Nutrición en Los Pacientes en Estado Veget PDF

NUTRICIN EN LOS PACIENTES EN ESTADO VEGETATIVO: CUIDADO BSICO O TRATAMIENTO?
Beatriz Shand-Klagges2
RESUMEN Ante la pregunta: es moralmente lcito suspender el aporte nutricional a pacientes en estado vegetativo?, se reconocen en la discusin actual dos posturas aparentemente irreconciliables: por una parte, la nutricin entendida siempre como cuidado bsico y, por tanto, obligatoria; y por otra, la idea de que la nutricin asistida es una terapia y, en consecuencia, es siempre opcional. En esta discusin se confunden dos preguntas relevantes: es la nutricin asistida una medida bsica o un tratamiento?, y moralmente, es la nutricin asistida opcional u obligatoria? Para contestar adecuadamente estas preguntas, es necesario considerar la obligacin de cuidado que cada uno tiene respecto de la propia salud y la de las dems personas que estn a nuestro cargo. No todo tratamiento en cualquier condicin debe considerarse simplemente como opcional. Para cada caso lo ms correcto, desde un punto de vista tico, es realizar un juicio de proporcionalidad. En el presente trabajo se realiza una revisin crtica de las posturas actuales en torno al problema de la nutricin mdicamente asistida en los pacientes en estado vegetativo, con especial nfasis en la reexin proveniente de la tradicin moral catlica, y se propone una metodologa de anlisis de este problema, basada en el principio de proporcionalidad teraputica. PALABRAS CLAVE: nutricin, estado vegetativo persistente, cuidado bsico, proporcionalidad teraputica. ABSTRACT There are two apparently irreconcilable positions in response to the question as to whether it is morally permissible to suspend nutritional support to patients in a vegetative state. On the one hand, there is nutrition invariably understood as basic care and, therefore, mandatory. On the other, there is the idea that assisted nutrition is therapy and, consequently, is always optional. Two relevant questions become confused in this discussion: Is assisted nutrition a basic measure or is it a treatment? And, morally speaking, is assited nutrition optional or mandatory? To answer these questions adequately, one must consider the obligation to care each person has with respect to their own health and that of others who are entrusted to our care. Not all treatment under any circumstance should be regarded simply as optional. In each case, the most appropriate course, from an ethical standpoint, is to judge proportionality. This paper offers a critical review of current positions on the problem of medically assisted nutrition in patients who are in a vegetative state, with special emphasis on thinking rooted in Catholic moral tradition, and proposes a method for analyzing the problem, based on the principle of therapeutic proportionality. KEY WORDS: Nutrition, vegetative state persistent, basic care, therapeutic proportionality. RESUMO Para responder pergunta de si moralmente admissvel a suspenso do fornecimento de alimentao a pacientes em estado vegetativo, na discusso atual so reconhecidos duas posies aparentemente inconciliveis: nutrio vista como cuidado bsico e, portanto, obrigatria; e nutrio assistida vista como terapia, e, conseqentemente, sempre opcional. Nesta discusso surgem duas questes
Este artculo forma parte de una investigacin interdisciplinaria nanciada por la Vicerrectora Adjunta de Investigacin y Doctorado, y la Direccin General de Pastoral de la Ponticia Universidad Catlica de Chile, durante el ao 2008. Mdico cirujano; especialista en Neurologa, Centro de Biotica, Departamento de Neurologa, Ponticia Universidad Catlica de Chile. bshand@uc.cl
FECHA DE RECEPCIN:
02-12-2008
FECHA DE ACEPTACIN: 12-06-2009
ISSN 0123-3122 pers.biot. VOL. 13 REVISTA No. 2 (33) PGS. 193-204 2009
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PERSONA Y BIOTICA JULIO - DICIEMBRE 2009
importantes: a nutrio assistida uma medida bsica ou um tratamento? E moralmente, facultativa ou obrigatria? Para responder adequadamente a essas perguntas, devemos considerar que cada um tem o dever de cuidar sua sade e a de outras pessoas que esto ao nosso cuidado. No todos os tratamentos em qualquer circunstncia devem considerar-se simplesmente opcionais& . Para cada caso, do ponto de vista tico, o mais correto realizar um juzo de proporcionalidade. Neste artigo, se revisam criticamente as posies atuais sobre o problema da alimentao medicamente assistida em pacientes em estado vegetativo, com especial nfase na reexo da tradio moral catlica, e se prope uma metodologia para analisar este problema, com base no princpio da proporcionalidade teraputica. Palavras-chave: nutrio, estado vegetativo persistente, cuidado bsico, proporcionalidade teraputica.
