ICTERICIA NEONATAL

Dr. Enrique Hering.

La Ictericia es una de las patologas ms frecuentes en el perodo neonatal.
Se considera como niveles fisiolgicos hasta 10 mgr. de bilirrubinemia en el
Recin nacido de trmino(R.N.T) y 7 mgr. en Recin nacido de pretrmino
(R.N.Pr) durante la primera semana de vida.
Un 30 % de los R.N.T. y un 80 % de los R.N.Pr desarrollan hiperbilirrubinemia
con niveles superiores a los mencionados.
En Neonatologa se manejan los conceptos de:
1.- Ictericia precoz: Aparicin dentro de las primeras 24 horas. Siempre debe
considerarse patolgica. Habitualmente corresponde a un proceso hemoltico.
2.- Ictericia de 1 semana e ictericia de 2 semana
La Ictericia tiene una aparicin cefalo-caudal existiendo una relacin entre el
segmento afectado y el nivel de bilirrubina.
cabeza y cuello : 6 mg.
tronco y abdomen : 10 mg.
extremidades : 15 mg.
pies y manos : >15 mg.
En la primeras 2 semanas de vida predominan las ictericias por hiperbilirru-
binemia indirecta o no conjugada.
ICTERICIA DE 1 SEMANA:
Las principales causas de este tipo de Ictericia en orden de frecuencia e
importancia son:
Ictericia idioptica.
Enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO-Rh
Ictericia con lactancia materna.
Falla enzimtica del glbulo rojo.
Defecto congnito del metabolismo de la bilirrubina: S.Gilbert, Crigler
Najjar I - II.

Mecanismos produccin
Ictericia idioptica:
Aumento carga Bilirrubinemia indirecta al Hgado
Defecto de captacin
Defecto conjuqacin (Glucuronil-Transferasa).
Dficit excrecin
Aumento reabsorcin Entero-heptica.

Enfermedad hemoltica ABO:
Paso transplacentario inmunoglobulina IgG anti A, anti B,
Madre O IV a Recin Nacido A II - B III

Enfermedad hemoltica Rh:
Paso transplacentario IgG anti RH de madres Rh (-) sensibilizadas.
Enfermedad Fetal. Pre-hidrops - Hidrops.

Ictericia asociada con lactancia materna:
Se relaciona con la menor cantidad de calorias y la menor frecuencia
de las tomas y se podra disminur favoreciendo la libre demanda.

Kernicterus
El efecto txico sobre el S.N.C. e impregnacin de los ncleos basales se
produce principalmente por el paso de bilirrubina libre, no conjugada.
El riesgo aumenta a medida que la B.I. alcanza o excede 20 mg/dl.
Existen publicaciones que aceptan hasta 25 - 30 mg como niveles no
txicos.
La letargia, hipotona y prdida succin son signos precoces. Opisttono y
espasticidad tardos.
Nuestro criterio es evitar la cifra de 20 mg/dl en el transcurso de la 1ra
semana y hasta 25 mg/dl en la 2da semana de vida, esto siempre que no
existan factores de riesgo.

Factores de riesgo:
Al determinar una conducta teraputica relacionada con los niveles de bilirrubina debe
considerarse siempre la existencia de factores asociados que predisponen a un mayor
riesgo de toxicidad con niveles inferiores a los habitualmente aceptados.
asfixia sepsis
acidosis prematuridad
infeccin policitemia
hipoglicemia reabsorcin hemtica

Examenes de laboratorio
Grupo sanguneo y Rh. (madre hijo)
Test coombs directo: Madre Rh( -)
Madre O IV e ictericia precoz del recin nacido.
Hemograma con recuento reticulocitos: sospecha enf. hemoltica.
Bilirrubinemia seriada: Ictericia idioptica c/24 hrs.
Ictericia hemoltica : c/4-8 hrs.
Bilirrubina fraccionada: Cuando la ictericia se prolonga mas de 10 das
y en caso hemlisis severa (prehidrop).
Torch: ictericia precoz + hepatoesplenomegalia + prpura.

Manejo hiperbilirrubinemia no conjugada del
recin nacido (idioptica)
Existen mltiples esquemas en relacin al nivel de bilirrubina para iniciar tratamiento.
Se consideran como elementos bsicos para tomar una decisin: diagnstico,
peso del Recin Nacido, das de vida, nivel de bilirrubina y factores de riesgo.
Ictericia idioptica: tratamiento de eleccin fototerapia.
R.N.T. sin factores de riesgo, primera semana de vida:
< 48 hrs. 12 mg/dl.
> 48 hrs. 15 mg/dl.




