Cirrosis Heptica

Es un trastorno que se define por sus caractersticas histolgicas. En el pasado se consideraba que la cirrosis nunca era reversible, sin embargo, es evidente que cuando se elimina la agresin fundamental que ha producido la cirrosis se puede resolver la fibrosis. Esto es evidente con el tratamiento satisfactorio del hepatitis c crnico, tratamiento satisfactorio de hemocromatosis y enfermos con hepatopata alcohlica que han suspendido el consumo de alcohol. Las caractersticas patolgicas consisten en la aparicin de fibrosis en grado tal que se produzca una distorsin estructural y se forma ndulos de regeneracin. Esto da por resultado una disminucin de la masa hepatocelular y por tanto en la funcin, lo mismo que alteracin en el flujo sanguneo. La estimulacin de la cirrosis ocurre cuando se activan las clulas estrelladas hepticas, lo cual conlleva la formacin de mayores cantidades de colgeno y otros componentes de la matriz extracelular. La fibrosis avanzada por lo general presenta puentes de fibrosis o formacin de ndulos que se designan como una etapa 3, y la cirrosis que se designa la etapa 4. Los pacientes con cirrosis tienen grado variable de compensacin en la funcin heptica y es preciso distinguir entre los que presentan una cirrosis estable y compensada y los que tienen una cirrosis descompensada. La hipertensin portal es una complicacin importante de la cirrosis descompensada e interviene en la aparicin de la ascitis y la hemorragia por varices esofgicas dos complicaciones que significan una cirrosis descompensada. La disfuncin hepatocelular origina ictericia, trastorno de la coagulacin e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopata portosistemica. Causa de cirrosis: Alcoholismo Hepatitis vrica crnica (B y C) Hepatitis autoinmunitaria Esteatopatitis no alcohlica Cirrosis Biliar (Primaria, colangitis esclerosante primaria, colangiopata autoinmunitaria) Cirrosis Cardiaca

Hepatopata metablica hereditaria (hemocromatosis, enf de Wilson, Def de antitripsina alfa 1 y fibrosis qustica) Cirrosis criptogena Cirrosis Alcohlica El consumo crnico y excesivo de bebidas alcohlica ocasiona diferentes tipos de hepatopatas crnicas: Hepatopata Alcohlica Hepatitis Alcohlica Cirrosis Alcohlica El consumo crnico de alcohol produce fibrosis sin que ocurra inflamacin o necrosis concomitante. La fibrosis puede ser centrolobulillar, pericelular y periportal. Cuando la cirrosis alcanza cierto grado se destruye la estructura normal del hgado, y se reemplaza los hepatocitos con ndulos regenerativos, estos suelen tener menos de 3 mm, esta forma se conoce como micronodular. Al suspender el consumo de alcohol se pueden formar ndulos de mayor tamao, dando origen a una cirrosis micro y macro nodular mstica. En los varones de 40 a 80 gramos de etanol por da origina hgado graso, 160 gramos por da durante 10 o 20 aos causan hepatitis o cirrosis, solamente el 15% de los alcohlicos terminan por sufrir hepatopatas. Las mujeres presentan mayor susceptibilidad a la hepatopata alcohlica si consumen ms de 20 gramos de alcohol por da. El etanol se absorbe principalmente por el intestino delgado y en menos grado a travs del estomago. La deshidrogenasa alcohlica gstrica (ADH) inicia el metabolismo del alcohol, 3 sistemas enzimticos contribuyen al metabolismo del alcohol en el hgado: Deshidrogenasa alcohlica gstrica cistosolica Sistema microsomico oxidante de etanol Catalasa peroxisomica La mayor parte de la oxidacin del etanol ocurre por medio de la ADH, para formar acetaldehdo, este es metabolizado en acetato por la deshidrogenasa de aldehdo. El acetaldehdo es una molcula muy reactiva que se combina con protenas para forma aductos de protenas y acetaldehdo los cuales interfieren en la actividades enzimticas especificas, entre las que se incluyen la formacin de microtubulos y el trnsito de protenas hepticas.

