ALVOLOPLASTIA E CIRURGIA PR-PROTTICA

Introduo:
Consideraes de Goodsell & Morin 1. "Muitas prteses que causam incmodos podero tornar-se confortveis se forem realizadas modificaes cirrgicas. Muitas situaes difceis podero tornar-se parcialmente tolerveis ou esteticamente aceitveis". 2. "A prtese tem por fim substituir segmentos funcionais ou estticos da anatomia humana que foram perdidos ou esto congenitamente ausentes. O sucesso da prtese depende da "base" sobre a qual se assenta. A prtese nunca poder ser melhor que sua base". 3. "Muitas bocas podem, primeira vista, apresentar dificuldades enormes para a colocao satisfatria de uma prtese. Um grande nmero dessas situaes poder ser melhorada se o protesista conhecer os recursos cirrgicos que esto ao seu alcance e, se os utilizar". 4. A boca ideal deve: a)Proporcionar suporte adequado para a prtese. b)Ter osso recoberto por tecidos moles normais. c)Apresentar-se livre de retenes e de protuberncias. d)Apresentar-se sem cristas agudas. e)Possuir vestbulos adequados. f)No apresentar tecidos cicatriciais que impossibilitem um assentamento normal. g)No possuir fibras musculares ou frnulos que mobilizem a prtese. h)Apresentar relaes satisfatrias entre as apfises alveolares superiores e inferiores. i)Estar livre de pregas de tecidos moles, de hiperplasias nas cristas alveolares (superiores ou inferiores) ou nos vestbulos.

j)No apresentar neoplasias. ALVEOLOPLASTIA Definio: segundo Boucher a exciso de uma parte do processo alveolar. Deve ser realizada para facilitar a extrao dos dentes, corrigir irregularidades do rebordo alveolar residual e preparar o rebordo residual para a colocao de uma prtese. O termo "alveoloplastia" utilizado para denominar o remodelamento do processo alveolar e no a sua eliminao. Histria da alveoloplastia 1853-A.T.Willard foi quem pela primeira vez realizou uma alveoloplastia nos E.U.A., na qual, eliminou as papilas gengivais e (as bordas interdentrias) a margem alveolar da zona interdentria, permitindo uma melhor coaptao do tecido mole (na sutura, borda a borda). 1923-Molt realizou cuidadosos estudos pr-operatrios em modelos de gesso, para evitar resultados adversos de procedimentos cirrgicos, evitando assim no ato cirrgico, a remoo demasiada de tecido sseo. 1936-O. T. Dean publicou sua tcnica de "Alveolectomia Inter-Septal", diminuindo os problemas da excessiva reabsoro ssea que se produziam aps a alveolectomia. Dean diferenciava-se dos outros pioneiros, pois conservava a tbua vestibular eliminando-se apenas o osso interseptal ( osso medular). 1966-Obwegeser ampliou a tcnica de Dean para incluir nela a fratura e remodelao da cortical palatina igual a vestibular.

Objetivos e Princpios da Alveoloplastia Imediatos ou mediatos 1. Conservar osso cortical ( reduzir volume s custas do osso medular). Fazer com que a prtese se apoie em tecido sseo compacto.

2. O rebordo alveolar dever ser o mais largo possvel, para que haja maior superfcie de contato. Em forma de U e no em de V. 3. Nos casos de molstia periodontal, retardar a alveoloplastia para depois do preenchimento do alvolo com novo tecido sseo. 4. Se na alveoloplastia acidentalmente for removido tecido sseo em excesso, poder ser colocado em posio na forma de enxerto livre, que servir de matriz para neoformao ssea. Tipos de alveoloplastias Compresso alveolar Manobra de Chompret a compresso, entre os dedos, das tbuas corticais, interna e externa. A compresso reduz a largura do alvolo. Alveoloplastia simples quando se deve reduzir a margem cortical vestibular e , em ocasies mais raras, a margem cortical alveolar palatina ou lingual. Quando apresentar dentes extrudos, o processo alveolar se alarga, sendo indicada quando da extrao, a reduo vertical das margens sseas do alvolo. Alveoloplastia cortical vestibular. A reduo da tbua cortical externa a forma mais antiga e conhecida de alveoloplastia, porm, os seus resultados no so to bons, pois produz um rebordo alveolar pequeno e curto, que diminui e estreita com o passar do tempo. Tcnica Cirrgica Inciso: Deve ser realizada com margem de pelo menos o espao de um dente de cada lado da regio que ser operada ( Inciso de Neumann). Descolamento do retalho: Exrese: da cortical ssea com pinas goivas de corte lateral, sendo que um extremo fica por baixo do rebordo sseo do alvolo e o outro na crista do rebordo. Toalete da cavidade:

Limagem: feita com limas para osso, com finalidade de alisar e regularizar o contorno sseo. Aps faz-se a curetagem, a irrigao e gengivoplastia quando necessria. Sutura: esta pode ser simples, contnua, ou contnua festoneada. Este procedimento o que melhor se presta para casos em que est indicada a mnima reduo ssea. 1. Alveoloplastia pela tcnica de Dean Baseia-se na eliminao de osso medular (alveolectomia inter-septal -tcnica de Dean), interradicular, preservando o osso cortical vestibular. A tcnica de Dean e seus resultados se fundamentam-se sobre princpios biolgicos sos: a. Reduz a proeminncia das margens alveolares vestibulares para facilitar a recepo das prteses. b. No perturba a insero dos msculos. c. O peristeo fica intacto. d. A tbua cortical conserva-se como uma capa vital de osso com irrigao intacta. e. Ao conservar o osso cortical a reabsoro ps operatria reduzida. Tcnica de Dean 1-Esta tcnica indicada para inclinaes moderadas Aps a anestesia realizada apenas uma sindesmotomia. Extrao dos dentes: os primeiros a serem extrados so os molares. Aps, extraem-se os dentes anteriores, sendo que, primeiro devem ser extrados os caninos, para depois extrair-se os incisivos. Isto realizado com o objetivo de se evitar fraturas das corticais vestibular e ou palatina. Aps as extraes dos dentes, elimina-se as papilas interdentais. A seguir, passa-se exrese do osso interradicular, com pinas goivas, cinzis ou brocas tronco- cnicas, criando-se um orifcio que comunica todos os alvolos.

Aps, faz-se um corte no osso, na zona disto-vestibular de cada alvolo do canino e uma ranhura na cortical vestibular a nvel do assoalho do alvolo. A seguir, introduz-se instrumentos grossos e planos dentro do orifcio sseo, apoiando-os na tbua palatina e forando-o para fora, para fraturar a cortical alveolar vestibular. A, emprega-se a presso digital para comprimir e modelar a cortical vestibular, e dar a forma de contorno desejada. Toalete da cavidade: curetagem, irrigao, gengivoplastia (papilas) e Sutura: esta deve ser simples para manter a gengiva palatina e vestibular na posio conveniente. Mackay modificou a tcnica de Dean, mediante a presso da cortical vestibular para fora, antes de comprimi-la para o lado palatino. Esta modificao assegurou uma capa de osso de movimento livre e sem tenso. Tcnica de Obwegeser 2-Esta tcnica indicada para inclinaes acentuadas. Obwegeser props uma modificao na tcnica de Dean para evitar rebordo anterior em forma de V, proporcionando-se um rebordo conveniente em forma de U. Para evitar tal rebordo (em V), Obwegeser fratura as corticais vestibular e palatina mediante os seguintes passos: 1-Sindesmotomia 2-Extrao dos dentes (idem tcnica de Dean) 3Exrese do osso esponjoso interradicular precedido de exerese (eliminao) das papilas interdentais 4-Alargamento dos alvolos com brocas tronco cnica ou esfrica grandes para osso , alargando-se os alvolos e estabelecendo sua intercomunicao.

