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Radiologia 15-12-2011 ore 11,30-13,30

I linfomi
I linfomi sono la patologia sistematica per antonomasia,coinvolgenti il sistema endolinfopoietico che un organo a sedi multiple: linfonodi ,timo ,milza ,fegato ,midollo osseo e altri organi quali polmone, rene e cute,etc. Si distinguono per caratteristiche immuno-fenotipiche, cito-morfologiche, genetico-molecolari. Tuttavia,la distinzione pi importante tra i Linfomi non Hodgkin e i Linfomi Hodgkin. Linfoma non Hodgkin : neoplasie a cellule B ( o di derivazione dai precursori o dai linfociti B periferici) neoplasie a cellule TN-K (o di derivazione dai precursori o dai linfociti T periferici) Linfoma Hodgkin : pu essere di tipo nodulare (a predominanza linfocitica) o classico

I Linfomi non Hodgkin rappresentano 80% dei linfomi. Esistono forme aggressive e forme silenti. Le forme aggressive sono generalmente rappresentate dal linfoma diffuso a grandi cellule che la tipologia pi frequente. Il 40% di tipo extranodale (polmone,midollo osseo,SNC,apparato gastroenterico). Le forme indolenti sono a decorso lento ,come il linfoma follicolare , e si caratterizzano spesso per la diagnosi occasionale. Caratteristica comune a tutti i linfomi non Hodgkin la diffusione a salto ,non prevedibile. Il 20-30% di essi sono linfomi extranodali (cute ,SNC, testicolo ,apparato gastrointestinale le sedi pi colpite) I Linfomi Hodgkin interessano per il 60% il linfonodo cervicale sovraclavicolare , per il 50-60% quello mediastinico,per il 30% quello. ascellare Caratteristica comune a tutti i linfomi Hodgkin la diffusione per contiguit seguendo il decorso e le diramazioni del dotto toracico ,mentre vi pu essere la diffusione ematica negli stadi pi avanzati.

Stadiazione Ann Arbor: Stadio I: interessamento di una sola regione linfonodale o di un singolo sito extranodale Stadio II : interessamento di due o + regioni linfonodali dallo stesso lato del diaframma ( quindi o sopra o sotto-diaframmatici) oppure di un organo extranodale con interessamento dei linfonodi regionali ,con o senza interessamento di altre regioni ma sempre dallo stesso lato del diaframma Stadio III : interessamento di linfonodi sia sopra che sotto diaframmatici ,a cui si pu associare interessamento della milza o di un organo extranodale contiguo o di entrambi Stadio IV : diffuso a pi organi extranodali con o senza linfonodi NON regionali Come potete notare man mano che la malattia progredisce verso stadi pi maligni,ci pu essere il solo coinvolgimento di organi senza interessamento dei linfonodi.

Ruolo della diagnostica per immagini Utile alla: diagnosi clinica (quindi identificazione della patologia), stadiazione (quindi gravit e differente trattamento correlato ad essa), follow up (valutazione della risposta alla terapia).

Le metodiche di imaging si avvalgono della visualizzazione indiretta e della visualizzazione diretta. Le metodiche a visualizzazione indiretta non identificano esattamente il tipo di patologia ma solo la presenza di qualcosa di patologico, di un'alterazione della normalit. - Rx torace, che ad esempio permette di visualizzare lo slargamento del mediastino posteriore - Rx diretta addome , ad esempio per la distensione delle anse intestinali ,consentendo la visualizzazione di livelli idroaerei con il paziente in ortastismo >> diagnosi di occlusione intestinali - Rx vie digerenti (a doppio contrasto quindi aria e m.d.c) , ad esempio per visualizzare un difetto grossolano di riempimento, cio c' qualcosa che aggetta nel lume del viscere per il cui m.d.c. non si spalma in modo omogeneo Le metodiche a visualizzazione diretta permettono l'identificazione delle linfoadenopatie e delle lesioni d'organo. - Ecografia : permette di identificare un linfonodo con caratteristiche normali o patologiche. - Tc : pi sensiibile per linfoadenopatie profonde - Rm : complementare alla Tc, utilizzata soprattutto per il follow up

