Sei sulla pagina 1di 0

UNIVERSIDADE DE BRASLIA

FACULDADE DE CINCIAS DA SADE


PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE






DESEMPENHO MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR
PARTICO PS-TREINO DE RELAXAMENTO DO MEMBRO
SUPERIOR NO-PARTICO COM BIOFEEDBACK
ELETROMIOGRFICO
Cludia Mendes Guimares
Orientador: Joaquim Pereira Brasil Neto




Dissertao de Mestrado em Cincias da Sade






Braslia, 2008.
ii

UNIVERSIDADE DE BRASLIA
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE






DESEMPENHO MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR
PARTICO PS-TREINO DE RELAXAMENTO DO MEMBRO
SUPERIOR NO-PARTICO COM BIOFEEDBACK
ELETROMIOGRFICO
Cludia Mendes Guimares
Orientador: Joaquim Pereira Brasil Neto




Dissertao de Mestrado em Cincias da Sade submetida ao Programa
de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Faculdade de Cincias da
Sade da Universidade de Braslia, como parte dos requisitos necessrios
para a obteno do ttulo de mestre em Cincias da Sade.


Braslia, 2008.
iii

FICHA CATALOGRFICA







REFERNCIA BIBLIOGRFICA
Guimares, CM (2008). Desempenho motor do membro superior partico
ps-treino de relaxamento do membro superior no-partico com
biofeedback eletromiogrfico. Dissertao de Mestrado em Cincias da
Sade. Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia,
Braslia, DF. 89p.

TRANSFERNCIA DE DIREITOS AUTORAIS
Autora: Cludia Mendes Guimares
Ttulo: Desempenho motor do membro superior partico ps-treino de
relaxamento do membro superior no-partico com biofeedback
eletromiogrfico.
concedida Universidade de Braslia permisso para reproduzir
cpias desta dissertao de mestrado e emprest-las para propsitos
acadmicos e de pesquisa. A autora reserva a si outros direitos de
publicao, ou nenhuma parte dessa pesquisa poder ser reproduzida
sem autorizao por escrito da mesma.

_____________________________
Cludia Mendes Guimares

Guimares, Cludia Mendes
Desempenho motor do membro superior partico ps-treino de relaxamento do membro superior no-
partico com biofeedback eletromiogrfico [Distrito Federal] 2008.

89p. 210x297 mm(FS/UnB, Mestre, Cincias da Sade, 2008). Dissertao de Mestrado
Universidade de Braslia. Faculdade de Cincias da Sade.

1. Acidente Vascular Cerebral 2. Biorretroalimentao
3. Paresia 4. Extremidade Superior
iv








DESEMPENHO MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR
PARTICO PS-TREINO DE RELAXAMENTO DO MEMBRO
SUPERIOR NO-PARTICO COM BIOFEEDBACK
ELETROMIOGRFICO
Cludia Mendes Guimares

Banca Examinadora:
Prof
o
. J oaquim Pereira Brasil Neto, Doutor (CFS/IB/UnB) Orientador
Prof
o
. Adson Ferreira da Rocha, Doutor. (FT/UnB) Examinador Interno
No Vinculado ao Programa
Prof
a
. Doralcia Pedrosa de Arajo, Doutor (FS/UEP) Examinadora
Externa No Vinculada ao Programa
Suplente:
Prof
o
. Valdir Filgueiras Pessoa, Doutor (CFS/IB/UnB) Examinador
Interno Vinculado ao Programa



Braslia, 2008.
v

DEDICATRIA
















minha famlia, pelo seu
suporte valoroso durante o
caminho rduo, sem jamais
fraquejar.

vi

AGRADECIMENTOS


Acima de tudo agradeo a Deus, por ter me permitido a busca
desse caminho e ter-me amparado em todos os momentos dessa jornada.

Aos meus queridos pacientes, sem eles nada disso teria se
concretizado.

Ao Prof. Dr. J oaquim Pereira Brasil Neto pelo seu voto de
confiana e pelo seu suporte em todos os momentos durante a orientao
deste trabalho.

Aos meus amigos, tanto aqueles que estiveram desde a primeira
hora, e tambm aos que foram chegando segunda, terceira e ltima
hora do dia, dedicando todo o seu apoio e auxlio incondicional.

Alexandrina Adorno, a Snia Carvalho, a Larissa Di Oliveira e ao
meu cunhado J os Alves Neto, que empenharam todos os seus esforos
e assim propiciaram a abertura de portas que tornaram possvel a
concretizao deste trabalho.

vii

Prof. Eglacy Cosenza, diretora da Escola Superior de Educao
Fsica e Fisioterapia da Universidade Estadual de Gois, pela sua
valorosa permisso do campo de pesquisa nessa instituio.

Aos professores da Clnica Escola da ESEFFEGO/UEG,
principalmente fisioterapeuta Renata Cristina, por sua disposio
desinteressada em auxiliar no recrutamento dos pacientes.

Ao prof. J oo dos Santos Dangoni, pelo seu auxlio em laudar os
exames radiolgicos dos nossos pacientes.

Aos funcionrios da UnB, em especial Marta e Edigreis, pela sua
disposio em prestar os esclarecimentos necessrios e seus pequenos,
todavia grandes, gestos de auxlio.

Ao colega Carlos Uribe Valencia pelo seu auxlio estatstico.

minha famlia, por sermos um s na conquista desse objetivo.
viii

RESUMO
Desempenho motor do membro superior partico aps treino de
relaxamento com biofeedback eletromiogrfico do membro superior no-
partico.

Introduo: Pesquisas recentes tm demonstrado que aps leso da rea
motora de um hemisfrio cerebral, uma excessiva inibio transcalosa a partir do
hemisfrio cerebral no-lesado contribui para os dficits motores do paciente.
Outros trabalhos tm demonstrado dficits motores sutis tambm no membro
sadio desses pacientes. Este estudo prope o uso do biofeedback EMG para
treino de relaxamento do membro superior no-partico (MSNP) como uma
ferramenta de inibio do input sensorial e, por conseguinte, modulao da
hiperexcitabilidade do hemisfrio intacto. Acreditamos que isso resultaria em
melhora do desempenho motor do membro superior partico (MSP) de pacientes
acometidos por acidente vascular enceflico (AVE). Amostra: Participaram do
estudo nove pacientes ( 7 homens e 2 mulheres), com idades entre 33 e 66 anos
(55,3 10,9), com hemiparesia espstica secundria a AVE. O tempo ps-AVE
foi de 6 a 36 meses. Nenhum paciente estava deprimido ou possua dficit
cognitivo. Mtodo: A avaliao incluiu os seguintes testes: Escala de avaliao
motora funcional de Fugl-Meyer, Mini-Exame do Estado Mental (Folstein), Escala
de Destreza Manual de Edinburgh, Escala Modificada de Ashworth e Escala
Geritrica de Depresso. Para a avaliao do desempenho motor do MSP
foram realizados os Testes da Prancha de Pegboard e da Caixa e Blocos
associados ao Eletromiograma de Superfcie (EMGS) nos seguintes msculos
do MSNP: deltide (fibras mdias), bceps braquial, flexor superficial do carpo e
extensor comum dos dedos. Quando a atividade eltrica era maior que 100V
em qualquer um desses msculos, o paciente era includo no treino de
relaxamento com biofeedback EMG, durante o qual atividades manuais
grosseiras e finas eram realizadas com o MSP. Por fim, os testes de
desempenho motor foram repetidos, simultaneamente aos registros EMGS, em
duas condies: Final Sem Solicitao de Relaxamento (Final SSR) e Final com
Solicitao de Relaxamento (Final CSR). O MSNP realizou os mesmos testes,
todavia sem registro EMGs. Resultados: O desempenho do MSP foi avaliado
pelo modelo ANOVA de medidas repetidas, que no apresentou significncia
estatstica para as condies Inicial X Final SSR e Inicial X Final CSR, tanto no
teste de Pegboard (p=0,079) quanto no da Caixa e Blocos (p=0,068), embora
houvesse uma tendncia melhora do desempenho aps o treinamento de
biofeedback. Para o MSNP foi usado o teste t-pareado que apresentou
significncia importante para as condies INICIAL X FINAL SSR no teste de
Pegboard (p<0,001), enquanto que para o teste da Caixa e blocos no houve
diferena significativa (p=0,105). Concluso: O Biofeedback EMG se apresenta
como uma ferramenta potencial para a reduo do input somatossensorial do
MSNP e melhora de performance do MSP; a falta de significncia estatstica
pode ser atribuda ao pequeno nmero de pacientes nesta amostra. Em
contrapartida, a mesma abordagem apresentou-se como uma alternativa
promissora em aprimorar o desempenho do MSNP ao equilibrar a
hiperexcitabilidade do hemisfrio no-lesado ou mesmo ao evidenciar que esse
hemisfrio retm importante capacidade de aprendizado motor.
Palavras Chave: acidente vascular cerebral, biorretroalimentao, paresia,
extremidade superior.
ix

SUMMARY
Motor performance of the paretic upper limb after relaxation training
electromyographic biofeedback of the non-paretic upper limb.

Introduction: There has been recent evidence that, after lesion of the motor area
of a cerebral hemisphere, an excessive transcalosal inhibition from the intact
hemisphere contributes to the motor deficits experienced by patients. Other
studies have been able to disclose subtle motor deficits also in the so-called
healthy limbs of stroke patients. The present study suggests the use of EMG
biofeedback for relaxation training of the non-paretic upper limb (NPUL) as a tool
for inhibiting sensory inputs, which might result in modulation of excitability of the
intact hemisphere. We hypothesized that this might result in improvements in
motor performance of the paretic upper limb (PUL) of stroke patients. Sample:
Nine patients participated in the study (7 men and 2 women), with ages from 33
to 66 years (55.3 +10.9), with spastic hemiparesis secondary to stroke. Time
after stroke ranged from 6 to 36 months. No patient was depressed or had
cognitive deficits. Methods: The evaluation included the following: Fugl-Meyer
Motor Function Scale, Folstein's Mini Mental State Examination, Edinburgh
Handedness Inventory, Ashworth modified scale and Geriatric Depression Scale.
For the evaluation of the PUL we have used the Purdue Pegboard Test and the
Box and Blocks test in association with surface EMG in the following muscles in
the NPUL: medial deltoid, biceps, flexor carpi superficialis, and extensor
digitorum communis. Whenever electrical activity was above 100 V in any of
these muscles, the patient was enrolled in biofeedback relaxation training, during
which gross and fine manual tasks were performed with the PUL. Lastly, motor
performance tests were repeated, simultaneously with surface EMG (sEMG)
records, under two different conditions: final with no relaxation command (Final
NRC) and final with relaxation command (Final RC). The NPUL performed the
same tasks, but without sEMG monitoring. Results: Performance of the PUL was
evaluated by a repeated measures ANOVA, and there was no statistical
significance for the comparisons baseline X Final NRC and baseline X Final RC,
both in the Purdue Pegboard Test (p=0.079) and in the Box and Blocks Test
(p=0.068); however, there was a trend for better performance after biofeedback
relaxation training. For the NPUL we used a paired T-Test, which showed a
significant difference for the condition baseline X Final NRC in the Pegboard Test
(p< 0.001), whereas for the Box and Blocks Test there was no statistical
significance (p=0.105). Conclusion: EMG biofeedback training emerges as a
potential tool for reducing somatosensory input to the NPUL, resulting in better
performance of the PUL; the lack of statistical significance may be due to the
small number of patients in this sample. At the same time, the same procedure
proved to be a promising alternative for improving the performance of the NPUL,
either by balancing excitability in the intact hemisphere or by tapping into a
substantial capacity for motor learning, that may well be still present in the
contralesional cerebral hemisphere.
Keywords: stroke, biofeedback, paresis, upper extremity.

x

SUMRIO

LISTA DE ABREVIAES, SIGLAS E SMBOLOS ................................. xii
LISTA DE FIGURAS ................................................................................ xiv
LISTA DE TABELAS ................................................................................. xv
1. INTRODUO ....................................................................................... 1
1.1. Contexto ..................................................................................................... 1
2. REVISO DA LITERATURA ................................................................ 4
2.1. Neuroplasticidade ...................................................................................... 4
2.2. Estratgias De Neuroreabilitao ........................................................... 7
2.3. Eletromiograma De Superfcie ............................................................... 15
2.4. Biofeedback Eletromiogrfico ................................................................. 16
2.5. Teste Da Prancha De Pegboard ............................................................ 20
2.6. Teste Da Caixa E Blocos ........................................................................ 22
2.7. Mini-Exame Do Estado Mental (Mini-Mental) ....................................... 23
2. HIPTESE ........................................................................................... 24
4. OBJ ETIVOS ......................................................................................... 25
4.1. Objetivo Geral .......................................................................................... 25
4.2. Objetivo Especfico .................................................................................. 25
5. MTODOS ........................................................................................... 26
5.1. Estudo ....................................................................................................... 26
5.2. Amostra .................................................................................................... 26
5.3. Protocolo................................................................................................... 27
5.3.1.Primeira Fase ......................................................................................... 28
5.3.1.1. Avaliao Geral ................................................................................. 28
5.3.1.2. Teste Da Prancha De Pegboard ...................................................... 29
5.3.1.3. Teste Da Caixa E Blocos .................................................................. 29
5.3.1.4. Eletromiograma De Superfcie ......................................................... 30
5.3.2.. Segunda Fase ..................................................................................... 33
xi

5.3.2.1. Biofeedback Eletromiogrfico .......................................................... 33
5.3.3.Terceira Fase ......................................................................................... 36
5.4. Processamento Dos Dados .................................................................... 36
5.5. Anlise Dos Dados .................................................................................. 37
6. RESULTADOS ..................................................................................... 38
6.1. Amostra .................................................................................................... 38
6.2. Testes de Destreza Manual .................................................................... 39
7. DISCUSSO ........................................................................................ 42
8. CONCLUSO ...................................................................................... 47
9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................... 48
ANEXO .................................................................................................... 55
ANEXO A - Termo de Aprovao da Comisso tica da Faculdade de
Cincias da Sade/Unb .................................................................................. 56
ANEXO B - Escala de Avaliao da Funo Motora de Fugl-Meyer ........ 57
ANEXO C - Mini-Exame do Estado Mental de Folstein (Mini-Mental) ....... 62
ANEXO D - Teste de Lateralidade Manual Inventrio de Edinburgh. .... 63
ANEXO E - Escala Geritrica de Depresso ............................................... 64
ANEXO F - Resumo Apresentado no 5 Congresso Mundial de
Neuroreabilitao : Publicado na Revista Neurorehabilitation and Neural
Repair 22 (5) Pp. 530-531; 2008. .................................................................. 65
APNDICE............................................................................................... 68
APNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................. 69
APNDICE B - Ficha de Avaliao ............................................................... 71
APNDICE C - Ficha das Sesses de Treino de Relaxamento com
Biofeedback EMG ........................................................................................... 73


xii

LISTA DE ABREVIAES, SIGLAS E SMBOLOS

Ag/AgCl - Prata/Cloreto de Prata
AVE - Acidente Vascular Enceflico
BBL - Bceps Braquial (poro longa)
Cm - Centmetro
CT Tomografia Computadorizada
dB Decibis
DM Deltide (fibras mdias)
ECD - Extensor Comum dos Dedos
EMG - Eletromiografia / Eletromiograma
EMGS Eletromiografia de Superfcie / Eletromiograma de Superfcie
EMT - Estimulao Magntica Transcraniana
EMTr - Estimulao Magntica Transcraniana repetitiva
ETCD - Estimulao Transcraniana com Corrente Direta
FMN - Freqncia mediana
Final SSR - Final Sem Solicitao de Relaxamento
Final CSR - Final Com Solicitao de Relaxamento
FSC - Flexor Superficial do Carpo
Hz - Hertz
Khz Kilohertz
xiii

