TEMA: TRASTORNOS CIRCULATORIOS II.

Patologa Vascular Los procesos vasculares ocasionan mas morbilidad y mortalidad que ninguna otra clase de enfermedades humanas. Las lesiones vasculares producen manifestaciones clnicas a travs de dos mecanismos: Por estrechamiento u obstruccin completa de la luz vascular, bien de forma progresiva (p. ej., por arterosclerosis) o bruscamente (p. eje., trombosis), causando con frecuencia isquemia de los tejidos irrigados por dicho vaso. Por debilidad de las paredes vasculares, seguida de dilatacin, o rotura.

1. Arterosclerosis: Aterosclerosis significa literalmente endurecimiento de las arterias, pero con ms precisin es un trmino genrico que engloba tres clases de enfermedades vasculares que tienen en comn el engrosamiento y la perdida de elasticidad de las paredes vasculares: La forma mas frecuente es la aterosclerosis, caracterizada por la formacin de placas fibrosas en la intima. La esclerosis calcificada de Mnckeberg (clnicamente menos importante), caracterizada por el depsito de calcio en las arterias muscular4s de mediano tamao en personas mayores de 50 aos. Arteriosclerosis, que afecta a las arterias pequeas y arteriolas. Las dos formas anatmicas, hialina e hiperplasicos, engruesan las paredes vasculares y estrechan la luz, pudiendo provocar distalmente lesiones isqumicas. Es la forma que mas a menudo se asocia a HTA y a diabetes mellitus. 1.1. Importancia clnica: La aterosclerosis se caracteriza por unas lesiones de la intima, llamadas ateromas o placas fibroadiposas, que sobresalen en la luz, debilitan la media subyacente y sufren una serie de complicaciones. Su distribucin es tan amplia que ha alcanzado proporciones epidmicas en las poblaciones econmicamente desarrolladas. La aterosclerosis afecta principalmente a las arterias elsticas y a las arterias musculares. El proceso suele comenzar en la infancia, pero los sntomas solo aparecen en personas de edad mediana o ms tardamente, una vez que las lesiones arteriales provocan daos a los rganos. Cualquier rgano o tejido del cuerpo puede resultar afectado, pero las forma sintomtica de la enfermedad se localiza principalmente en las arterias que riegan el corazn, cerebro, riones, miembros inferiores e intestino delgado. el infarto de miocardio, el infarto cerebral u los aneurismas de aorta son las principales consecuencias de esta enfermedad.

La arterosclerosis cobra otras consecuencias de la reduccin aguda o crnica del riego arterial, como son: gangrena de las piernas, oclusin mesentrica, muertes sbitas de origen cardiaco, cardiopata isqumica crnica y encefalopata isqumica. 1.2. Morfologa: Las lesiones esenciales de la aterosclerosis son el engrosamiento de la intima y una acumulacin de lpidos que produce las caractersticas placas ateromatosas. a) Placa ateromatosa (fibrosa, fibroadiposa, lipdicas o fibrolipidicas): Consiste en una placa focal elevada en el seno de la intima, con un ncleo que contiene lpidos (principalmente colesterol y sus esteres) y una cubierta fibrosa. Color: blanco; tamao: vara de 0.3 a 1.5 cm de dimetro, a veces suelen ser ms grandes. La envoltura fibrosa es firme y blanda (observado al corte), mientras que las partes profundas con amarillas o blanco amarillentas y blandas. El centro de las placas grandes puede contener residuos con aspecto de grumos amarillos. Distribucin en el ser humano: aorta abdominal mas afectada que la aorta torcica, siendo mas intensas en el origen de las principales ramas aorticas. Por orden descendente de frecuencia, despus de la aorta abdominal inferior, los vasos mas afectados son las arterias coronarias, poplteas, porcin descendente de la aorta torcica, cartidas internas y los vasos del polgono de Willis. Los vasos de los miembros superiores suelen estar respetados, lo mismo que las arterias mesentricas y renales, salvo sus bocas u orificios. Suelen afectar solo una parte de la circunferencia de la pared arterial. Estn formada, en proporciones variables, por tres componentes: 1) clulas, como fibras musculares lusas, macrfagos y otros leucocitos; 2) matriz extracelular de tejido conjuntivo, que contiene colgeno, fibras elsticas y proteoglicanos; y 3) depsitos intracelulares y extracelulares de lpidos. Normalmente la envoltura fibrosa superficial esta formada por clulas musculares lisas, escasos leucocitos y un tejido conjuntivo bastante denso; mas abajo y aun lado de la envoltura por un rea celular que contiene una mezcla de macrfagos, fibras musculares lisas y linfocitos T; y por un ncleo necrtico mas profundo que alberga una masa desorganizada de lpidos, grietas de colesterol, desechos celulares, clulas espumosas cargadas de lpidos, fibrina, un trombo en diversas fases de organizacin, y otras protenas del plasma. Las variaciones histolgicas dependen del nmero relativo de clulas musculares lisas y de macrfagos, y de la cantidad y distribucin del colgeno y los lpidos. Los ateromas tpicos contienen bastante cantidad de lpidos. En cambio, muchas de las llamadas placas fibrosas estn formadas en su mayor parte por fibras musculares lisas y tejido fibroso. En la aterosclerosis avanzada, el ateroma adiposo puede convertirse en una cicatriz fibrosa. b) Lesin complicada: Los ateromas de la forma avanzada de esta enfermedad sufren casi siempre una clasificacin en focos dispersos o masiva. Las arterias pueden convertirse prcticamente

