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ESFAGO

ANATOMA Estructura tubular 20-24 cm de longitud .Desde la boca de Killian por delante del VI vertebra cervical hasta el cardias a la altura de XI vertebra dorsal. Tiene 2 inflexiones en sentido transversal. , derecha, desviacin para la aorta, e izquierda con desviacin a partir de la 7ma vertebra torcica. Producto de esto, existen 2 curvas laterales, 1ero cncava a la derecha y 2da cncava a la izquierda. Presenta 3 estrechamientos: cricoideo, torcico (bronco-artico), frnico (diafragmtico). Posee 4 relaciones: cervicales, torcicas, diafragmticas, abdominales.

1. PORCION CERVICAL: Entre el cuerpo de la 6 vertebra cervical y borde superior de 2da vertebra torcica. 2. PORCION TORACICA: -Desde la 2da hasta la 9 vertebra torcica .A su entrada en el trax, el esfago siempre retrotraqueal pasa entre las 2 cpulas pleurales. 3.-HIATO ESOFGICO: orificio muscular del diafragma que constituye un esfnter funcional extremo para el esfago (esfnter esofgico inferior) -Los dos nervios vagos lo atraviesan. -Situada por arriba y delante de la aorta esta en relacin: regin mediastinica posterior. 4.-PORCION ABDOMINAL: -Contacto con el peritoneo que cubre su cara anterior. Desciende a la izquierda sobre la cara anterior del estomago y abajo para constituir la hoja anterior del epipln menor. -El esfago abdominal se ubica por detrs del peritoneo oculto por el lbulo izquierdo del hgado. VASCULARIZACION E INERVACION ARTERIAS: -Cuello: las arterias esofgicas superiores son proporcionadas por las arterias toroide inferior ramas del tronco tirocervical de la arteria subclavia. -En trax: las arterias esofgicas media provienen de la aorta torcica, arterias bronquiales y de las arterias intercostales, de la rama esofagotraqueal de la arteria tiroidea inferior que desciende por la cara lateral de la trquea. -En abdomen: arterias esofgicas inferior provienen de las arterias frnicas inferiores y la gstrica posterior.

VENAS: -Cuello: venas tiroideas inferiores. -Trax: venas frnicas superiores, bronquios, pericrdicas y finalmente por medio de la vena cigos, en el sistema cava superior. -Abdomen: drenan en la vena gstrica izquierda por intermedio de sus colaterales gastroesofgicas. LINFATICOS: formado por 2 plexos: submucoso e intramuscular, escalonados en toda la extensin del esfago. Son tributarias de: -Ganglios linfticos cervicales: yugulares superficiales y paratraqueales -Ganglios linfticos mediastinicos: yuxtaesogafico, traqueobronquiales y para traqueales. -Ganglios linfticos abdominales: gstrico izquierdos y celiacos. NERVIOS: inervacin sensitiva poca desarrollada e inervacin motora, parasimptica y simptica a travs del nervio larngeo recurrente izquierdo. TECNICAS DE EXAMEN: La exporacion habitual del esfago se realiza bajo control fluoroscopio, observndose el paso del barios desde la orofaringe hasta su entrada en el estomago y obtenindose radiografas en diversas proyecciones. a) Para explorar la mucosa esofgica se utiliza una suspensin de bario espeso que permita ver los pliegues longitudinales del esfago cuando esta colapsando. Esta tcnica es idnea para investigar varices, pequeas ulceras o tumores que alteran el patrn mucoso. El doble contraste permite el estudio de la mucosa con el esfago distendido, despus de administrar bario de alta densidad con gas. Constituye el estudio de eleccin para examen de pequeas ulceras, erosiones, estenosis, esofagitis y tumores precoces. b) La tomografa axial computarizada es la tcnica de eleccin en el estudio del estadiaje de tumores del tracto digestivo. Los radionclidos son de utilidad en el estudio de las esofagitis, hemorragias, esfago de Barret. ENTIDADES MS FRECUENTES A) ANOMALIAS CONGENITAS DEL ESOFAGO La mayora se descubren en periodo neonatal, aunque pueden permanecer asintomticas hasta la edad infantil o adulta. 1.-Atresia esofgica y fistula traqueoesofagica Es la anomala ms importante del esfago. Generalmente da en nios prematuros. Ocurre en esfago medio .Los signos iniciales de la atresia esofgica son aumentos de las secreciones orales que empiezan precozmente, pero la verdadera sospecha es cuando para la toma de

alimentos apare crisis de ahogo, tos, respiracin laboriosa y no se puede pasar una zonda al estomago. El diagnostico puede sospecharse en las radiografas de trax y abdomen, apareciendo el segmento atresico superior dilatado y con aire, desplazando la trquea hacia adelante. En caso de atresia con fistula inferior o doble, el estomago y el intestino muestran gas, por lo que su ausencia har pensar en una atresia completa. El diagnostico de seguridad se hace pasando un catter fino hasta el esfago atresico, e inyectando, a travs del mismo una mnima cantidad de contraste que rellenan el segmento esofgico ciego, establecindose el diagnostico. 2.-Duplicaciones esofgicas Anomala poco frecuente .Aparecen como masas mediastinicas posteriores adyacentes al esfago. Dos tercios se sitan a la derecha del esfago y un tercio lo hace a la izquierda. Generalmente son segmentarios. B) COMPRENSION EXTRINSECA DEL ESOFAGO 1.-Comprensiones extrnsecas en el esfago cervical Musculo cricofaringeo(acalasia cricofaringea): el fallo en la relajacin del musculo cricofaringeo puede producir una muesca en la pared posterior del esfago C5-C6. Espondilitis deformante cervical: los discos intervertebrales y los osteofitos marginales anteriores de la columna vertebral producen depresiones lisas y regulares, en la pared posterior del segmento faringoesofagico, solo visibles en la fase de relajacin o de llenado completo del esfago. Agrandamiento tiroideo: es causa frecuente de comprensin y desplazamiento. Absceso retro farngeo: en nios y lactantes, secundario a amigdalitis agudas. Mientras que en adultos incluye espondilitis tuberculosa, etc.

