Temas Importantes: Ascitis Fisipatologa Evaluacin Manejo

SHR slo lo mencionara porque las RO-RO les toco ese tema. Paracentesis Indicaciones y contraindicaciones Preparacin y tcnica Gradiente de albmina srica y DD PBE y Peritonitis. Complicaciones Manejo de la Cirrosis y Ascitis Cirrosis: Es la etapa terminal del dao heptico crnico, caracterizada por fibrosis resultando en la distorsin y destruccin de la arquitectura normal del hgado. Siendo ascitis la principal complicacin. Principales causas de Cirrosis: Hepatitis C y Alcoholismo. Fisiopatologa de la Ascitis Aumento de la resistencia heptica al flujo portal debido a la cirrosis, provoca: Hipertensin Portal Formacin venosa colateral Anastomosis y conexiones porto-sistmicas

Liberacin de xido ntrico que conduce a Vasodilatacin arterial esplcnica, la cual es moderada en etapas tempranas y pronunciada en etapas tardas, provocando disminucin del volumen circulante efectivo y de la presin arterial, la cual se mantiene por retencin te sodio y fluidos. Adems, la hipertensin portal y la vasodilatacin arterial esplcnica, altera la permeabilidad y presin de capilar intestinal, generando la acumulacin de lquidos en la cavidad peritoneal. En la medida que progresa la enfermedad, disminuye la excrecin renal de agua libre y vasoconstriccin renal, llevando a: Hiponatremia dilucional Sndrome Hepatorenal

Evaluacin del paciente con cirrosis y ascitis Evaluacin heptica: Pruebas de funcin heptica y coagulacin, hemograma, ecografa abdominal, TC, endoscopa y biopsia.

Evaluacin renal y de funcin circulatoria : Electrolitos plasmticas y creatinina srica, sodio urinario, protenas urinarias y presin sangunea arterial. No usar en pacientes con diurticos. Evaluacin de fluido asctico: Recuento de clulas, cultivo bacteriano, protenas totales y otros (albumina, glucosa, LDH, amilasa y triglicridos)

Evaluacin para Transplante heptico Tasa de supervivencia a 5 aos, 30-40%. Condiciones asociadas a deterioro renal y circulatorio: Ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontanea, Sndrome hepatorenal. Manejo de la Ascitis Medidas generales Reduccin en la ingesta de sodio a 1.5-2 g de sal/da. Ingesta de fludos restringida (1000 ml por da)

Hiponatremia dilucional: excrecin renal deteriorada de agua libre por altas concentraciones de ADH. Prevencin de otras complicaciones Pacientes con cirrosis y ascitis estn en alto riesgo de otras complicaciones de la cirrosis. Por ejemplo: hemorragia gastrointestinal debido a vrices esofgicas, peritonitis bacteriana subaguda y sndrome hepatorenal. Medidas especficas Ascitis de volumen moderado

Causa moderado discomfort. La excrecin renal de sodio no est severamente comprometida (excrecin de agua libre y filtracin glomerular normales), pero si tienen un balance de sodio positivo (excrecin de sodio < ingesta de sodio). La tasa de acumulacin de fluido asctico es lenta. Pueden ser tratados ambulatoriamente, logrando revertir con dosis bajas de diurticos, siendo el de eleccin la Espironolactona (50-20 mg/da) o amiloride (5-10 mg/da), aadiendo adems dosis bajas de furosemida los primeros das (20-40 mg/da) para reducir el edema perifrico, pero siempre con precaucin para evitar una Insuficiencia Renal de origen prerrenal, evitando perder ms de 300-500 g de peso por da. Ascitis de volumen alto

Causa alto discomfort abdominal, el cual interfiere con las actividades de la vida diaria. Puede ser tratado ambulatorio, excepto que hayan complicaciones. Tienen severa retencin de sodio (sodio urinario < 10 mmol/lt), por lo que el fludo asctico se acumula rpidamente. La mayora de los pacientes presentan sodio srico y excrecin de agua libre normal, si esta ltima est disminuida, podra desarrollar Hiponatremia dilucional. La creatinina es normal o moderadamente elevada. La teraputica consiste en: Paracentesis de alto volumen: se usan expansores plasmticos (albumina es ms efectiva que dextran 70 y poligelina en paracentesis > 5L) para evitar disminucin del volumen arterial efectivo, activacin vasoconstrictora y factores antinatriurticos. Disfuncin circulatoria puede afectar al

