12

ATUALIZAO TERAPUTICA MANUAL PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Estudos tm demonstrado que a alergia a picada de insetos processo autolimitado, com remisso espontnea em grande nmero de crianas menores de 16 anos. O risco de sensibilidade persistente para aqueles indivduos que experimentaram reaes sistmicas, e estes devem receber tratamento a longo prazo. Uma medida simples o afastamento do agente etiolgico, evitando piqueniques, reas com lixeiras e pomares. Apicultores e jardineiros devem vestir roupas protetoras. Dispositivos contendo epinefrina para auto-aplicao esto no comrcio e devem ser disponveis de maneira fcil e rpida, no somente na residncia, mas no ambiente escolar, de trabalho e em trnsito. A imunoterapia para veneno de insetos est indicada em pessoas que j apresentaram reaes sistmicas a picadas anteriores e tm teste cutneo positivo. O risco de novas reaes sistmicas em indivduos no tratados de 50% a 60% em adultos e 10% em crianas. Protocolos de imunoterapia so variados, atingindo a dose de manuteno em 3 horas at 2 a 3 dias do incio. Em geral so bem tolerados, com 12% das pessoas apresentando reaes alrgicas durante a evoluo da fase de induo para manuteno. Na dose de manuteno de 50 g, por via subcutnea a cada 4 a 6 semanas, protocolos de imunoterapia atingem 79% de eccia, e na dose de 100 g este nmero chega a 98%. A imunoterapia pode ser descontinuada aps 3 a 5 anos, independente dos nveis de anticorpos IgE e IgG especcos para o veneno presentes no soro ou por meio de teste de provocao com a picada do inseto. Esta deciso deve ser tomada de maneira individual para cada caso de acordo com a gravidade das reaes s picadas. At o momento, a imunoterapia com alrgenos recombinantes no tem sido utilizada na prtica diria, porm perspectivas promissoras esto sendo aguardadas com a clonagem dos venenos de insetos e eptopos peptdicos para os linfcitos T e B, aumentando a preciso e eccia para o tratamento destas reaes alrgicas. obstruo respiratria alta com dispnia, sensao de sufocamento, disfonia, rouquido ou estridor. Sinais de broncoespasmo podem ser evidenciados por tosse, dispnia e sibilncia. Raramente ocorre falncia respiratria. Outras manifestaes incluem coriza, congesto nasal, prurido ocular, edema periorbitrio e coceira no palato. Sintomas de rinite e conjuntivite so relativamente comuns e podem caracterizar o incio do quadro. Manifestaes cardiovasculares incluem pr-sncope ou perda de conscincia, hipotenso ou colapso vascular com choque, arritmias e ocasionalmente infarto do miocrdio. Os sintomas cutneos iniciam com calor, rubor e prurido, podendo evoluir para urticria e angioedema, envolvendo a face ou faringe. Sudorese comum. Manifestaes gastrintestinais podem incluir disfagia decorrente do edema, clicas abdominais, diarria e vmitos. Contraes uterinas bem como urgncia miccional tambm podem ser experimentadas.

