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Directorio del Colegio de Mdicos del Azuay 2004-2006 ____________________________ 2 Editorial ____________________________________________________________ 3 Dr. Patricio Barzallo C. Ensear, Ilustrar, Educar_________________________________________________ 4 Dr. Alejandro Serrano G. Apologa y Evocacin ___________________________________________________ 5 Dr. Cesr Martnez V. Reflexiones Sobre la Muerte _______________________________________________ 6 Dr. Marco Carrin C. Investigacin Cuantitativa e Investigacin Cualitativa ___________________________ 10 Dr. Ivn Orellana C. Incidencia de Convulsiones Neonatales en el Hospital Vicente Corral Moscoso ___________ 15 Dra. Ruth Daz G. Caractersticas de la Hipertensin Arterial en 50 pacientes del Centro de Salud No. 3 del Ministerio de Salud Pblica ______________________________________________ 20 Dr. Marcial Poveda G. Es la Anorexia un Sntoma Subjetivo Clave en el Diagnstico de Apendicitis Aguda? _______ 24 Dr. Rubn Astudillo M./ Dr. Federico Toral T./ Dra. Vernica Delgado T. Anemia en personas mayores de 60 aos, en relacin con la Edad, Sexo y Estado de Salud ___ 27 Dr. Juan Peralvo Ll./ Dr. Fabin Crdenas P./ Dr. Segundo Alvarado B./ Soc. Martha Ugalde N./ Dr. Juan Peralvo R. Correlacin Diagnstica de Tumores Anexiales en pacientes del Servicio de Ginecologa del Hospital Vicente Corral Moscoso. __________________________________________ 36 Dr. Jorge Narvez A./ Dra. Marcia Cajamarca S./ Dra. Mnica Matovelle D./ Dr. Patricio Ortuo V. Valoracin Anatmica Funcional de la Miringoplastia____________________________ 41 Dra. Libia Avila C./ Dr. Ulises Rodrguez M. Hipertensin Intraabdominal y Sndrome Abdominal Compartamental ________________ 51 Dr. Fernando Ortega B. Neumona Adquirida en la Comunidad _____________________________________ 57 Dr. Javier Ochoa M. Visin Actual de los Aneurismas Intracraneanos ________________________________ 64 Dr. Luis Vintimilla C. La Succin del Pulgar __________________________________________________ 70 Dr. Patricio Barzallo C. Embarazo Mltiple presentacin de un Caso Clnico. Hospital Vicente Corral Moscoso ______ 74 Dr. Jorge Narvez A./ Dra. Mnica Matovelle D./ Dr. Alberto Rivera M. Ureterocele _________________________________________________________ 78 Dr. Patricio Barzallo C./ Dr. Humberto Polo B./ Dr. Juan Pablo Aguilera C./ Dr. Germn Arcos G. Endocarditis Infecciosa Subaguda__________________________________________ 83 Dr. Carlos Flores M./ Dr. Santiago Domnguez V./ Dr. Telmo Delgado/ Dra. Isabel Guamn Semblanza del Dr. Miguel Alberto Toral Len. __________________________________ 86 Dr. Enrique Len D. La Presea Timolen Carrera Cobos ________________________________________ 88 Dr. Patricio Barzallo C. 90 Normas para la publicacin en la Revista Ateneo _______________________________ 1

CONTENIDO

EDITOR Dr. Patricio Barzallo C. COMITE EDITORIAL Dr. Csar Martnez V. Dr. Javier Ochoa M. Dr. Marcelo Ochoa P Dr. Ivn Orellana C. COMITE DE REVISION Sociedades Cientficas del Colegio de Mdicos del Azuay OFICINA EDITORIAL Colegio de Mdicos del Azuay Av. El Paraso s/n y Emilio J. Crespo Telf: (593)(7) 2882-062 / 2819-360 Telefax: (593)(7) 2884-964 E-mail: cmazuay@etapaonline.net.ec Cuenca- Ecuador AVAL ACADEMICO Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Cuenca. Federacin Mdica Ecuatoriana DISEO Y DIAGRAMACION Gustavo Ochoa C. Grficas Hernndez IMPRESION Grficas Hernndez (2800152) AUSPICIANTES Laboratorios Interpharm Accemed Salud S.A. Clnica Santa Ana Clnica Metropolitana Automotores y Anexos

DIRECTORIO DEL COLEGIO DE MEDICOS DEL AZUAY 2004 - 2006

Dr. Juan Serrano A. PRESIDENTE Dr. Vinicio Medina C. VICEPRESIDENTE

VOCALES
PRINCIPALES Dr. Patricio Barzallo C. Dr. Ivn Carpio B. Dr. Ivn Merchn P. Dr. Dorian Tenorio T. Dr. Jos Rosales S. Dr. Miguel Rodrguez J. Dr. Wilson Muoz A. SUPLENTES Dr. Romeo Bravo V. Dr. Edison Muoz S. Dra. Marcia Washima Z. Dra. Mercedes Esquivel W. Dr. Miguel Merchn B.

Dr. Jos Pazmio M. Dr. Eduardo Ordez A. SECRETARIO TESORERO Dra. Cecilia Patio L. Dra. Patricia Serrano V. PROSECRETARIA PROTESORERA Dr. Carlos Piedra L. Dr. Vctor Llerena M. Dr. Germn Cuesta N. Dr. Bolvar Torres E. COORD. DE COMISIONES SINDICOS

COMISION DE PUBLICACIONES
Dr. Patricio Barzallo C. PRESIDENTE Dr. Csar Martnez V. Dr. Javier Ochoa M. Dr. Marcelo Ochoa P. Dr. Ivn Orellana C. MIEMBROS MIEMBROS

COMITE DE REVISION: SOCIEDADES CIENTIFICAS DEL CMA

El Comit de Revisin de la Revista Ateneo est integrado por representantes de las Sociedades Cientficas del Colegio de Mdicos del Azuay.
Medicina Interna Ciruga General Pediatra / Neonatologa Ginecologa / Obstetricia Cuidados Intensivos Anestesiologa Emergencia Dermatologa Cardiologa Endocrinologa / Diabetologa Neumologa Infectologa Patologa Ortopedia / Traumatologa Ciruga Plstica Ciruga Torcica Ciruga Vascular Medicina Familiar y Comunitaria Fisiatra Microbiologa Endoscopa Digestiva Neurologa Inmunologa / Alergologa Radiologa Hematologa Nefrologa Gastroenterologa Reumatologa Ciruga Laparoscpica Otorrinolaringologa Oftalmologa Neurociruga Urologa Psiquiatra

Editorial

stimados lectores de Ateneo, con este nuevo nmero queremos igualmente que todas nuestras publicaciones se sigan caracterizando por la honestidad y transparencia de sus contenidos, porque todos los trabajos siguen siendo escogidos y analizados por los Comits Cientficos de las diferentes Sociedades que pertenecen al Colegio de Mdicos del Azuay. Esta transparencia en las publicaciones ha hecho que sigamos adelante con nuestro esfuerzo,el mismo que repercute en la presentacin de todos los artculos enviados a nuestra oficina editorial. En esta edicin de Ateneo les ofrecemos artculos de Cultura Mdica que nos hacen reflexionar, analizar y conocer sobre la educacin desde sus primeros niveles hasta la educacin superior y en especial la educacin mdica continuada, que ha sido criticada porque se deja de lado la enseanza de la relacin mdico paciente para dar ms nfasis a las habilidades diagnsticas, teraputicas y cientficas. Ensear, educar e ilustrar tiene un significado similar y se da por entendido que el Gobierno Nacional a travs de su poltica educativa debera cumplir con esta nobilsima misin, porque la Constitucin de la Repblica dispone que la educacin sea laica y obligatoria para todos los ecuatorianos. Estamos muy lejos los ecuatorianos de cumplir con este objetivo?. Es la pregunta que nos responder este artculo sobre la educacin. Analizar la vida y la muerte resulta paradjico y contradictorio, ya que la primera es deseada por muchos y la segunda temida por todos; no hay remedio para la muerte, pero s resignacin para la vida, es por esta razn que las flores tienen que enviarse cuando se las pueda oler, porque la misteriosa muerte te privar de este privilegio; al respecto, Reflexiones sobre la Muerte es un artculo de gran interes. Digno de reconocer los mritos de los colegas en una Apologa, y trayendo muchas cosas a la memoria se evocan ciertos principios que los mdicos deberamos conservarlos, practicarlos y difundirlos a futuras generaciones como ejemplo de entrega y dedicacin a la profesin mdica, con la entera vocacin que ella representa para el beneficio de nuestros pacientes. En el espacio reservado para los Comentarios sobre temas relevantes de la investigacin mdica, una disyuntiva entre lo cuantitativo y lo cualitativo, ya que las numerosas investigaciones que pueden realizarce en Medicina, no cumplen con todos los requisitos de las mismas. De esta manera encaminaremos nuestros esfuerzos para promover la investigacin de la medicina basada en la evidencia, ya que estos artculos tienen toda la fuerza de la evidencia que representa la intervencin clnica. En la seccin cientfica de la revista podemos apreciar un gran aporte de Trabajos Originales realizados en diferentes Hospitales pblicos y privados del Austro del pas, al igual que las Revisiones Bibliogrficas nos actualizan sobre temas muy importantes y novedosos en la medicina. Es digno de mencinar el reporte de Casos Clnicos, raros y poco frecuentes en nuestro medio, que le ayudan al mdico a buscar posibilidades diagnsticas. Termina esta edicin con la semblanza de un mdico ilustre y con la Biografa del mdico galardonado con la Presea Timolen Carrera Cobos, que el Colegio de Mdicos del Azuay entrega al profesional que ms se ha distinguido en el campo cientfico, social y gremial durante su carrera mdica. Estimados lectores, en nombre del Comit de Publicaciones del Colegio de Mdicos del Azuay queremos darles las gracias por su aceptacin a nuestro esfuerzo editorial a lo largo de estos dos aos de publicacin de la Revista Ateneo, esperando la continuacin de la misma. De nuestra parte le renovamos la decisin de seguir apoyando esta noble iniciativa. Dr. Patricio Barzallo C.

CULTURA MEDICA

Ensear, Ilustrar, Educar

Dr. Alejandro Serrano G. Estas tres palabras, para el comn de los mortales tienen un significado similar y se da por entendido que en la Escuela, el Colegio y la Universidad se debe recibir la ensaanza, la ilustracin y la educacin. Se est cumpliendo a cabalidad con la nobilsima misin de sacar de la ignorancia a los ecuatorianos y ecuatorianas? Por los resultados que estamos viendo con nuestros nios y nuestros jvenes, creemos que estamos muy lejos de cumplir con este cometido. El Gobierno Nacional -n solo ste sino todos- casi ha olvidado que entre las primeras obligaciones que tiene est la de educar. La Constitucin dispone que la educacin ser laica y obligatoria y no solo eso, sino que asigna un porcentaje del presupuesto nacional para este fin, cosa que tampoco es distribuida de manera equitativa. Segn datos publicados ltimamente, casi el 50% del presupuesto de educacin se destina a las Universidades que tienen una poblacin de 500.000 alumnos, mientras a la educacin primaria y secundaria que cuentan con 1.400.000 estudiantes (casi tres veces la universitaria), se le asigna un poquito ms del 50% del presupuesto. Desde aqu arranca la inequidad, la desproporcin, la injusticia, y por consiguiente, la falla en nuestro sistema educativo. Faltan locales y los que existen en su mayora estn en psimas condiciones. No se dispone de pupitres, pizarrones, mapas, tizas y todo el material didctico necesario para una correcta enseanza. El personal de maestros es muy escaso y en una gran proporcin no tiene la preparacin adecuada ni la capacidad para ensear, educar y mucho menos formar a sus alumnos. Por otra parte, el sistema implantado en el pas no ha dado los resultados que se crea iban a ser de los ms adecuados. Al cabo de algunos aos de ensayos, talleres seminarios, congresos, reuniones pedaggicas, miles de asesores, cientos de expertos, decenas de misiones extranjeras, y millones en gastos, nada efectivo se observa. Mas bien parece que estamos retrocediendo en la formacin de nuestros nios y esto es muy fcil de comprobar. Comparemos lo que aprendimos dos o tres generaciones anteriores a la actual, y los de ahora. Saben leer los nios en la actualidad?. Saben escribir correctamente?. Tienen nociones de ortografa? y de caligrafa?. Han odo por lo menos lo que es la sintaxis?. Para las actuales generaciones leer una novela, un cuento, un ensayo es un verdadero martirio y eso en gran parte se debe a que no saben leer. Escribir una carta, redactar una pequea crnica o hacer Mdico Anestesilogo, Clnica Santa Ana. un ligero escrito a manera de discurso, es una verdadera tarea de romanos. Sumar, restar, multiplicar o dividir es un suplicio chino porque no les ensean debidamente en la escuela y, porque es ms fcil manejar esas benditas calculadoras de bolsillo, que practicar en la mente ese hermoso ejercicio de realizar las cuatro operaciones. Esa bella e ilustrativa materia de Lugar Natal hoy est sepultada, Moral y Cvica para los modernos, es anticuado. A los nios en la actualidad se les trata de saturar ocho o diez materias, con una cantidad de cuadernos y libros de lo que casi nada entiende. Se les da ligeras nociones y luego los infaltables deberes, para que la llamada investigacin la realicen en casa, no los nios, porque ellos no estn capacitados para eso, sino sus padres o hermanos mayores, que en muchas ocasiones tampoco pueden. Muy mal preparados en la escuela (tanto fiscales, como particulares, aunque en stas en menos proporcin), llegan al colegio en donde contina el ritmo de la primaria. Uno que otro maestro de verdad. Uno que otro alumno que se interesa y se autoeduca porque le gusta el estudio o porque sus padres le obligan. El resto, lo nico que anhela es ganar el ao y alcanzar pronto el bachillerato que supone le dar un medio para conseguir algn trabajo. La consecuencia de esta psima educacin secundaria que tenemos es la enorme desercin y prdida de ao. Miles y miles de estudiantes de colegio no pueden pasar de ao, y los que pasan, un enorme porcentaje lo hacen con fraude y engao, copiando en los exmenes o pagando al profesor. Ese es el triste panorama de nuestros colegios. Bachilleres impreparados, la nica meta que tienen es ingresar en la universidad y como sta abri sus puertas de par en par bajo el pretexto de democratizar la enseanza, los centros de tercer nivel estn repletos de alumnos para los que no hay aulas suficientes, poco material didctico y un profesorado llamado al apuro para rellenar la enseanza. Las universidades cuentan con excelentes profesionales que ejercen la docencia, pero son tan pocos, que se diluyen entre la mediocridad. De all es la baja calidad de profesionales que tenemos. Los innmeros casos de mala prctica en todas las ramas, la gran cantidad de doctores, ingenieros, economistas, arquitectos, filsofos, etc. etc. en la total desocupacin, con el tiempo y el dinero gastados por ellos mismos y por el estado. Estamos pasando por una poca en la que no se ensea, ni se ilustra ni se educa, y menos, mucho menos, se forma a la personalidad de los ecuatorianos. Esa es la causa principal de la postracin y el caos en los que se encuentra el Ecuador.

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Apologa y Evocacin
Dr. Csar Martnez V. Slo un nombre como el de aquel experimentado maestro, el Doctor TIMOLEON CARRERA COBOS, claro y preciso en la conduccin de su ctedra, poda avalorar tan dignamente la Presea que el Colegio de Mdicos del Azuay ha venido confiriendo anualmente al colega con mayores merecimientos profesionales. La actual Directiva del Colegio, tomando en consideracin no nicamente dichos mritos, sino tambin, quiz una de las virtudes menos comn pero s la ms valiosa: la formacin humanstica del mdico, tuvo a bien conceder el citado galardn al Seor Doctor CARLOS DARQUEA LOPEZ, correcto y valioso profesional dedicado con perseverancia a forjar sucesivas generaciones de mdicos. Por otra parte, el Congreso Nacional del Ecuador en sesin realizada el 26 de Octubre de 2005 acord exaltar la capacidad profesional y verdadera vocacin mdica del prestigioso mdico cardilogo Seor Doctor MARCO BARZALLO BARZALLO, imponindole la Condecoracin al Mrito Social Dr. VICENTE ROCAFUERTE durante el desarrollo del Congreso Ecuatoriano de Cardiologa celebrado en el mes de octubre de 2005 en nuestra ciudad. En el espritu de estos distinguidos profesionales, antes de iniciar sus estudios de medicina, tuvieron eco los Consejos de Esculapio cuando adverta: Pinsalo bien mientras ests a tiempo. Pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te vers solo entre las fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el deber cumplido; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonre porque ya no padece, con la faz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, SI ANSIAS CONOCER AL HOMBRE, penetrar todo lo trgico de su destino, entonces HAZTE MEDICO HIJO MIO!. Mdico Pediatra, Hospital Vicente Corral Moscoso Algunos de nosotros ya rebasamos las cuatro dcadas de ejercicio de la medicina, pero a pesar del paso del tiempo, de ese cambio de actitudes ante la realidad del dolor humano, profesionales de talla tica e intelectual como los doctores Carlos Darquea Lpez y Marco Barzallo Barzallo, se han dedicado con tesn, da a da, a seguir las huellas hipocrticas y galnicas y han reafirmado los preceptos del Juramento Hipocrtico colmados de firmeza admonitoria y de moralidad, admitiendo con serenidad esta sentencia: Cuando entre en una casa no llevar otro propsito que el bien y la salud de los enfermos. El afianzamiento de aquel mandato hipocrtico se sustenta en los fundamentales principios de la deontologa mdica, disciplina sta que model nuestra formacin acadmica, para identificarnos, para acercarnos, y para relacionarnos ms humanamente con el hombre. Para tan apreciados colegas van dedicadas estas palabras del maestro Gregorio Maran: la generosidad y el deber, el espritu de sacrificio y la pasin, les ha conferido el privilegio de honrar la profesin rescatando y conservando cuanto tena nuestra misin de entraable, de generosa y de sacerdotal. Que en la conciencia y el corazn de tan entraables compaeros, amigos y colegas, quede grabada ideleblemente esta sentencia hipocrtica: Si observo con fidelidad mi juramento, same concedido gozar felizmente de mi vida y mi profesin, y honrado siempre entre los hombres.

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Reflexiones sobre la Muerte

Dr. Marco Carrin Caldern La sabidura y el conocimiento nos ensea a no temer a la muerte, por eso Cicern dijo: Filosofar no es ms que aprestarse a la muerte. He all un don de la filosofa: mostrarse sonriente a la vista de la muerte, fuerte y alegre ante cualquier situacin del cuerpo, sin mostrar desfallecimiento aunque el cuerpo desfallezca. Cuando llegue aquella hora inevitable debemos retirarnos con el alma serena. SENECA (1). La muerte es un misterio antes que un problema (2), pero un misterio de carcter universal. Toda religin o filosofa ha dado su explicacin sobre la condicin mortal del hombre y ha tratado de explicar el sentido y la significacin de la muerte. Max Schiller dijo que todo ser viviente posee, bajo una u otra forma, la certeza intuitiva de su muerte; pero el humano es el nico que se sabe mortal. Para los animales la muerte no es en s ni un misterio ni un problema; el hombre tiene un sentido de individualidad, no nicamente de especie; tiene capacidad de pasar de lo presente a lo futuro y de deducir, por la suerte de los dems, la suya propia. No puede haber experiencia directa de la muerte, ni de la propia ni de la ajena. Es una experiencia indirecta: cuando vemos morir a otros sabemos que muere alguien, que somos mortales y que tenemos que morir. Eso afecta a nuestro ser en forma no directa; cierto que cuando muere una persona muy allegada a nuestro corazn casi se participa de su muerte. La muerte del hombre no aparece prcticamente nunca a la conciencia como verdaderamente natural. Cuando hablamos de la muerte de los dems, nos parece normal, pero la propia es una amenaza, una desgracia, casi una injusticia. La biblia misma la interpreta como un castigo divino por la desobediencia de la primera pareja humana. Los hombres tienen una rigurosa necesidad de morir, de ser mortales, pues gracias a ello es que la existencia puede hacerse dramticamente intensa; ser inmortal y saberse tal, conducira muy probablemente al hasto y a tomarlo todo en forma demasiado fra. Todos los hombres, tengan o no miedo de morir, desde que alcanzan conciencia de s, saben que son mortales. Sneca dijo: Yo te digo que desde que naciste caminas hacia la muerte y Si es que algn hombre no prev la muerte, se engaa (3). La forma en la que el nio adquiere sus primeras experiencias sobre la muerte, y toma conciencia de su ser-para-morir, tiene importancia en la maduracin afectiva: si fue una revelacin brutal, dramtica, genera una actitud pesimista y angustiada ante la vida; en tanto que si ha visto venir la muerte para alguien en forma amable, suave, la considerar como algo natural, una especie de liberacin de la enfermedad y del sufrimiento.

Profesor Principal de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Cuenca 1 Sneca, Cartas Morales, Ediciones Orbis., Barcelona, 1984,p. 71. 2 Los problemas tienen alguna solucin, los misterios no. 3 Sneca, Op. Cit. P. 19 y 114.

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Se vive solo, se muere solo; los dems nada pueden (Pascal). Cuando nos colocamos mentalmente frente a nuestra muerte nos sentimos solos y abandonamos, presas de la angustia que viene porque no hay certeza sobre lo que nos aguarda al otro lado del gran trnsito. Todos tenemos miedo, pero por lo menos temor instintivo a la muerte porque la consideramos como una amenaza. Mientras el temor es natural porque ella atenta al instinto de la vida, el miedo a la muerte, cuando se hace angustioso, paraliza la accin, hace al hombre un inadaptado a la vida, le quita a veces la alegra de vivir, todos los psiclogos saben que en el miedo lejos de preservar al sujeto del peligro que teme, le precipita a l, por eso algunos suicidios son de gente que ha tenido mucho miedo a la muerte. Los ms fluctan miserablemente entre el temor a la muerte y los tormentos de la vida, sin querer vivir ni saber morir (4). Horacio (5) dijo: Todos estamos forzados a llegar al mismo trmino, por ello, si la muerte nos espanta, constituye motivo de tormento absurdo. El miedo a la muerte y a los muertos parece tener sus races en el inconsciente colectivo del gnero humano; en las civilizaciones primitivas mayor es el miedo al muerto que a la muerte y a ello se debe el culto a los muertos. En casi toda persona subsiste este miedo en mayor o menor escala. El miedo a la muerte es ms evidente entre los civilizados. Por eso es que con frecuencia, la persona imagina que va muriendo, cmo son sus funerales, el dolor de sus deudos, la alegra de sus enemigos, por eso desea ser sepultada en tal o cual lugar y segn tales o cuales ceremonias. Muchos hombres dirn como Montaigne, que no es miedo a la muerte el que sienten, sino miedo a morir; se teme la enfermedad larga y dolorosa, la agona penosa; algunos temen la muerte sbita, sobre todo los catlicos que no tendran tiempo de prepararse para el trnsito segn su religin. El filsofo griego Epicteto dijo: La muerte no es algo horroroso; solamente la terrible idea de la muerte la hace horrorosa y a pesar de que somos herederos
4 Sneca, Op. Cit. P. 18. 5 Horacio: Odas II,3,25 6 Sneca, Op. Cit. P. 18. 7 Montaigne, M. Ensayos, pp. 51-61.

de la civilizacin griega en mucho mantenemos y acrecentamos el tab sobre la muerte. Lo que libera del miedo a la muerte es el amor a la vida y este amor existe tanto en los que creen en la inmortalidad del alma, como entre quienes no creen en ella; as se ha visto que enfermos graves, que gentes infelices, que no aman la vida, temen a la muerte y viceversa. Pero, a la mayora de los hombres corrientes, la idea de la muerte les inspira un temor que vara con el grado de su sensibilidad y de su capacidad imaginativa. El hombre debe reflexionar en que La muerte nunca es presente, pues an no llega o ya ha pasado y en uno u otro caso no se debe temerla ya que no puede permanecer con nosotros (6). El hombre no tiene miedo solamente de su muerte, sino de la de los dems, particularmente de quienes ama, y teme tambin la muerte muy angustiosa; sin embargo, en muchos casos este miedo se basa en pensar en la pena, en los problemas, etc. que tendra l mismo con tales muertes. Slo la muerte no accional de los ancianos parece verdaderamente conforme al orden natural y no provoca, en los seres normales, reacciones de miedo y angustia. Considerando que la muerte es un fenmeno no controlable no hay razn para sufrir por la duracin de la vida, y se debera vivir el presente, dicen los estoicos, y para ello debe frenarse firmemente la imaginacin, fuente de funesta emotividad. La gente comn y corriente opta por pensar que la muerte es posible para los dems, pero lejana y poco problable para uno. Pero la verdad es que debemos estar siempre prestos a morir y pensando que cada da puede ser el ltimo y que cualquier lugar puede acoger nuestro cuerpo sin vida. Cuando a Scrates le dijeron: Los Treinta Tiranos te han condenado a muerte, l respondi: Y a ellos la naturaleza les ha dado igual condena (7). Segn Spinoza, el miedo a la muerte tambin tiene su fuente en la imaginacin, ya que el no ser, que es la condicin de muerto, slo existe en la imaginacin,

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pues slo el ser tiene existencia real. Schopenhauer a su vez dice que el miedo a la muerte se encuentra en la voluntad de vivir, voluntad que por ello resulta nefasta. Para el idealismo, el Universo sensible, en su totalidad, es una ilusin de los sentidos, y la nica realidad verdadera es el espritu, por lo tanto para perder el miedo a la muerte se debera vivir conforme a las exigencias del espritu y dar el menor lugar posible a la vida emprica. Segn el existencialismo el hombre es un ser-paramorir y por lo tanto la muerte y la angustia que de ella resulta son normales, pero ellas revelan lo frgil y absurdo de la existencia humana. Pero las teoras poco o nada ayudan al hombre para vencer su miedo. Los contemporneos recurren a dos mtodos para ello: la huida y la represin. Primero evitan pensar o referirse directamente a la muerte y a los muertos; buscan placeres, usan alcohol, drogas, etc. Segundo, reprimir en el inconsciente el miedo a la muerte. Pero el mejor y quiz el nico antdoto eficaz contra el miedo a la muerte parece hallarse precisamente en un intenso amor a la vida. Es preciso saber que podemos morir en cualquier momento, y vivir como si no debiramos morir jams. El evolucionismo espiritualista sostiene que durante millones de aos el proceso de evolucin de las especies parece haber tendido hacia un fin: la aparicin del espritu. Y este largo esfuerzo no podra desembocar en la anonadacin pura y simple, sin caer en el absurdo. El evolucionismo es optimista por naturaleza y, segn esta doctrina, sera un negro pesimismo pensar que el fin de la evolucin, o sea el espritu, tiene que desaparecer con la muerte; sera el nico caso en que la evolucin en lugar de crear y construir, destruyera. No sigue las ideas platnicas de que la unin con el cuerpo sera para el alma espiritual una cada o un castigo, una desdicha por excelencia. La historia del espritu no puede separarse de la historia de la materia. Gracias al cuerpo se forma y afirma el espritu y adquiere su capacidad de plena expansin. Segn Theilard de Chardin el espritu no ha sido creado, ni ha aparecido espontneamente con la

aparicin del hombre, sino que ya estaba virtualmente presente en las formas de vida ms rudimentarias. Con el hombre alcanza su plenitud. Pero, a partir de cierto grado de evolucin, debido a algunas limitaciones que le son inherentes, el cuerpo material no puede seguir favoreciendo la accin y expansin del espritu, y hasta llega a obstaculizarlas, a pesar de ser un fiel asociado del espritu. Por ejemplo el envejecimiento hace que el cuerpo sea cada vez menos apto para servir a las actividades del espritu. De acuerdo con las leyes de la evolucin se puede suponer que con la muerte del cuerpo material, el espritu se encuentra en condiciones de emprender nuevo vuelo y alcanzar una nueva etapa de su devenir. El cuerpo tampoco se convierte en nada con la muerte, se disgrega y la materia que lo compone seguir existiendo bajo otras formas animales. Para el hombre la muerte no es un fin sino una mutacin, la ms importante de las que jalonan su existencia; algunos han trazado un paralelo entre la muerte y esa otra importante mutacin de la existencia que es el nacimiento. No es posible dejar de reflexionar a propsito de cuando un ser humano se encuentra en la dolorosa situacin de padecer un mal incurable con sufrimientos incontrolables y l libremente, desea ya no vivir ms, plantea una muy seria interrogante: tienen el paciente, el mdico y los familiares ntimos derechos a optar por un medio que, a travs de la muerte, elimine definitivamente ese mal y termine con el dolor y la angustia? O al contrario deben dejar que el mal y el consiguiente sufrimiento se prolonguen inexorablemente hasta que venga, de manera natural, la muerte liberadora y redima a la persona que lo soporta innecesariamente, hasta el agotamiento de sus fuerzas, de su organismo, cuando no hasta de su razn? Se llama distanasia al proceso de muerte con sufrimientos innecesarios y debida a la prolongacin intil de la vida por accin mdica. Si la persona, como consecuencia de una enfermedad incurable, se ha convertido en un ser fsicamente destruido, un guiapo muchas veces, sufriente y msero, no se puede decir que est viviendo con dignidad. Y si los adelantos mdicos que se le puedan proporcionar: respiracin artificial, resucitacin cardiopulmonar, antibiticos, ciruga cadaca, etc. no le ofrecen una calidad de vida aceptable, sin dolor, ni

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la posibilidad de curacin de su mal, hay razn para preguntarse si tiene o no derecho a decidir se evite la utilizacin de tales recursos o, inclusive, la asistencia para terminar con una prolongada y desesperanzada agona. Muchas organizaciones a nivel mundial se ocupan del derecho de las gentes a morir dignamente, es decir de la Eutanasia (8), en 1980 se unieron para formar la Federacin Mundial del Derecho a Morir. Se ocupan de destribuir documentos que las personas firman cuando estn en pleno uso de sus facultades mentales y ante testigos, y encargan a dos personas el hacer cumplir con su voluntad en caso de tener un accidente y entrar en coma o, sencillamente, estar demasiado dbiles para hacer cumplir las rdenes dadas con anticipacin. Esos documentos establecen adems con precisin lo que absolutamente rehsan que les sea praticado cuando se acerque su fin. As se trata de evitar que, si no hay esperanza razonable de recuperacin, la persona sea mantenida con vida por medidas extremas o tratamientos artificiales. Pero se vuelve necesario que la persona precise cules con los tratamientos que no desea se le realicen pues no hay claridad sobre el verdadero significado de medidas extremas y tratamientos artificiales ya que muchos de estos se realizan de manera rutinaria en los hospitales y no se los considera como algo excepcional. Se deja claro que en todo caso habr que controlar los dolores, angustia, malestar y otros sntomas desagradables que puedan presentarse cerca del final de la vida. El paciente es un ser autnomo y su voluntad se tiene que cumplir sobre todo en lo referente a evitar un fin indigno y en su legtimo y elemental derecho de morir sin sufrimientos innecesarios(9). Los adelantos de la medicina en cuanto a prolongar la vida han sido muy grandes, sin embargo muchas veces sta pierde su sentido si se produce prdida de control sobre uno mismo, sobre las funciones corporales, sobre la razn, por el dolor y sufrimiento incontrolables o la incapacidad completa que muchas veces se presentan en las ltimas etapas de enfermedades incurables. Ahora bien, la eutanasia, activa o pasiva, generan

graves controversias de tipo tico y legal. Son pocos los lugares del mundo en los cuales se permite, en muchos se considera delito tipo homicidio culposo. Pero como las consideraciones de ambos tipos van cambiando de manera muy dinmica en todas partes, es muy posible que pronto haya novedades en cuanto a permitir la conclusin de la vida, que nicamente pertenece a la persona, cuando sta padece una enfermedad incurable, que le ocasiona dolor y sufrimiento extremos, y cuando ella decide, voluntariamente, optar por la solucin extrema de la muerte que viene a ser la liberadora de una situacin por dems inhumana. CONCLUSIN. La muerte es pues parte de la vida, lo nico seguro de ella pues nada, aparte, puede considerarse as. Nadie puede saber si vivir sano o enfermo, feliz o infeliz, rico o pobre, pero de lo que no puede tener la ms remota duda es que tendr que morir. Parte fundamental por lo tanto es establecer un nivel de conocimiento y de compresin como para evitar el temor ante la muerte. A veces, ante las enfermedades incurables, que causan mucho sufrimiento, se podra considerar la posibilidad de que por la voluntad del enfermo se pueda anticipar un poco el paso hacia la muerte. Tendr que dilucidarse los problemas ticos y legales al respecto.

8 Palabra de origen griego que significa buena suerte en el sentido de provocarla sin dolor o sufrimiento y para evitar a estos. Con esta aceptacin la introdujo en el vocabulario cientfico Francisco Bacon (1623). 9 Kopp de Gmez, Beatriz, Morir con dignidad, en HACIA UNA MEDICINA MAS HUMANA. Ed. Mdica Panamericana, Bogot, 1998, 224.

COMENTARIOS

Investigacin cuantitativa e investigacin cualitativa

Ivn E. Orellana, Md Resumen Un gran porcentaje de la investigacin mdica de estos ltimos aos se cumple con un mtodo cuanticualitativo. El anlisis matemtico tiene un poder arrollador para probar las hiptesis pero el anlisis cualitativo se vuelve imprescindible para explicar muchos fenmenos que no dependen de los nmeros. Sin duda esta especie de eclecticismo resulta muy beneficioso en una poca en la que la ciencia quiere ser ms humanista. Palabras Clave: Investigacin Cuantitativa, Investigacin Cualitativa. Summary A great percentage of medical investigation in these last years is fulfilled a cuanti-qualitative method. Mathematical analysis has a rolling power to prove hypotheses but qualitative analysis becomes indispensable to explain many phenomena that dont depend on the numbers. Without a doubt this species of eclecticism is very beneficial at time in that science wants be humanist. Key Words: Investigation Cuantitative, Investigation Qualitative.

