Anatoma y fisiologa renal e Insuficiencia renal crnica y aguda

Para entender la insuficiencia renal tanto aguda como crnica primero tenemos que familiarizarnos y conocer aspectos fundamentales de la anatoma y fisiologa renal para as comprender la fisiopatologa de esta entidad de tan alta incidencia y que se ha vuelto un problema de salud pblica en nuestro pas.

Anatoma renal
El rin es un rgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud segn su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr ; aprecindose dos reas bien diferenciadas : una ms externa, plida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras cnicas en nmero de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vrtice dirigido al seno renal, denominadas pirmides de Malpighi, y que constituyen la mdula renal, en situacin retroperitoneal, al nivel de la ltima vrtebra torcica y primera vrtebra lumbar. (3) El rin derecho est normalmente algo ms bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su porcin inferior se extiende sobre el msculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por las ltimas costillas. El tejido renal est cubierto por la cpsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguneas y de orina. (3)

Medialmente, los vasos sanguneos, los linfticos y los nervios penetran en cada rin a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrs de los vasos sanguneos, la pelvis renal, con el urter, abandonan el rin. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es nica, y que se ramifica en pequeos vasos que irrigan los diferentes lbulos del rin. Los riones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vez la arteria ha penetrado en el rin, se ramifica a nivel del lmite entre corteza y mdula del rin, desde donde se distribuye a modo de radios en el parnquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los grandes vasos del rin. (6) Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a numerosas pequeas arteriolas, que forman mltiples pelotones sanguneos, los glomrulos. (6)

A partir de cada glomrulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que irriga al correspondiente tbulo que surge de la zona del glomrulo. Estas arterias, dispuestas peritubularmente, drenan hacia pequeas vnulas en venas colectoras ms anchas y, finalmente, hacia la vena renal y hacia la vena cava. La vena renal izquierda es ms larga que la derecha, ya que tiene que cruzar la aorta para alcanzar la vena cava, y recibe adems la vena gonadal izquierda. La vena gonadal derecha (ovrica o espermtica) desemboca independientemente, por debajo de la vena renal, en la vena cava inferior. (6)

La Nefrona

Es la unidad funcional del rin. Se trata de una estructura microscpica, en nmero de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada rin, compuesta por el glomrulo y su cpsula de Bowman y el tbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la unin corticomedular, llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un tbulo que penetra profundamente en la mdula renal. (6)

Glomrulo

Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se renen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo vascular del glomrulo. La pared de estos capilares est constituida, de dentro a fuera de la luz, por la clula endotelial, la membrana basal y la clula epitelial. A travs de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva. (7)

Los capilares glomerulares estn sujetos entre s por una estructura formada por clulas y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que forman est recubierto por una cubierta esfrica, cpsula de Bowman, que acta como recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el polo opuesto al vascular, al tbulo proximal. (7)

Es importante remarcar el tamao en los poros en la membrana basal (50-100nm) ya que como sabemos es esta estructura la que determina el paso o no de elementos como protenas que suelen ser de un tamao mayor a los 200nm.

Tbulo renal

Del glomrulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el tbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Posteriormente el tbulo adopta un trayecto rectilneo en direccin al seno renal y se introduce en la mdula hasta una profundidad variable segn el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurva sobre s mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En una zona prxima al glomrulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado tbulo contorneado distal, antes de desembocar en el tbulo colector que va recogiendo la orina formada por otras nefronas, y que desemboca finalmente en el cliz a travs de la papila. (7)

Fisiologa renal

Para compactarla de algn modo para su mejor comprensin eh resumido la fisiologa renal en tres principales funciones del mismo: (6)

1. 2.

Excrecin de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina, fsforo, etc. Regulacin del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectroltico y acidobsico.

3.

Funcin endocrina. Sntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Reninaangiotensina, sntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.

Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del rin. Las dos primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formacin y eliminacin de una orina de composicin adecuada a la situacin y necesidades del organismo. Tras formarse en el glomrulo un ultrafiltrado del plasma, el tbulo se encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composicin de dicho ultrafiltrado hasta formar orina de composicin definitiva, que se elimina a travs de la va excretora al exterior. (6)

Filtracin glomerular

Consiste en la formacin de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares glomerulares. Se denomina ultrafiltrado, pues slo contiene solutos de pequeo tamao capaces de atravesar la membrana semipermeable que constituye la pared de los capilares. sta permite libremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; es totalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 y deja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000. (6)

La orina primitiva, que se recoge en el espacio urinario del glomrulo, y que a continuacin pasa al tbulo proximal, est constituida, pues, por agua y pequeos solutos en una concentracin idntica a la del plasma; carece no obstante, de clulas, protenas y otras sustancias de peso molecular elevado. (6)

En el adulto sano, la superficie de capilar glomerular total capacitada para la filtracin es de aproximadamente de 1 m2. (6)

Para la medicin del filtrado glomerular existen diferentes mtodos. El aclaramiento de inulina es el mtodo ms exacto pero tiene el inconveniente de tratarse de una sustancia no endgena y que, por tanto, debe infundirse durante la prueba. La concentracin de urea plasmtica es un ndice poco fiable dado que, adems de filtrarse por el glomrulo, la urea es tambin reabsorbible y secretada por el tbulo renal en cantidad considerable en determinadas circunstancias. (6)

El mtodo ms utilizado es la concentracin plasmtica de creatinina y el clculo de su aclaramiento. La creatinina es una sustncia producida en el organismo que se filtra en el glomrulo y que no sufre grandes modificaciones a lo largo del tbulo renal. El clculo del aclaramiento renal de cualquier sustancia, incluida la creatinina, se realiza con la siguiente frmula: (6)

CIS. (So). VoI(Sp)

Donde: CIS: Aclaramiento de una sustancia S. So: Concentracin urinaria de esa sustancia. Vo: Volumen de orina medio en ml/mm. Sp: Concentracin plasmtica de la sustancia. Es fundamental para obtener un resultado fiable la correcta recogida de la orina de 24 horas. En un adulto, el valor normal del aclaramiento de creatinina oscila entre 90 y 110 ml/mm.

Funcion tubular

Gran parte del volumen de agua y solutos filtrados por el glomrulo son reabsorbidos en el tbulo renal. Si no fuera as, y teniendo en cuenta el filtrado glomerular normal, el volumen diario de orina excretada podra llegar a 160 l. En lugar del litro y medio habitual. (7)

En las clulas tubulares, como en la mayora de las del organismo, el transporte de sustancias puede efectuarse por mecanismos activos o pasivos. En el primer caso el proceso consume energa, en el segundo no y el transporte se efecta gracias a la existencia de un gradiente de potencial qumico o electroqumico. No obstante la creacin de este gradiente, puede precisar un transporte activo previo. Por ejemplo, la reabsorcin activa de sodio por las clulas del tbulo renal, crea un gradiente osmtico que induce la reabsorcin pasiva de agua y tambin de urea. (7)

Por uno u otro de estos mecanismos, la mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el glomrulo son reabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta forma nuevamente al torrente sanguneo.

As como existe la capacidad de reabsorber sustancias, el tbulo renal tambin es capaz de secretaras pasando desde el torrente sanguino a la luz tubular. (7)

Mediante estas funciones, reguladas por mecanismos hemodinmicos y hormonales, el rin produce orina en un volumen que oscila entre 500 y 2.000 cc. Al da, con un pH habitualmente cido pero que puede oscilar entre 5 y 8, y con una densidad entre 1.010 y 1.030. Estas variables, as como la concentracin de los diversos solutos, variarn en funcin de las necesidades del organismo en ese momento. (7)

