Imunologia Do Leite Materno

ISSN 0100-2929
REVISTA PERSPECTIVAS MDICAS

rgo de publicao cientfica da Faculdade de Medicina de Jundia, Estado de So Paulo, Brasil. Periodicidade anual.
ndice: .............................................................................................................................................................................................. 1
Editorial -Encontro dos ex-alunos da Faculdade de Medicina de Jundia - junho de 1998 - Cunha, P. R. ......................... 2 Normas de publicao - Elementos essenciais publicao e fluxograma da Revista ........................................................ 4 Artigos Originais: * Estresse profissional no exerccio da Medicina - origem, fatores mantenedores, conseqncias e solues Loureno, E. A. ................................................................................................................................................................................. 7 *Aplicao da verso abreviada para professores da Escala de Conners em escolares da regio de Jundia e cidades vizinhas - Gemignani, S. e cols. ..................................................................................................................................................... 9 * Projeto Catarata - Faculdade de Medicina de Jundia realizado em Diadema - Estado de So Paulo, Brasil Queiroz, R. F. B. e cols. ................................................................................................................................................................... 13 * Erro mdico, falha mdica e iatrogenia - Loureno, E. A. ....................................................................................................... 16 Artigos de Reviso: * Imunologia do leite materno - Ferreira, T. R. B. e cols. ........................................................................................................... 22 * Noes de crioterapia - Vasconcellos, L. P. W. C. .................................................................................................................... 29 * Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face - Loureno, E. A. e col. ............................................................................. 32 Relatos de Caso: * Ruptura traumtica de esfago - Araujo, R. F. e cols. ............................................................................................................ 40 * Leiomiossarcoma de retroperitnio - Gonalves, L. C. R. e cols. ........................................................................................... 42 * Acrocrdon gigante de bolsa testicular - Andrade, M. A. e cols. ......................................................................................... 45 Como eu trato: * Crise labirntica - Loureno, E. A. e cols. ................................................................................................................................. 47 Normas e Rotinas: * A tica na Educao e a queda do prestgio da profisso de Hipcrates no Brasil - Loureno, E. A. ........................................................ 48 Atualizao: * Indicaes rinolgicas para o uso do laser de CO2 - Loureno, E. A. ................................................................................... 50
Volume 9
jan/dez 1998.
PERSPECTIVAS MDICAS
Editor-Chefe Edmir Amrico Loureno Co-Editor Srgio Gemignani Conselho Editorial Edmir Amrico Loureno Paulo Rowilson Cunha Srgio Gemignani Conselho Cientfico lvaro da Cunha Bastos lvaro Pacheco e Silva Anuar Ibraim Mitre Armando Antico Filho Ary Domingos do Amaral Augusto Dutra Jnior Ayrton Cssio Fratezi Clia Martins Campanaro Clemente I. R. de Almeida Dagoberto Telles Coimbra Denise Steiner Edmir Amrico Loureno Emlio Telesi Jnior Ericson Bagatin Evaldo Marchi Hlio Caetano de Melo Homero Oliveira de Arruda Ikurou Fujimura Itibagi Rocha Machado Jalma Jurado Joacyr Salles Barros Jos Carlos Figueiredo Brito Jos Carlos Pereira Jnior Jos Eduardo Martinelli Jos Hugo de Lins Pessoa Lenir Mathias Lia Mara Rossi Ferragut Lcia Helena Arruda Luciano Gonalves Nina Luiz P. W. C. Vasconcellos Marco Antonio Herculano Marta B. C. de F. Sartori Nelson Loureno Maia Filho Orlando J. G. da Conceio Paulo Rowilson Cunha Roberto Anania de Paula Roberto Foccacia Saulo Duarte Passos Srgio Gemignani Wong Chiu Ping Conselho Revisor Ary Domingos do Amaral - revisor de ingls Edmir Amrico Loureno - revisor final Viviane Oliveira Loureno - revisora de ingls Comisso de Patrocnio Edmir Amrico Loureno Correspondncia e envio de Artigos para publicao Rua Francisco Telles, 250 Bairro Vila Arens - Jundia - SP CEP 13202-550, dirigida ao Conselho Editorial da Revista Perspectivas Mdicas. Seguir rigorosamente as normas de publicao impressas nas pginas seguintes.
EDITORIAL
Encontro dos ex-alunos da Faculdade de Medicina de Jundia

Na qualidade de ex-aluno, Diretor da FMJ e cultor apaixonado das nossas tradies, partcipe de todo passado e presente da nossa Faculdade, entendi justo e adequado promover esse encontro, para reviver o dedicado papel dos seus fundadores e o desempenho admirvel dos sucessivos professores e alunos. Como anfitrio e feliz intrprete dos vrios segmentos desta instituio, cabe-me pois a honra de dar-1hes as boas vindas augurando desde j que para o futuro este evento se repita com maior freqncia para a maior confraternizao e grandeza de nossa Escola. Neste ano memorvel de 1998, em que se comemora o trigsimo aniversrio desta Escola Mdica, no podemos furtar-nos ao dever de render nossas justas homenagens ao grande homem que foi Jayme Rodrigues, seu idealizador e criador. Sua histria tem irradiado influncia disciplinadora e benfica a todas as direes da escola. Dr. Jayme Rodrigues nasceu em Jundia em 24.08.1908, concluiu o curso mdico na Faculdade de Medicina de So Paulo (hoje FMUSP) no ano de 1934. Especializou-se em Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo, especialidade na qual se notabilizou, trabalhando nos Hospitais Sorocabana e Beneficincia Portuguesa durante toda sua carreira, chegando a ser o VicePresidente deste ltimo conjuntamente ao engenheiro Antonio Ermrio de Moraes. Em 1968, para nossa felicidade e justo orgulho, foi criada a Faculdade de Medicina de Jundia. Hoje, estamos escrevendo uma pgina gloriosa da histria desta escola, ao reunirmos, nesta manh festiva, professores e ex-alunos das 24 turmas formadas por esta instituio, assim como seus familiares e jundiaienses que amam esta cidade. Entre os mestres, muito nos honra com a sua presena o Professor lvaro da Cunha Bastos, decano e baluarte de nossa escola. De sua lavra dependeu em momentos cruciais o rumo da instituio e nunca, na escola, algum subiu to alto no conceito de seus colegas e dos estudantes. Meus senhores, a medicina to antiga quanto a histria do homem na terra, tem razes profundas e extensas, entretanto foi somente nos ltimos tempos, graas s conquistas e progressos que se registraram no mundo cientfico, que o mdico tornou-se a figura fundamental no bem estar fsico e psquico do ser humano e na preservao da humanidade. A Faculdade de Medicina nasceu e cresceu neste momento de extraordinrio desenvolvimento da cincia mdica em que ocorriam os maiores progressos nos terrenos das pesquisas biolgicas para o desvendamento dos mistrios etiolgicos das doenas, das tcnicas de diagnstico e meios de tratamento, assegurando atualmente efetivas conquistas em reas onde as doenas sempre haviam desafiado a argcia e o conhecimento dos mdicos. Nessa poca realizava-se o primeiro transplante de corao. Foi assim, na dcada de 70, por exemplo, erradicou-se a Varola, doena que foi um flagelo para a humanidade. Na dcada de 80, surgiram os primeiros casos de AIDS, problema que at hoje se mantm sem soluo, porm os avanos nas pesquisas so marcantes e promissores. A nova medicina fundamenta-se na biologia molecular, tende a desenvolver novos agentes teraputicos mais especficos e mais eficazes porque ela vai base molecular do defeito e tem chances de identificar com extrema preciso a causa de uma determinada doena.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 2-3, jan/dez 1998.
Nesses idos, sem dvida, verificaram-se grandes progressos medicamentosos e tecnolgicos que, tudo somado, resultou em maior extenso, profundidade e complexidade ao ensino mdico propriamente dito. Quase um quarto de sculo ocorreu desde a primeira colao de grau. Tudo isso vimos passar com a celeridade de um filme, quase sem nos apercebermos. Dos quadros de recordaes surgem ntidos e vivos em minha memria nesta hora de festa, o tempo e a circunstncia vividos pela minha turma de 1.976. Eu bem me lembro, o cenrio era modesto e com menores pompas, porm o entusiasmo e a felicidade eram contagiantes. Fato marcante desta poca estudantil foi a pandemia de meningite que assolou o Estado de So Paulo nos idos de 1.974. Enfermarias improvisadas no Hospital So Vicente ficavam abarrotadas; o Hospital Emlio Ribas no comportava atender o grande nmero de doentes da grave molstia e ns trabalhamos e aprendemos muito nesta ocasio, proporcionando um grande benefcio populao, que estava a exigir o servio de todos, sagrando-nos mdicos de fato, antes de o sermos de direito. Por aqui passaram os anseios de professores e alunos que trabalharam para incluir nossa Faculdade entre as primeiras do Estado. Foram anos, dcadas de muito trabalho, muita canseira, muita viglia. Nem sempre navegamos em mar de rosas, mas valeu o esforo conjunto de mestres, alunos, funcionrios e recentemente vimos a sua frutificao, que h de perdurar na glorificao de sua saga. Nossa escola engrandeceu-se com o sucesso dos mdicos aqui formados, que triunfaram nos seus respectivos setores de atuao. Os vencedores redobraram a fama do teto que os abrigou por seis anos. Nestes trinta anos, por seus portes entraram geraes de jovens e saram geraes de mdicos competentes que se espalharam por este Brasil afora. Durante a dcada de 70 e metade da dcada de 80 nossa Faculdade foi considerada padro A; passou por alguns percalos mas est novamente reconquistando sua posio de destaque. Construindo o presente baseado no passado e pensando no futuro, pretendemos colocar nossa escola nos primrdios do prximo sculo como modelo. Este sonho possvel porque o nmero de vagas da nossa escola de apenas 60 por ano totalizando 360 alunos nas seis turmas. Aliado a isso, temos a grande eficincia dos nossos professores e uma privilegiada situao geogrfica. Sabemos que para atingir esta excelncia devemos aumentar e realizar novos investimentos. J fizeram e fazem parte do seu corpo docente luminares da medicina brasileira como: Anibal Silveira, Aloysio de Mattos Pimenta, lvaro da Cunha Bastos, Metry Bacila, Carlos da Silva Lacaz, Ricardo Veronesi, Antonio Monteiro Cardoso de Almeida, Eugenio Bueno Ferreira e outros tantos. Ns por mais terra que percorramos aqui queremos voltar, pois nosso esprito, nossa alma e nosso diploma esto ligados a esta faculdade que nos viu nascer para a medicina. Assim como aves, aqui neste ninho nos criamos, adquirimos nossas plumagens e em revoada partimos levando uma esteira de saudades. Muitos voltaram ao ninho e quando um grande nmero de seus ex-alunos voltarem para ensinar a alunos sentados nos bancos, onde o professor aprendeu, esta escola atingir sua plenitude. Por todas estas razes, ns ex-alunos e alunos precisamos despertar o orgulho e termos a conscincia de que esta Faculdade haver, atravs do nosso trabalho, entrar na bibliografia das melhores escolas mdicas do pas.
Muito Obrigado Prof. Dr. Paulo Rowilson Cunha Diretor da Faculdade de Medicina de Jundia
Revista PERSPECTIVAS MDICAS

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EXPEDIENTE
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REVISO E FLUXO DOS TRABALHOS PARA PUBLICAO

Os pareceristas credenciados pelo Conselho Editorial revisam os artigos, quanto originalidade e contedo, podendo sugerir alteraes. O Conselho Editorial recebe as observaes dos pareceristas, concluindo pela validade ou no da publicao, comunicando este fato ao autor principal, entre 2 e 4 meses do recebimento do trabalho. Nomes de Autores e pareceristas devero ser mantidos em sigilo. Responsveis pela elaborao das normas, elementos essenciais publicao e fluxograma: Conselho Editorial: Edmir Amrico Loureno - Editor-Chefe Paulo Rowilson Cunha Sergio Gemignani
FLUXOGRAMA
ARTIGO RECEBIDO 1 Parecerista Reprovado 2 Parecerista Reprovado Devolvido ao Autor Reprovado
Aprovado
Aprovado
CONSELHO EDITORIAL Aprovado PUBLICAO
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ARTIGO ORIGINAL
Estresse profissional no exerccio da Medicina - origem, fatores mantenedores, conseqncias e solues.

Professional stress in the actuation of Medicine - origin, maintenance factors, consequences and solutions.
Palavras-chave: estresse, medicina. Key words: stress, medicine. * Edmir Amrico Loureno
* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundia,SP, Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina - SP. Contatos com o autor: Edmir Amrico Loureno - Rua do Retiro, 424 - 5 andar, conj. 53 e 54, B. Anhangaba, Jundia, SP, Brasil. CEP 13.209-000. Fones: (011) 4341697 e 434-7393. Fax: (011) 434-3181. Instituio: Faculdade de Medicina de Jundia. Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens, Jundia, SP, Brasil. CEP 13.202-550. Fone: (011) 7397-1095. Fax: (011) 7397-1986.
Em todo o mundo, pesquisas mostram que o estresse o mal do sculo, de acordo com definio da Organizao Mundial de Sade. Quase toda a populao do planeta submetida a ele em maior ou menor grau, mesmo em pases to primitivos como o Nepal e o Tibet. As presses da vida moderna afetam advogados, engenheiros, professores, artistas, executivos, bombeiros, policiais, vestibulandos, donas de casa e por que no os mdicos? Estudos recentes evidenciam a gravidade desse problema, tendo em vista que quem cuida dos estressados so esses profissionais. Durante sculos, os mdicos foram considerados como semi-deuses, verdadeiros sacerdotes do corpo, comparveis aos religiosos, os sacerdotes da alma. No incio de nosso sculo, o mdico era bem remunerado por tudo o que realizava profissionalmente e, mais que tudo, respeitado. Tornava-se rico ou pelo menos vivia confortavelmente, tinha propriedades e o domnio do conhecimento. Ningum contestava suas afirmaes, at que veio a globalizao, trazendo atrs de si uma avalanche de dados e informaes, que se de um lado se constitui num grande progresso, de outro gera ansiedade, uma vez que ningum, em qualquer rea do conhecimento humano, capaz de reter toda a informao disponvel, mesmo que a ela tenha acesso. Alm disso, a partir da dcada de 80, quando empresrios descobriram o filo da sade, houve um crescimento
indiscriminado dos convnios, que passaram a comandar as aes, tendo em vista a pssima qualidade administrativa e o caracterstico individualismo da classe mdica. Alm dos fatores estressores mais comuns do cotidiano, os mdicos lidam com situaes limite, particularmente com o alto grau de responsabilidade pelas aes mdicas constantemente necessrias durante o exerccio profissional. obrigado a conviver com diversos fatores estressores, como a luta num mercado de trabalho cada vez mais competitivo e muitas vezes desleal, a falta de horrios, noites mal dormidas, plantes de 24 horas, cirurgias ou atendimentos clnicos de urgncia, excesso de trabalho, escassez de recursos para um bom atendimento, ambiente tenso de trabalho, baixos salrios exigindo multiplicidade de empregos, relao com a famlia de doentes terminais ou com mau prognstico, alimentao inadequada, impotncia diante da morte e muitos outros. Some-se a isso o progressivo empobrecimento da classe mdica, cujas necessidades exigem multiplicidade de empregos, no raramente trabalhando 12 ou mais horas por dia, muitas vezes sem contrato de trabalho. Essas so algumas das causas mais freqentes dos elevados e crescentes ndices de estresse na populao mdica, fator preocupante entre os que atuam na rea da sade. O estresse uma reao global do organismo, que envolve sinais psicolgicos e fsicos frente a determinadas situaes que existem, emocionem, confundam ou mesmo faam a pessoa imensamente feliz (1). Sempre que a pessoa precisa se adaptar a uma nova situao, ela dispende uma energia adaptativa e se desgasta. O estresse pode tambm ser benfico, quando moderado, uma vez que a liberao de adrenalina ou dopamina produz fora e vigor, condies necessrias para se lutar ou fugir de situaes mais difceis. Em excesso ou duradouro, contudo, ele causa malefcios ao organismo. Que espcie de mdico o indivduo quer encontrar sua frente quando precisa dele? Um mdico limpo, cheiroso, de banho tomado, tranqilo, descansado, para que possa ouv-lo e examin-lo, para ento raciocinar, investigar se for preciso e finalmente
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Loureno, E. A. - Estresse profissional no exerccio da medicina - origem, fatores mantenedores, conseqncias e solues
decidir. Isto tem se tornado cada vez mais inatingvel frente a tudo o que foi mostrado neste artigo. A populao hoje paga com variados graus de prejuzo sua sade, em troca de uma pretensa economia pecuniria. Muitos pacientes tambm so responsveis pela trilha do caos para a qual a sade caminha. Em virtude de estarem pagando um convnio, freqentemente usam e abusam de seus mdicos, esquecendo-se que so repassadas ao profissional migalhas pelo servio prestado. Quando o mdico alega que no necessrio realizar determinado exame e o paciente quer fazlo, freqentemente vai a outros mdicos do convnio at consegui-lo. Quando o mdico decide que o tratamento no requer uso de antibiticos, corre farmcia para buscar outra orientao ou muda de mdico. O estresse pode tambm ser benfico, quando moderado, uma vez que a liberao de adrenalina ou dopamina produz fora e vigor, condies necessrias para se lutar ou fugir de situaes mais difceis. Em excesso ou duradouro, contudo, ele causa malefcios ao organismo. Alguns sintomas do estresse entre profissionais mdicos podem ser altamente prejudiciais ao exerccio de sua atividade profissional. Que qualidade de atendimento um mdico estressado pode dar a seu paciente estressado, se sua prpria percepo estiver comprometida pelo estresse excessivo? O estresse ocupacional entre os cirurgies e anestesiologistas grande durante um procedimento cirrgico ou mesmo antes da cirurgia ter incio, principalmente quando ela no eletiva, mesmo quando a equipe j tem anos de prtica profissional. Durante a cirurgia h picos de estresse, que podem desorganizar a mente e o comportamento humano. Entre os sinais de estresse profissional esto a hiperssensibilidade emotiva, irritabilidade, ansiedade, depresso, dificuldade de concentrao e memria, confuso mental, queda de cabelos, acne, esquecimento do nome de fantasia do medicamento a ser prescrito, excessivos ganhos ou perdas ponderais, dvidas em relao a si prprio, como questionamento sobre sua capacidade em vrias reas da prpria vida, inclusive profissional, ocasionando algumas vezes tomada de decises inadequadas em momentos cruciais. H ntida correlao do estresse com maior ndice de acidentes, suicdios, alcoolismo, consumo de drogas e outras doenas como gastrites, lceras gastro-intestinais, problemas de pele, dificuldades sexuais, envelhecimento
precoce, depresso, ansiedade, pnico, hipertenso arterial, doenas vasculares e outras. As doenas cardiovasculares incluem as doenas isqumicas do corao, como o infarto do miocrdio, as doenas cerebrovasculares e aterotrombticas da aorta e/ou artrias dos membros inferiores (2) e os principais fatores de risco coronariano so a hipertenso arterial sistmica, o tabagismo, colesterol alto, diabetes mellitus e histria familiar. As mulheres mdicas so as novas vtimas do mal do sculo. O tabagismo entre elas aumentou em 25%, segundo a Organizao Mundial de Sade atingindo nveis prximos de 40% e estudos revelam altos ndices de sedentarismo, alimentao desequilibrada, ganho ponderal, ansiedade, insnia, gastrite e outros. E qual a sada do profissional em exerccio para este intrincado problema? Embora poucas vezes o mdico tenha tempo para pensar na sua prpria sade, ele precisa aprender a lidar com o estresse e o primeiro passo saber separar as tenses de origem externa daquelas inerentes a ele mesmo. Deve primeiramente mudar seu comportamento, analisando o que pode ser mudado em sua vida para tornar o meio mais equilibrado. A frmula mgica no existe, ela individual, contudo sempre passa pelas mudanas no ritmo de vida, na relao de trabalho e no lazer. Profilaticamente, o mdico deve monitorizar o corao e controlar suas taxas de colesterol srico semestralmente, alm de medir sua presso arterial sistmica a cada dois meses, uma vez que cerca de dos mdicos desconhecem a presena de hipertenso arterial sistmica. Em segundo lugar, deve se perguntar: E eu? e a partir da tentar uma viso mais positiva da situao, lidando melhor com o fracasso e as frustraes, valorizando os sucessos, driblando as situaes estressantes. Deve reservar um tempo para si prprio, treinar tcnicas de relaxamento, respirao profunda, praticar uma atividade fsica sistematicamente, ter boa alimentao, valorizar a famlia, amigos e outras companhias com as quais se sinta bem. Referncias bibliogrficas 1 - NOVAES, L & LIPP, M - O stress. Editora Contexto, 1996. 2 - Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 62(6): jun 1994.
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ARTIGO ORIGINAL
Aplicao da verso abreviada para professores da Escala de Conners em escolares da regio de Jundia e cidades vizinhas.
Conners teachers rating scale in brazilian children in Jundia and neighbourhood.
Palavras-chave: escala de Conners para professores, escolares brasileiros, anlise fatorial. Key words: Conners teacher rating scale, brazilian children, factor analysis. *Srgio Gemignani ** dison Jos Boccardo ** Waldemar A. P. Carvalho **Aline Gabriel **Luciana Guizo ** Iramaia Abud Machado ** Godofredo Jos do Norte **Dirce Naomi Okatani ** Renata Bernardi Politi ** Cristiane Franco Ribeiro **Rbia Jalva C. Silva ** Jos Roberto Souza-Jnior
*Professor Auxiliar da Disciplina de Farmacologia da Faculdade de Medicina de Jundia, SP. Psiquiatra do Hospital do Juqueri Franco da Rocha e do Hospital Infantil Darcy Vargas So Paulo, SP, Brasil. ** Alunos do Curso de Graduao Mdica - Grupo de Iniciao Cientfica da Disciplina de Farmacologia Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil. Contatos com o autor: Srgio Gemignani - Rua Francisco Telles, 250 - CEP 13202-550 - Jundia - SP - Fone: (011) 7397-1095 - Fax: (011) 7397-1986 . Instituio: Trabalho apresentado como Tema Livre no III Congresso Mdico-Acadmico da Faculdade de Medicina de Jundia, em outubro de 1995, Jundia So Paulo. Artigo ainda no publicado.
outras sete cidades vizinhas, considerando-se a populao quanto ao sexo, idade e srie (primeira quarta), e ao nmero de escolas em cada cidade, todas pertencentes rede pblica. Foram avaliados no estudo quatro fatores (anlise fatorial), que permitiram agrupar os itens relativos a: problemas de conduta (29,9% de varincia); hiperatividade/desateno (12,4%); ansiedade/tenso (5,4%) e hiperatividade predominante (4,4%). Este estudo permite uma comparao epidemiolgica com diferentes culturas, considerando-se a escala empregada. Alm disso, possibilita orientar programas de ateno sade escolar, como tambm aos professores que desejam ter uma viso da populao escolar do primeiro grau.
Summary
The health at school has been object of studies so at pedagogic level as of the clinical point of view, involving the multidisciplinary performance teachers, psychologists, physicians, and speech and language therapists. In 1991 a survey was accomplished for the evaluation of the health at school, in which the Conners rating scale was used (abbreviated version for teachers), composed by 39 items. This scale has been apllied to 626 students of public schools in Jundia and other nearby cities of So Paulo State, Brazil, considering sex, age and grade (primary 1st to 4th). In this study there were appraised four factors (factorial analysis) that allowed to arrange items related to:
Resumo
A sade escolar tem sido objeto de estudos tanto a nvel pedaggico, como do ponto de vista clnico, envolvendo uma atuao multidisciplinar, com a participao de professores, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos e mdicos de vrias especialidades. Em 1991 foi realizado um levantamento para a avaliao da sade escolar, no qual foi utilizada a escala de Conners (verso abreviada para professores), composta de 39 itens. A referida escala foi aplicada, por amostragem, em 626 escolares de Jundia e
10
Gemignani, S. e cols. - Aplicao da verso abreviada para professores da escala de Conners...
conduct problems (29,9% of fluctuation); hyperactivity/ inattention (12,4%); tension-anxiety (5,4%) and predominant hyperactivity (4,4%). This study allows an epidemic comparison with different cultures, considering the same scale. Besides, it facilitates to organize programs of attention to the health at school, as well as to guide the teachers that want to have a vision of the primary school population.
Tabela I - Distribuio de escolas e alunos pertencentes a Jundia e cidades vizinhas, em novembro de 1991.
Delegacias I Escolas (n) Alunos (n) II Escolas (n) Alunos (n) Total Escolas (n) Alunos (n) Jundia 34 11577 32 14211 66 25788 Cidades Vizinhas 43 18771 35 9634 87 28405 Total 77 30348 67 23845 144 54193
Introduo
Os distrbios de aprendizagem, em especial a hiperatividade e a desateno, carecem, no nosso meio, de um levantamento amplo (1,2) . As estatsticas freqiientemente revelam dados da literatura internacional (3,4,5). Professores, orientadores, terapeutas ocupacionais, psiclogos, mdicos e outros profissionais so obrigados a considerar uma amostra restrita para seus programas de orientao escolar ou atividades preventivas. Os procedimentos de avaliao no podem ser comparados aos de pacientes internados. Nem sempre o observador pode registrar com preciso o comportamento sem que cometa alguma falha, devido ao momento curto de exame. Assim, a figura dos pais, ou professores, se faz importante na avaliao do ambiente domstico e escolar, respectivamente. A escala de Conners(6,7) auxilia muito nessa observao, permitindo inclusive sua aplicao em larga escala. No incomum se encontrar na literatura comparaes referentes a culturas diferentes baseadas nessa escala(8,9).. Seu uso se mostrou eficaz na comprovao de efeitos de teraputicas medicamentosas utilizadas no controle de distrbios de aprendizagem(6,7).
As anlises estatsticas foram obtidas atravs da distribuio de freqncia(10,11) e anlise fatorial(11) (rotao ortogonal, critrio varimax) pelo Software SPSS/PC+ The Statistical Package for IBM PC verso 4.
Resultados
Conforme ilustra a Tabela II, a maior freqncia de alunos foi obtida de escolas de Jundia, Itatiba e Vrzea Paulista. Tal prevalncia no foi casual e assim procurou-se manter as propores da populao original. Tabela II - Freqncia de alunos por cidade.
Cidade Cabreva Campo Limpo Paulista Itatiba Itupeva Jundia Jarin Louveira Vrzea Paulista Total n 51 59 107 65 209 18 17 100 626 % 8,1 9,4 17,1 10,4 33,4 2,9 2,7 16,0 100,0
Material e Mtodo
Foi realizada uma palestra aos professores da rede pblica sobre os 39 itens da verso abreviada da Escala de Conners (1969), que foram orientados quanto ao preenchimento do questionrio. Os professores foram instrudos a avaliar os alunos somente se eles os conhecessem bem.
A tabela III ilustra a distribuio de alunos segundo a idade em anos e a srie. Foi obtida a idade mdia de 9,39 anos, variando entre 6 e 18 anos, com erro padro de + 0,07. Tabela III - Distribuio de alunos segundo a idade (anos) e a srie.
Ciclo Bsico IDADE (anos) 6,0 7,0 4 10 8 4 1. SRIE 2. 3. 4. Total (n/%)
3 90 30 5 4 12 73 65 24 18 1 2 6 3 1 3 44 42 19 15 11 3 1 6 37 35 24 16 5 1 1 26 4,2 135 21,6 202 32,3 138 22,0 125 20,0
3 0,5 106 16,9 116 18,5 128 20,4 111 17,7 72 11,5 46 7,3 32 5,1 9 1,4 2 0,3 1 0,2 626 100,0
Populao
Seiscentos e vinte e seis alunos do 1 grau, da primeira quarta srie, de escolas da rede pblica, pertencentes s duas Delegacias de Ensino da Regio de Jundia e cidades vizinhas (Cabreva, Campo Limpo Paulista, Itatiba, Itupeva, Jarin, Louveira e Vrzea Paulista), foram selecionados, por amostragem, e mantidas as propores encontradas na populao escolar total, em relao ao sexo, idade e srie, inclusive ao nmero de escolas e alunos/escola de cada cidade. A tabela I mostra a distribuio das escolas e alunos, em novembro de 1991, pertencentes s duas Delegacias de Ensino, de Jundia e cidades vizinhas.
8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 18,0 Total (n/%)
11
A tabela IV ilustra a distribuio de alunos segundo o sexo e a srie. Assim, procurou-se manter uma proporo conforme a encontrada na populao geral de 1: 1,1 em relao a meninas e meninos, respectivamente. Tabela IV - Distribuio de alunos segundo o sexo e a srie.
Ciclo Bsico SEXO Feminino 15 67 90 66 56 294 47,0 332 53,0 626 100,0 1. 2. 3. 4. Total (n/%)
Quadro I Itens que compem o Fator 1 (Problemas de Conduta).