INTRODUCCIN
El estado vegetativo (EV) es una de las ms dramticas condiciones en que puede encontrarse un ser humano. Fue descrito por primera vez en 1972 por Jennet y Plum en personas que sobreviven a una patologa neurolgica grave (1). El EV es segn estos autores la condicin en que los pacientes no estn inconscientes ni en coma en el sentido usual de la palabra [] despiertos sin conciencia. Esta condicin se caracteriza por la completa ausencia de evidencia de contacto con el medioambiente, o de reaccin a los estmulos externos o internos en pacientes que mantienen funciones cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, renales, termorreguladoras y ciclos sueo-vigilia. El reconocimiento del EV se relaciona directamente con el desarrollo de unidades de cuidados intensivos y terapias de soporte vital. Esta condicin ha sido objeto de importantes cuestionamientos loscos, antropolgicos y ticos. Casos como el de Terri Schiavo, Robert Wedland o Eluana Englaro han sido objeto de debate en revistas cientcas y a travs de los medios de comunicacin (2, 3). Uno de los temas ms discutidos en relacin con el manejo de estos pacientes es el de la nutricin mdicamente asistida. La existencia o no del deber
de nutrir a pacientes en EV ha sido ampliamente debatida. En el presente trabajo realizo una revisin crtica de las posturas actuales en torno al problema de la nutricin mdicamente asistida, para luego proponer una metodologa de anlisis para este problema, basada en el principio de proporcionalidad teraputica.
EL PROBLEMA DE LA NUTRICIN EN LOS PACIENTES EN ESTADO VEGETATIVO
En los pacientes en EV existe una importante disfuncin de los mecanismos normales de deglucin, lo que hace que la nutricin sea uno de los aspectos ms complejos de su manejo. stos pueden presentar alteraciones de distintas fases de la alimentacin que pueden ser secundarias a la condicin neurolgica propiamente dicha, o a lesiones asociadas a la causa del dao inicial. Dada la ausencia de reactividad al medio, por denicin es esperable una alteracin de la primera y segunda fase de la deglucin (4), lo que con frecuencia se asocia a hipotona de la faringe y alteracin de los movimientos peristlticos esofgicos normales. Mientras el paciente se encuentre en estado vegetativo se puede esperar que necesite nutrirse a travs de una sonda enteral que, en condiciones ideales, debe ser instalada a travs de una gastrostoma. Es importante mencionar que en este caso en particular la hidratacin y la nutricin se realizan a la vez,
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NUTRICIN EN LOS PACIENTES EN ESTADO VEGETATIVO: CUIDADO BSICO O TRATAMIENTO? BEATRIZ SHAND-KLAGGES
de la misma forma y con las mismas consecuencias (la suspensin de la nutricin y el mantenimiento de la hidratacin solo prolongaran una muerte inevitable, por lo tanto nunca se plantea). Es por eso que en este caso parece suciente centrar el anlisis sobre la nutricin mdicamente asistida. Un dato relevante en este sentido es el siguiente: en la mayor parte de los casos de pacientes que se recuperan del EV se consigue la rehabilitacin de la nutricin por va oral (5). Sin embargo, la instalacin de la sonda se realiza en el periodo agudo del dao neurolgico, y habitualmente antes de conocer el desenlace nal del paciente. Es por esto que en los pacientes en EV, especialmente en la medida en que ste se prolonga en el tiempo y se considera probablemente irreversible, se plantea la pregunta: es moralmente lcito suspender el aporte nutricional realizado a travs de la sonda enteral a pacientes en estado vegetativo? Evidentemente, esta es una pregunta de orden prctico. Sin embargo, para responder a ella necesitamos contestar algunos interrogantes previos de orden losco o antropolgico. De alguna manera tenemos que denir qu entendemos por paciente en estado vegetativo; qu deberes morales reconocemos los mdicos ante este tipo de pacientes; qu deberes morales tiene la sociedad / familia o representantes del paciente con respecto a los distintos tipos de cuidado / tratamiento, para nalmente llegar a responder la pregunta respecto de la obligatoriedad moral de la nutricin mdicamente asistida en estos pacientes.
