Enfermedad diarreica aguda

Introduccin
Las enfermedades diarreicas continan entre las primeras causas de mortalidad y morbilidad en los nios de los pases subdesarrollados. Representa junto con las infecciones respiratorias, la primera causa de mortalidad y morbilidad en los nios menores de 5 aos. Cuando los nios la padecen, estn anor !icos y su absorcin intestinal esta limitada, por lo "ue la diarrea adems de ser una causa de muerte es tambi n una causa muy importante de desnutricin. La mortalidad por enfermedad diarreica a#uda $a %enido disminuyendo desde "ue se implementaron las estrate#ias de la &r#ani'acin (undial de la )alud *&()+, las cuales son, - Lactancia materna e!clusi%a durante los primeros cuatro a seis meses de %ida. - -decuada alimentacin complementaria. - (ejora en las prcticas de $i#iene personal y dom stica *la%ado de manos con a#ua y jabn, $i#iene en preparacin de alimentos, disponibilidad de a#ua limpia y suficiente, disposicin $i#i nica de las e!cretas. - Inmuni'acin contra el sarampin.

Definicin
La enfermedad diarreica se define como la e%acuacin frecuente de deposiciones, . o ms en un periodo de /0 $oras "ue son anormalmente blandas o l"uidas y "ue producen un aumento de las p rdidas de a#ua y electrolitos. )e puede acompaar de %mito, malestar #eneral y fiebre. 1!isten %arios tipos de diarrea, se#n el tiempo de e%olucin y sus caractersticas se clasifican en2 Diarrea aguda: 1s la enfermedad diarreica "ue tiene una duracin menor de 30 das. Representan el 45 a 456 de todas las diarreas, se manifiesta por deposiciones l"uidas o semil"uidas, acompaadas de fiebre baja, %mito, malestar #eneral, anore!ia e irritabilidad, la mayora duran de 5 a 7 das, puede ser producida por cual"uiera de los microor#anismos enteropato#enos.

Diarrea persistente2 1s a"uella "ue despu s de $aber empe'ado como una diarrea a#uda se
prolon#a por 30 das o ms, causas conocidas son la )$i#ella, 8iardia y 1sc$eric$ia coli enteropat#ena, es importante tener en cuenta "ue una causa importante de diarrea persistente es el mal manejo "ue se realice de una diarrea simple al aplicar conductas como suspensin de la alimentacin, sustitucin o dilucin de lec$es, uso indiscriminado de antibiticos, empleo de antidiarreicos etc. Diarrea acuosa: 1s la diarrea "ue produce deposiciones l"uidas o semil"uidas acompaadas o no de moco. Diarrea disentrica: 1s la diarrea donde las deposiciones estn acompaadas de san#re macroscpica *diarreas in%asoras+, su frecuencia es del 5 al 356, clnicamente los pacientes se %en ms enfermos, t!icos con fiebre alta, clicos intensos y tenesmo, la mayora de los casos son causados por )$i#ella, Campylobacter jejuni y 1sc$eric$ia coli enteroin%asi%a. 9ambi n pueden producir cuadro disent rico 1ntamoeba $istolytica, :ersinia enterocolitica y ms raro aun )almonella.

Epidemiologa
-nualmente mueren en el mundo apro!imadamente 5.555.555 de nios en los pases subdesarrollados a causa de la diarrea. 1n el mundo ocurren anualmente 3./55.555 millones de episodios de diarrea.

1n Colombia 3/555 nios fallecen anualmente a causa de la diarrea. )e calcula por parte de la &r#ani'acin (undial de la )alud *&()+ "ue para la presente d cada, por cada 355 consultas por diarrea, ;56 corresponden a diarrea acuosa a#uda, 356 a disentera y 356 a diarrea persistente. <e cada 355 muertes por diarrea, 556 corresponden a diarrea a#uda, .56 a diarrea persistente y 356 a disentera. La mayor susceptibilidad del nio a sufrir diarrea y des$idratacin se e!plica por2 3+ (ayor recambio intestinal diario /+ =olumen mayor de li"uido e!tracelular .+ Inmadure' del sistema inmunol#ico para $acer frente a infecciones 0+ (enores reser%as metablicas 5+ (ayores perdidas insensibles >+ (ayor e!posicin a entero pat#enos *contaminacin orofecal+

Fisiopatologa
1!isten di%ersos mecanismos fisiopatol#icos en la diarrea a#uda2 3. <iarrea por aumento de la secrecin de a#ua y electrolitos2 a? 1nteroto!inas y citoto!inas "ue estimulan la secrecin intestinal como por =ibrio c$olerae y la 1. coli entroto!i# nica. b? )ecreta#o#os "umicos como ocurre en cepas de 1ntamoeba $istolytica. c? Re#ulacin inmune mediante la liberacin mediadores inflamatorios*$istamina, leucotrienos, serotonina+ /. <isminucin de la di#estin y la absorcin2 * se produce en a"uellas infecciones en las "ue se altera la diferenciacin del enterocito y las "ue lesionan o destruyen el epitelio+ a? Reno%acin epitelial alterada maduracin anormal del enterocito como por Rota%irus. b? <estruccin epitelial por dao del borde en cepillo *1. coli enteropato#ena, 8iardia lamblia+, por dao por citoto!ina *)$i#ella+ o por in%asin del epitelio *:ersinia+. .. -lteracin del trnsito intestinal2 -lteracin de los mecanismos re#uladores de la mo%ilidad intestinal, por trastornos de la acti%idad mioel ctrica y motora del intestino, se produce por infecciones por )$i#ella, =ibrio c$olerae, 1. coli enteroto!i# nica y %irus. Cual"uiera "ue sea el mecanismo de la diarrea $ay "ue recordar "ue se conser%a al menos el >56 de la capacidad de absorcin del intestino del#ado, an en los casos mas #ra%es de diarrea in%asora.

Etiologa
1n los pases en desarrollo los pat#enos ms comunes en los nios son2 Rota%irus, 1sc$eric$ia coli enteroto!i# nica, 1sc$eric$ia coli enteropat#ena, )$i#ella y Campylobacter jejuni. 1n todos los pases el Rota%irus es la causa principal de diarrea, respecto a las amebas y 8iardias su papel es incierto, ya "ue son aisladas por i#ual en los casos de diarrea y en los casos control.

Rotavirus. Infeccin "ue puede lle%ar a cuadro de diarrea, usualmente precedida de fiebre y %mito, en los casos se%eros se produce des$idratacin, anormalidades electrolticas y acidosis. 1n nios con inmunocompromiso como por =I@ es una causa de diarrea persistente.