Comportamento da criana briguento explosivo destrutivo mal-humorado egosta mentiroso espertalho comete furtos mexeriqueiro Participao no grupo no concorda com os do mesmo sexo no concorda com os do sexo oposto Atitude em relao autoridade provocador teimoso exibicionista no cooperativo
Masculino
11
68
112
72
69
Figura 1 Freqncia da somatria dos escores e porcentagem acumulada dos itens componentes do Fator 1 problemas de conduta.
140 120
Total (n/%)
26 4,2
135 21,6
202 32,3
138 22,0
125 20,0
120
100
Conforme ilustra a tabela V, a anlise fatorial seguiu o critrio varimax, rotao ortogonal, tendo-se obtido quatro fatores, com porcentagem de varincia significativa em relao aos demais, perfazendo 52,1% da varincia. Os itens componentes de cada fator esto relacionados nos Quadros I a IV abaixo, bem como as caractersticas em relao ao comportamento, participao no grupo e atitude em relao autoridade. As freqncias da somatria dos escores (0 a 3) na amostra e a porcentagem acumulada so ilustradas nas Figuras 1 a 4. Tabela V - Anlise Fatorial, rotao ortogonal, critrio varimax, sendo selecionados quatro fatores.
FATOR 1 ITEM 15 21 31 18 12 13 36 28 32 20 27 17 19 16 38 7 8 1 4 14 25 2 11 39 33 22 10 34 30 23 26 9 3 37 35 29 6 5 24 .70061 .69197 .68728 .66012 .64967 .64865 .61407 .60941 .59851 .58905 .58742 .57735 .55878 .47074 .44085 FATOR 2 FATOR 3 FATOR 4
100 80 % acumulada % acumulada
Freqncia
80 60 60
40 40
20
20
0
2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44
Som atria dos Escores
Quadro II - Itens que compem o Fator 2 (hiperatividade/ ateno).

Comportamento da criana Participao no grupo Atitude em relao autoridade problemas de freqncia sem noo de retido desatento dificuldade de concentrao ocupa-se com pequenos objetos toa coordenao pobre perturba outras crianas sussurra ou faz rudos estranhos devaneios
.42872
.47358
.44315 .40616 .81271 .78267 .70470 .64577 .54076 .52419 .47340 .45704
Figura 2 Freqncia da somatria dos escores e porcentagem acumulada dos itens componentes do Fator 2 hiperatividade/ateno.
120 120
.53108 .46351
100
100
80
80
.72863 .72182 .71762 .69120 .59984 .53868 .49768 .46027
Freqncia
60
60
40
40
20
20
.44944 .47637 .44050
.46729
.70558 .57290 .52588 .51938 .50584
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Somatria dos Escores
12
Quadro III - Itens que compem o Fator 3 (ansiedade/ tenso).

Comportamento da criana srio ou triste hiperemotivo desmonta-se sob estresse Participao no grupo isola-se das outras crianas parece no ser aceito pelo grupo falta de liderana Atitude em relao autoridade tmido medroso submisso
Figura 3 Freqncia da somatria dos escores e porcentagem acumulada dos itens componentes do Fator 3 ansiedade/tenso.
90 120 80 100 70
60
80
50 60 40
30
40
to do escolar, a sua participao no grupo e sua atitude em relao autoridade. Com tais dados, respeitando-se tradues variadas que so necessrias para sua correta aplicao pelo professor e pelo familiar, possvel comparar regies diferentes quanto aos mtodos de ensino, padres culturais e outros. Alm disso, programas introduzidos que venham a modificar o mtodo de ensino, ou por outro lado, tratamento medicamentoso em uma amostra considervel de estudantes pode ser comparado antes e posteriormente administrao do agente. As faixas etrias onde predominam tais distrbios e o predomnio em um sexo especfico orienta inclusive intervenes corretivas e, portanto, profilticas. evidente que um grande nmero de repetncias escolares muitas vezes poderia ser evitado, desde que se pudesse identificar e corrigir a deficincia. No entanto, devido a uma srie de fatores, esta s identificada tardiamente e torna progressivamente mais difcil qualquer ato isolado para reverter o abandono escolar.
% acumulada
Freqncia
20 20 10
Referncias bibliogrficas
1. GESELL, A. - A criana dos 5 aos 10 anos. So Paulo, Martins Fontes, 1987, p. 403. 2. GESELL, A.; ILG, L.; AMES, L.B.; BULLIS, G.E Vida escolar e imagen del mundo del nio de 5 a 16 aos. Buenos Aires, Paids, l967, p. 132. 3. GOLDSTEIN, S. Hiperatividade: como desenvolver a capacidade de ateno da criana. So Paulo, Papirus, 1994, p.36. 4. ACCARDO, P.J.; BLONDIS, T.A.; WHITMAN, B. Y. Attention deficit disorders and hyperactivity in children. New York, Marcel Dekker, 1991, p. 318. 5. WENDER, P.H - Minimal Brain Dysfunction in Children, New York, Wiley-Interscience, 1971. 6. TARNOPOL, L. Crianas com distrbio de aprendizagem: diagnstico, medicao e educao. So Paulo, Edart, 1980, p. 131-66. 7. CONNERS, K. A teacher rating scale for use in drug studies with children. Amer. J. Psychiat., 126(6): 884-8, 1969. 8. LUK, S.L.; LEUNG, P. W.L.; LEE, P.L.M. Conners teacher rating scale in chinese children in Hong Kong. J. Child Psychol. Psychiat., 29(2): 165-74, 1988. 9. SHEN, Y.; WANG, Y.; YANG, X. An epidemiological investigation of minimal brain dysfunction in six elementary schools in Beijing. J. Child Psychol. Psychiat., 26(5): 777-87, 1985. 10. NORUSIS, M.J. SPSS/PC+ advanced statistics. Chicago, SPSS Inc., l948, p. 202. 11. LEVIN, J. Estatstica aplicada a cincias humanas. So Paulo, Harbra, 1987, p. 392.
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Som atria dos Escores
Quadro IV Itens que compem o Fator 4 (hiperatividade).

Comportamento da criana excitado inquieto e hiperativo Participao no grupo Atitude em relao autoridade interfere com a atividade de ansioso por agradar outras crianas solicita a ateno do professor
Figura 4 - Freqncia da somatria dos escores dos itens componentes do Fator 4 hiperatividade.
120 120
100
100
80
80 % acumulada
Freqncia
60
60
40
40
20
20
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Som atria dos Escores
Agradecimentos
Nossos especiais agradecimentos aos Delegados de Ensino de Jundia, Professores Armando Scavacini e Joo Antnio de Vasconcellos, da Diviso Regional de Ensino de Campinas, Coordenadoria de Ensino do Interior, Secretaria de Estado da Educao, sem os quais este trabalho no seria possvel, bem como aos Diretores das Escolas, a todos os Professores que dedicaram parte de seu valioso tempo dedicado ao ensino para nos ouvir, nos atender e colaborar conosco.
Discusso
Um levantamento da sade escolar necessita de um instrumento de anlise que resista a critrios de aplicabilidade e interpretao de modo objetivo, respeitando a subjetividade do aplicador. Desse modo a Escala de Conners(7) se mostra eficiente, pois permite aps sua simples ap1icao a interpretao de inmeras variveis, que esto relacionadas ao comportamen-
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ARTIGO ORIGINAL
Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundia realizado em Diadema - Estado de So Paulo, Brasil.
Cataract Project of the Jundia School of Medicine realized in Diadema - So Paulo State, Brazil.
Palavras-chave: catarata senil, prevalncia, cegueira legal. Key words: senile cataract, prevalence, legal blindness. * Queiroz, R.F.B. * Bertoni Filho, A . B. * Melo, D. F.B. ** Manso, P.G. *** Sartori, M.F. * Mdico residente do 2ano de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil. ** Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e professor assistente da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil. *** Doutora em Oftalmologia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e professora adjunta da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil. Contatos com o autor: Rubens Fernando Branco Queiroz - Rua Lestapis, 355 - CEP 13202-320 - Jundia - SP Fone: (011) 437-5757. Instituio:Faculdade de Medicina de Jundia - Rua Francisco Telles, 250 - CEP 13202-550 - Jundia - SP. Apresentado como tema livre no XXIX Congresso Brasileiro de Oftalmologia 1997. Artigo ainda no publicado
Sumary
The cataract project occurred in Diadema, state of So Paulo, during the 18th and 19th of may, 1996. The aim of the project was the detection of severe visual impairment due to lens opacity and its surgical treatment using the extracapsular cataract extraction technique with intraocular lens (IOL) implantation. The home selection identified through an autotest those patients who had visual acuity of 0,2 (Snellen visual acuity test) in the best eye and were older than 50. They were conducted to primary health unit to have an ophthalmological examination. Those who had a confirmed diagnosis of cataract were submitted to clinical and laboratory examinations, and then their surgeries were dated. We present the results obtained during the selection with the number of appointments, the amount of cataract blind patients with surgical indication, the number of blind patients secondary to other pathologies and the prevalence according to sex and age.
Resumo
O Projeto Catarata foi realizado em Diadema, no perodo de 18 e 19 de maio de 1996, sob a coordenao da disciplina de oftalmologia da Faculdade de Medicina de Jundia e colaborao da equipe mdica, que realizou os exames oftalmolgicos e as cirurgias. O objetivo do projeto foi a deteco de cegueira por catarata e seu tratamento cirrgico, com tcnica extracapsular e implante de lentes intra-oculares (LIO). A triagem domiciliar identificou pelo autoteste os pacientes com acuidade visual de 0.2 (Tabela de Snellen) no melhor olho e com mais de 50 anos. Esses pacientes foram encaminhados ao posto de sade para exame oftalmolgico e, aqueles com catarata, foram submetidos a exames clnicos e laboratoriais, com suas cirurgias agendadas. So apresentados os resultados obtidos das triagens, nmero de consultas realizadas, nmero de cegos por cataratas com indicao cirrgica, nmero de cegos por outras patologias e prevalncia de acordo com sexo e idade.
Introduo
A cegueira por catarata, primeira maior causa de cegueira do mundo, incapacita o indivduo, reduz sua condio social, aumentando sua dependncia(1,2). A catarata tem sido apontada como responsvel por cerca de 40 a 70% dos casos de cegueira nos pases em desenvolvimento, acometendo 17 milhes de pessoas. Cerca de 340 mil brasileiros com reduo da acuidade visual para 0.2 ou menos tm como causa a catarata senil, sendo que a cegueira por catarata curvel(3). Calcula-se que sejam realizadas no Brasil 90 mil cirurgias por ano para uma demanda de 450 mil(3). Diadema, cidade de aproximadamente 320.000 habitantes, localiza-se na regio sudoeste do pas, no Estado de So Paulo, possui 4,08% de idosos com mais de 60 anos e 66% das pessoas recebem at 10 salrios mnimos. O municpio possui 15 unidades bsicas de sade e 2 hospitais, com ateno a nveis primrio e secundrio de atendimento sade. A rea de abrangncia do projeto catarata de 7.6 km2, com uma
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Queiroz, R. F. B. e cols. - Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundia ....
populao estimada de 100.000 habitantes, localizando-se nesta regio 4 postos de sade. O objetivo a reduo da demanda reprimida de casos tratveis e recuperveis de cegueira por catarata e vcios de refrao no corrigidos na populao idosa em Diadema, atravs da deteco da cegueira pela medida da acuidade visual (Snellen menor ou igual a 0.2) no olho de melhor viso, em pacientes com mais de 50 anos, com realizao de cirurgia nestes pacientes e seguimento ps operatrio.
A avaliao clnica foi realizada no mesmo dia, incluindo um exame clnico dando nfase s condies cardiorrespiratrias, medida de presso arterial, eletrocardiograma e avaliao laboratorial, alm do clculo da lente intraocular e biometria, selecionando assim os pacientes com condies favorveis. 4. Cirurgia de Catarata Aps avaliao das condies clnicas dos pacientes, foi proposto tratamento cirrgico gratuitamente para os casos favorveis. Estes foram transportados do posto de sade at o hospital, em dias previamente agendados, para realizao da cirurgia. Foram realizadas: cirurgia ambulatorial, facectomia extracapsular e implante de LIO de cmara posterior, sob anestesia local, no Hospital das Clnicas de Franco da Rocha -SP, em finais de semana. 5. Seguimento Ps-Operatrio Os pacientes foram reavaliados no 1o. ps operatrio, 7o. , 14o. e 30o.dias, 2o. ms e 6o. ms aps a cirurgia. Foram feitas as correes do erro refrativo resultante.
Material e Mtodo
1. Divulgao Todas as residncias da rea de estudo receberam um folheto com a tabela de Snellen (0.2) anexo conta de gua, com orientao para o autoteste. Constava no material de divulgao a rea de abrangncia do projeto, data e locais de triagem e exame oftalmolgico, o carter gratuito de todas as etapas, inclusive cirurgia e a enfatizao para a participao no projeto, intensificado nas semanas que precediam a triagem e os exames mdicos. 2. Triagem da Acuidade Visual
Resultados
Pacientes que no autoteste no conseguiram enxergar o 0.2 da Tabela de Snellen no melhor olho, foram aos postos de reteste da viso, para medida da acuidade visual, realizada por profissionais, internos acadmicos, voluntrios da comunidade, autoridades de sade e leigos previamente treinados. No exame de reteste da viso, os pacientes respondiam a vrias questes, tais como idade, se empregados ou aposentados, se alfabetizados, data da ltima consulta e outras questes que eram assinaladas na ficha de controle, junto acuidade visual obtida. Os casos positivos (pacientes com AV igual ou inferior a 0.2 na escala de Snellen, no olho de melhor viso) foram enviados para o posto central, para rechecagem por mdicos residentes e oftalmologistas. 3. Exames Oftalmolgico e Clnico Os exames foram realizados por oftalmologistas, incluindo avaliao na lmpada de fenda, oftalmoscopia direta e indireta e exame refracional. Foram prescritos e doados culos para os casos de ametropias. Os casos de baixa acuidade visual por catarata com viso 0.2 no melhor olho, sem patologias associadas, foram encaminhados para avaliao clnica properatria. Outras patologias oculares que no catarata, foram encaminhadas para atendimento no servio de referncia. Foram feitas 620 triagens, representando 0,62% da populao de 100.000 pessoas da rea alvo. A porcentagem encaminhada para o exame oftalmolgico foi de 21% (n=131). A figura 1 mostra a distribuio por idade destes pacientes. Mais da metade dos pacientes eram do sexo feminino, correspondendo a 61,8% dos casos e 38,1% eram do sexo masculino. %
60 50 40 30 20 10 0 50 - 60 61 - 70 idade (anos) >71
Figura 1.Exame oftalmolgico, porcentagem x idade dos pacientes atendidos.
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Queiroz, R. F. B. e cols. - Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundia ....
Foram diagnosticados cegos por catarata cerca de 63,35% (n=83) dos casos examinados pelos oftalmologistas do projeto e 36,64% (n=48) sem catarata mas com outra patologia ocular. Das patologias encontradas, 13,74% (n=18) dos pacientes apresentavam retinopatia hipertensiva e diabtica. Outras patologias so apresentadas na figura 2.
Vcio Refrao 3% 6% 7% 3% 58% 12% 9% 2% Conj/Palp Crnea Uvete Estrabism o Glaucom a Retina Outras
As patologias oculares encontradas, obedeceram o percentual estimado, de acordo com as estatsticas de outros trabalhos, com maior ndice para vicio refracional, glaucoma e alteraes retinianas. Com a realizao do projeto houve o conhecimento das condies de cegueira da populao e condies sociais, visto que quase a metade dos pacientes examinados eram analfabetos. Dos pacientes com indicaes cirrgicas encaminhados para avaliao clnica, muitos no sabiam que eram portadores de doenas sistmicas, tais como hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) e puderam ser tratados adequadamente. As cirurgias foram realizadas com baixo custo e com timo benefcio aos pacientes, ratificando que a cegueira por catarata pode ser curada atravs de cirurgia segura e eficaz, pela sua deteco em nveis primrios de ateno sade.
Figura 2. Distribuio das patologias oculares encontradas nos pacientes triados no projeto catarata (AV menor ou igual a 0,2 no melhor olho). Dos 41 pacientes com indicao cirrgica da catarata, 48,7% (n=20) foram operados, 7,31% (n=3) recusaram a operao e 43,9% (n=18) foram encaminhados para tratamento clnico da patologia sistmica, antes da cirurgia. Os demais pacientes apresentavam, alm da catarata, outra patologia ocular, e portanto no puderam ser operados. Dos 131 pacientes encaminhados ao exame oftalmolgico, 55,7% (n=73) eram aposentados, 44,2% (n=58) analfabetos, 24,4% (n=32) tiveram sua ltima consulta h mais de 5 anos e 40,45% (n=53) apresentaram AV de 0,2 no melhor olho com correo. 1. MAITCHOUK, I.F. - Data on Blindness vision, 1: 99113, 1982. 2. KARA JOS, N.; CONTRERAS, F.; CAMPOS, M. A ; DELGADO, A M.; MOWERY, R. L.; ELLWEIN, L. B. Estudo populacional de triagem visual e interveno cirrgica para reduzir a cegueira por catarata em Campinas - Brasil e Chimbote - Peru . Rev. Arq. Bras. Oftalmol, 52 (4) : 91 , 1989. 3. KARA JOS, N.; DELGADO, A M. N.; ARIETA, C. E. L.; RODRIGUES, M. L. V.; ALVES, M. R. - Preveno da Cegueira por Catarata . Brochura, 1996. 4. KARA JOS, N.; HADAD,C.P.; DELGADO, A; ARIETA,C. - Projetos Zona livre de catarata - sightfirst no Brasil. Rev. Arq. Bras. Oftalmol, 55(4), 1992. Resumo. 5. CORAL-GHANEM,C. - Projeto Catarata - Joinville. Rev. Arq. Bras. Oftalmol, 55 (4) , 1992. Resumo. 6. CORAL-GHANEM,C.; ZATTAR NETO, A.M.; ZATTAR, V.B. - Projeto Catarata II - Joinville. Rev Arq. Bras. Oftalmol, 57 (4) , 1994. Resumo. 7. CORAL-GHANEM,C.; ZATTAR NETO, A M.; ZATTA, V.B. - Projeto Catarata III - Joinville . Rev . Arq. Bras. Oftalmol, 57 (4), 1994. Resumo. 8. LIMA,A.; CASTRO, R.S.; JOS, N.K. - Projeto Catarata de Limeira - l994. Rev Bras. Oftalmol, 58 (4), l995. Resumo.
Discusso
O benefcio comunidade pela realizao do projeto catarata, deveu-se colaborao e envolvimento da Secretaria de Sade, Prefeitura, oftalmologistas, voluntrios e Faculdade de Medicina. Apesar da nfase, no material de divulgao para a participao no projeto, o nmero de casos triados e suas respectivas causas de cegueira na populao foi menor do que as estimativas de demanda numa rea de 100.000 habitantes. Esse resultado decorreu, eventualmente, de vrios fatores : - Diadema possui 15 postos de sade; - 27% do oramento total do municpio so destinados sade; - boa integrao da infra-estrutura local; - a populao carente no tem conhecimento e/ou esclarecimento sobre a preveno da cegueira em nveis primrios de ateno sade.
Agradecimentos
Agradecemos Prefeitura Municipal de Diadema, aos profissionais oftalmologistas, internos acadmicos e voluntrios da comunidade, pela participao na realizao do projeto catarata.
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ARTIGO ORIGINAL
Erro mdico, falha mdica e iatrogenia.