K - KiloOhm
LSB Low
mA - Miliampre
Min - Minuto
MSNP - Membro Superior No-Partico
MSP - Membro Superior Partico
V - Microvolt
OMS - Organizao Mundial da Sade
RMF - Ressonncia Magntica Funcional
RMS Valor da Raiz Quadrtica Mdia
TC - Terapia de Conteno-Induzida do Movimento
VR - Valor de referncia









xiv

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Modelos de Competio Inter-Hemisfrica. Fonte: adaptado de:
Hummel & Cohen. Lancet Neurology, 2006, 5:708-12. ............................ 11
Figura 2. Software de Biofeedback Eletromiogrfico. Observa-se a linha
horizontal na figura, que significa o nvel mximo desejado de atividade
eletromiogrfica. Fonte: Pesquisador ...................................................... 20
Figura 3. Teste da Prancha de Pegboard. Modelo 32020. Fonte: Lafayette
Instrument Co. ......................................................................................... 21
Figura 4. Teste da Caixa e Blocos. Fonte: Pesquisador .......................... 23
Figura 5. Teste da Caixa e Blocos do MSP simultneo ao registro EMGS
do MSNP. Fonte: Pesquisador. ................................................................ 30
Figura 6. Eletrodo Bipolar Duplo Hal. Fonte: Pesquisador .................... 31
Figura 7. Localizao dos Eletrodos de Superfcie nos msculos do
MSNP: Deltide (fibras mdias), Bceps Braquial (poro longa), Flexor
Superficial do Carpo e Extensor Comum dos Dedos. Fonte: Pesquisador
................................................................................................................. 33
Figura 8. Atividades motoras realizadas durante o treino de relaxamento
com biofeedback eletromiogrfico: Encaixe de Blocos; Torre Inteligente e
Atividade com Palitos. Fonte; Pesquisador. ............................................ 34
Figura 9. Protocolo de uma das sesses de treino de relaxamento. A linha
contnua representa o limite de atividade mioeltrica permitida durante a
realizao da tarefa motora. Quando a atividade mioeltrica registrada era
superior a essa linha limtrofe, a reproduo musical era interrompida. .. 35




xv

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Teste da Prancha de Pegboard. Fonte: The American J ournal of
Occupational Therapy, 2000; v. 54 (5): 555-8. ......................................... 21
Tabela 2. Etapas do Estudo. Fonte: Dados do Pesquisador.................... 27
Tabela 3. Perfil da amostra. Fonte: Dados do Pesquisador. Pte: paciente,
Id: Idade, S: Sexo; Diag: Diagnstico, MM: Mini-Mental, EMA: Escala
Modificada de Ashworth; EFM: Escala de Fugl-Meyer, EGD: Escala
Geritrica de Depresso.* meses. ........................................................... 38
Tabela 4. Tomografia Computadorizada. Fonte: Dados do Pesquisador. 38
Tabela 5. Teste da Prancha de Pegboard (Membro Partico). Fonte:
Dados do Pesquisador. *Final Sem Solicitao de Relaxamento. **Final
Com Solicitao de Relaxamento. *** Desvio Padro. ............................ 39
Tabela 6. Teste da Caixa e Blocos (Membro Partico). Fonte: Dados do
Pesquisador. *Final Sem Solicitao de Relaxamento. **Final Com
Solicitao de Relaxamento. *** Desvio Padro. ..................................... 40
Tabela 7. Testes de desempenho motor do membro superior no-
partico. Fonte: pesquisador. *Valor de referncia; **Desvio padro. ..... 41




1

1. INTRODUO
1.1. Contexto
Todo ano cerca de 15 milhes de pessoas no mundo so
acometidas por Acidente Vascular Enceflico (AVE). Destes, cinco
milhes morrem e outros cinco milhes estaro com algum tipo de
incapacidade permanente, vivendo s expensas de suas famlias e da
comunidade. O AVE considerado a terceira maior causa de morte em
todo o mundo, superada apenas pelas doenas coronarianas e pelo
cncer. Ele corresponde a dois teros dos eventos ocorridos nos pases
desenvolvidos, e em uma perspectiva para os prximos vinte anos, essa
mesma proporo far parte das estatsticas dos pases em
desenvolvimento. Estima-se a ocorrncia de cerca de 200 mil mortes,
em 2002, nos Estados Unidos, Brasil, J apo Ucrnia e Indonsia devido
a tal causa (World Health Organization, 2002; Mackay & Mensah, 2004).
A prevalncia no Reino Unido de nove casos para cada 1.000
habitantes (Macdonald, Cockel, Sander, & Sorvon, 2000). Nos Estados
Unidos, considerando toda a amostra populacional, a incidncia no ano
de 2002 foi de 700.000 casos (American Heart Association, 2005).
Entretanto, dados epidemiolgicos atualizados e confiveis sobre a
incidncia mundial de AVE ainda so imprecisos. Desse modo, em 2002
a Organizao Mundial da Sade (OMS) criou o sistema internacional de
vigilncia do acidente vascular cerebral, o STEPS-stroke, em uma
tentativa de unificar os dados de diversos pases, para que se possa
reunir informaes para pesquisa e aes na rea preventiva (Truelsen &
Bonita, 2002)
Com predomnio entre adultos e idosos, a faixa etria de maior
freqncia est entre os 45 e 75 anos. A prevalncia de AVE maior no
sexo masculino, embora se iguale ao feminino mediante o acrscimo
etrio. Segundo a OMS, a ocorrncia de AVE em indivduos abaixo dos
2

65 anos devida falta de ateno primria, sendo que a associao de
patologias como: hipertenso, doena cardaca, diabetes mellitus,
obesidade, dislipidemias e o fumo aumentam substancialmente o risco de
AVE. Portanto, o manejo dos fatores de risco para essa patologia uma
ao imprescindvel para a reduo de sua ocorrncia. Nos pases
desenvolvidos, o tratamento das doenas hipertensivas tem resultado na
reduo dos casos. Em contrapartida, o aumento da idade populacional
tem sido um fator contribuinte para a manuteno, nesses pases, dos
seus valores absolutos (World Health Organization, 2002; Truelsen &
Bonita, 2002; Mackay & Mensah, 2004; Dennis, Burn, Sandercok,
Bamford, Wade & Warlow, 1993).
Cerca de 25% dos casos de AVE so fatais. Outros 20% morrem
nos primeiros 30 dias. Aps os primeiros 30 dias o risco de morte o
dobro daquele da populao geral. Dos sobreviventes, pelo menos a
metade possuir algum grau de incapacidade diretamente ligada ao
evento cerebral. Por conseguinte, a necessidade de auxlio em suas
atividades de vida diria comprometer a estrutura tanto familiar quanto
econmica desses indivduos (World Health Organization, 2002; Lundy-
Ekman, 2004).
Devido dimenso desse problema, a preocupao para entender
como se processa a recuperao cerebral tem sido objeto de estudo de
vrias pesquisas, cujos achados tm contribudo para o desenvolvimento
de estratgias para a reabilitao dos pacientes acometidos por AVE.
Estudos sobre a neuroplasticidade provaram que h uma
reorganizao do mapa crtico-motor das reas periinfartadas e um
aumento da atividade nas reas do hemisfrio lesado. Assim, mediante a
interrupo das projees do crtex motor primrio para as vias
eferentes, h um recrutamento das reas motoras secundrias, como o
crtex pr-motor dorsolateral e a rea motora suplementar. Ainda h uma
3

reorganizao da representao corporal no mapa motor cortical. Quando
a rea motora primria ipsilesional preservada, a recuperao funcional
favorecida, todavia o papel da rea motora contralateral leso ainda
no est esclarecido (Ward & Cohen, 2004; Das-Arribas, Ramos-
Sanches, Ros-Lago & Maestr, 2005).
Vrios estudos esto voltados para minimizar os efeitos negativos
decorrentes do AVE, percorrendo desde o enfoque de ateno primria
at a ateno terciria. H um pressuposto de que existe um excesso de
atividade inibitria inter-hemisfrica pelo crtex motor primrio do lado
no lesionado para o hemisfrio lesado, o qual afeta a recuperao
motora dos pacientes vtimas de leses corticais (Murase, Duque,
Mazzocchio, & Cohen, 2004). Desse modo, entre outras abordagens
teraputicas para a hemiparesia secundria a leses corticais, medidas
que objetivam a reduo do input somatossensorial do membro superior
no-partico (MSNP) tm obtido algum sucesso na melhora no
desempenho motor do membro superior partico (MSP) (Ward & Cohen,
2004; Hummel & Cohen, 2006).
Tcnicas como a Estimulao Magntica Transcraniana (EMT) e a
Terapia de Conteno Induzida (TC) esto baseadas no princpio de
modulao da inibio inter-hemisfrica. Contudo, enquanto a EMT
relativamente onerosa e pouco difundida, a Terapia de Conteno sofre
com freqncia pela falta de adeso do paciente, por ser considerada
desconfortvel.
Portanto, propomos uma medida alternativa para promover a
reduo do input somatossensorial do MSNP, denominada treino de
relaxamento com Biofeedback Eletromiogrfico. Acreditamos que essa
tcnica poderia ser uma ferramenta valiosa para modular a inibio inter-
hemisfrica e potencialmente melhorar o desempenho motor do MSP em
pacientes com AVE.
4

2. REVISO DA LITERATURA

2.1. Neuroplasticidade
Existe uma independncia funcional entre os hemisfrios cerebrais,
de modo que os mesmos so responsveis pela atividade motora e
sensorial de cada lado do corpo. As fibras inter-hemisfricas do corpo
caloso fazem a conexo entre os hemisfrios direito e esquerdo,
estabelecendo uma atividade inibitria recproca entre eles, todavia com
uma discreta predominncia do hemisfrio dominante. Esse equilbrio
resultar prejudicado aps uma leso cortical. (Lundy-Ekman, 2004;
Machado, 1993).
Na ocorrncia de uma leso cerebral, h uma ativao das reas
motoras secundrias e suplementares, aparentemente levando
reorganizao do mapa crtico-motor e com isso suprindo a deficincia
da rea motora primria acometida. Porm nem todas as alteraes
neuroplsticas podem ser consideradas benficas. Um exemplo a
hiperexcitabilidade do hemisfrio intacto decorrente da reduo da
inibio transcalosa durante a fase aguda da leso cortical.
Provavelmente ela pode ser desencadeada pelo uso excessivo do
membro no-afetado para a execuo das atividades de vida diria,
influenciando, desse modo, a reorganizao cortical logo aps a leso
cerebral (Shimizu et al., 2002; Ward & Cohen, 2004).
As influncias das interaes inter-hemisfricas na funo motora
da mo partica ps-AVE foram avaliadas em um estudo associando
Eletromiografia e Estimulao Magntica Transcraniana (EMT). Seus
achados incluram uma profunda inibio inter-hemisfrica da rea motora
primria intacta para a lesionada durante o movimento, baixos escores na
escala de fora muscular do Medical Research Council (Queen Square
Hospital) e um desempenho reduzido para se movimentar os dedos. Tais
resultados sugeriram que a inibio excessiva do crtex intacto sobre o
5

lesionado pode contribuir para a deficincia motora de alguns pacientes
com AVE (Murase, Duque, Mazzocchio & Cohen, 2004).
Em prosseguimento ao trabalho de Murase (2004), Duque e
colaboradores analisaram os aspectos da inibio inter-hemisfrica tanto
da mo partica quanto da mo no-partica. Em pacientes com AVE,
esses autores observaram que enquanto os movimentos da mo no-
partica fossem associados a nveis normais de inibio inter-hemisfrica,
a influncia inibitria do hemisfrio intacto sobre o lesionado no processo
de gerao dos movimentos da mo partica se encontrava
anormalmente aumentada (Duque, Hummel, Celnik, Murase, Mazzocchio
& Cohen, 2005).
Comparando o lado dominante e no-dominante entre sujeitos
saudveis e aqueles com diagnstico de AVE, Lewis & Perrault
encontraram uma maior inibio inter-hemisfrica do lado dominante para
o no-dominante em sujeitos saudveis. Nos indivduos com AVE, o nvel
de inibio inter-hemisfrica foi influenciado pela dominncia prvia do
hemisfrio afetado, sendo que essa mesma inibio era maior nos
sujeitos com o hemisfrio dominante intacto (Lewis & Perreault, 2007)
Estudos revelam que, em sujeitos destros, uma apraxia motora
aps um AVE est presente na mo ipsilateral ao hemisfrio esquerdo
afetado, mas no quando o hemisfrio direito acometido. Assim, quando
a leso ocorre no hemisfrio dominante observado perda funcional
bilateral, contudo quando o hemisfrio no dominante acometido
apenas uma perda da funo contralesional observada. (Hanna-Pladdy,
Mendonza, Apostolos & Heilman, 2002). A EMT tambm tem sido usada
para comprovar que a ativao do crtex motor ipsilateral ocorre com
mais relevncia no hemisfrio dominante do que no no-dominate,
principalmente durante a realizao de seqncias complexas de
movimentos manuais. Portanto, Ghacibeh e colaboradores estudaram
6

vinte voluntrios destros e sadios, com o intuito de esclarecer o quanto a
ativao ipsilateral persiste quando ambas a mos esto
simultaneamente ativas e o quanto as tarefas realizadas por ambas as
mos influenciam o grau de ativao ipsilateral. Eles descobriram que
durante uma atividade motora unimanual, ocorre uma assimetria na
ativao do crtex motor ipsilateral, o que no observado durante a
realizao de uma tarefa bimanual. Nesse mesmo estudo os potenciais
evocados motores foram menores quando as duas mos realizaram
tarefas motoras diferentes do que quando eram realizadas tarefas
motoras idnticas e simultneas, ou quando a mo direita estava em
repouso. Tais achados sugerem que quando o hemisfrio esquerdo
(dominante) est ativado e quando ele est programando um padro
diferente de movimento que o hemisfrio direito (no-dominante), o
hemisfrio esquerdo inibe o crtex motor direito mais do que o inverso, o
que provavelmente seja um fator determinante para a dominncia motora
(Gacibeh, Mirpuri, Drago, J eong, Heilman & Triggs, 2007).
Com o auxlio de tcnicas de neuroimagem foi possvel identificar
o aumento da atividade do hemisfrio intacto durante a movimentao
da mo partica em pacientes com leso motora cortical. O papel da
atividade da rea motora primria do hemisfrio intacto sobre o controle
motor ainda permanece sob investigao e varia segundo o local, o tempo
e a extenso da leso. Entretanto, est comprovado que o excesso de
inibio inter-hemisfrica da rea motora primria do hemisfrio intacto
para o lesionado mais proeminente nos casos em que ocorre uma leso
motora mais substancial (Hummel & Cohen, 2006; Duque, Hummel,
Celnik, Murase, Mazzocchio & Cohen, 2005).
Achados de Zemke e colaboradores, em um estudo utilizando
Ressonncia Magntica Funcional (RMF) em pacientes destros com
AVE, demonstraram uma variao na ativao cortical ipsilateral segundo
o lado da leso. Tambm ficou evidenciado que a reorganizao dos
7

crtices motor e sensorial primrio e das reas pr-motoras diferem,
dependendo do lado da leso e se persiste uma deficincia mnima ou
moderada (Zemke, Heagerty, Lee & Crammer, 2003).
Estudos com RMF e EMT evidenciaram que respostas ipsilaterais
estimulao magntica transcraniana no so facilmente obtidas em
sujeitos normais. Com mais freqncia, respostas ipsilaterais so
elicitadas em pacientes com leso aguda ou em fase crnica com pobre
recuperao funcional. Entretanto, em pacientes com boa recuperao
funcional essas reas no so ativadas ou necessitam de um estmulo
muito intenso para que isso ocorra. Esses dados demonstram que em
adultos ocorrem mudanas na funo do hemisfrio intacto aps o AVE.
Essas mudanas podem ser interpretadas tanto como uma influncia
modulatria do hemisfrio afetado ou como uma modulao prpria do
hemisfrio intacto, dependendo da rota da resposta inibitria ipsilateral
(Netz, Lammers & Homberg, 1997; Small, Hlustik, Noll, Genovese &
Solodkin, 2000).
2.2. Estratgias de Neuroreabilitao
O desempenho motor da mo partica pode ser influenciado por
uma srie de diferentes estratgias operacionais como o aumento do
input somatossensorial da mo partica, a reduo deste na mo no-
afetada ou em reas proximais do membro partico, uso de
medicamentos que influenciam os neurotransmissores adrenrgicos ou
dopaminrgicos, ou pela regulao da excitabilidade cortical (Ward &
Cohen, 2004).
O aumento do input somatossensorial da mo partica pode ser
alcanado atravs das atividades de treinamento motor aplicadas nos
tratamentos de neuroreabilitao tradicionais como, por exemplo, a
estimulao eltrica perifrica. Conforto e colaboradores (Conforto,
Kaelin-Lang & Cohen, 2002) em um estudo cruzado e randomizado
8

comprovaram o ganho de fora de preenso manual aps a aplicao de
estimulao eltrica no nervo mediano da mo afetada em sujeitos com
AVE. Nesse estudo, a percepo de melhora do desempenho motor
durou at 24 horas aps a estimulao.
A reduo do input somatossensorial de um hemisfrio cerebral
presente durante anestesia cutnea promove melhoras no desempenho
motor no lado no-anestesiado tanto em voluntrios sadios quanto em
sujeitos com AVE crnico (Muellbacher et al., 2002). Para a realizao
desse estudo Muellbacher partiu do pressuposto de que h uma
competio entre as partes corporais no territrio do crtex sensrio-
motor. Assim a parte proximal do membro superior afetado, mesmo com
sua atividade limitada, poderia impedir que a mo tambm partica
obtivesse um ganho motor maior, particularmente quando essa rea
encontra-se ainda mais reduzida como no caso de uma leso cortical.
Portanto, ele props o uso de uma tcnica anestsica com bloqueio do
plexo braquial, preservando a sensibilidade do antebrao e mo particos,
associado ao treino funcional da mo, como uma alternativa para a
reduo do input somatossensorial do membro afetado. A anestesia da
parte proximal do MSP resultou em ganhos de fora e acelerao da
preenso manual e apresentou um efeito de reteno duas semanas
aps a ltima interveno. Outro achado interessante foi a constatao do
alcance de um plat referente ao ganho funcional da mo, aps sesses
tradicionais de treino motor. Por conseguinte, o bloqueio anestsico
poderia ser utilizado como uma ferramenta alternativa para quando esse
nvel de melhora j tenha sido atingido (Muellbacher et al., 2002).
Floel e colaboradores (Floel, Hummel, Knecht & Cohen, 2008)
tambm avaliaram os efeitos da anestesia cutnea da mo intacta em
pacientes com AVE crnico. Nesse estudo a anestesia cutnea foi
promovida pela induo de um bloqueio nervoso isqumico atravs da
insuflao de um manmetro 40mmHg acima da presso sistlica. Eles
9

detectaram que era promovida uma reduo do drive inibitrio do
hemisfrio contralesionado para o ipsilesionado tanto em repouso quanto
imediatamente antes dos movimentos da mo partica. A magnitude da
melhora do desempenho motor da mo partica mostrou uma tendncia
a ser correlacionada com a reduo da inibio inter-hemisfrica ao
movimento.
A Terapia de Conteno do Movimento, proveniente dos trabalhos
pioneiros do Dr. Edward Taub em primatas, nas dcadas de 70 e 80, tem
sua proposta baseada na reduo do input somatossensorial do MSNP
atravs da imobilizao do referido membro e conseqente treino motor
do membro lesionado. Taub introduziu o conceito do no-uso
aprendido. De acordo com essa teoria esse comportamento
desenvolvido nas primeiras fases aps o evento cerebral, quando os
pacientes, pela dificuldade em usar seu membro deficiente, passam a
utilizar o seu membro intacto devido ao aumento da confiana que
possuem neste (Taub, Uswate, Mark & Morris, 2006). A terapia de
conteno do movimento para a hemiparesia ps-AVE inclui muito mais
uma srie de procedimentos de aprendizagem do que medicamentos ou
cirurgia. Os pacientes so submetidos a uma prtica intensiva de tarefas
funcionais pelo membro mais afetado; em 90% dos perodos despertos o
membro menos afetado mantido em regime de conteno, sendo esta
retirada apenas para dormir; tambm realizado um treino intensivo
comportamental denominado shaping, onde so executadas tarefas
funcionais com nveis de dificuldade progressivos. Finalmente, preciso
que o paciente se comprometa a seguir um contrato de mudana
comportamental, cumprindo o que chamado pacote de transferncias
- que uma srie de tcnicas para facilitar a transferncia dos ganhos
alcanados na clnica para as situaes da vida diria (Grotta et al.,
2004; Smania, 2006; Miltner, Bauder, Sommer, Dettmers & Taub, 1999).
10