5-Corta-se as corticais vestibular e palatina nas zonas distais dos caninos e faz-se ranhuras nas corticais V e P, a nvel de assoalho dos alvolos. 6-Introduo de um par de elevadores grossos e planos dentro dos alvolos, sendo que um apoiado na cortical vestibular e o outro na cortical palatina, forando-os para a vestibular a cortical vestibular e para palatina a cortical palatina. 7-Aps, faz-se a presso digital para modelar o processo alveolar e dar-lhe a forma adequada (em U). 8-Toalete da cavidade - curetagem, gengivoplastia (papilas) e irrigao. 9-Passa-se a sutura, cuja finalidade o fechamento da ferida e manter o osso em posio. 10-Com uma prtese (ou uma placa de polietileno, ou de acrlico transparente, faz-se a proteo de ferida cirrgica para estabilizar o processo alveolar fraturado que cicatriza em um prazo de no mximo 4 a 6 semanas. *Observao: 1- A tcnica de Obwegeser tem a vantagem de remodelar as superfcies vestibulares e palatinas do processo alveolar anterior. Antes, deve-se fazer a cirurgia no modelo de gesso e sobre esse modelo operado confecciona-se a prtese ou uma frula. CIRURGIA BUCAL PR-PROTTICA PARA PRTESE IMEDIATA Uma prtese imediata uma prtese confeccionada antes da extrao dos dentes naturais, para ser instalada imediatamente aps as extraes. Podem ser instaladas aps a extrao dos dentes anteriores ou aps a extrao de todos os dentes remanescentes. 1-Introduo: Restaurao prottica e reabilitao do sistema mastigatrio em pacientes edntulos ou parcialmente edntulos. A reconstruo prottica de dentes perdidos ou ausentes congenitamente envolve freqentemente o preparo cirrgico dos tecidos orais remanescentes para que possam suportar a prtese da melhor maneira possvel. 2-Objetivos: Criar estruturas de suporte adequadas para subseqente colocao de aparelhos protticos.

O melhor suporte para a dentadura apresenta as seguintes caractersticas: I-Nenhuma evidncia de patologias intra ou extra orais; II-Relao apropriada dos maxilares nos sentidos ntero-posterior, transversal e vertical; III-Processos alveolares o mais largo possveis, em forma de um amplo U, com os componentes verticais o mais paralelos possveis; IV-Nenhuma protuberncia ou irregularidade nos tecidos sseo ou mole; V-Presena de mucosa ceratinizada adequadamente aderida rea chapevel primria; VI-Profundidade do vestbulo adequada; VII-Cobertura e forma dos tecidos adequada para a possvel colocao do implante. 3-Princpios para avaliao do paciente e plano de tratamento Antes de qualquer tratamento cirrgico ou prottico uma avaliao completa deve ser feita para cada paciente, identificando os problemas a serem resolvidos e detalhes do plano de tratamento. Nenhum procedimento cirrgico preparatrio deve ser realizado sem a compreenso clara do desenho desejado para a prtese final. O tratamento cirrgico pr-prottico deve ser iniciado com histria completa e exame fsico do paciente; saber sua queixa principal e sua expectativa quanto ao tratamento cirrgico-prottico. Verificar tambm os fatores psicolgicos e de adaptabilidade do paciente, e uma anamnese bem feita, para evitar que venham ocorrer transtornos tais como o risco do paciente para cirurgia, com nfase em doenas sistmicas que podem afetar a reparao ssea e dos tecidos moles. Os exames intra e extra-oral do paciente devem incluir a avaliao das relaes entre os dentes existentes, se houver algum, quantidade e contorno do osso remanescente, qualidade do tecido mole que recobre a rea chapevel primria, profundidade do vestbulo,