En el tbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del filtrado glomerular. Esto se produce gracias a una reabsorcin activa de sodio en este segmento, que arrastra de forma pasiva el agua. Adems de sodio y agua, en este segmento de reabsorbe gran parte del bicarbonato, de la glucosa y aminocidos filtrados por el glomrulo. (7)

El asa de Henle tiene como funcin, por sus caractersticas especficas, el crear un intersticio medular con una osmolaridad creciente a medida que nos acercamos a la papila renal; en este segmento se reabsorbe un 25% del cloruro sdico y un 15% del agua filtrados, de tal forma que el contenido tubular a la salida de este segmento es hipoosmtico respecto al plasma (contiene menos concentracin de solutos). Finalmente, en el tbulo distal, adems de secretarse potasio e hidrogeniones (estos ltimos contribuyen a la acidificacin de la orina), se reabsorben fracciones variables del 10% de sodio y 15% de agua restantes del filtrado glomerular. (7)

Regulacin de la excrecin del agua

En funcin del estado de hidratacin del individuo, el rin es capaz de eliminar orina ms o menos concentrada, es decir, la misma cantidad de solutos, disueltos en menor o mayor cantidad de agua. Esta es una funcin bsicamente del tbulo renal. Adems de la variable fraccin de sodio u agua reabsorbidos en el tbulo proximal, la accin de la hormona antidiurtica en el tbulo colector hace a ste ms o menos permeable al agua, condicionando una mayor o menor reabsorcin del 15% (6)

La hormona antidiurtica es sintetizada por clulas nerviosas del hipotlamo y es segregada por la hipfisis. El prinipal estmulo para su secrecin es el aumento de la osmolaridad plasmtica, aunque tambin la estimula la disminucin del volumen del lquido extracelular. La HAD acta sobre el tbulo colector, hacindolo permeable al agua, con lo que la reabsorcin de sta aumenta, disminuye la osmolaridad plasmtica y se excreta una orina ms concentrada. En situaciones de disminucin de la osmolaridad o expansin del volumen extracelular se inhibe la secrecin de HAD y se absorbe menos agua excretndose orina ms diluida. (6)

Regulacin en la excrecin del sodio

En condiciones normales, menos de un 1% del sodio filtrado por el glomrulo es excretado en la orina. El principal factor que determina la reabsorcin tubular de sodio es el volumen extracelular. Si el aporte de sodio disminuye y se produce una contraccin de este espacio, se estimula la secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular. (6)

Este enzima facilita la conversin de Angiotensingeno en Angiotensina I; el enzima de conversin, a su vez, el paso de Angiotensina I a Angiotensina II, y sta, adems de producir vasoconstriccin, estimula la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. La aldosterona acta sobre el tbulo distal provocando un aumento de la reabsorcin de sodio, restableciendo as la homeostasis. (6)

Regulacin en la excrecin de potasio

El Potasio filtrado por el glomrulo es reabsorbido en su totalidad por el tbulo proximal (70%) y el asa de Henle (30%), el balance entre secrecin y reabsorcin en el tbulo dista es el que determina la cantidad excretada en la orina. En una dieta normal conteniendo 100 mEq de potasio, los riones excretan 90 mEq. Ante una sobrecarga oral, la excrecin urinaria aumenta de forma rpida, eliminando en 12 horas el 50% de esa sobrecarga. En situaciones de deprivacin el rin reacciona de forma ms lenta, pudindose provocar una depleccin del "pool" total del potasio del organismo. Los mineralcorticoides, un contenido alto de sodio en la orina y la mayora de los diurticos inducen un aumento de la excrecin de este in. (6)

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Regulacin del equilibrio acido-base

Este se consigue a travs de sistemas tampones que contienen una forma cida y otra bsica que participan en la siguiente reaccin genrica. (3)

Acido: H+ + Base. La adicin de hidrogeniones a una solucin de tampn conduce a la aceptacin de stos por las molculas de la base, disminuyendo as la concentracin libre de hidrogeniones y por tanto la acidez del medio.