en tubos tan rgidos como una caera y la aorta puede adquirir la fragilidad de una cascara de hueco. Los pacientes con gran cantidad de calcio en las arterias coronarias parecen estar ms expuestos a episodios de isquemia coronaria. La rotura focal, la ulceracin macroscpica, o ambas lesiones, cuando aparecen en la superficie luminal de las lacas ateromatosas pueden dejar al descubierto sustancias de gran poder trombgeno que favorecen la formacin de cogulos o la suelta de desechos que, arrastrados por la corriente sangunea, producen micro embolia (embolo de colesterol o ateroembolos). Puede haber hemorragia dentro de la placa, especialmente en las arterias coronarias, causada por rotura de la envoltura fibrosa o de los capilares de paredes delgadas que irrigan la laca. La complicacin mas temida es la trombosis sobreaadida, que suele producirse en las lesiones dislacerada. Los trombos pueden ocluir parcial o completamente la luz; y al organizarse pueden quedar incorporadas a la placa de la intima. c) Estras grasas: Lesiones poco elevadas, por tanto, no producen alteraciones del riego sanguneo. Sin embargo, pueden ser precursoras de las placas ateromatosas. Comienzan por minsculos depsitos planos amarillos (puntos grasos) menores de 1 mm de dimetro que, al confluir, forman estras alargadas, de 1 cm o mas. Contienen clulas espumosas llenas de lpidos, linfocitos T y lpidos extracelulares en menor cantidad que las placas. Se encuentran en la aorta de algunos nios menores de 1 ao y en todos los nios mayores de 10 aos. Menos frecuentes en las coronarias que en la aorta, ero empiezan a formarse en la adolescencia, y pueden aparecer en los mismos lugares anatmicos que ms adelante estn predispuestos al desarrollo de las placas. Posteriormente, su nmero disminuye, conforme las placas aterosclerticas se vuelven ms prevalentes. Aunque las estras grasas pueden ser predecesoras de las placas, no todas ellas estn destinadas a convertirse en placas fibrosas o lesiones mas avanzadas. 1.3. Factores de riesgo: Constitucionales: Edad: la edad es una influencia domnate. Aunque la aterosclerosis no suele manifestarse clnicamente hasta la mediana edad o incluso despus, una vez las lesiones arteriales provocan daos de rganos, las lesiones lentamente progresivas que comenzaron en la infancia empeoran lentamente a lo largo de decenios. Sexo: los varones son mucho mas propensos a la aterosclerosis y a sus consecuencias que las mujeres, de las cuales las blancas de 35 a 55 aos tienen una mortalidad por cardiopata isqumica cinco veces menor que los varones de su misma raza. La frecuencia de IM se iguala en ambos sexos hacia el sexto o sptimo decenio de vida.

 Herencia: lo ms probables es que la predisposicin familiar conocida hacia la aterosclerosis y la cardiopata isqumica sea polignica. En algunos casos, esto depende de la coincidencia con otros factores de riesgo. Modificables: Hiperlipemia: La principal fraccin del colesterol srico que implica ms riesgo es el colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (LDL). En cambio, hay una relacin inversa entre las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis y la concentracin de HDL; por tanto a mayores niveles de HDL, menor es el riesgo de cardiopata isqumica. las principales pruebas que implican a la hipercolesterolemia en la gnesis de la aterosclerosis son las siguientes: Los defectos genticos del metabolismo de las lipoprotenas que causan hiperlipoproteinemia se asocian a una aterosclerosis acelerada. por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar homocigtica suele producir infarto de miocardio antes de los 20 aos de edad. La hipercolesterolemia familiar se debe a defectos del receptor de la LDL; las LDL no captadas por el hgado se elevan intensamente en la sangre. Tambin hay pruebas de que los polimorfismos genticos de las apolipoproteinas o de otras protenas importantes para el metabolismo del colesterol (p. ej., la protena transportadora de esteres de colesterol) aumentan la susceptibilidad y el empeoramiento progresivo de la aterosclerosis en la poblacin general. Otros procesos hereditarios o adquiridos, como la diabetes mellitus y el hipotiroidismo, que producen hipercolesterolemia dan lugar a una aterosclerosis prematura e intensa. Los principales lpidos que contienen los ateromas son colesterol y esteres de colesterol derivados del plasma. En muchos estudios epidemiolgicos a gran escala se ha demostrado que existe una correlacin significativa entre la gravedad de la aterosclerosis evaluada por la mortalidad resultante de la cardiopata isqumica y los niveles en plasma del colesterol o del total de las LDL. Si se reduce el colesterol, la supervivencia se prolonga y disminuye el riesgo de complicaciones relacionadas con la aterosclerosis en los pacientes diagnosticados de cardiopata isqumica con niveles de colesterol elevados o dentro del promedio, lo mismo que en los pacientes con hipercolesterolemia pero sin manifestaciones clnicas de un proceso atribuible a la aterosclerosis. Las dietas ricas en colesterol y grasas saturadas, como las que contienen la yema de huevo, grasas animales y mantequilla, elevan el colesterol del plasma. Por el contrario, una dieta pobre en colesterol y con un cociente bajo entre grasa saturada y grasa polinsaturada hace descender el colesterol en plasma.

