Patologa Ligamento Cruzado Anterior y Meniscos

Gary Obando Sebastin Seplveda Internos 6 ao Medicina

Anterior cruciate ligament injury. Ryan P Friedberg, MD. UpToDate. 01 de abril 2013. http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_42.html

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Anatoma

aguda
Su ruptura llevar a una inestabilidad crnica. Ligamentos y estabilidad de la rodilla

Elementos anatmicos pasivos

Ligamentos

Laxitud en distintos planos e inestabilidad articular

Elementos anatmicos activos

Msculos.

Anatoma
Ligamento colateral medial (LCM) Ligamento oblicuo posterior Tendn reflejo del semimembranoso Ligamento cruzado anterior (LCA) Ligamento cruzado posterior (LCP) Ligamento colateral lateral (LCL) Tendones del musculo poplteo Tendn del musculo bceps
Compartimento interno Compartimento externo Pivote central

Anatoma
Insercin proximal: Insercin distal:

Cara posteromedial del cndilo femoral lateral

Cara anteromedial de la eminencia intercondilea

Anatoma
Funcin primaria
Controlar el desplazamiento de la tibia sobre el fmur (desplazamiento anterior y anteromedial)

Aceleracin

Funciones secundarias
Estabilizacin de rotacin tibial Estabilizacion varo y valgo de rodilla

Rotacin de rodilla (cambio de direccin)

Desaceleracin (frenado brusco)

Funciones LCA

Importancia en deportes

Epidemiologa y mecanismo de lesin

2 ms lesionado (1: LCM) El cruzado ms lesionado EE.UU.: 100.000200.000/ao, Incidencia anual: 1/3.500 La mayora en contexto de lesiones atlticas sin contacto H:M = 2:1

Alta energa:

accidentes de trnsito
Golpe en zona lateral de rodilla (valgo forzado)

Mecanismo de lesin

Con contacto Hiperextensin Baja energa: 70% Sin contacto Durante actividad deportiva.

Mecanismo de lesin
Desaceleracin / frenado brusco Rotacin Baja energa: Sin contacto Cambio de direccin Tensin en valgo de rodilla Posicin en valgo con rodilla extendida (hiperextensin) + tibia en rotacin interna

Perdida de control propioceptivo

Mecanismo de lesin
Golpe en zona lateral de rodilla (valgo forzado) Baja energa, Con contacto
Hiperextensin

Lesiones asociadas
Meniscos

Capsula articular

Cartlago articular

Hueso Otros subcondral ligamentos.

Clnica
Anamnesis
Mecanismo de la lesin

Dolor

Impotencia funcional

Ruido: chasquido

Inflamacin

Sensacin de inestabilidad o falla a la marcha

Lesin Aguda
Hemartrosis
67-77% de hemartrosis de rodilla traumtica aguda tiene lesin de LCA Casi todos las lesiones agudas de LCA tienen hemartrosis

Lesin Crnica
Derrame articular no hemtico Cajn anterior, Lachman, Pivot Shift Fallo articular Sensacin de inestabilidad (rodilla se va a salir)

Cajn anterior
En lesin aguda podra ser (-)

Lachman

Examen fsico
Inspeccin: derrame, posicin antialgica Marcha

Palpacin

Rangos de movilidad

Fuerza

Estabilidad

Puede estar limitado por el dolor y hematrosis

Es mejor examinar la rodilla inmediatamente despus de la lesin

Pruebas especiales

Es importante evaluar las otras estructuras de la rodilla que pueden lesionarse

Examen fsico

Lachman
Rodilla en 30 de flexin Una mano: estabiliza fmur distal Otra mano: intenta el desplazamiento anterior de la tibia proximal LCA indemne: limita el desplazamiento anterior de la tibia -: con tope +: sin tope Sensibilidad: 85% Especificidad: 94%

Pivot Shift
Rodilla en extensin Una mano: sostiene pierna (distalmente) para generar rotacion interna de tibia Otra mano: tensin en valgo de rodilla LCA lesionado: maniobra provoca reduccin de la tibia sub-luxada +: chasquido Sensible slo en paciente totalmente relajado y cooperador (difcil de realizar) Preferible intentar en pabelln Sensibilidad: 24% Especificidad: 98%

Cajn anterior
Paciente en decbito supino Rodilla en flexin de 90 Operador se siente sobre pie de paciente (para proporcionar estabilidad) Se sostiene tibia proximal con las dos manos y se intenta el desplazamiento anterior de sta (+): desplazamiento anterior Falso (+): lesin de ligamento cruzado posterior Principalmente en lesiones crnicas Sensibilidad: 92% Especificidad: 91%