En consecuencia se produce citocina fibringenos que inician y perpetun la activacin de las clulas estrelladas, con la produccin resultante de un exceso de colgeno y matriz extracelular. El tejido conjunto aparece en la zona periportal y pericentral y tarde o temprano conecta las triadas portarles con venas centrales, formando ndulos regenerativos. Produce una lisis de hepatocitos y con el aumento en la produccin y deposito de colgeno acompaado a una destruccin constante del hepatocito, el hgado se contrae y se retrae. Manifestaciones clnicas: Los pacientes con hepatopatas alcohlicas presentan sntomas no especficos como dolor vago en hipocondrio derecho, fiebre, nauseas y vmitos, diarrea, anorexia y malestar. Otra posibilidad es que se presenten complicaciones mas especificas de la hepatopata crnica, como son ascitis, edemas o hemorragias de la porcin superior del aparato digestivo. Otras manifestaciones clnicas comprenden el desarrollo de ictericia o encefalopatas. En la exploracin fsica el hgado y el bazo suelen estar aumentado de tamao y el borde heptico es firme y nodular. Estigma Cirrotico Ictericia de la esclertica Hipertrofia de la glndula partida Hipertrofia de la glndula lagrimar Eritema palmar Hemangioma aracniforme Hipocromatismo digital Emaciacin muscular Edema Ascitis Disminucin del pelo corporal Ginecomastia Atrofia testicular Irregularidades menstruales Amenorrea

efecto supresor directo del alcohol sobre la medula sea. Los recuentos de plaquetas suelen estar reducido en la primera etapa de la enfermedad lo que refleja la hipertensin portal con hiperesplenismo. La bilirrubina directa a menudo se encuentra normal o un poco elevada en paciente con bilirrubina total normal, pero es tpico que la anormalidad evolucione conforme se agrava la enfermedad. Los tiempos de protrombina a menudo estn prolongados y por lo general no responden a la administracin de vitamina K parenteral, la concentracin srica de sodio, suelen ser normales a no ser que los pacientes tenga ascitis, en cuyo caso esta reducido, Es tpica la elevacin de la aminotransferasa srica (aninotransferasa de alanina o ALT, aminotransferasa de aspartato, sobre todo en enfermos que siguen bebiendo, de manera que la concentracin de AST son mas elevada que las de ALT, por lo general una relacin de 2: 1 Diagnostico: Biopsia heptica con 6 meses de abstinencia, en los pacientes que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo las sobrevida a 5 aos es menos que un 50 %. Tratamiento: Abstinencia Glucocorticoides Pentoxifilina oral Cirrosis Debida a hepatitis virica De los pacientes expuesto al virus del hepatitis C, casi el 80% llegan a presentar hepatitis C crnica, y cerca del 20 a 30 % presentaran cirrosis en un lapso de 20 a 30 aos. La lesin heptica posiblemente es regulada por factores inmunitarios. El avance de la hepatopata consecutiva a hepatitis c crnica se caracteriza por fibrosis de base portal con puente de fibrosis y formacin de ndulos que tarde o temprano aparece la cirrosis. En esta afeccin el hgado se encuentra pequeo y retrado a la biopsia se ven la manifestacin caracterstica de una mezcla de cirrosis micro y macro nodular.

Es posible que ocurra anemia por hemorragia gastrointestinal crnica, deficiencias nutricionales o hiperesplenismo causado por hipertensin portal o un

Datos similares se observan en pacientes con cirrosis debido a hepatitis B crnica, de estos un 5% presenta hepatitis B crnica y cerca 20% desarrollara cirrosis. Manifestaciones Clnica Presentan los signos y sntomas habituales, son manifestaciones frecuentes, fatiga, malestar, dolor vago en hipocondrio derecho y anormalidades de laboratorio. Para su diagnostico es necesario una valoracin de laboratorio, prueba de HCV, antgeno de superficie para la hepatitis, superficie de la hepatitis B. Tratamiento: Tratar hemorragias por varices esofgicas Axitis Edema Encefalopatas Tratamiento antivrico Lamivudina Adenofovir Entecavir Tenofovir Interferon alfa Cirrosis por Hepatitis autoinmunitaria y Esteatosis Heptica no alcohlica Muchos pacientes con hepatitis presentan cirrosis ya establecida, requiere de marcadores inmunitarios anticuerpos antinuclear o anticuerpo liso. autoinmunitaria el diagnostico positivos, como contra musculo

