DESEMPENHO MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR PARTICO PS-TREINO DE RELAXAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO-PARTICO COM BIOFEEDBACK ELETROMIOGRFICO Cludia Mendes Guimares Orientador: Joaquim Pereira Brasil Neto
Dissertao de Mestrado em Cincias da Sade
Braslia, 2008. ii
UNIVERSIDADE DE BRASLIA FACULDADE DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE
DESEMPENHO MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR PARTICO PS-TREINO DE RELAXAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO-PARTICO COM BIOFEEDBACK ELETROMIOGRFICO Cludia Mendes Guimares Orientador: Joaquim Pereira Brasil Neto
Dissertao de Mestrado em Cincias da Sade submetida ao Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia, como parte dos requisitos necessrios para a obteno do ttulo de mestre em Cincias da Sade.
Braslia, 2008. iii
FICHA CATALOGRFICA
REFERNCIA BIBLIOGRFICA Guimares, CM (2008). Desempenho motor do membro superior partico ps-treino de relaxamento do membro superior no-partico com biofeedback eletromiogrfico. Dissertao de Mestrado em Cincias da Sade. Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia, Braslia, DF. 89p.
TRANSFERNCIA DE DIREITOS AUTORAIS Autora: Cludia Mendes Guimares Ttulo: Desempenho motor do membro superior partico ps-treino de relaxamento do membro superior no-partico com biofeedback eletromiogrfico. concedida Universidade de Braslia permisso para reproduzir cpias desta dissertao de mestrado e emprest-las para propsitos acadmicos e de pesquisa. A autora reserva a si outros direitos de publicao, ou nenhuma parte dessa pesquisa poder ser reproduzida sem autorizao por escrito da mesma.
Guimares, Cludia Mendes Desempenho motor do membro superior partico ps-treino de relaxamento do membro superior no- partico com biofeedback eletromiogrfico [Distrito Federal] 2008.
89p. 210x297 mm(FS/UnB, Mestre, Cincias da Sade, 2008). Dissertao de Mestrado Universidade de Braslia. Faculdade de Cincias da Sade.
1. Acidente Vascular Cerebral 2. Biorretroalimentao 3. Paresia 4. Extremidade Superior iv
DESEMPENHO MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR PARTICO PS-TREINO DE RELAXAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO-PARTICO COM BIOFEEDBACK ELETROMIOGRFICO Cludia Mendes Guimares
Banca Examinadora: Prof o . J oaquim Pereira Brasil Neto, Doutor (CFS/IB/UnB) Orientador Prof o . Adson Ferreira da Rocha, Doutor. (FT/UnB) Examinador Interno No Vinculado ao Programa Prof a . Doralcia Pedrosa de Arajo, Doutor (FS/UEP) Examinadora Externa No Vinculada ao Programa Suplente: Prof o . Valdir Filgueiras Pessoa, Doutor (CFS/IB/UnB) Examinador Interno Vinculado ao Programa
Braslia, 2008. v
DEDICATRIA
minha famlia, pelo seu suporte valoroso durante o caminho rduo, sem jamais fraquejar.
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AGRADECIMENTOS
Acima de tudo agradeo a Deus, por ter me permitido a busca desse caminho e ter-me amparado em todos os momentos dessa jornada.
Aos meus queridos pacientes, sem eles nada disso teria se concretizado.
Ao Prof. Dr. J oaquim Pereira Brasil Neto pelo seu voto de confiana e pelo seu suporte em todos os momentos durante a orientao deste trabalho.
Aos meus amigos, tanto aqueles que estiveram desde a primeira hora, e tambm aos que foram chegando segunda, terceira e ltima hora do dia, dedicando todo o seu apoio e auxlio incondicional.
Alexandrina Adorno, a Snia Carvalho, a Larissa Di Oliveira e ao meu cunhado J os Alves Neto, que empenharam todos os seus esforos e assim propiciaram a abertura de portas que tornaram possvel a concretizao deste trabalho.
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Prof. Eglacy Cosenza, diretora da Escola Superior de Educao Fsica e Fisioterapia da Universidade Estadual de Gois, pela sua valorosa permisso do campo de pesquisa nessa instituio.
Aos professores da Clnica Escola da ESEFFEGO/UEG, principalmente fisioterapeuta Renata Cristina, por sua disposio desinteressada em auxiliar no recrutamento dos pacientes.
Ao prof. J oo dos Santos Dangoni, pelo seu auxlio em laudar os exames radiolgicos dos nossos pacientes.
Aos funcionrios da UnB, em especial Marta e Edigreis, pela sua disposio em prestar os esclarecimentos necessrios e seus pequenos, todavia grandes, gestos de auxlio.
Ao colega Carlos Uribe Valencia pelo seu auxlio estatstico.
minha famlia, por sermos um s na conquista desse objetivo. viii
RESUMO Desempenho motor do membro superior partico aps treino de relaxamento com biofeedback eletromiogrfico do membro superior no- partico.
Introduo: Pesquisas recentes tm demonstrado que aps leso da rea motora de um hemisfrio cerebral, uma excessiva inibio transcalosa a partir do hemisfrio cerebral no-lesado contribui para os dficits motores do paciente. Outros trabalhos tm demonstrado dficits motores sutis tambm no membro sadio desses pacientes. Este estudo prope o uso do biofeedback EMG para treino de relaxamento do membro superior no-partico (MSNP) como uma ferramenta de inibio do input sensorial e, por conseguinte, modulao da hiperexcitabilidade do hemisfrio intacto. Acreditamos que isso resultaria em melhora do desempenho motor do membro superior partico (MSP) de pacientes acometidos por acidente vascular enceflico (AVE). Amostra: Participaram do estudo nove pacientes ( 7 homens e 2 mulheres), com idades entre 33 e 66 anos (55,3 10,9), com hemiparesia espstica secundria a AVE. O tempo ps-AVE foi de 6 a 36 meses. Nenhum paciente estava deprimido ou possua dficit cognitivo. Mtodo: A avaliao incluiu os seguintes testes: Escala de avaliao motora funcional de Fugl-Meyer, Mini-Exame do Estado Mental (Folstein), Escala de Destreza Manual de Edinburgh, Escala Modificada de Ashworth e Escala Geritrica de Depresso. Para a avaliao do desempenho motor do MSP foram realizados os Testes da Prancha de Pegboard e da Caixa e Blocos associados ao Eletromiograma de Superfcie (EMGS) nos seguintes msculos do MSNP: deltide (fibras mdias), bceps braquial, flexor superficial do carpo e extensor comum dos dedos. Quando a atividade eltrica era maior que 100V em qualquer um desses msculos, o paciente era includo no treino de relaxamento com biofeedback EMG, durante o qual atividades manuais grosseiras e finas eram realizadas com o MSP. Por fim, os testes de desempenho motor foram repetidos, simultaneamente aos registros EMGS, em duas condies: Final Sem Solicitao de Relaxamento (Final SSR) e Final com Solicitao de Relaxamento (Final CSR). O MSNP realizou os mesmos testes, todavia sem registro EMGs. Resultados: O desempenho do MSP foi avaliado pelo modelo ANOVA de medidas repetidas, que no apresentou significncia estatstica para as condies Inicial X Final SSR e Inicial X Final CSR, tanto no teste de Pegboard (p=0,079) quanto no da Caixa e Blocos (p=0,068), embora houvesse uma tendncia melhora do desempenho aps o treinamento de biofeedback. Para o MSNP foi usado o teste t-pareado que apresentou significncia importante para as condies INICIAL X FINAL SSR no teste de Pegboard (p<0,001), enquanto que para o teste da Caixa e blocos no houve diferena significativa (p=0,105). Concluso: O Biofeedback EMG se apresenta como uma ferramenta potencial para a reduo do input somatossensorial do MSNP e melhora de performance do MSP; a falta de significncia estatstica pode ser atribuda ao pequeno nmero de pacientes nesta amostra. Em contrapartida, a mesma abordagem apresentou-se como uma alternativa promissora em aprimorar o desempenho do MSNP ao equilibrar a hiperexcitabilidade do hemisfrio no-lesado ou mesmo ao evidenciar que esse hemisfrio retm importante capacidade de aprendizado motor. Palavras Chave: acidente vascular cerebral, biorretroalimentao, paresia, extremidade superior. ix
SUMMARY Motor performance of the paretic upper limb after relaxation training electromyographic biofeedback of the non-paretic upper limb.
Introduction: There has been recent evidence that, after lesion of the motor area of a cerebral hemisphere, an excessive transcalosal inhibition from the intact hemisphere contributes to the motor deficits experienced by patients. Other studies have been able to disclose subtle motor deficits also in the so-called healthy limbs of stroke patients. The present study suggests the use of EMG biofeedback for relaxation training of the non-paretic upper limb (NPUL) as a tool for inhibiting sensory inputs, which might result in modulation of excitability of the intact hemisphere. We hypothesized that this might result in improvements in motor performance of the paretic upper limb (PUL) of stroke patients. Sample: Nine patients participated in the study (7 men and 2 women), with ages from 33 to 66 years (55.3 +10.9), with spastic hemiparesis secondary to stroke. Time after stroke ranged from 6 to 36 months. No patient was depressed or had cognitive deficits. Methods: The evaluation included the following: Fugl-Meyer Motor Function Scale, Folstein's Mini Mental State Examination, Edinburgh Handedness Inventory, Ashworth modified scale and Geriatric Depression Scale. For the evaluation of the PUL we have used the Purdue Pegboard Test and the Box and Blocks test in association with surface EMG in the following muscles in the NPUL: medial deltoid, biceps, flexor carpi superficialis, and extensor digitorum communis. Whenever electrical activity was above 100 V in any of these muscles, the patient was enrolled in biofeedback relaxation training, during which gross and fine manual tasks were performed with the PUL. Lastly, motor performance tests were repeated, simultaneously with surface EMG (sEMG) records, under two different conditions: final with no relaxation command (Final NRC) and final with relaxation command (Final RC). The NPUL performed the same tasks, but without sEMG monitoring. Results: Performance of the PUL was evaluated by a repeated measures ANOVA, and there was no statistical significance for the comparisons baseline X Final NRC and baseline X Final RC, both in the Purdue Pegboard Test (p=0.079) and in the Box and Blocks Test (p=0.068); however, there was a trend for better performance after biofeedback relaxation training. For the NPUL we used a paired T-Test, which showed a significant difference for the condition baseline X Final NRC in the Pegboard Test (p< 0.001), whereas for the Box and Blocks Test there was no statistical significance (p=0.105). Conclusion: EMG biofeedback training emerges as a potential tool for reducing somatosensory input to the NPUL, resulting in better performance of the PUL; the lack of statistical significance may be due to the small number of patients in this sample. At the same time, the same procedure proved to be a promising alternative for improving the performance of the NPUL, either by balancing excitability in the intact hemisphere or by tapping into a substantial capacity for motor learning, that may well be still present in the contralesional cerebral hemisphere. Keywords: stroke, biofeedback, paresis, upper extremity.
