Captulo II: SEMIOLOGA DERMATOLGICA

Cuando el mdico se enfrenta a una alteracin dermatolgica, debe afrontar el diagnstico de una forma estructurada, siguiendo metdicamente una serie de pasos (tabla 1) que se describen en este apunte hasta llegar al diagnstico definitivo.

I. II. III. IV.

V. VI. VII. VIII.

Tabla 1 Pasos a realizar en el diagnstico dermatolgico Impresin clnica inicial Anamnesis general y dirigida Historia mdica previa Examen fsico cutneo: Identificar: A. Las lesiones primarias B. Las lesiones secundarias C. Los patrones morfolgicos D. Los patrones de distribucin E. Las causas etiolgicas F. Las causas estructurales Examen fsico general Historia de las lesiones cutneas Estudios Complementarios Diagnstico y Diagnostico diferencial

I. Impresin clnica inicial:

Est el paciente enfermo?

II. Anamnesis general y dirigida :

1. Edad: Hay patologas propias de determinados grupos etreos y esto orienta a un diagnstico dermatolgico adecuado. Ej.: Acn-adolescencia, tumores de piel-envejecimiento fisiolgico o fotoenvejecimiento. 2. Sexo: Existen enfermedades que predominan en un sexo determinado. Ej.: Enfermedad de tejido conectivo en mujeres, notificacin de enfermedades de transmisin sexual en hombres. 3. Nacionalidad raza: Hay grupos con ms alta incidencia de determinadas enfermedades cutneas, Ej.: Queloides (negros), Psoriasis (judos). 4. Procedencia geogrfica: es importante saber sobre la procedencia del paciente, pues existen enfermedades ms corrientes en determinadas reas geogrficas que en otras. Ej.: Patologas relacionadas con consumo de arsnico (norte grande); Mordedura de araa de trigo (zonas relacionadas con esas plantaciones). 5. Estacin del ao: Enfermedades claramente estacionarias. Ej.: problemas de fotosensibilidad (Verano). Eritema pernio (Invierno), rinitis y problemas atpicos relacionados (Primavera). 6. Ocupacin o actividad: Es fundamental conocer la actividad del paciente, pues all puede estar la clave del diagnstico de la enfermedad cutnea en investigacin, Ej.: Dermatitis de contacto.

7. Condicin socio-econmica: Condicin de hacinamiento: problemas infectocontagiosos, problemas socio-culturales pueden influir o ser causa de problemas especficos de piel. Los sntomas en la piel son subjetivos y tienen un carcter de orientacin, no son clave diagnstica total, pues dependen mucho de la percepcin del paciente y de su entorno, no obstante es importante realizar una buena anamnesis dirigida en relacin a: a) Evolucin de la enfermedad: Tiempo de evolucin de las lesiones; localizacin inicial; desarrollo y extensin posterior. Es importante saber el tipo de evolucin de las lesiones, su forma de iniciacin y su evolucin. Hay enfermedades de una secuencia clsica y el conocerla, da la clave diagnstica. Ej.: Pitiriasis rosada de Gibert. b) Sntomas subjetivos: asintomtico prurito ardor dolor c) Tratamientos previos: tpicos y/o sistmicos d) Factores desencadenantes: emocionales, agentes fsicos, agentes qumicos, medicamentos

III. Historia mdica previa:

Enfermedades previas, medicaciones previas, historia familiar de enfermedades sistmicas y cutneas.

IV. Examen fsico cutneo:

Consiste en realizar un examen detallado de la piel, pelo, uas y membranas mucosas, describiendo las lesiones primarias y secundarias, la morfologa de las lesiones, tanto de las lesiones individuales incluyendo el color, tamao, consistencia, como la agrupacin de las lesiones. Tambin hay que describir la distribucin de las lesiones en relacin a las zonas de afectacin, el patrn de distribucin, la extensin y las estructuras anatmicas involucradas en las lesiones cutneas. A) Lesiones elementales primarias: Son lesiones que aparecen de novo sin lesiones previas. La mayora de las enfermedades cutneas presentan alguna lesin de novo en algn estadio de su evolucin. 1. Modificaciones de coloracin o mculas: Son simples cambios de coloracin de la piel sin otra manifestacin. Se incluyen en este grupo las manchas vasculares y las discromas. a) Manchas vasculares: Eritema: Consiste en una rubicundez congestiva de la piel, circunscrita o ms o menos difusa, generalmente temporal. Pueden ser activos o pasivos. Los primeros dependen de una vasodilatacin arteriolar y capilar, son de color rojo vivo y de temperaturas ms alta que en las regiones adyacentes. Los pasivos derivan de un estado de stasis venoso, son violceos (cianosis) y de temperatura menor o igual a la de la piel normal. Al ejercer presin sobre cualquiera de ellos palidecen (vitropresin o diascopa), pero la rubicundez reaparece ms rpido en los activos.

