencin de quedarse embarazadas, durante el tratamiento. LACTANCIA: La duloxetina se excreta con la leche materna. No se recomienda su uso durante la lactancia materna. NIOS: La seguridad y ecacia del uso en nios no han sido establecidas. Uso no recomendado. ANCIANOS: La depresin puede tener caractersticas diferentes en los pacientes de edad avanzada, lo que hace difcil extrapolar los datos de seguridad y ecacia de la poblacin joven. Tan slo se disponen de datos clnicos limitados del uso de duloxetina en pacientes de edad avanzada con trastornos depresivos mayores. Se recomienda precaucin al tratar a pacientes de edad avanzada. PRECAUCIONES Mana y convulsiones. Trastornos bipolares. Midriasis. Hipertensin arterial. Insuciencia renal. Tendencias suicidas. Hemorragia. Hiponatremia. Sndrome de abstinencia. Acatisia. Hepatitis. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: ciprooxacino, enoxacino, uvoxamina, linezolid, mirtazapina, moclobemida, tranilcipromina. Evidencia menor/ precaucin: tabaco. Casos aislados o terica: uoxetina, hiprico, nefazodona, paroxetina, petidina, sertralina, tramadol, trazodona, venlafaxina.
177
Principio activo: ESCITALOPRAM

MEDICAMENTOS CIPRALEX (10 mg 28 Comp. Recubiertos; 15 mg 28 Comp. Recubiertos; 20 mg 28 Comp. Recubiertos; 20 mg/ml 15 ml Gotas Solucion Oral) ENTACT (20 mg/ml 15 ml Gotas Solucion Oral) ESERTIA (10 mg 28 Comp. Recubiertos Pelcula; 15 mg 28 Comp. Recubiertos Pelcula; 20 mg 28 Comp. Recubiertos Pelcula; 10 mg/ml 28 ml Gotas Solucion Oral; 20 mg/ml 15 ml Gotas Solucion Oral) PARA QU ES? Depresin. Angustia. Fobia social. Ansiedad. Trastorno obsesivo compulsivo. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: episodios depresivos mayores: 10 mg/24 h, que se podr aumentar hasta un mximo de 20 mg/24 h segn respuesta. Generalmente, son necesarias 2-4 semanas para obtener respuesta. Despus de la resolucin de los sntomas, se requiere un periodo de tratamiento de al menos 6 meses. Trastorno de angustia con o sin agorafobia: 5 mg/24 h durante la 1.er semana, despus 10 mg/24 h, pudiendo llegar hasta 20 mg/ 24 h segn respuesta. La mxima respuesta se alcanza a los 3 meses de tratamiento. Trastorno de ansiedad social: 10 mg/24 h durante 2-4 semanas, tras lo que se podr reducir la dosis a 5 mg/24 h o aumentar hasta 20 mg/24 h. Mantener el tratamiento durante 12 semanas. Se ha evaluado durante 6 meses el tratamiento en pacientes respondedores. Se recomienda reevaluar el benecio del tratamiento. Trastorno de ansiedad generalizada: 10 mg/24 h. Dosis diaria mxima: 20 mg. Trastorno obsesivocompulsivo: la dosis inicial es de 10 mg una vez al da. Segn respuesta, la dosis puede aumentarse hasta un mximo de 20 mg al da. Los pacientes deben ser tratados durante un perodo suciente para asegurar la ausencia de sntomas. Los benecios del tratamiento y las dosis deben reevaluarse. Ancianos: considerar la reduccin a la mitad de la dosis de inicio y de la dosis mxima. La ecacia de este medicamento en el trastorno de ansiedad social no se ha estudiado en pacientes ancianos. Insuciencia renal: precaucin en pacientes con funcin renal gravemente disminuida (ClCr < 30 ml/min). Insuciencia heptica: Dosis inicial de 5 mg/24 h durante las 2 primeras semanas. Segn la respuesta, se puede aumentar la dosis hasta 10 mg/24 h. Metabolizadores lentos de la CYP2C19: dosis inicial de 5 mg/24 h durante las 2 primeras semanas. Segn la respuesta individual del paciente, se puede incrementar la dosis hasta 10 mg/24 h. Retirada: la dosis debe disminuirse de forma gradual durante un perodo de 1-2 semanas con el n de evitar posibles sntomas de retirada. Normas para la correcta administracin: se administrar en dosis nica diaria y podr tomarse con o sin alimentos. Solucin: cada 20 gotas equivalen a 10 mg de escitalopram. EFECTOS ADVERSOS Las reacciones adversas son ms frecuentes durante la 1. o 2. semana del tratamiento y habitualmente disminuyen en intensidad y frecuencia con el tratamiento continuado. Metabolismo: (1-10%): anorexia. Psiquitricos: (1-10%): reduccin de la libido, anorgasmia (mujeres). Sistema nervioso: (1-10%): insomnio, somnolencia, mareo. (0,1-1%): trastornos del gusto, trastornos del sueo. Respiratorios: (1-10%): sinusitis, bostezos. Gastrointestinales: (>10%): nuseas. (1-10%): diarrea, estreimiento. Piel: (1-10%): exceso de sudoracin. Sistema reproductor y de la mama: (1-10%): alteraciones de la eyaculacin, impotencia sexual. Generales: (1-10%): golpe de calor. Cardiovasculares: hipotensin ortosttica. Metabolismo y nutricionales: hiponatremia, sndrome de secrecin inadecuada de ADH. Oculares: trastornos de la visin. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, sequedad de boca, diarrea y anorexia. Generales: insomnio, mareo, astenia, somnolencia, analaxia. Hepatobiliares: pruebas de la funcin heptica alteradas. Musculoesquelticos: dolor osteomuscular, mialgia. Neurolgicos: convulsiones, temblor, bradicinesia, sndrome serotoninrgico. Psiquitricos: alucinaciones, mana, confusin, agitacin, ansiedad, despersonalizacin, nerviosismo, crisis de angustia. Renales y urinarios: retencin urinaria. Reproduccin: galactorrea, disfuncin sexual, incluyendo impotencia sexual, alteraciones de la eyaculacin y anorgasmia. Piel: erupciones exantemticas, equimosis, angioedema, prurito, exceso de sudoracin. Reaccin de retirada: tras la administracin prolongada, la interrupcin brusca puede ocasionar una reaccin de retirada. No obstante, los datos clnicos y preclnicos disponibles no indican que los ISRS provoquen dependencia. En algunos pacientes se han observado sntomas de retirada (mareos, cefaleas y nuseas) tras una interrupcin brusca del tratamiento. La mayora fueron leves y autolimitados. A n de evitar reacciones de retirada, se recomienda disminuir gradualmente la dosis a lo largo de 1-2 semanas. Ansiedad paradjica: algunos pacientes con trastorno de angustia pueden presentar un aumento de los sntomas de ansiedad al inicio del tratamiento. Esta reaccin normalmente desaparece en 2 semanas, durante el tratamiento continuado administrar una dosis inicial baja para reducir la probabilidad de este efecto.
178
Principio activo: ESCITALOPRAM

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al escitalopram o a cualquiera de sus excipientes. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. Los recin nacidos deben ser observados si la madre utiliza un ISRS en las etapas nales del embarazo, particularmente en el tercer trimestre. Las mujeres que deseen quedarse embarazadas y las que se queden embarazadas durante la terapia debern consultar a su mdico. Las mujeres tratadas de depresin mayor que suspendieron el tratamiento antidepresivo durante el embarazo tuvieron hasta 5 veces ms recadas de depresin que aquellas que continuaron tratadas. La administracin de ISRS durante el tercer trimestre del embarazo aconseja una evaluacin rigurosa de los riesgos potenciales frente a los benecios obtenidos. El uso de este medicamento slo se recomienda en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Los ISRS, adems de la venlafaxina y mirtazapina, no estn indicados para el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes. No se recomienda su uso en menores de 18 aos. Si excepcionalmente se tuviesen que emplear, deber vigilarse estrechamente a los pacientes ante la posibilidad de aparicin de comportamiento suicida, autolesin u hostilidad, especialmente al inicio del tratamiento. No se aconseja suspender el tratamiento bruscamente, debido a la posible aparicin de sntomas de retirada como alteraciones del sueo, ansiedad o vrtigo. ANCIANOS: Este medicamento se elimina ms lentamente en las personas ancianas. Uso aceptado, no obstante se recomienda considerar el inicio del tratamiento con la mitad de dosis y reducir la dosis mxima a la mitad. La ecacia no ha sido estudiada para el trastorno de ansiedad social en esta poblacin por lo tanto, no se recomienda su uso en este caso. PRECAUCIONES Epilepsia. Mana. Diabetes. Tendencias suicidas. Hiponatremia. Hemorragia. Terapia electroconvulsiva (TEC). Enfermedad coronaria. INTERACCIONES Amplia evidencia/ evitar: hiprico, linezolid, mirtazapina, moclobemida, sibrutramina. Evidencia menor/ precaucin: imipramina.
179
Principio activo: FLUOXETINA

MEDICAMENTOS ADOFEN (20 mg 14 y 28 Cpsulas, 14 y 24 Comp. Dispersables, 20 mg/5 ml Solucin 70 y 140 ml). FLUOXETINA ALACAN (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA ANGENERICO (20 mg 14 y 28 Cpsulas). FLUOXETINA ASOL (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA BELMAC (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA BEXAL (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA CANTABRIA (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA CENINTER (20 mg 14 y 28 Cpsulas). FLUOXETINA CINFA (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas y 14, 28 y 60 Comp. Dispersables). FLUOXETINA COMBIX (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA CUVE (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA DAVUR (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA DECROX (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA DIASA (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA EDIGEN (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA EFARMES (20 mg 14 y 28 Cpsulas Duras). FLUOXETINA FERRER FARMA (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA KERN FARMA (20 mg 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA KORHISPANA (20 mg 14 y 28 Cpsulas). FLUOXETINA LAREQ (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA LASA (20 mg 14 y 28 Cpsulas). FLUOXETINA MABO (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA MERCK (20 mg 28 y 60 Cpsulas y 28 Comp. Dispersables). FLUOXETINA NORMON (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas; 20 mgm/75 ml Solucin 70 y 140 ml). FLUOXETINA PENSA (20 mg 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA PAHRMAGENUS (20 mg 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA QUALIGEN (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA RANBAXY (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas y 28 Comp. Dispersables; 20 mg/5 ml Solucin 140 ml). FLUOXETINA RATIOPHARM (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas) y 14, 28 y 60 Comp. Dispersables. FLUOXETINA RIMAFAR (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA SANDOZ (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas; 20 mg/5 ml Solucin 140 ml). FLUOXETINA STADA (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas; 20 mg/5 ml Solucin 70 y 140 ml). FLUOXETINA SUMOL (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA TAMARANG (20 mg 14 y, 28 Cpsulas). FLUOXETINA TEVA (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA UR (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). FLUOXETINA VIR (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). LECIMAR (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). LURAMON (20 mg 14, 28 y 60 Cpsulas). PROZAC (20 mg 28 Cpsulas; 14 y 28 Comp. Dispersables; 20 mg/5 ml Solucin 140 ml). RENEURON (20 mg 14 y 28 Cpsulas; 14 y 28 Comp. Dispersables; 20 mg/75 ml 70 y 140 ml). PARA QU ES? Depresin moderada a severa y ansiedad asociada en adultos y ancianos. Episodio depresivo mayor de moderado a severo en combinacin con terapia psicolgica si la depresin no responde a terapia psicolgica sola tras 4-6 sesiones en nios y adolescentes de 8 aos de edad o ms. Bulimia nerviosa: complemento a la psicoterapia. Trastorno obsesivo convulsivo. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: Depresin: 20 mg/24 h, por la maana. Despus de 3 semanas, puede incrementarse la dosis diaria hasta 60 mg/da. Las dosis superiores a 20 mg/da pueden administrarse 2 veces al da. Semanal: 1 cpsula a la semana. Iniciar el tratamiento semanal dentro de los siete das siguientes a la administracin de la ltima dosis del tratamiento diario con uoxetina 20 mg. Duracin del tratamiento: mantener al menos durante 6 meses. Bulimia: 60 mg/da. No se ha demostrado la ecacia de tratamientos superiores a 3 meses. Trastorno obsesivo compulsivo: 20-60 mg/da. Inicialmente, 20 mg/24 h, se puede considerar un aumento de la dosis despus de 2 semanas. Si no hay respuesta satisfactoria a las 10 semanas, considerar la conveniencia del tratamiento. La dosis de mantenimiento siempre ser la menor ecaz. Algunos clnicos abogan por la psicoterapia conductista concomitante en pacientes con buena respuesta farmacolgica. Dosis mxima para cualquier indicacin: 80 mg/da. Nios: Depresin: Inicialmente, 10 mg/24 h, pudindose incrementar a 20 mg/24 h al cabo de 1-2 semanas. Si no se obtiene benecio clnico al cabo de 9 semanas, se debe reconsiderar el tratamiento Ancianos: dosis usual de 20 mg/da; rara vez se pasar de 40 mg/da. Dosis mxima, 60 mg/da. Nefropata o hepatopata: en casos de seria disfuncin heptica o de insuciencia renal (ClCr 10-50 ml/ min), reducir la dosis a 20 mg/48 h. Normas para la correcta administracin: Puede administrarse en dosis nicas o fraccionadas. La dosis nica se administrar, preferentemente, por la maana. Se puede tomar independientemente de las comidas (con o sin alimento). En caso de molestias gastrointestinales, puede convenir administrar con algn alimento.
180
Principio activo: FLUOXETINA

EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de uoxetina son, en general, frecuentes aunque moderadamente importantes, afecta al 5-30% de los pacientes. Las reacciones adversas afectan principalmente al SNC. Gastrointestinales: diarrea, nuseas, vmitos, dispepsia, disfagia, trastornos del gusto, sequedad de boca, anorexia y prdida de peso. Hemorragia gastrointestinal. Sistema nervioso: cefalea, insomnio o somnolencia, ansiedad, vrtigo, astenia, euforia, movimientos anormales transitorios (p.ej. espasmo muscular, ataxia, temblor, convulsiones mioclnicas, sntomas extrapiramidales. Excepcionalmente, convulsiones, alucinaciones, mana, agitacin, ansiedad y nerviosismo, reduccin de la concentracin, ataques de pnico, muy raramente sndrome serotoninrgico. Hipersensibilidad: manifestado como prurito, erupciones exantemticas, urticaria, analaxia, vasculitis, angioedema, muy raramente, necrosis epidrmica txica. Genitourinarias: retencin urinaria, poliaquiuria. Sexuales: (1-2%), alteraciones de la eyaculacin, anorgasmia, reduccin de la libido. Con menor frecuencia, priapismo y galactorrea. Ms frecuentes en hombres que en mujeres. Hepatobiliares: Se han comunicado, raramente tests anormales de funcin heptica. Casos muy raros de hepatitis idiosincrtica. Oculares: visin borrosa, midriasis. Muy rara vez, sntomas de glaucoma. Otros: Hay casos aislados de alopecia, exceso de sudoracin. Cardiovasculares: ruborizacin, hipotensin ortosttica. Sangre: equimosis. Raramente otras manifestaciones hemorrgicas (p.ej.: hemorragias ginecolgicas y otras hemorragias cutneas o mucosas). Musculoesquelticos: dolor osteomuscular, mialgia. Endocrinas: hiponatremia. Algunos casos pudieron ser debidos al sndrome de secrecin inadecuada de ADH. Respiratorio: faringitis, disnea. Raramente alteraciones pulmonares (incluyendo procesos inamatorios de diversa histopatologa y/o brosis). La disnea puede ser el nico sntoma precedente. Al interrumpir el tratamiento, se han comunicado sntomas de retirada en asociacin con ISRS, los ms comunes incluyen mareos, parestesia, dolor de cabeza, ansiedad y nuseas, la mayora de los cuales son moderados y limitados. Fluoxetina se ha asociado raramente con esos sntomas. Las concentraciones sanguneas de uoxetina y noruoxetina disminuyen gradualmente al nalizar el tratamiento, lo que hace innecesario la reduccin paulatina de la dosis en la mayora de los pacientes. CONTRAINDICACIONES Alergia a uoxetina. Tratamiento concomitante con IMAO: no deber administrarse en combinacin con un IMAO, ni tampoco durante los 14 das posteriores a la suspensin de un tratamiento con un IMAO irreversible (1 da despus si el IMAO es reversible: moclobemida). Deber pasar un mnimo de 5 semanas entre la suspensin de uoxetina y el comienzo de un tratamiento con IMAO. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. Los recin nacidos deben ser observados si la madre utiliza un ISRS en las etapas nales del embarazo, particularmente en el tercer trimestre. El uso de uoxetina se acepta durante el embarazo, pero no hay que olvidar los posibles efectos adversos sobre el alumbramiento y el recin nacido cuando se administra durante las ltimas etapas del embarazo o antes del parto. Las mujeres que deseen quedarse embarazadas y las que se queden embarazadas durante la terapia debern consultar a su mdico. LACTANCIA: La uoxetina se excreta con la leche materna. Evaluar la interrupcin de la lactancia materna, el cambio a otro antidepresivo con menor excrecin con la leche materna, o administrar la menor dosis efectiva. NIOS: Ha existido una gran controversia sobre los efectos teraputicos y la seguridad de los ISRS en nios y adolescentes. Se recomienda precaucin y vigilar estrechamente al nio por si apareciesen tendencias suicidas, autolesiones u hostilidad, especialmente al inicio del tratamiento. No se ha evaluado la seguridad y ecacia de la uoxetina en nios menores de 8 aos. ANCIANOS: Aunque la uoxetina ha sido utilizada en muchos ancianos sin que se hayan registrado diferencias relativas a la edad con respecto a los efectos adversos, no se puede excluir radicalmente problemas especcamente geritricos durante la terapia a largo plazo, particularmente en ancianos con enfermedad sistmica o aquellos que reciben otros frmacos concomitantemente. Uso precautorio. PRECAUCIONES INTERACCIONES
Trastornos Amplia evidencia/ bipolares, mana. evitar: alprazolam, amitriptilina, Diabetes. astemizol, benmoxina, Convulsiones, carbamazepina, epilepsia. ciproheptadina, Reacciones de claritromicina, hipersensibilidad. clomipramina, hidrato Hiponatremia. de cloral, desipramina, diazepam, fenelzina, Hemorragia. fenitona, fenitona Insuciencia cardiolgica, heptica. fentermina, Insuciencia fosfenitoina, renal. hiperico, imipramina, Tendencias iproniazida, suicidas. linezolid, benzoato de litio, carbonato Enfermedad de litio, citrato de cardaca aguda. litio, salicilato de Terapia electrolitio, maprotilina, convulsiva (TEC). metoprolol, mirtaapina, morna, nialamida, nortriptilina, pimozida, propranolol, rasalgina, selegilina, sibutramina, terfenadina, tioridazina, tranilcipromina, trazodona. Evidencia menor/ precaucin: acenocumarol, atomoxetina, bupropin, bupropin (tabaco), buspirona, ciclosporina, digoxina, ufenazina, haloperidol, itraconazol, nifedipino, pentazocina, perfenazina, periciazina, propafenona, sertindol, sulpirida, tramadol, triuoperazina, verapamilo, warfarina. Casos aislados o terica: aripiprazol, duloxetina, galantamina.
181
Principio activo: FLUVOXAMINA