 Hipertensin: la hipertensin es un factor de riego importante en todas las edades, pero despus de los 45 el riego supera al de la hipercolesterolemia. Consumo de cigarrillos: cuando se fuman uno o ms paquetes de cigarrillos al da durante unos aos, la mortalidad por cardiopata isqumica aumenta en un 200%. Si se deja de fumar, ese exceso de riesgo disminuye a la mitad aproximadamente. Diabetes mellitus: favorece la hipercolesterolemia y aumenta mucho la predisposicin a la aterosclerosis. Si los dems factores permanecen invariables, el IM es dos veces mas frecuente en los diabticos que en la poblacin no diabtica. Tambin aumenta el riego de ictus, y aun llama mas la atencin el riesgo quiz 100 veces mayor de gangrena de los miembros inferiores que provoca la aterosclerosis. Aumento de la homocisteina en el plasma: hay pruebas de que la homocisteina puede alterar la funcin endotelial produciendo formas de oxigeno reactivo que, desempean un papel importante en la aterognesis. Este metabolito dificulta la accin vasodilatadora y antitrombotica del NO. Posiblemente, la hiperhomocisteinemia se deba a una ingestin escasa de folatos y de vitamina B, pies has pruebas sugestivas de que, si se engieren folatos t vitaminas B12 y B6 por encima de las cantidades normales, disminuyen las enfermedades cardiovasculares en la mujeres. Factores relacionados con la hemostasia y la trombosis: las pruebas epidemiolgicas indican tambin que algunos marcadores de la actividad hemosttica y trombtica tienen, adems de los niveles de homocisteina, gran valor predictivo sobre el riesgo de complicaciones importantes de la aterosclerosis, como infarto de miocardio e ictus. Estos marcadores son los relacionados principalmente con la fibrinlisis, p. ej. Niveles elevados del inhibidor 1 del activador del plasminogeno (PAI-1), y con la inflamacin, como el fibringeno y la protena C reactiva (CRP) del plasma. Estas asociaciones subrayan el papel de la trombosis y de la inflamacin crnica en la aparicin y empeoramiento de la aterosclerosis, as como en la transformacin de la placa aterosclertica estable e inestable, con la consiguiente posibilidad de una lesin vascular obstructiva. Otros factores: la falta de ejercicio fsico, los hbitos de una vida competitiva y estresante, junto al comportamiento propio de una personalidad de tipo A, y un aumento desmedido del peso. los datos epidemiolgicos tambin sealan el papel protector de una ingestin moderada de alcohol. 1.4. Patogenia: La opinin contempornea sobre la patogenia de la aterosclerosis acepta elementos de teoras antiguas (tal como la proliferacin celular de la intima en respuesta al paso de las protenas y lpidos del plasma desde la sangre al interior de la pared arterial, mientras que otra defenda el crecimiento de trombos que provocaban la formacin de las placas) y los complementa con los factores de riego antes comentados. Esta idea, conocida como respuesta a una hipottica lesin, considera que la aterosclerosis es una reaccin inflamatoria crnica de la pared arterial que comienza por alguna forma de lesin del endotelio. Para defender esta tesis son esenciales los siguientes acontecimientos:

 La aparicin de zonas focales de lesin endotelial crnica, generalmente sutiles, que alteran la funcin endotelial, como e aumento de permeabilidad del endotelio y de la adhesin leucocitaria. Paso de lipoprotenas al interior de la pared vascular, sobretodo de LDL, que es rica en colesterol, y tambin de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), junto a la modificacin de las mismas por oxidacin. Adhesin de los monocitos sanguneos (y otros leucocitos) al endotelio, seguida de su emigracin a la intima y su transformacin en macrfagos y clulas espumosas. Adhesin de las plaquetas a las reas denudadas (si las hay) o a los leucocitos adherentes. Liberacin, por parte de las plaquetas, macrfagos o clulas vasculares activadas, de factores que inducen la emigracin de las clulas musculares lisas desde la media a la intima. Proliferacin de las clulas musculares lisas en la intima y produccin de matriz extracelular, que da lugar a la acumulacin de colgeno y proteoglicanos. Intensa acumulacin de lpidos tanto dentro de las clulas como extracelularmente. a) Papel de la lesin endotelial: La lesin crnica y repetida del endotelio es la piedra angular de la hiptesis de la respuesta a una lesin. Las primeras lesiones en el hombre aparecen en los sitios donde el endotelio permanece morfolgicamente intacto. Por tanto, la activacin y alteracin funcional del endotelio sin denudacin del mismo son ms importantes en la enfermedad humana, y se manifiestan por aumento de la permeabilidad endotelial, de la adhesin leucocitaria y de una expresin anmala de algunos productos de los genes del endotelio. Por ejemplo, ICAM-1 y VCAM-1 se expresan en el endotelio que cubre a las placas que estn en desarrollo, y se creen que median la adhesin de los monocitos y linfocitos circulantes cuando estas clulas se infiltran en la pared vascular pata llegar ala placa. Los productos que inician el trastorno funcional en la aterosclerosis precoz, incluyen endotoxinas, hipoxia, sustancias que se encuentran en el humo del cigarrillo, ciertas toxinas endoteliales como la homocisteina y, posiblemente, virus u otros agentes infecciosos. Sin embargo, actualmente se cree que los dos determinantes importantes de las alteraciones endoteliales que quiz acten conjuntamente sean: los trastornos hemodinmicos que acompaan a la funcin circulatoria y los efectos nocivos de la hipercolesterolemia. En apoyo al factor hemodinmico, se supone que las turbulencias de la corriente sangunea con sus variables fuerzas de cizalla, provocan la aparicin de focos de alteracin funcional del endotelio, que predisponen al desarrollo de lesiones en esos sitios. Si las fuerzas en cizalla se alteran debido a un flujo anormal, se estimulan muchos genes endoteliales con posibles acciones pro inflamatorias y proaterogenas, incluidas las citocinas, molculas de adhesin y protenas de la coagulacin capaces de aumentar la permeabilidad endotelial y el recambio celular y de favorecer la endocitosis de las LDL a travs de sus receptores.

