ANEXO I

Prov. Expte. N Loc. Obra Ejerc. Presup. Ent. Colab. N. Act.

(A cumplimentar por el Instituto Aragons de Empleo)

PROGRAMA DE COLABORACIN CON ENTIDADES LOCALES

ENTIDAD SOLICITANTE: C.I.F.:

SOLICITUD DE SUBVENCIN
Orden de... de...... de 2004, del Departamento de Economa, Hacienda y Empleo

Convocatoria ao 200.... 4

I. IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Apellidos, Nombre: Cargo o representacin que ostenta : Localidad: Tlfno. de contacto: Fax: Domicilio (a efectos de notificacin): C.P. Provincia: N.I.F.:

Correo electrnico:

II. IDENTIFICACIN DE LA OBRA O SERVICIO

Denominacin: Localizacin (calle o lugar de actuacin): Breve descripcin de la obra o servicio competencia de la Corporacin Local:

Indicar fecha prevista de inicio segn tramo Entre 1 de abril y 31 de agosto: Entre 1 de sept. y 31 de octubre: Duracin en meses y/o das: Inicio: Inicio:

Indicar fecha prevista de terminacin ajustada a los lmites Terminacin: Terminacin: Lmite hasta 31 de diciembre Lmite hasta 30 de junio

meses

Rgimen de ejecucin de la obra o servicio:

Directa Por empresa adjudicataria

III. MANO DE OBRA

1. Total de trabajadores de nueva contratacin que participan en la obra o servicio: 2. Total de trabajadores desempleados que participarn en la obra o servicio: 3. Porcentaje de trabajadores desempleados sobre el total de nuevas contrataciones: 4. Nmero de contratos subvencionados. 5. Perfil de los trabajadores a contratar: N trabajadores Grupo de cotizacin Denominacin de la ocupacin Modalidad de contratacin % de jornada A tiempo completo: A tiempo parcial: TOTAL: %

6. Convenio colectivo aplicable a los trabajadores por cuya contratacin se solicita subvencin: Denominacin del convenio mbito temporal de aplicacin mbito geogrfico de aplicacin

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IV. CLCULO DE LA SUBVENCIN SOLICITADA AL INAEM

COSTE UNITARIO SALARIO CUOTAS COTIZACIN SUBVENCIONABLE (1): EMPRESARIALES A SEG. SOCIAL Segn convenio colectivo LA SEG. SOCIAL por salario subvencionable aplicable GRUPOS TOTAL Salario+Seg. Social N DE TRABAJ. DURACIN CONTRATO (2) TIPO DE JORNADA (%) COSTES SALARIALES TOTALES (3)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL SUBVENCIN SOLICITADA APORTACIN, EN SU CASO, DE LA ENTIDAD COLABORADORA

(1) (2) (3) gastos realizados como consecuencia de su actividad laboral. Indquese el perodo de tiempo a que se refiere: meses (M) o das (D)

D
D D
D

D
D

D D

D
D
.- EUROS .- EUROS

Indquese las percepciones econmicas de los trabajadores por la prestacin de sus servicios, excluidas las indemnizaciones o suplidos por los

Resultado final acumulado de multiplicar el coste unitario por el n de trabajadores y duracin de los contratos.

El abajo firmante se hace plenamente responsable de la veracidad de todos los datos consignados y, en representacin de ...........................................................................................................D E C L A R A : Que tiene conocimiento de que la concesin de la subvencin solicitada est sujeta a la disponibilidad presupuestaria del ejercicio econmico. Que conoce las condiciones y requisitos de la Orden del Departamento de Economa, Hacienda y Empleo reguladora del programa de subvenciones
a conceder por el Instituto Aragons de Empleo en el mbito de colaboracin con las corporaciones locales.

Que se compromete a destinar la subvencin al objeto del proyecto de obra o servicio de inters general y social indicado en esta solicitud. Que no ha solicitado/recibido otras subvenciones por el mismo proyecto. Que ha solicitado/recibido las siguientes subvenciones por el mismo proyecto:
Organismo concedente Denominacin de la subvencin Cuanta Fecha de la concesin/solicitud

En........................................................................., a ........ de..................de 200..... 4 EL RESPONSABLE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE (Firma y sello)

DOCUMENTACIN A ACOMPAAR A LA PRESENTE SOLICITUD: Memoria descriptiva de la obra o servicio y, en su caso, proyecto tcnico y planos de la obra. Certificado del rgano competente de la Entidad solicitante de aprobacin de la obra o servicio. Certificado del Secretario o responsable de la Entidad solicitante en el que conste la disposicin de financiacin para las partidas presupuestarias
que han de ser financiadas por la Corporacin, o en su defecto, compromiso de aportacin antes del pago de la subvencin.

Certificado de no concurrencia o compatibilidad con otras subvenciones para la contratacin de mano de obra. Certificado del Interventor responsable en estas materias indicando que el total de subvenciones recibidas para
supera el coste total de la contratacin, incluidas las cotizaciones a la S.S..

mano de obra desempleada no

Certificados acreditativos de estar al corriente con la Hacienda estatal y autonmica y con la Seguridad Social. Ficha de terceros.

ILMA. SRA. DIRECTORA GERENTE DEL INSTITUTO ARAGONS DE EMPLEO

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