MEDICAMENTOS DUMIROX (50 mg 30 Comp. Recubiertos; 100 mg 30 Comp. Recubiertos) FLUVOXAMINA SANDOZ (50 mg 30 Comp. Recubiertos; 100 mg 30 Comp. Recubiertos). FLUVOXAMINA TEVA (50 mg 30 Comp. Recubiertos; 100 mg 30 Comp. Recubiertos). PARA QU ES? Depresin. Trastorno obsesivo compulsivo. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Depresin: inicial, 50 mg/da durante una semana, preferentemente por la noche. Dosis efectivas: 100-200 mg/da, que puede incrementarse 300 mg/da. Si la dosis total diaria > 100 mg se fraccionar en 2-3 tomas diarias. Es de esperar mejora a las 2-4 semanas tras el inicio del tratamiento. Se recomienda prolongar el tratamiento durante 4-6 meses despus de la desaparicin de los sntomas. Trastorno obsesivo compulsivo: Dosis inicial 50 mg/da durante una semana, con incrementos progresivos hasta 100-200 mg/da. Dosis mxima diaria: 300 mg. Si al cabo de 10 sem no se observa mejora, deber reconsiderarse el tratamiento. Se recomienda continuar el tratamiento durante 10 semanas en pacientes que respondan correctamente, realizar ajustes de la dosis a la mnima dosis ecaz posible, y reevaluar la necesidad de prolongar el tratamiento. Puede adems considerarse la asociacin con una terapia conductual. Normas para la correcta administracin: La administracin de una nica dosis diaria se har, de preferencia, por la noche. Los comprimidos se tragarn con ayuda de un poco de agua y sin masticar, mejor con alimentos. EFECTOS ADVERSOS Pueden darse reacciones de retirada (ej.: mareos, parastesia, nuseas y ansiedad) al terminar el tratamiento, aunque se ha descrito muy raramente. Se recomienda realizar una reduccin gradual de la dosis. Muy frecuentes: alteraciones gastrointestinales: nuseas. Frecuentes (>1%): Alteraciones gastrointestinales: dispepsia, estreimiento, diarrea, dolor abdominal, astenia, sequedad de boca, anorexia. Cardiovascular: palpitaciones/ taquicardia. Neurolgicas/ psicolgicas: Somnolencia, hipoquinesia, ansiedad, nerviosismo, temblores, dolor de cabeza, insomnio, mareos, vrtigo, agitacin, pensamientos anormales. Dermatolgicas: sudoracin. Poco frecuentes (<1%): Cardiovasculares: hipotensin postural. Musculoesquelticas: artralgia, mialgia. Neurolgicas/psicolgicas: Ataxia, confusin, reacciones extrapiramidales, alucinaciones. aparato urogenital: eyaculacin anormal (retardada). Dermatolgicas: rash, prurito. Muy poco frecuentes (<0,1%): Aparato digestivo: Alteracin de la funcin heptica. Neurolgicas/Psicolgicas: convulsiones, manias y alucinaciones. Aparato urogenital: galactorrea. Sangrados anormales (mayoritariamente equimosis y prpura).
182
Principio activo: FLUVOXAMINA

CONTRAINDICACIONES Historial de hipersensibilidad a uvoxamina maleato o a cualquiera de los excipientes. Tratamiento concomitante con IMAO, terfenadina, astemizol o cisaprida. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. Los recin nacidos deben ser observados si la madre utiliza un ISRS en las etapas nales del embarazo, particularmente en el tercer trimestre. Las mujeres que deseen quedarse embarazadas y las que se queden embarazadas durante la terapia debern consultar a su mdico. La administracin de ISRS durante el tercer trimestre del embarazo aconseja una evaluacin exhaustiva de los riesgos potenciales frente a los benecios obtenidos. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La uvoxamina se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Los ISRS, adems de la venlafaxina y mirtazapina, no estn indicados para el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes. No se recomienda su uso en menores de 18 aos. Si excepcionalmente se tuviesen que emplear, deber vigilarse estrechamente ante la posibilidad de aparicin de comportamiento suicida, autolesin u hostilidad, especialmente al inicio del tratamiento. No se aconseja suspender el tratamiento bruscamente por posible aparicin de sntomas de retirada como alteraciones del sueo, ansiedad o vrtigo. ANCIANOS: Se ha registrado disminucin del aclaramiento de uvoxamina de alrededor del 50%. Se recomienda utilizar la dosis mnima ecaz y realizar los incrementos de dosis con precaucin y de forma ms lenta. PRECAUCIONES Insuciencia heptica, insuciencia renal. Alteraciones cardiovasculares: insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Epilepsia. Tendencias suicidas. Diatesis hemorrgica. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: alprazolam, aminolina, astemizol, bromazepam, carbamazepina, diazepam, duloxetina, hiprico, linezolid, carbonato de litio, metadona, mirtazapina, rasagilina, selegilina, sibutramida, teolina, teolinato de colina, terfenadina, tioridazina, tizanidina. Evidencia menor/ precaucin: amitriptilina, clomipramina, clozapina, fenitoina, fosfenitoina, frovatriptan, glimepirida, haloperidol, imipramina, maprotilina, metoprolol, mexiletina, olanzapina, proguanil, metroprolol, ropivacaina, tabaco, tacrina, tolbutamida, trimipramina, warfarina. Casos aislados o terica: acenocumarol, anagrelida, buspirona, cinacalcet, galantamina, ropinirol, zolmitriptn.
183
Principio activo: IMIPRAMINA

MEDICAMENTOS TOFRANIL (10 mg 60 Grageas; 25 mg 50 Grageas; 50 mg 30 Grageas) TOFRANIL PAMOATO (75 mg 28 Cpsulas; 150 mg 28 Cpsulas) PARA QU ES? Depresin: estados depresivos, depresin y distimias depresivas, sndromes depresivos debidos a arteriosclerosis, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, enfermedades somticas crnicas, sndrome doloroso crnico y alcoholismo. Crisis de angustia (panic attacks). Terrores nocturnos. Eneuresis nocturna. Dolor crnico. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: depresin y sndrome depresivo en pacientes ambulatorios: inicialmente, 25 mg/8-24 h, pudiendo incrementarse en una semana segn respuesta clnica, hasta un mximo de 150-200 mg/da; posteriormente, se ir reduciendo hasta dosis usual de mantenimiento: 50-100 mg/da. Depresin en pacientes hospitalizados: inicialmente, 25 mg/8 h, incrementndose la dosis diariamente en 25 mg, hasta alcanzar 200 mg/da (excepcionalmente, 100 mg/8 h) y se mantendr hasta mejora. Dosis usual de mantenimiento: 100 mg/da. Crisis de angustia: inicialmente, 10 mg/24 h en posible combinacin con benzodiazepina, pudiendo aumentar segn tolerancia hasta 75-150 mg/da (excepcionalmente, 200 mg/da), al tiempo que se suprime gradualmente la benzodiazepina. Mantener el tratamiento durante 6 meses y reducir lentamente la dosis de mantenimiento. Sndrome doloroso crnico: 25-300 mg/da. Generalmente 25-75 mg diarios es suciente. Ancianos: inicialmente, 10 mg/da, aumentando la dosis en 10 das hasta 30-50 mg/da que se mantendr hasta el nal del tratamiento. Nios, oral: inicialmente, 10 mg/dia, aumentando la dosis en 10 das hasta 20 mg/da (de 5-8 aos), 20-50 mg/da (de 9-14 aos) 50-80 mg/da (>14 aos). Eneuresis nocturna (> 5 aos): La dosis diaria inicial es 20-30 mg (de 5-8 aos); 25-50 mg (9-12 aos); o 25-75 mg (> 12 aos). Aplicar la dosis mxima slo en aquellos casos en los que no haya respuesta en la 1. semana. Normalmente se administrar una sola toma despus de cenar, excepto en nios que miccionan pronto en la cama que debern ingerir una parte de la dosis a media tarde. Continuar el tratamiento durante 1-3 meses una vez alcanzada la respuesta deseada, reduciendo gradualmente la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos son, en general, frecuentes, moderadamente importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos afectan principalmente al SNC y autnomo. Frecuentemente (10-25%): sedacin y efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, estreimiento que ocasionalmente puede inducir un leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, trastornos de la acomodacin, glaucoma e hipertermia. Ocasionalmente (1-9%): somnolencia; hipotensin ortosttica y taquicardia, arritmia cardaca, depresin miocrdica, cambios en el ECG (prolongacin en los intervalos QT y QRS); erupciones exantemticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colesttica y aumento de peso. Raramente (<1%): confusin, reduccin de la concentracin, alucinaciones, pesadillas, mana, parestesia, cefalea, neuropata perifrica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, nuseas, vmitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metlico), fotosensibilidad, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, prdidas menstruales. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de convulsiones, ebre con sudoracin, hipertensin o hipotensin, dicultad en la respiracin, prdida de control vesical o rigidez muscular grave.
184
Principio activo: IMIPRAMINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a imipramina o a antidepresivos tricclicos: riesgo de sensibilidad con otros antidepresivos tricclicos de estructura similar (ej.: amitriptilina, clomipramina, nortriptilina). Postinfarto de miocardio. Uso simultneo con IMAOs (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte). Sndrome de QT largo congnito. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora B de la FDA. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La imipramina y su metabolito desipramina se excretan con la leche materna en pequeas concentraciones Se recomienda suspender la lactancia o interrumpir la administracin de este medicamento. Slo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas. NIOS: La seguridad y la ecacia en nios menores de 5 aos no han sido establecidas. Los nios son ms sensibles a la sobredosicacin aguda. Al aumentar la dosicacin aumenta el riesgo de efectos adversos sin que se potencie necesariamente el efecto teraputico. Uso aceptado en nios mayores de 5 aos, recomendndose una reduccin de la dosicacin. Se recomienda especial control clnico durante el tratamiento. No se recomienda el uso de embonato de imipramina en nios ante el riesgo de intoxicacin. ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos que pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad que puede provocar un aumento innecesario de la dosis. Si adems existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Se recomienda una reduccin de la dosicacin e incrementar la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Alteraciones cardiovascular: angina de pecho, arritmia cardaca, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Epilepsia. Esquizofrenia, psicosis. Trastornos bipolares. Glaucoma en ngulo estrecho, hipertroa prosttica, uropata obstructiva. Estreimiento. Hipertiroidismo. Insuciencia heptica. Reacciones de fotosensibilidad. Sndrome serotoninrgico. Ciruga. Tendencias suicidas. Sndrome de QT largo. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: aceprometazina, adenosina, alcohol etlico, alobarbital, amobarbital, aprobarbital, atomoxetina, barbital, betanidina, bralobarbital, butalbital, carbamazepina, ciclobarbital, clonidina, clorpromazina, clozapina, diferbarbamato, droperidol, epinefrina, etilefrina, febarbamato, fenelzina, fenuramina, fenilefrina, fenobarbital, ufenazina, uoxetina, foledrina, guanetidina, guanfacina, haloperidol, heptabarb, linezolid, metadona, moclobemida, norepinefrina, ondansetron, pentobarbital, perfenazina, pipotiazina, proxibarbital, secbutabarbital, secobarbital, selegilina, tacrolimus, tioproperacina, tioridazina, tiotixeno, tranilcipromina, triuoperazina. Evidencia menor/precaucin: alprazolam, altizida, aprofeno, atropina, baclofeno, benciclan, bendroumetiazida, biperideno, bornaprina, bumetanida, bupropin, bupropin (tabaco), butetamato, carisoprodol, cimetidina, citalopram, clortalidona, colestiramida, diltiazem, disulramo, escitalopram, escopolamina, estradiol, estriol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, fenitona, fenitona cardiolgica, uvoxamina, fosfenitona, furosemida, hidroclorotiazida, hiosciamina, indapamida, ketoconazol, labetolol, levodopa, mebutamato, meprobamato, mestranol, metilfenidato, metixeno, orfenadina, oxifenciclimina, paroxetina, piretanida, pitofenona, prociclidina, propranolol, quinestrol, quinidina, ritonavir, sertralina, teclotiazida, torasemida, trihexifenidilo, verapamilo, xipamida. Casos aislados o terica: esomeprazol, granisetron, metildopa, nafazolina nasal, oximetazolina nasal, palonosetron, rasagilina, tabaco, tramazolina, tropisetron, xilometazolina.
185
Principio activo: MAPROTILINA

MEDICAMENTOS LUDIOMIL (10 mg 30 Comp.; 25 mg 30 Comp.; 75 mg 28 Comp.) PARA QU ES? Depresin. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos: Depresin leve a moderada (rgimen ambulatorio): 25 mg de 1-3 veces/da o 25-75 mg/24 h. Depresin grave (rgimen hospitalario): 25 mg/8 h o 75 mg/24 h, pudiendo incrementar la dosis gradualmente hasta 150 mg diarios, segn la respuesta clnica. Nios, adolescentes y ancianos: distimias depresivas: 10 mg/8 h o 25 mg/24 h, incrementando gradualmente la dosis en caso necesario hasta 25 mg/8 h o 75 mg/24 h, segn la respuesta clnica. Estas recomendaciones son meramente orientativas. Normas para la correcta administracin: administrar los comprimidos enteros con lquido. No sobrepasar la dosis de 150 mg. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de maprotilina son moderadamente importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos afectan principalmente al SNC y autnomo. Frecuentemente (10-25%): efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, estreimiento que ocasionalmente puede inducir un leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, trastornos de la acomodacin, glaucoma e hipertermia. Ocasionalmente (1-9%): sedacin, somnolencia; hipotensin ortosttica y taquicardia, arritmia cardaca, depresin miocrdica, cambios en el ECG (prolongacin en los intervalos QT y QRS); erupciones exantemticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colesttica y aumento de peso. Raramente (<1%): confusin, reduccin de la concentracin, alucinaciones, pesadillas, mana, parestesia, cefalea, neuropata perifrica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, nuseas, vmitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metlico), fotosensibilidad, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, prdidas menstruales. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso, convulsiones, ebre con sudoracin, hipertensin o hipotensin, dicultad en la respiracin, prdida de control vesical o rigidez muscular grave.
186
Principio activo: MAPROTILINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a maprotilina o a antidepresivos tricclicos: riesgo de sensibilidad con otros antidepresivos tricclicos de estructura similar. Postinfarto de miocardio. Uso simultneo con IMAOs (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte). Sndrome de QT largo congnito. Historial de epilepsia. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora B de la FDA. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La maprotilina se excreta con la leche materna. Slo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas. NIOS: La experiencia con maprotilina en nios es limitada. Los nios son ms sensibles a la sobredosicacin aguda. Al aumentar la dosicacin aumenta el riesgo de efectos adversos sin que se potencie necesariamente el efecto teraputico. El fabricante establece una posologa orientativa para el tratamiento de las distimias depresivas en nios y adolescentes. Se recomienda especial control clnico durante el tratamiento. ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos que pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad que puede provocar un aumento innecesario de la dosis. Si adems existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Se recomienda una reduccin de la dosicacin e incrementar la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Alteraciones cardiovasculares: angina de pecho, arritmia cardaca, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Esquizofrenia, psicosis. Trastornos bipolares. Glaucoma en ngulo estrecho, hipertroa prosttica, uropata obstructiva. Hipertiroidismo. Insuciencia heptica. Reacciones de fotosensibilidad. Sndrome serotoninrgico. Ciruga. Tendencias suicidas. Sndrome de QT largo. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: aceprometazina, adenosina, alcohol etlico, atomoxetina, clonidina, clorpromazina, clozapina, droperidol, efedrina, epinefrina, etilefrina, fenelzina, fenilefrina, ufenazina, uoxetina, foledrina, glibenclamida, guanetidina, haloperidol, levomepromazina, linezolid, moclobemida, norepinefrina, ondansetron, perfenazina, periciazina, pimocida, pipotiazina, propofol, selegilina, sutinib, tacrolimus, tioproperacina, tioridazina, tiotixeno, tranilcipromina, triuoperazina.triuoperazina, triuperidol, triupromazina. Evidencia menor/precaucin: altizida, aprofeno, atropina, baclofeno, benciclan, bendroumetiazida, biperideno, bornaprina, bumetanida, butetamato, carisoprodol, clortalidona, escopolamina, uvoxamina, furosemida, hidroclorotiazida, hiosciamina, indapamida, levodopa, mebutamato, meprobamato, metixeno, orfenadina, oxifenciclimina, piretanida, pitofenona, prociclidina, propranolol, risperidona, teclotiazida, torasemida, trihexifenidilo, xipamida. Casos aislados o terica: fenilefrina nasal, formoterol inhalado, granisetron, metildopa, nafazolina nasal, oximetazolina nasal, palonosetron, tramazolina, tropisetron, xilometazolina.
187
Principio activo: MIANSERINA

