Mecanismo del Dolor Dental

Existen 2 vas de conduccin nerviosa en la pulpa, la va representada por las fibras A-delta de conduccin rpida (1230 m/s), y la va compuesta por las fibras C de conduccin lenta (0,5-2 m/s). Cada una de estas fibras tiene diferentes caractersticas de dolor: las fibras A-delta producen dolor lancinante, rpido, agudo, mientras que las fibras C provocan un dolor sordo, lento y apagado 3. A continuacin se presenta un cuadro explicativo de las caractersticas de las fibras pulpares A y C con respecto a los sntomas y reacciones 3: SNTOMAS Y REACCIONES Conduccin Dolor Fro Calor Efecto inico Estmulo elctrico Localizacin Excitabilidad Hipoxia Presin aumentada Mediadores inflamatorios FIBRAS A FIBRAS C Rpida Agudo S Si S S Buena Baja No No Lenta Sordo No Si No No Pobre Alta S Si

No Responde Responde

La respuesta dolorosa de la pulpa vara en las diferentes regiones del diente y la excitacin nerviosa de estas fibras puede ser provocada por estmulos trmicos, elctricos, osmticos e inicos 3. Las partes terminales de las fibras A-delta estn localizadas principalmente en la zona fronteriza entre la pulpa y la dentina. Estas partes terminales penetran en los tbulos dentinarios a una distancia de 150-200um. Casi todas las fibras A-delta estn localizadas en la porcin coronal de la pulpa, con la mayor densidad nerviosa en los cuernos pulpares. Por el contrario, las fibras C estn localizadas en la pulpa propiamente dicha, extendindose hacia la zona rica en clulas 3.

Dolor Dentinario Cuando el contenido de los tbulos dentinarios es molestado lo suficiente como para incluir la capa de clulas odontoblsticas, las fibras A-delta son excitadas. El diente vital responder inmediatamente produciendo sntomas de sensibilidad dentinaria o de dolor dentinario. Estos sntomas son dolor repentino, agudo y momentneo que se disipa rpidamente cuando el estmulo se remueve. Estos estmulos pueden ser lquidos fros o morder un objeto slido. Los sntomas clnicos de dolor producido por la excitacin de las fibras A-delta indican que el complejo dentino-pulpar est intacto y que es capaz de responder a estmulos externos. Estos sntomas pueden confundirse y se puede realizar un diagnstico de pulpitis reversible. Los sntomas de ambos diagnsticos no son mutuamente excluyentes 7. Segn Ingle y Glick 14, la sensibilidad dentinaria se produce cuando por efectos del cepillado o raspado radicular, el cemento se ha removido y la dentina queda expuesta a factores estimulantes como aire fro, sustancias fras, cidas, amargas y dulces. La teora ms aceptada del dolor dentinario fue propuesta por Brnnstrm en 1963, quien explica que un estmulo determinado puede desplazar el contenido del tbulo dentinario con suficiente rapidez y producir

una deformidad en las fibras nerviosas de la pulpa y de la predentina, o daar a estas clulas. Ambos efectos producen dolor. En cuanto al mecanismo por el cual las sustancias cidas, saladas y dulces provocan sensibilidad dentinaria, Sicher, citado por Ingle 14 explica que la boca tiene una carga positiva mientras que la pulpa tiene una carga negativa. Un electrolito, como la sal o el cido de frutas, trastorna el balance inico y la corriente resultante estimula las terminaciones nerviosas de los odontoblastos en la dentina. La sensacin desaparece tan pronto como el electrolito se diluye. Bender 3 explica que este fenmeno se produce porque estos electrolitos causan una estimulacin de la presin osmtica que induce una excitacin inmediata y temporal de las fibras A-delta. Estudios realizados con la prueba elctrica demuestran que existen diferencias regionales en el dolor dentinario. A continuacin se presenta un cuadro explicativo: Regin Tercio cervical Tercio medio Tercio incisal Borde incisal Respuesta pulpar al estmulo elctrico 35.91 31.44 28.51 21.81