El sistema tampn ms importante del organismo en el lquido extracelular es el bicarbonato ac. Carbnico dixido de carbono.

El rin colabora en el mantenimiento del equilibrio cido-base a travs de tres mecanismos bsicos tubulares, que tienen como denominador comn la eliminacin de hidrogeniones y la reabsorcin y regeneracin de bicarbonato: (3)

-Reabsorcin de la casi totalidad del bicarbonato filtrado por el glomrulo .-Diariamente se filtran unos 4.300 mEq de bicarbonato. La prdida urinaria de tan slo una pequea fraccin de esta cantidad conducira a una severa acidosis metablica. Tan slo en casos de alcalosis metablica, cuando la concentracin plasmtica y del ultrafiltrado glomerular de bicarbonato excede de 28 mEq/l, parte del bicarbonato filtrado se excreta en la orina para revertir as la situacin. La reabsorcin de bicarbonato se efecta mayoritariamente en el tbulo proximal. (3)

-Excrecin de acidez titulable.- Se denomina as a un conjunto de sistemas tampn que se filtran por el glomrulo y son capaces de aceptar hidrogeniones en la luz tubular, excretndolos despus con la orina. El ms importante es el del fosfato: PO4H2 H+ + PO4HEn condiciones normales, 10 a 30 mEq de H+, se eliminan diariamente por este mecanismo. (3)

-Excrecin de amonio.- Las clulas del tbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco (NH3) a partir de la glutamina. Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se combinan con H+ formando el in amonio, que es mucho menos difusible, y queda atrapado en la luz eliminndose por la orina. Este mecanismo asegura la excrecin de 30 a 50 mEq de H+ diariamente y es capaz de incrementar esta excrecin hasta 5-10 veces en condiciones de acidosis. (3)

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Funciones endocrinas del rin

1.- Eicosanoides. - Se trata de un grupo de compuestos derivados del cido araquidnico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano Actan sobre el mismo rin de varias formas: Control del flujo sanguneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatacin. Ejercen un efecto natriurtico, inhibiendo la reabsorcin tubular de cloruro sdico. Aumentan la excrecin de agua, interfiriendo con la accin de la HAD. Estimulan la secrecin de renina (6)

2.- Eritropoyetina.- Esta sustancia que acta sobre clulas precursoras de la serie roja en la mdula sea, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin, se sintetiza en un 90% en el rin, probablemente en clulas endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para su sntesis y secrecin es la hipoxia. (6)

3.- Sistema renina-angiotensina.- La renina se sintetiza en las clulas del aparato yuxtaglomerular. La angiotensina II acta a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstriccin del sistema arteriolar y aumentando la reabsorcin de sodio en el tbulo renal al estimular la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. (6)

4.- Metabolismo de la vitamina D.- El metabolito activo de la vitamina D, denominado 1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma por accin de un enzima existente en la porcin cortical del tbulo renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hgado. La produccin de este metabolito, tambin denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia, hipofosforemia y parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su sntesis. El calcitriol, por su parte, acta sobre el rin aumentando la reabsorcin de calcio y fsforo, sobre el intestino favoreciendo la reabsorcin de calcio y sobre el hueso permitiendo la accin de la parathormona. (6)

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Fisiopatologa de la Insuficiencia renal

Una vez comprendida la anatoma y fisiologa renal ser muchos ms fcil y practico localizar de manera certera las manifestacin y cambios que nos propiciara una insuficiencia renal tanto crnica como aguda.