Medical error, medical failure and iatrogenia.
Palavras-chave: falha mdica, iatrogenia, erro mdico, culpa mdica, responsabilidade mdica, mau resultado, m-prtica na medicina. Key words: medical failure, iatrogenesis, medical error, medical culpability, medical responsability, bad result, malpractice in medicine. * Edmir Amrico Loureno.
* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundia, Estado de So Paulo, Brasil; Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Departamento de Otorrinolaringologia e Distrbios da Comunicao Humana da UNIFESP Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, SP. Contatos com o autor: Edmir Amrico Loureno - Rua do Retiro, 424 - 5 andar, conj. 53 e 54, B. Anhangaba, Jundia, SP, Brasil. CEP 13.209-000. Fones: (011) 4341697 e 434-7393. Fax: (011) 434-3181. Instituio : Faculdade de Medicina de Jundia. Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens, Jundia, SP, Brasil. CEP 13.202-550. Fone: (011) 7397-1095. Fax: (011) 7397-1986.
mdicos ou da ao prejudicial do mdico. So citadas vrias iatrogenias mais comuns. Este artigo aborda de forma transparente o temido e polmico tema do erro mdico, em seus vrios aspectos e desdobramentos, no somente no sentido da culpa, da punio, de sua gravidade social, mas tambm e principalmente na enorme possibilidade de preven-lo.
Summary
Medical failure or medical error is a bad result or an adverse result arised from an inadequate medical action or medical omission. It can occur from three principal manners: the first is the imprudence, which is characterized by something that the professional do, by action or omission, acting without the necessary caution, realizing risk procedures to the patient, without cientifical comprovation or without explanations and concordance of the patient; the second is the unskilfulness, resulting from the lack of specifical cares during the professional exercise, due to the inobservance of technical rules, inability by lack of aptness or insufficient teorical and practical knowledges about the involved matter; the third is the negligence, which is the passivity, the laziness, the inerce, the lack of action due to indolence, personal or material inativity, indifference with the patient or the institution. Iatrogenesis means something due to the physician benefic action, therefore in the practice, this word indicates the non-benefic organic alterations due to the physician action. The authors in this paper relate several more common iatrogenesis and honourably want to approach the feared and controversial theme medical error in its several aspects and extensions, not only directed to the fault but principally about the enormous chance of its prevention.
Resumo
Falha ou erro mdico o mau resultado ou resultado adverso decorrente de ao inadequada ou omisso do profissional mdico. Pode ocorrer de trs maneiras principais: uma delas se constitui na imprudncia, que caracterizada por algo que se faz, por ao ou omisso, consistindo no fato de o indivduo atuar sem a cautela necessria, realizando procedimentos de risco para o paciente, sem respaldo cientfico ou sem esclarecimentos e anuncia prvia do paciente; a segunda a impercia, decorrente da falta de cuidados especficos no exerccio profissional, devido inobservncia de normas tcnicas, inabilidade por falta de aptido ou conhecimentos tcnicos tericos e prticos insuficientes sobre o assunto envolvido; a terceira, denominada negligncia a passividade, a inrcia, a falta de ao devida indolncia ou inatividade material ou pessoal, por descaso ou desinteresse com o paciente ou at mesmo com a instituio. Iatrogenia significa aquilo que advm da ao benfica do mdico, contudo na prtica essa palavra traduz as alteraes orgnicas no-benficas decorrentes dos atos
Introduo
Nos primrdios da Medicina h registros escritos de leis, cdigos e regulamentos, muitas vezes em livros sagrados, que regiam os procedimentos mdicos
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Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia
de ento, impondo sanes ao erro mdico, denotando j naquela poca a preocupao com o assunto. Um exemplo o Cdigo de Hamurabi, datado de 2400 anos antes de Cristo, que diz: o mdico que matar algum livre, no tratamento, ou que ceg-lo, ter suas mos cortadas; se morrer um escravo, pagar seu preo, se ficar cego, a metade do preo. Pela Lei de Talio (Coro) se dizia: olho por olho, dente por dente. Na Medicina arcaica, na Mesopotmia, os honorrios eram regidos por lei, assim como as penalidades caso algum tratamento ocasionasse a morte ou danos ao paciente. Desta forma, caso uma cirurgia causasse a perda de um olho, o mdico teria suas mos cortadas e em caso de morte de paciente da nobreza, perderia a vida. Na Medicina grega, o mdico das campanhas militares pagava com a vida o insucesso no tratamento de um general ou mesmo de um auxiliar favorito. Na Medicina rabe muulmana, quando um mdico fracassava ou caa em desgraa, a penalidade prevista era a priso, aoite ou morte (1). A Medicina uma cincia, uma arte e ao mesmo tempo uma profisso, representada por seu exerccio efetivo. A palavra medicina provm do grego medomai que significa prestar ajuda, enquanto a palavra mdico provm do latim medeor, que significa sarar, curar, atravs daquele que assumiu o encargo de cuidar, de servir, maior princpio tico da profisso. O mdico exerce uma profisso de alto risco, na qual o destino coloca perigos e dificuldades em seu caminho, nem sempre transponveis com competncia e dedicao ao trabalho. O xito do trabalho no depende exclusivamente do mdico, mas tambm de mltiplos fatores que independem de sua vontade. O insucesso dos resultados que algumas vezes lhe atribuem decorre de o doente ou seus familiares projetarem nele seu inconformismo com a crueldade do destino e com as limitaes da Medicina (2). Por esse motivo, o erro mdico se constitui em assunto preocupante dentro da classe mdica, porque quem exerce tem a possibilidade de falhar, fato que desperta grande interesse ou mesmo curiosidade, no somente pela faceta jurdica e pelo temor que a Lei desperta, mas principalmente pelos aspectos que envolvem a conscientizao da enorme responsabilidade e at do pesado fardo que o mdico precisa carregar. Juridicamente, o erro mdico est embasado na culpa. Na realidade, o erro mdico no acarreta vantagens a ningum, nem ao paciente, nem sociedade e muito menos ao mdico. Muitas so as causas que induzem o profissional ao erro, devendo-se ressaltar entre elas as decorrentes da falibilidade humana, como a imprudncia, a negligncia e a impercia, bem como as motivadas pela carncia de recursos materiais e estruturais mnimos para um bom desempenho da Medicina, talvez melhor denominadas falhas institucionais (3). Estima-se a existncia de cerca de 80.000 morRevista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.
tes anuais nos Estados Unidos decorrentes de erros mdicos e apenas uma nfima parcela de suas famlias recorre Justia, ao contrrio do que se imagina vendo casos de destaque na mdia.
Imprudncia
A imprudncia tem forma ativa, sendo caracterizada por algo que o indivduo faz, uma ao, atuando sem a cautela necessria, realizando procedimentos de risco para o paciente, sem respaldo cientfico ou sem esclarecimentos e anuncia prvia do paciente ou seu representante legal, exceto em iminente risco de vida - artigos 46 e 56 do Cdigo de tica Mdica 1988 (4). A adequada ateno e cautela podem prever e at mesmo evitar o evento lesivo. Como exemplo pode ser citada uma cirurgia realizada sem aprovao cientfica, apresentando complicaes ps-operatrias ou mesmo uma indicao cirrgica desnecessria.
Negligncia
A negligncia a passividade, a inrcia, a falta de ao e decorre de indolncia ou preguia mental por inatividade material ou pessoal, fruto do descaso, displicncia, desleixo ou desinteresse com o paciente ou mesmo com a instituio. caracterizada por algo que se deixa de fazer, um ato omissivo. Uma seqela cirrgica evitvel atravs de determinado procedimento conhecido pelo cirurgio e no realizado pode ser citada como exemplo, bem como o esquecimento de instrumento, compressa ou gaze dentro da cavidade cirrgica.
Impercia
A impercia uma forma especial de imprudncia ou de negligncia, no saber realizar adequadamente o ato mdico. Decorre da falta de cuidados especficos no exerccio profissional, devido inobservncia de normas tcnicas, incompetncia, inabilidade por falta de aptido tcnica terica, prtica ou ainda por insuficincia de conhecimentos tcnicos sobre o assunto envolvido (5). Deve ser diferenciado o erro mdico culposo, que conseqente fraqueza humana, da m prtica dolosa, a qual fruto da maldade, problema de ndole e moral (4).
Iatrogenia
Iatrogenia provm do grego iatros, que significa mdico ou local onde os mdicos guardavam seus instrumentos e medicamentos e genia, que se traduz por origem. Iatrogenia significa ento aquilo que advm da ao do mdico e portanto algo benfico,
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pois a medicina tem por finalidade praticar o bem, aliviar a dor, curar as doenas ou procurar faz-lo. Na prtica, todavia, essa palavra traduz o contrrio, isto , as alteraes orgnicas no-benficas decorrentes dos atos mdicos ou da ao prejudicial do mdico. portanto mais apropriado dizer doenas iatrognicas ou manifestaes orgnicas iatrognicas em lugar de iatrogenia, palavra j consagrada pelo uso. Estas leses podem ser previsveis e esperadas, previsveis e inesperadas ou resultantes de falhas humanas, passveis de suscitar responsabilidade legal (6,7). Algumas doenas iatrognicas mais comuns em medicina so: 1. hiperssensibilidade ou intolerncia medicamentosa. Exemplo: farmacodermias pelo piroxicam. 2. alterao da flora bacteriana intestinal por doses excessivas de antibiticos, originando superinfeces ou mesmo infeces oportunistas. 3. doses insuficientes de antibiticos cronificando infeces por resistncia bacteriana. 4. rinite medicamentosa hipertrfica por uso excessivo de vasoconstritores tpicos nasais. 5. anestsicos tpicos como a neotutocana ou mesmo manipulaes ambulatoriais das vias areas superiores podem provocar bradicardia por descarga vagal, enquanto altas doses de lidocana podem levar a convulses e at mesmo parada cardaca ou respiratria. 6. ototoxicidade: depende da dose e da susceptibilidade individual. Ex: estreptomicina, gentamicina, kanamicina, neomicina, amicacina, tobramicina, metilmicina, quinino, mostarda nitrogenada, salicilatos, alguns diurticos e outros (8). 7. uso de corticosterides em pacientes portadores de lcera gstrica ou duodenal, tuberculose, diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, neuroses, psicoses, todas elas agravadas ou reativadas pelo seu uso. 8. diagnsticos no realizados, principalmente de leses cancerosas, cujo diagnstico precoce melhora o prognstico da doena. 9. seqelas cirrgicas no evitveis.
Por sinonmia, erro engano, equvoco, incorreo, falha, deficincia, malogro, mas provavelmente o mdico no erre mais que outros profissionais de nvel superior em sade ou fora dela, apesar da cruel e inconveniente expectativa de resultados que recai sobre a profisso mdica, cujo resultado adverso pode significar a morte, bem diferente das conseqncias de erros de outros profissionais. O mdico trabalha com a matria-prima Homem, como figura central do Universo, cuja complexa estrutura e funcionamento nem sequer so bem conhecidos, quando muito alcanando 60% do total, numa viso otimista da cultura humana. Apesar disso, o profissional sequer pode deixar transparecer sua limitao cientfica ou de competncia, sempre aqum das expectativas do paciente (1). Imagine-se quanto no se errou no exerccio da Medicina desde a Era Hipocrtica, sempre se tentando acertar. O mdico operante um corajoso e s no erra quem no faz.
Classificao de erro mdico

H trs tipos de erro mdico(9): - Erro de diagnstico. - Erro de tratamento. - Erro na dosagem de medicamentos. O erro de diagnstico pode ser evitvel, de responsabilidade direta do mdico, ou inevitvel, este independendo da competncia do mdico, como por exemplo a insuficincia de meios ou mesmo limitaes da prpria medicina, tendendo a diminuir com o progresso. O erro de tratamento tem como agente principal a impercia, com erros de ao por inabilidade na execuo de tarefas tcnicas ou falta de treinamento cirrgico (10). O erro na dosagem de medicamentos ocorre por desconhecimento tcnico, de teraputica, configurando a imprudncia. Atualmente voltam a assumir importncia as formulaes magistrais, cuja margem de erros e enganos nas dosagens prescritas mais provvel de ocorrer que nos produtos farmacuticos industrializados (9).
Profisso mgica
O ato mdico um trabalho de amor, porm falvel, segundo Roger Geraud. A sade no pode ser encarada como um comrcio ou favor, mas sim como um direito do cidado e um dever do Estado. Aos olhos do leigo, a profisso mdica sempre foi sinnimo de poder de cura, o profissional da medicina deve ter o dom da perfeio, ser carismtico e dotado de excelentes qualidades morais, tcnicas e ticas, prximas s de um sacerdote, um verdadeiro semideus. Ao lidar com o bem mais precioso da espcie humana, que a vida, no se admitem falhas, pois lhe imputada toda a confiana, em troca de grande expectativa, como se Medicina tudo fosse possvel, e a qualquer tempo.
A Lei
O assunto deve ser analisado por trs vertentes: do paciente, do mdico e do juiz. Quanto primeira - viso do paciente - a simples frustrao de seus anseios pode fazer-lhe supor que o mdico tenha errado. O suposto erro mdico funciona ento como uma vlvula de compensao para a aceitao do inevitvel. O mdico, por sua vez, lutando permanentemente contra a morte, sente a limitao da medicina e muitas vezes tem dificuldade na escolha da melhor conduta para casos difceis.
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O juiz enxerga o fato em si, analisa relatos e evidncias, correlacionando o nexo causa-efeito. A caracterizao do erro mdico fundamenta-se na culpa e sua reparao, na responsabilidade do mdico pelos seus atos. Nesse contexto a Justia extremamente tcnica e julga com trs premissas que so: 1- Existncia de dano - bito, mutilao e outros. 2- Participao do mdico. 3- Comprovao de nexo de causa e efeito, ou seja, prova de que o dano foi produzido pelo procedimento do referido mdico. Uma vez estabelecidos esses prrequisitos h de se comprovar uma ou mais das trs condies seguintes: imprudncia, negligncia e impercia. Como atribuio da justia dirimir as dvidas sobre o comportamento do indivduo dentro da sociedade, em caso de insatisfao do paciente ele tem o direito de procurar os Tribunais de tica da classe, que so os Conselhos Federal ou Regional de Medicina ou mesmo a Justia comum, para tentar conseguir reparar o dano (2).
Discusso
So dois os aspectos importantes a serem discutidos quanto ao erro mdico - a fisiopatologia e a profilaxia: Quanto fisiopatologia, os hospitais pblicos brasileiros, de alta demanda, consomem grandes recursos humanos e equipamentos, esgotando-se os espaos, criando dificuldades de ateno mdica, o que promove perigosa tenso para os profissionais de frente para o drama. Isto gera ainda uma perigosa e cruel necessidade de seleo de prioridades, muitas vezes tendo que optar pelos pacientes com maiores chances de sobrevivncia. A medicina de massa visando a absoro de filas de espera, compromete a qualidade, gera desconfiana, abala a relao mdico-paciente e facilita o erro. Some-se ainda a criminosa disperso de verbas e recursos no sistema nacional de sade (1). A divulgao ampla, feita pela mdia, de casos indiscriminados, de insatisfao de resultados, pertinentes ou no, tem gerado confuso na populao quanto ao que realmente seja erro mdico. Ainda piores so os malefcios decorrentes do abalo da confiana do paciente no mdico, fato este que fundamental no processo da cura. No bastasse esse malefcio individual, a generalizao expande-o para toda a classe e no poupa nenhum profissional. Assim, todos passam a duvidar da classe mdica e, mais grave ainda, abala-se a imagem da prpria medicina brasileira como um todo (2). O erro mdico estrutural, sistmico, poltico e o erro do mdico, que decorre dele, episdico, conjuntural, casustico. A soluo que se impe portanto no deve visar apenas o nvel final de execuo da medicina que o ato mdico, mas sim global, com a
participao das entidades mdicas, do magistrio mdico, dos polticos e da sociedade. Com vistas profilaxia do erro, h necessidade de se mudar o conceito da medicina, hoje ligada ao combate doena e relegando a um plano inferior sua finalidade mais nobre, que a de preservar o mecanismo da sade, priorizando a medicina preventiva. Dever ser valorizada a medicina social, desde o nascimento, com melhor saneamento bsico, combate fome, preveno de epidemias e tantos outros fatores infraestruturais. O erro mdico pode nascer na Escola Mdica de m qualidade, com ensino deficiente e no excesso de Escolas Mdicas existentes no Brasil, com um mercado de trabalho saturado, altamente competitivo, agravado pelo fato de o formando muitas vezes no conseguir vaga em Residncias Mdicas de boa qualidade. Alm disso, tem dificuldades para reciclagem, cujo custo financeiro alto, a ponto de existir um lucrativo mecanismo de realizao de cursos e jornadas mdicas. Muitos mdicos tm lutado mais por sua prpria sobrevivncia do que pela sobrevivncia de seus pacientes, aceitando resignadamente exercer uma medicina imediatista e precria, com vrios empregos mal remunerados. Conhecendo os mltiplos fatores que concorrem para a ocorrncia do erro mdico, podem ser envidados constantes esforos para tentar reduz-los a um mnimo em nmero e gravidade. Alguns mandamentos anti-erro mdico ligados diretamente ao profissional e seu meio devem ser seguidos, salientando-se entre eles: 1. Jamais negligenciar valores como Responsabilidade, Verdade, Bem, Justia, Igualdade, Segredo. 2. Conhecer, seguir e reler periodicamente o Cdigo de tica Mdica. 3. Combater condies adversas para o exerccio da medicina, tais como a escassez de recursos materiais, sobrecargas de trabalho com excessivo nmero de pacientes, limitao de recursos diagnsticos e/ou de tratamento. Quanto necessria existncia do atendimento massificado, os profissionais de sade devero ser treinados para um posicionamento mais adequado nesse tipo de atendimento, para que a consulta de alguns minutos seja objetiva porm com qualidade, constando de entrevista, exame fsico, prescrio quando necessria e breve orientao ao paciente. 4. Evitar a prestao de servios de contextos sociais complexos, em pequenos centros mdicos improvisados em comunidades muito pobres. 5. Lutar contra a criao descontrolada de novas escolas mdicas, devido graduao deficiente e inexistncia de educao continuada na ps-graduao, com alta porcentagem de formandos que nem sequer conseguem vaga em Residncia Mdica. 6. Decidir o ato mdico de forma refletida e racional, no por impulso ou de forma emocional.
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7. Pressa e superficialidade no atendimento geram equvocos e devem ser evitadas. 8. Diminuir a tendncia crescente de utilizao de procedimentos de alta complexidade tecnolgica e/ou de alto risco. 9. Tentar evitar o mercantilismo desvairado e selvagem, das empresas mdicas comprometidas quase que exclusivamente com o lucro e tambm com alguns profissionais que deixam predominar em seu trabalho a quantidade, em detrimento da qualidade. 10. Valorizar o treinamento em cadveres e animais antes de desenvolver atividades cirrgicas. 11. Evitar a realizao eventual ou ocasional de determinadas cirurgias, a favor da cirurgia habitual, pois isto comprovadamente influi nos resultados. Nos casos menos freqentes, uma soluo mais adequada seria a aglutinao de casos cirrgicos semelhantes para serem operados numa mesma poca do ano, num curto intervalo de tempo. 12. Combater e evitar a inrcia, o desnimo e o fatalismo ou falta de controle sobre determinados acontecimentos. 13. Estimular em si e nos colegas de profisso a liberdade de ao, com responsabilidade moral e tica, num comportamento verdadeiramente humano. 14. Satisfazer a necessidade de aprimoramentos e reciclagens para acompanhar o progresso cientfico constante, uma vez que habilidades e conhecimentos so dinmicos. 15. Conhecer a farmacologia das drogas antigas e novas, posologia, efeitos colaterais e contra-indicaes. 16. Prescries manipuladas devem ser cuidadosas quanto s dosagens. 17. Evitar discrdias com auxiliares e profissionais de sade. 18. Nunca esquecer que diplomar-se no significa obrigatoriamente qualificar-se (11). Se errar humano, como se diz popularmente, por que o erro mdico causa revolta? Porque compromete a vida, que o bem maior dos seres humanos. Erros so admissveis, desde que involuntrios, devendo o profissional mdico procurar a melhor eficcia possvel em seu trabalho, atravs dos recursos que a sociedade lhe coloca disposio. Negar o erro leva o paciente lesado ao inconformismo e ao desespero, bem como a arrogncia e a falta de humildade do profissional para reconhecer ou pelo menos ter solidariedade com o dano irreparvel. A condenao pelos Conselhos de Medicina no anula o erro em si e nem suas conseqncias, constituindo-se numa espcie de pedido de desculpas sociedade e o reconhecimento do erro pelo profissional. A relao mdico/paciente regida por um contrato implcito de prestao de servios. Embora no seja por escrito, o simples fato do paciente procurar o mdico e este o atender suficiente para que tal contrato se firme. A responsabilidade do mdico, porm,
que intransfervel, limita-se aos meios para que sejam obtidos os resultados, e no dos resultados em si, entretanto reveste-se de certas peculiaridades. Trata-se do assim chamado contrato de meio, atravs do qual o mdico se obriga a cuidar e no necessariamente curar o paciente. O mdico deve, por esse contrato, propiciar ao doente o melhor que a medicina pode oferecer considerando ocasio, local e circunstncias. Este fato seguramente assume relevncia por atenuar o pesado fardo que o profissional mdico carrega, que a pretensa obrigatoriedade de obter sempre bons resultados, mesmo nos casos ruins e difceis por sua prpria natureza. Impe-se a espontaneidade da ao, a autonomia mdica em seus atos, para que ele possa efetivamente responder por seus prprios atos. Mesmo quando na ao existem vrios autores, a responsabilidade tica no poder ser dividida, sendo todos solidariamente responsveis. A deteriorao progressiva da relao mdico-paciente deve-se em parte ao menor tempo dispensado ao paciente, num aparente descaso anamnese e mesmo ao exame clnico detalhado, priorizando-se a semiologia armada, o tecnicismo avassalador, seguindo os passos do capitalismo do primeiro mundo. De l tambm vem o exemplo de se comunicar ao paciente um prognstico desfavorvel, como o cncer por exemplo, de modo sumrio e frio, gerando tenso emocional, angstia e o que pior, desesperana. O erro mdico sempre socialmente grave, por tratar-se da frustrao da expectativa de cura, quase sempre com dano irreparvel, representando maior ou menor perda de rgo ou funo, num verdadeiro tudo ou nada para quem o sofre. Primum non nocere - antiga assertiva que significa em primeiro lugar no prejudique, no lese, data de uma poca de poucos conhecimentos e recursos, podendo caracterizar uma omisso na Medicina moderna, que exige ao. Todo ato mdico implica em ao, deciso, atitude, postura, conhecimento e conseqente segurana para um bom desempenho profissional. Por ser o dever maior do mdico intervir, isto o leva a ser obrigado a assumir riscos, fato inerente sua atividade profissional, com dimenses nem sempre previsveis. o apostar na cura, apesar dos riscos. A Medicina contempornea, com o incremento dos recursos disponveis, aumenta os riscos, advindo a necessidade de cautela na ao, sem extrapolar os limites da prudncia, contudo sem recear a interveno ativa (12). Apesar de tantos riscos, muitas providncias podem ser tomadas no sentido de se tentar prevenir o erro. H que ser enfatizada a alta sofisticao atual no somente para o diagnstico de doenas, mas tambm na deteco do erro mdico, principalmente com o auxlio de tecnologia de ponta, como a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica nuclear, a ecografia e outros mtodos.
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Todos, doentes, familiares, mdicos, juristas, jornalistas, clrigos, legisladores devem dar sua parcela de contribuio para ajudar a minimizar o problema. Errar humano, porque acertar sempre um atributo sobre-humano, contudo no aprender com o prprio erro estupidez. Seja conclamada a classe mdica para que se troque a forma de nos referirmos ao ato mdico que no deu certo como um erro, parafalha mdica, com a finalidade de que seja amenizado o ponto de partida! Erro pressupe culpa e at mesmo dolo, enquanto falha pode ser devida a causas mais amenas como falha de equipamento, ms condies de trabalho e outras.
Referncias Bibliogrficas
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ARTIGO DE REVISO
Imunologia do leite materno.