Se define a la investigacin como la actividad que tiene por objeto el descubrimiento de conocimientos nuevos en el campo en que sta se desarrolle. La investigacin mdica por tanto puede entenderse como la bsqueda de la relacin entre una causa (intervencin) y un efecto (resultado) dentro del campo de la ciencias mdicas. De tal manera que esta relacin de causalidad (hiptesis), metodolgicamente bien diseada y con la aplicacin de la prueba estadstica correcta, debera darnos la respuesta que buscamos. Sin embargo, no todos los que se dedican a la investigacin estn conformes con los resultados matemticos y aseguran que la estadstica no ha podido aclararlo todo. Esta insatisfaccin que acompaa a las explicaciones proporcionadas por las disciplinas del positivismo1 revive cada vez y cuando la aspiracin de disponer de otro entendimiento que permita despejar inquietudes que asoman no slo dentro de la investigacin sino durante la tarea profesional de identificar y tratar los padecimientos que aquejan a nuestro prjimo. Este entendimiento se denomina

investigacin cualitativa. No es una disciplina nueva, ms bien es anterior a la cuantitativa. Su utilizacin en las ciencias de la salud est aumentando en los ltimos aos y entre sus adeptos estn prestigiosos investigadores de Europa y del Canad. La investigacin cualitativa ha sido clave en el mbito de las ciencias sociales y de hecho es un campo muy amplio que atraviesa disciplinas, problemas de investigacin, mtodos y perspectivas epistemolgicas y debe entenderse, entonces, como un conjunto de prcticas interpretativas que no se encuentra ligado con una determinada teora o paradigma en particular, ni es privativo de una u otra rea del conocimiento, ni posee sus propios mtodos, sino que se vale de las aproximaciones, los mtodos y las tcnicas de diversas disciplinas y perspectivas tericas como la etnometodologa, la fenomenologa, el feminismo, el psicoanlisis, los estudios culturales, la teora crtica y el postpositivismo2. Sin excluir que tambin el positivismo tenga elementos vlidos para la investigacin cualitativa y viceversa; es decir, en el proceso de la bsqueda del

* Magster en Investigacin en Salud 1 Corriente filosfica propia de la segunda mitad del siglo XIX caracterizada por la atencin a los hechos con exclusin de todo postulado no verificable. 2 Martnez C. Introduccin al trabajo cualitativo de investigacin. En: Szasz I., Lerner S. (comp.) Para comprender la subjetividad. Investigacin cualitativa en salud reproductiva y sexualidad. El Colegio de Mxico. Mxico DF, 1998.

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conocimiento (verdad cientfica) debera esperarse que no sean corrientes en conflicto sino disciplinas complementarias. En donde estn las diferencias entre lo cuantitativo y lo cualitativo? Primer intento Puede servir este ejemplo. El rector de algn centro educativo (de esos en los que los padres de familia dan a sus hijos la libertad de comprar lo que les guste) con la finalidad de investigar ciertas preferencias entre los alumnos del plantel encarga a cien de ellos/as, escogidos/as al azar (aleatoriamente), que adquieran sus lpices en la tienda ms cercana. Cuando revisa la adquisicin encuentra ms o menos lo siguiente: 84 estudiantes compraron lpices blandos color marrn y 16 compraron lpices duros color amarillo. De las 39 adolescentes del grupo 35 adquirieron lpices blandos y slo 4 trajeron lpices amarillos. El anlisis estadstico est publicado en la cartelera as: los lpices blandos son los ms usados en nuestro colegio pues el 84.0% de sus estudiantes lo prefiere. Los lpices duros no los usan ms del 16.0% de los alumnos/as. La preferencia por los lpices marrones es mayor entre las mujeres donde alcanza el 89.74% y en los varones tan slo el 58.33%. Las diferencias son estadsticamente significativas tanto entre el uso de lpices blandos como en la preferencia de gnero (p < 0.05). Matemticamente hablando estos resultados son indiscutibles porque estn basados en el poder que tiene la estadstica para aplicar las frmulas necesarias para cada prueba. Sin embargo, es una realidad captada desde la posicin del rector (punto de vista del investigador) que deja completamente de lado una realidad expresada por los alumnos/as quienes adquirieron lpices blandos no porque los preferan sino por el regalo (calendario escolar personalizado) que inclua y adems no hubo en la tienda lpices blandos amarillos, color predilecto entre las mujeres. Esta interpretacin, que incluye los punto de vista
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del investigado (alumnos/as) y las circunstancias que lo determinan, puede ser aceptada en un modelo de investigacin cualitativa. Segundo intento Los especialistas del tema nos hacen entender estas diferencias con argumentos como el siguiente: El objetivo de la ciencia es adquirir conocimientos y la eleccin del mtodo adecuado que nos permita es por tanto fundamental. El problema surge al aceptar como vlidos los conocimientos errneos o viceversa. Los mtodos: inductivo y deductivo nos permiten apreciar esta diferencia que podra ser resumida como desarrollo de la teora y anlisis de la teora, respectivamente. El mtodo inductivo est generalmente asociado con la investigacin cualitativa mientras que el mtodo deductivo est asociado frecuentemente con la investigacin cuantitativa3. Los cientficos sociales en salud que utilizan abordajes cualitativos enfrentan en la actualidad problemas epistemolgicos y metodolgicos que tienen que ver con el poder y la tica en la generacin de datos as como con la validez externa4 de los mismos5. La investigacin cuantitativa es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre variables. La investigacin cualitativa evita la cuantificacin. Los investigadores cualitativos hacen registros narrativos de los fenmenos que son estudiados mediante tcnicas como la observacin participante y las entrevistas no estructuradas. La diferencia fundamental entre ambas metodologas es que la cuantitativa estudia la asociacin o relacin entre variables cuantificadas y la cualitativa lo hace en contextos estructurales y situacionales. La investigacin cualitativa trata de identificar la naturaleza profunda de las realidades, su sistema de relaciones, su estructura dinmica. La investigacin cuantitativa trata de determinar la fuerza de asociacin o correlacin entre variables, la generalizacin y objetivacin de los resultados a travs de una muestra para hacer inferencia a una poblacin de la cual toda muestra procede. Tras el estudio de la asociacin o correlacin pretende, a su

Fernndez P, Prtegas S. Investigacin cuantitativa y cualitativa. Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. Cad Aten Primaria 2002; 9:76-78. 4 Exigencia que tiene la investigacin para que los resultados de un estudio sean extrapolados (aplicados) al universo donde fue tomada la muestra. 5 Calero JL. Investigacin cualitativa y cuantitativa. Problemas no resueltos en los debates actuales. Rev. Cubana Endocrinol 2000; 11 (3): 192-8.

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vez, hacer inferencia causal que explique por qu las cosas suceden o no de una forma determinada. La metodologa cuantitativa se fundamenta en el positivismo que surge en el primer tercio del siglo XIX como una reaccin al empirismo que se dedicaba a recoger datos sin introducir los conocimientos ms all del campo de la observacin. A Pasteur y Claude Bernard, el primero que propuso la experimentacin en medicina, puede considerrseles sus primeros impulsadores6. El surgimiento del neopositivismo o positivismo lgico a principios del siglo XX y su aporte a la induccin probabilstica permite contrastar (comprobar) hiptesis que en caso de ser aceptadas y demostradas en circunstancias distintas, son punto de partida para elaborar teoras generales. La estadstica dispone de instrumentos cuantitativos para contrastar estas hiptesis y poder aceptarlas o rechazarlas con una seguridad determinada (significancia estadstica). Por tanto el mtodo cientfico, tras una observacin, genera una hiptesis que contrasta y emite posteriormente unas conclusiones derivadas de la prueba de esa hiptesis. Aunque contrastar una hiptesis repetidamente verificada no da absoluta garanta de su generalizacin, como seala Popper, no se dispone hasta la actualidad de otro mtodo capaz de garantizar la validez de una generalizacin7. Una sola evidencia en contra de una hiptesis, en cambio, nos da la posibilidad de rebatirla con la exigencia de buscar explicaciones cada vez mejores (papel de la ciencia)8. Tercer intento: ventajas y desventajas de los mtodos En general los mtodos cuantitativos son muy potentes en trminos de validez externa ya que con una muestra representativa (con una seguridad y precisin definidas) de cierta poblacin puede inferirse (sacar una conclusin) a dicha poblacin. Por tanto una limitacin de los mtodos cualitativos es su dificultad para generalizar.

La investigacin cuantitativa mediante las pruebas estadsticas no slo permite eliminar el papel del azar para descartar o rechazar una hiptesis sino que permite obtener muchas verdades matemticas de aplicacin generalizada en la investigacin mdica. Entre las ms usadas: a) cuantificacin de la relevancia clnica de un fenmeno midiendo la reduccin relativa del riesgo, b) reduccin absoluta del riesgo, c) nmero necesario de pacientes a tratar para evitar un evento, d) anlisis de costo-beneficio, eficacia-beneficio, etc. Sin embargo, los investigadores cuantitativos no han podido responder a plenitud, todava, la pregunta de los investigadores cualitativos: cuan particularizables son las generalidades de la investigacin estadstica para entender el problema individual cuyo trato exige la individualizacin de los procedimientos...? A la par del desarrollo tecnolgico y de los dispositivos cada vez ms simplificados para un uso ms universal innegablemente hay un claro predominio de la investigacin cuantitativa sobre la cualitativa. En una bsqueda en Medline en el ao 2002 se encontr una relacin de 8.99 a 1, respectivamente. Cuarto intento: cundo seleccionarlos? El seleccionar una u otra metodologa puede depender de diferentes planteamientos: Se busca la magnitud o la naturaleza del fenmeno?, se busca un promedio o una estructura dinmica?, Se pretende descubrir leyes o comprender fenmenos humanos? El empleo de ambos procedimientos cuantitativos y cualitativos en una investigacin probablemente podra ayudar a corregir los sesgos propios de cada mtodo, pero el hecho de que la metodologa cuantitativa sea la ms empleada no es producto de la casualidad sino de la evolucin del mtodo cientfico a lo largo de los aos. En este sentido la investigacin cuantitativa facilita la compresin del universo que nos rodea y el desarrollo formal del mtodo cientfico con frecuencia se asimila como la nica forma vlida para la adquisicin de conocimientos. Ya Galileo Galilei, mucho antes de los positivistas lgicos o neopositivistas, sentenci: mide lo

lvarez R. El mtodo cientfico en las ciencias de la salud. Las bases de la investigacin biomdica. Madrid: Daz de Santos, 1996. Popper KR. La lgica de la investigacin cientfica. Barcelona: Crculo de Lectores; 1995. 8 Popper KR. La sociedad abierta y sus enemigos. Barcelona: Editorial Paidos, 1991.
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Diferencias ms ostensibles entre los dos mtodos de investigacin

Investigacin cuantitativa
Basada en la induccin probabilstica del positivismo lgico Medicin penetrante y controlada Objetiva Inferencias ms all de los datos Confirmatoria, inferencial, deductiva Orientada al resultado Datos slidos y repetibles Generalizable Particularista Realidad esttica Propensin a servirse de los sujetos del estudio Comunicacin horizontal entre el investigador y los investigados

Investigacin cualitativa
Centrada en la fenomenologa y comprensin Observacin naturista sin control Subjetiva Inferencias de sus datos Exploratoria, inductiva y descriptiva Orientada al proceso Datos ricos y profundos No generalizable Holista Realidad dinmica Propensin a comunicarse con los sujetos del estudio Mayor naturalidad y habilidad de estudiar los factores sociales en un escenario natural

que sea medible y haz medible lo que no lo sea. La fenomenologa, en cambio, plantea que la realidad se puede conocer a travs de la abstraccin terica, analizando las cualidades de la experiencia, que permite aprehender la esencia misma del fenmeno. En esta lnea, la observacin y los sentidos, a veces engaosos, son aproximaciones de segundo orden respecto a la intuicin y a la meditacin, las que s permitiran adentrarse en la complejidad del ser. Parece razonable aceptar que el estudio y la comprensin de los problemas de salud exigen de la pluralidad metodolgica. El nfasis que pueda darse en uno u otro mtodo depender del problema concreto a investigar. Intento final: el camino parece ser la complementaridad En su espacio semanal Escepticemia: la medicina vista desde Internet y pasada por el saludable filtro del escepticismo9, G. Casino comentando sobre las nociones de certeza e incertidumbre mdicas asegura que los cambios en la prctica mdica actual dejaran probablemente sorprendido a un mdico de hace slo un par de dcadas. Uno de esos cambios es la posibilidad de medir la efectividad de los tratamientos. Los conceptos de certeza, seguridad, confianza o experiencia han sido reformulados con la estimacin de la incertidumbre. El vaco de las evidencia se va reduciendo notoriamente aunque la tarea de estudiar todas las intervenciones mdicas es casi imposible.
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Toda la complejidad bioestadstica que constituye el ncleo duro de los ensayos clnicos se resume en opciones probabilsticas para la toma de decisiones informadas y compartidas entre mdicos y pacientes. La medicina es ahora provisional y probable, y por eso precisamente, es ms cientfica sin que por eso sea menos tica o humana. Esta es, a decir de Casino, probablemente la mejor medicina que se puede hacer hoy en da. Sin embargo, los nmeros no son absolutos y de tanto en tanto deben dar cabida a otra visin de un mismo problema. Es decir, hasta las matemticas necesitan apoyarse en la interpretacin caracterstica delegada nicamente a la investigacin cualitativa. El siguiente comentario tiene algo de esos elementos. Los primeros estudios sobre el efecto cardiosaludable del vino datan de hace 26 aos, cuando The Lancet revel una fuerte y especfica asociacin negativa entre la cardiopata isqumica y el consumo de alcohol. En este cuarto de siglo se han realizado miles de trabajos, tanto epidemiolgicos como experimentales, para esclarecer si beber vino u otras bebidas alcohlicas reduce el riesgo de sufrir una cardiopata isqumica y cules son las bases biolgicas de esta proteccin. Como destilado final de la investigacin, estimulada por el llamado lobby del vino, el mensaje de salud pblica que ha quedado es que, el consumo de entre una y tres copas diarias de vino tiene un efecto coronario protector. Ciertamente, este mensaje parece estar en consonancia con los resultados de la investigacin epidemiolgica, aunque a nivel experimental los efectos

http://www.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/basket_new.inicial.

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cardiosaludables del vino no estn ni mucho menos aclarados: se desconoce si pueden obedecer slo a la accin del etanol sobre las arterias (con lo cual, el efecto cardiosaludable sera extensible a otras bebidas) o si intervienen adems otros componentes del vino, como los flavonoides (en este caso, cabra hablar de una cierta supremaca protectora del vino sobre otras bebidas). Sin embargo, podra ser que ni siquiera la conclusin epidemiolgica fuera tan cierta como se proclama. Algunos investigadores sugieren ahora que el mensaje de que el consumo ligero de alcohol previene el infarto quiz no sea ni exacto ni cierto. En su nmero de diciembre de 2005 The Lancet viene a decirnos que este destilado epidemiolgico podra tener unas evidencias endebles. Un grupo de epidemilogos australianos advierte que el debate sobre los efectos cardiosaludables del vino se ha viciado en exceso por las creencias de los investigadores y que se han ignorado los factores confusores. Beber o no beber, beber mucho o poco, son situaciones que pueden llevar asociados otros factores de riesgo cardiovascular que hay que tener en cuenta y que, al parecer, no han sido debidamente ajustados en muchos estudios no aleatorizados. Y concluyen: cualquier proteccin coronaria derivada del consumo entre ligero y moderado de alcohol ser muy pequea, y es improbable que supere sus efectos nocivos. Mientras el consumo entre moderado y alto probablemente protege las coronarias, cualquier beneficio es superado por sus efectos perjudiciales. Las arterias de los alcohlicos, como se ve en las autopsias, estn limpias, pero el precio que pagan es demasiado alto. Que tambin lo estn las de los bebedores ligeros y que esto se deba al alcohol, es algo que est por demostrarse. Intentando ser imparciales podremos darnos cuenta que un gran porcentaje de la investigacin mdica de estos ltimos aos se cumple con un mtodo cuanti-cualitativo. El anlisis matemtico tiene un poder arrollador para probar las hiptesis pero el anlisis cualitativo se vuelve imprescindible para explicar muchos fenmenos que no dependen de los nmeros. Sin duda, esta especie de eclecticismo resulta muy beneficioso en una poca en la que la ciencia quiere ser ms humanista (no debe haber ciencia sin conciencia).

La ciencia, los cientficos y sus instituciones, estn sujetos al ojo escrutador del pensamiento crtico y una nueva oleada de investigadores comienza a proponer una nueva ciencia y un nuevo contrato social10. Esta manera de concebir y practicar la ciencia implica metodologas interdisciplinarias y participativas, reconocimiento de los saberes no cientficos y compromiso social, y adopta una actitud donde el ser humano humildemente se acepta como parte (causa y efecto) del mundo natural. BIBLIOGRAFA 1. lvarez Cceres R. El mtodo cientfico en las ciencias de la salud. Las bases de la investigacin biomdica. Madrid: Daz de Santos, 1996. 2. Calero JL. Investigacin cualitativa y cuantitativa. Problemas no resueltos en los debates actuales. Rev. Cubana Endocrinol 2000; 11(3): 1928.3. Cabrero Garca L, Richart Martnez M. El debate investigacin cualitativa frente a investigacin cuantitativa Enfermera clnica, 1996; 6: 212-217. 4. Reichart CS, Cook TD. Hacia una superacin del enfrentamiento entre los mtodos cualitativos y cuantitativos. En: Cook TD, Reichart ChR (ed). Mtodos cualitativos y cuantitativos en investigacin evaluativa. Madrid: Morata, 1986. 5. Pita Fernndez S., Prtega Daz S. Significancia estadstica y relevancia clnica. Cad Aten Primaria, 2000; 8: 191-195. 6. Popper Karl R. La lgica de la investigacin cientfica. Barcelona: Crculo de Lectores; 1995. 7. Ibaes J. El regreso del sujeto. La investigacin social de segundo orden. Madrid: Siglo XXI; 1994. p.7784.8. Deegan MJ, Hill M. Women and symbolic interaction. Boston: Allen and Unwin; 1987. p. 84-85. 9. Campbell D, Stanley J. Diseos experimentales y cuasi experimentales en la investigacin social. Buenos Aires: Ammorrortu Editores; 1982. p. 76-8.

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Resolucin del Congreso Mundial de Cientficos de Budapest, 1999

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Incidencia de Convulsiones Neonatales en el Hospital Vicente Corral Moscoso de Agosto 2000 - Julio 2001
Dra. Ruth Daz Granda RESUMEN Introduccin: las convulsiones neonatales se presentan dentro de las 4 primeras semanas de vida; son importantes por su frecuencia, dificultad para identificarlas, etiologa y pronstico. Objetivo: determinar la frecuencia de las convulsiones neonatales segn las variables: sexo, edad gestacional, edad de presentacin, caractersticas de las crisis, etiologa, patologas asociadas, respuesta al tratamiento y mortalidad. Material y Mtodos Recopilacin de casos. Universo: neonatos de 28 das, nacidos o internados en el Hospital Vicente Corral Moscoso entre agosto de 2000 y julio de 2001. Muestra: neonatos que presentan crisis convulsivas. Resultados: las convulsiones se presentaron en 0.72% de los neonatos y fueron ms frecuentes en los nacidos a trmino con problemas perinatales. Se manifestaron en las primeras 48 horas, con buena respuesta al tratamiento. Otras condiciones patolgicas relacionadas fueron: hipoxia neonatal, malformacin cerebral e infecciones del sistema nervioso central. PALABRAS CLAVE: Convulsiones Neonatales. Introduccin Las convulsiones son el problema ms comn en neurologa peditrica (14), dentro de ellas se cuentan las convulsiones neonatales, las mismas que se presentan dentro de las 4 primeras semanas de vida (5). El recin nacido tiene mayor riesgo de sufrir crisis Mdica Pediatra. Hospital Vicente Corral Moscoso SUMMARY Neonatal seizures occur durig the first four weeks of life. They are important because of its frequency, difficulty in diagnosis, etiology and prognosis. Ojetive: To determine the frequency of neonatal seizures regarding sex, age, characteristics of the crisis, etiology, associated pathology, respond to treatment, mortality. Material and methods: Method analytic descriptive. Uviverse: children younger than 28 days, born in the H.V.C.M. between August of 2000 and July 2001. Sample: younger 28 days with seizures. Methodology: colletion of information in a formulary. Statistical analysis in SPSS. Results: Neonatal seizures: 0.72% al newborn in the H.V.C.M. Newborn full terms with perinatal problems were more affected. Seizure were identified during the first 48 hours, with good response to treatment. Main causes: neonatal hipoxia, cerebral malformation, and infections of the central nervous system. Comments: Neonatal seizures appeared into the first 48 hours of life of the newborn with hipoxia. KEY WORD: Neonatal seizures

epilpticas, porque en este perodo de vida, ms que en cualquier otro, son ms propensos a padecer de enfermedades metablicas, txicas, estructurales e infecciosas (7). Se desconoce la incidencia exacta de las crisis epilpticas neonatales (4); se estima una frecuencia de 0.15-1.4% de los recin nacidos (4, 6, 9, 11, 13).

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Volpe (6) clasifica las convulsiones neonatales en: Las convulsiones neonatales son diferentes de las observadas en nios mayores, debido al incompleto desarrollo neuroanatmico y neurofisiolgico del recin nacido, cuyo encfalo no ha completado la proliferacin glial, la migracin neuronal, el establecimiento de los complejos contactos dendrticos y axonales, y el depsito de la mielina (6, 11) El diagnstico de las convulsiones neonatales suele plantear dificultades y suele basarse en la observacin clnica de actividades estereotipadas repetitivas y habitualmente asociadas a movimientos oculares anormales. El registro EEG simultneo resulta ideal y a veces esencial para el diagnstico (6); sin embargo no todas las convulsiones se acompaan de descargas EEG concomitantes, lo cual complica el diagnstico y el tratamiento (6). Son muy difciles de identificar, incluso el observador ms avesado tiene con frecuencia dificultades para distinguir entre la actividad motora normal y la actividad de tipo convulsivo (10). Es muy probable que en el medio hospitalario la frecuencia del problema se subestime incrementndose con ello la morbimortalidad (5). Por otra parte, con frecuencia la eficacia de los anticonvulsivantes estndar es escasa (2). Entre las causas ms frecuentes se encuentran/(6, 8, 11): Encefalopata hipxico - isqumica 35-85% (2, 4, 11) Encefalopata hipertensiva con infartos cerebrales localizados y hemorraga intracraneal 14-20% (2, 11) Infecciones del sistema nervioso central 12-17% (2, 4, 11) Trastornos metablicos (hipocalcemia, hipoglicemia persistente, dficit de piridoxina, hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia, trastornos del metabolismo de los aminocidos) y txicos (en hijos de madres drogadictas o inyeccin accidental de anestsico local en cuero cabelludo durante el parto) 3-5% (2). Malformaciones cerebrales graves 5-8% (2-4). Idiopticas 5-25% (2, 4, 8) 1. Tnicas: extensin de brazos y piernas. 2. Sutiles: movimientos anormales oculares y de succin, movimientos de braceo, pedaleo o natacin, apneas. 3. Clnicas multifocales: movimientos que emigran de forma aleatoria de una extremidad a otra. 4. Clnicas focales: son repetitivas y se limitan a una sola extremidad. 5. Mioclnicas: movimientos aislados o mltiples de flexin de las extremidades. El pronstico depende principalmente de la etiologa, edad gestacional, duracin de las convulsiones, edad posnatal en la que se presentan. Es particularmente desfavorable en recin nacidos asfixiados (6, 11), con mayor mortalidad en los prematuros 90% (5, 11), que en nacidos a trmino 17% (11). Cuando las convulsiones aparecen antes de las 48 horas de vida su curso es muy desfavorable, entre los 2 y 4 das causan graves problemas en el 50%, y el pronstico es bueno despus del quinto da (11). Por su frecuencia, dificultad para reconocerlas e implicaciones pronsticas, considero importante conocer la frecuencia de las convulsiones neonatales en el Hospital Vicente Corral, ya que al estar asociadas en su mayora con aspectos en torno al nacimiento y perodo neonatal, es posible que podamos en un futuro intervenir en algunas de los factores que las provocan. Objetivo Determinar la frecuencia de las convulsiones neonatales segn las variables sexo, edad gestacional, edad de presentacin, caractersticas de las crisis, etiologa, patologas asociadas, respuesta al tratamiento y mortalidad, en el Hospital Vicente Corral Moscoso entre agosto de 2000 y julio de 2001. Material y mtodos Mtodo: descriptivo. Recopilacin de casos. Universo: menores de 28 das nacidos o internados en el Hospital Vicente Corral Moscoso entre agosto de 2000 y julio de 2001.

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Muestra: menores de 28 das que presentaron crisis convulsivas y se encontraron ingresados. Metodologa: Registro de datos que constaban en la historia clnica obsttrica y del recin nacido. Procesamiento de informacin con estadstica descriptiva con la ayuda del programa de computadora SPSS para Windows R Resultados Encontramos 25 nios(as) con convulsiones neonatales, que representa el 0.72% de los recin nacidos en el perodo propuesto, 52% pertenecieron al sexo masculino y 48% al sexo femenino. Entre los antecedentes maternos encontramos una edad promedio de 25.5 aos, con un rango entre 18 y 36 aos; residan en el rea urbana 72% y en la zona rural 28%; pertenecan al estrato socioeconmico popular 88% y al estrato medio 12%; un 20% presentaron hipertensin arterial y/o preeclampsia. No existieron antecedentes familiares de convulsiones en primer grado de consanguinidad. Entre los antecedentes perinatales destacaron: parto atendido por mdico en 100%, intrahospitalario 92% y por cesrea 44%. Las principales causas de la cesrea fueron: sufrimiento fetal agudo, pre-eclampsia y distocia de presentacin. El 80% present antecedentes de hipoxia. Se clasificaron como recin nacido pretrmino 20%, con un peso promedio de 1.950 g.; recin nacido a trmino 72% con peso promedio 2.870 g; recin nacido postrmino 8% con peso promedio 3.480 g. Fueron adecuados para la edad gestacional 72% y pequeos para la edad gestacional 28%. El permetro ceflico fue anormal en 24%, siendo ms frecuente en los pequeos para la edad gestacional. El examen fsico general anormal fue 76%, se manifest en 100% de recin nacidos pretrminos y 78% de los nacidos a trmino; as como en 100% de los pequeos para la edad gestacional, 67% de adecuados para la edad gestacional y 20% de los grandes para la edad gestacional. El 100% de nios presentaron examen neurolgico anormal (realizado luego de la convulsin). Las convulsiones se presentaron antes de los 2 primeros das de vida 68%, entre los 2 y 4 das de vida

12%, y a partir del quinto da de vida 20%. La duracin de cada una de las crisis estuvo entre 30 segundos y 5 minutos en 72%, mayor a 5 minutos en 20%, y menor a 30 segundos en 8%.
Tabla 1. Tipo de crisis neonatales Nmero Focales 7 Clnicas 7 Tnicas 6 Mioclnicas 1 Inclasificables 14 Status 12

% 28.0 28.0 24.0 4.0 56.0 48.0

En el post-ictal presentaron somnolencia 60%, un 20% no present sntomas y la mayora no precis la duracin del estado post-ictal.
Tabla 2. Condiciones patolgicas relacionadas Nmero Hipoxia neonatal 13 Malformacin cerebral 4 Infecciones del sistema nervioso central 3 Trastornos txicos y metablicos 2 Enfermedad cerebro vascular 1 Sin causa determinada 2 Malformacin congnita 7 Hidrocefalia congnita 5 Sndrome TORCH 2 Otras 3 % 52.0 16.0 12.0 8.0 4.0 8 .0 28.0 20.0 8 .0 12.0

Recibieron un antiepilptico 72%, dos antiepilpticos 6%, tres antiepilpticos 4%, no recibieron antiepilpticos 12%. Fallecieron 20%. La mortalidad en el grupo pretrmino fue 60%, en los nacidos a trmino 11%, los postrmino no fallecieron (muestra muy pequea). Discusin Las convulsiones neonatales son muy importantes por su frecuencia, dificultad para reconocerlas, factores etiolgicos y pronstico. Segn Painter y Gomella el pronstico neurolgico de los nios con crisis neonatales nacidos despus de 1969 ha mejorado, un estudio del National Collaborative Perinatal Proyect reporta evolucin normal para el 70% (11), para algunos las tasas de morbilidad y mortalidad

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continan siendo de alrededor del 50% (5, 6), con riesgo de recurrencia de crisis del 17% (6,11). El pronstico depende de edad y peso del recin nacido, la causa del trastorno, la gravedad de la lesin, estado epilptico, tiempo transcurrido hasta el control de las crisis, persistencia de alteracin en la exploracin neurolgica, alteraciones neurolgicas de gravedad, requerimiento de ms de 2 antiepilpticos para controlarlas(5, 7, 11). Con una frecuencia de 0.72% nos ubicamos en el punto medio del rango citado por los autores (4, 6, 9, 11, 13). Coincidimos con la literatura, pues las crisis neonatales por lo regular no registran antecedentes convulsivos familiares. Si bien en el 100% el parto es atendido por mdico, sin embargo en un alto porcentaje se recurre a cesrea (44%) por sufrimiento fetal agudo, preeclampsia, distosia de presentacin; adems son nios con malformaciones congnitas y patologas relacionadas(84%), pretrminos (20%). Factores que probablemente, constituyen causas de la alta frecuencia de hipoxia neonatal (80%). La mayora (68%) de las crisis se presentan en las primeras 48 horas de vida, responden a la etiologa propia de esta fase como es la hipoxia, meningitis, malformaciones cerebrales, trastornos metablicos (1). Desafortunadamente cuando se presentan en esta etapa, su curso no suele ser favorable y presentan secuelas tardas (4, 11). Coincidimos con Kuban (50%) en que las crisis inclasificables fueron las ms frecuentes (56%), y acompaaron a otros tipos de crisis. Las crisis focales, las clnicas y las tnicas tuvieron porcentajes similares (24-28%). Respecto a las causas de las crisis, nuestros porcentajes son similares a los de los autores consultados respecto a la hipoxia y asfixia perinatal (2, 4, 11), infecciones del sistema nervioso central (2, 4, 11) e idiopticas (2, 4). Superamos los valores referidos por los autores, en trastornos metablicos-txicos (2) y en las malformaciones cerebrales.

El estado epilptico suele asociarse a encefalopata hipxica isqumica y anomalas citoestructurales (7). En nuestro caso la hipoxia y las malformaciones congnitas cerebrales sumaron 68%, siendo tal vez la causa de la alta frecuencia de estado convulsivo. Afortunadamente la respuesta al tratamiento fue buena en 84%. Para Kuban la mortalidad es 15%, en nuestro caso fue 20%. Segn Dvila la mortalidad es 90% en prematuros con peso menor a 1.280 g, y 20-38% en nacidos a trmino con peso mayor a 2.500 g. El peso mayor (1.950 g) en los prematuros de nuestro estudio debi haber infludo en una menor mortalidad (60%). De todas maneras la mortalidad es muy alta, no se debi necesariamente a las crisis convulsivas, ya que eran nios con patologas de base muy graves. Conclusiones 1. Las condiciones patolgicas relacionadas fueron ms frecuentes en nacidos a trmino, con problemas perinatales. 2. Se presentaron especialmente en las primeras 48 horas de vida, predominaron las crisis inclasificables, con alta asociacin a estado convulsivo. 3. Las principales causas fueron: hipoxia, malformaciones congnitas cerebrales, infecciones del sistema nervioso central. 4. La respuesta al tratamiento en los sobrevivientes fue buena. 5. La mortalidad fue alta. Recomendaciones 1. Mejorar la atencin pre y perinatal. 2. Identificar factores de riesgo. 3. Vigilancia por personal entrenado a nios con hipoxia. 4. Realizar estudios analticos.

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BIBLIOGRAFA 1. Almeida S. Convulsiones neonatales. Manual del Residente de Pediatra. Segunda edicin. Quito.1999. pp. 86-93. 2. Barone M. Manual de pediatra hospitalaria. The Harriet Lane Handbook Johns Hopkins Hospital. 14 ed. 1996. pp. 409-410. 3. Bulacio J., Sfaello Z., Patio M. Convulsiones neonatales. Etiologa, manifestaciones clnicas, electorencefalogrficas, pronstico. Primer Congreso Latinoamericano de Epilepsia. Chile. OMS/OPS-ILAE-IBE. 2000. pp. 308. 4. Cavascango M. Convulsiones neonatales. Manual del Residente de Pediatra. 3 ed. Quito. 2001. pp 106-112. 5. Dvila G., Garca F. Crisis convulsivas neonatales. Urgencias en Pediatra. 4 ed. McGraw-Hill. Mjico. 1996. pp. 1141-1148. 6. Gomella T. L. Enfermedades neurolgicas. Neonatologa. 3 ed. Mdica Panamericana. Espaa. 1997. pp. 493-498. 7. Haslam R. Crisis epilpticas del recien nacido. Nelson Tratado de Pediatra. 15 ed. McGraw-Hill. Mjico. 1997. pp. 2108-2110. 8. Kuban K., Filiano J. Neonatal Seizures. Manuel of Neonatal Care. Jhon P. Cloherty. 14 ed. LippincottRaven Publishers. EE UU.1998. Pg. 493-505.

9. Lieberman E., Eichenwald E., Matur G., Richardson D., Heffner L., Cohen A. Fiebre intraparto y convulsiones no explicadas en lactantes a trmino. Pediatrics. Edicin espaola. 50(5):306-311.2000. 10. Lockman L.A. Estado epilptico. Neurologa Peditrica. Principios y Prcticas. Kenneth F. Swaiman. 2 ed. Mosby/Doyma Libros, S.A. Espaa. 1996.pp. 589-593 11. Painter M. Convulsiones neonatales. Neurologa Peditrica. Principios y Prcticas. Kenneth F. Swaiman. 2 ed. Mosby/Doyma Libros, S.A. Espaa. 1996.pp. 567-576. 12. Prats Vias J. Neurologa neonatal. Manual de Neonatologa. A. Natal Pujol. Mosby/Doyma Libros, S.A. Espaa. 1996.pp. 177-182. 13. Sfaello M.Z. Convulsiones neonatales. Neurologa Peditrica. Natalio Fejerman. 2 ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1997. pp. 191-196. 14. Waisburg H. Sndrome convulsivo en Pediatra. Pediatra Meneghelo. 5 ed. Mdica Panamericana. Espaa. 1997.pp. 2182-2184.