R.N.pretrmino :

< 1000 gr. Fototerapia Preventiva

< 48 hrs. > 48 hrs
1001-1500 5 mg.% 8 mg%.
1501-2000 10 mg.% 12 mg.%
> 2000 12 mg.% 15 mg.%

Exanguineotranfusin en R.N. pretrmino
En general la mayora responde al tratamiento con fototerapia. Si ello no ocurre, la
indicacin de E.T. puede plantearse de acuerdo a la siguiente formula:
BILIRRUBINEMIA igual o > al peso /100.
Cuando existan factores de riesgo asociado deber considerarse el nivel inferior.
Para el tratamiento con fototerapia utilizamos preferentemente luz blanca, (450 A ) que
produce fotooxidacin y foto-isomerizacin con eliminacin de los productos resultante por
orina y heces respectivamente. La fototerapia se ha demostrado atxica y sin efectos
secundarios a largo plazo.
El R.N. debe estar desnudo y con proteccin en los ojos para evitar dao retinal.
Duracin: Mantener hasta obtener 1 a 2 cifras en descenso de bilirrubina.
Controles durante el tratamiento: Monitorizar T c/4 hrs. (sobrecalentamiento),peso
diario (aumentar 25% aporte hdrico por deshidratacin),cambio frecuente de posicin,
profilaxis ocular,discontinuar fototerapia y sacar parche ocular cuando lo visiten los
padres, control seriado bilirrubina (No sirve observacin del color de la piel).

Manejo enfermedad hemoltica del recin nacido por
incompatibilidad ABO (madre 0 IV Hijo A II o B III).
La incompatibilidad A-B-0 es en general ms benigna que por Rh.
Se manifiesta como una ictericia precoz, habitualmente sin compromiso fetal.
En la mayora de los casos requiere solo fototerapia como tratamiento, la que
debe ser precoz y ms prolongada.
El test de Coombs directo puede ser (+) pero la sospecha diagnstica se basa
en la precocidad de la aparicin de la ictericia (< 24 hrs.)
Es excepcional encontrar anemia o hepato-esplenomegalia.
La Exanguineotransfusin est indicada cuando los niveles de bilirrubina
alcanzan + 20 mg% estando en fototerapia o el ascenso es superior a 0,5
mg/hr en las primeras 72 horas de vida.

Incompatibilidad por Rh
Madre Rh (-) sensibilizada e Hijo Rh (+).
Test Coombs directo (+) confirma el diagnstico.
Clnicamente los signos ms destacados son:
Ictericia precoz - Anemia - Hepatoesplenomegalia.
Hay compromiso fetal que puede llegar al hidrops.
Existe la forma anmica, ictrica, prehidrops e hidrops.
El manejo actual es intrauterino en base a transfusiones por cordocentesis.
La exanguineotransfusin en estos casos cumple los siguientes objetivos.:
Corregir anemia, disminuir bilirrubina y remover anticuerpos.


Indicacin de exanguinotransfusin.
Bilirrubina > 5 mg% en primeras 12 hrs. de vida.
Ascenso de bilirrubina > 0.5 mg/hr.
Anemia con Hto < 35 %.
Bilirrubinemia > 15 mg% mantenida ms de 36 horas estando en fototerapia.
Bilirrubinemia srica > 20 mg% en cualquier momento.
En el caso de un prehidrops deber considerarse:
Posibilidad que exista anemia severa Hto. < 20%.
Insuficiencia cardaca con presin venosa elevada.
Generalmente por la intensa hemlisis existe un componente colestsico.
Existen alteraciones de la coagulacin.
Es frecuente encontrar acidosis metablica severa producto de la asfixia
perinatal, insuficiencia cardaca y anemia severa.
Debe descartarse hipoglicemia.
Pacientes con prehidrops tienen un volumen sanguneo normal.
Cuando el feto ha recibidio varias transfusiones por cordocentesis cambia
temporalmente su poblacin de glbulos rojos y al ser clasificado resulta
ser Rh (-).
Por la labilidad cardiovascular, en estos casos se aconseja iniciar el
procedimiento con un recambio parcial utilizando glbulos rojos para
corregir la anemia ( 1 vol/ kg peso ). Equivale a una transfusin.
Posteriormente se procede a efectuar E.T. con sangre total. (2 2,5
vol/kg/peso).