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SUMRIO
LISTA DE ABREVIAES, SIGLAS E SMBOLOS ................................. xii LISTA DE FIGURAS ................................................................................ xiv LISTA DE TABELAS ................................................................................. xv 1. INTRODUO ....................................................................................... 1 1.1. Contexto ..................................................................................................... 1 2. REVISO DA LITERATURA ................................................................ 4 2.1. Neuroplasticidade ...................................................................................... 4 2.2. Estratgias De Neuroreabilitao ........................................................... 7 2.3. Eletromiograma De Superfcie ............................................................... 15 2.4. Biofeedback Eletromiogrfico ................................................................. 16 2.5. Teste Da Prancha De Pegboard ............................................................ 20 2.6. Teste Da Caixa E Blocos ........................................................................ 22 2.7. Mini-Exame Do Estado Mental (Mini-Mental) ....................................... 23 2. HIPTESE ........................................................................................... 24 4. OBJ ETIVOS ......................................................................................... 25 4.1. Objetivo Geral .......................................................................................... 25 4.2. Objetivo Especfico .................................................................................. 25 5. MTODOS ........................................................................................... 26 5.1. Estudo ....................................................................................................... 26 5.2. Amostra .................................................................................................... 26 5.3. Protocolo................................................................................................... 27 5.3.1.Primeira Fase ......................................................................................... 28 5.3.1.1. Avaliao Geral ................................................................................. 28 5.3.1.2. Teste Da Prancha De Pegboard ...................................................... 29 5.3.1.3. Teste Da Caixa E Blocos .................................................................. 29 5.3.1.4. Eletromiograma De Superfcie ......................................................... 30 5.3.2.. Segunda Fase ..................................................................................... 33 xi
5.3.2.1. Biofeedback Eletromiogrfico .......................................................... 33 5.3.3.Terceira Fase ......................................................................................... 36 5.4. Processamento Dos Dados .................................................................... 36 5.5. Anlise Dos Dados .................................................................................. 37 6. RESULTADOS ..................................................................................... 38 6.1. Amostra .................................................................................................... 38 6.2. Testes de Destreza Manual .................................................................... 39 7. DISCUSSO ........................................................................................ 42 8. CONCLUSO ...................................................................................... 47 9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................... 48 ANEXO .................................................................................................... 55 ANEXO A - Termo de Aprovao da Comisso tica da Faculdade de Cincias da Sade/Unb .................................................................................. 56 ANEXO B - Escala de Avaliao da Funo Motora de Fugl-Meyer ........ 57 ANEXO C - Mini-Exame do Estado Mental de Folstein (Mini-Mental) ....... 62 ANEXO D - Teste de Lateralidade Manual Inventrio de Edinburgh. .... 63 ANEXO E - Escala Geritrica de Depresso ............................................... 64 ANEXO F - Resumo Apresentado no 5 Congresso Mundial de Neuroreabilitao : Publicado na Revista Neurorehabilitation and Neural Repair 22 (5) Pp. 530-531; 2008. .................................................................. 65 APNDICE............................................................................................... 68 APNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................. 69 APNDICE B - Ficha de Avaliao ............................................................... 71 APNDICE C - Ficha das Sesses de Treino de Relaxamento com Biofeedback EMG ........................................................................................... 73
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LISTA DE ABREVIAES, SIGLAS E SMBOLOS
Ag/AgCl - Prata/Cloreto de Prata AVE - Acidente Vascular Enceflico BBL - Bceps Braquial (poro longa) Cm - Centmetro CT Tomografia Computadorizada dB Decibis DM Deltide (fibras mdias) ECD - Extensor Comum dos Dedos EMG - Eletromiografia / Eletromiograma EMGS Eletromiografia de Superfcie / Eletromiograma de Superfcie EMT - Estimulao Magntica Transcraniana EMTr - Estimulao Magntica Transcraniana repetitiva ETCD - Estimulao Transcraniana com Corrente Direta FMN - Freqncia mediana Final SSR - Final Sem Solicitao de Relaxamento Final CSR - Final Com Solicitao de Relaxamento FSC - Flexor Superficial do Carpo Hz - Hertz Khz Kilohertz xiii
K - KiloOhm LSB Low mA - Miliampre Min - Minuto MSNP - Membro Superior No-Partico MSP - Membro Superior Partico V - Microvolt OMS - Organizao Mundial da Sade RMF - Ressonncia Magntica Funcional RMS Valor da Raiz Quadrtica Mdia TC - Terapia de Conteno-Induzida do Movimento VR - Valor de referncia
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Modelos de Competio Inter-Hemisfrica. Fonte: adaptado de: Hummel & Cohen. Lancet Neurology, 2006, 5:708-12. ............................ 11 Figura 2. Software de Biofeedback Eletromiogrfico. Observa-se a linha horizontal na figura, que significa o nvel mximo desejado de atividade eletromiogrfica. Fonte: Pesquisador ...................................................... 20 Figura 3. Teste da Prancha de Pegboard. Modelo 32020. Fonte: Lafayette Instrument Co. ......................................................................................... 21 Figura 4. Teste da Caixa e Blocos. Fonte: Pesquisador .......................... 23 Figura 5. Teste da Caixa e Blocos do MSP simultneo ao registro EMGS do MSNP. Fonte: Pesquisador. ................................................................ 30 Figura 6. Eletrodo Bipolar Duplo Hal. Fonte: Pesquisador .................... 31 Figura 7. Localizao dos Eletrodos de Superfcie nos msculos do MSNP: Deltide (fibras mdias), Bceps Braquial (poro longa), Flexor Superficial do Carpo e Extensor Comum dos Dedos. Fonte: Pesquisador ................................................................................................................. 33 Figura 8. Atividades motoras realizadas durante o treino de relaxamento com biofeedback eletromiogrfico: Encaixe de Blocos; Torre Inteligente e Atividade com Palitos. Fonte; Pesquisador. ............................................ 34 Figura 9. Protocolo de uma das sesses de treino de relaxamento. A linha contnua representa o limite de atividade mioeltrica permitida durante a realizao da tarefa motora. Quando a atividade mioeltrica registrada era superior a essa linha limtrofe, a reproduo musical era interrompida. .. 35
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Teste da Prancha de Pegboard. Fonte: The American J ournal of Occupational Therapy, 2000; v. 54 (5): 555-8. ......................................... 21 Tabela 2. Etapas do Estudo. Fonte: Dados do Pesquisador.................... 27 Tabela 3. Perfil da amostra. Fonte: Dados do Pesquisador. Pte: paciente, Id: Idade, S: Sexo; Diag: Diagnstico, MM: Mini-Mental, EMA: Escala Modificada de Ashworth; EFM: Escala de Fugl-Meyer, EGD: Escala Geritrica de Depresso.* meses. ........................................................... 38 Tabela 4. Tomografia Computadorizada. Fonte: Dados do Pesquisador. 38 Tabela 5. Teste da Prancha de Pegboard (Membro Partico). Fonte: Dados do Pesquisador. *Final Sem Solicitao de Relaxamento. **Final Com Solicitao de Relaxamento. *** Desvio Padro. ............................ 39 Tabela 6. Teste da Caixa e Blocos (Membro Partico). Fonte: Dados do Pesquisador. *Final Sem Solicitao de Relaxamento. **Final Com Solicitao de Relaxamento. *** Desvio Padro. ..................................... 40 Tabela 7. Testes de desempenho motor do membro superior no- partico. Fonte: pesquisador. *Valor de referncia; **Desvio padro. ..... 41
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1. INTRODUO 1.1. Contexto Todo ano cerca de 15 milhes de pessoas no mundo so acometidas por Acidente Vascular Enceflico (AVE). Destes, cinco milhes morrem e outros cinco milhes estaro com algum tipo de incapacidade permanente, vivendo s expensas de suas famlias e da comunidade. O AVE considerado a terceira maior causa de morte em todo o mundo, superada apenas pelas doenas coronarianas e pelo cncer. Ele corresponde a dois teros dos eventos ocorridos nos pases desenvolvidos, e em uma perspectiva para os prximos vinte anos, essa mesma proporo far parte das estatsticas dos pases em desenvolvimento. Estima-se a ocorrncia de cerca de 200 mil mortes, em 2002, nos Estados Unidos, Brasil, J apo Ucrnia e Indonsia devido a tal causa (World Health Organization, 2002; Mackay & Mensah, 2004). A prevalncia no Reino Unido de nove casos para cada 1.000 habitantes (Macdonald, Cockel, Sander, & Sorvon, 2000). Nos Estados Unidos, considerando toda a amostra populacional, a incidncia no ano de 2002 foi de 700.000 casos (American Heart Association, 2005). Entretanto, dados epidemiolgicos atualizados e confiveis sobre a incidncia mundial de AVE ainda so imprecisos. Desse modo, em 2002 a Organizao Mundial da Sade (OMS) criou o sistema internacional de vigilncia do acidente vascular cerebral, o STEPS-stroke, em uma tentativa de unificar os dados de diversos pases, para que se possa reunir informaes para pesquisa e aes na rea preventiva (Truelsen & Bonita, 2002) Com predomnio entre adultos e idosos, a faixa etria de maior freqncia est entre os 45 e 75 anos. A prevalncia de AVE maior no sexo masculino, embora se iguale ao feminino mediante o acrscimo etrio. Segundo a OMS, a ocorrncia de AVE em indivduos abaixo dos 2
65 anos devida falta de ateno primria, sendo que a associao de patologias como: hipertenso, doena cardaca, diabetes mellitus, obesidade, dislipidemias e o fumo aumentam substancialmente o risco de AVE. Portanto, o manejo dos fatores de risco para essa patologia uma ao imprescindvel para a reduo de sua ocorrncia. Nos pases desenvolvidos, o tratamento das doenas hipertensivas tem resultado na reduo dos casos. Em contrapartida, o aumento da idade populacional tem sido um fator contribuinte para a manuteno, nesses pases, dos seus valores absolutos (World Health Organization, 2002; Truelsen & Bonita, 2002; Mackay & Mensah, 2004; Dennis, Burn, Sandercok, Bamford, Wade & Warlow, 1993). Cerca de 25% dos casos de AVE so fatais. Outros 20% morrem nos primeiros 30 dias. Aps os primeiros 30 dias o risco de morte o dobro daquele da populao geral. Dos sobreviventes, pelo menos a metade possuir algum grau de incapacidade diretamente ligada ao evento cerebral. Por conseguinte, a necessidade de auxlio em suas atividades de vida diria comprometer a estrutura tanto familiar quanto econmica desses indivduos (World Health Organization, 2002; Lundy- Ekman, 2004). Devido dimenso desse problema, a preocupao para entender como se processa a recuperao cerebral tem sido objeto de estudo de vrias pesquisas, cujos achados tm contribudo para o desenvolvimento de estratgias para a reabilitao dos pacientes acometidos por AVE. Estudos sobre a neuroplasticidade provaram que h uma reorganizao do mapa crtico-motor das reas periinfartadas e um aumento da atividade nas reas do hemisfrio lesado. Assim, mediante a interrupo das projees do crtex motor primrio para as vias eferentes, h um recrutamento das reas motoras secundrias, como o crtex pr-motor dorsolateral e a rea motora suplementar. Ainda h uma 3
reorganizao da representao corporal no mapa motor cortical. Quando a rea motora primria ipsilesional preservada, a recuperao funcional favorecida, todavia o papel da rea motora contralateral leso ainda no est esclarecido (Ward & Cohen, 2004; Das-Arribas, Ramos- Sanches, Ros-Lago & Maestr, 2005). Vrios estudos esto voltados para minimizar os efeitos negativos decorrentes do AVE, percorrendo desde o enfoque de ateno primria at a ateno terciria. H um pressuposto de que existe um excesso de atividade inibitria inter-hemisfrica pelo crtex motor primrio do lado no lesionado para o hemisfrio lesado, o qual afeta a recuperao motora dos pacientes vtimas de leses corticais (Murase, Duque, Mazzocchio, & Cohen, 2004). Desse modo, entre outras abordagens teraputicas para a hemiparesia secundria a leses corticais, medidas que objetivam a reduo do input somatossensorial do membro superior no-partico (MSNP) tm obtido algum sucesso na melhora no desempenho motor do membro superior partico (MSP) (Ward & Cohen, 2004; Hummel & Cohen, 2006). Tcnicas como a Estimulao Magntica Transcraniana (EMT) e a Terapia de Conteno Induzida (TC) esto baseadas no princpio de modulao da inibio inter-hemisfrica. Contudo, enquanto a EMT relativamente onerosa e pouco difundida, a Terapia de Conteno sofre com freqncia pela falta de adeso do paciente, por ser considerada desconfortvel. Portanto, propomos uma medida alternativa para promover a reduo do input somatossensorial do MSNP, denominada treino de relaxamento com Biofeedback Eletromiogrfico. Acreditamos que essa tcnica poderia ser uma ferramenta valiosa para modular a inibio inter- hemisfrica e potencialmente melhorar o desempenho motor do MSP em pacientes com AVE. 4
2. REVISO DA LITERATURA
2.1. Neuroplasticidade Existe uma independncia funcional entre os hemisfrios cerebrais, de modo que os mesmos so responsveis pela atividade motora e sensorial de cada lado do corpo. As fibras inter-hemisfricas do corpo caloso fazem a conexo entre os hemisfrios direito e esquerdo, estabelecendo uma atividade inibitria recproca entre eles, todavia com uma discreta predominncia do hemisfrio dominante. Esse equilbrio resultar prejudicado aps uma leso cortical. (Lundy-Ekman, 2004; Machado, 1993). Na ocorrncia de uma leso cerebral, h uma ativao das reas motoras secundrias e suplementares, aparentemente levando reorganizao do mapa crtico-motor e com isso suprindo a deficincia da rea motora primria acometida. Porm nem todas as alteraes neuroplsticas podem ser consideradas benficas. Um exemplo a hiperexcitabilidade do hemisfrio intacto decorrente da reduo da inibio transcalosa durante a fase aguda da leso cortical. Provavelmente ela pode ser desencadeada pelo uso excessivo do membro no-afetado para a execuo das atividades de vida diria, influenciando, desse modo, a reorganizao cortical logo aps a leso cerebral (Shimizu et al., 2002; Ward & Cohen, 2004). As influncias das interaes inter-hemisfricas na funo motora da mo partica ps-AVE foram avaliadas em um estudo associando Eletromiografia e Estimulao Magntica Transcraniana (EMT). Seus achados incluram uma profunda inibio inter-hemisfrica da rea motora primria intacta para a lesionada durante o movimento, baixos escores na escala de fora muscular do Medical Research Council (Queen Square Hospital) e um desempenho reduzido para se movimentar os dedos. Tais resultados sugeriram que a inibio excessiva do crtex intacto sobre o 5