2.-Compresiones extrnsecas del esfago torcico. Aneurismas articos-elongacin aortica: la elongacin y tortuosidad de la aorta torcica es causa de impresiones y desplazamientos. Anomalas vasculares: la anomala aortica es la mas frecuente en el arco artico derecho anterial. Crecimiento cardiaco: las cavidades cardiacas izquierdas estn en intimo contacto con la pared anterior del esfago, y por lo tanto su crecimiento dezplazara posteriormente. Masas mediastinicas: tumores mediastinos primarios como las adenopatas metastasicas o linfomatosas.

3.-Desplazamientos seudotumorales: lesin pleural que produzca retraccin importante en el pulmn, y desva el esfago hacia el lado afectado. C) CUERPOS EXTRAOS: En nios y enfermos psiquitricos es frecuente encontrar cuerpos extraos en esfago, pueden quedar atrapados en reas de estrechez.

D) PERFORACIN ESOFGICA: Puede ser secundaria a una gran variedad de agentes traumticos, como iatrognicos: endoscopias, dilataciones, toracotoma, etc.Los hallazgos radiolgicos son la perforacin esofgica incluyen ensanchamiento mediastinico con neumomediastino y enfisema cervical. El derrame pleural o neumotrax izquierdo aparece a las 12 o 24 horas de la ruptura. El sndrome de Mallory-Weiss: caracterizada por hemorragia gastrointestinal alta, debida a desgarros de la mucosa. El sndrome de Boerhaave , rotura completa de la pared del esfago distal, en lado izquierdo. La radiografa muestra neumotrax 80%,90% derrame pleural izquierdo con o sin neumotrax.66% neumomediastino esta presente.Es frecuente ver enfisema subcutneo en el cuello y en la pared del trax. E) ESTENOSIS ESOFAGICA: Las causas ms comunes son las inflamatorias y las tumorales y se presentan en cualquier lugar del esfago. Las estenosis benignas son concntricas, de bordes lisos y regulares. Las malignas: modularidad. excntricas, contornos irregulares con ulceracin y

F) DIVERTICULOS ESOFAGICOS: Son formaciones saculares que comunican con la luz del esfago a travs de un orifico o cuello. Su pared puede contener todas las capas del esfago (divertculos de traccin, en esfago medio secundarios a procesos inflamatorios vecinos) o solo mucosa o submucosa (divertculo de pulsin por aumentos de la presin intraluminal, secundarios a disfunciones motoras). Diverticulos cervicales: ms comn el divertculo de Zenker, es de pulsin causado por la disfuncin neuromuscular del esfnter cricofaringeo. Diverticulos torcicos: los interaorticobronquiales en la pared anterolateral izquierda del esfago, entre el borde inferior del cayado artico y el superior del bronquio principal izquierdo (triangulo interaortico bronquial).Son de pulsin. Los interbronquiales o subcarinales mas frecuentes, en la pared anterolateral derecha del segmento interbronquial del esfago y son de traccin. Diverticulos epifrenico: de pulsin, distales del esfago, asociados a trastornos motores esofgicos. Diverticulos intraluminales: son raros La diverticulosis intramural: por presencia de mltiples y pequeas saculaciones en la pared esofgica, que corresponden a dilataciones de los conductos excretores de las glndulas submucosas del esfago, por esto el trmino mas apropiado es seudodiverticulosis.

G) ESOFAGITIS: Causa ms frecuente es la esofagitis por reflujo y las causas por grmenes oportunistas. a) Esofagitis por reflujo: los signos tpicos son: Pliegue polipoide inflamatorio esofagogastrio Erosiones mucosas y ulceraciones Estenosis Esfago de barret

b) esofagitis por grmenes oportunistas Candidiasis: radiolgicamente es una alteracin de la motilidad, forma de peristalsis lenta con episodios de espasmos segmentario o atona con dilatacin. Aparecen en la mucosa unos diminutos defecto nodulares de 1 a 2mm de tamao, en forma de placas y de orientacin lineal.

c) Esofagitis infecciosa-granulomatosa d) Esofagitis caustica por agentes corrosivos

H) VARICES ESOFAGICAS: Son venas dilatadas en el tejido conectivo suepitelial del esfago. Se producen por hipertensin portal, enfermedad heptica no cirrtica u obstruccin vena capa superior. Radiolgicamente, aparecen como pliegues engrosados, de aspecto serpiginoso (como gusanos), que visto tangencialmente producen un contorno festonado en la columna de bario.

I) TUMORES ESOFAGICOS: las neoplasias de esfago son los tumores digestivos menos frecuentes. a) tumores benignos: raros, pueden dividirse en: Tumores intraluminales: plipos mas frecuentes, radiolgicamente aparecen como defecto intraluminales, de forma oval o redonda, de contornos liso o lobulados y que, cuando adquieren gran tamao puede producir dilatacin local del esfago. Papilomas 3% suelen ser pequeos y ssiles, mltiples aveces.Frecuentes en tercio distal del esfago Tumores intramurales: el leiomioma ms frecuente en el tercio inferior del esfago. Radiolgicamente son tumores submucosas que visto de frente tienen un aspecto polipoideo, produciendo estiramiento de los pliegues mucosos. De perfil se ven como defectos de replecin lisos, semicirculares u ovoides.

b) tumores malignos: el carcinoma frecuente en varones del 50 aos, el 90% de tipo escamoso y el 10% adenocarcinomas primarios de esfago distal. El 40% en tercio distal y medio. Radiolgicamente aporta en el rea retrotraqueal como ensanchamiento mediastinico, nivel hidroaereo dentro del esfago, masa de tejidos blandos, que se desplaza anteriormente a la trquea y engrosamiento de la lnea traqueal posterior.

Los estudios con contraste muestran patrones radiolgicos variados, los mas frecuente: anular (mas comn, en forma de corazn de manzana), contrictivo, polipoide (como masas mas o menos irregulares que forman agudos agudos con la pared esofgica), infiltrante y ulcerado.

