Actualmente hay dos vas alternativas para activar las caspasas.

Una es iniciada por seales externas que activan un receptor de muerte en la superficie celular (va extrnseca). La otra es disparada por cambios en la integridad mitocondrial (va intrnseca) O2 21. Hengartner MO. The biochemistry of apoptosis. Nature. 2000;407:770-776. 22. Thorburn A. Death receptor-induced cell killing. Cell Signal. 2004;16:139-144.

ONCOGENES CONOCIDOS Y NEOPLASIAS ASOCIADAS.

Oncogen EGFR H-RAS K-RAS L-MYC NEU N-MYC RET SRC v-fos v-jun

Neoplasia
Carcinoma espinocelular Cncer de colon, pulmn y pncreas Leucemia mieloide aguda, cncer de tiroides, melanoma Cncer de pulmn Neuroblastoma, cncer de mama Neuroblastoma Cncer de tiroides Cncer de colon Osteosarcoma Sarcoma

Recientemente ha vuelto a salir a la luz una vieja historia sobre el frmaco dicloroacetato y su uso en el tratamiento y eventual cura del cncer. Al parecer un post bien indexado por Technorati y replicado en otros sitios como Mename, e incluso sitios periodsticos, ha desencadenado otra ronda de difusin de la historia: existe una molcula simple, el dicloroacetato, que cura el cncer pero no se usa porque no es patentable y las compaias farmacuticas no sacaran beneficio de ella. Para dejarlo claro desde el principio: la segunda parte es una patraa, pero eso quisiera discutirlo en otro comentario posterior. Aqu me gustara comentar la primera parte, el papel del dicloroacetato (DCA) en el metabolismo de un tumor. Creo que hay lecciones importantes que extraer de un anlisis de la accin del DCA que van ms all de este caso concreto: lecciones genricas relativas a la nesidad de profundizar en los detalles de un problema, no quedarnos en el primer nivel de anlisis.

Este tema ha salido tambin en los foros del Campus virtual de varias asignaturas de Medicina. En particular quisiera agradecer a Ana Junco su inters y el aporte de informacin relevante sobre el tema. Tambin han comentado en los foros Marta Lpez y Killiam Medina, todos ellos estudiantes de 2 de Medicina. Este blog estar siempre abierto a ideas, sugerencias y comentarios de los estudiantes de la Facultad de Ciencias de la Salud.

El efecto Warburg

Desde hace casi 100 aos se conoce que las clulas tumorales presentan varias caractersticas metablicas peculiares. Una de ellas es el alto consumo de glucosa, mencionado incluso en libros de texto clsicos de Bioqumica como el Lehninger (Nelson & Cox, 2005). Esto implica una muy alta necesidad de glucosa, pues el rendimiento energtico de la glucolisis es de 2 ATP por glucosa consumida, frente a 30-32 ATP/glucosa para la va oxidativa.

Otto Heinrich Warburg, premio Nobel de Fisiologa o Medicina en 1931 por sus estudios de las enzimas respiratorias Originalmente se pens que este cambio metablico era una simple respuesta al ambiente hipxico de un tumor slido mal vascularizado. No obstante, esta caracterstica metablica, la inactivacin de la ruta oxidativa, se presenta en las clulas tumorales tambin cuando estn en presencia de O2 abundante y nada impide la ruta aerobia. Esto es lo que se ha venido en llamar efecto Warburg de las clulas tumorales (Lpez-Lzaro 2008), descubierto por Otto Warburg en los inicios del siglo XX . En ellas la presencia de O2 no disminuye la captura y consumo de glucosa, como ocurre en las clulas digamos normales (esta accin es el conocido efecto Pasteur, que todos los estudiantes de ciencias biosanitarias han tenido que "sufrir"). El DCA es un compuesto que se propone como un agente anticancergeno precisamente al actuar como bloqueador del efecto Warburg: en presencia de DCA las clulas tumorales reactivan sus rutas oxidativas mitocondriales. La contradiccin obvia es que si esto es as en presencia de DCA las clulas tumorales estn en condiciones de obtener ms energa de la glucosa, no menos, con lo que en principio, tendran ms facilidades para crecer y dividirse Cmo entonces entender una accin antitumoral del DCA? Creo que la principal leccin a aprender de esta historia es que en biomedicina no nos podemos quedar con el primer nivel de anlisis. Por suerte o por desgracia los organismos biolgicos son entes complejos y hay que estudiar interacciones de segundo o tercer nivel para entender el efecto de una modificacin aparentemente simple. Eso es lo que trae de cabeza a tantas generaciones de estudiantes de Bioqumica y Fisiologa en Enfermera, Fisioterapia o Medicina.

