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5.- TRATAMIENTO DE GOTA

Definicin. Es un grupo heterogneo de enfermedades metablicas, que se caracterizan por el depsito tisular de cristales urato monosdico (UMS) que dan lugar a diversas manifestaciones clnicas. Factores de riesgo y epidemiologa. La prevalencia ha ido en aumento en las ltimas dcadas y se incrementa sustancialmente con la edad y los niveles de cido rico en sangre. La gota es la causa ms comn de artritis en hombres de 40 aos, en las mujeres afectadas generalmente se presenta despus de la menopausia. Clasificacin de la hiperuricema. ____________________________________________________________________. I. Primaria Asociada a defectos enzimticos especficos Aumento en la actividad enzimtica (PRPP) Deficiencias parciales (HGPRT) Subexcrecin Sobreproduccin

Defectos moleculares indefinidos

Codificacin del Diagnstico CIE-10 : M10.9 II. Secundaria Asociada a incremento en la sntesis de purinas de novo Deficiencia completa de HGPRT Deficiencia de G6P Asociada a incremento en el recambio de acidos nucleicos Asociada a disminucin en la excrecin de uratos III.Idioptica ____________________________________________________________________ PRPP. 5 fosforibosil, 1 pirofosfato sintetasa HGPRT. Hipoxantinaguanina fosforibosil transferasa G6P. Gucosa 6 fosfatasa Cuadro clnico La gota la causa ms comn en hombres de 40 aos, en las mujeres afectadas generalmente se presenta despus de la menopausia. Se caracteriza por a) un incremento en los niveles sricos de cido rico, b) ataques recurrentes de un tipo caracterstico de artritis aguda, c) identificacin de cristales de UMS en las articulaciones, d) depsitos de UMS en estructuras periarticulares (tofos) y, e) enfermedad renal que involucra tbulos, glomrulos y tejido intersticial y urolitiasis por cido rico. La hiperuricemia asintomtica se observa hasta en el 5-15% de la poblacin general, se caracteriza por hiperuricemia en ausencia de litiasis o inflamacin articular caracterstica, la mayora de las veces no requiere tratamiento.

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Desde el punto de vista clnico, la evolucin de la gota es a travs de varios estados: Artritis gotosa aguda. Inicialmente son cuadros de monoartritis de instalacin rpida, intensa y autolimitada. Afecta frecuentemente la 1 metatarsofalngica sin embargo puede presentarse tambin en tobillo, tarso y rodilla. Sin tratamiento adecuado, los cuadros de artritis son ms frecuentes, de mayor duracin y afectando mayor nmero de articulaciones. Hasta el 30% de los pacientes puede tener niveles normales de cido rico durante el ataque agudo. Los ataques agudos de gota se precipitan tanto por el aumento como por el descenso brusco en los niveles de cido rico. Gota intercrtica. Se denomina as a los perodos de remisin que se presentan entre los cuadros de artritis o ataques agudos de gota. Gota tofcea. Generalmente se presenta despus de 10 aos de evolucin sin tratamiento adecuado. Los tofos se presentan frecuentemente en estructuras periarticulares pero tambin se han descrito a nivel visceral. La gota y la hiperuricemia se asocian con frecuencia a obesidad, hiperlipidemia, hipertensin arterial sistmica y diabetes mellitus o hiperglicemia. Un porcentaje elevado de estos pacientes cursan con Sndrome metablico lo cual conlleva mayor riesgo cardiovascular, insuficiencia renal y diabetes mellitus. Por tal motivo, los pacientes con gota deben ser manejados por un internista o un reumatlogo. El diagnstico definitivo de la gota se obtiene al demostrar la presencia de cristales de UMS en el lquido sinovial o de un tofo. Laboratorio Aunque la hiperuricemia es una de las caractersticas de la enfermedad, hasta el 30% de los pacientes pueden tener niveles de cido rico normales durante el ataque agudo. Ante la sospecha de la enfermedad y una determinacin de cido rico normal debe repetirse la prueba en las siguientes semanas. En un paciente con gota dada la alta frecuencia de entidades asociadas, es importante hacer una evaluacin inicial completa y repetir los exmenes cada vez que se juzgue conveniente para la evaluacin del sujeto. Los exmenes para - clnicos ms importantes en la evaluacin inicial son: Biometra hemtica Qumica sangunea Perfil de lpidos Examen general de orina Determinacin de cido rico en orina de 24 h Depuracin de creatinina. Gabinete. Debern solicitarse radiografas de las articulaciones afectadas, generalmente radiografas de los pies en proyecciones dorso-plantar y oblicuas. Sin embargo si el paciente lo requiere se deben solicitar estudios de rodillas, codos y manos. Es conveniente solicitar ultrasonido renal en todos los pacientes con gota durante su evaluacin inicial y posteriormente en caso necesario. Criterios de clasificacin o diagnstico. Durante dcadas, los criterios ms utilizados para el diagnstico de gota fueron los del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) que se mencionan ms abajo.