Breastfeeding Immunology.
Palavras chave: leite materno, imunologia. Key words: breastfeeding, immunology. * Teresa Raquel Barbosa Ferreira ** Camila Ripamonte ** Lenira Cristina Stella *** Roseli Gimenes C. Albadalejo * Mdica ex-aluna da Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil. ** Alunas do curso de graduao da Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil. *** Professora auxiliar do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil. Contatos com o autor: Teresa Raquel B. Ferreira Rua Joo Batista Faria Paes, 23 - CEP 13207-700 Jundia - SP - Fone (011) 4341438. Instituio: Faculdade de Medicina de Jundia - Rua Francisco Teles, 250 - Jundia, SP - CEP 13202-550 Fax (011) 73971986.1 Artigo ainda no publicado. Among immunologic properties, the breast milk can transfer immunoglobulins, phagocytic cells, lysosyme, lactoferrin, complement system proteins, bifidus factor and others, that enable the breastfeeding infants to develop host defense system against infeccious diseases that are the main causes of death in early infancy in developing countries. This paper presents a bibliographic review of the maternal milk immunologic properties.
Introduo
No Brasil, pas com uma imensa populao empobrecida, encontram-se espalhadas milhares de crianas subnutridas, as quais, muitas vezes, morrem antes de completar um ano de vida. Uma criana entre trs e quatro anos j tem 90% das clulas cerebrais formadas e seu desenvolvimento fsico se encontra avanado a ponto de podermos considerar o indivduo com estrutura bsica praticamente constituda(1). Uma dieta adequada desde tenra idade constitui papel fundamental para o harmnico desenvolvimento do homem. Por esse motivo, devemos dar especial ateno ao aleitamento materno, pois o leite da me insubstituve1 por encerrar tudo o que necessrio para o desenvolvimento do RN/lactente, em especial no que diz respeito ao Sistema Nervoso Central, que se opera principalmente no primeiro trimestre de vida extra-uterina. Um grupo da Escola Paulista de Medicina constatou que crianas, independentemente do nvel scioeconmico familiar, mantm curvas de crescimento iguais enquanto amamentadas ao peito e, mesmo que a me seja desnutrida, o valor calrico-proteico do leite humano no se altera. Portanto, ao ser desmamada, alm das perdas das defesas imunolgicas oferecidas pelo LM, a criana passa a competir com os demais membros da famlia, at mesmo com a me, pelos alimentos. Somando-se a isso, temos as dificuldades relacionadas com o no aleitamento natural, tais como aquisio do leite em p, contaminao da gua e dos utenslios utilizados para a preparao de mamadeiras.
Resumo
O aleitamento natural constitui a melhor forma de alimentar o recm-nascido (RN), tendo em vista suas propriedades nutricionais, imunolgicas e seu baixo custo. O leite materno (LM) possui componentes proteicos, lipdicos, minerais e vitamnicos, em quantidade e qualidade adequadas para o RN/lactente humano. Dentre as propriedades imunolgicas, o LM transfere anticorpos, clulas fagocticas, lisozima, lactoferrina, lipases ativadas e outros, fazendo com que crianas amamentadas ao seio padeam menos das doenas infecto-contagiosas que constituem uma das principais causas de morbi/mortalidade infantil nos pases em desenvolvimento. Este artigo apresenta uma reviso bibliogrfica das propriedades imunolgicas do leite materno.
Summary
Breastfeeding is the best way of feed care to the infant because of its low cost, nutritiousness and immunologic properties. The maternal milk has proteic, lipidic, minerals and vitamins components properly in quality and quantity to new born need.
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Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno
Numa situao de baixa condio scio-econmica, mesmo com desnutrio materna, o papel nutricional e protetor antiinfeccioso do LM tem grande valor na preveno da morbi/mortalidade e desnutrio infantil(2, 3). Apesar do LM ser essencial ao RN/lactente, existem algumas condies em que o mesmo desaconselhado ou a amamentao impossvel. o caso dos erros inatos do metabolismo, onde a falha no metabolismo de algumas substncias provoca seu acmulo, com conseqentes efeitos txicos para o organismo, e das sndromes complexas de m absoro. Felizmente tais ocorrncias so raras. Mais do que nutriente, o LM parte fundamental no desenvolvimento do RN/lactente. uma verdadeira placenta extra-uterina e portanto deve ser exaustivamente aconselhado pelos profissionais de sade(4). Neste trabalho procuramos, atravs de reviso bibliogrfica, dar nfase s caractersticas imunolgicas do leite humano.
Desenvolvimento:
Caractersticas gerais do leite A evoluo da gestao, o nascimento do concepto e a produo de leite para aliment-lo demonstram uma seqncia natural e bem planejada de acolher um novo ser. Desta maneira, sendo o leite o nico alimento recomendado nos primeiros meses de vida, h de se prever que ele o resultado adaptativo da espcie s suas prprias necessidades. 0 LM humano possui componentes proteicos, lipdicos, minerais e vitamnicos em qualidade e quantidade adequadas s exigncias do RN/lactente humano. Os componentes proteicos so representados pela lactalbumina, casena, 1actoferrina, seroalbumina, lisozima e imunoglobulinas. A lactalbumina necessria para a sntese de lactose na glndula mamria. A casena, embora em menor quantidade no LM em relao ao leite de vaca, espcie-especfica e forma cogulos pequenos no estmago, de modo a facilitar o processo digestivo do lactente. A lactoferrina, a lisozima e as imunoglobulinas conferem ao leite capacidade imunolgica de grande valia para o lactente neste perodo de vida no qual ele se apresenta muito susceptvel. O leite humano no contm betalactalbumina, protena existente no leite de vaca e responsvel por processos alrgicos. O leite humano rico em alguns aminocidos, tais como cistina e taurina; o primeiro considerado aminocido essencial para o RN e o segundo tem participao na formao do tecido nervoso. Tambm, dentre as protenas, o LM possui enzimas, como as lipases que, alm da atividade enzimtica, conferem certo grau de proteo contra a Giardia lamblia.
Os componentes proteicos do leite humano no sofrem influncia da dieta materna, ao contrrio dos componentes lipdicos. Estes mostram-se mais abundantes em cidos graxos poliinsaturados quando a dieta materna se faz base de leo de milho e algodo. 0 leite humano rico em cidos linoleico, palmtico e oleico e colesterol, o qual utilizado na formao da mielina. A sntese lipdica na glndula mamria sofre a influncia da concentrao de prolactina, pois observa-se oferta lipdica crescente durante a mamada, em consonncia ao aumento srico da prolactina na me(1). A lactose o principal hidrato de carbono e coexiste com pequenas quantidades de galactose, glicose, oligossacardeos e glicoprotenas. A lactose hidrolisada, pela lactase, galactose e glicose, facilitando a absoro de clcio e fsforo na luz intestina1. Auxilia, assim, na preveno do raquitismo, sobretudo em RN prematuros. Dentre as glicoprotenas existentes no leite humano, destaca-se o fator bfido, que promove ambiente propcio ao crescimento de Lactobaci1lus bifidus, acidificando o pH do lmen intestinal e tornando-o hostil proliferao de patgenos bacterianos. Os sais minerais mostram-se adequados, em quantidade e proporo, ao RN de termo, evitando a sobrecarga rena1 de solutos. No leite humano, a concentrao de sdio corresponde tera parte da concentrao encontrada no leite de vaca. Ele tambm possui potssio, clcio e fsforo que atendem ao crescimento do RN. Embora o leite de vaca tenha mais ferro em relao ao leite humano, as crianas amamentadas ao seio raramente desenvolvem anemia ferropriva, pois a biodisponibilidade do ferro no LM maior. Para o RN pr-termo, o leite humano no oferece aporte suficiente de clcio, fsforo, zinco, cobre e ferro. O LM oferece vitaminas, embora algumas oscilem conforme a dieta da me, como a vitamina C. Existe baixo teor de vitamina K, que compensado pela produo de tal vitamina pela flora intestinal. Apenas a vitamina D mostra-se realmente insuficiente e exige a exposio ao sol ou a administrao medicamentosa. Imunologia do leite materno As instituies de sade do mundo inteiro reconhecem a superioridade do LM sobre o leite de vaca, em relao aos aspectos nutricional, imunolgico, scio-econmico e psicolgico. Frmulas industrializadas de leite infantil podem suprir as necessidades nutricionais dos RN (pr-termo e de termo), entretanto as propriedades protetoras do LM so nicas e no podem ser reproduzidas em laboratrios. Acredita-se que os fatores de defesa provenientes do LM sejam multifuncionais e de aes de dependncias recprocas e devem agir tambm com grande entrosamento com os fatores do RN, assumindo importante significado clnico nesta fase da vida(5).
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Hanson e cols.(6) relataram que, surpreendentemente, mesmo a alimentao parcial ao peito pode prevenir 70 a 80% das diarrias durante as primeiras semanas de vida em crianas de populaes do Paquisto. Alm disso, a amamentao diminui em 18 vezes o risco de septicemia neonatal, comparando-se com no amamentados nas mesmas populaes. O colostro o produto da glndula mamria nos primeiros trs a quatro dias ps-parto. Compe-se principalmente de lactoglobulinas, por isso denominado colostro hiperimune (7). O volume da produo lctea aumenta, chegando a 800 ml no dcimo dia. Nesta evoluo, at chegar a ser considerado leite maduro, diminuem as concentraes de sdio, cloro e protenas, medida que aumentam as concentraes de citrato, lipdeos e lactose. Tanto o colostro como o leite maduro proporcionam ao RN importantes fatores de defesa contra agentes infecciosos e macroclulas exgenas a que eles esto expostos ao nascimento e nos primeiros meses de vida. O leite importante tambm do ponto de vista materno, dada a evidncia do papel protetor de suas clulas, na glndula mamria, contra agentes infecciosos e contra proliferao de clulas neoplsicas. O feto recebe anticorpos da me, atravs de transferncia placentria ativa, em especial os da classe IgG. Esta transferida em grande quantidade nos trs primeiros meses e depois decresce com a evoluo da gestao. Anticorpos IgG contra vrus e toxinas bacterianas promovem proteo transitria ao RN. Anticorpos protetores contra encapsulados piognicos como Streptococcus sp, Haemophylus influenzae e Staphylococcus sp, so encontrados no lactente nos primeiros meses de vida. A transferncia transplacentria de IgA ou IgM e mnima ou no existe. Isso coloca o RN em maior risco para a infeco causada por Gram negativos como Escherichia coli, Salmonella e Shigella(8). Aps o nascimento, medida que sintetiza suas prprias imunoglobulinas, a criana vai catabolizando a IgG materna, ocorrendo, entre os trs e seis meses de vida, uma hipogamaglobulinemia fisiolgica transitria. Depreende-se da que o LM tem funo preventiva durante este hiato imunolgico, justamente quando o RN alvo de vrios antgenos ambientais. Embora o RN seja imunocompetente em relao imunidade celular, os mecanismos de fagocitose e do complemento no so totalmente operantes. Dessas consideraes pode-se inferir a importncia do LM como alimentao preferencialmente exclusiva para o RN. Como existem observaes clnicas e epidemiolgicas sugerindo que os fatores protetores do LM no so influenciados pela condio nutricional da me, este dado tem especial importncia em sade pblica, mormente em nosso pas, onde grande parte das mulheres subnutrida(9). O LM proporciona mecanismos especficos e
inespecficos de defesa. So fatores de defesa inespecficos aqueles que agem efetivamente sem exposio prvia a microrganismos ou seus antgenos. Servem como barreira de primeira linha defensiva: clulas fagocticas (macrfagos, polimorfonucleares), lisozima, lactoferrina, lipases ativadas, peroxidases, IgA agindo diretamente em C3, ativando via alternativa do complemento, que promove opsonizao e lise bacteriana. Podem-se incluir aqui alguns fatores fisiolgicos, proporcionados pela amamentao natural, que neutralizam ou inibem o desenvolvimento dos agentes patgenos: estabelecimento de uma flora intestinal Gram-positiva de lactobacilos (fator bfido), fator de crescimento epitelial e pH baixo (entre 4.0 e 5.0), que impedem o crescimento bacteriano intraluminal; composio, osmolaridade e temperatura adequada, que permitem um trnsito intestinal mais rpido, estimulando a expulso precoce do mecnio, a diminuio de absoro de bilirrubina e impedindo o refluxo gastroesofgico irritativo(6, 9). Existiria, alm disso, uma permeabilidade maior s lactoglobulinas logo no incio da lactao, havendo excreo urinria de imunoglobulinas que, teoricamente, evitariam infeces urinrias. Os fatores de defesa especficos agem aps exposio ao agente infectante ou seu antgeno. Assim, a me pode fornecer ao lactente, atravs do seu leite, proteo contra os patgenos comuns de sua comunidade, contra os quais adquiriu defesa pelas sucessivas exposies.
Componentes defensivos do leite materno:

1.Clulas As clulas encontradas no colostro e no leite maduro so, em sua maioria, neutrfilos e macrfagos. O nmero de leuccitos totais varia conforme a poca da lactao. As concentraes maiores so observadas nos trs primeiros dias aps o inicio da amamentao. O colostro tem de 1 a 3 X 106 clulas/ml, concentrao que diminui para 1 x 105 clulas/ml, dois a trs meses depois. O nmero absoluto de clulas mantido devido ao aumento do volume de leite. Do total de clulas, 30 a 85% so macrfagos, 1 a 80% so polimor-fonucleares e 1 a 15 % so linfcitos, havendo tambm moncitos e clulas epiteliais(10). Os fagcitos compreendem os moncitosmacrfagos e os polimorfonucleares neutrfilos. Os moncitos circulantes podem diferenciar-se em macrfagos no epitlio glandular mamrio e estudos mostram aumento de hidrolases cidas quando ocorre esta diferenciao. Os macrfagos tm atividade antitumoral, fagoctica, microbicida e quimiottica; sintetizam e secretam vrios fatores humorais como lactoferrina, lisozima, C2, C3, C4, IL-1, properdina-fator B, fator de
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crescimento epitelial, fatores supressores de leucotrienos e prostaglandinas (PGE2). Como o colostro tem leuccitos viveis em nmero equivalente ao do sangue perifrico, as primeiras mamadas devem funcionar como pequenas transfuses sangneas para o neonato. Como a funo digestiva deste imatura, de incio as clulas do colostro no so destrudas no estmago e provavelmente continuam a ser viveis nas pores superiores do intestino, fato que permite especular se estas clulas possam ter um papel protetor neste local, liberando IgA, lisozima, lactoferrina, etc. e realizando fagocitose. Os linfcitos existem em menor quantidade no colostro e leite maduro, sendo que 50 a 70% deles so representados pelos linfcitos T, cuja funo primordial parece ser a transferncia de imunidade celular sistmica da me para o RN. Embora tenham respostas adequadas de produo de fatores humorais quando estimulados (como fator de inibio da migrao dos macrfagos - MIF, interferon, etc.) ou se transformem quando na presena de mitgenos, parece haver certa hiporresponsividade dessas clulas, quando comparadas s do sangue perifrico. Os linfcitos B encontram-se prximos ao epitlio ductal e no estroma da glndula mamria e, quando estimulados, diferenciam-se em plasmcitos produtores de anticorpos, principalmente IgA, cujas caractersticas dependem da natureza do antgeno e da comunicao entre as mucosas do organismo materno e a glndula mamria atravs da circulao sistmica. Alguns estudos propem que as clulas B sofram expanso clonal na prpria glndula mamria, pois o nmero de clulas B produtoras de IgA transferidas para ela muito pequeno. Outros tipos de clulas participam de vrias formas de reaes imunolgicas in vitro como as natural-killer (NK), as quais tm atividade citotxica para clulas tumorais e clulas infectadas por vrus. Existem ainda no LM dois tipos de clulas epiteliais: mioepiteliais e luminais. Estas tm caractersticas morfolgicas de clulas secretrias e parecem ser produtoras de micelas de casena no estroma da glndula mamria. A maioria das propriedades das clulas encontradas no LM foi estudada in vitro, dadas as dificuldades de ordem tica e metodolgica que um estudo in vivo poderia envolver. Mas h grande importncia nas perspectivas de estudo nessa rea com relao imunologia geral e para reforo da crena nos benefcios para a me e para o RN conseqentes ao aleitamento materno. 2.Imunoglobulinas (Ig) Os fatores de imunidade do LM dividem entre si as seguintes propriedades: so comuns para stios de mucosa; so resistentes a enzimas digestivas; destrem
sinergicamente alguns patgenos; sua proteo ocorre sem desencadeamento de reaes inflamatrias. O termo Ig secretora descreve aquelas classes de imunoglobulinas que so preferencialmente sintetizadas e secretadas nas mucosas externas e o prottipo a IgA, cuja concentrao no LM corresponde a 80 a 90% do tota1 de imunoglobulinas. A sntese de IgA tem a influncia de muitos fatores, tais como: a experincia imunolgica da me, infeces maternas recentes, grau de desnutrio, controle hormonal dependente da progesterona e da prolactina e os nveis de estresse ou de depresso maternos(11). Coelho e cols. (12) realizaram estudo das imunoglobulinas IgA, IgM e IgG em colostro de purperas primparas e multparas tanto de alto como de baixo nvel scio-econmico, eutrficas e desnutridas, concluindo que o nvel scio-econmico e a paridade no alteram as concentraes de IgA, IgM e IgG, tendo, esta ltima, concentraes significantemente maiores em colostro de purperas desnutridas. Portanto os RN de mes desnutridas devem receber o colostro de suas prprias mes, uma vez que este vai representar uma adaptao fisiolgica mais adequada s necessidades de proteo deste grupo. Mensurados os nveis de imunoglobulinas nos quatro dias aps o parto, encontraram-se as seguintes cifras (em mg/100 ml de colostro): 1 dia: 600 IgA; 80 IgG e 120 IgM. 2 dia: 260 IgA; 45 IgG e 65 IgM. 3 dia: 200 IgA; 30 IgG e 58 IgM. 4 dia: 80 IgA; 16 IgG e 30 IgM. A atividade protetora da IgA diferente das outras imunoglobulinas, uma vez que ela no capaz de ativar o complemento, nem por via clssica, nem por via alternativa. Sua ao primordial bloquear a adeso de microorganismos s clulas epiteliais. A produo endgena de IgA secretora (SIgA) no lactente se inicia aproximadamente aos dois ou trs meses e, at este momento, o aporte de imunoglobulinas exgeno e se faz atravs do leite materno. A SIgA um dmero produzido pelas clulas plasmticas da glndula mamria. A IgA srica um monmero. Duas molculas de IgA se unem pelo fragmento Fc, com ligaes covalentes entre suas cadeias pesadas e por um polipeptdio, que tambm sintetizado pelas clulas plasmticas e que se denomina fator J ou componente secretor, o que confere SIgA sua resistncia protelise. Este dmero se incorpora secreo mamria por endocitose desde a submucosa. Demonstrou-se, por imunofluorescncia, que a IgA2 a subclasse predominante no leite materno. A especificidade da IgA estende-se contra agentes entricos, respiratrios e urinrios, podendo ser citados como exemplos: Salmonella, Shigella, E. coli, Vibrio cholerae, Campylobacter, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae,
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Streptococcus pneumoniae, etc. Proteo contra vrus pode ser evidenciada por anticorpos contra Poliovirus 1, 2 e 3, Echovirus, Coxsackie, Influenza, Rotavirus, etc., mas a proteo contra agentes como HIV e citomegalovrus (CMV) no se efetua e estes podem, inclusive, ser transmitidos pela amamentao. Com relao a fungos, a proteo se faz atravs de linfcitos T. Talvez o mecanismo contra Candida albicans se faa atravs de IgG. A menor incidncia de infeces respiratrias, otites, diarrias, infeces urinrias, com conseqente diminuio significativa de morbidade e mortalidade, em crianas alimentadas ao peito pode atestar a favor da capacidade protetora do LM(7). Davidson e Lonnerdal(13) observaram que, na primeira semana de vida, quase um grama de SIgA era excretado no perodo de 24 horas, no sendo encontrados fragmentos dessa Ig nas fezes, mostrando que protegida contra degradao. A concentrao mdia de IgM no leite nos primeiros dias de lactao encontra-se entre 100 e 200mg/dl. IgG ainda pode ser encontrada aps 15 meses de amamentao. Estudando o colostro de uma me portadora de deficincia seletiva de IgA, Barros e cols.(14) no detectaram IgA, mas o nvel de IgM do colostro foi cerca de dez vezes mais elevado que a mdia dos valores de IgM no colostro de mes normais. IgM e IgG ligam-se a complemento, portanto, bactrias recobertas por estes anticorpos podem ser opsonizadas para fagocitose. Dados no publicados do conta de maior concentrao de IgG anti-sarampo no colostro e soro, quando comparados IgA especfica para este vrus, sugerindo produo de IgG4 especfica na glndula mamria(11). Embora IgE tenha sido detectada no colostro por muitos pesquisadores, sua concentrao muito baixa no LM, dificultando sua determinao na maioria das amostras. Trabalhos falam a favor de que esta Ig provenha do soro, mas colostro de mes atpicas no apresentam concentraes mais elevadas de IgE do que o colostro de mes no atpicas. Anlises de anticorpos IgE anti-alergenos especficos em 10 de 16 pacientes detectaram a IgE no soro, mas no no leite(15). A IgD tambm j foi identificada no colostro, parecendo provir de transudao ou de produo local, mas sua funo no foi ainda determinada.
age sobre os microrganismos bloqueando neles o metabolismo dos carboidratos, atacando a parede celular e ligando o clcio e o magnsio. Microrganismos com alto requerimento de ferro, tais como os coliformes e fungos, so inibidos pela lactoferrina. SIgA e lactoferrina agem sinergicamente para produzir maior efeito antibacteriano contra E. coli. Os experimentos de Hanson e cols.(6) mostraram que a lactoferrina capaz de inibir a secreo de IL-6 de clulas epiteliais do clon e de moncitos-macrfagos humanos em cultura, aps adio de endotoxina (lipopolissacride de Escherichia coli 06K13H1), mas necessita da ao sinrgica da SIgA. A produo indevida de IL (importante fator de resposta inflamatria) pela mucosa intestinal colonizada precocemente por Gram negativos seria a causa de sintomas que poderiam ser considerados sinais de infeco como perda de apetite, febre e mal-estar geral. O apetite afetado seria uma explicao para a perda de peso fisiolgica, mais importante em crianas no amamentadas pela me. A atividade anti-infecciosa da lactoferrina reduzida quando frmulas base de leite de vaca so adicionadas alimentao da criana. O mesmo no ocorre com a introduo de leite humano fortificado. A concentrao de lactoferrina alta no colostro e cai progressivamente durante as doze semanas seguintes de amamentao. O nvel permanece estvel aps os primeiros quatro meses(8). Lisozima A lisozima, enzima sintetizada pelos macr-fagos do LM, parece ser idntica s outras enzimas encontradas em outras partes do corpo. A concentrao aumenta quanto mais dura a lactao. Leite de mes de RN prematuros contm nveis mais altos de lisozima. Sua ao consiste na quebra da ligao entre o N-acetil-glucosamino e o cido N-acetilmurmico, os quais esto presentes na parede celular de bactrias Gram positivas. A lisozima tem, portanto, funo bacteriosttica no trato gastrointestinal, local onde estve1, alm de propriedades antiinflamatrias. O efeito sinrgico lisozima SIgA elimina E. coli resistente. Complemento A concentrao de todos os componentes do complemento no LM mais baixa do que no soro. A interao do complemento com imunoglobulinas amplia a atividade dos anticorpos. IgG e IgM ativam a via clssica do complemento. Tambm a ativao pode ocorrer pela via alternativa por bacilos Gram negativos, como a E. coli, sem a participao do anticorpo especfico. Quando ativado, o componente C3 do complemento tem propriedades opsonizantes, anafilticas e quimiotticas(5, 7).
3.Fatores inespecficos:
Lactoferrina A lactoferrina uma protena ligadora de ferro que ocorre no LM de forma predominantemente insaturada, funcionando de maneira bacteriosttica ao competir com as bactrias pelo ferro. Ela tambm
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Fator bifidus O microrganismo predominante nas fezes de crianas alimentadas com LM o Bifidobacterium bifidum. O LM contm um fator especifico (fator bifidus) que promove o crescimento deste microrganismo. Por volta do quinto dia de vida eles predominam sobre as enterobactrias. A predominncia de lactobacilos Gram positivos previne a proliferao de coliformes e outros organismos potencialmente patognicos. 0 ambiente cido, resultante de fermentao da lactose, inibe o crescimento de microrganismos como E. coli enteropatognica, Salmonella e Shigella(8). Fatores anti-parasitrios Anticorpos contra Giardia lamblia e Entamoeba histolytica esto presentes no LM de mes que habitam reas endmicas(5). Outros fatores protetores Um fator anti-estafiloccico presente na frao lipdica do LM prov proteo contra infeco pelo Staphylococcus aureus. Parece ser um cido graxo insaturado, semelhante ao cido linoleico. O LM contm uma mistura complexa de glicoconjugados e oligossacrides livres, os quais interferem com a fixao bacteriana clula epitelia1. Alguns tm estrutura similar ao receptor intestina1 para E. coli, V. cholerae e bactrias enterotoxignicas, inibindo a adeso dessas bactrias ao epitlio intestinal. Lipase estimulada por sais biliares o principal fator no LM que inativa protozorios. Bactrias e vrus tambm so atacados em seu revestimento lipdico. Lactoperoxidase: juntamente com o perxido de hidrognio e tiocianato, inibe o crescimento bacteriano in vitro. Interferon: produzido pelas clulas do leite em quantidades comparveis s produzidas pelos leuccitos sangneos. Acredita-se na existncia de macromolculas que inibem a fixao e penetrao de herpes simples, Coxsackie B, Rotavrus e CMV.
H uma diminuio importante da incidncia de eczema, chiado no peito e otite mdia em crianas com histria familiar de afeces alrgicas e que so alimentadas ao peito(16). Transmisso de doenas relacionadas ao leite Alm de todas as qualidades do LM, h de se considerar situaes peculiares, a exemplo daquelas em que a me est em vigncia de alguma doena infecciosa, em que existe a necessidade de se ponderar o benefcio da amamentao ao seio. No caso de mulheres infectadas pelo HIV, existe a evidncia da contaminao vertical, sobretudo quando o vrus foi contrado pela me aps o parto. Nestas condies de infeco aguda, quando ainda no eficaz a produo de anticorpos, o risco de contgio pelo leite encontra-se aumentado. A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda no adotar o aleitamento natural em locais onde as doenas infecciosas no respondem pela principal causa de mortalidade infantil, enquanto que o risco deve ser assumido em 1ocais onde as propriedades imunolgicas do leite so imprescindveis e a alimentao artificial no vivel(2). Com relao hepatite B, o antgeno de superfcie do vrus tem sido encontrado no leite e alguns cuidados adicionais devem ser tomados na amamentao de filhos de mes HBsAg positivas. Estes cuidados referem-se vacinao e uso de imunoglobulina no recm-nascido. fundamental a pesquisa sorolgica para hepatite B como exame de rotina no pr-natal das gestantes(3). Outros vrus tambm podem ser encontrados no leite. Ao detectar-se citomegalovrus, por exemplo, a amamentao dever ser suspensa. O HTLV - 1 possui importncia no mundo oriental, sendo pouco expressivo em nosso meio. Por sua vez, o herpes simples e o vrus da rubola no tm transmisso relacionada ao leite. Em se tratando do parasitismo pelo Trypanosoma cruzi, toca-se num problema de alta relevncia, sobretudo na Amrica do Sul. Bittencourt e cols.(4) estudaram o leite e colostro de setenta e oito purperas chagsicas crnicas, estando cinco delas em parasitemia durante a colheita do material, no evidenciando o parasitismo nas amostras estudadas. Sugere-se que a transmisso da doena de Chagas via aleitamento, ocorra sobremaneira nos casos em que so encontradas fissuras de mamilo, aliando-se ao fato do trato gastrointestinal no constituir via de inoculao ideal. Assim, as mulheres chagsicas devem ser excludas dos bancos de leite, mas a amamentao ao filho pode-se expressar como a possibilidade de evitar a privao alimentar, embora a Academia Americana de Pediatria contra-indique tal procedimento(3).
Propriedades antialrgicas do leite materno

