INSULINOTERAPIA Y NUTRICION EN EL PACIENTE DIABETICO

I. INSULINA La insulina es un polipptido producido y secretado por las clulas beta del pncreas, desempea un papel muy importante en la regulacin del metabolismode carbohidratos, grasas y protenas, se sintetiza a partir de una prehormona de 81 residuos de aminocidos que se denomina proinsulina. II. INDICACIONES DE LA INSULINA:

Las insulinas deben utilizarse teraputicamente en los siguientes estados diabticos:

1- Insulinas de accin corta:

Acidosis clnica diabtica, coma diabtico o hiperosmolar, en el postoperatorio inm ediato e intraoperatoriamente, en pacientes diabticos, insulinas de accin intermedia o de accin prolongada. en mezclas con

2-

Insulinas de accin intermedia y prolongada:

Diabetes infanto juvenil, (DMID o tipo I), d iabetes del adulto (DMNID o tipo II), fo rma lbil, con tendencia a la cetosis; diabetes y embarazo; diabetes y variadas situacio- nes de stress, politraumatismos, infecciones graves ciruga, etc. Diabetes secunda- rias a pancreatopatas o endocrinopatas; Fallas primarias y secundarias a los hipo- glucemiantes orales en pacientes diabticos tipo II.

III. PAUTAS DE INSULINOTERAPIA:

Tratamiento insulinico convencional: Se administraran una o dos inyecciones al dia de insulina de accion media o prolongada o bien insulinas comercializadas en combinaciones fijas(30/70 ,25/75,50/50,70/30), en donde el denominador representa el porcentaje de insulina nph. Inyecciones susbcutaneas multiples: Consiste en la administracion de insulina de accion corta antes de cada comida para controlar el pico de glucema postpandrial, junto con la insulina de efecto prolongado o insulina de accion intermedia en una o varias dosis al dia para mantener la insulina basal

Infusion subcutanea continua de insulina: Consiste en la administracion de insulina de accion corta mediante una bomba conectada a un cateter que se situa en el tejido subcutaneo de la pared abdominal. La bomba libera insulina con un ritmo basal continuo a lo largo del dia. Junto a esta

infusion basal el paciente debe programar la administracion de bolos de insulina inmediatamente antes de cada comida. IV. TIPOS DE INSULINA Se pueden dividir en insulinas convencionales, anlogos de la insulina y premezcladas.

Insulinas convencionales

Dado que la insulina tiene una vida media muy corta, se desarrollaron tcnicas para aumentar la duracin de su accin. Las insulinas convencionales incluyen: Insulina regular o rpida: esta insulina es obtenida por recristalizacin de la insulina, sin adicin de sustancias retardantes. Sus cristales corresponden a hexmeros de insulina producidos por agregados de la hormona unidos entre si a travs de la cadena B. Su aspecto es de una solucin transparente. En caso necesario puede ser usado va intravenosa. Su lenta absorcin determina un retraso en el inicio de la accin que comienza a los 30-60 minutos, lo que obliga a inyectrsela entre 20-30 minutos antes de las comidas. El efecto mximo se alcanza a las 1-3 horas y la duracin total de su accin es entre 5-7 horas, lo que aumenta el riesgo de hipoglicemia post prandial. Esta insulina acta casi inmediatamente cuando se administra intravenosa. Insulina de accin intermedia: es tambin conocida como insulina isofnica o NPH (insulina Hagedorn Protamina Neutra), se caracteriza por una lenta absorcin debido a la adicin de protamina a la insulina regular, es una solucin de aspecto lechoso que debe ser batida, no agitada, previo a usarla. Su accin se inicia a las 2 horas y tiene una duracin total de 13 a 18 horas con una accin mxima entre las 5 y 8 horas siguientes a su administracin que slo puede ser subcutnea. Una de sus desventajas es una variacin intraindividual de hasta 30% lo que produce una respuesta clnica a veces impredecible . Anlogos de Insulina ANLOGOS DE INSULINA DE ACCIN RPIDA va

Los anlogos

de accin rpida tienen menor tendencia a agruparse en complejos

hexamricos en relacin con la insulina humana y se absorben con ms facilidad, por lo que su comienzo de accin es ms rpido el efecto mximo es ms precoz y la duracin del efecto es ms corta. En este grupo se enmarcan las insulina lispro, asprtica y glulisina.