La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la funcin renal. Existe incapacidad para excretar los productos metablicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los rganos y sistemas del organismo. La insuficiencia renal puede ser aguda o crnica. (8)

Insuficiencia Renal Aguda

Es un sndrome clnico de inicio rpido, apareciendo aproximadamente en horas o das y caracterizado por una prdida rpida de la funcin renal con aparicin de una progresiva azoemia (acumulacin de productos residuales nitrogenados) y aumento de los valores sricos de creatinina. (8)

Etiopatogenia

Las causas de la IRA son mltiples y complejas. Puede aparecer tras episodios de hipovolemia, hipotensin grave y prolongada o tras la exposicin a un agente nefrotxico. Las dos causas ms comunes de la IRA son la isquemia renal prolongada y las lesiones nefrotxicas que producen oliguria. (8)

La causa que ms incidencia de casos provoca es la isquemia renal, que al disminuir la perfusin renal no llega ni oxgeno ni nutrientes para el metabolismo celular, lo que puede provocar necrosis renal. Tambin puede deberse a otros cuadros clnicos como los traumatismos, la sepsis, la administracin de sangre de diferente grupo y las lesiones musculares graves. (8)

Fisiopatologia de la isquemia renal que como ya se comento es la principal causa de insuficiencia renal aguda

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Segn la causa, se distinguen 3 tipos de IRA:

1.

IRA PRERRENAL: No hay lesiones morfolgicas en el parnquima renal. Es debida a una reduccin del flujo sanguneo renal, la perfusin y filtracin glomerulares. La hipovolemia, la disminucin del gasto cardiaco o de la resistencia vascular sistmica y la obstruccin vascular son trastornos que pueden causar reduccin del volumen sanguneo circulante efectivo. Si se corrige la causa, como hemorragia o deshidratacin y se restablece la volemia, la funcin renal mejora. (1)

2.

IRA INTRARRENAL: Incluye trastornos que causan lesiones directas de los glomrulos y tbulos renales con la consiguiente disfuncin de las nefronas. De modo general, la IRA intrarrenal se debe a isquemia prolongada, nefrotoxinas (pueden provocar obstruccin de estructuras intrarrenales por cristalizacin o por lesin de las clulas epiteliales de los tbulos), reacciones transfusionales graves, medicamentos como los AINEs, glomerulonefritis, liberacin de hemoglobina por hemates hemolizados y liberacin de mioglobina por clulas musculares necrticas. Estas dos ltimas bloquean los tbulos y producen vasoconstriccin renal. La IRA intrarrenal tambin se da en grandes quemados. (1)

3.

IRA POSTRENAL: es la obstruccin mecnica del tracto urinario de salida. A medida que se obstruye el flujo de orina, sta refluye hacia la pelvis y altera la funcin renal. Las causas mas frecuentes son la hiperplasia prosttica benigna, el cncer de prstata, los clculos urinarios, los traumatismos y los tumores extrarrenales. Si se elimina el obstculo evoluciona favorablemente. (1)

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Fisiopatologa

Cuando disminuye el flujo sanguneo renal, tambin lo hace la fuerza motriz bsica de la filtracin. Adems, los riones dejan de recibir oxgeno y otros nutrientes vitales para el metabolismo celular. Como consecuencia de la disminucin de la filtracin glomerular, se acumulan los productos residuales del organismo y por ello, el paciente experimentar un incremento de los niveles sricos de creatinina y BUN, lo que recibe el nombre de azoemia. (8)

Para evitar la hipoperfusin renal los riones requieren una presin arterial media de al menos 60-70 mmHg, en caso de no alcanzar esta presin arterial los riones ponen en marcha dos importantes respuestas de adaptacin: (8)

1.

La autorregulacin: Mantiene la presin hidrosttica glomerular por medio de la dilatacin de la arteriola aferente y la constriccin de la arteriola eferente consiguiendo incrementar el flujo sanguneo en el lecho capilar glomerular y retrasar la salida de la sangre del mismo, consiguiendo un aumento de la presin y de la velocidad de filtracin glomerular. (8) Activacin del sistema renina-

angiotensina-aldosterona: Este sistema estimula la vasoconstriccin perifrica, que incrementa a su vez la presin de perfusin, estimulando la secrecin de aldosterona reabsorcin que de da sodio lugar y a la y

agua

secrecin de potasio. La reabsorcin de sodio y agua aumenta el volumen intravascular perfusin de total los mejorando riones. la La

reabsorcin de sodio da lugar a un aumento de la osmolaridad del

plasma, que a su vez estimula la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH), la cual favorece la reabsorcin de agua a nivel de los tbulos distales.