b) Papel de los lpidos: La hiperlipemia favorece la aterognesis por los siguientes mecanismos: La hiperlipemia crnica, y especialmente la hipercolesterolemia, puede alterar la funcin endotelial. Se supone que esto se debe a mayor produccin de superxidos y otros radicales de oxigeno libre que desactivan al oxido ntrico, que es el principal factor de relajacin endotelial. Los estrs oxidativos, activan tambin al NF-B y la expresin de los genes endoteliales de muchas molculas biolgicamente activas. En la hiperlipemia crnica, las lipoprotenas se acumulan dentro de la intima en los sitios donde existe aumento de la permeabilidad endotelial. La produccin de LDL oxidadas (modificadas), ejercen efectos que puede favorecer la aparicin de lesiones ya que: 1) son ingeridas fcilmente por los macrfagos mediante el receptor de desechos, formando as, clulas espumosas; 2) son quimiotcticas pata los monocitos circulantes; 3)aumentan la adhesin de los monocitos; 4) inhiben la motilidad de los macrfagos que ya se encuentran en las lesiones, favoreciendo su reclutamiento y permanencia en las placas; 5) estimulan la liberacin de los factores del crecimiento y de las citocinas; 6) tienen accin citotxica para las clulas endoteliales y las clulas musculares lisas; y 7) tienen accin inmunogena, e inducen la produccin de anticuerpos dirigidos contra las lipoprotenas oxidadas. c) Papel de los macrfagos: Los macrfagos ejercen muchos efectos que empeoran las lesiones aterosclerticas, lo que se debe al gran numero de productos de secrecin y de actividades biolgicas que desarrollan. Por ejemplo, los macrfagos producen IL-1 y TNF, que aumenta a adhesin de los leucocitos; alguna quimiocinas (como la protena 1 quimio atrayente de los monocitos [MPC-1]) pueden reclutar mas leucocitos dentro de la placa. Los macrfagos producen forma de oxigeno toxico que oxidan tambin las LDL de las lesiones, y producen factores de crecimiento capaces de favorecer la proliferacin de las clulas musculares lisas. En los ateromas hay tambin linfocitos T (CD4+ y CD8+) pero hay dudas sobre los estmulos exactos que inducen su reclutamiento y sobre el papel que desempean en la evolucin de las lesiones. En las primeras fases evolutivas de una lesin, las clulas musculares lisas emigran y se acumulan en la intima, donde proliferan; y algunas tambin captan lpidos, transformndose entonces en clulas espumosas. Mientras persiste la hipercolesterolemia, sigue producindose adhesin de los monocitos, emigracin de clulas musculares lisas al subendotelio y acumulacin e lpidos dentro de los macrfagos y de las clulas musculares lisas, producindose finalmente conglomerados de clulas espumosas en la ntima que aparecen al microscopio como estras grasas. Si la hipercolesterolemia mejora, estas estras grasas pueden retroceder. d) Papel de la proliferacin del musculo liso:

Las clulas musculares lisas de las arterias sintetizan colgeno, elastina y glicoprotenas, y hay varios factores del crecimiento a los que se atribuye esa proliferacin de las fibras musculares: el PDGF, liberado por las plaquetas, que se adhiere al foco de la lesin endotelial, a los macrfagos, a las clulas endoteliales y a las clulas musculares lisas; el FGF, y el TGF-. La proliferacin del musculo liso es modulada por inhibidores , como las molculas afines a la heparina que contienen las clulas endoteliales y las clulas musculares lisas, o el TGF- derivado de las clulas endoteliales o de los macrfagos. e) Evolucin progresiva de las lesiones: En las primeras etapas de la aterognesis, la placa de la intima esta constituida por un conglomerado central de clulas espumosas formada a partir de los macrfagos y de clulas musculares lisas; algunas de esas clulas posiblemente se han destruido y liberado lpidos y residuos celulares que aparecen rodeados por clulas musculares lisas. Mas adelante, el ateroma celular/ graso se altera al depositarse mas colgeno en el lado de la intima, donde forma la envoltura fibrosa. As se forma el ateroma graso completamente desarrollado. Algunos ateromas sufren una nueva proliferacin celular y ms formacin de tejido conjuntivo dando lugar a las placas fibrosas. Otros conservan un ncleo central de clulas cargadas de lpidos y residuos grasos. Con frecuencia, las placas se rompen y forman un trombo sobreaadido, fenmenos estos que se asocian a episodios clnicos catastrficos. Si el paciente sobrevive, el trombo puede organizarse, lo que favorece al aumento del tamao de la placa. f) Otros factores de aterognesis: Oligoclonalidad de las lesiones: el desarrollo de la placa ateromatosa podra explicarse tambin admitiendo que el primer fenmeno fuera realmente a proliferacin de las clulas musculares lisas. Una interpretacin de la oligoclonalidad es que las placas fueran equiparables a los crecimientos neoplsicos benignos, inducidos quiz por una sustancia qumica exgena (p. ej., colesterol o algunos de sus productos de oxidacin) o por un virus oncognico. Segn datos mas recientes, las poblaciones monoclonales se deben a grupos de clones celulares prexistentes (del desarrollo). Infeccin: los virus pueden producir vasculitis, y en las placas ateromatosas humanas se han aislado virus herpticos y citomegalovirus. Recientemente, se ha demostrado la presencia de Chlamydia pneumoniae. Se ha sugerido que este agente infeccioso despierta un proceso inflamatorio crnico que contribuye a la formacin de ateromas. 1.5. Manifestaciones Clnicas: Las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis son las de sus complicaciones (trombosis, calcificacin, dilatacin aneurismtica) y de los accidentes isqumicos (en el corazn, cerebro, miembros inferiores y otros rganos. 2. Enfermedad Vascular Hipertensiva.