Imagenologa

Radiografa
Fx de Segond (avulsin meseta tibial anterolateral) sugiere lesin LCA

En 2 proyecciones

Para descartar fracturas o arrancamiento s seos

No para el diagnostico de lesiones de LCA

Imagenologa
Resonancia magnetica
Principal examen para diagnstico de lesin LCA S. 86% E. 95% (v/s GS: artroscopia) Artrografa En CI de RM y el exmen fsico no es concluyente

US
Puede apoyar el diagnostico Sensibilidad menor que RM

TC
No se utiliza para evaluar lesin LCA

Tratamiento mdico general

Episodio agudo:
Medidas generales: Reposo, hielo, compresin y elevacin Analgsicos / AINEs Muletas: rodilla inestable Puncin articular Estudio radiolgico Derivar con inmovilizacin

Episodio no agudo: Analgesia Derivar a especialista con estudio radiolgico.

Tratamiento traumatlogo
Decisin entre Manejo conservador v/s Manejo quirrgico:
Nivel de actividad del paciente Demandas funcionales Lesiones asociadas

Edad

Ocupacin

Tratamiento quirrgico

Jvenes Deportistas alto rendimiento Asociacin: lesin de meniscos y/o LCM (> riesgo de artrosis) Rodilla inestable / fallos articulares

Aoso Sedentario Sin fallo articular Sin molestias

Tratamiento conservador

Tratamiento quirrgico
Reconstruccin
Injerto
Reemplazo LCA roto

Mediante
Artroscopia

Autoinjerto Tendn rotuliano: (mayor estabilidad, mayor dolor anterior de rodilla) ** Tendn de corva: semitendinoso y grcil (menor dolor anterior de rodilla, fijacin ms lenta) Tendn del cuadriceps **

Aloinjerto: ** Tendn de Aquiles Tendn patelar menor tiempo quirrgico, menor morbilidad , integracin lenta, costo econmico, riesgo de infeccin >)

Tratamiento quirrgico
Reconstruccin
KNT

Retorno actividad normal

6-12 meses post qx

Primera etapa:
Ejercicios de cadena cintica cerrada Fortalece msculos isquitibiales y cuadriceps

Segunda etapa:
Ejercicios para equilibrio, propiocepcin y fuerza

Secuelas

Artrosis
> en asociacin con otras lesiones

Desgarro meniscal

Lesiones del cartlago articular

Dolor cronico de rodilla

Disminucion de actividad

MENISCOS

Patologa de meniscos
INTRODUCCIN
Son lesiones comunes Pueden ser aisladas o en asociacin con lesin de otros ligamentos. Desgarros agudos ocurren comnmente por mecanismo de torsin. Lesiones crnicas en pacientes mayores debido a mecanismos de mnima energa De no tratarse la lesin afecta movimiento de la rodilla produciendo bloqueo, derrame articular y conduciendo a osteoartritis precoz.
Binfield PM, Maffulli N, King JB. Patterns of meniscal tears associated with anterior cruciate ligament lesions in athletes. Injury 1993; 24:557.

ANATOMA
Cartlagos semilunares o meniscos interarticulares
En nmero de dos Ancho 10-12 milmetros Forma de medialuna
Externo forma de O Interno forma de C

Cara superior cncava que se amolda al cndilo respectivo del fmur,. Cara inferior casi plana que descansa sobre la cavidad glenoidea de la tibia. Circunferencia mayor, gruesa y adherente a la cpsula articular Circunferencia menor, delgada, casi cortante, mirando al centro de la cavidad glenoidea, adonde no llega. Corte verticotransversal representa un triangulo muy prolongado, cuya base, que corresponde a la circunferencia mayor mide 8 milmetros en la parte externa y tan slo 6 en la interna

TESTUT, L. & JACOB, O. Tratado de anatoma topogrfica con aplicaciones mdico-quirrgicas. 8. ed. Barcelona, Salvat, 1952. V. 2.

ANATOMA
Cartlagos semilunares o meniscos interarticulares
Menisco medial firmemente unido al LCM
No se mueve >>>>> ms lesionado.

Menisco lateral no rigidamente unido al LCL

Ms mvil >>>>> menos lesionado

Porcin lateral unida a la cpsula articular LMF une el cuerno posterior con el cndilo femoral (funcin similar al LCP) Composicin Fibrocartlago Composicin:
Colgeno (60-70%, mayora tipo I) Otras protenas (Elastina) Fibrocondrocitos

Fibras se disponen segn su funcin

ANATOMA
Cartlagos semilunares o meniscos interarticulares
El menisco se irriga a partir de las arterias geniculares laterales, internas, superiores e inferiores, todas colaterales de la arteria popltea.
Funcin
Disipan fuerzas de cargas Estabilidad de la rodilla durante rotacin Nutricin Congruencia Lubricacin

MENISCOS
Mecanismo de lesin
Torsin con el pie fijo.
Ftbol Bsquetbol Ftbol americano Otros, (desaceleracin y cambio brusco de direccin)

En gente mayor ocurren desgarros degenerativos con mnimo trauma o ausencia de ste

MENISCOS
Clnica de presentacin AGUDA
Dolor (variable segn extensin)
Antecedente de actividad fsica (jvenes) Sin relacin a evento puntual (adultos mayores) Aumento insidioso Se exacerba rotar la rodilla.