J) HERNIA HIATAL: es la anormalidad mas frecuente del tracto digestivo alto.En la hernia hiatal por deslizamiento , el cardias y parte del estomago pasan a travs del hiato ,situndose en el torax.Radiologicamente , en diagnostico de las grandes hernias hiatales es fcil, se puede ver masas mediastinicas posteriores, generalmente con un nivel hidroaereo en su interior.Otro signo es la presencia de mas de 4 o 5 pliegues gstricos pro encima del hiato , o una bolsa supradiafragmatica sin perstasis .

ESTOMAGO
Anatoma
Esta interpuesto entre el esfago y el duodeno en el se acumulan los alimentos y su mucosa segrega jugo digestivo potente. Ocupa casi todo el hipocondrio izquierdo y una gran parte del epigastrio .Esta situado arriba del mesocolon transverso, debajo del hgado y del diafragma tiene forma de j. Porcin vertical: 1.- Fundus gstrico: (tuberosidad mayor) es convexo hacia arriba, esta debajo del diafragma y se prolonga hacia abajo hasta el plano horizontal que pasa por el borde inferior del cardias tambin se le llama bolsa de aire gstrica porque en ella se encuentra aire es la parte mas alta y ancha del estomago. La parte ms elevada del Fundus gstrico se le denomina frnix gstrico. 2.- Cuerpo gstrico: tiene forma cilndrica es aplastado de adelante hacia atrs es bien limitado por sus bordes laterales. 3.-Extremidad inferior: desciende ms o menos abajo en el abdomen y se contina y se comunica a la derecha con la porcin horizontal. Porcin pilrica: Esta porcin de direccin horizontal, a menudo es oblicua hacia arriba y a la derecha configurando un embudo que se estrecha en direccin al ploro es la parte donde se rene la porcin vertical con la horizontal, la parte mas declive del estomago. En el extremo inferior de la curvatura menor se encuentra la incisura angular (pilrica) .la porcin pilrica se ubica distal a esa incisura .L a primera parte de esta porcin es el antro pilrico. Curvatura mayor: Se extiende desde el borde superior del cardias hasta el borde inferior del ploro .en su origen forma con el borde izquierdo del esfago abdominal un ngulo agudo abierto hacia arriba: la incisura del cardias (ngulo de His ). Curvatura menor: Se extiende del cardias al ploro .al principio es vertical a lo largo del cuerpo gstrico y luego se curva bruscamente dirigindose a la derecha, arriba y ligeramente atrs del antro y el canal pilrico para continuarse con el borde superior del duodeno. Entre estos dos segmentos s configura la incisura angular abierta arriba y a la derecha. La curvatura menor es ms gruesa que la mayor y presenta dos vertientes, una anterior y una posterior. Por la curvatura menor llegan los vasos y nervios mas importantes puede considerrsele como el hilio gstrico.

Cardias: El orificio del cardias es oval, orientado hacia arriba hacia adelante y hacia la derecha, no se encuentra marcado por ningn relieve muscular.es la unin del esfago con el estomago Ploro: Esta situado en la parte inferior de4 la curvatura menor exteriormente se marca el esfnter pilrico que es un anillo de musculo liso que habr o cierra el orificio controla la abertura del estomago en el intestino este orificio est orientado hacia la derecha algo atrs y arriba. Configuracin interna: La mucosa gstrica presenta pliegues paralelos al eje mayor del estomago .a nivel del cardias, la unin esofgica y gstrica sigue una lnea irregular, situada a un nivel variable aveces suprayacente al cardias. Un pliegue de la mucosa la vlvula del cardias se opone si esta desarrollada, al reflujo gastroesofgico. Configuracin anatmica: Est compuesto por cuatro capas de la ms superficial a la ms profunda. 1.-Serosa: est formada por el peritoneo 2.-Muscular: es gruesa con tres planos de fibras musculares lisas: *Superficial o longitudinal: desarrollado arriba y medialmente a partir del cardias. Son fibras longitudinales del esfago irradiadas al estomago .organizados sobre la curvatura menor formando la corbata suiza, llegan al ploro mientras que los fascculos laterales se expanden sobre las paredes anterior4 y posterior del estomago. *Media o circular: perpendicular al eje mayor del estomago. *Profunda: fibras oblicuas expandidas sobre las dos paredes gstricas 3.-Capa submucosa: es gruesa y esta formada por un tejido conjuntivo laxo .que contiene numerosos vasos y nervios y permite a la mucosa deslizarse sobre la capa muscular. 4.-Capa mucosa: es gruesa con pliegues longitudinales .se detiene en el ploro .Presenta un revestimiento epitelial con glndulas mucosas .Contiene las glndulas gstricas que segregan el jugo gstrico .La zona de secrecin acida depende del Fundus gstrico y del cuerpo del estomago; la secrecin mas alcalina depende del antro y el canal pilrico. ARTERIAS: ARCO ARTERIAL DE LA CURVATURA MAYOR: formada por Arteria coronaria estomaquica ( nace del tronco celiaco)

Arteria pilrica (procede de la porcin ascendente de la arteria heptica)

ARCO ARTERIAL DE LA CURVATURA MENOR: Arteria gastroepiploica izquierda (procede de la arteria esplnica) Arteria gastroepiploica derecha (nace de la arteria gastroduodenal).