1!isten 7 #rupos anta#nicos diferentes *- ? 8+ es un %irus RA- familia Reo%iridae. 1s la causa ms comn de diarrea en menores de / aos, a esta edad el 456 de los nios poseen anticuerpos contra este %irus, pico m!imo de incidencia esta entre los > meses y los dos aos, es el responsable del /56 de los casos de 1<- atendidos ambulatoriamente y del 556 de los casos de pacientes $ospitali'ados.

Patognesis: In%ade el epitelio ciliar de la mucosa del intestino del#ado, lo "ue produce
destruccin de las c lulas de absorcin maduras, al $aber repoblacin de c lulas de absorcin estas c lulas son inmaduras lo "ue lle%a a una accin disminuida de la bomba Aa?B -9Casa y de las disacaridasas, lo "ue se conju#a en una deficiente absorcin de carbo$idratos y de sodio, esto e!plica la diarrea osmtica tan frecuente en este tipo de diarreas. <e todas maneras siempre se encontraran 'onas de yeyuno respetadas *con capacidad de absorcin intacta+ ya "ue se produce un compromiso en parc$es. Clnica: Costerior a un periodo de incubacin de 3 a . das, aparece %mito se#uido por una diarrea acuosa con una duracin de . a ; das, puede acompaarse de fiebre y dolor abdominal, se transmite %a orofecal y %a respiratoria por fomites, los ju#uetes y las superficies de #uarderas $an sido sitios de donde se $an aislado los Rota%irus. )e puede reali'ar dia#nstico de esta enfermedad por inmunoensayo en'imtico y por a#lutinacin de lte! para detectar ant#enos de Rota%irus, el %irus tambi n puede ser detectado por microscopio electrnica y por CCR t cnica de amplificacin del cido nucleico. Ao e!iste una terapia anti%iral especfica para esta enfermedad, se trata con terapia de re$idratacin oral, inmuno#lobulinas $umanas orales estn siendo estudiadas para tratamiento de pacientes inmunocomprometidos con infeccin prolon#ada. Dna %acuna para pre%enir la infeccin por Rota%irus no esta disponible, la %acuna tetra%alente para Rota%irus *Rot$asield+ aprobada por la E<- en -#osto del 4; e incorporada en el 44 no se recomienda por la asociacin de esta %acuna con intususepcin, este producto fue retirado %oluntariamente del mercado en octubre del 44.

Shigella2 1s un bacilo 8ram ne#ati%o inm%il, de la familia 1nterobacteriae 0

especies $an sido identificadas la ms importante es la )$i#ella dysenteriae responsable de la mayora de las epidemias, los serotipos ms predominantes son ). fle!neri y ). sonnei , y l ms raro ). boydii, la )$i#ellosis puede ser end mica en re#iones de malas condiciones $i#i nicas, se transmite por %a orofecal, &tros modos de transmisin incluyen in#estin de a#ua o alimentos contaminados, despu s de un periodo de incubacin de 3 a 7 das *con un promedio de / a 0+ aparece la enfermedad "ue puede tener diferentes espectros desde una enfermedad le%e con fiebre baja, clicos, malestar #eneral y deposiciones li"uidas, cuadro clnico similar al ocasionado por otros # rmenes. -l otro e!tremo del espectro se encuentran los casos #ra%es acompaados de fiebre alta, adems se presentan deposiciones con moco y san#re
Patognesis: Coloni'a temporalmente el intestino del#ado y lue#o el colon. Croduce una citoto!ina *to!ina de )$i#a+, "ue in$ibe la sntesis proteica y rompe el epitelio, donde ocurre una multiplicacin bacteriana intracelular e in%asin de las c lulas de la submucosa, posteriormente se produce desnutricin local con respuesta inflamatoria y ulceracin de la misma, rara %e' $ay

perforacin intestinal o in%asin bacteriana a la san#re. La capacidad in%asora de la )$i#ella est dada por un plsmido "ue porta #enes con capacidad de producir citoto!ina, coloni'ar y crear resistencia a los antibiticos. <ia#nostico2 )e pueden reali'ar coproculti%os, culti%os san#uneos en pacientes #ra%emente enfermos, una coloracin con a'ul de metileno puede mostrar leucocitos o eritrocitos $alla'#os compatibles pero no concluyentes de la infeccin. 9ratamiento2 La terapia antimicrobiana es efecti%a para acortar la duracin de la diarrea y erradicar el or#anismo es recomendada para todos los pacientes con disentera causada por especies de )$i#ella. Cara bacterias susceptibles se puede utili'ar ampicilina y trimetropim sulfa, en bacterias resistentes se puede emplear ceftria!ona. La terapia antimicrobiana se puede dar por un periodo de 5 das. Los compuestos antidiarreicos "ue in$iben el peristaltismo intestinal estn contraindicados por"ue ellos pueden prolon#ar el curso de la enfermedad.

Escherichia coli
)e reconocen 5 clases de 1sc$eric$ia coli "ue pueden producir diarrea - Escherichia coli enterohemorrgica tambi n conocida como to!ina )$i#a por tener una to!ina muy similar a la to!ina de )$i#ella *)$i#a+, se asocia a diarrea, colitis $emorr#ica, sndrome $emoltico ur mico y prpura trombocitop nica pos diarrea, al compararla con la )$i#ella en esta la fiebre no es tan alta, pero las deposiciones son ms copiosas. <olor abdominal se%ero es tpico y la colitis $emorr#ica es la ms se%era infeccin intestinal. - Escherichia coli enteropatognica es caracteri'ada por diarrea acuosa "ue a menudo es se%era y frecuentemente lle%a a des$idratacin, es una causa de diarrea persistente "ue lle%a a retardo del crecimiento es ms frecuente en menores de > meses, es frecuente la presencia de fiebre. - Escherichia coli enteroto ignica es una de las principales causas de diarrea bacteriana, especialmente en nios menores de / aos, es la llamada diarrea del %iajero es autolimitada de moderada se%eridad, las diarreas son ms frecuentes durante las pocas de calor y llu%ia se transmite por contacto orofecal. - Escherichia coli enteroinvasiva es similar clnicamente y pato#en ticamente a la producida por )$i#ella, los pacientes a menudo estn febriles, con disentera franca y la materia fecal puede presentar leucocitos. - Escherichia coli enteroagregativa causa diarrea acuosa, predominantemente en nios en los pases en desarrollo, esta asociada con diarrea persistente. 1l periodo de incubacin es desde 35 $oras a > das, usualmente . a 0 das. 1l dia#nstico de la infeccin por 1sc$eric$ia coli es difcil por"ue los laboratorios clnicos no pueden diferenciar diarrea causada por 1. coli pat#ena de la 1. coli flora normal del or#anismo. 9ratamiento2 1l papel de la terapia antimicrobiana es incierto en pacientes con colitis $emorr#ica por 1. entero$emorr#ica, en paciente con 1. enteropato#ena o enteroto!i#enica puede darse 9rimetroprim )ulfa.