Derrame articular Bloqueo Sensacin de inestabilidad (fragmento meniscal) Chasquido

http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_43.html

MENISCOS
Clnica de presentacin crnica
Antecedente de la lesin de la rodilla Dolor
Impreciso, vago, poco ubicable en la articulacin. Sensacin de que tengo algo en la rodilla".

Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia fsica,

Inseguridad en el uso de la rodilla.

Inestabilidad. Derrame ocasional. A sensacin de cuerpo extrao intra-articular. Ocasional chasquidos. Sndrome de cuerpo libre intra-articular,
Con ocasional atascamiento de la articulacin. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos movimientos de la articulacin, el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaa a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad.

MENISCOS
Examen Fsico
La exactitud de la exploracin fsica del desgarro meniscal vara dependiendo del tipo y localizacin de la rotura
Lesiones parciales, horizontales o anteriores pueden dar examen normal

DOLOR INTERLINEA
Movilidad articular anormal (perdida de movilidad pasiva o imposibilidad de extender rodilla) Imposibilidad de agacharse o arrodillarse

Convergencia palpable en la lnea articular detectada en maniobra de Mc Murray

Dolor al realizar test provocativos Derrame articular

Hoppenfeld, S. Physical examination of the knee. In: Physical examination of the spine and extremities, Prentice Hall, Upper Saddle River 1976. p.171 Smith BW, Green GA. Acute knee injuries: Part I. History and physical examination. Am Fam Physician 1995; 51:615.

MENISCOS
Examen fsico
Evaluar marcha Flexin- extensin rodilla pasiva y activa Ponerse en cuclillas Duck waddle es imposible en grandes lesiones verticales o en asa de balde. Adultos mayores podran no realizar esa maniobra

Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003; 139:575.

MENISCOS
Test de provocacin: MC MURRAY
Flexin y extensin pasiva de la rodilla asociada a rotacin interna y externa Mano sobre la interlnea articular
Flexin de la rodilla + rotacin externa tibia extensin gradual de la rodilla manteniendo rotacin busca lesiones menisco medial Misma tcnica pero aplicando rotacin interna lesiones porciones anteriores Clic doloroso, dolor interlnea = Positivo

MENISCOS
Test de provocacin: APLEY
Decbito prono Rodilla flectada 90 Presin del tobillo en contra del suelo mientras se rota el pie interna y externamente Se comprimen meniscos entre los platillos tibiales y los cndilos femorales Dolor focal = Positivo

MENISCOS
Test de provocacin: THESSALY
Simula las fuerzas que actan normalmente sobre la rodilla
Paciente de pie sobre una pierna y manos afirmadas en las del examinador Rodilla flectada 20 Realizar rotacin interna y externa de la rodilla

Dolor = Positivo

MENISCOS
Test de provocacin: Steinmann
Paciente sentado, rodilla suspendida y flectada
Se efectan movimientos de rotacin interna y externa Busca traccionar el menisco lesionado.

MENISCOS
Deteccin derrame articular
Se presenta en desgarros grandes o complejos y desgarros asociados con la artritis degenerativa. Signos
Derrame pequeo (5-10 ml) se llena espacio peripatelar con rodilla extendida y cudriceps relajado. Ordear la rodilla detecta derrame altamente viscoso. Signo del tmpano es positivo cuando hay al menos 10-15 ml de lquido intraarticular Derrames grandes llenan el espacio suprarotuliano. La flexin de la rodilla, evaluado por medicin taln nalga, se reduce en presencia de derrame

MENISCOS
Aspiracin Articular
Aspiracin es la prueba definitiva Indicada en:
Sospecha de infeccin Gran derrame de rpida instalacin para descartar hemartrosis.
Ej: dentro de 3 hrs de la lesin

Hemartrosis es inusual en desgarro aislado.

Plantear sospecha de ruptura de LCA asociado o fractura intraarticular

Bomberg BC, McGinty JB. Acute hemarthrosis of the knee: indications for diagnostic arthroscopy. Arthroscopy 1990; 6:221.