Prpuras: Son manchas hemorrgicas espontneas, producidas en la superficie de la piel. Tiene coloracin rojo violcea que se torna verde o caf en el curso de su evolucin, por transformacin del pigmento hemtico en hemosiderina. Se dividen en: Petequias (puntiformes) Equimosis (en placas) Vbices (en estras) Otras manchas vasculares: Modifican la coloracin de la piel en forma permanente y en reas extensas o circunscritas, debido a una vasodilatacin congnita o adquirida. Se caracterizan por la presencia de vasos sanguneos anormalmente aparentes. Telangiectasias Punto Rubes (angiomas drmicos puntiformes) Nevus estelares Manchas vinosas

b) Discromas: Son modificaciones estables del color de la piel derivadas de un cambio en la cantidad o distribucin del pigmento. Se las conoce en que no se borran bajo vitropresin, resisten a todos los lavados y persisten largo tiempo a veces toda la vida. Se dividen en: Hipercromas: aumento del pigmento circunscrito (lntigo) y difuso (melanodermia) Hipocroma: disminucin del pigmento.(Ej.: Pitiriasis Versicolor) Acromas: ausencia de pigmento. (Ej.: Vitiligo) 2. Lesiones elementales slidas: Son aquellas que determinan modificaciones de relieve, de consistencia o de espesor de la piel. a) Ppulas: Son pequeas elevaciones slidas espontneamente resolutivas menor < 1cm. Se dividen en epidrmicas y drmicas. Ppulas epidrmicas: comprometen slo los estratos epidrmicos. Son poco aparentes. Histolgicamente el espaciamiento puede corresponder al estrato mucoso de Malpighi (acantosis), o a la capa crnea (hiperqueratosis). Esto ltimo se asocia a aumento de estrato granuloso (granulosis) (Ej. Verrugas planas). Ppulas drmicas: derivan de un estado de infiltracin serosa (pseudoppula) o celular (ppula propiamente tal) del dermis. Las primeras se caracterizan por ser efmeras y se borran casi por completo al ejercer presin sobre ellas. Ej.: roncha urticariana (habn). Las otras son verdaderas ppulas. Ej.: Ppula sifiltica. b) Ndulos: Son neoformaciones inflamatorias de la hipodermis, circunscritas, de tamao variable (> de 1 cm.), con tendencia a la reabsorcin o necrosis, dejando una cicatriz. c) Vegetaciones: Son excrecencias dermo-epidrmicas, salientes globulares o filiformes, ramificadas o en coliflor. Si se asocia a hiperqueratosis, da lugar a estado verrucoso. Histolgicamente se caracterizan por acantosis epidrmica ms papilomatosis drmica. d) Tumores: Son neoformaciones circunscritas de la piel, no inflamatorias de la piel, con tendencia a persistir y crecer.