lesionado pode contribuir para a deficincia motora de alguns pacientes com AVE (Murase, Duque, Mazzocchio & Cohen, 2004). Em prosseguimento ao trabalho de Murase (2004), Duque e colaboradores analisaram os aspectos da inibio inter-hemisfrica tanto da mo partica quanto da mo no-partica. Em pacientes com AVE, esses autores observaram que enquanto os movimentos da mo no- partica fossem associados a nveis normais de inibio inter-hemisfrica, a influncia inibitria do hemisfrio intacto sobre o lesionado no processo de gerao dos movimentos da mo partica se encontrava anormalmente aumentada (Duque, Hummel, Celnik, Murase, Mazzocchio & Cohen, 2005). Comparando o lado dominante e no-dominante entre sujeitos saudveis e aqueles com diagnstico de AVE, Lewis & Perrault encontraram uma maior inibio inter-hemisfrica do lado dominante para o no-dominante em sujeitos saudveis. Nos indivduos com AVE, o nvel de inibio inter-hemisfrica foi influenciado pela dominncia prvia do hemisfrio afetado, sendo que essa mesma inibio era maior nos sujeitos com o hemisfrio dominante intacto (Lewis & Perreault, 2007) Estudos revelam que, em sujeitos destros, uma apraxia motora aps um AVE est presente na mo ipsilateral ao hemisfrio esquerdo afetado, mas no quando o hemisfrio direito acometido. Assim, quando a leso ocorre no hemisfrio dominante observado perda funcional bilateral, contudo quando o hemisfrio no dominante acometido apenas uma perda da funo contralesional observada. (Hanna-Pladdy, Mendonza, Apostolos & Heilman, 2002). A EMT tambm tem sido usada para comprovar que a ativao do crtex motor ipsilateral ocorre com mais relevncia no hemisfrio dominante do que no no-dominate, principalmente durante a realizao de seqncias complexas de movimentos manuais. Portanto, Ghacibeh e colaboradores estudaram 6
vinte voluntrios destros e sadios, com o intuito de esclarecer o quanto a ativao ipsilateral persiste quando ambas a mos esto simultaneamente ativas e o quanto as tarefas realizadas por ambas as mos influenciam o grau de ativao ipsilateral. Eles descobriram que durante uma atividade motora unimanual, ocorre uma assimetria na ativao do crtex motor ipsilateral, o que no observado durante a realizao de uma tarefa bimanual. Nesse mesmo estudo os potenciais evocados motores foram menores quando as duas mos realizaram tarefas motoras diferentes do que quando eram realizadas tarefas motoras idnticas e simultneas, ou quando a mo direita estava em repouso. Tais achados sugerem que quando o hemisfrio esquerdo (dominante) est ativado e quando ele est programando um padro diferente de movimento que o hemisfrio direito (no-dominante), o hemisfrio esquerdo inibe o crtex motor direito mais do que o inverso, o que provavelmente seja um fator determinante para a dominncia motora (Gacibeh, Mirpuri, Drago, J eong, Heilman & Triggs, 2007). Com o auxlio de tcnicas de neuroimagem foi possvel identificar o aumento da atividade do hemisfrio intacto durante a movimentao da mo partica em pacientes com leso motora cortical. O papel da atividade da rea motora primria do hemisfrio intacto sobre o controle motor ainda permanece sob investigao e varia segundo o local, o tempo e a extenso da leso. Entretanto, est comprovado que o excesso de inibio inter-hemisfrica da rea motora primria do hemisfrio intacto para o lesionado mais proeminente nos casos em que ocorre uma leso motora mais substancial (Hummel & Cohen, 2006; Duque, Hummel, Celnik, Murase, Mazzocchio & Cohen, 2005). Achados de Zemke e colaboradores, em um estudo utilizando Ressonncia Magntica Funcional (RMF) em pacientes destros com AVE, demonstraram uma variao na ativao cortical ipsilateral segundo o lado da leso. Tambm ficou evidenciado que a reorganizao dos 7
crtices motor e sensorial primrio e das reas pr-motoras diferem, dependendo do lado da leso e se persiste uma deficincia mnima ou moderada (Zemke, Heagerty, Lee & Crammer, 2003). Estudos com RMF e EMT evidenciaram que respostas ipsilaterais estimulao magntica transcraniana no so facilmente obtidas em sujeitos normais. Com mais freqncia, respostas ipsilaterais so elicitadas em pacientes com leso aguda ou em fase crnica com pobre recuperao funcional. Entretanto, em pacientes com boa recuperao funcional essas reas no so ativadas ou necessitam de um estmulo muito intenso para que isso ocorra. Esses dados demonstram que em adultos ocorrem mudanas na funo do hemisfrio intacto aps o AVE. Essas mudanas podem ser interpretadas tanto como uma influncia modulatria do hemisfrio afetado ou como uma modulao prpria do hemisfrio intacto, dependendo da rota da resposta inibitria ipsilateral (Netz, Lammers & Homberg, 1997; Small, Hlustik, Noll, Genovese & Solodkin, 2000). 2.2. Estratgias de Neuroreabilitao O desempenho motor da mo partica pode ser influenciado por uma srie de diferentes estratgias operacionais como o aumento do input somatossensorial da mo partica, a reduo deste na mo no- afetada ou em reas proximais do membro partico, uso de medicamentos que influenciam os neurotransmissores adrenrgicos ou dopaminrgicos, ou pela regulao da excitabilidade cortical (Ward & Cohen, 2004). O aumento do input somatossensorial da mo partica pode ser alcanado atravs das atividades de treinamento motor aplicadas nos tratamentos de neuroreabilitao tradicionais como, por exemplo, a estimulao eltrica perifrica. Conforto e colaboradores (Conforto, Kaelin-Lang & Cohen, 2002) em um estudo cruzado e randomizado 8
comprovaram o ganho de fora de preenso manual aps a aplicao de estimulao eltrica no nervo mediano da mo afetada em sujeitos com AVE. Nesse estudo, a percepo de melhora do desempenho motor durou at 24 horas aps a estimulao. A reduo do input somatossensorial de um hemisfrio cerebral presente durante anestesia cutnea promove melhoras no desempenho motor no lado no-anestesiado tanto em voluntrios sadios quanto em sujeitos com AVE crnico (Muellbacher et al., 2002). Para a realizao desse estudo Muellbacher partiu do pressuposto de que h uma competio entre as partes corporais no territrio do crtex sensrio- motor. Assim a parte proximal do membro superior afetado, mesmo com sua atividade limitada, poderia impedir que a mo tambm partica obtivesse um ganho motor maior, particularmente quando essa rea encontra-se ainda mais reduzida como no caso de uma leso cortical. Portanto, ele props o uso de uma tcnica anestsica com bloqueio do plexo braquial, preservando a sensibilidade do antebrao e mo particos, associado ao treino funcional da mo, como uma alternativa para a reduo do input somatossensorial do membro afetado. A anestesia da parte proximal do MSP resultou em ganhos de fora e acelerao da preenso manual e apresentou um efeito de reteno duas semanas aps a ltima interveno. Outro achado interessante foi a constatao do alcance de um plat referente ao ganho funcional da mo, aps sesses tradicionais de treino motor. Por conseguinte, o bloqueio anestsico poderia ser utilizado como uma ferramenta alternativa para quando esse nvel de melhora j tenha sido atingido (Muellbacher et al., 2002). Floel e colaboradores (Floel, Hummel, Knecht & Cohen, 2008) tambm avaliaram os efeitos da anestesia cutnea da mo intacta em pacientes com AVE crnico. Nesse estudo a anestesia cutnea foi promovida pela induo de um bloqueio nervoso isqumico atravs da insuflao de um manmetro 40mmHg acima da presso sistlica. Eles 9
detectaram que era promovida uma reduo do drive inibitrio do hemisfrio contralesionado para o ipsilesionado tanto em repouso quanto imediatamente antes dos movimentos da mo partica. A magnitude da melhora do desempenho motor da mo partica mostrou uma tendncia a ser correlacionada com a reduo da inibio inter-hemisfrica ao movimento. A Terapia de Conteno do Movimento, proveniente dos trabalhos pioneiros do Dr. Edward Taub em primatas, nas dcadas de 70 e 80, tem sua proposta baseada na reduo do input somatossensorial do MSNP atravs da imobilizao do referido membro e conseqente treino motor do membro lesionado. Taub introduziu o conceito do no-uso aprendido. De acordo com essa teoria esse comportamento desenvolvido nas primeiras fases aps o evento cerebral, quando os pacientes, pela dificuldade em usar seu membro deficiente, passam a utilizar o seu membro intacto devido ao aumento da confiana que possuem neste (Taub, Uswate, Mark & Morris, 2006). A terapia de conteno do movimento para a hemiparesia ps-AVE inclui muito mais uma srie de procedimentos de aprendizagem do que medicamentos ou cirurgia. Os pacientes so submetidos a uma prtica intensiva de tarefas funcionais pelo membro mais afetado; em 90% dos perodos despertos o membro menos afetado mantido em regime de conteno, sendo esta retirada apenas para dormir; tambm realizado um treino intensivo comportamental denominado shaping, onde so executadas tarefas funcionais com nveis de dificuldade progressivos. Finalmente, preciso que o paciente se comprometa a seguir um contrato de mudana comportamental, cumprindo o que chamado pacote de transferncias - que uma srie de tcnicas para facilitar a transferncia dos ganhos alcanados na clnica para as situaes da vida diria (Grotta et al., 2004; Smania, 2006; Miltner, Bauder, Sommer, Dettmers & Taub, 1999). 10
Neurofisiologicamente, estudos comprovam mudanas na ativao cerebral aps a terapia de conteno-induzida. Foram observadas: 1) expanso da representao cortical relacionada mo mais afetada; 2) alterao da distribuio anatmica da ativao cortical aos movimentos da mo mais afetada; e 3) alteraes da excitabilidade cortical. Contudo, h uma inconsistncia desses dados referente a estudos com uma amostra muito pequena, heterogeneidade dos procedimentos teraputicos e dos mtodos investigativos, e por serem relatados apenas em pacientes com apenas um insulto. De qualquer modo, a terapia de conteno aparentemente se apresenta como uma ferramenta teraputica promissora, todavia entre um grupo seleto de pacientes devido sua variabilidade (Mark, Taub & Morris, 2002). A induo de um aumento da excitabilidade do crtex motor primrio do hemisfrio lesionado ou de uma inibio da excitabilidade do crtex motor primrio do hemisfrio intacto podem contribuir para a correo das anormalidades da inibio inter-hemisfrica identificadas aps uma leso cortical (Figura 1). Para tanto, a Estimulao No- Invasiva Cerebral se apresenta como um poderoso mtodo para modular a funo cerebral humana (Hummel & Cohen, 2006). Empregada de forma isolada ou em conjunto com outras tcnicas de treino funcional, ela poderia potencializar a neuroplasticidade uso-dependente e inibir a dependncia sub-tima do hemisfrio intacto (Levin, 2006). Duas tcnicas podem ser utilizadas nesse processo, ambas no-invasivas, indolores e que podem ser usadas em estudos experimentais com desenho duplo- cego. A Estimulao Magntica Transcraniana (EMT) envolve a aplicao de uma potente corrente eltrica de pulsos curtos atravs de uma bobina com formato em oito localizada sobre o escalpo. Tal corrente induz a formao de um campo magntico, que segundo os parmetros utilizados, promove o aumento ou a reduo da excitabilidade do tecido neural localizado sob a bobina (Hummel & Cohen, 2006). Por sua vez, a 11
Estimulao Transcraniana com Corrente Direta (ETCD) emprega correntes eltricas de baixa intensidade, capazes de produzir alteraes no potencial de membrana transneuronal, influenciando os nveis de excitabilidade e modulando as taxas de disparo (Fregni & Pascual-Leone, 2007). Essas inverses focais na excitabilidade cortical so reversveis e dependentes da polaridade, intensidade e durao da estimulao (Hummel & Cohen, 2006). Desse modo, enquanto a EMT pode ser considerada como uma aplicao neuroestimulatria e neuromodulatria, a ETCD uma interveno puramente neuromodulatria (Fregni & Pascual-Leone, 2007).
Figura 1. Modelos de Competio Inter-Hemisfrica. Fonte: adaptado de: Hummel & Cohen. Lancet Neurology, 2006, 5:708-12.
A Estimulao Magntica Transcraniana, no campo das provas teraputicas, uma nova tcnica capaz de estimular o crebro humano, com algumas vantagens sobre as j existentes e considerada de baixo 12
risco para a pesquisa em seres humanos. Um aspecto importante a ser ponderado a durao dos efeitos da Estimulao Magntica Transcraniana repetitiva (EMTr), que se relacionam diretamente ao tempo de tratamento despendido (Fregni & Marcolin, 2004). Enquanto que uma sesso de EMTr modula a atividade cortical por minutos, sesses repetidas de EMTr podem ter um efeito prolongado de meses (Romero, Anschel, Sparing, Gangitano & Pascual-Leone, 2002; Dannon, Dolberg, Schreiber & Grunhaus, 2002). Outro ponto importante que a EMTr tem um efeito mais pronunciado sobre a atividade cerebral de pacientes com distrbios neurolgicos ou psiquitricos do que em sujeitos normais. Uma possvel explicao para esse fato seria que o crebro doente teria um menor poder de compensao para retornar atividade basal pr-EMTr do que o crebro sadio. Alternativamente, a modulao da atividade em um crebro patolgico poderia restituir a atividade cerebral normal, portanto, mais resistente a possveis efeitos compensatrios do tecido nervoso (Fregni & Marcolin, 2004). Segundo PascualLeone e colaboradores, a EMTr pode ser aplicada em diferentes paradigmas no estudo de vrios aspectos da excitabilidade cortical, os quais avaliam diferentes aspectos do sistema neurotransmissor. Seus relatos afirmam que a EMTr parece influir diretamente na excitabilidade cortical, cujos efeitos podem ser facilitatrios (alta freqncia) ou inibitrios (baixa freqncia) e dependem da freqncia, intensidade, durao e srie de pulsos. No obstante a variabilidade interindividual da modulao da excitabilidade cortical por EMTr, at aquele momento essa ainda no havia tido uma investigao sistemtica. Portanto, eles propuseram a realizao de um estudo, utilizando freqncias de 1, 10, 15 e 20 Hz, com o intuito de analisar os efeitos na excitabilidade cortical mediante o uso de freqncias variadas. Em seus achados foi evidenciada a ocorrncia de diferentes efeitos 13
modulatrios sobre a excitabilidade cortical para cada uma das diversas freqncias utilizadas (Pascual-Leone, Tormos, Keenan, Tarazona, Catal & Caete, 1998). Mansur e colaboradores propuseram um estudo utilizando estimulao placebo e EMTr no hemisfrio no-partico sobre os crtices motor primrio e pr-motor de dez pacientes com diagnstico de AVE crnico (12 meses). Eles realizaram trs sesses de estimulao a 1 Hz com intervalo de uma hora entre as sesses. Seus resultados foram significantes quando comparados estimulao placebo, com significante reduo dos tempos de reao simples e de quatro-escolhas, alm da melhora no desempenho do Teste da Prancha de Pegboard (Mansur et al., 2005). A Estimulao Transcraniana com Corrente Direta baseada na aplicao de uma corrente contnua de baixa intensidade (1-2 mA) atravs de dois eletrodos de superfcie, um no escalpo, sobre a rea de interesse, e outro na regio supra-orbital. A estimulao andica provoca um aumento da excitabilidade cortical, enquanto que a estimulao catdica a reduz. Em contraste com a EMT, a ETCD no provoca potenciais de ao, mas por sua vez, a estimulao catdica diminui o potencial de repouso da membrana plasmtica neuronal, levando a hiperpolarizao neuronal (mudana na ativao do receptor do cido N- metil-D-aspartato), enquanto que a estimulao andica causa despolarizao pelo aumento dos potencias de repouso da membrana e das taxas de disparo espontneas neuronais (Poreisz, Boros, Antal & Paulus, 2007; Alonso-Alonso, Fregni & Pascual-Leone, 2007). Por no elicitar sintomas somatossensoriais, a ETCD torna-se uma boa tcnica para estudos que necessitem de placebo. Em adio, essa tcnica pode ser aplicada, de modo contnuo e seguro, por at 30 minutos, permitindo a associao de intervenes fisioteraputicas ou da terapia ocupacional (Alonso-Alonso, Fregni & Pascual-Leone, 2007). 14