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Caractersticas de la Hipertensin Arterial en 50 Pacientes del Centro de Salud No. 3 del Ministerio de Salud Pblica. Cuenca
Dr. Marcial Poveda Garca, Md RESUMEN La hipertensin arterial es un problema de Salud Pblica y es una patologa que va en aumento como causa de mortalidad y morbilidad. Ocupa el quinto lugar como causa de muerte en el Ecuador. Este estudio descriptivo se realiz en el Centro de Salud No. 3 de Cuenca, unidad operativa del MSP del nivel primario de atencin, durante el ao 2003, en una muestra de 50 pacientes hipertensos en su mayora del estrato socioeconmico bajo, con un buen porcentaje de analfabetos, sexo femenino, mayores de 40 aos, 72% obesos, 56 % con antecedentes hereditarios y la mayora con hipertensin leve y moderada. Son necesarios programas de prevencin que incluyan a la hipertensin arterial como problema de atencin primaria. PALABRAS CLAVE: Hipertensin arterial, leve, hipertensin arterial moderada, Atencin primaria. INTRODUCCION La hipertensin arterial es un problema de Salud Pblica, que afecta a todas las sociedades Las repercusiones sobre la poblacin origina problemas mdicos, sociales y econmicos. La prevalencia de la hipertensin arterial en poblaciones entre los 18 aos y 65 es del 20%, y aumenta con la edad. En mayores de 65 aos llega hasta el 50 % (1) Master en Salud Pblica SUMMARY The present work was made because arterial hypertension is a Public Health problem and is a pathology that increases like cause of morbidity and mortality. It has been reported to be fifth cause of death in Ecuador. This study was made in Health Centre No. 3 of Cuenca Primary Health Attention of MSP, the sample was: 50 patients. The method was descriptive. Hypertenses were majority of more than 40 years, lower stratum of society, with primary education, , although there is a good percentage of illiterate, female sex, 72% have obesity, 56 % have inheritance antecedents , the majority of hypertenses belong to the hypertension mild a moderate. It is advise to perform a program of Health Primary Attention for this problem. KEY WORDS: Arterial hypertension, characteristics epidemiologists of arterial hypertension, and characteristics socials of arterial hypertension. En Ecuador, segn el INEC represent la quinta causa de muerte en el ao 2001.(2) En el Centro de Salud No. 3 de Cuenca en el ao 2002 fue una de las primeras diez causas de morbilidad en mayores de 20 aos . La herencia, edad, y obesidad se han sealado como factores de riesgo(3) Se realiz el estudio descriptivo para conocer sus caractersticas y distribuciones en los pacientes que

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acuden a esta unidad operativa. MATERIALES Y METODO Tipo de estudio: descriptivo Muestra: 50 pacientes hipertensos que acudieron a consulta durante el ao 2003 al Centro de Salud No3. Cobertura: El Centro de Salud No. 3 de Cuenca, forma parte del rea de Salud No. 3 del Azuay, presta atencin al nivel primario de la red de servicios del Ministerio de Salud Pblica. Definicin de hipertensin: Utilizando los criterios de la OMS se defini como hipertensos a los que tuvieron la presin arterial igual o mayor a 140 / 90 mm de Hg(4) en tres tomas consecutivas en das diferentes(5), si la presin sistlica y diastlica eran altas en el mismo paciente se le clasifica como perteneciente a la mayor de ellas (6) Para clasificar la hipertensin arterial se consider: (7) Hipertensin leve. Sistlica: 140 159 mm Hg. Diastlica: 90 99 mm Hg Hipertensin moderada: Sistlica: 160 179 mm Hg. Diastlica: 100-109 mm Hg Hipertensin grave: Sistlica: 180-209 mm Hg. Diastlica: 110 119 mm Hg Hipertensin maligna: Sistlica: Igual o mayor a de 210 mm Hg. Diastlica: Igual o mayor de 120 mm Hg Procedimiento Se tom la presin arterial en posicin sentada por tres ocasiones, con esfigmomanmetro de mercurio y el brazo a la altura del corazn. Variables 1.- Clasificacin de la Hipertensin leve, moderada, grave y maligna.

2- Caractersticas demogrficas Edad: en aos Sexo : Masculino y femenino Estado civil: Soltero, viudo, casado, divorciado, unin libre 3. Caractersticas socioeconmicas. a) Estrato social (8) Alto: Empresarios, banqueros, grandes comerciantes, terratenientes. Medio: Tcnicos, profesionales universitarios, militares y policas de alta calificacin Bajo: Trabajadores y empleados de baja calificacin, panadero, carnicero, sastre, costurera, peluquero, zapatero, carpintero, albail, plomero, pintor, chofer asalariado, tendero, empleada domstica, lavandera, guardia, bodeguero, vendedor ambulante. Agricultores y comerciantes de baja calificacin. Subempleados. b) Educacin: Analfabeto, primaria, ciclo bsico, secundaria, superior. 4. Factores de riesgo: obesidad y herencia Para la Obesidad se utiliz el IMC: Peso ( Kg) / Talla (m.) al cuadrado y se clasific en: (9) Normal: 20 25 Sobrepeso: 25,1 27,5 Obesidad leve: 27,6 30 Obesidad moderada: 30,1 40 Obesidad mrbida: ms de 40 Herencia: presente ausente Procesamiento de Informacin Se utiliz estadstica descriptiva.

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RESULTADOS
CUADRO 1 DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES SEGN TIPO DE HIPERTENSION ARTERIAL
NUMERO 20 22 8 50 PORCENTAJE 40 44 16 100

Bajo TOTAL

43 50

86% 100%

CUADRO 5 DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN NIVEL DE INSTRUCCION

NMERO 10 31 2 3 4 50 PORCENTAJE 20 62 4 6 8 100

Leve Moderada Grave TOTAL

CUADRO 2 DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES HIPERTENSOS SEGUN GRUPOS DE EDAD

NUMERO 2 1 7 13 12 9 6 50 PORCENTAJE 4 2 14 26 24 18 12 100

Analfabeto Primaria Ciclo bsico Secundaria Superior TOTAL

CUADRO 6 DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN ESTADO CIVIL

ESTADO CIVIL NMERO PORCENTAJE Soltero 5 10 Casado 28 56 Viudo 9 18 Divorciado 4 8 Unin libre 4 8 TOTAL 50 100

20 -29 aos 30 - 39 aos 40 - 49 aos 50 - 59 aos 60 - 69 aos 70 - 79 aos 80 y ms aos

TOTAL

CUADRO 3 DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN SEXO

NMERO 13 37 50 PORCENTAJE 26 74 100

CUADRO 7 DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN PROGENITORES HIPERTENSOS NUMERO Si
No

PORCENTAJE
56 38 6 100

Masculino
Femenino TOTAL

No sabe TOTAL

28 19 3 50

CUADRO 4 DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN ESTRATO SOCIOECONOMICO

NUMERO 7 PORCENTAJE 14%

CUADRO 8 DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN IMC.

. IMC

Medio

Normal Sobrepeso

NUMERO PORCENTAJE 14 28 14 28

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Obesidad leve Obesidad moderada Obesidad mrbida TOTAL DISCUSIN

12 9 1 50

24 18 2 100

de atencin primaria de salud deben desplegarse programas de prevencin, difusin y tratamiento de la hipertensin arterial. BIBLIOGRAFA 1. Rodes, J. Medicina Interna, Barcelona. Editorial Masson. 1998. Pag. 2328 2. INEC. www.inec.gov.ec 2001 3. Harrison. Principles of Internal Medicine CDROM. .15thedition.New York McGrawHill. 2002 4. OPS. La hipertension arterial como problema de salud comunitario. Washington. OPS. 1990. Pag. 14 5. www.sociedadespaoladehipertensinarterial. org 2003 6. Farreras, F. Medicina Interna. CD-ROM. 14ava edicin. Madrid. Harcout Ediciones. 2000 7. Carey, Ch, et al. Manual Washington de Terapetica Mdica. Dcima edicin Barcelona.. Editorial Masson. 1999. Pag. 70 8. Behm, H. Las desigualdades sociales ante la muerte en Amrica Latina. Santiago de Chile. CELADE. 1992. Pag. 28 9. Tierney, L Diagnstico clnico y tratamiento. 31ava edicin. Mxico. El Manual Moderno. 1996. Pag. 1122 10. Nigro, D. Et.al. Epidemiologa de la Hipertensin arterial en la ciudad deCrdova, Argentina. Universalidad Nacional de Crdova.1998. 11. Brito, M. Cifuentes A. Caballero, H. Vera, G. Epidemiologa de la Hipertensin Arterial en un servicio de emergencia. Quito. 1996. No. 50. Pags. 14-17.

Los tipos de hipertensin arterial ms frecuentes en los pacientes hipertensos que acuden a la unidad operativa fueron: leve y moderada, no se detect hipertensin arterial maligna La frecuencia de la hipertensin arterial comienza a aumentar a partir de los cuarenta aos, y es mayor la frecuencia desde la quinta a la sptima dcadas de la vida, segn Farreras,segn los trabajos realizados en Crdova Argentina en1998 por Dante Nigro y colaboradores (10) y en Quito en1996 por Miguel Brito y colaboradores (11). En nuestra recopilacin la hipertensin arterial fue ms frecuente en el sexo femenino, en un orden del 3 a1, mientras que el trabajo realizado en Quito por Miguel Brito colaboradores afirma que existe un predominio del sexo femenino en una relacin de 2 a 1 frente al sexo masculino. Los pacientes hipertensos que acuden al Centro de Salud en su mayor parte fueron del estrato social bajo, la mayora tuvieron educacin primaria, pero existi un buen porcentaje de analfabetos. Este es un factor que hay que tomar en cuenta puesto que de acuerdo con Farreras la hipertensin arterial y sus consecuencias son mayores cuanto ms bajo es el nivel socio econmico y educativo de las personas. La mayora de hipertensos fueron casados. En relacin con los factores de riesgo encontramos antecedentes hereditarios en un 56 %, que concuerda con Harrison y con el estudio de Dante Nigro que sealan que la hipertensin es mas frecuente en las personas que tienen antecedentes hereditarios. El 72% de hipertensos tuvo exceso de peso, lo que coincide con Farreras y Dante Nigro que indica que hay una relacin entre sobrepeso e hipertensin arterial. Estos hallasgos refuerzan el criterio que a nivel

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Es la Anorexia un Sntoma Subjetivo Clave en el Diagnstico de Apendicitis Aguda?

Dr. Rubn Astudillo M. Dr. Federico Toral T. Dra. Vernica Delgado T.

RESUMEN: Segn algunos autores la anorexia es un sntoma predominante en la apendicitis aguda, hasta en un 9095%. Sin embargo, diariamente vemos pacientes con apendicitis sin presentar la caracterstica carencia de apetito descrita en la bibliografa, refiriendo incluso hambre en el preoperatorio y postoperatorio inmediato. Realizamos un estudio descriptivo incluyendo pacientes con diagnstico histopatolgico de apendicitis en el Hospital Latinoamericano de Cuenca Ecuador, entre enero de 2002 y diciembre de 2004; analizando las variables: sexo, edad, sntomas, signos, tipo de ciruga y complicaciones. Encontramos 175 pacientes, entre 10 y 30 aos, predominando el sexo femenino (54.9%). Los sntomas principales fueron dolor (100%), anorexia (69.7%), nusea (63.4%), vmito (54.3%), alza trmica (34.3%) y diarrea 8.6%. Los signos ms frecuentes fueron McBurney (100%), Blumberg (95.4%), psoas (29.1%) y obturador (18.9%). Encontramos 20 casos (11.4%) de apendicitis complicada, y en estos los sntomas sobresalientes fueron dolor (100%), anorexia (80%) y los signos ms sobresalientes fueron McBurney (100%) y Blumberg (100%). El recuento y frmula estuvieron alteradas en el 70.28% de apendicitis no complicada y en el 100% de apendicitis complicada. En nuestra recopilacin la anorexia esuvo ausente en el 30.3% de los casos. PALABRAS CLAVE: Apendicitis Aguda, Blumberg. Anorexia, McBurney,

SUMMARY: Traditionally it has been believed that anorexia is the main symptom of acute appendicitis 90-95% according to some authors. Nevertheless we see patients with appendicitis who dont present anorexia referring hunger in the preoperative and immediate postoperative. Therefore we decided to do a descriptive, retrospective study, which includes all patients diagnosed with appendicitis through an histopathology exam, at Latinoamericano Hospital between January 2002 and December 2004. We found 175 cases; the highest rate of anorexia was found in ages ranging from 10-30 years. The main symptoms were: Abdominal pain 100%, anorexia 69.7%, nausea 63.4%, vomitus 54.3%, high fever 34.3% and diarrhea 8.6%. The main sing were: McBurney 100%, blumberg 95.4%, psoas 29.1%, obturator 18.9%. We found 20 cases (11.4%) of complicated appendicitis and in this cases the main symptoms were abdominal pain 100% and anorexia 80% and the most important sings were McBurney 100% and blumberg 100%. The study concluded that anorexia should be framed in the clinical context in order to diagnose appendicitis. KEY WORDS: Acute Appendicitis, Anorexia, McBurney, Blumberg.

Mdico Cirujano, Hospital Latinoamericano. Profesor de Ciruga de la Universidad de Cuenca. Mdico Residente, Hospital Latinoamericano.

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TRABAJOS ORIGINALES

INTRODUCCIN: A pesar de los avances tecnolgicos de los ltimos aos utilizados por el mdico como aliados en el diagnstico y tratamiento oportuno del cuadro de abdomen agudo (ecografa, tomografa axial computarizada, resonancia magntica); la sintomatologa clnica contina siendo la base en el diagnstico del paciente con dolor abdominal agudo. La apendicitis est definida clnicamente por un conjunto de trastornos morbosos que se clasifican clsicamente en tres tipos: Primero sntomas dolorosos (reflejos viscerosensitivos), constituidos por una trada: 1. dolor localizado en el punto de McBurney, 2. contractura de defensa de la pared a la palpacin y 3. hiperestesia cutnea de la fosa ilaca derecha. Segundo fenmenos inflamatorios mas o menos localizados en fosa ilaca derecha que revelan la infeccin y reaccin peritoneal provocada por la lesin apendicular Tercero sntomas subjetivos que a su vez son de dos tipos; unos que se refieren a la funcin del tubo digestivo tales como anorexia, nusea, vmito, diarrea y sntomas generales que se traducen en alteracin de la temperatura, el pulso, astenia que se atribuyen a la infeccin con foco apendicular. La descripcin tpica del cuadro de dolor de inicio lento, en epigastrio, mesogastrio que aumenta progresivamente de intensidad y se localiza posteriormente en fosa iliaca derecha acompaado de anorexia, nusea, vmito y alza trmica no suele ser el ms comn en los pacientes de emergencia; por esto se hace de vital importancia la evaluacin de los mtodos diagnsticos clnicos y de laboratorio en los pacientes con sospecha diagnstica de apendicitis aguda. Esto nos motiv a realizar el presente estudio. PACIENTES Y MTODOS: En una recopilacin de casos se analizaron 175 apendicitis agudas entre enero de 2002 y diciembre de 2004 en el Hospital Latinoamericano. Segn las variables: sexo, edad, sntomas, signos, tipo de ciruga y complicaciones. RESULTADOS: De los 175 casos de apendicitis aguda 79 (45.1%)

fueron del sexo masculino y 96 (54.9%) del sexo femenino. La edad del grupo de estudio estuvo entre 10 y 30 aos. Los principales sntomas en orden de frecuencia fueron: dolor 100%, anorexia 69.7, nusea 63.4%, vmito 54.3%, alza trmica 34.3% y diarrea 8.6%. De los 122 pacientes que presentaron anorexia 101 (82.8%) mostraron carencia de apetito tanto para slidos como para lquidos; 15 (12.3%) nicamente para slidos y 6 (4.9%) exclusivamente para lquidos. Los principales signos clnicos en orden de frecuencia fueron: McBurney 175 (100%) Blumberg 167 (95.4%), alza trmica 60 (34.3%) Psoas 51 (29.1%) Obturador 33 (18.9%). En 160 (91.4%) se realiz ciruga laparoscpica, en 14 (8%) de ellos se practic ciruga abierta y en 1 solo caso (0.6%) se convirti la ciruga laparoscpica en abierta.

DISCUSIN La apendicitis sigue siendo la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico a la que se enfrentan los cirujanos, considerndose un reto diario su diagnstico. Aun con los mtodos diagnsticos auxiliares, la clnica clsica sigue siendo la ms usada teniendo presente que la sintomatologa es tpica en un 80% aproximadamente. En nuestro estudio el porcentaje de pacientes masculinos que acudieron por presentar apendicitis fue de 45.1 %, similar al encontrado en otras series, pero comparativamente menor con respecto a otros. En cuanto al sexo femenino, el porcentaje de apendicitis confirmada patolgicamente, es significativamente alto en comparacin con otros estudios en los cuales esta entidad fue fcilmente confundida con otras patologas de origen ginecolgico (5). La mayora de intervenciones quirrgicas se realiz

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en pacientes cuya edad estuvo entre 10 a 30 aos (63%), estudios similares informan una frecuencia mayor entre los 13 a 24 aos, pero coinciden con el nuestro en la escasa presentacin del cuadro en los extremos de la vida del ser humano, alcanzando un porcentaje de 4,5% en pacientes mayores de 60 aos. La anorexia clsica de la apendicitis; en nuestro estudio, no se encontr en el 30.3% de casos. Estos resultados son opuestos a la bibliografa en donde se describe a la anorexia como un sntoma clave (90%) en el diagnostico aun cuando no se ponga mayor nfasis en el tipo de presentacin de la misma. En nuestros resultados prevalece la anorexia tanto para alimentos slidos como lquidos con el 82,8 %. Al haber un gran porcentaje de pacientes que llegan al servicio de emergencia refiriendo dolor abdominal no localizado, los signos clnicos son de gran utilidad para el diagnstico, uno de ellos; McBurney, fue positivo en el 100% de casos en comparacin con otros estudios en los cuales alcanza un 80 a 90%. La apendicectoma abierta ha sido el tratamiento de eleccin durante aos pero gracias a los avances en la instrumentacin y a la destreza de los cirujanos, se est usando rutinariamente la ciruga laparoscpica. De los 175 casos de apendicitis, el 91.4% se resolvi mediante ciruga laparoscpica, 8% fue abierta y el 0.6% convertida, encontrndose con complicaciones apendiculares en el 11.4% nicamente, lo cual difiere significativamente con otros estudios los cuales presentan complicaciones que van del 48 al 66% . De los 20 pacientes que presentaron complicaciones 16 de ellos (80%) presentaron anorexia y 4 (20%) no la presentaron. En cuanto a la modificacin de la frmula se vio que 123 (70.28%) de los 175 pacientes presentaron Recuento > 10000 y Neutrofilia >70%, y en los casos de apendicitis complicada los 20 casos presentaron alteracin del recuento y frmula. Por ltimo, citaremos que el 100% de casos fue confirmado mediante anatoma patolgica, lo que representa un porcentaje mucho mayor al de otros estudios similares. CONCLUSIONES: La anorexia estuvo ausente en 30% del cuadro de apendicitis no complicada, y en 20% de casos de

apendicitis complicada. El dolor abdominal agudo debe ser ubicado en un contexto clnico, lo cual facilitar el diagnstico oportuno de la apendicitis aguda. El mdico deber tomar en cuenta que el paciente tambin puede presentar anorexia especfica para slidos, lquidos, o mixta. La apendicitis es resuelta con seguridad mediante laparoscopa al disponer de los recursos y la experiencia necesaria. El diagnstico inicial correcto, reflejado en los resultados histolgicos, as como el manejo quirrgico temprano de la apendicitis aguda, minimiza las complicaciones contribuyendo a disminuir la morbimortalidad. Los mtodos de diagnstico paraclnicos (laboratorio) son tiles en el diagnstico siempre y cuando tengan una base clnica.

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Anemia en Personas Mayores de 60 Aos: en relacin con la Edad, Sexo y Estado de Salud. Hospital del IESS. Cuenca
Dr. Juan Carlos Peralvo Ll. Dr. Fabin Crdenas P. Dr. Segundo Alvarado B. Soc. Martha Ugalde N. Dr. Juan Peralvo R

RESUMEN La anemia aumenta en frecuencia con la edad y es uno de los problemas mdicos ms comunes en la vejez. Hemos realizado una recopilacin de casos, en dos grupos de 100 personas cada uno: El primero reunido en un sitio no mdico la Unidad de la Tercera Edad del Subsistema Zonal III del IESS, conformado por 10 hombres y 90 mujeres, rango de edad 60-84 aos, residentes en el rea urbana. La media de hemoglobina en mujeres fue de 14,2 g/ dL y en varones de 16,1 g/dL. No detectamos personas anmicas. En el Hospital del IESS de Cuenca, el grupo estuvo conformado por 62 hombres y 38 mujeres, rango de edad 60-95 aos, residentes en el rea urbana 57% y rural 43%. Detectamos 41 anmicos. Veinte y cuatro (38,7 %) de los 62 hombres y 17 (47,7 %) de las 38 mujeres tuvieron anemia con una media de hemoglobina de 10,5 g/dL y 8,7g/dL, respectivamente. Del total de 41 pacientes anmicos, 22 (53,6 %) presentaron anemia de las enfermedades crnicas, 9 (21,9 %) anemia de las infecciones, 3 (7,3 %) cncer gstrico, 2 (4,8 %) leucemias crnicas y 5 (12,2 %) presentaron anemia consecutiva a hemorragia digestiva alta. Nuestro estudio es un acercamiento inicial al conocimiento de las anemias en la vejez que se debe ampliar con futuras investigaciones. PALABRAS CLAVE: Anemia, tercera edad, enfermedades.

SUMMARY Anaemia increases according to age and is one of the most common medical problems of old age. We made a study of two groups of one hundred people each: The first one was made in a non-medical site: La Unidad de la Tercera Edad de la Regional III del IESS, which was made up of 10 men and 90 women, between 6084 years old, who lived in the urban area. The average hemoglobin in women was 14,2 g/dL and men was 16,1 g/dL. We didnt find anemia people. In the IESS Hospital of Cuenca, the group was made up of 62 men and 38 women, between 60-95 years old, people who lived in the urban area (57) and in the rural area (43).We found 41 anec people. Twenty four (38,7%) of the sixty two men and seventeen (47.7%) of the thirty-eight women were anemic, with an average hemoglobina of 10,5 g/dL and 8,7 g/dL respectively. Of 41 anemic patients, 22 (53.6%) showed anemia from cronic diseases, 3 (7.3%) gastric cancer, 2 (4.8%) cronic leukaemia and 5 (12,2%) presented consecutive anaemia to high digestive haemorrhage. Our estudy is an initial introduction to the knowledge of anaemia in old age that will be extended with future investigations. KEY WORDS: Anaemia, third age, sickness

Mdicos Generales Sociloga Mdico Hematlogo. Hospital del IESS/ Clnica Santa Ana

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INTRODUCCION: La anemia aumenta de frecuencia con la edad y es uno de los problemas mdicos ms comunes en la vejez. La literatura mdica de anemia y edad es compleja de interpretar, pues los hallazgos encontrados dependieron del grupo poblacional estudiado. Los estudios realizados fuera de nuestro pas, demuestran una alta frecuencia de anemia en pacientes hospitalizados y aportan los mejores datos de las causas de anemia. (5, 12,19). Estudios realizados en instituciones y hogares de cuidado de ancianos, tambin detectan una alta frecuencia de anemia, entre el 30 al 40 % de las personas. (5, 11, 12). Presumiblemente estudios realizados en personas reclutadas en sitios no mdicos tiene una baja prevalencia. Ellos representan una poblacin natural y por consiguiente constituyen una ventana no seleccionada dentro de la prevalencia general. Exclusin de todas aquella personas con condiciones mdicas y pruebas de laboratorio anormales que predisponen a la anemia, como niveles bajos de hierro srico, selecciona a una poblacin supersaludable y proveen los mejores hallazgos en las biometras; obviamente estos estudios subvaloran la prevalencia real de anemia. Otras complicaciones se originan de las definiciones de anemia y vejez. La definicin ideal de anemia es aquella en que la cifra de hemoglobina es inferior a la hemoglobina que present la persona en cuestin y que fue conocida para mantener un buen estado de salud. Lgicamente esta definicin obligara a realizar estudios longitudinales en grandes grupos poblacionales, situacin muy difcil de practicar (10). La Organizacin Mundial de la Salud ha emitido el criterio que para clasificar como anemias en la vejez, los hombres deben tener una Hemoglobina inferior a 13g/ dL y las mujeres una cifra inferior a 12 g/dL (5). Tambin la definicin de vejez tiende a ser matemtica, sin embargo el envejecimiento es un

proceso continuo, cuyo comienzo no ha sido bien identificado. Tomando en cuenta que este grupo poblacional es casi olvidado por los estamentos de atencin de Salud Pblica y considerando que las personas mayores de 60 aos en el Cantn Cuenca representan el 15 % (63.039 hab.) del total de habitantes del mismo (417.632 hab.) (24), hemos querido analizar la incidencia de anemia en la vejez mediante este trabajo. Para esto estudiamos dos grupos de personas, el primero tomado de un sitio no mdico: La Unidad de la Tercera Edad del IESS Cuenca, que proporcion datos en personas seniles aparentemente sanas; y el segundo de un sitio mdico: El Departamento de Clnica del Hospital IESS Cuenca, que aport datos valiosos especialmente de las causas de anemia en los pacientes seniles. MATERIAL Y METODOS: Los datos fueron recogidos de mayo a diciembre del 2003 y se excluyeron personas que haban recibido transfusiones sanguneas, donado sangre o realizado sangras en los dos meses anteriores a su ingreso al protocolo de estudio. Procedimos inicialmente a realizar una biometra con ndices hematimtricos en un analizador automtico. Los grupos se distribuyeron segn rangos de edad, sexo, lugar de residencia, mediciones de hemoglobina, hematcrito, volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentracin media de hemoglobina globular (CMHG). Se clasificaron como anmicos los hombres con hemoglobina inferior a 13 g/dL y las mujeres con hemoglobina inferior a 12 g/dL, segn criterio de la OMS . En el grupo de anmicos adems de las variantes previamente indicadas, se estudiaron las causas de la anemia y se correlacionaron con los ndices hematimtricos.

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RESULTADOS: DE LAS PERSONAS MAYORES DE 60 AOS DE LA UNIDAD DE LA TERCERA EDAD DEL IESS. De las 100 personas (10 hombres y 90 mujeres) con edades comprendidas entre los 60 a 84 aos, los rangos mas frecuentes se distribuyeron entre los 65 a 79 aos (74%), todas procedan del rea urbana de la ciudad de Cuenca. La media de hemoglobina en los hombres fue de 16.1 g/dL mientras en las mujeres fue de 14.2 g/dL No se encontraron cifras de hemoglobina compatibles con anemia.

TABLA 1. Distribucin de 100 personas mayores de 60 aos de la Unidad de la Tercera Edad del IESS segn la Edad, el Sexo y Media de Hemoglobina (Hb). Cuenca 2003.

EDAD N % 60-64 0 0 65-69 2 20 70-74 3 30 75-79 3 30 80-84 2 20 TOTAL 10 100

MASCULINO MEDIA Hb(g/dL) 0 15,7 16,1 17,3 14,9 16.1

N 17 26 20 20 7 90

FEMENINO % MEDIA Hb(g/dL) 18,89 14,3 28,89 14,2 22,22 14,3 22,22 14,3 7,78 14,2 100 14.2

Las medias de VCM (90 6.9 u3), HCM ( 29.7 2.2 pg) y CMHG (32.8 1 %) , se encontraron dentro de la normalidad. DE LOS PACIENTES MAYORES DE 60 AOS HOSPITALIZADOS EN EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL IESS. De los 100 pacientes (62 hombres y 38 mujeres) con edades comprendidas entre los 60 a 95 aos, los rangos ms frecuentes se distribuyeron entre los 65 a 84 aos (67%), 57 procedan del rea urbana y 43 del rea rural, se detectaron 41 anmicos. La media de hemoglobina de los 62 pacientes hombres fue de 13.9 g/dL y de las 38 mujeres fue de 12.2 g/dL.

TABLA 2 Distribucin de 100 pacientes mayores de 60 aos hospitalizados en el Departamento de Clnica del IESS segn la Edad, el Sexo, Media de Hemoglobina, Nmero y Porcentaje de Anmicos. Cuenca 2003.

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EDAD 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-90 90-94 95-99 TOTAL

N 7 10 9 14 9 8 2 3 62

MASCULINO MEDIA Hb(g/ ANEMICOS dL) N % N 11,7 5 71,43 6 14,1 3 30,00 6 14,0 5 55,56 6 12,3 6 42,86 7 13,5 3 33,33 6 15,2 1 12,50 3 14,4 0 0,00 4 14,3 1 33,33 0 13,9 24 38,70 38

FEMENINO MEDIA Hb(g/ ANEMICOS dL) N % 12,1 2 33,33 11,5 3 50,00 13,4 3 50,00 12,8 3 42,86 11,1 3 50,00 13,3 1 33,33 11,6 2 50,00 0 0 0,00 12,2 17 44,73

Veinte y cuatro (38.7 %) de los 62 hombres y 17 (47.7 %) de las 38 mujeres estuvieron anmicos con una media de hemoglobina de 10.5 g/dL y 8.7 g/dL, respectivamente. De los 57 pacientes procedentes del rea urbana se detectaron 27 anmicos (47.3 %) y de los 43 del rea rural encontramos 14 anmicos ( 32.5 %). Los 41 pacientes anmicos presentaron una media de hemoglobina de 9,78 g/dL 2,47 y de hematcrito de 30,54 % 8,10. Las medias de VCM, HCM y CMHG se encontraron dentro de los lmites normales. De los 41 pacientes 22 (53,66%) presentaron anemia por padecimientos crnicos (Insuficiencia renal crnica terminal:11; Diabetes Mellitus tipo II: 8, Insuficiencia Heptica: 2 ; Hipotiroidismo: 1); 9 pacientes (21,95%) presentaron Infecciones (EPOC+ Infeccin: 4, Bronconeumona : 5); 3 (7,32%) presentaron Cncer gstrico; 2( 4,88%) Leucemias Crnicas y finalmente 5 pacientes ( 12.20%) presentaron Hemorragia Digestiva alta.

