Colonoscopia Virtual (Colonografa con TC) 2006

Jorge A. Soto, MD Profesor Asociado Departamento de Radiologia Boston University Medical Center

Indicaciones 2006
Colonoscopia incompleta (dificultades tecnicas) Evaluacion del colon proximal a lesion obstructiva Malos candidatos para colonoscopia optica
Cardiaca Pulmonar Coagulopatia/cumadin

Screening

Objetivo Clnicamente Relevante para la TC

Guias de reseccin cambiando de todos los plipos a
adenoma avanzado
>1cm Displasia de alto grado Elementos de adenoma velloso

adenomas mltiples
3 o ms

Winawer S et al Gastroenterology 2003 Smith RA et al CA Cancer J Clin 2001 Rex DK et al Am J Gastroenterol 2000 Imperiale TF et al N Eng J Med 2000 Lieberman DA et al N Eng J Med 2000

Colonoscopia Prueba de Oro

Imperfecta
Colonoscopia Tandem
Colonoscopia completa con reseccin de todos los plipos visualizados Seguida de segundo examen completo

Frecuencia plipos no vistos:

< 5 mm 16% - 27% 6 a 9 mm 12% - 13%. > 1 cm 6%
Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE, Garewal HS: Prospective blinded trial of the colonoscopic miss-rate of large colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1991, 37:125-127. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al.: Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997, 112:24-28.

pero continua siendo el examen con mejor desempeo

Prueba de Screening Ideal

Acertada, Bajo costo, Fcil acceso Segura, Reproducible, Rpida Sin cita previa Costo-efectiva

Artculos Publicados
60 50 40 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Tecnica Estudios clincos Revisiones/editoriales/opiniones/cartas

Adquisicin de Datos
Imgenes en posicin supina y prona No contraste intravenoso, no antiespasmdico o relajante Insuflacin con aire vs. CO2 (mejor tolerancia?) Preparacin adecuada: contraste oral

Interpretacin de Colonoscopia Virtual

Evaluacin primaria de imgenes axiales (2D) y utilizacin de imgenes 3D para aclarar dudas y confirmar Evaluacin primaria 3D: navegacin endoluminal automatizada y confirmacin con imgenes 2D y multi-planares Diseccion virtual: combinacion de 2D y 3D

Interpretacin
Seguimiento luminal (Lumen tracking): desde el recto hasta el ciego, cine Imgenes axiales magnificadas: mejor visualizacin de lesiones pequeas Requiere estacin de trabajo y software dedicado: cine, endoluminal Tiempo: +/- 10 min/paciente

2D Primaria

3D Primaria

Evaluacin 3D Primaria: Plipos

Evaluacin 3D Primaria: Carcinoma

Diseccin Virtual

Extraccion de Datos

Principios de la Diseccion Virtual

Interpretacion

Dos Polipos + Masa

Diseccin Virtual: Plipo

Principales Estudios
Sensibilidad 6-9 mm Pickhardt (NEJM 2003) [86.3%]

Johnson (Gastroenterology 2003)

[47.1%]

Cotton (JAMA 2004)

[22.7%]

Rockey (Lancet 2005)

[60%]

Por que las Diferencias?

Tecnicas de Adquisicion: helicoidal, multidetector (y numero) Tecnicas de Interpretacion: 2D primaria vs 3D Primaria Cause Principal: Experiencia y Entrenamiento de Observadores
Jorge A. Soto, Matthew A. Barish, Judy Yee Reader Training in CT Colonography: How Much Is Enough? Radiology, Editorial Oct/05

ACRIN II
Estudio Multicentrico Nacional Designado para resolver discrepancias aparented de estudios previos
Contraste Oral 2D vs. 3D 1.0-1.5 mm grosor, baja dosis de radiacion CAD

Resultados esperados en 2007

Causas de Error
Vlvula Ileocecal Normal Divertculos Restos fecales Lquido retenido Artificios Lesiones Planas
5% Ca originados en mucosa sana Evaluar imgenes con ventana de TB

Estudios Falsos Negativos

Distensin pobre Lquido/fecales Plipos ocultos Plipos en pliegues Engrosamiento pared colnica: diverticulosis Movimiento paciente Error de percepcin

Estudios Falsos Positivos (Pseudoplipos)

Fecales retenidas Divertculos Vlvula Ileocecal Estructuras extrnsicas Pliegues complejos Mun apendicular

Problema: Mala Preparacin

Fecales retenidas pueden ocultar o simular lesin polipoidea Causa ms comn de interpretaciones falsas positivas Tambin causa comn de interpretaciones falsas negativas Lquido retenido: problemas Preparacin hmeda vs. seca

Plipo Parcialmente Cubierto por Lquido

Doble Adquisicin: Solucin?