Ecografia : valuta le dimensioni,il volume , la struttura e la vascolarizzazione (mediante tecniche di color e power-doppler) di linfonodi e degli organi. Linfonodo normale: morfologia allungata (asse maggiore su asse minore superiore a 2) ecostruttura: la regione centrale , l'ilo, iperecogeno,mentre la restante regione periferica di parenchima ipoecogena margini netti nessuna vascolarizzazione La misura dei linfonodi si effettua lungo l'asse minore ,se questo >1 cm il linfonodo si considera patologico. Linfonodo patologico: morfologia pi rotondeggiante, forma sferica ecostruttura: ecogenicit molto bassa, assenza eco ilare. margini netti marcata ipervascolarizzazione (espressione neoangiogenesi) Limiti dell'ecografia : operatore - dipendente ,non indentifica linfonodi patologici ma di dimensioni conservate,normali anche se gi infiltrati, non studia linfonodi profondi (quindi non adeguata valutazione peritoneale)

Tc : la metodica di scelta per l'identificazione della patologia in caso di sospetto, d indicazioni sulla sede pi utile per effettuare la biopsia, stabilisce la stadiazione della malattia , utile anche per la valutazione della risposta alla terapia ( MA l'esame pet-tac total body pi accurato per questo), valuta le dimensioni delle linfoadenopatie, identifica la presenza di necrosi (aree pi ipodense ,pi scure per perdita di cellule) e la diffusione extracapsulare. con m.d.c. : distingue i linfonodi dai vasi,identifica lesioni d'organo (se sono coinvolti fegato, rene, milza)

Limiti della Tc : non distingue il linfoma da altre cause di ingrandimento linfonodale (es. iperplasia reattiva ,perch il linfoma non ha caratteristiche estremamente specifiche) , non rileva malattia nei linfonodi non ingranditi

Rm : complementare alla tc per lo studio dei linfonodi (utilizzando il criterio morfologico e dimensionale) ma richiede tempi pi lunghi Tuttavia,nuovi m.d.c. specifici per linfonodi possono essere captati dal sistema reticolo endoteliale e potrebbero permettere una valutazione della struttura dei linfonodi pi accurata. superiore alla tc per lo studio dell'infiltrazione del midollo osseo,della milza, del SNC e del midollo spinale. superiore alla tc per la valutazione della risposta alla terapia e per il follow up ,sia per i linfonodi che per gli organi extranodali. Tuttavia, la tc ha una risoluzione spaziale pi elevata rispetto alla Rm. La Rm valuta anche molto accuratamente l'estensione del tessuto coinvolto, la compressione a livello del midollo spinale ,anche a livello del soma vertebrale.

Linfomi - Algoritmo diagnostico Paziente asintomatico variet A: all' E.O. linfoadenopatia superficiale ( collo, regione ascellare, regione inguinale) , epatosplenomegalia,masse addominali Paziente sintomatico variet B : sintomi sistemici: febbre ,sudorazione notturna, calo ponderale> 10% negli ultimi 6 mesi, prurito e/o sintomi organospecifici: disfagia,dispnea, sindrome da compressione della vena casa sup., disturbi digestivi, disuria Esami di laboratorio: VES elevata, LDH elevata, beta-2-microglobulina elevata >>> sospetto clinico >>> indagine appropriata Per paziente A : - ecografia (I istanza) Per paziente B : - Rx torace (per tosse ,dispnea) , Rx diretta addome o Rx digerenti (per sintomi delle vie digestive) oppure Eco ( I istanza) , quindi la scelta in base alla sintomatologia clinica - Tc collo+ torace+ addome + pelvi cio total body (II istanza) In assenza di sintomi neurologici si evita la Tc cranio perch quando sono presenti sintomi neurologici la sede primitivamente cerebrale senza necessit di indagare prima altre sedi

Linfomi classici Mediastino: localizzazione principale dei linfomi,soprattutto mediastino anteroposteriore. L' interessamento mediastinico alla diagnosi un fattore prognostico negativo. Per i linfomi toracici si effettua l'Rx torace che evidenzia linee mediastiniche dislocate, coinvolgimento del parenchima e della pleura L Tc total body con m.d.c. evidenzia linfoadenopatie confluenti in massa solida ,un rapporto con le struttura vascolari modificato, un'estensione sottodiaframmatica Malattia Bulky : massa linfonodale mediastinica > 10 cm oppure allargamento del mediastino > 1/3

