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ACTUALIZACIN EN ANTISEPSIA Y DESINFECCIN

M. Sora Ortega
Servicio de Farmacia. H. U. Bellvitge. Barcelona

Resumen
Se revisan las principales indicaciones de los antispticos en el mbito hospitalario. Los equipos e instrumentos mdicos pueden comportarse, si no estn adecuadamente descontaminados, como vehculos de transmisin de agentes infecciosos a huspedes susceptibles. Puesto que no es preciso esterilizar todos los objetos para el cuidado del paciente, la poltica hospitalaria de desinfeccin y esterilizacin es la que debe identificar en qu casos est indicada una esterilizacin, una desinfeccin o simplemente una buena limpieza. Se revisan los desinfectantes de alto nivel, para desinfeccin de endoscopios y otros objetos semicrticos y se actualizan conceptos de desinfeccin ambiental. Palabras clave: Antispticos, desinfectantes de alto nivel, desinfeccin ambiental, descontaminacin de priones, poltica hospitalaria de antisepsia y desinfeccin.

the objects used in patient care, the cases in which sterilization, disinfection or simple careful cleaning are indicated should be determined by hospital policy on disinfection and sterilization. A review is made of the highlevel disinfectants employed to disinfect endoscopes and other semicritical objects, and concepts of environmental disinfection are updated. Key words: Antiseptics, highlevel disinfectants, environmental disinfection, prion decontamination, hospital policy on antisepsis and disinfection.

Summary
The major indications for the use of antiseptics in the hospital setting are reviewed. If not adequately decontaminated, medical equipment and instruments can serve as vehicles of transmission of infectious agents to susceptible hosts. Given that it is not necessary to sterilize all

Introduccin y definiciones La adquisicin de patgenos nosocomiales depende de una interaccin compleja que implica husped, patgeno y ambiente. La fuente de infeccin nosocomial puede ser el ambiente inanimado del hospital (instrumentos, superficies, agua y aire), otros pacientes o el personal del hospital. Una adecuada poltica de desinfeccin y esterilizacin, junto con el lavado de manos y las precauciones de barrera son las medidas ms eficaces para prevenir la infeccin hospitalaria. Los equipos e instrumentos mdicos son cada vez ms complejos y, aunque en algunos casos se utiliza material de un solo uso, muchas veces es material reutilizable. stos pueden comportarse, si no

estn adecuadamente descontaminados, como vehculos de transmisin de agentes infecciosos a huspedes susceptibles; por ello, estos objetos o instrumentos se deben limpiar cuidadosamente y despus, desinfectar o esterilizar. El calor hmedo es el mtodo preferible de descontaminacin para todo el equipamiento mdico que resista el calor1. Es el mtodo ms eficaz y el ms coste-efectivo. Slo cuando los instrumentos son termolbiles se debe recurrir a la utilizacin de los desinfectantes qumicos. El uso de los desinfectantes en los hospitales debe estar protocolizado y el personal formado en su manejo, as como en todo lo relacionado con la transmisin de infeccin. La seleccin de los desinfectantes se debe realizar teniendo en cuenta la evidencia cientfica disponible y las caractersticas del propio hospital. Debe constar en el protocolo el desinfectante seleccionado para cada uso, as como la concentracin de uso y el tiempo de contacto, los dos factores principales que determinan la eficacia de los desinfectantes. Tambin deben constar los aspectos de seguridad de los desinfectantes. Todo el personal debe estar concienciado de que slo un estricto cumplimiento de los protocolos puede hacer que los instrumentos y objetos sean seguros para los pacientes. Es conveniente instaurar un seguimiento regular del

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grado de cumplimiento de estos protocolos. La esterilizacin supone la completa eliminacin de todas las formas de vida microbianas viables, incluyendo las esporas, mientras que con una desinfeccin se eliminan los microrganismos vegetativos pero no necesariamente todas las esporas bacterianas o micticas. La limpieza, que consiste en la eliminacin de material extrao y en especial de la materia orgnica, debe preceder siempre a toda operacin de esterilizacin o desinfeccin. Si no se realiza de manera adecuada, puede comprometer la eficacia del posterior
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proceso de desinfeccin o esterilizacin. Los antispticos y los desinfectantes son sustancias qumicas que inactivan los microrganismos. La diferencia es que los desinfectantes se aplican sobre objetos inanimados (son demasiado txicos para los tejidos vivos), mientras que los antispticos se pueden utilizar sobre la superficie corporal, piel o determinadas mucosas con la finalidad de inhibir el crecimiento o destruir la flora normal o los microrganismos patgenos. Los antispticos no deben ser usados nunca para limpiar o desinfectar instrumental mdico.

Actualizacin en antisepsia Desde la introduccin del jabn de clorhexidina, hace ya ms de 30 aos, pocas novedades ha habido en el campo de los antispticos. La novedad ms importante ha sido la introduccin, en los ltimos aos, de preparaciones alcohlicas para la higiene de manos cuando no estn visiblemente sucias; sin embargo, pareca que la utilizacin de los alcoholes como antispticos pareca haber cado en desuso. Estos preparados llevan sustancias emolientes, que se aaden a los alcoholes para mejorar la hidratacin y la

Propiedades de los principales antispticos Alcoholes Etanol, propanol Clorhexidina Excelente Pobre (no cubre Pseudomonas ni Proteus) Pobre Dbil Buena Yodo Yodforos Excelente Buena

Actividad sobre bacterias grampositivas Actividad sobre bacterias gramnegativas

Excelente Excelente

Actividad sobre M. tuberculosis Actividad sobre hongos Actividad sobre virus

Buena Buena Buena * propanol menos eficaz sobre virus sin cubierta lipdica Muy rpida No Pero accin tan potente que tarda mucho tiempo en aparecer crecimiento microbiano Mnima Voltil Inflamable

Buena Buena Buena

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Rapidez de accin Actividad residual

Intermedia Excelente

Intermedia Mnima

Afectacin de la actividad por materia orgnica Toxicidad/seguridad

Mnima Ototoxicidad Buena tolerancia drmica

S Absorcin drmica con toxicidad sistmica Puede producir irritacin de la piel

Concentracin usual (%)

60-95%

4% jabn 0,5-2% solucin acuosa 0,5% solucin alcohlica

4- 7,5% jabn 10% solucin acuosa Alcohol yodado 1-2%

Modificada de Larson E3.

