Resumen Gua clnica Cncer de Mama

Esta gua est referida a personas de 15 y ms aos que presentan: a) Factores de riesgo de cncer de mama b) Mamografa sospechosa: BI-RADS 4 o 5. c) Ecotomografa sospechosa: BI-RADS 4 o 5. d) Examen fsico de mama compatible con Probable Patologa Maligna (PPM). Flujograma: Nivel primario: Derivar a toda persona, sintomtica o no sintomtica, que entre en la categora GES, ya sea teniendo o no mamografa. Nivel secundario: Evaluacin de riesgo y confirmacin diagnstica ya sea por especialista o unidad de patologa mamaria. Aquellos que se descarte o se confirme patologa mamaria benigna se realizaran controles habituales o segn riesgo. Nivel terciario: Aquellos confirmados con patologa mamaria maligna. Tratamiento quirrgico, radioterapia o quimioterapia dependiendo del caso. Recomendaciones tipo A: Indicar radioterapia a toda paciente con diagnstico de carcinoma ductal in situ post ciruga conservadora Indicar Tamoxifeno a pacientes con cncer de mama temprano, pre o post menopusicas y con receptores de estrgeno y/o progesterona positivos La indicacin de quimioterapia neoadyuvante es considerada la terapia estndar para el tratamiento del cncer localmente avanzado. Considerar al menos, el control de sntomas, la mejora clnica y la reduccin o tumoral para evaluar la respuesta a tratamiento sistmico Iniciar tratamiento con bifosfonatos en toda paciente con evidencia de metstasis seas en examen radiolgico, tanto si son sintomticas como asintomticas. Usar preferentemente esquemas con monodrogas y slo considerar esquemas combinados en los casos que se requiere respuesta tumoral rpida.

Epidemiologa:
El cncer de mama aparece como primera causa de muerte por (GLOBOCAN2012). Para Sudamrica: La tasa de mortalidad estandarizada por edad es de 15,1 por 100.000 mujeres La tasa de incidencia estandarizada por edad de 46,0 por 100.000. cncer en la mujer

En Chile: El cncer de mama en 2008 alcanz una tasa de mortalidad observada de 14,5 por 100.000 mujeres. La tasa de Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por cncer de mama en la mujer es de 100 por 100.000, ocupando el segundo lugar despus de cncer cervicouterino. Sin embargo la tasa de mortalidad ha ido disminuyendo hasta un 14,4% entre los aos 1990-2008.

Segn la distribucin por grupos de edad(2008), muestra que la tasa de mortalidad empieza aumentar a contar de los 45 aos, alcanzando una tasa de 41,8 por 100.000 mujeres, concentrando el 90,6% de las defunciones.La mortalidad masculina por este cncer en el mismo ao lleg al 0,1 por 100.000 hombres con un total de 8 casos, 7 de los cuales eran mayores de 65 aos. El riesgo de mortalidad ms alto se encuentra en la regin de Magallanes (22,7), seguido Via del Mar-Quillota (20,6) y Valparaiso-San Antonio (18,6) Tasa de incidencia nacional: 3.100 casos nuevos el 2009 (Solo servicios estatales). El diagnstico del cncer de mama en etapas ms precoces (in situ, I y II) ha aumentado de 42,9 a 69,4% entre los aos 1999 y el 2009, disminuyendo los diagnsticos tardos.

Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica

Factores Protectores: Ejercicio fsico: 3 a 4 horas a la semana tienen un 30 a 40% menor riesgo de desarrollar cncer de mama que las mujeres sedentarias, ya que produce tardanza de la menarquia, mayor porcentaje de ciclos anovulatorios y menor cantidad de hormonas sexuales endgenas.

Factores riesgos mayores: (aumentan en 2 o ms veces el riesgo): Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2. Historia familiar: Se recomienda investigar la historia familiar de cncer en tres generaciones sucesivas. Radioterapia de trax antes de los 30 aos de edad por cncer. Antecedentes de lesiones histolgicas precursoras: hiperplasias atpicas, neoplasia lobulillar in situ, atipia plana. Antecedente personal de cncer de mama. Si es menor de 40 aos el riesgo relativo es mayor (8.0) que si es mayor de 40 (1,7-4,5) Densidad mamogrfica aumentada (controversial). Se necesitan ensayos clnicos prospectivos para definir la relacin densidad-riesgo cancer.