ARCO ARTERIAL GASTROEPIPLOICO: de ramos ascendentes destinados a ambas caras del estomago y ramas descentres para el epipln mayor. VASOS CORTOS: en la tuberosidad mayor, que nacen de la divisin de la arteria esplnica en el hilio del bazo. VENAS: tributarias del sistema porta. -Curvatura menor es recorrida por un arco venoso comparable al arco arterial. -Vena coronaria estomaquica discurre por adentro del epipln menor y va desembocan en el extremo superior de la vena porta. -Vena pilrica en vena porta. -Curvatura mayor vierte en las venas gastroepiploicas.La derecha termina en la vena mesentrica superior. LINFATICOS: convergen hacia: -Curvatura menor: ganglios gstricos superiores, precardiacos y retrocardicos, y ganglios gstricos inferiores. -Curvatura mayor: a lo largo forma la cadena gastroepiploica derecha, tambin hay ganglios infrapiloricos y retropiloricos. NERVIOS: provienen del neumogstrico y del simptico. TECNICAS DE EXAMEN: A) Abdomen simple: El abdomen simple es til cuando existen lesiones agudas gstricas .Por ello, es importante la exploracin radiolgica cuando se sospecha la existencia de perforacin gstrica o duodenal, ingestin de cuerpos extraos, bezoares, presencia de abscesos o posibilidad de vlvulo. B) Estudios con bario: a.-Estudio convencional: en general , es estudio gastroduodenal incluye desde el esfago hasta el ligamento de Treitz. Cuando existe sospecha de perforacin o fistula postoperatoria en una anastomosis, es preferible la utilizacin de contrastes hidrosolubles.

Se obtienen mejores resultados con bario, con el estomago a mxima replecin, como son alteraciones de la motilidad, rigidez parietal, espasmos, etc. Tiene una fiabilidad de diagnostico 80%. En pacientes con malas condiciones, que no pueden movilizarse fcilmente o que estn obnubilados, es la exploracin de eleccin. b.-Doble contraste: permiten un mejor detalle mucoso, se identifica bien el rea gstrica, pueden demostrarse ulceraciones y lesiones superficiales, as como carcinoma superficial y gastritis. Tambin es de gran utilidad en el estudio del fundus y cardias, reas estas de difcil valoracin con simple examen de relleno. En la mayora de los centros se sigue la llamada exploracin bifsica en la cual, a la realizacin de un estudio de mucosa, sigue un doble contraste, para luego continuar con un relleno completo del estomago y la realizacin de todas las proyecciones habituales en el estudio de contraste nico. C) Angiografa: Es importante en el diagnostico de la hemorragia digestiva alta .La mayor parte de las exploraciones se realizan para la localizacin de la fuente de hemorragia, ya se por ulcera, ya sea por varices o masas sangrantes .Requiere una hemorragia suficientemente considerable (0-5 cc/m) pasa su demostracin. D) Ultrasonidos: No es una tcnica directa de estomago y duodeno .Sin embargo, puede detectar con cierta facilidad masas tumorales intraluminales gstricas (signo del seudorion) as como estenosis pilrica. Esta tcnica resulta muy til en la deteccin de metstasis hepticas y adenopatas en territorio celiaco, retroperitoneales e hilio heptico. En ocasiones puede detectar infiltracin tumoral directa en rganos vecinos como pncreas, colon, esfago y lbulo heptico izquierdo. E) Tomografa axial computarizada (TAC) : Es importante en la evaluacin de tumores del estomago y duodeno .La tcnica permite demostrar la existencia de infiltracin de la pared, as como la extensin mas all de esta. La mayor parte de los tumores presentan un engrosamiento localizado de la pared 90% mientras que en un 10% de los casos el engrosamiento es difuso. GRANDES SINDROMES A) Alteraciones congnitas: son raras Divertculos congnitos Duplicacin Pncreas ectpico

B) ALTERACIONES DE LA POSICIN GSTRICA: mas frecuente el estomago en cascada, el la cual es segmento superior del estmago se sita posterior e inferior al cuerpo gstrico La rotacin organoaxial del estomago, es la rotacin a lo largo de su eje longitudinal que del cardias al ploro. C) COMPRENSIN EXTRNSECA: los desplazamientos anteriores del estomago estn determinados por un ensanchamiento del espacio retrogastrico.Sus causas mas frecuentes son obesidad, cambios postquirrgicos, masas pancreticas, tumores del retroperitoneo, tumores renales y adrenales, etc. D) ULCERA PETICA: los hallazgos radiolgicos en cuanto a ulceras pueden ser vista de frente o de perfil .Cuando son con contraste pueden estar rellenas, lo que produce una coleccin constante de bario o vacas, lo que producen imgenes en anillo, vindose una pequea lnea fina de bario. En posicin de perfil, conviene reconocer la lnea de Hampton, que es una lnea fina que traviesa la base del nicho.Representa la mucosa gstrica colgante en los bordes de la ulcera benigna. El collar edematoso es una banda mas ancha que la lnea anterior.

E) GASTRITIS: es una serie de lesiones de la mucosa gstrica, la mayor parte de origen inflamatorio .Tienen la siguiente clasificacin: a) gastritis aguda: Gastritis enfisematosa: producida por grmenes E.coli o Clostridium Welchii, las imgenes radiolgicas pueden demostrar la presencia de gas intramural. Gastritis corrosiva: secundarias a la ingestin de cidos.

Gastritis erosiva: ulceraciones superficiales .Con estudios de doble contraste se puede demostrar entre 15 o 10% .Radiolgicamente parecen ulceras varioliformes, una pequea coleccin central de bario, en una pequea elevacin polipoidea.

b) gastritis crnica: la gastritis atrfica produce rea gstrica, irregular, con formas poligonales separadas por surcos muy prominentes. c) gastritis granulomatosas: la enfermedad de Menetrier es un sndrome que presenta hiperclorhidria, hipoproteinemia y pliegues gstricos gigantes.