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tolerabilidad drmica; evitan la sequedad y la irritacin de la piel que se producira tras el uso repetido del alcohol. Los principales usos de los antispticos en los centros sanitarios son: Higiene de manos. Preparacin prequirrgica de la piel. Bao prequirrgico de los pacientes. Preparacin de la piel antes de cateterismos, inyecciones y extracciones de sangre. Los antispticos ms recomendables para estos usos, por estar suficientemente probados y ampliamente contrastados en la bibliografa2-5, hasta este momento son: Clorhexidina. Alcoholes: etanol y propanol. Yodo y povidona yodada. En la tabla 1 se reflejan las principales caractersticas de estos antispticos. Clorhexidina es mas activa sobre SAMS (S. aureus sensible a meticilina) que sobre SAMR (S. aureus resistente a meticilina), aunque esta accin se ve potenciada cuando va asociada con alcohol. A veces estos antispticos se usan conjuntamente. Se asocia con alcohol, tanto la povidona yodada como clorhexidina, ya que se potencian. La combinacin de alcohol con clorhexidina es especialmente interesante, pues se combina la rapidez y potencia de accin del alcohol con el prolongado efecto residual de clorhexidina. sta tiene una fuerte afinidad por el estrato crneo de la piel y su accin puede persistir durante ms de 6 horas. Otros antispticos son menos activos o con un espectro ms reducido y faltan estudios que avalen su uso en estas indicaciones: Derivados fenlicos: los bifenoles triclosano y hexaclorofeno y halofenol cloroxilenol o para-cloro-meta-xilenol (PCMX). Triclosano tiene un espectro de actividad algo ms amplio, pero a menudo es bacteriosttico; es particularmente activo sobre bacterias grampositivas y especialmente activo frente a SAMR y menos sobre gramnegativas y hongos; aunque esta actividad puede ser mejorada si se combina con EDTA, que aumenta la permeabilidad de la membrana. Hexaclorofeno tiene un uso muy limitado como antisptico debido a su espectro de eficacia ms reducido y su posible toxicidad, sobre todo en neonatos. PCMX es bactericida pero P. aeruginosa y muchos hongos son altamente resistentes. Amonios cuaternarios: tambin presentan un espectro reducido. Higiene de manos Existen dos posibles procedimientos para la higiene de las manos, el lavado con agua y jabn, jabn simple o jabn antimicrobiano, y la utilizacin, sin agua, de productos alcohlicos para la friccin de manos. Para la antisepsia de manos y el lavado quirrgico de manos se haba considerado que, tanto el jabn de clorhexidina o de povidona yodada como los alcoholes eran opciones eficaces. Hasta hace pocos aos, ninguna opcin haba demostrado superioridad sobre otra. En el norte y centro de Europa ha sido ms comn utilizar la friccin de las manos con preparados alcohlicos, mientras que en el Reino Unido y en Estados Unidos se ha usado principalmente el lavado con jabones de clorhexidina y povidona yodada. En los ltimos aos, numerosos estudios5-8 han demostrado que los preparados alcohlicos son mas eficaces que los jabones, ya sea jabn simple o jabn de clorhexidina o povidona yodada, y tanto en la antisepsia de manos como en el lavado quirrgico de manos. Tambin se ha demostrado que mejoran el cumplimiento9 de la higiene de manos y disminuyen la infeccin hospitalaria, puesto que el proceso es ms rpido (los alcoholes adems de ser muy potentes, tienen un inicio de accin muy rpido), son preparados de uso inmediato (se puede realizar aun en ausencia de fregaderos) y adems la tolerancia drmica y por tanto la aceptabilidad es mejor que con el lavado de manos, tanto con jabn de arrastre, de clorhexidina o povidona yodada, que producen frecuentemente dermatitis en el personal sanitario. La ltima gua de los CDC (Centres for Disease Control and Prevention)5 para la higiene de las manos en los centros sanitarios propone los preparados alcohlicos como primera opcin en la higiene de las manos, si no estn visiblemente sucias. Tambin lo ha recomendado el sistema nacional de salud britnico10. El lavado higinico y el antisptico de manos pueden sustituirse, con ventaja, por un friccin de estos preparados alcohlicos (15-30 segundos), siempre que las manos no estn visiblemente sucias. Si estn sucias se deben lavar previamente con agua y jabn. Tambin se deben lavar al principio y al final de la jornada de trabajo. Tambin proponen estos preparados para la antisepsia quirrgica de manos (durante unos 2-3 minutos) tras un lavado con agua y jabn. Los alcoholes, aunque no tienen actividad residual, tienen una accin tan rpida y potente que producen una reduccin micro-

