Trastorno lmite de la personalidad

Borderline redirige aqu. Para otras acepciones, vase Borderline (desambiguacin).

Trastorno lmite de la personalidad

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

(F60.3)

CIE-9

301.83

MedlinePlus

000935

MeSH

D001883

Sinnimos

TLP, BPD

Aviso mdico

El trastorno lmite de la personalidad o borderline, tambin llamado limtrofe o fronterizo (abreviado como TLP), es actualmente definido por elDSM-IV (DSM-IV 301.831 ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por inestabilidad emocional, pensamiento extremadamente polarizado y dicotmico y relaciones interpersonales caticas. El perfil global del trastorno tambin incluye tpicamente una inestabilidad generalizada del estado de nimo, de la autoimagen y de la conducta, as como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociacin.2 Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados "dramtico-emocionales". Es, con mucho, el ms comn de los trastornos de la personalidad. 3 El trmino borderline para referirse al trastorno est ampliamente extendido, incluso fuera del mundo anglosajn. Las razones son de ndole histrica (vase Apartado I), debido a la popularizacin del concepto en psiquiatra por C. H. Hughes y posterior adopcin por el psicoanalistaAdolph Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquitricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los sntomas del TLP como pseudopsicticos). Bajo esta concepcin se estableca un continuo gradual entre uno y otro extremo, situndose el trastorno en el "lmite".

El concepto formal de Trastorno lmite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatologa. No apareci en el Manual diagnstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra hasta el 1980 (DSM-III). Es a partir de ah, una vez logrado el estatus oficial de "trastorno de la personalidad", cuando se dispara el inters por esta patologa. Esto se logr tras grandes controversias y disputas iniciadas en los aos 1970. La nomenclatura oficial y criterios diagnsticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos emprico-descriptivos. Con esta definicin se dej atrs definitivamente la idea anterior de la afeccin como un fenmeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un lmite de un continuo entre otros dos. Actualmente slo conservan esta denominacin el DSM-IV-TR y la 9 revisin de la Clasificacin internacional de enfermedades, pero ha sido cambiada en la 10 revisin de CIE, que lo divide en dos apartados, denominndolo "Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad" con dos variantes segn el sntoma predominante, llamadas de "tipo impulsivo" y de "tipo borderline". En las reuniones previas del grupo internacional asesor para la 11 Revisin de CIE, cuyo borrador alfa se public en diciembre de 2008, se insiste en la armonizacin de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada la polmica a la que est sujeto el trmino, que se describe en este artculo y en el Apartado I, supondr con toda probabilidad la desaparicin del trmino "trastorno lmite de la personalidad".4
ndice
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1 Epidemiologa y estadsticas 2 Diagnstico

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2.1 Evaluacin inicial 2.2 Semiologa adicional del TLP y biomarcadores 2.3 Criterios del DSM-IV-TR 2.4 Estudios para el futuro DSM-5 2.5 Otros sistemas diagnsticos distintos al DSM 2.6 Diagnstico diferencial

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2.6.1 Diferencia con trastornos de la afectividad 2.6.2 Diferencia con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad 2.6.3 Diferencia con otros trastornos de personalidad

2.7 Comorbilidad 2.8 Caractersticas diferenciales de gnero

3 Psicopatologa I: caractersticas generales de las personas con TLP 4 Psicopatologa II: Formas (tipologa) de la personalidad lmite

4.1 Consideraciones generales

4.2 Niveles sintomticos

5 Patogenia: causas del TLP-Teoras 6 Etiologa: factores psicolgico-ambientales y del entorno

6.1 Factores socio-culturales

7 Etiologa: factores biolgico-genticos

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7.1 Problemas de tipo traumtico 7.2 Problemas de tipo gentico

7.2.1 Genes candidatos

7.3 Problemas de tipo fisiolgico

8 Curso y pronstico

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8.1 Curso 8.2 Pronstico 8.3 El riesgo de suicidio en el TLP

9 Tratamiento

9.1 Psicoterapia

9.1.1 Terapia cognitivo conductual 9.1.2 Terapia dialctica conductual 9.1.3 Terapia cognitiva focal de esquemas 9.1.4 Terapia cognitivo-analtica 9.1.5 Psicoanlisis 9.1.6 Psicoterapia enfocada a la transferencia 9.1.7 Psicoterapia basada en la mentalizacin 9.1.8 Terapia de pareja, conyugal o de familia

9.2 Medicacin

9.2.1 Antidepresivos 9.2.2 Antipsicticos 9.2.3 Otros

10 Servicios mentales de salud y recuperacin

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10.1 Combinar la farmacoterapia y la psicoterapia 10.2 Dificultades en la terapia

10.2.1 Otras estrategias

11 Aspectos sociolgicos y culturales

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11.1 Coste social del TLP 11.2 Referencias culturales

12 Vase tambin

12.1 Otros temas sobre el TLP

13 Notas 14 Bibliografa

14.1 En castellano

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14.1.1 General 14.1.2 Psicoanaltica

14.2 En alemn 14.3 En ingls

15 Bibliografa complementaria 16 Enlaces externos

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16.1 Enlaces externos en castellano 16.2 Enlaces externos en ingls

Epidemiologa y estadsticas[editar editar cdigo]

Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia del trastorno lmite de la personalidad seran las siguientes:5 6 7

0,2-1.8% de la poblacin general. 10-20% de pacientes ambulatorios. 15% de pacientes ingresados. Podra ser del 20% y est creciendo rpidamente.8 50% de los pacientes ingresados por trastornos de la personalidad. 76% son mujeres.9 Esto supone una prevalencia mucho mayor en mujeres que en hombres, en concreto 3:1, aunque las razones no son claras.10

20-25% provienen de familias estructuradas. La tasa de incidencia estara situada en torno a 1/1510 o bien el 0,07% anual.