DISCUSIN ACTUAL EN TORNO AL PROBLEMA DE LA NUTRICIN EN PACIENTES EN ESTADO VEGETATIVO
a pacientes en estado vegetativo?, se reconocen en la discusin actual dos posturas aparentemente irreconciliables: - La visin que se le atribuye fundamentalmente a la tradicin moral catlica, segn la cual la nutricin e hidratacin son cuidados bsicos, tales como la higiene y el mantenimiento de la temperatura, y que jams deberan ser suspendidos (6, 7, 8). - La visin imperante en la literatura mdica anglosajona actual cuya argumentacin est fuertemente enraizada en el principio de autonoma, y que deende la idea de que la nutricin es una terapia y, en consecuencia, una medida que debe considerarse siempre opcional, jams obligatoria (9, 10, 11). A continuacin me detendr brevemente en estas dos visiones. El deber de nutrir El deber de mantener la nutricin asistida en estos pacientes ha sido defendido con gran claridad por la Iglesia catlica, por lo que partir analizando sus argumentos. Es difcil encontrar, en la actualidad, otras instituciones que hayan defendido con mayor consistencia este deber moral. Sin embargo, no considerar en este anlisis argumentos de fe, sino que me remitir a la reexin tica y antropolgica que propone. En la tradicin moral catlica, la reexin respecto de la obligatoriedad de la nutricin en todo ser humano se desarrolla en varios contextos. El primero de ellos es el de los principios que rigen la vida econmica y social: es el sentido que tiene en la Constitucin Gadium et spes del Concilio Vaticano II la frase Da de comer al
Con respecto a la pregunta central de este trabajo: es moralmente lcito suspender el aporte nutricional
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LA TRADICIN MORAL CATLICA ESPECIALMENTE EN SUS INDICACIONES RECIENTES CONSIDERA LA NUTRICIN ASISTIDA COMO UN MEDIO NATURAL DE CONSERVACIN DE LA VIDA
(TAMBIN LLAMADO CUIDADO MNIMO, ANLOGO A OTRAS FORMAS DE CUIDADO BSICO) Y, EN VIRTUD DE ELLO, EN PRINCIPIO OBLIGATORIA PARA EL PACIENTE EN ESTADO VEGETATIVO.
que muere de hambre, porque si no le diste de comer, lo mataste (12). En segundo lugar, la tradicin moral catlica se reere al reconocimiento y la delimitacin de la obligacin de cuidar la propia vida y salud. Reexionando en torno a los alcances de este deber y a las condiciones en las cuales sera ticamente lcito rechazar un tratamiento, esta tradicin propone el principio de proporcionalidad teraputica y, en este contexto, se reere al tema de la nutricin. El principio de proporcionalidad propone diferenciar entre los tratamientos ordinarios y extraordinarios (o proporcionados y desproporcionados), tal como lo explica recientemente Maurizio Calipari (13). La postura de tradicin moral catlica respecto de este tema tiene sus orgenes en el siglo XVI, pero fue entre 1950 y 1960 donde se constituy de la manera en que la conocemos hoy. Parte de la premisa de que existe el deber moral de cuidar la propia vida en estado de enfermedad. La nica excepcin a esta obligacin se da cuando los tratamientos necesarios para cumplirla caen bajo la categora de extraordinarios. La tradicin moral catlica sustenta en este deber de cuidado la obligacin de nutrirse (13, 14). En documentos ms recientes, la visin catlica respecto de la nutricin asistida para pacientes en EV ha sido aclarada. No solamente reconoce el deber de nutrirse, sino que reconoce a la nutricin asistida como un cuidado bsico, mnimo o normal. En la Declaracin sobre la eutanasia, de la Congregacin para la Doctrina de la Fe, publicada en 1980, adems de reconocer la licitud a renunciar a tratamientos que solamente prolongan una existencia precaria y penosa, se menciona la necesidad de mantener los cuidados normales debidos al paciente en casos similares (6). En 1981, el Ponticio Consejo Cor Unum rearma esta postura: permanece la obligacin estricta de procurar a toda costa la aplicacin de los medios llamados mnimos, los que estn destinados normalmente y en condiciones habituales a mantener la vida, entre estos cuidados mnimos se incluy la nutricin (7). En el ao 1995, la Carta a los Agentes Sanitarios conrma el deber de administrar la hidratacin y alimentacin, an articialmente, considerndolos siempre como cuidados normales (8). En el ao 2004, Juan Pablo II hizo una referencia directa al caso de los pacientes en estado vegetativo: la administracin de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vas articiales, constituye un medio natural de conservacin de la vida, no un acto mdico. Por tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado y como tal moralmente obligatorio (15). Una aclaracin reciente de la Congregacin para la Doctrina de la Fe volvi a rearmar esta visin: Suministrar alimento y agua, incluso por va articial, es en