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biana tan importante que el recrecimiento microbiano sobre la piel ocurre muy lentamente. Este efecto puede favorecerse todava ms si se aaden antispticos como clorhexidina o triclosano que tienen una actividad residual pronunciada. La mayora de estos preparados alcohlicos con emolientes contiene etanol, isopropanol, n-propanol o una combinacin de dos de ellos. Algunas veces incorporan otros antispticos como clorhexidina, triclosano o amonios cuaternarios. La concentracin ms efectiva depende del tipo de alcohol. En cuanto a concentraciones que producen una eficacia comparable2, un 42% (en volumen) de n-propanol es equivalente a 60% de isopropanol o a 77% de etanol. El propanol tiene mayor actividad intrnseca que el etanol pero es menos eficaz que ste frente a virus sin cubierta lipdica y es ms irritante para la piel. Son numerosos los factores que influyen en la eficacia de las preparaciones alcohlicas, como tipo de alcohol, concentracin, volumen de preparacin utilizada (normalmente 3-5 mL). Una tcnica de aplicacin adecuada ha demostrado ser de gran importancia para la eficacia de estos preparados11. Estos preparados alcohlicos pueden presentarse en forma de geles o de soluciones alcohlicas. Existen resultados contradictorios en estudios que comparan la eficacia de presentaciones en forma de gel o de soluciones. En Europa los productos para la higiene de manos han de demostrar antes de su introduccin en el mercado su eficacia frente a patgenos nosocomiales. La EN 1500 es el estndar para valorar la eficacia de los geles y soluciones alcohlicas. El producto testado en condiciones prcticas de uso no debe ser significativamente menos efectivo que el alcohol de referencia, en este caso, el isopropanol al 60% v/v. Kramer y cols.12 tras comparar los resultados de diferentes geles y soluciones alcohlicas con el estndar EN 1500 ponen de manifiesto que hay varios geles alcohlicos que no pasan la norma en 30 segundos (que sera lo deseable, pues en la prctica diaria a duras penas se alcanzan los 30 segundos de aplicacin). El etanol al 70% v/v no es tan efectivo como isopropanol al 60% v/v. Concluyen que los geles con etanol deben contener al menos un 80% v/v de etanol como ingrediente activo y que estos productos deben demostrar ser tan efectivos como el alcohol de referencia en la EN 1500 en 30 segundos. El requerimiento que deben alcanzar estos productos para la desinfeccin quirrgica de las manos es la pr-EN 12791. En una propuesta de protocolo europeo para la desinfeccin quirrgica de las manos13 se recomienda no usar geles alcohlicos para esta indicacin si no hay datos que demuestren que pasan la pr-EN 12791. El tiempo de aplicacin, que no debe ser inferior a 2 minutos, y el volumen de producto deben estar en concordancia con los resultados de estas pruebas europeas. Preparacin prequirrgica de la piel Los antispticos recomendados2-4 para este uso son las soluciones alcohlicas solas o en combinacin con clorhexidina o yodo. Tambin se han utilizado las soluciones acuosas de clorhexidina o povidona yodada. Algunos estudios han demostrado que clorhexidina produce una mayor reduccin de los recuentos microbianos de la piel y, adems, presenta una actividad residual prolongada que no posee la povidona yodada. Pero no existen estudios, bien diseados, que demuestren la superioridad de ninguno de ellos en reducir las tasas de infeccin quirrgica. El yodo al 1,5% en alcohol al 70% p/p, seguido de clorhexidina alcohlica al 0,5%, son los antispticos que producen unas reducciones ms altas de los recuentos de la piel. Sin embargo, hay que tener la precaucin de dejar secar completamente y evitar salpicaduras de desinfectante por debajo del paciente antes de la electrociruga, con el fin de evitar graves lesiones en la piel del paciente. Bao prequirrgico de los pacientes El bao prequirrgico con jabn de clorhexidina al 4%, la noche antes y la misma maana de la intervencin, ha demostrado una reduccin significativamente mayor del nmero de bacterias de la piel, con respecto a povidona yodada, aunque no se ha demostrado una mayor reduccin de la infeccin de herida quirrgica. Preparacin de la piel antes de cateterismos, inyecciones y extracciones de sangre Para esta indicacin, se ha utilizado tanto povidona yodada como clorhexidina. Un metanlisis reciente14 de ocho ensayos clnicos controlados y aleatorizados demostr que la incidencia de bacteriemia de catter fue significativamente menor en los pacientes en quienes se us clorhexidina (cinco de los estudios utilizaban solucin alcohlica de clorhexidina y tres solucin acuosa; mientras que los ocho usaban solucin acuosa de povidona) en comparacin con povidona yodada, para la

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desinfeccin de la insercin por catter y en los cuidados posteriores. En la gua del 2002 para la prevencin de la infeccin relacionada por catter15 de la IDSA (Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas) se recomienda utilizar clorhexidina al 2% como antisptico para esta indicacin. Algunos autores han encontrado buenos resultados16 y recomiendan la utilizacin de clorhexidina alcohlica para la preparacin de la piel antes de las extracciones de sangre. El alcohol yodado al 1-2% es muy eficaz y de accin muy rpida. Se utiliza tanto para la preparacin prequirrgica de la piel, como para la preparacin de la piel en la extraccin de sangre. Tambin ha demostrado reducir la contaminacin de hemocultivos. Pero su uso se ve limitado por ser muy irritante para la piel. Para la desinfeccin de heridas se utilizan las soluciones acuosas de clorhexidina o povidona yodada tras haber lavado bien la herida con agua y jabn. El alcohol no debe utilizarse porque, adems de ser irritante, forma un cogulo que impide la eliminacin de bacterias. De todos modos, el uso de antispticos para esta indicacin es controvertido, ya que si se usan durante mucho tiempo pueden retrasar la cicatrizacin de las heridas, y algunos autores recomiendan usar slo suero fisiolgico en la cura de heridas. Otros antispticos tienen unas aplicaciones muy concretas, como el agua oxigenada (generalmente al 3% o de 10 volmenes) que se utiliza para las heridas por anaerobios, por el desprendimiento de oxgeno que se produce (debido a la accin de las catalasas de los tejidos). Esta accin tambin es interesante para el desbridamiento de heridas muy sucias. Algunos clnicos prefieren derivados orgnicos de cloro como la cloramina-T para la desinfeccin de heridas. Actualizacin en desinfeccin Puesto que no es preciso esterilizar todos los objetos para el cuidado del paciente, la poltica hospitalaria de desinfeccin y esterilizacin es la que debe identificar en qu casos est indicada una esterilizacin, una desinfeccin o simplemente una buena limpieza. Spaulding, hace ya ms de 30 aos, clasific los objetos para el cuidado del paciente segn el riesgo de infeccin que puedan comportar. Esta clasificacin es tan clara y didctica que la siguen utilizando en muchos profesionales de control de la infeccin (APIC, CDC). Spaulding clasific estos objetos en tres categoras, segn el riesgo de infeccin que pueden comportar: 1) Objetos crticos o de alto riesgo Son los que entran en contacto con el sistema vascular o tejidos estriles: Instrumentos quirrgicos, agujas, catteres, implantes etc. y, en general, todo lo que rompe la barrera mucosa. Estos objetos comportan un alto riesgo de infeccin si estn contaminados y se han de esterilizar. Siempre que sea posible, el mtodo ms eficaz es la esterilizacin por calor hmedo a presin (autoclave). Si los objetos son termolbiles pueden esterilizarse con xido de etileno o mediante los nuevos mtodos de esterilizacin a baja temperatura (gas plasma, cido peractico). Por ltimo, slo si las tcnicas anteriores no fueran aplicables, podra utilizarse un esterilizador qumico, que es un desinfectante de alto nivel pero utilizado durante un tiempo de contacto prolongado (p. ej., glutaraldehdo al 2% durante 10 horas). 2) Objetos semicrticos o de riesgo intermedio Son los que entran en contacto con mucosas o con la piel no intacta. Las mucosas intactas son en general resistentes a la infeccin por esporas microbianas, pero podran contaminarse con formas vegetativas de bacterias, hongos, virus o bacilos tuberculosos. Dentro de este grupo estaran endoscopios, tubos endotraqueales, circuitos de respiracin anestsica, ventiladores, espculos vaginales, termmetros rectales, etc. Estos objetos han de someterse a una desinfeccin de alto nivel. La desinfeccin de alto nivel puede conseguirse mediante pasteurizacin o bien utilizando desinfectantes de alto nivel. Los gastroscopios, colonoscopios o broncoscopios son instrumentos que entran en contacto con mucosas y, por lo tanto, son objetos semicrticos, pero los accesorios como vlvulas de succin, cepillos para citologas o pinzas de biopsias, que rompen la barrera mucosa y entran en tejidos estriles, se clasifican como objetos crticos y, por tanto, se han de esterilizar. Los laparoscopios y artroscopias que se introducen en cavidades estriles deben esterilizarse (los protocolos de los CDC, aunque tambin recomiendan la esterilizacin para estos objetos, admiten una desinfeccin de alto nivel cuando no es posible una esterilizacin). La desinfeccin de endoscopios merece una especial consi-