Insulina Lispro: Fue el primer anlogo desarrollado e introducido en el mercado en la dcada de los noventa. Debe su nombre a la inversin de los residuos prolina en posicin B-28 y lisina en B-29. Su espectro de accin es el siguiente: acta a los 5-15 minutos de su inyeccin, presenta un nivel de concentracin mximo a los 60 minutos y

desaparece a las 2-4 horas . La absorcin ms rpida de la insulina lispro produce un efecto de ms rpido, ms intenso y ms corto en comparacin con la insulina regular, lo cual es ms adecuada para el manejo de la hiperglicemia post prandial. Por su rpido inicio de accin debe administrarse inmediatamente antes de comenzar a comer aunque tambin puede inyectarse inmediatamente despus de ingerir alimentos.

Insulina Asprtica:

Es idntica estructuralmente a la insulina humana regular salvo por la sustitucin del residuo de prolina en posicin 28 de la cadena B por un cido asprtico, lo que reduce la tendencia a la agregacin de los monmeros. Su apariencia es clara e incolora. Presenta un tiempo de inicio, efecto mximo y duracin idnticos a los de la insulina lispro. En relacin con la insulina humana regular, se absorbe el doble de rpido, alcanza una concentracin srica dos veces mayor y dura la mitad del tiempo. Insulina Glulisina:

Es el ltimo anlogo de insulina rpida comercializado y al igual que las anteriores presenta modificaciones estructurales, en concreto, cambio del residuo lisina en B29 por cido glutmico y reemplazo de asparragina en B-3 por lisina. Sus caractersticas farmacocinticas son similares a las de los dos anlogos anteriores. INSULINA DE ACCIN INTERMEDIA.

Son suspensiones de aspecto lechoso o turbio, tienen una variabilidad de accin en un mismo individuo de 30% a 50 %, que est en relacin a la homogenizacin de la suspensin antes de inyectarla o La insulina NPH es una insulina humana regular a la que se aade una sustancia llamada protamina que favorece la formacin de cristales para enlentecer as la absorcin de la misma desde el tejido subcutneo. Tiene un inicio de accin a las 2 horas, un pico mximo a las 4-6 horas y una duracin de 12 horas. o

Lispro protamina NPL: Es insulina lispro, a la que se le aade la protamina con el mismo objetivo de retardar la absorcin de la misma desde el tejido subcutneo. Tiene un perfil de accin similar al de la NPH: inicio de accin a los 2 horas, y un pico mximo a las 4-6 horas y duracin total de accin de 12 horas.

ANLOGOS DE INSULINA DE ACCIN LENTA Producen una liberacin de insulina ms lenta y sin picos, por lo que disminuye la frecuencia de hipoglicemias nocturnas. En este grupo contamos con glargina y detemir. Insulina glargina (Lantus )

Se produce al aadir a la insulina humana, por tcnicas de recombinacin gentica, dos argininas en la regin C-terminal de la cadena B y sustituir la asparragina por glicina en la posicin 21 de la cadena A. Esta insulina se caracteriza por presentar una menor variabilidad de su absorcin desde el sitio de inyeccin en comparacin con las insulinas basales convencionales. Su accin se inicia aproximadamente dos horas despus de su administracin y se alcanza su concentracin mxima a las 4-5 horas. La duracin del efecto es de aproximadamente 20-24 horas, por lo que puede administrarse en dosis nica diaria, a cualquier hora del da, consiguindose as una insulinemia basal, que se asocia frecuentemente a anlogos ultra-rpidos que se administran con las comidas. A diferencia del resto de las insulinas de accin intermedia y prolongada, la insulina glargina es transparente al igual que la insulina regular y los anlogos de rpida accin, por lo que esto debe ser tenido en cuenta para evitar posibles errores.

El cambio de tratamiento desde insulina NPH a insulina glargina permite una disminucin de la dosis de insulina en 20-30%; por otro lado pacientes que tienen hipoglicemias nocturnas utilizando insulina NPH las disminuyen significativamente al usar insulina glargina. La administracin de este tipo de insulina, se realiza por va subcutnea y no debe usarse por va intravenosa. Insulina detemir (Levemir)

Su potencia hipoglicemiante es inferior respecto a la de la insulina NPH lo que obliga a administrarla en una dosis mayor que la anterior para conseguir una potencia hipoglicemiante equivalente. En cuanto a la farmacocintica, la insulina detemir presenta una duracin de aproximadamente 20 horas, con un perfil ms plano que la insulina NPH y ninguna alteracin en su espectro en pacientes con insuficiencia renal o heptica. La insulina detemir se relaciona con menos riesgo de hipoglicemias nocturnas y menor ganancia de peso que la insulina NPH.