Neurofisiologicamente, estudos comprovam mudanas na ativao
cerebral aps a terapia de conteno-induzida. Foram observadas: 1)
expanso da representao cortical relacionada mo mais afetada; 2)
alterao da distribuio anatmica da ativao cortical aos movimentos
da mo mais afetada; e 3) alteraes da excitabilidade cortical. Contudo,
h uma inconsistncia desses dados referente a estudos com uma
amostra muito pequena, heterogeneidade dos procedimentos teraputicos
e dos mtodos investigativos, e por serem relatados apenas em
pacientes com apenas um insulto. De qualquer modo, a terapia de
conteno aparentemente se apresenta como uma ferramenta
teraputica promissora, todavia entre um grupo seleto de pacientes
devido sua variabilidade (Mark, Taub & Morris, 2002).
A induo de um aumento da excitabilidade do crtex motor
primrio do hemisfrio lesionado ou de uma inibio da excitabilidade
do crtex motor primrio do hemisfrio intacto podem contribuir para a
correo das anormalidades da inibio inter-hemisfrica identificadas
aps uma leso cortical (Figura 1). Para tanto, a Estimulao No-
Invasiva Cerebral se apresenta como um poderoso mtodo para modular
a funo cerebral humana (Hummel & Cohen, 2006). Empregada de
forma isolada ou em conjunto com outras tcnicas de treino funcional, ela
poderia potencializar a neuroplasticidade uso-dependente e inibir a
dependncia sub-tima do hemisfrio intacto (Levin, 2006). Duas tcnicas
podem ser utilizadas nesse processo, ambas no-invasivas, indolores e
que podem ser usadas em estudos experimentais com desenho duplo-
cego. A Estimulao Magntica Transcraniana (EMT) envolve a
aplicao de uma potente corrente eltrica de pulsos curtos atravs de
uma bobina com formato em oito localizada sobre o escalpo. Tal corrente
induz a formao de um campo magntico, que segundo os parmetros
utilizados, promove o aumento ou a reduo da excitabilidade do tecido
neural localizado sob a bobina (Hummel & Cohen, 2006). Por sua vez, a
11

Estimulao Transcraniana com Corrente Direta (ETCD) emprega
correntes eltricas de baixa intensidade, capazes de produzir alteraes
no potencial de membrana transneuronal, influenciando os nveis de
excitabilidade e modulando as taxas de disparo (Fregni & Pascual-Leone,
2007). Essas inverses focais na excitabilidade cortical so reversveis e
dependentes da polaridade, intensidade e durao da estimulao
(Hummel & Cohen, 2006). Desse modo, enquanto a EMT pode ser
considerada como uma aplicao neuroestimulatria e neuromodulatria,
a ETCD uma interveno puramente neuromodulatria (Fregni &
Pascual-Leone, 2007).

Figura 1. Modelos de Competio Inter-Hemisfrica. Fonte: adaptado de: Hummel &
Cohen. Lancet Neurology, 2006, 5:708-12.

A Estimulao Magntica Transcraniana, no campo das provas
teraputicas, uma nova tcnica capaz de estimular o crebro humano,
com algumas vantagens sobre as j existentes e considerada de baixo
12

risco para a pesquisa em seres humanos. Um aspecto importante a ser
ponderado a durao dos efeitos da Estimulao Magntica
Transcraniana repetitiva (EMTr), que se relacionam diretamente ao tempo
de tratamento despendido (Fregni & Marcolin, 2004). Enquanto que uma
sesso de EMTr modula a atividade cortical por minutos, sesses
repetidas de EMTr podem ter um efeito prolongado de meses (Romero,
Anschel, Sparing, Gangitano & Pascual-Leone, 2002; Dannon, Dolberg,
Schreiber & Grunhaus, 2002).
Outro ponto importante que a EMTr tem um efeito mais
pronunciado sobre a atividade cerebral de pacientes com distrbios
neurolgicos ou psiquitricos do que em sujeitos normais. Uma possvel
explicao para esse fato seria que o crebro doente teria um menor
poder de compensao para retornar atividade basal pr-EMTr do que o
crebro sadio. Alternativamente, a modulao da atividade em um
crebro patolgico poderia restituir a atividade cerebral normal, portanto,
mais resistente a possveis efeitos compensatrios do tecido nervoso
(Fregni & Marcolin, 2004).
Segundo PascualLeone e colaboradores, a EMTr pode ser
aplicada em diferentes paradigmas no estudo de vrios aspectos da
excitabilidade cortical, os quais avaliam diferentes aspectos do sistema
neurotransmissor. Seus relatos afirmam que a EMTr parece influir
diretamente na excitabilidade cortical, cujos efeitos podem ser
facilitatrios (alta freqncia) ou inibitrios (baixa freqncia) e dependem
da freqncia, intensidade, durao e srie de pulsos. No obstante a
variabilidade interindividual da modulao da excitabilidade cortical por
EMTr, at aquele momento essa ainda no havia tido uma investigao
sistemtica. Portanto, eles propuseram a realizao de um estudo,
utilizando freqncias de 1, 10, 15 e 20 Hz, com o intuito de analisar os
efeitos na excitabilidade cortical mediante o uso de freqncias variadas.
Em seus achados foi evidenciada a ocorrncia de diferentes efeitos
13

modulatrios sobre a excitabilidade cortical para cada uma das diversas
freqncias utilizadas (Pascual-Leone, Tormos, Keenan, Tarazona,
Catal & Caete, 1998).
Mansur e colaboradores propuseram um estudo utilizando
estimulao placebo e EMTr no hemisfrio no-partico sobre os crtices
motor primrio e pr-motor de dez pacientes com diagnstico de AVE
crnico (12 meses). Eles realizaram trs sesses de estimulao a 1 Hz
com intervalo de uma hora entre as sesses. Seus resultados foram
significantes quando comparados estimulao placebo, com significante
reduo dos tempos de reao simples e de quatro-escolhas, alm da
melhora no desempenho do Teste da Prancha de Pegboard (Mansur et
al., 2005).
A Estimulao Transcraniana com Corrente Direta baseada na
aplicao de uma corrente contnua de baixa intensidade (1-2 mA)
atravs de dois eletrodos de superfcie, um no escalpo, sobre a rea de
interesse, e outro na regio supra-orbital. A estimulao andica provoca
um aumento da excitabilidade cortical, enquanto que a estimulao
catdica a reduz. Em contraste com a EMT, a ETCD no provoca
potenciais de ao, mas por sua vez, a estimulao catdica diminui o
potencial de repouso da membrana plasmtica neuronal, levando a
hiperpolarizao neuronal (mudana na ativao do receptor do cido N-
metil-D-aspartato), enquanto que a estimulao andica causa
despolarizao pelo aumento dos potencias de repouso da membrana e
das taxas de disparo espontneas neuronais (Poreisz, Boros, Antal &
Paulus, 2007; Alonso-Alonso, Fregni & Pascual-Leone, 2007). Por no
elicitar sintomas somatossensoriais, a ETCD torna-se uma boa tcnica
para estudos que necessitem de placebo. Em adio, essa tcnica pode
ser aplicada, de modo contnuo e seguro, por at 30 minutos, permitindo a
associao de intervenes fisioteraputicas ou da terapia ocupacional
(Alonso-Alonso, Fregni & Pascual-Leone, 2007).
14

Hummel e Cohen, em um estudo piloto, utilizando tanto
estimulao placebo quanto ETCD no hemisfrio afetado de um paciente
com diagnstico de AVE crnico, encontraram que a estimulao no-
invasiva das regies motoras pode elicitar ganhos na funo motora da
mo partica que perduraram aps o perodo de estimulao. Esses
ganhos ocorriam mesmo sem a conjuno da ETCD ao treino funcional, o
que suscita a hiptese de que a adio dessas atividades poderia resultar
em ganhos ainda maiores (Hummel & Cohen, 2005)
Em outro estudo, Hummel e colaboradores avaliaram os efeitos da
ETCD andica no hemisfrio afetado em seis pacientes com AVE crnico.
Eles confirmaram uma reduo da inibio intracortical, que foi mais
proeminente imediatamente aps o fim da estimulao. Os ganhos
motores, avaliados pelo Teste da funo manual de J ebsen-Taylor, foram
importantes em todos os pacientes e persistiram mais de 25 minutos aps
o fim da estimulao e retornaram aos valores iniciais na re-avaliao
aps 10 dias (Hummel et al., 2005). Desse modo, no foi possvel
determinar qual o perodo de durao dos efeitos benficos. Entretanto,
como o estudo foi composto por um perodo nico de estimulao de 20
minutos, poderia pressupor que um desenho experimental com
estimulaes repetidas seria suficiente para fazer perdurar esses efeitos.
Fregni e colaboradores realizaram um estudo com seis pacientes
com diagnstico de AVE crnico. Estes foram submetidos a trs tipos de
estimulao: placebo, ETCD andica no hemisfrio afetado e ETCD
catdica no hemisfrio no-lesionado. Foi observada significante melhora
na funo motora manual nas estimulaes, tanto catdica quanto
andica (Fregni et al., 2005).
Poreisz e colaboradores estudaram a segurana da aplicao da
ETCD em 102 voluntrios, saudveis e doentes, e encontraram um forte
grau de segurana na aplicao dessa tcnica tanto nas reas motoras
15

quanto no-motoras. Foram experimentados apenas alguns efeitos
adversos como sensaes de formigamento leve (70,6%) e de
queimao local transitria durante o procedimento. Uma pequena
porcentagem se queixou de cefalia ao fim do procedimento, entretanto a
caracterstica do diagnstico influenciou esses resultados j que 55%
tinham enxaqueca, 10% sofriam de acfenos e 7,6% eram sadios.
Nenhuma complicao sria foi elicitada, tais como tonturas ou
fenmenos psicticos em conexo com a ETCD durante o estudo
(Poreisz, Boros, Antal & Paulus, 2007).
2.3. Eletromiograma de Superfcie
O Eletromiograma de Superfcie (EMGS) resulta da soma das
contribuies eltricas das unidades motoras ativas e que so detectadas
pelos eletrodos localizados na pele sobre determinada regio muscular.
O EMGS proporciona uma anlise global da atividade muscular
(amplitude e fora espectral), j que ao contrrio do
eletroneuromiograma, sua configurao no capaz de detectar o nvel
de atividade de uma unidade motora isolada. Desse modo o EMGS
reflete tanto as propriedades perifricas quanto centrais do sistema
neuromuscular (Farina, Merletti & Enoka, 2004).
O sinal eletromiogrfico possui uma natureza complexa e
influenciado por um grande nmero de variveis, cujo conhecimento
possibilita afastar os vieses em sua interpretao. Esses fatores podem
ser classificados segundo o seu nvel de influncia do sinal:
Nvel Tcnico condies ambientais (temperatura, umidade,
campos magnticos) e especificaes tcnicas dos equipamentos
(eletrodos, interface pele-eletrodo, amplificadores, filtros);
Nvel Experimental protocolos (preparao da pele, localizao
e orientao dos eletrodos, condies de contrao muscular
16

(uso de ergmetro, tipo de contrao, comprimento muscular,
nvel de contrao e durao do exerccio);
Nvel Descritivo processamento do sinal (digitizao,
caractersticas do sinal, escolha e uso dos parmetros), anlise
estatstica dos dados;
Nvel Fisiolgico caractersticas fisiolgicas do sistema
neuromuscular, tanto estrutural (dimetro das fibras ativas,
organizao espacial das fibras na unidade motora e das
unidades motoras no msculo, filtragem tecidual) ou funcional
(miotipologia, recrutamento da unidade motora, fadiga e
coordenao muscular entre outras) (Hogrel, 2005).
Vrios mtodos tm sido usados para detalhar os sinais disparados
pela medula espinhal para a ativao muscular. Um deles anlise da
amplitude do EMGS, a qual est diretamente relacionada ao
recrutamento e s taxas de disparo das unidades motoras ativas. Sendo
assim, ela considerada como um descritor do nvel de ativao
muscular proveniente da medula espinhal (Farina, Merletti & Enoka,
2004).
Os indicadores de amplitude freqentemente mais usados so os
Valores da Mdia Retificada (Average Rectified Value ARV), que
tambm so referidos como Valor da Amplitude Mdia (Mean Amplitude
Value MAV) e o Valor Da Raiz Quadrtica Mdia (Root Mean Square
RMS), os quais so definidos dentro de um intervalo de durao definido.
(SENIAM, 1999).
2.4. Biofeedback Eletromiogrfico
Amplamente pesquisado nas dcadas de 60 a 90 (Binder-Macleod,
2001), segundo Basmajian, o Biofeedback uma tcnica que utiliza
equipamentos eletrnicos para revelar ao usurio os eventos fisiolgicos
17

normais ou anormais, na forma de sinais visuais e/ou auditivos, com o
objetivo de ensin-lo a manipular estes eventos involuntrios ou
imperceptveis atravs da manipulao dos dados mostrados em uma
tela. (Basmajian, 1981).
O Biofeedback Eletromiogrfico (EMG) uma das modalidades
dessa tcnica. Essa abordagem permite a monitorizao da atividade
eltrica muscular atravs de eletrodos de superfcie, a qual transmitida
para uma tela, o que permite sua visualizao pelo paciente e terapeuta.
O Biofeedback EMG capta a atividade eltrica dos msculos, a qual
expressa o grau de contrao ou relaxamento dos mesmos. Os eletrodos
conseguem captar nveis baixssimos de recrutamento motor, que so
mostrados em um monitor como uma linha grfica. Existem softwares
que permitem a criao de protocolos onde se pode definir as metas para
o formato ou alcance dessa linha (Figura 2). Ainda podem ser somados
os sinais sonoros referentes a essa atividade, o que favorece ainda mais
o processamento cortical da informao. O treinamento persiste at que
a freqncia de respostas se estabilize (Brucker, 2005; COFFITO, 2006).
O sucesso do treinamento pelo Biofeedback fundamentado na
teoria do processo de aprendizagem de Condicionamento Operante. Ou
seja, atravs do mtodo de tentativa e erro. medida em que se executa
uma determinada atividade e no se obtm o resultado esperado, a tarefa
ento repetida. Deste modo so feitos ajustes corticais at que se
consiga xito em sua execuo. Os efeitos de reteno da atividade
perduram de modo que, uma vez aprendida, nunca seja esquecida
(Brucker, 2005).
Wolf & Binder-Macleod avaliaram os efeitos do treinamento com o
biofeedback EMG no membro afetado, sem conjuno a nenhuma outra
modalidade de tratamento motor, em uma populao de 22 pacientes com
AVE crnico e diferentes nveis de comprometimento motor. O grupo
18