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deracin, pues son instrumentos complicados, difciles de limpiar y desinfectar, y adems resultan ms contaminados que otro tipo de instrumental mdico. Los hospitales deben instaurar protocolos de desinfeccin de endoscopios, siguiendo las numerosas directrices existentes, tanto de organizaciones profesionales como de autoridades sanitarias. La desinfeccin de endoscopios se desarrolla tambin en este monogrfico. 3) Objetos no crticos o de bajo riesgo Son objetos no crticos los que entran en contacto con piel intacta, que acta como barrera efectiva para la mayora de los microrganismos. Se incluyen en este grupo cuas, termmetros, aparatos de presin, fonendoscopios, etc. Tambin son de bajo riesgo o muy bajo riesgo suelos, paredes, mesitas de noche y otras superficies ambientales. Los objetos no crticos presentan un bajo riesgo de transmisin de infecciones a los pacientes, pero pueden contribuir a una transmisin secundaria mediante la contaminacin de las manos del personal sanitario o equipos mdicos que posteriormente puedan ser usados en otros pacientes. A estos objetos les corresponde una desinfeccin de nivel intermedio o bajo. Son desinfectantes de nivel intermedio y bajo17-19: Derivados clorados. Alcohol 70-90%. Derivados fenlicos. Compuestos de amonio cuaternario. Durante un tiempo mayor o igual a 1 minuto. En 1991 los CDC19 proponen aadir a la clasificacin de Spaulding una cuarta categora, la de superficies ambientales. Generalmente no estn en contacto con el paciente durante su cuidado; comportan menos riesgo para l y precisan, por tanto, medidas menos rigurosas que los instrumentos mdicos. Generalmente puede ser suficiente una buena limpieza con agua y jabn, aunque en algunos casos pueden beneficiarse de una desinfeccin de nivel intermedio-bajo. La tabla 2 resume los procedimientos a los que deben someterse los diferentes tipos de objetos e instrumentos. Consideraciones especiales: inactivacin de priones Los nicos agentes que precisan procesos diferentes de descontaminacin son los priones, agentes causantes de encefalopatas espongiformes transmisibles (EET). Los priones son extraordinariamente resistentes a todos los mtodos de desinfeccin y esterilizacin que se utilizan habitualmente en la prctica clnica. Adems, son perdurables, es decir, los tejidos contaminados pueden mantener la infectividad durante aos. Existen algunas diferencias entre las numerosas guas y recomendaciones de descontaminacin de estos agentes que se han elaborado17,18,38-40: protocolos de la OMS, guas de autoridades sanitarias como las del Reino Unido, de los CDC, o las del Ministerio de Sanidad y Consumo de 2003 o incluso las de mbito autonmico. En ellas se detalla qu material se ha de procesar de manera especial, cules se consideran tejidos de riesgo y quines son pacientes de riesgo. De todos modos, las recomendaciones van variando a la luz de los conocimientos que se van produciendo. En general se considera que slo requieren procesado especial el material crtico y semicrtico contaminado por tejidos de alto riesgo, de pacientes de alto riesgo (con EET confirmada o sospecha clnica o pacientes en riesgo de desarrollar una EET, como los pacientes sometidos a trasplante de duramadre o que hayan recibido hormona de crecimiento de origen humano). Se recomienda utilizar dos o ms mtodos de descontaminacin para asegurar la eliminacin de los priones; la mejor opcin disponible parece ser hipoclorito sdico, 20.000 ppm de cloro disponible o hidrxido sdico 1N, combinado con calor de forma consecutiva o simultnea. Desinfeccin de alto nivel Los desinfectantes de alto nivel inactivan todas las formas vegetativas de los microrganismos, pero, sin embargo, no destruyen todas las formas de vida microbianas puesto que no eliminan necesariamente todas las endosporas bacterianas. Los desinfectantes de alto nivel inactivan algunas esporas bacterianas, muchas esporas fngicas, todas las bacterias vegetativas, bacilos tuberculosos y todo tipo de virus, virus medianos y lipdicos e incluso virus pequeos y virus no lipdicos. Algunos de estos desinfectantes pueden tambin destruir las esporas bacterianas si el tiempo de contacto es suficientemente prolongado, comportndose como esterilizantes qumicos. Actualmente se est realizando un gran esfuerzo en la Unin Europea para armonizar las normativas de evaluacin (pruebas de eficacia) de desinfectantes existentes en los diferentes pases miembros (AFNOR, DGHM...), pero este proceso todava no se ha completado. En tanto esto se produzca, para seleccionar desinfectantes ampliamente

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Tabla 2
Tipo MATERIAL DE ALTO RIESGO (Crtico) (en contacto con sangre o tejidos estriles) Procedimientos a los que deben someterse los distintos tipos de objetos e instrumentos Material (ejemplo) Agujas Instrumental quirrgico y dental Catteres intravenosos y cardiacos Accesorios de los endoscopios que rompen la barrera mucosa: vlvulas de succin, frceps de biopsia, etc. Procedimientos ESTERILIZACIN Mediante Preferiblemente por calor hmedo Si son termosensibles: xido de etileno u otras tcnicas de esterilizacin en fro, como gas plasma o cido peractico Si esto no fuera posible, se podra utilizar un esterilizante qumico un tiempo suficientemente prolongado (p. ej., glutaraldehdo al 2%, 10 h), aclarado con agua estril, secado y almacenado en condiciones aspticas Algunos de estos objetos se adquieren estriles y son de un solo uso

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MATERIAL DE RIESGO INTERMEDIO (semicrtico) (en contacto con mucosas o piel no intacta)

Endoscopios Equipos de terapia respiratoria Equipos de anestesia Espculos vaginales Laringoscopios Termmetros rectales Circuito interno de las mquinas de dilisis, etc.