VII. COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

1. HIPOGLICEMIA

De acuerdo a su presentacin clnica podemos clasificar la hipoglucemia en:

a) Hipoglucemia leve: el paciente tiene sntomas adrenrgicos con glucosa < 70 mg/dL y puede tratarla por si mismo. b) Hipoglucemia severa: se requiere ayuda de una tercera persona para tratarla y/o hay sntomas neuroglucopnicos. c) Hipoglucemia asintomtica: cifras de glucosa < 70 mg/dL sin sntomas. d) Hipoglucemia relativa: un evento con sntomas tpicos de hipoglucemia pero con una determinacin de glucosa > 70 mg/dL. Esto ocurre con ms frecuencia en pacientes con descontrol crnico, cuando, al iniciar su control glucmico, sus cifras de glucosa se acercan a las concentraciones fisiolgicas.

Factores de riesgo para hipoglucemia: 1) Deficiencia endgena de insulina (esto predice deficiencia de glucagon). 2) Hipoglucemia previa. 3) Control glucmico agresivo. 4) Ejercicio intenso o moderado reciente. 5) Sueo (el sujeto no se da cuenta de los sntomas). 6) Falla renal.

Evaluacin del paciente con hipoglucemia recurrente: El automonitoreo del paciente es crucial para determinar el horario en que se presenta hipoglucemia y hacer los ajustes del tratamiento o conductuales necesarios. Hay que sealar que la hiperglucemia matutina puede ser el

resultado de una respuesta contrarreguladora a un cuadro de hipoglucemia nocturna as que antes de aumentar la dosis de insulina del paciente hay que preguntar sobre signos de hipoglucemia nocturna (sudoracin, sueos vvidos o pesadillas) y solicitar el resultado del automonitoreo a las 3 a.m. En los pacientes que estn en tratamiento con insulina y presentan hipoglucemias recurrentes hay que considerar las siguientes causas:

1) Dosis altas de insulina. a) Si se presenta hipoglucemia en ayuno, hay que disminuir la dosis de insulina basal previa. (Si la hipoglucemia es nocturna otra opcin es agregar una colacin entre 10 y 11 p.m.) b) Si la hipoglucemia es postprandial, la causa es el bolo de insulina preprandial, hay que disminuir la dosis. Siempre que se revisa la dosis de insulina se revisan los horarios y la cantidad de los alimentos.

2) Ejercicio: cuando se realiza ms actividad fsica de lo usual (moderada-intensa) aumenta la sensibilidad de insulina. En estos casos la siguiente dosis de insulina debe disminuirse.

3) Alcohol: algunas bebidas alcohlicas que tienen glucosa, como la sidra y la cerveza, tienen como respuesta inicial hiperglucemia, pero el alcohol aumenta la sensibilidad a la insulina e inhibe la gluconeognesis lo que causa hipoglucemia tarda, adems el alcohol puede enmascarar los sntomas de adrenrgicos y llevar hasta una hipoglucemia severa. 4) Considerar si existe deterioro de la funcin renal, cardiaca o heptica. Si hay enfermedad autoinmune considerar insuficiencia suprarrenal.

Cuando un paciente ha tenido varios cuadros de hipoglucemia y ha perdido los sntomas de alerta, hace que sea ms susceptible a otro cuadro de hipoglucemia. Para volver a recuperar los sntomas adrenrgicos y regresar el umbral adrenrgico a su rango normal, es necesario mantener al paciente por al menos 23 semanas sin ningn cuadro de hipoglucemia y los mecanismos de alarma se recuperan. Esto implica ser mas laxo en el control glucmico, en este periodo de recuperacin.

2. AUMENTO DE PESO

Cualquier tratamiento que estabilice metablicamente a un paciente diabtico descompensado producir un aumento de peso, no obstante el tratamiento con insulina puede adems favorecer la ganancia de peso un estmulo lipognico directo de la insulina sobre el tejido adiposo, independiente de la ingesta, por lo que es fundamental un tratamiento diettico estricto.

OTRAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL USO DE LA INSULINA

Adems de la hipoglucemia hay algunos otros efectos secundarios frecuentes e infrecuentes secundarios al uso de la insulina. 1. AUMENTO DE PESO

Los factores que influyen en el incremento de peso son: a) La utilizacin de caloras antes perdidas por glucosuria b) La obesidad pre-tratamiento ya que los sujetos obesos requieren ms insulina para lograr el control de la glucemia y, por consiguiente, tienen ms hiperinsulinemia. c) El aumento del apetito y la disminucin de la termognesis, as como el mayor consumo de caloras secundario a la presentacin de hipoglucemias o por temor a ellas.

d) Edema

Medidas de control del aumento de peso: se puede disminuir al mnimo el aumento de peso utilizando la dosis ms baja posible de insulina para lograr la euglucemia, educando al paciente en cuanto a la dieta, promoviendo el ejercicio o por lo menos la disminucin del sedentarismo y enseando al paciente una conducta apropiada ante una hipoglucemia.