20% de las paracentesis de alto volumen (recurrencia de ascitis, Sd. Hepatorrenal o hiponatremia dilucional). Complicaciones locales como infeccin o perforacin son muy raras, el riesgo de hemoperitoneo es extremadamente bajo, pero se evita realizar en pacientes con TP > 21 segundos, 3 INR > 1,6 o Rec. De plaquetas < 50.000 /mm . Diurticos (400 mg de Espironolactona y 160 mg de furosemida por da) hasta que disminuya la ascitis, los cuales luego, debern mantenerse como terapia de mantencin para prevenir la recurrencia. Ascitis Refractaria

5-10% de los casos de ascitis, definida como prdida de respuesta a altas dosis de diurticos (400 mg de Espironolactona y 160 mg de furosemida por da). Tienen recurrentes efectos adversos como encefalopata heptica, hiponatremia, hipercalemia o azoemia. Presentan recurrencia de ascitis posterior a paracentesis, aumento riesgo Sd. Hepatorrenal tipo 1 (oliguria progresiva, rpido incremento creatinina srica y pobre pronstico). Se tratan con paracentesis de alto volumen repetidas (cada 2-4 semanas) con expansores plasmticos. El uso de shunt portosistmico intraheptica transyugular, si bien es efectivo en prevenir recurrencias y disminuye la actividad de mecanismos de retencin de sodio y mejoran la respuesta renal a los diurticos, el 75% de los shunt a los 6-12 meses se estenosar, lo que puede llevar a recurrencia de la ascitis y encefalopata heptica, por lo que no debe ser recomendado como tratamiento de eleccin, y slo ser reservado en pacientes con Insuficiencia Renal Severa o Encefalopata Heptica con lquido loculado que no puede ser tratado por paracentesis. Sndrome Hepatorenal (SHR)

Se caracteriza por insuficiencia renal debido a severa vasoconstriccin de la circulacin renal. Ocurre en el 10% de pacientes con cirrosis avanzada y ascitis, que puede seguir 2 patrones clnicos: Sd. Hepatorenal tipo 1: disminucin progresiva de la funcin renal, definida como una creatinina inicial > 2.5 mg/dL en menos de 2 semanas. Pronstico pobre, sobrevida < 1 mes sin tratamiento. Sd. Hepatorenal tipo 2: disminucin lentamente progresiva o estable de la funcin renal, que no cumple los criterios de Dg*, se deben excluir causas no funcionales.

*Criterios de Diagnstico de Sd. Hepatorenal Creatinina srica > 1.5 mg/dl o clearence de 24 hrs. de creatinina <40 ml/min. Ausencia de Shock, infeccin bacteriana y prdida de fluidos, y sin tto con drogas nefrotxicas. Ausencia de proteinuria (<500 mg/d) o hematura (<50 eritrocitos por campo) Ausencia de uropata obstructua o enf. Renal parenquimatosa en ultrasonido. Sodio urinario < 10 mml/lt) Un gatillante comn de disminucin de la funcin renal es la Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE). Dopamina y Prostaglandinas son inefectivas en el tratamiento de SHR. Drogas vasoconstrictoras (anlogos vasopresina o 2-adrenrgicos) en combinacin con albmina son efectivos en 2/3 de los pacientes, adems incrementa posibilidad de sobrevida suficiente hasta trasplante renal. Ocreotida con midrodina tambin son beneficiosos. Pacientes respondedores a terlipresian tienen alta tasa se sobrevida. El Shunt portosistmico intraheptico transyugular es efectivo pero no se dispone de suficiente evidencia. La hemodilisis no se usa de rutina.

Peritonitis Bacteriana Espontnea

Consiste en la infeccin espontnea del lquido asctico en ausencia de infeccin de origen intrabdominal. 3 Ocurre entre el 10-30% de los pacientes con ascitis. La presencia de 250 PMN/mm es diagnstico de esta condicin, siendo E. coli el microrganismo ms aislado. El tratamiento de eleccin consiste en cefalosporinas de 3era generacin. La complicacion ms severa es el SHR, el cual ocurre sobre el 30% de los casos y conlleva una alta mortalidad. La albmina ev (1.5g/kg al inicio y 1g/kg 48 hrs despus) ayuda a prevenir el SHR y mejor la sobrevida. La profilaxis con antibiticos a largo plazo con quinolonas (norfloxacino 400 mg/da vo) reduce las recurrencias. Paracentesis Indicaciones Ascitis de inicio agudo de causa incierta Sospecha de Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE) en pacientes con ascitis pre-existente. (Clnica de PBE: fiebre, dolor abdominal, aumento de encefalopata, disminucin de la funcin renal, leucocitosis, acidosis, sangrado gastrointestinal, sepsis y Shock). Paracentesis de alto volumen para aliviar malestar o compromiso respiratorio. Paracentesis de alto volumen seriadas en Ascitis Refractaria.