DESINFECCIN DE ALTO NIVEL

Pasteurizacin 70 30 minutos o un desinfectante de alto nivel: Glutaraldehdo 2% *Perxido de hidrgeno 7,5% cido peractico <1% *cido peractico 0,08% + perxido de hidrgeno 1% Orthoftalaldehdo 0,55% *Agua superoxidada *Dixido de cloro Hipoclorito sdico 1.000 ppm de cloro libre (no se puede utilizar para instrumental; aplicaciones limitadas por su poder de corrosin) * No disponibles actualmente en Espaa Hipoclorito sdico o dicloroisocianurato sdico 0,05-0,1%(500-1.000 ppm de Cl libre): desinfeccin ambiental general Persulfato 1% y otros compuestos de peroxgeno Alcohol 70% N-duopropenida Detergentes fenlicos Amonios cuaternarios

MATERIAL DE BAJO RIESGO (No crtico) (en contacto con piel intacta)

Fonendoscopios Termmetros Aparatos rayos X Cuas Desfibriladores Superficies, suelos, paredes, muebles (DESINFECCIN AMBIENTAL)

DESINFECCIN DE NIVEL INTERMEDIO O BAJO

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aceptados como desinfectantes de alto nivel, para la desinfeccin de endoscopios y otros objetos semicrticos, hay que basarse en publicaciones cientficas, recomendaciones de sociedades cientficas como APIC (Sociedad Americana de Profesionales de Control de Infeccin), Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal, Sociedad Espaola de Medicina Preventiva o el Working Party of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee o en aprobaciones de agencias como la FDA. Se consideran desinfectantes de alto nivel20-26:

Glutaraldehdo al 2% durante 20 minutos. Ortoftalaldehdo al 0,55% durante 10 minutos. cido peractico al 0,20,35% durante 5-20 minutos. Tambin son desinfectantes de alto nivel, aunque no estn actualmente disponibles en Espaa: Glutaraldehdo al 1,12% + fenolato al 1,93% durante 20 minutos. Perxido de hidrgeno al 7,5% durante 30 minutos. cido peractico al 0,08% + perxido de hidrgeno al 1% durante 25 minutos. cido peractico al 0,23%

+ perxido de hidrgeno al 7,35% durante 15 minutos. Agua superoxidada (650675 ppm Cl disponible) durante 10 minutos. Dixido de cloro (7001.000 ppm Cl disponible) durante 5 minutos. Es tambin un desinfectante de alto nivel, aunque es corrosivo y no puede utilizarse para instrumental, objetos o superficies metlicas: Hipoclorito sdico (1.000 ppm Cl disponible) al 0,1%. El glutaraldehdo-fenolato diluido a su concentracin recomendada de uso 1:16 no es considerado un desinfec-

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tante de alto nivel por la FDA. La Sociedad Britnica de Gastroenterologa y la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva tampoco lo recomiendan como desinfectante de alto nivel. Los desinfectantes de alto nivel se pueden clasificar en aldehdos, agentes oxidantes y otros. Los aldehdos (glutaraldehdo y ortoftalaldehdo) presentan una excelente compatibilidad con los materiales. El de referencia, el glutaraldehdo, est ampliamente contrastado en la bibliografa; sin embargo, es irritante, sensibilizante y tiene establecidos unos niveles ambientales mximos debido a su toxicidad, por lo que se han ido buscando alternativas. Los agentes oxidantes, como el cido peractico, perxido de hidrgeno y dos derivados clorados con accin oxidante (agua superoxidada y dixido de cloro) presentan como ventajas una mucho menor toxicidad y una gran rapidez de accin; son incluso esporicidas en unos pocos minutos. Los inconvenientes que presentan estas sustancias son su inestabilidad qumica, problemas de incompatibilidad con los materiales que se han solventado con la adicin de agentes anticorrosivos y, adems, su mayor coste de adquisicin. Recientemente, ha aparecido en el mercado una nueva familia de desinfectantes, las aminas terciarias, para las cuales no hay, en estos momentos, datos suficientes que las avalen como desinfectantes de alto nivel. Tampoco se puede considerar un desinfectante de alto nivel la N-duopropenida. En el mercado espaol disponemos de los siguientes desinfectantes de alto nivel: Glutaraldehdo al 2%17, 20-32 El glutaraldehdo al 2% es un desinfectante de alto nivel, ampliamente contrastado en la bibliografa. A 20 C, en 20 minutos inactiva bacterias, hongos, virus y micobacterias, aunque su accin micobactericida es relativamente lenta. Si bien se pueden conseguir reducciones de 5 log10 de Mycobacterium tuberculosis en 20 minutos, algunas micobacterias atpicas son menos susceptibles. Con M. avium-intracellulare puede requerir una hora para producir el mismo nivel de reduccin. El glutaraldehdo se presenta en forma de soluciones cidas. En esta forma es ms estable, pero menos activa como desinfectante. Es necesario activar esta solucin, alcalinizndola (pH 7,5-8,5). Se realiza aadiendo el contenido del frasco activador y agitando hasta contener una solucin homognea (cambia de color). Estas soluciones se pueden reutilizar. Una vez activada la solucin se va produciendo una polimerizacin de las molculas de glutaraldehdo y va perdiendo actividad. La estabilidad mxima de estas soluciones es de 14 das (anotar la fecha de preparacin); aunque puede ser mucho menor, dependiendo del grado de utilizacin. Puesto que se va produciendo una dilucin tras el uso repetido y dado que la concentracin mnima de glutaraldehdo que se precisa para que se comporte como un desinfectante de alto nivel es de 1-1,5%, es preciso monitorizar la concentracin al inicio de la desinfeccin mediante el uso de las tiras medidoras adecuadas para tener la seguridad de que se encuentra por encima de la concentracin mnima eficaz (CME). Si la concentracin est por debajo del 1,5% el indicador no cambia de color. En cualquier caso, hay que consultar siempre las especificaciones del fabricante puesto que se comercializan diversas especialidades comerciales de glutaraldehdo. Siempre que se haya producido una adecuada limpieza previa, son suficientes 20 minutos de contacto20,32 a temperatura ambiente, para una desinfeccin de alto nivel con glutaraldehdo al 2%. Es el tiempo mnimo de contacto para tener la seguridad de inactivar grmenes ms resistentes como micobacterias. Algunos autores recomiendan 60 minutos cuando haya la sospecha de micobacterias atpicas o se trate de pacientes inmunodeprimidos. En cambio la Sociedad Britnica de Gastroenterologa recomienda 10 minutos de contacto con glutaraldehdo al 2% para la desinfeccin de estos endoscopios, excepto cuando se trate de pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), otros inmunodeprimidos, casos de tuberculosis pulmonar o en colangiografa retrgrada para lo que recomienda 20 minutos de contacto. Parece ms adecuado tener en cuenta las precauciones universales (tratar a todos como potencialmente contaminados) y aplicar en todos los casos un tiempo de contacto de 20 minutos. Con un tiempo de contacto de 10 horas es tambin esporicida, es decir se comporta como un esterilizador qumico. El glutaraldehdo 2% activado (GA alcalino) tiene una amplia aplicacin en el marco hospitalario, para la desinfeccin de alto nivel necesaria para los objetos semicrticos (aquellos que entran en contacto con mucosas y piel no intacta). Presenta una excelente compatibilidad con los materiales; no es corrosivo para metales y no estropea las lentes, el caucho ni el plstico. Es, por tanto, adecuado para la desinfeccin de endosco-