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principio, un medio obligatorio en la medida y mientras se demuestre que cumple su propia nalidad, que consiste en procurar la hidratacin y la nutricin del paciente (16). En suma, la tradicin moral catlica especialmente en sus indicaciones recientes considera la nutricin asistida como un medio natural de conservacin de la vida (tambin llamado cuidado mnimo, anlogo a otras formas de cuidado bsico) y, en virtud de ello, en principio obligatoria para el paciente en estado vegetativo. Volver posteriormente a reexionar sobre algunas precisiones de los textos descritos. La visin biomdica del problema de la nutricin asistida En la literatura mdica actual, el problema de la nutricin e hidratacin de los pacientes en EV ha ido evolucionando a partir de la publicacin original de Jennet y Plum. En este sentido, uno de los textos ms relevantes en la descripcin de esta condicin fue la revisin realizada por la Multisociety Task Force, patrocinada por la American Academy of Neurology (AAN), y publicada en 1994 (9). En ese trabajo se caracteriz la condicin estableciendo las categoras de EV persistente y permanente (segn el tiempo de evolucin y atribuyendo un valor pronstico a cada condicin). De acuerdo con la informacin disponible hasta ese momento, estableci guas de manejo en las cuales se asume mostrando una serie de consensos respecto de la suspensin de tratamientos en pacientes terminales o de cuidados intensivos que la suspensin de la nutricin asistida puede ser parte del manejo habitual del paciente. En este sentido, sigue los lineamientos propuestos por la AAN en el ao 1989, segn los cuales la decisin de
suspender la nutricin est supeditada al consenso entre el mdico tratante y los representantes del paciente (10). Esta posicin se mantuvo en las recomendaciones de la AAN respecto al manejo del paciente en EV publicadas el ao 1995, en que se especica que ste debe recibir apropiado cuidado de enfermera y mdico para mantener su dignidad personal e higiene; en cambio categoriza la nutricin e hidratacin mdicamente asistida, junto con medicamentos, oxgeno, antibiticos, dilisis y transfusiones de sangre, como medidas cuya implementacin queda a juicio de los mdicos y familiares del paciente (11). En publicaciones recientes se vuelve a encontrar una visin similar del problema. La discusin se reduce al ejercicio de la autonoma del paciente por directrices anticipadas o a travs de la decisin de sus representantes. Una revisin reciente publicada en el ao 2005 en la revista NEJM resume en tres pasos la toma de decisiones en cuanto a la nutricin asistida: buscar el ms alto nivel de evidencia con respecto a la utilidad de la nutricin, utilizar directrices anticipadas o en su defecto el estndar de una persona razonable, y utilizar medidas paliativas para la potencial percepcin de sed y hambre (17). Rerindose a los pacientes en EV, muchas recomendaciones se sostienen en el hecho de que la nutricin es igual que cualquier otro tratamiento (18). En estas publicaciones la reexin tica se reduce a la decisin autnoma del paciente, sin cuestionarse la moralidad objetiva del acto de suspenderle la nutricin. Esta predominancia de la autonoma sobre cualquier otro principio o bien en la discusin moral, tiene sus races en la tica principialista propuesta por Beauchamp y Childress. Estos autores, en su obra ms reconocida (Principios de tica mdica), deenden
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la suspensin de la nutricin basndose en dos argumentos principales: la armacin de que no existen diferencias moralmente relevantes entre los distintos mtodos de soporte vital y la idea de que el derecho de rechazar tratamientos para s mismo o para los otros es independiente del tipo de terapia (19). Para suspender la nutricin asistida estos autores exigen al menos una de las siguientes condiciones: inutilidad siolgica de la medida, ausencia de benecio real para el paciente (lo cual proponen que sucede en el paciente en EV), y el que los riesgos y costos de la nutricin sean mayores que los benecios. Es importante destacar que las ltimas recomendaciones de la American Academy of Neurology, publicadas en el ao 2007, se basan en las mismas premisas propuestas por estos autores (18). En suma, la propuesta preponderante en la literatura biomdica actual plantea que la nutricin asistida en el paciente en estado vegetativo es una forma de tratamiento y, en virtud del principio de autonoma, puede ser suspendido con el consentimiento previo del paciente (a travs de directrices anticipadas) o de sus representantes.