!amp"lo#acter $e$uni:
Facilo 8ram ne#ati%o, produce una diarrea indistin#uible de las de otra etiolo#a, puede presentarse un cuadro similar a una disentera similar a la )$i#ella, acta produciendo in%asin de los enterocitos con proliferacin de Colimorfos nucleares "ue drenan a #an#lios mesent ricos, puede producir una bacteremia de corta duracin. <ia#nostico2 1l dia#nostico puede ser reali'ado rpidamente por microscopio de campo oscuro, tambi n puede ser reali'ado por coproculti%o. 9ratamiento2 )e puede dar tratamiento con eritromicina o a'itromicina, tratamiento por / a . das usualmente erradica el bacilo, cuando $ay resistencia puede darse amino#licsidos, meropenem o imipenem.

Salmonella:
Aormalmente esta infeccin no se asocia con diarrea, se conocen )almonella typ$i y serotipos paratyp$i - y F son responsables de una infeccin #enerali'ada, al#unas cepas producen diarrea por un mecanismo similar al del Campylobacter Gejuni, adems se $a comprobado capacidad de estimular secrecin de l"uidos, lo "ue su#iere presencia de una enteroto!ina. )e transmite principalmente por alimentos contaminados, la enfermedad se caracteri'a por fiebre, clicos, dolor abdominal y diarrea "ue aparecen a las ; o 0; $oras de $aber in#erido al#n alimento contaminado y dura de / a 5 das. <ia#nstico2 )e puede $acer dia#nstico por culti%os de materia fecal, san#ra, orina, y material del sitio de la infeccin, el dia#nstico por sondas de <A- esta siendo e%aluado al detectar anticuerpos monoclonales contra ant#enos proteicos. 9ratamiento2 9ratamiento antimicrobiano usualmente no esta indicado en pacientes con #astroenteritis no complicada ya "ue el tratamiento no acorta la duracin de la enfermedad, aun"ue se $a indicado terapia en pacientes con ries#o aumentado de enfermedad enteroin%asi%a como2 (enores de tres meses, tumores mali#nos, $emo#lobinopatas, @I= o pacientes inmunocomprometidos por cual"uier causa, se recomienda tratamiento con2 -mpicilina, -mo!acilina, 9(), cefota!ime, ceftria!ona o cloramfenicol se#n sensibilidad.

%iardia lam#lia
1s el proto'oo mas frecuente en la etiolo#a de las diarreas aun"ue su papel es incierto ya "ue se asla por i#ual en nios sanos como en nios con diarrea, despu s de un periodo de incubacin de 7 a 35 das puede aparecer diarrea a#uda o persistente, sndrome de mala absorcin intestinal y %mitos persistentes. )e acompaa de dolor epi#sticos, clicos, esteatorrea y perdida de peso. Los trofo'otos se ad$ieren al borde en cepillo de los enterocitos del intestino del#ado a tra% s de un disco de ad$esin, ocasionando lesin del borde y atrofia de las %ellosidades. 1n pacientes sintomticos puede encontrarse trastornos en la absorcin de carbo$idratos y e!crecin fecal de #rasas. <ia#nostico2 La identificacin de trofo'otos o "uistes en el directo de materia fecal la deteccin por anticuerpos inmunofluorescentes y la deteccin por inmunoensayo en'imtico son los m todos dia#nsticos mas utili'ados. 9ratamiento2 (etronida'ol es la dro#a de eleccin un tratamiento por 5 a 7 das con tasas de curacin de ;5 a 456, el tinida'ol posterior a una dosis nica produce erradicacin de un 45 a 3556, el albenda'ol a mostrado ser tan efecti%o como el (etronida'ol pero con menos efectos secundarios.

Entamoe#a histol"tica
1ntamoeba @istolytica es un proto'oo ent rico "ue $a sido reclasificado en / especies "ue morfol#icamente son i#uales pero #en ticamente diferentes. 1ntamoeba @istolytica y 1ntamoeba dispar. La mayora de las infecciones son asintomticas lle#ando incluso el 456 de la poblacin a ser portadora, esta alta frecuencia de portadores es la "ue $a lle%ado a atribuir errneamente a la amebiasis un papel preponderante en la etiolo#a de la 1<-. Clnicamente puede manifestarse por disentera a#uda, clicos, tenesmo y deposiciones con moco y san#re. 1n #eneral no $ay fiebre ni manifestaciones sist micas, e!isten cepas de amebiasis "ue in%aden los enterocitos y otras "ue no lo $acen. Ceriodo de incubacin es %ariable ran#o desde unos pocos das $asta meses o aos pero comnmente 3 a 0 semanas. <ia#nstico2 1l dia#nstico depende de identificar los trofo'otos o "uistes en materia fecal, la reaccin en cadena de polimerasa puede diferenciar la 1. @istolytica de la 1. dispar. 9ratamiento2 (etronida'ol o tinida'ol, teclo'an.

!omplicaciones de la diarrea
La des$idratacin 9rastornos $idroelectrolticos.

<esnutricin. )epsis y muerte.

Factores de riesgo para la mortalidad por diarrea

(enores de > meses. <es$idratacin #ra%e. Rein#reso por des$idratacin. <iarrea "ue dure ms de siete das. <esnutricin a%an'ada.

Estudios en el paciente con diarrea aguda

3+Directo de materias fecales: 1s importante para e%aluar la presencia de leucocitos y eritrocitos. 1l $alla'#o de cinco o mas leucocitos por campo de alto poder se $a relacionado, sin muc$a certe'a, con diarrea bacteriana in%asora. -dems con este e!amen puedo dia#nosticar la presencia de parsitos. /+!oprocultivo: 1s un e!amen costoso y complicado, ya "ue la mayora de los laboratorios no disponen de t cnicas adecuadas para identificar un nmero importante de pat#enos. )e justifica reali'arlo, cuando $ay disponibilidad, en los pacientes "ue presentan leucocitos o diarrea persistente. .+Elisa para Rotavirus: 1s un e!amen relati%amente costoso "ue no se justifica $acer en la mayora de las situaciones clnicas corrientes.