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pios, instrumentos dentales, elementos de terapia respiratoria, equipos de anestesia, dializadores, etc. No es afectado significativamente por la presencia de materia orgnica. Presenta el inconveniente de que coagula la sangre y puede fijar tejidos a la superficie interna del endoscopio (por ello es muy importante una adecuada limpieza previa). Es irritante de las vas respiratorias, ojos y piel. Puede producir sensibilizacin (dermatitis de contacto, rinitis o asma). Ha mostrado ser citotxico y genotxico en clulas humanas cultivadas. El glutaraldehdo ha sido evaluado como peligroso para la salud humana y tiene asignados unos lmites mximos de exposicin ambiental de 0,05 ppm. Se ha descrito casos de colitis, proctitis o queratopatas debido a un aclarado inadecuado, despus de desinfectar con glutaraldehdo. Se debe mantener la cubeta del desinfectante convenientemente tapada y una ventilacin adecuada de la estancia. Se recomienda la utilizacin de campanas extractoras o ventilacin forzada (7-15 extracciones por hora). Para su manipulacin, se han de utilizar ropa y gafas protectoras as como guantes de goma de nitrilo, butilo o polietileno. Tras usarlos hay que aclararlos adecuadamente. Los de ltex ofrecen menor proteccin (dejan de proteger tras una hora de uso). No se deben usar guantes de neopreno ni de PVC, ya que el glutaraldehdo es absorbido rpidamente por estos materiales. En caso de contacto con la piel o los ojos, lavar inmediatamente con agua. El bisulfito sdico se puede utilizar como neutralizante del glutaraldehdo, para hacer ms seguro su vertido. El glutaraldehdo no debe utilizarse para desinfeccin ambiental, ni para la desinfeccin de objetos no crticos, es demasiado txico para esta aplicacin. Debe utilizarse nicamente para desinfeccin de alto nivel, tomndose las precauciones anteriormente citadas. Debido a esta toxicidad, se han ido buscando alternativas eficaces que puedan sustituirlo en desinfeccin de alto nivel. Las posibles alternativas pueden ser otros desinfectantes para inmersin en fro o sistemas automatizados, que eviten su exposicin. Ortoftalaldehdo al 0,55%17, 20-32 Est sustituyendo al glutaraldehdo al 2 % en muchos centros sanitarios. Es un dialdehdo aromtico, 1,2 bencenodicarboxialdehdo. En la concentracin del 0,55% es un desinfectante de alto nivel, es decir es bactericida, fungicida, virucida y micobactericida. Su accin esporicida es ms lenta que la del glutaraldehdo al 2%; no es un buen agente para su utilizacin como esporicida. Puede requerir 24 h, a 20 C, para inactivar completamente algunas esporas, como las de B. subtilis. La FDA no lo ha registrado como esporicida. Presenta, sin embargo, una accin micobactericida ms rpida que el glutaraldehdo al 2%. Reduce la carga de micobacterias en ms de 5 log10 en 5 minutos. Es activo incluso frente a micobacterias resistentes al glutaraldehdo. Esta mejor actividad es debida posiblemente a su naturaleza aromtica lipoflica, que le confiere una mejor penetracin en bacilos gramnegativos y micobacterias. Ha sido aprobado por la FDA como un desinfectante de alto nivel con un tiempo de contacto de 12 minutos. En Europa se ha registrado como desinfectante de alto nivel con cinco minutos de contacto, aunque la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal recomienda 10 minutos para la desinfeccin de alto nivel con ortoftalaldehdo en Canad con 10 minutos de contacto. No requiere activacin ni dilucin. A diferencia del glutaraldehdo, el ortoftalaldehdo presenta una excelente estabilidad en un amplio rango de pH, entre 3 y 9. La solucin se puede reutilizar, hasta como mximo 14 das, siempre que la concentracin de ortoftalaldehdo se encuentre por encima del 0,3% que es la concentracin mnima eficaz para este desinfectante. La concentracin se debe monitorizar mediante el uso de tiras reactivas. Presenta, igual que el glutaraldehdo, una excelente compatibilidad con diferentes materiales (metales, gomas, plsticos y metacrilatos). Su actividad se ve poco afectada por la presencia de materia orgnica. Presenta un olor suave, apenas perceptible. Si bien el ortoftalaldehdo concentrado est clasificado como irritante, las soluciones al 0,55% no tienen asignada ninguna caracterstica de peligrosidad. No es irritante de ojos, nariz ni vas respiratorias; el ortoftalaldehdo no presenta riesgos pues no es voltil. Ortoftalaldehdo puede teir las protenas de color gris. Con su contacto se mancha la piel o el vestuario. El contacto repetido con la piel puede causar sensibilizacin. El laboratorio fabricante contraindica el uso de ortoftalaldehdo en la desinfeccin de instrumentos de urologa, que se utilicen en pacientes con cncer de vejiga; aunque no se ha podido demostrar todava la relacin causal, se