O intestino do neonato imaturo e tem permeabilidade aumentada para macromolculas estranhas. A SIgA age como uma barreira aos antgenos. Outras hipteses poderiam explicar proteo coadjuvante dada pelo aleitamento materno: diminuio da exposio a antgenos alimentares (como as macromolculas do leite de vaca), proteo especfica contra doenas virais e fatores imunorreguladores capazes de modular o sistema imune imaturo do RN.
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Concluso
O aleitamento ao seio apresenta-se como a maneira mais completa para a alimentao do neonato/ lactente, dada a congruncia dos componentes do leite materno s necessidades do infante. Muito relevante, sobretudo nos pases em desenvolvimento, a proteo imunolgica oferecida, aliada simplicidade da tcnica da amamentao ao seio, quando comparada alimentao artificial e os cuidados que demanda. Alm da sua caracterstica como alimento, o LM, pelo seu modo de administrao, favorece a aproximao entre me e filho, trazendo tranqilidade ao lactente e promovendo seu bom desenvolvimento psicolgico. Assim, por todas as suas caractersticas, o aleitamento natural faz refletir qualidade de vida e, como tal, deve ser incentivado e bem orientado pelo pediatra, pelo obstetra e por toda equipe que ampara este perodo peculiar da vida da criana e da mulher.
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ARTIGO DE REVISO
Noes de Crioterapia.
Cryotherapy principles.
Palavras-chave: crioterapia, frio, terapia fsica. Key words: cryotherapy, cold, physical therapy. *Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos
*Fisiatra e Ortopedista Chefe da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Jundia Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela E.P.M.-UNIFESP. Contatos com o autor: Rua Satlite, 80 - Parque do Colgio - Jundia, SP - CEP 13209-110 - Fone: (011) 434-1955. Instituio:Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil. Artigo ainda no publicado.
Resumo
O uso do frio como mtodo teraputico menor e menos difundido do que o uso do calor, estando hoje sob pesquisas ligadas neurofisiologia, e no apenas em bases empricas. So vrias as formas ou mtodos de aplicao, bem como suas possibilidades de uso em diversas patologias e sintomas. Os usos mais freqentes so para analgesia local, preveno de edemas e combate espasticidade. O conhecimento da fisiopatologia a ser enfrentada levar a melhores indicaes para seu uso.
Summary
Cold therapy is less used and less known than hot therapy, being nowadays under research related to neurophysiology, not only under empirical basis. There are several application methods and devices, as well as possibility of use in various pathologies and symptoms. Most frequent uses are for local analgesia, edema prevention and spasticity relief. Knowledge of the physiopathology to be treated will lead to better indications.
dicina, sendo raras as referncias antes da era industrial. De fato, a obteno artificial do gelo s pode ser conseguida atravs das mquinas de fazer gelo do meio do sculo passado, enquanto que o uso das vrias formas de calor j era difundido desde a remota Prhistria, atravs de banhos, compressas, vapores e cataplasmas. Anteriormente descoberta de processos artificiais para obteno de gelo, somente dispunham do frio aquelas populaes onde o inverno proporcionava baixas temperaturas. Mesmo assim, existem referncias a banhos em guas muito frias, vindas dos degelos da primavera, como terapias tonificantes. Muitos desses mtodos primitivos confundiam, dentro da larga abrangncia da hidroterapia, os efeitos da baixa temperatura com aqueles de guas medicinais, salinas, doces, em jatos, banhos e vapores, ou seja, no faziam distino entre terapias hidrocinticas e hidrotrmicas. Sabe-se que nas montanhas nevadas, cada dez quilmetros de velocidade do vento ocasiona uma diminuio na temperatura da ordem de trs a quatro graus centgrados. Tambm sabido que nufragos desprotegidos em guas polares sobrevivem menos que cinco minutos, em virtude da intensa e extensa perda do calor corporal. A cultura popular tem contribudo para a persistncia de mitos e resistncia ao uso do frio como agente teraputico. Felizmente, pesquisas clnicas e experimentais esto dando subsdios concretos ao uso desse recurso teraputico.
Definies e Nomenclatura
Hipotermia: uso de vrios mtodos fsicos e farmacolgicos que ocasionem a queda da temperatura corporal, ou seja, tcnicas de hibernao, procedimento especfico de uso restrito e que no objeto desta reviso. Crioterapia: procedimento fsico de se causar a baixa de temperatura de uma certa regio corporal, com fins teraputicos. Tem como sinnimo Termoterapia por subtrao(1). Congelamento ou enregelamento: situao acidental, no teraputica, de esfriamento extremo. Frio teraputico: abaixo de 18C, quando os
Histrico
O uso do frio como agente teraputico no tem uma histria bem definida dentro da evoluo da MeRevista Perspectivas Mdicas, 9: 29-31, jan/dez 1998.
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Vasconcellos, L. P. W. C. - Noes de crioterapia
efeitos fisiolgicos so evidentes. Criocirurgia: mtodo moderno de resseco cirrgica, principalmente de tumores, muitas vezes descrito erradamente como crioterapia.
Formas de aplicao do frio

A - Cloreto de etila, etilmetano e neve carbnica (gelo seco). So substncias volteis ou gasosas que, ao evaporarem, roubam calor do ambiente prximo. So de uso restrito, efeito intenso, localizado, pouco duradouro e so relativamente dispendiosas. Tm maior aplicao em criocirurgia do que em crioterapia. B - gua fria: com temperatura abaixo de 18C, podendo mesmo ser prxima de zero grau ou abaixo de zero em solues salinas crioscpicas. 0 fato de ser gua corrente aumenta muito o efeito de diminuio da temperatura. C - Ar frio: atravs de mquinas modernas, que direcionam uma corrente de ar frio, com umidade e temperatura variveis, para dentro de um recipiente fechado onde caiba, por exemplo, um p ou uma mo. So dispendiosas e no esto disponveis ainda no Brasil. D - Gelo: feito com gua normal ou adicionada com lcool etlico (quatro partes para uma) para melhorar sua plasticidade. Pode ser usado sob vrias formas (saco plstico, bolsa de borracha, toalha embebida, gelo modo ou picols). E - Bolsas de gel: lacradas, reutilizveis, com tamanhos e formas variadas. F - Reagentes qumicos congelantes: componentes que, ao se misturarem, formam imediatamente um composto muito frio. No disponvel no Brasil, apresentam efeitos irritativos e pouco controle da temperatura obtida(1, 2, 3).
mas de 42C e 10C, alternadamente. Nesses banhos, os vasilhames devem ser amplos para permitir exerccios ativos leves como coadjuvantes da reabilitao msculo-articular(4, 5). Os mtodos de esfriamento rpido, genericamente, devem ser usados por apenas alguns segundos e em reas de poucos centmetros quadrados. J os mtodos mais lentos e os de contraste podem envolver a maior parte de um membro ou extremidade por dez a quinze minutos, porm sob superviso a cada 3 a 4 minutos. Deve-se tomar especial cuidado com gelo feito de misturas crioscpicas ou neve carbnica, pois a sua temperatura estar bem abaixo de zero grau e seus efeitos sero muito mais intensos. Podem ser usados protetores da pele contra a gua, como leos e pomadas. A aplicao de cremes, pomadas e gis medicamentosos deve ser feita aps o perodo de vasoconstrio e incio da vasodilatao, quando, ento, ocorrer sua maior absoro. O paciente deve ser alertado para as fases da aplicao do frio, ou seja, a primeira fase, de sensao inicial de frio; a segunda fase, dolorosa ou de desconforto e a terceira fase, de analgesia ou mesmo anestesia. A quarta fase ocasiona vasodilatao reflexa ou paraltica profunda. Dependendo do mtodo empregado, essas fases duram em mdia 3 minutos cada e tal cronologia deve ser observada dependendo do propsito teraputico desejado(1, 6).
Efeitos teraputicos do frio

Os efeitos teraputicos esto relacionados: - durao ou tempo de aplicao; - rea da superfcie tratada; - intensidade do frio; - ao local do corpo e suas estruturas anatmicas; - sensibilidade e resposta individual do paciente; - patologia a ser tratada. Todos esse parmetros esto condicionados s respostas teciduais ao frio, principalmente do tecido nervoso, suas terminaes, seus mediadores bioqumicos, seus envoltrios e suas especificidades de fibras. Essa neurofisiologia muito tem se desenvolvido recentemente, apoiada nos estudos dos mecanismos perifricos e centrais da dor, do controle da atividade muscular estriada e sensibilidade proprioceptiva. Fibras intra-fusais do sistema gama presentes na massa muscular, quando submetidas ao frio, tendem a diminuir a espasticidade e o clnus. Ao contrrio, quando a aplicao do frio somente na pele, sem atingir estruturas mais profundas, ocorre um aumento da espasticidade, do clnus e dos reflexos tendinosos, podendo tal tcnica superficial ser usada em reeducaes musculares(7, 8, 9). Com o propsito analgsico, usa-se o frio como contrairritante, produzindo endorfinas e aumentando o limiar da dor. Abaico de 10C, ocorre bloqueio total
Mtodos de aplicao
As fontes diretas e de rpida transmisso de frio vo agir intensamente nas estruturas anatmicas superficiais (pele e terminaes nervosas sensitivas) com pouca penetrao profunda para msculos e articulaes. Esse o caso da aplicao de gelo estacionrio e sprays volteis. J os banhos gelados, massagens com gelo ou compressas geladas tm maior penetrao nos tecidos, de forma mais homognea, lenta e duradoura. Nas regies com tecido gorduroso subcutneo superior a dois centmetros, a eficincia do resfriamento com gelo superficial fica muito prejudicada, mesmo aps dez minutos de aplicao. Os banhos de contraste (gua quente e gua fria) se utilizam dos efeitos teraputicos do rebote fisiolgico entre o calor e o frio. Os perodos de alternncias dos banhos no necessitam de frmulas complicadas de tempo de aplicao, mas apenas de um a dois minutos em cada banho, com temperaturas prxi-
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Vasconcellos, L. P. W. C. - Noes de crioterapia
das transmisses dos impulsos nervosos(1). At quarenta e oito horas aps traumas leves ou moderados, o frio vai atuar tanto na diminuio da dor como prevenindo edema e sangramentos, por vasoconstrio reflexa simptica e liberao de histamina(10, 11). Deve-se ter ateno para o perodo de vasodilatao ps-aplicao, que poder aumentar o edema e sangramento. Tais efeitos podem tambm ser usados precocemente nos casos de queimaduras e de artrites agudas(12). Aplicaes rpidas, de menos de oito minutos, servem para estimular contraes em msculos comprometidos ou fracos. Aplicaes acima de quinze minutos induzem ao relaxamento muscular(1, 2, 13). Quanto amplitude de movimentos, o frio aumenta a rigidez articular(14). Cremos que ainda h muito campo de pesquisa nas interrelaes entre o frio e a neurofisiologia.
O uso do frio nesta variada gama de patologias tem eficcia comprovada na literatura. No caso especfico das msculo-esquelticas, sem dvida o tratamento poder seguir, com sucesso, o feliz acrstico em ingls MICES (medication, ice, contention, elevation, support), acrescido do bom senso mdico teraputico.
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Contra-indicaes da aplicao da crioterapia

1) Por necessitar de contra-referncia, ou seja, o paciente expressar seu grau de sensibilidade ao frio, deve-se evitar a teraputica em regies anestesiadas, hipoestsicas ou insensveis, como em reas denervadas ou neuropticas. So exemplos as reas distais s leses de nervos perifricos, as neuropatias diabticas, hansenianas e etlicas. Tambm crianas pequenas, pacientes comatosos ou com distrbios psiquitricos podem no informar bem as sensaes do frio. 2) Deve-se evitar contato direto da fonte de frio com certas estruturas nervosas nobres, como os olhos e certos trajetos de nervos perifricos, como o ulnar no cotovelo ou o fibular comum, prximo ao joelho. 3) A crioterapia contra-indicada em pacientes com insuficincia arterial aguda ou crnica ou naqueles em que as adaptaes vasomotoras perifricas estejam alteradas (Raynauld, diabticos, alcolatras, portadores de angetes). A insuficincia venosa perifrica no contra-indicao. 4) Quadros de intolerncia ou alergia ao frio, episdios de crioglobulinemia e hemoglobinria paroxstica so contra-indicaes raras.
Indicaes:
Indicaes da crioterapia, deixadas aqui propositalmente como ltimo item, sero conseqncia da compreenso e entendimento de suas vrias formas de aplicao, seus efeitos teraputicos, a fisiologia dos tecidos quando esfriados, suas contra-indicaes e principalmente da fisiopatologia da doena ou do sintoma a ser tratado. Qual o objeto da terapia? A dor? A espasticidade? O derrame articular? O hematoma? A ruptura muscular? O edema? A rigidez articular? A sinovite? A distrofia simptico-reflexa? A febre alta? A intoxicao por anfetaminas? A larva migrans? O ps-operatrio? A taquicardia supraventricular?
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ARTIGO DE REVISO
Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face.

Tumors of nose, nasopharynx and paranasal sinuses.
Palavras-chave: neoplasia, nariz, nasofaringe, seios da face. Key words: tumor, nose, nasopharynx, paranasal sinuses. * Edmir Amrico Loureno. ** Armando Antico Filho.
* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundia, So Paulo, Brasil. Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil. ** Professor-responsvel pelo Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Jundia, So Paulo, Brasil. Contatos com o autor: Rua do Retiro, 424 - 5 andar, conj. 53/54, Bairro Anhangaba, Jundia, SP CEP 13.209-000. Fone: (011) 434-1697. Fax: (011) 434-3181. Instituio: Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil. Artigo ainda no publicado.
Introduo
As neoplasias nasossinusais e da nasofaringe so pouco comuns, tanto os de natureza mesenquimatosa (como os derivados dos vasos sangneos, do tecido linftico, do tecido conjuntivo e das terminaes nervosas) quanto os de origem epitelial(1). Embora no exista uma diviso anatmica ntida entre as cavidades nasais e as sinusais e apesar de haver uma considervel similaridade nos tipos de tumores originados nessas regies, a proporo de tumores benignos para malignos nas cavidades nasais de 6:1 e nas cavidades sinusais quase o inverso. Alm disso, tumores histologicamente semelhantes diferem em seu comportamento, sendo em geral mais agressivos nas cavidades sinusais, embora seja muitas vezes impossvel determinarmos a origem exata de um tumor nasossinusal. Todos os tecidos removidos dessas regies necessitam ser submetidos a exame histopatolgico, uma vez que muitas neoplasias simulam simples plipos e todo o material excisado deve ser examinado microscopia. A citologia esfoliativa apresenta limitaes quando h infeco e exsudatos celulares inflamatrios(2). A classificao dos tumores dessas regies freqentemente baseada em seu comportamento e a estreita relao entre certos tumores benignos e malignos sugere que adotemos uma classificao baseada em seu tecido de origem(2).
Resumo
Os tumores da regio nasossinusal e nasofarngea so pouco comuns, contudo devido a estas localizaes, so de elevada morbidade e letalidade, principalmente os malignos, muitas vezes em virtude de um diagnstico tardio. A melhor classificao desses tumores feita por seu tecido de origem, epitelial e mesenquimatoso. So apresentados os muitos tipos de leso, com maior nfase para os mais freqentes e descritas algumas caractersticas imunohistoqumicas.
1. TUMORES DE ORIGEM EPITELIAL : Summary