e) Queratosis: Modificacin de consistencia y espesor de la piel circunscrita o difusa, debido a un aumento de la capa crnea. 3. Lesiones de contenido lquido. a) Vesculas: Son elevaciones de la piel de contenido lquido, que puede ser seroso o hemorrgico. Su tamao es pequeo, generalmente puntiformes, rara vez aisladas, habitualmente reunidas en placas. La ubicacin del contenido lquido, permite distinguir vesculas subcrneas, intraepidrmicas (en el estrato mucoso de Malpighi) o subepidrmicas. b) Ampollas: Son lesiones de contenido lquido de ms de 1 cm. de dimetro. Se denominan bulas cuando alcanzan tamaos mayores. El contenido lquido puede ser seroso, hemtico, purulento o las combinaciones de estos. c) Pstulas: Son vesculas de contenido purulento. Se presentan aisladas o en pequeas placas y habitualmente rodeadas de un halo inflamatorio. 4. Soluciones de continuidad del tegumento a) Erosiones: son soluciones de continuidad que comprometen slo la epidermis, respetando parte de la capa basal, con restitucin ad integrum.(Ej.:Chancro sifiltico) b) lceras: son soluciones de continuidad que comprometen la dermis o los tejidos profundos, su reparacin es mediante una cicatriz. (Ej.: Ulcera venosa). c) Excoriaciones: son simples erosiones lineales derivadas del rascado. (Ej.: Sarna). d) Fisuras: Son erosiones lineales que se desarrollan en los pliegues. (Ej.: Intrtrigos). B) Lesiones elementales secundarias: Se desarrollan sobre las anteriores, alterando su aspecto original. Las principales son las siguientes: 1. Escamas: Son laminillas epiteliales secas que ordinariamente resultan de una imperfecta cornificacin. La descamacin es un hecho constante y normal en la superficie de la piel, pero imperceptible. Su acentuacin constituye un estado patolgico. 2. Costras: Son resultado de la desecacin de un exudado o de la sangre en la superficie de la piel. Su aspecto, grado de adhesin, coloracin, etc. dependen de la naturaleza del exudado que les ha dado origen. 3. Escaras: Son lesiones constituidas por tejido necrosado que tiende a ser eliminado. Se producen a raz de dao vascular agudo. (Ej.: Mordedura de araa de rincn o loxocelismo cutneo). 4. Atrofia: Es la disminucin de grosor y consistencia de la piel debido a una reduccin del nmero y estructura de sus elementos. La piel pierde elasticidad y se pliega ms fcilmente. Se observa en piel senil y secuelas de afecciones del colgeno.

5. Esclerosis: Engrosamiento del dermis con colagenizacin de la piel con neoformacin de tejido conjuntivo que suele aparecer despus de un proceso inflamatorio. La piel se hace ms firme, indurada, difcil de plegar y ms adherente a la profundidad. (Ej.: Esclerodermia cutnea o Morfea). 6. Hipertrofias: Engrosamiento de la piel que puede comprometer epidermis, dermis e hipodermis. Puede ocurrir por exceso de irrigacin (Ej.: piernas con fstulas arteriovenosas o por roce (queratomas o callos). 7. Liquenificacin: Es un tipo de hipertrofia que aparece como consecuencia del roce o rascado. Se caracteriza por engrosamiento con aspecto de numerosas ppulas confluentes, acentuacin de pliegues del cuadriculado cutneo normal y cambio de coloracin ya sea hipercroma o hipocroma. En zonas de pliegues esta liquenificacin puede adquirir aspecto vegetante o cerebriforme. 8. Cicatrices: Son neoformaciones de tejido conjuntivo destinadas a reparar la prdida de este despus de un proceso destructivo de naturaleza traumtica o inflamatoria. Las cicatrices pueden ser normales, atrficas o hipertrficas. a) Las normales son depresibles a la palpacin, no adherentes a los planos vecinos y de color rosado que posteriormente evoluciona a hipercrmico o hipocrmico. b) Las cicatrices atrficas se producen con disminucin del espesor de la piel y quedan bajo el nivel de la superficie cutnea vecina. Las cicatrices viciosas son adherentes, retractiles, pudiendo provocar deformaciones. c) Las cicatrices hipertrficas son solevantadas. El queloide es un tipo de respuesta cicatricial que biolgicamente e histolgicamente se comporta como un tumor fibroso, es de superficie lisa rosado con trayectos irregulares que pueden provocar retraccin de la piel vecina, presenta prurito y/o dolor y recidiva despus de su extirpacin.

C) Patrones morfolgicos:
1. Forma de las lesiones individuales: anular, en iris o en diana, lineal, redonda, oval, umbilicada, etc. 2. Agrupacin de las lesiones mltiples: aisladas, diseminadas, agrupadas, herpetiformes, zosteriformes, anulares, lineales, reticulares, etc. 3. Color: a) Difuso: rojo, pardo, grisceo, blanco, azul, anaranjado, etc. b) Blanquea con la diascopa? c) Con la luz de Wood se acentan los contrastes? 4. Consistencia de la lesin: blanda, dura, ptrea, seca, hmeda, mvil

D) Distribucin:
1. Extensin: circunscrito, generalizado, universal 2. Patrn: simetra, reas expuestas, sitios de presin, reas intertriginosas 3. Localizacin caracterstica: flexural, extensoras, intertriginosas, palmas y plantas, dermatomrico, tronco, extremidades inferiores, reas expuestas, etc.