MENISCOS
Estudio
Rx rodilla AP y L Axial de rtula 45 Hallazgos:
Cambios degenerativos Calcificacin meniscos Cuerpos libres calcificados

ULTRASONIDO
Estudios prospectivos han encontrado la sensibilidad de la ecografa para lesiones de meniscos entre 83-86 % Se necesitan estudios ms amplios para determinar la exactitud y el uso apropiado de la ecografa en la evaluacin de la rotura del menisco

MENISCOS
Regla de OTTAWA
La realizacin de una radiografa de rodilla estara indicada en aquellos pacientes con traumatismo que presentaran cualquiera de estos supuestos : 1. 55 o mas aos
2. 3. 4. 5. Dolor aislado de rtula ( Esto es, no dolor seo en ningn lugar aparte de la rtula ) Dolor en la cabeza del peron. Imposibilidad para la flexin a 90 Incapacidad para soportar el peso del cuerpo inmediatamente despus del traumatismo y en el servicio de urgencias ( 4 pasos; imposibilidad de pasar el peso alternativamente al otro miembro en dos ocasiones sin importar que cojee )

La regla de OTTAWA de rodilla alcanzo casi el 100% de sensibilidad para identificar pacientes que tenan fracturas de rodilla

Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1996; 275:611.

MENISCOS
RMN
Labor especialista Define extensin y el tipo de lesin meniscal Estudio de imgenes ms sensible para detectar pequeas lesiones En general no es necesaria a menos que se considere una probable ciruga La RM tiene una sensibilidad y especificidad del 91,4 y 81,1 por ciento , respectivamente, para desgarro de menisco medial , y del 76 y el 93,3 por ciento , respectivamente, para desgarro de menisco lateral
Crawford R, Walley G, Bridgman S, Maffulli N. Magnetic resonance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of knee pathology, concentrating on meniscal lesions and ACL tears: a systematic review. Br Med Bull 2007; 84:5.

MENISCOS
Tratamiento Conservador
En ausencia de hemartrosis y la inestabilidad grave
Reposo rodilla:
Evitar las posiciones y actividades que ponen demasiada presin en la articulacin de la rodilla hasta que el dolor y la hinchazn cedan. Ej. cuclillas , de rodillas , giro, flexin repetida, etc.

Aplique hielo sobre la rodilla por 15 minutos cada cuatro a seis horas, mientras se mantiene la pierna elevada. Fomentar el uso de muletas si el dolor es intenso . Prescribir un aparato ortopdico de restriccin rotuliano si la fuerza del cudriceps es pobre
Los pacientes deben comenzar a realizar ejercicios de levantar la pierna recta sin pesas cuando el dolor comienza a disminuir con el objetivo de fortalecer los cudriceps y los isquiotibiales (msculos para proporcionar apoyo a la articulacin)

MENISCOS
Tratamiento
El tratamiento definitivo de las lesiones meniscales incluye: Fortalecimiento del soporte muscular de la rodilla Definir el tipo y la extensin del desgarro Determinar la necesidad de ciruga.
Tipos de lesiones clasificadas como: Parciales o complejas Anterior, lateral o posterior Traumtica o degenerativa Horizontal, vertical, radial, pico de loro o asa de balde

MENISCOS
Tratamiento conservador v/s Quirrgico
Tratamiento conservador exitoso
Sntomas se desarrollan 24-48 h luego de la lesin aguda Puede cargar peso Lesin torsional severa luego de la cual no puede retomar sus actividades Rodilla bloqueada o con severa restriccin movimientos McMurray + con mnima flexin Lesin asociada de LCA Mnima mejora sntomas luego de 3 semanas de tratamiento conservador

Derrame mnimo
Rangos de movimiento completos, dolor slo cerca de flexin completa McMurray + slo con flexin profunda

Venkatachalam S, Godsiff SP, Harding ML. Review of the clinical results of arthroscopic meniscal repair. Knee 2001; 8:129.

Sugieren ciruga

MENISCOS
Tratamiento
La artroscopia es la prueba diagnstica y teraputica definitiva Conservar la mayor cantidad de menisco funcionante posible Tcnicas: Meniscectoma parcial o total Meniscorrafia (slo reparacin lesin)

Lesiones meniscales predisponen al desarrollo de artrosis a largo plazo

MENISCOS
Artroscopa
Visualizacin global articulacin Reseccin meniscal selectiva Sutura meniscal a cpsula articular Post-operatorio breve Poco doloroso No requiere inmovilizacin con yeso Rpida incorporacin actividades Reincorporacin deportiva precoz Rehabilitacin muscular precoz

MENISCOS
Pronstico
<35 aos Lesin vertical Sin dao cartilago articular No candidatos a resolucin quirrgica Lesiones degenerativas

Buen pronstico

Mal pronstico

Chatain F, Adeleine P, Chambat P, et al. A comparative study of medial versus lateral arthroscopic partial meniscectomy on stable knees: 10-year minimum follow-up. Arthroscopy 2003; 19:842.

Patologa Ligamento Cruzado Anterior y Meniscos

Gary Obando Sebastin Seplveda Internos 6 ao Medicina