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Sin embargo, recientemente en nuestro Servicio propusimos unos nuevos criterios para el diagnstico de gota, los cuales se basaron en los criterios previos del ACR y las recomendaciones para el diagnstico de gota del grupo europeo. Propuesta para el diagnstico de Gota crnica: 1. Demostracin de cristales de UMS en lquido sinovial o tofos 2. La presencia de al menos 4 de los 8 siguientes criterios actualmente o por historia: 2.1 Ms de un ataque de artritis aguda. 2.2 Cuadros de mono u oligoartritis 2.3 Inflamacin aguda que alcanza el acm en <24h 2.4 Eritema sobre la articulacin inflamada 2.5 Podagra 2.6 Tarsitis 2.7 Probables tofos 2.8 Hiperuricemia Criterios para la Clasificacin de la artritis gotosa aguda, ACR A. La presencia de cristales de urato caractersticos en el lquido articular o bien B. Un tofo cuyo contenido en cristales de urato est comprobado por medios qumicos o microscopa de luz polarizada o bien, C. La presencia de 6 de los siguientes doce fenmenos clnicos, de laboratorio o radiolgicos que se enlistan a continuacin: 1. Ms de un ataque de artritis aguda 2. Desarrollo mximo del brote inflamatorio en el curso de un da 3. Ataque monoarticular 4. Franco enrojecimiento del rea articular 5. Localizacin en 1 metatarsofalngica 6. Afeccin unilateral de la 1 metatarsofalngica 7. Afeccin unilateral del tarso 8. Tofo: Sospecha o comprobacin 9. Hiperuricemia 10. En el estudio radiolgico: Inflamacin asimtrica dentro de una articulacin. 11. En el estudio radiolgico: Quistes subcorticales sin erosiones seas 12. Cultivo negativo del lquido articular obtenido durante un ataque agudo. Tratamiento. A) No farmacolgico Dieta. Actualmente la dieta en los pacientes con gota debe ir encaminada a disminuir de peso, disminuir la ingesta de carbohidratos y alimentos o bebidas ricos en fructuosa todo ello a travs de una dieta balanceada y rica en fibra. En los pacientes que tienen buen control no es necesaria la dieta estricta baja en purinas, ya que nicamente logra disminuir las cifras de cido rico en 1 a 1.5 mg/dL. Los pacientes deben seguir una dieta razonable, baja en purinas y carbohidratos adems del tratamiento farmacolgico. Rehabilitacin. Los pacientes con secuelas estructurales que les dificultan la movilidad, se benefician con un programa de rehabilitacin. Psicolgico. Como todos los pacientes con enfermedades crnicas, los pacientes con gota deben recibir apoyo para aceptar su enfermedad, aprender sobre ella y los riesgos que corren. Es necesaria la ayuda para aquellos pacientes en los cuales el alcoholismo es un problema asociado.

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Quirrgico: La extirpacin quirrgica de los tofos es con frecuencia una decisin difcil ya que la incisin suele ser amplia, no siempre es posible extirparlos totalmente y frecuentemente no hay buena cicatrizacin y hay riesgo de infecciones agregadas. Se debe evitar la aparicin de los tofos con el tratamiento mdico adecuado; cuando stos ya existen, el tratamiento farmacolgico favorece la disminucin de los mismos y los ms pequeos incluso desaparecen. Est indicada la extirpacin cuando dan lugar a Trastornos funcionales graves, compresin tendinosa o neurolgica y riesgos mayores. B). Tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico de la gota se divide en dos momentos fundamentales. El tratamiento del cuadro agudo y el tratamiento crnico. Tratamiento del ataque agudo de gota. Los pacientes que ya reciben algn hipouricemiante, no deben modificar ni el medicamento, ni las dosis del mismo durante el ataque agudo. Si no reciben ningn hipouricemiante, no se debe iniciar dicho tratamiento durante el ataque agudo. El objetivo del tratamiento del ataque agudo es disminuir el dolor y la inflamacin, lo cual se recomienda se haga a travs de reposo y uso de hielo adems de tratamiento antiinflamatorio. Con respecto a este ltimo puede elegirse UNA de las siguientes opciones: Diclofenac 75mg, IM cada 12h durante 3-5 das, seguido de diclofenac 100 mg VO cada 12h en caso necesario. Diclofenac 75-100 mg cada 12 h, VO durante 3-5 das y posteriormente solo en caso necesario. Indometacina 100-150 mg/da, VO durante 3-5 das, posteriormente solo en caso necesario. Cualquier otro antiinflamatorio a dosis anti-inflamatoria mxima.