Hummel e Cohen, em um estudo piloto, utilizando tanto estimulao placebo quanto ETCD no hemisfrio afetado de um paciente com diagnstico de AVE crnico, encontraram que a estimulao no- invasiva das regies motoras pode elicitar ganhos na funo motora da mo partica que perduraram aps o perodo de estimulao. Esses ganhos ocorriam mesmo sem a conjuno da ETCD ao treino funcional, o que suscita a hiptese de que a adio dessas atividades poderia resultar em ganhos ainda maiores (Hummel & Cohen, 2005) Em outro estudo, Hummel e colaboradores avaliaram os efeitos da ETCD andica no hemisfrio afetado em seis pacientes com AVE crnico. Eles confirmaram uma reduo da inibio intracortical, que foi mais proeminente imediatamente aps o fim da estimulao. Os ganhos motores, avaliados pelo Teste da funo manual de J ebsen-Taylor, foram importantes em todos os pacientes e persistiram mais de 25 minutos aps o fim da estimulao e retornaram aos valores iniciais na re-avaliao aps 10 dias (Hummel et al., 2005). Desse modo, no foi possvel determinar qual o perodo de durao dos efeitos benficos. Entretanto, como o estudo foi composto por um perodo nico de estimulao de 20 minutos, poderia pressupor que um desenho experimental com estimulaes repetidas seria suficiente para fazer perdurar esses efeitos. Fregni e colaboradores realizaram um estudo com seis pacientes com diagnstico de AVE crnico. Estes foram submetidos a trs tipos de estimulao: placebo, ETCD andica no hemisfrio afetado e ETCD catdica no hemisfrio no-lesionado. Foi observada significante melhora na funo motora manual nas estimulaes, tanto catdica quanto andica (Fregni et al., 2005). Poreisz e colaboradores estudaram a segurana da aplicao da ETCD em 102 voluntrios, saudveis e doentes, e encontraram um forte grau de segurana na aplicao dessa tcnica tanto nas reas motoras 15
quanto no-motoras. Foram experimentados apenas alguns efeitos adversos como sensaes de formigamento leve (70,6%) e de queimao local transitria durante o procedimento. Uma pequena porcentagem se queixou de cefalia ao fim do procedimento, entretanto a caracterstica do diagnstico influenciou esses resultados j que 55% tinham enxaqueca, 10% sofriam de acfenos e 7,6% eram sadios. Nenhuma complicao sria foi elicitada, tais como tonturas ou fenmenos psicticos em conexo com a ETCD durante o estudo (Poreisz, Boros, Antal & Paulus, 2007). 2.3. Eletromiograma de Superfcie O Eletromiograma de Superfcie (EMGS) resulta da soma das contribuies eltricas das unidades motoras ativas e que so detectadas pelos eletrodos localizados na pele sobre determinada regio muscular. O EMGS proporciona uma anlise global da atividade muscular (amplitude e fora espectral), j que ao contrrio do eletroneuromiograma, sua configurao no capaz de detectar o nvel de atividade de uma unidade motora isolada. Desse modo o EMGS reflete tanto as propriedades perifricas quanto centrais do sistema neuromuscular (Farina, Merletti & Enoka, 2004). O sinal eletromiogrfico possui uma natureza complexa e influenciado por um grande nmero de variveis, cujo conhecimento possibilita afastar os vieses em sua interpretao. Esses fatores podem ser classificados segundo o seu nvel de influncia do sinal: Nvel Tcnico condies ambientais (temperatura, umidade, campos magnticos) e especificaes tcnicas dos equipamentos (eletrodos, interface pele-eletrodo, amplificadores, filtros); Nvel Experimental protocolos (preparao da pele, localizao e orientao dos eletrodos, condies de contrao muscular 16
(uso de ergmetro, tipo de contrao, comprimento muscular, nvel de contrao e durao do exerccio); Nvel Descritivo processamento do sinal (digitizao, caractersticas do sinal, escolha e uso dos parmetros), anlise estatstica dos dados; Nvel Fisiolgico caractersticas fisiolgicas do sistema neuromuscular, tanto estrutural (dimetro das fibras ativas, organizao espacial das fibras na unidade motora e das unidades motoras no msculo, filtragem tecidual) ou funcional (miotipologia, recrutamento da unidade motora, fadiga e coordenao muscular entre outras) (Hogrel, 2005). Vrios mtodos tm sido usados para detalhar os sinais disparados pela medula espinhal para a ativao muscular. Um deles anlise da amplitude do EMGS, a qual est diretamente relacionada ao recrutamento e s taxas de disparo das unidades motoras ativas. Sendo assim, ela considerada como um descritor do nvel de ativao muscular proveniente da medula espinhal (Farina, Merletti & Enoka, 2004). Os indicadores de amplitude freqentemente mais usados so os Valores da Mdia Retificada (Average Rectified Value ARV), que tambm so referidos como Valor da Amplitude Mdia (Mean Amplitude Value MAV) e o Valor Da Raiz Quadrtica Mdia (Root Mean Square RMS), os quais so definidos dentro de um intervalo de durao definido. (SENIAM, 1999). 2.4. Biofeedback Eletromiogrfico Amplamente pesquisado nas dcadas de 60 a 90 (Binder-Macleod, 2001), segundo Basmajian, o Biofeedback uma tcnica que utiliza equipamentos eletrnicos para revelar ao usurio os eventos fisiolgicos 17
normais ou anormais, na forma de sinais visuais e/ou auditivos, com o objetivo de ensin-lo a manipular estes eventos involuntrios ou imperceptveis atravs da manipulao dos dados mostrados em uma tela. (Basmajian, 1981). O Biofeedback Eletromiogrfico (EMG) uma das modalidades dessa tcnica. Essa abordagem permite a monitorizao da atividade eltrica muscular atravs de eletrodos de superfcie, a qual transmitida para uma tela, o que permite sua visualizao pelo paciente e terapeuta. O Biofeedback EMG capta a atividade eltrica dos msculos, a qual expressa o grau de contrao ou relaxamento dos mesmos. Os eletrodos conseguem captar nveis baixssimos de recrutamento motor, que so mostrados em um monitor como uma linha grfica. Existem softwares que permitem a criao de protocolos onde se pode definir as metas para o formato ou alcance dessa linha (Figura 2). Ainda podem ser somados os sinais sonoros referentes a essa atividade, o que favorece ainda mais o processamento cortical da informao. O treinamento persiste at que a freqncia de respostas se estabilize (Brucker, 2005; COFFITO, 2006). O sucesso do treinamento pelo Biofeedback fundamentado na teoria do processo de aprendizagem de Condicionamento Operante. Ou seja, atravs do mtodo de tentativa e erro. medida em que se executa uma determinada atividade e no se obtm o resultado esperado, a tarefa ento repetida. Deste modo so feitos ajustes corticais at que se consiga xito em sua execuo. Os efeitos de reteno da atividade perduram de modo que, uma vez aprendida, nunca seja esquecida (Brucker, 2005). Wolf & Binder-Macleod avaliaram os efeitos do treinamento com o biofeedback EMG no membro afetado, sem conjuno a nenhuma outra modalidade de tratamento motor, em uma populao de 22 pacientes com AVE crnico e diferentes nveis de comprometimento motor. O grupo 18
experimental foi submetido a 60 sesses de biofeedback com durao de 45-60 minutos. O protocolo envolveu o relaxamento especfico dos msculos hiperativos atravs do relaxamento da musculatura antagonista; treino funcional progressivo dos msculos agonistas para a aquisio de movimentos articulares isolados, de direo proximal para distal. Foi evidenciado que o biofeedback EMG pode ser benfico para a recuperao da funo motora do membro superior nos pacientes com AVE, e que caractersticas neuromusculares especficas podem identificar os pacientes com potencial sucesso. Assim, os ganhos so mais significantes nos sujeitos que possuam maior amplitude de movimento articular, menor nvel de espasticidade e, portanto, menor comprometimento motor (Wolf & Binder-Macleod, 1983). Esses achados so consistentes com os encontrados em um estudo realizado por Basmajian, tambm utilizando biofeedback EMG, onde os pacientes com melhor controle motor apresentaram melhores resultados do que aqueles com menor recuperao motora no Teste Funcional do Membro Superior (Basmajian, Gowland, Brandstater, Swanson & Trotter, 1982). Um estudo randomizado utilizando um grupo controle sob interveno placebo, associou o tratamento fisioteraputico convencional a sesses de biofeedback EMG. Foram includos pacientes com diagnstico de AVE, em fase subaguda (trs a seis meses). O protocolo envolvia a aplicao de sesses de biofeedback EMG cinco vezes por semana, com durao de 20 minutos, durante 20 dias. O grupo experimental realizava as sesses de biofeedback EMG com estmulo visual e auditivo, associadas a um programa de exerccios de acordo com a abordagem de Brunnstrm (Brunnstrm, 1956). O grupo placebo realizava os mesmos exerccios, entretanto durante as sesses de biofeedback, o equipamento apesar de estar ligado e conectado, era posicionado de costas para o paciente e, desse modo, nenhum feedback visual ou auditivo lhe era fornecido. Os pacientes tratados com 19
biofeedback EMG apresentaram recuperao motora significativamente maior do que aqueles pertencentes ao grupo placebo. Em adio, esse estudo evidenciou os potenciais benefcios do biofeedback EMG associado a outras abordagens de neuroreabilitao para maximizar os ganhos na funo motora de pacientes hemiplgicos (Armagan, Tascioglu & Oner, 2003). O Biofeedback tem sido usado no tratamento da hemiplegia desde a dcada de 60. A maioria dos relatos so estudos de casos e poucos experimentos controlados que se propunham a comprovar os benefcios dessa tcnica na reabilitao da funo muscular. Entretanto, vrias falhas metodolgicas limitaram a validade das concluses que eram geralmente favorveis (Basmajian, Gowland, Brandstater, Swanson & Trotter, 1982). Moreland & Thomson, em um estudo meta-analtico, encontraram inconsistncias entre os trabalhos publicados que utilizavam a tcnica de biofeedback para o tratamento do membro superior. Eles concluram que mesmo nos estudos que usaram rigor tcnico e que incorporavam um nmero adequado de sujeitos, significncias estatsticas no foram encontradas. Desse modo, recomendam que o uso dessa tcnica seja reservado para aqueles pacientes que j no mais respondem terapia convencional (Moreland & Thomson, 1994). Outro estudo meta-analtico, disponvel na Livraria Cochrane (http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php), tambm abordou sobre a dificuldade de anlise dos resultados dos estudos devido ao pequeno nmero das amostras, ao desenho geralmente frgil e variabilidade das medidas adotadas. Desse modo, at que seja realizado um estudo com amostras mais relevantes (acima de 40), ele recomenda precauo ao indic-lo como uma abordagem teraputica, reservando-a para aqueles pacientes que preencham os critrios de incluso utilizados nos estudos analisados (Woodford & Price, 2008)
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Figura 2. Software de Biofeedback Eletromiogrfico. Observa-se a linha horizontal na figura, que significa o nvel mximo desejado de atividade eletromiogrfica. Fonte: Pesquisador
2.5. Teste da Prancha de Pegboard O Teste da Prancha de Pegboard um teste validado (Tiffin & Asher, 1948) e utilizado em uma srie de trabalhos cientficos (Garry, Kamen & Nordstron, 2004; Sackdev, Wen, Christensen & J orm, 2005) onde se deseja avaliar a coordenao e destreza manual fina (Figura 3). Ele consiste de uma prancha que em seu topo possui quatro recipientes localizados na horizontal e abaixo deles, na vertical, duas fileiras centrais com 25 buracos pequenos. Os dois recipientes mais externos possuem 25 pinos cada, o recipiente localizado imediatamente esquerda do centro contm 45 discos, enquanto que o recipiente situado direita do centro possui 20 argolas.
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Figura 3. Teste da Prancha de Pegboard. Modelo 32020. Fonte: Lafayette Instrument Co.
A realizao do teste possvel atravs de cinco formas de testagem (Tabela 1), denominadas como subtestes: 1) apenas com a mo direita; 2) apenas com a mo esquerda; 3) ambas as mos; 4) mo direita +mo esquerda +ambas as mos; 5) reunio (as duas mos trabalham simultaneamente para sobrepor os quatro objetos). O tempo de desempenho de 30 segundos para os subtestes um a quatro e de 60 segundos para o subteste cinco. A pontuao feita do seguinte modo: A quantidade total de pinos encaixada para os subtestes um e dois; para o teste trs a pontuao se d segundo a quantidade de pares de pinos encaixada nos espaos; o subteste quatro consiste na mdia matemtica desses trs resultados; enfim a pontuao do subteste cinco a quantidade de pinos, discos e argolas encaixados durante 60 segundos (Buddenberg & Davis, 2005).
TESTE DA PRANCHA DE PEGBOARD Subteste 1 Apenas com a mo direita 2 Apenas com a mo esquerda 3 Ambas as mos 4 Mo direita +mo esquerda +ambas as mos 5 Reunio Tabela 1. Teste da Prancha de Pegboard. Fonte: The American J ournal of Occupational Therapy, 2000; v. 54 (5): 555-8.
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Originalmente criado para a seleo de trabalhadores para indstrias de montagens, o teste de Pegboard passou a ser utilizado para fins cientficos. Foram feitos vrios estudos para padronizao de desempenho com ajustes para idosos, crianas e para aqueles portadores de alguma patologia. O estudo original de Tiffin (Tiffin & Asher, 1948) demonstrou uma boa confiabilidade teste-reteste, em indivduos saudveis, para a realizao de trs tentativas para cada sub- teste, sendo considerado como resultado a mdia dos valores obtidos. Entretanto, Gallus e colaboradores, ao aplic-lo em pacientes com esclerose mltipla, encontraram uma boa confiabilidade teste-reteste tanto para a mdia de trs tentativas quanto para os resultados da aplicao em uma tentativa, sugerindo que nesses pacientes deve-se considerar as limitaes do estado patolgico e a possibilidade de ganhar tempo durante a avaliao para a prtica clnica (Gallus & Mathiowetz, 2003). 2.6. Teste da Caixa e Blocos Desenvolvido originalmente para avaliar a destreza manual grosseira de adultos com paralisia cerebral, atualmente usado predominantemente por terapeutas ocupacionais. O teste constitudo por uma caixa repartida em seu centro, criando dois lados exatamente iguais (Figura 4). Uma quantidade de pequenos blocos de madeira colocada em apenas um lado da caixa. O individuo avaliado deve usar a mo dominante para pegar um bloco de cada vez, transport-lo sobre a repartio e coloc-lo do outro lado da caixa. O tempo do teste de 60 segundos, e sero computados o nmero de blocos colocados no lado oposto da caixa. Em seguida o teste repetido utilizando dessa vez a mo no-dominante para transportar os blocos (Desrosiers, Bravo, Hebert, Dutil & Mercier, 1994; Mathiowetz, Volland, Kashman & Weber, 1985) . 23
Figura 4. Teste da Caixa e Blocos. Fonte: Pesquisador
2.7. Mini-Exame do Estado Mental (Mini-Mental) Desenvolvido por Folstein em 1975, o mini-exame do estado mental permite a avaliao da funo cognitiva e o rastreamento dos quadros demenciais (Folstein, Folstein & McHugh, 1975). Esse teste pode ser aplicado isoladamente ou associado a instrumentos mais amplos, estando includo nos seguintes testes neuropsicolgicos: The Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease (CERAD); Cambridge Examination for Mental Disorders for the Elderly (CAMDEX-R) e a Structured Interview for the Diagnosis of Dementia (SIDAM) (Loureno & Veras, 2006). O teste avalia seis categorias, a saber: 1) orientao temporal e espacial 2) reteno; 3) ateno e clculo; 4) memria de evocao; 5) linguagem e 6) habilidade construtiva. A pontuao total do teste de 30 pontos. Segundo a populao avaliada considera-se defeito cognitivo o seguinte escore: a) analfabetos - 15; b) 1 a 11 anos de escolaridade - 22; c) com escolaridade superior a 11 anos - 27 (Bertolucci, Brucki, Campacci & J uliano, 1994) (Anexo 1). 24
2. HIPTESE
Nosso estudo prope o treino de relaxamento com Biofeedback Eletromiogrfico como uma medida alternativa para o alcance da reduo do input somatossensorial do MSNP. Acreditamos que essa tcnica poderia ser uma ferramenta valiosa para modular a inibio inter- hemisfrica e potencialmente melhorar o desempenho motor do MSP em pacientes com AVE. Assim, realizamos dois testes de desempenho motor com o MSP em dois perodos distintos: 1) Fase Inicial - antes do treino de relaxamento, e 2) Fase Final - depois do treino de relaxamento. Durante a fase final foram realizadas duas mensuraes que foram denominadas: 1) Final Sem Solicitao de Relaxamento (Final SSR), e 2) Final Com Solicitao de Relaxamento (Final CSR). Para isso resolvemos testar: H0 = Fase Inicial Fase Final. Os valores dos testes de desempenho motor na fase inicial devero ser iguais ou superiores aos valores das mesmas variveis nas fases Final SSR e Final CSR. H1 = Fase Inicial < Fase Final. Os valores dos testes de desempenho motor na fase inicial devero ser inferiores aos valores das mesmas variveis nas fases Final SSR e Final CSR.