Nasopharyngeal and paranasal sinusal tumors are uncommon, therefore because their location have high morbidity and letality, mainly the malign tumors, many times in decorrence of a later diagnosis. The best classification of these tumors is made by the tissue origin, epithelial and mesenquimatous, beeing presented in this report the different kinds of lesions, enfasizing the more frequent and some immunohistochemical findings. 1.1. TUMORES ORIGINADOS DA SUPERFCIE EPITELIAL : BENIGNOS : a) PAPILOMAS ESCAMOSOS - so os mais comuns, correspondendo a 40% dos tumores benignos da cavidade nasal, originando-se geralmente na pele do vestbulo ou na transio muco-cutnea do septo nasal,
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Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face
de aparncia semelhante verruga vulgar da pele, em sua maioria exofticos, microscopicamente com hiperqueratose, papilomatose e acantose. Tem sido demonstrada em muitos casos a presena dos papilomas-vrus tipos 6 e 11, por meio de tcnicas de hibridizao in situ(2,3). b) PAPILOMA INVERTIDO ou TIPO TRANSICIONAL - de natureza controversa, o mais importante tumor benigno nasal, respondendo por 25% deles e originando-se do epitlio do tipo respiratrio, mas sua estrutura varia de colunar a escamoso completamente queratinizado. O sexo masculino cinco vezes mais acometido, geralmente sendo unilateral e originado nas paredes laterais, localmente agressivo, podendo invadir rbita ou crnio, acometendo considervel rea mucosa, freqentemente envolvendo os seios da face e ocasionalmente confinado nasofaringe. Tem aspecto polipide, firme, podendo causar obstruo nasal e epistaxes, tende a sangrar remoo, sendo freqentemente recorrente e pr-maligno. A proliferao celular epitelial acomodada por invaginaes que invadem o estroma edematoso, dando a falsa impresso de um crescimento invasivo, respeitando a membrana basal. H mitoses e s vezes formao de granulomas de colesterol no estroma. Apresenta 100% de expresso de CD44, que uma molcula de adeso celular. Nos casos associados a um carcinoma invasivo, observa-se ausncia de expresso em mais de 80% dos casos, contudo a malignizao ocorre apenas em cerca de 1 a 2% dos casos, dificultando o prognstico(3,4,5,6). c) QUERATOACANTOMA - pouco comum, originando-se na pele do vestbulo(2). MALIGNOS : a) CARCINOMAS NASOSSINUSAIS - respondem por 50% dos tumores malignos das cavidades nasais e 80% das cavidades sinusais, constituindo-se em menos de 1% dos cnceres humanos. Na cavidade nasal, cerca de 75% dos carcinomas so escamosos e se originam anteriormente, com melhor prognstico que os sinusais. Os carcinomas originados mais posteriormente so quase na mesma proporo transicionais e anaplsicos, ocasionalmente adenocarcinomas. Nos seios da face, ao contrrio, os escamosos ocorrem em proporo menor que 50%, os transicionais e os anaplsicos em 25% cada e os adenocarcinomas originam-se de glndulas seromucosas e so ocasionais. H uma tendncia ocupacional, com maior risco para trabalhadores com nquel ou p de madeiras como carvalho, faia e bano. Quanto ao local de origem, 2/3 dos carcinomas sinusais se originam no seio maxilar, especialmente no ngulo antro-etmoidal e 1/3 etmoidal, raramente frontal ou esfenoidal, sendo o diagnstico geralmente tardio, quando j ocorre destruio ssea. A maioria dos tumores nasais tendem a permanecer
localizados por tempo considervel. J os sinusais freqentemente envolvem a parede lateral do nariz e cavidade nasal precocemente. A cavidade orbitria invadida mais freqentemente por tumores originados no ngulo antro-etmoidal que pelos estritamente etmoidais. Os tumores de antro maxilar podem se estender ao plato, regio malar e mais raramente aos seios esfenoidal ou frontal. Ocorre disseminao hematognica em cerca de 14% dos casos, com metstases para pulmes, pleura, fgado e cadeias linfticas distantes, sendo o envolvimento linfonodal histolgico regional muito menos freqente. a-1)Carcinomas escamosos (epidermides ou espinocelulares): so os mais freqentes e em geral moderadamente diferenciados, podendo ser bilaterais em 5% dos casos. Uma de suas variedades o carcinoma verrucoso. So classificados em graus I a IV, de acordo com a proporo de clulas diferenciadas em relao s atpicas. A taxa de sobrevida em cinco anos de 17%. Tem sido descrito um novo sub-tipo, o carcinoma espinocelular basalide, raro e agressivo, com reas de intensa atipia e ainda a presena de carcinoma in situ no epitlio adjacente, populao celular pleomrfica com alto ndice mittico e reas de necrose tipo comedo, citoqueratina positivo, marcadores neuroendcrinos negativos, altos ndices de recorrncia, metstases para ossos e pulmes(6). a-2) Carcinomas anaplsicos ou indiferenciados: podem ser confundidos com o melanoma maligno amelantico e com mieloma, sendo extremamente agressivos. A taxa de sobrevida em cinco anos de 13%. a-3) Carcinomas de tipo transicionais ou intermedirios: lembram e podem estar relacionados ao tipo transicional de papiloma, contudo usualmente so malignos desde o incio. Quando h abundante infiltrao linfocitria do estroma fibroso, so chamados linfoepiteliomas. notria a tendncia da membrana basal estar ntegra, indicando menor invasividade e melhor prognstico, com taxa de sobrevida em cinco anos de 36 a 38%, o dobro dos anteriores. O tratamento dos carcinomas nasossinusais combinado - cirurgia e radioterapia (1,2,3,4). b) TUMORES NASOFARNGEOS - cerca de 90% dos tumores nasofarngeos so malignos e os tumores primrios dessa regio permanecem pequenos e pouco ou nada sintomticos, muitas vezes j com metstases: O carcinoma nasofarngeo constitui 2/3 dos tumores malignos nasofarngeos. So zonas de alto risco o sudeste da sia e o norte da frica, com incidncia de 15 a 20:100.000 contra 1:100.000 nos Estados Unidos na faixa etria abaixo de 15 anos, fato que sugere influncias gentica e ambiental(7). Apresenta baixa freqncia em crianas, respondendo por cerca de 1% das neoplasias em Pediatria (8), havendo dois picos etrios de incidncia: dos 15 aos 25 e dos 60 aos 69 anos de idade. O vrus de Epstein-Barr(EBV) um
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herpes vrus linfotrpico que tem sido associado a diversos processos neoplsicos e pode ser oncognico, parecendo ter importncia na patognese deste tumor, uma vez que h a presena de genoma viral nas clulas tumorais, positividade tambm para citoqueratina, negatividade para antgenos linfides e muitos desses pacientes apresentam ainda altos ttulos de anticorpos contra este vrus, o que o tem associado mononucleose infecciosa, doena linfoproliferativa benigna e que se associa tambm a outras diversas doenas linfoproliferativas monoclonais(8,9). Estes tumores so de difcil deteco e bipsias de nasofaringe devem ser realizadas, principalmente na fosseta de Rosenmller quando h suspeita. Um dos primeiros sintomas a hipoacusia unilateral devido otite mdia secretora. O carcinoma queratinizado de clulas escamosas, responsvel por cerca de 25% dos carcinomas nasofarngeos, no mostra associao com o EBV e ocorre no grupo mais idoso. No outro grupo, bem mais numeroso, esto o indiferenciado (com abundante infiltrado linfoctico no-neoplsico e responsvel por mais de 50% dos carcinomas nasofarngeos) e o no queratinizado. A expresso de protena-cinases dependentes de DNA (DNA-PKcs) indica pior prognstico destas neoplasias. Alta proporo destes tumores acompanhada por um infiltrado inflamatrio com brotos e cordes sinciciais de clulas transicionais entremeadas com linfcitos, origem do nome LINFEPITELIOMA, terminologia inadequada porque a populao linfoctica no neoplsica e podem haver outras clulas inflamatrias, como plasmcitos, eosinfilos e mais raramente clulas epiteliides e clulas gigantes multinucleadas. Esta neoplasia foi descrita em 1921 independentemente por Schminke e Regaud & Reverchon(8). Tendem a crescer silenciosamente. H grande propenso metastatizao para linfonodos cervicais, mais comumente unilaterais, mas podem ocorrer metstases para o sistema esqueltico e fgado. A metstase pode ter infiltrao eosinoflica, sugerindo o diagnstico errneo de Linfoma de Hodgkin. O tratamento de escolha a radioterapia, com 50 a 70% de sobrevida em trs anos(1,2,4,5,6). Publicao recente no Brasil descreve 3 pacientes portadores de carcinoma rinofarngeo com 7, 12 e 14 anos de idade, confirmados imunohistoquimicamente, tumores reagentes para ceratina (marcadores para ceratina AE1, AE3 e EMA) e resultados negativos para anticorpos marcadores de clulas linfides (CD3, CD15, CD20, CD30, CD45 e CD45RO). Os estudos do anticorpo anti- EBV (anti-VCA IgG) e a Reao de Paul-Bunnell-Davidsohn foram positivos. A presena do EBV foi confirmada por mtodos imunohistoqumicos, que reconheceram o antgeno viral associado ao LMP-1 ou protena latente de membrana-1, em 50 a 60% das clulas tumorais(8). Os tumores LMP-1 positivos podem crescer mais rapidamente que os negativos, embora tenham melhor prognstico (10) .
As Figuras 1 a 4 mostram aspectos imunohistoqumicos desses tumores. A Figura 1 mostra neoplasia imatura, caracterizada por proliferao de clulas arredondadas, com polimorfismo nuclear, dispostas em blocos e cordes irregularmente delimitados por denso infiltrado linfocitrio e com limites imprecisos. O aspecto histolgico dos linfonodos mostra substituio parcial por metstases constitudas de blocos celulares atpicos entremeados a rico infiltrado linfide, confirmando assim metstases de neoplasia primitiva da nasofaringe. As Figuras 2 e 3 mostram positividade para as reaes imunohistoqumicas com marcadores epiteliais anti-ceratina nas clulas neoplsicas e negativas para os marcadores linfides. Na Figura 4 temos a visualizao de antgenos LMP-1 do EBV nos citoplasmas das clulas tumorais, o que ocorre em 50 a 60% das mesmas. Esta positividade esteve marcada por fina granulao citoplasmtica , s vezes mais densamente localizada em pequeno ndulo paranuclear(8). c) MELANOMA MALIGNO - o segundo tumor maligno nasal em incidncia, chegando a 30% dos casos, sendo raro nos seios da face(2). A mucosa nasal normal, principalmente septal, contm clulas dendrticas contendo melanina e os melancitos esto presentes tambm no estroma da mucosa respiratria, no havendo contudo relao entre melanoma e nvus juncionais, que no tm sido demonstrados no nariz. Pacientes que tiveram melanoma podem desenvolver um segundo tumor primrio. As leses nasais so geralmente slidas e polipides, pigmentadas (55 a 70%) ou no. O prognstico mau, com metstases linfonodais regionais precoces e disseminao hematognica(3,4).
Figura 1 - Corte histolgico de linfonodo, mostrando processo neoplsico de grandes clulas - HE x 200(8).
Figura 2 - Reao imunohistoqumica para antgeno leucocitrio comum (CD 45), mesmo lifonodo da figura 1, x 200(8).
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Figura 3 - Reao imunohistoqumica para ceratina no mesmo linfonodo da figura 1 (AE1/AE3), x 200(8).
b) CARCINOMA ADENIDE CSTICO ou CILINDROMA - ocorre em qualquer idade, mais freqentemente nos seios maxilares, tem mau prognstico, inicialmente radiossensvel, recorrente e d metstases hematognicas, geralmente para os pulmes(2). c) TUMOR MISTO MALIGNO. d) CARCINOMA MUCOEPIDERMIDE. e) CARCINOMA ANAPLSICO ou INDIFERENCIADO.
2. TUMORES MESENQUIMAIS:
2.1. TUMORES NEUROGNICOS BENIGNOS : a) NEUROFIBROMA ou SCHWANNOMA - so tumores de nervos perifricos, correspondem a 1% dos tumores nasossinusais, acometem mais comumente o antro maxilar, alguns se estendem para fossa nasal e rbita, podendo haver recorrncia anos aps a exciso, mas raramente apresentam comportamento maligno. Podem surgir na doena de Von Recklinghausen, sendo geralmente mltiplos. Imunohistoquimicamente, so positivos para a protena S-100(2,4,6) . b) GLIOMA NASAL - tumor congnito, tambm chamado heterotopia glial, quase exclusivo de crianas jovens, muito raro e surge como uma massa subcutnea arredondada na base do nariz ou como plipos intranasais. Aparentemente resulta de encefalocele isolada das conexes intracranianas, isto , sem defeitos de continuidade ssea(2,3,4). c) MENINGEOMA EXTRACRANIANO - muito raramente surge como massa polipide intranasal, sendo geralmente resultado de extenses ou pseudometstases de agrupamentos celulares aracnoideos intracranianos relacionados com nervos cranianos, especialmente o trigmeo, ptico e olfatrio. Pode invadir secundariamente o seio frontal ou esfenoidal(2,3,4). MALIGNOS : a) NEUROBLASTOMA OLFATRIO ou ESTESIONEUROBLASTOMA - muito raro, com pico de incidncia na segunda dcada, altamente infiltrativo e agressivo, origina-se das clulas neuroendcrinas do epitlio olfatrio, apresentando-se como uma massa vascularizada macia, superior e lateralmente na cavidade nasal, raramente originada na nasofaringe, seio maxilar ou etmoidal, com evidncia de destruio ssea. As clulas neoplsicas expressam queratina focalmente. Marcadores neuroendcrinos como enolase neurnio especfica e protena S-100 so difusamente positivos. Invade seios da face, nasofaringe, plato, rbita, base do crnio e crebro. A taxa de sobrevida em
Figura 4 - Reao imunohistoqumica para protena LMP-1 do EBV, x 400(8).
1.2. TUMORES ORIGINADOS DAS GLNDULAS MUCOSAS : Respondem por 5% dos tumores da regio (2). BENIGNOS : ADENOMA - raro, originado de glndulas salivares menores (denominado adenoma pleomrfico ou tumor misto), ou composto de glndulas secretantes de muco bem diferenciadas. Quando sua estrutura microcstica e papilar, torna-se difcil diferenci-lo de um adenocarcinoma, havendo tendncia recorrncia aps exciso. A grande maioria se origina da mucosa do septo sseo ou cartilaginoso e a recorrncia rara. H casos descritos de adenoma hipofisrio invadindo a cavidade nasal(2,3,4). MALIGNOS : a) ADENOCARCINOMA - O tipo mais freqente o de estrutura tubular, cstica e papilar e tm maior tendncia a desenvolv-lo os tabagistas e os trabalhadores com p de madeira (carvalho, bano e faia), alguns autores atribuindo a este fator um aumento de incidncia da ordem de 500 vezes. Outros fatores ocupacionais apontados na literatura so o nquel, formaldedo, cromo e lcool isoproplico. Estes tumores so localmente agressivos, apesar de bem diferenciados. Usualmente se originam na concha nasal mdia ou no etmide, estendendose rbita e fossa craniana anterior(2,4).
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cinco anos de 20 a 60% mesmo combinando-se tratamento cirrgico com radioterapia e quimioterapia. comum recorrncia tardia. Ocorrem metstases em 1/5 dos casos, por via linftica para linfonodos cervicais e hematognica, principalmente para pulmes e fgado(2,3,4,6). b) CORDOMA - raro, de crescimento lento, tem agressividade local, podendo se originar de remanescentes embrionrios da notocorda fetal, que geralmente est situada dentro dos corpos vertebrais e discos intervertebrais e raramente nos tecidos moles prsacrais. Apresenta maior incidncia no osso que no interior do disco. Surge em qualquer local ao longo da linha da notocorda, tendo maior freqncia de aparecimento na regio sacrococcgea da coluna vertebral(50%), depois rea esfeno-occipital(35%) e ao longo da coluna crvico-traco-lombar(15%). Ocorrem em todas as idades, sendo os sacrococcgeos mais freqentes na 5 e 6 dcadas, enquanto os esfenooccipitais acometem mais as crianas, em ambos os sexos, crescem lentamente e a presena de sintomas prvios ao diagnstico usualmente acima de 5 anos, apresentando baixa taxa de metstases. Os cordomas esfenooccipitais podem se manifestar como uma massa intranasal, paranasal ou nasofarngea originada da base do crnio, invadindo a cavidade craniana, os seios esfenoidais e as rbitas, levando compresso do tronco cerebral, ulcerao, infeco e hemorragia secundria, com envolvimento de mltiplos nervos cranianos e destruio ssea. Macroscopicamente so tumores lobulados ou globulares, esbranquiados, translcidos, de consistncia firme ou gelatinosa, com reas de hemorragia. Microscopicamente h tecido notocordal normal em seus diferentes estgios de desenvolvimento e cresce em cordes celulares e lbulos separados por varivel porm extenso tecido intercelular mucide. Algumas das clulas tumorais so muito largas, com citoplasma vacuolizado, ncleo vesicular proeminente e alguns dos vacolos citoplasmticos contm glicognio. Outras clulas tumorais so pequenas, com pequenos ncleos sem nuclolos visveis. Figuras mitticas so escassas ou ausentes. Podem estar presentes reas de cartilagem ou osso. Em algumas reas o tumor pode simular carcinoma, particularmente de origem de clulas renais e o diagnstico diferencial inclui condrossarcoma, adenocarcinoma de clulas em sinete do reto e ependimoma mixopapilar. H uma variante morfolgica chamada cordoma cordide, devido a abundante componente cartilaginoso associado a reas mais tpicas de cordoma, sendo mais freqente na regio esfenooccipital, com muito melhor prognstico que o cordoma comum. O tratamento dos cordomas d pobres resultados com radioterapia ou quimioterapia, sendo que a cirurgia com margem de segurana o nico tratamento com possibilidade de cura. Uma anlise re-
trospectiva do Hospital A.C. Camargo incluiu 24 casos de cordoma em 40 anos de levantamento, com idade de 2 a 86 anos, sendo 20 sacrais, 3 da cabea e pescoo e 1 extra-espinal. A taxa de metstases foi de 33,4%, com taxa de sobrevida em 5 anos de 4,2%, enquanto a sobrevida em 5 anos na literatura tem uma taxa varivel de 30 a 74%. A histria natural do cordoma caracterizada por episdios repetidos de recorrncia local e desfecho fatal. Podem ocorrer recorrncias 10 anos ou mais aps o tratamento inicial. A chance de recorrncia aumenta quando o tumor penetrado durante a cirurgia. Metstases distncia tambm so tardias, mais comumente para pele e ossos. Ocorreram metstases distncia em 43% de uma srie de pacientes do Memorial Hospital em 35 anos de reviso, realizada em 1967 (2,4,11,12,13,14,15). 2.2. TUMORES DE ORIGEM VASCULAR
BENIGNOS : a) HEMANGIOMA CAPILAR LOBULAR - relativamente comum, tendo o pico de incidncia na 5 e 6 dcadas de vida e geralmente com histria de at 6 meses. usualmente sssil ou polipide, com alguns milmetros, raramente grande e protruso simulando um angiofibroma, 90% deles estando localizados no septo e o restante em concha nasal ou na parede lateral da cavidade nasal. Raramente ulcera e torna-se difcil distingu-lo do granuloma piognico. Em alguns casos h figuras mitticas, pouca atipia ou necrose. considerado um tumor intermedirio entre HEMANGIOPERICITOMA e TUMOR GLMICO. A recorrncia rara e no h metstases (2,3,4). b) HEMANGIOMA CAVERNOSO - geralmente na parede lateral nasal, ocasionalmente sinusal. c) LINFANGIOMA (4). d) ANGIOFIBROMA JUVENIL - tumor de jovens pberes do sexo masculino, dos 10 aos 25 anos de idade, geralmente abaixo dos 19, sendo excepcional no sexo feminino (s vezes correspondendo a um fibrossarcoma), algumas vezes familiar e responde por 45% dos tumores vasculares da regio. Aproximadamente 80% das clulas neoplsicas possuem receptores andrognicos, o que explica seu predomnio em homens. Origina-se no nariz, a partir dos tecidos fibrocartilaginosos que cobrem as vrtebras cervicais superiores ou de um estroma fibrovascular semelhante ao tecido ertil, localizado na parede lateral posterior do teto nasal, onde o processo esfenoidal do osso palatino encontra a ala horizontal do vmer e o teto do processo pterigide do osso esfenide, sendo localmente invasivo. Os principais sintomas so obstruo nasal e epistaxe no severa, mas deve-se evitar a bipsia
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pela possibilidade de eventual sangramento incontrolvel e morte. Com a progresso da doena surgem rinorria purulenta, deformidade facial e voz hiponasal. So geralmente massas ssseis, polipides, cinzaavermelhadas ou violceas e duras, infiltrativas e no capsuladas. Com seu crescimento, o tumor preenche a nasofaringe e principalmente uma ou ambas as cavidades nasais e, embora no invada os ossos, pode destru-los por atrofia de presso. Pode invadir a fossa ptrigopalatina via forame esfenopalatino e deslocar a parede posterior do seio maxilar anteriormente, podendo expandir-se lateralmente atravs da fissura ptrigomaxilar em direo s fossas temporal e infratemporal e menos comumente erosa o seio esfenoidal. Quando ocupa o espao entre as rbitas, resulta na face de sapo, principalmente entre os chineses, deformidade que permanente. Pode se estender ainda para plato mole, antro maxilar, nasofaringe, rbita e cavidade craniana, via fissura orbitria superior. Seus limites so melhor determinados pela tomografia computadorizada e ressonncia magntica nuclear. A angiografia mostra mltiplos vasos arteriais tortuosos. O suprimento do tumor principalmente derivado das artrias maxilar e faringea ascendente homolaterais em mais de 1/3 dos tumores, havendo suprimento adicional da artria maxilar contralateral ou do sistema carotdeo interno. Microscopicamente, o tumor constitudo de muitos canais vasculares envolvidos por maior ou menor quantidade de tecido fibroso. A parede de muitos vasos no passa de uma camada endotelial, mas os calibres dos vasos variam, estando os maiores na base da leso. O crescimento da leso ocorre pela transmisso da presso arterial para o interior dos capilares, o que resulta em edema e sangramento; segue-se atividade reparativa e nesta seqncia repetitiva h fibrose proliferativa. Raramente estes tumores regridem espontaneamente aps a puberdade. Contraindica-se a radioterapia devido possibilidade de transformao carcinomatosa, sarcomatosa e necrose macia, contudo esta poder ser utilizada em casos inoperveis e com invaso intracraniana. Taxas de recorrncia ps-operatria variam de 35 a 57%, contudo temos observado um ndice de cura muito maior com o advento das embolizaes pr-operatrias e das ligaduras arteriais pr ou trans-operatrias, o que reduz a vascularizao do tumor e diminui consideravelmente o sangramento trans-operatrio de at 2.400 ml para cerca de 800 ml. Quanto aos achados imunohistoqumicos, as clulas estromais e endoteliais expressam fator de crescimento fibroblstico beta (FGF) e fator de crescimento tumoral alfa (TGF), que possuem efeito fibrognico, estimulam a neovascularizao e a atrao de mastcitos, cuja persistncia aumenta a angiognese (2,3,4,6).
MALIGNOS : a) SARCOMA DE KAPOSI - assume importncia crescente na AIDS (4). b) ANGIOSSARCOMAS - raros no nariz, incluem os hemangiopericitomas e os ainda mais raros hemangioendoteliomas. O primeiro surge como massa hemorrgica, recorrente aps tratamento, de baixo potencial maligno (2,4). 2.3. TUMORES DO TECIDO LINFIDE : MALIGNOS : a) LINFOMAS - menos de 10% dos tumores malignos da regio, so muito mais freqentes na nasofaringe, local onde h muito maior quantidade de tecido linforreticular que na cavidade nasal e seios. um dos trs tumores malignos mais comuns na nasofaringe de crianas. As vrias formas de Hodgkin so incomuns na nasofaringe, sendo os linfomas tipos imunoblstico e histioctico os mais comuns. Freqentemente do adenopatia e leucemia na fase terminal (2,4). b) MIELOMA ou PLASMOCITOMA - o trato respiratrio superior o local mais freqente de aparecimento dos mielomas extrasseos ou extramedulares, que so geralmente solitrios e originados na mucosa da cavidade nasal ou nasofaringe, raramente no antro maxilar. So macios, ssseis ou pediculados, tendem a produzir obstruo nasal, so recobertos por mucosa intacta ou ulcerada e podem sangrar perigosamente. So geralmente radiossensveis. Em poucos casos uma manifestao de mielomatose. H proteinria de Bence-Jones e hiperglobulinemia, com precipitao das globulinas anormais nos tbulos renais e nefropatia grave. A maioria dos pacientes com plasmocitoma solitrio dessa regio desenvolve mieloma mltiplo (disseminado) em 10 anos ou mais. s vezes ocorre dificuldade diagnstica porque os plasmcitos podem estar presentes e numerosos em muitos plipos nasais simples e outras leses inflamatrias de vias areas superiores (2,3,4,5). c) GRANULOMA LETAL DA LINHA MDIA - uma sndrome clnica de etiologia desconhecida, com presena de leso ulcerada discreta inicial, seguida de leso granulomatosa necrotizante destrutiva por eroso steo-cartilaginosa do trato respiratrio superior, incluindo nariz, nasofaringe, plato, lngua, laringe, seios da face, linha mdio-facial e eventualmente olhos. Alguns deles so casos particularmente agressivos de Granulomatose de Wegener, outros tm a aparncia microscpica de um linfoma maligno convencional (embora no o seja), geralmente do tipo grandes clulas e
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outros tm aparncia microscpica polimrfica, o que dificulta o diagnstico antomo-patolgico. A doena permanece localizada em alguns pacientes, enquanto em outros h arterite generalizada, glomerulonefrite e disseminao pulmonar (4) . A Granulomatose de Wegener mais freqente na 4 e 5 dcadas de vida, geralmente fatal em 6 a 8 meses, embora haja uma forma pulmonar menos agressiva. Freqentemente adota primeiramente uma forma de sinusite rebelde com obstruo nasal, epistaxes, ulcerao gengival, hemoptise, tosse rebelde e pneumonia. So freqentes as hemorragias e as erupes cutneas, semelhantes s das poliarterites. No diagnstico laboratorial, assume importncia a pesquisa de anticorpos anti-citoplasma de neutrfilos (ANCA). No h tratamento efetivo, contudo os corticosterides e a ciclofosfamida podem ser administrados. 2.4. TUMORES SSEOS E DOS TECIDOS CONECTIVOS FIBROSOS : BENIGNOS E PSEUDO-TUMORES : a) OSTEOMA - mais freqente nos seios frontais, surge como uma massa sssil ou pediculada, de superfcie geralmente lobulada tipo corariforme. Osteomas osteides gigantes (osteoblastomas) so muito raros nesta rea, mais comuns no sexo feminino, com varivel taxa de recorrncia. O tumor marrom do hiperparatireoidismo muito semelhante, mas ocorre hipercalcemia(2,3). O autor publicou um trabalho de reviso enfatizando a importncia da abordagem cirrgica por via fronto-etmoidal externa no tratamento dos osteomas extensos dessa regio, discutindo a preveno de complicaes cirrgicas em um paciente portador de um volumoso osteoma fronto-etmoidal infectado(16). b) FIBROMA - muito raro na regio nasal (2). c) TUMOR FIBROSO SOLITRIO DA NASOFARINGE - anlogo ao da pleura (4). d) FIBROMA OSSIFICANTE (3). e) DISPLASIA FIBROSA DO OSSO - pode ocorrer em qualquer idade, usualmente do tipo monosttico e acomete principalmente os seios frontal e maxilar (2,3). f) CISTO SSEO SOLITRIO (2). g) CONDROMA - ocasional, geralmente septal. Tumores cartilaginosos sinusais so geralmente sarcomatosos, mesmo que tenham crescimento lento (2). h) MIXOMA(3). i) RABDOMIOMA (3). j) CISTO DERMIDE - defeito de desenvolvimento da linha mdia nasal, sendo um pseudo-tumor (3,4). k) TERATOMA - acomete seios da face e nasofaringe,
crianas, sendo benigno em sua grande maioria MALIGNOS :
(3,4).
Os sarcomas de nariz e seios so muito menos freqentes que os carcinomas, juntos respondendo por menos de 15% de todos os tumores malignos da regio nasal. Por ordem decrescente de freqncia temos : a) FIBROSSARCOMA - na nasofaringe menos raro em adolescentes e adultos jovens, por vezes cresce lentamente por vrios anos, mas quando invade o crnio pode levar morte em um ano aps o primeiro sinal do tumor (2,3). b) CONDROSSARCOMA - raramente derivam de condromas, seu prognstico varia com a extenso do tumor, grau de diferenciao histolgica, resseco adequada inicial e sua localizao, sendo piores os da cavidade nasal posterior e seio esfenoidal. So menos comuns na nasofaringe. Crescem lentamente, raramente metastatizam e a sobrevida em cinco anos de cerca de 60% (2,3). c) SARCOMA DE CLULAS RETICULARES - geralmente permanece localizado nas cavidades sinusais, sem invaso linfonodal e sem disseminao hematognica, com melhor prognstico cirrgico (1,2). d) OSTEOSSARCOMA ou SARCOMA OSTEOGNICO - raro, mais comum na 3 dcada, tem melhor prognstico que os tumores localizados nos ossos longos (2,3) . e) RABDOMIOSSARCOMA EMBRIONRIO - uma das trs leses malignas nasofarngeas mais freqentes na criana, sendo raro no nariz. Tem predisposio pela parede lateral da nasofaringe. usual extenso rpida para as cavidades nasais, seios, base do crnio e rbita, com morte rpida por hemorragia, infeco ou disseminao. No muito radiossensvel(2,3,4). f) TERATOMA MALIGNO (3). g) DOENA DE PAGET DOS OSSOS NASAIS geralmente manifestao de envolvimento esqueltico geral(2).
3. TUMORES METASTTICOS:
ADENOCARCINOMA RENAL e CARCINOMA ANAPLSICO DE BRNQUIO so os que mais freqentemente metastatizam para a regio nasal(2).
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RELATO DE CASO
Ruptura Traumtica de Esfago.