DELIMITACIN DEL CONFLICTO: NUTRIR O NO NUTRIR?
tas antropolgicas y ticas antes de pronunciarse frente al deber de nutrir a estos pacientes. La polarizacin de la discusin fusiona estas consideraciones preliminares en la argumentacin. La primera pregunta que podemos reconocer se reere a la categora bajo la cual debe considerarse a la nutricin asistida en estos pacientes: es la nutricin asistida una medida bsica o un tratamiento? Con relacin a lo anterior, podemos reconocer una segunda serie de preguntas: todas las medidas bsicas son obligatorias? Son todos los tratamientos opcionales? A estas dos preguntas subyacen, sin embargo, otras de mayor profundidad y relevancia, que indudablemente dan contenido y profundidad a esta discusin: conserva el derecho a la vida un paciente en EV? Tenemos una obligacin de cuidado de la vida en esas condiciones? Para efectos de este trabajo me centrar en la primera de estas preguntas: es la nutricin asistida una medida bsica o una terapia?, bajo el supuesto de que su respuesta facilitar el anlisis del problema.
LA NOCIN DE CUIDADO BSICO
Al analizar el conicto actual en torno a la nutricin en paciente en estado vegetativo es fcil percatarse de que muchas veces se confunden en la discusin varias preguntas distintas. Existen una serie de presupuestos en las posturas aqu descritas, que son nalmente los fundamentos para que la recomendacin nal con respecto a la nutricin asistida en estos pacientes vaya en uno u otro sentido. Una y otra posicin deben responder explcita o implcitamente varias pregun-
La nocin de cuidado bsico no ha sido tratada en profundidad en la literatura mdica. La tradicin moral catlica, en cambio, ha dado algunas luces para comprender este concepto. En los prrafos siguientes tratar de delimitar algunos rasgos generales que caracterizan a una accin como cuidado o como medida bsica. Rerindose a la nutricin como cuidado bsico, Juan Pablo II dice que es un medio natural de conservacin de la vida, no un acto mdico (15). Esto nos muestra una primera caracterstica de los cuidados bsicos:
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son medios de conservacin de la vida, que escapan del mbito de la medicina. Tal como lo reere tambin el Comit Pro-Life de Obispos de Estados Unidos, en 1992, responden a aspectos bsicos de la vida humana, de cuidado normal, son necesarios para personas sanas o enfermas (20). Otro rasgo distintivo de la nocin de cuidado bsico es el hecho de que maniesta compasin o solidaridad por las personas ms dbiles o frgiles, sean estos cuidados realizados dentro o fuera de la medicina. Por esta segunda caracterstica, aspectos del manejo del paciente tales como la higiene o el mantenimiento de la temperatura corporal, caen indudablemente bajo esta categora. La tradicin moral catlica propone recurrentemente una frase que podra representar a los cuidados bsicos, diciendo que stos cumplen su nalidad propia. El autor de esta expresin, Francisco de Vittoria, plantea que los cuidados tales como la nutricin e hidratacin son medidas que no pretenden corregir una enfermedad o una disfuncin del organismo, sino que responden a necesidades naturales del ser humano, son requisitos bsicos de todo ser humano para mantenerse en la vida (21).