2. LIPODISTROFIAS Lipodistrofia atrfica, que se manifiestan por un hundimiento de la piel en el sitio de inyeccin, producida por un fenmeno inmunolgico que produce prdida de tejido graso. El tratamiento fundamental es cambiar el tipo de insulina, afortunadamente con el uso de insulinas humanas ha disminudo significativamente su incidencia. pequeos tumores

Lipodistrofia

hipertrfica,

se

manifiestan

como

subcutneo y son producidos por inicialmente hipertrofia del tejido graso y luego del tejido fibroso estimulado por las inyecciones frecuentes de insulina. Su frecuencia no ha variado con el uso de insulinas humanas y su tratamiento fundamental es dejar de inyectar la zona por un tiempo esperando su regresin espontnea.

3. CAMBIOS DE REFRACCIN DEL CRISTALINO

Se debe a variaciones bruscas de importantes de la glicemia, por disminucin de la osmolaridad del humor acuoso e hidratacin del cristalino, producindose una hipermetropa importante y transitoria que puede llegar a impedir la lectura por 2 a 3 semanas.

4. EDEMA INSULNICO

Es poco frecuente y se presenta especialmente en diabticos enflaquecidos con perodos prolongados de hiperglicemia, aparece 8 a 15 da despus de la compensacin, preferentemente en extremidades inferiores, pero a veces es generalizado.

Las causas del edema son:

Vasodilatacin: el tratamiento con insulina puede asociarse con vasodilatacin en varios lechos arteriales, sobre todo en casos de hiperinsulinemia euglucmica, en sujetos sanos y en diabticos. La vasodilatacin dependiente de insulina se puede relacionar con la estimulacin de la bomba de Na-K/ATPasa, estimulacin adrenrgica, activacin de mecanismos colinrgicos, estimulacin de canales de iones de potasio, atenuacin de la reactividad a la vasoconstriccin y estimulacin de la liberacin de xido ntrico.

5. INFECCIONES EN EL SITIO DE INYECCIN

Son infrecuentes a pesar de las mnimas condiciones de asepsia que mantienen los pacientes no se presentan probablemente debido a la accin bacteriosttica de los preparados farmacolgicos. 6. ALERGIA A LA INSULINA

Ocurre en el 2-3% de los pacientes, siendo ms frecuente en los con antecedentes atpicos, puede deberse a la insulina misma, a la protena de la NPH, a los aditivos e incluso al ltex de la tapa de los frascos. Puede presentarse como alergia local aguda, mediada por IgE; alergia local tarda, mediada por IgG o alergia generalizada mediada por IgE e IgG.

Parece haber una predisposicin gentica a la alergia a la insulina. Algunos estudios han demostrado que es ms probable que se formen anticuerpos antiinsulina si un paciente tiene HLA-BW44 y DR7 o B15 o DR4. La mayora de las reacciones actuales (ms del 75%) son locales e incluyen prurito, eritema e induracin en el sitio de la inyeccin. Estas reacciones generalmente se

resuelven en 2 a 3 semanas de iniciado el tratamiento. Los pacientes pueden tener reacciones locales o sistmicas a los aditivos de la insulina tales como el zinc y la protamina. Estos problemas se resuelven usando anlogos de la insulina. Algunas reacciones serias a la insulina incluyen anafilaxia, urticaria generalizada y angioedema, mediadas a travs de IgE. VII. NUTRICION Y EJERCICIO Objetivos e la dieta

Requerimiento energtico

Ejercicio fsico

La prescripcin de ejercicio fsico en el paciente diabtico debe estar dirigida a conseguir los mximos benecios con los mnimos riesgos. En los Estndares de Cuidados para la Diabetes 2009 de la ADA, se recomienda, con un grado de evidencia A: las personas con diabetes deben

Repercusin

Tratamiento

T. y Prevencin

ser

aconsejadas a realizar al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica con intensidad moderada (el 50-70% de la frecuencia cardaca mxima). En ausencia de contraindicaciones, las personas con DM2 deben ser aconsejadas a combinar entrenamiento de resistencia (anaerbico) 3 veces por semana. Riesgo del ejercicio fsico

Utilidad

DM 1 Beneficio sobre el +/-

DM 2 ++

metabolismo hidrocarbonado Disminucin factores de + ++

riesgo cardiovascular Disminucin morbilidad y + +

mortalidad cardiovascular Estimulo bienestar fsico y psquico + +