La elevacin de la presin arterial (hipertensin) afecta al funcionamiento y a la estructura de los vasos sanguneos, preferentemente a las pequeas arterias musculares y a las arteriolas. Hipertensin Arterial: Se considera que constituyen hipertensin unos valores sostenidos de la tensin diastlica mayor de 90 mm Hg o unas cifras sostenidas de la tensin sistlica superiores a 140 mm Hg. Con esos criterios, las campaas de deteccin selectiva revelan que el 25 % de las personas de la poblacin general son hipertensas. La prevalencia aumenta con la edad. Las personas de raza negra padecen hipertensin con doble frecuencia que las de raza blanca, y tambin parecen ser mas vulnerables a sus complicaciones. Alrededor del 90 al 95% de los casos son idioptico y aparentemente primarios (hipertensin esencial) del 5 al 10% restante, la mayora son secundarios a una nefropata o, con menos frecuencia, a estenosis de la arteria renal, generalmente por una placa ateromatosa (HTA vasculorrenal). En la mayora de los casos, la hipertensin se mantiene a un nivel moderado y bastante estable durante aos a decenios y, salvo que aparezcan un IM, una insuficiencia cardiaca, o un accidente cerebrovascular, es compatible con una vida prolongada. Alrededor del 5% de los hipertensos presentan una elevacin rpida de la presin arterial que, si no se combate, provoca la muerte en 1 a 2 aos. Es la llamada hipertensin maligna o acelerada. El cuadro clnico completo de la hipertensin maligna comprende: HTA intensa (presin diastlica > 120 mmHg), insuficiencia renal, y hemorragias y exudados retinianos, con o sin edema de papila. El valor de la tensin arterial en cualquier individuo es un rasgo complejo que esta determinado por la combinacin de numerosos factores genticos, ambientales y demogrficos. No debe extraar que haya muchos mecanismos que influyan en la hipertensin. Estos mecanismos son desviaciones aberrantes de la regulacin normal de la tensin arterial. 2.1. Hipertensin Esencial: A) Patogenia: La hipertensin esencial aparece cuando se desarrollan cambios que alteran la relacin entre el volumen de sangre u las resistencias perifricas totales. Esos cambios se conocen bastante bien en muchas formas secundarias de hipertensin, como por ejemplo en la llamada hipertensin vasculorrenal. En este proceso las estenosis de la arteria renal produce disminucin del flujo y de la presin en la arteriola aferente a los glomrulos y estimula la secrecin de renina por las clulas yuxtaglomerulares, esto pone en marcha una vasoconstriccin inducida por la angiotensina II; un aumento de las resistencias perifricas, y, a travs del mecanismo de la aldosterona, un aumento de la reabsorcin del sodio y un aumento del volumen sanguneo. a) Factores genticos:

Los individuos con dos o mas familiares en primer grado con hipertensin antes de los 55 aos tienen un riesgo 3.8 veces mayor de desarrollarla antes de los 50 aos en comparacin con los que no presentan antecedentes familiares. Asimismo, los sujetos de mayor edad pertenecientes a familias con antecedentes importantes de hipertensin que se desarrollo a edades avanzadas tienen un riesgo similar al de la poblacin general, lo que sugiere que no comparten la predisposicin gentica asociada con la hipertensin de comienzo tardo. El patrn de herencia no es claro; no se sabe si estn involucrados un solo gen o varios. Se sabe que los procesos monognicos provocan formas de hipertensin bastante raras a travs de varios mecanismos, como los siguientes: Defectos gnicos de las enzimas que intervienen en el metabolismo de la aldosterona (p. ej., la aldosterona sintasa, 11-hidroxilasa, 17-hidroxilasa) que producen una respuesta de adaptacin al alza de la secrecin de aldosterona. Mutaciones de las protenas que afectan a la reabsorcin del sodio. Por ejemplo, las mutaciones de una protena de los canales epiteliales del sodio producen mayor reabsorcin tubular distal del sodio inducida por la aldosterona, provocando una forma relativamente grave de hipertensin sensible a la sal llamada sndrome de Liddle. b) Factores ambientales: Se cree que los factores ambientales favorecen la expresin de los determinantes genticos que elevan la tensin arterial. El estrs, la obesidad, el tabaquismo, la inactividad fsica y el abundante consumo de sal son, todos ellos, factores exgenos que se consideran responsables de la hipertensin. Dieta con contenido elevado de sal: todava no se sabe con certeza la manera en que el aumento de la sal proveniente de la dieta contribuye al desarrollo de la hipertensin. Puede ser que la sal produzca un incremento del volumen sanguneo o de la sensibilidad de los mecanismos cardiovascular o renal a los estmulos adrenrgicos, o ejerza sus efectos mediante algn otro mecanismo, como el sistema renina-angiotensinaaldosterona. Obesidad: la reduccin de solo 4.5 Kg puede disminuir la presin arterial en una gran proporcin de los individuos hipertensos con sobrepeso. Se sugiri que la distribucin del tejido adiposo podra ser un factor de riesgo ms importante para la hipertensin que el sobrepeso en si. Consumo excesivo de alcohol: el consumo regular de tres o ms medidas de alcohol, por da aumentaba el riesgo de hipertensin. As presiones sistlicas afectaban mas que las diastlicas. Estrs: la tensin fsica y emocional contribuye a producir alteraciones transitorias de la presin arterial. Es probable que el musculo siso vascular se hipertrofie y aumente su actividad en una forma similar a la del musculo esqueltico, o que las vas de integracin

centrales presentes en el cerebro se adapten a los estmulos frecuentes asociados con el estrs. B) Mecanismo: Se sostienen dos mecanismos que son parcialmente coincidentes. a) Retencin excesiva de sodio por el rin. Sugiere que el fenmeno iniciados de la hipertensin es la existencia de factores genticos que reducen la excrecin renal de sodio (coincidiendo con una tensin arterial normal)la menor excrecin de sodio provoca la retencin hdrica, seguida de aumento del gasto cardiaco. Ante la creciente elevacin del gasto cardiaco aparece vasoconstriccin (como mecanismo de autorregulacin) para evitar un riego tisular excesivo, que ira seguido de un aumento incontrolado del gasto cardiaco. Sin embargo, la autorregulacin da lugar a un aumento de las resistencias perifricas y con ello a elevacin de la tensin arterial. Gracias al nivel mas alto de la tensin arterial. Los riones pueden excretar bastante mas sodio., el suficiente para igualar al ingerido con la dieta, impidiendo as la retencin de lquido. Con ello se logra un nivel constante, aunque anormal, de la excrecin de sodio (reajuste de la natriuresis de presin), pero a expensas de elevaciones estables de la tensin arterial. b) Vasoconstriccin e hipertrofia: Admite que la causa primaria de la hipertensin es el aumento de las resistencias perifricas. Ese incremento de las resistencias se debe bien a factores que inducen una vasoconstriccin funcional o bien a estmulos que provocan cambios estructurales en la pared vascular (es decir, hipertrofia, remodelacin e hiperplasia de las fibras musculares lisas), que acaban produciendo engrosamiento parietal y estrechez de la luz, o ambas cosas. Los estmulos vasoconstrictores pueden ser: 1) factores psicgenos (del comportamiento) o neurogenos, como se demuestra por el descenso de la tensin arterial logrado con la meditacin (repuesta de relajacin); 2) mayor liberacin de agentes vasoconstrictores (p. ej. Renina, catecolaminas, endotelina) o 3) mayor sensibilidad de la musculatura lisa vascular a los agentes constrictores. Se ha sugerido que esa mayor sensibilidad se debe posiblemente a un defecto primario del transporte del sodio y el calcio a travs de la membrana del calcio intracelular y a continuacin de las fibras musculares lisas. Ciertos vasoconstrictores (p.ej., la angiotensina II) actan tambin con factores del crecimiento, produciendo hipertrofia, hiperplasia y depsito de matriz en las fibras musculares lisas. c) Lesiones vasculares: La hipertensin acelera la aterognesis y provoca cambios en la pared de los vasos sanguneos que favorecen la diseccin aortica y la hemorragia cerebrovascular. Adems, la hipertensin se asocia a dos formas de enfermedad de los pequeos vasos sanguneos: la arteriosclerosis hialina y la arterioesclerosis hiperplasicos. Arteriosclerosis hialina: se encuentra muchas veces en los ancianos, sean normotensos o hipertensos, pero es mas intenso y generalizada en los pacientes con hipertensin. La