Dolor Pulpar Un irritante externo de suficiente magnitud o duracin puede daar a la pulpa e iniciar un proceso de inflamacin. La respuesta ante esta inflamacin determina si el dao puede o no ser reparado. Es posible un aumento en la presin del tejido intrapulpar, el cual es el estmulo que se aplica a los nervios sensoriales de la pulpa y que produce la odontalgia intensa 7,14. Cuando el proceso se encuentra establecido, las fibras A-delta responden exageradamente a los estmulos, especialmente a los trmicos. Cuando las fibras A-delta sucumben ante el proceso de enfermedad, el dolor persiste pero es percibido como un dolor sordo que es producido por la estimulacin de las fibras C 7. Con el aumento de la inflamacin de los tejidos pulpares, las fibras C se convierten en las nicas estructuras capaces de producir dolor. El dolor que empez como un dolor de corta duracin, puede mantenerse y escalar hacia un dolor intenso, prolongado, palpitante y constante. El dolor es entonces difuso y puede referirse a sitios distantes o a otros dientes. Ocasionalmente la vasculatura pulpar responde al fro producindose vasoconstriccin que disminuye la presin intrapulpar y momentneamente se produce alivio del dolor. Esta caractersticas es indicativa y diagnstica de necrosis pulpar significativa 7. Ingle y Glicks 14 clasifican al dolor pulpar agudo en incipiente, moderado y avanzado: - Incipiente. En este caso existe una molesta leve donde el paciente est vagamente consciente de cual es el diente que le molesta, pero no existe un verdadero dolor dental. - Moderado. En este caso existe un verdadero dolor dental pero el paciente es capaz de tolerarlo. Es difuso, irradiado y prolongado, lo cual lo diferencia de la sensibilidad dentinaria. Su persistencia puede ser por minutos, horas o das. Este dolor puede precipitarse espontneamente, particularmente con cualquier acto que eleve la presin arterial de la cabeza, o al comer.

- Avanzado. En este caso el paciente experimenta un dolor intenso, agudo que se alivia con agua fra, ya que este mtodo reduce la presin intrapulpar que se encuentra elevada por el proceso inflamatorio. Para Bender 3, un dolor pulpar severo es usualmente indicativo de necrosis por licuefaccin que eleva la presin intrapulpar a 34.5 mm/Hg, siendo la presin en una pulpa sana de 10 mm/Hg. Generalmente esta necrosis est acompaando a una pulpitis parcial crnica. La severidad del dolor disminuye cuando el diagnstico histolgico es de necrosis pulpar total. Concluyendo, cuando un paciente presenta dolor pulpar moderado o severo, la pulpa se encuentra en un estado de inflamacin irreversible y el tratamiento de conductos o la extraccin est indicada. Sin embargo, cuando el dolor es de leve a moderado, sin historia previa de dolor, generalmente la pulpa se encuentra en un estado de inflamacin reversible sin reas de necrosis. Las observaciones clnicas del autor 3 revelan que el 60% de los pacientes con inflamacin pulpar estn asintomticos, sin embargo, el 40% experimenta dolor leve, moderado o severo. Estos resultados demuestran que el dolor se produce cuando la inflamacin est presente y no cuando el dao est hecho, sin embargo, algunas veces, una pulpa totalmente necrtica puede producir dolor. Esto se debe a que las fibras C a veces son capaces de funcionar bajo condiciones hipxicas. El dolor pulpar crnico es ms bien de tipo sordo que puede mantenerse fcilmente bajo control con analgsicos. Este dolor es difuso y el paciente tendr problemas para tratar de localizarlo. La queja ms frecuente es el dolor a la masticacin 14. A continuacin se presenta un cuadro comparativo de las diferentes condiciones pulpares y sus diagnsticos diferenciales, haciendo nfasis en el dolor como principal caracterstica distintiva1: Evaluacin clnica Pulpa sana Pulpa enferma Pulpa estresada Pulpa necrtica

-Queja de dolor. Asintomtica -Asintomtica. Reporte del -Diente usado en la paciente -Historia dental de restauracin, -Trabajo dental complejo masticacin. -Diente usado en la masticacin. trauma, enfermedad previo -Dolor al calor.

-Historia de dolor espontneo o asintomtica.

- Muy rpida y severa o muy retardada. Tarda, dbil, - Provocada y espontnea. inconsistente. Respuesta -Inmediato, ante severo, temporal. Sin respuesta a las pruebas. estmulos Ms que todo provocado. - Mantenida. - Alto grado de estimulacin y duracin. - Parecida a la queja principal del paciente.

Implicaciones del dolor en el diagnstico endodntico Historia Clnica La historia clnica nos ofrece un mecanismo para identificar la queja principal del paciente. Este reporte que realiza el paciente le proporciona al profesional una informacin inicial de los signos y sntomas del paciente, de la duracin del problema y de los mecanismos que ste utiliza para aliviar los sntomas 7.