No siempre Cambio de posicin con gravedad heces
Plipo pediculado con tallo largo

Ausencia de cambio plipo

Heces adheridas

Heces? Plipo?

Supina

Prona

Plipo Pediculado

Plipos en Pliegues

Preparacin Seca
Fosfo-Soda (Fleet, Travad):
Lquido o tableta Fosfato de Sodio: catrtico osmtico, bisacodil: estimulante de peristaltismo colnico Contraindicado en ptes con falla cardiaca o insuficencia renal porque puede elevar [Na] en suero

Preparacin Hmeda
Nulytely:
4 L de fluido osmticamente balanceado Puede administrarse en ptes con falla cardiaca o IRC Induce diarrea osmtica Administrado noche previa al examen Limitacin: mayor cantidad de lquido residual, no aspirable con CV

CV sin Preparacin (Prepless)

Objetivo: mejorar aceptacin 3 comidas con bajo residuo (NutraPrep, EZ-EM) Con cada una, 250 mL de sln de Ba al 2.1% (Tagitol, E-Z-EM) Objetivo: marcar fecales, lesiones aparecen como defectos Utilizacin limitada, no evidencia

PRONA

SUPINA

POLIPO 11 MM SIGMOIDE CON TAGITOL SAGITAL CORONAL

Problema: Mala Distensin

Segmentos colapsados difciles de differenciar de carcinoma anular Visualizacin endoluminal 3D limitada Puede contenter plipos significativos deteccin imposible

Colapso?

SI

NO (Ca)

Plipo Oculto por Colapso

PRONO

SAGITAL

POLIPO COLON SIGMOIDE 5 mm

SUPINO

CORONAL

Evaluacin 3D Primaria: Plipo detrs de Pliegue

Tipo de Gas
Aire Ambiente:
Fcil Insuflado por paciente mismo o por MD/Tecnlogo Hasta tolerancia

Dixido de Carbono (CO2): Protocol

Flujo constante de CO2 con bomba, hasta presin intracolnica de 25 mmHg Flujo: 2-3 litros/min, automtico Requiere mantener tanque con el gas Ventaja: mejor tolerado por paciente?

Bomba de CO2

Distensin

Parmetros
MDCT:
Grosor Corte: mAs: Factor ruido: kVp: Tiempo: Recons: 1-2 mm 30-70 25-30 120 2-4 seg 1 mm

Diagnstico Ayudado por Computadores (Computer-Aided Diagnosis)

Objetivo: localizar posibles plipos automticamente y sealarlos Identifica posibles plipos con base en forma y atenuacin Radilogo revisa resultado del DAC (confirma/descarta) Sensitib. aprox 70% para plipos significativos, 6-8 hallazgos FP/colon Actualmente desarrollo y estudio intenso

Computer Assisted Diagnosis

CAD
Colonoscopia Virtual Filtro de Superficie Lesiones Candidatas Subimagen

Extraccin y CAD

Expansin a 3D

Evaluacin Contornos

Anlisis

Resultados CAD
Author Nappi Tarjan DeVries Graser Halligan Source # Pts # Polyps Sensit/FP (%) 121 42 (34.7) 90.5 / 2.4 53 (57.6) 94 34 (69.4) 83 47 57 / 8.2 / 4

Acad Radiol 05 RSNA 05 92 Symp 05 Symp 05 49

105

91.5 / 3.8 75.4 / 10

RSNA 05 25

Practica con CAD: Paradigmas de Interpretacion

Lectura Primaria: exclusivamente resultados de CAD; potencialmente disminuye tiempo de interpretacion Lectura Secundaria: interpretacion inicial por radiologo, luego segunda lectura con ayuda de CAD Lectura Concomitante: marcas de CAD demonstradas al momento de interpretacion

Informe
Definir plipos significativos y establecer patrn para reportarlos: en gral, >5 mm Informar a pacientes y clnicos sobre sensibilidad limitada para plipos pequeos Hallazgos extracolnicos: 15-20%, costo Disponibilidad para atender dudas de pacientes y MDs

INFORME

Resumen
Hemos avanzado mucho, la CV ya tiene utilidad clnica, PERO:
Cul es la sensibilidad y especificidad mnima aceptable? Qu entrenamiento especial/dedicado requiere el radilogo? Cul es el plipo que realmente tiene que ser informado? Finalmente, a quin se le debe realizar una CV? Tamizaje cada vez ms cerca