Cabe la posibilidad, segn estas fuentes, de que estas cifras sean inferiores a las reales debido a las reticencias que muestran los pacientes y al estigma social.

Diagnstico[editar editar cdigo]

Joven interrumpida en su msica, leo de Jan Vermeer que sirve de inspiracin a Sussana Kaysen, afectada de borderline, para poner ttulo a sus memorias,Inocencia interrumpida.

El diagnstico del TLP se enfrenta a varios desafos:

Los rasgos de la personalidad tambin pueden estar originados por afecciones fsicas. Para eliminar confusiones se realiza unaevaluacin inicial.

Otros trastornos pueden tener sntomas similares, pero diferentes en cuanto a variables significativas (duracin, percepcin por el sujeto...). Por tanto, es necesario tener en cuenta las pautas de diagnstico diferencial.

Con muy alta probabilidad el paciente tambin padecer, simultneamente, otros trastornos de la personalidad, incluso aquellos para los que se necesita el diagnstico diferencial para distinguirlos. Se dice que, en ese caso, existen comorbilidades.

Por ltimo, la personalidad lmite es un "constructo", a veces muy discutido. Los profesionales emplean, convencionalmente, manuales y protocolos oficiales. Sin embargo, todos los pacientes son distintos, incluso a lo largo del historial del propio paciente varan las manifestaciones de la afeccin. Si esto es vlido para otros trastornos, lo es mucho ms para el TLP.

Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso largo y complejo, que a menudo dura aos y se efecta tras diagnsticos anteriores errneos o incompletos. Para establecerlo, el profesional se basa en las experiencias declaradas por el paciente, as como los marcadores del trastorno observados por un psiquiatra, psiclogo clnico u otro diagnosticador cualificado a travs de la evaluacin clnica. Este perfil puede ser corroborado o no por pautas de conducta a largo plazo, informes de familiares, amigos o compaeros de trabajo. El listado ms utilizado de criterios que se deben encontrar para el diagnstico suele ser el DSM-IV.

Evaluacin inicial[editar editar cdigo]

La evaluacin inicial generalmente consta de un historial personal y familiar y tambin puede aadir un examen fsico por parte de un facultativo. Aunque no existen test fisiolgicos que confirmen el TLP, se pueden emplear test mdicos para excluir cualquier otra afeccin que se presente con sntomas psiquitricos:

Se procedera a realizar anlisis de sangre para medir niveles de TSH, para excluir el hipotiroidismo, electrolitos bsicos y calcio srico y para descartar un desarreglo metablico.

Un hemograma que incluya la velocidad de sedimentacin globular para descartar una infeccin sistmica o enfermedades crnicas.

Una serologa para excluir infecciones por sfilis o VIH. Dos pruebas que se encargan habitualmente son el electroencefalograma y la Tomografa axial computarizada para excluir lesiones cerebrales.

Entre otros instrumentos de evaluacin psicolgica estn los cuestionarios de personalidad. Algunos de los ms empleados son:11

Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised (DIBR). Kernberg's Borderline Personality Inventory (BPI). Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III). Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI). Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II). Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ)- acenta ms los aspectos psicobiolgicos de la personalidad.

Semiologa adicional del TLP y biomarcadores[editar editar cdigo]

Se han observado, entre otros, algunos de los siguientes signos en las funciones orgnicas de los afectados por TLP:

Prueba de la supresin de la dexametasona como biomarcador del TLP. Los resultados son ambiguos y parecen tener mayor validez para pacientes comrbidos con el Trastorno por estrs postraumtico.12

Vdeo realizado por Raag Dar Airan, (Universidad de Stanford) de los circuitos neuronales del giro dentado del hipocampo encerebro de rata. Est realizado mediante una nueva tcnica13que permite visualizar en tiempo real la actividad cerebral. Se observa como se activa esta zona del cerebro en respuesta a la estimulacin elctrica.

La tcnica pone de manifiesto los circuitosneuronalessubyacentes aTrastornos de la personalidad como la depresin o el TLP.

Se observa en muchos pacientes borderline sntomas de tiroidismo: aproximadamente un tercio de los borderline tienen una tirotropina reactiva con hormona liberadora de tirotropina debilitada.14 Tambin se encuentran frecuentemente anticuerpos antitiroideos.

Afectacin neurolgica leve: marcha ligeramente atxica, confusin derecha-izquierda o pronacin-supinacin. Tambin en la pinza ndice - Pllex.