Factores riesgo menores: ( aumentan en menos de 2 veces el riesgo) Edad: Como factor aislado es muy importante. A mayor edad, mayor riesgo. La incidencia de cncer de mama a los 80-85 aos es 15 veces ms alta que a los 30-35 aos. Se considera alto riesgo a partir de los 60 aos. Historia familiar: Parientes de 1, 2 o 3 grado, despus de los 60 aos de edad.

Factores reproductivos: 1) Menarquia precoz y menopausia tarda. Esto conlleva a una mayor exposicin a ciclos menstruales, lo que aumenta en alrededor de 30% el riesgo de cncer de mama. Por la misma razn, la ooforectoma bilateral antes de los 40 aos disminuye el riesgo en aproximadamente 50%. 2) Nuliparidad y 1 parto despus de los 30 aos: se asocia con aumento del riesgo en un tercio. Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal florida lesiones papilares y fibroadenomas complejos. Sobrepeso despus de la menopausia: existe relacin entre ndice Masa Corporal (IMC) elevado y riesgo de cncer de mama en mujeres postmenopusicas. El riesgo relativo es 1.26 con IMC sobre 21. Ingesta crnica de alcohol: la ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de riesgo de cncer de mama por cada 10 grs. de alcohol adicional consumido diariamente. El consumo de alcohol se asocia a mayor riesgo de desarrollar tumores RE (+). Algunas terapias de restitucin hormonal: El aumento del riesgo de cncer de mama con tratamiento de estrgenos es mnimo o ninguno. El mayor riesgo observado con terapias de restitucin hormonal combinadas, es de responsabilidad de ciertas progestinas.

Se recomienda que a aquellas mujeres que presenten los factores de riesgo mayor, se les aplique algunos de los modelos matemticos para cuantificacin del riesgo: Modelo de Gail modificado por Costantino19,20, 21. Modelo de Claus Otros programas computacionales: BRCA-PRO y CancerGene.

Tamizaje:
La mamografa contina siendo la base del tamizaje de cncer de mama. Aun no se conoce la real efectividad de examen fsico de mama slo y el auto examen, y resultan no ser suficiente para la deteccin temprana de cncer. Est demostrado que el tamizaje mamario de buena calidad, disminuye la tasa de mortalidad por cncer de mama. La reduccin se observa a partir de los seis aos de seguimiento y aumenta con el tiempo. Las mujeres que participan de un programa de tamizaje tienen ms posibilidades de acceder a una ciruga conservadora. El diagnstico se hace en etapas ms favorables por lo que mejora el pronstico.

A quienes realizar: El mayor impacto en la reduccin de la mortalidad por este cncer, se logra realizando mamografa cada 2 aos en mujeres entre 50 y 74 aos (USPSTF, servicio preventivo US) La mamografa digital es ms eficiente que la convencional? La mamografa digital mostr mejor calidad de imagen y deteccin de calcificaciones que la mamografa convencional, pero igual eficiencia diagnstica, que esta ultima. Utilizar mamografa digital en mujeres premenopusicas, mamas densas y menores a 50 aos.

El ultrasonido es el mtodo ms eficaz en la evaluacin mamaria durante el embarazo y lactancia, con una sensibilidad cercana al 100%, frente a 70-90% de la mamografa, cuyo rendimiento decae principalmente por el aumento de densidad que experimenta el tejido mamario. (La RM con contraste no tiene indicacin en el estudio de lesiones mamarias durante el embarazo.) Clasificacin mamografas y conductas a seguir. Mamografa normal, corresponden a BI-RADS 1 y 2. Los casos informados como BI-RADS 0 o 3, se derivan a consulta con especialista, pero no sern considerados casos GES. Las personas con informes mamogrficos con BI-RADS 4 y 5, deben ser derivados a especialista y sern considerados casos GES. Cundo sospechar un cncer mamario? Definicin de casos sospechosos: a) EFM compatible con signos clnicos de cncer de mama, y/o b) Mamografa sospechosa: BI-RADS 4 o 5 y/o c)Ecotomografa mamaria sospechosa: BI-RADS 4 o 5 Derivacin de casos sospechosos: Todos los casos sospechosos, deben ser derivados al especialista de la Unidad de Patologa Mamaria (UPM) o a la red de atencin establecida. Cuando la derivacin de una persona con sospecha clnica del Probable Patologa Maligna (PPM) sea sin mamografa, sta debe solicitarse en el nivel de la especialidad Recomendaciones claves la prevencin, tamizaje y sospecha de cncer de mama