del diametro trasversale del torace. Ci pu essere anche un interessamento parenchimale per diffusione per contiguit , un interessamento interstiziale miliare o reticolonodulare ,noduli polmonari ,atelettasia per compressione bronchiale ,aree di consolidazione parenchimale. Il Linfoma Hodgkin sempre associato a malattie del mediastino omolaterale. Il Linfoma non Hodgkin associato a coinvolgimento del parenchima polmonare senza interessamento mediastinico. Linfomi gastrointestinali: sono pi di tipo non Hodgkin, ma poco frequenti, possono essere primitivi e secondari. In base alla morfologia delle lesioni della sottomucosa: 1) nodulare (vegetante) 2) stenosante 3) ulcerativo 4) infiltrante Utili gli esami a doppio contrasto come la Tc per l'ispessimento parietale, i clivaggi adiposi, estensione dei tessuti coinvolti. Con i mesi ci pu essere una linfoadenomegalia associata e si pu effettuare anche uno studio di fegato e milza. L'ecografia utile per identificare le masse intestinali e valutare lo spessore dello parete A livello dell'esofago pi che altro interessata la giunzione esofago- gastrica ,lo stomaco pi frequentemente interessato nei linfomi non Hodgkin e per ultimo il tenue (frequente ileo,pi raro colon). Conseguenze: occlusione/ subocclusione, intussuscezione, malassorbimento

Linfoma epatico : spesso secondario e associato a interessamento splenico , frequenza nei LNH 58% ,nei LH 23% Eco: spesso negativa o identificazione di epatomegalia e di lesioni ipo/anecogene o pseudocistiche Tc: epatomegalia ,lesioni ipodense (noduli o masse) , infiltrato periportale,scarso enhancement ( superiore a eco ma non risolve tutti i dubbi diagnostici) Linfoma splenico : la neoplasia pi frequente nella milza,ma la diagnosi spesso autoptica Eco :splenomegalia ,ilo ipoecogena/anecogena o pseudicistica , raramente iperecogna Tc :: lesioni ipodense( noduli o ma sse), scarso enhancement Linfoma renale: frequente come interessamento secondario nelle forme sistemiche Tc >> eco per valutare la linfoadenopatia retroperitoneale, identifica l'infiltrazione del grasso perirenale e dei linfonodi retroperitoneali. Vi pu essere un'infiltrazione diffusa del rene (quindi un aumento dimensionale) ,noduli o masse,idronefrosi da compressione

Risposta alla terapia La Tc consente un'adeguata valutazione della risposta alla terapia ,utilizzando il criterio dimensionale e stabilendo cos se vi stata una risoluzione della malattia ,una riduzione della

massa oppure una stabilit rispetto alle precedenti condizioni , ma non distingue il tessuto vitale dalla fibrosi L' Rm invece importantissima nel follow up perch distingue la malattia attiva dalla fibrosi Ipointensit in T2: malattia in remissione Iperintensit in T2: malattia attiva Per cui la Rm ottima per identificare le recidive post trattamento.

Ruolo della 18f- fdg (fluorodesossiglucosio) Pet-Tc Molto spesso le tecniche radiologiche tradizionali non sono sufficientemente d'aiuto al clinico perch ,come abbiamo visto, si basano soprattutto su criteri dimensionali,morfologici ,mentre questa tecnica consente di visualizzare sia le lesioni metaboliche che quelle lesioni di struttura che apparivano normali con gli esami diagnostici standard. Anche perch l'elemento pi importante la stadiazione prima del trattamento,cio fornire la mappa pi precisa possibile della diffusione della malattia Questo esame si basa sulla somministrazione di un tracciante simile al glucosio, per cui cellule tumorali che hanno una forte affinit per il glucosio aumentano i recettori per glucosio e l'FDG si va ad accumulare nelle lesioni. utilissima per l'identificazione della localizzazione splenica,laterocervicale,sopra e sotto diaframmatica. La Pet-Tc mostra pi sensibilit e pi specificit della sola Tc con m.d.c. per la valutazione dell'interessamento di linfonodi anche piccoli e per l'interessamento extranodale (milza e midollo osseo, sia per LH che per LNH). Interessamento linfonodale : sensibilit 94% vs 88 % Tc ; specificit 100% vs 86% Tc Accuratezza diagnostica per la milza : 100% vs 57% Tc Per quanto riguarda il midollo osseo, ha ruolo complementare alla biopsia ossea (quest'ultima deve essere sempre eseguita). Stadiazione Con questa tecnica si notata una modificazione del management del paziente del 10-40 % sia per LH che LNH perch non solo c' la possibilit di individuazione della malattia per l'evidenza morfologica ma anche con precisione un eventuale interessamento disseminato. L'immagine Pet ha scarsezza di dettaglio anatomico,ma un alto rapporto target/background L' immmagine Tc ha elevato dettaglio anatomico,quindi estensione anatomica,di grande aiuto per il clinico. Non tutti i linfomi sono allo stesso modo avidi di FDG. LNH avidi di FDG: linfoma diffuso a grandi cellule b ,linfoma follicolare ,linfoma a cellule mantellari LNH poco avidi di FDG: linfomi a cellule t ,linfoma tipo malt , linfoma a piccole cellule,linfoma a cellule marginali Chiaramente un dettaglio da tenere in considerazione. Questa metodica importante anche per la ristadiazione al termine del trattamento. Le alterazioni metaboliche rispondono prima al trattamento delle alterazioni morfologiche.