lesin vascular consiste en un engrosamiento hialino, homogneo y de color rosado de la pared de las arteriolas, acompaado de la perdida de los detallas estructurales subyacentes y de estrechamiento de la luz. Se supone que esta lesin indica un escape de los componentes del plasma a travs del endotelio vascular y la creciente produccin de matriz extracelular por las fibras musculares lisas. La reduccin de las luces arteriolares disminuye el aporte de sangre a los rganos afectados, especialmente representados por los riones. Por eso, la ateroesclerosis hialina es el rasgo morfolgico primordial de la nefroangioesclerosis benigna, en la que el estrechamiento arteriolar produce isquemia renal difusa y unos riones simtricamente encogidos o retrados. Arteriolosclerosis hiperplasicos: la variedad hiperplasicos de la Arteriolosclerosis esta relacionada generalmente con una elevacin mas aguda o intensa de la tensin arterial y, por tanto, es caracterstica, pero no exclusiva, de la hipertensin maligna (presin diastlica habitualmente >110 mm Hg. Esta forma de enfermedad arteriolar se puede reconocer con el microscopio ptico por el engrosamiento, concntrico, laminado, en capas e cebolla, de las paredes arteriolares, que provoca un estrechamiento progresivo de la luz. Con el microscopio electrnico, las lminas estn formadas por fibras musculares lisas y por membranas basales engrosadas y reduplicadas. Con frecuencia, estos cambios hiperplasicos se acompaan de depsitos fibrinoides y de necrosis aguda de las paredes vasculares, lo que se conoce como arteriolitis necrotizante. Las arteriolas de todos los tejidos del cuerpo pueden resultar afectadas, pero el sitio donde predominan es el rin. 3. Aneurisma: Un aneurisma es una dilatacin localizada anormal de un vaso sanguneo que puede presentarse en arterias y venas, aunque es mas frecuente en la aorta. Hay dos tipos de aneurisma: los verdaderos y los falsos. El aneurisma verdadero esta limitado por toda la pared del vaso y aumente el dimetro del vaso en un 50%. La sangre que atraviesa el aneurisma verdadero permanece entro del compartimiento vascular. A este tipo pertenecen los aneurismas aterosclerticos, sifilticos y congnitos, as como el tpico aneurisma ventricular izquierdo que puede aparecer despus de un IM. El aneurisma falso o pseudo aneurisma representa una diseccin o un desgarro localizado en la parte interna de la pared arterial con la formacin de un hematoma extravascular que causa el aumento del tamao del vaso. A diferencia de los verdaderos los falsos solo estn rodeados por las capas externas de la pared del vaso o los tejidos de sostn. Este tipo de lesin ocurre al producirse una fuga en la unin (anastomosis) de un injerto vascular con una arteria nativa. Las disecciones arteriales, de la aorta generalmente (aneurismas disecante), aparecen cuando la sangre penetra en la pared de la arteria disecando sus capas y formando una cavidad dentro de la propia pared del vaso. Los aneurismas pueden tener diversas formas de acuerdo con su etiologa, su localizacion y sus caractersticas anatmicas. Un aneurisma tipo baya corresponde a una pequea dilatacin esfrica del vaso ubicada en una bifurcacin. Este suele hallarse en el polgono de Willis. El aneurisma

fusiforme compromete toda la circunferencia del vaso y se caracteriza por una dilatacin gradual y progresiva del vaso. Este tiene un dimetro (hasta 20 cm ) y una longitud variable y puede afectar las porciones ascendente y transversal de la aorta torcica o extenderse sobre grandes segmentos de la aorta abdominal. El aneurisma sacular se extiende sobre parte de la circunferencia del vaso y parece una bolsa. Las dos causas mas importantes de aneurismas articos verdaderos son la aterosclerosis y a degeneracin qustica de la media, pero cualquier vaso puede resultar afectado por muchos procesos que debilitan las paredes arteriales, sean defectos congnitos, infecciones (aneurismas micticos) sfilis, traumatismos (aneurismas traumticos o fistulas arteriovenosas) o enfermedades generales. Tambin pueden deberse a lesiones inmunitarias de los vasos como ocurre en la poliarteritis nodosa, el sndrome de Kawasaki, y otras vasculitis; a traumatismos que producen aneurismas arteriovenosos; o a defectos congnitos, que producen los aneurismas seculares. La debilidad que desencadena la formacin del aneurisma `puede asociarse con varios factores, por ejemplo, defectos congnitos, traumatismos, infecciones y aterosclerosis. Una vez establecido el aneurisma, se agranda a medida que la tensin en el vaso incrementa. Esto se debe a que la tensin experimentada por la pared del vaso es igual a la presin multiplicada por el radio (o sea, tensin= presin X radio). En este caso la presin en el segmento afectado por el aneurisma no cambia sino que es igual a la de las porciones adyacentes del vaso. A medida que el aneurisma aumenta de dimetro la tensin que soporta la pared del vaso se eleva en forma directamente proporcional al aumento del tamao. Si no se trata, el aneurisma puede romperse a causa de la elevacin de la tensin. Incluso aunque no se rompa, puede producir una lesin al comprimir las estructuras adyacentes e interrumpir el flujo sanguneo. 3.1. Aneurisma de la aorta: Los aneurismas de la aorta pueden comprometer cualquier segmento de esta. Puede haber varios aneurismas, las dos causas mas frecuentes de los aneurismas de la aorta son la aterosclerosis (por destruccin secundaria de la media) y la degeneracin de la capa media del vaso. La mitad de los pacientes con hipertensin. Aneurismas de la aorta abdominal: Los aneurismas aterosclerticos aparecen sobretodo en la aorta abdominal (aneurisma de la aorta abdominal), pero tambin pueden afectar a las arterias iliacas comunes, al catado y a la porcin descendente de la aorta torcica. a) Morfologa: Suelen formarse por debajo de las arterias renales y por encima de la bifurcacin de la aorta. Su forma puede variar (sacular, fusiforme o cilindroides), alcanzando a veces 15 cm de dimetro como mximo y una longitud variable, de hasta 25 cm. Como es de supone, en estos puntos suele existir una aterosclerosis complicada. A menudo se encuentra un trombo mural dentro del saco aneurismtico. Las formas alargadas, fusiformes cilindroides es mas frecuente que contenga capas