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han producido, con poca frecuencia, reacciones de tipo anafilctico, en pacientes con cncer de vejiga que han sido sometidos a repetidas citoscopias en las que el instrumental se ha desinfectado con ortoftalaldehdo. Se deben utilizar delantales, proteccin ocular y guantes durante su manipulacin (como en todo proceso de descontaminacin, no slo para protegerse de los desinfectantes sino tambin por prevencin de transmisin de posibles infecciones). Se recomienda que los guantes sean de goma de butilo o nitrilo. Si se utilizan guantes de ltex, se recomienda usar doble guante o cambiar los guantes frecuentemente. Se deben mantener tapados los recipientes con el desinfectante y ventilar bien la zona. El material, una vez desinfectado debe ser aclarado cuidadosamente. Se utiliza glicina para neutralizar el ortoftalaldehdo y hacer su vertido ms seguro, ya que es peligroso para el medio ambiente (es txico para organismos acuticos). Puede ser una alternativa eficaz al glutaraldehdo al 2%, con sus mismas indicaciones, pero con las ventajas de presentar menos toxicidad y tiempo de contactos ms cortos. cido peractico17, 20-34 Es un desinfectante de alto nivel y un esterilizador qumico en concentraciones relativaTabla 3

mente bajas, de menos del 1% y a temperatura ambiente. Presenta una muy rpida y potente accin contra todo tipo de microrganismos incluyendo las esporas. Se considera un desinfectante ms potente que el perxido de hidrgeno; adems, a diferencia de ste, el cido peractico permanece activo en presencia de materia orgnica. Adems de sistemas automatizados que utilizan cido peractico (al 0,2% a 50 C), existen preparados que permiten una desinfeccin manual por inmersin en fro. Se han comercializado diferentes preparados a base de cido peractico, en diferentes concentraciones y formulados adems de distinta manera (la formulacin puede influir mucho en la eficacia final), por lo que hay que considerarlos como productos diferentes y hay que tener en cuenta que los estudios realizados con algunos de ellos no pueden ser extrapolados a otro. Adems, se presentan diferencias en los tiempos de contacto recomendados para una desinfeccin de alto nivel. Los cortos tiempos, a veces recomendados, pueden ser un poco justos para algunos microrganismos ms resistentes, como micobacterias atpicas. Tambin es cierto que, con este desinfectante, a veces tiempos excesivamente prolongados podran producir deterioro de los instrumentos. Por todo ello hay que valorar

Concentraciones, tiempo de contacto y estabilidad de los diferentes preparados de cido peractico Tiempo de contacto

Presentacin Concentracin Estabilidad final Solucin concentrada 0,35 % Polvo* 0,26 % Polvo* 0,09 % 24 horas 24 horas 1 semana

Esterilizacin

Desinfeccin alto nivel 5 minutos 10 minutos 10 minutos

10 minutos 10 minutos 30 minutos

*En los productos en los que se parte de polvo concentrado, es preciso esperar 15 minutos para que se forme la suficiente cantidad de cido peractico.

particularmente cada caso, tanto en cuanto a compatibilidades demostradas con los materiales, como por lo que respecta al uso que se le va a dar (en broncoscopios hay que valorar la posibilidad de micobacterias). Aunque estos desinfectantes lleven marcado CE, puede haber exigencias diferentes segn el pas donde se ha hecho el registro, mientras no haya finalizado la armonizacin europea en desinfectantes y no haya pruebas de eficacia unificadas europeas para todos los tipos de microrganismos. En la tabla 3 se resumen las concentraciones, estabilidad y tiempos de contacto recomendados de los diferentes preparados existentes de cido peractico. Su eficacia se ve poco afectada en presencia de materia orgnica. El cido peractico es corrosivo para algunos metales, por lo que a estos preparados se les aaden agentes anticorrosivos y tampones, etc. La asociacin de cido peractico con perxido de hidrgeno presenta mayor corrosividad (registrada en EE.UU.). No fija las protenas ni favorece la formacin de biofilms. Las soluciones diluidas de cido peractico son inestables; una vez preparadas, son estables 24 horas y hay que desecharlas diariamente; aunque hay un preparado comercial (0,09%) que parece ser estable durante 1 semana. El contacto con el producto concentrado es irritante por inhalacin y puede producir irritacin ocular; sobre la piel puede producir quemaduras. Una vez preparada la disolucin, no presenta toxicidad. Muestra un ligero olor a vinagre. Tampoco es txico para el medio ambiente, ya que los