F) TUMORES GASTRICOS: se clasificacin en: a) tumores benignos: 1) Plipos gstricos , poco frecuentes, los hiperplasico o regenerativos representan 75 o 90% , radiolgicamente aparecen como defectos nodulares de replecin, bien delimitados, nicos o multiples,ocasionalmente pediculados y localizacin dentro del estomago. Plipos adenomatosos, constituyen neoplasias, radiolgicamente aparecen como defectos de replecin, nicos, mayores de 2 cm, superficie irregular y localizados en regin central. 2) Tumores submucosos: se originan en cualquiera de las estructura conjuntivas que forman la pared gstrica, dando lugar a leiomiomas, lipomas, fibromas, angiomas, tumores nerviosos y carcinoides. Los leiomiomas mas frecuentes, en la parte alta del estomago, varan de tamao y forma. Radiolgicamente los tumores submucosos se presentan de mltiples formas. Pueden ser nico o mltiples, lobulados, pediculados o ulcerados. La variedad maligna de estos tumores es cuando la lesin sea grande, ulcerada o irregular.

b) Tumores malignos: 1. Carcinoma: neoplasia maligna mas frecuente en el estomago. 2. Exploracin radiolgica : a) Carcinoma polipoideo: son lesiones entre 1 y 4 cm de dimetro .El dato mas importante es el de la superficie de la lesin, habitualmente es lisa y suave, para dimetros inferiores de 1 cm, mientras que para dm mayores aparecen granulaciones o lobulaciones que son muy tpicas del cncer temprano. b) Cncer excavado deprimido: superficie irregular, pueden verse pequeos islotes o ndulos en el seno de la lesin, cuya profundidad varia. c) Cncer avanzado: afecta la muscularis propia e incluso a los planos profundos, de la pared gstrica como la subserosa y serosa. Tipo I: lesin polipoidea grande, de mas de 3cm con lobulaciones largas , irregulares. Tipo II: defecto de replecin de la pared gstrica, visible en fases de relleno. Tipo III: defecto de replecin y rigidez de la pared gstrica.Suele producir un crter irregular, grande, con un defecto de replecin a su alrededor.Se corresponde con el llamado menisco de Carman. Tipo IV: llamado carcinoma difuso infiltrativo.Suele haber engrosamiento de la pared gstrica con gran proliferacin de tejido fibroso.

G) OBSTRUCCION PILORICA a) Estenosis hipertrfica pilrica del lactante: enfermedad entre la 3 y 6 semanas del nacimiento. El la radiologa simple se puede ver un estomago marcadamente dilatado, ocasionalmente se observa el ploro elongadoo.El estudio con bario puede demostrar el paso mnimo de contraste produciendo una serie de signos radiolgicos como: Signo de la cuerda: hilo fino de bario que se extiende entre el antro pilrico y el bulbo duodenal y que representa el canal pilrico estrechado. El signo del hombro: se produce por la indentacion que provoca el musculo hipertrfico en el antro gstrico. El signo del pico: en la presencia de una prominencia justo donde empieza la obstruccin. EL signo de rail: es un doble hilo de bario que se ve a travs del canal elongado. El ultrasonido constituye en la actualidad una valioso mtodo en el diagnostico de la estenosis hipertrfica pilrica del lactante.

INTESTINO DELGADO
ANATOMA El yeyunoleon es la porcin mvil del intestino delgado que contina al duodeno y termina a nivel de la vlvula ileocecal, desembocando en el intestino grueso. Cumple con funciones de secrecin, absorcin y motilidad, completando el procesado de los nutrientes. Es un rgano intraperitoneal dado que esta ntegramente cubierto por peritoneo visceral. Se extiende desde el ngulo de Treitz hasta la vlvula ileocecal. Se dispone sinuosamente, en asas que ocupan todo el espacio inframesocolnico, anteponindose inclusive al marco colnico y llegando a la cavidad pelviana. CONFIGURACIN EXTERNA Es un rgano tubular de aproximadamente 6 a 8 metros de longitud en el cadver y 3,5 a 5 metros en el vivo, debido al tono muscular. El calibre del rgano vara de 2 a 3 cm segn su estado de replecin y el sector considerado, siendo mayor en el yeyuno. Presenta sinuosidades en forma de asa, en nmero de 15 a 16, que miden en promedio 30 cm cada una, ubicadas en forma casi paralela entre si y en contacto recproco. En cada asa intestinal se describen: -Un sector proximal o aferente, un codo y otro distal o eferente. -2 caras convexas y 2 bordes: mesentrico, a travs del cual recibe los pedculos vasculares y antimesentrico, libre, convexo y opuesto al mencionado. Las asas yeyunales superiores se disponen horizontalmente, apiladas desde el ngulo de Treitz hasta el msculo iliopsoas izquierdo, ocupando la regin umbilical, y el flanco y fosa iliaca izquierdos; las yeyunales inferiores lo hacen en forma oblicua y se ocupan, parte de la regin umbilical y el flanco y fosa ilaca derechos, las ileales sedisponen en forma vertical, ocupando ambas fosas ilacas y llegando hasta la pelvis, siendo los ltimos 15 cm ascendentes hasta la vlvula ileocecal. IRRIGACIN Arteria mesentrica superior: se distribuye en el yeyunoleon y el colon derecho. Nace de la cara anterior de la aorta a nivel de L1 aproximadamente, 1-2 cm por debajo de la emergencia del tronco celiaco. Su calibre es entre 6 y 12 mm. Luego de un breve trayecto retroperitoneal y retropancretico, cruza la cara anterior de D3 y se introduce entre ambas hojas del mesenterio,

describiendo una curva de convexidad izquierda. En este sitio emite la mayora de sus ramas colaterales. VENAS : Las venas intestinales tienen el mismo trayecto y distribucin que el sistema arterial, son tributarias del sistema porta. Se renen formando la vena mesentrica superior, cuyo tronco se ubica a la derecha de la arteria. Luego, en el rea retroduodenopancretica, la misma confluye con las venas mesentrica inferior y esplnica, conformando el tronco de la vena porta. La VMS recibe adems el drenaje del colon derecho y en parte, el gastropancreaticoduodenal. En ella desemboca el tronco gastroclico de Henle, integrado por la unin de las venas pancreaticoduodenal inferior, gastroepiploica y clica superior derechas.

