CUESTIONARIO: ENCUESTA DE LA COMUNIDAD ------ ESCUELA DE PSICOLOGA X CICLO

ENCUESTA DE LA COMUNIDAD OBJETIVO: El presente cuestionario tiene como propsito principal conocer el perfil psicosocial, econmico, educativo, religioso y salud de su comunidad. La informacin que nos proporciona ser manejada con absoluta confianza y para fines estadsticos y de carcter annimo. --Muchas gracias por su colaboracin. 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 DATOS PERSONALES: Sexo: Edad: Masculino; 15-19; 20-29; Femenino 30-39; 40-49; SI 50-59; NO 60-69; +70

Es Ud. el/la Jefe de la familia?:

Si es Jefe de la familia, entonces, favor de indicar si es: Padre/Madre; Abuelo/Abuela; To/Ta; hermano/hermana mayor; (nmero) Nios. otro/a

1.5 1.6

De cuntos miembros se compone su familia?

Cuntos son adultos, adolescentes y/o nios? Adultos; Adolescentes; (NOTA: adulto = +18 aos; adolescente = 13-18 aos; nio = minores de 13 aos) FACTORES MIGRATORIOS: En qu provincia, distrito o departamento naci Ud.? Dnde vivi Ud. hace cinco aos? En qu ao se traslad su familia a sta comunidad? Por cuntos aos ms piensa Ud. quedarse en sta comunidad? EDUCACION: Cules es el ltimo ao de estudios que Ud. ha alcanzado? (Ponga un crculo) Primaria: 1 2 3 4 5 6 Secundaria: 1 2 3 4 5 Universidad: 1 2 3 4 5 Instituto tc.: 1 2 3 4

2. 2.1 2.2 2.3 2.4 3. 3.1

3.2 3.3 4. 4.1 4.2 4.3 4.4

Ud. Tiene hijos que estudian actualmente?

SI;

NO

Qu grado de instruccin cursa su hijo? __ Primaria ___ Secundaria ___ Superior TRABAJO/INGRESOS: Cuntas personas de su familia trabajan actualmente? (nmero) (nmero)

Cuntos miembros de su familia estn buscando trabajo actualmente? En qu actividad trabaja Ud. actualmente? Cul es el salario mensual de todos los miembros de la familia?

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4.5 5. 5.1

Tienen alguna actividad comercial particular como familia? PROBLEMAS SOCIALES:

SI;

NO Cul?________

Qu problemas sociales se ven con ms frecuencia en su comunidad? (Marque 1-5) Alcoholismo Drogadiccin Desempleo Enfermedades Abuso de la mujer Delincuencia juvenil Madres solteras Otro: 5.2 5.3 Los vecinos se han organizado en algunas actividades pare enfrentar a estos problemas y para buscar soluciones viables? SI; NO; NO SE Si la respuesta al nmero 5.2 es SI, entonces, Cules son estas actividades? Desnutricin Abuso de nios Nios de la Calle Falta de servicios pblicos Prostitucin Abuso de ancianos Nios que trabajan Pobreza familiar

6. 6.1

RELIGION: En qu religin naci Ud.? 6.1b Cul es su religin actual?

6.2 7. 7.1

Participa Ud. Activamente como miembro de una religin? ASPECTOS PSCOLGICOS:

SI;

NO

Tienes algun familiar que consuma drogas o bebidas alcohlicas? ____ SI ____ NO Vive en tu hogar algn padre o madre adolescente? ____ SI ____ NO Existe problemas de violencia familiar en tu hogar? a) Fsico b) Psicolgico Ha asistido o recibido alguna charla psicolgica? ____ SI ____ NO Ud estara interesado en recibir orientacin psicolgica? ____ SI ____ NO

7.2

7.3

c) Sexual

7.4

7.5

8. QUE NECESIDADES PRESENTAN LAS FAMILIAS DE TU COMUNIDAD? __________________________________________________________________________________________

7. 7.1 7.2

DATOS DE CONTROL DE LA ENTREVISTA: FECHA/HORA: COMUNIDAD:

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