Pero entonces, el DCA puede tener una accin antitumoral si o no?

El DCA es un inhibidor de la PDH quinasa (conocida como PDK). Esta accin es conocida desde hace tiempo y la base de suintroduccin como frmaco en el tratamiento de enfermedades metablicas, si bien sin xito. Puesto que la PDK es una enzima reguladora que fosforila e inhibe a la PDH, la actividad de la PDK mantiene al ralent la conversin de piruvato en acetil-CoA en la mitocondria y por lo tanto su uso en el ciclo de Krebs y la fosforilacin oxidativa. Por el contrario, el bloqueo de la PDK alivia la inhibicin de la PDH, activando la rpida conversin de piruvato a acetil-CoA, que ser consumido por el ciclo de Krebs generando NADH que mantendr activa la fosforilacin oxidativa. A travs de esta accin es absolutamente cierto que el DCA suprime el efecto Warburg en las clulas tumorales y permite el suministro de acetil-CoA al ciclo de Kerbs con lo que se reactiva el metabolismo mitocondrial en estas clulas. Pero esta re-activacin mitocondrial no slo produce efectos metablocos sino tambin en otros sistemas. La mitocondria es efectivamene la central energtica de la clula, pero no es slo eso. La mitocondria es tambin un generador de estrs oxidativo (produccin de ROS) y es, sobre todo, el punto clave de la va intrnseca de

la apoptosis. La clave para entender la accin antitumoral del DCA es darse cuenta de que la inactivacin de la mitocondria en las clulas tumorales significa tambin reducir o anular su papel pro-apopttico (Michelakis et al., 2008). La evasin de la aptotosis es, precisamente, uno de los hitos celulares bsicos de la carcinognesis (Hanahan & Weinberg, 2000). Por este mecanismo las clulas pre-tumorales se hacen mas resistentes a la muerte celular y por lo tanto pueden sobrevivir a pesar de ir acumulando nuevas mutaciones, y eventualmente convertirse en clulas malignas. El DCA, al reactivar la actividad mitocondrial, vuelve a hacer a las clulas tumorales susceptibles de disparar procesos apoptticos por la va intrnseca (citocromo C citoslico) y por lo tanto puede reducir el crecimiento tumoral al promover la muerte celular. De esta forma el DCA ofrece un mecanismo antitumoral plausible y conforme a la evidencia cientifica, no es un producto milagro, uname-se-ocurrencia basada en hiptesis descabelladas tan propias de charlatanes y vendedores de crecepelos (lo que si ocurre, por ejemplo con la amigdalina).

Un metabolismo glicoltico est asociado con un estado antiapopttico y proproliferativo que caracteriza a las clulas de muchos tumores slidos. El aumento de la entrada de piruvato a la mitocondria, ya sea por la accin del DCA, por la expresin de PDH o por inhibicin de la LDH incrementa la apoptosis y disminuye la capacidad proliferativa y el crecimiento tumoral. Michelakis et al., 2008

La cuestin candente es si este mecanismo potencial se traduce realmente en un efecto teraputico real en pacientes oncolgicos. La farmacopea est llena de compuestos que una vez se pens que podan ser tiles pero que la cruda realidad muestra que no. Por lo mismo que comentaba antes, los seres humanos somos organismso complejos y lo que puede funcionar en un cultivo de clulas o en un rgano aislado puede no ser efectivo en el organismo entero, que obviamente tiene ms piezas y ms factores a considerar que un modelo de laboratorio. Pero esto me gustara discutirlo en otra entrada de este blog.