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Insuficiencia Renal crnica

Consiste en una destruccin progresiva e irreversible de las nefronas de ambos riones. Los estadios se definen segn el grado de funcin renal, existiendo hasta cinco estadios. Cuando la velocidad de filtracin glomerular es inferior a 15 ml/min, ocurre su ltimo estadio que se trata de la enfermedad renal en estadio terminal (ERET); en esta fase el tratamiento renal es sustitutivo, necesitndose dilisis o trasplante para la supervivencia del paciente. (1)

Etiopatogenia

De las muchas causas de la IRC, las ms comunes son la diabetes mellitus, la hipertensin y la enfermedad de los riones piloqusticos. Independientemente de la causa, la presentacin de la enfermedad es similar, especialmente a medida que el sujeto se aproxima al desarrollo de la Insuficiencia renal terminal. (4)

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Fisiopatologa

Como consecuencia de la destruccin progresiva de las nefronas, las que permanecen intactas empiezan a trabajar al mximo para adaptarse al aumento de las necesidades de filtracin de solutos y de esta manera, suplir la funcin de las nefronas destruidas. Esta respuesta de adaptacin provocar que dichas clulas se hipertrofien, lo que conlleva una prdida de la capacidad de las mismas para concentrar la orina de forma adecuada. (5)

Uno de los primeros signos de la IRC es la isotenuriapoliuria, con excrecin de orina que es casi isotnica con el plasma. Ms adelante, los tbulos empiezan a perder su capacidad para reabsorber electrolitos, seguidamente, como el organismo no puede librarse de los productos residuales a travs de los riones, aparece la uremia y, finalmente, los desequilibrios hidroelectrolticos del organismo empiezan a afectar a otros sistemas corporales. (5)

Complicaciones

Sistema urinario: en la primera etapa de la enfermedad se produce poliuria, debido a la incapacidad de los riones de concentrar la orina. Sobretodo ocurre durante la noche por lo que el paciente se debe levantar varias veces. A medida que la enfermedad empeora aparece oliguria y al final anuria. Tambin puede haber proteinuria, cilindruria, piuria y hematuria. (5)

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Alteraciones digestivas: debido a que se diminuye la velocidad de filtracin glomerular, aumenta el BUN y los valores sricos de creatinina. Esto produce una presencia de productos residuales en el SNC y en tracto gastrointestinal que produce inflamacin, por lo que el paciente presenta: nuseas, vmitos, letargia, fatiga, estomatitis, gingivitis, hemorragias gastrointestinales, trastorno de la capacidad para pensar y cefalea. Un elemento caracterstico de niveles de urea elevados es la sensacin de un sabor desagradable en la boca y una halitosis caracterstica foetor urico. (5)

Trastornos de los electrlitos y del equilibrio cido-bsico:

_ Hiperpotasemia, debida a la disminucin de la excrecin renal de potasio, pudiendo aparecer arritmias cardiacas de evolucin incluso letal. _ El trastorno de la excrecin del sodio, hace que se retenga tanto sodio como agua, dando lugar a una hiponatremia dilucional, pudiendo aparecer edema, hipertensin e insuficiencia cardiaca congestiva _ Debido a un trastorno en la capacidad renal de excretar la carga cida, y tambin debido al trastorno de la reabsorcin y regenracin del bicarbonato, se produce una acidosis metablica, aunque el bicarbonato plasmtico suele disminuir para alcanzar una concentracin que devuelva el equilibrio. _ Tambin se producen alteracin en el calcio, fosfato y magnesio. (1)

