CITOMEGALOVIRUS

Dr Nestor Cevallos

INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS.

INTRODUCCIN.

Ubicua y aumenta su frecuencia con la edad. Nios <5 aos y adultos jvenes <40 aos son los mas frecuentemente infectados. La enfermedad clnica es rara. La enfermedad aguda generalmente es inaparente. Una minora de casos es sintomtico leve y autolimitado o grave y fulminante.

CITOMEGALOVIRUS

El CMV es un microorganismo patgeno humano habitual. Infecta a recin nacidos y a mujeres edad fertil. Causa vrica mas frecuente de anomalas congnitas. Origina una enfermedad leve o asintomtica en nios y adultos. Patgeno oportunista en los pacientes inmunosuprimidos.

CMV

Escogen clulas de divisin permanente que nunca envejecen:

Celulas

pluripotenciales de la medula que al maduran se convierten en macrofagos. Las Cel T matan las clulas infectadas, antes que generen virus nuevos.

ESTRUCTURA Y REPLICACION

Subfamilia Betaherpesvirinae y se considera un patgeno linfotropo. CMV trasnsporta ARNm en su partcula vrica el cual se introduce en la clula para facilitar la infeccin. Se replica solo en clulas humanas. Establece una infeccin latente en los linfocitos mononucleares, clulas del estroma de la medula sea y otras clulas.

PATOGENIA E INMUNIDAD

Similar a otros virus herpes. Establece con infecciones persistentes y latentes en lugar de una infeccin litica amplia. Se disemina por el organismo a travs de clulas infectadas en especial linfocitos y leucocitos. Se reactiva en un estado de inmunosupresin (VIH) y por estimulacin alognica (transplante). La inmunidad elimina y controla el crecimiento excesivo de la infeccin. El virus inhibe a CPH del tipo I y II (CPA) la cual impide la presencia de CD8 y CD4

FUENTES DE INFECCIN Recin nacido- transmisin transplacentaria, infeccin intrauterina, secreciones cervicales. Lactante o nio- secreciones corporales, leche materna, saliva, lagrimas, orina. Adulto- transmisin sexual (semen), transfusiones de sangre, transplante de rganos.

INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS.

EPIDEMIOLOGIA.

Existen tres tipos de infeccin:

Infeccin primaria, reactivacin endgena y reinfeccin exgena.

Cada tipo de infeccin es clnicamente distinta, lo que hace difcil el diagnstico. La seroprevalencia es tanto mayor cuanto mas deficitario es el nivel socioeconmico y cultural de la poblacin. Seroprevalencia: frica (100%). Europa (40 a 60%), USA (50 a 85%). Generalmente se adquiere en edades tempranas. En pases desarrollados mas frecuente entre los 30 a 40 aos.

EPIDEMIOLOGA Y ENFERMEDADES CLNICAS

La activacin y replicacin de l virus en rin y glndulas secretoras promueve su diseminacin a travs de orina y secreciones corporales.

Principales formas de transmisin: Transfusin sangunea Trasplantes de rganos Vas congnitas Va sexual Va oral La enfermedad rara vez origina sntomas en el anfitrin inmunocompetente, pero puede dar enfermedades graves en inmunodeficientes o inmunodeprimidos.

CMV. FUENTES DE INFECCIN

Recin nacido: - Transmisin trasplacentaria - Infeccin intrauterina - Secreciones cervicales Lactante/nio: - Leche materna - Saliva - Lagrimas - Orina Adulto: - Semen (ETS) - Transfusiones sanguneas - Trasplante de rganos

INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS.

SNDROMES DE ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS.
NIOS. MAS COMUN. Infeccin Perinatal. Infeccin en Guarderas. Retinitis por CMV (SIDA). Enteritis , enfermedad neurolgica por CMV (todos los inmunosuprimidos). Mononucleosis por CMV. ADULTOS.

MENOS COMUN. Infeccin congnita.

INFECCIN CONGNITA

El CMV es la causa vrica ms prevalente de enfermedades congnitas Presentan enfermedad de inclusin citomegaltica: Talla pequea Trombocitopenia Microcefalia Calcificacin intracerebral Ictericia Hepatosplenomegalia Exantema Prdida auditiva Retraso mental.

