HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA:
1. Estado de gravedad aparente: Regular estado de gravedad
2. Edad aparente: 70
3. Signo (s) destacado (s): pie derecho inflamado, con dedo hallux
valgo y ulcera en región plantar. Pie derecho con ausencia de dedo
hallux.

II – ANAMNESIS.

1.- FILIACION

a.- Nombre: Chacón Rioja Enrique

b.- Edad: 64 años
c.- Sexo: masculino
d.- Raza: mestiza
e.- Estado civil: casado
f.- Ocupación: empleado de oficina
g.- Lugar de nacimiento: Chongoyape
h.- Procedencia: Tumán
i.- Fecha de ingreso: 3 de marzo del 2009
j.- Grado de instrucción: secundaria

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

1. Motivo de consulta: fiebre, dolor y ulceración pie derecho.

2. Tiempo de enfermedad: 18 días
3. Forma de inicio: insidioso
4. Curso de enfermedad: progresivo
5. Síntomas y signos principales: fiebre, dolor y ulceración
 6. Descripción cronológica y evolución:
Paciente refiere padecer de diabetes tipo II y que 17 días antes de su ingreso,
tras haberse excedido de caminar realizando su trabajo, sintió por la tarde
dolor y punsaciones en pie derecho. A pesar de eso siguió con sus labores;
hasta que tres días antes de su ingreso, presenta fiebre e hinchazón del pie,
por lo cual es trasladado al hospital de Tumán donde fue internado, la fiebre
fue controlada y se le administró antibióticos vía parenteral. Al día siguiente
decidieron trasladarlo a este hospital donde actualmente se le viene
administrando ceftriaxona vía intravenosa para controlar la infección.

7. Funciones biológicas.

a. Apetito: conservado
b. Sed: conservada
c. Deposiciones: normales
d. Orina: en cantidades normales pero ligeramente turbia
e. Sueño: conservado

3.- ANTECEDENTES

PERSONALES

GENERALES

Aspecto Socioeconómico:
1. Grado de instrucción: secundaria

2. Ocupaciones: empleado de oficina

3. Vivienda: Casa propia. Cuenta con los servicios de luz, agua, desagüe
y eliminación de basuras a través de camión recolector.

4. Vestimenta: buenas condiciones de aseo.

 5. Alimentación:
A base de verduras, escasa cantidad de pollo, escasa cantidad de carne
de res y disminuida en carbohidratos debido a la diabetes que presenta.

6. Hábitos nocivos: no alcohol, no tabaco y no drogas.

FISIOLOGICOS

Desarrollo físico:
Parto eutósico, a término, sin ninguna complicación y con peso normal.

Desarrollo psíquico:
Pasó su desarrollo sin ninguna dificultad.

PATOLOGICOS

Inmunizaciones incompletas, refiere padecer de Diabetes Tipo II que fue diagnosticada

aproximadamente hace 20 años, por lo cual recibe tratamiento medicamentoso a base de
Diavenez, pero no fue un tratamiento permanente, ya que tomaba media tableta cada
tres a seis días.
Tuvo dos hospitalizaciones, la primera sucedió hace 10 años por pie diabético, donde se
le amputó dedo hallux izquierdo; la segunda fue a los dos años siguientes donde tuvo
también otra intervención quirúrgica por úlcera en pie derecho. Producto de la segunda
intervención, refiere el paciente, quedó con secuela deformante de dedo hallux.
Recibió una transfusión sanguínea en su primera hospitalización.
Niega haber padecido enfermedades venéreas.
Niega alergias alimentarias y medicamentosas.

FAMILIARES
Integrante de 9 hermanos, cuyo padre muere a los 92 años y madre a los 88 años de
edad por fractura en la cadera.
Refiere que ninguno de sus familiares padece de diabetes, ni otras enfermedades.
4.-REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales: Peso actual: 60 kg; peso anterior: 60 kg; apetito conservado, sueño
conservado, ya no presenta fiebre.

Cabeza: no cefalea ni traumatismos.

Ojos: visión normal.

Oídos: no hay secreciones, audición conservada, no zumbidos.

Nariz: Olfacción conservada, no secreciones, no epistaxis, no prurito.

Boca: no hay alteraciones del gusto, ni alteraciones en los labios, lengua, ni encías,
ausencia de dientes en arcada inferior.

Faringe y laringe: no odinofagia, no disfonía, amígdalas no inflamadas.

Cuello: no dolor, no rigidez, no tumoraciones, no cicatrices.

Aparato respiratorio: no tos, no hemoptisis, no dolor toráxico, no disnea.

Aparato cardiovascular: no palpitaciones, no disnea por esfuerzo, no hipertensión, ni

dolor precordial.

Aparato gastrointestinal: no dolor, no diarreas, no estreñimiento, no hay nauseas, no

vómitos, no balonamiento. Régimen dietético a base de verduras

Aparato genito-urinario: no disuria, no hay dolor al orinar.

Neuropsiquiátrico: no refiere alteraciones.

Aparato locomotor: sin alteraciones.

Piel y anexos: ulceración por pie diabético, acompañado de eritema en el mismo pie.

Uñas: uñas de miembros inferiores deformadas.

Sistema linfático: sin alteraciones.

III. EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL.

a.- Control de signos vitales

Presión arterial: 100/80 Frecuencia del pulso: 66 x min
Frecuencia respiratoria: 18 x min Temperatura axilar: 37 ºc
Peso: 60 Kg. Talla: 1.63 mts;
Peso ideal: 59.7 Kg. IMC: 22.5 kg/m2
SC: 1.65

b.- Apreciación general

Paciente en regular estado general, facies no características, de tipo
constitucional longilíneo, regular estado de nutrición, hidratado, y buen
grado de colaboración.

c.- Piel y faneras

Piel: de una regular temperatura, elástica, no húmeda, no cianosis, no
ictericia. Piel de pie izquierdo con manchas de color oscuro y cicatriz
producto de amputación. Piel de pie derecho con gran área eritematosa,
sensible al taco; y presencia de ulceración supurativa de 1 cm. de diámetro y
0.5 cm. de profundidad, ubicada en la región plantar.
Uñas de miembros inferiores con deformaciones.
Sistema piloso: cabello entrecano de distribución regular, no alopecia.
 d.- Tejido celular subcutáneo
De distribución regular, sin tumoraciones, con leve edema en miembro
inferior derecho, no enfisema.

e.- Sistema linfático

Ganglios no palpables.

f.- Aparato locomotor

Columna vertebral: Movilidad conservada, curvaturas normales sin
exageraciones, no escoliosis.

Extremidades: Movilidad conservada, deformaciones en dedos de pie, no

fracturas, ni luxaciones.

Huesos: deformación de falange distal de dedo medio, debido a corte.

Articulaciones: sin deformidades, no calor, no rubor, no dolor.

Músculos: sistema muscular no muy desarrollado, tonicidad y fuerza

conservadas, no tumoraciones.

2. EXAMEN REGIONAL.

a) Cabeza:

Cráneo: normocéfalo, no dolor a la palpación, no tumoraciones. Cabello de

distribución normal, entrecano.

Cara:
Ojos: no exoftalmos, visión normal.
Párpados: no edema, no ptosis.
Escleróticas: sin alteraciones.
Conjuntivas: no pálidas, no congestinadas.
 Cornea: sin ulceraciones, sin arco senil.
Pupilas: simétricas y fotoreactivas.

Nariz: no aleteo nasal, no hemorragias, fosas nasales que se obstruyen con

frecuencia por presencia de mucosidad amarillenta. Senos frontales y senos
maxilares sin dolor ala palpación.

Oídos: Pabellones auriculares sin deformaciones, sin tofos. Conducto

auditivo externo sin secreciones. No dolor en región preauricular ni
mastoidea.

Boca: labios simétricos, sin cianosis, no herpes, ni otras lesiones. Lengua

rojiza, de tamaño regular, posición normal, húmeda y sin lesiones.

Dientes: dientes de arcada inferior ausentes.

Encías: rojizas, sin lesiones.

Mucosa oral: sin ninguna alteración.

Garganta: paladar, faringe y amígdalas, sin alteraciones.

b) Cuello:
De movilidad conservada, sin dolor, sin cicatrices, ni tumoraciones.
Tiroides: simétrica, de consistencia blanda, sin nódulos, no hay soplos, no
hay dolor a la palpación.
Glanglios no palpables.
Tráquea de posición normal.
Sistema vascular sin soplos.

c) Mamas:
No ginecomastia, no tumoraciones.
d) Tórax y pulmones:

Inspección: Tórax sin alteraciones morfológicas, sin lesiones, no

circulación colateral, no latidos. Respiración costoabdominal, con una
frecuencia de 18 x min, de amplitud media y ritmo regular. No hay
retracciones.

Palpación: Tórax expansible, vibraciones vocales presentes en ambos

campos pulmonares.

Percusión: Sonoridad normal en ambos campos pulmonares.

Auscultación: Murmullo respiratorio audible y sin alteraciones. No frote

pleural, no ruidos agregados.

e) Cardiovascular:

Región del cuello: arterias carótidas con latidos palpables de ritmo regular,
amplitud media y con una frecuencia de 62 x min., no hay soplos.
Ingurguitación venosa normal.

Región precordial:

Inspección: no hay deformación del tórax, choque de punta no visible, no

presencia de otros latidos.
Palpación: Choque de punta no palpable. No presencia de thrill.
Percusión: Área de matidez cardiaca de ubicación normal y sin
alteraciones.
Auscultación: Primer y segundo ruido audibles claramente y sin
alteraciones, no soplos.
Pulso en arterias carótidas: 62, humerales: 62, radiales: 62, tibiales: 60; de
ritmo regular, amplitud media, de bordes lisos, sin soplos.
Venas: no várices, no flebitis.
f) Abdomen
Inspección: no cicatrices, no circulación colateral, no peristaltis.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales, no soplos, no hernias.
Palpación: abdomen blando, depresible, hígado no palpable, bazo no
palpable, no signos de irritación peritoneal, no dolor, no tumoraciones.

g) Urinario:
Riñones no palpables. Puntos reno-ureterales sin dolor a la palpación. A la
puño-percusión lumbar no hay dolor.

i) Sistema nervioso:
Facies no características, actitud: en de decúbito dorsal, trofismo
conservado, estado de sensorio sin alteraciones, orientado en persona,
tiempo y espacio, lenguaje conservado, memoria sin alteraciones, marcha
normal.

Pares craneales: sin alteraciones aparentes.

Función motora: Motilidad activa, fuerza muscular, motilidad pasiva y

tono muscular normales.

Reflejos: Cutáneo mucosos y osteotendinosos sin alteraciones.

Coordinación: Dinámica: Prueba índice-índice; índice-nariz, talón-rodilla

sin alteraciones.

Sensibilidad superficial: no presenta alteraciones en la sensibilidad de la

piel. Sensibilidad dolorosa aumentada en pie lesionado.

Sensibilidad profunda: Presión, peso, posición, vibración, dolor.

Signos Meníngeos: ausentes.