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4. OBJ ETIVOS
4.1. Objetivo Geral Avaliar a influncia do relaxamento do membro superior no- partico sobre o desempenho motor do membro superior partico em pacientes com AVE.
4.2. Objetivo Especfico Quantificar o desempenho motor do membro superior partico de pacientes com AVE atravs dos testes da Prancha de Pegboard e da Caixa de Blocos. Analisar o desempenho motor do membro superior no- partico em relao aos valores de referncia (VR) validados para os testes da Prancha de Pegboard e da Caixa e Blocos.
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5. MTODOS 5.1. Estudo Foi realizado um estudo longitudinal, na Clinica Escola da Escola Superior de Educao Fsica e Fisioterapia (ESEFFEGO) da Universidade Estadual de Gois (UEG), durante os meses de setembro de 2007 a junho de 2008. Foram considerados os princpios ticos da Declarao de Helsinque, sendo o estudo analisado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia (Anexo A). Os participantes foram informados dos procedimentos, da liberdade de se retirarem do estudo sem nus em qualquer momento e, por conseguinte, registraram sua concordncia no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A). 5.2. Amostra Foram avaliados 13 pacientes, de ambos os sexos, com idades entre 33-78 anos (57,5 12,2) com diagnstico de hemiparesia espstica, secundria a AVE com os seguintes critrios de incluso: a. Estabilidade clnica; b. Diagnstico mdico de acidente vascular enceflico, de durao igual ou superior a seis meses; c. Possuir bom controle de tronco e capacidade para sentar. d. Capacidade de compreender e obedecer a comandos. e. Possuir atividade motora na mo partica que permita a preenso e a soltura de objetos (movimentos de pina fina e grosseira). f. Ativao motora em repouso em qualquer um dos msculos monitorados do membro superior no-partico (MSNP), 27
evidenciada pelo eletromiograma de superfcie (EMGS) igual ou superior a 100V.
Foram considerados os seguintes critrios de excluso: a. Afasia de compreenso; b. Uso de medicaes que afetassem o desempenho motor; c. Escore do Exame do Estado Mental (Mini-Mental) sugestivo de demncia. d. Escore da Escala Geritrica de Depresso, sugestivo de estado depressivo. 5.3. Protocolo
O estudo compreendeu as seguintes etapas como demonstrado na tabela abaixo: SESSO FASE DO EXPERIMENTO FASE 1 1. Avaliao Geral 1 a 3 2. Teste da Prancha de Pegboard MSP simultneo ao registro EMGS do MSNP 3. Teste da Caixa de Blocos MSP simultneo ao registro EMGS do MSNP 4. Testes da Prancha de Pegboard e da Caixa de Blocos no MSNP
FASE 2 4 a 7 5. Biofeedback - Treino de relaxamento do MSNP (04 sesses)
FASE 3
6. Teste da Caixa de Blocos MSP +Teste da Prancha de Pegboard MSP +EMGS simultneo do MSNP em dois momentos: a) Final Sem Solicitao de Relaxamento b) Final Com Solicitao de Relaxamento 8 7. Testes da Prancha de Pegboard e da Caixa de Blocos no MSNP
Tabela 2. Etapas do Estudo. Fonte: Dados do Pesquisador.
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5.3.1. Primeira Fase 5.3.1.1. Avaliao Geral O paciente foi avaliado por um fisioterapeuta, sendo este o responsvel pela conduo do estudo e aplicao do tratamento. As duas primeiras sesses foram utilizadas para a leitura do termo de consentimento e para o preenchimento das fichas de avaliao. Foi preenchida uma ficha com dados pessoais, diagnstico clnico e funcional e exame radiolgico (Tomografia Computadorizada) citando a localizao da leso (Apndice B). Tambm foram aplicados os testes de dominncia de Edinburgh (Oldfield, 1971) (Anexo B) e do estado mental de Folstein - Mini-mental (Anexo C), alm da Escala Geritrica de Depresso (Yesavage, Brink & Rose, 1983) (Anexo D). A seguir foi realizado o exame fsico (Anexo E), que envolveu a avaliao do tnus muscular do MSP, utilizando a graduao da Escala Modificada de Ashworth (Bohannon & Smith, 1987) e aplicao da Escala de Avaliao Motora de Fugl-Meyer (Fugl-Meyer, J aasko & Leyman, 1975; Maki, Quagliato, Cacho, Paz, Nascimento & Inoue, 2006). Na terceira sesso foram executados os testes de avaliao da destreza manual fina e grosseira do MSP, simultneos ao registro da atividade eletromiogrfica de quatro msculos do MSNP: 1) Deltide (fibras mdias); 2) Bceps Braquial (poro longa); 3) Flexores Superficiais do Carpo; e 4) Extensor Comum dos Dedos. Em seguida os testes da Prancha de Pegboard e da Caixa de Blocos, descritos abaixo, tambm foram realizados no MSNP, todavia sem necessidade de registro EMGS. 29
Nesse perodo foi aplicado o critrio de incluso para os sujeitos que apresentassem ativao mioeltrica superior a 100 V em pelo menos um dos msculos estudados. 5.3.1.2. Teste da Prancha de Pegboard O instrumento de testagem foi colocado sobre uma mesa posicionada diante do paciente. Em seguida foram dadas as seguintes diretrizes acompanhadas de demonstrao e permitido um perodo de treino de 15 segundos antes do teste: Quero ver com que rapidez voc, utilizando a sua mo afetada, consegue pegar um pino e encaix-lo em um furo dessa fileira que est no mesmo lado da sua mo afetada. Voc dever pegar apenas um pino de cada vez e encaix-lo. Se ocorrer de voc pegar dois pinos ao mesmo tempo, voc poder encaixar apenas um e devolver o outro ao recipiente. Mantenha o seu brao bom sobre a sua perna e procure no moviment- lo. Voc tem alguma dvida? Quando eu avisar pode comear. Lembre- se: trabalhe sempre o mais rpido que conseguir". Aps 30 segundos, o teste foi interrompido e os pinos contados e registrados. O teste foi realizado apenas uma vez de acordo com o trabalho de Gallus (Gallus & Mathiowetz, 2003). Simultaneamente foram realizados os registros EMGS do MSNP. 5.3.1.3. Teste da Caixa e Blocos Estando o paciente sentado, a caixa foi colocada sobre uma mesa e posicionada horizontalmente sua frente, para que tivesse viso total da rea e do instrumento em questo. A seguir foram dadas as seguintes diretrizes acompanhadas de demonstrao e permitido um perodo de treino de 15 segundos antes do teste: 30
"Quero ver com que rapidez voc, utilizando a sua mo afetada, consegue pegar um bloco de cada vez, carreg-lo at o outro compartimento da caixa e solt-lo. S ento poder soltar o bloco e ser considerado um ponto. Se voc pegar dois blocos ao mesmo tempo, ser contado apenas um ponto. Se voc derrubar algum bloco na mesa ou no cho, no perca tempo em peg-lo. Mantenha o seu brao bom sobre a sua perna e procure no moviment-lo. Voc tem alguma dvida? Quando eu avisar pode comear. Lembre-se: trabalhe sempre o mais rpido que conseguir". Aps 60 segundos, o teste foi interrompido e os blocos contados e registrados. Simultaneamente foram realizados os registros EMGS do MSNP.
Figura 5. Teste da Caixa e Blocos do MSP simultneo ao registro EMGS do MSNP. Fonte: Pesquisador.
5.3.1.4. Eletromiograma de Superfcie - Equipamento: Para esse estudo foi utilizado o eletromigrafo Miotol 400da Miotec, com as seguintes especificaes tcnicas: quatro canais de entrada, freqncia de amostragem de 2 Khz, resoluo de 14 bits, rejeio de 31
modo comum de 110 dB e nvel de rudo <2 LSB. Os sensores de superfcie (SDS500) possuem ganho fixo de 100X, impedncia de entrada de 10 10 Ohm, filtragem passa-banda de
0,1 a 500 Hz ou 1 kHz, arquitetura Butterworth com 2 plos. A aquisio dos dados foi controlada pelo programa Miograph 2.0 que acompanha o Miotol 400com a adio de um ganho de 200X. - Preparo da Pele: O preparo da pele foi realizado atravs de lavagem com gua e sabo neutro, tricotomia nas regies com excesso de pelos e abraso suave com esponja abrasiva at que a impedncia entre os eletrodos fosse igual ou inferior a 30 K, medida por um multmetro digital. - Eletrodos: Foram utilizados eletrodos descartveis bipolares duplos, passivos de Ag/AgCl, marca Hal, com uma dimenso de 4 cm de comprimento X 2 cm de largura, com uma distncia inter-eletrodo - centro a centro - de 2 cm (Figura 6).
Figura 6. Eletrodo Bipolar Duplo Hal. Fonte: Pesquisad or 32
Foi utilizada uma montagem bipolar, com os eletrodos posicionados paralelamente s fibras musculares, segundo as orientaes para posicionamento e localizao de eletrodos do Projeto SENIAM - Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles (www.seniam.org/) para os msculos deltide e bceps braquial. Para os msculos flexor superficial do carpo e extensor comum dedos foram seguidas as diretrizes do Atlas Mioanatmico Eletrnico para Eletromiografia Clnica da CASA Engineering (Figura 7). O eletrodo de referncia foi posicionado na regio olecraniana do membro avaliado. Deltide - fibras mdias (DM): Linha entre o acrmio e o epicndilo lateral do cotovelo, correspondendo maior salincia do msculo. Bceps Braquial - cabea longa (BBL): Linha entre o acrmio medial e a fossa cubital a 1/3 da fossa cubital. Flexor Superficial do Carpo (FSC): 5 cm abaixo do centro da linha da dobra do cotovelo. Extensor Comum dos Dedos (ECD): Centro da linha entre o epicndilo lateral e o processo estilide.
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Figura 7. Localizao dos Eletrodos de Superfcie nos msculos do MSNP: Deltide (fibras mdias), Bceps Braquial (poro longa), Flexor Superficial do Carpo e Extensor Comum dos Dedos. Fonte: Pesquisador Para a coleta inicial, o MSNP foi posicionado em repouso sobre a coxa homolateral. Foi realizada a gravao de 10 segundos do sinal tanto previamente ao incio quanto ao trmino do intervalo de durao dos testes, ao mesmo tempo em que o membro contralateral realizava os testes de destreza manual, anteriormente descritos. 5.3.2. Segunda Fase 5.3.2.1. Biofeedback Eletromiogrfico Os pacientes que obtiveram valores do sinal bruto na EMGS acima de 100 V em pelo menos um msculo estudado do MSNP, durante a realizao dos teste de destreza manual com o membro partico, foram includos no protocolo de relaxamento por meio da tcnica de biofeedback eletromiogrfico. Para tal procedimento foi utilizado o equipamento Miotol 400da Miotec, com as mesmas especificaes tcnicas citadas anteriormente. 34
O treino de biofeedback foi possibilitado pelo uso do software Biotrainer 2.0da mesma empresa. Foram realizadas quatro sesses de treino de relaxamento com durao de aproximadamente uma hora. Em cada uma dessas sesses foi treinado um msculo individualmente, na seguinte ordem: Sesso 1 Deltide (Fibras Mdias); Sesso 2 Bceps Braquial; Sesso 3 Flexor Superficial do Carpo; Sesso 4 Extensor Comum dos Dedos. O protocolo de relaxamento foi constitudo da realizao de atividades motoras grosseira e fina, com o uso de brinquedos pedaggicos como o Encaixe de Blocos, a Torre Inteligente, e a colocao de palitos dentro de um frasco (Figura 8).
Figura 8. Atividades motoras realizadas durante o treino de relaxamento com biofeedback eletromiogrfico: Encaixe de Blocos; Torre Inteligente e Atividade com Palitos. Fonte: Pesquisador.
Essas atividades eram executadas com o MSP enquanto o msculo do MSNP era monitorado e sua atividade eltrica podia ser visualizada por uma linha contnua na tela de um computador. O Biotrainerpermite a criao de um protocolo em que traada uma linha limite de atividade mioeltrica a ser alcanada. Em nosso estudo essa linha foi utilizada 35
como limite mximo permitido, sendo associada a esse uma msica com cunho de relaxamento. Assim, alm da informao visual, quando a linha da atividade mioeltrica ultrapassava esse limite a msica era interrompida, fornecendo uma informao auditiva ao paciente. Na construo do protocolo o limite dessa linha foi delimitado individualmente segundo o valor mdio do sinal EMG bruto de cada msculo registrado na coleta inicial (Figura 9).
Figura 9. Protocolo de uma das sesses de treino de relaxamento. A linha contnua representa o limite de atividade mioeltrica permitida durante a realizao da tarefa motora. Quando a atividade mioeltrica registrada era superior a essa linha limtrofe, a reproduo musical era interrompida.