LA NOCIN DE TRATAMIENTO
UNA DE LAS CARACTERSTICAS RECONOCIDAS,

COMUNES A TODO SISTEMA O MEDIDA QUE CAE BAJO LA CATEGORA DE TRATAMIENTO, ES EL HECHO DE QUE ESTE SISTEMA DE CURACIN SE DESARROLLE EN EL MBITO DE LA MEDICINA, A TRAVS DE PERSONAS VALIDADAS SOCIALMENTE PARA REALIZARLO.
tendido como negativo: la ausencia de salud. Dada la amplitud del concepto de salud y las mltiples dimensiones propuestas por distintos autores (fsica, mental o psicolgica, social, entre otras) (23), podemos imaginar un inmenso nmero de enfermedades y, en relacin con ellas, sus respectivos sistemas de curacin o tratamiento. Esto plantea la primera dicultad en alcanzar una denicin general de tratamiento. Una de las caractersticas reconocidas, comunes a todo sistema o medida que cae bajo la categora de tratamiento, es el hecho de que este sistema de curacin se desarrolle en el mbito de la medicina, a travs de personas validadas socialmente para realizarlo. Nadie hablara de tratamiento para referirse al cuidado que una madre da a su hijo enfermo. Para referirnos a la nutricin asistida en pacientes en estado vegetativo, quiero centrarme en una de las nociones propuesta para el concepto de enfermedad: la falla del funcionamiento normal del organismo, dada la carencia o disfuncin de alguno de sus rganos o partes (24). En este sentido, en el caso de los pacientes en estado vegetativo podemos reconocer la falla de la
Segn la Real Academia Espaola, tratamiento es el Conjunto de medios que se emplean para curar o aliviar una enfermedad (22). Para hablar de tratamiento, entonces, necesitamos referirnos a la nocin de enfermedad. Pocos autores han reexionado sobre este concepto, muchas veces en-
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deglucin como la enfermedad que es corregida por la instalacin y el uso de la sonda nasoenteral que cae, en este sentido, bajo la nocin de tratamiento. El que se trate de una terapia est apoyado en el hecho de que sea necesaria la participacin de personas del mbito mdico para su instalacin y mantenimiento. Hay autores que han separado el acto de instalar con el de utilizar la sonda enteral, reconociendo que sta puede utilizarse en un paciente en domicilio, por personas mnimamente entrenadas (25). De esta manera, proponen que ambas acciones podran caer bajo categoras distintas. Sin embargo, no me parece til hacer esta distincin, dado que ambos actos (la instalacin y el uso) van en el mismo sentido, cumplen la misma funcin: la de nutrir a un ser humano que no puede hacerlo por otros medios. Adems, en los casos en que existan complicaciones de la sonda aun cuando sea mantenida en domicilio se requiere de todas formas apoyo de personal especializado. Es importante mencionar en este punto que en la tradicin moral catlica podemos encontrar algunas propuestas segn las cuales la nutricin podra caer bajo la categora de tratamiento sobre el cual se puede hacer un juicio de proporcionalidad. Uno de los ejemplos clsicos es el que entrega Francisco de Vittoria cuando deende el hecho de que un religioso rechace una alimentacin muy sosticada, a pesar de que sta podra aumentar su sobrevida (21). Aun cuando las directrices ms recientes emitidas por distintos organismos eclesiales apuntan a la obligatoriedad de la nutricin, en virtud de su condicin de cuidado bsico o mnimo, es necesario reconocer que en el origen de la doctrina de la proporcionalidad se plantea la posibilidad de que, en ciertos escenarios, la nutricin pueda ser objeto de un
juicio de proporcionalidad y llegar a considerarse como desproporcionada. De hecho, en las recomendaciones ms recientes de la Congregacin para la Doctrina de la Fe se plantea explcitamente: suministrar alimento y agua es, en principio, moralmente obligatorio [] no se descarta la posibilidad de que, en algn caso raro, la alimentacin e hidratacin articiales puedan implicar para el paciente una carga excesiva o una notable molestia fsica vinculada, por ejemplo, a complicaciones en el uso del instrumental empleado (16). Podemos concluir, en este sentido, que la nutricin puede caer bajo ambas categoras: en la mayor parte de seres humanos, en estado de salud o enfermedad, es un cuidado bsico, pero puede llegar a ser un tratamiento, tal como ocurre en el caso de los pacientes en EV. Esta armacin no contesta, sin embargo, la pregunta de si la nutricin mdicamente asistida debe considerarse obligatoria o no en estos pacientes. De hecho, basndose en el reconocimiento de una obligacin de cuidado de la propia vida y salud, identicamos un deber moral de acceder a ciertos tratamientos.