experimental foi submetido a 60 sesses de biofeedback com durao de
45-60 minutos. O protocolo envolveu o relaxamento especfico dos
msculos hiperativos atravs do relaxamento da musculatura antagonista;
treino funcional progressivo dos msculos agonistas para a aquisio de
movimentos articulares isolados, de direo proximal para distal. Foi
evidenciado que o biofeedback EMG pode ser benfico para a
recuperao da funo motora do membro superior nos pacientes com
AVE, e que caractersticas neuromusculares especficas podem
identificar os pacientes com potencial sucesso. Assim, os ganhos so
mais significantes nos sujeitos que possuam maior amplitude de
movimento articular, menor nvel de espasticidade e, portanto, menor
comprometimento motor (Wolf & Binder-Macleod, 1983). Esses achados
so consistentes com os encontrados em um estudo realizado por
Basmajian, tambm utilizando biofeedback EMG, onde os pacientes com
melhor controle motor apresentaram melhores resultados do que aqueles
com menor recuperao motora no Teste Funcional do Membro Superior
(Basmajian, Gowland, Brandstater, Swanson & Trotter, 1982).
Um estudo randomizado utilizando um grupo controle sob
interveno placebo, associou o tratamento fisioteraputico convencional
a sesses de biofeedback EMG. Foram includos pacientes com
diagnstico de AVE, em fase subaguda (trs a seis meses). O protocolo
envolvia a aplicao de sesses de biofeedback EMG cinco vezes por
semana, com durao de 20 minutos, durante 20 dias. O grupo
experimental realizava as sesses de biofeedback EMG com estmulo
visual e auditivo, associadas a um programa de exerccios de acordo
com a abordagem de Brunnstrm (Brunnstrm, 1956). O grupo placebo
realizava os mesmos exerccios, entretanto durante as sesses de
biofeedback, o equipamento apesar de estar ligado e conectado, era
posicionado de costas para o paciente e, desse modo, nenhum feedback
visual ou auditivo lhe era fornecido. Os pacientes tratados com
19

biofeedback EMG apresentaram recuperao motora significativamente
maior do que aqueles pertencentes ao grupo placebo. Em adio, esse
estudo evidenciou os potenciais benefcios do biofeedback EMG
associado a outras abordagens de neuroreabilitao para maximizar os
ganhos na funo motora de pacientes hemiplgicos (Armagan, Tascioglu
& Oner, 2003).
O Biofeedback tem sido usado no tratamento da hemiplegia desde
a dcada de 60. A maioria dos relatos so estudos de casos e poucos
experimentos controlados que se propunham a comprovar os benefcios
dessa tcnica na reabilitao da funo muscular. Entretanto, vrias
falhas metodolgicas limitaram a validade das concluses que eram
geralmente favorveis (Basmajian, Gowland, Brandstater, Swanson &
Trotter, 1982). Moreland & Thomson, em um estudo meta-analtico,
encontraram inconsistncias entre os trabalhos publicados que
utilizavam a tcnica de biofeedback para o tratamento do membro
superior. Eles concluram que mesmo nos estudos que usaram rigor
tcnico e que incorporavam um nmero adequado de sujeitos,
significncias estatsticas no foram encontradas. Desse modo,
recomendam que o uso dessa tcnica seja reservado para aqueles
pacientes que j no mais respondem terapia convencional (Moreland &
Thomson, 1994). Outro estudo meta-analtico, disponvel na Livraria
Cochrane (http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php), tambm
abordou sobre a dificuldade de anlise dos resultados dos estudos devido
ao pequeno nmero das amostras, ao desenho geralmente frgil e
variabilidade das medidas adotadas. Desse modo, at que seja realizado
um estudo com amostras mais relevantes (acima de 40), ele recomenda
precauo ao indic-lo como uma abordagem teraputica, reservando-a
para aqueles pacientes que preencham os critrios de incluso utilizados
nos estudos analisados (Woodford & Price, 2008)

20


Figura 2. Software de Biofeedback Eletromiogrfico. Observa-se a linha horizontal na
figura, que significa o nvel mximo desejado de atividade eletromiogrfica. Fonte:
Pesquisador

2.5. Teste da Prancha de Pegboard
O Teste da Prancha de Pegboard um teste validado (Tiffin &
Asher, 1948) e utilizado em uma srie de trabalhos cientficos (Garry,
Kamen & Nordstron, 2004; Sackdev, Wen, Christensen & J orm, 2005)
onde se deseja avaliar a coordenao e destreza manual fina (Figura 3).
Ele consiste de uma prancha que em seu topo possui quatro recipientes
localizados na horizontal e abaixo deles, na vertical, duas fileiras centrais
com 25 buracos pequenos. Os dois recipientes mais externos possuem
25 pinos cada, o recipiente localizado imediatamente esquerda do
centro contm 45 discos, enquanto que o recipiente situado direita do
centro possui 20 argolas.

21


Figura 3. Teste da Prancha de Pegboard. Modelo 32020. Fonte: Lafayette Instrument Co.

A realizao do teste possvel atravs de cinco formas de
testagem (Tabela 1), denominadas como subtestes: 1) apenas com a mo
direita; 2) apenas com a mo esquerda; 3) ambas as mos; 4) mo direita
+mo esquerda +ambas as mos; 5) reunio (as duas mos trabalham
simultaneamente para sobrepor os quatro objetos). O tempo de
desempenho de 30 segundos para os subtestes um a quatro e de 60
segundos para o subteste cinco. A pontuao feita do seguinte modo: A
quantidade total de pinos encaixada para os subtestes um e dois; para o
teste trs a pontuao se d segundo a quantidade de pares de pinos
encaixada nos espaos; o subteste quatro consiste na mdia matemtica
desses trs resultados; enfim a pontuao do subteste cinco a
quantidade de pinos, discos e argolas encaixados durante 60 segundos
(Buddenberg & Davis, 2005).

TESTE DA PRANCHA DE PEGBOARD
Subteste
1 Apenas com a mo direita
2 Apenas com a mo esquerda
3 Ambas as mos
4 Mo direita +mo esquerda +ambas as mos
5 Reunio
Tabela 1. Teste da Prancha de Pegboard. Fonte: The American J ournal of Occupational
Therapy, 2000; v. 54 (5): 555-8.


22

Originalmente criado para a seleo de trabalhadores para indstrias
de montagens, o teste de Pegboard passou a ser utilizado para fins
cientficos. Foram feitos vrios estudos para padronizao de
desempenho com ajustes para idosos, crianas e para aqueles
portadores de alguma patologia. O estudo original de Tiffin (Tiffin &
Asher, 1948) demonstrou uma boa confiabilidade teste-reteste, em
indivduos saudveis, para a realizao de trs tentativas para cada sub-
teste, sendo considerado como resultado a mdia dos valores obtidos.
Entretanto, Gallus e colaboradores, ao aplic-lo em pacientes com
esclerose mltipla, encontraram uma boa confiabilidade teste-reteste
tanto para a mdia de trs tentativas quanto para os resultados da
aplicao em uma tentativa, sugerindo que nesses pacientes deve-se
considerar as limitaes do estado patolgico e a possibilidade de ganhar
tempo durante a avaliao para a prtica clnica (Gallus & Mathiowetz,
2003).
2.6. Teste da Caixa e Blocos
Desenvolvido originalmente para avaliar a destreza manual
grosseira de adultos com paralisia cerebral, atualmente usado
predominantemente por terapeutas ocupacionais. O teste constitudo
por uma caixa repartida em seu centro, criando dois lados exatamente
iguais (Figura 4). Uma quantidade de pequenos blocos de madeira
colocada em apenas um lado da caixa. O individuo avaliado deve usar a
mo dominante para pegar um bloco de cada vez, transport-lo sobre a
repartio e coloc-lo do outro lado da caixa. O tempo do teste de 60
segundos, e sero computados o nmero de blocos colocados no lado
oposto da caixa. Em seguida o teste repetido utilizando dessa vez a
mo no-dominante para transportar os blocos (Desrosiers, Bravo,
Hebert, Dutil & Mercier, 1994; Mathiowetz, Volland, Kashman & Weber,
1985) .
23


Figura 4. Teste da Caixa e Blocos. Fonte: Pesquisador

2.7. Mini-Exame do Estado Mental (Mini-Mental)
Desenvolvido por Folstein em 1975, o mini-exame do estado
mental permite a avaliao da funo cognitiva e o rastreamento dos
quadros demenciais (Folstein, Folstein & McHugh, 1975). Esse teste pode
ser aplicado isoladamente ou associado a instrumentos mais amplos,
estando includo nos seguintes testes neuropsicolgicos: The Consortium
to Establish a Registry for Alzheimers Disease (CERAD); Cambridge
Examination for Mental Disorders for the Elderly (CAMDEX-R) e a
Structured Interview for the Diagnosis of Dementia (SIDAM) (Loureno &
Veras, 2006).
O teste avalia seis categorias, a saber: 1) orientao temporal e
espacial 2) reteno; 3) ateno e clculo; 4) memria de evocao; 5)
linguagem e 6) habilidade construtiva. A pontuao total do teste de 30
pontos. Segundo a populao avaliada considera-se defeito cognitivo o
seguinte escore: a) analfabetos - 15; b) 1 a 11 anos de escolaridade -
22; c) com escolaridade superior a 11 anos - 27 (Bertolucci, Brucki,
Campacci & J uliano, 1994) (Anexo 1).
24

2. HIPTESE

Nosso estudo prope o treino de relaxamento com Biofeedback
Eletromiogrfico como uma medida alternativa para o alcance da reduo
do input somatossensorial do MSNP. Acreditamos que essa tcnica
poderia ser uma ferramenta valiosa para modular a inibio inter-
hemisfrica e potencialmente melhorar o desempenho motor do MSP em
pacientes com AVE.
Assim, realizamos dois testes de desempenho motor com o MSP
em dois perodos distintos: 1) Fase Inicial - antes do treino de
relaxamento, e 2) Fase Final - depois do treino de relaxamento. Durante a
fase final foram realizadas duas mensuraes que foram denominadas: 1)
Final Sem Solicitao de Relaxamento (Final SSR), e 2) Final Com
Solicitao de Relaxamento (Final CSR).
Para isso resolvemos testar:
H0 = Fase Inicial Fase Final. Os valores dos testes de
desempenho motor na fase inicial devero ser iguais ou superiores aos
valores das mesmas variveis nas fases Final SSR e Final CSR.
H1 = Fase Inicial < Fase Final. Os valores dos testes de
desempenho motor na fase inicial devero ser inferiores aos valores das
mesmas variveis nas fases Final SSR e Final CSR.




25

4. OBJ ETIVOS

4.1. Objetivo Geral
Avaliar a influncia do relaxamento do membro superior no-
partico sobre o desempenho motor do membro superior partico
em pacientes com AVE.

4.2. Objetivo Especfico
Quantificar o desempenho motor do membro superior partico
de pacientes com AVE atravs dos testes da Prancha de Pegboard
e da Caixa de Blocos.
Analisar o desempenho motor do membro superior no-
partico em relao aos valores de referncia (VR) validados para
os testes da Prancha de Pegboard e da Caixa e Blocos.







26

5. MTODOS
5.1. Estudo
Foi realizado um estudo longitudinal, na Clinica Escola da Escola
Superior de Educao Fsica e Fisioterapia (ESEFFEGO) da Universidade
Estadual de Gois (UEG), durante os meses de setembro de 2007 a
junho de 2008.
Foram considerados os princpios ticos da Declarao de
Helsinque, sendo o estudo analisado e aprovado pelo Comit de tica
em Pesquisa da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de
Braslia (Anexo A). Os participantes foram informados dos procedimentos,
da liberdade de se retirarem do estudo sem nus em qualquer momento
e, por conseguinte, registraram sua concordncia no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A).
5.2. Amostra
Foram avaliados 13 pacientes, de ambos os sexos, com idades
entre 33-78 anos (57,5 12,2) com diagnstico de hemiparesia espstica,
secundria a AVE com os seguintes critrios de incluso:
a. Estabilidade clnica;
b. Diagnstico mdico de acidente vascular enceflico, de durao
igual ou superior a seis meses;
c. Possuir bom controle de tronco e capacidade para sentar.
d. Capacidade de compreender e obedecer a comandos.
e. Possuir atividade motora na mo partica que permita a
preenso e a soltura de objetos (movimentos de pina fina e
grosseira).
f. Ativao motora em repouso em qualquer um dos msculos
monitorados do membro superior no-partico (MSNP),
27

evidenciada pelo eletromiograma de superfcie (EMGS) igual
ou superior a 100V.

Foram considerados os seguintes critrios de excluso:
a. Afasia de compreenso;
b. Uso de medicaes que afetassem o desempenho motor;
c. Escore do Exame do Estado Mental (Mini-Mental) sugestivo de
demncia.
d. Escore da Escala Geritrica de Depresso, sugestivo de estado
depressivo.
5.3. Protocolo

O estudo compreendeu as seguintes etapas como demonstrado
na tabela abaixo:
SESSO FASE DO EXPERIMENTO
FASE 1
1. Avaliao Geral
1 a 3 2. Teste da Prancha de Pegboard MSP simultneo ao registro EMGS
do MSNP
3. Teste da Caixa de Blocos MSP simultneo ao registro EMGS do
MSNP
4. Testes da Prancha de Pegboard e da Caixa de Blocos no MSNP



FASE 2
4 a 7
5. Biofeedback - Treino de relaxamento do MSNP (04 sesses)


FASE 3

6. Teste da Caixa de Blocos MSP +Teste da Prancha de Pegboard
MSP +EMGS simultneo do MSNP em dois momentos:
a) Final Sem Solicitao de Relaxamento
b) Final Com Solicitao de Relaxamento
8
7. Testes da Prancha de Pegboard e da Caixa de Blocos no MSNP

Tabela 2. Etapas do Estudo. Fonte: Dados do Pesquisador.


28

5.3.1. Primeira Fase
5.3.1.1. Avaliao Geral
O paciente foi avaliado por um fisioterapeuta, sendo este o
responsvel pela conduo do estudo e aplicao do tratamento.
As duas primeiras sesses foram utilizadas para a leitura do termo de
consentimento e para o preenchimento das fichas de avaliao.
Foi preenchida uma ficha com dados pessoais, diagnstico clnico e
funcional e exame radiolgico (Tomografia Computadorizada) citando a
localizao da leso (Apndice B).
Tambm foram aplicados os testes de dominncia de Edinburgh
(Oldfield, 1971) (Anexo B) e do estado mental de Folstein - Mini-mental
(Anexo C), alm da Escala Geritrica de Depresso (Yesavage, Brink &
Rose, 1983) (Anexo D).
A seguir foi realizado o exame fsico (Anexo E), que envolveu a
avaliao do tnus muscular do MSP, utilizando a graduao da Escala
Modificada de Ashworth (Bohannon & Smith, 1987) e aplicao da Escala
de Avaliao Motora de Fugl-Meyer (Fugl-Meyer, J aasko & Leyman,
1975; Maki, Quagliato, Cacho, Paz, Nascimento & Inoue, 2006).
Na terceira sesso foram executados os testes de avaliao da
destreza manual fina e grosseira do MSP, simultneos ao registro da
atividade eletromiogrfica de quatro msculos do MSNP: 1) Deltide
(fibras mdias); 2) Bceps Braquial (poro longa); 3) Flexores
Superficiais do Carpo; e 4) Extensor Comum dos Dedos. Em seguida os
testes da Prancha de Pegboard e da Caixa de Blocos, descritos abaixo,
tambm foram realizados no MSNP, todavia sem necessidade de registro
EMGS.
29

Nesse perodo foi aplicado o critrio de incluso para os sujeitos que
apresentassem ativao mioeltrica superior a 100 V em pelo menos
um dos msculos estudados.
5.3.1.2. Teste da Prancha de Pegboard
O instrumento de testagem foi colocado sobre uma mesa posicionada
diante do paciente. Em seguida foram dadas as seguintes diretrizes
acompanhadas de demonstrao e permitido um perodo de treino de 15
segundos antes do teste:
Quero ver com que rapidez voc, utilizando a sua mo afetada,
consegue pegar um pino e encaix-lo em um furo dessa fileira que est
no mesmo lado da sua mo afetada. Voc dever pegar apenas um pino
de cada vez e encaix-lo. Se ocorrer de voc pegar dois pinos ao mesmo
tempo, voc poder encaixar apenas um e devolver o outro ao recipiente.
Mantenha o seu brao bom sobre a sua perna e procure no moviment-
lo. Voc tem alguma dvida? Quando eu avisar pode comear. Lembre-
se: trabalhe sempre o mais rpido que conseguir".
Aps 30 segundos, o teste foi interrompido e os pinos contados e
registrados. O teste foi realizado apenas uma vez de acordo com o
trabalho de Gallus (Gallus & Mathiowetz, 2003). Simultaneamente foram
realizados os registros EMGS do MSNP.
5.3.1.3. Teste da Caixa e Blocos
Estando o paciente sentado, a caixa foi colocada sobre uma mesa e
posicionada horizontalmente sua frente, para que tivesse viso total da
rea e do instrumento em questo.
A seguir foram dadas as seguintes diretrizes acompanhadas de
demonstrao e permitido um perodo de treino de 15 segundos antes do
teste:
30

"Quero ver com que rapidez voc, utilizando a sua mo afetada,
consegue pegar um bloco de cada vez, carreg-lo at o outro
compartimento da caixa e solt-lo. S ento poder soltar o bloco e ser
considerado um ponto. Se voc pegar dois blocos ao mesmo tempo, ser
contado apenas um ponto. Se voc derrubar algum bloco na mesa ou no
cho, no perca tempo em peg-lo. Mantenha o seu brao bom sobre a
sua perna e procure no moviment-lo. Voc tem alguma dvida?
Quando eu avisar pode comear. Lembre-se: trabalhe sempre o mais
rpido que conseguir".
Aps 60 segundos, o teste foi interrompido e os blocos contados e
registrados. Simultaneamente foram realizados os registros EMGS do
MSNP.