TABLA 3 Distribucin de 41 pacientes anmicos mayores de 60 aos hospitalizados en el Departamento de Clnica del IESS segn las Causas de Anemia. Cuenca 2003.
CAUSAS IRCT DIABETES M T II INSUF. HEPATICA HIPOTIROIDISMO BRONCONEUMONIA EPOC + INFECCION CA GASTRICO LMC LLC HDA TOTAL N 11 8 2 1 5 4 3 1 1 5 41 % 26,83 19,51 4,88 2,44 12,20 9,76 7,32 2,44 2,44 12,20 100,00

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Los valores de las medias de hemoglobina y hematcrito de los pacientes con Leucemias y Hemorragia digestiva alta son las ms bajas, seguidos por los que presentaron Cncer gstrico, Anemia por padecimientos crnicos y finalmente los que adolecieron infecciones. Las desviaciones estndar de las medias de hemoglobina y hematcrito de los pacientes con Leucemias no son estadsticamente significativas por el escaso nmero de pacientes con esta patologa. TABLA 4 Medias y Desviaciones Standard de Hemoglobina, Hematcrito, Volumen Corpuscular Medio, Hemoglobina Corpuscular Media y Concentracin Media de Hemoglobina Globular de 41 pacientes anmicos hospitalizados en el Departamento de Clnica del IESS segn Causas de Anemia. Cuenca 2003.
CAUSAS CRONICOS INFECCIONES CA GASTRICO LEUCEMIAS HDA Hb (g/dL) 10,01 12,22 8,76 6,90 7,82 DS 2,10 0,87 1,65 6,51 1,70 Hto (%) 31,23 37,44 28,20 23,30 24,32 DS 7,33 3,66 4,36 23,47 4,27 VCM (u3) 89,68 86,48 78,80 89,75 91,44 DS 6,77 3,95 5,74 12,80 5,69 HCM (pg) 29,13 28,30 24,46 28,10 29,48 DS 3,67 1,98 2,68 0,57 1,48 CMHC (g/dL) 32,25 32,8 31,00 31,55 31,80 DS 2,32 1,46 1,04 3,89 1,74

DISCUSION:
Uno de los hallazgos principales del envejecimiento celular es la capacidad replicativa finita. Estudios en fibroblastos han mostrado que despus de duplicarse aproximadamente 50 veces, las clulas pierden la habilidad de dividirse y mueren. Hay alguna evidencia que indica que la clula stem hematopoytica pluripotencial (CFU-S) parece tener una capacidad de autorenovacin heterognea que se modifica con la edad, determinando que la CFU-S joven con una alta capacidad de autorenovacin se transforma en una CFU-S envejecida con disminucin de su capacidad de autorenovacin e incrementado potencial de diferenciacin.(14) El proceso de envejecimiento es caracterizado principalmente por una reduccin en la capacidad de reserva que se aplica tambin a la hematopoysis; por ejemplo ratones viejos recuperan el valor de hemoglobina ms lentamente despus de una flebotoma que los ratones jvenes. (3,4) Tambin hay estudios que han mostrado que el envejecimiento est asociado con una significativa disminucin de la habilidad para montar una respuesta neutroflica a las infecciones (3), al igual que el nivel de varias enzimas neutroflicas secretadas durante la degranulacin.(14) La respuesta hematopoytica relacionada con la edad demuestra dficit en el nmero de clulas progenitoras de la mdula, cambios en el microambiente medular, produccin disminuida de factores que regulan el crecimiento o una combinacin de estos mecanismos; sin embargo estos datos son frecuentemente contradictorios debido especialmente a la tremenda heterogeneidad del proceso de envejecimiento y en parte como resultado de la dificultad de separar los efectos del envejecimiento per se de los efectos de enfermedades ocultas. (3) Datos disponibles en humanos, indican que al menos en infecciones severas, los niveles de G-CSF pueden elevarse a un grado comparable en pacientes jvenes y viejos. Diversos estudios han sugerido que en respuesta a G-CSF, la habilidad de los viejos para

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movilizar clulas formadoras de colonias en la sangre perifrica est reducida . (17) Aunque modelos in vitro sugieren que los eritrocitos de personas viejas son fagocitados ms rpidamente que los eritrocitos de personas jvenes, estudios in vivo en humanos muestran una sobrevida normal del glbulo rojo. Resultados variables se han encontrado en estudios en animales.(5) Fuertes evidencias reportan que existe una disminucin de la produccin de clulas sanguneas rojas; muchos investigadores han sugerido que la edad determina un moderado grado de hipofuncin hematopoytica que no es clnicamente detectable a menos que estos individuos se expongan al stress de una demanda incrementada de la eritropoyesis como ocurre en la enfermedad. Esto ha sido designado como disminucin de la reserva hematopoytica, pero la naturaleza de este proceso permanece obscura. (5) Los resultados de estudios en humanos frecuentemente son conflictivos. Los principales moduladores hormonales de la eritropyesis que han sido estudiados son la testosterona, eritropoyetina e interleukina-3. Algunos investigadores encuentran niveles normales de testosterona as como una respuesta celular normal a la testosterona en individuos viejos, pero otros reportan niveles disminuidos.(5). En diversos estudios se han encontrado resultados variables en los niveles de eritropoyetina comparados con controles jvenes. Sin embargo sujetos viejos con anemia inexplicable tienen niveles de eritropoyetina bajos en comparacin a sujetos viejos con anemia por deficiencia por hierro. Otro estudio no encontr disminucin de los niveles de eritropoyetina en pacientes anmicos viejos pero sugieren que la respuesta a la eritropoyetina esta disminuida por el hallazgo de recuentos de reticulocitos ligeramente disminuidos en relacin a una poblacin control. (5). Powers y col. midieron los niveles de eritropoyetina en 121 personas viejas y en 244 adultos normales, encontrando niveles comparables de eritropoyetina en los dos grupos no obstante el amplio rango de los niveles de hemoglobina. No se encontraron tampoco diferencias relacionadas con la edad y niveles de

interleukina-3. (18). Recientes estudios han establecido que la interleukina-6 , un mediador inflamatorio, acta como inductor en la produccin de hepcidina que regula la homeostasis del hierro, mediante dos actividades regulatorias: el bloqueo de la absorcin intestinal y la interrupcin de la reciclacin del hierro desde los macrfagos, determinado una disminucin en la saturacin del hierro y una anemia moderada. (2,6,7b,21). Estudios de los precursores eritropoiticos tambin han encontrado resultados variables. Disminucin en el nmero de clulas CD34 fue reportado en los viejos. Algunos estudios no reportaron cambios significativos en el nmero de BFU-E y CFU-E. aunque hay una tendencia a disminuir en el nmero en los individuos viejos.(5) Otros autores en cambio encontraron disminucin de BFU-E y CFU-E solamente en mujeres y finalmente se han descritos disminuciones de BFU-E y CFU-E en pacientes anmicos viejos pero no en grupos de no anmicos. Otros estudios han sugerido que el origen del medio condicionado por linfocitos ( LCM) en que se incuban las clulas de la mdula sea determina el crecimiento de las clulas stem, pues se encontr disminucin del crecimiento de la BFU-E en muestras de mdula sea obtenida tanto de individuos viejos y jvenes cuando se incubaba en un LCM procedente de donadores viejos, representando posiblemente anormalidades en la proporcin citosina/ factor de crecimiento antes que defectos de la clula stem. No obstante 2 de 5 muestras de mdula sea vieja mostraron disminuciones en el nmero de BFU-E, aun cuando LMC procedente de donadores jvenes fue utilizado en el estudio.(5). Niveles de 2-3 difosfoglicerato (2-3 DPG) eritroide tiende a ser menor en los individuos viejos que en los adultos jvenes, aunque estos niveles frecuentemente se incrementan en anemia inexplicable, pero este incremento parece estar frenado. Esta falla para obtener un mecanismo compensatorio completo podra hacer suponer que la anemia no es real y en individuos viejos podra haber algn grado de hemodilucin.(5). Considerando que 1107.291 personas (9%) de la

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poblacin total del Ecuador (12156.608) de acuerdo al ltimo Censo de Poblacin y Vivienda realizado en el ao 2001 (38), est constituido por personas mayores de 60 aos, que constituyen un grupo casi olvidado por los estamentos de Salud Pblica, hemos considerado de suma importancia realizar un acercamiento a los estudios de anemia, mxime que no existe ningn estudio publicado a este respecto en nuestro medio. Hemos realizado nuestro estudio en una muestra de 100 personas provenientes en un sitio no mdico: La Unidad de la Tercera Edad de la Regional III y en 100 pacientes internados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Cuenca, ambos pertenecientes al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. En el estudio realizado en la Unidad de la Tercera Edad, las 100 personas estuvieron entre los 60-84 aos (las mayores frecuencias entre 65 a 79 aos, que representan el 74% del grupo total) y conformado por 10 hombres y 90 mujeres, no se encontraron anmicos. Las medias de hemoglobina 15,06 g/dL 1,15 y de hematcrito 45,63 % 3,71 demuestran que el grupo de estudio se encuentra dentro de la normalidad y que las personas que asisten a esta Unidad conservan un buen estado de salud que les permite integrarse a diversas actividades recreativas organizadas (clubes de pintura, labores manuales, guitarra, gimnasia, etc). Los resultados obtenidos, solamente demuestran lo que ocurre en la zona urbana de Cuenca, pues todas las personas tienen esta residencia y no concurren a la Unidad de la Tercera Edad personas procedentes del rea rural. El 90% de este grupo de estudio estuvo constituido por mujeres, que se integran ms fcilmente que los hombres a las actividades sociales y demuestran mayor preocupacin por su estado de salud, aceptando con mayor entusiasmo los controles mdicos y exmenes de laboratorio. En estudios realizados fuera del pas, se ha notado incremento de la prevalencia de anemia, que progresa a travs de las dcadas y es ms aparente en hombres que en mujeres. (5) En nuestro estudio se encontr una homogeneidad en las cifras de hemoglobina,

con una media de 14,2 g/dL en las 90 mujeres, con ligeras variaciones estadsticamente no significativas de acuerdo a la progresin de la edad. (Tabla N 1). En los 10 hombres se encontr una media de hemoglobina de 16,1 gr/dL notndose que la cifra ms baja (14,9g/dL) se detect en el grupo etreo de mayor edad (80-84 aos) (Tabla N 1). En el estudio realizado en el Hospital del IESS de Cuenca, de los 100 pacientes sucesivamente internados en el servicio de Medicina Interna en los meses de mayo-agosto del 2003, conformado por 62 hombres y 38 mujeres, con rangos de edad entre 60-95 aos y residentes en el rea urbana (57) y rural (43) encontramos 41 anmicos (41%), cifra que es equiparable a las altas frecuencias de anmicos reportadas en estudios realizados fuera del Ecuador (3140%), segn reportes epidemiolgicos procedentes de Estados Unidos, Canad y Europa. (5). De los 57 pacientes residentes en el rea Urbana detectamos 27 anmicos (47,37%) y de los 43 pacientes residentes en el rea Rural encontramos 14 anmicos (32,56%). La media de hemoglobina en el grupo completo de 62 hombres fue de 13,9 g/dL, la cifra ms baja se encontr en el grupo etreo de 60-64 aos, debido al alto porcentaje de anmicos encontrado en este rango de edad (71,4%).Tabla N 2. De los 62 hombres, 24 (38,7%) presentaron determinaciones de hemoglobina inferiores a 13 g/dL (media de hemoglobina 10,5 g/dL) catalogndose como anmicos, de acuerdo a nuestro protocolo de estudio. La media de hemoglobina en el grupo completo de 38 mujeres fue de 12,2 g/dL, las cifras mas bajas (11,5 g/ dL; 11,1 g/dL y 11,6 g/dL) se encontraron en los grupos etreos de 65-69, 80-84 y 90-94 aos respectivamente, debido al alto porcentaje (50%) de anmicas presentes en cada uno de estos grupos. Tabla N 2. De las 38 mujeres, 17 (44,7%) presentaron determinaciones de hemoglobina inferiores a 12 g/dL (media de hemoglobina 8,7 g/dL) y fueron clasificadas como anmicas.

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De los 41 pacientes anmicos, 24 (58,55%) son hombres y 17 (41,48%) mujeres; las mayores frecuencias de anmicos se encontraron entre los rangos de edad de 60-84 aos y la media de hemoglobina del grupo completo fue de 9,78 g/dL +/- 2,47 y de hematcrito 30,54% +/- 8,1. De los 41 pacientes anmicos, 22 (53,66%) presentaron Anemia de las enfermedades crnicas (AEC) (Insuficiencia Renal Crnica Terminal: 11, Diabetes Mellitus Tipo II: 8, Insuficiencia Heptica: 2, Hipotiroidismo:1); 9 pacientes (21,95%) presentaron Infecciones (EPOC + Infeccin: 4, Bronconeumona: 5); 3 (7,32%) presentaron Cncer Gstrico; 2 (4,88%) tuvieron Leucemias Crnicas y finalmente 5 pacientes (12,20%) presentaron Hemorragia Digestiva Alta. Tabla N3. Los valores de las medias de hemoglobina y hematcrito de los pacientes con leucemias (6,9 g/dL +/- 6,5) (23,3% +/-23,4) y Hemorragia Digestiva Alta (7,8 g/dL +/-1,6) (24,3% +/-4,2) fueron las ms bajas, seguido por los que presentaron Cncer Gstrico (8,7 g/ dL +/-1,6) (28,2% +/-4,3), Anemia de las Enfermedades Crnicas (10 g/dL +/-2.1) (31.2% +/-7.3) y finalmente los que adolecieron infecciones (12,2 g/dL +/-0,8) (37,4% +/-3,6). Las desviaciones standard de las medias de hemoglobina y hematcrito de los pacientes con Leucemias no son estadsticamente significativas por el escaso nmero de pacientes con esta patologa. Tabla N4. Nuestro estudio demuestra que la anemia que acompaa a los padecimientos crnicos es la ms comn de las anemias en la vejez (53,66 %). La media de hemoglobina (10 g/dL +/- 2,1) indica que es moderada y segn nuestras determinaciones de VCM, HCM y CMHG es normoctica, normocrmica. Algunos mecanismos interactan en la fisiopatologa de esta enfermedad: Eritropoyesis inefectiva, disminucin en la sobrevida del glbulo rojo, respuesta eritropoytica disminuida y finalmente bloqueo en la utilizacin del hierro. (13,15,19) De nuestros 22 pacientes con AEC, 11 presentaron Insuficiencia Renal Crnica y 8 diabetes Mellitus demostrando que estas enfermedades tienen alta

prevalencia en nuestro medio y provocan graves repercusiones orgnicas. La vejez es una condicin que predispone a los procesos infecciosos debido a que la actividad de los neutrfilos y la secrecin de varias enzimas durante el proceso de degranulacin estn disminuidas y en modelos experimentales realizados en animales de avanzada edad, la actividad bactericida est seriamente comprometida si existe adems desnutricin. (14) En nuestro estudio de los 41 pacientes anmicos, 9 (21,95 %) presentaron infecciones (todas comprometieron al sistema respiratorio). La tercera causa ms frecuente en nuestro estudio fue, la Hemorragia Digestiva Alta que provoc anemia aguda, que afect a 5 (12,20%) de los 41 pacientes anmicos. En 3 pacientes (7,32%) se diagnostic Cncer Gstrico. Entre las causas hematolgicas primarias, se detectaron 2 Leucemias Crnicas, 1 Sndrome dismielopoytico(1,7) y 1 Mielofibrosis Agngena (ambos presentaron adicionalmente IRC y aparecen as clasificados). Las determinaciones de los ndices hematimtricos (VCM, HCM, CMHG) de los pacientes que presentaron Enfermedades Crnicas, Infecciones, Leucemias y Hemorragia Digestiva Alta estuvieron dentro de la normalidad y permiti clasificar a la anemia como normoctica normocrmica. ; datos concordantes con los reportados en la literatura internacional. Solamente en los 3 pacientes con Cncer Gstrico detectamos una anemia microctica hipocrmica atribuible a deficiencia de hierro secundaria a sangrado microscpico del tubo digestivo como se demuestra en las determinaciones de hierro srico, captacin y saturacin de transferrina. Tabla N 4. Es llamativo que en nuestro estudio no encontramos anemias macrocticas que nos orienten a buscar la deficiencia de vitamina B12, que ha sido reportada como una causa importante de anemias en la vejez y provocada frecuentemente por Gastritis atrfica autoinmune en esta poca de la vida, segn estudios procedentes de Estados Unidos y Europa (8,9,16,20,23), es probable que factores genticos y raciales determinen que esta

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alteracin inmune no sea comn en nuestro medio. El envejecimiento esta asociado con prdida de la capacidad funcional de mltiples sistemas orgnicos y aumento de la morbilidad. Estas restricciones funcionales predisponen a la enfermedad y esta a su vez acelera las prdidas funcionales, constituyendo un crculo vicioso de difcil solucin. La incidencia de anemia aumenta con la edad debido a esta combinacin de morbilidad y disminucin de la eritropoyesis. Son importantes los estudios de anemia en la vejez, por que la anemia est asociada con disminucin de la sobrevida, aumento de la prevalencia de morbilidad, aumento de la incidencia de complicaciones teraputicas (Insuficiencia cardaca congestiva, muerte coronaria y posiblemente demencia). Tambin aumenta el riesgo de intervenciones mdicas y quirrgicas. (22,23) Nuestro estudio es un acercamiento inicial al conocimiento de las anemias en la vejez y sobre esta patologa no encontramos ningn trabajo publicado en nuestro pas y necesariamente debern profundizarse los conocimientos con investigaciones ms amplias. BIBLIOGRAFIA: 1. Anderson, J. Gilliland, G. et al: Myelodisplactic Sndrome. Haematol. 296-312, 1998. 2. Andrews, N. : The Anemia of inflammation. http:// www.hematology.org/news/hematologist/jas2004/ review/cfm. 3. Baldwit, J. G.: Hematopoietic function in the elderly. Arch. Intern. Med. 148: 2544, 1988. 4. Boggs, D. R.; Patrene, K. D.: Hematopoiesis and aging.: Anemia and a blunted erithropoietic response to hemorrhage in aged mice. J. Hematol. 19: 327-338, 1985. 5. Carmel, R.: Anemia and aging: an overview of clinical, diagnostic and biological issues. Blood Reviews 15: 9-18; 2001. 6. Cazzola, M.: Pathophysiology and treatment of anemia in cancer. Focus on anemia in cancer. 1(1): 43, 1998. 7. Fenaux, P.: Molecular biology and apoptosis in Myelodysplastic Sndromes. Educ. Prog. Book. Combined Hematol. Congreso ISH-EHA: 81-84, 1998. 8. Fleming R.; Bacou, B. : Orchestration of iron

homeostasis. NEJM: 1741-1745, 2005. 9. Garca - Arias, M. T. et al: Iron, folato and vitamin B12 dietary intake of an elderly institutionalized population in Leon, Spain. Nutr. Hosp. 18 (4): 222225, 2003. 10. Hoffman, J.C.; Zeitz, M.: Small bowell diseases in the elderly: diarrhoea and malabsorption. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 16(1): 17-36, 2002. 11. Izaks, G. J.; Westendorp, R. G.; Knook, D. L.: The definition of anemia in older persons. JAMA 281: 1714-1717, 1999. 12. Joosten, E. et al.: Prevalence and causes of anemia in a geriatric hospitalizad population. Gerontology 38: 111-117, 1992. 13. Kalchthaler, T.; Tan, M. E.: Anaemia in institutionalized elderly patients. J.Am. Geriatr. Soc. 28: 108-113, 1980. 14. Kallich, J.: Improvement in hemoglobin levels improves health related quality of life af anaemia cancer patients. Hematol. 1(1): 185, 2001. 15. Lipschitz, D.: The effect of age on Hematopoiesis and te work-up of anemia in the elderly. Hematology 504-509; 1999. 16. Madam, N et al.: Serum ferritin in relation to markers of infection and bone marrow iron in anemia of chronic disease. Br.J. Hematol. 102(1): 43, 1998. 17. Nilsson- Ehle, H.: Age-related changes in cobalamin (vitamin B12) handling. Implications for therapy. Drugs 12(4): 277-292, 1998. 18. Oballa, G. S.; Price,T. H. et al.: The effects of in vivo G-CSF on the neutrophil response and peripheral blood colony forming cells in healthy young and elderly adult volunteers. Blood 84: 2923,1994. 19. Power, J. S.; Krantz, S. B. et al.: Erythropoitin response to anemia as a function of age. J. Am. Geriatr. Soc. 39: 30-32, 1991. 20. Salive, M. E. et al.: Anemia and hemoglobin levels in older persons: relationship with age, gender and health status. J.Am.Geriatr. Soc. 40: 489-496, 1992. 21. Toh, B.; van Driel, I.; Gleeson, P.: Pernicious anemia. NEJM 337: 1441, 1997. 22. Weiss, G.; Goodnough, L. : Anemia of chronic disease. NEJM 352: 1011-1023, 2005. 23. Wu, W. et al.: Blood transfusin in elderly patients with acute myocardial infarction. NEJM 345: 1230- 1236,2001. 24. Wynn, M.; Wynn, A.: The changes of B12 deficiency in the elderly. Nutr. Health 12(4): 215-226, 1998. 25. VI Censo de Poblacin y Vivienda. INEC. 2001.

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Dr. Jorge Narvez A. Dra. Marcia Cajamarca S. Dra. Mnica Matovelle D. Dr. Patricio Ortuo V.

Correlacin Diagnstica de Tumores Anexiales en Pacientes del Servicio de Ginecologa del Hospital Vicente Corral Moscoso de Enero de 2000 a Junio de 2004

RESUMEN: Los tumores anexiales ms comnmente encontrados en la edad reproductiva son los quistes dermoides y los tumores de clulas germinales. La mayora de tumores anexiales en pacientes en edad reproductiva son benignos. El presente estudio pretende demostrar si existe concordancia entre el diagnstico preoperatorio y anatomo-patolgico y valorar si la intervencin quirrgica fue necesaria. Entre los resultados ms relevantes estn la correlacin entre los diagnsticos clnicos y anatmo-patolgicos en 78.2%. El diagnstico patolgico ms comn fue cistoadenoma seroso y mucinoso de ovario con el 34.9%. PALABRAS CLAVE: Tumores anexiales, anatoma-patolgica. INTRODUCCION: Anatmicamente los anexos comprenden: las trompas de Falopio, los ligamentos redondos, los ovarios y los restos embrionarios derivados de los conductos de Wolf y Muller. (1) Durante el curso de la vida, cada mujer desarrolla varias masas anexiales, el ovario normalmente produce quistes foliculares 6 a 7 veces por ao, en la mayora de los casos estas masas se reabsorben, en situaciones

SUMMARY: The more commonly opposing anexiales tumors in the reproductive age are the dermoid cysts and the tumors of germinal cells. The most of anexial tumors in patient in reproductive age is benign. The present study seeks to demonstrate if exists correlation among the diagnosis preoperatory and anatomo-pathological and value if the surgically procedure was necessary. Among the most excellent results are the correlation among the clinical and anatomo-pathological diagnoses in 78.2%. The most common pathological diagnosis corresponded to serous cistoadenoma and mucinos ovary with 34.9%. KEY WORDS: Anexial masses, anatomo-pathology

raras persisten hasta 7 cm de dimetro donde se hacen patolgicos. (2). La etiologa vara considerablemente con la edad. En pacientes premenrquicas, gran parte de las neoplasias se originan en las clulas germinales y exigen una exploracin quirrgica inmediata. Los tumores del estroma, de clulas germinales y epiteliales predominan en mujeres postmenopasicas y deben ser considerados malignos hasta que se demuestren lo contrario. Durante

Mdico Gineclogo. Clnica Paucarbamba Mdico Residente de Postgrado de Ginecologa. Hospital Vicente Corral Moscoso.

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el periodo frtil la deteccin, de anormalidades plvicas es ms frecuente por la mayor concurrencia a exmenes peridicos. (3). Los tumores anexiales ms comnmente encontrados en edad reproductiva son los quistes dermoides o teratomas qusticos maduros y los tumores de clulas germinales. Segn datos estadsticos la mayora de tumores anexiales en pacientes en edad reproductiva son benignos, siendo malignos del 7 al 13% en pacientes premenopusicas y del 8 al 45% en pacientes postmenopasicas. (4). La incidencia de malignidad de todas las masas ovricas oscila entre el 30 a 50%, aunque su significado vara claramente segn la edad: entre los 20 a 40 aos el 80% son benignos y entre los 40 a 60 aos casi el 75% son malignos. (9). Se han realizado estudios de frecuencia de tumores ovricos y embarazos ectpicos en el Hospital Vicente Corral Moscoso en aos anteriores, sin embargo, no existen estudios referentes a masas anexiales en general que nos indiquen el porcentaje de pacientes que presentaron este diagnstico. En el Hospital Vicente Corral Moscoso existe un alto ndice de atencin ginecolgica, debido a que es un hospital regional al cual acceden pacientes de diferentes lugares. El presente estudio pretende demostrar si existi una correlacin entre el diagnstico preoperatorio y anatomo-patolgico, y de esta manera valorar si las pacientes fueron intervenidas quirrgicamente en forma necesaria. Adems, conocer la incidencia de masas anexiales en nuestro medio. Es primordial una anamnesis completa. En cuanto a los sntomas y signos debe investigarse el tiempo de inicio, la intensidad, la frecuencia de presentacin y la medicacin recibida para su correccin, as como el tiempo de administracin; es importante el conocimiento de los antecedentes de la paciente, personales, familiares, cirugas previas, hbitos, etc. Debe acompaarse de una exploracin fsica completa. Los exmenes de gabinete y estudios ultrasonogrficos, en especial la ecografa ginecolgica transvaginal que permite observar con detalle los

genitales internos, son complementos importantes para el diagnstico, que permiten dar un pronstico y establecer una conducta teraputica en cada caso individual. (1). En algunas mujeres las masas anexiales pasan inadvertidas, y en otras presentan sntomas como frecuencia urinaria, presin plvica o abdominal, o dolor abdomino-plvico, debiendo considerarse: a) si la paciente se encuentra o no embarazada. b) Si la paciente necesita hospitalizacin inmediata. (6). El tratamiento ser quirrgico, cuando se presente como abdomen agudo por torsin o ruptura, cuando el tamao sea mayor a 8 cm, o cuando persiste tras 2 o 3 meses de tratamiento con anticonceptivos hormonales orales. (10). El diagnstico histopatolgico adems de ser un auxiliar de diagnstico que completa el cuadro clnico, revela la causa etiolgica de la lesin estudiada y los mecanismos de su desarrollo o patogenia, las alteraciones estructurales inducidas en las clulas as como las alteraciones morfolgicas y las consecuencias funcionales de los cambios morfolgicos, y provee criterios para el establecimiento de un manejo ulterior de la paciente a la que se le realiza una laparotoma, evala de forma parcial el tratamiento realizado y establece pronsticos para la paciente. Adems de establecer de manera directa la incidencia real de la patologa en estudio. (5). En el acto quirrgico se realiza la biopsia intraoperatoria correspondiente para confirmar el diagnstico de malignidad especialmente en pacientes mayores a 45 aos, evaluamos el estado de la cavidad para el estadiaje y procedemos al tratamiento quirrgico. (9).(12). Con el objetivo de determinar la concordancia entre diagnstico clnico e histopatolgico se incluyeron las historias clnicas segn los diagnsticos de egreso, desde enero de 2000 a junio de 2004, del Servicio de Ginecologa del Hospital Vicente Corral Moscoso.

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MATERIALES Y METODO: Con un diseo descriptivo se recopil la informacin de los expedientes segn el diagnstico clnico y el resultado anatomopatolgico de las muestras obtenidas despus de la ciruga; se consider para el clculo de frecuencia las variables: edad, paridad, manifestaciones clnicas, antecedentes gineco-obttricos y antecedentes de enfermedad inflamatoria plvica

Las mujeres entre los 20 a 29 aos, fueron el 40.9%, seguido de 30 a 39 aos con el 35.8%. Las masas anexiales fueron ms frecuentes en mujeres en edad frtil. TABLA 2 DISTRIBUCION DE 154 PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERIVICO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SEGUN PARIDAD
PARIDAD 0 1 2 3 4 5 6 7 8 11 14 18 TOTAL FRECUENCIA PORCENTAJE N % 41 26.7 28 18.2 22 14.3 27 17.6 16 10.4 8 5.2 4 2.6 4 2.6 1 0.6 1 0.6 1 0.6 1 0.6 154 100

RESULTADOS:
TABLA 1 DISTRIBUCION DE 154 PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SEGUN EDAD
EDAD (en aos) 10-19 aos 20-29 aos 30-39 aos 40-49 aos 50-59 aos 60-69 aos TOTAL FRECUENCIA PORCENTAJE N % 19 12.3 63 40.9 55 35.8 10 6.5 6 3.9 1 0.6 154 100

El rango de embarazos estuvo entre 0 y 18. El grupo mayoritario tuvo 1 gestacin que corresponde al 18.2%, con 3 gestaciones 17.6%, y con 18 gestaciones 1 paciente (0.6%)

GRFICO N 1 SINTOMAS PRINCIPALES DE 154 PACIENTES DEL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO CON TUMOR ANEXIAL DESDE ENERO DE 2000 A JUNIO DE 2004.

El dolor abdominal fue la principal molestia que presentaron las pacientes como motivo de consulta, en el 92.8% fue el sntoma cardinal. La sensacin de masa abdominal y el sangrado transvaginal siguieron en frecuencia con el 36.3 y 35.7% respectivamente.

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TABLA 3 DISTRIBUCION DE 154 PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SEGUN DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
FRECUENCIA PORCENTAJE N % ABSCESO PLVICO 4 2.6 6 3.9 CNCER OVARIO Y CORIOCARCINOMA 43 27.9 EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO 15 9.7 EMBARAZO ECTPICO NO COMPLICADO MASA ANEXIAL 6 3.9 79 51.3 QUISTE OVARIO SIMPLE Y RETORCIDO QUISTE PARAOVARIO 1 0.7 TOTAL 154 100

Dermoide con el 11.9%. El porcentaje de diagnsticos concordantes fue de 78.2%, es decir, 86 de 110 casos. Las muestras con diagnsticos no concordantes fue 21.8%. Cuarenta y cuatro de 154 expedientes clnicos no tuvieron examen histolgico. El diagnstico no concordante ms frecuente fue el Quiste de Ovario con resultado de patologa de Quiste de Paraovario, en nmero de 8 casos. DISCUSIN: Para lograr el diagnstico certero de una masa anexial es imprescindible que el mdico valore integralmente a la paciente de tal manera que la teraputica sea la adecuada. Es importante determinar antes de la ciruga si la paciente tiene un riesgo elevado de presentar una neoplasia ovrica, para reducir el nmero de procedimientos quirrgicos de procesos autolimitados. La abrumadora mayora de tumores anexiales en pacientes en edad reproductiva son benignos, siendo malignos del 7 al 13 % en pacientes premenopusicas y del 8 al 45% en pacientes posmenopausicas.(10) La incidencia de malignidad de todas las masa ovricas oscila entre el 30 al 50%, aunque su significado vara claramente segn la edad: entre los 20 a 40 aos el 80% son benignos, y entre los 40 a 60 aos casi el 75% son malignos.(10) En la paciente en edad frtil, el diagnstico diferencial es variado; pueden presentarse tumores tanto benignos como malignos, de mltiples rganos. Segn la literatura internacional las neoplasias qusticas benignas del ovario ms frecuentes son los cistoadenomas serosos y mucinosos y los teratomas qusticos (dermoides), (12) lo que demuestra el presente estudio, encontrndose los cistoadenomas en el 34,9% y quiste dermoide en el 11,9%. La correlacin entre los diagnsticos clnico y anatomopatolgico fue del 78,2% en el presente estudio, datos que difieren con un estudio realizado en los Estados Unidos, en el que el 5 10% de las mujeres se someten a ciruga por sospecha de tumor ovrico durante su vida y en el 13 21% de las mismas se encuentran ovarios patolgicos (12).

El principal diagnstico clnico fue el Quiste de Ovario Simple y Retorcido, con 79 casos (51.3 %), seguido de Embarazo Ectpico complicado y no complicado en nmero de 58 casos (37.6%), menor casustica tuvieron el Absceso Plvico y el Quiste de Paraovario. TABLA 4 DISTRIBUCION DE 154 PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SEGUN DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO
DIAGNOSTICO FRECUENCIA PORCENTAJE ANATOMOPATOLOGICO CANCER OVARIO 3 2,7% CISTOADENOMA SEROSO Y 38 34,6% MUCINOSO OVARIO EMBARAZO ECTOPICO 35 31,8% ENDOMETRIOSIS 1 0,9% HEMATOSALPINX 3 2,7% QUISTE DERMOIDE OVARIO 13 11,8% QUISTE HEMORRAGICO OVARIO 3 2,7% QUISTE PARAOVARIO 8 7,3% QUISTE PARAOVARIO IZQUIERDO 1 0,9% SALPINGITIS- PIOSALPINX5 4,6% SALPINGOOOFORITIS TOTAL 110 100,0%

El principal diagnstico anatomopatolgico fue Cistoadenoma seroso y mucinoso con 34.9% del total de muestras estudiadas. En segundo lugar el Embarazo ectpico con el 32.1%. Y en tercer lugar el Quiste

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DA - 19750421(5): suppl:357-81[Medline]. CONCLUSIONES: 1. El mayor grupo de pacientes con masas anexiales se encuentraron entre 20 y 29 aos de edad con el 40.9%. 2. El nmero de gestaciones ms frecuentes correspondieron a las primigestas con un porcentaje de 18.18%. 3. El sntoma ms frecuente de motivo de consulta fue el dolor abdominal, con un mismo porcentaje entre los sntomas sensacin de masa abdominal y sangrado transvaginal. 4. El principal diagnstico presuntivo constituy el quiste de ovario con el 51.3%. 5. El diagnstico patolgico ms comn correspondi al Cistoadenoma Seroso y Mucinoso de ovario con el 34.9%. 6. Al correlacionar las 2 variables diagnsticas el porcentaje de coincidencia alcanz el 78.2% de 110 informes. Cabe mencionar que 44 fichas carecieron de resultado de Anatoma Patolgica, debido a que el Departamento de Anatoma Patolgica permaneci cerrado por un tiempo determinado, y las muestras fueron enviadas a otros centros particulares; adems, algunas pacientes recibieron tratamiento clnico, y fueron transferidas a Solca. BIBLIOGRAFIA: 1. Prez A. Ginecologa. Ed. Mediterraneo. Santiago, Chile 1995; 80 2. Alcazar JL, Ruiz-Perez ML, Errasti T: Transvaginal color Doppler sonography in adnexal masses: which parameter performs best? Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Aug; 8(2): 114-9[Medline]. Barber HR, Graber EA: Gynecological tumors in childhood and adolescence. Obstet Gynecol Surv 1973 May; 3. Tumores anexiales: aspectos epidemiolgicos, clnicos y diagnsticos. E-mail: mabelrivero@ aol.com 4. Tumores anexiales:http://www.encolombia. com/medicina/ginecologia/obste52101manejo 3.htm 5. Robbins S.L. et al. Patologa Estructural y Funcional 3 Ed Editorial Interamericana 1987 Mxico. 6. Hopkins, J, ginecologa y Obstetricia. Marbn libros, S.L. 28015 Madrid. Espaa. Pag. 174. 7. Carreo, J. Correlacin clnica- patolgica de Mola Hidatiforme en el Hospital Vicente Corral Moscoso. 1990-1996. Cuenca- Ecuador. Pag.11,12. 8. ORTIZ, J; Gua didctica para elaborar tesis de postgrado; Comisin de Investigacin y Asesora de Tesis; 1. Ed; Cuenca Ecuador; 1997. 9. Programa Anual 2001-2002 de formacin continuada acreditada para mdicos de atencin primaria. Diagnstico precoz y tratamiento del cncer ginecolgico. 10. A:/Manual de anticoncepcin hormonal oral. Htm. Anticoncepcin hormonal oral en patologa ginecolgica. 2002. 11. Copeland, L. Ginecologa. Editorial Mdico Panamericana S.A. 2002. Madrid- Espaa. 2 Edicin. Pag. 795-796. 12. Disaia, C. Oncologa ginecolgica clnica. Sexta Edicin. Ediciones Harcourt. MadridEspaa. 2002.

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Valoracin anatmico funcional de la miringoplastia.