TRATAMIENTOS MORALMENTE OBLIGATORIOS
Si bien los cuidados bsicos parecen irrenunciables para cualquier ser humano independientemente de su condicin y en respuesta a su dignidad, no ocurre lo opuesto con las medidas que caen bajo la categora de tratamiento. Esto hace que no todo tratamiento en cualquier condicin deba considerarse simplemente como opcional. Tal como lo entendemos desde un adecuado juicio de proporcionalidad, la obligatoriedad que algunos tratamientos tienen, en virtud del respeto a la propia vida y a la de los que estn bajo nuestro cuidado, tendr mayor o menor fuerza segn las condiciones de salud, fuerzas f-
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SI BIEN LOS CUIDADOS BSICOS PARECEN IRRENUNCIABLES PARA CUALQUIER SER HUMANO INDEPENDIENTEMENTE DE SU CONDICIN Y EN RESPUESTA A SU DIGNIDAD, NO OCURRE LO OPUESTO CON LAS MEDIDAS QUE CAEN BAJO LA CATEGORA DE TRATAMIENTO. ESTO HACE
QUE NO TODO TRATAMIENTO EN CUALQUIER CONDICIN DEBA CONSIDERARSE SIMPLEMENTE COMO OPCIONAL.
sicas o morales en que nos encontremos cada uno como paciente o de quien est bajo nuestro cuidado. Para cada caso, lo que corresponde realizar es un adecuado juicio de proporcionalidad que mida entre otras cosas los riesgos y costos del tratamiento para el paciente en particular (14). Esto podra estar en sintona con las recomendaciones recientes de la Congregacin para la Doctrina de la Fe en las cuales, a pesar de mencionar la nutricin como cuidado bsico, menciona la inutilidad siolgica que es un claro criterio de desproporcin como una justicacin para suspender la nutricin. No obstante, un adecuado juicio de proporcionalidad debe reconocer una obligacin de cuidado respecto de la propia salud y vida, y respecto de la salud y vida de las personas que estn a nuestro cargo. Para la tradicin moral catlica, tal como lo reconoce el Papa Pio XII, En el caso de enfermedad seria, existe el deber de preservar la vida y la salud. Como un deber hacia s mismo, hacia Dios, hacia la comunidad y hacia las personas relacionadas, desde la submisin hacia el Creador desde la justicia social y la justicia en s (26). Un juicio de proporcionalidad que ignore esta obligacin moral pierde el sentido originario del mismo, y corre el riesgo de terminar siendo un mtodo de justicacin de la eutanasia. Por ltimo, un aspecto fundamental de la distincin entre los tratamientos ordinarios y extraordinarios es el juicio prudencial. Con independencia de la postura previa-
mente adoptada respecto de si una determinada medida es cuidado bsico o terapia, es justo reconocer que las decisiones concretas deben ser iluminadas de acuerdo con la virtud de la prudencia, y enmarcadas siempre en el respeto de la vida de todo ser humano (27).