Utile anche per la valutazione di masse recidive dopo un tot cicli di chemio. Ristadiazione I pazienti Pet - negativi godono di un intervallo libero di malattia pi ampio e solo pochi recidivano, quelli Pet - positivi hanno un'evoluzione clinica pi sfavorevole. La Pet -negativit ,per, non esclude al 100% la ripresa della malattia (possibilit di micrometastasi). importante soprattutto la valutazione della risposta DURANTE il trattamento. La risposta precoce un'importante fattore prognostico, correlata al periodo libero da malattia e alla sopravvivenza : si fa la valutazione gi dopo 2 cicli di trattamento e si pu vedere gi la scomparsa delle alterazioni metaboliche . Se non ci sono miglioramenti si pu cambiare trattamento dopo gi soli 2 cicli.

Domande e chiarimenti Come mai la captazione del tracciante a livello cardiaco diversa? Un cuore normale non utilizza glucosio come fonte energetica ma acidi grassi quindi non dovrebbe esserci captazione. Nei pazienti che hanno fatto chemioterapia,radioterapia o che sono affetti da cardiopatia la captazione spiegata dal fatto che il metabolismo degli acidi grassi viene shiftato verso quello degli zuccheri mentre in quelli senza patologia cardiaca o comunque in quelli pre-trattamento non chiaro perch il cuore capti. Quando fare la Pet? Dopo 1-2 cicli di chemio si pu fare la Pet post-trattamento. Per i pazienti che fanno anche la radio, l'FDG molto sensibile ma poco specifico, cio viene captato sia da cellule neoplastiche sia da cellule infiammatorie ,in particolare granulociti e macrofagi , per cui bisogna aspettare 2 mesi dopo i cicli con la radioterapia perch questa causa un esisto flogistico post-trattamento e l'impiego immediato della Pet post-radio potrebbe dare falsi positivi o comunque non essere diagnostica visto che la captazione potrebbe essere legata alla flogosi e non alla malattia. La Rm migliore o peggiore della Pet-Tc per stabilire le recidive di malattia? Per stabilire qual la tecnica pi specifica e sensibile ,bisogna considerare il gold standard che nel caso dei linfomi l'esame istologico. Per fare un confronto tra Pet e Rm, bisognerebbe prendere un numero enorme di pazienti, su cui eseguire le due tecniche e poi confrontarle con l'esame istologico. In alternativa per i linfomi si pu prendere come parametro il follow up,cio la ripresa di malattia,ma comunque bisognerebbe selezionare un numero significativamente statistico di pazienti. Per ora ancora non possibile stabilirlo per cui si sceglie la Pet- Tc total body perch meglio scegliere una tecnica che dia un quadro generale piuttosto che altamente localizzato e segmentario. La prof.ssa inoltre chiarisce che: la Pet- Tc si pu fare sia con m.d.c. che senza m.d.c. ,metodo che ,effettuando due esami in un'unica sessione, fa risparmiare tempo,denaro e disagi psicologici. Per i linfomi mediastinici si usa anche la radio dopo la chemio a scopo cautelativo, con tecniche tridimensionali per cercare di limitare al massimo la zona di radiazione. La lezione finita mezz'ora prima perch il radioterapista era impegnato.