Avila C. Libia V. Rodrguez M. Ulises. Summary It is evaluated the anatomic and functional outcome of the patients subject to myringoplasty. According to, cause and type of perforation, type of graft and technique realizad. It is Included 60 patients ot both sexes of Departament ORL of Hospital Calixto Garca of 1998-2002 subject to myringoplasty, they were evaluated with otomicroscope and audiometer of pure tones before and after of surgery. We compiled: age, sex, cause and type of perforation, graft, technique, anatomic and funcional outcome before and after of surgery. To participated 38 women y 22 men, the perforatoins of inflamatory etiology were 75% and traumatic 25%, to utilized temporal fascia in 66.7 % and pericondrial graft in 33.3%; the graft arranged with overlay technique in 31 cas and underlay tecnhique in 29 cas. The 95% to get anatomicic success, better in traumatic etiology (100%) than inflamatory, the success disminished as while that of peforation was major, the same with both type of graft and better with underlay technique .The functional success was in 83.7% in overlay technique and 72.3% underlay technique,this difference is not significative: The success of the anatomic and functional outcomes of myringoplasty were god and not depend of type graft neither the surgery technique Key words: Miringoplasty, graft, surgery technique, amatomic and functional outcomes Resumen Comparar los resultados anatmico y funcional de los pacientes sometidos a miringoplastia. Segn, causa de perforacin, tipo de perforacin, tipo de injerto y tcnica realizada. Se incluyeron 60 pacientes de ambos sexos del Servicio ORL del Hospital Calixto Garca de 1998-2002 sometidos a miringoplastia, a los que se evalu por otomicroscopa y audiometra de tonos puros, antes y despus de la intervencin quirrgica. Recopilamos: edad, sexo, causa y tipo de perforacin, injerto, tcnica realizada, resultados anatmicos y funcionales pre y postoperatorios. Participaron 38 mujeres y 22 hombres, la etiologa de la perforacin fue inflamatoria 75% y traumtica 25%, se utiliz fascia temporal en el 66.7 % y pericondrio tragal en 33.3%; el injerto fue colocado tcnica externa 31 casos y tcnica interna 29 casos. El 95% obtiene xito anatmico, siendo mejor en la etiologa traumtica (100%) que inflamatoria, el xito disminuy a medida que el tamao de la perforacin fue mayor, no se encontraron diferencias estadsticas significativas entre el tipo de injerto y tcnica realizada, aunque se obtuvieron mejor resultado con el empleo de pericondrio y la tcnica injerto interno. El xito funcional fue del 83.7% para injerto externo y 72.3% injerto interno, las cuales no ofrecen diferencias estadsticas significativas. Conclusiones: El xito de los resultados anatmicos y funcionales de la miringoplastia no dependieron del tipo de injerto ni de la tcnica quirrgica empleada. Palabras clave: Miringoplastia, injerto, tcnica quirrgica, resultado anatmico, resultado funcional. Servicio de ORL del Hospital Calixto Garca, La Habana. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana

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INTRODUCCION La miringoplastia es el procedimiento quirrgico que trata de restablecer la anatoma alterada del tmpano (perforada, atelectsica o ausente) en la que no hay actuacin directa sobre la cadena osicular (1). La meta es restablecer la membrana timpnica intacta y mvil que presente caractersticas vibratorias parecidas a la normal. Los antecedentes histricos de los procedimientos sobre el tmpano, datan desde el siglo XVII (1). Y en 1878 Berthold cerr exitosamente una perforacin con piel de espesor total e introdujo el trmino miringoplastia (2). Los padres de la miringoplastia actual han sido Zoller y Wullstein, quienes desarrollaron la tcnica en la dcada de los aos 50. Desde entonces se han descrito innumerables variantes tcnicas, siempre en busca de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista anatmico como funcional (3,4). Diversos han sido los materiales utilizados para injertar en los defectos del tmpano, algunos desechados por lo complicado de su obtencin o por sus malos resultados y otros son usados en la actualidad: Entre ellos tenemos autoinjertos como; fascia del msculo temporal y pericondrio tragal introducidos por Goodhill, Storrs en 1961 (5,6) y cartlago, utilizado inicialmente en perforaciones pequeas (tcnica de Goodhill). En la actualidad una de la ms utilizada, es en forma de empalizada siguiendo la tcnica de Heermann (7). As tambin tenemos aloinjertos u homlogos, cuyo donante tiene distinto genotipo que el receptor. Tambin se han utilizado injertos heterlogos, cuyo donante es de distinta especie, lo inici en 1963, Flotters, hoy todos estos en desuso por sus implicaciones mdico legales ante la posibilidad de transmisin de la enfermedad de Creutzfeldf-Jacob, la transmisin de VIH parece destruirse por el uso de los conservantes empleados(2). A ttulo experimental se han utilizado diversos biomateriales desde polmeros biodegradables sintticos hasta substancias microporosas no degradables

(nucleopore, tefln), con resultados satisfactorios para el cierre de la membrana timpnica. Estudios recientes parecen dar ciertas expectativas con la produccin de preparados de colgeno humano de origen placentario y su posterior utilizacin como injerto timpnico (2). Respecto a la tcnica, varias han sido descritas desde el reavivamiento de los bordes y cierre con grasa y papel, injerto externo, interno, sndwich, inlay, as como vas de abordaje endoaural y retroauricular. El xito de stas intervenciones no solo depende de una buena tcnica quirrgica perfeccionada durante aos, sino del conocimiento acumulados sobre histologa, anatoma y fisiologa del odo medio, condiciones del husped ms propicias, buen funcionamiento de la trompa de Eustaquio, odo seco, etc.(9,10,11). Observamos que una de las afecciones que con frecuencia aquejan a los pacientes que acuden a las consultas de ORL, son las otitis medias crnicas supuradas simples, donde la perforacin de la membrana timpnica queda como secuela despus del proceso y que las perforaciones traumticas se observan con relativa frecuencia, las que en menor nmero requieren un manejo quirrgico (miringoplastia). Teniendo en cuenta lo sealado, nos planteamos el seguimiento de los pacientes sometidos a miringoplastia para su valoracin anatmico funcional. OBJETIVOS GENERAL Valorar el resultado anatmico y funcional de los pacientes sometidos a miringoplastia en el servicio de ORL del Hospital Calixto Garca de la Ciudad de La Habana, desde enero de 1998 hasta diciembre del 2002. ESPECIFICOS 1. Describir a los pacientes sometidos a miringoplastia, segn las variables de edad, sexo, causas y tipos de perforacin. 2. Valorar los resultados anatmicos de la miringoplastia segn las variables de causa, tipo

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de perforacin, injerto utilizado y tcnica realizada. 3. Valorar la ganancia auditiva segn la tcnica realizada. MATERIAL Y METODO Se realiz un estudio descriptivo de corte retrospectivo de 60 pacientes intervenidos de miringoplastia en el Servicio de ORL del Hospital Clnico Quirrgico Calixto Garca, desde enero de 1998 a diciembre del 2002, a los que se realiz miringoplastia por la tcnica de injerto externo en 31 casos e injerto interno en 29 casos. Se incluyeron en el estudio los paciente cuyas fichas clnicas estaban completas, con la evaluacin de otomicroscopa y audiometria a los tres meses de la intervencin; a los que se llevo a cabo seguimiento para su valoracin anatmico funcional. Para la recopilacin de la informacin se elabor un formulario para la operacionalizacin de las variables que incluyeron edad, sexo, causa de la perforacin, tipo de perforacin, injerto utilizado, tcnica quirrgica realizada y los resultados anatmicos y funcionales obtenidos despus de la intervencin. TECNICAS DE OBSERVACIN: 1. Causa de Perforacin. Se refiere a la etiopatogenia de la perforacin timpnica que puede ser traumtica, la cual puede ser por compresin, instrumentacin, quemadura y aplastamiento. Y otra causa constituye el resultado de un proceso inflamatorio en la otitis media crnica, donde despus de una prolongada etapa de remisin de la actividad secretora, esta indicado el cierre de la perforacin timpnica, fuente principal de las reinfecciones. (10,11). 2.Tipo de Perforacin. Se refiere a las caractersticas de tamao y localizacin de la perforacin en la membrana timpnica, valorado por la otomicroscopia preoperatoria, considerado el aspecto ms importante de la evaluacin inicial (11). Para esto se distribuy a los pacientes en cinco grupos, con perforacin anterior (<50%) del tamao de la membrana timpnica, posterior (<50%), central

(<50%), subtotal (>50%), holotimpnica (80-90%). Se consideraron perforaciones grandes, las que ocupaban la mitad o ms del rea total de la membrana timpnica y pequeas, las que tenan una superficie menor. (12). 3.Tcnica Quirrgica. Se refiere al tipo de injerto utilizado y la colocacin del mismo en la intervencin quirrgica. No se establecieron condicionantes previos para la utilizacin de una u otra tcnica. Tipo de injerto: El utilizado en nuestro estudio, ha sido de dos tipos: Fascia del msculo temporal, la que ha conseguido una popularidad universal desde los aos 60 como material de injerto para las perforaciones timpnicas (13). El otro material es el pericondrio, obtenido de la regin tragal o conchal, vlido para perforaciones pequeas y medianas (2). Tipo de tcnica: a) Tcnica injerto lateral: Se denomina as por la posicin que ocupa el injerto con relacin a la capa fibrosa timpnica, necesariamente implica diseccin de la capa epidrmica superficial del tmpano de la capa fibrosa media. Se ha llamado por distintos nombres, externa, extrafibrosa, suprafibrosa, onlay, overlay (2). La lateralizacin del injerto es el problema ms frecuente en este tipo de miringoplastia, en la que las adherencias postoperatorias con el promontorio son raras (14, 15). b) Tcnica injerto medial: Conocida tambin como injerto interno, subfibrosa, underlay. Esta tcnica, requiere menos tiempo, pero tiene en su contra la posibilidad del fracaso por la cada del injerto a la caja por falta de apoyo, en este tipo de injerto, se obliga a usar en muchos casos una lmina interpuesta entre su superficie interna y el promontorio si la mucosa de este no ha sido lesionada, para evitar adhesiones postoperatorias (2, 14,16). 4. Resultados Anatmicos. Estos resultados se han establecido, comparando la evaluacin preoperatorio de la otomicroscopa,

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con la postoperatoria a los 3 meses de la intervencin quirrgica. Los resultados timpnicos posibles son tres: normalidad, perforacin, y atelectasia. Se define xito miringoplstico cuando el tmpano operado tiene a la otomicroscopa, un aspecto normal. (1). 5. Resultados Funcionales. Para establecer estos resultados, se obtuvo la funcin auditiva, mediante audiometra realizada previo a la intervencin y postoperatoria, a los 3 meses de la miringoplastia , calculando la disociacin entre las va area y sea (gap) de las siguientes frecuencias, 500, 1000, 2000Hz. Desde el punto de vista funcional, se considera resultado excelente o bueno, en los pacientes que tengan una disociacin seo-areo postoperatorio entre 0 y 20dB. (1). PROCESAMIENTO, ANALISIS Y PRESENTACIN La informacin se obtuvo de las fichas clnicas, de los pacientes con perforacin timpnica, sometidos a miringoplastia del Servicio ORL. Los datos, a medida que se acopiaron, fueron revisados convenientemente. Con dicha informacin se cre un fichero de base de datos en el sistema EXCEL 97, en una PC Pentium MMX IBM compatible a 300 Mhz de velocidad, en ambiente Windows 98, utilizando para la validacin, presentacin y anlisis los sistemas EPI6 y STAT versin 5, ya que el fichero creado es transparente a los sistemas utilizados, con los cuales efectuamos el plan de tabulacin y de anlisis. Para el anlisis estadstico, se confeccionaron tablas de contingencia, a las cuales se les calcul los correspondientes porcentajes, para determinar estructura, homogeneidad entre los grupos de estudio, determinando as mismo, si la diferencia de los porcentajes detectados es o no obra de la casualidad. Ambos anlisis, se hicieron a un nivel alfa = 0,05. Los resultados obtenidos, se presentan en nmeros de casos, porcentajes, media aritmtica y desviacin estndar (XDS). Se consideraron estadsticamente significativos

los valores de p < 0.05.

RESULTADOS
Del anlisis de 60 historias clnicas de pacientes sometidos a miringoplastia, por presentar perforacin timpnica, como secuela inflamatoria (otitis medias) o traumtica, se obtuvieron los siguientes resultados: la ciruga fue realizada, bajo anestesia local y el abordaje endoaural en 57 casos. Se empleo anestesia general y abordaje retroauricular, en casos de perforacin holotimpnica o porque la anatoma del conducto auditivo externo, no lo permita (3 casos). El 100% de los pacientes tenan odo seco, previo a la intervencin. Se realiz la tcnica injerto externo en 31 casos (51.7%) y la tcnica, injerto interno en 29 casos (48.3%). El material empleado, para reconstruir el tmpano, fue: fascia temporal, en 40 casos (66.7%) y pericondrio tragal, 20 casos (33.3%), que se colocaron, en posicin medial o lateral a los remanentes timpnicos.De los casos incluidos, en este trabajo, 38 son mujeres y 22 hombres, en una proporcin de 1.7 a 1. El rango de edad, vari entre un mnimo de 12 aos y un mximo de 62 aos, con una edad promedio, de 33.15 4 aos (XSD). Resultados Anatmicos. Observamos que se logr un 100% (15 casos) de xito en la etiologa traumtica y 93.3 % (42 casos) en la causada por otitis media crnica, ya que en 2 casos persisti pequea perforacin residual y un caso present retraccin del injerto. La diferencia entre uno y otro resultado no es estadsticamente significativa, hecho que comprobamos al aplicar un contraste de Chi Cuadrado (p=0.59). Por lo que en el estudio el nmero de fracasos y xitos anatmicos para ambas causas se comport similar.

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Grfico No.1 Representacin porcentual de los pacientes sometidos a miringoplastia, segn causa de perforacin y resultado anatmico. Hospital Calixto Garca. La Habana 2004.

En cuanto al tipo de perforacin, se observ que todas las perforaciones tomaban ms de 25% del rea total de la membrana timpnica. En la Tabla no.1, se observa que la mayora corresponde a una localizacin central (<50%) en el

45% de los casos (27casos), seguido de la localizacin anterior y posterior en la misma proporcin 21,6% (13casos), subtotal 6.6% (5 casos) y holotimpnica 5% (4 casos). Se observa que el xito anatmico, fue de un 100% en los tres primeros grupos; en las perforaciones subtotales, de un 80%, un caso present una perforacin residual. Y en las perforaciones holotimpnicas, se obtuvo un 50%, ya que en un paciente no cerr la perforacin, y en otro, se produjo retraccin del injerto. Ntese que a medida que la perforacin es mayor el xito anatmico disminuye. Tabla No.1 Distribucin de los pacientes sometidos a miringoplastia segn el tipo de perforacin y resultado anatmico. Hospital Calixto Garca. La Habana 2004.
Localizacin y tamao de la perforacin Resultados Anatmicos XITO FRACASO TOTAL HoloTimpnica 80-90% No %

Anterior <50% No %

Posterior <50% No %

Central <50% No %

Subtotal >50% No %

13 13

100 100

13 13

100 100

25 25

100 100

4 1 5

75 25 100

2 2 4

50 50 100

Fuente: Formulario de recopilacin de datos.

Los resultados anatmicos considerando la tcnica, en funcin del material de injerto, tenemos similar rendimiento, ya que la utilizacin de pericondrio mostr un xito en el 95% (19 casos) y 5% de fracaso, un caso present perforacin residual. As las miringoplastias realizadas con fascia temporal han tenido xito en el 95 %

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(38 casos) y 5% de fracaso (2 casos), solo un paciente present perforacin residual y otro retraccin del injerto. Respecto a la colocacin del injerto, con la tcnica injerto interno, se obtuvo el 96.4 % de xito (28 casos) y 3.6% de fracaso, un caso present retraccin del injerto. Con la tcnica injerto externo 93.5% de xito (29 casos) y 6.5 % de fracaso, 2 casos presentaron perforacin residual. No encontramos diferencia estadsticamente significativa, entre el tipo de injerto y colocacin del mismo con su posterior evolucin, utilizando un contraste de Chi Cuadrado, verificando mediante una dcima de homogeneidad, que ambos grupos no presentaban diferencias (p=0.52). Tabla No.2 Distribucin de los pacientes sometidos a miringoplastia, segn la tcnica quirrgica y los resultados anatmicos. Hospital Calixto Garca. La Habana 2004. Tcnica quirrgica
INJERTO EXTERNO Pericondrio Resultado anatmico XITO FRACASO No 18 1 19 % 94.7 5.3 100 No 11 1 12 Fascia % 91.7 8.3 100 INJERTO INTERNO Pericondrio No 1 1 % 100 100 No 27 1 28 Fascia % 96.4 3.6 100

TOTAL
Fuente: Formulario de recopilacin de datos.

Resultados Funcionales: Desde el punto de vista funcional, tenemos que las miringoplastias realizadas por la tcnica injerto interno, lograron un xito en el 72.3 % de los casos. Y el 83.7% de los pacientes, a quienes se realiz la tcnica injerto externo. El xito de estos resultados son estadsticamente significativos, hecho que comprobamos al aplicar un contraste de Chi Cuadrado (p=0.0005). Tabla No.3

Distribucin de los pacientes sometidos a miringoplastia tcnica injerto interno, segn el resultado audiomtrico pre y postoperatorio. Hospital Calixto Garca. La Habana 2004.
Disociacin seoarea. 0,5k,1k,2k Hz Va - Vo Pre-op Va - Vo Post-op
Fuente: Formulario de recopilacin de datos.

0-10 dB No 1 12 % 3.4 41.3

11-20 dB No 5 9 % 17.2 31.0

21-30 dB No 11 4 % 37.9 13.7 No 12 4

>30 dB % 41.3 13.7

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Tabla No.4 Distribucin de los pacientes sometidos a miringoplastia tcnica injerto externo, segn el resultado audiomtrico pre y postoperatorio. Hospital Calixto Garca. La Habana 2004.
Disociacin seoarea. 0,5k,1k,2k Hz Va - Vo Pre-op Va - Vo Post-op
Fuente: Formulario de recopilacin de datos.

0-10 dB No 15 % 48

11-20 dB No 11 11 % 35.4 35.4

21-30 dB No 12 4 % 38.7 2.9 No 8 1

>30 dB % 25.8 3.2

Sin embargo, estableciendo una comparacin de este resultado obtenido, entre una y otra tcnica no observamos diferencias estadsticamente significativas entre una y otra, lo cual nos indica un contraste de Chi Cuadrado (p=0.67). Observamos que en general, los pacientes intervenidos, obtuvieron una ganancia auditiva el 91.7 % (55 casos), La ganancia auditiva es de 18.96 dB, en los pacientes intervenidos, con la tcnica injerto interno y de 19.06 dB, en los intervenidos por la otra tcnica, el promedio de las dos nos da una ganancia auditiva de 19 dB. No presentaron variacin en el nivel de audicin, el 5% de los pacientes intervenidos, 2 de los casos intervenidos por tcnica injerto interno y un caso por la otra tcnica. El 3.3% de pacientes, presentaron prdidas auditivas, un caso por la tcnica injerto interno y otro caso por la tcnica injerto externo.

recuperar la integridad del odo medio (17). Tras realizar una revisin de estudios publicados al respecto, observamos que es un proceder quirrgico que se realiza con bastante frecuencia en los servicios de ORL, con el objetivo de tratar una otitis media crnica o cerrar una perforacin traumtica. La edad media de los pacientes, vara de 33.15 aos, lo cual guarda relacin con los reportes publicados (12, 18, 19). Sobre la consideracin de que la afeccin, pueda tener preferencia sobre determinado sexo, en las series revisadas no se establece, ya que puede determinar uno u otro sexo (20, 21). En nuestro estudio el grupo mayor fue el sexo femenino, en un 63%. Algunos trabajos recogen mejores resultados anatmicos, en los intervenidos por otitis media crnica simple, pero esto parece ser por la alta frecuencia con que se presenta esta etiologa (18, 21). En otros estudios como el nuestro los resultados son mejores en la etiologa traumtica (19, 21, 22), a pesar que no hay significacin estadstica. La mayora de los autores consultados, coinciden en que existe una relacin lineal entre el tamao de la perforacin y los resultados anatmicos, los cuales son mejores en la medida en que la perforacin es

DISCUSION
Desde que Zoller y Wullstein, describieron por primera vez este tipo de ciruga, han transcurrido alrededor de 50 aos, sin embargo en la actualidad siguen siendo de gran importancia, porque permiten una adecuada reconstruccin y la posibilidad de

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menor (4,12,18,19,21,22). Otros tambin relacionan mejores resultados en la localizacin posterior de la perforacin (23, 24). Nuestros resultados son similares a los reportados en la bibliografa, los fracasos fueron en perforaciones subtotales y holotimpnicas, en las que se dificulta el cierre al existir una menor superficie de sostn para el injerto, lo que puede ser superado con la utilizacin del injerto externo, donde el mismo reposa no solo en los remanentes timpanomaleolares, sino sobre la pared anterior del conducto previamente desepitelizada y es sostenida por la misma piel al ser repuesta a su lugar de origen (12). Con respecto al tamao y localizacin de la perforacin, vemos que Rosell y Crovetto de la Torre, preconizan la tcnica injerto externo en perforaciones anteriores, marginales inferiores, en las que no se puedan ver los mrgenes de la perforacin y perforaciones subtotales; y la tcnica injerto interno, en perforaciones posteriores o cualquier perforacin con mrgenes amplios (1, 4). Los resultados anatmicos favorables, conseguidos al utilizar fascia del temporal y pericondrio como injerto para el cierre de la perforacin que algunos autores, utilizan en funcin del tamao de la misma y tipo de abordaje, pericondrio en transcanal y fascia en retroauricular y reintervenciones aprovechando la incisin realizada (23). En nuestro trabajo, no se establecieron estas condicionantes, pero coincidiendo con los autores consultados, no se encuentra una diferencia entre el tipo de injerto utilizado y cierre de perforacin (19, 23, 25). Los xitos anatmicos logrados, por la tcnica injerto interno de un 96.4%, son superiores a los realizados por la tcnica injerto externo 93.5%, estas diferencias no son estadsticamente significativas. Globalmente el resultado anatmico favorable de ambas tcnicas, es del 95%, considerado como bueno, ya que el xito anatmico en miringoplastia no debiera ser inferior al 80%, pues que prcticamente todas las series, en independencia de la tcnica, rondan o superan este porcentaje de buenos resultados (1). Tcnicamente, la colocacin injerto externo, en

comparacin con injerto interno, es considerada ms difcil de realizar por ser ms laboriosa y prolongada, la otra es ms sencilla de abordar y raramente requiere ms de 60 minutos, a favor de esta se indica la curacin postoperatoria ms rpida (1). Crovetto de la Torre, menciona en su trabajo, que tiene xito con la tcnica de injerto externo en 97.6% y 88.8% con injerto interno (1), Landa (26) tiene xito en el 82% de las miringoplastias con injerto externo, frente al 77% injerto interno, Rizer (27), 95% en injerto externo y 88% en injerto interno, Sheehy 97% de xito en su propia tcnica injerto externo (28). Hay tendencia a obtener mejores resultados con la colocacin lateral del injerto, pero hay excepciones, tanto en nuestro estudio y el de otros autores como Doyle y Singh, que obtienen mejores resultados con colocacin medial del injerto (12, 29, 30). El xito funcional, se obtuvo en un nmero mayor de pacientes intervenidos, por la tcnica injerto externo, el 83.7%, logr una disociacin seo- area de 0-20dB y el 72.3% de los intervenidos por la otra tcnica, sin embargo, la diferencia entre una y otra no es estadsticamente significativa, as lo mencionan tambin otros autores (1, 12, 30). En general, se obtuvieron buenos resultados desde el punto de vista funcional, el 91.7% present una ganancia auditiva. Esta fue como promedio de 19dB, la mayora de los autores reportan ganancias de ms de 15dB (4, 6, 31). Solo el 5% de los intervenidos, no logr variacin en la audicin, sin embargo, Umapathy en su estudio en nios, reporta que el 20% no presentaron cambios (32). Respecto a la posible causa, en nuestro estudio, de 2 casos no se recogen datos especficos o hallazgos intraoperatorios que pudieran explicar tal evolucin. Otro paciente no tena prdida auditiva, la que no vari despus de la intervencin. Dos casos (3%), presentaron prdida auditiva postoperatoria Umapathy en su estudio describe un 8% de deterioro de la audicin (32). En nuestro estudio, un caso, tuvo como hallazgo intraoperatorio una bolsa de retraccin y manipulacin de la cadena, el otro tena prdida neurosensorial preoperatoria que empeor tras

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la intervencin. Hay trabajos que recogen que la excesiva manipulacin de la cadena osicular y adherencias en el oido medio, lleva a prdida auditiva postoperatoria (8, 33, 34). El anlisis de estos resultados, nos indican que el xito tanto anatmico como funcional es independiente del injerto y tcnica utilizada, los mismos que estn perfectamente vigentes segn consta en la bibliografa consultada, los que se elevan con la experiencia del cirujano y la seleccin adecuada de la tcnica preoperatoriamente (1, 34). CONCLUSIONES Nuestros resultados anatmicos, fueron buenos segn los parmetros estudiados: causa de perforacin, caractersticas de la perforacin, tipo de injerto y tcnica realizada, siendo superior en la etiologa traumtica, perforaciones de menor tamao y la tcnica injerto interno y similar con los dos tipos de injerto. En general, no presentan diferencias que tengan significacin estadstica entre una y otra, lo cual tiene coherencia con los resultados de otros estudios. Un alto porcentaje 91,7 %, lograron ganancia auditiva, de los cuales, el 78% alcanzan xito funcional. Siendo superior la recuperacin funcional en pacientes, en los que se llev a cabo la tcnica injerto externo, sin que represente diferencia estadsticamente significativa entre las dos tcnicas. Tenemos que los resultados, tanto anatmicos como funcionales obtenidos entre ambas tcnicas, a los 3 meses de intervencin, son buenos y tienen significacin estadstica, respecto a los hallazgos preoperatorio, tanto en nuestra casustica, como en las revisadas respecto al tema. Todo lo expuesto sobre ambas tcnicas, avalan la vigencia de las mismas como procederes de rutina y eficaces para tratar estas secuelas, tanto traumticas como inflamatorias en los distintos servicios de ORL, pudindose lograr en un alto por ciento de los pacientes, xito anatmico y funcional, lo cual representa la recuperacin auditiva y curacin completa del enfermo. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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REVISIONES BIBLIOGRAFICAS

Hipertensin Intraabdominal y Sndrome Abdominal Compartamental

Dr. Fernando Ortega Berrezueta RESUMEN El sndrome abdominal compartamental es una entidad reconocida y creciente en los pacientes clnicos y quirrgicos de las Unidades de Cuidados Intensivos. Este sndrome es el resultado de la elevacin persistente de la presin intraabdominal asociada a disfuncin orgnica simple o mltiple de primera aparicin, que incluye compromiso cardiovascular, pulmonar, renal, esplcnico y neurolgico. El diagnstico de este sndrome requiere de una alta sospecha clnica junto con el hallazgo de hipertensin intraabdominal determinado a travs del registro de la presin intraabdominal y la existencia de disfuncin orgnica valorada a travs de la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Actualmente no existe un consenso sobre la prevencin y el manejo de este sndrome, algunos cirujanos prefieren un cierre temporal utilizando la llamada bolsa de Bogot como un mecanismo para prevenir la aparicin del sndrome especialmente en pacientes de alto riesgo como aquellos sometidos a ciruga de control de daos; mientras que otros prefieren el cierre primario adoptando una conducta de ver y esperar interviniendo al paciente slo cuando se presenta el sndrome. Sin embargo, aunque la descompresin quirrgica es el nico tratamiento encaminado a corregir las anormalidades fisiolgicas derivadas del incremento de la presin intraabdominal y aparicin de sndrome abdominal compartamental, el tiempo, indicaciones y umbral para decidir la laparotoma descompresiva an son controversiales. PALABRAS CLAVE: Hipertensin Intraabdominal, Abdominal Compartamental SUMMARY The abdominal compartment syndrome is a grateful and growing entity in the clinical and surgical patients of the intensive care unit. This syndrome is the result of the persistent elevation of the pressure intraabdominal associated with simple or multiple organic dysfunction of first appearance that includes cardiovascular, lung, renal, splanchnic and neurological. The diagnosis of this syndrome requires of a discharge suspects clinic together with the discovery of hypertension certain intraabdominal through the registration of the pressure intraabdominal and the existence of organic dysfunction valued through the scale Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). At the moment a consent doesnt exist on the prevention and the handling of this syndrome, some surgeons prefer a temporary closing using the call bogota bag as a mechanism to prevent the appearance of this syndrome especially in patient from high risk like those subjected ones to surgery of control of damages; while others prefer the primary closing adopting a posture of seeing and waited intervening to the alone patient when the syndrome is presented. However, although the surgical decompression is the only treatment in order to correct the derived physiologic abnormalities of the increment of the intra-abdominal pressure and appearance of abdominal compartment syndrome, the time, indications and threshold to decide the descompressive laparotomy are still controversial. KEY WORDS: Intraabdominal hipertensin, Compartamenthal Abdominal Sindrome

Sndrome

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Jos Carrasco Arteaga. IESS. Cuenca Ecuador.

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INTRODUCCIN La presin intraabdominal (PIA) es la presin dentro de la cavidad abdominal, normalmente es subatmosfrica y est influenciada por varios factores como el peso, posicin corporal, actividad de la musculatura abdominal y ciclo respiratorio; con un incremento inspiratorio y descenso espiratorio.(1,3,7,8) La presin intraabdominal normal es de alrededor de 5 mmHg, algo mayor en el paciente obeso y en el periodo postoperatorio (2,3); incrementos significativos de la presin intraabdominal son vistos en una gran variedad de condiciones comunes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), situaciones que, asociadas a disfuncin orgnica, se conocen como Sndrome Abdominal Compartamental (SAC). MEDICIN DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL La PIA puede ser valorada con diversas tcnicas, pero usualmente se utilizan mtodos indirectos a travs del registro de presiones desde sitios como la vejiga, la vena cava inferior, vena femoral o el estmago. En 1984 Kron y colaboradores describieron por primera vez la tcnica intravesical como una ruta prctica y fiable para la medicin diaria de la PIA en la UCI, sin incremento del riesgo de infeccin. (21) La vejiga al ser una estructura intraabdominal de paredes muy complacientes acta como un reservorio pasivo, donde los cambios de la presin intravesical semejan los cambios en la PIA. La instilacin de 50 a 100 mL de solucin en la vejiga previamente vaciada permite obtener una relacin fidedigna entre la presin intravesical y la PIA, volmenes mayores sobredistienden la vejiga estimulando la actividad del msculo detrusor, induciendo a datos errneos. La PIA debe ser medida con el paciente en posicin supina, al final de la espiracin, con los msculos abdominales relajados y con el transductor encerado a nivel de la lnea medioaxilar o de la snfisis del pubis. (2,4,18) La valoracin clnica del abdomen o del permetro abdominal son mtodos inexactos para estimar en forma segura la PIA, con una sensibilidad del 40% y especificidad del 87%. (3,9) De manera similar al concepto mundialmente aceptado de presin de perfusin cerebral, el clculo de la presin de perfusin abdominal (PPA) que resulta de restar a la presin arterial media (PAM) la presin intraabdominal proporciona informacin til durante la reanimacin y como predictor de supervivencia

en pacientes con hipertensin intraabdominal considerndose normales valores de 50 mmHg o ms. (3,6,7) HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL Los valores exactos de PIA necesarios para definir un cuadro de Hipertensin Intraabdominal (HIA) no estn claros y han sido materia de discusin, pero actualmente se acepta como HIA a la existencia de una PIA 12 mmHg, determinada en un mnimo de tres mediciones con intervalos de entre cuatro y seis horas, asociada o no a una PPA 60 mmHg (2,7,12). En pacientes de ciruga de trauma un 18% a 81% presentan HIA dependiendo del umbral de PIA utilizado para definir la HIA. (7) Con el objetivo de guiar la toma de decisiones teraputicas Burch y colaboradores elaboraron una escala de valoracin para HIA en donde: Grado I corresponde a PIV de entre 10-15 cmH2O, grado II de 16-25 cmH2O, grado III PIV de 26-35 cmH2O y grado IV > 35 cmH2O, actualmente por consenso se utiliza la clasificacin en mmHg.(1,2) (Tabla 1) Grados de Hipertensin Intraabdominal
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Grados I II III IV

Presin Intraabdominal (mmHg) 12-15 16-20 21-25 >25

FISIOPATOLOGA DEL INCREMENTO DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL La presin intraabdominal est determinada fundamentalmente por el volumen de las vsceras y por el contenido de lquido dentro de la cavidad. En general, la cavidad abdominal tiene una gran tolerancia a las variaciones de volumen por la distensibilidad de sus paredes (2,7); por ello ciertas entidades clnicas como el embarazo, ascitis, tumores ovricos gigantes o la obesidad mrbida; provocan un incremento paulatino de la PIA con adaptacin progresiva de la pared abdominal por lo menos durante un periodo determinado de tiempo. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Las presiones intraabdominales superiores a

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20 mmHg provocan alteraciones complejas a nivel cardiovascular por la desviacin ceflica de los diafragmas que incrementa las presiones intratorcica e intrapleural aumentando la poscarga del ventrculo derecho, dilatacin ventricular secundaria que desplaza a la izquierda al septo interventricular dificultando el llenado ventricular izquierdo, disminucin del retorno venoso por compresin directa de la venas cava inferior y porta. Simultneamente; se incrementa la poscarga del ventrculo izquierdo por elevacin de las resistencias vasculares pulmonar y sistmicas. Todos estos cambios como resultado final conducen a una disminucin del gasto cardiaco. (3,12) Debido a estos cambios intratorcicos, se incrementan artificialmente los valores de la presin venosa central (PVC) y la presin en cua de la arteria pulmonar, sin reflejar la volemia real, pudiendo en ocasiones presentarse falsamente elevados a pesar de una disminucin importante del mismo.(4,13) As mismo, en pacientes con PIA mayor a 12 mmHg se observa una inversin de gradientes de presin entre la aurcula derecha e izquierda que determina la aparicin de estasis venosa de los miembros inferiores e incremento de la presin hidrosttica de la vena femoral, flujo venoso lento, incrementando el riesgo de edema perifrico y de trombosis venosa profunda con reduccin de hasta un 65% del flujo arterial femoral. (5,8) La evaluacin cardiovascular por medio de la escala SOFA, nos permite determinar la existencia de disfuncin cuando se necesita de vasopresores como dopamina (>5g/Kg./min.) o dobutamina a cualquier dosis, y el fracaso cardiovascular cuando se requieren de dopamina (>5g/Kg./min.) o norepinefrina (<0.1). (3) ALTERACIONES RESPIRATORIAS Los experimentos tanto en animales como en humanos han mostrado que la PIA tiene un efecto importante en la funcin pulmonar, el incremento de la presin intraabdominal eleva los diafragmas dando un efecto restrictivo sobre el parnquima pulmonar y la caja torcica disminuyen su distensibilidad lo que incrementa la presin pico y de meseta de la va area; adems disminuye la capacidad funcional residual, capacidad pulmonar total y volumen residual. Las

presiones torcicas y pleurales elevadas favorecen la aparicin de edema y atelectasias (2,3,4,). Estos cambios determinan incremento del espacio muerto y de las derivaciones intrapulmonares con la aparicin de hipoxia y vasoconstriccin pulmonar que conduce a hipertensin pulmonar e hipercapnea que explica el componente respiratorio de la acidosis de estos pacientes (13). Todos estos cambios por incrementos de la PIA pueden agravarse en pacientes obesos especialmente en aquellos con ndice de masa corporal mayor a 35 Kg/m2. (11,16) En pacientes crticos sometidos a ventilacin mecnica (VM) la PIA elevada conduce a volmenes pulmonares reducidos por el mecanismo antes descrito, deterioro del intercambio gaseoso, auto PEEP, elevacin de la presin pico, de meseta y media de la va area. A estos cambios se suma a la activacin de neutrfilos pulmonares que incrementan la infiltracin inflamatoria pulmonar y el edema alveolar; aumentando el riesgo de infeccin lo que vuelve difcil y prolongado el proceso de ventilacin y destete. (2,12). La valoracin de la funcin pulmonar con la escala de SOFA define como disfuncin respiratoria a la existencia de un PaO2/FiO2 <300 indiferente de la necesidad de soporte respiratorio mientras que se considera como insuficiencia respiratoria a una PaO2/FiO2 <200 sumada a la necesidad de soporte respiratorio con ventilacin mecnica. (3) ALTERACIONES RENALES La disfuncin renal secundaria a incrementos de la PIA ha sido reconocida por mas de cien aos e inducida por valores de PIA mayores a 15 mmHg que provocan inicialmente oliguria la cual puede evolucionar hacia la anuria cuando las presiones exceden los 30 mmHg. Su fisiopatologa es multifactorial, gasto cardiaco bajo, compresin progresiva de la vena renal y/o del parnquima renal que elevan las resistencias vasculares con redistribucin del flujo sanguneo desde la corteza hacia la mdula. A esto se suma la elevacin de los niveles circulantes de hormona antidiurtica, aldosterona y renina; todo ello conduce a una disminucin en la taza de filtracin glomerular e insuficiencia renal. (8,13). Interesantemente la colocacin de dilatadores ureterales no mejor la diuresis en pacientes con HIA