Y el efecto Warburg?
Habamos dejado el efecto Warburg como una caracterstica curiosa de las clulas tumorales. Cuando una normal clula es sometida a hipoxia cambia su metabolismo a la glucolisis anaerobia, consumiendo ms glucosa debido al bajo rendimiento energtico de la misma (2 ATP por glucosa). Al reintroducir el O2 la captura de glucosa y la actividad glucoltica se frenan pues la va oxidativa es ms eficiente (30-32 ATP/glucosa) y con menos glucosa se puede obtener ms energa para el anabolismo (efecto Pasteur). En las clulas tumorales esta reduccin no ocurre: a pesar de la presencia de O2 la glucolisis sigue muy activa y el piruvato generado no se dirige a la mitocondria para ser oxidado. Esto es un contrasentido: se pierde efiencia energtica. Por qu le sale rentable a la clula tumoral

perder una va muy eficiente de produccin de ATP, ATP que necesita para crecer y dividirse? La razn, como siempre est es un anlisis ms detallado del problema. Por una parte, como hemos visto arriba, la reduccin de la actividad mitocondrial permite minimizar la generacin de ROS, que son citotxicos, y atenuar la actividad pro-apopttica propia de la mitocondria. Ambas acciones favorecen la supervivencia celular. Pero no slo eso. La clula tumoral es una clula proliferativa. La divisin implica, necesariamente, el crecimiento de la masa celular (uno de los checkpoints de G2 es el de tamao celular). Una clula proliferativa debe sintetizar nuevo DNA (duplicar la masa de DNA existente), debe sintetizar nuevas protenas para crecer y aumentar de masa (protenas enzimticas y sobre todo estructurales), tambin debe sintetizar nuevos fosfolpidos para su membrana cada vez ms grande en rea. Obviamente, todos los nuevos esqueletos carbonados deben proceder de fuera de la clula: la captura de glucosa y su metabolizacin aportan sillares metablicos. En clulas que no estn en reposo, que crecen activamente, la glucolisis no es slo una va puramente catablica, til slo para producir ATP, sino que se convierte en una fuente de metabolitos necesarios para la sntesis de nuevas macromolculas. sta es otra razn primordial para reducir el aporte de piruvato a la mitocondria: ese mismo piruvato estar siendo usado para sintetizar alanina, por ejemplo, y nuevas protenas. Una muy buena razn para mantener la mitocondria inactiva y evitar que devore el piruvato (y otros metabolitos).

Empleo de metabolitos glucolticos como sillares de construccin para la biosntesis de nuevas macromolculas en clulas proliferativas (Lpez-Lzaro, 2008). Las clulas tumorales mantienen hiper-expresadas y activadas las enzimas glucolticas para asegurar la captura de glucosa como glucosa-6P y su conversin en metabolitos como

DHAP, 3PGA y PEP, usados en biosntesis. No nececesariamente toda la glucosa capturada acaba como lactato, slo una faccin menor. Hanahan D & Weinberg RA. (2000). The hallmarks of cancer. Cell, 100:57-70. Lpez-Lzaro M. (2008). The Warburg effect: why and how do cancer cells activate glycolysis in the presence of oxygen?Anticancer Agents Med Chem., 8:305-12. Michelakis ED, Webster L, Mackey JR. (2008). Dichloroacetate (DCA) as a potential metabolic-targeting therapy for cancer. Br J Cancer, 99:989-94. Nelson DL, Cox MM. (2005) Lehninger. Principios de Bioqumica. 4 Ed. Ediciones Omega, Barcelona. pp. 533-4 Michelakis ED, Webster L, Mackey JR. (2008). Dichloroacetate (DCA) as a potential metabolic-targeting therapy for cancer. Br J Cancer, 99:989-94. Warburg O. (1956) On the origin of cancer cells. Science, 123: 30914.