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productos finales resultantes de su descomposicin, cido actico, perxido de hidrgeno, oxgeno y agua son inocuos. Si se utiliza detergente enzimtico para la limpieza, es necesario aclarar cuidadosamente, pues el pH cido de estos detergentes enzimticos puede perjudicar la posterior operacin de desinfeccin. El cido peractico es un producto de elevado coste; sin embargo, puede ser una opcin interesante para la esterilizacin en fro. Es importante mencionar que existen comercializados en el mercado espaol otros desinfectantes que no pertenecen a los anteriores grupos y para los cuales no existen en este momento suficientes estudios que avalen su eficacia como desinfectantes de alto nivel, se trata de la N-duopropenida y las aminas terciarias. La N-duopropenida es un compuesto con yoduros de amonio cuaternarios, que presenta una accin oxidante y una accin detergente. No es un agente eficaz25 frente a micobacterias, por lo que no es recomendable para la desinfeccin de broncoscopios, segn la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva. Puede ser una alternativa para desinfeccin ambiental. Tambin se utiliza como antisptico. Las aminas terciarias son una nueva clase de desinfectantes que estn apareciendo recientemente en el mercado. Son combinaciones sinrgicas de aminas terciarias, como la dodecilbispropilentriamina u otras, con diferentes amonios cuaternarios. Adems, las concentraciones de los ingredientes y las diluciones recomendadas de uso varan de un preparado a otro; por lo tanto, se trata de productos diferentes con diferentes grados de eficacia. Presentan buena compatibilidad con los materiales. No presentan toxicidad apreciable. Los tiempos de contacto recomendados por los fabricantes son de 1520 minutos. Presentan una actividad demasiado lenta para algunas micobacterias35, que precisaran tiempos de contacto prolongados. Tambin presentan falta de eficacia frente a algunos enterovirus22 En la tabla 4 se resumen las principales caractersticas de los tres desinfectantes de alto nivel, para la inmersin en fro, actualmente disponibles en Espaa. A. Desinfeccin ambiental Existe una larga controversia sobre la utilizacin de desinfectantes frente a detergentes en desinfeccin ambiental. La decisin depender de varios factores, como potencialidad de contacto directo con el paciente, grado y frecuencia de contacto con las manos del personal o potencial contaminacin de la superficie con fluidos biolgicos. Hay estudios que demuestran que la desinfeccin de suelos no tiene ventajas frente a la limpieza con agua y jabn y que tiene un mnimo impacto o no tiene ninguno en la incidencia de infeccin hospitalaria. Sin embargo, la desinfeccin puede presentar ventajas cuando hay contaminaciones de sangre u otros fluidos biolgicos, potencialmente infecciosos o cuando hay epidemias por microrganismos multirresistentes. Las superficies ambientales han sido, a menudo, relacionadas con transmisiones de algunas infecciones en casos de SAMR, enterococos multirresistentes o Clostridium difficile, que sobreviven en el ambiente; aunque en estos casos es til la utilizacin de desinfectantes, no es necesario cambiar los desinfectantes habitualmente utilizados19. A nivel prctico, muchas veces para no utilizar dos productos diferentes, o ante la duda de posibles contaminaciones, parece razonable el uso de un desinfectante. Se suele utilizar una asociacin con detergente, para realizar limpieza y desinfeccin en una misma operacin. El uso de desinfectantes presenta la ventaja aadida de que las bayetas, mopas y soluciones de limpieza resultan menos contaminadas. De todos modos, no existen, y es necesario realizar, estudios bien diseados que investiguen el papel de la desinfeccin de superficies ambientales37. Los agentes liberadores de cloro con una concentracin de cloro disponible de 5001.000 ppm son los agentes ms eficaces contra la mayora de los patgenos intrahospitalarios, incluido aquellos que son capaces de sobrevivir largo tiempo en el medioambiente hospitalario36. Los ms utilizados son el hipoclorito sdico y el dicloroisocianurato. En superficies poco contaminadas, o de bajo riesgo, es suficiente una concentracin de cloro disponible de 100-200 ppm. En una concentracin de cloro disponible de entre 5.000 y 10.000 ppm los derivados clorados son efectivos frente a micobacterias, incluidas las atpicas en menos de cinco minutos1. Por ello son de eleccin para la descontaminacin de salpicaduras de sangre y fluidos biolgicos. Algunos autores recomiendan hasta 10.000 ppm de cloro disponible (1%) para descontaminacin de superficies u objetos muy contaminados (cuas, botellas, etc.) Los derivados clorados se pueden utilizar para desinfec-

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Tabla 4
Propiedades de los desinfectantes de alto nivel Glutaraldehdo > 2% Tiempo de contacto para desinfeccin de alto nivel Tiempo de contacto para esterilizacin Requiere activacin Tiempo de reutilizacin 20-90 minutos 10 horas S 14-30 das Mientras >1,5% (CME) S O-Ftalaldehdo (OPA) 0,55% 10 minutos ** Actividad esporicida demasiado lenta No 14 das Mientras >0,3% (CME) S cido peractico 0,2-0,3% 0,2 %: 10-20 minutos 0,3 %: 5 minutos 10 minutos No 24 h Se ha de desechar diariamente

Existencia de tiras para monitorizar CME

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Compatibilidad con materiales Excelente Lmites mximos de concentracin ambiental establecidos Toxicidad S 0,05 ppm Irritacin respiratoria, Ojos y piel. Causa sensibilizacin y asma

Excelente No

Buena No

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Irritacin ocular por contacto Irritante para Mancha la piel y superficies piel y ojos de gris (polvo concentrado no la solucin diluida) No txico tampoco para el ambiente Rpidamente esporicida Bastante caro Su papel principal puede estar en la esterilizacin en fro

Consideraciones

Eficacia altamente No tiene apenas olor contrastada en Ms caro que la bibliografa glutaraldehdo Relativamente barato

CME: concentracin mnima eficaz Modificada de Rutala WA18,21.

cin de suelos, mosaico mrmol, vidrio, etc., pero no pueden utilizarse para superficies u objetos metlicos porque son corrosivos. En estos casos pueden utilizarse alcoholes al 60-90%, agentes oxidantes como el persulfato u otros compuestos peroxgeno como el MNPP (magnesio monoperxido ftalotetrahidrato). Otra opcin podra ser la Nduopropenida. Los derivados fenlicos o los compuestos de amonio cuaternario se han usado tambin en desinfeccin ambiental, pero estos agentes presentan un espectro de actividad ms reducido.

Las asociaciones de aldehdos (generalmente glutaraldehdo y glioxal) al 1% tambin se han usado en desinfeccin ambiental, pero los aldehdos son demasiado txicos para su utilizacin en desinfeccin ambiental, sobre todo cuando existen opciones ms eficaces y menos txicas, tanto para el personal como para el medioambiente19,20 Algunos de estos desinfectantes presentan incompatibilidades con determinados materiales que es necesario tener en cuenta. La leja, adems de ser corrosiva para metales, puede estropear el caucho y algunos plsticos. El

alcohol puede estropear la goma, algunos plsticos, endurecer el caucho y enturbiar el metacrilato. El persulfato presenta en general buena compatibilidad con los materiales. Podra presentar problemas de corrosin con determinados metales, pero slo si los objetos estuvieran sumergidos durante periodos prolongados.
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