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y SAC. (18) La valoracin renal en la escala SOFA nos permite hablar de disfuncin cuando el nivel de creatinina srica 2mg/dL (170mol/L); y de falla renal a una creatinina srica 3.5mg/dL (300mol/L) u oliguria <500ml/d. (3). ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Los incrementos de la PIA influyen negativamente en la hemodinamia esplcnica por disminucin del gasto cardiaco e incremento de las resistencias vasculares, que deteriora el flujo sanguneo mesentrico, heptico, del sistema porta, pancrtico y esplnico, con trastornos microcirculatorios e hipoxia tisular con metabolismo anaerobio , acidosis y liberacin de radicales libres; cambios documentados incluso con valores de 10 mmHg de PIA trastornos que se acentan con el incremento progresivo de la PIA. (5,12,13) La presin de perfusin abdominal citada anteriormente, ha mostrado ser un mejor predictor de supervivencia que las cifras bajas de PAM, elevacin de lactato, dficit de base o diuresis disminuida. En UCI los pacientes quirrgicos con valores de PIA 15 mmHg, un valor PPA mayor a 50 mmHg tiene como predictor de superviviencia una sensibilidad del 77% y una especificidad del 55%. (3,7) En pacientes sometidos a laparoscopa en los que se alcanz una PIA de 15 mmHg mostraron reduccin del flujo sanguneo gstrico y duodenal del 54% y 11% respectivamente con disminucin de la saturacin de oxgeno y/o del pH intramucosa gstrico; aunque debe tenerse en cuenta que la acidosis intramucosa es un marcador local de hipoperfusin que no refleja necesariamente los cambios del flujo sanguneo esplcnico. (2,3) Son varios los factores que pueden contribuir a estos cambios secundarios al incremento de la PIA, entre los cuales se incluyen a la compresin mecnica del lecho esplcnico, vasoconstriccin mesentrica inducida por vasopresina que promueve hipertensin venosa, edema intersticial y visceral. (3) La HIA incrementa el riesgo de hemorragia por vrices esofgicas en pacientes con hipertensin portal,

debido al aumento del estrs a nivel de la pared de las varices esofgicas contribuyendo al incremento del riesgo de su ruptura. (3,4) PARED ABDOMINAL En pacientes con PIA elevada es comn observar complicaciones de las heridas, tales como dehiscencia o infeccin, atribuidas a una disminucin del flujo sanguneo e isquemia de la fascia. Con PIA >14 mmHg ya se puede observar traslocacin bacteriana, que es el proceso por el cual las bacterias que habitan dentro de la luz intestinal o sus endotoxinas llegan al intestino normal que es estril por un incremento de la permeabilidad intestinal inducida por isquemia esplcnica, hecho especialmente importante a nivel de la vaina de los msculos rectos abdominales, y que contribuye a las complicaciones spticas asociadas con disfuncin y falla orgnica. (1,3,17) ALTERACIONES NEUROLGICAS A ms de los trastornos sistmicos asociados a los incrementos de la PIA, parece ser que la hipertensin abdominal por si sola es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de lesin enceflica secundaria en el trauma de crneo por el incremento importante de la presin intracraneal derivada del incremento de la presin venosa central que eleva la presin venosa yugular dificultando el flujo sanguneo cerebral con congestin cerebral secundaria. (2,9) La combinacin de PVC elevada e incremento de la presin intracerebral (PIC), conducen a una disminucin importante de la presin de perfusin cerebral (PPC); especialmente en pacientes hipotensos e hipovolmicos, contribuyendo a la isquemia cerebral secundaria. (3.4,8) La valoracin neurolgica en la escala de SOFA se la realiza con la escala de coma de Glasgow, considerando existencia de disfuncin neurolgica a un valor menor a 13 mientras que falla neurolgica al puntaje menor a 10. (3) SNDROME ABDOMINAL COMPARTAMENTAL Al sndrome abdominal compartamental (SAC) se lo debe considerar como un sndrome y no como una enfermedad,y como tal, posee una fase prodrmica con numerosos signos y sntomas no especficos, donde la

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HIA representa una fase de este sndrome. El SAC es descrito como la combinacin de HIA con PIA mayor a 20 mmHg y PPA 50 mmHg registradas en un mnimo de 3 mediciones estandarizadas tomadas con un intervalo de 1 a 6 horas asociada a disfuncin orgnica simple o mltiple de primera aparicin definida por un valoracin en la escala SOFA 3, mejorando la funcin orgnica luego de la descompresin. (2,14) . Las tasas de mortalidad asociadas al desarrollo de esta condicin se encuentran entre un 50% a 80%. (18) Debido al reconocimiento creciente del SAC como un factor importante en el desarrollo de falla multiorgnica en los pacientes crticos y por la gran cantidad de condiciones asociadas al desarrollo de este sndrome, resulta til categorizarlo de acuerdo a la patologa de base. (3) El SAC puede ser clasificado como primario cuando las condiciones asociadas a su desarrollo se originan por lesiones en la regin abdominoplvica y que requieren de ciruga o intervencin angioradiolgica temprana, mientras que SAC secundario es el asociado a condiciones extra abdominales, relacionadas a situaciones mdicas especficas como sepsis o quemaduras mayores, pancreatitis severa, shock severo con reanimacin masiva, entre otras. (4,20) PREVENCIN Y MANEJO DEL SNDROME ABDOMINAL COMPARTAMENTAL En ciruga an no existe consenso acerca de si es ms beneficioso para el paciente prevenir el desarrollo de este sndrome con la realizacin de un cierre abdominal temporal, o si se debera realizar el cierre primario de fascia adoptando la conducta de ver y esperar, interviniendo solo cuando aparecen signos de SAC. Muchos cirujanos prefieren un manejo cauteloso identificando a los pacientes con factores de riesgo, en quienes en el postoperatorio se monitoriza estrechamente la PIA cada ocho horas, la funcin cardiopulmonar y el proceso de reanimacin con fluidos, (2,4) especialmente cuando la administracin de fluidos sobrepasan los 10 litros de cristaloides o 15 unidades de sangre, hecho particularmente cierto durante la reanimacin de pacientes quemados. (14,15) CIRUGA DE CONTROL DE DAOS Los pacientes con trauma abdominal severo tienen

un riesgo particular de desarrollar SAC, especialmente cuando se someten a una ciruga de control de daos: una ciruga abreviada que tiene por objeto tratar de minimizar el crculo vicioso de hipotermia, cuagulopata y acidosis, tambin conocido como triada de la muerte.(Figura1) S este procedimiento es continuado con un cierre primario de fascia, la posibilidad de aparicin de hipertensin intraabdominal y sndrome abdominal compartamental es extremadamente alto debido a varias circunstancias entre las cuales est el sangrado intraabdominal continuo, el edema intestinal secundario a la reanimacin agresiva con cristaloides o coloide e leo. (1,10)

FIGURA 1 El trauma severo con ciruga de control de daos tiene mayor riesgo de presentar SAC El cierre abdominal temporal ha sido popularizado como un mecanismo para revertir algunas de las secuelas del incremento en la PIA difiriendo el cierre definitivo de la pared abdominal, los beneficios tericos de la descompresin abdominal son atractivos por lo que algunos autores evocan su uso profilctico para disminuir las complicaciones postoperatorias y facilitar una futura reexploracin.(9,13) Un mtodo barato y sencillo es la utilizacin de una bolsa estril, mejor conocida como bolsa de Bogot (Figura 2), la cual tiene la ventaja de ser transparente haciendo fcil la inspeccin frecuente de la vscera subyacente a la vez que evita la evisceracin con incremento del continente abdominal. (10,13)

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8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

FIGURA 2: Bolsa de Bogot en un paciente con SAC por Trauma Penetrante de Abdomen. LAPAROTOMA DESCOMPRESIVA Muchos de los efectos adversos de la HIA son revertidos si la PIA disminuye tempranamente, sin embargo, el tiempo, indicaciones y umbral para decidir la descompresin quirrgica son controversiales. Se han propuesto como indicadores para determinar el tiempo ptimo para la intervencin a la presin intraabdominal sumada a la valoracin de parmetros fisiolgicos como oliguria, hipotensin y acidosis. Algunos estudios han determinado que la descompresin abdominal es el nico tratamiento encaminado a corregir las anormalidades fisiolgicas y que debera ser practicada tempranamente para prevenir SAC. (6,13,19) BIBLIOGRAFA 1. Hunter D; Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia 2004 59: 899-907. 2. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005 11:333-338. 3. Malbrain G, Deeren D, Potter T. Intra-abdominal hypertension in the critically ill: it is time to pay attention. Curr Opin Crit Care 2005 11: 156-171. 4. Malbrain M. It is wise not to think about intraabdominal hypertension in the ICU?. Curr Opin Crit Care 2004 10: 132-145. 5. Balogh Z, Mckinley B, Cox C y col. Abdominal Compartment sndrome: the cause or effect of postinjury multiple organ failure. SHOCK 2003 20:483-492. 6. Cheatham M., White M., Sagraves S., et al. Abdominal

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Neumona Adquirida en la Comunidad Actualizacin Teraputica

Dr. Javier Ochoa Muoz RESUMEN Las infecciones respiratorias, incluyendo a la neumona comunitaria, constituyen uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prctica mdica y en conjunto constituyen una de las mejores razones para que un paciente acuda a un consultorio u hospital. Por ello, es fundamental distinguir su etiologa y llevar a cabo una prescripcin correcta esto se reflejar en la calidad de atencin brindada a travs de mejores resultados. PALABRAS CLAVE Comunitaria, severidad, estratificacin, riesgo SUMMARY Respiratory tract infections, including community acquired pneumonia, are one of he most frequent reasons in medical practice for a patient to visit a Doctor. All together they are one of the best causes for a patient to attend to a medical office or hospital. Because of this it is important to be able to distinguish its aetiology, specially if a right prescription is required, this it will render a better quality of service and outmost better results. KEY WORDS Community, severity, estratification, risk

INTRODUCCION Las infecciones respiratorias, incluyendo a la neumona comunitaria, constituyen uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prctica mdica y en conjunto constituyen una de las mejores razones para que un paciente acuda a un consultorio u hospital. Por ello, es fundamental distinguir su etiologa y llevar a cabo una prescripcin correcta, esto se reflejar en la calidad de atencin brindada a travs de mejores resultados. ESTRATIFICACION DEL RIESGO Y MICROBIOLOGIA La neumona adquirida en la comunidad es una de las patologas infecciosas que ms frecuentemente se encuentra en la prctica clnica. El mejor enfoque teraputico en la concepcin actual de esta enfermedad debe ser costo-efectivo, debe estar libre de efectos adversos y debe tener un bajo potencial de desencadenar resistencias a antimicrobianos. Se ha demostrado en publicaciones previas que Servicio de Infectologa, Hospital Vicente Corral Moscoso

existen importantes diferencias y una gran dispersin de los esquemas antibiticos que se manejan en el proceso neumnico. En una revisin de 74 episodios de neumonas comunitarias atendidas en el departamento de medicina interna por mdicos tratantes y residentes del Hospital Vicente Corral Moscoso se comprob la utilizacin de 44 diferentes esquemas antibiticos, igualmente en un estudio comparativo previo ocurri una situacin similar con referencia a la prescripcin antibitica, estos hechos despiertan interrogantes sobre la conducta mdica en el momento de prescribir un antibitico en el tratamiento de las neumonas (1,2) El proceso neumnico se define como la infeccin del parnquima pulmonar que afecta a los alvolos y que ocurre cuando un microorganismo tiene la suficiente virulencia como para sobre pasar los mecanismos defensivos o cuando un debilitamiento de stos conduce a la proliferacin del microorganismo sin que importe su virulencia. La colonizacin de un microorganismo a nivel del pulmn conduce a una rpida proliferacin llegando a millones de microorganismos, siendo la etiologa bacteriana la ms frecuente.

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En infecciones del tracto respiratorio la enfermedad ms grave es la neumona, de la comunidad y nosocomial (3), tiene una trascendencia incuestionable ya que presenta una tasa de incidencia en pases occidentales de 10-12 casos/1000 personas / ao, de la que entre un 1 y un 33/1000 requieren hospitalizacin (4) Un meta anlisis realizado por Fine et al (5) pone en manifiesto que la mortalidad es menor en pacientes ambulatorios (5,1%), intermedia en pacientes hospitalizados (13,6%) y alta en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (36,5%).

comunitaria puede comprender desde una recuperacin rpida hasta su fallecimiento. La estratificacin por categora de riesgo permite identificar a pacientes de bajo riesgo para que sean tratados ambulatoriamente o si son admitidos a hospitalizacin se pueda llevar a cabo una alta temprana con una rotacin a antibitico terapia oral (10,11). Por otro lado la diferenciacin en la severidad del proceso neumnico permite una seleccin adecuada de los esquemas antibiticos a utilizarse,

En la clasificacin de Fine et al se establecen cinco categoras sustentadas en una regla predictiva. El La etiologa ms frecuente de la neumona es la Doctor Fine et al dise una estratificacin por riesgo bacteriana y Streptococcus pneumoniae es el germen de mortalidad en pacientes con neumona comunitaria, de mayor prevalencia (30-75 %) (6,7), otros grmenes los estratific en cinco grupos: I, II, III, IV y V. Los son frecuentes como Mycoplasma pneumoniae grupos I y II se definen como leves, los grupos III y (5-18%), Haemophilus influenzae (4-5%) y otros IV se definen como moderados y el grupo V como son ocasionales como Legionella pneumophila, grave. Los casos de neumona comunitaria leve que Staphylococcus aureus, Chlamydia spp., Coxiella se definen como de riesgo bajo pueden ser tratados burnetti y Moraxella catarrhalis (0-10%) (8) Sin ambulatoriamente, los casos moderados pueden ser embargo se debe recordar que en ms de la mitad de tratados ambulatoriamente o por hospitalizacin y los los casos (42-54%) no se logra aislar al germen causal (9) casos graves deben ser necesariamente hospitalizados. La estratificacin por grupo de riesgo define una Las tasas de admisin hospitalaria varan estrategia de tratamiento ambulatorio para las clases I considerablemente de un lugar a otro, lo que sugiere y II, una internacin por un periodo corto de 24 horas que los criterios de hospitalizacin son inconsistentes. para la clase III y tratamiento por hospitalizacin Los mdicos dependen de una impresin subjetiva del paras las clases IV y V. Se provee un mayor margen aspecto clnico del paciente para tomar una decisin de seguridad considerando la presencia de hipoxemia sobre el sitio de atencin del paciente, existiendo una en las clases I, II y III (saturacin de oxgeno inferior sobre estimacin del riesgo de muerte lo que conduce a 90 % o una presin parcial de oxgeno menor a 60 a un exceso de hospitalizacin de pacientes con riesgo Mm. Hg.), se considera la saturacin de oxgeno como bajo y a un incremento de los costos de atencin. un parmetro de importancia especial en la decisin de hospitalizacin (12). Esta estratificacin se basa El pronstico del paciente con neumona en parmetros clnicos y de laboratorio conforme a la siguiente tabla: Regla predictiva para asignar el riesgo a las clases I, II, III ,IV y V.
Factores demogrficos Caractersticas del paciente Hombres edad Mujeres edad Residencia de ancianos Enfermedad neoplsica Hepatopata Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebro vascular Nefropata Alteracin del estado mental Frecuencia respiratoria 30 TA sistlica <90 mm Hg. Temperatura <35 >40 Pulso >125 l.p.m. PH < 7.35 BUN >10.7mmol/L Sodio <130 mEq Glucosa >13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 < 60 mmHg Derrame pleural Puntos asignados Aos Aos -10 Aos +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Puntuacin total 70 Grupo de riesgo I y II Tratamiento Ambulatorio Ambulatorio/ Hospital Decisin individualizada

Comorbilidad

71-90

III

Examen fsico

91-130

IV

Hospital

Hallazgos laboratorio

130

Hospital

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METODOLOGIA DIAGNOSTICA 1. Establecer un ndice de severidad 2. Radiografa de trax, TAC de trax 3. Hemocultivos, tincin de Gram 4. Examen en directo del esputo y cultivoantibiograma 5. Serologa para infeccin por VIH 6. Gasometra en sangre arterial 7. Pruebas para Legionella spp. (preferiblemente cultivo de esputo y ensayo para deteccin antignica en orina) 8. Pruebas de diagnstico no rutinarias para patgenos especficos (e.g., Chlamydia, hantavirus, mycoplasma, [SARS] y coronavirus) 9. Aspiracin transtraqueal, puncin transtorcica y broncoscopa (nicamente para casos seleccionados) ANALISIS DEL ENFOQUE TERAPEUTICO La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin que compromete el parnquima pulmonar producida por la invasin de microorganismos de adquisicin extrahospitalaria. La gravedad de la infeccin respiratoria vara desde cuadros leves en personas sanas, que pueden confundirse con resfros, bronquitis o infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves que requieren admisin a unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. La NAC del adulto es una patologa infecciosa prevalente, se estima que representa el 3 a 5% de las consultas por enfermedades respiratorias en los servicios de atencin primaria (consultorios y servicios de urgencia), y su incidencia va en aumento en varios pases asociado al envejecimiento de la poblacin y al aumento de las enfermedades crnicas (cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca, EPOC, enfermedad

cerebrovascular, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, neoplasias)13-15. El aumento de la demanda de recursos de salud, prdida de productividad de la poblacin adulta y letalidad asociados a esta patologa, han determinado que sea considerada un grave problema de salud pblica en el mbito mundial. Reconociendo la importancia de la NAC en la poblacin adulta, numerosos pases han elaborado guas clnicas con el propsito de racionalizar el manejo de los enfermos, siendo ms conocidas en el medio nacional las guas clnicas de la Sociedad Americana de Trax (American Thoracic Society - ATS)16, la Sociedad Britnica de Trax (British Thoracic Society-BTS)17 y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of America-IDSA)18. En Latinoamrica en 1999, un comit de expertos de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias elabor la primera gua nacional de manejo de la NAC del adulto, basado fundamentalmente en la experiencia extranjera adaptada a la organizacin del sistema de salud de dicho pas19-20. En la ltima dcada, han ocurrido cambios epidemiolgicos y tecnolgicos significativos que han obligado a las sociedades cientficas internacionales a actualizar las guas clnicas para el manejo de la neumona. Para clasificar la evidencia que sostiene las recomendaciones se han utilizado cuatro niveles17: Evidencia de nivel I, a partir de estudios clnicos prospectivos controlados y aleatorios que responden la pregunta de inters; evidencia de nivel II, a partir de estudios prospectivos bien diseados y controlados pero no aleatorios (incluyen estudios de cohortes, series de pacientes y estudios de caso y control); evidencia de nivel III, a partir de estudios clnicos retrospectivos que ilustran sobre el problema pero no responden rigurosamente la pregunta clnica planteada; y evidencia de nivel IV, a partir de series de casos y opinin de expertos. Cuando las recomendaciones de tratamiento procedan de datos microbiolgicos sobre susceptibilidad antimicrobiana, sin observaciones clnicas, se catalogarn como evidencia de nivel IV

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Tabla 1 Definicin del Nivel de Evidencia y recomendacin empleados en el Consenso Nacional de Neumona Comunitaria del Adulto. Nivel de Evidencia Definicin Recomendacin Revisin sistemtica de estudios diseados la A+ para responder la pregunta de inters Uno o ms estudios clnicos prospectivos lb controlados y aleatorios que responden la Apregunta de inters Uno o ms estudios clnicos prospectivos bien diseados y controlados pero no aleaB II torios, que ilustran pero no responden rigurosamente la pregunta de inters Uno o ms estudios clnicos retrospectivos III que ilustran pero no responden rigurosaC mente la pregunta clnica de inters Opinin de expertos, series de casos u otra D IV fuente de informacin
Fuente: comit de expertos de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS Los principales cambios epidemiolgicos acontecidos en la ltima dcada que justifican la actualizacin de las guas clnicas son:
El reconocimiento de nuevos patgenos respiratorios involucrados en la NAC del adulto, tales como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, y los virus respiratorios. El aumento progresivo de la poblacin senescente con comorbilidad mltiple, lo que favorece la infeccin por microorganismos resistentes a los antimicrobianos, especialmente los bacilos gramnegativos. La emergencia de patgenos respiratorios resistentes a los antimicrobianos asociado al uso indiscriminado de antibiticos en infecciones respiratorias virales autolimitadas tales como resfros, faringitis, laringitis, bronquitis aguda e influenza. El desarrollo de nuevos antimicrobianos por la industria farmacutica efectivos para el tratamiento de la NAC, tales como los nuevos macrlidos, cetlidos y fluoroquinolonas. En esta gua se examinar slo la evidencia relacionada con los antimicrobianos disponibles en el medio nacional. El desarrollo de nuevas tcnicas de deteccin de antgenos, serologa y biologa molecular disponibles en el medio nacional para el diagnstico de las infecciones respiratorias por patgenos bacterianos, virales y microorganismos atpicos. A modo de ejemplo, la deteccin del antgeno urinario ha facilitado el diagnstico de la infeccin por L. pneumophila10 y S. pneumoniae21. En la ltima dcada, se han publicado varios estudios clnicos que han examinado y actualizado la epidemiologa, etiologa, cuadro clnico, factores pronsticos y tratamiento de la NAC del adulto.

ALGORITMO PARA LA SELECCION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO 22-23: 1. Determinar la existencia de infeccin (anamnesis, exploracin fsica completa y exploraciones complementarias). 2. Localizacin de la infeccin. Permite sospechar de un grupo de grmenes como los ms frecuentemente causantes de la infeccin y exige al frmaco unas propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas que le permitan ser activo en un lugar determinado del organismo. 3. Conocer los microorganismos posiblemente

4. 5. 6.

7. 8.

implicados. Conocimiento de las resistencias bacterianas del rea geogrfica. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibitico. Adecuar el tratamiento antibitico a la situacin del paciente (alergias, edad, peso, funcin renal y heptica, embarazo, antecedentes de hospitalizacin o ciruga reciente) y a la gravedad del proceso. Valorar la necesidad de remitir al hospital. Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito.

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9. Controlar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento. Antibiticos a ser considerados: 1. Amoxicilina 2. Amoxicilina-clavulnico 3. Beta lactmico/inhibidor de beta-lactamasa 4. Cefalosporinas inyectables (ceftriaxona,ceftacidima cefotaxima, cefepima) 5. Clindamicina 6. Doxiciclina

7. Fluoroquinolonas (moxifloxacin ,gatifloxacina, levofloxacina y gemifloxacina) 8. Fluoroquinolona ms cefalosporina 9. Macrolidos (eritromicina , claritromicina, azitromicina,) 10. Macrolido ms amoxicilina-clavulnico 11. Macrolido ms cefalosporina 12. Cefalosporinas orales (cefuroxima axetilo, cefprozilo, cefpodoxima,) 13. Penicillin G 14. Trimetroprim-sulfametoxazol

15. Nuevos antibiticos: telitromicina, moxifloxacina, gemifloxacina, ertapenem, linezolida TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO RECOMENDADO PARA NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES (24)
PACIENTE
Ambulatorio Previamente saludable Sin antibiticoterapia previa Con antibiticoterapia previab Comorbilidades (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica), diabetes, insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca, o malignidad) Sin antibiticoterapia previa Con antibiticoterapia previab Sospecha de aspiracin con infeccin Doxiciclina o un macrlidoa Una fluoroquinolona respiratoriac a solas, un macrlido avanzadod ms amoxicilina en altas dosis,e o un macrlido avanzado ms amoxicilina-clavulnicof

TRATAMIENTO RECOMENDADO

Una fluoroquinolona respiratoriac o un macrlido avanzadod Una fluoroquinolona respiratoriac o un macrlido avanzadod ms un betalactmicog Amoxicillina-clavulnico o clindamicina
b

Influenza con sobreinfeccin bacteriana Un betalactmicog o una fluoroquinolona respiratoria Paciente hospitalizado Sala general Sin antibiticoterapia previa Con antibiticoterapia previab

Una fluoroquinolona respiratoriac o un macrlido avanzadod ms un betalactmicoh Un macrolido avanzado ms un betalactmico o una fluoroquinolona respratoria a solas (el rgimen seleccionado depender en la naturaleza de la antibiticoterapia previa) Un betalactmicoh ms un macrlido avanzado o una fluoroquinolona respiratoria Una fluoroquinolona, con o sin clindamicina

Unidad de Cuidados Intensivos Sin consideracin de infeccin por Pseudomonas Sin consideracin de infeccin por Pseudomonas pero el paciente tiene alergia a betalactmicos Infeccin por Pseudomonas es una consideracini

Bien /o (1) Un agente antipseudomonadal j ms ciprofloxacina, o(2) Un agente antipseudomonadal ms un aminoglucsidok ms a una fluoroquinolona o un macrlido Bien/o (1) aztreonama ms levofloxacina,l o (2) aztreonama ms moxifloxacina o gatifloxacina, con o sin un aminoglucsido

Asilo de ancianos Recibe tratamiento en el asilo Hospitalizado

Una fluoroquinolona respiratoria a solas o amoxicillina-clavulnico ms un macrlido avanzado Igual que un paciente hospitalizado en sala general o UCI

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l a b

Dosage para pacientes hospitalizados, 750 mg q.d.

Eritromicina, azitromicina, or claritromicina. CONCLUSIONES: Las infecciones del tracto respiratorio siguen siendo una de las principales causa de muerte en todo el mundo y la causa principal de mortalidad por enfermedades infecciosas en pases occidentales industrializados. La tendencia de los tratamientos ha sido sustentada en una seleccin emprica fundamentada en el espectro antimicrobiano del antibitico. Este enfoque sera demasiado simplista al no considerar una mejor farmacodinamia y farmacocintica de los nuevos compuestos, a su vez el depender nicamente de nuevos compuestos farmacolgicos conducira errneamente a una restriccin no racional del manejo antibitico. Es por ello que en el enfoque antibitico de un paciente con neumona comunitaria se deben considerar diferentes aspectos que permitan una mejor seleccin antibitica para obtener la mejor respuesta clnica. Uno de los nuevos acpites en el paciente con neumona comunitaria es la estratificacin del riesgo de mortalidad el cual obliga a que el mdico reconozca y distinga entre neumona leve, moderada y grave. El manejo adecuado del paciente con neumona comunitaria se sustenta actualmente en un conocimiento cabal de la epidemiologa de la enfermedad, del mundo microbiolgico y sus patrones de cambio, del balance farmacolgico y de la racionalidad de la decisin teraputica. BIBLIOGRAFA: 1. OCHOA J, FIGUEROA L, ALVAREZ M. Identificacin de los estndares diagnsticos de diagnstico y tratamiento en neumona comunitaria. Ciencia y Salud 2003. Vol. 1, nmero 4, 54-49 2. OCHOA J, LANCHI V, FERNNDEZ G. Neumona adquirida en la comunidad utilizamos un solo antibitico o varios antibiticos en su tratamiento? Ciencia y Salud 2003. Vol. 1, nmero 4, 18-23 3. SOCAN M, MARINIC-FISER N, KRAIGHER A, KOTNIK A, LOGAR M, Microbial aetiology of community acquired pneumonia in hospitalised patients. Eur. J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 777-782 4. GARCA RODRGUEZ JA, MUOZ BELLIDO JL, ALONSO MANZANARES MA, GUTIRREZ

Esto es, que el paciente recibi un curso de antibiticos(s) para el tratamiento de cualquier infeccin en los ltimos tres meses,excluyendo la infeccin actual. Tal factor es un riesgo para Streptococcus pneumoniae multiresistente y posiblemente para infeccin por bacilos gramnegativos. Dependiendo en la clase de antibiticos recibidos, una de las otras opciones sugeridas puede ser utilizadas. La utilizacin de una fluoroquinolona indica utilizar un antibitico de otra familia, y viceversa.

Moxifloxacina, gatifloxacina, levofloxacina, or gemifloxacina

c d e f g

Azitromicina or claritromicina. Dosage, 1 g po t.i.d. Dosage, 2 g po b.i.d.

Altas dosis de amoxicilina, altas dosis de amoxicilinaclavulnico, cefpodoxima, cefprozilo, o cefuroxima acetylo. Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactama, o ertapenem (recientemente aprobado para esta indicacin )
h i

Los agentes antipseudomonadales reflejan esta preocupacin. Factores de riesgo para infeccin por Pseudomonas incluyen enfermedades estructurales pulmonares (e.g., bronquiectasias) y reciente teraputica antibiotica o estada hospitalaria (especialmente en la UCI. o pacientes con NAC en la UCI, se debe proveer siempre cobertura para S. pneumoniae y Legionella.. Piperacillin-tazobactam, imipenem, y cefepima son excelentes agentes betalactmicos para cubrir la mayora de infecciones por S. pneumoniae y Haemophilus influenzae . Estos antibiticos son de eleccin para cubrir infeciones causadas por especies de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, y bacilos gramnegativos Piperacilina, piperacilina-tazobactama, imipenem, o cefepima.

Datos sugieren que pacientes ancianos que reciben aminoglucsidos tienen peores resultados.
k

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Visin Actual de los Aneurismas Intracraneanos

Dr. Luis Carlos Vintimilla Carvallo RESUMEN: Se presenta una revisin actualizada acerca de una de las patologas ms complejas dentro del campo de la neurociruga, como lo es el aneurisma intracraneano. Se explican teoras acerca de su formacin y datos epidemiolgicos, enfatizando la importancia de reconocer sus manifestaciones, para lograr un diagnstico precoz, que permita un manejo adecuado. El principal riesgo de un aneurisma intracraneano es su ruptura, y las complicaciones ms importantes derivadas de la hemorragia subaracnodea inicial son el resangrado y el vasoespasmo. La incidencia de aneurismas cerebrales es alta, y la ciruga se considera como terapia de primer orden. La evolucin del tratamiento mdico de las complicaciones, as como de la terapia endovascular de los aneurismas ha sido importante, y se discuten las indicaciones de tratamiento de acuerdo a las caractersticas de la lesin. Se recalca la necesidad de formar equipos multidisciplinarios para el manejo de esta delicada enfermedad debido a los altos ndices de morbi-mortalidad que acarrea. PALABRAS CLAVE: aneurisma cerebral, hemorragia subaracnodea, neurociruga vascular Los aneurismas cerebrales probablemente representan la patologa ms compleja y especializada dentro de la neurociruga, debido a la gravedad que plantean inicialmente al provocar una Hemorragia Subaracnodea (HSA) conocida como derrame cerebral y cuya morbi-mortalidad es importante. La clave de su manejo est dada por la capacidad de reconocimiento, diagnstico y enfrentamiento inicial de esta patologa, buscando brindar el tratamiento ms adecuado en las fases ms crticas de la enfermedad. Los aneurismas intracraneanos principalmente SUMMARY: The present is a current revision about one of the most complex pathologies inside the field of the neurosurgery, the intracranial aneurysm. The theories about their formation and epidemiologic data are explained, emphasizing the importance of recognizing their manifestations to achieve a precocious diagnosis that allows an appropriate treatment. The main risk of an aneurysm is its rupture, and the derived more important complications of the initial subarachnoid hemorrhage are rebleeding and vasospasm. The incidence of cerebral aneurysm is high, and surgery is therapy of first order. The evolution of medical treatment of complications and also, the endovascular therapy have been important, and the treatment indications are discussed according to the characteristics of the lesion. It is emphasized the necessity of forming multidisciplinary teams for the management of this delicate illness, due to the high indexes of morbidity and mortality that implies. KEY WORDS: Cerebral aneurysm, subarachnoid hemorrhage, vascular neurosurgery

se postulan como malformaciones congnitas, se ha identificado que normalmente las grandes arterias cerebrales pierden, a su ingreso a la cavidad craneana, elementos en la constitucin estructural de su pared y esto, asociado a una debilidad adicional inherente a esta patologa -en que la calidad de estas capas es deficientedetermina una dilatacin progresiva a nivel de un defecto de la pared arterial, formndose el aneurisma cerebral, lo que puede estar favorecido adems por factores como la hipertensin arterial y otros que de algn modo determinen stress hemodinmico local (1,2,3,4,5).

* Neurocirujano Clnica Santa Ana Hospital Vicente Corral Moscoso

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Los aneurismas son lesiones saculares, pudiendo ser tambin de tipo fusiforme, y dentro de su etiologa se indican adems al trauma y los aneurismas infecciosos que son menos frecuentes (1).

crecimiento de un aneurisma cerebral, ya que provoca un desbalance ultraestructural a nivel de la actividad de elastasa y de 1-antitripsina, con lo cual el defecto mural tiende a aumentar. Se recalca que el aspecto ms importante es el nmero de cigarrillos diarios, mas que los aos de fumador o la edad de inicio del hbito. El rol de la hipertensin arterial ha sido estudiado, ya sea como desencadenante de una hemorragia aneurismtica (clsicas descripciones asociadas a agresiones, relaciones sexuales, sobresaltos, etc.) o como una respuesta secundaria hemodinmica a la ruptura brusca de esta lesin, pero sin confirmarse una relacin estadstica. Otro factor de riesgo, s demostrado estadsticamente, es el sexo femenino (1,3,4,5,6). Los datos estadsticos demuestran una incidencia de 5% de aneurismas intracraneanos en la poblacin, abandonando el criterio clsico de un 2% (debido probablemente a diagnsticos incorrectos, falta de sospecha o de confirmacin de casos de muerte sbita). Incluso este porcentaje es mayor en ciertos estudios, probablemente debido a poblaciones especficas (autopsias de pacientes fallecidos en hospitales de derivacin). Se estima una tasa de ruptura de 6-9 por 100000 personas anualmente y la morbimortalidad que esta hemorragia acarrea sigue siendo alta (1,2,7).

El rol de la susceptibilidad gentica y la posibilidad de identificar un marcador diagnstico son elementos en estudio actualmente (3,4). Los aneurismas intracraneanos no son hereditarios, solo 2% se presentan de este modo, por lo que es importante en el consejo mdico a los familiares de un paciente aquejado por un aneurisma cerebral, ya que si no se cumplen ciertos requisitos, como es la existencia de al menos dos familiares directos con una lesin demostrada, no se justifica el someterse a un estudio diagnstico, ya que no es completamente inocuo (1,12,13). En caso de tener este antecedente, el riesgo de un familiar directo de tener un aneurisma es de 4% (1,3). Al estudiar esta patologa se ha demostrado que el hbito del cigarrillo es el factor ms importante para el

La incidencia en nuestro medio no ha sido determinada pero guiados por series locales (p. ej. Hospital Vicente Corral Moscoso) se puede claramente inferir que nuestra casustica es bastante similar a las descritas (8).

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Existe un 10-20% de casos en que los aneurismas no se rompen, pero se descubren al provocar signos compresivos (II o III nervios craneanos, tronco cerebral), fenmenos trombticos y convulsivos. Adems tenemos la cefalea centinela (warning leak), que implica una ruptura intramural del aneurisma, como sntoma premonitorio de una hemorragia subsecuente, y que en la mitad de ocasiones, antecede al evento mayor en 2-3 semanas. Tambin se pueden diagnosticar de manera incidental (al realizarse estudios cerebrales por otra causa) (1,7,11,14). Como se mencion, con respecto al sexo, es ms frecuente en mujeres (3/1). El diagnstico (ya sea por ruptura u otro) es ms frecuente entre los 50 y 60 aos de edad. La incidencia demostrada en nios es baja (menor al 2%) (1,3,9,10). Con respecto a los mtodos diagnsticos, la angiografa digital sigue siendo el mtodo de eleccin (gold standard) sobre dos tcnicas en franca evolucin y que logran importantes ndices de sensibilidad y especificidad diagnstica, como lo son la AngioTomografa Helicoidal y la Angio-Resonancia.