Tratamento
A abordagem teraptica da analaxia semelhante, independentemente da etiologia. A pronta interveno obrigatria em todos os casos. O uso de epinefrina subcutnea (diluio 1:1.000, 0,3 mL para adultos, ou 0,01 mL/kg at no mximo 0,3 mL) essencial. Doses similares subseqentes podem ser administradas em intervalos de 15 a 20 minutos, dependendo da gravidade do caso. Nos casos de picada de inseto (abelha, vespa, marimbondo e formiga) ou aps injeo de medicamentos, colocar torniquete acima do local, podendo-se utilizar tambm epinefrina local. Para tratamento do colapso vascular, esta droga deve ser utilizada por via intravenosa na diluio 1:100.000, em dose de 0,1 g/kg/min por perodo de 10 minutos, ou continuamente se as condies assim exigirem. A hipotenso deve ser corrigida utilizando-se solues intravenosas de colides ou cristalides. Agentes vasopressores como levarterenol ( agonista) ou dopamina (5 a 25 g/kg/min) podem ser utilizados para a manuteno dos nveis pressricos. A manuteno da permeabilidade das vias areas essencial, devendo ser utilizadas em determinados casos a entubao endotraqueal ou traqueostomia. O broncoespasmo deve ser combatido com inalao de agentes beta agonistas, aminolina intravenosa na dose de 4 mg/kg, durante 20 minutos, alm da epinefrina subcutnea. Oxignio atravs de cateter nasal ou mscara facial til nos casos de acometimento respiratrio. A administrao precoce de anti-histamnicos antagonistas H1, por via intravenosa, intramuscular ou oral, benco. A difenidramina deve ser usada por via intramuscular, na dose de 50 mg para adultos e 10 a 25 mg para crianas. Manter depois por via oral, a cada 6 horas pelos prximos 2 dias. Os corticosterides, por seu lento incio de ao, no constituem medicao inicial na reao analtica. Entretanto, o seu uso pode prevenir o aparecimento de manifestaes tardias, como urticria, angioedema, etc. Pode-se iniciar com hidrocortisona intravenosa, seguido pela administrao de prednisona, prednisolona ou deflazacort por via oral. No Quadro 2, veja o resumo das condutas teraputicas. A preveno da reao analtica de grande importncia, devendo-se pesquisar e evitar os fatores causais. Em caso de sensibilidade picada de insetos, o paciente deve ser instrudo quanto aos hbitos destes insetos e como usar medicao de urgncia deve carregar consigo uma seringa com adrenalina (EpiPen, AnaKit) e anti-histamnico, para ser utilizado por via oral.

004 Choque Analtico/ Doena do Soro

Flvio Sano Dirceu Sol

elhor denida como sndrome, a analaxia a manifestao clnica mais grave das doenas alrgicas. Ocorre aps exposio do organismo a determinado antgeno especco, podendo algumas vezes ser de causa idioptica. As manifestaes clnicas so decorrentes da liberao de mediadores (histamina, leucotrienos, protaglandinas, etc.) dos mastcitos e baslos previamente sensibilizados, resultantes de estmulo antignico IgE mediado, ou de outro estmulo no claramente determinado. Aquelas reaes que apresentam quadro clnico semelhante analaxia e no so decorrentes de mecanismo imunolgico, so denominadas de analactides. Os fatores desencadeantes da analaxia e reaes analactides se encontram no Quadro 1. A analaxia acontece geralmente de maneira abrupta. Os sinais e sintomas podem acometer diversos sistemas do organismo, em graus variados de intensidade e gravidade. Os sinais premonitrios como calor, formigamento na pele e ansiedade podem ocorrer. Os sintomas respiratrios incluem

alergia.indd 12

5/31/07 4:08:47 PM

 ALERGIA e imunologia clnica

QUADRO 1 - Principais agentes causadores de analaxia A) Anafiltico (IgE-dependente) Alimentos (amendoim, nozes, crustceos) Medicamentos (ex.: antibiticos) Venenos de himenpteros Ltex Alrgenos de vacinas Hormnios Protenas animais ou humanas Corantes (ex.: carmim) Enzimas Polissacardios Aspirina e antiinflamatrios no-esterides (provavelmente)* Exerccio (possivelmente associado a alimentos ou medicamentos) B) ANAFILACTIDE (independente de IgE) Ativao multimediada do complemento Radiocontrastes Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) xido de etileno (tubulao de dilise) Protamina

13

Degranulao inespecca de mastcitos e baslos

Opiceos Relaxantes musculares Idioptico Fatores fsicos Exerccio Temperatura (frio, calor)

Imunoagregados

Imunoglobulina endovenosa Dextran Haptoglobina (em asiticos)