Durante a sesso de treino de relaxamento no MSNP cada atividade motora era realizada separadamente e na mesma seqncia para todos os pacientes. A primeira atividade realizada foi o Encaixe Blocos, em seguida a Torre Inteligente e finalmente a atividade dos Palitos. Inicialmente o paciente realizava a tarefa motora utilizando a sua mo 36
partica sem qualquer interferncia do fisioterapeuta, cujo registro foi denominado Inicial. Em seguida lhe era mostrado o registro da tarefa realizada, apontadas as correes necessrias e ento traados os objetivos para a reduo dos valores da atividade eltrica registrada. A tarefa motora era ento repetida at que esse objetivo fosse alcanado, ento ela era interrompida e esse registro nomeado como Final. Em seguida era iniciada a prxima tarefa motora e tais procedimentos foram repetidos em todas as atividades motoras do protocolo e em todas as sesses subseqentes. 5.3.3. Terceira Fase Aps as quatro sesses de treino de relaxamento do MSNP com biofeedback eletromiogrfico, foi realizada mais uma sesso, denominada coleta final. Foram realizados novamente os testes de destreza manual de Pegboard e da Caixa e Blocos do MSP simultneos ao registro eletromiogrfico dos msculos do MSNP, conforme descrito anteriormente. A coleta final foi dividida em dois momentos. No primeiro, o paciente realizava os testes com as mesmas orientaes anteriormente descritas, denominado Final Sem Solicitao de Relaxamento (Final SSR). Em um segundo momento foi acrescentada a orientao para que o paciente se lembrasse das sesses de treino de relaxamento e realizasse os testes ao mesmo tempo em que tentava manter o MSNP o mais relaxado possvel. Esse perodo foi denominado Final Com Solicitao de Relaxamento (Final CSR). Para que fosse descartado o vis da aprendizagem pura e simples, a ordem dos dois momentos da coleta final foi alterada aps o quinto paciente. 5.4. Processamento dos Dados Os resultados dos testes da Caixa de Blocos e da Prancha de Pegboard durante as fases Inicial, Final SSR e Final CSR realizados por 37
ambos membros superiores foram registrados em formulrio prprio e posteriormente tabelados utilizando o software EXCEL 2007 (Microsoft). 5.5. Anlise dos Dados Para a anlise estatstica usamos o software SPSS verso 13.0. O modelo ANOVA de Medidas Repetidas incluindo o fator Condio (Inicial, Final SSR e Final CSR) foi utilizado para a anlise dos resultados do desempenho com o membro superior partico em cada teste (Pegboard e Caixa e Blocos). O critrio de esfericidade foi cumprido em todas as anlises e no houve necessidade de correo dos graus de liberdade dentro do modelo. A anlise do desempenho com o MSNP foi feita mediante o teste t-pareado (Inicial e Final SSR), onde foi aplicado o teste de normalidade - Kolmogorov-Smirnov - o qual mostrou que a distribuio significativamente diferente da distribuio normal. Adicionalmente, o desempenho mdio da amostra usando o membro superior no-partico foi comparado com o desempenho mdio esperado (VR), ajustados para o sexo, idade e dominncia manual segundo os valores estabelecidos pelos estudos de validao dos testes. Para isto, foi calculada a diferena entre o desempenho obtido de cada sujeito e o desempenho esperado. O resultado um valor que ser negativo quando o sujeito no atinge o desempenho esperado, zero quanto obtiver o desempenho esperado, e positivo quando seu desempenho seja maior ao esperado. Estes resultados foram analisados utilizando o teste t para uma amostra usando como valor de teste 0. O nvel de significncia estatstica foi estabelecido em p<0,05 para todas as anlises. 38
6. RESULTADOS 6.1. Amostra Foram includos no estudo nove pacientes, de ambos os sexos, com idades entre 33-66 anos (55,3 10,9), com diagnstico de hemiparesia espstica secundria a Acidente Vascular Enceflico. O perfil desses pacientes est apresentado na tabela 3, enquanto que os dados referentes localizao da leso cerebral esto disponveis na tabela 4. Foram excludos do estudo quatro pacientes, dos quais trs por apresentarem valores EMGS inferiores a 100 V, e outro por uso de medicao que comprometia a performance motora. Pte
Id.
S.
Diag.
Paresia
Tempo* MM
EMA Edinburgh
Dominncia
EFM (MS) Dano motor EGD
1 47 M AVEI E 18 29 1+ 36 Destro 96 Leve 2 2 63 F AVEI E 24 24 2 13 Sinistro 95 Moderado 10 3 55 M AVEI E 36 26 1+ 36 Destro 96 Leve 5 4 33 M AVEI D 13 30 1 30 Destro 91 Moderado 10 5 65 M AVEI E 6 24 3 36 Destro 69 Marcante 6 6 65 M AVEH D 19,4 26 2 26 Destro 88 Moderado 3 7 66 M AVEI D 11,4 25 2 34 Destro 85 Moderado 6 8 50 M AVEH D 23 30 1+ 12 Sinistro 83 Moderado 10 9 54 F AVE E 30 25 2 36 Destro 91 Moderado 3 Tabela 3. Perfil da amostra. Fonte: Dados do Pesquisador. Pte: paciente, Id: Idade, S: Sexo; Diag: Diagnstico, MM: Mini-Mental, EMA: Escala Modificada de Ashworth; EFM: Escala de Fugl-Meyer, EGD: Escala Geritrica de Depresso.* meses.
PTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT) 1 No disponvel. 2 Hipoatenuao crtico-subcortical fronto-insular direita +cpsula interna e externa por isquemia da artria cerebral mdia. 3 Sem achados radiolgicos provvel CT muito precoce. 4 Leso hipoatenuante da substncia branca parietal e cpsula externa esquerda 5 No disponvel. 6 Cpsula interna direita e tlamo esquerdo 7 Craniotomia frontoparietal direita/ Clips aneurisma supra-selar direita/ Leso isqumica cpsulaexterna direita pregressa / Substncia branca frontal alta esquerda prox. a linha mdia 8 Hemorragia parenquimatosa putaminal esquerda 9 Hipoatenuao subcortical frontal inter-hemisfrica Tabela 4. Tomografia Computadorizada. Fonte: Dados do Pesquisador. 39
6.2. Testes de Destreza Manual Os testes da Prancha de Pegboard e da Caixa de Blocos so testes validados, especficos para a mensurao do desempenho motor do membro superior durante as atividades motoras fina e grosseira respectivamente. Os valores mdios do membro superior partico para o Teste da Prancha de Pegboard (Tabela 5) foram os seguintes: Fase Inicial: 5 pinos/30s; Fase Final Sem Solicitao de Relaxamento (Final SSR): 5 pinos/30s; e Fase Final Com Solicitao de Relaxamento (Final CSR): 6 pinos/30s. Na comparao das fases Inicial X Final SSR, cinco pacientes apresentaram aumento da quantidade de pinos encaixada, trs no apresentaram nenhuma melhora e um obteve reduo da quantidade de pinos encaixada. Por sua vez na comparao das fases Inicial X Final CSR, cinco pacientes obtiveram aumento da quantidade de pinos encaixada e quatro no apresentaram nenhuma melhora, nenhum sujeito obteve reduo da quantidade de pinos encaixada. Desse modo, o desempenho no Teste da Prancha de Pegboard utilizando o membro superior partico no apresentou diferenas estatisticamente significativas entre as condies Inicial, Final SSR e Final CSR (Mauchlys W=0,954, p=0,848; F 2, 16 =2,988, p=0,079). TESTE DA PRANCHA DE PEGBOARD (PINOS/30s) Paciente Inicial Final SSR* Diferena Final CSR** Diferena
Em relao ao Teste da Caixa e Blocos (Tabela 6), os valores mdios do membro superior partico foram os seguintes: Fase Inicial: 35 blocos/min; Fase Final Sem Solicitao de Relaxamento (Final SSR): 37 blocos/min; e Fase Final Com Solicitao de Relaxamento (Final CSR): 40 blocos/min. Na comparao das fases Inicial X Final SSR, cinco pacientes apresentaram aumento da quantidade dos blocos transportados, um no apresentou nenhuma melhora e trs obtiveram reduo da quantidade dos blocos transportados. Por sua vez na comparao das fases Inicial X Final CSR, seis pacientes obtiveram aumento da quantidade dos blocos transportados, um no apresentou nenhuma melhora, e dois sujeitos obtiveram reduo da quantidade dos blocos transportados. No houve diferena estatisticamente significativa nos resultados do teste de caixas e blocos utilizando o membro superior partico entre as trs condies (Mauchlys W=0,481, p=0,077; F 2, 16 =3,202, p=0,068).
TESTE DA CAIXA E BLOCOS (BLOCOS/MIN) Paciente Inicio Final SSR* Diferena Final CSR** Diferena 1 47 43 -4 49 2 2 38 47 9 58 20 3 50 54 4 58 8 4 28 26 -2 26 -2 5 29 33 4 35 6 6 26 26 0 26 0 7 36 31 -5 32 -4 8 19 28 9 31 12 9 39 44 5 41 2 Mdia 34,67 36,89 2 39,56 5 DP*** 10,1 10,3 5,2 12,7 7,6 Tabela 6. Teste da Caixa e Blocos (Membro Partico). Fonte: Dados do Pesquisador. *Final Sem Solicitao de Relaxamento. **Final Com Solicitao de Relaxamento. *** Desvio Padro.
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Os testes de destreza manual para o membro superior no-partico foram realizados em duas coletas: Inicial e Final Sem Solicitao de Relaxamento. Foram includos na anlise os valores considerados como referncia (VR) segundo a validao de cada teste, sendo estes ajustados para o sexo, idade e dominncia manual (Tabela 7). Os resultados da anlise do desempenho obtidos com o membro superior no-partico demonstraram que todos os sujeitos obtiveram desempenhos inferiores aos esperados nos dois testes e em ambas as condies Inicial e Final SSR (Pegboard: Inicial: t=-7,060, p<0,001; Final SSR: t=-5,349, p=0,001; Caixas e Blocos: Inicial: t=-6,308, p<0,001; Final SSR: t=-4,733, p=0,001). Em contrapartida, o desempenho dos sujeitos utilizando o membro superior no partico apresentou uma diferena estatisticamente significativa entre as condies Inicial e Final SSR no teste de Pegboard (t=-8,222, p<0,001). Os sujeitos obtiveram pontuaes maiores na condio Final SSR em comparao condio Inicial. J para o Teste da Caixa e Blocos no houve diferenas significativas entre as duas condies (t=-1,829, p=0,105). TESTE DA PRANCHA DE PEGBOARD (PINOS/30s) TESTE DA CAIXA E BLOCOS (BLOCOS/MIN) Paciente VR* Inicio Final SSR Paciente VR* Inicio Final SSR 1 17 14 15 1 76 71 76 2 18 11 12 2 74 65 57 3 17 14 16 3 75 61 61 4 16 11 12 4 81 47 49 5 17 6 8 5 71 47 54 6 16 12 14 6 70 48 61 7 16 9 10 7 70 39 36 8 16 9 11 8 77 45 56 9 18 11 12 9 79 53 69 Mdia 17 10,78 12,22 Mdia 75 52,89 57,67 DP** 0,8 2,54 2,49 DP** 3,9 10,54 11,45 Tabela 7. Testes de desempenho motor do membro superior no-partico. Fonte: pesquisador. *Valor de referncia; **Desvio padro. 42
7. DISCUSSO Este trabalho o primeiro relato, em nosso conhecimento, que prope o uso do biofeedback EMG para treino de relaxamento do membro superior no-partico como uma ferramenta de inibio do input somatossensorial e, por conseguinte, a modulao da hiperexcitabilidade do hemisfrio cerebral intacto. Resultados preliminares foram divulgados em forma de pster no V Congresso Mundial de Neuroreabilitao ocorrido entre 24 e 27 de setembro de 2008 em Braslia Distrito Federal. Os resumos dos trabalhos apresentados foram publicados na revista NeuroReabilitation and Neural Repair, volume 22, nmero 5, 2008 (Anexo F). Existem evidncias de diversas fontes que mediante uma leso cortical, o hemisfrio contralateral tambm apresenta alteraes plsticas. Entretanto, o crebro humano, na tentativa de promover sua recuperao funcional, pode desenvolver alteraes que podem ser consideradas como mal-adaptativas (Cohen, 2008). Muitos autores as descrevem tanto em relao ao membro no-partico e ao hemisfrio intacto quanto ao afetado (Netz, Lammers & Homberg, 1997). Colebatch e Gandevia (Colebatch & Gandevia, 1994) relataram fraqueza muscular no lado ipsilateral da leso em pacientes com AVE. Desrosiers e colaboradores encontraram dficits significativos no desempenho do MSNP de pacientes idosos com AVE em comparao com a mesma populao sadia (Desrosiers, Bourbonnais, Bravo, Roy & Guay, 1996). Higgins e colaboradores tambm relataram escores do Teste da Caixa e Blocos inferiores aos preditos para o sexo e idade da mesma populao considerada normal (Higgins, Mayo, Desrosiers, Salbach & Ahmed, 2005). Brasil-Neto e Lima estudaram os dficits sensoriais da mo no-afetada em pacientes hemiparticos. Seus dados mostraram que a mo no-afetada desses pacientes, alm de possuir um comprometimento sensorial, quando comparados a sujeitos sadios, 43
tambm possui desempenho motor e fora de preenso reduzidos (Brasil-Neto & Lima, 2008, no prelo). Em nosso estudo os resultados dos testes de destreza manual para o membro no-partico, ajustados para o sexo, idade e dominncia, foram inferiores aos valores considerados normais, o que confirma os relatos dos estudos acima mencionados. Assim, podemos afirmar que o membro contralateral ao distrbio motor, largamente referido como sadio, em verdade, seria melhor denominado como membro menos afetado. A respeito das anormalidades do equilbrio da excitabilidade intracortical, na atualidade sabe-se que o hemisfrio contralesionado apresenta um excesso de atividade inibitria sobre o hemisfrio infartado, influenciando a recuperao funcional deste (Duque, Hummel, Celnik, Murase, Mazzocchio & Cohen, 2005; Ward & Cohen, 2004; Shimizu et al., 2002). A ativao dos msculos do membro superior no-partico acima de 100 V encontrada em nossos pacientes durante a realizao dos testes de destreza manual, utilizando o membro partico, poderia ser um indicativo de hiperatividade do hemisfrio contralesionado. Tal condio foi eletiva para a incluso do sujeito no protocolo de treino de relaxamento com biofeedback EMG. Estratgias de reabilitao que se utilizam do mecanismo de reduo do input somatossensorial como uma ferramenta de modulao do drive inibitrio inter-hemisfrico mostraram ganhos no desempenho motor do membro partico. Desse modo, abordagens como a anestesia cutnea e a terapia de conteno do movimento relatam xito em sua aplicao (Floel, Hummel, Knecht & Cohen, 2008; Muellbacher et al., 2002; Mark, Taub & Morris, 2002; Taub, Uswate, Mark & Morris, 2006). Nosso estudo, por sua vez, avaliou o treino de relaxamento com biofeedback EMG como uma nova abordagem para o alcance da reduo do input somatossensorial do membro no-partico. Apesar de nossos dados no apresentarem um valor estatstico significativo, 44
observamos uma melhora discreta no desempenho para a condio Final CSR em ambos os testes de desempenho motor. O que pode sugerir que h uma tendncia de que o treino de relaxamento do MSNP poderia resultar na reduo do input somatossensorial desse membro e por conseguinte na reduo do drive inibitrio do hemisfrio contralesionado ao lesionado, sendo tal afirmao concordante com os achados dos estudos acima mencionados. Uma impresso a ser destacada que nossos achados se encontraram muito prximos do valor significativo (p<0,05) para a condio Final CSR (Pegboard p=0,079; Caixa e Blocos p=0,068), onde havia um empenho consciente em relaxar o membro esttico durante a realizao do movimento. Desses resultados poderiam ser aventadas as seguintes possibilidades. Primeiro, o nmero da amostra foi insuficiente. Segundo, no foi produzido um efeito de aprendizagem, o qual manteria a condio de relaxamento contralateral ao movimento como uma prtica internalizada e constante. Terceiro, mesmo que o objetivo de relaxamento de cada msculo tenha sido alcanado em cada sesso correspondente, provavelmente um nmero maior de sesses de treino de relaxamento com o biofeedback EMG permitiria que um efeito de reteno de aprendizado fosse melhor alcanado. Tal afirmao poderia ser comparada importncia da prtica intensiva de uma tarefa utilizada na terapia de conteno do movimento, j que o relaxamento do membro no-partico alcanado mediante a prtica simultnea de uma tarefa motora pelo membro partico. Em contrapartida, encontramos que o membro superior no- partico apresentou melhoras significativas no teste da Prancha de Pegboard em relao s condies Inicial e Final SSR. Aparentemente, o equilbrio da hiperexcitabilidade do hemisfrio no-lesado proporcionado pelo treino de relaxamento exclusivo, j que este permaneceu em repouso durante todo o protocolo, concorreu para a melhora do 45
desempenho motor desse membro. Como mencionado anteriormente e confirmado em nossos dados, o MSNP possui escores inferiores aos indivduos normais nos testes de desempenho motor. Assim a abordagem proposta apresentou-se como uma alternativa promissora em aprimorar o desempenho do MSNP. Tambm pode ter havido aprendizado motor do MSNP, apesar de terem sido realizadas apenas duas sesses de testes, espaadas no tempo; essa possibilidade apontaria para uma reteno importante da capacidade de aprendizado pelo membro menos afetado, o que seria um dado importante para as estratgias de reabilitao. Em relao s caractersticas neuromusculares de nossos sujeitos, todos apresentavam uma funo motora desejvel, com nvel de comprometimento variando do leve ao moderado e nvel de espasticidade entre 1 e 2 da Escala Modificada de Ashworth, exceto por um paciente que possua um comprometimento motor marcante e maior nvel de espasticidade. Entretanto, todos possuam movimentos de pina manual fina, capacidade importante para a realizao do teste da Prancha de Pegboard. Desse modo, as caractersticas neuromusculares da nossa amostra concorreram favoravelmente para os nossos resultados, visto que estudos com biofeedback EMG destacam que os ganhos so mais significantes nos sujeitos que possuem menor comprometimento motor, o que poderia identificar os pacientes com potencial sucesso (Wolf & Binder-Macleod, 1983; Basmajian, Gowland, Brandstater, Swanson & Trotter, 1982). Finalmente, apesar de haver sido feito o registro do comportamento eletromiogrfico dos msculos estudados durante as fases Inicial, Final SSR e Final CSR, a anlise fina do EMGS, com utilizao de parmetros matemticos para quantificao da atividade muscular, empregando o software MatLab, ser realizada em um estudo subseqente. 46
Acreditamos que o nmero de nossa amostragem foi um fator limitante aos nossos resultados. Pelos nmeros encontrados, confiamos que a expanso desses dados resultaria em valores mais significativos. Outra limitao do estudo foi que ao recrutarmos pacientes em tratamento em uma clnica escola, o tempo de aplicao do protocolo foi varivel entre os indivduos (2,5 4 semanas), isto porque os sujeitos participavam do estudo nos mesmos dias do tratamento fisioteraputico, que variava entre duas e trs vezes semanais. .