Cabe mencionar que con estos modernos mtodos de diagnstico, se estima que un 20-30% de pacientes, e incluso ms, pueden ser portadores de aneurismas mltiples. Estos exmenes estn recomendados para el diagnstico, planificacin quirrgica y seguimiento de un aneurisma (1,7,14,15,16,17,18). El nfasis de la literatura actual est dirigido a determinar la verdadera historia natural de los aneurismas, y especialmente el lograr un diagnstico antes de la ruptura. Se ha calculado que cerca de la mitad de lesiones se rompen en algn momento de la vida, lo cual claramente es muy importante, debido a las consecuencias que provoca. Destaca la mayor incidencia de ruptura en caso de aneurismas mltiples en pacientes con un derrame previo y se considera un tamao de 7 milmetros o mayor, en caso de lesiones no rotas, como indicativo de tratamiento; se sugiere el seguimiento estricto para lesiones menores no rotas y descubiertas incidentalmente, es decir que no hayan provocado sntomas. El riesgo de ruptura en general para un aneurisma no roto, diagnosticado, es aproximadamente de 1% anual, existiendo leves variaciones entre diferentes series y adems segn el tamao del aneurisma y ciertas localizaciones (1,5,6,11,19,21). El objetivo del tratamiento es excluir el aneurisma (es decir, aislarlo de la circulacin para que no vuelva a romperse) lo cual se logra quirrgicamente con la aplicacin de un clip. La primera descripcin del clipaje de un aneurisma es de Walter Dandy en 1937. La gran evolucin de la tcnica microquirrgica, el apoyo de modernos microscopios y la sub-especializacin de los neurocirujanos ha permitido que el enfrentamiento de esta patologa sea muy exitoso. Es de recalcar la ventaja que aporta el dominio de tcnicas de ciruga para lesiones de la base del crneo, las cuales son aplicables en ciertas lesiones vasculares muy complejas. Cabe indicar que en la actualidad los clips ya no son metlicos sino son de titanio, lo cual no contraindica el estudio con RM y adems provoca menos artefactos en la tomografa computada (1,8,9,11,16,17,20,21,25). Este procedimiento micro-neuroquirrgico es el de eleccin en la mayora de aneurismas y permite una confirmacin directa de que el aneurisma ya no representa un riesgo.

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Otra de las ventajas que aporta la ciruga es la posibilidad de evacuar hematomas asociados, realizar un amplio lavado de las cisternas basales cerebrales y remover los cogulos sanguneos extravasados con la hemorragia inicial, esta circunstancia es una recomendacin clara que favorece la posibilidad de que el vasoespasmo o dao isqumico tardo, no se presente, o sea menos agresivo ya que est postulado que la presencia de sangre en los segmentos proximales de las grandes arterias cerebrales y la degradacin local de los productos sanguneos, son causas muy probables para el desarrollo del vasoespasmo.

Basado en muchos de estos aspectos (entre ellos el grado de hemorragia segn la clasificacin tomogrfica de Fisher) es que en la actualidad se indica la ciruga precoz (dentro de las primeras 72 horas del sangrado) en caso de pacientes en estado clnico favorable (grados I-III en la escala de Hunt y Hess)(1), o tarda (despus de los das 10 a 14 del evento) en caso de pacientes en mal estado clnico inicial, ya que existe una relacin directa entre este aspecto y la posibilidad de complicaciones severas o de mortalidad; si la condicin del paciente no mejora, y se descarta una hidrocefalia aguda, un hematoma importante o una complicacin sistmica agravante, muchas veces no se recomendara el tratamiento debido al psimo pronstico que acarrea el caso. La ciruga durante este perodo agudo aporta adems un recurso clave ante la posibilidad de desarrollo de una hidrocefalia tarda y es la maniobra de apertura por tcnica microquirrgica de la Lmina Terminalis (pared anterior del III ventrculo) ya que se ha demostrado que con este procedimiento, la posibilidad de desarrollar una hidrocefalia tarda (sndrome de Hakim Adams) es mucho menor. La ciruga aporta maniobras en caso de que existan lesiones no susceptibles de ser clipadas (embarrilamiento y trapping o atrapamiento de la lesin) y procedimientos de revascularizacin (bypass), en caso de aneurismas gigantes o complejos (1,7,21,23,24,25). Dentro del desarrollo en el tratamiento de los aneurismas cerebrales, tenemos a las tcnicas endovasculares, y dentro de ellas a la embolizacin, que tiene su origen en 1970 cuando un neurocirujano ruso (Fedor Serbinenko) realiz el primer procedimiento con un baln de ltex. Actualmente la tcnica consiste en la aplicacin de coils metlicos (espirales) mediante micro-catteres, que dentro de la luz del aneurisma, al provocar una reaccin de electrlisis, con disminucin y enlentecimiento del flujo local, determinan la trombosis del aneurisma.

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Esta tcnica tiene limitaciones de acuerdo a localizacin del aneurisma y dimetro del cuello aneurismtico, describindose la oclusin completa del aneurisma con un procedimiento, solo en un poco ms de la mitad de casos y lamentablemente la tasa de compactacin de estos espirales y la subsecuente recanalizacin del aneurisma es alta por lo cual no se puede considerar como el procedimiento de eleccin. Otra tcnica endovascular permite la oclusin con baln de una arteria craneana principal (p. ej Cartida Interna) en caso de lesiones gigantes o muy complejas en que los estudios y monitorizacin previa demuestran que se puede ocluir sin riesgo. Esta maniobra se logra tambin quirrgicamente. Se encuentran en experimentacin actualmente una serie de tcnicas coadyuvantes al tratamiento endovascular, como lo son la asociacin de coilsstent, stents especiales (tridimensionales, recubiertos -que favorecen el crecimiento endotelial-) entre otros (1,7,20,24,25,26,27,28). La evolucin de un paciente que ha sufrido un derrame cerebral por aneurisma roto se ve afectada en forma severa debido a la posibilidad de desarrollar un vasoespasmo (ver tabla 1), que es la principal causa de morbi-mortalidad luego de la hemorragia inicial, y su mayor incidencia se observa entre los das 7 y 10 aunque puede presentarse incluso hasta las 3 semanas posteriores al cuadro de sangrado. La teraputica actual, entre mltiples aspectos, est enfocada a prevenir su aparicin (p. ej. drogas bloqueadoras de los canales de calcio nimodipina-), existen protocolos hiperdinmicos (Triple H hipertensin, hemodilucin e hipervolemia-) y se da mucho nfasis al rol neuroprotector en esta instancia, del sulfato de magnesio, siendo parte importante de este tratamiento. Otras drogas actualmente en uso son las estatinas,

existen estudios prometedores con el uso de ciertas heparinas de bajo peso molecular (enoxaparin) y se necesitan estudios definitivos con respecto al aporte de las drogas trombolticas (TPA, Urokinasa) usadas directamente en el lavado cisternal durante la ciruga. Parte del manejo del vasoespasmo est dado por su deteccin y seguimiento a travs del uso del Doppler Transcraneano, que permite confirmar si este fenmeno se esta presentando. Cabe indicar que el manejo de esta complicacin es muy delicado y demandante, ya que como se dijo, es el responsable del deterioro y de producir malos resultados finales al evaluar estos pacientes (1,2,7,11,27,29,30,31,32,33). Se debe realizar una estrecha vigilancia ante la posibilidad de aparicin de otras complicaciones serias de esta enfermedad como lo son principalmente la hiponatremia (atribuida mayormente a una encefalopata perdedora de sal EPS) y al desarrollo de hidrocefalia como ya se coment (1,2,24,29,32,33). Dentro del grupo de aneurismas, existen ciertas lesiones que acarrean mayor complejidad en su manejo, es as que tenemos a los aneurismas paraclinodeos, que corresponden a los localizados en el segmento C5 de la arteria Cartida Interna (segn la clasificacin de Bouthillier de 1996), los aneurismas gigantes (mayores a 25mm) y ciertos aneurismas de circulacin posterior (sistema vrtebro-basilar) (1,20,22,24,25). Es muy importante destacar que la visin actual en centros especializados busca que estas dos alternativas de tratamiento (Ciruga y Tcnica Endovascular), sean complementarias y no necesariamente excluyentes, ya que la complejidad de esta patologa as lo requiere, existiendo indicaciones especficas para uno u otro procedimiento. La especializacin que implica el manejo de una hemorragia subaracnodea, del aneurisma causante de esta y de la necesidad de prevenir sus complicaciones secundarias, apunta a la necesidad de una sub-especializacin con la formacin de un equipo multidisciplinario para el tratamiento de esta compleja enfermedad, buscando brindar la mejor atencin posible, y disminuir los ndices de morbilidad y mortalidad que la acompaan.

BIBLIOGRAFA:

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La Succin del Pulgar

Dr. Patricio Barzallo C. RESUMEN Varios infantes comienzan succionando su pulgar cuando estn en su vientre materno, otros recin nacidos descubren sus dedos o su pulgar despus de nacer. Esta succin no alimenticia produce confort. La succin en el recin nacido es un instinto de supervivencia. El 75% de todos los recin nacidos en los pases industrializados. Los recin nacidos en pases en donde tienen costumbre de acercar al pecho materno tienen menos incidencia de succin del pulgar. PALABRAS CLAVE: Succin del pulgar, confort SUMMARY Some infants begin sucking their thumb while in their mothers womb. Other babies discover finger or thumb sucking after birth. This non-nutritive sucking is done for comfort. The sucking instict in newborns is for survival. Seventy five percent of all babies in industrialized countries suck their thumb. Babies that are born in countries where they have constant acceso to their mothers breast have very little incidence of thumb sucking. KEY WORDs: Thumb sucking, confort

DEFINICIN La succin del pulgar, succin digital, succin no nutritiva, chuparse el dedo, etc. se define como un hbito de gratificacin oral, como una necesidad poderosa de seguridad que se presenta en los lactantes y que se considera una actitud normal en los nios menores de 4 aos, la misma que se intesifica entre los 18-21 meses. A la succin del pulgar se le considera un impulso biolgico normal que causa placer en los labios y en la boca segn la teora psicoanalista. La teora del aprendizaje postula que el nio relaciona la succin con placer, como saciedad comparada al estar en los brazos de la madre. La succin del pulgar representa un acto coordinado para proporcionar satisfacin y al mismo tiempo hacerle menos dependiente de su medio ambiente. FRECUENCIA La succin del pulgar se presenta en el 70-90% de nios y afecta del 15-45% en forma de hbitos deformantes (1). Se ha observado en muchas ocasiones que el feto se succiona el pulgar (Ecografa 4D). Este hbito comienza en las primeras horas de vida * Mdico Pediatra, Clnica Santa Ana.

ya que el 90% de los recin nacidos muestran alguna forma de chuparse la mano a las 2 horas despus del nacimiento, y la mayora de nios dejan de chuparse el pulgar sin ayuda entre los 2-4 aos de edad segn la Academia Americana de Dentistas Peditricos; aunque en algunos casos este hbito permanece hasta edades entre los 6-12 aos, lo que representa un trastorno de adaptacin al medio ambiente que rodea al nio (familiar, social, cultural, escolar, etc.), y con la dificultad temporal de adaptarse a los aspectos cotidianos de la vida emocional, con los que el nio tiene que aprender a enfrentarse. Algunos autores han descrito una prevalencia de hasta el 6% en nios de 11 aos; en las nias es ms frecuente que en los nios en la proporcin de 2:1 Igualmente la Academia Americana de Dentistas Peditricos afirman que no existe razn para preocuparse de este trastorno hasta que salga el primer diente. La succin es la mejor fuente de placer de un lactante; los estudiosos han descubierto que la succin no asociada con hbitos alimenticios provoca aumento de peso en los bebs prematuros y disminucin del llanto en otros nios.

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FISIOPATOLOGA Las causas de las anomalas dentomaxilares son mltiples y complejas y los hbitos bucales incorrectos o deformantes son uno de las ms frecuentes. Todos los hbitos tienen su origen dentro del sistema neuromuscular puesto que son patrones reflejos de contraccin muscular, de naturaleza compleja, que se aprenden.(2) Segn la teora psicoanaltica, la persistencia del hbito de succin digital ha sido atribuida a un inpulso psicosexual no controlable que responde a una perturbacin psicolgica til para afrontar el estrs; otros autores sostienen que el hbito nace como respuesta de adaptacin y no necesariamente lo acompaa un desequilibrio psquico. EQUIVALENTES DE LA SUCCIN DEL PULGAR Se considera sus equivalentes, la succin de la lengua, labios, dedos de la mano y del pie, los chupones de goma, tetinas, chupetes, cogujn de la sbana o camisones de la mam, muecas de trapo, almohadas y sus fundas. Los hbitos de succin del pulgar y el uso de chupetes y biberones antes de los 3 aos se consideran normales. La mayora de estos hbitos comienzan en la niez, por lo que se hace ms difcil su eliminacin por la capacidad de comprensin del nio, razn por la cual es importante la colaboracin de los padres, pues la clave para la eliminacin satisfactoria de un hbito es la motivacin de padres e hijos (3) OTROS HBITOS: Existen hbitos beneficiosos o funcionales como son la masticacin, deglucin, respiracin, etc., pero estos se pueden volver incorrectos o deformantes como la respiracin bucal, queilofagia, onicofagia, empuje lingual, masticacin de objetos, etc.(4) CUNDO SE PRODUCE LA SUCCIN DEL PULGAR? Al acostar al nio Cuando mira la televisin Cuando est con hambre Cuando est con insomnio Cuando est enfermo Cuando se sienten desplazados

Cuando creen que los padres han dejado de sentir inters por ellos Al ingerir rpidamente el alimento, los lactantes no obtienen placer de succin Cuando se inculcan con severidad normas higinicas en temprana edad. Cuando se trata de un sntoma neurtico por falta de mititigacin de conflictos interiores. CONSECUENCIAS DE LA SUCCIN DEL PULGAR Y DE LOS OTROS HBITOS BUCALES INCORRECTOS Los riesgos asociados a la succin del pulgar dependen de la frecuencia, intensidad, duracin y posicin del dedo en la boca. Alteraciones alveolodentales como: mal oclusiones, resorciones atpicas de las races, mordida abierta, mordida cruzada y deformaciones faciales. Cambios en la tonicidad muscular de labios y buccinadores, esto retarda su maduracin, dificulta la deglucin normal y crea mecanismos nocivos que llevan a desarrollar una actividad muscular de compensacin para lograr la deglucin, todo lo cual tambin puede afectar otras funciones como la fonacin y la respiracin entre otras.(5) Trastornos en el lenguaje y en el desarrollo fsico y emocional del nio. Trastornos de adaptacin entre los familiares, amigos y profesores. Los problemas entre padres e hijos se manifiestan por castigos fsicos y morales; amenazas, avergonzarles ante extraos, y recordarles constantemente traen como consecuencia incremento de la ansiedad del nio, la misma que refuerza esta actividad. Se considera que el hbito es crnico si el nio succiona el pulgar en diferentes ambientes como en casa, en el colegio, etc., y si ocurre por la maana y por la noche. Impulsos agresivos o rabietas al retirar el pulgar o chupn. Se presentan callosidades en el pulgar y en el labio inferior se forman ndulos que pueden producir dolor, ulceracin e infeccin. Aumento del peso en bebs prematuros. Disminucin del llanto. Depresin, aburrimiento y aislamiento Se cree que el uso del chupete puede de hecho

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ser mejor que chuparse el pulgar por las siguientes razones: los chupetes son ms blandos y causan menos dao a los dientes, el borde de plstico del chupete proporciona alivio para la tensin de los dientes y adems los chupetes puedan limpiarse a gusto y necesidad. TRATAMIENTO En la literatura se reportan datos que sugieren que el tratamiento del hbito de la succin del pulgar se debe hacer a partir de los 4 aos de edad si el problema es crnico y si se presentan las alteraciones alveolodentales antes mencionadas. El conocimiento de los padres sobre el problema es muy importante, ya que la colaboracin de los mismos con paciencia y tiempo hace que este hbito se pierda espontaneamente en los lactantes. En los nios mayores el tratamiento es indirecto, es decir hay que buscar la causa del trastorno de adaptacin y de esta manera resolver la situacin desfavorable, mitigando el conflicto interno del nio. Actualmente estn disponibles para el tratamiento de este desorden tres categoras de tratamientos: a) psicolgicos (persuasivos), b) utilizacin de dispositivos ortodncicos y c) farmacolgico. En lo que se refiere al tratamiento psiolgico se han descrito procedimientos consistentes y persuasivos para explicar al nio con modelos de yeso y lminas ilustrativas en presencia de los padres, con el objeto de que estos refuersen en la casa las explicaciones y las consecuencias que puede acarrear el hbito de la succin del pulgar.(6) Se les explican los problemas estticos que ocasionan (deformacin de la cara y de la boca) sin contar los daos para su salud. Se les aconseja que se vayan a la cama abrazando algn juguete (mueca, oso de peluche, etc.) para mantener las manos ocupadas y evitar que las lleven a la boca. El tratamiento suele consistir en una visita mensual durante unos 6 meses, si bien la mayor parte de los nios interrumpen su hbito antes de los tres meses. En cada una de las visitas, se refuerza el condicionamiento del nio con las consecuencias negativas y, si ha menjorado se le felicita o se le premia de alguna manera. Hay que tener en

cuenta que la persuacin o convencimiento tiene una razn poderosa demostrando la utilidad o bondad de lo que se propone para ayudarle a cambiar.(7) Practicado por un psiclogo experimentado el porcentaje de remisiones permanentes llega a alcanzar hasta el 80%. Otros mtodos utilizados son los de reforzamiento positivo (un pequeo premio por cada periodo de tiempo pre-establecido que el nio es capaz de estar sin succionarse el dedo, dar puntos por cada da sin hbito con un premio al llegar a un cierto nmero de puntos, arrancar la hoja de cuaderno por cada da sin hbito con un premio cuando se acabe el cuaderno, etc.), reforzamiento diferencial (retirada de un estmulo positivo cada vez que se succione el dedo), o reconduccin del hbito (consistente en ensear al nio una respuesta competitiva, inmediata al hbito, como el cruzar los brazos, cerrar el puo y otras.) La utilizacin de dispositivos ortodncicos: La odontologa peditrica dispone de diversas alternativas en el tratamiento del hbito de succin digital. Los ms utilizados son la rejilla palatina (8) y el dispositivo Bluegrass.(2)(9) Son aparatos bien tolerados y herramientas eficaces en el tratamiento de este desorden. Antes de su implementacin se debe explicar al nio que no se trata de un dispositivo punitivo, sino nicamente le sirve de recordatorio de que no debe succionarse el dedo. El dispositivo Bluegrass tiene la ventaja de no ser visible, y adems, de ser un estimulante neuromuscular para la lengua, con lo que puede ayudar al paciente a mejorar su habla. Tiene la desventaja de crear problemas para hablar y degluir durante las 2 o 3 primeras semanas despus de su implantacin hasta que el nio se acostumbre, adems del costo del tratamiento.(10) Por lo general los nios abandonan el hbito en el primer mes de tratamiento, aunque se recomienda que el aparato contine en la boca durante 3 a 6 meses con el objeto de reducir las probabilidades de una regresin. Al retirarse el dispositivo se deben evaluar las condiciones oclusales y funcionales del paciente para instaurar la terapia correctiva de manera temprana. Con el dispositivo Bluegrass se han comunicado ms del 90% de remisiones en un perodo de tratamiento entre 1 y 44 semanas (media=12.3 semanas).

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De igual forma, la rejilla palatina fija se constituye en una excelente ayuda para el manejo de los hbitos de succin persistentes, presentando un xito de tratamiento por encima de 80%. Segn algunos autores, el tratamiento con este dispositivo suele tener xito al cabo de un mes de tratamiento. En general se obtiene resultados ligeramente mejores en los nios con denticin decidua que en los nios con denticin mixta, lo que puede deberse a que el hbito en nios de menor edad est menos arraigado. Los nios responden mejor que las nias.(11) Los tratamientos farmacolgicos: son muy pocos los datos sobre el tratamiento con frmacos para este hbito. Ocasionalmente se hace referencia a una sedacin del nio y un tratamiento genrico de los trastornos obsesivos-compulsivos. No es recomendable la administracin de frmacos a nios de corta edad cuando no son imprescindibles, por ser imprevisibles sus efectos sobre el crecimiento y desarrollo.(12) QUE ES LO QUE NO SE DEBE HACER. Las amenazas si es que no deja de succionar el pulgar, no se debe practicar ya que primero no se cumple y segundo el nio al ganar esta primera batalla a los padres ya no cree, en sus amenazas. Los castigos fsicos o morales, traen consigo una mayor rebelda y el peligro de trauma psicolgico para el nio. Tampoco es conveniente avergonzarles en pblico, delante de familiares y amigos, trae consigo mayor rebelda y resentimiento con los padres, ya que stos no cumplieron con la promesa que le hicieron al nio de no contar sobre la succin del pulgar. Tampoco es conveniente recordarles constantemente a los nios que tienen que dejar de succionar el pulgar ya que esta actitud aumenta la ansiedad del nio y para calmar esta ansiedad se succionan ms el pulgar. Se reportan estudios donde se ha aplicado sedacin nocturna, digitopuntura, dediles, mitones, frulas y la aplicacin de sustancias desagradables en el pulgar para que el nio lo pruebe o la ingiera y sienta repugnancia por el pulgar; pero esto le puede originar en el nio un trauma emocional. (13)

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Embarazo Mltiple, Presentacin de un Caso Clnico Hospital Vicente Corral Moscoso.

Dr. Jorge Narvez Ayala. Dra. Mnica Matovelle Durazno. Dr. Alberto Rivera Macanchi. SUMMARY The high incidence of multiple pregnancies has become an important challenge in the perinatal medicin . The normal thing is to conceive the children from one to one, a pregnancy of more than an embryo it is considered as of high risk. The incidence at the present time for the multiple pregnancies it is of 1 in 1300 in it USA. A report a case of multiple pregnancy in a patient of 19 year-old with now 37 weeks pregnant, without predisposes sfactors that was solved surgically in successful form. The babes presented low weight to the birth with a capurro of 35.5, remaining in the Department of Neonatologa for 30 days. KEY WORDS: Multiple pregnancies, preterm RESUMEN La incidencia creciente de embarazos mltiples se ha convertido en un desafo importante en la medicina perinatal. Lo normal es concebir los hijos de uno a uno, un embarazo de ms de un embrin es considerado como de alto riesgo. La incidencia en 1996 para los embarazos de trillizos fue de 1 en 1300 en USA. Se reporta un caso de una paciente de 19 aos que cursa un embarazo mltiple de 37 semanas de gestacin, sin factores predisponentes, que se resolvi quirrgicamente en forma exitosa. Las trillizas presentaron peso bajo al nacimiento con un capurro de 35.5, permaneciendo en el Departamento de Neonatologa del Hospital Vicente Corral Moscoso por 30 das. PALABRAS CLAVE: Embarazo mltiple, prematurez INTRODUCCION Los embarazos mltiples representan en la actualidad el 3 % de todos los embarazos. (1) La tasa de nacimientos de trillizos y otros nacimientos mltiples de ms de dos bebs tambin ha aumentado en un sorprendente 423 por ciento en el mismo tiempo a uno de cada 500 nacidos vivos con tcnicas de reproduccin asistida (2) y alcanza a 1 en 1300 en USA en 1996 (8). La ocurrencia del embarazo mltiple vara a nivel mundial, siendo influenciado por factores como la edad de la madre, paridad, raza y el uso de tcnicas de reproduccin asistida (ARTE). (6) Casi todos los nacimientos mltiples de ms de dos

fetos son prematuros (nacidos antes de las 37 semanas). Cuanto mayor es el nmero de fetos en el embarazo, mayor es el riesgo de nacimiento prematuro.(2) La paciente est expuesta a ciertas complicaciones con mayor frecuencia que en embarazos simples, como: la diabetes y la hipertensin inducida por el embarazo; factores como la sobredistensin uterina, mayor cantidad de tejido trofoblstico (placenta), ms cantidad de hormonas e incluso mayores cambios de tipo inmunolgico podrn contribuir a este tipo de problemas. El cansancio es otra manifestacin en estas madres, posiblemente, de la anemia frecuente en ellas y el sobrepeso. Una vez ms, un cuidado especializado mejora, e inclusive, previene las complicaciones. (3) Muchos autores plantean que el riesgo de

Mdico Gineclogo. Clnica Paucarbamba Mdico Residente de Postgrado de Ginecologa. Hospital Vicente Corral Moscoso

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prematuridad y bajo peso son un reto para la obstetricia actual a pesar de todo lo que se haga a favor de la gemelaridad y de que un diagnstico precoz de la corionicidad mediante la ultrasonografa pudiera ayudar muchsimo en cuanto el diagnstico precoz de las alteraciones en la evaluacin de la gestacin como son: la disfuncin placentaria, sndrome de feto transfusor transfundido y las malformaciones congnitas.(4) La restriccin del crecimiento de los embarazos mltiples se intensifica a medida que contina el tercer trimestre, de manera que a las 38 semanas o luego la incidencia de retardo del crecimiento intrauterino se cuadriplica (10). En el embarazo triple un aumento ponderal materno de 18-23 kg. a las 32-34 semanas se ha asociado con un peso medio para los recin nacidos de 1666-1911 gr.(5). Se estima que el embarazo gemelar conlleva en general un riesgo de preeclampsia casi cuatro veces mayor, independientemente de la raza y la paridad, que el existente en una gestacin nica; este riesgo se hace 14 veces mayor cuando la mujer es nulpara. Cuando se trata de gestaciones con alto nmero de fetos la hipertensin frecuentemente se complica con epigastralgias, hemlisis y trombocitopenia. Al parecer, el nmero de fetos y la masa placentaria participan directamente en la patogenia de la preeclampsia ya que se ha comprobado que la frecuencia de esta complicacin es mayor en las mujeres con trillizos que en las gestantes con trillizos reducidos a gemelos. (5) A medida que aumentan el nmero de fetos, se incrementa proporcionalmente la tendencia al parto prematuro, de tal modo que la prematuridad es la complicacin ms frecuente de las gestaciones gemelares y mltiples. Se observa en el 20-50% de los gemelos, el 68 al 100% de los trillizos y el 93-100% de los cuatrillizos. La edad media al nacimiento est entre las 32 y las 35 semanas en las gestaciones triples y entre las 29 y las 33 semanas en las cudruples. El parto pretrmino es 5.9 veces mayor en gemelares que en fetos nicos y 10.7 veces mayor en triples. (5) Se ha sugerido el reposo en cama a aquellas pacientes con embarazo mltiple, se han realizado seis ensayos que involucr a ms de 600 mujeres y 1400

bebs, en agosto del 2000, sin embargo, se demostr que el reposo en cama no redujo el riesgo de nacimiento pretrmino o mortalidad perinatal. (7) La placenta en desarrollo desempea un papel crucial en los procesos tempranos de diferenciacin y embriognesis. Las partes monocigticas del embarazo pueden ser monocorinicas y presentar los riesgos de las anastomosis vasculares, mientras que los fetos que provienen de cigotos separados estn a salvo de este riesgo. En estudios realizados en 1996 mostraron una tasa de monocigosidad en trillizos concebidos espontneamente del 56% (9). El presente constituye un caso excepcional puesto que la paciente no presenta los factores predisponentes para un embarazo mltiple, que se citan anteriormente. CASO CLINICO: Se trata de una paciente de 19 aos, unin estable, de instruccin secundaria, primigesta cursando un embarazo de 37.1 semanas, que cursa 8 controles prenatales, diagnosticado de embarazo mltiple desde las 27 semanas de gestacin, por ecografa obsttrica, en el tercer control prenatal. Acude al servicio de Emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso desde zona rural de la Provincia del Oro, por presentar dificultad para la deambulacin y actividad uterina irregular de 2 horas de evolucin. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS: menarquia a los 12 aos, ciclos menstruales regulares de 30 x 5 das, vida sexual activa desde los 18 aos, compaeros sexuales uno, anticonceptivos no, paptest no se ha realizado. Gesta 1. Para 0. FUR: 03-03-03. ANTECEDENTES importancia. PERSONALES: Ninguno de

ANTECEDENTES FAMILIARES: Abuela paterna Diabtica con tratamiento. EXAMEN FSICO: TA 130/80. P 84 x.Peso inicial: 56 kg Peso final: 69 kg Paciente en buenas condiciones fsicas. Cardiopulmonar normal. Abdomen: tero gestante, altura uterina 39 cm, se palpan 3 polos fetales, el primer gemelo

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de presentacin ceflica FCF de foco 1 136x. foco 2 144x, foco 3 130x. Actividad uterina 1 cada 10 minutos 20 de duracin y +/++++ de intensidad. Tacto vaginal: vagina eutrmica elstica, cervix central reblandecido dilatado 3 cm y borrado 100%, membranas ntegras, plano mvil, pelvis materna til. Extremidades inferiores normales sin edema. Ingresa con diagnstico de Embarazo de 37.1 semanas mltiple (trillizos)+ labor de parto inicial. Se le indica nada por va oral, CSV, control de FCF y actividad uterina. Exmenes de laboratorio: leucocitos 4520 mm3, neutrfilos 67 %, linfocitos 21%, Hb 8.7 g/dl, plaquetas 128000, TP 11.2%, TPT 27.2%. Ecografa Obsttrica: Utero gestante, ocupado por tres productos, primer feto ceflico DBP 77 mm, segundo feto en pelviano DBP 77 mm., tercer feto en pelviano DBP 76 mm., FCF 144 x, 152 x, 138x respectivamente, placenta fndica anterior de grado I de maduracin, lquido amnitico en cantidad normal. Edad gestacional de 30.6 +/- 8 das.

Protocolo Operatorio: Se procede a realizar Cesrea con incisin media infraumbilical, e incisin segmentaria transversal en tero tipo Kerr, obtenindose primer gemelo en presentacin ceflica, sexo femenino, APGAR 8-9, peso 1500 g, talla 40 cm, permetro ceflico 30 cm, segundo gemelo en presentacin pelviana, sexo femenino, APGAR 8-9. Peso 1260 g, talla 40.5 cm, permetro ceflico 28 cm, tercer gemelo en presentacin pelviana, sexo femenino, APGAR 8-9, peso 1600 g, talla 41 cm, permetro ceflico 29.5 cm. Capurro 35.5 semanas, con un peso pequeo para la edad gestacional segn tabla de Bataglia y Lubchenko. Placenta nica, de aproximadamente 30 cm de dimetro, bicorial, biamnitica. Se evidencia que 2 nias son idnticas y la otra parecida a las dems. Los recin nacidos permanecieron en Neonatologa 30 das, siendo dados de alta con un peso estimado de cada gemelo de 2000 g, sin complicaciones.

COMENTARIO: Los embarazos mltiples se caracterizan por un

Foto 1 RN 1

Foto 2 RN2

Foto 3 RN3

Foto 4 Foto 5 Placenta nica, bicorial, biamnitica.

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bajo peso al nacer con respecto a los embarazos nicos. Cuanto ms alto es el nmero de fetos, ms grande es el grado de restriccin de crecimiento. Segn la literatura se considera que un feto presenta retardo del crecimiento intrauterino cuando tiene un peso inferior al que le corresponde a la edad gestacional. La restriccin del crecimiento de los embarazos mltiples se intensifica a medida que contina el tercer trimestre, de manera que a las 38 semanas o luego la incidencia de retardo del crecimiento intrauterino se cuadriplica. La duracin del embarazo en los trillizos es de 33,5 semanas, con un 90% nacidos antes de las 37 semanas, hecho ocurrido en el presente caso. REFERENCIAS: 1. Williams, Obstetricia. 21 edicin. 2003. Editorial Panamericana. Madrid. 655. 2. A:\El Embarazo de Alto Riesgo - El Embarazo Mltiple (High-Risk Pregnancy - Multiple Pregnancy).htm. MARTIN MEMORIAL Health Systems - Serving the Treasure Coast 77 3. A:\Embarazo de Gemelos, Trillizos, Cuatrillizos.htm A:\Embarazo de Gemelos, Trillizos, Cuatrillizos. htm-287-5200. Revista Electrnica Bilinge N 10 Diciembre 1996. 4. A:\Embarazos mltiples y su influencia en los principales indicadores perinatales.

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Ureterocele
Dr. Patricio Barzallo C. Dr. Humberto Polo B. Dr. Juan Pablo Aguilera C. Dr. Germn Arcos G. SUMMARY One year one month old, comes by diarrea, hiporexia, disuria, he is admitted with a diagnostic impression of urinary tract infection. An ultrasound and excretor urogram is performed, ureterocele is shown. In surgery is found a very important renal tissue affectation and high grade collector system dilatation because it is performed a total right nefroureterectomy, and complete resection of ureterocele. KEY WORD: Ureterocele

RESUMEN Lacatante menor de 13 meses de edad, que consulta por diarrea, hiporexia y disuria. Ingresa con impresin diagnstica de infeccin del tracto urinario. Se realiza ecografa y urografa excretora y se diagnostica Ureterocele. En ciruga se encontr un compromiso del parnquima renal muy importante y una dilatacin del sistema colector en alto grado, por lo que se decidi realizar una nefroureterectoma total derecha, y reseccin completa del ureterocele. PALABRA CLAVE: Ureterocele INTRODUCCION El ureterocele es una dilatacin congnita de la submucosa vesical en el segmento distal del urter. Puede ser clasificado como intravesical, cuando existe la presencia de ste dentro de la vejiga, o extravesical por la presencia de alguna porcin del ureterocele en el cuello de la vejiga o en la uretra. Otra clasificacin sistemtica est basada en la localizacin de la insercin del urter en la vejiga, pudiendo ser: simple u ortpico, y ectpico, basado en asociacin de sistemas colectores simples o duplicados. Los ureteroceles con un sistema simple intravesical, tpicamente se asocian con una buena funcin renal, mientras que los ureteroceles extravesicales se asocian con pobre funcin renal, riones displsicos y obstruccin del flujo vesical.