MEDICAMENTOS LANTANON (10 mg 50 Comp. Recubiertos; 30 mg 30 Comp. Recubiertos) PARA QU ES? Depresin. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: dosis inicial, 30 mg/24 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria cada 3-4 das, segn respuesta clnica, hasta un mximo de 200 mg/da; la dosis usual de mantenimiento es de 60-90 mg/da. Ancianos y pacientes debilitados: dosis inicial, 30 mg/24 h, pudiendo incrementarse la dosis lentamente, segn respuesta clnica. Normas para la correcta administracin: Puede administrarse en dosis fraccionadas o, preferible, en una nica dosis diaria por la noche. Se aconseja administrar las formas orales sin masticar. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de mianserina son, en general, frecuentes aunque moderadamente importantes. En la mayor parte de los casos afectan principalmente al SNC y autnomo: Frecuentemente (10-25%): somnolencia. Ocasionalmente (1-9%): depresin de la mdula sea con leucopenia, agranulocitosis y anemia aplsica, durante las primeras semanas de tratamiento y especialmente en ancianos. Raramente (<1%): convulsiones, alteraciones hepatobiliares e ictericia, ginecomastia, galactorrea, mastalgia, mareos, artropata, erupciones exantemticas, sudoracin, temblor, efectos anticolinrgicos como sequedad de boca, trastornos de la acomodacin, estreimiento, retencin urinaria, taquicardia e hipotensin ortosttica. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algn episodio de ictericia, convulsiones, ebre o sntomas gripales.
188
Principio activo: MIANSERINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a mianserina o a antidepresivos tricclicos. Trastornos bipolares y mana. Postinfarto de miocardio. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La mianserina se excreta con la leche materna en pequeas cantidades. Se recomienda suspender la lactancia materna o interrumpir la administracin de este medicamento. NIOS: La seguridad y ecacia del uso en nios no han sido establecidas. Uso no recomendado. ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos. En particular, la mianserina presenta menor incidencia de efectos anticolinrgicos, aunque s una fuerte accin sedante o hipotensin. Estos efectos pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad conduciendo posiblemente a un aumento innecesario de la dosis. Si adems existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas en la conduccin, arritmias, taquicardia, accidente cerebrovascular, insuciencia cardaca congestiva o infarto de miocardio. Se ha descrito depresin de la mdula sea con el uso de mianserina, especialmente en ancianos. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excrecin. Se recomienda una reduccin de la dosicacin e incrementar la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Angina de pecho, arritmia cardaca, hipertensin arterial, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Epilepsia. Esquizofrenia, psicosis. Glaucoma en ngulo estrecho, glaucoma, hipertroa prosttica o uropata obstructiva. Hipertiroidismo. Insuciencia heptica. Insuciencia renal. INTERACCIONES Amplia evidencia/ evitar: alcohol etlico, fenelzina, moclobemida, tranilcipromina. Evidencia menor/ precaucin: carbamazepina, fenitona, fenitona cardiolgica, fenobarbital, fosfenitona, levodopa, pravastatina. Casos aislados o terica: atorvastatina, uvastatina, lovastatina, simvastatina.
189
Principio activo: MIRTAZAPINA

MEDICAMENTOS
AFLOYAN (15 mg 30 y 60 Comp.; 30 mg 30 Comp.). MIRTAZAPINA AGEN (15 mg 30 Comp. Bucodisper.; 30 mg 30 Comp. Bucodiisper.; 45 mg 30 Compr Bucodisper.). MIRTAZAPINA ALTER (15 mg 30 y 60 Comp. Recub; 30 mg 30 Comp. Recub) MIRTAZAPINA BEXAL (15 mg 30 Comp. Bucodisper. y 30 Comp. Cubierta Pelicular; 30 mg 30 Comp. Bucodiisper. y 30 Comp. Cubierta Pelicular; 45 mg 30 Comp. Bucodisper.). MIRTAZAPINA CINFA (30 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular). MIRTAZAPINA COMBINO PHARM (30 mg 30 Comp. Recubiertos). MIRTAZAPINA COMBIX (30 mg 30 Comp.) MIRTAZAPINA DAVUR (15 mg 30 y 60 Comp. Cubierta Pelicular; 30 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular). MIRTAZAPINA PHARMABION (15 mg 30 y 60 Comp. Recubiertos; 30 mg 30 Comp. Recubiertos). MIRTAZAPINA MEDIS (15 mg 30 Comp. Bucodisper.; 30 mg 30 Comp. Bucodisper.). MIRTAZAPINA MERCK (15 mg 30 Comp. Bucodisper.; 30 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular y 30 Comp. Bucodisper.). MIRTAZAPINA NORMON (15 mg 30 y 60 Comp. Cubierta Pelicular; 30 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular). MIRTAZAPINA NUCLEUS (15 mg 30 Comp. Bucodisper.; 30 mg 30 Comp. Bucodisper.; 45 mg 30 Comp. Bucodisper.). MIRTAZAPINA PHARMAGENUS (15 mg 30 Comp. Bucodisper.; 30 mg 30 Comp. Bucodisper.). MIRTAZAPINA PREMIUM PHARMA (15 mg 30 y 60 Comp. Cubierta Pelicular; 30 mg 30 Comp. Recubiertos; 45 mg 30 Comp. Bucodisper. Cubierta Pelicular).
190
PARA QU ES?
MIRTAZAPINA RATIOPHARM (15 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular; 30 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular; Flas 15 mg 30 Comp. Bucodispersables; 30 mg 30 Comp. Bucodispersrables). MIRTAZAPINA RIMAFAR (15 mg 30 y 60 Compr Cubierta Pelicular; 30 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular). MIRTAZAPINA SANDOZ (15 mg 30 Y 60 Comp. Cubierta Pelicular y 60 Comp. Cubierta Pelicular; 30 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular y 30 Comp. Bucodispersables; 45 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular y 30 Comp. Bucodisper.). MIRTAZAPINA STADA (30 mg 30 Comp. Recubiertos; Flas 15 mg 30 Compr Bucodispersables y 30 mg 30 Comp. Bucodisper.). MIRTAZAPINA TEMPERBEX (15 mg 30 Comp. Bucodisper.; 30 mg 30 Comp. Bucodisper.; 45 mg 30 Comp. Bucodisper.). MIRTAZAPINA TEVA (15 mg 30 Comp. Bucodisper.; 30 mg 30 Comp. Bucodisper. y 30 Comp. Cubierta Pelicular). MIRTAZAPINA UR (15 mg 30 y 60 Comp. Recubiertos; 30 mg 30 Comp. Recubiertos). MIRTAZAPINA WINTHROP (15 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular; 30 mg 30 Comp. Cubierta Pelicular). REXER (30 mg 30 Comp. Recubiertos; Flas 15 mg 30 Comp. Bucodisper. y 30 mg 30 Comp. Bucodisper.; 15 mg/ml Gotas Solucion 66 ml). VASTAT (Flas 15 mg 30 Compr Bucodisper. y 30 mg 30 Comp. Bucodisper.; 15 mg/ml Gotas Solucin 66 ml).
PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: inicialmente, 15-30 mg/da (la dosis mayor por la noche antes de acostarse), ajustando la dosis hasta un rango usual de 15-45 mg/da. Ancianos: igual que en el adulto, pero el aumento de dosis debe realizarse bajo mayor supervisin. Normalmente el efecto antidepresivo no se empieza a apreciar hasta 1-2 semanas tras iniciar el tratamiento. Si la dosis es adecuada se debe responder en 2-4 semanas Si la respuesta es insuciente, se podr aumentar hasta la dosis mxima, aunque si no hay respuesta en otras 2-4 semanas deber interrumpir el tratamiento. Duracin del tratamiento: despus de un efecto clnico ptimo, y de que el paciente sea asintomtico, continuar el tratamiento hasta la desaparicin de los sntomas durante 4-6 meses. Posteriormente, abandonar el tratamiento gradualmente. Suspensin del tratamiento: interrumpirlo si no hay respuesta en 2-4 semanas tras iniciar la dosis mxima. Reducir la dosis a lo largo de 1-2 semanas; si aparecen sntomas intolerables tras la disminucin de la dosis, valorar la necesidad de restablecer la dosis prescrita previamente. Posteriormente, la dosis se deber reducir de forma ms gradual. Debe interrumpirse el tratamiento en caso de snomas relacionados con depresin medular, ictericia, inicio de una fase manaca o convulsiones. Insuciencia heptica o renal: realizar el ajuste de la dosis con ms cuidado. NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIN: Se podr administrar una vez al da, preferiblemente como dosis nica por la noche antes de acostarse. Tambin se podr administrar en dosis divididas a partes iguales durante el da (maana y noche). Puede tomarse con o sin alimentos. Comprimidos: deben tragarse enteros sin masticar. Comprimidos bucodispersables: se recomienda no presionar el alvolo. Sacar el comprimido de su alvolo con las manos secas y poner en la lengua. El comprimido se disgregar rpidamente y puede tragarse sin agua. Solucin oral: destapar el frasco presionando el tapn hacia abajo y girndolo en sentido contrario a las agujas del reloj. Posteriormente acoplar la bomba dosicadora adjunta al frasco introduciendo el tubo de plstico en la boca del frasco. Presionar la bomba contra el frasco y enroscarla hasta que se ajuste. Tras or un clic apretar un poco para asegurarse de que la bomba est correctamente enroscada. La boquilla de la bomba tiene dos posiciones, girando suavemente en el sentido contrario a las agujas del reloj est abierta y en el sentido de las agujas del reloj, cerrada. Girando suavemente la boquilla en sentido contrario a las agujas del reloj hasta un tope de aproximadamente un cuarto de vuelta, la bomba est abierta y preparada para su uso. Primero se deber purgar la bomba accionndola completamente 3 veces, rechazando la solucin que salga de la boquilla, tras lo cual cada vez que se accione la bomba descargar la dosis correcta (1 ml=15 mg de mirtazapina). Esa dosis se descargar sobre un vaso (con un poco de agua) bajo la boquilla.
Depresin mayor.
Principio activo: MIRTAZAPINA

EFECTOS ADVERSOS Digestivas: Poco frecuentes (0,1-1%): nuseas. Raras (0,010,1%): sequedad de boca, diarrea, vmitos. Muy raras (<0,01%): hipoestesia oral, edema bucal. Hepticas: Raramente (0,01-0,1%): incremento de los valores de transaminasas. Cardiovasculares: Raramente (0,01-0,1%): hipotensin ortosttica. Neurolgicas/psicolgicas: Frecuentes (1-10%): sedacin, somnolencia, mareo, cefalea. Raras (0,01-0,1%): convulsiones, temblor, convulsiones mioclnicas, parestesia, sndrome de piernas inquietas, sncope, mana, confusin, alucinaciones y pesadillas, sueos vivos, ansiedad e insomnio, inquietud psicomotora (incluyendo acatisia e hipercinesia. Muy raras (<0,01%): sndrome serotoninrgico, parestesia oral. Alrgicas/Dermatolgicas: Raras (0,01-0,1%): erupciones exantemticas. Osteomusculares: Raras (0,01-0,1%): dolor osteomuscular, mialgia. Hematolgicas: Raras (0,01-0,1%): eosinolia, depresin medular aguda (granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica y trombopenia). Metablicas: Ocasionalmente: Frecuentes (1-10%) aumento de peso, aumento del apetito. Generales: Frecuentes (1-10%): edema generalizado o local. Raras (0,01-0,1%): astenia. CONTRAINDICACIONES Alergia a venlafaxina. Postinfarto de miocardio. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: Se ignora si la mirtazapina se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o interrumpir la administracin de este medicamento. NIOS: Los ISRS (excepto uoxetina), adems de la venlafaxina y mirtazapina, no estn indicados para la depresin en nios y adolescentes: no presentan ecacia diferente a placebo en depresin despus de 8-12 semanas pero s parecen aumentar el riesgo de comportamiento suicida. Uso no recomendado en menores de 18 aos. Si excepcionalmente se tuviesen que usar, se deber vigilar estrechamente a los pacientes ante la posibilidad de aparicin de comportamiento suicida, autolesin u hostilidad, especialmente al inicio del tratamiento. No se aconseja suspender el tratamiento bruscamente, por la posible aparicin de sntomas de retirada (alteraciones del sueo, ansiedad o vrtigo). ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos. En particular, la mirtazapina presenta menor incidencia de efectos anticolinrgicos, aunque s presenta una fuerte accin sedante. Estos efectos pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad conduciendo a un aumento innecesario de la dosis. Si adems existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Se ha descrito depresin de la mdula sea con el uso de mirtazapina, especialmente en ancianos. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excrecin. Se recomienda la misma dosis que para adultos pero con incrementos de la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Tendencias suicidas. Alteraciones cardiovasculares (angina de pecho, arritmia cardaca, hipotensin, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria, infarto de miocardio. Epilepsia. Esquizofrenia, psicosis. Mana, trastornos bipolares. Glaucoma en ngulo estrecho, glaucoma, hipertroa prosttica, uropata obstructiva, obstruccin intestinal o leo paraltico. Insuciencia heptica. Insuciencia renal. Diabetes. Depresin medular. Acatisia. Sndrome serotoninrgico. Suspensin brusca del tratamiento: la suspensin brusca de un tratamiento prolongado a veces puede causar sndrome de abstinencia (mareos, agitacin, ansiedad, cefalea y nuseas, que podran tambin estar relacionados con la enfermedad). INTERACCIONES Amplia evidencia/ evitar: alcohol etlico, carbamazepina, citalopram, diazepam, duloxetina, escitalopram, uoxetina, uvoxamina, linezolid, paroxetina, sertralina, venlafaxina. Evidencia menor/ precaucin: cimetidina.
191
Principio activo: MOCLOBEMIDA

MEDICAMENTOS MANERIX (150 mg 30 y 100 Comp.; 300 mg 30 y 60 Comp.). MOCLOBEMIDA TEVA (150 mg 30 y 100 Comp.; 300 mg 30 y 60 Comp.). PARA QU ES? Depresin mayor. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: 150 mg/12 h o 100 mg/8 h despus de las comidas. En caso necesario se puede aumentar a 600 mg/da despus de la primera semana. La respuesta individual puede hacer posible una reduccin de la dosis. En insuciencia heptica grave puede ser preciso reducir la dosis hasta la mitad o incluso un tercio de la normal. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de este medicamento son, en general, transitorios y leves. En la mayor parte de los casos afectan mayoritariamente al SNC. El porcentaje de pacientes que experimentan algn tipo de efecto adverso es del 20 al 30%, aunque slo un 1 a 3 % del total son afectados con cierta intensidad o experimentan discapacitacin para sus actividades cotidianas. El 1 a 3% de los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento como consecuencia de los efectos adversos experimentados. Los efectos secundarios que se maniestan ms frecuentemente son las alteraciones neurolgicas (cefalea, mareos), psicolgicas/psiquitricas (estados de confusin, alteraciones del sueo) y digestivas (nuseas).
192
Principio activo: MOCLOBEMIDA

CONTRAINDICACIONES Alergia a moclobemida. Confusin mental aguda, excitabilidad, agitacin no tratada, esquizofrenia u otras alteraciones esquizoafectivas. Feocromocitoma o hipertensin SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La moclobemida se excreta con la leche materna en bajas concentraciones. Se desconocen los posibles efectos adversos en el lactante, por lo que se recomienda precaucin en su uso, realizndose un estricto control clnico. NIOS: La seguridad y ecacia del uso en nios no han sido establecidas. Uso no recomendado. ANCIANOS: No se prevn problemas especcamente geritricos con el uso de moclobemida en este grupo de edad. El fabricante no propone ajustes de dosis especiales en este grupo de edad. PRECAUCIONES Hipertensin arterial. Insuciencia heptica. Hipotensin. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: amineptina, amitriptilina, amoxapina, atomoxetina, citalopram, clomipramina, desipramina, dosulepina, doxepina, duloxetina, efedrina, escitalopram, hiperico, imipramina, linezolid, lofepramina, maprotilina, melitraceno, mianserina, nortriptilina, petidina, rasagilina, rizatriptn, sibutramina, sumatriptn, trimipramina, venlafaxina, zolmitriptn. Medidas dietticas: alimentos. Evidencia menor/precaucin: cimetidina.
193
Principio activo: NORTRIPTILINA