Es importante la distincin por razones teraputicas evidentes. La obstruccin extrahepatica se beneficia de descompresin quirrgica o endoscpica de las vas biliares, en tanto que los procesos colestasicos intrahepaticos no mejoraran con estas intervenciones y requieren un enfoque diferente. Las principales causas de los sndromes de colestasis crnica son: Cirrosis biliar primaria Colangitis autoinmunitaria Colangitis esclerosante primaria Ductopenia idioptica del adulto. Estos sndromes se distinguen entre si por las pruebas de anticuerpo, los datos colangiograficos y la presentacin clnica. Sin embargo todos comparten la manifestaciones histopatolgica de la colestasis crnica, como estasis de colato, deposito de cobre, transformaciones xantomatosas de los hepatocitos y fibrosis biliar irregular. Cirrosis biliar primaria Es mas frecuente en mujeres con una mediana de edad de casi 50 aos se caracteriza por inflamacin y necrosis portal de los colangiocitos en las vas biliares de calibre pequeo y mediano. Prevalecen las manifestaciones colestasicas y la cirrosis biliar se caracteriza por una elevacin de la concentracin de bilirrubina e insuficiencia heptica progresiva. El acido ursodesoxicolico es el nico tratamiento aprobado que tiene cierto grado de eficacia ya que reduce la rapidez de avance de la enfermedad. Los anticuerpo antimitocondriales (AMA) se presentan en casi un 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Anatoma patolgica Se han identificado 4 etapas distintivas de la enfermedad. La lesin incipiente se denomina colangitis destructiva no supurante crnica y es u proceso inflamatorio con linfocitos y experimentan destruccin de los conductos. Proliferacin de conductillos biliares mas pequeos, expansin de la fibrosis periportal y finalmente sobrevienen cirrosis. Manifestaciones clnicas

Cada vez es mas frecuente que los pacientes con esteatohepatitis no alcohlica evolucionen a cirrosis, dada la epidemia de la obesidad se identifica a un nmero mayor de pacientes esteatosis hepticas no alcohlica. Cirrosis biliar La hepatopata colestasica, es resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos congnitos o metablicos o compresin externa de las vas biliares. Por consiguiente dos categoras reflejan los sitios anatmicos de la retencin anormal de bilis: Intrahepatico Extrahepatico

Fatiga desproporcionada a lo que cabria esperar por la gravedad de la enfermedad heptica o la edad del paciente, se presenta prurito en casi el 50% de los enfermos al momento del diagnostico y llega a ser debilitante. Puede ser intermitente y por lo general es muy molesto por las noches. El prurito que se presenta antes de la aparicin de la ictericia indica enfermedad grave y un pronstico desfavorable. La exploracin fsica puede mostrar ictericia y otras complicaciones de la hepatopata crnica que incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y pigmentacin, xantelasma y xantoma, que estn relacionados con las alteraciones del metabolismo del colesterol que se observa en esta enfermedad. Datos de laboratorios Elevacin de la glutamiltanspectidasa gamma y la fosfatasa alcalina, junto con la elevacin leve en las aminotransferasas, las IgM tpicamente estn elevadas. La hiperbilirrubinemia por lo general se presenta en una vez que ha aparecido la cirrosis. La trompocitopenia, leucopenia, y la anemia se observa en pacientes con hipertensin portal e hiperesplenismo. Diagnostico Colangiografia y biopsia heptica. Tratamiento Se ha demostrado que el acido ursodesoxicolico mejora las manifestaciones bioqumicas e histolgicas de la enfermedad. Se administra en dosis de 13 15 mg/kg por da. El prurito se trata con antihistamnicos, antagonista de receptores opiceos (naltrexona) y rifampicina. Colangitis esclerosante primaria Se caracteriza por inflamacin difusa y fibrosis que afecta a todo el rbol biliar y que origina una colestasis crnica. Este proceso patolgico tarde o temprano produce obstruccin del rbol biliar intra y extrahepatico lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensin portal e insuficiencia heptica. Manifestaciones clnicas Fatiga, prurito, esteatorrea, deficiencia de vitamina liposoluble y las consecuencias relacionadas. Datos de laboratorio La mayora de los enfermos tienen un aumento de las aminotransferasas, albumina reducida y tiempo de