Figura 5. Teste da Caixa e Blocos do MSP simultneo ao registro EMGS do MSNP.
Fonte: Pesquisador.

5.3.1.4. Eletromiograma de Superfcie
- Equipamento:
Para esse estudo foi utilizado o eletromigrafo Miotol 400da Miotec,
com as seguintes especificaes tcnicas: quatro canais de entrada,
freqncia de amostragem de 2 Khz, resoluo de 14 bits, rejeio de
31

modo comum de 110 dB e nvel de rudo <2 LSB. Os sensores de
superfcie (SDS500) possuem ganho fixo de 100X, impedncia de
entrada de 10
10
Ohm, filtragem passa-banda de

0,1 a 500 Hz ou 1 kHz,
arquitetura Butterworth com 2 plos.
A aquisio dos dados foi controlada pelo programa Miograph 2.0
que acompanha o Miotol 400com a adio de um ganho de 200X.
- Preparo da Pele:
O preparo da pele foi realizado atravs de lavagem com gua e sabo
neutro, tricotomia nas regies com excesso de pelos e abraso suave
com esponja abrasiva at que a impedncia entre os eletrodos fosse
igual ou inferior a 30 K, medida por um multmetro digital.
- Eletrodos:
Foram utilizados eletrodos descartveis bipolares duplos, passivos de
Ag/AgCl, marca Hal, com uma dimenso de 4 cm de comprimento X 2
cm de largura, com uma distncia inter-eletrodo - centro a centro - de 2
cm (Figura 6).



Figura 6. Eletrodo Bipolar Duplo Hal. Fonte: Pesquisad
or
32

Foi utilizada uma montagem bipolar, com os eletrodos posicionados
paralelamente s fibras musculares, segundo as orientaes para
posicionamento e localizao de eletrodos do Projeto SENIAM - Surface
ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles
(www.seniam.org/) para os msculos deltide e bceps braquial. Para os
msculos flexor superficial do carpo e extensor comum dedos foram
seguidas as diretrizes do Atlas Mioanatmico Eletrnico para
Eletromiografia Clnica da CASA Engineering (Figura 7). O eletrodo de
referncia foi posicionado na regio olecraniana do membro avaliado.
Deltide - fibras mdias (DM): Linha entre o acrmio e o epicndilo
lateral do cotovelo, correspondendo maior salincia do msculo.
Bceps Braquial - cabea longa (BBL): Linha entre o acrmio
medial e a fossa cubital a 1/3 da fossa cubital.
Flexor Superficial do Carpo (FSC): 5 cm abaixo do centro da linha
da dobra do cotovelo.
Extensor Comum dos Dedos (ECD): Centro da linha entre o
epicndilo lateral e o processo estilide.


33


Figura 7. Localizao dos Eletrodos de Superfcie nos msculos do MSNP: Deltide
(fibras mdias), Bceps Braquial (poro longa), Flexor Superficial do Carpo e Extensor
Comum dos Dedos. Fonte: Pesquisador
Para a coleta inicial, o MSNP foi posicionado em repouso sobre a coxa
homolateral. Foi realizada a gravao de 10 segundos do sinal tanto
previamente ao incio quanto ao trmino do intervalo de durao dos
testes, ao mesmo tempo em que o membro contralateral realizava os
testes de destreza manual, anteriormente descritos.
5.3.2. Segunda Fase
5.3.2.1. Biofeedback Eletromiogrfico
Os pacientes que obtiveram valores do sinal bruto na EMGS acima
de 100 V em pelo menos um msculo estudado do MSNP, durante a
realizao dos teste de destreza manual com o membro partico, foram
includos no protocolo de relaxamento por meio da tcnica de
biofeedback eletromiogrfico.
Para tal procedimento foi utilizado o equipamento Miotol 400da
Miotec, com as mesmas especificaes tcnicas citadas anteriormente.
34

O treino de biofeedback foi possibilitado pelo uso do software Biotrainer
2.0da mesma empresa.
Foram realizadas quatro sesses de treino de relaxamento com
durao de aproximadamente uma hora. Em cada uma dessas sesses
foi treinado um msculo individualmente, na seguinte ordem:
Sesso 1 Deltide (Fibras Mdias);
Sesso 2 Bceps Braquial;
Sesso 3 Flexor Superficial do Carpo;
Sesso 4 Extensor Comum dos Dedos.
O protocolo de relaxamento foi constitudo da realizao de atividades
motoras grosseira e fina, com o uso de brinquedos pedaggicos como o
Encaixe de Blocos, a Torre Inteligente, e a colocao de palitos dentro de
um frasco (Figura 8).

Figura 8. Atividades motoras realizadas durante o treino de relaxamento com
biofeedback eletromiogrfico: Encaixe de Blocos; Torre Inteligente e Atividade com
Palitos. Fonte: Pesquisador.

Essas atividades eram executadas com o MSP enquanto o msculo
do MSNP era monitorado e sua atividade eltrica podia ser visualizada
por uma linha contnua na tela de um computador. O Biotrainerpermite
a criao de um protocolo em que traada uma linha limite de atividade
mioeltrica a ser alcanada. Em nosso estudo essa linha foi utilizada
35

como limite mximo permitido, sendo associada a esse uma msica com
cunho de relaxamento. Assim, alm da informao visual, quando a linha
da atividade mioeltrica ultrapassava esse limite a msica era
interrompida, fornecendo uma informao auditiva ao paciente. Na
construo do protocolo o limite dessa linha foi delimitado individualmente
segundo o valor mdio do sinal EMG bruto de cada msculo registrado na
coleta inicial (Figura 9).

Figura 9. Protocolo de uma das sesses de treino de relaxamento. A linha contnua
representa o limite de atividade mioeltrica permitida durante a realizao da tarefa
motora. Quando a atividade mioeltrica registrada era superior a essa linha limtrofe, a
reproduo musical era interrompida.

Durante a sesso de treino de relaxamento no MSNP cada atividade
motora era realizada separadamente e na mesma seqncia para todos
os pacientes. A primeira atividade realizada foi o Encaixe Blocos, em
seguida a Torre Inteligente e finalmente a atividade dos Palitos.
Inicialmente o paciente realizava a tarefa motora utilizando a sua mo
36

partica sem qualquer interferncia do fisioterapeuta, cujo registro foi
denominado Inicial. Em seguida lhe era mostrado o registro da tarefa
realizada, apontadas as correes necessrias e ento traados os
objetivos para a reduo dos valores da atividade eltrica registrada. A
tarefa motora era ento repetida at que esse objetivo fosse alcanado,
ento ela era interrompida e esse registro nomeado como Final. Em
seguida era iniciada a prxima tarefa motora e tais procedimentos foram
repetidos em todas as atividades motoras do protocolo e em todas as
sesses subseqentes.
5.3.3. Terceira Fase
Aps as quatro sesses de treino de relaxamento do MSNP com
biofeedback eletromiogrfico, foi realizada mais uma sesso,
denominada coleta final. Foram realizados novamente os testes de
destreza manual de Pegboard e da Caixa e Blocos do MSP simultneos
ao registro eletromiogrfico dos msculos do MSNP, conforme descrito
anteriormente.
A coleta final foi dividida em dois momentos. No primeiro, o
paciente realizava os testes com as mesmas orientaes anteriormente
descritas, denominado Final Sem Solicitao de Relaxamento (Final
SSR). Em um segundo momento foi acrescentada a orientao para que
o paciente se lembrasse das sesses de treino de relaxamento e
realizasse os testes ao mesmo tempo em que tentava manter o MSNP o
mais relaxado possvel. Esse perodo foi denominado Final Com
Solicitao de Relaxamento (Final CSR). Para que fosse descartado o
vis da aprendizagem pura e simples, a ordem dos dois momentos da
coleta final foi alterada aps o quinto paciente.
5.4. Processamento dos Dados
Os resultados dos testes da Caixa de Blocos e da Prancha de
Pegboard durante as fases Inicial, Final SSR e Final CSR realizados por
37

ambos membros superiores foram registrados em formulrio prprio e
posteriormente tabelados utilizando o software EXCEL 2007
(Microsoft).
5.5. Anlise dos Dados
Para a anlise estatstica usamos o software SPSS verso 13.0. O
modelo ANOVA de Medidas Repetidas incluindo o fator Condio (Inicial,
Final SSR e Final CSR) foi utilizado para a anlise dos resultados do
desempenho com o membro superior partico em cada teste (Pegboard e
Caixa e Blocos). O critrio de esfericidade foi cumprido em todas as
anlises e no houve necessidade de correo dos graus de liberdade
dentro do modelo. A anlise do desempenho com o MSNP foi feita
mediante o teste t-pareado (Inicial e Final SSR), onde foi aplicado o teste
de normalidade - Kolmogorov-Smirnov - o qual mostrou que a distribuio
significativamente diferente da distribuio normal.
Adicionalmente, o desempenho mdio da amostra usando o
membro superior no-partico foi comparado com o desempenho mdio
esperado (VR), ajustados para o sexo, idade e dominncia manual
segundo os valores estabelecidos pelos estudos de validao dos testes.
Para isto, foi calculada a diferena entre o desempenho obtido de cada
sujeito e o desempenho esperado. O resultado um valor que ser
negativo quando o sujeito no atinge o desempenho esperado, zero
quanto obtiver o desempenho esperado, e positivo quando seu
desempenho seja maior ao esperado. Estes resultados foram analisados
utilizando o teste t para uma amostra usando como valor de teste 0.
O nvel de significncia estatstica foi estabelecido em p<0,05 para
todas as anlises.
38

6. RESULTADOS
6.1. Amostra
Foram includos no estudo nove pacientes, de ambos os sexos,
com idades entre 33-66 anos (55,3 10,9), com diagnstico de
hemiparesia espstica secundria a Acidente Vascular Enceflico. O perfil
desses pacientes est apresentado na tabela 3, enquanto que os dados
referentes localizao da leso cerebral esto disponveis na tabela 4.
Foram excludos do estudo quatro pacientes, dos quais trs por
apresentarem valores EMGS inferiores a 100 V, e outro por uso de
medicao que comprometia a performance motora.
Pte

Id.

S.

Diag.

Paresia

Tempo* MM

EMA Edinburgh

Dominncia

EFM
(MS)
Dano
motor
EGD

1 47 M AVEI E 18 29 1+ 36 Destro 96 Leve 2
2 63 F AVEI E 24 24 2 13 Sinistro 95 Moderado 10
3 55 M AVEI E 36 26 1+ 36 Destro 96 Leve 5
4 33 M AVEI D 13 30 1 30 Destro 91 Moderado 10
5 65 M AVEI E 6 24 3 36 Destro 69 Marcante 6
6 65 M AVEH D 19,4 26 2 26 Destro 88 Moderado 3
7 66 M AVEI D 11,4 25 2 34 Destro 85 Moderado 6
8 50 M AVEH D 23 30 1+ 12 Sinistro 83 Moderado 10
9 54 F AVE E 30 25 2 36 Destro 91 Moderado 3
Tabela 3. Perfil da amostra. Fonte: Dados do Pesquisador. Pte: paciente, Id: Idade, S:
Sexo; Diag: Diagnstico, MM: Mini-Mental, EMA: Escala Modificada de Ashworth; EFM:
Escala de Fugl-Meyer, EGD: Escala Geritrica de Depresso.* meses.

PTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT)
1 No disponvel.
2 Hipoatenuao crtico-subcortical fronto-insular direita +cpsula interna e
externa por isquemia da artria cerebral mdia.
3 Sem achados radiolgicos provvel CT muito precoce.
4 Leso hipoatenuante da substncia branca parietal e cpsula externa esquerda
5 No disponvel.
6 Cpsula interna direita e tlamo esquerdo
7
Craniotomia frontoparietal direita/ Clips aneurisma supra-selar direita/ Leso
isqumica cpsulaexterna direita pregressa / Substncia branca frontal alta
esquerda prox. a linha mdia
8 Hemorragia parenquimatosa putaminal esquerda
9 Hipoatenuao subcortical frontal inter-hemisfrica
Tabela 4. Tomografia Computadorizada. Fonte: Dados do Pesquisador.
39

6.2. Testes de Destreza Manual
Os testes da Prancha de Pegboard e da Caixa de Blocos so
testes validados, especficos para a mensurao do desempenho motor
do membro superior durante as atividades motoras fina e grosseira
respectivamente.
Os valores mdios do membro superior partico para o Teste da
Prancha de Pegboard (Tabela 5) foram os seguintes: Fase Inicial: 5
pinos/30s; Fase Final Sem Solicitao de Relaxamento (Final SSR): 5
pinos/30s; e Fase Final Com Solicitao de Relaxamento (Final CSR): 6
pinos/30s. Na comparao das fases Inicial X Final SSR, cinco pacientes
apresentaram aumento da quantidade de pinos encaixada, trs no
apresentaram nenhuma melhora e um obteve reduo da quantidade de
pinos encaixada. Por sua vez na comparao das fases Inicial X Final
CSR, cinco pacientes obtiveram aumento da quantidade de pinos
encaixada e quatro no apresentaram nenhuma melhora, nenhum sujeito
obteve reduo da quantidade de pinos encaixada. Desse modo, o
desempenho no Teste da Prancha de Pegboard utilizando o membro
superior partico no apresentou diferenas estatisticamente significativas
entre as condies Inicial, Final SSR e Final CSR (Mauchlys W=0,954,
p=0,848; F
2, 16
=2,988, p=0,079).
TESTE DA PRANCHA DE PEGBOARD (PINOS/30s)
Paciente Inicial Final SSR* Diferena Final CSR** Diferena

1 3 5 2 3 0
2 8 10 2 11 3
3 9 10 1 13 4
4 5 3 -2 5 0
5 3 5 2 3 0
6 1 1 0 2 1
7 7 9 2 9 2
8 4 4 0 4 0
9 3 3 0 4 1
Mdia 4,78 5,56 1 6 1
DP*** 2,68 3,32 1,4 3,97 1,5
Tabela 5. Teste da Prancha de Pegboard (Membro Partico). Fonte: Dados do
Pesquisador. *Final Sem Solicitao de Relaxamento. **Final Com Solicitao de
Relaxamento. *** Desvio Padro.
40

Em relao ao Teste da Caixa e Blocos (Tabela 6), os valores
mdios do membro superior partico foram os seguintes: Fase Inicial: 35
blocos/min; Fase Final Sem Solicitao de Relaxamento (Final SSR): 37
blocos/min; e Fase Final Com Solicitao de Relaxamento (Final CSR):
40 blocos/min. Na comparao das fases Inicial X Final SSR, cinco
pacientes apresentaram aumento da quantidade dos blocos
transportados, um no apresentou nenhuma melhora e trs obtiveram
reduo da quantidade dos blocos transportados. Por sua vez na
comparao das fases Inicial X Final CSR, seis pacientes obtiveram
aumento da quantidade dos blocos transportados, um no apresentou
nenhuma melhora, e dois sujeitos obtiveram reduo da quantidade dos
blocos transportados. No houve diferena estatisticamente significativa
nos resultados do teste de caixas e blocos utilizando o membro superior
partico entre as trs condies (Mauchlys W=0,481, p=0,077; F
2,
16
=3,202, p=0,068).


TESTE DA CAIXA E BLOCOS (BLOCOS/MIN)
Paciente Inicio Final SSR* Diferena Final CSR** Diferena
1 47 43 -4 49 2
2 38 47 9 58 20
3 50 54 4 58 8
4 28 26 -2 26 -2
5 29 33 4 35 6
6 26 26 0 26 0
7 36 31 -5 32 -4
8 19 28 9 31 12
9 39 44 5 41 2
Mdia 34,67 36,89 2 39,56 5
DP*** 10,1 10,3 5,2 12,7 7,6
Tabela 6. Teste da Caixa e Blocos (Membro Partico). Fonte: Dados do Pesquisador.
*Final Sem Solicitao de Relaxamento. **Final Com Solicitao de Relaxamento. ***
Desvio Padro.