Confirmacin diagnstica y etapificacin

Diagnostico: El diagnstico de cncer de mama se confirma con el informe histolgico positivo. La biopsia percutnea mamaria es aceptada y utilizada en forma universal como el mtodo de eleccin para la confirmacin diagnstica34. La resonancia , en cuanto a la sensibilidad en la evaluacin preoperatoria para deteccin de multifocalidad y multicentricidad en relacin al patrn mamario mamogrfico, hay un trabajo multicntrico y prospectivo que muestra que la deteccin de cncer en los subgrupos de mamas con patrn de densidades dispersas, heterogneamente densas y extremadamente densas, fue significativamente mayor en comparacin con la de la mamografa (81% versus 60%) lo que no sucedi en los patrones adiposos (Sardanelli, 2004). Etapificacin: Los estudios de extensin con radiografa de trax y/o TAC de trax, ecografa de abdomen y pelvis y/o TAC de abdomen y pelvis, cintigrama seo y resonancia (cuando el TAC es dudoso), estn recomendados en pacientes con cncer localmente avanzado y en pacientes con signos o sntomas de sospecha de compromiso sistmico, como dolor seo, elevacin de las fosfatasas alcalinas, alteracin de pruebas hepticas. Estos estudios no estn indicados en pacientes en etapa I y II asintomticos. La determinacin del examen de FISH se efecta siempre en caso que el Her-2 Neu(c-erb-b-2) se informe positivo (++/+++). Una vez confirmado el diagnstico y la etapificacin, la paciente debe ser evaluada por un comit oncolgico, integrado por los especialistas de la UPM, onclogo mdico y/o radioterapeuta y otros especialistas de ser necesario. En algunos casos la paciente podra ser evaluada en comit antes de ser puncionada. Este comit debe evaluar y definir el tratamiento.

Recomendaciones para el tratamiento Cncer Ductal in Situ: Con relacin a la indicacin de ciruga conservadora (CC), concluyen que la mastectoma parcial (MP) o CC es una opcin razonable siempre que todas las microcalcificaciones sospechosas sean extirpadas y se logre un margen libre de tumor de por lo menos 2 a 3 mm. La principal condicin que define si una paciente es candidata a ciruga conservadora, es la factibilidad de obtener mrgenes quirrgicos microscpicamente negativos. La distancia ptima entre el margen quirrgico y el tumor es an controversial porque no hay informes definitivos sobre este factor, sin embargo, existe un consenso general en que el margen apropiado debe medir 2 a 3 mm. El pronstico es excelente con una supervivencia global mayor del 95% a 10 aos. Aunque el CDIS no es una lesin invasora, aproximadamente un 40% de las pacientes tratadas con escisin incompleta y sin radioterapia (RT) post operatoria, desarrolla un carcinoma invasor. La evidencia indica que la CC debe ser seguida de RT, ya que reduce la incidencia acumulada de riesgo relatico de 31,7 a 15,7%, tambin aumenta la supervivencia libre de recidiva local (74%-85) y reduccin del riesgo de recidiva local preinvasora e invasora (48%-42%) En caso de querer omitir la RT postoperatoria, mediante el anlisis de subgrupos, no se ha logrado identificar un grupo de pacientes cuyas caractersticas pronostiquen un riesgo bajo de RL, utilizando los factores de riesgo clsicos ( edad, mrgenes quirrgicos, grado histolgico, tamao tumoral) que permita omitir la RT adyuvante. La Mastectomia total est indicada: - en los casos de CDIS suficientemente extensos o mayores de 4 cms. - en los casos en que la CC provoque como resultado un defecto cosmtico inaceptable en los casos de CDIS multicntricos en los casos con persistencia de mrgenes quirrgicos positivos despus de ms de un intento de CC - en pacientes que prefieran la MT para maximizar el control local y en los casos en que la RT est contraindicada, como en enfermedades del colgeno activas. Est indicada la biopsia de ganglio centinela en el CDIS? Las metstasis axilares son muy poco frecuentes y se presume que son secundarias a invasin no detectada.