protrombina prolongado, el cual puede corregirse con la administracin de vitamina K Diagnostico Colangiopancreatografia por resonancia magntica y colangiopancreatografia retrograda endoscpica. Tratamiento Ursodesoxicolico a dosis alta 20mg/kg/da una compilacin de colangitis esclerosante primaria es el desarrollo de colangiocarcinoma. Cirrosis cardiaca Los pacientes con insuficiencia cardiaca del lado derecho desarrollan lesiones hepticas crnicas y cirrosis cardiacas. Se presenta una elevacin en la presin venosa que se transmite por la vena cava inferior y la vena heptica a los sinusoides hepticos, los cuales se dilatan y se congestionan de sangre. El hgado aumenta de tamao y se edematiza y con la congestin pasiva prolongada y la isquemia relativa a causa de la deficiente circulacin, los hepatocitos centrolobulillares experimentan necrosis, lo cual ocasiona una fibrosis pericentral. La necrosis puede extenderse hacia la periferia del lbulo hasta que ocurre una fibrosis de distribucin similar que ocasiona cirrosis. Manifestaciones clnicas Hgado firme y aumentado de tamao en la exploracin fsica. Diagnostico Se establece en una persona con enfermedad cardiaca clara que tiene elevacin de la fosfatasa alcalina (ALP) y hepatomegalia. La biopsia heptica muestra un patrn de fibrosis. Otros tipos de cirrosis Hay otras causas menos comunes de hepatopatas crnicas que pueden evolucionar a la cirrosis e incluyen Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Deficiencia de antitripsina alfa 1 Fibrosis qustica. La hemocromatosis es un trastorno hereditario del hierro que produce un aumento progresivo en el deposito heptico de este metal, lo cual con el tiempo, desencadena una fibrosis portal que evoluciona a la cirrosis, la insuficiencia heptica y al cncer hepatocelular. El diagnostico se establece con los estudios sricos de hierro que muestran una elevacin en la saturacin de

transferina y un aumento en la concentracin de ferritina, acompaado a anormalidades identificadas por medio de anlisis de la mutacin de hierro. La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario de la homeostasis del cobre con incapacidad para excretar cantidades excesivas de cobre, lo que conlleva a su acumulacin en el hgado. Para establecer el diagnostico es necesario determinar la s concentraciones ceruloplasmina, las cuales se encuentran bajas, las concentraciones de cobre en orina de 24hrs, que estn elevadas. A la exploracin fsica, se encuentran anillos cornales de Kayser - Fleischer y los datos caractersticos en la biopsia heptica. Deficiencia de antitripsina alfa 1 se debe a un trastorno hereditario que produce un plegamiento anormal de la protena antitripsina alfa 1, lo que imposibilita la secrecin de esta protena por el hgado. El diagnostico se establece determinando concentracin de antitripsina alfa 1 y el genotipo. la

La vena porta normalmente recibe sangre de casi todo el sistema digestivo. Las causas de la hipertensin portal suelen ser subclasificada como prehepatica, intrahepatica, poshepatica. La causa intrahepatica contribuyen a mas del 95% de los casos de hipertensin portal y estn representadas por las principales formas de cirrosis. La causa intrahepatica de la hipertensin portal pueden subdividirse en presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales, estas ultimas comprenden flebopata obstructiva, en tanto que las presinusoidales comprenden fibrosis heptica congnita y esquistosomosis. Varices esofgicas Casi el 33% de los pacientes con cirrosis confirmada en el examen histopatolgico presentan varices. Estigmas endoscpicos: signos de verdugones, manchas hemantocistica, eritema difuso, color azulado, mancha de color rojo cereza o mancha blanca en pezn. Ascitis Es la acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal para esto se utiliza la aplicacin de espironolactona a dosis de 100 200mg/da y se puede aadir furosemida a una dosis de 40 80mg/da sobre todo en caso de edema perifrico.

El nico tratamiento es el trasplante heptico el cual es curativo. Fibrosis qustica es un trastorno hereditario raro que afecta a caucsicos que descienden de europeos del norte, se puede presentar como una cirrosis tipo biliar. Principales complicaciones de la cirrosis Hipertensin portal se define como la elevacin del gradiente de presin venosa heptica a >5mmhg, esta es causada por una combinacin de dos procesos hemodinmicas que ocurren de forma simultnea: Un aumento en la resistencia intrahepatica al paso del flujo sanguneo a travs del hgado como consecuencia de cirrosis y ndulo degenerativos. Un incremento en el flujo sanguneo asplcnico consecutivo a vasodilatacin en el lecho asplcnico. La hipertensin portal es la causa directa de dos principales complicaciones de la cirrosis, la hemorragia por varices esofgica y la ascitis. El sistema venoso portal normalmente drena la sangre de estomago, intestino, bazo, pncreas, y vescula biliar, en tanto que la vena porta se forma de la confluencia de la vena mesentrica superior y esplnica.