MEDICAMENTOS NORFENAZIN (10 mg 30 Comprimidos; 25 mg 30 Comprimidos) PAXTIBI (25 mg 25 Comprimidos) PARA QU ES? Depresin. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Adultos (pacientes ambulatorios): inicialmente, 10-20 mg/24 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, segn respuesta clnica, hasta un mximo de 25 mg/6-8 h (100 mg/da). Adultos (pacientes hospitalizados): 10 mg/12 h, hasta un mximo de 150 mg/da. Dosis superiores a 100 mg/da requieren monitorizacin de niveles plasmticos, manteniendo el rango ptimo entre 50-150 ng/ml. Ancianos y pacientes debilitados: 10-15 mg/8 h, hasta un mximo de 75 mg/da. - Insuciencia renal o heptica: reducir la dosis. Normas para la correcta administracin: La administracin de una nica dosis diaria se har, de preferencia, por la noche. Se aconseja administrar las formas orales conjuntamente con alguna comida. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos son, en general, frecuentes, moderadamente importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos afectan principalmente al SNC y autnomo. Frecuentemente (10-25%): efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, estreimiento que ocasionalmente puede inducir un leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, trastornos de la acomodacin, glaucoma e hipertermia. Ocasionalmente (1-9%): sedacin, somnolencia; hipotensin ortosttica y taquicardia, arritmia cardaca, depresin miocrdica, cambios en el ECG (prolongacin en los intervalos QT y QRS); erupciones exantemticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colesttica y aumento de peso. Raramente (<1%): confusin, reduccin de la concentracin, alucinaciones, pesadillas, mana, parestesia, cefalea, neuropata perifrica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, nuseas, vmitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metlico), fotosensibilidad, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, prdidas menstruales. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de convulsiones, ebre con sudoracin, hipertensin o hipotensin, dicultad en la respiracin, prdida de control vesical o rigidez muscular grave.
194
Principio activo: NORTRIPTILINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a nortriptilina o a antidepresivos tricclicos: riesgo de sensibilidad con otros antidepresivos tricclicos de estructura similar (amitriptilina, clomipramina, imipramina, etc.). Postinfarto de miocardio. Uso simultneo con IMAOs (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte). Sndrome de QT largo congnito. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La nortriptilina se excreta con la leche materna en pequeas concentraciones. Slo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas. NIOS: La seguridad y la ecacia en nios menores de 6 aos no han sido establecidas. Los nios son ms sensibles a la sobredosicacin aguda. Al aumentar la dosicacin aumenta el riesgo de efectos adversos sin que se potencie necesariamente el efecto teraputico. Uso aceptado en mayores de 6 aos, recomendndose una reduccin de la dosicacin. Se recomienda especial control clnico durante el tratamiento. ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos que pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad llevando a un aumento innecesario de la dosis. La nortriptilina en particular presenta unos efectos anticolinrgicos y sedantes menos pronunciados que otros antidepresivos tricclicos. Si adems existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de reacciones adversas cardiovasculares. Se recomienda una reduccin de la dosicacin e incrementar la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Alteraciones cardiovascular: angina de pecho, arritmia cardaca, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Epilepsia Esquizofrenia, psicosis. Trastornos bipolares. Glaucoma en ngulo estrecho, hipertroa prosttica, uropata obstructiva. Estreimiento. Hipertiroidismo. Insuciencia heptica. Tumores de la mdula suprarrenal: feocromocitoma, neuroblastoma. Reacciones de fotosensibilidad. Sndrome serotoninrgico. Ciruga. Tendencias suicidas. Sndrome de QT largo. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: aceprometazina, adenosina, alcohol etlico, alobarbital, amobarbital, aprobarbital, atomoxetina, barbital, betanidina, bralobarbital, butalbital, carbamazepina, ciclobarbital, clonidina, clorpromazina, clozapina, dextropropoxifeno, diferbarbamato, droperidol, epinefrina, etilefrina, febarbamato, fenelzina, fenilefrina, fenobarbital, ufenazina, uoxetina, foledrina, guanetidina, haloperidol, heptabarb, levomepromazina, linezolid, moclobemida, norepinefrina, ondansetron, pentobarbital, perfenazina, peritiazina, pipotiazina, proxibarbital, rifampicina, secbutabarbital, secobarbital, selegilina, tacrolimus, tioproperacina, tioridazina, tiotixeno, tranilcipromina, triuoperazina, triuperidol, triupromazina, cido valproico, valpromida. Evidencia menor/precaucin: altizida, aprofeno, atropina, baclofeno, benciclan, bendroumetiazida, biperideno, bornaprina, bumetanida, butetamato, carisoprodol, cimetidina, clortalidona, diltiazem, uconazol, furosemida, hidroclorotiazida, hiosciamina, hiprico, indapamida, levodopa, mebutamato, meprobamato, metixeno, orfenadina, oxifenciclimina, piretanida, pitofenona, prociclidina, quinidina, sertralina, teclotiazida, terbinana, torasemida, trihexifenidilo, verapamilo, xipamida. Casos aislados o terica: cinacalcet, estriol, estradiol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, fenilefrina nasal, granisetron, mestranol, metildopa, nafazolina nasal, oximetazolina nasal, palonosetron, quinestrol, rasagilina, ritonavir, tabaco, tramazolina, tropisetron, xilometazolina.
195
Principio activo: OXITRIPTAN

MEDICAMENTOS CINCOFARM (100 mg 50 Cpsulas) PARA QU ES? Depresin. Epilepsia: coadyuvante. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: 100 mg/12 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en funcin de la respuesta clnica, a una dosis usual de mantenimiento entre los 300-600 mg/da. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de oxitriptan son, en general, infrecuentes, leves y transitorios. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas afectan principalmente al aparato digestivo. Las reacciones adversas ms caractersticas son: Ocasionalmente (1-9%): aumento del peristaltismo: nuseas, vmitos y diarrea (consecutiva a la formacin perifrica de serotonina). Raramente (<1%): cefalea y sequedad de boca, que ceden al poco tiempo de iniciado el tratamiento.
196
Principio activo: OXITRIPTAN

CONTRAINDICACIONES Alergia al medicamento. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: La seguridad y ecacia del uso en nios no han sido establecidas. Uso no recomendado. ANCIANOS: No se dispone de suciente experiencia clnica en este grupo de edad. Uso precautorio. PRECAUCIONES Alteraciones cardacas: insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Insuciencia renal: en insuciencia renal grave est contraindicado. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: linezolid, sibutramina.
197
Principio activo: PAROXETINA

MEDICAMENTOS
CASBOL (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub,). DAPAROX (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub,). FROSINOR (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Cubierta Pelicular). MOTIVAN (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Cubierta Pelicular). PARATONINA (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Cubierta Pelicular). PAROXETINA ACOST (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA ALTER (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA APHAR (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Cubierta Pelicular). PAROXETINA ARAFARMA GROUP (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA BEXAL (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Cubierta Pelicular). PAROXETINA CINFA (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA CUVE (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA DAVUR (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub). PAROXETINA DECROX (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Cubierta Pelicular). PAROXETINA EDIGEN (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA KERN PHARMA (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Cubierta Pelicular). PAROXETINA MABO (10 mg 30 Comp.; 20 mg 14, 28 y 56 Comp.; 30 mg 14 y 28 Comp.; 40 mg 14 y 28 Comp.). PAROXETINA MERCK (20 mg 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA MUNDOGEN (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Cubierta Pelicular). PAROXETINA PAROXEBRAIN (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA PENSA (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA ACOST (20 mg 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA RANBAXY (20 mg 14, 28 y 56 Comprimidos Recub.). PAROXETINA RATIOPHARM (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA RIMAFAR (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA ROBERT (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA SANDOZ (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Cubierta Pelicular). PAROXETINA STADA (20 mg 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA TAMARANG (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA TARBIS (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA TEVA GEN (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA UR (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA UXA (20 mg 28 y 56 Comp. Recub.). PAROXETINA WELLCOME (20 mg 14 y 28 Comp. Recub.). PAROXETINA WINTHROP (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.). SEROXAT (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Cubierta Pelicular). XENTIN (20 mg 14, 28 y 56 Comp. Recub.).
PARA QU ES? Depresin: tratamiento y prolaxis de las recadas. Trastorno obsesivo compulsivo: tratamiento y prolaxis de recadas. Angustia. Fobias. Ansiedad. Estrs postraumtico.
PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: depresin: 20 mg/da. Si se precisan dosis superiores, se podr incrementar la dosis en fracciones de 10 mg (generalmente cada semana), hasta un mximo de 50 mg/da. Trastorno obsesivo compulsivo: inicialmente, 20 mg/da, si es necesario, incrementar en fracciones de 10 mg semanalmente hasta la dosis usual de 40 mg/da, dosis mxima 60 mg/da. Angustia: inicialmente 10 mg/ da, por la maana, en caso necesario incrementar en fracciones de 10 mg semanalmente hasta la dosis de 40 mg/da, dosis mxima 60 mg/da. Fobia social: la dosis recomendada es de 20 mg/da. En caso necesario incrementar en fracciones de 10 mg semanalmente hasta un mximo de 50 mg. Evidencia limitada de la ecacia de paroxetina en el tratamiento a largo plazo de la fobia social. Ansiedad generalizada: 20 mg/da, pudiendo incrementar gradualmente a incrementos de 10 mg. Dosis mxima: 50 mg/da. Se ha demostrado la ecacia en el tratamiento a largo plazo (6 meses) del trastorno de ansiedad generalizada. Estrs postraumtico: 20 mg/da. Se podr incrementar la dosis en fracciones de 10 mg semanalmente hasta un mximo de 50 mg/da. El uso a largo plazo debe ser evaluado regularmente. Ancianos: Dosis inicales igual que adultos, pudiendo incrementar hasta 40 mg/da segn respuesta clnica. Insuciencia renal o heptica: En pacientes con insuciencia renal (ClCr>30 ml/min) o heptica grave, la dosis se debe reducir a 20 mg. Normas para la correcta administracin: Administrar en una dosis por la maana, a primera hora, con alimento. No masticar. Revisar el tratamiento a las 2-3 sem. Continuar hasta que el paciente est libre de sntomas (varios meses). Deber continuarse al menos 3 meses (normalmente 6 meses) tras respuesta clnica. Suspender la terapia gradualmente por la aparicin de sntomas de rebote. La administracin matutina no altera ni la calidad ni la duracin del sueo. Es ms, los pacientes suelen presentar mejora del sueo con la respuesta al tratamiento.
EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinales: (>10%): nuseas. (1-10%): estreimiento, diarrea, sequedad de boca. (<0,01%): hemorragia gastrointestinal. Sistema nervioso: (1-10%): somnolencia, insomnio, agitacin, mareo, temblor. (0,1-1%): confusin, alucinaciones, sntomas extrapiramidales (distona oro-facial, en pacientes que a veces padecan trastornos del movimiento subyacentes o en aquellos tratados con neurolpticos.) (0,01-0,1%): mana, ansiedad, despersonalizacin, ataques de pnico, acatisia. En algunos casos, convulsiones. (<0,01%): sndrome serotoninrgico (puede incluir agitacin, confusin, diaforesis, alucinaciones, hiperreexia, mioclonos, escalofros, taquicardias y temblores). En al menos un 2% de nios y adolescentes se observ aumento de tendencias suicidas, comportamientos autolesivos y aumento de la hostilidad. Oculares: (1-10%): visin borrosa. (<0,01%): glaucoma agudo. Cardacos: (0,1-1%): taquicardia sinusal. (0,01-0,1%): bradicardia. Vasculares: (0,1-1%): Aumento o disminucin transitorio en la presin arterial o ansiedad. Respiratorias: (1-10%): bostezos. Hepatobiliares: (0,01-0.1%): incremento de los valores de transaminasas. (<0,01%): efectos hepticos (hepatitis, algunas veces relacionados con ictericia y/o fallo heptico). Sangre: (0,1-1%): hemorragia anormal, predominantemente en la piel y membranas mucosas (principalmente equimosis). (<0,01%): trombopenia. Sistema inmunolgico: (<0,01%): reacciones alrgicas (incluyendo urticaria y angioedema). Endocrinas: (<0,01%): sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
198
Principio activo: PAROXETINA

CONTRAINDICACIONES Metablicas: (1-10%): anorexia. (0,01-0,1%): hiponatremia. Principalmente en ancianos y algunas veces por sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIADH). Piel y del tejido subcutneo: (1-10%): exceso de sudoracin. (0,1-1%): erupciones exantemticas, prurito. (<0.01%): reacciones de fotosensibilidad Renales y urinarios: (0,1-1%): retencin urinaria. Reproductor y de la mama: (>10%): impotencia sexual. (0,01-0.1%): hiperprolactinemia, galactorrea. (<0,01%): priapismo. Musculoesquelticos: (0,010,1%): artralgia y mialgia Generales: (1-10%): astenia, aumento de peso. (<0,01%): edema perifrico. La interrupcin del tratamiento (ms si es brusca) frecuentemente conduce a la aparicin de sntomas de retirada. Se han noticado mareos, alteraciones sensitivas (parestesia y sensacin de calambres), alteraciones del sueo (sueos muy vividos), agitacin o ansiedad, nuseas, temblores, confusin, sudoracin, dolor de cabeza, diarrea, palpitaciones, inestabilidad emocional, irritabilidad, y alteraciones visuales. Generalmente son de intensidad leve a moderada y se resuelven espontneamente, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongadas. Se recomienda la interrupcin gradual de la dosis. En estudios que utilizaron disminucin gradual de la dosis, los sntomas noticados durante esta dosis hasta la interrupcin del tratamiento fueron: labilidad emocional (incluyendo llanto, cambios del estado de nimo, autolesiones, pensamientos suicidas e intentos de suicidio), nerviosismo, mareos, nuseas y dolor abdominal. Alergia a paroxetina. En combinacin con IMAO. El tratamiento con paroxetina puede iniciarse: bien 2 semanas despus de la interrupcin del tratamiento con un IMAO irreversible, o bien al menos 24 h despus de la interrupcin del tratamiento con un IMAO reversible (ej.: moclobemida). Debe de transcurrir al menos una semana entre la interrupcin del tratamiento con paroxetina y el inicio del tratamiento con cualquier IMAO. En combinacin con tioridazina. En combinacin con pimozida. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. Los recin nacidos deben ser observados si la madre utiliza paroxetina en las etapas nales del embarazo, particularmente en el tercer trimestre. Paroxetina slo debe ser utilizada durante el embarazo cuando est estrictamente indicado. Las mujeres que deseen quedarse embarazadas y las que se queden embarazadas durante la terapia debern consultar a su mdico. Las mujeres tratadas de depresin mayor que suspendieron el tratamiento antidepresivo durante el embarazo tuvieron hasta 5 veces ms recadas de depresin que aquellas que continuaron tratadas. LACTANCIA: La paroxetina se excreta en pequeas cantidades con la leche materna. Paroxetina no debe utilizarse durante la lactancia, a menos que el posible benecio de la madre justique el riesgo potencial para el nio. NIOS: Los ISRS, adems de la venlafaxina y mirtazapina, no estn indicados para depresin en nios y adolescentes: no presentan ecacia frente a placebo despus de 8-12 semanas y parecen aumentar el riesgo de comportamiento suicida. No se recomienda su uso en < 18 aos. Si excepcionalmente se tuviesen que usar, deber vigilarse estrechamente a los pacientes ante la posible aparicin de comportamiento suicida, autolesin u hostilidad, especialmente al inicio del tratamiento. No se aconseja suspender el tratamiento bruscamente, debido a la posible aparicin de sntomas de retirada como alteraciones del sueo, ansiedad o vrtigo. ANCIANOS: La paroxetina no ha sido evaluada extensivamente en ancianos. No obstante, los ancianos pueden ser ms propensos a desarrollar hiponatremia y sndrome transitorio de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Por otra parte, la paroxetina parece estar asociada menos frecuentemente con sequedad de boca, somnolencia, estreimiento, taquicardia o confusin en comparacin con los antidepresivos tricclicos, aunque las nuseas, diarrea y dolor de cabeza han sido ms comunes con paroxetina. La incidencia de cadas y roturas de cadera parece estar aumentada con el uso de antidepresivos en pacientes geritricos. Uso precautorio. Las dosis iniciales recomendadas son las mismas que para pacientes ms jvenes; sin embargo, se recomiendan dosis mximas menores y un incremento ms gradual con monitorizaciones peridicas. PRECAUCIONES Tendencias suicidas. Acatisia. Sndrome serotoninrgico/ sndrome neurolptico maligno. Mana. Insuciencia heptica. Insuciencia renal. Diabetes. Epilepsia, convulsiones. Glaucoma en ngulo estrecho. Enfermedad cardaca. Hiponatremia. Hemorragia. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: ciproheptadina, dextrometorfano, hiperico, linezolid, mirtazapina, pimozida, rasagilina, selegilina, sibutramida, tioridazina. Evidencia menor/ precaucin: acenocumarol, atomoxetina, cimetidina, desipramina, fenitoina, fenitoina cardiolgica, fenobarbital, fosamprenavir, fosfenitoina, galantamina, imipramina, perfenazina, risperidona, ritonavir, sertindol, tramadol, warfarina, zolpidem. Casos aislados o terica: aripripazol, duloxetina.
199
Principio activo: REBOXETINA

MEDICAMENTOS IRENOR (4 mg 20 y 60 Comp.) NOREBOX (4 mg 20 y 60 Comp.) PARA QU ES? Depresin. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: 4 mg/12 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria a las 3-4 semanas segn respuesta clnica hasta la dosis mxima de 12 mg/da. Ancianos, insuciencia renal y/o insuciencia heptica: inicialmente, 2 mg/12 h. EFECTOS ADVERSOS Reacciones adversas frecuentes, que motivaron la retirada del tratamiento como mnimo dos veces, tanto con reboxetina como con placebo, incluyeron insomnio, vrtigo, sequedad de boca, nuseas, alteraciones de la miccin, cefalea. Trastornos del sistema nervioso: Muy frecuentes: insomnio. Frecuentes: vrtigo. Trastornos cardacos: Frecuentes: taquicardia, palpitaciones, vasodilatacin, hipotensin ortosttica. Trastornos oculares: Frecuentes: alteracin en la acomodacin del ojo. Trastornos gastrointestinales: Muy frecuentes: sequedad de boca, estreimiento. Frecuentes: anorexia o aumento del apetito. Trastornos cutneos y subcutneos: Muy frecuentes: exceso de sudoracin. Trastornos renales y urinarios: Frecuentes: dicultad en la miccin, sensacin de vaciado incompleto de la vejiga, infeccin del tracto urinario. Trastornos del sistema reproductor y de la mama: Frecuentes: disfuncin erctil (slo en hombres), alteraciones de la eyaculacin, dolor relacionado con trastornos primarios testiculares (slo en hombres). Trastornos generales y en el lugar de administracin: Frecuentes: escalofrios. Adicionalmente, se registraron noticaciones espontneas de comportamiento agresivo, extremidades fras, nuseas, vmitos y dermatitis, erupciones exantemticas alrgicas.
200
Principio activo: REBOXETINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a reboxetina. Postinfarto de miocardio. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: Este medicamento se excreta con la leche materna. Se desconoce si se excreta con la leche humana. Uso no recomendado. NIOS: No se conoce su seguridad y ecacia en nios. Uso no recomendado. ANCIANOS: Los pacientes ancianos son ms sensibles a los efectos adversos del frmaco (hipotensin, sequedad de boca, taquicardia, etc). Comenzar el tratamiento con la menor dosis ecaz. PRECAUCIONES Trastornos bipolares y mana. Alteraciones cardiovasculares (angina de pecho, arritmia cardaca, hipertensin arterial, insuciencia cardaca). Epilepsia. Glaucoma en ngulo estrecho o glaucoma. Hipertiroidismo. Hipertroa prosttica o uropata obstructiva. Insuciencia heptica. Insuciencia renal. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: hiperico.
201
Principio activo: SERTRALINA