Diversos estudios reportan el hallazgo de invasin en el estudio histolgico definitivo de pacientes originalmente diagnosticadas con CDIS. Estas cifras oscilan entre 13 y 32%. Algunos estudios evaluaron los factores predictores de invasin, identificando en el anlisis multivariado, el tamao mayor de 5 cms, los casos que se han diagnosticado mediante una biopsia percutnea y la presencia de masa al examen clnico o en la mamografa como predictores independientes de invasin. indicaciones de la hormonoterapia: Estudios concluyen que el tamoxifeno (antiestrogenico) disminuy principalmente las recidivas locales(RL) ipsilaterales invasoras. La incidencia acumulada de RL invasoras y no invasoras a 7 aos disminuy de 11,1% a 7,7%. Los resultados se mantienen al cabo de 7 aos de seguimiento, disminuyendo fundamentalmente las RL de tipo invasor. No recomiendan el uso de tamoxifeno adyuvante en el CDIS en el subgrupo de mujeres mayores de 50 aos. Neoplasia lobulillar in situ La neoplasia lobulillar in situ (NLIS) se define como una proliferacin dentro de una o ms unidades terminales ducto lobulillares de clulas uniformes, generalmente pequeas, poco cohesivas y que pueden o no distender al lobulillo. La NLIS es un trmino que incluye un espectro de lesiones desde la hiperplasia lobulillar atpica (HLA) al carcinoma lobulillar in situ (CLIS) las que estn asociadas con un mayor riesgo de desarrollar un cncer invasor ulteriormente (lesin de alto riesgo). La NLIS es una entidad poco frecuente encontrndose en alrededor de 1-2% de todas las biopsias percutneas de mama. Carece de una clnica o imagenologa propia, siendo su hallazgo incidental, en el contexto del estudio histolgico de otras lesiones. En los ltimos aos se ha observado que existe una tendencia a realizar una reseccin quirrgica frente al hallazgo de NLIS en una biopsia percutnea. En particular, algunos autores recomiendan la reseccin quirrgica post biopsia percutnea de NLIS cuando: - cuando esta se ha efectuado por microcalcificaciones - cuando se asocia a otras lesiones de alto riesgo. - cuando existe discordancia imagenolgicahistolgica - cuando hay caractersticas histolgicas que se entrelazan con CDIS - cuando est asociada a una lesin slida sincrnico - cuando se trata de un CLIS con comedonecrosis - cuando se encuentra la variedad de CLIS pleomrfico. Hormonoterapia: El subgrupo de mujeres con el antecedente de NLIS tiene el potencial de demostrar una relacin beneficio/riesgo positiva con el uso de tamoxifeno. Dado que el nmero de casos con NLIS est aumentando progresivamente, se podra esperar que una proporcin importante de mujeres con esta lesin que se beneficien con Tam. Recomendaciones para el cncer temprano (I, II y IIIa)

La ciruga en cncer de mama temprano incluye la reseccin del tumor, ya sea a travs de mastectoma total o de mastectoma parcial. La mastectoma parcial consiste en la remocin completa del tumor con mrgenes negativos, buen resultado cosmtico y RT post operatoria. Adems, en ambos casos se debe evaluar el estado axilar, ya sea con diseccin axilar (DA) clsica o a travs de la biopsia del linfonodo centinela (BLC). Opciones quirrgicas para el tratamiento del cncer temprano a) Tratamiento conservador o mastectoma parcial Indicaciones: En todos los casos en que no exista una contraindicacin, ya sea por razones propias de la ciruga o por la imposibilidad de realizar RT.