de trombos murales que rellenan solo una parte de la zona dilatada. En ocasiones, el aneurisma puede afectar el origen de las arterias renales, y mesentricas superior e inferior. No es raro que se acompaen de pequeas dilataciones saculares o fusiformes de las ateras iliacas. En el aneurisma, es frecuente que haya ulceras ateromatosas cubiertas por trombos murales junto con adelgazamiento y destruccin secundaria de la media, sitio predilecto para que se formen ateroembolias capaces de encavarse en los vasos del rin o de los miembros inferiores. Hay dos variedades de aneurisma de la aorta abdominal que merecen especial mencin. Los aneurismas abdominales inflamatorios se caracterizan por una densa fibrosis periartica que contiene una abundante reaccin inflamatoria linfoplasmocitaria con muchos macrfagos y son frecuentes clulas gigantes. Se desconoce su causa. Los aneurismas abdominales micticos son aneurismas aterosclerticos de la aorta abdominal que se han infectado por que los microrganismos circulantes han anidado en sus paredes, especialmente en las bacteriemias debidas a una gastroenteritis primaria por salmonella. En esos casos, la supuracin destruye aun mas la media favoreciendo la dilatacin rpida y la rotura. b) Patogenia: La aterosclerosis es una causa destacada de los aneurismas de la aorta abdominal, pero hay otros factores que contribuyen a la formacin de aneurisma en este y otro sitios. Los aneurismas de la aorta abdominal rara vez aparecen antes de los 50 aos de edad y son mucho mas frecuentes en el varn. Los aneurismas articos son familiares, y su aparicin supera la predisposicin familiar y gentica hacia la aterosclerosis y la hipertensin. Se ha sostenido que puede haber defectos sutiles del tejido conjuntivo responsables de la resistencia de los vasos sanguneos que podran ser un sustrato especialmente vulnerable sobre el cual la aterosclerosis, la hipertensin, o ambos procesos, podran actuar debilitando la pared de la aorta. Tambin hay pruebas de que las metaloproteinasas de la matriz (MMP) y los activadores del plasmingeno, que degradan la matriz extracelular (ECM) contribuyen a la formacin de aneurismas. c) Evolucin clnica: Las consecuencias clnicas dependen de la localizacion y tamao del aneurisma. Producen sus manifestaciones clnicas y permiten su diagnostico a travs de varios efectos: Rotura en la cavidad peritoneal o en los tejidos retroperitoneales produciendo una hemorragia masiva o mortal. Oclusin de ramas vasculares, bien por compresin directa o bien por la formacin de un trombo mural, especialmente en las iliacas, renales, mesentricas, o las ramas vertebrales que riegan la medula. Produccin de embolias de material ateromatoso o del trombo mural. Af4ccion de una estructura vecina, como la compresin de un urter o la erosin de una vertebra.

Aparicin de una masa abdominal (palpable y pulsatil con frecuencia) que simula un tumor.

La rotura es la consecuencia mas temida, y el riesgo depende principalmente dl tamao del aneurisma. Supone u 2% en los pequeos aneurismas de la aorta abdominal (<4 cm), y un 55 al 10% anual de los aneurismas mayores de 5 cm. Los pacientes con aneurismas estn tambin expuestos a sufrir otras complicaciones de la aterosclerosis. Como la cardiopata isqumica y otras enfermedades cardiovasculares. 3.2. Aneurismas sifilticos (luticos): El periodo terciario de la sfilis tiene predileccin por el sistema cardiovascular y el sistema nervioso. La endarteritis obliterante caracterstica de la sfilis terciaria puede afectar a los pequeos vasos de cualquier parte del cuerpo, pero sus efectos clnicos son ms devastadores cuando afecta a los vasa vasorum de la aorta. Esta complicacin, la aortitis torcica, puede producir una dilatacin aneurismtica de la aorta y el anillo artico, que es caracterstica de la sfilis cardiovascular plenamente desarrollada. a) Morfologa: La aparicin del aneurisma depende de la destruccin de la media, algo caracterstico de la sfilis terciaria. La afectacin inflamatoria comienza por la adventicia aortica, afectando especialmente a los vasa vasorum y produciendo una endarteritis obliterante, bordeada por un infiltrado formado por linfocitos y clulas plasmticas. El estrechamiento de la luz de los vasa vasorum provoca una lesin isqumica de la capa media de la aorta acompaada de la perdida, en parcelas desiguales, de las fibras elsticas y las fibras musculares de la media, seguida de inflamacin u cicatrizacin. Con la destruccin de la media, a aorta pierde su soporte elstico, y tiende a dilatarse y a producir el aneurisma sifiltico. La diseccin aortica es poco frecuente gracias a la cicatrizacin de la media. La afectacin lutica de la aorta estimula el desarrollo de aterosclerosis sobreaadida favoreciendo a veces una ateromatosis florida de la raz d a aorta (una localizacion poco frecuente de la variedad comn de la aterosclerosis), que puede rodear y ocluir las bocas coronarias. Incluso cuando estos aneurismas se complican con aterosclerosis, su localizacion en el trax ayuda distinguirlos de los aneurismas propiamente aterosclerticos, que raramente afectan al cayado artico y que nunca interesan a la raz de la aorta. Las turbulencias de la regurgitacin producen engrosamiento y arrollamiento de los bordes libres de las valvas. La pared ventricular izquierda sufre una hipertrofia por sobrecarga de volumen que, a veces, produce aumento masivo del tamao del corazn (corazn de buey) 3.3. Manifestaciones clnicas: Sean de origen lutico o aterosclertico, el aumento de tamao de la aorta torcica puede dar lugar a sntomas y signos referibles a: 1) invasin de las estructuras mediastinicas; 2) dificultades respiratorias por invasin de los pulmones y las vas respiratorias; 3) dificultades para deglutir por compresin del esfago; 4) tos persistente por irritacin o compresin de los nervios larngeos