&ratamiento
Los dos elementos esenciales del manejo de todos los nios con diarrea son la terapia de re$idratacin y la continuacin de la alimentacin. <urante la diarrea $ay un incremento en la perdida de l"uidos y electrolitos por las deposiciones estas perdidas pueden %erse aumentadas por el %omito, sudor, orina y respiracin. La des$idratacin ocurre cuando estas perdidas no son adecuadamente reempla'adas. 1l #rado de des$idratacin es medido de acuerdo con los si#nos y sntomas "ue presente el paciente y asimismo la terapia de re$idratacin se establece de acuerdo al #rado de des$idratacin. 1ste #rado de des$idratacin se puede clasificar en <es$idratacin se%era, des$idratacin moderada o sin des$idratacin.

'( Deshidratacin severa

1stos nios re"uieren re$idratacin rpida intra%enosa, deben ser $ospitali'ados, una %e' empiece a encontrarse mejora de su cuadro se les debe iniciar re$idratacin oral *% ase 9abla 0+

Diagnstico: )i dos de los si#uientes si#nos estn presentes se debe dia#nosticar

des$idratacin se%era2 *9abla3+ Letar#ia o inconsciencia. &jos @undidos. )i#no del plie#ue desaparece mayor a / se#undos. Ao es capa' de beber o beber

&ratamiento: )e debe iniciar inmediatamente $idratacin intra%enosa, se#uida de $idratacin

oral una %e' el paciente pueda beber normalmente, la mejor me'cla para utili'ar es el Lactato de Rin#erHs *tambi n llamada solucin @artmann+. )i el lactato de Rin#erHs no esta disponible se puede utili'ar solucin salina *5,46 AaCl+, soluciones de!trosadas al 56 o mayores no deben ser usadas y son peli#rosas si se usan rpidamente. )e debe iniciar 355mlIB# de la solucin esco#ida di%idida as

-dministracin de l"uidos I= *355ml+ para un nio se%eramente des$idratado

Crimero, dar .5mlIJ# en lue#o, dar 75mlIJ# en

(enor de 3/ meses (ayor de 3/ meses )aloracin:

3 $ora .5 minutos

5 $oras /3I/ $oras

1l nio debe ser re%isado cada 35 o .5 minutos se#n lo amerite, $asta "ue el pulso radial este presente y fuerte. )i la $idratacin no muestra mejora se debe pasar la solucin I= mas rpidamente. 1n la %aloracin del nio se deben tener en cuenta los si#uientes si#nos2 el si#no del plie#ue, ni%el de conciencia, $abilidad para beber, estos se deben e%aluar al mnimo cada $ora para confirmar si $ay mejora con la $idratacin. Los ojos $undidos no son un si#no fiable para %alorar mejora ya "ue es un si#no "ue tiende a desaparecer mas lentamente. )i los si#nos de des$idratacin estn an presentes2 Repetir la infusin de l"uidos intra%enosos, esto se presenta en casos raros casi siempre en nios "ue durante el periodo de re$idratacin persisten con diarrea de alto #asto. )i el nio esta mejorando pero an muestra si#nos de des$idratacin moderada se pasa a plan F *tabla /+, dando suero oral por 0 $oras, si el nio es amamantado se le debe e!plicar a la madre "ue lo debe se#uir alimentado frecuentemente a pec$o.

)i no $ay si#nos de des$idratacin se pasa al plan - *tabla /+ *(Deshidratacin moderada +ver ta#la ,( )i el nio tiene / o ms de los si#uientes si#nos el nio tiene des$idratacin moderada2*cuadro 3+ - Intran"uilo e irritable - )ediento y bebe %idamente - &jos $undidos - )i#no del plie#ue desaparece lentamente

&ratamiento
? 1n las primeras 0 $oras, de al nio suero oral de acuerdo al peso del nio as2

PES-

ED.D

!./&0D.D DE S1ER-

(enor 5B# 5?; B# ;?33J# 33?3>J# 3>?55J#

menor 0 meses 0?3/ meses 3/ meses a / aos /?5 aos 5?35 aos

/55?055 ml 055?>55ml >55?>55ml ;55?3/55ml 3/55?//55ml

(ostrar a la madre como dar al nio el suero oral, en una cuc$ara de caf cada 3 a / minutos si el nio es menor de / aos, en copa frecuentemente si es mayor a / aos. 1%aluar re#ularmente y obser%ar si e!isten problemas. )i el nio %omita esperar 35 minutos, y dar el suero oral mas lentamente *en cuc$ara cada / a . minutos+ Las madres "ue amamantan deben continuar la lactancia todo lo "ue el nio "uiera, los nios menores de > meses "ue no se estn amamantando deberan recibir de 355 a /55 ml de a#ua limpia en adicin al suero oral durante las primeras cuatro $oras. )i el nio no esta des$idratado se debe ensear a la madre las tres re#las para el tratamiento en casa2 3+ dar ms l"uidos de lo normal /+ )e#uir alimentando .+ si#nos de alarma sobre cuando consultar2 Febe poco o no es capa' de beber, se obser%a ms enfermo, desarrolla fiebre, presenta san#re en las deposiciones. )i el nio an esta des$idratado se debe repetir el tratamiento por otras 0 $oras con suero oral, e iniciar alimentacin, lec$e, ju#os o alimentacin materna frecuentemente.

.limentacin
? Continuar la alimentacin es un importante elemento en el manejo de la diarrea. 1n las primeras 0 $oras de re$idratacin no dar alimentos e!cepto la lec$e materna. <espu s de 0 $oras si el nio an esta des$idratado se debe continuar suero oral y dar alimentos cada . o 0 $oras. 9odos los nios mayores a 0 o > meses deberan recibir alimentacin antes de ser en%iados a casa esto ayuda a enfati'ar la importancia de continuar la alimentacin durante la diarrea.

,(Sin deshidratacin +ver ta#la *(

Los nios con diarrea pero sin des$idratacin deberan recibir l"uidos e!tras en casa para pre%enir la des$idratacin, ellos deberan continuar recibiendo una dieta apropiada para su edad, incluyendo continuar con la lactancia.