Tcnicas de examen A, Abdomen simple: aqu se puede mostrar presencia de lquido en cavidad abdominal presente en procesos inflamatorios y en diseminacin metastsica. As tambin se puede observar dilatacin anmala de asas intestinales y presencia de luminogramas patolgicos. b. Examen oral baritado: se realiza por medio de administracin oral de bario y la obtencin de radiografas seriadas del intestino, ayudadas por la exploracin fluoroscpica, realizada hasta que le contraste llegue al ciego. Para estudios de malabsorcin, fstulas, diarrea persistente, dolor abdominal cclico, obstruccin, trauma y enfermedades inflamatorias.

c. Enema del intestino Delgado: Enteroclisis, corresponde a la intubacin del duodeno, as como inyeccin de bario para conseguir relleno completo de intestino. d. Medicina nuclear: Estudios isotpicos del intestino indicados para hemorragias. Estudios con Bario demuestran con dificultad el divertculo de Meckel. Los estudios Tc99 demuestran la captacin del isotopo. e. Arteriografa: para evaluar lesiones vasculares, divertculos, tumores. Demuestran el punto del sangrado en pacientes con hemorragia activa en el momento de exploracin. Se puede embolizar o administrar drogad vasoconstrictoras a travs del catter de la angiografa. f. Ultrasonido: no es exploracin primaria, las masas del intestino producen las llamadas imgenes en seudorrin. g. TAC: no es de exploracin primaria, sin embargo es capaz de demostrar la presencia de masas extraluminales importantes, as como abceso interasas. SEMIOLOGA GENERAL 1. Dilatacin: en casos de ileo obstructivo, as como alteraciones orgnicas como sprue, amiloidosis, isquemia, o por inervacin como vagotomia, enfermedad de Chagas. 2. Engrosamiento de pliegues: en casos de infiltracin mucosa, submucosa, ambas, en edema intestinal o por sangre intramural. Tambin en problemas neoplsicos, inflamatorio o granulomatoso. 3. Rigidez de la pared: en hemorragias intramurales debido a infiltracin de hemates en la pared. Tambin en casos de isquemia, mesentrica o por infiltracin inflamatoria o tumoral. 4. Nodularidad: de 2 a 3 mm originan el patrn grano de arena, debido a la presencia de vilis distendidos, o por infiltracin de material proteinceo, clulas cebadas o linfocitos. Se pueden observar ndulos de 3 a 10mm en poliposis hereditarias y enfermedades neoplsica. 5. Separacin de asas: Afeccin mesentrica y peritoneal, por lquido, procesos inflamatorios, infiltracin benigna o maligna. 6. Divertculos y seudodivertculos: los verdaderos son muy raros, en cambio los seudodivertculos pueden deberse a ulceraciones de la pared o saculaciones por afectacin asimtrica de las paredes del intestino, como en esclerodermia. 7. Defecto de replecin solitario: las causas van de tumoraciones hasta la presencia de cuerpos extraos, o anomalas congnitas. Se debe analizar, calibre, patrn de pliegues, existencia de ndulos y extensin de la lesin

GRANDES SINDROMES A) Divertculo de Meckel: es una anomala congnita frecuente, debido a la persistencia del conducto onfalomesentrico, presente en borde antimesentrico de la zona distal del ileon, entre 30 y 40 cm de la vlvula ileocecal. Sntoma frecuente es hemorragia debida en un 80% a presencia de mucosa gstrica heterotpica en su interior. Los estudios de Tc99 demuestran alto grado de sensibilidad la presencia de mucosa gstrica en su interior. B) Sprue: incluye tres enfermedades, la enfermedad celaca del nio, el sprue no tropical del adulto y el sprue tropical. En este ltimo entidad diferente de las primeras. Tienen los mismos hallazgos en el intestino delgado, con alteraciones de los villis intestinales, llegando a la prdida completa de stos, elongacin de las criptas de Lieberkuhn e infiltracin de la lmina propia con linfocitos, clulas plasmocitarias y eosinfilos. C) Enteritis: lesiones inflamatorias pueden clasificarse de acuerdo con Prongot y Bodart: - Enfermedad de Crohn.- presente en adultos jvenes, La lesin courre en el leon terminal, siendo el colon la segunda localizacin presente (55%). La afectacin aislada del intestino delgado es en 31% y la del colon 15%. En los hallazgos radiolgicos el engrosamiento es la primera manifestacin. El edema de las asas produce apariencia granulosa de la mucosa. La presencia de ulceracin aftoidea, es decir erosiones de la mucosa intestinal genera una mancha pequea de bario situada en el centro de un defecto de replecin redondeado. En fases ms tardas aparecen grandes lceras de forma redondeada y ovalada que suelen presentar convergencia de pliegues. La presencia de espasmo y edema originan

estrechamiento de la luz del intestino, aparecen como cuerda final Signo de la cuerda, producido tambin por el engrosamiento fibroso de la pared intestinal. La distribucin de las lesiones presenta dos hallazgos, por un lado existe una zoa transicional entre las lesiones severas ileales y el intestino normal proximal. Por otro lado, la presencia de lesiones salteadas tpica de la enfermedad. D) Parasitosis: - Ascaridiasis: ingestin por comidas contaminadas con los huevos. Las larvas nacen de stos, y a travs del epitelio intestinal emigran hasta el sistema venoso portal, pasando por hgado y pulmones. Puede generar neumonitis. La manifestacin radiolgica es la demostracin de un defecto de replecin alargado en el interior de las asas intestinales. Con frecuencia y debido a la ingestin del bario por el propio scari, puede verse en placas tardas como un hilo central, que representa el tubo digestivo del gusano, relleno de contraste. E) Tumores: - Benignos: Asintomticos, Los adenomas constituyen el 25%, ms frecuentes en duodeno, las masas suelen ser pediculadas y superficie lobulada. Los leismiomas, frecuentes en yeyuno leon, adoptan la forma de Iceberg, una parte aparece en la luz, produciendo efectos de replecin con frecuente presencia de ulceracin. - Malignos: o Primarios, Linfomas: ms frecuente, hay perforacin en 15% de pacientes, la variedad histolgica es el histiocito aunque a veces enfermedad de Hodgkin. Hallazgos radiolgicos, mltiples ndulos, forma infiltrante, masa polipoidea forma endoexoentrica. o Secundarios: los tumores metastsicos ocurren en el intestino por va hematgena o linftica, por contaminacin intraperitoneal o por extensin desde una masa adyacente. La siembra hematgena ocurre en melanoma y carcinoma de pulmn, hallzgos radiolgicos incluyen ndulos multiples, frecuentemente tienen ulceracin o depresin central dando imagen de ojo de buey o en diana. La siembra intraperotoneal ocurre en tumores gastroduodenales en el hombre y en tumores genitales en la mujer. Producen la llamada cscara de Blummer (saco de Douglas).