Traumatic Rupture of Esophagus .
Palavras-chave: trauma, esfago, perfurao esofgica. Key words: trauma, esophagus, esophageal perforation. *Roberto Franklin Araujo *Arthur Avelino Vieira de Oliveira **Adriane Cruvinel **Daniel Guimares Bittencourt *Mdicos do Hospital So Vicente de Paula. **Alunos do Curso de Graduao Mdica da Faculdade de Medicina UNICAMP. Contatos com o autor: Rua Joo Wesley, 370, Bairro Vianelo, Jundia-SP, CEP 13207-120. Instituio: Hospital So Vicente de Paula - Rua So Vicente de Paula, 233, Jundia-SP, Fax: (011) 434-0343. Artigo ainda no publicado. ao traumatismo torcico de apresentar um trax extremamente complacente, juntamente com estruturas sseas e cartilaginosas muito flexveis. No incomum no paciente peditrico apresentar uma grande leso interna por compresso do trax sem ocorrer fraturas da caixa torcica (3). O mecanismo de ruptura esofgica no trauma torcico contuso est relacionado a um aumento de presso pneumtica repentina e rpida, acompanhado do fechamento da glote (e do no relaxamento do crdia), gerando uma maior presso intraesofgica e ruptura do esfago (4). A perfurao de esfago relativamente incomum, mas est associada alta taxa de morbi-mortalidade; pacientes freqentemente no apresentam queixas especficas e os sinais so sutis, tornando o diagnstico difcil. A alta mortalidade tem sido atribuda ao retardo no diagnstico (5). Embora a perfurao esofageana fosse j descrita em 1724 por Boerhaave (6), at 1940 a mortalidade oscilava em torno de 80 a 100%. Com o advento da antibioticoterapia essa incidncia baixou em mdia para 50% e posteriormente, com melhor conhecimento da fisiopatologia dessa situao aliado ao avano propedutico e teraputico, a mortalidade diminuiu consideravelmente, oscilando em torno de 20 a 30% (7,8) . Nas perfuraes que ocorrem no segmento torcico do esfago, o prognstico agravado pela facilidade de difuso e rpida absoro de produtos bacterianos no mediastino e cavidade pleural (9). O diagnstico essencialmente clnico e radiolgico. Os sinais e sintomas mais freqentes so a dor, hipertermia, enfisema subcutneo e dispnia. A dor constitui o principal sintoma e o mais freqente (10,11). Em geral a dor referida na regio retroesternal e dorso, piorando com a respirao. Na regio cervical a sintomatologia dolorosa se instala mais precocemente que a regio torcica e piora com a deglutio. Os principais achados radiolgicos so o enfisema subcutneo e mediastnico, pneumotrax e derrame pleural (12) . A radiografia com contraste hidrossolvel confirma a perfurao, bem como o local e a extenso da leso. Alguns como Foley usam brio caso as radiografias iniciais no confirmem a suspeita diagnstica(13).
Resumo
Ruptura do esfago torcico devido a trauma fechado de trax uma entidade rara e pouco documentada na literatura, com alta taxa de morbidade e mortalidade. Apresentamos relato de um caso no qual uma criana apresentou tal leso secundria Sndrome do Tanque. So discutidos os procedimentos diagnsticos e tratamento.
Summary
Rupture of thoracic esophagus due to blunt trauma is a rare entity and seldom documented in the literature with high rate of morbidity and mortality. The authors show one case of a child who had that injury secondary of Tank Syndrome. Diagnostic procedures and treatment are discussed in this paper.
Introduo
Os acidentes so responsveis por aproximadamente metade das mortes de crianas entre 1 e 4 anos nos EUA. A principal causa de acidente o traumatismo contuso, principalmente relacionado ao trnsito como passageiros, pedestres ou ciclistas (1).O traumatismo de crnio o mais comum, ocorrendo em mais de 50% das crianas, seguido pelas leses de extremidades(38,8%), trauma abdominal(5%) e torcico(4,5%). O traumatismo de coluna vertebral incomum (1,2%)(2).Um aspecto singular na criana em relao
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Araujo, R. F. e cols. - Ruptura traumtica de esfago
Relato de caso
Menor B.C.A., 2 anos, sexo feminino, chegou ao servio de emergncia adulto do Hospital So Vicente - Jundia, Estado de So Paulo, Brasil, no dia 9 de abril de 1996, vtima de trauma torcico fechado sndrome do tanque (criana se apia em tanque sem prvia fixao e o mesmo emborca sobre a menor causando trauma fechado). Raio-X de trax apresentava pneumotrax direita, o qual foi drenado no 5 espao intercostal, linha axilar mdia com dreno tubular. Transferido para o Pronto-Socorro infantil, a criana manteve-se com taquicardia leve e referindo dor traco-abdominal. No dia seguinte foi submetida a ultrassom de abdome, o qual apresentava-se sem alterao, mas seu quadro clnico piorou com aumento da freqncia cardaca, dor intensa e febre. Sonda nasogstrica foi introduzida e ao raio-X simples mostrava-se dobrada no trax. Esofagograma com contraste hidrossolvel mostrou estravasamento no esfago torcico (Fig.1). O tratamento inicial foi a abordagem por toracotomia direita, que evidenciou uma leso de esfago torcico em praticamente toda sua extenso, tendo sido realizada a ligadura da veia zigos, sutura primria com prolene 5-0, limpeza da cavidade e drenagem torcica com dreno tubular. No segundo dia ps-operatrio apresentou drenagem de grande quantidade de saliva pelo dreno torcico; optamos ento por esofagostomia em ala e gastrostomia. A fstula fechou no 18 dia, confirmado por esofagograma no 24 dia. Permaneceu com nutrio parenteral e antibioticoterapia de largo espectro por 30 dias. Realimentado por gastrostomia no trigsimo dia, teve alta hospitalar aps 7 dias.
germes anaerbios e nutrio adequada. As perfuraes cervicais precoces podem ser tratadas por sutura e drenagem, por outro lado as leses tardias tm bom resultado com drenagem cervical ampla; uma fstula fecha satisfatoriamente se no apresentar obstruo distal. Nas perfuraes do esfago torcico ou abdominal precoce advoga-se a sutura da leso e reforo com algum tecido adjacente bem vascularizado (14,15) , gastrostomia ou jejunostomia e drenagem. Nas leses tardias defende-se a excluso do esfago e o desvio das secrees digestivas atravs de esofagostomia cervical, gastrostomia, ligadura do esfago na juno esofagogstrica e drenagem ampla das reas infectadas(16).
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Fig. 1 - Esofagograma: Extravasamento de contrastre no esfago torcico.
Discusso
A ruptura traumtica do esfago ocorre com pouca freqncia, mas devido facilidade no aparecimento de infeco com conseqente mediastinite, deve sempre ser suspeitado em paciente com trauma fechado que apresente enfisema subcutneo e dor que no cesse facilmente. A maioria dos autores defendem o tratamento cirrgico das perfuraes traumticas do esfago, associado a um suporte clnico, antibioticoterapia de amplo espectro visando tambm os
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RELATO DE CASO
Leiomiossarcoma de retroperitnio.
Retroperitoneal Leiomyosarcoma.
Palavras-chave: Leiomiossarcoma retroperitoneal, tumores retroperitoneais, sarcomas. Key-words: Retroperitoneal leiomyosarcoma, retroperitoneal tumors, sarcomas. *Luiz Cludio Resende Gonalves *Srgio Eduardo Martins **Hlio Begliomini ***Pedro Manzini Filho ****Demerval de Mattos Junior * Residentes do Servio de Urologia do Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo (HSPE-FMO). ** Ps-graduado em Urologia pela Escola Paulista de Medicina e Assistente do Servio de Urologia do Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo (HSPE-FMO). *** Subdiretor do Servio de Urologia do Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo (HSPE-FMO). **** Diretor do Servio de Urologia do Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo (HSPE-FMO). Trabalho realizado no Servio de Urologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Artigo ainda no publicado. casos de tumores malignos no adulto (1,2). Ocorre geralmente entre a 5 e 6 dcadas. O retroperitnio possibilita uma expanso muito grande desses tumores, que apresentam tamanhos considerveis quando da manifestao de sintomas (3, 4). Este trabalho tem como objetivo relatar um caso raro de leiomiossarcoma retroperitoneal e rever a literatura afim.
Relato do caso
M.L.S., feminina, 47 anos, foi internada no Pronto- Socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-FMO) com histria de queda da prpria altura sobre a regio lombar direita h 30 dias que se seguiu de dor em peso de moderada intensidade, contnua, irradiando para o hemiabdome anterior direito, que melhorava com o uso de antiinflamatrios e piorava com a movimentao. H uma semana apresentou piora da dor e febre de 38 a 39C. Ao exame fsico, notavam-se fascies letrgica, palidez cutnea acentuada, sem alteraes hemodinmicas ou ventilatrias (FC 76bpm, FR 18ipm, PA 130 x 90mmHg), com abdome plano, simtrico, normotenso, timpnico, doloroso palpao do ponto renoureteral direito, com massa palpvel em flanco direito de 10cm de dimetro e mvel. Laboratorialmente, apresentava leucocitose (17.500/mm3), com desvio esquerda (13% bastes e 46 % segmentados), alm de leucocitria (56.000 /ml). Foi realizada uma ultra-sonografia (USG) de abdome, que demonstrou efeito de massa adjacente ao rim direito, com 13 x 10cm, de contedo aparentemente lquido e dilatao pielocalicial direita . Realizou urografia excretora (UGE) (fig. 1) onde foram observados borramento da sombra do msculo psoas direito, dilatao pielocalicial homolateral e rechaamento medial da pelve renal. Na tomografia computadorizada-TC-(fig. 2), encontrou-se massa adjacente ao plo inferior do rim direito, de contedo homogneo, encapsulada, no infiltrando estruturas adjacentes, com perda de definio na sua extremidade inferior, medindo
Resumo
O leiomiossarcoma de retroperitnio um tumor raro (4:10.000 tumores malignos na idade adulta). Sua apresentao clnica varivel e o seu diagnstico geralmente tardio, quando o tumor j alcanou grandes dimenses. Neste artigo os autores relatam um caso de leiomiossarcoma de retroperitnio e apresentam uma reviso dos achados clnicos, seu diagnstico e teraputica.
Summary
The retroperitoneal leiomyosarcoma is a rare tumor (4:10.000 malignances in adulthood). Its clinical presentation is variable and the diagnosis is generally late, when the tumor has reached large dimensions. In this article the authors report a case of retroperitoneal leiomyosarcoma and present a review of its clinical features, diagnosis and therapeutic alternatives.
Introduo
O leiomiossarcoma de retroperitnio tem origem mesenquimal e est englobado no grupo de sarcomas de partes moles. Sua incidncia de 4:10.000
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Gonalves, L. C. R. e cols. - Leiomiossarcoma de retroperitnio
9,2 x 7,5cm. Finalmente foi realizada a ressonncia nuclear magntica - RNM- (fig.3), que confirmou a massa abdominal, encapsulada, heterognea, adjacente ao plo inferior do rim direito, sem continuidade com o mesmo, adjacente ao pncreas e duodeno, sem plano de clivagem ntido com o ltimo.
transversa, encontrando-se uma tumorao retroperitoneal de 10cm de dimetro, com cpsula bem definida, pardacenta, superfcie lisa e sem continuidade ou aderncias com estruturas retro ou intraperitoneais. O exame antomo-patolgico diagnosticou espcie nodular de 350g, medindo 11 x11x7cm, de superfcie lisa e pardacenta, com consistncia elstica e necrose central, revestida por cpsula de 0,3cm de espessura, que a microscopia demonstrou tratar-se de leiomiossarcoma, com extensas reas de necrose central e grau intermedirio de malignidade. A paciente recebeu alta hospitalar no quinto dia de ps-operatrio, estando h 6 meses em acompanhamento ambulatorial, sem evidncias de recidiva tumoral. Comentrios Os leiomiossarcomas so tumores raros e compreendem 20 a 60% dos sarcomas de retroperitnio(1). Devido grande capacidade de expanso no espao retroperitoneal, o diagnstico por muitas vezes tardio. A apresentao clnica se d por dor lombar e perda de peso em 37,5% dos casos, fadiga (25%), aumento do volume abdominal (12,5%), febre e sudorese noturna (12,5%). Surge como achado incidental em 25% dos casos(1, 2, 5, 6, 7). Na propedutica, uma massa palpvel encontrada em 76 a 90 % dos casos(8,9). A TC o exame de escolha para o diagnstico, onde se evidencia uma massa retroperitoneal heterognea, no calcificada, de contorno irregular(10). A USG com doppler, RNM e angiografia (menos utilizada) so teis na avaliao da invaso vascular do tumor. A bipsia por agulha no est indicada, com exceo da bipsia intra-operatria em tumores irressecveis, principalmente para diferenciao com linfoma(10,11). O estadiamento assim realizado(12): Estadio Ia - Tumor grau I < 5 cm sem metstases regionais ou distantes. Ib - Tumor grau I > 5 cm sem metstases regionais ou distantes. Estadio IIa - Tumor grau II < 5 cm sem metstases regionais ou distantes. IIb - Tumor grau II > 5 cm sem metstases regionais ou distantes. Estadio IIIa - Tumor grau III < 5 cm sem metstases regionais ou distantes. IIIb - Tumor grau III > 5 cm sem metstases regionais ou distantes. IIIc - Tumor de qualquer grau ou tamanho com metstases linfticas regionais, mas no distantes. Estadio IVa - Tumor de qualquer grau, que invade osso, vasos ou nervos importantes, com ou sem metstases regionais, sem metstases distantes. IVb - Tumor com metstases distantes.
Fig. 1 - Urografia excretora - observa-se borramento da sombra do msculo psoas direito, dilatao pielocalicial direita e rechaamento medial da pelve renal.
Fig.2 - Tomografia computadorizada - Massa adjacente ao plo inferior do rim direito, contedo homogneo, encapsulada, no infiltrando estruturas adjacentes.
Fig.3 - Ressonncia Nuclear Magntica - Massa encapsulada, heterognea, adjacente ao plo inferior do rim direito. Foi submetida a antibioticoterapia com ceftriaxona, havendo melhora da dor e desaparecimento da febre. Adotou-se conduta cirrgica por laparotomia
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Gonalves, L. C. R. e cols. - Leiomiossarcoma de retroperitnio
O achado clnico inicial varivel, encontrando-se estadio I em 25% dos casos, estadio II em 15%, estadio III em 45% e estadio IV em 15%(13). Em relao sobrevida em cinco anos temos: Estadio I em torno de 75%; Estadio II - em torno de 50%; Estadio III - em torno de 30%; Estadio IV em torno de 5%. A taxa de recorrncia desses tumores alta em 30 meses. Aps a resseco completa, situa-se em torno de 44% nos tumores de baixo grau e 54% naqueles de alto grau. A sobrevida aps recorrncia de 15 meses (alto grau) a 30 meses (baixo grau)(14,15). O tratamento dos leiomiossarcomas de retroperitnio essencialmente cirrgico - resseco completa com margem de segurana de 3 cm. essencial uma avaliao pr-operatria extensa, inclusive com UGE, pois em torno de 50% dos casos, h necessidade de resseco parcial de algum rgo (intestino, rim, cava, etc.), acometido pelo tumor. A resseco parcial (tumor irressecvel) para efeito descompressivo no apresenta diferena significativa em sobrevida quando comparada com a bipsia isolada. No h resultados satisfatrios com o uso de quimio ou radioterapia adjuvantes. Thigpen e cols. relataram respostas inexpressivas em tumores avanados(14). A ifosfamida induz resposta em 17,2% dos pacientes com leiomiossarcomas uterinos(15). H um caso relatado com resposta de metstases hepticas infuso intra-arterial de doxorrubicina(16). Estudos sobre leiomiossarcomas de retroperitnio tornam-se necessrios na tentativa de um melhor prognstico para os pacientes acometidos por este tipo de tumor.
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Consideraes sobre um caso e reviso da literatura. J.Bras.Urol. 17: 274- 8, 1991. 4. BEGLIOMINI, H.; FONSECA Filho, LL.; CARRERETTE, FB.; CARNEIRO, KS.; SANTOS, HVB.; MATTOS Jr, D. - Rabdomiossarcoma de retroperitnio em adulto. Consideraes sobre um caso e reviso da literatura. Folha Mdica, 101: 97-100, 1990. 5. CATTON, CN. e cols. - Outcome and prognosis in retroperitoneal soft tissue sarcoma. Int.J.Radiol. Oncol., 29: 1005-10, 1984. 6. Huge abdominal mass in 69 years old man (Clinical Conference) Na J. Med., 80: 477-82, 1986. 7. McGRATH, P. e cols. - Improved retroperitoneal sarcomas. Ann Surg 200: 200-4, 1984. 8. ENZINGER, FM.; WEISS, SW. - Leiomyosarcoma in soft tissue tumors. S.M.Gay.Ed, Mosby St Louis, MO, 1995. 9. HASHIMOTO, H.; TSUNEYOSHI, M.; ENJOY, M. Malignant smooth muscle tumors of the retroperitoneum and mesentery: A clinico-pathologycal analysis of 44 cases. J.Surg. Oncol., 28: 177- 86, 1985. 10. BRAASCH, JM.; MON, AB. - Primary retroperitoneal tumors. Surg.Clin.North Am., 47: 663-77, 1967. 11. HARTMAN, DS.; HAYES, WS.; CHOYKE, PL.; TIBBETS, GP. - Leiomyosarcoma of the retroperitoneum and inferior vena cava. Radiologic and pathologic correlation. Radiographics, 12: 1203-20, 1992. 12. BAKER, CC.; GUSBERG, RJ. - Retroperitoneal soft tissues sarcomas: a continuing surgical challenge. Com. Med.50:217-20, 1986. 13. GLENN, J. e cols. - Results of multimodality therapy of resectable soft tissue sarcomas of the retroperitoneum. Surgery, 97: 316-24, 1985. 14. THIGPEN, JT e cols. - Phase II trial of cisplatin as first line chemotherapy in patients with advanced of recurrent uterine sarcomas: a Gynecologic Oncology Group Study. J. Clin. Oncol., 9: 1962-96, 1991. 15. SUTTON, GP.; BLESSING, JA.; MALFETANO, JH. A phase II trial of doxorrubicina, ifosfamide and mesna in patients with advanced or recurrent uterine sarcomas. J. Surg.Oncol, 28:165-70, 1985. 16. MARUO, H.; KOSAKA, A - A case of liver metastasis from retroperitoneal leiomyosarcoma successfully treated by intraarterial infusion chemotherapy of adriamicin and doxorrubicin using na implantable reservoir. Gan to Kagaku Ryoho, 20:291-4, 1993.
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RELATO DE CASO
Acrocrdon gigante de bolsa testicular.