APLICACIONES DE LA PROPORCIONALIDAD TERAPUTICA
Al hacer un juicio de proporcionalidad en el paciente en EV deben realizarse algunas precisiones: - Calidad de vida en el paciente en EV: la calidad de vida ha sido considerada por muchos autores como un criterio de desproporcin para el uso de la nutricin asistida. Sin referirnos a las distintas interpretaciones y a veces contradictorias que puede tener el trmino calidad de vida, es importante hacer algunas precisiones referentes a estos pacientes (28). En primer lugar, los pacientes en EV que han despertado tardamente no expresan haber sufrido durante esa condicin, sino ms bien que el periodo en estado vegetativo es como un sueo prolongado (5). Desde un punto de vista subjetivo, para el paciente la calidad de vida, entonces, no podra ser un buen argumento. En segundo lugar, en la medida en que el paciente se mantiene vivo, se conserva la condicin de posibilidad de alcanzar, aunque sea remotamente, los bienes que para
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muchos forman la base de la idea de calidad de vida. LA VIDA HUMANA ES UN BIEN EN S MISMO, Obviamente, las condiciones de vida del paciente en esta- TIENE UN VALOR PRIMARIO CON RESPECTO A do vegetativo son precarias, OTROS BIENES, NO OPERACIONAL EN y ste es el argumento por el FUNCIN DE OTROS. LA PERSONA EN cual muchas de las medidas (tales como la reanimacin ESTADO VEGETATIVO SIGUE EXISTIENDO EN o, en algunos casos, el uso de antibiticos) pueden llegar a TANTO PERSONA, TAL COMO LO ser desproporcionadas, sin embargo, una mala calidad CONFIRMAN EMPRICAMENTE LOS REPORTES de vida no parece ser un arDE RECUPERACIN TARDA. gumento suciente para el caso de la nutricin asistida. - Pronstico de paciente en estado vegetativo: estudios recientes han mostrado que el pronstico del paciente en estado vegetativo podra hacerse precozmente en su evolucin, a travs de la aplicacin de escalas clnicas (que incluyen factores como la edad del paciente y la causa del EV) y el anlisis de signos neurolgicos sutiles (29). Publicaciones recientes demuestran la escasa comprensin que tenemos de esta condicin, y el que las categoras de persistente o permanente no son sucientes para denir el pronstico de un paciente en EV en particular (30). - Anlisis del costo de la terapia: al realizar un juicio de proporcionalidad en los pacientes en estado vegetativo es fundamental poner en el centro de la discusin el respeto a la persona en toda condicin, y no considerar la mantencin de la vida del paciente aun cuando sta sea en condiciones precarias como un costo de la terapia que se debe evaluar. El costo de la terapia por evaluar debe corresponder al costo de la nutricin
asistida por sonda enteral, costo que habitualmente est al alcance de todos los sistemas modernos de salud. Por otra parte, el utilizar la sonda enteral usualmente no implica para el paciente o su familia costos, riesgos o cargas excesivas.
CONCLUSIONES
En los pacientes en estado vegetativo cada medida teraputica por implementar debe ser analizada de acuerdo con un juicio de proporcionalidad. Sin embargo, en la nutricin asistida tal juicio diere de otros tratamientos por el hecho de que, a diferencia de tratamientos tales como los antibiticos cuya implementacin aumenta porcentualmente la posibilidad de sobrevida del paciente, la nutricin asistida mantiene directamente la vida del mismo. Para proponer su suspensin es necesario tener motivos lo sucientemente graves como para que superen sus benecios (el primero de los cuales es mantener al paciente en vida). Encontramos aqu una cierta similitud entre la nutricin asistida y las terapias de soporte vital. La inmensa diferencia en trminos de complejidad, costo y complicaciones asociadas, entre la nutricin asistida y terapias como la ventilacin mecnica o la hemodilisis, hacen que estas ltimas, a diferencia de la nutricin, caigan a menudo bajo la categora de desproporcionadas. La nutricin asistida, en este sentido, tiene un lugar nico como terapia de sostn vital de bajo costo y fcil acceso, por tanto, con una obligatoriedad moral particular.
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Esto no signica que en casos especcos la asistencia nutricional, especialmente por mtodos tales como la nutricin parenteral total, pueda llegar a ser desproporcionada e incluso constituirse como una forma de ensaamiento teraputico. Una idea que muchas veces subyace a la suspensin de la nutricin asistida es el considerar la vida de los pacientes en estado vegetativo como carente de cualquier valor y con esto justicar su muerte. La principal deciencia de esta tesis es la discriminacin arbitraria que hace de los pacientes en estado vegetativo. Cul es el fundamento para destituir el derecho a la vida en estos pacientes? Perderan tambin este derecho los pacientes en estado vegetativo que muestran signos de percepcin residual, o aquellos que tienen factores predictores de recuperacin tarda? (31). En este sentido, la historia de muchos pacientes en estado vegetativo nos da una enseanza fundamental respecto del valor de la vida de todo ser humano. La vida humana es un bien en s mismo, tiene un valor primario con respecto a otros bienes, no operacional en funcin de otros. La persona en estado vegetativo sigue existiendo en tanto persona, tal como lo conrman empricamente los reportes de recuperacin tarda (5).
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NUTRICIN EN LOS PACIENTES EN ESTADO VEGETATIVO: CUIDADO BSICO O TRATAMIENTO?

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