COLON
ANATOMA El colon o intestino grueso tiene una longitud aproximada de 1,50 mts, formando un marco alrededor del intestino delgado. Se diferencia de este por su mayor calibre, a nivel del ciego tiene un ancho de 5 a 7,5 cm y a medida que se hace may distal, el mismo va disminuyendo. Presenta 3 cintillas longitudinales, bandeletas o tenias que son un engrosamiento de la capa de las fibras musculares externas de 0,6 cm de ancho que convergen a nivel de la base de implantacin del apndice. el apndice cecal, el recto y el conducto anal no las presentan. Sobre las bandeletas se acumulan los llamados apendices epiploicos, pequeas formaciones peritoneales que penden como borlas de su superficie y encierran grasa, vasos y en ocasiones, en el adulto, contienen formaciones diverticulares que provienen de la luz intestinal, debido a la herniacin exclusiva de la capa mucosa. Presentan, adems, como diferencia del intestino delgado, abolladuras o haustras, que sobresalen entre las bandeletas. Divisin y Relaciones Desde la anatoma descriptiva se lo divide en las siguientes porciones: ciego, apndice cecal, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y recto. Desde la anatoma quirrgica es conveniente dividirlo en los siguientes sectores: a) Colon derecho: es el sector que se extiende desde el ngulo ileocecal hasta que el colon transverso cruza la 2 porcin del duodeno, en el que se incluye el cecoapendice, colon ascendente, ngulo heptico, y la porcin del colon transverso que llega hasta el lmite determinado. b) Colon izquierdo: se extiende desde el borde izquierdo de la segunda porcin del duodeno hasta la cresta ilaca, este sector incluye, el resto del transverso, el ngulo esplnico y el colon descendente. c) Colon pelviano: desde la cresta iliaca llega a la altura de la 3 vrtebra sacra, donde se hace fijo, incluye el colon sigmoideo que conforma una figura omega siguiendo el borde izquierdo del psoasilaco izquierdo. d) recto: se extiende desde la tercera sacra hasta el anillo anorectal (punto de confluencia del msculo elevador del ano con el borde superior de los esfnteres externo e interno del ano) y se contina con el conducto anal, que se extiende desde el anillo anorectal, hasta el margen cutneo mucoso del ano.

El ciego, como ya dijimos anteriormente, tiene una anchura que va de los 5 a los 7,5 cm y se extiende desde la vlvula ileocecal hasta su extremo ms inferior. En el feto, el ciego es cnico y el apndice est ubicado en su punta, en el lactante presenta abolladuras que son simtricas. En cambio, en el adulto, las mismas son asimtricas y la de mayor tamao se encuentra a la derecha, encontrndose la base del apndice generalmente atrs y a la izquierda. l mismo se encuentra posicionado en la fosa iliaca derecha, la mayora de las veces por detrs y afuera del arco crural, por delante del msculo psoasilaco, los nervios femorocutneo y genitocrural, pero tambin puede ubicarse en el hipocondrio derecho, o llegar hasta el interior de la cavidad plvica, y estar en contacto con los rganos contenidos en la misma. El apndice cecal constituye un divertculo alargado de 7,5 a 10 cm y de un dimetro de 0,6 cm, nace de la cara posterointerna del ciego, a 2,5 cm de la vlvula ileocecal en la convergencia de las 3 bandeletas longitudinales del ciego. Se proyecta su base sobre la superficie abdominal en el llamado punto de McBurney . IRRIGACIN La parte derecha del intestino grueso recibe ramas de la arteria mesentrica superior. A partir de la mitad del colon transverso, la parte izquierda recibe ramas de la arteria mesentrica inferior, 1) arteria clica izquierda; 2) arterias sigmoideas; 3) la rama terminal es la arteria rectal superior. Las ramas de la mesentrica superior e inferior se anastomosan en el colon transverso. Las venas llevan un curso anlogo al de las arterias y van a confluir en la vena mesentrica inferior, que se une a la esplnica y mesentrica superior para formar la vena porta heptica. Todos desembocan en la vena porta. INERVACIN Es doble, con un sistema intrnseco y uno extrnseco El sistema nervioso intrnseco: contiene las porciones correspondientes del Plexo Entrico, que forman parte del sistema nervioso entrico, el cual est constituido por: o El Plexo submucoso (de Meissner) que est ubicado en la capa submucosa (sensitivo) o El plexo Mientrico (de Auerbach) dirige el peritaltismo intestinal, se encuentra entre la capa muscular longitudinal y la capa muscular circular (motor). o El plexo Subseroso.

TECNICAS DE EXPLORACIN A) Abdomen simple: La radiografa simple permite excluir megacolon txico, complicaciones de enfermedades inflamatorias, demuestra existencia de calcificaciones colecciones ectpicas de gas, alteraciones de rganos abdominales. B) Enema opaco:

Enema Simple: el relleno de Bario por va rectal ha sido durante aos el estudio para problemas intestinales bajos. Enema de doble contraste: Consiste en la introduccin de aire y Bario mezclados. C) Medicina nuclear: Inyeccin de Tc99 parece ser til en enfermos con hemorragias gastrointestinal. D) Arteriografa: Para causas de hemorragia de origen clico. La angiodisplasia intestinal, es una entidad patolgica de origen oscuro de frecuencia significativa hasta 25% de enfermos con hemorragia intestinal. E) Tomografa axial computarizada: El TAC til en lesiones de pelvis menor, donde el corte axial permite evaluar la pared clica. til en abscesos perirrectales, presencia de cuerpos extraos y en la valoracin patolgica inflamatoria del colon, en su componente extraluminal; diverticulitis abscesos apendiculares, enfermedad de Crohn, condiloma del recto, carcinoma del recto. El estadiaje comprende 4 estadios: 1. 2. Estadio I; plipo intraluminal presente. Estadio II; engrosamiento de la pared sin extensin de la misma.