MEDICAMENTOS ALTISBEN (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). AREMIS (50 mg 30 Comp.; 100 mg 30 Comp.; 20 mg/ml Gotas 60 ml). ASERIN (50 mg 30 Comp.; 100 mg 30 Comp.). AREMIS (50 mg 30 Comp.; 100 mg 30 Comp.; 20 mg/ml Gotas 60 ml). CRISUP (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRABIAN (50 mg 30 Comp.; 100 mg 30 Comp.). SERTRALINA ACOST (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA ALTER (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA ANGENRICO (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA APHAR (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA ARGENOL (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA AUROBINDO (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA BEXAL (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Compr. Recub.). SERTRALINA CINFA (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA COMBIX (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA CUVE (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA DAVUR (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA EDIGEN (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA FARMALID (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA FARMALIDER (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA GRAPA (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA JUVENTUS (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA KERN PHARMA (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA LAREQ (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA MABO (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA MERCK (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA MUNDOGEN (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA NORMON (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA PFIZER (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA ACOST (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA PHARMAGENUS (50 mg 30 Comp. Recub; 100 mg 30 Comp. Recub). SERTRALINA PREMIUM PHARMA (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA RANBAXY (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA RATIOPHARM (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA RIMAFAR (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA SANDOZ (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA STADA (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA TARBIS (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA TECNIGEN (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA TEVA (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA TEVAGEN (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA UR (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA VIR (50 mg 30 Comp. Recub.; 100 mg 30 Comp. Recub.). SERTRALINA WINTHROP (100 mg 30 Comp. Recub.). PARA QU ES? Depresin: tratamiento y prolaxis de las recadas. Trastorno obsesivo compulsivo. Angustia. Estrs postraumtico. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: Depresin: habitualmente, 50 mg/da. Trastorno obsesivocompulsivo (TOC): la dosis mnima efectiva: 50 mg/da. Trastorno de pnico y trastorno por estrs postraumtico (TEP): comenzar con 25 mg/da, e incrementar hasta 50 mg/da despus de una semana. La dosis diaria para todas las indicaciones puede incrementarse de 50 en 50 mg a lo largo de varias semanas. Dosis mxima: 200 mg/da. No se recomiendan cambios en la dosis con una frecuencia mayor a 1 vez por semana. En periodos prolongados de tratamiento de mantenimiento, la dosis debe ajustarse al nivel mnimo ecaz, con ajustes posteriores dependiendo de la respuesta teraputica. Nios y adolescentes: Trastorno obsesivocompulsivo: de 13 a 17 aos: iniciar con 50 mg/da. De 6 a 12 aos: iniciar con 25 mg/da e incrementarse a 50 mg/da tras 1 semana. En caso de no obtener respuesta, las dosis pueden incrementarse de 50 en 50 mg hasta un mximo de 200 mg/da. El menor peso corporal de los nios debe tenerse en cuenta al aumentar la dosis por encima de 50 mg. Los cambios de dosis no deberan hacerse en intervalos de menos de 1 semana. Normas para la correcta administracin: Tragar el comprimido sin masticar, con un poco de lquido. Se puede administrar con o sin alimentos.
202
Principio activo: SERTRALINA

EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de sertralina son frecuentes aunque moderadamente importantes. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas afectan principalmente al SNC: Frecuentemente (1025%): cefalea, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, ansiedad, insomnio o somnolencia. Ocasionalmente (1-9%): temblor, mareo, sequedad de boca, astenia, sedacin, reduccin de la libido, anorexia, estreimiento, sntomas gripales, tos seca, disnea, sofocos, palpitacionas, presbicia, congesitn nasal, trastornos del sueo, incontinencia urinaria. Raramente (<1%): convulsiones, acatisia, alucinaciones, ataxia, neuropata, psicosis, estomatitis, gingivitis, rinitis, epistaxis, alopecia, sequedad de piel, urticaria, edema, escalofrios, hipo, hipotensin ortosttica, migraa, taquicardia, arritmia cardaca, amenorrea, cistitis, disuria, impotencia sexual, conjuntivitis, tinnitus, alteraciones hepatobiliares: hepatitis, incremento de los valores de transaminasas, ictericia. Excepcionalmente (<1%): parestesia, distona, hemorragia digestiva, bradicardia, diplopia, fotofobia, prurito, dermatitis por contacto. CONTRAINDICACIONES Alergia a sertralina. Trastornos bipolares y mana. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. Los recin nacidos deben ser observados si la madre utiliza un ISRS en las etapas nales del embarazo, particularmente en el tercer trimestre. La administracin de ISRS durante el tercer trimestre del embarazo aconseja una evaluacin exhaustiva de los riesgos potenciales frente a los benecios obtenidos. Los recin nacidos deben ser observados si la madre utiliza este frmaco en las etapas nales del embarazo, particularmente en el tercer trimestre. Las mujeres que deseen quedarse embarazadas y las que se queden embarazadas durante la terapia debern consultar a su mdico. Las mujeres tratadas de depresin mayor que suspendieron el tratamiento antidepresivo durante el embarazo tuvieron hasta 5 veces ms recadas de depresin que aquellas que continuaron tratadas. LACTANCIA: La sertralina se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: Los ISRS, adems de la venlafaxina y mirtazapina, no estn indicados para el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes: no presentan una ecacia despus de 8-12 semanas y parecen aumentar el riesgo de comportamiento suicida. No se recomienda su uso en <18 aos. Si excepcionalmente se tuviesen que emplear, deber vigilarse estrechamente a los pacientes ante la posibilidad de aparicin de comportamiento suicida, autolesin u hostilidad, especialmente al inicio del tratamiento. No se aconseja suspender el tratamiento bruscamente, debido a la posible aparicin de sntomas de retirada como alteraciones del sueo, ansiedad o vrtigo. Se acepta su uso en nios y adolescentes de 6-17 aos de edad con trastorno obsesivocompulsivo (TOC). ANCIANOS: La sertralina no ha sido evaluada extensivamente en ancianos hasta la fecha. No obstante, la experiencia limitada sugiere pueden ser ms susceptibles a desarrollar hiponatremia y sndrome transitorio de inapropiada secrecin de hormona antidiurtica. El aclaramiento plasmtico de sertralina puede estar disminuido en pacientes geritricos. El fabricante establece la misma posologa para adultos que para ancianos; no obstante, se recomienda especial control clnico. PRECAUCIONES Epilepsia. Insuciencia heptica. Insuciencia renal. INTERACCIONES Amplia evidencia/ evitar: fenitoina, fenitona cardiolgica, fosfenitona, hiperico, linezolid, mirtazapina, rasagilina, selegilina, sibutramina, tioridazina, tranilcipromina. Evidencia menor/ precaucin: acenocumarol, amiodarona, carbamazepina, cimetidina, desipramina, imipramina, carbonato de litio, metadona, metoclopramida, morna, nortriptilina, risperidona, tramadol, warfarina. Casos aislados o terica: duloxetina.
203
Principio activo: TRANILCIPROMINA

MEDICAMENTOS PARNATE (10 mg 25 Grageas). PARA QU ES? Depresin. Angustia. Fobias. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: 10-15 mg/12 h, pudiendo incrementarse a largo de tres semanas, segn respuesta clnica, hasta un mximo de 30 mg/12 h (60 mg/da, excepcionalmente 90 mg/da). La administracin de la ltima dosis diaria se har, de preferencia, antes de las seis de la tarde. Se aconseja administrar conjuntamente con alguna comida. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de tranilcipromina son frecuentes aunque moderadamente importantes y, en algunos casos, graves. En la mayor parte de los casos, afectan principalmente al SNC y autnomo. Frecuentemente (10-25%): hipotensin ortosttica, mareos, cefalea, sequedad de boca, estreimiento, nuseas, vmitos y edema. Ocasionalmente (1-9%): somnolencia o insomnio, astenia, debilidad, ansiedad, convulsiones, psicosis con hipomana o delirio txico en pacientes susceptibles; calambres musculares, sudoracin, hiperreexia, dolor abdominal, diarrea, visin borrosa, incremento de los valores de transaminasas. Raramente (<1%): euforia, acatisia, ataxia, glaucoma, anemia, agranulocitosis, leucopenia, taquicardia, retencin urinaria, fotodermatitis, incremento o reduccin de la libido, parestesia, ictericia reversible, tinnitus.
204
Principio activo: TRANILCIPROMINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a tranilcipromina. Confusin, excitabilidad, agitacin, esquizofrenia. Feocromocitoma o hipertiroidismo. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La tranilcipromina se excreta con la leche materna. Se desconocen los posibles efectos adversos en el lactante, por lo que se recomienda precaucin en su uso, realizndose un estricto control clnico. NIOS: La seguridad y ecacia en nios menores de 16 aos no han sido establecidas. Uso no recomendado en nios menores de 16 aos. ANCIANOS: Los pacientes mayores de 60 aos pueden ser ms propensos a los accidentes cardiovasculares, ms sensibles a los efectos hipotensores y presentar menor capacidad metablica. Al prescribir un inhibidor de la monoamino oxidasa a un paciente geritrico, se debe tener en cuenta los antecedentes depresivos del paciente, su capacidad para cumplir las instrucciones prescritas y las posibles interacciones medicamentosas. Uso precautorio. PRECAUCIONES Alteraciones cardiovasculares o cerebrovasculares: insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Diabetes. Epilepsia. Hipertensin arterial. Historial de drogodependencia. Insuciencia heptica. Insuciencia renal. Hipotensin. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: amineptina, amitriptilina, amobarbital, amoxapina, anfepramona, anfetamina, atomoxetina, benuorex, bupropion, bupropion (tabaco), buspirona, clobenzorex, cloforex, clomipramina, clorfentermina, codeina, dexipramina, dexanfetamina, dextrometorfano, dextropropoxifeno, dihidrocodeina, disulramo, dosulepina, doxepina, duloxetina, efedrina, etafedrina, etilanfetamina, etilefrina, fendimetrazina, fenetilina, fenuramina, fenilefrina, fenilpropanolamina, fenmetrazina, fenoxazolina, fenproporex, fentanilo, fentermina, uoxetina, hidrocodona, hidroxianfetamina, hiperico, imipramina, levodopa, levomepromazina, linezolid, lofepramina, maprotilina, mazindol, mefenorex, metiltraceno, metadona, metanfetamina, metilfenidato, mianserina, morna, nalofrina, nortriptilina, noscapina, oxicodona, pentazocina, petidina, pseudoefedrina, rasagilina, reserpina, rizatriptan, sertralina, sibutramina, sumatriptan, tilidina, trimipramina, triptofano, venlafaxina, zolmitriptan. Espaciar administracin: clorpropamida, glibornurida, gliclazida, glipizida, gliquidona, glisentida, tolazamida, tolbutamida. Medidas dietticas: alimentos. Evidencia menor/precaucin: insulina, insulina inhalada, insulina aspart protamina, insulina, detemir, insulina glargina, insulina glunisina, insulina isofanica, insulina lispro, insulina lispro protamina, insulina protamina zinc, insulina zinc. Casos aislados o terica: fenilefrina nasal, nafazolina nasal, oximetazolina nasal, tramazolina, xilometazolina.
205
Principio activo: TRAZODONA

MEDICAMENTOS DEPRAX (100 mg 30 y 60 Comp.; 50 mg 10 Ampollas 5 ml). PARA QU ES? Depresin. Estados mixtos de depresin y ansiedad. Alcholismo crnico. Trastornos de agresividad. Trastornos de afectividad y alteraciones de la conducta. Premedicacin antes de una intervencin. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos: Depresiones exgenas sintomticas y psicgenas de mediana entidad: inicialmente 150 mg/da, en varias dosis; mantenimiento: 150-300 mg, en una o varias dosis. Depresiones endgenas y psicgenas severas: 300-400 mg/24 h en pacientes ambulatorios, pudiendo llegar hasta 600 mg/24 h en pacientes hospitalizados. La administracin de una dosis nica diaria se har preferentemente por la noche. Administrar preferentemente despus de las comidas. Comenzar con las dosis menores, aumentando progresivamente en 50 mg/da cada 3-4 das, hasta obtener las dosis adecuadas. Agresividad: 50 mg/12 h. Depresiones orgnicas e involutivas, indicaciones neurolgicas y transtornos psicosomticos: 75-150 mg/24 h. Va parenteral: Adultos: Depresiones muy severas, i.v. lenta: 100-200 mg (2-4 ampollas en 250-500 ml de solucin salina o glucosada) cada 12 h. Despus de 10-14 das seguir con 300-600 mg/4-8 h por va oral. Preanestesia, instrumentacin diagnstica y medicacin postoperatoria, i.m., i.v. lenta: 50 mg/12-24 h. Se recomienda la posicin de decbito durante la perfusin i.v. lenta (20-40 gotas/min). Ancianos: 50-75 mg/24 h. EFECTOS ADVERSOS Las reacciones adversas suelen ser de caracter leve o moderado, aumentando la frecuencia con dosis >300 mg/da y disminuyendo en intensidad y frecuencia despus de 1-2 semanas. Slo en algunos casos el paciente se ve obligado a abandonar el tratamiento. Sistema nervioso central: Frecuentes, somnolencia (20-50%), vrtigo. Con menor frecuencia, astenia, nerviosismo, confusin, miastenia, agresividad, pesadillas, cefalea, insomnio, delirio, letargo, convulsiones mioclnicas, mana, acatisia, alteraciones del lenguaje. Casos aislados de convulsiones. Cardiovascular: Frecuentemente (1-9%): hipotensin ortosttica (5%). Con menor frecuencia, taquicardia, hipertensin arterial, bradicardia, prolongacin del tiempo de la conduccin en el ECG, bloqueo cardaco. Muy rara vez, sncope. Arritmia en pacientes predispuestos. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, anorexia, estreimiento, sequedad de boca (15-30%), trastornos del gusto, hipersalivacin. Genitourinarias: retencin urinaria, miccin imperiosa, priapismo. En algunos casos, impotencia, anorgasmia en mujeres, reduccin de la libido, hematuria. Dermatolgicas: urticaria, prurito. Hematolgicas: excepcionalemente, anemia, reduccin del recuento de clulas sanguneas. Hepticas: rara vez, ligero incremento de los valores de transaminasas. Metablicas: amilasa, incremento de los valores sricos, sndrome de secrecin inadecuada de ADH, aumento de peso, prdida de peso. Osteomusculares: mialgia (5%). El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algn episodio de priapismo o ereccin persistente y dolorosa, previa comunicacin al mdico.
206
Principio activo: TRAZODONA

CONTRAINDICACIONES Alergia a trazodonoa u otras triazolpiridinas (ej.: etoperidona). Trastornos bipolares y mana. Postinfarto de miocardio. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La trazodona es excretada con la leche materna. Se desconocen los posibles efectos en el lactante. Slo se admite su uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas. NIOS: La seguridad y ecacia del uso en nios no han sido establecidas. Uso no recomendado. ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos sedantes e hipotensores de la trazodona. Se recomienda una reduccin de la dosicacin e incrementar la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Angina de pecho, arritmia cardaca, hipertensin arterial, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Epilepsia. Esquizofrenia, psicosis. Hipertiroidismo. Insuciencia heptica. Insuciencia renal. Terapia electroconvulsiva. INTERACCIONES Amplia evidencia/evitar: adenosina, alcohol etlico, atomoxetina, clorpromazina, uoxetina, hiperico, linezolid, ondansetron, sibutramina, tacrolimus, tioridazina, triuoperazina. Espaciar administracin: fenelzina, iproniazida, nialamida, tranilcipromina. Evidencia menor/precaucin: altizida, bendroumetiazida, bumetanida, carbamazepina, clortalidona, digoxina, fenitoina, fenitoina cardiologica, fosfenitoina, furosemida, haloperidol, hidroclorotiazida, indapamida, levodopa, piretanida, ritonavir, teclotiazida, torasemida, xipamida. Casos aislados o terica: duloxetina, granisetron, indinavir, ketoconazol, palonosetron, tropisetron.
207
Principio activo: TRIMIPRAMINA

MEDICAMENTOS SURMONTIL (25 mg 50 Comp.; 100 mg 20 Comp.) PARA QU ES? Depresin. Ansiedad: estados de ansiedad y alteraciones del sueo. PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral. Depresiones menores, estados psicosomticos, ansiedad y trastornos del sueo: 12,5-50 mg/24 h. Depresin grave: 300-400 mg/da en 2-3 tomas. Normas para la correcta administracin: La administracin de una nica dosis diaria se har, de preferencia, por la noche. Se aconseja administrar las formas orales conjuntamente con alguna comida. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de trimipramina son, en general, frecuentes, moderadamente importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos afectan principalmente al SNC y autnomo: Frecuentemente (10-25%): sedacin y efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, estreimiento que ocasionalmente puede inducir un leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, trastornos de la acomodacin, glaucoma e hipertermia. Ocasionalmente (1-9%): somnolencia; hipotensin ortosttica y taquicardia, arritmia cardaca, depresin miocrdica, cambios en el ECG (prolongacin en los intervalos QT y QRS); erupciones exantemticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colesttica y aumento de peso. Raramente (<1%): confusin, reduccin de la concentracin, alucinaciones, pesadillas, mana, parestesia, cefalea, neuropata perifrica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, nuseas, vmitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metlico), fotosensibilidad, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, prdidas menstruales. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de convulsiones, ebre con sudoracin, hipertensin o hipotensin, dicultad en la respiracin, prdida de control vesical o rigidez muscular grave.
208
Principio activo: TRIMIPRAMINA

CONTRAINDICACIONES Alergia a trimipramina o a antidepresivos tricclicos: riesgo de sensibilidad con otros antidepresivos tricclicos de estructura similar (amitriptilina, clomipramina, imipramina, etc.). Postinfarto de miocardio. Uso simultneo con IMAOs (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte). Sndrome de QT largo congnito. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: A causa de los posibles efectos adversos en el lactante (en especial sobre el SNC a largo plazo), se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. NIOS: El uso de los antidepresivos tricclicos generalmente no se recomienda en menores de 12 aos. Los nios son ms sensibles a la sobredosicacin aguda. Al aumentar la dosicacin aumenta el riesgo de efectos adversos, sin que se potencie necesariamente el efecto teraputico. Uso aceptado para el tratamiento de la eneuresis en nios. Uso no recomendado en nios, aunque se acepta en adolescentes, recomendndose una reduccin de la dosicacin. Se recomienda especial control clnico durante el tratamiento. ANCIANOS: Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos que pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad llevando a un aumento innecesario de la dosis. Si adems existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excrecin. Se recomienda una reduccin de la dosicacin e incrementar la dosis ms gradualmente, as como un especial control clnico. PRECAUCIONES Alteraciones cardiovasculares: angina de pecho, arritmia cardaca, insuciencia cardaca, insuciencia coronaria. Epilepsia. Esquizofrenia, psicosis. Trastornos bipolares. Glaucoma en ngulo estrecho, hipertroa prosttica, uropata obstructiva. Estreimiento. Hipertiroidismo. Insuciencia heptica. Tumores de la mdula suprarrenal: feocromocitoma, neuroblastoma. Reacciones de fotosensibilidad. Sndrome serotoninrgico. Ciruga. Tendencias suicidas. Sndrome de QT largo. INTERACCIONES Amplia evidencia/ evitar: aceprometazina, alcohol etlico, betanidina, clonidina, clorpromazina, clozapina, droperidol, epinefrina, etilefrina, fenelzina, fenilefrina, ufenazina, foledrina, guanetidina, haloperidol, linezolid, moclobemida, norepinefrina, perfenazina, periciazina, pipotiazina, selegilina, tacrolimus, tioproperacina, tioridazina, tiotixeno, tranilcipromina, triuoperazina, triuperidol, triupromazina. Evidencia menor/ precaucin: aprofeno, atropina, baclofeno, benciclan, biperideno, bornaprina, butetamato, carisoprodol, escopolamina, uvoxamina, hiosciamina, levodopa, mebutamato, meprobamato, metixeno, orfenadina, oxifenciclimina, pitofenona, prociclidina, trihexifenidilo. Casos aislados o terica: estradiol, estriol, estrgenos conjugados, etinilestradiol, fenilefrina nasal, mestranol, metildopa, nafazolina nasal, oximetazolina nasal, quinestrol, rasagilina, tramazolina, xilometazolina.
209
Principio activo: VENLAFAXINA