Alteraciones hematolgicas: La disminucin de la produccin renal de eritropoyetina que ocasiona una reduccin de hemates en la mdula sea, eritropoyesis, da lugar a anemia. Tambin existe mayor riesgo de sufrir hemorragia causada por trastornos de la agregacin plaquetaria y liberacin del factor plaquetario. En estos pacientes hay alteraciones en el sistema de coagulacin con aumento de las concentraciones de factor VIII y de fibringeno. (1)

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Pueden aparecer infecciones, causadas por trastornos de la funcin plaquetaria y alteraciones funcionales de los leucocitos. (1)

En el sistema cardiovascular, como ya hemos comentado anteriormente, se puede producir: hipertensin arterial, arritmia e insuficiencia cardiaca congestiva que puede causar edema agudo de pulmn. (1)

El edema ocasionado por la retencin de lquidos produce, en el sistema respiratorio, una disnea llamada respiracin de Kussmaul que deriva en edema pulmonar, pleuritis urmica, derrame pleural, e infecciones respiratorias. (1)

Pueden aparecer alteraciones neurolgicas como letargia, apata, trastornos de la capacidad de concentracin, fatiga, irritabilidad y alteracin de la capacidad mental debido a los productos residuales nitrogenados, trastornos electrolticos y acidosis metablica. (1)

Alteraciones del aparato locomotor: A causa de alteraciones del metabolismo el calcio y fosfato pueden aparecer alteraciones seas como la osteodistrofia renal, dolores y deformidades. (1)

Alteraciones dermatolgicas: La piel puede presentar un descoloramiento amarilloverdoso debido a la absorcin y retencin de urocromo (pigmentos de la orina). Tambin tiene un aspecto plido, seco y escamoso a causa de la anemia. (1)

Pueden aparecer petequias y equimosis por anomalas de las plaquetas. El pelo es seco, quebradizo y tiende a caer. Las uas son delgadas, frgiles y arrugadas. (1)

Estos pacientes suelen padecer un prurito intenso, debido a las alteraciones del metabolismo fosfatoclcico.

En el sistema reproductor se puede observar infertilidad y disminucin de la lvido. En mujeres suele disminuir los estrgenos, progesterona y hormona luteinizante causando anovulacin y alteraciones menstruales que reaparecen tras el inicio de la dilisis. En el hombre produce prdida de la consistencia de los testculos, disminucin de los valores de testosterona y recuentos bajos de esperma. La funcin sexual puede mejorar con la dilisis de mantenimiento e incluso normalizarse despus de un trasplante con xito. (1)

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Bibliografa

1.

Enrique Andrs Ribes Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica y aguda Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10(1):8-76 Servicio de Nefrologa. Fundacin Puigvert. Cartagena, Barcelona DR EDUARDO PORTER CANO Insuficiencia renal crnica: SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA A.C. 2005 Mxico. Prof. Atilio Aldo Almagi Flores ASPECTOS BSICOS DE ANATOMA SISTEMA RENAL Pontificia Universidad Catlica de Valparaso. Edicin Segundo Semestre 2009 Torres Zamudio C. Insuficiencia renal crnica. Rev Med Hered 14 (1), 2003 Edgar Dehesa Lpez Enfermedad renal crnica; definicin y clasificacin Medigraphic Vol. III Nmero 3-2008: 73-78 Carlos Haya. Anatoma y fisiologa renal. Curso de Experto universitario en Enfermera Nefrolgica. Mxico 2007 Docente EU Orellana GENERALIDADES Y FUNCION DEL SISTEMA RENAL. ULARE. ESCUELA DE ENFERMERA FISIOLOGIA 2007 Alberto Hurtado. Insuficiencia renal aguda. Universidad peruana . Facultad de medicina. Servicio de Nefrologia Rev Med Hered 14 (1), 2003

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

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