&ratamiento
9ratar el nio como un paciente ambulatorio 1nsear a la madre las tres re#las de oro2 dar l"uidos e!tras, continuar alimentacin, a%isar cuando retornar al centro de salud <ar l"uidos abundantes, si el nio es lactante dar lec$e materna frecuentemente y dar suero oral o a#ua limpia, si el nio no esta lactando dar suero oral, alimentos a base de l"uidos como sopas, a#ua de arro' y yo#$urt o a#ua limpia. )e debe dar e!trafluidos de la si#uiente forma2 Aios menores de / aos dar 55 a 355 ml despu s de cada deposicin, nios mayores dar 355 a /55 ml posterior a cada deposicin. )i el nio no presenta si#nos de alarma para %ol%er a consultar como fiebre, diarrea con san#re, ms enfermo o no es capa' de beber se debe re%isar en 5 das apro!imadamente.

2idratacin intravenosa del paciente sin cho3ue hipovolmico

1ntre los pacientes "ue necesitan $idratacin parenteral $ay un #rupo de pacientes "ue sin tener c$o"ue fue imposible $idratarlos por %a oral, para estos pacientes se dispone de una serie de alternati%as tales como2

S-41!0-/ P05.RR-: 9ambi n llamada solucin 45, es una me'cla similar al suero oral pero
de uso intra%enoso, esta solucin se debe utili'ar en pacientes sin c$o"ue, es utili'ada con al#una frecuencia en pacientes $ospitali'ados, la cantidad a colocar de esta solucin depende del #rado de des$idratacin se calcula as2 Dna deshidratacin de primer grado *perdida del 56 del peso corporal+ se corri#e con 55mlIJ# para pasar en / $oras, una deshidratacin de segundo grado *perdida del 356 del peso corporal+ se corri#e con 355mlIJ# para pasar en 0 $oras y una de tercer grado *perdida del 356 del peso corporal+ se corri#e con 355mlIJ# para pasar en > $oras, en el caso "ue no este disponible la solucin Ci'arro en el ser%icio o el $ospital se puede preparar una solucin ' a ' con *6 mE3 de potasio la cual se prepara con partes i#uales de solucin salina al 5.46 mas de!trosa al 56 a la "ue se le a#re#an /5 m1"Ilitro de potasio y la correccin se reali'a de i#ual manera con 55mlIJ# *<@9 3er #rado+ en / $oras, 355mlIJ# en 0 $oras *<@9 /do #rado+ y 355mlIJ# *<@9 .er #rado+ en > $oras. Dna forma rpida de preparar esta solucin es me'clar /55 cc de <-< 56 con /55 cc de )) 5.46 y se le a#re#a 5 centmetros de Batrol *35 m1"+.

Reposicin de prdidas concomitantes

Dna %e' el paciente este $idratado sea por %a oral o parenteral, es fundamental iniciar la alimentacin y continuar la reposicin del estado de des$idratacin. 1sta reposicin se puede reali'ar, la mayora de las %eces con suero oral despu s de cada deposicin. )in embar#o en los nios "ue fue necesaria la $idratacin intra%enosa puede no ser prudente suspender los l"uidos intra%enosos una %e' se $a $idratado el paciente, por el contrario es importante mantener la %a I= mientras se comprueba la tolerancia a la %a oral. 1n un lactante se inicia la %a oral con 355mlIJ#Idia de lec$e materna o formula con lo "ue se cubren los re"uerimientos $dricos y nutricionales del nio, pero adems de esto se deben cubrir las perdidas concomitantes ya "ue el nio con toda se#uridad continuar con diarrea, si no cubrimos estas perdidas por diarrea el nio se des$idratara de nue%o, la reposicin de perdidas concomitantes por diarrea proyectadas se pueden cubrir con 355 a 355 mlIJ#.Ida, la solucin para cubrir estas perdidas recibe el nombre de solucin >5?.5 la cual se reali'a con <-< 56 mas >5 m1"Ilitro de sodio, mas .5 m1"Ilitro de potasio, una forma fcil y rpida de fabricarla es con 555 cc de <-< 56 a los cuales se le a#re#an 35 centmetros de natrol y 7.5 centmetros de Batrol, y se aplican 355 a 355 mlIJ#.Ida de esta solucin. )e debe suspender cuando las perdidas por diarrea no son altas o cuando el nio puede $idratarse por %a oral.

Diarrea persistente
Recordemos "ue es la diarrea con o sin san#re "ue tiene una duracin mayor a los 30 das. 1s diarrea persistente se%era cuando se acompaa de al#n #rado de des$idratacin, y diarrea persistente no se%era cuando no $ay des$idratacin, la diarrea persistente se%era es usualmente relacionada con al#n #rado de desnutricin y a menudo acompaa a infecciones no intestinales como la neumona.

Diarrea persistente severa

9odos re"uieren tratamiento $ospitalario )e e%alan los si#nos de des$idratacin en el nio y se dan l"uidos de acuerdo al #rado de des$idratacin in#resndolos al plan F o al C. La solucin de re$idratacin oral es efecti%a en la mayora de los nios con diarrea persistente, en unos pocos casos la absorcin de #lucosa esta disminuida y la solucin de re$idratacin oral *&R)+ no es efecti%a. 1n estos casos cuando se dan &R) las perdidas por diarrea aumentan en %olumen, este incremento empeora el #rado de des$idratacin, estos nios deben ser $idratados por %a I=. 1l tratamiento de rutina con antibiticos no es efecti%o y no deberan ser dados, pero e!isten un #rupo de nios en el cual los antibiticos podran ser tiles2 - Aios con diarrea persistente de causa no infecciosa intestinal como neumonas, otitis media a#uda, infeccin del tracto urinario etc., donde se debe tratar especficamente cada patolo#a. - <iarrea persistente de tipo disent rica se debe dar tratamiento con antibitico oral efecti%o para la )$i#ella. - )e da tratamiento para amebiasis con (etronida'ol oral solo s2 )e obser%an trofo'otos de 1ntamoeba @istolytica con #lbulos rojos en su interior o si despu s de dar dos diferentes antibiticos efecti%os contra )$i#ella no $ay mejora clnica y persiste la diarrea persistente con disentera. - <ar tratamiento contra #iardiasis solo si "uistes o trofo'otos de 8iardia son %istos en las $eces. -

Dietas
Los nios tratados en un $ospital re"uieren dietas especiales mientras su diarrea disminuye y ellos inician #anancia de peso, la meta es dar una in#esta diaria de al menos 335 Bcalorias por Bilo. La dieta %ara se#n la edad del nio.