E) Identificar la etiologa: Mediante la observacin es posible obtener algn dato que oriente hacia la etiologa. F) Identificar las causas estructurales: Cuando se observa una lesin es posible describir qu estructuras cutneas estn afectadas, pudindose determinar la localizacin anatmica de la unidad reactiva afectada principalmente: epidrmica, drmica, subcutnea, apndices, o combinaciones de ellas.

V. Examen fsico general:

Si esta indicado, con atencin particular a los signos vitales, as como es importante descartar linfadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia, etc.

VI. Historia de las lesiones cutneas:

Son 7 preguntas bsicas: 1. Cuando empez? 2. Pica, quema o duele? 3. En qu zona del cuerpo empez? 4. Cmo se ha diseminado? 5. Cmo han cambiado las lesiones individuales? 6. Existen factores provocativos? 7. Ha recibido tratamientos previos?

VII. Estudios Complementarios:

1. Examen con luz de Wood: La luz de Wood, es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400 nm), que es muy til en el diagnstico de enfermedades cutneas como la dermatofitosis (verde), el eritrasma (rojo coral). Tambin es til en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel, donde acenta el contraste de las lesiones epidrmicas, sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias drmicas. 2. Diascopa: Consiste en presionar con laminillas de microscopio la superficie cutnea, lo cual facilita saber si el color rojo de una mancha cutnea es debido a la dilatacin capilar (eritema) o a la extravasacin de sangre (prpura). 3. Signos: A modo de ejemplo: a) Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presin lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidrmicas. b) Signo de Darier: desarrollo de un habn en las lesiones cutneas de las mastocitosis tras rascado. c) Signo de Auspitz: Aparicin de pequeos puntos hemorrgicos (roco hemorrgico) tras el raspado de las escamas en las placas de psoriasis (raspado metdico de Brocq). 4. Test epicutneos: Este test consiste en la provocacin de una reaccin de hipersensibilidad tipo 4. Se utiliza para el estudio y la confirmacin de las dermatitis de contacto alrgica. Las sustancias a investigar se aplican en la espalda en unos discos de aluminio en oclusin. Estos parches son revisados a las 48 horas y quitados de la espalda. A las 96 horas son revisados de nuevo para descartar las reacciones tardas. Las pruebas de fotoparche con-

sisten en la utilizacin combinada de los tests epicutneos y la radiacin ultravioleta, utilizndose en el estudio de las fotoalergias. 5. Test microscpicos: a) Tincin de Gram: debe ser realizada cuando se supone una etiologa bacteriana b) Preparacin de KOH se utiliza para el diagnstico de las dermatofitosis. Consiste en la incubacin de escamas, pelo o fragmentos de uas con KOH a concentraciones de entre 10 y 40%, lo que deshace la queratina y permite la visualizacin de los micelios. c) Test de Tzank: consiste en el estudio microscpico de las clulas obtenidas en la base de vesculas o ampollas, mediante la tincin de Giemsa o azul de toluidina. d) Acaro test: Mediante el rascado profundo o el afeitado de un surco y posterior visualizacin con aceite de inmersin es posible observar el caro o sus huevos (Sarna) y demodex folliculorum (Roscea). 6. Biopsia cutnea: La biopsia cutnea tiene un gran valor en el diagnstico, se realiza con facilidad y puede ser realizada mediante escisin quirrgica (con bistur), biopsia por afeitado, o punch (biopsia en sacabocados). Para el estudio dermatopatolgico las biopsias deben ser fijadas en formol al 10%. Un gran nmero de enfermedades dermatolgicas pueden ser diagnosticadas por tcnicas de inmunofluorescencia o inmunohistoqumica

VIII. Diagnstico y diagnstico diferencial:

Con la informacin obtenida mediante la utilizacin de la descripcin clnica de las lesiones cutneas y la utilizacin de las pruebas complementarias debe intentar realizarse una impresin diagnstica y las posibilidades de diagnstico diferencial. Los pasos a realizar para llegar a este diagnstico estn resumidos en la tabla 1, el seguimiento metdico de estos pasos desarrolla un pensamiento lgico que de forma progresiva se va utilizando de forma intuitiva y ms rpida, lo que permite al mdico establecer un diagnostico sin tener que detenerse en cada uno de los pasos.