Casos especiales. 1. Pacientes con uso previo y reciente de glucocorticoides: En ataque agudo: En aquellos pacientes corticodependientes durante el ataque agudo hay dos opciones: Dejar una dosis estable del equivalente de prednisona como se seala arriba y adems dar un esquema de antiinflamatorios parenterales como se indica arriba para el ataque agudo de gota. Esto generalmente es factible en pacientes que reciben dosis bajas de esteroides. En aquellos que reciben dosis medias a altas de glucocorticoides o que tienen contraindicacin para el uso de AINE, deber consultarse con un reumatlogo del Servicio, para el uso de glucocorticoides parenterales u orales durante 3-5 das, seguidos de un esquema de reduccin con dosis bajas de prednisona al da como se indica arriba.

2. Pacientes con una contraindicacin ABSOLUTA para el uso de antiinflamatorios no esteroideos. Por ejemplo, pacientes con sangrado de tubo digestivo alto, insuficiencia cardiaca descompensada, infarto agudo al miocardio reciente etc. En estos pacientes se han utilizado antiinflamatorios especficos para COX-2 como celecoxib, o glucocorticoides intraarticulares o sistmicos es conveniente comentarlo con alguno de los reumatlogos del Servicio para evaluar el uso de esteroides por va oral o parenteral.

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Tratamiento crnico: Durante el perodo intercrtico el objetivo del tratamiento es disminuir las cifras de cido rico srico a menos de 6 mg/dL en forma constante y por tiempo indefinido, lo anterior se hace a travs de dieta, manejo de enfermedades concomitantes, tratamiento profilctico para ataques agudos y uso de hipouricemiantes. En los pacientes que reciben glucocorticoides, deber hacerse la equivalencia de glucocorticoides a dosis de prednisona/da y prescribirla en una sola dosis por la maana, sin modificar la dosis en las siguientes tres semanas. Posterior a las cuales, prescribir un esquema lento de reduccin. Hipouricemiantes. Actualmente, la base del tratamiento hipouricemiante es el alopurinol. Se debe iniciar a dosis bajas de 100-150 mg/da en pacientes con funcin renal normal. En aquellos con funcin renal baja deber ajustarse la dosis inicial de acuerdo al filtrado glomerular. El alopurinol est contraindicado si el paciente utiliza azatioprina. La frecuencia de efectos adversos asociados al alopurinol se incrementa en los pacientes con insuficiencia renal, edad mayor a 65 aos, uso de diurticos como tiazidas y aquellos que usan en forma concomitante ampicilina. El tratamiento crnico implicar el uso de la dosis adecuada de alopurinol con el objeto de mantener las cifras de cido rico en 6.0 mg/dL o menos. La segunda opcin til en Mxico por ahora, es el probenecid el cual es un uricosrico que puede usarse adems o en lugar del alopurinol; no debe usarse en pacientes con antecedentes de litiasis renal, tampoco debe iniciarse en el ataque agudo y la dosis final debe ajustarse de acuerdo a las caractersticas del paciente. Actualmente en otros pases es posible usar otros medicamentos hipuricemiantes como febuxostat, benzobromarona y sulfinpirazona, desafortunadamente ninguno de los 3 se encuentran en Mxico en la actualidad. En los pacientes alrgicos al alopurinol (<5%) es recomendable que sean atendidos por un reumatlogo, en ellos, se puede intentar la desensibilizacin o utilizar otro tipo de medicamentos como probenecid. En los pacientes con gota es necesario tomar en cuenta los medicamentos que aumentan el cido rico y que utiliza el paciente para evaluar si son indispensables, pueden cambiarse por otro o debe ajustarse la dosis de alopurinol para ellos. Profilaxis Durante los primeros meses del tratamiento, mientras se logran normalizar las cifras de cido rico en sangre es recomendable que el paciente reciba tratamiento profilctico para disminuir la frecuencia de los ataques agudos, para ello pueden utilizarse antiinflamatorios a dosis bajas diariamente (indometacina 25 mg/da, o naproxen 250mg/da) o colchicina 1 mg/da. Bibliografa. 1. Wortmann RL, Kelley WN. Gout and hyperuricemia. En: Harris ED, Budd RC, Genovese MC, Firestein GS, Sargent JS, Sledge CB. Kelleys Textbook of Rheumatology. 7a edicin, Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2005. 2. Terkeltaub RA. Gout. Epdemiology, Pathology and Pathogenesis. En: J. Klippel editor: Primer on the Rheumatic Diseases. 11 edicin, 1997, editado por: Arthritis Foundation, Atlanta, GA. Pginas 230-4 3. Edwards L. Gout Clinical and laboratory Features. En J. Klippel : Primer on the Rheumatic Diseases. 11 edicin, 1997, editado por: Arthritis Foundation, Atlanta, GA, Pginas 234-9.
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