CONSENTIMIENTO INFORMADO

A travs del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis

facultades mentales, libre y espontneamente y en consecuencia
AUTORIZO al Doctor ms abajo identificado, lo siguiente:
1. He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de
ser atendido/a por el especialista ms abajo reseado.
2. He sido informado/a de las alternativas posibles del
tratamiento.
3. Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica
necesaria para el tratamiento mdico, incluyendo la
realizacin

de

estudios

radiogrficos

analticos,

interconsultas con cualquier otro servicio mdico y en

general, cualquier mtodo que sea propuesto en orden a
las consecuencias de los fines proyectados y conocer el
estado general de mi Salud.
4. Comprendo

la

necesidad

de

realizar,

si

es

preciso,

tratamientos tanto de carcter mdico y quirrgicos,

incluyendo el uso de anestesia local y/o General; siempre
que sea necesario y bajo criterio del especialista.
5. Comprendo

los

posibles

riesgos

complicaciones

involucradas en los tratamientos mdicos y quirrgicos, y

que en mi caso la duracin de estos fenmenos, no esta
determinada,

pudiendo

ser

irreversible.

Comprendo

tambin que la medicina no es una ciencia exacta, por lo

que no existen garantas sobre el resultado exacto de los
tratamientos proyectados.
6. Adems

de

esta

informacin

que

he

recibido,

ser

informado/a en cada momento y a mi requerimiento de la

evolucin de mi proceso, de manera verbal y/o escrita si
fuera necesaria y a criterio del Doctor.
7. Si surgiese cualquier situacin inesperada o sobrevenida
durante la intervencin o tratamiento, autorizo al Doctor a
realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las
proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna

para la resolucin, en su caso, de la complicacin surgida.

8. Me

ha

sido

explicado

que

para

la

realizacin

del

tratamiento es imprescindible mi colaboracin con una

higiene Oral escrupulosa y con visitas peridicas para mi
control clnico y radiogrfico, siendo as que su omisin
puede provocar resultados distintos a los esperados
9. Doy mi consentimiento al Doctor y por ende al equipo de
ayudantes de la Clnica-consulta que l designe, a realizar
el tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR MI
PROPIO INTERS, con el buen entendido que puede retirar
ese consentimiento por escrito cuando as lo desee.
CAPITAL FEDERAL ___________de ____________________de 200...

EL

PACIENTE,

FIRMADO

TUTOR

REPRESENTANTE

LEGAL

DON/DOA___________________________

D.N.I. N________________________________________
DRA
Colegiado

..................
Nmero......................................................

Firmado.....................................................

Historia clnica estomatolgica

Ficha de identificacin
Fecha Da

Mes

Ao

1. Interrogatorio
Nombre
Meses
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Gnero

Masculino__

Femenino__

Lugar y fecha de nacimiento________________________________

(Estado) (Ciudad)
(Da) (Mes) (Ao)

Edad:

Aos

Ocupacin
Escolaridad_________________
Estado civil
Domicilio: Calle_______________
Nm. exterior
Nm. interior
Colonia Estado
Mpio.
Delegacin Telfono
oficina
Nombre del mdico familiar
Fecha y motivo de la ltima consulta mdica odontolgica

Telfono de
Telfono

Antecedentes patolgicos hereditarios

Padecimientos de familiares en lnea directa
Madre_____________________________
Padre______________________________
Hermanos__________________________
Hijos______________________________
Esposo(a)__________________________
Tos Abuelos________________________
Antecedentes personales patolgicos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles_____________________
Enfermedades de trasmisin sexual______________________________________
Enfermedades degenerativas___________________________________________
Enfermedades neoplsicas_____________________________________________
Enfermedades congnitas______________________________________________
Otras______________________________________________________________
Antecedentes personales no patolgicos
Hbitos higinicos: En el vestuario_______________________Corporales_____________
Con qu frecuencia se lava los dientes__________________________________________
Utiliza auxiliares de higiene bucal: S (
) No (
)
Cules_______________________
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas:
S ( )
No (
)
Grupo sanguneo
Factor Rh____________Cuenta con Cartilla de vacunacin :
S (
) No ( )
Tiene el esquema completo: S ( )
No ( )
Especifique cul falta_______________________________________________________
Antecedentes alrgicos
Antibiticos_______Analgsicos______Anestsicos_____Alimentos____
Especifique____________________________________________________________
Ha sido hospitalizado
S (
)
No (
)

Fecha_________________________
Motivo_________________________________________________________________
Padecimiento actual______________________________________________________
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo________________________________________________________ s
Articulacin temporomandibular
Ruidos
S ( )
No ( )
Chasquidos
Crepitacin
Dificultad para abrir la boca
Dolor a la abertura o movimientos de
lateralidad
Fatiga o dolor muscular
Disminucin de la abertura
Desviacin a la abertura cierre

Lateralidad (
S ( )
S ( )
S ( )
S ( )
S (
S (
S (

)
)
)

Apertura (
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No (
No (
No (

)
)
)

Tejidos blandos
Ganglios_________________________________________________________
Glndulas salivales_________________________________________________
Labio externo____________________________________________________
Borde___________________________________________________________
bermelln Labio___________________________________________________
interno__________________________________________________________
Comisuras________________________________________________________
Carrillos__________________________________________________________
Fondo de saco______________________________________________________
Frenillos__________________________________________________________
Lengua tercio medio_________________________________________________
Paladar duro______________________________________________________
Paladar blando_____________________________________________________
Istmo____________________________________________________________
bucofaringe________________________________________________________
Lengua dorso_______________________________________________________
Lengua bordes______________________________________________________
Lengua ventral______________________________________________________
Piso de la boca______________________________________________________
Dientes____________________________________________________________
Mucosa del borde alveolar_____________________________________________
Algunos Odontogramas formatos dentales programa

Odontograma 1

Odontograma 2