recurrentes; 5) dolor secundario a erosiones seas (p. ej., de las costillas y los cuerpos vertebrales); 6 afeccin cardiaca cuando el aneurisma produce dilatacin de la vlvula aortica, seguida de insuficiencia valvular o estrechez de las bocas coronarias que provoca isquemia miocrdica, y 7) rotura del aneurisma. La mayora de los pacientes con aneurismas sifilticos mueren de insuficiencia cardiaca secundaria a incompetencia de la vlvula aortica. 3.4. Diseccin aortica (hematoma disecante): La diseccin aortica es un cuadro catastrfico caracterizado porque la sangre penetra y separa los planos laminares de la media, formando un nuevo conducto lleno de sangre dentro de la pared e la aorta (hematoma disecante intramural), que suele romperse y producir una hemorragia masiva. A diferencia de los aneurismas aterosclerticos y sifiltico, la diseccin aortica no suele asociarse a gran dilatacin de la aorta. La diseccin aortica ocurre principalmente en dos grupos de pacientes: uno, el mas frecuente, esta formado por varones de 40 a 60 aos con antecedentes casi constantes de hipertensin, el otro comprende a pacientes mas jvenes que padecen una alteracin generalizada o localizado del tejido conjuntivo de la aorta (p. ej. Sndrome de Marfan). La diseccin aortica tambin puede ser una complicacin del cateterismo arterial. Raras veces, y por razones desconocidas, se observan casos de disecciona aortica, coronaria, o de otros vasos, durante el embarazo. La diseccin es rara en el seno de una aterosclerosis importante, debido probablemente a la obstruccin de un hematoma disecante progresivo causado por la cicatrizacin de la media. a) Morfologa: No siempre, pero en los 10 cm siguientes a la vlvula aortica suele haber un desgarro de la intima que se extiende por la capa media e la aorta ascendente, sin atravesarla. Posiblemente, ese desgarro es el origen de la diseccin. Suele ser transversal u oblicuo, de 1 a 5 cm de longitud, con bordes irregulares cortados a pico. La diseccin puede extenderse proximalmente, hacia el corazn, y distalmente a lo largo de la aorta, hasta una distancia variable, llegando a veces hasta las arterias iliacas y femorales. En algunos casos, la sangre vuelve a penetrar en la luz de la aorta, causando un segundo desgarro ms distal de la intima y un nuevo conducto vascular dentro de la media de la pared aortica, que pone en comunicacin los desgarros proximal y distal de la intima. Se supone que en estas arterias doblemente tunelizada, los desgarros de la intima han permitido que se establezca una corriente sangunea de entrada y otra de saluda en la pared aortica, evitndose as una hemorragia fuera de la aorta que habra sido mortal. Con el tiempo, estos falsos conductos pueden estar revestidos de endotelio. La causa mas frecuente de la muerte es la rotura de la diseccin en cualquiera de las tres cavidades del cuerpo (es decir, pericrdica, pleural o peritoneal).la lesin histolgica que se descubre mas frecuentemente es la degeneracin qustica de la media, que consiste en la fragmentacin del tejido elstico y en la separacin de los elementos elsticos y fibromusculares de al tnica media por pequeas rendijas o espacios qusticos llenos de matriz extracelular amorfa. b) Patogenia:

Algunas disecciones estn relacionadas con procesos hereditarios del tejido conjuntivo, sobre todo con el sndrome de Marfan, una enfermedad autosmica dominante debida a mutaciones del gen de la fibrina y que se caracteriza por manifestaciones esquelticas, cardiovasculares y oculares. A menudo de desconoce la etiologa de las disecciones que se acompaan de hipertensin ni de procesos hereditarios. Independientemente de la casa subyacente, se desconoce tambin casi siempre el factor que desencadena el desgarro de la intima y la hemorragia intramural de la aorta. Pero una vez aparece el desgarro, la hipertensin acenta el empeoramiento progresivo del hematoma dentro de la pared vascular. Por tanto, un tratamiento enrgico con hipotensores resulta eficaz para reducir el desarrollo de la diseccin. c) Evolucin clnica: Se distinguen dos clases de diseccin aortica en general: Las lesiones proximales, mas frecuentes (y peligrosas), son las que afectan a la porcin ascendente nicamente, o ambas porciones : ascendente y descendente de la aorta (tipos I y II de la clasificacin de DeBakey, llamadas en conjunto de tipo A) Lesiones distales, que no afectan a la porcin descendente de la aorta, y que suelen comenzar mas all de la arteria subclavia (tipo III de DeBakey, y suelen llamarse de tipo B).