41

Os testes de destreza manual para o membro superior no-partico
foram realizados em duas coletas: Inicial e Final Sem Solicitao de
Relaxamento. Foram includos na anlise os valores considerados como
referncia (VR) segundo a validao de cada teste, sendo estes ajustados
para o sexo, idade e dominncia manual (Tabela 7). Os resultados da
anlise do desempenho obtidos com o membro superior no-partico
demonstraram que todos os sujeitos obtiveram desempenhos inferiores
aos esperados nos dois testes e em ambas as condies Inicial e Final
SSR (Pegboard: Inicial: t=-7,060, p<0,001; Final SSR: t=-5,349, p=0,001;
Caixas e Blocos: Inicial: t=-6,308, p<0,001; Final SSR: t=-4,733, p=0,001).
Em contrapartida, o desempenho dos sujeitos utilizando o membro
superior no partico apresentou uma diferena estatisticamente
significativa entre as condies Inicial e Final SSR no teste de Pegboard
(t=-8,222, p<0,001). Os sujeitos obtiveram pontuaes maiores na
condio Final SSR em comparao condio Inicial. J para o Teste
da Caixa e Blocos no houve diferenas significativas entre as duas
condies (t=-1,829, p=0,105).
TESTE DA PRANCHA DE
PEGBOARD (PINOS/30s)
TESTE DA CAIXA E BLOCOS
(BLOCOS/MIN)
Paciente VR* Inicio Final
SSR
Paciente VR* Inicio Final
SSR
1 17 14 15 1 76 71 76
2 18 11 12 2 74 65 57
3 17 14 16 3 75 61 61
4 16 11 12 4 81 47 49
5 17 6 8 5 71 47 54
6 16 12 14 6 70 48 61
7 16 9 10 7 70 39 36
8 16 9 11 8 77 45 56
9 18 11 12 9 79 53 69
Mdia 17 10,78 12,22 Mdia 75 52,89 57,67
DP** 0,8 2,54 2,49 DP** 3,9 10,54 11,45
Tabela 7. Testes de desempenho motor do membro superior no-partico. Fonte:
pesquisador. *Valor de referncia; **Desvio padro.
42

7. DISCUSSO
Este trabalho o primeiro relato, em nosso conhecimento, que
prope o uso do biofeedback EMG para treino de relaxamento do
membro superior no-partico como uma ferramenta de inibio do input
somatossensorial e, por conseguinte, a modulao da hiperexcitabilidade
do hemisfrio cerebral intacto. Resultados preliminares foram divulgados
em forma de pster no V Congresso Mundial de Neuroreabilitao
ocorrido entre 24 e 27 de setembro de 2008 em Braslia Distrito Federal.
Os resumos dos trabalhos apresentados foram publicados na revista
NeuroReabilitation and Neural Repair, volume 22, nmero 5, 2008 (Anexo
F).
Existem evidncias de diversas fontes que mediante uma leso
cortical, o hemisfrio contralateral tambm apresenta alteraes
plsticas. Entretanto, o crebro humano, na tentativa de promover sua
recuperao funcional, pode desenvolver alteraes que podem ser
consideradas como mal-adaptativas (Cohen, 2008). Muitos autores as
descrevem tanto em relao ao membro no-partico e ao hemisfrio
intacto quanto ao afetado (Netz, Lammers & Homberg, 1997).
Colebatch e Gandevia (Colebatch & Gandevia, 1994) relataram
fraqueza muscular no lado ipsilateral da leso em pacientes com AVE.
Desrosiers e colaboradores encontraram dficits significativos no
desempenho do MSNP de pacientes idosos com AVE em comparao
com a mesma populao sadia (Desrosiers, Bourbonnais, Bravo, Roy &
Guay, 1996). Higgins e colaboradores tambm relataram escores do
Teste da Caixa e Blocos inferiores aos preditos para o sexo e idade da
mesma populao considerada normal (Higgins, Mayo, Desrosiers,
Salbach & Ahmed, 2005). Brasil-Neto e Lima estudaram os dficits
sensoriais da mo no-afetada em pacientes hemiparticos. Seus dados
mostraram que a mo no-afetada desses pacientes, alm de possuir um
comprometimento sensorial, quando comparados a sujeitos sadios,
43

tambm possui desempenho motor e fora de preenso reduzidos
(Brasil-Neto & Lima, 2008, no prelo). Em nosso estudo os resultados dos
testes de destreza manual para o membro no-partico, ajustados para o
sexo, idade e dominncia, foram inferiores aos valores considerados
normais, o que confirma os relatos dos estudos acima mencionados.
Assim, podemos afirmar que o membro contralateral ao distrbio motor,
largamente referido como sadio, em verdade, seria melhor denominado
como membro menos afetado.
A respeito das anormalidades do equilbrio da excitabilidade
intracortical, na atualidade sabe-se que o hemisfrio contralesionado
apresenta um excesso de atividade inibitria sobre o hemisfrio infartado,
influenciando a recuperao funcional deste (Duque, Hummel, Celnik,
Murase, Mazzocchio & Cohen, 2005; Ward & Cohen, 2004; Shimizu et
al., 2002). A ativao dos msculos do membro superior no-partico
acima de 100 V encontrada em nossos pacientes durante a realizao
dos testes de destreza manual, utilizando o membro partico, poderia ser
um indicativo de hiperatividade do hemisfrio contralesionado. Tal
condio foi eletiva para a incluso do sujeito no protocolo de treino de
relaxamento com biofeedback EMG.
Estratgias de reabilitao que se utilizam do mecanismo de
reduo do input somatossensorial como uma ferramenta de modulao
do drive inibitrio inter-hemisfrico mostraram ganhos no desempenho
motor do membro partico. Desse modo, abordagens como a anestesia
cutnea e a terapia de conteno do movimento relatam xito em sua
aplicao (Floel, Hummel, Knecht & Cohen, 2008; Muellbacher et al.,
2002; Mark, Taub & Morris, 2002; Taub, Uswate, Mark & Morris, 2006).
Nosso estudo, por sua vez, avaliou o treino de relaxamento com
biofeedback EMG como uma nova abordagem para o alcance da
reduo do input somatossensorial do membro no-partico. Apesar de
nossos dados no apresentarem um valor estatstico significativo,
44

observamos uma melhora discreta no desempenho para a condio
Final CSR em ambos os testes de desempenho motor. O que pode
sugerir que h uma tendncia de que o treino de relaxamento do MSNP
poderia resultar na reduo do input somatossensorial desse membro e
por conseguinte na reduo do drive inibitrio do hemisfrio
contralesionado ao lesionado, sendo tal afirmao concordante com os
achados dos estudos acima mencionados.
Uma impresso a ser destacada que nossos achados se
encontraram muito prximos do valor significativo (p<0,05) para a
condio Final CSR (Pegboard p=0,079; Caixa e Blocos p=0,068), onde
havia um empenho consciente em relaxar o membro esttico durante a
realizao do movimento. Desses resultados poderiam ser aventadas as
seguintes possibilidades. Primeiro, o nmero da amostra foi insuficiente.
Segundo, no foi produzido um efeito de aprendizagem, o qual manteria
a condio de relaxamento contralateral ao movimento como uma prtica
internalizada e constante. Terceiro, mesmo que o objetivo de
relaxamento de cada msculo tenha sido alcanado em cada sesso
correspondente, provavelmente um nmero maior de sesses de treino
de relaxamento com o biofeedback EMG permitiria que um efeito de
reteno de aprendizado fosse melhor alcanado. Tal afirmao poderia
ser comparada importncia da prtica intensiva de uma tarefa utilizada
na terapia de conteno do movimento, j que o relaxamento do membro
no-partico alcanado mediante a prtica simultnea de uma tarefa
motora pelo membro partico.
Em contrapartida, encontramos que o membro superior no-
partico apresentou melhoras significativas no teste da Prancha de
Pegboard em relao s condies Inicial e Final SSR. Aparentemente, o
equilbrio da hiperexcitabilidade do hemisfrio no-lesado proporcionado
pelo treino de relaxamento exclusivo, j que este permaneceu em
repouso durante todo o protocolo, concorreu para a melhora do
45

desempenho motor desse membro. Como mencionado anteriormente e
confirmado em nossos dados, o MSNP possui escores inferiores aos
indivduos normais nos testes de desempenho motor. Assim a
abordagem proposta apresentou-se como uma alternativa promissora em
aprimorar o desempenho do MSNP. Tambm pode ter havido
aprendizado motor do MSNP, apesar de terem sido realizadas apenas
duas sesses de testes, espaadas no tempo; essa possibilidade
apontaria para uma reteno importante da capacidade de aprendizado
pelo membro menos afetado, o que seria um dado importante para as
estratgias de reabilitao.
Em relao s caractersticas neuromusculares de nossos sujeitos,
todos apresentavam uma funo motora desejvel, com nvel de
comprometimento variando do leve ao moderado e nvel de espasticidade
entre 1 e 2 da Escala Modificada de Ashworth, exceto por um paciente
que possua um comprometimento motor marcante e maior nvel de
espasticidade. Entretanto, todos possuam movimentos de pina manual
fina, capacidade importante para a realizao do teste da Prancha de
Pegboard. Desse modo, as caractersticas neuromusculares da nossa
amostra concorreram favoravelmente para os nossos resultados, visto
que estudos com biofeedback EMG destacam que os ganhos so mais
significantes nos sujeitos que possuem menor comprometimento motor, o
que poderia identificar os pacientes com potencial sucesso (Wolf &
Binder-Macleod, 1983; Basmajian, Gowland, Brandstater, Swanson &
Trotter, 1982).
Finalmente, apesar de haver sido feito o registro do comportamento
eletromiogrfico dos msculos estudados durante as fases Inicial, Final
SSR e Final CSR, a anlise fina do EMGS, com utilizao de parmetros
matemticos para quantificao da atividade muscular, empregando o
software MatLab, ser realizada em um estudo subseqente.
46

Acreditamos que o nmero de nossa amostragem foi um fator
limitante aos nossos resultados. Pelos nmeros encontrados, confiamos
que a expanso desses dados resultaria em valores mais significativos.
Outra limitao do estudo foi que ao recrutarmos pacientes em
tratamento em uma clnica escola, o tempo de aplicao do protocolo foi
varivel entre os indivduos (2,5 4 semanas), isto porque os sujeitos
participavam do estudo nos mesmos dias do tratamento fisioteraputico,
que variava entre duas e trs vezes semanais.
.







47

8. CONCLUSO
Foi verificada uma tendncia de que o treino de relaxamento com
o biofeedback EMG venha a se mostrar como uma ferramenta alternativa
potencial para a reduo do input somatossensorial do MSNP e que
poderia ser empregado como uma estratgia para o auxlio na reabilitao
de pacientes hemiparticos. Entretanto, ser necessrio um estudo
envolvendo um maior nmero de sujeitos para a sua validao, ao qual
pretendemos dar continuidade em nossa instituio.
Um achado inesperado e interessante do nosso trabalho foi que, o
treino de relaxamento com o biofeedback EMG mostrou-se capaz de
aprimorar o desempenho do MSNP ao equilibrar a hiperexcitabilidade do
hemisfrio no-lesado ou ao utilizar uma considervel capacidade de
aprendizado motor que permanece intacta no hemisfrio cerebral
contralateral ao lesado. Novamente, estudos adicionais podero
demonstrar se um desses fatores (ou uma combinao de ambos)
responsvel pela melhora do desempenho do MSNP.









48

9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Alonso-Alonso, M., Fregni, F., & Pascual-Leone, A. (2007). Brain
stimulation in post-stroke rehabilitation. Cerebrovascular Diseases, Suppl
1, pp. 157-166.
American Heart Association. (2005). Heart disease and stroke statistics
2005 update. Dallas, Texas.
Armagan, O., Tascioglu, F., & Oner, C. (2003). Electromyographic
biofeedback in the treatment of the hemiplegic hand. American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation, 82 (11), pp. 856-861.
Basmajian, J . V. (1981). Biofeedback in rehabilitation: a review of
principles and practices. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,
62 (10), p. 469.
Basmajian, J . V., Gowland, C., Brandstater, M. E., Swanson, L., & Trotter,
J . (1982). EMG feedback treatment of upper limb in hemiplegic stroke
patients: a pilot study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,
63, pp. 613-616.
Bertolucci, P., Brucki, S., Campacci, S., & J uliano, Y. (1994). O mini-
exame do estado mental em uma populao geral: impacto da
escolaridade. Arquivos de neuro-psiquiatria, 52 (1), pp. 1-7.
Bohannon, R., & Smith, M. (1987). Interrater reliability of a modified
Ashwoth scale of muscle spasticity. Physical Therapy, 67, pp. 206-207.
Brasil-Neto, J . P., & Lima, A. C. (2008). Sensory deficits in the unaffected
hand of hemiparetic stroke patients. Cognitive and Behavioral Neurology,
in press.
Brucker, B. (2005). Biofeedback applications for improving function in
persons with cerebral palsy. Cerebral Palsy Magazine (9), 37-42.
Brunnstrm, S. (1956). Associated reactions of the upper extremity in
adult patients with hemiplegia: an approach to training. The Physical
therapy review, 36, pp. 225-36.
49

Buddenberg, L. A., & Davis, C. (2005). Test-retest reliability of the Purdue
Pegboard Test. The American Journal of Occupational Therapy, 54 (5),
pp. 555-558.
COFFITO. (2006). Biofeedback e eletromiografia: os sinais da vida.
Revista O COFFITO, 8.
Cohen, L. (2008). Brain stimulation in neurorehabilitation: present and
future. NeuroRehabilitation and Neural Repair, 22 (5), pp. 518-519.
Colebatch, J ., & Gandevia, S. (1994). The distribuition of the muscular
weakness in upper motor neuron lesions affecting the arm. Journal of
Physiology, 475, pp. 217-227.
Conforto, A., Kaelin-Lang, A., & Cohen, L. G. (2002). Increase in hand
muscle strength of stroke patients after somatossensory stimulation.
Annals of Neurology, 51 (1), pp. 122-125.
Dannon, P., Dolberg, O., Schreiber, S., & Grunhaus, L. (2002). Three and
six-month outcome following courses of either ECT or rTMS in a
population of severely depressed individuals preliminary reports. Biology
Psychiatry, 51, pp. 687-90.
Dennis, M. S., Burn, J . P., Sandercok, P. A., Bamford, J . M., Wade, D. T.,
& Warlow, C. P. (1993). Long-term survival after first-ever stroke: the
Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke, 24, pp. 796-800.
Desrosiers, J ., Bourbonnais, D., Bravo, G., Roy, P.-M., & Guay, M. (1996).
Performance of the "unaffected" upper extremity of elderly stroke patients.
Stroke, 27, pp. 1564-1570.
Desrosiers, J ., Bravo, G., Hebert, R., Dutil, E., & Mercier, L. (1994).
Validation of the Box and Block Test as a measure of dexterity of elderly
people: reliability, validity, and norms studies. Archives Physical Medical
Rehabilitation, 75 (7), pp. 751-755.
Das-Arribas, M. J ., Ramos-Sanches, M., Ros-Lago, M., & Maestr, F.
(2005). Alteraciones en el movimiento tras accidente cerebrovascular en
el hemicuerpo ipsilateral al hemisfrio lesionado. Revista de Neurologa,
41 (6), pp. 361-370.
Duque, J ., Hummel, F., Celnik, P., Murase, N., Mazzocchio, R., & Cohen,
L. G. (2005). Transcallosal inhibition in chronic subcortical stroke.
NeuroImage, 28, pp. 940-946.
50

Farina, D., Merletti, R., & Enoka, R. M. (2004). The Extraction of neural
estrategies from the surface EMG. Journal of Applied Physiology, 96, pp.
1486-1495.
Floel, A., Hummel, F. D., Knecht, S., & Cohen, L. (2008). Influence of
somatosensory input on interhemispheric interactions in patients with
chronic stroke. NeuroRehabilitation and Neural Repair, 22 (5), pp. 477-
485.
Folstein, M., Folstein, S., & McHugh, P. (1975). Mini-mental state A
practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
Journal of Psychiatric Research, 12 (3), pp. 189-198.
Fregni, F., & Marcolin, M. A. (2004). O retorno da estimulao cerebral na
teraputica dos transtornos neuropsiquitricos: o papel da estimulao
magntica transcraniana na prtica clnica. Revista de Psiquiatria Clnica,
31 (5), pp. 221-230.
Fregni, F., & Pascual-Leone, A. (2007). Technology Insigth: non-invasive
brain stimulation in neurology perspectives on the therapeutic potential
of rTMS and tDCS. Nature Clinical Practice Neurology, 3 (7), 383-393.
Fregni, F., Boggio, P. S., Mansur, C. G., Wagner, T., Ferreira, M. J ., Lima,
M. C., et al. (2005). Transcranial direct current stimulation of the
unaffected hemisphere in stroke patients. NeuroReport, 16 (14), pp. 1551-
1555.
Fugl-Meyer, A., J aasko, L., & Leyman, I. (1975). The post-stroke
hemiplegic patient: A method for evaluation of physical performance.
Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 7, pp. 13-31.
Gacibeh, G. A., Mirpuri, R., Drago, V., J eong, Y., Heilman, K. M., & Triggs,
W. J . (2007). Ipsilateral motor activation during unimanual and bimanual
motor tasks. Clinical Neurophysiology, 118 (2), pp. 325-332.
Gallus, J ., & Mathioetz, V. (2003). Test-retest reliability of the Purdue
Pegboard for persons with multiple sclerosis. The American Journal of
Occupational Therapy, 57 (1), pp. 108-111.
Garry, M. I., Kamen, G., & Nordstron, M. A. (2004). Hemispheric
differences in the relationship between corticomotor excitability changes
following a fine-motor task and motor learning. Journal of
Neurophysiology, 91, pp. 1570-1578.
51