47
8. CONCLUSO Foi verificada uma tendncia de que o treino de relaxamento com o biofeedback EMG venha a se mostrar como uma ferramenta alternativa potencial para a reduo do input somatossensorial do MSNP e que poderia ser empregado como uma estratgia para o auxlio na reabilitao de pacientes hemiparticos. Entretanto, ser necessrio um estudo envolvendo um maior nmero de sujeitos para a sua validao, ao qual pretendemos dar continuidade em nossa instituio. Um achado inesperado e interessante do nosso trabalho foi que, o treino de relaxamento com o biofeedback EMG mostrou-se capaz de aprimorar o desempenho do MSNP ao equilibrar a hiperexcitabilidade do hemisfrio no-lesado ou ao utilizar uma considervel capacidade de aprendizado motor que permanece intacta no hemisfrio cerebral contralateral ao lesado. Novamente, estudos adicionais podero demonstrar se um desses fatores (ou uma combinao de ambos) responsvel pela melhora do desempenho do MSNP.
48
9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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55
ANEXO
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ANEXO A - Termo de Aprovao da Comisso tica da Faculdade de Cincias da Sade/Unb
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ANEXO B - Escala de Avaliao da Funo Motora de Fugl-Meyer
Mobilidade 0 apenas alguns graus de movimento; M D M D M D M D M D M D 1 grau de admpassiva diminuida; Cotovelo 2 grau de admpassiva normal. Extenso Dor Flexo 0 dor pronunciada durante toda adm Abduo 90 ou dor marcante no fimda adm; RE 1 alguma dor; RI 2 nenhuma dor. Pronao Dorsiflx. Everso Supinao Flexo Pl. Inverso Pont. Mx. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1. Exterocepo 0 anestesia; 1 hipoestesia; Pont. Mx. (8) 2 normal. Ombro Cotovelo 0 nenhuma respota correta; Punho 1 3/4 resp.corretas, mas h dif. do lado afetado; Polegar 2 todas respostas corretas. Pont. Mx. (16) 1. Motricidade Reflexa 0 sematividade reflexa; 2 atividade reflexa presente. 2. Sinergia Flexora 0 tarefa no pode ser realizada completamente; 1 tarefa pode ser realizada completamente; 3. Sinergia Extensora 2 tarefa realizada perfeitamente. ESCALA DE AVALIAO DE FUGL-MEYER Dor (44) 0 0 II. Sensibilidade 0 0 Coxa Sola do p Quadril 0 0 Supinao Pont. Mx. (12) 0 Aduo do ombro Abduo 90 RE Flexo do cotovelo Pont. Mx. (8) 0 PONTUAO TESTE 1. Movimentao passiva e dor Ombro Quadril Joelho Punho Dedos Antebrao Tornozelo P Mobilidade (44) 2. Propriocepo Membro Sup. Palma da mo III. Funo motora do membro superior Bceps/trceps Elevao do ombro Retrao do ombro Tornozelo Hlux Joelho RI Extenso do cotovelo Pronao 58
0 brao abduzido ou cotovelo fletido no inicio do mov. ; 1 ombro abduz e/ou o cotovelo flete no final do mov.; b. Flexo de ombro at 90 2 a tarefa realiza perfeitamente. 0 posicionamento incorreto do ombro e cotovelo e/ou prono-supinao realizada incompletamente, c. Prono-supinao 1 prono-supinao realizada com admlimitada e com (cotovelo 90 e ombro 0) posicionamento correto do ombro e cotovelo; 2 tarefa realizada completamente. 0 no tolerada nehuma flxde ombro ou desvio da pronao d. Abduo do ombro a 90 com do antebrao no INICIO do movimento; o cotovelo estendido e pronado 1 realiza parcialmente ou ocorre flx do cotovelo e o antebrao no se mantmpronado na fase TARDIA do movimento; 2 a tarefa realizada semdesvio. 0 o brao abduzido e o cotovelo fletido no INICIO do mov.; 1 ombro abduz e/ou cotovelo fletido na fase FINAL do mov.; 2 a tarefa realiza perfeitamente. 0 posio no pode ser obtida pelo paciente e/ou pronao- supinao no pode ser realizada completamente; f. Prono-supinao 1 Prono-supinao pode ser realizada mesmo c/ admlimitada (cotovelo estendido e ombro e ao mesmo tempo que o ombro e o cotevelo estejam fletido de 30 a 90 ) corretamente posicionados; 2 a tarefa realizada perfeitamente. Bceps 0 2 ou 3 reflexos esto hiperativos; Trceps 1 1 reflexo est marcadamente hiperativo ou 2 esto vivos; Flexor dos dedos 2 no mais que 1 reflexo est vivo, nenhumhiperativo. a. Cotovelo 90, ombro 0,prona- 0 no realiza a dorsiflexo na posio requerida; o resitida (auxlio). 1 a dorsiflexo pode ser realizada sem qualquer resistncia; b. Dorsiflexo c/ cotovelo a 0 2 a posio pode ser mantida contra alguma resistncia. ombro 30, pronao resistida c. Mxima flexo-extenso de punho, cotovelo 90, ombro 0, 0 no ocorre movimento voluntrio; flex dedos e pronao (auxlio) 1 no ocorre movimento ativo do punho em toda adm; d. Mxima flexo-extenso, cot. 2 a tarefa no pode ser realizada. 0, ombro 30,e pronao (aux.) PONTUAO TESTE a. Mo na coluna lombar idemanterior Pont. Mx. (12) 0 5. Atividade reflexa normal (somente se itens d,e, f >2) Pont. Mx.(2) 0 e. Flexo de ombro de 90 a 180 Pont. Mx.(10) 0 6. Controle de punho e. Circunduo 59
0 tarefa no pode ser realizada completamente; 1 tarefa pode ser realizada parcialmente; 2 tarefa realizada perfeitamente. 0 no ocorre nenhuma atividade; 1 ocorre relaxamento (liberao) da flexo emmassa; 2 extenso completa (comparada c/ mo no afetada) c. Preenso I: 0 posio requerida no pode ser realizada; MTCF (II a V) estendidas e IFD e 1 a preenso fraca; IFP fletidas.Preenso contra 2 a preenso pode ser mantida contra considervel resistncia resistncia. d. Preenso 2: 0 a funo no pode ser realizada Aduzir o polegar e segurar um 1 o papel pode ser mantido no lugar, mas no contra umleve papel interposto entre o polegar puxo; e o indicador 2 um pedao de papel segurado firmemente contra um puxo. e. Preenso 3: 0 a funo no pode ser realizada opor a digital do polegar contra 1 o lpis pode ser mantido no lugar, mas no contra um leve o dedo indicador, c/ um lpis puxo; interposto 2 o lpis segurado firmemmente f. Preenso 4: Segurar c/ firmeza um objeto cilndrico, c/ a superfcie volar 0 a funo no pode ser realizada do 1 e 2 dedos contra os 1 o objeto pode ser mantido no lugar, mas no contra um leve demais. puxo; 2 o objeto segurado firmemente contra um puxo g. Preenso 5: Segurar c/ firmeza uma bola de tnis. 0 marcante a. Tremor 1 leve b. Dismetria 2 ausente c. Velocidade: Index-nariz 5X 0 6 seg. mais lento que o lado afetado o mais rpido q conseguir 1 2-5 seg. mais lento que o lado afetado 2 menos de 2 seg. de diferena PONTUAO Pont. Mx.(14) 0 TESTE 7. Mo a. Flexo em massa dos dedos b. Extenso em massa dos dedos Pont. Mx.(6) 0 IV. Coordenao/Velocidade MS 60
2. Motricidade Reflexa a. Aquileo 0 sematividade reflexa b. Patelar 0 2 ou 3 reflexos esto marcadamente hiperativos. 1 1 reflexo esta hiperativo ou os dois esto vivos 2 no mais que umreflexo est vivo Flexo quadril, joelho e 0 tarefa no pode ser realizada completamente; dorsiflexo 1 tarefa pode ser realizada completamente; 2 tarefa realizada perfeitamente. 4. Sinergia Extensora (DDH) Extenso, aduo do quadril, 0 tarefa no pode ser realizada completamente; extenso joelho, flexo plantar. 1 tarefa pode ser realizada completamente; 2 tarefa realizada perfeitamente. 0 semmovimento ativo 1 o joelho fletido ativamente at 90 (palpar tendoes flx. ) a) A partir de leve extenso do 2 o joelho fletido ativamente alm 90 joelho, fletir o joelho >90 0 tarefa no pode ser realizada completamente; 1 tarefa pode ser realizada completamente; 2 tarefa realizada perfeitamente. 0 Flexo de joelho s ocorre se simultanea flexo do quadril 1 Inicia flx. joelho sem flx. Quadril, mas < 90 ou flx. quadril no fim do mov. 2 a tarefa realizada completamente 0 tarefa no pode ser realizada completamente; 1 tarefa pode ser realizada completamente; 2 tarefa realizada perfeitamente. 0 marcante 1 leve 2 ausente c. Velocidade: 0 6 seg. mais lento que o lado afetado calcanhar - joelho 5X (DDH) 1 2-5 seg. mais lento que o lado afetado 2 menos de 2 seg. de diferena V. MEMBRO INFERIOR VI. Coordenao/Velocidade MI 2 atividade reflexa pode ser avaliada Pont. Mx.(8) 0 * Sentado c. Patelar e Aquileo/ Adutor * Em p c) Quadril a 0, fletir joelho > 90 b) Dorsiflexo tornozelo 5. Mov. com e sem Sinergia 0 0 Pont. Mx.(4) Pont. Mx.(2) 0 Pont. Mx.(6) 3. Sinergia Flexora (DDH) a. Tremor b. Dismetria Pont. Mx.(6) 0 0 d) Dorsiflexo tornozelo Pont. Mx.(8) 61
0 no consegue se manter sentado sem apoio 1 permanece sentado sem apoio por pouco tempo 2 Sustenta a postura por pelo menos 5 min e regula a postura do corpo conforme a gravidade b. Reao de pra-quedas no lado no-afetado 0 No ocorre abd. Ombro/ ext. cotovelo p/ evitar a queda 1 Reao de pra-quedas parcial c. Reao de pra-quedas 2 Reao de pra-quedas normal no lado afetado 0 N o consegue ficar em p 1 De p com apoio mximo dos outros 2 De p com apoio mnimo por 1 min. 0 N o consegue ficar em p sem apoio 1 Permanece em p por 1 min s/ oscilao ou por mais tempo, porm com oscilao 2 Bom equilbrio, pode manter o equilibrio por mais de 1 min com segurana. f. Apoio nico sobre o lado no-afetado 0 A posio pode ser mantida por mais 1-2 seg. (oscilao) 1 Permanece em p, com equilbrio, por 4-9 seg. 2 Mantm o equilibrio nessa posio por mais que 10 seg. g. Apoio nico sobre o lado afetado <50 SEVERO 50 -84 MARCANTE 85-95 MODERADO 96-99 LEVE 100 NORMAL 0 0 0 0 PONTUAO VII. EQUILBRIO COMPROMETIMENTO MOTOR Pont. Mx.(14) 0 Membro superior Total Geral Membro Inferior d. Manter-se em p com apoio e. Manter-se em p sem apoio a. Sentado sem apoio e com os ps suspensos 62
ANEXO C - Mini-Exame do Estado Mental de Folstein (Mini-Mental)
1. Orientao temporal (0-5): ANO ESTAO - MS DIA - DIA DA SEMANA 2. Orientao espacial (0-5): ESTADO RUA - CIDADE - LOCAL - ANDAR 3. Registro (0-3): nomear: PENTE - RUA CANETA 4. Clculo- tirar 7 (0-5): 100-93-86-79-72-65 5. Evocao (0-3): trs palavras anteriores: PENTE RUA - CANETA 6. Linguagem 1 (0-2): nomear um RELGIO e uma CANETA 7. Linguagem 2 (0-1): repetir: NEM AQUI, NEM ALI, NEM L 8. Linguagem 3 (0-3): siga o comando: Pegue o papel com a mo direita, dobre-o ao meio, coloque-o em cima da mesa. 9. Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: FECHE OS OLHOS 10. Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase completa ................................................................................................................... 11. Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho.