Fototerapia en enfermedad hemoltica por incompatibilidad RH
Est indicada de rutina post exanguineotransfusin.
En casos de Enf. hemoltica leve iniciada en forma precoz puede ser
suficiente para controlar la hiperbilirrubinemia. Estos casos deben
controlarse ya que pueden presentar anemias tardas importantes que es
necesario corregir con glbulos rojos Rh (-) puesto que los anticuerpos anti
Rh, no fueron removidos.
Exanguneotransfusin
Va : vena umbilical cateter N5 Fr.
Volumen : 2 - 2,5 vol x kg peso.
Velocidad : alcuotas 10 %(5 -10-15 - 20 cc/peso)
Duracin : 1 - 2 horas.
Tipo de sangre: E.H. por RH Glbulos rojos Rh (-) suspendidos en plasma A-B
E.H. por A.B.O G.R. RH (+) suspendidos plasma A o B segn grupo
del nio.
Todas la preparaciones de hemoderivados son sometidas
previamenteapruebadcompatibilidad con suero materno(bsqueda
sub-grupos),en caso de extrema urgencia solicitar efectuar crossmatch.




Indicaciones relacionadas con exanguino- transfusin.
Efectuar vaciamiento gstrico previo a la E.T.
Monitor Cardiorespiratorio
Entibiar sangre, no calentar.
Adicionar gluconato calcio 10 % 5 ml. al matraz si este se ha heparinizado
(1500 u. heparina )
En enfermedad hemoltica severa y prematuro extremo se aconseja: no
adicionar heparina al matraz y colocar gluconato calcio 10 % (1 ml.) lento c/100
cc. de recambio.
Mantener termoregulacin del recin nacido.
Post E.T. se indica fototerapia continua para evitar rebote.
La utilizacion de sangre heparinizada y recalcificada tiene como objeto obtener
mayor fluidez, evitar hipocalcemia y mantener circuito cerrado.
Complicaciones de la e.t.
Hipocalcemia
Hipoglicemia post. e.t.
Trombocitopenia.
Trombosis portal.
Arritmias - paro cardiaco.
E.C.N..
Infecciones

ICTERICIA 2 SEMANA DE VIDA

La etiologa puede corresponder a :
- Ictericia idioptica que se prolonga despus de la 1 semana. Ello ocurre
especialmente en Prematuros y R. Nacidos con cefalohematoma.
- Enfermedad Hemoltica por Rh ABO que an no ha normalizado los
valores.
- Ictericia por leche materna: 10-30 % R.N. alimentados al pecho entre 2
4 semanas de vida. No hay factor etiolgico definido. Se ha planteado
como causa una inhibicin de la glucorinizacin por alto contenido de
cidos grasos de la leche materma.
- Sindrome colestasia del 1 trimestre: Atresia de vas biliares y Hepatitis
Toda hiperbilirrubinemia de 2 semana requiere de un Bilirrubinemia
fraccionada, si el valor de la bilirrubina directa es superior 15 % del total
debe estudiarse como ictericia colestsica.
Si la ictericia tiene como causa un Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
(no conjugada) se plantea el siguiente esquema teraputico.

< 20 mgr. Control bilirrubina seriado alternando alimentacin natural y
artificial por 72 horas.
> 20 mgr. : Hospitalizacin
Fototerapia.
Interrupcin transitoria de lactancia materna ( 24-48 hrs. )
Si existen factores de riesgo : sospecha de encefalopata bilirrubnica, factor
hemoltico isoinmune o defecto del glbulo rojo se indica E.T. con niveles > 22
mg.
El riesgo de impregnacin en la segunda semana es nfimo por lo que existe
tendencia a aceptar niveles superiores hasta 25 - 30 mg. de bilirrubinemia.
Nuestro criterio es indicar E.T. con niveles > 25 mg.




Lectura recomendada :
Klaus M, Fanaroff A, Care of the high - Risk neonate.
4to. edition 302 - 320 1993
Spitzer A. Intensive care of the fetus and neonate.
888 - 897 1996.
Cloherty Y, Staerk A. Manual of neonatal care.
30'a Edicin 298 - 331 1991.