Giant acrochordon of the scrotum.
Palavras-chave: Acrocrdon, tumor escrota1 benigno. Key words: Acrochordon, benign scrotal tumor. *Marco Antonio Andrade **Hlio Begliomini ***Marcela V. D. Andrade * Ex-Residente do Servio de Urologia do Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo - HSPE FMO - SP, Brasil. ** Ps-graduado em Urologia pela Escola Paulista de Medicina e Assistente do Servio de Urologia do HSPE FMO - SP, Brasil. *** Ex-Residente de Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico Municipal - SP, Brasil. Contatos com o autor: Av. Moema, 84/44 - Moema - SP CEP 04077-020. Instituio: trabalho realizado em clnica privada. Artigo ainda no publicado. O presente relato objetiva mostrar um caso raro de acrocrdon gigante de escroto, cuja apresentao extica mimetizava tumor maligno.
Relato do caso
Paciente R.C., sexo masculino, 43 anos de idade, branco, apresentava uma grande massa pedunculada na poro superior da bolsa testicular esquerda, indolor e de crescimento gradual h doze meses. No referia febre, perda de peso e sintomas uro1gicos. Sentia apenas um desconforto local devido ao peso e ao volume do tumor, principalmente durante a locomoo e no coito, que intensificou nos ltimos dois meses devido ao aparecimento de uma ulcerao em sua superfcie. Ao exame fsico, foi encontrada uma grande massa pedunculada de aproximadamente 15cm x 10cm x 7cm de dimetro, revestida por pele rugosa, pardacenta, com extensa rea ulcerada de 4,3cm x 3,2cm (Figuras 1 e 2).
Resumo
Os autores apresentam um caso incomum, num homem de 43 anos, branco, de acrocrdon gigante de bolsa testicular com 12 meses de evoluo. A queixa principal se deveu ao desconforto na deambulao e coito. O paciente foi submetido a exrese da leso e o diagnstico s foi feito a partir do estudo anatomopatolgico, o qual no identificou sinais de malignidade.
Summary
The authors report an uncommon case in a 43 years old white patient of giant scrotum acrochordon after twelve months of evolution. His main complaints was attributed to deambulation and coitus discomfort. The patient was submitted to exeresis of the tumor and the diagnosis was confirmed by pathological exam that did not find malignancy.
Introduo
O acrocrdon um papiloma pedunculado(1) da cor da pele, que tem como localizao predileta as plpebras, pescoo, axila, regio inframamria e virilha(2, 3, 4, 5, 6). conhecido tambm por fibroma mole, papiloma cutneo, fibroma macio(1), plipo fibroepitelial(2, 3, 7, 8) sendo muito comuns. Incide principalmente nas mulheres e na meia idade(1, 4, 7).
Figuras 1 e 2: Tumorao pedunculada com superfcie ulcerada na poro na poro superior testicular esquerda.
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Andrade, M. A. e cols. - Acrocrdon gigante de bolsa testicular
Ambos os testculos eram normais palpao, assim como o pnis e os cordes espermticos, sem evidncia de adenopatia inguinal. Foi realizada exrese da tumorao com inciso em torno de sua insero na bolsa testicular sem dificuldades (Fig.3). superfcie de corte, apresentava colorao branca com reas vinhosas, de consistncia firme e elstica.
discusso em seu trabalho envolvendo mais onze mdicos de diferentes especialidades e centros dos Estados Unidos da Amrica(4). So pequenos (1 a 10mm) e macios, filiformes e, s vezes, pedunculados, da cor da pele ou castanho preto(1, 3, 7). No tm significado clnico, exceto pela esttica(4, 5, 6, 7, 8). As leses tendem a aumentar e tornarem-se mais numerosas com o tempo, especialmente durante a gravidez. Os tumores benignos e malignos do escroto so raros e a maioria dos tumores benignos incide na pele originados a partir dos anexos cutneos, sendo mais comuns os cistos sebceos(9, 10, 11). O diagnstico diferencial de fibroma mole deve ser feito com ceratose seborreica pedunculada, nevo melanoctico drmico ou composto, neurofibroma, molusco contagioso e tumores malignos do mesnquima(1, 5, 6).
Figura 3: Tumorao medindo 15 x 10 x7 cm, revestida por pele rugosa, pardacenta, com rea ulcerada de 4,3 x 3,2 cm. Os cortes histolgicos demonstraram fragmentos de pele, cuja epiderme estava revestida por epitlio pavimentoso estratificado, com reas de depsitos de fibrina, restos celulares, e exudato neutroflico. Abaixo, havia proliferao do tecido fibroso, grande neoformao vascular e pequena quantidade de anexos. No havia sinais de malignidade, sendo feito o diagnstico de acrocrdon gigante, superficialmente ulcerado. 1. FITZPATRICK, TB; JOHNSON, RA; POLANO, MK; SURMOND, D; WOLFF, K. - Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. McGraw-Hill Interamericano Col. Atlampa, 1992: 178-9. 2. ROSAI, J - Skin. In: Rosai, J; Ackermans - Surgical Pathology. St. Louis, Mosby Company, 1989: 53-171. 3. LEVER, WF; LEVER, GS. - Tumors of fibrous tissue. In: Lever, WF; Lever, GS. - Histopathology of the skin. Philadelphia, J.B. Lippincott Company, 1975: 570-90. 4. TEMPLETON, HJ - Soft fibroma cutaneous tags of the neck. Arch Derm Syph, 1936; 33: 495-505. 5. FITZPATRICK, TB; ELSEN, AZ; WOLFF, K; FREEDBERG, IM; AUSTEN, KF - Dermatology in general medicine. Mc-Graw-Hill interamericana. New York, 1993: 1200-1. 6. CHAMPION, RH; BURTON, JL; EBLING, FJG Textbook of Dermatology. Oxford, Blacwell Scientific Publication, 1992: 1468. 7. SAMPAIO, SAP; CASTRO, RM; RIVITTI, EA. Dermatologia Bsica. So Paulo, Livraria Editora Artes Mdicas Ltda., 3 edio, 1989: 488. 8. LATTES, R; WILLIAN, H; HARTMANN, MD. - Atlas of tumor pathology. Tumors of the soft tissues. Washington, D.C. 1982: 1. 9. ROSAI, J. - Male reproduction system. In: Rosai, J; Ackermans - Surgical Pathology. St. Louis, Mosby Company, 1989: 923-95. 10. HOWARDS, SS. - Cirurgia del escroto y su contenido. In: Walsh, PC; Gittes, RF; Perlmutter, AD; Stamey, TA. Campbells - Uro1ogy. Philadelphia, Saunders, 5 edicin, 1990: 3203-24. 11. OESTERLING, JE. - Scrotal Surgery. In: Glenn, JF. Urologic Surgery. Philadelphia, JB. Lippincott Company, 1991: 918-31.
Discusso
Os acrocrdons ou fibromas moles so leses polipides compostas por variadas quantidades de estroma, coberto por uma epiderme papulomatosa(2). So vistos geralmente como leses mltiplas na pele, habitualmente assintomticas, podendo ser desagradvel especialmente na rea urogenital. Ocasionalmente, podem se tornar dolorosos aps trauma ou toro(1). O caso est sendo apresentado, devido s suas caractersticas peculiares com relao ao seu tamanho gigante e localizao, destacando-se dos descritos na literatura mdica, que alis, carente. Mesmo em relao aos fibromas moles pequenos, talvez pela sua presena comum e desprezada no chama a devida ateno mdica, a no ser pela esttica ou quando sintomticos(1).Em virtude desse fato, poucos casos chegam ao patologista, o que colabora para o baixo nmero de diagnsticos(8), fato este que levou Templeton em 1936, a estudar, descrever estas leses e a fazer uma
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COMO EU TRATO
Crise labirntica.
Labyrinthine crisis.
* Edmir Amrico Loureno ** Marcondes Teixeira de Arajo **Katia M. Xavier Ribeiro *** Patrcia Maria Sens **** Niro Reis do Amaral Filho ****Fabio Velludo Bernardes
* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundia (FMJ) - Estado de So Paulo, Brasil; Mestre e Doutorando da Disciplina de Otorrinolarin-gologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil. ** Residentes de 2 ano da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMJ, SP, Brasil. *** Estagiria de 3 ano da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMJ, SP, Brasil. **** Residentes de 1 ano da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMJ, SP, Brasil.
A crise labirntica aguda tpica do tipo perifrico caracterizada por tontura rotatria ou giratria, denominada vertigem, associada a nistagmos - batimentos oculares constitudos por uma componente lenta e outra rpida e sinais neurovegetativos como nuseas, vmitos, sudorese fria, palidez cutnea, diarria, sensao de morte iminente. comum nos Pronto-Socorros e dramtica por ser incapacitante, originando-se da a importncia de se saber trat-la. O uso de drogas potentes precisa ser realizado para o controle sintomtico da crise. Nas crises agudas, dispomos de trs grupos de medicamentos que podem ser usados, isoladamente ou associados, contudo nessas associaes deve-se lanar mo de drogas de diferentes grupos, a saber: 1) anti-emticos: metoclopramida ou bromoprida (Plasil ou Plamet) - 10 mg intramuscular (IM) ou endovenoso (EV) a cada 6-8 horas; sulfato de atropina - 0,25 a 0,50 mg IM ou EV a cada 6-8 h. 2) antivertiginosos: dimenidrato (Dramin B6 ou Dramin B6 DL) - 50 a 100 mg IM/EV 4/4 h; quando EV, injetar muito lentamente, em 10 minutos, para evitar mal estar e sudorese; clorpromazina (Amplictil) - 25 mg IM 8/8 h; droperidol
(Droperidol) - deve ser usado em ambiente hospitalar, com controle anestesiolgico devido aos riscos de depresso respiratria, na dose de 2,5 a 10 mg (1 a 4 ml) IM ou EV. 3) sedativos: sulpiride (Equilid) - 100 mg IM 8/ 8h; diazepam (Dienpax, Noan, Valium) - 10 mg IM 8/8 h. Em nosso Servio de Otorrinolaringologia e Otoneurologia da Faculdade de Medicina de Jundia, preferimos associar o dimenidrato na forma DL, endovenoso com o diazepam intramuscular e somente utilizar a clorpromazina e/ou o droperidol em casos rebeldes. Alm do tratamento sintomtico medicamentoso, assume importncia a orientao diettica, devendo ser evitadas substncias irritantes labirnticas, como cafena, teofilina, teobromina, entre outras, encontradas no caf, chs preto e mate, chocolate e refrigerantes tipo cola, fumo e lcool. Aps melhora clnica, o mdico deve orientar a prtica de exerccios fsicos, a eliminao de vcios posturais, modificao de alguns hbitos e estilos de vida e orientar exerccios de reabilitao vestibular. Para reduzir o tempo de recuperao, a eletroestimulao cervical pode ajudar e consiste no estmulo eltrico aplicado musculatura pravertebral posterior, contralateral direo do nistagmo espontneo. A eletroestimulao incrementa os estmulos proprioceptivos da musculatura cervical, suprimindo a falta de estmulos que o labirinto lesado envia ao sistema nervoso central. O diagnstico etiolgico e a conduta so imprescindveis aps melhora clnica. O exame otoneurolgico com registro vectoeletronistagmogrfico e avaliao audiolgica devem ser realizados e de acordo com o diagnstico topogrfico do problema, que fornecido por esses exames, podese complementar, quando necessrio, com adequada investigao laboratorial e radiolgica.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 47, jan/dez 1998.
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NORMAS E ROTINAS
A tica na educao e a queda do prestgio da profisso de Hipcrates no Brasil.

* Edmir Amrico Loureno
* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundia, SP; Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, SP, Brasil.
A tica, no sentido amplo, uma cincia que objetiva apreciar e disciplinar formas de atuao, com vistas a distinguir bem e mal, numa associao de procedimentos que no firam direitos de terceiros. Segundo Marco Segre, a Cincia , por si mesma, atica, as pessoas que, de acordo com os seus juzos de valores, vo estimular ou no a implementao de suas prticas. A tica originou-se de uma reflexo do Homem sobre sua melhor forma de vida. Ela deve ser sentida, experimentada e principalmente vivenciada com base nas necessidades sociais e individuais reais e atuais, advindo da seu carter dinmico e mutvel em diferentes civilizaes, de acordo com a cultura, os costumes, o lugar e a poca. A tica deve ser entendida como uma investigao filosfica do comportamento e das atribuies de valor - aprovao ou desaprovao, correto ou incorreto e por isso ela subjetiva, etrea, abstrata. No h uma receita ideal para o comportamento tico, mas sim ingredientes ou atributos, como ndole, comportamento, equilbrio, dignidade, ordem, disciplina, dedicao, justia e outros valores individuais ou virtudes que possibilitam em conjunto um resultado ideal. A tica em Medicina no pode ser considerada nos aspectos puramente aquisitivo ou normativo,
por no ser a Medicina uma cincia exata. A tica flexvel, mutvel ao longo do tempo, de acordo com a adio e interpretao de novos ou reavaliao dos antigos conceitos. O Homem, um ser eminentemente social, desde a Antigidade teve sua prpria forma de moralidade, que comeou com os Dez Mandamentos e com o Cdigo de leis de Hamurabi, mais no sentido de auto-proteo e buscando a reciprocidade, porm tudo modulado pela religio, que imps regras de comportamento e convivncia. Pases pobres, como a ndia, o Nepal, o Egito e outros, tm baixos ndices de criminalidade devido elevada religiosidade de seus povos, fatos que infelizmente no ocorrem no Brasil. Existem aes anti-ticas universalmente repudiadas por serem nitidamente dolosas e at mesmo criminosas, como por exemplo os assassinatos das esposas do rei Henrique VIII, a seu mando, ou as aes polticas visando desvios de dinheiro pblico, em decorrncia do prejuzo coletivo social que ocasionam. A tarefa de abordar o tema tica na Educao rdua, especialmente se considerarmos que somente no Estado de So Paulo temos 20 faculdades de Medicina, que oferecem 1.863 vagas anuais, numa mdia de 93 vagas por escola e h tentativa de abertura de trs novos cursos de Medicina: Unaerp (Ribeiro Preto), Unimes (Universidade Metropolitana de Santos) e Unimar (Marlia), todos particulares e com intenes claramente comerciais. A Associao Paulista de Medicina tem lutado pela suspenso da realizao de vestibulares, efetivao de matrculas e realizao de atividades didticas, devido ausncia de necessidade social de criao desses novos cursos, uma vez que o Estado de
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Loureno, E. A. - A tica na educao e a queda do prestgio da profisso de Hipcrates no Brasil
So Paulo tem o ndice de um mdico para 700 habitantes, muito acima do preconizado pela Organizao Mundial de Sade que de um mdico para cada 1000 a 1200 habitantes. Por esse motivo, com um mercado saturado devido oferta excessiva de profissionais, temos um triste e pessimista perfil do mdico no Brasil, confirmado por recente pesquisa realizada pela Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade e Conselho Federal de Medicina e o que pior, um futuro ainda mais sombrio para o exerccio da profisso. De semideus, o profissional mdico foi rebaixado a cidado comum que cuida da sade dos outros e raramente da sua prpria; que v o futuro com incerteza; que assiste a uma queda progressiva de seu prestgio social e do respeito que outrora inspirava; que necessita de vrios empregos para sobreviver, sendo mal remunerado em todos eles. No Estado de So Paulo, a renda mensal mdia de um mil e duzentos dlares, 25% exercem mais de quatro atividades e 50% do planto para sobreviver, tudo isto aliado a uma exigncia crescente da populao que no hesita em recorrer Justia para tentar incriminar o profissional por insucessos de tratamento. A massificao do atendimento que exigida pelos gerenciadores do atendimento mdico unido multiplicidade de empregos e ms condies de trabalho originam a multiplicao das possibilidades de falhas e mesmo erros no atendimento. Embora a evoluo social, cultural e tecnolgica tenha modificado o comportamento humano, induzindo ao surgimento de novas adaptaes tico-morais, em qualquer estrutura social deve-se procurar manter um comportamento de solidariedade, compreenso, considerao e respeito pelos que o cercam. simples proceder de modo tico: no faa ao outro o que no gostaria que fizessem para voc! Ensinar em qualquer rea, instruir,
transferir conhecimentos tcnicos ou cientficos, de forma consciente e intencional, visando aprendizagem. Quem ensina Medicina, vai de alguma forma servir de modelo de conduta, valores, comportamentos, numa relao professoraluno, mdico-paciente, mdico-mdico e em muitos outros aspectos como o respeito ao cadver, ao segredo mdico, ao consentimento informado, tica na experimentao clnica humana ou animal, bem como a todo o Cdigo Internacional de tica Mdica. Neste mister, impe-se enunciar alguns dos princpios fundamentais desse Cdigo: 1. Juro solenemente consagrar minha vida a servio da Humanidade. 2. Devo aos meus professores o respeito e a gratido que merecem. 3. Praticarei minha profisso com conscincia e dignidade. 4. A sade do doente minha primeira preocupao. 5. Guardarei os segredos que me forem confiados, mesmo para alm da morte do paciente. 6. Manterei por todos os meios ao meu alcance a honra e a nobre tradio da profisso mdica. 7. Meus colegas sero os meus irmos. 8. No permitirei que consideraes de religio, nacionalidade, raa, poltica ou estrato social se intrometam entre o meu dever e os meus doentes. 9. Manterei o maior respeito pela vida humana desde o seu incio, mesmo sob ameaa e no usarei os conhecimentos mdicos contra as leis da Humanidade.
A Lei permite muita coisa que a honra condena (SENECA).
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ATUALIZAO
LASER - parte 2 Indicaes rinolgicas para o uso do laser de CO2.

Rhinological indications for the use of the carbon dioxide laser.
* Edmir Amrico Loureno
* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundia - SP; Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina - SP. O laser de dixido de carbono (CO2) tem um comprimento de onda que absorvido pela gua e todos os tecidos biolgicos, podendo ser usado para excises, bipsias e at mesmo vaporizaes rpidas de leses, com mnimo efeito danoso aos tecidos circundantes. Pequenos vasos so cauterizados, proporcionando excelente hemostasia. Durante seu uso podemos variar o tamanho do spot, o tempo de exposio e a intensidade de energia. O uso e aplicaes do laser de CO2 tem aumentado em otorrinolaringologia e cirurgia de cabea e pescoo, sendo ideal para exciso ou vaporizao de leses cutneas e mucosas. O acesso s cavidades nasais permite seu uso com relativa facilidade, utilizando-se acessrios angulados e espelhos de ouro que desviam os raios emitidos em direo s paredes laterais, mediais, inferiores, superiores ou mesmo de forma reta nasofaringe via trans-coanal. Alm disso, as estruturas nasais so altamente vascularizadas e o laser adiciona a grande vantagem de coagular vasos de at meio milmetro de dimetro. Os olhos do paciente e de toda a equipe devem estar protegidos com culos apropriados para cada diferente tipo de laser, uma vez que seus comprimentos de onda variam, sendo que o laser de CO 2 uma luz infravermelha com comprimento de onda de 10,6 micrmetros (m). Evitar o uso de lquidos inflamveis volteis na sala do procedimento - deve ser mantido um frasco de soluo fisiolgica prximo do cirurgio para o caso de princpio de incndio. Evitar o uso de equipamentos com superfcie espelhada, devido possibilidade de reflexo dos raios laser.
Uma das indicaes deste tipo de laser a cirurgia do rinofima, que formado pela obstruo das glndulas sebceas da pele nasal, vaporizando-se de forma a esculpir a pirmide nasal, com excelente hemostasia. A exciso pode ser controlada por microscopia, com controle de profundidade para evitar leses das cartilagens alares e preservar remanescentes do epitlio escamoso que permitam sua rpida reepitelizao em 3 a 4 semanas. A fumaa deve ser coletada por equipamento especial de aspirao. Sinquias, quelides e outras leses benignas cutneas so outras indicaes para o uso do laser de CO2, com o cuidado de vaporizarmos o tecido fibrtico em sua totalidade para cicatrizao do local por segunda inteno. Mais de 50% dos quelides podem ser removidos sem recidiva. Entre as numerosas aplicaes intranasais do laser de CO2 a mais freqente a hipertrofia das conchas nasais, cuja vaporizao promove sua reduo volumtrica, atravs da turbinectomia parcial, com melhora do sintoma obstruo. Deve ser poupado o osso prprio da concha para evitar sua necrose e conseqente dor prolongada, alm de excessiva formao de crostas. O modo pulstil minimiza o efeito trmico sobre os tecidos, isto , a emisso contnua de raios laser queima-os em excesso. As pontas intranasais anguladas com espelho de ouro para reflexo dos raios permite seu direcionamento num ngulo de 90 graus para qualquer ponto das cavidades nasais. A correo das atresias coanais congnitas tornou-se igualmente mais fcil e hemosttica, com indicao precisa para os casos de atresia membranosa. As placas atrsicas sseas espessas muitas vezes requerem soluo convencional pelo acesso transpalatino ou mesmo endonasal com auxlio de endoscpios ou microscpio, para que se inclua a remoo das pores posteriores do septo nasal sseo visando a preveno de recidivas. Outras leses benignas intranasais so os papilomas epiteliais, sinquias, granulomas e plipos.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 50, jan/dez 1998.

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ISSN 0100-2929

REVISTA PERSPECTIVAS MDICAS

Encontro dos ex-alunos da Faculdade de Medicina de Jundia

Revista PERSPECTIVAS MDICAS

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 2-3, jan/dez 1998.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 4-6, jan/dez 1998.

ELEMENTOS ESSENCIAIS PUBLICAO

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 4-6, jan/dez 1998.

REVISO E FLUXO DOS TRABALHOS PARA PUBLICAO

CONSELHO EDITORIAL Aprovado PUBLICAO

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 4-6, jan/dez 1998.

Estresse profissional no exerccio da Medicina - origem, fatores mantenedores, conseqncias e solues.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 7-8, jan/dez 1998.

3 90 30 5 4 12 73 65 24 18 1 2 6 3 1 3 44 42 19 15 11 3 1 6 37 35 24 16 5 1 1 26 4,2 135 21,6 202 32,3 138 22,0 125 20,0

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 9-12, jan/dez 1998.

Quadro I Itens que compem o Fator 1 (Problemas de Conduta).

100 80 % acumulada % acumulada

Som atria dos Escores

Quadro II - Itens que compem o Fator 2 (hiperatividade/ ateno).

.72863 .72182 .71762 .69120 .59984 .53868 .49768 .46027

.44944 .47637 .44050

.70558 .57290 .52588 .51938 .50584

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Somatria dos Escores

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 9-12, jan/dez 1998.

Quadro III - Itens que compem o Fator 3 (ansiedade/ tenso).

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Som atria dos Escores

Quadro IV Itens que compem o Fator 4 (hiperatividade).

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Som atria dos Escores

Figura 1.Exame oftalmolgico, porcentagem x idade dos pacientes atendidos.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 13-15, jan/dez 1998.

Erro mdico, falha mdica e iatrogenia.

Classificao de erro mdico

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.

Imunologia do leite materno.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.

Componentes defensivos do leite materno:

Propriedades antialrgicas do leite materno

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.

Formas de aplicao do frio

Efeitos teraputicos do frio

Contra-indicaes da aplicao da crioterapia

Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face.

1. TUMORES DE ORIGEM EPITELIAL : Summary

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 32-39, jan/dez 1998.

Figura 4 - Reao imunohistoqumica para protena LMP-1 do EBV, x 400(8).

crianas, sendo benigno em sua grande maioria MALIGNOS :

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 32-39, jan/dez 1998.

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Ruptura Traumtica de Esfago.

Fig. 1 - Esofagograma: Extravasamento de contrastre no esfago torcico.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 42-44, jan/dez 1998.

Acrocrdon gigante de bolsa testicular.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 45-46, jan/dez 1998.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 47, jan/dez 1998.

A tica na educao e a queda do prestgio da profisso de Hipcrates no Brasil.

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A Lei permite muita coisa que a honra condena (SENECA).

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 48-49, jan/dez 1998.

LASER - parte 2 Indicaes rinolgicas para o uso do laser de CO2.

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