INFECCIN PERINATAL

Los recin nacidos pueden adquirir la infeccin mediante: Cuello uterino infectado Leche materna, calostro Transfusiones sanguneas. No provoca entidad clnica en los nios sanos nacidos a trmino. En los nacidos prematuros puede darse una infeccin clnica significativa, con neumona y hepatitis.

INFECCIN EN NIOS Y ADULTOS

Prevalente en poblaciones que subsisten en hacinamiento La mayora de las infecciones adquiridas en edad adulta son asintomticas Algunos pueden presentar sndrome de mononucleosis heterfila negativa La infeccin estimula la proliferacin de linfocitos T Se debe sospechar de infeccin por CMV en pacientes que presenten signos de hepatitis con resultados negativos en anlisis

TRANSMISIN VA TRANSFUSIN Y TRASPLANTE

La transmisin a travs de la sangre casi siempre provoca infeccin asintomtica

Cuando existen sntomas: Fiebre Esplenomegalia Linfocitosis atpica Neumona Hepatitis moderada

El CMV se puede transmitir por trasplante de rganos y se reactivara la infeccin durante los perodos de inmunosupresin

TRANSMISIN VA TRANSFUSIN Y TRASPLANTE

La transmisin a travs de la sangre casi siempre provoca infeccin asintomtica

Cuando existen sntomas: Fiebre Esplenomegalia Linfocitosis atpica Neumona Hepatitis moderada

El CMV se puede transmitir por trasplante de rganos y se reactivara la infeccin durante los perodos de inmunosupresin

CMV. CUADROS CLNICOS

Inmunocompetente: primoinfeccin - Infeccin inaparente - Sndrome mononuclesico Inmunodeprimido: primoinfeccin/reactivacin - Neumonitis - Hepatitis - Coriorretinitis - Esofagitis/Colitis - Meningitis/Encefalitis Infeccin Congnita y Perinatal - Infeccin congnita (primoinfeccin materna) - Enfermedad de inclusin citomeglica - Sordera/retraso mental - Infeccin perinatal (recidiva materna) - Asintomtica - Prematuros: Hepatitis y neumonitis

ENFERMEDAD AGUDA POR CMV

Retinitis : mas comun, a CD4<50 Neumonitis Colitis/enterocolitis Esofagitis Otras afectaciones viscerales o infecciones sistmicas graves.

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DIAGNSTICO de laboratorio Inespecfico:

No suele hallarse linfocitosis. Afeccin heptica clnica o subclnica. FR y Ac An pueden ser positivos. Mtodos directos: aislamiento cultivos celulares, Ag. Pp65 por inmunofluorescencia, ADN o ARN por biologa molecular. Mtodos indirectos: IgM o IgG para CMV por IFI o ELISA. Son los mas usados en pacientes inmunocompetentes. La mejor manera de diagnosticar neumona o enf. Gastrointestinal por CMV: inclusiones de CMV en el tejido de biopsia.

Especfico:

HISTOLOGA

Clula citomegalica

25 a 33 mm.

Ojo de bho. Tincin de papanicolau H&E En cualquier tipo de tejido.

CULTIVO Crece en cultivos celulares de fibroblastos diploides. Se utiliza mayormente en pacientes inmunocomprometidos. Ttulos altos. Antigenos precoces. Inmunoflorescencia.

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ORIENTACIN DIAGNSTICA SEROLGICA.

Primer grupo.

a) IgG (-) / IgM (-): Susceptible. b) IgG (+) / IgM (-): Inmune. C) IgG (+) / IgM (+): Primoinfeccin, reactivacin o reinfeccin.

Segundo grupo.

a) IgG (+) / IgM (*): Avidez IgG. Avidez baja: Infeccin primaria. Avidez alta: Infeccin pasada.

CMV PP65 ANTIGENAEMIA TEST

(Virology Laboratory, Yale-New Haven Hospital)

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TRATAMIENTO.