TOTAL
A pontuao total do teste de 30 pontos.
Segundo a populao avaliada considera-se defeito cognitivo o seguinte escore:
a) analfabetos - 15;
b) 1 a 11 anos de escolaridade - 22;
c) com escolaridade superior a 11 anos: 27
63
ANEXO D - Teste de Lateralidade Manual Inventrio de Edinburgh.
Marque com um X na coluna correta ESQUERDA AMBAS DIREITA 1. Com qual mo normalmente voc escreve? 2. Com qual mo voc desenha? 3. Qual mo voc usa para arremessar uma bola e acertar uma cesta? 4. Em qual mo, voc usa sua raquete de tnis, squash, etc? 5. Em qual mo, voc usa sua escova de dentes? 6. Qual mo segura uma faca quando voc corta coisas? (no usando um garfo)
7. Qual mo segura um martelo quando voc est batendo um prego?
8. Quando voc acende um palito de fsforo, qual mo segura o palito? 9. Em qual mo voc usa uma borracha no papel? 10. Qual mo remove o topo da carta quando voc est dando as cartas de um baralho? (Ex. quando voc o jogador que d as cartas de um jogo, qual mo voc usa para distribuir as cartas que so colocadas na mesa?)
11. Qual mo segura a linha quando voc a est enfiando em uma agulha? 12. Em qual mo voc seguraria um "mata-mosca" (para matar uma mosca)? SUBTOTAL TOTAL
1. Voc est satisfeito com sua vida? ( ) Sim ( ) No 2. Abandonou muitos de seus interesses e atividades? ( ) Sim ( ) No 3. Sente que sua vida est vazia? ( ) Sim ( ) No 4. Sente-se freqentemente aborrecido? ( ) Sim ( ) No 5. Voc tem muita f no futuro? ( ) Sim ( ) No 6. Tem pensamentos negativos? ( ) Sim ( ) No 7. Na maioria do tempo est de bom humor? ( ) Sim ( ) No 8. Tem medo de que algo de mal v lhe acontecer? ( ) Sim ( ) No 9. Sente-se feliz na maioria do tempo? ( ) Sim ( ) No 10. Sente-se freqentemente desamparado, adoentado? ( ) Sim ( ) No 11. Sente-se freqentemente intranqilo? ( ) Sim ( ) No 12. Prefere ficar em casa em vez de sair? ( ) Sim ( ) No 13. Preocupa-se muito com o futuro? ( ) Sim ( ) No 14. Acha que tem mais probl de memria que os outros? ( ) Sim ( ) No 15. Acha bom estar vivo? ( ) Sim ( ) No 16. Fica freqentemente triste? ( ) Sim ( ) No 17. Sente-se intil? ( ) Sim ( ) No 18. Preocupa-se muito com o passado? ( ) Sim ( ) No 19. Acha a vida muito interessante? ( ) Sim ( ) No 20. Para voc difcil comear novos projetos? ( ) Sim ( ) No 21. Sente-se cheio de energia? ( ) Sim ( ) No 22. Sente-se sem esperana? ( ) Sim ( ) No 23. Acha que os outros tm mais sorte que voc? ( ) Sim ( ) No 24. Preocupa-se com coisas sem importncia? ( ) Sim ( ) No 25. Sente freqentemente vontade de chorar? ( ) Sim ( ) No 26. difcil para voc concentrar-se? ( ) Sim ( ) No 27. Sente-se bem ao despertar? ( ) Sim ( ) No 28. Prefere evitar as reunies sociais? ( ) Sim ( ) No 29. fcil para voc tomar decises? ( ) Sim ( ) No 30. O seu raciocnio est to claro quanto antigamente? ( ) Sim ( ) No
Pontuao: 0 - quando a resposta for diferente resposta em negrito 1 - quando a resposta for igual resposta em negrito Total >10 =suspeita de depresso
E
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ANEXO F - Resumo Apresentado no 5 Congresso Mundial de Neuroreabilitao : Publicado na Revista Neurorehabilitation and Neural Repair 22 (5) pp. 530-531; 2008.
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APNDICE
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APNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Voc est convidado (a) para participar, como voluntrio (a), em uma pesquisa intitulada: Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo Relaxamento do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico. Aps ser esclarecido (a) sobre as informaes a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que est em duas vias. Uma delas sua e a outra do pesquisador responsvel. Em caso de recusa voc no ser penalizado (a) de forma alguma. Se aceitar e decidir retirar seu consentimento, no ser prejudicado em seu tratamento. Em caso de dvida sobre a pesquisa, voc poder entrar em contato com o pesquisador responsvel: Dra. Cludia Mendes Guimares, Endereo: Clnica Escola da ESEFFEGO UEG, Av. Anhanguera, n. 1420, Setor Vila Nova, CEP -74705- 010, Goinia-Gois; Telefones: (62) 8112 2805 ou (62) 3522-3526;E-mail: claudiamg1974@hotmail.com. INTRODUO O objetivo deste termo de aceitao e consentimento dar cincia a pessoa dos procedimentos necessrios para que possa participar do estudo sobre a Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo Relaxamento do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico. Antes de aceitar participar deste estudo clnico importante ler e entender os termos dessa declarao que descreve o propsito, os procedimentos, os efeitos colaterais, os benefcios e as precaues associados a ele. Tambm se refere ao direito que tem o indivduo de sair do estudo em qualquer etapa de sua realizao. Nada pode ser garantido ou assegurado quanto ao resultado do estudo. AOS PARTICIPANTES DA PESQUISA Voc est sendo convidado a participar de um estudo clnico para avaliarmos o Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo Relaxamento do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico. Sero selecionados para a pesquisa dez pacientes de qualquer sexo, entre 30-75 anos com diagnstico de hemiparesia espstica secundria a AVE entre seis meses e dois anos e que assinarem esse termo. PROPSITO DO ESTUDO O propsito deste estudo avaliar o benefcio do relaxamento do membro superior sadio sobre o desempenho motor do membro superior afetado. PROCEDIMENTOS Se voc consentir participar deste estudo, nenhum procedimento ser invasivo e sequer lhe causar dano fsico. As atividades as quais voc ser submetido sero as seguintes: 1. Sero colocados sobre os msculos do seu brao sadio, eletrodos de superfcie para registrar suas respectivas atividades eltricas. 2. Voc executar dois testes de desempenho motor constitudos de movimentao de pinos sobre uma tbua e transporte de cubos entre dois compartimentos de uma caixa. 3. Voc ir realizar um treino de relaxamento do seu brao sadio atravs do uso de um aparelho chamado BIOFEEDBACK. Este equipamento apresenta na tela de um computador a atividade eltrica dos seus msculos que forem monitorados. 4. Esse treinamento associado a algumas atividades motoras como: colocar e retirar bolas de dentro de uma caixa, empilhar cubos, encaixar pinos numa tbua e abrir tampas de vidros de diferentes tamanhos. 5. Aps aprender a relaxar o seu brao sadio, os testes de desempenho motor (item 2) sero repetidos.
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EFEITOS COLATERAIS
Apesar da colocao de eletrodos de superfcie nos msculos do seu brao, nenhuma fora ou energia ser lhe aplicada, de modo que no h possibilidade de efeitos colaterais. BENEFCIOS Os benefcios da sua participao nesta pesquisa incluem a possibilidade de: - Comprovar que o relaxamento do membro superior sadio possibilita a melhora funcional do membro superior partico; - contribuir para o avano do conhecimento cientfico na rea de sade, podendo, assim, ajudar outras pessoas com esta enfermidade. CUSTOS Nenhum custo incorrer ao participante desse estudo. PAGAMENTO POR PARTICIPAO Voc no receber nenhuma compensao monetria pela sua participao no estudo. CONFIDENCIALIDADE Arquivos de sua participao no estudo sero mantidos confidenciais o quanto for permitido por lei. Qualquer publicao dos dados em eventos, revistas e outros, no o identificar. CONSENTIMENTO DA PARTICIPAO DA PESSOA COMO SUJ EITO DA PESQUISA
Eu_______________________________________________________, RG_______________, CPF_______________, abaixo assinado, concordo em participar como sujeito, do estudo: Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo Relaxamento do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico. Fui devidamente informado e esclarecido pelo(a) pesquisador ______________________________________, sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possveis riscos e benefcios decorrentes de minha participao. Foi garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve qualquer penalidade ou interrupo de meu acompanhamento/ assistncia/ tratamento.
Local e data _________________________________, _____/______/_______.
Nome da pessoa ou responsvel: _______________________________________________________
Ass.______________________________
Nome do pesquisador responsvel: _____________________________________________________
Ass.______________________________
Presenciamos a solicitao de consentimento, esclarecimento sobre a pesquisa e aceite da pessoa em participar.
1 Universidade de Braslia - UnB Faculdade de Cincias da Sade Laboratrio de Neurocincias e Comportamento Pesquisa: Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo Relaxamento Paciente: ________________________________________________________________ Idade:_____________ Sexo: M ( ) F ( ) Profisso:____________________________ Endereo:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Telefone:_____________________ Recado: ____________________________ Diagnstico : _________________________________ Data evento :_______________ Diagnstico Funci onal: _____________________________________________________ Tomografia Computadorizada: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Primeira parte : Critrios de Incluso e Excl uso 1.Pte possui movimentos alterados no membro superior do hemicorpo sadio? S ( ) N ( ) 2.Pte possui bom controle de tronco e capacidade para sentar? S ( ) N ( ) 3.Pte possui a capacidade de compreender e obedecer a comandos? S ( ) N ( ) 4. Pte possui atividade motora na mo partica que permita a pega e a soltura de objetos? S ( ) N ( ) 5.Pte faz uso de medicaes que afetem a performance motora? S ( ) N ( ) Segunda Parte: Exame Fsico Padro Motor:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Placing MS____ +( ) - ( ) Dominncia: ____________________________ Descarga de peso na postura sentada: __________________________________________ Tnus muscular MS__ : _______________________________________________________
Escala Modi ficafa de Ashworth 0: Sem aumento do tnus; 1:Leve aumento do tnus, com resistncia mnima; 1+:Leve aumento do tnus, em menos da metade da ADM; 2:Aumento do tnus manifestado por uma resistncia em todo movimento passivo; 3:Aumento considervel de tnus, com movimento passivo difcil; 4:Parte afetada rgida em extenso ou flexo. Pesquisador: Ft. Cludia Mendes Guimares Data: _____/______/_____ Ficha de Avaliao do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico 72
Msculos 2
Peitoral maior: ____________ Palmar Longo_______________________ Bceps Braquial: ___________ Flexor Profundo dos Dedos____________ Trceps: __________________ Flexor Superficial dos Dedos___________ Braquioradial: _____________ Flexor Curto do Polegar: ______________ Pronador Redondo__________ Flexor Longo do Polegar: _____________ Pronador Quadrado_________ Abdutor curto do Polegar: _____________
Terceira Parte: Posicionamento dos eletrodos EMG e Testes de Destreza Manual
Msculos Lado DM D ( ) E ( ) BBL D ( ) E ( ) FSC D ( ) E ( ) ECD D ( ) E ( )
Houve atividade eltrica maior que 100 mV nos msculos monitorados? S ( ) N ( )
Teste da Prancha de Pegboard
Mo sadia Mo partica
Houve atividade eltrica maior que 100 mV nos msculos monitorados? S ( ) N ( )
Teste da Caixa e Blocos (bl/min)
Mo sadia Mo partica
Houve atividade eltrica maior que 100 mV nos msculos monitorados? S ( ) N ( )
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APNDICE C - Ficha das Sesses de Treino de Relaxamento com Biofeedback EMG
Universidade de Braslia - UnB Faculdade de Cincias da Sade Laboratrio de Neurocincias e Comportamento Pesquisa: Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo Relaxamento do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico. Pesquisador: Ft. Cludia Mendes Guimares Paciente: ________________________________________________________________
BIOFEEDBACK - Treino de Relaxamento Lado Sadio
Sesso 1 Data: _____/______/_____
Msculo Lado Deltide D ( ) E ( ) Tarefa Motora Atividade Mioeltrica Inicial Final Encaixe de Blocos Torre Inteligente Palitos Sesso 2 Data: _____/______/_____
Msculo Lado Bceps Braquial D ( ) E ( ) Tarefa Motora Atividade Mioeltrica Inicial Final Encaixe de Blocos Torre Inteligente Palitos
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Sesso 3 Data: _____/______/_____
Msculo Lado Flexores Superficiais do Carpo D ( ) E ( ) Tarefa Motora Atividade Mioeltrica Inicial Final Encaixe de Blocos Torre Inteligente Palitos
Sesso 4 Data: _____/______/_____ Msculo Lado Extensor Comum dos Dedos D ( ) E ( )
Tarefa Motora Atividade Mioeltrica Inicial Final Encaixe de Blocos Torre Inteligente Palitos Ps- Treino de relaxamento Teste da Prancha de Pegboard (pinos/30s) Final SSR Final CSR Mo sadia
Mo partica
Houve atividade eltrica maior que 100 mV nos msculos monitorados? S ( ) N ( ) Teste da Caixa e Blocos (blocos/min) Final SSR Final CSR Mo sadia
Mo partica Houve atividade eltrica maior que 100 mV nos msculos monitorados? S ( ) N ( )