Grotta, J ., Noser, E. A., Ro, T., Boake, C., Levin, H., Aronowski, J ., et al.
(2004). Constraint-Induced Movement Therapy. Stroke, Suppl, pp. 2699-
2701.
Hanna-Pladdy, B., Mendonza, J ., Apostolos, G., & Heilman, K. (2002).
Lateralised motor control: hemispheric damage and loss of deftness.
Journal of Neurology and Neurosurgery Psychiatry, 73, pp. 574-577.
Higgins, J ., Mayo, N., Desrosiers, J ., Salbach, N., & Ahmed, S. (2005).
Upper-Limb function and recovery in the acute phase poststroke. Journal
of Rehabilitation Research & Development, 42 (1), pp. 65-76.
Hogrel, J .-Y. (2005). Applications Cliniques de Llectromyographie de
Surface dans les Patologies Neuromusculaires. Neurophysiologie
Clinique, 35, pp. 59-71.
Hummel, F. C., & Cohen, L. G. (2006). Non-invasive brain stimulation: a
new strategy to improve neurorehabilitation after stroke? Lancet
Neurology, 5, pp. 708-712.
Hummel, F., & Cohen, L. G. (2005). Improvement of motor function with
noninvasive cortical stimulation in a patient with chronic stroke.
Neurorehabilitation and Neural Repair, 19 (1), pp. 14-19.
Hummel, F., Celnik, P., Pascual, G., Floel, A., Wu, W., Gerloff, C., et al.
(2005). Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor
function in chronic stroke. Brain, 128, pp. 490-499.
Levin, H. S. (2006). Neuroplasticity and brain imaging research:
implications for rehabilitation. Archives of Physical Medical Rehabilitation,
87 (12 Suppl 2), p. S1.
Lewis, G. N., & Perreault, E. J . (2007). Side of lesion influences
interhemispheric inhibition in subjects with post-stroke hemiparesis.
Clinical Neurophysiology, 118 (12), pp. 2656-2663.
Loureno, R. A., & Veras, R. P. (2006). Mini-exame do estado mental:
caractersticas psicomtricas em idosos ambulatoriais. Revista de Sade
Pblica, 40 (4), pp. XX-XX.
Lundy-Ekman, L. (2004). Neurocincia: fundamentos para reabilitao (2
ed.). So Paulo: Elsevier Editora.
52

Macdonald, B. K., Cockel, O. C., Sander, J . W., & Sorvon, S. D. (2000).
The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a
prospective community based study in UK. Brain, 123, pp. 665-676.
Machado, A. (1993). Neuroanatomia funcional (2 ed.). So Paulo:
Atheneu.
Mackay, J ., & Mensah, G. V. (2004). Atlas of heart disease and stroke.
Acesso em 9 de junho de 2008, disponvel em World Health Organization:
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/print.html
Maki, T., Quagliato, E., Cacho, E., Paz, L., Nascimento, N., & Inoue, M.
(2006). Estudo da confiabilidade da aplicao da escala de Fugl-Meyer no
Brasil. Revista Brasileira de Fisioterapia, 10 (2), pp. 177-183.
Mansur, C. G., Fregni, F., Boggio, P. S., Riberto, M., Gallucci-Neto, J .,
Santos, C. M., et al. (2005). A sham stimulation-controlled trial of rTMS of
the unaffected hemisphere in stroke patients. Neurology, 64, pp. 1802-
1804.
Mark, V. M., Taub, E., & Morris, D. M. (2002). Neuroplasticity and
Constraint-Induced Movement Therapy. European Journal of Physical and
Rehabilitation Medicine, 42, pp. 269-284.
Mathiowetz, V., Volland, G., Kashman, N., & Weber, K. (1985). Adult
norms for the Box and Block Test of manual dexterity. The American
Journal of Occupational Therapy, 39 (6), pp. 386-391.
Miltner, W. H., Bauder, H., Sommer, M., Dettmers, C., & Taub, E. (1999).
Effects of Constraint--Induced Movement Therapy on patients with chronic
motor deficits after stroke. Stroke, 30, pp. 586-592.
Moreland, J ., & Thomson, M. A. (1994). Efficacy of electromyographic
biofeedback compared with conventional physical therapy for upper-
extremity function in patients following stroke: a research overview and
meta-analysis. Physical Therapy, 74 (6), pp. 534-547.
Muellbacher, W., Richards, C., Ziemann, U., Wittenberg, G., Weltz, D.,
Boroojerdi, B., et al. (2002). Improving hand function in chronic stroke.
Archives of Neurology, 59, pp. 1278-1282.
Murase, N., Duque, J ., Mazzocchio, R., & Cohen, L. G. (2004). Influence
of interhemispheric interactions on motor function in chronic stroke. Annals
of Neurology, 55 (3), pp. 400-409.
53

Netz, J ., Lammers, T., & Homberg, V. (1997). Reorganization of motor
output in the non-affected hemisphere after stroke. Brain, 120 (9), pp.
1579-1586.
Oldfield, R. (1971). The assessment and analysis of handedness: the
Edinburgh inventory. Neuropsychologia, 9 (1), pp. 97-113.
Pascual-Leone, A., Tormos, J . M., Keenan, J ., Tarazona, F., Catal, M., &
Caete, C. (1998). Study and modulation of human cortical excitability with
transcranial magnetic stimulation. Journal of Clinical Neurophysiology, 15
(4), pp. 333-343.
Poreisz, C., Boros, K., Antal, A., & Paulus, W. (2007). Safety aspects of
transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and
patients. Brain Research Bulletin, pp. 208-214.
Romero, J . R., Anschel, D., Sparing, R., Gangitano, M., & Pascual-Leone,
A. (2002). Subthreshold low frequency repetitive transcranial magnetic
stimulation selectively decreases facilitation in the motor cortex. Clinical
Neurophysiology, 113, pp. 101-07.
Sackdev, P. S., Wen, W., Christensen, H., & J orm, A. F. (2005). White
matter hiperintensities are related to physical disability and poor motor
function. Journal of Neurology and Neurosurgery Psychiatry, 76, pp. 362-
367.
SENIAM. (1999). SENIAM: European Recommendations for Surface
Electromyography - results for the SENIAM project (Vol. 2). (R. R.
Development, Ed.)
Shimizu, T., Hosaki, A., Hino, T., Sato, M., Komori, T., Hirai, S., et al.
(2002). Motor cortical disinhibition in the unaffected hemisphere after
unilateral cortical stroke. Brain, 152, pp. 1896-1907.
Small, S. L., Hlustik, P., Noll, D. C., Genovese, C., & Solodkin, A. (2000).
Cerebellar hemispheric activacion ipsilateral to the parectic hand
correlates with functional recovery after stroke. Brain, 125, pp. 1544-1557.
Smania, N. (2006). Constraint-Induced Movement Therapy: an original
concept in rehabilitation. European Journal of Physical and Rehabilitation
Medicine, 42, pp. 239-240.
54

Taub, E., Uswate, G., Mark, V. W., & Morris, D. M. (2006). The Learned
nonuse phenomenon: implications for rehabilitation. European Journal of
Physical and Rehabilitation Medicine, 42 (3), pp. 241-255.
Tiffin, J ., & Asher, E. J . (1948). The Purdue Pegboard: Norms and studies
of reliability and validity. Journal of Applied Psychology, 32, pp. 234-247.
Truelsen, T., & Bonita, R. (2002). Surveillance of stroke: The WHO
stepwise approach - summary. Acesso em 22 de novembro de 2005,
disponvel em World Health Organization:
http://www.who.int/ncd_surveillance/steps/stroke/en/STEPS_stroke_summ
ary.pdf
Ward, N. S., & Cohen, L. G. (2004). Mechanisms underlying recovery of
motor function after stroke. Archives of Neurology, 61, pp. 1844-1848.
Wolf, S., & Binder-Macleod, S. A. (1983). Electromyographic biofeedback
applications to the hemiplegic patient. Physical Therapy, 63 (9), pp. 1393-
1403.
Woodford, H., & Price, C. (2008). EMG biofeedback for the recovery of
motor function after stroke. Cochrane Review (Issue 2), Oxford: Update
Software. The Cochrane Library.
World Health Organization. (2002). STEPS-STROKE manual version 1.4:
The WHO stepwise approach to stroke surveillance. Acesso em 2005 de
novembro de 22, disponvel em World Health Organization:
http://www.who.int/chp/steps/Stroke%20Manual.pdf
World Health Organization. (2002). The WHO stoke surveillance system.
Acesso em 22 de novembro de 2005, disponvel em
http://www.who.int/ncd_surveillance/steps/stroke/inflyerStroke.pdf
Yesavage, J ., Brink, T., & Rose, T. (1983). Development and validation of
a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of
Psychiatric Research, 17, pp. 37-49.
Zemke, A. C., Heagerty, P. J ., Lee, C., & Crammer, A. C. (2003). Motor
cortex organization after stroke is related to side of stroke and level of
recovery. Stroke, 34 , pp. e23-e28.

55

ANEXO





















56

ANEXO A - Termo de Aprovao da Comisso tica da Faculdade de
Cincias da Sade/Unb

57

ANEXO B - Escala de Avaliao da Funo Motora de Fugl-Meyer




Mobilidade
0 apenas alguns graus de movimento;
M D M D M D M D M D M D 1 grau de admpassiva diminuida;
Cotovelo 2 grau de admpassiva normal.
Extenso Dor
Flexo 0 dor pronunciada durante toda adm
Abduo 90 ou dor marcante no fimda adm;
RE 1 alguma dor;
RI 2 nenhuma dor.
Pronao Dorsiflx. Everso
Supinao Flexo Pl. Inverso
Pont. Mx. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Exterocepo
0 anestesia;
1 hipoestesia;
Pont. Mx. (8) 2 normal.
Ombro
Cotovelo 0 nenhuma respota correta;
Punho 1 3/4 resp.corretas, mas h dif. do lado afetado;
Polegar 2 todas respostas corretas.
Pont. Mx. (16)
1. Motricidade Reflexa 0 sematividade reflexa;
2 atividade reflexa presente.
2. Sinergia Flexora
0 tarefa no pode ser realizada completamente;
1 tarefa pode ser realizada completamente;
3. Sinergia Extensora 2 tarefa realizada perfeitamente.
ESCALA DE AVALIAO DE FUGL-MEYER
Dor (44)
0 0
II. Sensibilidade
0 0
Coxa
Sola do p
Quadril
0 0
Supinao
Pont. Mx. (12) 0
Aduo do ombro
Abduo 90
RE
Flexo do cotovelo
Pont. Mx. (8) 0
PONTUAO TESTE
1. Movimentao passiva e dor
Ombro Quadril Joelho Punho Dedos
Antebrao Tornozelo P
Mobilidade (44)
2. Propriocepo
Membro Sup.
Palma da mo
III. Funo motora do membro superior
Bceps/trceps
Elevao do ombro
Retrao do ombro
Tornozelo
Hlux
Joelho
RI
Extenso do cotovelo
Pronao
58



0 brao abduzido ou cotovelo fletido no inicio do mov. ;
1 ombro abduz e/ou o cotovelo flete no final do mov.;
b. Flexo de ombro at 90 2 a tarefa realiza perfeitamente.
0 posicionamento incorreto do ombro e cotovelo e/ou
prono-supinao realizada incompletamente,
c. Prono-supinao 1 prono-supinao realizada com admlimitada e com
(cotovelo 90 e ombro 0) posicionamento correto do ombro e cotovelo;
2 tarefa realizada completamente.
0 no tolerada nehuma flxde ombro ou desvio da pronao
d. Abduo do ombro a 90 com do antebrao no INICIO do movimento;
o cotovelo estendido e pronado 1 realiza parcialmente ou ocorre flx do cotovelo e o antebrao
no se mantmpronado na fase TARDIA do movimento;
2 a tarefa realizada semdesvio.
0 o brao abduzido e o cotovelo fletido no INICIO do mov.;
1 ombro abduz e/ou cotovelo fletido na fase FINAL do mov.;
2 a tarefa realiza perfeitamente.
0 posio no pode ser obtida pelo paciente e/ou pronao-
supinao no pode ser realizada completamente;
f. Prono-supinao 1 Prono-supinao pode ser realizada mesmo c/ admlimitada
(cotovelo estendido e ombro e ao mesmo tempo que o ombro e o cotevelo estejam
fletido de 30 a 90 ) corretamente posicionados;
2 a tarefa realizada perfeitamente.
Bceps 0 2 ou 3 reflexos esto hiperativos;
Trceps 1 1 reflexo est marcadamente hiperativo ou 2 esto vivos;
Flexor dos dedos 2 no mais que 1 reflexo est vivo, nenhumhiperativo.
a. Cotovelo 90, ombro 0,prona- 0 no realiza a dorsiflexo na posio requerida;
o resitida (auxlio). 1 a dorsiflexo pode ser realizada sem qualquer resistncia;
b. Dorsiflexo c/ cotovelo a 0 2 a posio pode ser mantida contra alguma resistncia.
ombro 30, pronao resistida
c. Mxima flexo-extenso de
punho, cotovelo 90, ombro 0, 0 no ocorre movimento voluntrio;
flex dedos e pronao (auxlio) 1 no ocorre movimento ativo do punho em toda adm;
d. Mxima flexo-extenso, cot. 2 a tarefa no pode ser realizada.
0, ombro 30,e pronao (aux.)
PONTUAO TESTE
a. Mo na coluna lombar idemanterior
Pont. Mx. (12) 0
5. Atividade reflexa normal (somente se itens d,e, f >2)
Pont. Mx.(2) 0
e. Flexo de ombro de 90 a 180
Pont. Mx.(10) 0
6. Controle de punho
e. Circunduo
59


0 tarefa no pode ser realizada completamente;
1 tarefa pode ser realizada parcialmente;
2 tarefa realizada perfeitamente.
0 no ocorre nenhuma atividade;
1 ocorre relaxamento (liberao) da flexo emmassa;
2 extenso completa (comparada c/ mo no afetada)
c. Preenso I: 0 posio requerida no pode ser realizada;
MTCF (II a V) estendidas e IFD e 1 a preenso fraca;
IFP fletidas.Preenso contra 2 a preenso pode ser mantida contra considervel
resistncia resistncia.
d. Preenso 2: 0 a funo no pode ser realizada
Aduzir o polegar e segurar um 1 o papel pode ser mantido no lugar, mas no contra umleve
papel interposto entre o polegar puxo;
e o indicador 2 um pedao de papel segurado firmemente contra um
puxo.
e. Preenso 3: 0 a funo no pode ser realizada
opor a digital do polegar contra 1 o lpis pode ser mantido no lugar, mas no contra um leve
o dedo indicador, c/ um lpis puxo;
interposto 2 o lpis segurado firmemmente
f. Preenso 4:
Segurar c/ firmeza um objeto
cilndrico, c/ a superfcie volar 0 a funo no pode ser realizada
do 1 e 2 dedos contra os 1 o objeto pode ser mantido no lugar, mas no contra um leve
demais. puxo;
2 o objeto segurado firmemente contra um puxo
g. Preenso 5:
Segurar c/ firmeza uma bola de
tnis.
0 marcante
a. Tremor 1 leve
b. Dismetria 2 ausente
c. Velocidade: Index-nariz 5X 0 6 seg. mais lento que o lado afetado
o mais rpido q conseguir 1 2-5 seg. mais lento que o lado afetado
2 menos de 2 seg. de diferena
PONTUAO
Pont. Mx.(14) 0
TESTE
7. Mo
a. Flexo em massa dos dedos
b. Extenso em massa dos dedos
Pont. Mx.(6) 0
IV. Coordenao/Velocidade MS
60





2. Motricidade Reflexa
a. Aquileo 0 sematividade reflexa
b. Patelar
0 2 ou 3 reflexos esto marcadamente hiperativos.
1 1 reflexo esta hiperativo ou os dois esto vivos
2 no mais que umreflexo est vivo
Flexo quadril, joelho e 0 tarefa no pode ser realizada completamente;
dorsiflexo 1 tarefa pode ser realizada completamente;
2 tarefa realizada perfeitamente.
4. Sinergia Extensora (DDH)
Extenso, aduo do quadril, 0 tarefa no pode ser realizada completamente;
extenso joelho, flexo plantar. 1 tarefa pode ser realizada completamente;
2 tarefa realizada perfeitamente.
0 semmovimento ativo
1 o joelho fletido ativamente at 90 (palpar tendoes flx. )
a) A partir de leve extenso do 2 o joelho fletido ativamente alm 90
joelho, fletir o joelho >90
0 tarefa no pode ser realizada completamente;
1 tarefa pode ser realizada completamente;
2 tarefa realizada perfeitamente.
0 Flexo de joelho s ocorre se simultanea flexo do quadril
1 Inicia flx. joelho sem flx. Quadril, mas < 90
ou flx. quadril no fim do mov.
2 a tarefa realizada completamente
0 tarefa no pode ser realizada completamente;
1 tarefa pode ser realizada completamente;
2 tarefa realizada perfeitamente.
0 marcante
1 leve
2 ausente
c. Velocidade: 0 6 seg. mais lento que o lado afetado
calcanhar - joelho 5X (DDH) 1 2-5 seg. mais lento que o lado afetado
2 menos de 2 seg. de diferena
V. MEMBRO INFERIOR
VI. Coordenao/Velocidade MI
2 atividade reflexa pode ser avaliada
Pont. Mx.(8) 0
* Sentado
c. Patelar e Aquileo/ Adutor
* Em p
c) Quadril a 0, fletir joelho > 90
b) Dorsiflexo tornozelo
5. Mov. com e sem Sinergia
0
0
Pont. Mx.(4)
Pont. Mx.(2)
0 Pont. Mx.(6)
3. Sinergia Flexora (DDH)
a. Tremor
b. Dismetria
Pont. Mx.(6) 0
0
d) Dorsiflexo tornozelo
Pont. Mx.(8)
61