Contraindicaciones absolutas RT previa a la mama o a la pared torcica Necesidad de RT durante el embarazo Microcalcificaciones sospechosas o malignas difusas Enfermedad extensa que no pueda ser resecada a travs de una sola incisin Contraindicaciones relativas Enfermedad activa del tejido conectivo que comprometa la piel (especialmente esclerodermia y lupus) Tumores mayores a 5 cms Mujeres menores de 35 aos o mujeres premenopusicas portadoras de mutaciones BRCA 1/2 ya que tienen riesgo aumentado de recidiva ipsilateral. b) Mastectoma total: Indicaciones: cuando el tratamiento conservador est contraindicado segn los criterios antes Mencionados Biopsia de linfonodo centinela: indicacin en pacientes con axila clnicamente negativa y tumores de hasta 3 cm. Diseccin axilar: La axila se debe disecar por una incisin arciforme, separada de la incisin de mastectoma parcial, bajo la lnea de los folculos pilosos, entre la lnea axilar anterior y la posterior. Se debe preservar los nervios toracodorsal, torcico largo e idealmente el nervio del pectoral y nervio intercostobraquial que es posible siempre que no exista compromiso linftico masivo. Se recomienda resecar todo el contenido linftico o adiposo de los niveles I y II La radioterapia adyuvante post mastectoma reduce las recidivas? La RT adyuvante post mastectoma efectuada con tcnicas adecuadas mejora el control local, reduciendo en 2/3 las RL en todas las pacientes y mejora la supervivencia global (SG) y por causa especfica en todas las pacientes con axila positiva, sin relacin con el nmero de linfonodos positivos

Debe tratarse con RT la cadena mamaria interna? Con la identificacin del ganglio centinela se ha encontrado un grupo de pacientes que tienen como sitio de drenaje la cadena mamaria interna, hacen ms relevante la importancia de saber si es necesario o no tratarla, particularmente en situaciones clnicas que permiten predecir un alto riesgo de compromiso metastsico. Qu debe realizarse primero, radioterapia o quimioterapia? Los estudios demuestran que el inicio precoz de la quimioterapia (QT) no se asocia a mejor supervivencia, retrasa la recidiva local pero no disminuye su riesgo a largo plazo. Slo se dispone de estudios que analizan el impacto negativo del retraso en el inicio de la radioterapia, traducindose en un aumento de la falla local y por lo tanto en un probable deterioro de la supervivencia. Radioterapia con intensidad modulad: La radioterapia con intensidad modulada (IMRT) es un mtodo donde sus potenciales: Beneficios: incluyen mayor homogeneidad de dosis en la mama con una reduccin de las complicaciones agudas cutneas sobretodo en mamas de gran volumen, mejor cobertura de linfonodos de la cadena mamaria interna, reduccin de la dosis en pulmn ipsilateral y adecuada proteccin miocrdica. Desventajas se incluyen la potencial exposicin de zonas excluidas en radioterapia 2-D y 3-D, incluyendo mayor volumen mamario y pulmonar contralateral con dosis bajas, mayor tiempo de exposicin, unidades monitor y dosis corporal total, y necesidad de la consideracin de incertezas producto del movimiento de rganos generado por la respiracin, mayor tiempo y complejidad de la planificacin, lo que empeora relacin costo/beneficio. Terapia sistmica para el cncer de mama en etapa temprana: La terapia sistmica ha modificado la evolucin biolgica natural del cncer de mama temprano. Al uso tradicional de la terapia endocrina y la quimioterapia (QT), se han agregado actualmente las terapias biolgicas. Esquema: Se analizan el uso de antraciclinas y la toxicidad de stas, y tambin se estudi el efecto de Ciclofosfamida + Metotrexato + Fluoracilo (CMF) El uso de antraciclinas est contraindicado por disfuncin ventricular izquierda: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo inferior a 50%. En general, la preocupacin con el uso de esquemas con antraciclinas se centra en el riesgo de las complicaciones tardas, como leucemias agudas y toxicidad cardaca. El esquema CMF no aumenta la incidencia de leucemias agudas y mielodisplasias En resumen, no parece haber un riesgo mayor importante de leucemia aguda con el uso de antraciclinas. En cambio s hay un incremento de toxicidad cardaca a largo plazo, especialmente en los grupos de riesgo.

Qu pacientes no requieren quimioterapia? Mayores de 35 aos, axila negativa, tumores menores o igual a 2 cms, grado histolgico I y sin invasin vascular, que tienen receptores de estrgeno (RE) y/o progesterona (RP) positivos. Estas pacientes deben recibir hormonoterapia. Se ha puesto nfasis en la importancia del grado histolgico y la invasin vascular. Por ejemplo, las pacientes con alto grado histolgico o con invasin vascular pueden presentar 25% de recadas en un plazo de 10 aos, si no reciben quimioterapia. Todas las pacientes que no cumplan con condiciones de Bajo Riesgo, tienen indicacin de terapia sistmica.