Contraindicaciones La incidencia de hemorragia significativa es baja (< 0.2%), siendo ms alto en pacientes con creatinina srica muy elevada. Se debe evitar en pacientes con coagulacin intravascular diseminada y debe realizarse con precaucin en embarazadas o quienes tengan organomegalias, obstruccin intestinal, adhesiones intrabdominales o vejiga distendida. El uso de ultrasonografa como gua reduce la iatrogenia. Equipamiento Kits de paracentesis envasados (Ej. Safe-T-centesis catether drrainage tray). Cateteres intravenosos tradicionales de gran calibre pueden ser usados, sin embargo, no son especficos y es mejor evitarlos (< flujo y probablemente ms punciones por lo que pueden hacer mayores complicaciones). Preparacin Explicar procedimiento al paciente y obtener consentimiento informado escrito. Informar riesgos de sangrado, infeccin, dao a rganos abdominales e hipotensin post-procedimiento. Paciente en decbito supino, con cabeza ligeramente elevada. La puncin se realiza 2 cm bajo el ombligo, en la lnea media o el los cuadrantes izquierdo o dereche, 2-4 cem medial y ceflico a la espina iliaca anterosuperior, siendo preferible el abordaje lateral izquierdo en pacientes obesos. La parecentesis debe realizarse de manera estril, con una aguja de medida 22-25, 1.5 pulgadas, con anestsico local (lidocana 1 ml al 1-2%), anestesiando los tejidos profundos con un lento avance de la jeringa, retrayendo el mbolo para asegurarse de no penetrar un vaso, e ingresar hasta sentir una repentina prdida de resistencia cuando se ingresa a la cavidad peritoneal, detenindose apenas el fluido comience a llenar la jeringa, e inyectar 3-5 ml de lidocana en el altamente sensible peritoneo parietal.

Paracentesis Realizar una pequea puncin en el sitio de insercin con una aguja de gran calibre (18 medidas) o un escalpelo n11, para facilitar el avance del catter de paracentesis, conectando una jeringa de 5-10 ml al catter. Existen 2 tcnicas aceptables, ambas minimizan el riesgo de fuga de lquido asctico: Tcnica se insercin angular: se penetra con la aguja en inclinacin de 45. Tcnica en Z (tract-Z): se tracciona 2 cm hacia abajo la piel, y luego se inserta la aguja y se mantiene hasta que se retira.

Se mantiene la jeringa con la mano dominante y se controla la inclinacin con la no dominante, avanzando la jeriga en incrementos de 2-3 mm, retrayendo el mbolo de forma intermitente. Cuando se siente prdida de resistencia repentina y se empieza a llenar la jeringa, se detiene y gua el catter sobre la aguja y luego se retira la aguja. Si se requiere una muestra, se retiran 30-60 ml, o se conecta un tubo de alta presin si se requieren altos volmenes. Anlisis del lquido peritoneal Un tubo sin aditivos para medida de albumina. Un tubo tratado con EDTA para recuento celular y frmula difernecial Botellas de cultivos aerobios y anaerobios se deben inocular al lado de la cama.

Gradiente de Albmina Ascitis-Srico Se calcula restando la albumina asctica de la srica obtenidas al mismo tiempo. Si es > 1.1/dl o mayor, indica hipertensin portal (cirrosis, hepatitis alcohlica, ascitis cardiaca, trombosis de vena porta, Sd. De Bud-Chiari, metstasis hepticas). Si es < 1.1 g/dl indica otras causas: carcinomatosis peritoneal, peritonitis tuberculosa, ascitis pancretica, ascitis biliar, sndrome nefrtico, serositis.

Peritonitis Bacteriana Espontnea Sugerida por recuente de PMN < 250/mm . Proteinas totales (> 1 g/dl sugieren peritonitis secundaria en vez de PBE), LDH (valores altos sugieren peritonitis) y glucosa (valores bajos sugieren peritonitis) en lquido era asctico pueden diferenciar de una peritonitis secundaria. Se debe tratar con cefalosporinas de 3 generacin y albumina intravenosa. Complicaciones Puede ocurrir disfuncin circulatoria despus de paracentesis de alto volumen, asociada a hipotensin, hiponatremia, incremento de renana y catecolaminas plasmticas. Casos severos pueden llevar a SHR e incluso la muerte. Se recomienda usar un expansor plasmtico cuando se remuevan ms de 5 lt de lquido asctico (6-8 g por litro e.v.). Otras complicaciones son fuga persistente de lquido asctico, infeccin localizada y hematoma de pared abdomina. Complicaciones ms seria aunque rara, incluye hemorragia (<0.2%), dao de rganos intraabdominales y puncin de arteria epigstrica inferior.
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