7enores de cuatro meses

Insistir en alimentacin con lec$e materna e!clusi%a y aumentar in#esta )i el nio no recibe lec$e materna por al#una ra'n se debe dar un substituto "ue sea bajo en lactosa, como un yo#$urt o una lec$e deslactosada, se debe dar por cuc$ara o copa no por tetero, pero se debe insistir en la lactancia. )i la madre no alimenta por ser =I@ positi%a, ella debera recibir consejera sobre el correcto uso de los KsubstitutosLM de la lec$e materna.*M la lec$e materna no posee substitutos nos referimos a lec$es de formula "ue deben ser dadas para e%itar el ries#o de posible infeccin por =I@+

7a"ores de cuatro meses

La alimentacin debe ser iniciada tan pronto los nios puedan comer, la comida debe ser dada > %eces al da con un mnimo de 335JcaloriasIB#Idia, a"uellos nios "ue se alimenten poco se debe buscar e iniciar tratamiento para una posible infeccin y e%aluar la posibilidad de iniciar alimentacin por sonda naso#strica.

Dietas recomendadas
1!isten dos dietas recomendadas para mayores de 0 meses de edad con diarrea persistente se%era, con la primera dieta del >5 al 756 de los nios mejoran, a los "ue no mejoran despu s de 7 das de tratamiento se les debe iniciar la se#unda dieta por 7 das.*cuadro 5+ La mejora con las dietas se e%ala as2 - @ay adecuada in#esta de comida - @ay #anancia de peso - <isminuyen las perdidas por diarrea - -usencia de fiebre. 1l mas importante criterio de mejora es la #anancia de peso, muc$os nios perdern peso por 3 a / das, pero iniciaran #anancia de peso una %e' las infecciones est n controladas. La dieta falla si muestra2 - Dn aumento en la frecuencia de deposiciones mas de 35 por da, con retorno de los si#nos de des$idratacin - Ealla en la #anancia de peso despu s de 7 das. )e les debe dar a los nios $ospitali'ados con diarrea persistente se%era suplemento de multi%itaminas y minerales por dos semanas, se debe dar folato, %itamina -, 'inc, ma#nesio y cobre.

Diarrea persistente no severa

)on nios "ue deben ser manejados en la casa no re"uieren tratamiento $ospitalario, necesitan alimentacin especial y mayor administracin de l"uidos. )e define como a"uella diarrea mayor de 30 das sin si#nos de des$idratacin o desnutricin.

Tratamiento
1l tratamiento es ambulatorio, se debe pre%enir como meta fundamental la des$idratacin, se manejan como plan - pero teniendo en cuenta "ue e!isten nios "ue pueden empeorar su des$idratacin ya "ue las &R) pueden empeorar las diarreas, estos nios re"uieren tratamiento

$ospitalario, el manejo con antibiticos es i#ual "ue en la diarrea persistente se%era si $ay foco no intestinal se trata y si $ay disentera por posible )$i#ella tambi n se trata.

Alimentacin
Dn nio con diarrea persistente puede tener dificultad para la di#estin de lec$e animal. )e debe aumentar la cantidad y la frecuencia de alimentacin con lec$e materna. Fuscar reempla'o a la lec$e animal con yo#$urt o con lec$e sin lactosa )i no se puede limitar la in#esta de lec$e animal dar solo un m!imo de 55 mlIB#.Ida, me'clar la lec$e con el cereal del nio pero no diluirla <ar otros alimentos apropiados a la edad del nio y "ue den un adecuado aporte calrico <ar comidas pe"ueas pero se#uidas > %eces al da. (icronutrientes as2 Eolato 55 micro#ramos, Ninc 35 m#, =itamina - 055 micro#ramos, @ierro 35 m#, Cobre 3 m# y ma#nesio ;5 m#

)e debe e%aluar al nio si despu s de 5 das no mejora o empeora, los nios "ue no #anan peso, estn desnutridos, des$idratados o presentan infeccin deben ser $ospitali'ados.

Disentera
1s una diarrea "ue se acompaa de san#re, la mayora de los episodios son causados por )$i#ella y casi todos re"uieren tratamiento antibitico.

Diagnstico
Los si#nos dia#nsticos de disentera son diarrea con san#re y se pueden acompaar de2 - <olor abdominal - Eiebre - Con%ulsiones - Letar#ia - <es$idratacin - Crolapso rectal -

&ratamiento en casa
Los nios con se%era malnutricin y disentera o los nios menores de dos meses con disentera deberan ser tratados en un $ospital, los otros pueden ser tratados en casa. Los si#uientes nios *edad de / meses a 5 aos+ pueden ser tratados en casa pero deben ser e%aluados a los dos das si presentan2 -"uellos "ue estaban inicialmente des$idratados -"uellos "ue presentaron des$idratacin en los ltimos tres meses Aios entre / y 3/ meses -"uellos nios "uienes no mejoran.

)e debe dar un antibitico oral por 5 das "ue sea sensible para )$i#ella ejemplos son2 Cotrimo!a'ol, -mpicilina, -cido nalid!ico y fluor"uinolonas. Ao son tiles en el tratamiento para )$i#ella contrario a lo "ue se piense los si#uientes antibiticos2 (etronida'ol, 1streptomicina, 9etraciclinas, Cloramfenicol, )ulfonamidas, Aitrofurantona, 8entamicina, Banamicina, Cefale!ina *cefalosporinas de primera y se#unda #eneracin en #eneral+ y amo!acilina. 1n la %isita a los dos das para nue%a %aloracin se deben buscar los si#uientes si#nos de mejora2

-usencia de fiebre <isminucin de la san#re en deposiciones <isminucin de los episodios diarreicos -umento del apetito -cti%idad normal en el nio

)i despu s de / das no mejora suspenda el primer antibitico e inicie una se#unda lnea de antibiticos efecti%os contra )$i#ella, en muc$os pases la se#unda lnea son -cido Aalid!ico o Ciproflo!acina. )i los dos antibiticos no $an sido tiles y no $an mostrado mejora clnica, se debe $ospitali'ar el paciente y pensar adems en posible tratamiento para -mebiasis.

&ratamiento hospitalario
)e deben $ospitali'ar a los nios menores de / meses y los se%eramente desnutridos "ue ten#an diarrea con san#re.

Nios menores de dos meses

)e debe descartar causa "uirr#ica tal como intususepcin, se debe $acer e%aluar por cirujano infantil, si se descartan causas "uirr#icas se debe iniciar Ceftria!ona I( 355 m#IB#. una %e' al da por 5 das.

Nios con desnutricin severa

)e debe tratar con un antibitico contra )$i#ella o terapia contra amebiasis si el e!amen de materia fecal lo amerita. 1l tratamiento de soporte incluye la pre%encin o correccin de la des$idratacin y se debe continuar la alimentacin. Aunca se debe dar dro#as para sntomas tales como2 contra dolor abdominal, dolor rectal o para reducir la frecuencia de las diarreas ya "ue esto puede empeorar el cuadro disent rico. 1l tratamiento para la des$idratacin se debe reali'ar se#n el #rado de des$idratacin como plan -, F o C.