3. Estadio III; Extensin ms all de la pared clica en los tejidos, rganos y ganglios vecinos. 4. 5. Estadio IIIA; no afecta aprendes plvicas. Estadio IIIB; metstasis distantes.

F) Ultrasonografa: til en enfermedades clicas se reducen a la evaluacin de abscesos cercanos al colon y al estadiaje de tumores clicos, con posible deteccin de metstasis hepticas y adenopatas retroperitoneales. G) Radiologa Intervencionista:

1) Hemorragia de origen clico; la embolizacin del vaso sangrante a travs del catter es de gran utilidad cuando se contraindica en pacientes de mal estado general.

2) Reduccin de invaginaciones; la invaginacin de un asa en el interior de otra adyacente puede ocurrir en cualquier parte del intestino, pero el lugar de mxima frecuencia es la regin ileocecal. 3) Biopsia con aguja; Lesiones con gran componente extraluminal pueden ser biopsiadas con aguja Chiba dirigida por TAC, ultrasonido o fluoroscopia, previa administracin de contraste por va rectal. SINDROMES MS COMUNES A) ALTERACIONES CONGNITAS: La duplicacin del colon puede dividirse en dos tipos: Tipo I: duplicacin limitada al tracto gastrointestinal. Asintomtica.

Tipo II: Duplicacin clica asociada a duplicacin del tracto urinario genital. En las radiografas se pueden mostrar masas blandas. Cuando se comunican con la luz se presentan niveles hidroareos o gas en su interior. La ultrasonografa demuestra una masa qustica, con septos en su interior. B) COLITIS:

Colitis Ulcerosa: Es una enfermedad de origen desconocido generalmente producido en la segunda y cuarta dcada de edad, en mujeres mayormente. Los hallazgos radiolgicos, por la presencia de edema e hiperemia en la mucosa, esta tiene apariencia granular o presenta mltiples pequeos puntos distribuidos en forma difusa; signo de granularidad. Las ulceraciones producen colecciones de Bario de pequeo tamao distribuidas por todo el colon. Cuando se extienden submucosamente son denominadas en va de tren. Las ulceraciones en forma de T, reciben en colitis ulcerosa, el nombre de lceras en botn de camisa. En fase aguda no es posible encontrar imgenes de seudoplipos, formadas por islotes de mucosa edematosa, rodeadas de reas extensas de ulceracin. En fases ms tardas pueden existir plipos inflamatorios que aparecen en zonas d mucosa inflamada, la cual puede estar intacta o ulcerada. Colitis infecciosas: la colitis tuberculosa puede presentarse en pacientes sin lesiones torcicas. La afectacin ileocecal ocurre en el 80.90% de los casos. El estudio radiolgico puede mostrar obstruccin completa debida a una lesin hipertrfica, imposible de diferenciar de una lesin maligna. En el 19% aprox, la tuberculosis ileocecal se asocia a estrecheces del intestino delgado con aparicin de obstruccin. La prociocolitis ha aumentado en hombres. La colitis herptica puede aparecer en homosexuales, incrementadas en los ltimos aos.

C) ENFERMEDAD DIVERTICULAR: Radiogrficamente los divertculos son sacos que alcanzan hasta 2cm de dimetro situndose entre 5 y 19mm Cuando estn rellenas su forma es redondeada u ovoidea. Diverticulosis: asintomtica, numerosos sacos diverticulares, generalmente en el sigmoides y parte del descendente, sin que exista signo algn de proceso inflamatorio. Diverticulitis: Inflamacin a nivel del divertculo, los hallazgos radiolgicos incluyen presencia de microperforaciones con abscesos fuera de la luz intestinal. El signo ms definitivo es la fstula, es decir presencia de bario fuera de la luz intestinal.

D) LESIONES EXTRNSECAS: Lesiones vecinas al colon producen alteraciones de la pared clica. Ocurre en neoplasias, as como en inflamacin de rganos adyacentes. La compresin del colon sigmoides es frecuentemente en las masas plvicas. El diagnstico diferencial puede incluir cualquier masa que deforme y eleve el recto y vejiga, como: 1. 2. 3. 4. Hematomas Trombosis venosa de la cava inferior. Afectacin ganglionar Hipertrofia de los msculos psoas, linfoceles y tumores metastsicos.

E) Lesiones polipodeas ms frecuentes: Tumores polipoideos benignos; el plipo adenomatoso presenta algunos datos radiogrficos, la demostracin de un pedculo mayor de 1cm indica que es plipo adenomatoso y no maligno. Los adenomas vellosos constituyen aproximadamente 10% de todos los adenomas. EL bario penetra en los intersticios de la superficie el tumor, produciendo un aspecto estriado y reticulado muy caracterstico. Los lipomas, son la segunda causa ms frecuente del colon. Ocurren en cualquier parte, generalmente dos tercios de los casos ocurren al lado derecho. La distensibilidad y flexibilidad de la pared clica estn conservadas. F) Tumores malignos: Carcinoma del colon, es el segundo tumor en incidencia despus del pulmn, en el hombre, y slo precedido por el de mama en la mujer. G) Tipos Histolgicos: El adenocarcinoma es la variedad histolgica ms frecuente. Carcinoma epidermoide Carcinoma cloacognico Adenoma velloso malignizado. Carcinoma argentafines, tienen origen submucoso, y aparecen defecto de replecin bien definidos.

A nivel del recto entre 80 y 90% de los casos tienen menos de 2cm de dimetro, son benignos, asintomticos, y son hallazgos incidentales. En los mayores de 2cm de dimetro hay un 80-90% de incidencia de malignidad. H) Hallazgos Radiolgicos: La ms frecuente es la lesin tipo anular, el tumor crece desde su punto de origen, abarcando toda la circunferencia del colon, y producen un rea de estrechez de 4-5cm, con transicin brusca con el colon no afecto.

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