Irregularidades en el sueo paradjico.15 Otro estudio parece probar que esto no afecta a la memoria declarativa y procedimentual.16 Reacciones anmalas a medicamentos:

Procana y anestsicos opioides: esto es debido a que, en parte, existe una mayor irritabilidad lmbica en el TLP. La administracin de procana, estimulante de las estructuras paralmbicas, como la amgdala cerebral y el crtex cingulado, provoca ms irritabilidad y cambios de humor en los TLPs.17

Los periodos de impregnacin de algunos frmacos son bastante mayores y necesitan tambin mayores dosis (vase medicacin en este mismo artculo).

La Alprazolam puede empeorar de forma destacable el descontrol de la conducta del enfermo.

La Amitriptilina aumenta las amenazas de suicidio, la dependencia y tendencias agresivas, as como la ideacin paranoide,18 especialmente en nios y adolescentes que comienzan a desarrollar el trastorno o con menor frecuencia ya han debutado. 19

Anormalidades en el electroencefalograma: potenciales evocados auditivos P300 anormales. Algunos rasgos son tpicos tambin de la esquizofrenia20 y en general casi no se puede diferenciar del trastorno esquizotpico,21 por lo cual se pens en principio en un origen comn de la enfermedad.

Anormalidades en la bioqumica y funcin de la serotonina srica que se pone de manifiesto especialmente en las plaquetas, sobre todo con el transportador de la serotonina:

Problemas en el transportador plaquetario de serotonina22 y la actividad de la monoamino oxidasa.23

La paroxetina, un ISRS (Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina), tiene una capacidad de unin menor a esta enzima plaquetaria.24

Nivel bajo de melatonina.25 Transporte de iones bajo, en especial litio.26 Anormalidades en la tomografa axial computarizada de cabeza.

En opinin de algunos expertos, se suelen encontrar niveles bajos de vitamina B12 en los pacientes.27

Criterios del DSM-IV-TR[editar editar cdigo]

La ltima versin del DSM-IV, un manual ampliamente utilizado como gua para diagnosticar trastornos mentales, define el TLP como "...un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos."28 El TLP se clasifica dentro del "Eje II" como una afeccin subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de en el "Eje I" que engloba trastornos ms limitados. Para realizar un diagnstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados ms abajo siempre que al mismo tiempo estn presentes durante un periodo considerable de tiempo. As pues, existen 256 combinaciones de sntomas que podran producir un diagnstico, de las cuales 136 han sido descritas en la prctica en algn estudio.29 Los criterios son:2

Criterios diagnsticos segn el DSM-IV: Sntomas afectivos 1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). 3.- Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad. Sntomas impulsivos 4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilacin. 5.- Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealizacin y devaluacin. 6.- Impulsividad en al menos dos reas que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 4. Sntomas interpersonales 7.- Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 4. 8.- Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable.

Sntomas cognitivos 9.- Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

Estudios para el futuro DSM-5[editar editar cdigo]

Adems del debate sobre el cambio de denominacin, existen otros aspectos a considerar para el futuro DSM-5. En una encuesta realizada entre 400 miembros por el consejo de directores de dos importantes asociaciones internacionales (ARPD e ISSPD) sobre 78 temes, se encontr que entre los 94 expertos que completaron la encuesta, el 74% pensaba que se debera cambiar el sistema de categoras para los trastornos de la personalidad. Slo un 31,3% de los expertos opinaba que se debera retener el trmino "Trastorno Lmite de la personalidad" en el futuro DSM-5.30 Uno de los aspectos debatidos es el de si se parecen los pacientes borderline de la prctica clnica con los incluidos en los estudios para establecer los criterios diagnsticos del DSM-IV. Al cruzar datos de pacientes clnicos evaluados con el Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200) y los incluidos en los estudios, se observa un peso mayor de los factores relacionados con la desregulacin emocional y la sensacin de angustia en estos ltimos, con lo que se sugiere que esto debera ser incluido en el futuro DSM-5.31

Otros sistemas diagnsticos distintos al DSM[editar editar

cdigo]
El ICD-10 de la Organizacin Mundial de la Salud tiene un diagnstico comparable, llamado "Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable-Tipo Borderline" (F60.31). Esto requiere, adems de los criterios generales para un trastorno de la personalidad: perturbaciones e incertidumbre sobre la autoimagen, las metas y las preferencias internas (incluida la sexual); propensin a implicarse en relaciones intensas e inestables que en ocasiones conducen a crisis emocionales; esfuerzos excesivos para evitar el abandono, intentos recurrentes o actos de infligirse daos a s mismo y sentimientos crnicos de vaco. La Sociedad China de Psiquiatra (CCMD) tiene un diagnstico comparable, llamado "Diagnstico Impulsivo de la Personalidad". Un paciente diagnosticado de DPI debe mostrar "explosiones afectivas" y una marcada "conducta impulsiva", adems de al menos tres de otros ocho sntomas. Este constructo ha sido descrito como un hbrido de los subtipos impulsivo y borderline del trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, y tambin incorpora seis de los nueve criterios del DSM-IV.32