0 no consegue se manter sentado sem apoio
1 permanece sentado sem apoio por pouco tempo
2 Sustenta a postura por pelo menos 5 min e regula
a postura do corpo conforme a gravidade
b. Reao de pra-quedas
no lado no-afetado
0 No ocorre abd. Ombro/ ext. cotovelo p/ evitar a queda
1 Reao de pra-quedas parcial
c. Reao de pra-quedas 2 Reao de pra-quedas normal
no lado afetado
0 N o consegue ficar em p
1 De p com apoio mximo dos outros
2 De p com apoio mnimo por 1 min.
0 N o consegue ficar em p sem apoio
1 Permanece em p por 1 min s/ oscilao ou por mais
tempo, porm com oscilao
2 Bom equilbrio, pode manter o equilibrio por mais de 1 min
com segurana.
f. Apoio nico sobre o lado
no-afetado 0 A posio pode ser mantida por mais 1-2 seg. (oscilao)
1 Permanece em p, com equilbrio, por 4-9 seg.
2 Mantm o equilibrio nessa posio por mais que 10 seg.
g. Apoio nico sobre o lado
afetado
<50 SEVERO
50 -84 MARCANTE
85-95 MODERADO
96-99 LEVE
100 NORMAL
0
0
0
0
PONTUAO
VII. EQUILBRIO
COMPROMETIMENTO MOTOR
Pont. Mx.(14) 0
Membro superior
Total Geral
Membro Inferior
d. Manter-se em p com apoio
e. Manter-se em p sem apoio
a. Sentado sem apoio e
com os ps suspensos
62

ANEXO C - Mini-Exame do Estado Mental de Folstein (Mini-Mental)

Paciente:____________________________________________________________________
Escolaridade:_______________________ Data: ______________________________
Avaliador: _______________________________

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL Pontos

1. Orientao temporal (0-5): ANO ESTAO - MS DIA - DIA DA SEMANA
2. Orientao espacial (0-5): ESTADO RUA - CIDADE - LOCAL - ANDAR
3. Registro (0-3): nomear: PENTE - RUA CANETA
4. Clculo- tirar 7 (0-5): 100-93-86-79-72-65
5. Evocao (0-3): trs palavras anteriores: PENTE RUA - CANETA
6. Linguagem 1 (0-2): nomear um RELGIO e uma CANETA
7. Linguagem 2 (0-1): repetir: NEM AQUI, NEM ALI, NEM L
8. Linguagem 3 (0-3): siga o comando:
Pegue o papel com a mo direita, dobre-o ao meio, coloque-o em cima da mesa.
9. Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: FECHE OS OLHOS
10. Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase completa
...................................................................................................................
11. Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho.





TOTAL

A pontuao total do teste de 30 pontos.

Segundo a populao avaliada considera-se defeito cognitivo o seguinte escore:

a) analfabetos - 15;

b) 1 a 11 anos de escolaridade - 22;

c) com escolaridade superior a 11 anos: 27


63


ANEXO D - Teste de Lateralidade Manual Inventrio de Edinburgh.



NOME:________________________________________________________________
DATA: _______________/________________/_________________


Marque com um X na coluna correta ESQUERDA AMBAS DIREITA
1. Com qual mo normalmente voc escreve?
2. Com qual mo voc desenha?
3. Qual mo voc usa para arremessar uma bola
e acertar uma cesta?
4.
Em qual mo, voc usa sua raquete de tnis,
squash, etc?
5. Em qual mo, voc usa sua escova de dentes?
6.
Qual mo segura uma faca quando voc corta
coisas? (no usando um garfo)

7.
Qual mo segura um martelo quando voc est
batendo um prego?

8.
Quando voc acende um palito de fsforo, qual
mo
segura o palito?
9. Em qual mo voc usa uma borracha no papel?
10.
Qual mo remove o topo da carta quando voc
est dando as cartas de um baralho? (Ex. quando
voc o jogador que d as cartas de um jogo, qual
mo voc usa para distribuir as cartas que so
colocadas na mesa?)

11.
Qual mo segura a linha quando voc a est
enfiando em
uma agulha?
12.
Em qual mo voc seguraria um "mata-mosca"
(para matar
uma mosca)?
SUBTOTAL
TOTAL

33-36: Fortemente destro
29-32: moderadamente destro
25-28: Fracamente destro
24: Ambidestro
20-23: Fracamente sinistro
16-19: Moderadamente sinistro
12-15: Fortemente sinistro

E=1 ponto; A=2 pontos; D=3 pontos.

64

ANEXO E - Escala Geritrica de Depresso

ESCALA GERITRICA DE DEPRESSO[*]
(Yesavage, 1983)

PACIENTE:
DATA DA AVALIAO: AVALIADOR:


1. Voc est satisfeito com sua vida? ( ) Sim ( ) No
2. Abandonou muitos de seus interesses e atividades? ( ) Sim ( ) No
3. Sente que sua vida est vazia? ( ) Sim ( ) No
4. Sente-se freqentemente aborrecido? ( ) Sim ( ) No
5. Voc tem muita f no futuro? ( ) Sim ( ) No
6. Tem pensamentos negativos? ( ) Sim ( ) No
7. Na maioria do tempo est de bom humor? ( ) Sim ( ) No
8. Tem medo de que algo de mal v lhe acontecer? ( ) Sim ( ) No
9. Sente-se feliz na maioria do tempo? ( ) Sim ( ) No
10. Sente-se freqentemente desamparado, adoentado? ( ) Sim ( ) No
11. Sente-se freqentemente intranqilo? ( ) Sim ( ) No
12. Prefere ficar em casa em vez de sair? ( ) Sim ( ) No
13. Preocupa-se muito com o futuro? ( ) Sim ( ) No
14. Acha que tem mais probl de memria que os outros? ( ) Sim ( ) No
15. Acha bom estar vivo? ( ) Sim ( ) No
16. Fica freqentemente triste? ( ) Sim ( ) No
17. Sente-se intil? ( ) Sim ( ) No
18. Preocupa-se muito com o passado? ( ) Sim ( ) No
19. Acha a vida muito interessante? ( ) Sim ( ) No
20. Para voc difcil comear novos projetos? ( ) Sim ( ) No
21. Sente-se cheio de energia? ( ) Sim ( ) No
22. Sente-se sem esperana? ( ) Sim ( ) No
23. Acha que os outros tm mais sorte que voc? ( ) Sim ( ) No
24. Preocupa-se com coisas sem importncia? ( ) Sim ( ) No
25. Sente freqentemente vontade de chorar? ( ) Sim ( ) No
26. difcil para voc concentrar-se? ( ) Sim ( ) No
27. Sente-se bem ao despertar? ( ) Sim ( ) No
28. Prefere evitar as reunies sociais? ( ) Sim ( ) No
29. fcil para voc tomar decises? ( ) Sim ( ) No
30. O seu raciocnio est to claro quanto antigamente? ( ) Sim ( ) No

Pontuao:
0 - quando a resposta for diferente resposta em negrito
1 - quando a resposta for igual resposta em negrito
Total >10 =suspeita de depresso


E


65

ANEXO F - Resumo Apresentado no 5 Congresso Mundial de
Neuroreabilitao : Publicado na Revista Neurorehabilitation and Neural
Repair 22 (5) pp. 530-531; 2008.























66



67



68

APNDICE




















69

APNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Voc est convidado (a) para participar, como voluntrio (a), em uma pesquisa
intitulada: Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo
Relaxamento do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico. Aps
ser esclarecido (a) sobre as informaes a seguir, no caso de aceitar fazer parte do
estudo, assine ao final deste documento, que est em duas vias. Uma delas sua e a
outra do pesquisador responsvel. Em caso de recusa voc no ser penalizado (a) de
forma alguma. Se aceitar e decidir retirar seu consentimento, no ser prejudicado em
seu tratamento. Em caso de dvida sobre a pesquisa, voc poder entrar em contato
com o pesquisador responsvel: Dra. Cludia Mendes Guimares, Endereo: Clnica
Escola da ESEFFEGO UEG, Av. Anhanguera, n. 1420, Setor Vila Nova, CEP -74705-
010, Goinia-Gois; Telefones: (62) 8112 2805 ou (62) 3522-3526;E-mail:
claudiamg1974@hotmail.com.
INTRODUO
O objetivo deste termo de aceitao e consentimento dar cincia a pessoa
dos procedimentos necessrios para que possa participar do estudo sobre a
Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo Relaxamento
do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico. Antes de aceitar
participar deste estudo clnico importante ler e entender os termos dessa declarao
que descreve o propsito, os procedimentos, os efeitos colaterais, os benefcios e as
precaues associados a ele. Tambm se refere ao direito que tem o indivduo de sair
do estudo em qualquer etapa de sua realizao. Nada pode ser garantido ou assegurado
quanto ao resultado do estudo.
AOS PARTICIPANTES DA PESQUISA
Voc est sendo convidado a participar de um estudo clnico para avaliarmos o
Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo Relaxamento
do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico. Sero selecionados
para a pesquisa dez pacientes de qualquer sexo, entre 30-75 anos com diagnstico de
hemiparesia espstica secundria a AVE entre seis meses e dois anos e que assinarem
esse termo.
PROPSITO DO ESTUDO
O propsito deste estudo avaliar o benefcio do relaxamento do membro
superior sadio sobre o desempenho motor do membro superior afetado.
PROCEDIMENTOS
Se voc consentir participar deste estudo, nenhum procedimento ser invasivo e
sequer lhe causar dano fsico. As atividades as quais voc ser submetido sero as
seguintes:
1. Sero colocados sobre os msculos do seu brao sadio, eletrodos de
superfcie para registrar suas respectivas atividades eltricas.
2. Voc executar dois testes de desempenho motor constitudos de
movimentao de pinos sobre uma tbua e transporte de cubos entre dois
compartimentos de uma caixa.
3. Voc ir realizar um treino de relaxamento do seu brao sadio atravs do uso
de um aparelho chamado BIOFEEDBACK. Este equipamento apresenta na
tela de um computador a atividade eltrica dos seus msculos que forem
monitorados.
4. Esse treinamento associado a algumas atividades motoras como: colocar e
retirar bolas de dentro de uma caixa, empilhar cubos, encaixar pinos numa
tbua e abrir tampas de vidros de diferentes tamanhos.
5. Aps aprender a relaxar o seu brao sadio, os testes de desempenho motor
(item 2) sero repetidos.



70

EFEITOS COLATERAIS

Apesar da colocao de eletrodos de superfcie nos msculos do seu brao,
nenhuma fora ou energia ser lhe aplicada, de modo que no h possibilidade de
efeitos colaterais.
BENEFCIOS
Os benefcios da sua participao nesta pesquisa incluem a possibilidade de: -
Comprovar que o relaxamento do membro superior sadio possibilita a melhora funcional
do membro superior partico; - contribuir para o avano do conhecimento cientfico na
rea de sade, podendo, assim, ajudar outras pessoas com esta enfermidade.
CUSTOS
Nenhum custo incorrer ao participante desse estudo.
PAGAMENTO POR PARTICIPAO
Voc no receber nenhuma compensao monetria pela sua
participao no estudo.
CONFIDENCIALIDADE
Arquivos de sua participao no estudo sero mantidos confidenciais o
quanto for permitido por lei. Qualquer publicao dos dados em eventos, revistas e
outros, no o identificar.
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAO DA PESSOA COMO SUJ EITO DA PESQUISA

Eu_______________________________________________________,
RG_______________, CPF_______________, abaixo assinado, concordo em participar
como sujeito, do estudo: Desempenho Motor do Membro Superior Partico
Influenciado pelo Relaxamento do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular
Enceflico. Fui devidamente informado e esclarecido pelo(a) pesquisador
______________________________________, sobre a pesquisa, os procedimentos
nela envolvidos, assim como os possveis riscos e benefcios decorrentes de minha
participao. Foi garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isto leve qualquer penalidade ou interrupo de meu acompanhamento/
assistncia/ tratamento.

Local e data _________________________________, _____/______/_______.

Nome da pessoa ou responsvel:
_______________________________________________________

Ass.______________________________

Nome do pesquisador responsvel:
_____________________________________________________

Ass.______________________________

Presenciamos a solicitao de consentimento, esclarecimento sobre a pesquisa e aceite
da pessoa em participar.

Testemunha (no ligada equipe de pesquisadores):

Nome_______________________________
Ass._______________________________
Nome__________________________________
Ass.__________________________________

71

APNDICE B - Ficha de Avaliao



1
Universidade de Braslia - UnB
Faculdade de Cincias da Sade
Laboratrio de Neurocincias e Comportamento
Pesquisa: Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo Relaxamento
Paciente: ________________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo: M ( ) F ( ) Profisso:____________________________
Endereo:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Telefone:_____________________ Recado: ____________________________
Diagnstico : _________________________________ Data evento :_______________
Diagnstico Funci onal: _____________________________________________________
Tomografia Computadorizada: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Primeira parte : Critrios de Incluso e Excl uso
1.Pte possui movimentos alterados no membro superior do hemicorpo sadio? S ( ) N ( )
2.Pte possui bom controle de tronco e capacidade para sentar? S ( ) N ( )
3.Pte possui a capacidade de compreender e obedecer a comandos? S ( ) N ( )
4. Pte possui atividade motora na mo partica que permita a pega e a soltura de objetos?
S ( ) N ( )
5.Pte faz uso de medicaes que afetem a performance motora? S ( ) N ( )
Segunda Parte: Exame Fsico
Padro Motor:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Placing MS____ +( ) - ( ) Dominncia: ____________________________
Descarga de peso na postura sentada: __________________________________________
Tnus muscular MS__ : _______________________________________________________

Escala Modi ficafa de Ashworth
0: Sem aumento do tnus;
1:Leve aumento do tnus, com resistncia mnima;
1+:Leve aumento do tnus, em menos da metade da ADM;
2:Aumento do tnus manifestado por uma resistncia em todo movimento passivo;
3:Aumento considervel de tnus, com movimento passivo difcil;
4:Parte afetada rgida em extenso ou flexo.
Pesquisador: Ft. Cludia Mendes Guimares Data: _____/______/_____
Ficha de Avaliao
do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico
72


Msculos 2

Peitoral maior: ____________ Palmar Longo_______________________
Bceps Braquial: ___________ Flexor Profundo dos Dedos____________
Trceps: __________________ Flexor Superficial dos Dedos___________
Braquioradial: _____________ Flexor Curto do Polegar: ______________
Pronador Redondo__________ Flexor Longo do Polegar: _____________
Pronador Quadrado_________ Abdutor curto do Polegar: _____________

Terceira Parte: Posicionamento dos eletrodos EMG e Testes de Destreza Manual

Msculos Lado
DM D ( ) E ( )
BBL D ( ) E ( )
FSC D ( ) E ( )
ECD D ( ) E ( )

Houve atividade eltrica maior que 100 mV nos msculos monitorados?
S ( ) N ( )

Teste da Prancha de Pegboard

Mo sadia
Mo partica

Houve atividade eltrica maior que 100 mV nos msculos monitorados?
S ( ) N ( )

Teste da Caixa e Blocos (bl/min)

Mo sadia
Mo partica

Houve atividade eltrica maior que 100 mV nos msculos monitorados?
S ( ) N ( )







73

APNDICE C - Ficha das Sesses de Treino de Relaxamento com
Biofeedback EMG



Universidade de Braslia - UnB
Faculdade de Cincias da Sade
Laboratrio de Neurocincias e Comportamento
Pesquisa: Desempenho Motor do Membro Superior Partico Influenciado pelo Relaxamento
do Membro Superior Sadio Ps-Acidente Vascular Enceflico.
Pesquisador: Ft. Cludia Mendes Guimares
Paciente: ________________________________________________________________

BIOFEEDBACK - Treino de Relaxamento Lado Sadio

Sesso 1 Data: _____/______/_____

Msculo Lado
Deltide D ( ) E ( )
Tarefa Motora
Atividade
Mioeltrica
Inicial Final
Encaixe de Blocos
Torre Inteligente
Palitos
Sesso 2 Data: _____/______/_____

Msculo Lado
Bceps Braquial D ( ) E ( )
Tarefa Motora
Atividade
Mioeltrica
Inicial Final
Encaixe de Blocos
Torre Inteligente
Palitos





74

Sesso 3 Data: _____/______/_____

Msculo Lado
Flexores Superficiais do Carpo D ( ) E ( )
Tarefa Motora
Atividade
Mioeltrica
Inicial Final
Encaixe de Blocos
Torre Inteligente
Palitos

Sesso 4 Data: _____/______/_____
Msculo Lado
Extensor Comum dos Dedos D ( ) E ( )

Tarefa Motora
Atividade
Mioeltrica
Inicial Final
Encaixe de Blocos
Torre Inteligente
Palitos
Ps- Treino de relaxamento
Teste da Prancha de Pegboard (pinos/30s)
Final
SSR
Final
CSR
Mo sadia

Mo partica

Houve atividade eltrica maior que 100 mV nos msculos monitorados?
S ( ) N ( )
Teste da Caixa e Blocos (blocos/min)
Final
SSR
Final
CSR
Mo sadia

Mo partica
Houve atividade eltrica maior que 100 mV nos msculos monitorados?
S ( ) N ( )

Potrebbero piacerti anche