localizao das inseres musculares, relao intermaxilar e presena de condies patolgicas nos tecidos mole ou sseo. Plano de tratamento Este deve ser formulado identificando os problemas orais do paciente. Deve-se ter em mente a importncia da manuteno constante, a longo prazo, dos tecidos moles e osso subjacente, bem como do aparelho prottico. Por exemplo, no caso de excesso de tecido mole sobre a rea de rebordo alveolar, o melhor plano de tratamento no sua remoo, mas o enxerto com osso ou com hidroxiapatita para melhorar seu contorno. Recontorno sseo do rebordo alveolar As irregularidades encontradas no osso alveolar, quer durante a extrao dentria, quer aps o perodo inicial de cicatrizao, requerem um recontorno antes da confeco da prtese final. Os objetivos desse remodelamento, devem ser a obteno do melhor contorno possvel para suportar a prtese e ainda a manuteno da maior quantidade de osso e tecido mole possvel. Planejamento realizado aps os exames: clnico e radiogrfico. Modelos de Estudo (2) cirurgia em um dos modelos e confeco de placas guias (placas de Sears). Disto, advm o plano de tratamento, o qual se determina para cada paciente de forma individual. Vantagens da prtese imediata:

Anatmicas Altura: ATM no altera, impede o colapso labial e o aprofundamento das bochechas. Funcionais, estticas e psicolgicas. Vantagens fisiolgicas:

-tnus muscular sem alterao; -a musculatura continua funcionando normalmente;

-evita transtornos e reajustes fonticos, mastigao rpida evitando desajustes dietticos e digestivos e vida de relao normal; -menor reabsoro dos rebordos. Vantagens cirrgicas: hemostasia e cicatrizao. Desvantagens: Tempo e despesa (gasto) e impossibilidade de prova final. Seleo do paciente A prtese imediata no est indicada para todos os pacientes que perdem seus dentes naturais. Depende de alguns fatores gerais e locais: a. Sade geral do paciente. Exemplo: ancios que apresentam enfermidades orgnicas. b. Infeco local, necessrio primeiramente resolver os problemas infecciosos (periapical ou periodontal), atravs de intervenes cirrgicas e teraputicas. c. Fatores anatmicos: antes de fazer as moldagens definitivas para a confeco das prteses, se faz necessrio corrigir e regularizar a boca do paciente. Ex: Relaes maxilomandibulares Oportunidade da confeco da prtese H alguns anos a prtica corrente era esperar vrios meses, para que os rebordos sofressem a retrao (reabsoro) ps-cirrgica antes de comear a confeco da prtese. Porm, estudos mais recentes demonstram que a prtese deve ser confeccionada e colocada logo aps a extrao dos dentes, pois isto ir fazer com que haja uma estimulao funcional dos processos alveolares, produzindo menor contrao externa e trabrculas sseas mais largas do que quando os dentes no eram recolocados, isto , quando aps a extrao esperava-se vrios meses. Porm, em razo das variaes fisiolgicas e emocionais dos pacientes no so indicadas as prteses imediatas para todos os casos. Cirurgia para prtese imediata

Desde que se tem o diagnstico adequado e o correspondente plano de tratamento, a nica cirurgia necessria antes da instalao da prtese imediata, a extrao dos dentes naturais, com a menor quantidade de alveoloplastia possvel. Porm, antes de proceder ao ato cirrgico, deve-se fazer uma moldagem prvia, de cujo modelo se far a prtese imediata total ou parcial. Regime Ps-Operatrio Aps a extrao dos dentes e a instalao da prtese imediata, necessrio orientar o paciente do cuidado adequado que dever ter em relao dentadura e aos tecidos bucais: a)As dentaduras devem ser removidas e higienizadas com freqncia, e os tecidos bucais devem tambm ser higienizados diariamente. Aps isto, a prtese deve ser recolocada imediatamente. b)Receitar analgsicos e anti- inflamatrios para aliviar a dor. Quando da colocao da dentadura, deve ser colocado anetsico tpico na prtese, na rea correspondente regio operada. c)Aps 24 horas, examina-se a boca e ajusta-se a prtese, para eliminar zonas de necrose por presso da mucosa. d)Quando for oportuno, far-se- o ajuste oclusal. Observao: 1. O balanceio da ocluso e da dimenso vertical correta so essenciais para que se tenha xito. 2. Deve-se fazer um exame peridico da boca do paciente. 3. A ocluso desequilibrada prejudica a estabilidade da prtese, provocando movimento de bscula e conseqente reabsoro na regio que sofre este impacto.