MEDICAMENTOS DOBUPAL (37,5 mg 60 Comp.; 50 mg 30 Comp.; 75 mg 60 Comprimidos; Retard 75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). LEVEST (Retard 75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VANDRAL (37.5 mg 60 Comp.; 50 mg 30 Comp.; 75 mg 60 Comp.; Retard 75 mg 30 Caps Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLABRAIN (Retard 75 mg 30 Comp. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Comp. Liberacin Prolongada; 225 mg 30 Comp. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA BEXAL (37,5 mg 60 Comp.; 50 mg 30 Comp.; 75 mg 60 Comp.). VENLAFAXINA COMBIX (37,5 mg 60 Comp.; 50 mg 30 Comp.; 75 mg 60 Comp.). VENLAFAXINA KERN PHARMA (37,5 mg 60 Comp.; 50 mg 30 Comp.; 75 mg 60 Comp.). VENLAFAXINA NORMON (37,5 mg 60 Comp.; 50 mg 30 Comp.; 75 mg 60 Comp.). VENLAFAXINA RATIOPHARM (37,5 mg 60 Comp.; 50 mg 30 Comp.; 75 mg 60 Comp.). VENLAFAXINA RETARD ARAFARMA (75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD BELMAC (75 mg 30 Caps Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD BEXAL (75 mg 30 Caps Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD CINFA (37,5 mg 30 Caps Liberacin Prolongada; 75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD CODRAMOL (75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD DAVUR (75 mg 30 Caps Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD DERMOGEN (75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD FARMALID (75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD GALENICUM (75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD NORMON (75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD RATIOPHARM (75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD RIMAFARM (75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD STADA (75 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD WINTHROP (75 mg 30 Caps Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). VENLAFAXINA RETARD UR (75 mg 30 Caps Liberacin Prolongada; 150 mg 30 Cps. Liberacin Prolongada). PARA QU ES? Depresin. Ansiedad. Fobia social (formas retard). PAUTA POSOLGICA CUNTO Y CUNDO? DURANTE CUNTO TIEMPO? Va oral: Adultos. Depresin: Dosis inicial: 37,5 mg/12 h que se podr incrementar tras varias semanas, segn respuesta hasta 75 mg/12 h. En depresin severa u hospitalizados se puede necesitar comenzar con 50 mg/8 h, pudiendo incrementarse la dosis gradualmente (50-75 mg cada 2-3 das). Dosis mxima: 375 mg/da. A continuacin debe reducirse la dosis gradualmente hasta el nivel de dosicacin habitual, segn respuesta y tolerancia. Retard (liberacin prolongada): 75 mg/24 h, incrementando la dosis, segn respuesta clnica, a 150 mg/24 h despus de 2 semanas como mnimo; dosis mxima, 225 mg/24 h. Los incrementos de la dosis se harn generalmente cada 2 semanas o ms, pero nunca inferior a 4 das. Prevencin de recadas/recurrencias de depresin: dosis similares a las del tratamiento, reevaluando a los pacientes. Ansiedad generalizada, fobia social: 75 mg/24 h (retard, liberacin prolongada). Si, tras dos semanas no se obtiene la mejora, se puede incrementar a 150 mg/24 h en una sola dosis. Dosis mxima: 225 mg/24 h una vez al da. Los incrementos de dosis debern efectuarse a intervalos de aproximadamente 2 semanas o ms, pero no inferiores a 4 das. Cambio de formas de liberacin inmediata a liberacin prolongada-retard: puede cambiarse a la dosis equivalente ms proxima (mg/da), pero puede ser necesario el ajuste de la dosis. Insuciencia renal: ClCr 70-10 ml/min, reducir la dosis en un 25%-50%; ClCr <10 ml/min (incluyendo pacientes hemodializados), reducir la dosis en un 50%. Insuciencia heptica: En pacientes con insuciencia heptica moderada tambin debe reducir la dosis al 50%. En insuciencia heptica grave, considerar reducciones superiores al 50%. Ancianos: individualizar la dosis y administrar con precaucin. Tratamiento de mantenimiento/continuacin/ prolongado: los episodios agudos de depresin grave requieren, en general, un tratamiento a largo plazo, por lo que el mdico deber reevaluar peridicamente el tratamiento. Suspensin del tratamiento: Reducir gradualmente la dosis. El periodo de reduccin depende de la dosis de mantenimiento, de la duracin del tratamiento y de la respuesta individual. A ttulo orientativo, en pacientes tratados durante 6 semanas o ms, la dosis debe reducirse gradualmente durante un perodo de 2 semanas. Normas para la correcta administracin: administrar conjuntamente con las comidas. Retard, liberacin prolongada: La cpsula debe ingerirse entera. No dividir, aplastar, masticar o disolver la cpsula en agua. Se administrar una vez al da, aproximadamente a la misma hora de la maana o de la tarde.
210
Principio activo: VENLAFAXINA

EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO: Categora C de la FDA. La administracin de este frmaco durante el tercer trimestre del embarazo aconseja una evaluacin exhaustiva de los riesgos potenciales frente a los benecios obtenidos. Los recin nacidos deben ser observados si la madre utiliza este frmaco en las etapas nales del embarazo, particularmente en el tercer trimestre. Las mujeres que deseen quedarse embarazadas y las que se queden embarazadas durante la terapia debern consultar a su mdico. Las mujeres tratadas de depresin mayor que suspendieron el tratamiento antidepresivo durante el embarazo tuvieron hasta 5 veces ms recadas de depresin que aquellas que continuaron tratadas. El uso de este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. LACTANCIA: La venlafaxina y O-desmetilvenlafaxina se excretan en leche humana. Se recomienda suspender la lactancia materna o interrumpir la administracin de este medicamento. NIOS: Los ISRS (excepto uoxetina), adems de la venlafaxina y mirtazapina, no estn indicados para la depresin en nios y adolescentes: no presentan ecacia diferente a placebo en depresin despus de 8-12 semanas, pero s parecen aumentar el riesgo de comportamiento suicida. Uso no recomendado en menores de 18 aos. Si excepcionalmente se tuviesen que usar, se deber vigilar estrechamente a los pacientes ante la posibilidad de aparicin de comportamiento suicida, autolesin u hostilidad, especialmente al inicio del tratamiento. No se aconseja suspender el tratamiento bruscamente, por la posible aparicin de sntomas de retirada (alteraciones del sueo, ansiedad o vrtigo). ANCIANOS: En los estudios hasta la fecha no se han registrado diferencias signicativas de ecacia, seguridad o respuesta entre pacientes geritricos y ms jvenes. Sin embargo, no puede excluirse mayor sensibilidad de algunos ancianos. Uso precautorio, recomendndose ajuste posolgico individual para cada paciente. PRECAUCIONES Trastornos bipolares y mana. Hipertensin arterial, insuciencia cardaca y/o coronaria. Epilepsia. Insuciencia heptica. Insuciencia renal. Hipertensin ocular, glaucoma en ngulo estrecho. Deshidratacin. Alteraciones de la coagulacin. Tendencias suicidas. Acatisia, agitacin. Sndrome de abstinencia. Hipercolesterolemia. INTERACCIONES Amplia evidencia/ evitar: fenelzina, hiperico, linezolid, mirtazapina, moclobemida, rasagilina, selegilina, sibutramina, tranilcipromina. Evidencia menor/ precaucin: atomoxetina, cimetidina, haloperidol, , metoclopramida. Casos aislados o terica: duloxetina.
Generales: (1-10%): astenia, bostezos. Alergia a venlafaxina. Cardiovascular: (1-10%): hipertensin arterial, vasodilatacin, sofocos. (0,1-1%): hipotensin, Administracin hipotensin ortosttica, sncope, taquicardia. conjunta (<0,01%): sndrome de QT largo, brilacin con IMAO. El ventricular, taquicardia ventricular (incluyendo tratamiento con torsade de pointes). venlafaxina no debe iniciarse Digestivas: (1-10%): anorexia, estreimiento, como mnimo nuseas, vmitos.(0,1-1%): Bruxismo, diarrea. hasta 14 das (<0,01%): pancreatitis. despus de la Sangre/Linfa: (0,1-1%): equimosis, sangrado de interrupcin mucosas. (0,01-0.1%): Sangrados prolongados, del tratamiento trombopenia (<0,01%): discrasia sangunea con IMAO; (incluyendo agranulocitosis, anemia aplsica, este intervalo neutropenia y pancitopenia). Raramente: podra ser hemorragia (equimosis, hemorragias menor en IMAO ginecolgicas, sangrado gastrointestinal y otros reversibles. sangrados) Se deber Metablicas/Nutricionales: (1-10%): interrumpir hipercolesterolemia, prdida de peso. (0,1-1%): como mnimo incremento de los valores de transaminasas, 7 das antes hiponatremia, aumento de peso. (0,01-0.1%): de iniciar hepatitis, sndrome de retencin inadecuada de tratamiento con ADH. (<0,01%): hiperprolactinemia. cualquier IMAO. Musculoesqueltico: (<0.01%): rabdomiolisis. Nervioso: (1-10%): Alteracin del sueo, reduccin de la libido, mareo, sequedad de boca, hipertona muscular, insomnio, nerviosismo, parestesia, sedacin, temblor. (0,1-1%): apata, alucinaciones, convulsiones mioclnicas, bruxismo. (0,01-0.1%): convulsiones, mana, sndrome neurolptico maligno, sndrome serotoninrgico, agitacin. (<0,01%): delirio, sntomas extrapiramidales (incluyendo distona y discinesia), discinesia tarda. Respiratorio: (<0,01%): eosinolia pulmonar. Piel y anejos: (1-10%): exceso de sudoracin (incluyendo sudores nocturnos). (0.1-1%): erupciones exantemticas, alopecia, reacciones de fotosensibilidad. (<0,01%): analaxia, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, prurito. rganos sensoriales: (1-10%): presbicia, midriasis, trastornos visuales. (0,1-1%): trastornos del gusto, tinnitus. (<0,01%): glaucoma en ngulo estrecho. Urogenital: (1-10%): Eyaculacin/orgasmo anormales (varones), anorgasmia, disfuncin erctil, afectacin de la miccin (en su mayora retencin urinaria). (0,1-1%): menorragia. Sndrome de abstinencia: Sntomas de retirada observadas durante la suspensin del tratamiento con ISRS. Los sntomas de retirada comunicados con mayor frecuencia son mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia), alteraciones del sueo (incluyendo insomnio y pesadillas), agitacin o ansiedad, nuseas y/o vmitos, temblor y cefalea.
211
Resumen
Trastornos afectivos: depresin y ansiedad

La depresin es un estado de tristeza excesiva (haya o no motivo aparente) que conlleva un sentimiento de desgana e inutilidad, acompaado en ocasiones por un sentimiento de culpa que puede conducir al suicidio, como si ste fuera la nica e inevitable solucin. Sntomas que pueden estar presentes en la depresin: Estado de nimo depresivo la mayor parte del da Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en las actividades Prdida de peso sin hacer rgimen o aumento de peso, o prdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Agitacin o enlentecimiento psicomotores Fatiga o prdida de energa Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse Ideacin suicida La ansiedad es un sentimiento de temor vago y desagradable que se acompaa de diversas sensaciones corporales y de un estado de alerta frente a posibles amenazas, ante situaciones irrelevantes o con una intensidad desmesurada, o que persisten en el tiempo de manera innecesaria. Sntomas que pueden estar presentes en el trastorno de ansiedad generalizada: Inquietud o impaciencia Fatiga Dicultad para concentrarse Irritabilidad Tensin muscular Alteraciones del sueo
Diferencias entre depresin y ansiedad

La ansiedad es un sistema de alerta que se activa en previsin de un peligro o amenaza futuro. La depresin, en cambio, es consecuencia de acontecimientos pasados que implican prdida, degradacin o fallos. Todas las alteraciones fsicas y psquicas provocadas por la ansiedad van encaminadas a prevenir las circunstancias desagradables que se presuponen. Sin embargo, la depresin produce quietud, disminucin o lenticacin de los movimientos y una profunda tristeza. A diferencia de la depresin, la ansiedad no sufre variaciones ni a lo largo del da ni estacionales. Tampoco supone una prdida del disfrute y obtencin de placer.
213
Resumen
Factores de riesgo para trastornos del nimo

Historia familiar de depresin y/o ansiedad Situacin estresante reciente Sufrir enfermedad asociada a depresin/ansiedad, trastorno del sueo crnico o dolor crnico Tipos de personalidad: personas con baja autoestima, perfeccionistas o sensibles al rechazo Grupos de poblacin: mujeres, jvenes y ancianos; personas con bajo nivel de educacin o viven en grandes ciudades Consumo de drogas y algunos frmacos
Epidemiologa de los trastornos del nimo

En Espaa sufrirn algn episodio depresivo a lo largo de su vida el 20-25% de las mujeres y el 7-12% de los hombres Cada ao, entre el 15 y el 20% de la poblacin espaola sufre un episodio de ansiedad; y entre el 25 y el 30% lo padece al menos una vez a lo largo de su vida. El 15% de los pacientes reeren ansiedad y depresin a la vez.
Historia natural
Los periodos evolutivos establecidos para la depresin son: Episodio. Cumple los criterios diagnsticos Remisin parcial. Algunos sntomas mejoran o desaparecen pero otros persisten; no obstante, no cumple todos los criterios diagnsticos Remisin completa. Han desaparecido todos los sntomas Recuperacin. Perodo de unos 6 meses previo al alta denitiva en el que se observa una remisin completa Recada. Episodio depresivo que se maniesta antes de cumplirse el perodo de recuperacin Recurrencia. Episodio depresivo que se maniesta tras haberse cumplido el perodo de recuperacin La ansiedad puede presentarse: De curso crnico con uctuaciones, por ejemplo, en el trastorno de ansiedad generalizada En episodios recortados de gran intensidad, por ejemplo, en los ataques de pnico. Estos pacientes suelen desarrollar ansiedad anticipatoria, es decir, un temor progresivo a que se repitan las crisis
214
Estrategias teraputicas en los trastornos del nimo