En husped inmunocompetente solo tratamiento sintomtico. Los antivirales son usados en cuadros clnicos muy graves. Ganciclovir es un nuclesido anlogo de la guanosina, inhibe la replicacin de CMV. Junto con globulina hiperinmune reducira la mortalidad de la neumona por CMV en trasplantados. Foscarnet, acta sobre ADN polimerasa del virus. Aprobado para el tratamiento de la retinitis. Es nefrotxico. Cidofovir es un nucletido anlogo de la citosina. Tiene vida media prolongada. Se administra cada dos semanas.

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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS.
NIOS ADULTOS

PRIMERA ELECCIN. Ganciclovir.

Ganciclovir 5 mg/Kg/da EV, BID, x 2-3 sem Valaciclovir 900 a 1800 mg VO.
Foscarnet 90 a 120 mg/Kg/da EV, o Cidofovir 5 mg/Kg cada 2 semanas.

SEGUNDA ELECCIN.

CONSIDERACIONES PEDITRICAS.

No se tiene experiencia con otros tratamientos .

INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS.

PREVENCIN Y CONTROL.

Evitar trasplante de rganos o donacin de sangre de donador seropositivo a CMV. Se ha usado globulina humana hiperinmune para reducir la enfermedad en receptores de hgado o rin. Ganciclovir como preventivo disminuye la enfermedad por CMV en pacientes con SIDA seropositivos. Ganciclovir o valaciclovir como preventivos disminuye la enfermedad por CMV en receptores de trasplantes seropositivos.

RETINITIS POR CMV

Ganciclovir IV + implante intravitreo de ganciclovir 4.5 mg + terapia sistemica

Implante

dura 5 a 8 meses.

Valganciclovir 900mg / 24 hrs + implante intravitreo de ganciclovir

TERAPIA ALTERNATIVA
Ganciclovir IV 5-6 mg/kg Ganciclovir oral 1.000 mg TID Foscarnet IV 90-120 mg/kg 5-7 das semana Implante de ganciclovir Ganciclovir IV 10 mg/kg 3 das semana Cidofovir IV 5 mg/kg cada 2 semanas Fomivirsen 330 g intravtreo al mes

FDA Approves Foscarnet for HIV-Related CMV Retinitis, Herpes May 10, 2012 The US Food and Drug Administration (FDA) has approved foscarnet sodium injection (Foscavir, Clinigen) for the treatment of HIV/AIDS-related cytomegalovirus (CMV) infections and herpes. In controlled studies, anemia has been reported in 33% of patients receiving foscarnet sodium. Granulocytopenia has been reported in 17% of patients, with 1% (2/189) being terminated from these studies because of neutropenia. Emma Hitt, PhD Authors and Disclosures Posted: 05/10/2012

Endoscopic findings in patients with HIV infection and esophageal symptoms, at Cayetano Heredia National Hospital in Lima , Peru.

N: 83 pacientes con VIH, sintomatologa esofgica: Cndida fue el patgeno que con ms frecuencia fue aislado (89.6%) Citomegalovirus (5.2%), herpes virus (2.6%) y Reflujo gastroesofagico (2.6%), no encontrndose patologa causa alguna para explicar sus sntomas en 6 pacientes
Guillermo Narvarte1; et al. 1 Instituto de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Rev. gastroenterol. Per v.21 n.4 Lima oct./dic. 2001

SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE

Inicio de TARGA con CD4+ < 50 existe luego de 3 a 4 meses de presentar retinitis por CMV (y otras infecciones oportunistas), incluso con cifras de linfocitos T CD4+ > 100/l. En estos casos aconsejable realizar estudios de antigenemia o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de CMV La probabilidad de desarrollar R-CMV es del 38% para los pacientes con una prueba positiva frente a 2% para los pacientes con una prueba negativa (p < 0,001) (CII)

El CMV se transmite esencialmente por va sexual, transplante de tejidos y transfusiones sanguneas, por lo que su transmisin es evitable. El semen es el principal vector El uso de preservativos o la abstinencia limitada limitara la diseminacin del virus. La transmisin tambin se puede reducir controlando que los donadores sean seronegativos para el CMV No se puede evitar de forma eficaz la transmisin congnita y perinatal del CMV, una madre seropositiva tiene menos probabilidades de tener un hijo con una infeccin por CMV asintomtica. No existe ninguna vacuna frente al CMV