La etiologa de los ureteroceles es desconocida. Varias teoras se han postulado para la etiologa de los ureteroceles; incluyen: la disolucin incompleta de la membrana de chwalla durante la embriognesis, un desarrollo alterado del saco ureteral, una inadecuada muscularizacin, infeccin por Schistosoma haematobium, y trauma. Histolgicamente los ureteroceles contienen una musculatura anormal con un revestimiento muscular incompleto. Clnicamente los ureteroceles se asocian con una parte obstructiva, hay hipertrofia del detrusor cuando existe obstruccin del flujo vesical. La displasia renal se asocia con atrofia hidronefrtica y fibrosis renal, producto del stasis urinario. FRECUENCIA En los Estados Unidos la incidencia vara desde 1 x

Mdico Pediatra, Clnica Santa Ana Mdico Urlogo, Solca y Clnica Santa Ana Mdicos Residentes, Clnica Santa Ana

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500 hasta 1 x 4000, dependiendo de los diversos autores. Las mujeres estn afectadas 4 a 7 veces ms frecuentemente que los hombres. Los ureteroceles son ms comunes en la raza blanca que en la raza negra. Los ureteroceles se diagnostican, con mayor frecuencia en la infancia. Cuando se hallan en adultos usualmente son intravesicales simples y generalmente no alteran la funcin renal del rin afectado. Morbilidad, principalmente se atribuye a la uropata obstructiva. La obstruccin primaria es a nivel de la unin urtero-vesical. El reflujo vsico ureteral es comn tanto ipsilateral como contralateral. Como consecuencia, las infecciones del tracto urinario son comunes en nios con ureteroceles. Pielonefritis y urosepsis purulenta franca pueden estar presentes. La hidronefrosis es un hallazgo comn tanto en el rin contralateral como en el ipsilateral. CARACTERSTICAS CLNICAS Las manifestaciones clnicas son secundarias a la obstruccin y a la infeccin y son inespecficas. La caracterstica clnica ms comn es la infeccin del tracto urinario que se presenta en los nios de corta edad, usualmente severa, puede presentarse como falla renal, retardo en el desarrollo, la peritonitis puede ser la caracterstica clnica de presentacin, secundaria a un rin pionefrtico obstruido; los nios mayores se quejan de disuria y dificultad en el vaciamiento, puede haber hematuria; el ureterocele es la causa ms comn de retencin urinaria en nias, la incontinencia es rara y puede ser resultado de la cistitis. El prolapso del ureterocele es comn en las nias, se presenta como un quiste edematoso en el meato uretral. Los ureteroceles ectpicos son fcilmente palpables, pueden ser rectales y vaginales y pueden originar orina turbulenta cuando son manipulados. Pueden ser confundidos con hidrocolpos. Para realizar un diagnstico correcto y seguro se requiere de los siguientes estudios: 1. ESTUDIOS DE LABORATORIO CLNICO Examen de orina: en cualquier nio con fiebre inexplicable por sospecha de infeccin del tracto urinario, la presencia de piuria, leucocitos, y nitritos sugiere una infeccin urinaria. El cultivo del grmen para evaluar la susceptibilidad antibitica apropiada. El hemograma sirve para determinar el grado de infeccin sistmica as como la respuesta a la terapia antibitica. Pruebas de funcin renal para evaluar el grado de compromiso renal. Hemocultivos en caso de sepsis. Se debe obtener cultivos en busca de hongos en los pacientes que hayan recibido terapia antibitica larga, o en pacientes inmunocomprometidos en los que se sospecha infeccin del tracto urinario. 2. ESTUDIOS DE IMAGEN a) Ecografa Renal y Vesical La ecografa renal y vesical es el primer estudio de imagen para evaluar las afecciones del tracto urinario superior e inferior en los nios. El ureterocele es visto como una masa intravesical quistca llena de lquido, y se le conoce tambin como un quiste dentro de un quiste. La hidrourteronefrosis se nota como una dilatacin de la pelvis renal en el urter prximal. La duplicacin renal puede ser evaluada fcilmente con la ecografa renal, se evala tambin el grado de displasia renal, se observa adems la cantidad de residuo postvaciamiento presente. b) Cistouretreograma de Vaciamiento Es esencial para evaluar infecciones del tracto de urinario en ureterocele, urter ectpico, reflujo vsico ureteral. El ureterocele aparece como un defecto liso

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presente en la base de la vejiga. c) Urograma Excretor El urograma excretor es til para delinear la anatoma general, nos provee una estimacin subjetiva de la funcin renal relativa. Podemos observar: hidronefrosis con dilatacin del sistema colector, un polo superior hidronefrtico desplazando al polo inferior. En los adultos el signo patonogmnico es la presencia de la cabeza de cobra El diagnstico en el adulto se basa primariamente en el urograma excretor y en estudios endoscpicos. Otros estudios que se pueden realizar son la TAC, Resonancia Magntica, Estudio de Presin Perfusin (Whitaker test), Cistoscopia, Vaginoscopia y Pielograma retrgrado. TRATAMIENTO En lo referente al tratamiento, para cada paciente con ureterocele es estrictamente personal de acuerdo a la anatoma, funcin renal y fisiopatologa; por tanto, las opciones de tratamiento deben ser individualizadas. El tratamiento generalmente es quirrgico. Previo a la intervencin quirrgica la anatoma del tracto urinario debe ser delineada lo ms claramente posible. La funcin renal ipsilateral y contralateral deben ser evaluadas. El tratamiento debe ser instaurado lo mas pronto posible. Las cuatro metas del tratamiento incluyen: a) Control y eliminacin de la infeccin b) Minimizacin de reflujo vesicoureteral y obstruccin del flujo vesical c) Preservacin de los mecanismos de continencia urinaria d) Proteccin de la funcin renal En los nios con ureteroceles sintomticos, los antibiticos deben ser administrados para tratar las infecciones del tracto urinario, la profilaxis antibitica est asociada con menor frecuencia en infecciones del tracto urinario, y este puede ser usado para retrasar las intervenciones quirrgicas hasta que la vejiga madure. Los ureteroceles pequeos asintomticos pueden ser observados cuidadosamente con exmenes ecogrficos seriados, y no necesitar tratamiento mdico ni quirrgico. La tcnica quirrgica en pacientes peditricos incluye la incisin endoscpica del ureterocele, heminefrectoma del polo superior y una ureterectoma parcial como descompresin del ureterocele, ureteropielostoma, escisin del ureterocele y reimplantacin ureteral y nefrourectoma. Cuando se planea una ciruga de un ureterocele del tracto superior se debe observar el grado de compromiso renal para decidir la conducta quirrgica final. PRESENTACION DE CASO CLINICO Lactante masculino de trece meses de edad, que consulta en atencin primaria de salud por diarrea, hiporexia y disuria. La madre del paciente refiere que hace aproximadamente siete das sin causa aparente el nio present deposiciones diarreicas las cuales se acompaaron de hiporexia y disuria. Esta sintomatologa persiste acompaada de alza trmica, piuria, por lo que acude al servicio de pediatra de la Clnica Santa Ana y se recomienda el ingreso a esta casa de salud, para su diagnstico y tratamiento. Al examen fsico: peso 11 kilos, estatura 70 centmetros, apariencia general regular estado nutricional bueno, cardiopulmonar sin alteracin aparente, abdomen blando depresivo y doloroso a la palpacin a nivel de hipogastrio derecho, regin inguino genital normal. Regin lumbar puo percusin positiva en lado izquierdo. Ingresa con impresin diagnstica de infeccin del tracto urinario. Al ingreso (22/07/2005) la biometra hemtica report leucocitosis, PCR de 16mg/dl, el examen de orina indic aspecto turbio, albmina +++ ; leucocitos abundantes, hemates 5 por campo, bacterias +. El urocultivo se report negativo a las 48 horas de su ingreso. Con estos resultados se inicia tratamiento antibitico e hidratacin parenteral, a los tres das de

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ingreso se repite el hemograma y el examen de orina, observandose que persiste la leucocitosis y el PCR alto, con un EMO con iguales caractersticas que al ingreso. Se solicita ecografa abdominal y urograma excretor en los cuales se reporta como impresin diagnstica, ureterocele derecho (Fig. 1-7) Fig: 1 Fig: 2 Ecografa Abdominal Ecografa Renal

Fig: 3 Rx Simple de Abdomen

Fig: 4 Urografa en fase de llenado

Fig: 5 Urografa en fase de llenado

Fig: 6 Urografa en fase de vaciamiento

Con estos resultados se solicita interconsulta al mdico Urlogo, quien confirma el diagnstico de ureterocele

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simple ortpico, y se planifica la intervencin quirrgica del nio. La Tcnica Quirrgica utilizada en la intervencin fue: nefrectoma habitual por rinn derecho atrfico, diseccin del mega- urter derecho hasta su desembocadura en la vejiga, apertura de la vejiga, reseccin completa del ureterocele, cierre del defecto vesical, y colocacin de sonda de cistotoma. DISCUSION Con los hallazgos de laboratorio y estudios de imagen, este caso se diagnostic como un ureterocele simple ortpico. En el acto operatorio se encontr un compromiso del parnquima renal muy importante y una dilatacin del sistema colector en alto grado por lo que se decidi realizar una nefroureterectoma total derecha, con el objeto de mantener una funcin renal contralateral normal.

siempre se debe tomar en diagnstico, de ureterocele. BIBLIOGRAFIA

cuenta la posibilidad

Extraccin del Ureterocele El paciente luego de la ciruga es trasladado a la unidad de terapia intensiva por tres das, y luego, permanece hospitalizado por 12 das recibiendo terapia antibitica. Sus pruebas de funcin renal normales, y el hemograma reflejan mejora del cuadro con buena respuesta al tratamiento, es dado de alta con una evolucin clnico quirrgica favorable. En los pacientes peditricos que consulten por fiebre y sintomatologa del tracto urinario con puiria,

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Endocarditis Infecciosa Subaguda

Dr. Carlos Flores Montesinos Dr. Santiago Domnguez V Dr. Telmo Delgado Dra. Isabel Guamn SUMMARY Subacute Infectious Endocarditis of bacterial aetiology is of difficult diagnosis because the mayority of cases do not present symptoms early in the disease course. This clinical case fullfills criteria since it is a patient with renal insufficiency and fever of unknw origin of six months duration until the patient underwent final diagnosis and operative aortic valve replacement. Various medical specialties were required as much as a good mediacvl record. KEY WORDS Subacute Infectious Endocarditis.

RESUMEN La endocarditis infecciosa, sobre todo de etiologa bacteriana, es una entidad de difcil diagnstico porque en la gran mayora de casos no suele presentar sintomatologa en las primeras fases de la enfermedad, o no pensamos en ella como diagnstico inicial. El caso clnico que presentamos cumple los enunciados anteriores, ya que se trata de una paciente que debuta con insuficiencia renal aguda, y posteriormente fiebre de origen indeterminado de aproximadamente 6 meses de evolucin hasta su diagnstico final y posterior ciruga cardiaca para cambio de vlvula artica lesionada. Requiri la competencia de varias disciplinas mdicas y sobre todo de una buena historia clnica para llegar a un diagnstico definitivo. PALABRAS CLAVES: Fiebre, hematuria, soplo cardaco y anemia.

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO Paciente de sexo femenino de 40 aos de edad, nacida en la parroquia Tarqui (Azuay), con residencia en Cuenca. Como antecedentes patolgicos personales destaca, procesos infecciosos amigdalares frecuentes que llevaron a extirpacin de las mismas hace un ao. Consulta por primera vez el 28 de diciembre 2004, por presentar alza trmica no cuantificada, odinofagia, mialgias y coluria. Es evaluada por profesional mdico indicando su ingreso con diagnstico de pielonefritis aguda. Recibe Medico Infectlogo, Hospital Latinoamericano Medico Cardiologo, Hospital Latinoamericano Cirujano Cardiovascular, Hospital Monte Sina Medico Residente, Hospital Latinoamericano

esquema antibitico con Prostafilina y Gentamicina. No mejora su cuadro general, presentando oligoanuria, solicita el alta y es trasladada a otro centro de salud. Con fecha 31 de diciembre 2004 es diagnosticada de insuficiencia renal aguda que requiri sesiones de hemodilisis, llegando a valores de creatinina de 10.9 mg %, se realiza biopsia renal donde se concluye segn informe anatomopatolgico: glomerulonefritis aguda proliferativa endocapilar, lesin tubular epitelial zonal de tipo regenerativo y nefroangioesclerosis benigna. La paciente recupera su funcin renal en el plazo

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de unos 15 das aproximadamente, pero permanece con hematuria macroscpica, y alza trmica diaria, de predominio vespertino. Por esta razn es sometida a investigacin de su cuadro febril, se realiza prueba para hematozoario negativo, radiografas de trax negativas, baciloscopia en orina negativa, las pruebas para enfermedades autoinmunes que son negativas. Cultivos de orina y esputo tambin son negativos. Con fecha 2 de junio la paciente es enviada para valoracin de especialidad (Infectologa), con diagnstico de fiebre de origen indeterminado refiriendo dolor precordial tipo opresivo, que se intensifica con el esfuerzo fsico, disnea de medianos esfuerzos, alza trmica de 39.5 grados centgrados axilar, mucosas plidas, soplo cardaco holosistodiastlico, eritema en dorso de pie derecho con lesiones agregadas de tipo petequial en regular cantidad, con calor local, edema y dolor a la palpacin, y 48 horas de evolucin. Ante la presencia de signos y sntomas clnicos llamativos como son: la fiebre de larga evolucin, soplo cardaco no descrito anteriormente, anemia y hematuria, se sugiere el diagnstico de endocarditis infecciosa. Se realiza ecocardiografa transtorcica en la que se evidencia una vegetacin en cara ventricular de la vlvula artica, de 15 mm de longitud, con insuficiencia valvular severa. Con los antecedentes de hospitalizaciones anteriores en las que la paciente fue invadida con catteres venosos centrales y para hemodilisis, se inicia esquema antibitico emprico de urgencia, con Vancomicina y Prostafilina, cubriendo cocos grampositivos especialmente Estafilococcus aureus y Estreptococcus viridans. Previamente se tomaron dos muestras para hemocultivo que a las 72 horas dieron crecimiento de cocos grampositivos tipo Estreptococcus viridans con sensibilidad a Vancomicina y patrn de sensibilidad intermedia a Prostafilina. Se mantuvo el esquema antibitico por el lapso de 11 das, la paciente estuvo afebril al quinto da. En este mismo da se realiz un nuevo hemocultivo el cual no dio crecimiento

bacteriano. Fue dada de alta para continuar tratamiento en forma ambulatoria. Reingres 72 horas despus del alta con signos claros de insuficiencia cardiaca de predominio izquierdo y febril. Se prepar a la paciente para ciruga de cambio valvular artico y colocacin de prtesis mecnica. El hallazgo quirrgico fue: vegetacin de 19 mm de longitud con absceso de pared artica, todo este material fue enviado a cultivo, reportndose crecimiento negativo a las 72 horas de incubacin. La paciente complet 22 das de tratamiento antibitico postoperatorio con Vancomicina y Prostafilina. Actualmente se encuentra en buen estado general, sin parmetros de actividad sptica positivos, hemodinmicamente estable. IMGENES DE VASCULITIS

IMGENES ECOGRAFICAS

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DISCUSION: La incidencia de la endocarditis infecciosa es difcil de determinar debido a que los criterios de diagnstico y los mtodos con los que se informan varan en las distintas series (1). Apenas un 20% de los casos diagnosticados en la clnica se confirman como diagnstico de certeza. Sin embargo la endocarditis infecciosa ha sido responsable de 1 caso por cada 1000 ingresos hospitalarios. Esta incidencia no ha cambiado durante los ltimos 30 aos. (1) Es de suma importancia recalcar que la endocarditis infecciosa es una entidad de muy difcil diagnstico, dada la multiplicidad de sus signos y sntomas que esta presenta, segn el tiempo de evolucin. (2). La infeccin focal transportada por va hematgena puede afectar cualquier rgano, pero es clnicamente evidente con mayor frecuencia en la piel, el bazo, los riones, sistema esqueltico y las meninges. (4) en nuestro caso debut con lesin renal. Las vegetaciones de ms de 10 mm de dimetro medidas por ecocardiografa y las localizadas en la mitral tienen ms probabilidad de embolizar. En este caso la vegetacin meda ms de 15 mm y estaba localizada en la vlvula artica. Como elemento de relevancia en este caso debemos sealar, que si realizamos una anamnesis minuciosa, organizada, y nos tomamos todo el tiempo necesario para ordenar toda la informacin que el paciente nos entrega, lograremos obtener informacin de signos y sntomas cardinales que nos orientarn de manera ms fcil hacia un diagnstico. En el caso de esta paciente es importante recalcar que el diagnstico fue hecho clnicamente, para luego ser apoyado tanto por imgenes y microbiologa. Este comentario solamente refuerza an ms lo que nuestros maestros siempre nos han enseado, que una buena historia clnica es la base de un diagnstico efectivo. La literatura mdica sobre este tema nos dice que en las bacteremias primarias como en este caso, la positividad de aislar un germen en hemocultivo es superior al 90 % (1). Nosotros obtuvimos crecimiento bacteriano en las dos muestras de hemocultivo tomadas, es decir un 100 %. Igualmente se menciona en la literatura que el germen ms frecuente en un porcentaje entre 30 a 65

% de casos de endocarditis bacteriana no protsica y que no tienen relacin con drogadiccin endovenosa. (3) Suele corresponder a cocos grampositivos del orden del Estreptococcus viridans, que fue el aislamiento que obtuvimos en los dos frascos de hemocultivo. La muestra obtenida posterior a la ciruga tanto de la vegetacin como del absceso de pared artica dio negativo para crecimiento bacteriano, lo que se puede interpretar como esterilizacin del rea en cuestin, y buen resultado de la terapia antibitica. En cuanto al esquema antibitico a utilizarse en esta patologa, siempre ser objeto de polmica, sobre todo sabiendo que su inicio es siempre emprico, y que los patrones de sensibilidad antibitica in vitro, son eso, in vitro, muy diferente es la farmacodinamia y las concentraciones del frmaco alcanzables in vivo, lo cual es muy difcil lograr in vitro. La decisin de tal o cual esquema pasa por algunas consideraciones como la patologa de base del paciente, su flora propia o adquirida en un perodo de hospitalizacin, a que mtodos invasivos ha sido sometido el paciente, enfermedades concomitantes, terapia antibitica previa y virulencia del microorganismo. Creemos que la decisin de tal o cual esquema antibitico no debe basarse en guas infranqueables o estandarizadas, sino mas bien en la experiencia de los profesionales que abordan el tema, con todas las consideraciones antes nombradas, pensando siempre en todo lo que el paciente trae consigo, para tomar una decisin antibitica lo ms lgica posible, que cubra las expectativas tericas razonables de acuerdo al medio ambiente donde nos desenvolvemos. En la paciente que presentamos, adems del proceso infeccioso de difcil tratamiento, de una vegetacin grande, del tiempo de evolucin, prim tambin el fallo hemodinmico, lo cual hace que la terapia ptima para esta paciente sea la parte clnica con la correccin quirrgica mandatoria. BIBLIOGRAFIA 1. MANDELL. DOUGLAS. Editorial mdica. Quinta edicin. 2002. Madrid 2. FARRERAS. ROZMAN. CD. Ediciones Harcourt. Dcimo cuarta edicin. 2000. Madrid 3. EUGENE BRAUNWALD. DOUGLAS. Ediciones Marban. Sexta edicin. 2003. Espaa 4. HARRISON. Editorial Mc Graw Hill. Dcimo quinta edicin. 2001. Mxico

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BIOGRAFIAS DE MEDICOS ILUSTRES

Semblanza del Dr. Miguel Alberto Toral Len.

Dr. Enrique Len Delgado las responsabilidades y privilegios que nos concede la vida, ninguno iguala el tener que formar a las nuevas generaciones. Naci con el siglo, el 1 de Enero de 1900, siendo sus padres el Sr. Vctor Manuel Toral y Sra. Rosenda Len. Se despos con la Sra. Mercedes Vega y form su respetable hogar. Toda su vida fue un padre y un ciudadano ejemplar. Falleci el 22 de Mayo de 1965. Desde muy joven demostr ya su predileccin por la carrera mdica, y cuando en 1918 fue admitido en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca, continu el recorrido de la superacin demostrando ya en la escuela y en el colegio. As, en 1921 es nombrado, por concurso, Ayudante de Anatoma y Diseccin, ese mismo ao se grada de Licenciado en Farmacia. En 1922 habiendo llegado al 4to. Ao gana otra vez por concurso un Internado en el Servicio de Clnica Quirrgica y en ese mismo ao se grada de Farmacutico, y pocos das despus de Licenciado en Medicina, con calificacin sobresaliente.
Dr. Miguel Alberto Toral Len.

Al evocar la ilustre memoria del Dr. Miguel Alberto Toral Len viene a mi mente la lejana niez, cuando los recuerdos se graban indeleblemente. Fui atendido por l en una consulta, me impresion su esmerada actitud profesional, la limpieza, pulcritud, y el ambiente acogedor de su consultorio, quiz el nico de esa categora en la ciudad en esos tiempos. Esa grata experiencia me acompa muchos aos y siendo su alumno puede aquilatar a cabalidad su extraordinaria personalidad: modestia, hasta la timidez, que desconcertaba; mente lcida llena de sapiencia, que inspiraba respeto y admiracin; voz clara y convincente para dirigir, severa pero persuasiva para corregir; carcter ntegro, sin doblez, que infunda confianza, aplomo y afecto. Sin predicar cumpla con uno de los grandes postulados de los destacados educadores, De entre Mdico Radilogo, Hospital Santa Ins

Se grada de Mdico en 1924 con las mejores calificaciones y recomendaciones, e inmediatamente es llamado al profesorado de su querida Facultad que se convierte en el gran escenario de toda su vida. Sin improvisaciones, sin manipuleo poltico, peldao tras peldao fue creciendo en prestigio y responsabilidades. Comienza como Profesor Substituto en la Ctedra de Farmacia y Toxicologa. En 1925 es nombrado Profesor Substituto en la Ctedra de Anatoma, Anatoma Patolgica, Patologa General e Interna en 1930, llega a ser Profesor Titular de Medicina Tropical y fundador de la Ctedra de Tisiologa. Desde 1930 es Profesor Titular en la Ctedra de Patologa General e Interna y culmina en 1948 como Profesor Titular de Clnica Interna y Jefe de la Sala Delgado del Hospital San Vicente de Pal. Desde 1961 hasta 1965 fue Profesor Honorario en la Ctedra de Medicina Interna. Elegido Decano de la Facultad de Medicina el 14

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BIOGRAFIAS DE MEDICOS ILUSTRES

de Junio de 1944, ejerci hasta 1954. Aos de cambios fundamentales en la organizacin de la Facultad, mentalizador y organizador del Departamento de Clnica Interna, con la estrecha colaboracin del Laboratorio y Gabinete de Rayos X del Hospital. Notable actualizacin de la Biblioteca de la Facultad. Por su prestigio e influencia a nivel internacional consigui oportunidades para que los mdicos jvenes recin graduados puedan perfeccionar sus estudios en el exterior. El Vicerectorado de la Universidad de Cuenca fue honrado con su presencia. Por su preparacin cientfica y acadmica represent a la Facultad de Medicina en Congresos Cientficos celebrados en Buenos Aires, Argentina; Santiago de Chile y en Lima, Per. De entre los numerosos y honrosos puestos y tareas desempeados cabe mencionar los siguientes: Socio Correspondiente de la Sociedad Mdico Quirrgico del Guayas, desde 1936, fundador y Director de la Asociacin Mdica de Cuenca desde enero de 1940 a 1950, miembro del Ncleo de LEA en mayo de 1948. A nivel Internacional Miembro del Consejo Superior de la Asociacin Mdica Latinoamericana, con sede en New Jersey, USA: Trabajos Publicados: Diversos artculos sobre tuberculosis, aspergilosis y paragonimiasis pulmonar, editados en la Revista de la Asociacin Mdica de Cuenca. En Junio de 1962 el Gobierno Nacional, por su prestacin como insigne formador de jvenes profesionales, le otorga la Condecoracin al Mrito Educacional, con Medalla de Oro. Forjado en la escuela de la austeridad, del continuo estudio, de una acrisolada honradez y responsabilidad profesional, su presencia en el escenario de la medicina de nuestra ciudad esculpi en el mrmol de la posteridad el paradigma del mdico, del maestro, del innovador. Sobresali notablemente en el amplio como difcil campo de la Clnica Interna en el perodo de transicin de la medicina intuitiva a la cientfica, cuando no se haba desarrollado a plenitud la importante colaboracin de los Laboratorios, del Diagnstico Radiolgico y del Diagnstico Histopatolgico. A falta de estas esenciales conquistas alcanzadas en las ltimas dcadas del siglo XX, el autntico mdico, consciente de sus limitaciones tena que dedicarse por entero a sus pacientes, esforzarse al mximo para aprovechar los datos de la historia clnica y los hallazgos del

examen fsico, ganar su confianza para poner al descubierto no slo las dolencias corporales sino tambin las miserias espirituales que las acompaan, y as llegar a un diagnstico lo ms certero posible, don que la gente conoca como el famoso Ojo Clnico. El Dr. Toral fue un verdadero dramaturgo de esta mezcla de ciencia y de arte, de hlito de magia que en realidad se lo consegua slo despus de aos de riguroso entrenamiento de todos los sentidos: una cuidadosa y meticulosa observacin, de afinar los odos para esuchar los sonidos anormales de los bronquios, pulmones y corazn; de palpar y percutir con asombrosa habilidad, y el deseo de aliviar o curar. Fue el autntico Maestro de Maestros, protagonista de las clebres y comentadas Foro-Conferencias junto a la cabecera de los enfermos en la Sala Delgado del Hospital San Vicente de Pal. A ellas concurran no slo estudiantes, internos y residentes, sino tambin, mdicos con aos de prctica ansiosos de remozar sus conocimientos. En realidad era un Grupo de Trabajo en el que no se limitaba a la mera enunciacin de conocimientos tericos, sino a constante discusin y motivacin que despertaba el afn de explorar y de estudiar; que estimulaba la curiosidad para investigar y descifrar los problemas clnicos que se presentaban. Los internos bisoos insensiblemente se transformaban en mdicos, y los profesionales se actualizaban en sus conocimientos. Han pasado ya 40 aos de su sentida e inesperada muerte, y las Instituciones Mdicas de la ciudad no le han reconocido todava el puesto de honor que merece. Su paso por la Facultad de Medicina contribuy para configurar la poca ms brillante de su historia, cumpli su trascendental tarea sencillamente, sin buscar honores ni condecoraciones. Sembr la simiente de su grandeza no slo como un excepcional mdico y profesor, sino tambin como una gua, consejero y amigo. Su memoria, como el mejor homenaje, parmanece en la mente de sus alumnos, quienes ponen en prctica sus doctas enseanzas que aprendieron en el hospital, nico lugar donde se forman los verdaderos mdicos; en la gratitud del sinnmero de personas de todos los estratos sociales y econmicos, a quienes les devolvi el don maravilloso de la salud o que les salv la vida; en el sentimiento y en la conciencia de su ciudad que no le ha olvidado, porque la am y la sirvi con total entrega.

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La Presea Timolen Carrera Cobos

Dr. Patricio Barzallo C. Durante la presidencia del Dr. Guillermo Moreno Pea (1967 1969), el 15 de enero de 1969, se elabor el Reglamento de Condecoracin de la Presea Timolen Carrera Cobos con la finalidad de estimular la labor cientfica, el servicio social y el espritu clasista entre los miembros del Colegio, y reconocer los servicios que hubieren prestado de manera relevante. Este mximo galardn lo reciben por una sola ocasin los mdicos en goce de sus derechos, cada ao, desde 1969 hasta la fecha. Esta presea consiste en una medalla de oro que lleva en el anverso la efigie del meritsimo expresidente de la Institucin (1966 1967), y en el reverso la leyenda: Presea Timolen Carrera Cobos, Colegio de Mdicos del Azuay, y el ao en que se entrega. Tambin se otorga un pergamino en el que se deja constancia de la concesin de dicho galardn. Segn la ltima reforma al Reglamento de la Presea Timolon Carrera Cobos (Enero, 4 de 2005) las candidaturas prodrn ser propuestas al Directorio del Colegio Mdicos del Azuay con la presentacin de su curriculum vitae y fotocopias de los documentos legalmente certificados en la Secretara del CMA, que justifique dicha propuesta. La designacin a la presea la har el Directorio del CMA compuesto por el Presidente, Vicepresidente, Vocales Principales y Suplentes, en sesin especial que ser convocada con el exclusivo objeto de calificar los puntajes obtenidos en las tres modalidades de evaluacin cientfica, social y clasista; y en caso de empate de dos o ms candidatos el Presidente tendr voto dirimente. A continuacin damos a conocer la lista de los mdicos que han sido galardonados con la Presea Timolon Carrera Cobos desde 1969 hasta el 2005: * Mdico Pediatra, Clnica Santa Ana
1969 1988 1970 1989 1971 1990 1972 1991 1973 1974 1992 1975 1993 Dr. Jos Carrasco Arteaga Dr. Luis Maldonado Snchez Dr. Luis Alberto Sojos Jaramillo Dr. Alberto Quezada Ramn Dr. Emiliano J. Crespo Astudillo Dr. Vicente Ruilova Snchez Dr. Manuel Tenorio Lazo Dr. Claudio Arias Argudo y Dr. Leoncio Cordero Jaramillo Dr. Rubn Sols Cabrera Dr. Guillermo Aguilar Maldonado Dr. Klber Alvarez Mosquera Dr. Vicente Corral Moscoso y Dr. Gustavo Vega Delgado Dr. Nicanor Corral Moscoso 1994 Dr. Rubn Astudillo Molina 1976 Dr. Csar Hermida Piedra 1995 Dr. Ernesto Caizares Aguilar 1977 Dr. Agustn Cueva Tamarz 1996 Dra. Magdalena Molina Vlez 1978 Dr. Alejandro Serrano Galarza 1997 Dr. Bolvar Andrade Cantos 1979 Dr. Alberto Alvarado Cobos 1998 Dr. Leonardo Alvarado Cordero y 1980 Dr. Juan Idrovo Aguilar Dr. Arturo Carpio Rodas 1981 Dr. Carlos Berrezueta Astudillo 1999 Dr. Franklin Santilln Sandoval 1982 Dr. Edgar Rodas Andrade 2000 Dr. Bolvar Quito Riera 1983 Dr. Sal Pacurucu Castillo 2001 Dr. Hugo Calle Galn 1984 Dr. Csar Ulloa Arteaga 2002 Dr. Holger Dutn Errez 1985 Dr. Honorato Carvallo Valdivieso 2003 Dr. Enrique Moscoso Abad 1986 Dr. Julio Semprtegui Vega 2004 Dr. Arturo Quizhpe Peralta 1987 Dr. Guillermo Moreno Pea 2005 Dr. Carlos Darquea Lpez

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PRESEA TIMOLEON CARRERA COBOS

Dr. Patricio Barzallo C.

Biografa del Dr. Carlos Darquea Lpez Presea Timolen Carrera Cobos 2005.
Vocal del Consejo Directivo, Subdecano y actualmente Decano de la Unidad Acadmica de Medicina, Enfermera, Odontologa y Ciencias de la Salud de la Universidad Catlica de Cuenca hasta la actualidad Actualmente es Mdico tratante de Neurologa Clnica y Medicina Interna en el Hospital Docente Universitario Catlico desde 1980 hasta la actualidad. Rector Asociado de la Universidad Catlica de Cuenca de 1997 hasta la actualidad. Ha asistido y ha sido conferencista en mltiples Cursos, Talleres y Congresos a nivel nacional. Ha desempeado funciones importantes como Presidente de la Clnica Santa Ana, Miembro Activo de PARTNES of the Americas, Presidente del Club Rotario Cuenca, Miembro del Consejo Nacional de Educacin Superior (CONESUP), Miembro de Sociedades y Fundaciones de ayuda social. Ha recibido muchos galardones del Congreso Nacional, Universidad Catlica de Cuenca, del Colegio de Mdicos del Azuay, de la Direccin Provincial de Salud, por su desempeo con dignidad, entrega y honradez a las Instituciones mencionadas. Autor de un libro sobre Biologa para segunda enseanza y ensayos sobre Neurologa. Como mdico Clnico y Neurlogo se ha desempeado con tica y profunda entrega a sus pacientes y a su profesin con una moral intachable. Se le considera el pionero de la Neurologa Clnica y de la EEG en nuestro medio, ya que ha prestado sus servicios desinteresados por muchos aos en el Hospital Vicente Corral Moscoso. Por todos los mritos cientficos, sociales y gremiales, el Directorio del Colegio de Mdicos del Azuay en sesin extraordinaria resolvi conceder la Presea Timolon Carrera Cobos al Dr. Carlos Darquea Lpez, la misma que fue entregada en la Sesin Solemne por la Semana Mdica el 11 de marzo de 2005.

El Dr. Carlos Anbal Darquea Lpez nacido en la ciudad de Cuenca el 20 de noviembre de 1933, casado con la distinguida dama la Sra. Mara Esther Arias Argudo, padre de familia de 4 hijos y abuelo de 2 nietos es el meritsimo ganador de dicha presea en el ao 2005. Curs sus estudios escolares en la Escuela de los Hermanos Cristianos, sus estudios secundarios lo realiz en el Colegio Rafael Borja de nuestra ciudad y los estudios superiores en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca, gradundose como Mdico en el ao 1961. En lo que se refiere a su experiencia personal podemos citar, que desde muy joven se dedic a la docencia la misma que la ejerce hasta nuestros das, con mucha entrega y dedicacin. Sus primeros aos de docencia comenzaron en el Colegio Fray Vicente Solano como Profesor de Anatoma y Biologa desde 1956; luego en el Colegio Manuela Garaicoa de Caldern desempeando el mismo cargo desde 1963. En el ao de 1964 es nombrado Vicerrector del Colegio Manuela Garaicoa de Caldern. Luego ingresa a la ctedra universitaria como profesor de Semiologa y Neurologa en la Universidad Estatal de Cuenca desde 1963 hasta 1977. En la Universidad Catlica de Cuenca sigue como catedrtico en la rama de Semiologa y Neurologa desde 1977 hasta la presente fecha. Colabor como vocal principal en el Directorio del Colegio de Mdicos del Azuay durante dos perodos, y tambin como vocal principal en el Tribunal de Honor del Colegio de Mdicos del Azuay durante otros dos perodos, en uno de ellos como Presidente. En el campo asistencial desempe el cargo de Mdico tratante de Neurologa Clnica y Jefe del Servicio de Electroencefalografa en el Hospital Vicente Corral Moscoso desde 1977 hasta 1998. Profesor fundador de las Facultades de Pedagoga y Psicologa; Medicina y Ciencias de la Salud; Enfermera y Odontologa de la Universidad Catlica de Cuenca en los aos de 1977,1989 y 1998 respectivamente.

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