!omplicaciones 1ntre las complicaciones de la disentera, tenemos las si#uientes.

Deplecin de Potasio: )e puede pre%enir dando sales de re$idratacin oral cuando esta indicado o alimentos ricos en potasio como bananos, a#ua de coco y %e#etales de $oja %erde. Eiebre alta2 1n los nios con fiebre alta mayor de .4 puede ser manejado con acetaminof n. Prolapso rectal: )e debe colocar el prolapso rectal de nue%o en su lu#ar con un #uante "uirr#ico o una #asa $meda, alternati%amente se pueden colocar baos de sulfato de ma#nesio en compresas lo "ue disminuye el edema, el prolapso a menudo desaparece espontneamente despu s de "ue la diarrea se suspende. !onvulsiones: Dna con%ulsin simple es el $alla'#o ms comn, pero si es prolon#ada o repite, se puede dar tratamiento anticon%ulsi%ante, con dia'epam si persiste e%aluar para $ipo#licemia. Sndrome hemolitico urmico: )e sospec$a en pacientes con palide', alteracin de la conciencia y baja eliminacin urinaria, se deben buscar los si#uientes $alla'#os de laboratorio para confirmar el dia#nostico2 8lbulos rojos fra#mentados y ausencia de pla"uetas o ambos, ele%acin de la urea y la creatinina indica falla renal. Cuando esto se sospec$a se deben restrin#ir los alimentos o

l"uidos con potasio como la &R) se debe reali'ar $emodilisis, dilisis peritoneal y transfusin de #lbulos rojos.

!87- E).41.R . S1 P.!0E/&E P-R DES20DR.&.!08/ 9abla '

'. -#serve !ondicin &jos L#rimas Foca y len#ua )ed Fien, alerta Aormales Cresentes @medas Febe normal. )in sed 0ntran3uilo 0rrita#le @undidos -usentes )ecas Sediento9 #e#e rpido " vidamente Desaparece lentamente comatoso9 hipotnico: (uy $undidos y secos -usentes (uy secas :;e#e mal o no es capa< de #e#er

*. E plore )i#no del plie#ue ,. Decida

<esaparece rpidamente

Desaparece mu" lentamente *O / se#undos+

Ao tiene si#nos )i presenta dos o )i presenta dos o de des$idratacin ms si#nos, tiene ms si#nos, des$idratacin incluyendo por lo menos un si#no de c$o"ue, tiene deshidratacin grave. El estado comatoso indica cho3ue 1se plan . 1se plan ;. Cese al nio si es posible 1se plan !. Cese al nio

=. &rate

&a#la*

M )i#nos de c$o"ue. &tros si#nos "ue indican la presencia de c$o"ue son2 tiempo de llenado capilar mayor de 5 se#undos, pulso radial ausente o muy d bil y presin san#unea baja.

Fuente:

(anejo del paciente con diarrea. Cro#rama de salud maternoinfantil. Control de las

enfermedades diarreicas &C)I&() .P ed. 3443.

D0.RRE. P4./ . DE &R.&.70E/&&R.&.70E/&- DE 4. D0.RRE. E/ !.S.

1A)1Q-R - L- (-<R1 L-) 9R1) R18L-) <1 9R-9-(I1A9& 1A C-)-

<-R LIRDI<&) 1S9R-), C&A9IAD-R -LI(1A9-CI&A : CD-A<& =&L=1R

'( D.R 40>10D-S E?&R.S +&anto como el ni@o desee tomar(

<ar lactancia frecuentemente y por mas tiempo. )i el nio se alimenta e!clusi%amente a pec$o, dar suero oral o a#ua limpia en adicin a lec$e materna. 1n el nio "ue no recibe lactancia dar uno o ms de los si#uientes2 suero oral, alimentos basados en l"uidos *sopa, a#ua de arro', y yo#$urt+ o a#ua limpia. Es especialmente importante dar suero oral cuando :
1l nio fue tratado con plan F o C durante el tratamiento. 1l nio no puede retornar a la clnica si la diarrea empeora. 1A)1Q-R - L- (-<R1 C&(& (1NCL-R : C&(& <-R 1L )D1R& &R-L, <1 - L(-<R1 / C-RD191) <1 )D1R& &R-L C-R- D)-R 1A C-)-.

(&)9R-R - L- (-<R1 CD-A9&

LIRDI<& <1F1 <-R -<1(-) <1 L&)

40>10D-S 1S1.47E/&E 0/%ER0D-S.

(enor de / aos 55 a 355 ml despu s de cada deposicin (ayor de / aos 355 a /55 ml despu s de cada deposicin E?P40!.R . 4. 7.DRE: ?
<ar frecuentemente pe"ueas cantidades desde una copa. )i el nio %omita, esperar 35 minutos, lue#o continuar pero ms lentamente. Contine dando l"uido e!tra $asta "ue la diarrea parte.

/+ !-/&0/1E .407E/&.!0-/

=er tarjeta de la madre

,( !1./D- )-4)ER .4 2-SP0&.4

!uadro , <I-RR1- CL-A F <1 9R-9-(I1A9&

&R.&.70E/&- DE DES20DR.&.!0-/ 7-DER.D. !-/ SRC-A9I<-< <1 )R& C-R- L-) CRI(1R-) 0 @&R-) ED.D: PES0n ml A = 7ESES O > B# /55?055 =B'* 7ESES >?35 B# 055?755 '* 7ESESB* .C-S 35? O3/J# 755?455 * D E .C-S 3/?34J# 455?3055

:1se la edad del ni@o Fnicamente cuando no se cono<ca el peso del ni@o9 la cantidad
apro imada de suero oral se calcula de multiplicar el peso del ni@o en Gg por HE.

)i el nio "uiere mas )R& del mostrado darle ms. Cara nios menores de > meses "uienes no se alimentan a pec$o dar 355 a /55 ml de a#ua limpia durante este periodo.

(&)9R-R - L- (-<R1 C&(& <-R 1L )R&

<ar frecuentemente cantidades pe"ueas desde una copa o %aso. )i el nio %omita, esperar 35 minutos y lue#o comen'ar mas lentamente. Continuar con alimentacin materna cuando el nio "uiera.