Tratamiento no farmacolgico
Medidas higinico-dietticas: Dieta: se deben consumir: alimentos ricos en vitaminas del grupo B (cereales integrales, frutos secos, levadura de cerveza, leche, huevos, carne, verduras de hoja, miel, manzanas, peras, zanahorias, coles, brcol, patatas, etc.), vitamina C (ctricos, fresas, tomates, lechuga, pimientos, coles, colior, brcol, espinacas, etc.), triptfano (leche, queso, huevos, cereales integrales, pollo, pavo, pescado, nueces, cacahuetes, tofu, soja, etc.), calcio (leche, legumbres, almendras, ajos, cebollas, castaas, nueces, higos secos, fresas, aguacates, etc.), grasas poliinsaturadas, omega 3 (pescados azules, espinacas, repollo, brcol, avellanas, etc.), hidratos de carbono (pasta, arroz, patatas y pan, etc.). Se deben evitar: Alcohol: porque acaba creando adiccin y un dcit de vitamina B, lo que agrava los cuadros depresivos y ansiosos. Cafena: ansigena, se asocia a irritabilidad y alteraciones del sueo. Ejercicio fsico: el ejercicio fsico aerbico (caminar, andar en bicicleta, nadar, bailar, etc.) practicado durante al menos media hora y durante 3-4 veces a la semana, tiene efecto antidepresivo en los casos leves y moderados. Relajacin/respiracin: tcnicas de relajacin progresiva y la respiracin controlada antes de enfrentarse a una situacin estresante, ayudan a afrontar con xito la ansiedad. Tambin ser til para el paciente saber que en caso de sufrir un sndrome de hiperventilacin con parestesias y mareo, debe respirar en una bolsa colocada delante de la nariz y la boca, e inspirar el aire que acaba de expulsar. Sueo: a los pacientes que tienen alteraciones del sueo, hay que recomendarles que conviertan el dormitorio en un lugar agradable, que se acostumbren a ir a la cama siempre a la misma hora y no permanezcan ms de 8 horas, que hagan alguna actividad ligera y relajante. Psicoterapia/tcnicas psicoeducativas: Las tcnicas psicoeducativas consisten en informar a los pacientes sobre las caractersticas de la enfermedad que padecen: sntomas, causas, pronstico, opciones teraputicas, frmacos que toman y efectos secundarios, rgimen de vida que deberan llevar, etc. Estas tcnicas son fundamentales para que el paciente adquiera conciencia de su enfermedad y ayudan a contrarrestar el estigma social que con frecuencia sufren los enfermos mentales, lo que las hace imprescindibles en el manejo de la depresin y/o ansiedad.
215
Resumen
Ansiedad: Reestructurar elementos del mundo externo e interno del paciente (terapias introspectivas). Ensear al enfermo tcnicas para mejorar su rendimiento e identicar y superar preocupaciones exageradas (terapias cognitivas). Dar al paciente pautas para reducir su ansiedad o hacerle sentirse acompaado (terapias de apoyo). Depresin: Terapia cognitiva del comportamiento: ensea al paciente a modicar los pensamientos del comportamiento negativos que se observan con la depresin. Terapia interpersonal: se concentra en mejorar las relaciones personales que pueden agravar la depresin. Terapia electroconvulsiva La Terapia Electroconvulsiva (TEC) o terapia por electroshock se basa en la utilizacin de descargas elctricas de intensidad y duracin variable, suministradas al paciente mediante electrodos colocados en la cabeza y que inducen crisis convulsivas controladas. Resulta altamente ecaz para el tratamiento de episodios de depresin severa que no responden a otros tratamientos, siendo sta su principal indicacin. Educacin sanitaria Es fundamental para sensibilizar a la poblacin general sobre la realidad de la depresin y la ansiedad en nuestro entorno; ayudar a la poblacin de riesgo a prevenir estas patologas; y, en cierta medida, apoyar a la poblacin enferma a conseguir la curacin. El farmacutico es sin duda uno de los profesionales sanitarios clave en la educacin sanitaria. Su contacto con los ciudadanos suele ser ms frecuente, distendido y con mayor conanza. La distribucin de folletos informativos y la charla habitual deben ayudar al farmacutico a informar sobre los riesgos y la forma de combatir estos trastornos, pero tambin se debe insistir en la importancia de cumplir con los tratamientos prescritos tal y como han sido prescritos, evitando interrupciones y cambios no establecidos por el mdico. Tratamiento toterpico: est indicado ante la sospecha de los primeros sntomas y en los casos leves, o cuando los efectos secundarios de la medicacin recomienden la retirada de los frmacos en casos de depresin moderada y grave. En estas ltimas circunstancias, nunca debe interrumpirse bruscamente el tratamiento farmacolgico. En infusin, pastillas o baos, se recomiendan: Hierba de San Juan o hiprico (Hypericum perforatum). Aumenta los niveles de serotonina, dopamina y noradrenalina, y su nico efecto secundario es la fotosensibilidad. Es la ms recomendada por los mdicos para el tratamiento de la depresin. Melisa (Melissa ofcinalis L.). Tila (Tilia europaea). Albahaca (Ocimun basilicum). Pasiora, or de la pasin (Passiora caeurulea). Valeriana (Valeriana ofcinalis). s praOtras: espino blanco (Crataegus oxyacanthal L.), salvia de los anzados (Salvia pratensis), mentastro (Mentha rotundifolia), manzanilla (Matricaria chamomilla L.), borraja (Borrago ofcinalis).
216
Tratamiento farmacolgico
Antidepresivos
En general, se acepta que la depresin est relacionada con la reduccin de la transmisin del impulso nervioso en zonas especcas del SNC, reduccin motivada por un dcit de neurotransmisores en la sinapsis. Todos los antidepresivos actan aumentando la concentracin de aminas neurotransmisoras en la sinapsis. Una vez producido el impulso nervioso, el 95% de aminas liberadas son recaptadas de nuevo por la neurona presinptica, en preparacin del siguiente impulso. El 5% no recaptado es destruido por el enzima mono-amino-oxidasa (MAO). Las prdidas de neurotransmisores son repuestas a partir de precursores metablicos. Todos los frmacos del grupo tienen aproximadamente la misma ecacia y el mismo tiempo de latencia antes de manifestarse la accin. Hay enfermos que responden mejor a unos que a otros, pero hasta el momento no se han podido correlacionar subtipos de depresin con tratamientos especcos. En cambio hay diferencias en el perl de efectos secundarios, y ste es el principal criterio de seleccin.
Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoaminas (ADT y anes): Amitriptilina, Clomipramina Dosulepina, Doxepina, Imipramina, Maprotilina, Nortriprilina, Trimipramina Inhiben de forma inespecca la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Son tan ecaces en el tratamiento de la depresin como los ISRS. Son tiles en depresiones graves refractarias a los ISRS. El grado de sedacin puede orientar la utilizacin, as como ser un factor limitante de su uso. Los ms sedantes (amitriptilina, clomipramina, doxepina y trimipramina) pueden ser especialmente tiles en pacientes con agitacin o insomnio. Los menos sedantes (imipramina y nortriptilina) suelen estar indicados en pacientes apticos. La mejora en el sueo suele obtenerse a los pocos das de iniciado el tratamiento, mientras que los efectos antidepresivos suelen demorarse 2-6 semanas. Suele bastar con una dosis diaria, tomada a la hora de acostarse. Generalmente con esta pauta se ha observado la misma ecacia y al mismo tiempo se reducen los efectos adversos. Los pacientes ancianos suelen comenzar con dosis ms bajas, que se incrementarn progresivamente. Su elevada toxicidad en sobredosis ha limitado su uso, especialmente en pacientes con ideaciones suicidas.
217
Resumen
Las reacciones adversas ms frecuentes son los efectos anticolinrgicos, sobre todo en el anciano (boca seca, estreimiento, taquicardia, retencin urinaria, visin borrosa), antihistamnicos (sedacin), exceso de sudoracin, hipotensin postural (por bloqueo alfa-adrenrgico), temblores, aumento de peso y retraso en la conduccin cardiaca. Los efectos adversos ms graves son la cardiotoxicidad y la disminucin del umbral convulsivo. Hay una amplia variabilidad interpersonal a las acciones de los ADT. Excepto para nortriptilina, existe poca relacin entre las concentraciones plasmticas y los efectos teraputicos y/o las reacciones adversas. La monitorizacin de las concentraciones plasmticas puede ser til en pacientes especialmente susceptibles que maniestan efectos adversos limitantes a dosis bajas. Los efectos anticolinrgicos pueden ocurrir con la primera dosis, y es la causa ms importante de incumplimiento del tratamiento.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): Citalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Escitalopram Potencian de forma directa la neurotransmisin serotoninrgica, al bloquear el transportador presinptico de 5-HT, evitando la recaptacin sinptica de serotonina. Se consideran los antidepresivos de primera eleccin ante un episodio de depresin. Aunque entre los medicamentos del grupo pueden establecerse diferencias farmacocinticas signicativas, las similitudes de sus efectos antidepresivos y reacciones adversas son ms importantes que sus diferencias. Citalopram y escitalopram son los que presentan menor incidencia de interacciones a nivel de CYP450. Fluoxetina es el ms desinhibidor. Paroxetina es el ms sedante. Estos medicamentos son inhibidores, con diferente grado, del citocromo P-450. Fluvoxamina es un inhibidor potente del CYP1A2. Fluoxetina, paroxetina, citalopram y uvoxamina inhiben el 2D6. Los efectos anticolinrgicos son signicativamente menores que con los ADT, as como su cardiotoxicidad en sobredosis. Las molestias gastrointestinales, cefaleas, vrtigos, ansiedad o agitacin y las alteraciones sexuales son frecuentes.
Inhibidores de la monoamino-oxidasa A (IMAO A): Tranilcipromina, Moclobemida Inhiben de forma irreversible el sistema enzimtico MAO. La inhibicin mxima se alcanza en clnica a los pocos das de iniciado el tratamiento y se precisan de dos a tres semanas, una vez suspendido el tratamiento, para restaurar nuevamente la actividad enzimtica. Estn indicados en depresin resistente, atpica o en depresin bipolar de transicin rpida. El uso de IMAO est asociado a un riesgo importe de interacciones graves. El manejo de estos frmacos mejora considerablemente con una adecuada educacin al paciente.
218
Existe riesgo de crisis adrenrgica, por lo que se debe seguir estrictas restricciones dietticas. Se deben vigilar las posibles interacciones con descongestionantes adrenrgicos. Se recomienda establecer un periodo de lavado si se ha administrado otro antidepresivo previamente. Son necesarios controles peridicos del cuadro hemtico y pruebas funcionales hepticas. Si hay cefalea, palpitaciones y rigidez de nuca pueden ser signos de crisis hipertensivas.
Otros antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN): Venlafaxina, Duloxetina Capacidad inhibidora de ambos sistemas de recaptacin (5-HT y NA). Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (IRNA): Reboxetina Potencia la neurotransmisin noradrenrgica, gracias a su capacidad de inhibir de modo selectivo la recaptacin de NA. Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina y dopamina: Bupropin Parece actuar como un inhibidor de la recaptacin presinptica de dopamina y de noradrenalina y, en mucha menor proporcin, de la serotonina. Antagonista de receptores 2 presinpticos y 5HT2 y 5HT3: Mianserina, Mirtazapina Bloquean los receptores adrenrgicos D2 presinpticos, que incrementan la neurotransmisin noradrenrgica (autorreceptores) y serotoninrgica (heterorreceptores) a nivel central. Antagonista de receptores 5HT2 y moderado efecto inhibidor de la recaptacin de serotonina (SARI): Trazodona Duracin e interrupcin del tratamiento El tratamiento de la depresin para todos los pacientes debe durar al menos 6 meses desde la recuperacin del episodio depresivo: total 8-9 meses (2-3 para la desaparicin de los sntomas y 6 ms para lograr la recuperacin). En pacientes con 2 o ms episodios previos puede durar desde varios aos a ser de por vida. Los sntomas de retirada del tratamiento son frecuentes, particularmente si la interrupcin es brusca. El riesgo de aparicin de sntomas de retirada puede depender de varios factores, entre los que se incluyen la dosis y duracin del tratamiento, el porcentaje de reduccin de la dosis y la edad (es ms frecuente en nios y adolescentes).
219
Resumen
Ansiolticos e hipnticos benzodiazepnicos y relacionados

La gran mayora de los medicamentos usados como hipnticos o ansiolticos son benzodiazepinas o medicamentos que actan farmacolgicamente como ellas. Frmacos ms recientes como la zopiclona, el zaleplon o el zolpidem, que no son qumicamente benzodiazepinas, actan sobre los mismos receptores, y por tanto son equiparables a ellas bajo el punto de vistateraputico, al menos como hipnticos. Todas las benzodiazepinas son ansiolticas a dosis bajas e hipnticas a dosis altas. Mecanismo de accin y clasicacin Todas las benzodiazepinas tienen las mismas acciones farmacolgicas: ansioltica, hipntica, anticonvulsivante y relajante muscular: Las benzodiazepinas actan aumentando la accin del GABA (cido gamma-aminobutrico) un neurotransmisor inhibitorio. Se han dividido los medicamentos en accin larga y accin corta segn la semivida plasmtica ecaz sea superior o inferior a las 12 horas. En el cmputo de semivida plasmtica hay que tener en cuenta la de los metabolitos activos, lo cual da lugar a grandes variaciones, segn edad y funcin heptica. El zolpidem y la zopiclona son hipnticos especcos, sin accin ansioltica, miorrelajante o anticonvulsivante signicativas. Farmacocintica Presentan variaciones interindividuales importantes debido a la formacin de metabolitos activos que condiciona la duracin de las acciones farmacolgicas. Las benzodiazepinas se absorben de forma rpida y completa, alcanzando la concentracin plasmtica mxima entre 0,5 y 4 h. Las concentraciones plasmticas y las de sus metabolitos sufren grandes variaciones interindividuales, con lo que las concentraciones plasmticas del frmaco no son un parmetro til para predecir la accin. Son compuestos muy lipoflicos con elevada unin a protenas plasmticas (>80%), atraviesan la barrera hematoenceflica y se acumulan en cerebro y tejido graso. Generalmente atraviesan la placenta y se distribuyen en bajas concentraciones en la leche materna. La liposolubilidad vara entre agentes, resultando en diferencias en la velocidad de absorcin, en el comienzo dela accin y en la duracin de la misma. La mayora de las benzodiazepinas se metabolizan por el CYP3A4. Alprazolam, lorazepam, loprazolam, lormetazepam, unitrazepam y zolpidem no tienen metabolitos activos, lo que puede hacerlas especialmente indicadas en ancianos o con insuciencia heptica.
220
Criterios de seleccin Hipnticos Las dos caractersticas interesantes de un hipntico son: velocidad de absorcin muy rpida y tiempo de actuacin entre 4 y 6 horas. Ansiolticos El alprazolam se ha convertido en una de las benzodiazepinas ms prescritas por una combinacin de propiedades farmacocinticas que se consideran favorables: absorcin por va oral elevada, semivida plasmtica en torno a 12 horas y no tiene metabolitos activos. En el tratamiento de la ansiedad existe una alternativa a las benzodiazepinas: la buspirona. Consideraciones clnicas con respecto a la dosicacin Las benzodiazepinas y compuestos relacionados son administrados generalmente por va oral. La va parenteral se reserva para pacientes muy agitados, en convulsiones o para inducir sedacin y reducir la ansiedad en preanestesia. La sensibilidad a benzodiazepinas vara considerablemente entre pacientes, por lo que la dosis debe ser ajustada de forma individualizada, utilizando la menor dosis efectiva. Es muy importante la revisin peridica del tratamiento. Generalmente no debe exceder 4 semanas. La interrupcin brusca de tratamientos de varios meses puede conducir a sndrome de abstinencia. Suele comenzarse con varias dosis al da. Cuando el cuadro se ha estabilizado, si se est utilizando una benzodiazepina de accin larga y no se observa sedacin residual al da siguiente, se puede administrar una dosis, preferentemente a la hora de acostarse. Para el tratamiento del insomnio siempre se administrar en una dosis nica diaria, a la hora de acostarse. Los alimentos no intereren la absorcin de las benzodiazepinas y compuestos relacionados. En caso de molestias gstricas es mejor tomarlos con alimentos. Se aconseja evitar el zumo de pomelo por riesgo de interacciones con algunas benzodiazepinas. Duracin del tratamiento Tratamiento agudo de la ansiedad: mximo 3 meses, incluyendo 1 mes de retirada Tratamiento agudo del insomnio: mximo 2 meses, incluyendo 1 mes de retirada
221
Resumen
Dependencia de benzodiazepinas Las benzodiazepinas pueden producir dependencia, la posibilidad de un sndrome de abstinencia aumenta con la dosis, la duracin del tratamiento y con benzodiazepinas de accin corta. Pueden producirse sntomas de abstinencia tras ms de 3 meses de tratamiento con dosis teraputicas usuales. Con dosis 2 a 5 veces las usuales, la sintomatologa puede aparecer a las 2-3 semanas de tratamiento continuado. El cuadro de retirada se caracteriza por: Sntomas psicolgicos de ansiedad: insomnio, irritabilidad, disforia. Sntomas somticos de ansiedad: temblor, palpitaciones, vrtigo, sudoracin, espasmos musculares. Trastornos de la percepcin: intolerancia al ruido y la luz, sensacin de movimiento, sabor metlico. Insomnio de rebote en los hipnticos de accin corta. Interacciones Las interacciones ms relevantes de las benzodiazepinas se deben a la potenciacin de sus efectos depresores centrales o bien a la alteracin de su metabolismo heptico por el uso conjunto de inhibidores o inductores del citocromo P450, especialmente el CYP3A4. Reacciones adversas Benzodiazepinas Las benzodiazepinas son frmacos muy seguros y bien tolerados, con relativa seguridad en sobredosis si no se combinan con otros depresores. La somnolencia suelen afectar a ms del 30% de los pacientes, aunque no necesariamente es una desventaja, ya que la ansiedad suele cursar con insomnio. La somnolencia usualmente va acompaada de alteracin de la marcha, falta de coordinacin y ataxia, que aumentan el riesgo de cadas en el anciano. La confusin y la incapacidad para coordinar movimientos o para responder a estmulos derespuesta rpida alteran la capacidad de conducir vehculos y otras habilidades manuales. Las de accin ms corta pueden originar fenmenos de ansiedad e insomnio de rebote. Las benzodiazepinas producen dependencia fsica y psquica con sndrome de abstinencia si se retira el medicamento de forma brusca, as como tolerancia. Dosis elevadas de benzodiazepinas pueden causar depresin respiratoria, especialmente en pacientes con insuciencia respiratoria. Las sobredosis agudas de benzodiazepinas son mucho menos peligrosas que las de barbitricos u otros frmacos. Producen depresin del sistema nervioso central, que puede llegar a sueo prolongado e incluso al coma, pero que rara vez conduce a la muerte, ya que los efectos cardiovasculares y depresores respiratorios son poco importantes. Medicamentos relacionados con benzodiazepinas: Zolpidem y Zopiclona El perl toxicolgico de estos compuestos es ligeramente diferente al de las benzodiazepinas. Se caracteriza por molestias gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, sequedad de boca, vrtigo, cefaleas y fatiga. Con zopiclona se ha observado sabor metlico. Excepcionalmente se han comunicado casos de confusin, ideas obsesivas, alucinaciones visuales y sonambulismo, ms frecuentes en ancianos.
222
Situaciones especiales en el tratamiento de los trastornos del nimo