El dolor es el sntoma ms comn con el que se presenta el paciente que necesita ser diagnosticado en endodoncia. Las preguntas durante la toma de la historia dental deben ser precisas y dirigidas a describir y localizar el dolor. Se debe hacer nfasis en la aparicin del dolor, su duracin, los estmulos que los provocan, los estmulos que lo alivian, la frecuencia de su aparicin, la severidad y la calidad o caractersticas del mismo. El paciente describir el dolor de acuerdo a sus caractersticas como dolor lancinante, sordo, severo, leve, continuo, intermitente, etc. 7. Frecuentemente el dolor es producto de una pulpa inflamada o en estado de degeneracin. En general, la fuente de este dolor es revelada a travs de la historia dental, la inspeccin del diente, el examen clnico y los resultados de las pruebas diagnsticas. A pesar de la naturaleza objetiva del dolor, el componente psicobiolgico puede complicar el proceso diagnstico. El miedo y la ansiedad pueden hacer que el paciente perciba el dolor en forma desproporcionada con respecto al estmulo aplicado. Por otro lado, algunos desordenes emocionales pueden manifestarse como dolor dental 7. La mayora de los pacientes cuya queja principal es dolor de origen dental, sern diagnosticados con pulpitis irreversible con o sin necrosis parcial 7. Cuando el paciente describe su dolor, lo hace en forma subjetiva. El odontlogo debe reconocer la interpretacin personal para poder aunar esta descripcin al proceso de diagnstico y determinar la etiologa del dolor. Existen entonces diferentes formas individuales de responder al dolor. Algunos pacientes tienen poca evidencia de patologa y sin embargo refieren dolor intolerable e incapacitante. Otros pacientes presentan evidencia clara de patologa y siguen funcionando sin considerarse enfermos 7. De manera ordenada, las preguntas en la historia dental deben ser como sigue: determinar cual es la queja principal, la localizacin donde los sntomas son percibidos, la cronologa de los sntomas, la calidad del dolor, la intensidad del mismo, los factores que lo afectan y la historia del dolor mismo 7. Muchos pacientes con pulpas inflamadas crnicamente no presentan sintomatologa. En esos casos, el odontlogo no tiene manera de saber el estado de la pulpa, a menos que las radiografas indiquen la presencia de una lesin periapical. El dolor es entonces el sntoma ms comn de la pulpa enferma, sin l las patologas pulpares en la mayora de los casos no son detectadas in vivo 21. En algunos casos de periodontitis apical y de pulpitis crnica, no hay evidencia de dolor porque la lesin inflamatoria se ha adaptado a los irritantes y no se produce inflamacin o dolor 21. La adaptacin de un rgano se debe al continuo y constante estmulo nervioso lo que produce que la velocidad de descarga disminuya. Por lo tanto, el dolor no es infinito, a menos que otro estmulo doloroso produzca respuestas en los perodos de refraccin del dolor. No hay un acuerdo general sobre el hecho de que los receptores dolorosos se adapten al estmulo. Existen condiciones que pueden ayudar a que una condicin patolgica no produzca dolor como puede ser la presencia de edema que aumentar la distancia entre el estmulo y el receptor, o el dao permanente a un nervio terminal 21. De cualquier manera hay que tomar en cuenta que existen condiciones patolgicas que no producen dolor en un momento dado, sin embargo deben ser diagnosticadas. Por ello es importante el uso de todas las herramientas posibles en el diagnstico endodntico.

El Carcter del Dolor Las diferencias en el carcter del dolor, como por ejemplo, el dolor sentido como un pinchazo, como una corriente elctrica, etc. son debidas a la estimulacin de las fibras A-delta, mientras que el dolor quemante, lento, molesto y persistente es el resultado de la estimulacin de las fibras C 3.

Cohen 7 ofrece ciertas caractersticas del dolor que deben ser estudiadas: - Modo: la manera como el dolor aparece, que puede ser de forma gradual, provocado o espontneo. - Periodicidad: el dolor puede aparecer en patrones fijos y ser predecible, o puede hacerlo de manera espordica y ocasional. - Frecuencia: Continuo o intermitente. - Duracin: el dolor puede ser momentneo o mantenerse. En caso de ser persistente, se debe hacer un reporte de la duracin del mismo en horas, minutos o intervalos mayores. Existen ciertas palabras descriptivas del dolor que pueden dar pistas sobre la causa que lo produce. El dolor seo es descrito frecuentemente como un dolor sordo, lejano y molesto. El dolor vascular se siente como un dolor pulstil, palpitante. El dolor causado por una patologa pulpar irreversible, por un dao a un nervio, o por la neuralgia del trigmino, etc. es descrito como un dolor agudo, elctrico y recurrente 7. Seltzer 21 caracteriza el dolor en calidad, intensidad, extensin, efectos, duracin y adaptacin. En cuanto a la calidad, el autor refiere que se debe al tipo de nervio estimulado y al camino de esta sensacin hacia el cerebro. Los dolores agudos y localizados convergen en la periferia del cerebro, mientras que los sordos y poco localizados se deben a la estimulacin de muchas fibras nerviosas interconectadas. Los dolores pulstiles se refieren a dolores vasculares y los quemantes a dolores tipo causalgia. La sensacin molesta de adormecimiento se debe a presin en los nervios relacionada con procesos tipo tumores. La intensidad del dolor est frecuentemente asociada con la cronicidad. Un dolor agudo es difcilmente soportable, mientras que un dolor crnico puede persistir das, semanas o meses. Aunque la intensidad del dolor se trata de clasificar en incipiente, leve, moderada, marcada y severa, es difcil de categorizar por el componente psicolgico. El dolor agudo pero espordico es ms tolerable que el crnico persistente 21. La descripcin cualitativa del dolor no es confiable para diagnosticar puesto que su intensidad no es directamente proporcional al dao tisular.