<1)CD1) <1 0 @&R-)

1%ale el nio y clasifi"ue nue%amente el #rado de des$idratacin )eleccione el plan apropiado para continuar tratamiento. Iniciar la alimentacin del nio en el $ospital.

)I L- (-<R1 <1)1- IR)1 -A91) <1 91R(IA-R 1L 9R-9-(I1A9&

(ostrarle como preparar )R& en la casa (ostrar cuanto )R& dar al finali'ar las 0 $oras del tratamiento <arle suficientes bolsas de )R& para completar re$idratacin, dndole tambi n / bolsas como lo recomendado en el plan -. Explicar las tres reglas de tratamiento en casa:

<ar l"uidos e!tras

-+ Continuar la alimentacin F+ Cuando %ol%er al $ospital =1R CL-A - <1 9R-9-(I1A9& : C-R9- (-91RA-

&a#la =

D0.RRE. P4./ ! DE &R.&.70E/&&R.&.70E/&- DE DES20DR.&.!0-/ SE)ER. +R.P0D.7E/&E(

)I8- L-) EL1C@-) -L ER1A91 S0 L- R1)CD1)9- 1) )I : @-CI- -F-G& )I 1) /0/0!0E .>10

?Inicie fluido I= inmediatamente, si el nio puede

beber inicie )R&. Inicie I= 355mlIJ# de lactato de Rin#er *si no esta disponible inicie solucin salina 5,46+

Cuede iniciar fluidos intra%enosos inmediatamenteT

1<-< (enores 3/ meses 3/ meses a 5 aos

CRI(1R& <1 .5(LIB8 1A 3 $oraM .5 minutosM

LD18& <1 75(LIB8 1A 5 $oras /3I/ $oras

MRepita si el pulso radial es muy dbil o indetectable. 1%ale al nio cada 3?/ $oras si no mejora pase los l"uidos mas rpidamente. Inicie )R& *5mlIJ#I$ora+ tan pronto como el nio pueda beber. Re%ise al nio menor despu s de > $oras y al menor despu s de . $oras y reclasifi"ue la des$idratacin en plan -, F o C. @ay tratamiento disponible cercaT *antes de .5 minutos+ Refiera ur#entemente al $ospital para tratamiento I= )i el nio puede beber inicie )R& y muestre a la madre como darlo durante el transporte. Inicie re$idratacin por sonda o boca con )R& dando /5mlIJ#I$ora por > $oras * total de 3/5mlIJ# + 1%alue al nio cada 3?/ $oras2 si el nio repite %omito o $ay distensin abdominal de los l"uidos mas lentamente, si el estado de $idratacin no mejora despu s de . $oras, en%e al nio para tratamiento I=. <espu s de > $oras ree%alue al nio y clasifi"ue el estado de $idratacin esco#iendo el plan apropiado a se#uir * -,F o C+ /-&.: )i es posible obser%e al nio por lo menos por > $oras despu s de la re$idratacin, ase#urndose "ue la madre puede mantener la $idratacin con )R& por %a oral.

1sta usted entrenado para usar sonda naso#strica para re$idratarT

Cuede el nio beberT

Refiera ur#entemente al $ospital para tratamiento I= o )A8

!uadro E

&R.&.70E/&- DE4 S2-!G

? ? ? IA)1R91 DA- LIA1- IA9R-=1A&)- L& (-) CR&A9& C&)IFL1 9&(1 (D1)9R-) <1 )-A8R1 C-R- 1S-(1A1) RD1 R1RDI1RIAICI1 L-C9-9& <1 RIA81R & )&LDCI&A )-LIA1)91 )18DR& RD1 L- =1A- 1)91 FD1A- * C-)1 - C@&RR&+ IAICI1 /5 mlIJ#. )1- <1 L-C9-9& <1 RIA81R & )&LDCI&A )-LIA-.

ED.D I PES/ meses *O0 B#+ /?O 0 meses *0?O> B#+ 0?O 3/ meses *>?O35 J#.+ 3?O . aos *35?O30 J#.+ .?O 5 aos *30?34 J#.+

=olumen de lactato o solucin salina */5 ml I B#+ 75 ml 355 ml 355 ml /55 ml .55 ml

Reevalue al paciente despus de aplicar el volumen indicado: ? <espu s de la primera infusin

? <espu ? <espu )i no mejora repetir /5 mlIJ#. Rpidamente. )i no mejora repetir /5 mlIJ#. rpidamente. )i no mejora san#re /5 mlIJ#. en .5 minutos

s de la se#unda infusin s de tercera infusin

)i el nio mejora de su estado de c$o"ue mejora el pulso, tiene buen llenado capilar se pasa a $idratacin como plan C.

!1.DR- J D0E&. ' +;.K. E/ 4.!&-S..(

La dieta debera contener al menos 75 BcaloriasI355 #, la fuente de protena animal debe ser lec$e o yo#$urt, pero no mas de .,7 # lactosaIB#. <e peso corporal Ida, y debera pro%eer al menos 356 de las Caloras como protenas. 1l si#uiente ejemplo pro%ee ;. BcaloriasI355 #, ..7 # de lactosaIB#. peso corporalIda y 336 de caloras como protenas2 ? Lec$e entera ;5 ml ? -rro' ? -ceite %e#etal ? -'car natural ? -#ua para reali'arla 33 # 35 # ..5 # .# /55 ml

D0E&. * +40;RE DE 4.!&-S. !-/ !ERE.4 RED1!0D-(

La se#unda dieta debera contener al menos 75 BcaloriasI355 #, y pro%ee al menos 356 de caloras como protena *$ue%o o pollo+. 1l si#uiente ejemplo pro%ee 75 BcaloriasI355#r2

? @ue%o entero ? -rro' ? -ceite %e#etal ? 8lucosa ? -#ua para preparar

>0 # .# 0# .# /55ml

Cuede ser usado pollo cocinado *3/#r+ puede ser usado en %e' del $ue%o y la dieta pro%ee 75 BcalI355 #

!uadro H
!1./D- RE&-R/.R 0/7ED0.&.7E/&E

&R.ER E4 /0C- E/FER7-

S0 /- ;E;E

ES&. 7.S E/FER7-

&0E/E F0E;RE

&R.ER E4 /0C- !-/ D0.RRE.

D0.RRE. !-/ S./%RE &R.ER E4 /0C- !-/ &-S

;E;E P-!-

RESP0R. !-/ D0F0!14&.D &R.ER .4 /0C- 7E/-R DE * 7ESES

/- .7.7./&. ;0E/ - &0E/E !1.4>10ER. DE 4-S S0/&-7.S ./&ER0-RES