El paciente anciano En los ancianos, es frecuente que la depresin no se acompae de tristeza vital y que el paciente se queje de problemas digestivos, genitourinarios y osteomusculares, as como de prdidas de memoria; y son mucho ms frecuentes los cuadros de agitacin que los de inhibicin psicomotora. Cuando un paciente anciano sigue un tratamiento con un frmaco activo sobre el SNC, se debe prestar especial cuidado: La mayor incidencia de patologas que afectan al SNC. La mayor sensibilidad de los ancianos a los efectos de estos frmacos, lo que obliga a ajustar las dosis en estos pacientes. Algunas reacciones adversas de estos frmacos adquieren una mayor importancia por elpropio deterioro del anciano. Algunas reacciones adversas pueden confundirse con procesos propios de la edad. Dado el riesgo de recurrencia, es recomendable mantener el tratamiento un mnimo de 3 aos. Los antidepresivos indicados para el tratamiento de la depresin en el anciano son los que presentan menos efectos secundarios y pocas interacciones, y en general deben administrarse a dosis inferiores a las habituales. Los trastornos de ansiedad parecen disminuir con la edad, y an as presentan entre los ancianos una incidencia de casi un 20%. Los factores de riesgo estn relacionados con el estrs (enfermedades crnicas, acontecimientos vitales, etc.) y la vulnerabilidad (ser mujer, estar solo, tener un bajo nivel intelectual, etc.). Es importante asegurarse de que los dcits visuales y auditivos estn corregidos y de que no existe patologa concomitante ni administracin de frmacos generadores de cuadros ansiosos. Se recomienda seguir un plan de actividades y ejercicio diario, as como la aplicacin de tcnicas de psicoterapia (relajacin muscular, entrenamiento respiratorio, etc.). Las benzodiazepinas son empleadas en el anciano fundamentalmente por sus efectos ansiolticos e hipnticos. En estos individuos, es frecuente observar una disminucin del metabolismo oxidativo heptico y de la excrecin renal, lo que llevara a un incremento de sus niveles plasmticos. Este hecho, unido a la mayor sensibilidad de los receptores a las benzodiazepinas, obliga a seleccionar benzodiazepinas que no sufran biotrasformacin heptica y que por lo tanto, no se acumulen, y ajustar la dosis: administrar la mitad o un tercio de la dosis del adulto y durante periodos cortos de tiempo, ya que presentan potencial dependencia. Los efectos adversos ms frecuentes son la sedacin y la hipotona muscular, con el riesgo de cadas y fracturas. Tambin es importante tener en cuenta que su retirada debe realizarse de forma gradual para evitar efectos de rebote, como ansiedad generalizada, irritabilidad e incluso convulsiones. Como ocurre con otros depresores del sistema nervioso vegetativo, las benzodiazepinas pueden exacerbar los cuadros de apnea del sueo. Este hecho tambin cobra especial importancia entre los ancianos, ya que la prevalencia de apnea del sueo se incrementa al aumentar la edad del paciente.
223
Resumen
El paciente adolescente Durante la pubertad, la susceptibilidad a los trastornos emocionales es superior a la experimentada en otras etapas del desarrollo, siendo el riesgo de suicidio mucho ms frecuente en la adolescencia y el inicio de la juventud que en otras edades. La depresin en el adolescente se maniesta de manera distinta a como lo hace en el adulto. La depresin provoca en el adolescente un cambio en el humor con tristeza o irritabilidad, anhedonia y voz montona. Suelen consultar por trastornos alimenticios, descenso en el rendimiento escolar o retraimiento social. Las ideas de baja autoestima y las tentativas autolticas son frecuentes. Una cuarta parte de estos pacientes abusa del alcohol, y otra cuarta parte de las drogas. No se recomienda el uso de antidepresivos en nios y en primera instancia siempre se debe intentar terapia no farmacolgica. En los casos de ansiedad, cuya incidencia supone un 2,7-4,6% de la poblacin general, se baraja la posibilidad de una predisposicin gentica. La experiencia con el uso de benzodiazepinas en nios y adolescentes es mucho menor que en adultos. En jvenes y en adultos las benzodiazepinas se uitlizan para trastornos de ansiedad, trastornos del sueo y epilepsia y en los nios para el tratamiento de los terrores nocturnos, sonambulismo, insomnio y epilepsia, aumentando cada vez hay ms el nmero de estudios sobre su uso en trastornos de ansiedad y en los trastornos de conducta. No obstante, en nios y adolescentes se recomienda recurrir primero a medidas educativas y psicoterapia y slo en caso de trastornos graves limitantes para la vida del nio se aplicar la terapia farmacolgica. La mujer embarazada El embarazo puede aumentar el riesgo de sufrir depresin. La norma general es no administrar ningn tipo de frmaco a la mujer gestante si no es estrictamente necesario, por eso, si las manifestaciones del cuadro son leves, se debe recomendar tratamiento no farmacolgico. Aunque la ansiedad durante el embarazo suele ser normal, se intenta evitar el tratamiento farmacolgico, a no ser que el trastorno sea de tal gravedad que pueda daar al feto.
224
La mujer lactante En el caso de se plantee tratamiento farmacolgico para una madre lactante, siempre se debe considerar que los benecios de la lactancia natural a menudo superan los posibles riesgos que, para el bienestar del lactante, supone el uso de medicamentos. Se puede optimizar la seguridad de los frmacos en esta poblacin teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: Evitar el uso de medicacin siempre que sea posible. Evaluar la dosis infantil y valorar individualmente el riesgo. Revisar los datos sobre el frmaco elegido en la lactancia materna. Amamantar antes de la toma de la dosis para reducir la exposicin al lactante. Puede necesitarse interrumpir la lactancia materna durante varias horas/das. Elegir frmacos con vidas medias cortas, unin a protenas elevada, biodisponibilidad oralbaja o peso molecular elevado. Aumentar la precaucin con lactantes pretrmino o de bajo peso al nacer. En el caso de que se requiera tratamiento farmacolgico de la depresin en la madre lactante, hay que tener en cuenta que los antidepresivos tricclicos (ATC) son frmacos liposolubles, por lo que son susceptibles de encontrarse en leche materna. Los ISRS sufren un metabolismo intenso con formacin de compuestos farmacolgicamente inactivos, presentan un gran volumen de distribucin y una elevada unin a protenas plasmticas, por lo que se espera una transferencia baja a la leche materna. En el caso de la ansiedad, la mayora de las benzodiazepinas se excretan en la leche materna. Al ser metabolizadas en el neonato ms lentamente que en el adulto, es posible la acumulacin del frmaco y sus metabolitos, alcanzando niveles txicos, especialmente en tratamientos prolongados. Aunque estos frmacos no estn absolutamente contraindicados, se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de estos medicamentos o compuestos relacionados.
225
Bibliografa
La funcionalidad de todas las URL fue comprobada por ltima vez el 18/10/2008
1. Web de la SEAS (Sociedad Espaola para el Estudio de la Ansiedad y el Estrs) en la web de la Universidad Complutense de Madrid (Clasicacin DSM-IV): http://www.ucm.es/info/seas/ta/diag/Trastornos_de_ansiedad_segun_la_DSM.pdf 2. Web del Centro de psicologa Sabadell psicorea (Clasicacin DSM-IV) http://www.psicoarea.org/dsmiv_6.htm 3. Web de la OMS (clasicacin CIE-10): http://www.who.int/classications/apps/icd/icd10online/ 4. Web de la Sociedad de Enfermera de Atencin Primaria de la Regin de Murcia http://www.seapremur.com/Fichero/Escala_de_depresion_y_ansiedad_de_Goldberg.pdf 5. Manji HK, Lenox HR. Signaling: Cellular insights into pathophysiology of bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000;48:518-527. 6. Altar CA. Neurotrophins and depression. Trends Pharmacol Sci 1999;20 59-61. 7. Drevets WC. Neuroimaging Studies of Mood Disorders. Biol Psychiatry 2000;48:813-829. 8. Hirschfeld RM. History and evolution of the monoamine hypothesis of depression. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 6:4-6. 9. Robbins T, Everitt B. Central norepinephrine neurons and behavior. En: Bloom F, Kupfer D, Edit. Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress. New York: Raven Press Ltd., 1995;363-372. 10. Ressler KJ, Nemeroff CB. Role of norepinephrine in the pathophysiology and treatment of mood disorders. Biol Psychiatry 1999;46:1219-1233. 11. Heninger GR, Delgado PL, Charney DS, Price LH, Aghajanian GK. Tryptophan-decient diet and amino acid drink deplete plasma Tryptophan and induce a relapse of depression in susceptible patients. J Chem Neuroanatomy 1992;5:347-348. 12. Arora RC, Meltzer HY. Increased serotonin 2(5HT-2) recpetor binding as measured by 3Hlysergic acid diethylamide (3H-LSD) in the blood platelets of depressed patients. Life Sci 1989;44:725-734. 13. Maes M, Meltzer HI. The serotonine hypothesys of Major Depression. Publicado en 2000 en la web de American College of Neuropsychopharmacology. http://www.acnp.org/g4/GN401000094/CH092.html 14. Janowsky DS, El-Yousef MK, Davis JM, Sererke HJ. Antagonistic effects of physostigmine and metylphenidate in man. Am J Psychyatry, 1973;130:1370-6. 15. Sapolsky RM. The possibility of neurotoxicity in the hippocampus in Major Depresin: a primer on neuron death. Biol Psychiatry 2000;48:755-765. 16. M. Zandio, M. Ferrn, M.J. Cuesta. Neurobiologa de la depresin. An Sis San Navarra 2002;25 (Supl. 3):43-62.
227
Bibliografa
17. Fernndez Pinto VI. Psicofarmacologa 5:31, abril 2005. En: http://www.sciens.com.ar/ tratadodepsiquiatria/titulos/psico/pdf/Numero31-Nota02.pdf 18. Nestler EJ, Barrot M, Dileone RJ, Amelia JE, Gold S, Montaggia LM. Neurobiology of depression. Neuron 2002;34:13-25. 19. Koob, GF. A role ofr corticotropin releasing factor and urocortin in behavioral responses to stressors. Brain Res 1997;848(1-2):141-152. 20. Nestler EJ, Barrot M, Dileone RJ, Amelia JE, Gold S, Montaggia LM. Neurobiology of depression. Neuron 2002;34:13-25. 21. Bataller Alberola R, lvarez Lpez. Trastornos neurticos relacionados con factores estresantes y somatomorfos. En: VVAA. Manual del residente de psiquiatria. Edicin 1997. 22. Rush, AJ; Stewart, RS; et al (1998). Neurobiological basis for psychiatric disorders. En RN Rosenberb & DE. Comprehensive Neurology (2nd ed). John Wiley and Sons. Pp 555-603. 23. Halsband SA. Consideraciones acerca de la neurobiologa de la ansiedad. En la web de Gador: http://www.gador.com.ar/iyd/vulner/halsband.htm#26 24. Bourin, M; Malinge, M; Vasar, E; Bradwejn, J. Two faces of Cholecystokinin: anxiety and schizophrenia. Fundan. Clin. Pharmacol. 1996; 10 (2) 116-26. 25. Redrobe, JP. Multiple Receptors for neuropeptide Y in the hippocampus: putative roles in seizures and cognition. Brain Res 1999. 22; 848 (1-2) 153-166. 26. Daz lvarez A, Iceta Ibez de Gauna M. Trastorno del estado de nimo. En: VVAA. Manual del residente de psiquiatra. Edicin 1997. P 1040. 27. Josep M. Haroa, Concepci Palacna, Gemma Vilagutb, Montse Martnez, Mariola Bernala, Inma Luquea, Miquel Codonyb, Montse Dolza, Jordi Alonsob y el Grupo ESEMeD-Espaa. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeDEspaa. Med Clin (Barc).2006;126(12):445-51. 28. Gonzlez Rodrguez VM. Trastornos afectivos en Atencin Primaria. En: VVAA. Gua de buena prctica clnica en depresin y ansiedad. 2. edicin. OMC. Madrid, 2008. p. 37. 29. Pascual JC, Castao J, Espluga N, Daz B, Garca-Ribera C, Bulbena A. Med Clin (Barc) 2008; 130:281-285. 30. Vallejo J. Trastornos de angustia. En: Vallejo J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 3. edicin. Editorial Salvat, 1991, pp. 340-354. 31. El coste social de los trastornos de salud en Espaa. Libro Blanco Estudio Socioeconmico. Madrid, Smithkline Beecham Pharmaceuticals, 1998. Citado en: Seva A. El coste de las patologas psiquitricas en Espaa: Un seguimiento de 26 aos y 10.974 ingresos en una Unidad Psiquitrica de Corta Estancia de un hospital general. Eur. J. Psychiat. (Ed. esp.). [peridico en la Internet]. 2002 Mar [citado 2008 Oct 14]; 16(1): 57-67. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1579-699X2002000100007 &lng=es&nrm=iso
228
32. El coste social de los trastornos de salud mental en Espaa. Madrid:Osalud,Gabinete de Estudios Sociolgicos Bernard Krief. 1998. Citado en: Enfermedades mentales.La aportacin de los medicamentos al tratamiento de la depresin. El valor del medicamento. Abril 2002. Disponible en: http://www.farmaindustria.es/Index_secundaria_publicaciones.htm 33. Trujillo A. Valoracin de la incapacidad laboral en patologa psiquitrica. IV Jornadas de Valoracin del Dao Corporal. Las Palmas de Gran Canaria, 15 de septiembre de 2004. Citado en: E. Baca Baldomero, et al. Coste-efectividad de venlafaxina en el tratamiento de la depresin y de la ansiedad. Revisin bibliogrca. Actas Esp Psiquiatr 2005; 33 (0): 00-00. Disponible en: http://www.healthvalue.org/pdfs/Actas%20Esp%20Psiquiatr%20 2006.pdf 34. http://diariodeltoc.blogspot.com/2008/03/circuitos-neurobiolgicos-de-la-ansiedad.html 35. Rojtenberg SL. Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatra: Una Introduccin. En: http://www.gador.com.ar/iyd/libros/a1p2s/html/hipotesis_neurobiologicas.htm 36. Bench CJ, Frackowiak RSJ, Dolan RJ. Changes in the regional cerebral blood ow on recovery from depression. Psycol Med 1995;25:247-251. 37. Price JL, Carmichael ST, Drevets WC. Networks related to the orbital and medial prefrontal cortex: A substrate for emotional behavior? En: Holstege G; Bandler R, Saper CB, editors. Progress in the Brain research: The Emotional Motor System 1996;107:523-536. 38. Starkstein SE, Robinson RG. Depression in cerebrovascular disease. Depression in neurologic disease. The Johns Hopkins University Press. 1993 39. Drevets WC, Price JL, Simpson JR, Todd RD, Reich T, Vannier M, Raichle ME. Subgenual prefrontal cortex abnormalities in mood disorders. Nature 1997;386:824-827. 40. Drevets WC. Prefrontal cortical-amygdalar metabolism in major depression. Ann N Y Acad Sci 1999;877: 614-637. 41. Bremner, JD; Randall, P; Scott, TM; et al. MRI-based measurement of hippocampal volume in patiens with combat-related posttraumatic stress disorder. Am. J. Psychiatry 1995, Jul; 152 (7) 973-81. 42. Abercrombie HC, Larson CL, Ward RT, Schaefer SM, Holden JE, Perlman SB et al. Metabolic rate in amygdala predicts negative affect and depression severity in depressed patients: An FDG-PET study. Neuroimage 1996; 3: S217. 43. Grennwald BS, Kramer-Ginsberg E, Krishnan KR, Ashtari M, Auerbach C, Patel M. Neuroanatomic localization of magnetic resonance imaging signal hyperintensities in geritatric depression. Stroke 1998;29:613-617. 44. http://www.biopsicologia.net/chas/page_18.html 45. Cmo se detectan las ideas autolticas? Coordinacin Baca Baldomero, E. Journal of Health Science. Psiquiatra. 2005. N. 1. 46. http://www.botanical-online.com/medicinalsremediosdepresion.htm 47. Miquel Pros. Manual de medicina natural. Temas de hoy. Madrid, 1999.
229
Bibliografa
48 Iaki Eguluz, psiquiatra. http://www.diariosur.es/pg060308/prensa/noticias/Sociedad/ 200603/08/SUR-SUBARTICLE-252.html 49 http://www.nami.org/Template.cfm?Section=Helpline1&Template=ContentManagement/ ContentDisplay.cfm&ContentID=4409 50 Hay que tratar siempre la ansiedad? Coordinacin Baca Baldomero, E. Journal of Health Science. Psiquiatra. 2006. N. 4. 51 http://www.biopsicologia.net/chas/page_7345.html 52 http://www.psicoeducativa.com/5101.html?*session*id*key*=*session*id*val* 53 Vzquez Castro J. Manejo de la ansiedad y depresin en poblaciones especiales. En: VVAA. Gua de buena prctica clnica en depresin y ansiedad. 2. edicin. OMC. Madrid, 2008. pp. 183-220.
230
Con la colaboracin de:

Guia Farmaco

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Guia Farmaco

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Plan Estratgico para el Desarrollo de la ATENCIN FARMACUTICA09

Trastornos DEL ESTADO DE NIMO:

Con la colaboracin de:

0. Justicacin 1. Trastornos afectivos. Generalidades:

5 7 7 7 7 8 12 20 22 25 25 27 28 28 29 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 39 39 70 89 89 91 97 100 105 105 135 163 213 227

3. Tablas de principios activos:

xx x x x x x x x xafectivos. xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Trastornos Generalidades

1.2. Clasicaciones y criterios diagnsticos

1.2.1. Clasicaciones histricas de la depresin

Trastornos afectivos. Generalidades

1.2.2. Clasicaciones actuales: criterios operativos de diagnstico

CIE-10 TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) TRA ASTO

DSM-IV TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad

296.5x Trastorno bipolar I episodio depresivo reciente

296.6x Trastorno bipolar I episodio mixto reciente

296.2x Trastorno depresivo mayor, episodio nico

311. Trastorno depresivo sin especicacin

296.3x Trastorno depresivo mayor recurrente

Trastornos afectivos. Generalidades

Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad

TRASTORNOS NEURTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS

300.01 Trastorno de angustia sin agorafobia 300.02 Trastorno de ansiedad generalizada

300.00 Trastorno de ansiedad no especicado 300.3 Trastorno obsesivo-compulsivo

309.81 Trastorno por estrs postraumtico

Trastornos afectivos. Generalidades

1.2.3. Signos o sntomas asociados a la patologa

Sntomas que pueden estar presentes en la depresin

Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad

Enfermedades no psiquitricas que cursan con depresin

Trastornos afectivos. Generalidades

Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad

Trastornos afectivos. Generalidades

Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad

Enfermedades no psiquitricas que cursan con ansiedad

Trastornos afectivos. Generalidades

Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad

Acontecimiento estresante reciente

Otros trastornos psiquitricos

Ansiedad situacional Trastorno adaptativo

Lesion cerebral Patologa mdica Drogas o medicamentos

Trastornos depresivos Trastornos psicticos

Terapia de apoyo Pautas breves de benzodiazepinas

Tratar los trastornos subyacentes

Tratamiento del trastorno de base

Crisis de angustia recurrentes

Excesivo ivo tem temor a situaciones difciles

Preocupacin durante ms de 6 meses en ausencia de otros trastornos

Trastorno por estrs postraumtico Trastorno de ansiedad generalizado

Fuente: Castro Dono C. et al. Ansiedad generalizada. Guas Clnicas 2004;4(10).

Trastornos afectivos. Generalidades

1.2.4. Diferencias entre ansiedad y depresin

Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad

Escala de ansiedad y depresin de Goldberg (EADG) Subescala de ansiedad

Trastornos afectivos. Generalidades

1.3. Bases biolgicas de los trastornos afectivos

Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad

Trastornos afectivos. Generalidades

Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad

1.4. Factores de riesgo

Trastornos afectivos. Generalidades

Gua de trastornos afectivos: depresin y ansiedad

1.6. Consecuencias sociales e impacto econmico: comorbilidad

Trastornos afectivos. Generalidades