Citotxico

Reao transfusional a elementos celulares (IgG, IgM) C) PSICOGNICA Factcia Analaxia idioptica somatomrca indiferenciada

* Vrios autores classicam a reao a antiinflamatrios no-esterides como analactide por no haver presena de IgE-droga-especca. Entretanto, estas reaes quase sempre so droga-especca. Adaptado de Kemp Immunol Allergy Clin N Amer 2001; 21:611-34.

alergia.indd 13

5/31/07 4:08:47 PM

14

ATUALIZAO TERAPUTICA MANUAL PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Doena do soro
A sndrome a conseqncia da deposio de imunocomplexos (antgeno-anticorpo) nas paredes dos vasos, glomrulos e sinovias; foi descrita no incio do sculo, tendo como causa principal a administrao de soros heterlogos. Recentemente proteinas de outras espcies como hormnios e anticorpos monoclonais de camundongos, utilizados como adjuvantes de quimioterapia, podem tambm ser o agente causador. Medicamentos, por via oral ou parenteral, como antibiticos, anticonvulsivantes, antiinflamatrios e outras drogas como propranolol, tiouracil, etc., so as cau-

sas mais comuns. O quadro clnico, que ocorre de 8 a 15 dias aps introduo do antgeno, caracteriza-se por febre, linfadenopatia, urticria e/ou angioedema, mialgias e artralgias ou artrites. O tratamento preconizado a utilizao de anti-histamnicos por via oral no combate da urticria. Os salicilatos ou antiinflamatrios no hormonais so teis no controle da febre e sintomas musculares. O quadro geralmente benigno, auto-limitado, com desaparecimento das manifestaes clnicas aps a eliminao do antgeno do organismo. Entretanto, casos mais intensos podem ser tratados com 40 a 60 mg/dia de prednisona, deflazacort ou prednisolona, por curto perodo de tempo.

QUADRO 2 - Intervenes teraputicas - Resumo I. Interveno Imediata Manuteno da permeabilidade das vias areas, da respirao, da circulao e do nvel de conscincia Administrao de epinefrina aquosa 1:1000, 0,3 a 0,5 mL (0,01 mL/kg em crianas, mximo de 0,3 mL) IM, no brao, a cada 5 minutos, se necessrio para o controle dos sintomas e da presso arterial II. Medidas gerais Decbito dorsal com elevao dos membros inferiores Manuteno das vias areas (entubao ou traqueostomia) Administrao de oxignio 6 a 8 L/min Reposio volumtrica com soluo siolgica. Em casos de hipotenso grave, infuso de expansores volumtricos (colides) Torniquetes acima do local podem diminuir a absoro de venenos ou de injeo de alrgenos III. Medidas especficas na dependncia do quadro Aplicao de epinefrina (metade da dose) no local da picada ou injeo pode retardar a absoro do alrgeno Difenidramina 50 mg VO ou IV, em doses divididas, dose mxima de 300 mg (5 mg/kg) em crianas e 400 mg em adultos Ranitidina 50 mg em adultos e 12,5 a 50 mg (1 mg/kg) em crianas Para broncoespasmo resistente epinefrina, nebulizao com salbutamol 2,5 a 5 mg ou equivalente, em 3 mL de soluo salina Aminolina 5 mg/kg IV em 30 minutos na ausncia de resposta ao -agonista Para hipoteno refratria reposio volumtrica e epinefrina, dopamina 400 mg em 500 mL de soluo de glicose a 5%, pode ser administrada IV na velocidade de 2-20 g/kg/min com monitorao da presso arterial Corticosterides sistmicos, como metilprednisolona. 1-2 mg/kg/dia, geralmente no so teis agudamente; porm, podem evitar o aparecimento de sintomas e recadas tardias
Modicado de Lieberman, PL Anaphylaxis and anaphylactoid reactions in: Middletons Allergy Principles & Practice. 6th Edition. Mosby, Inc. 2003.

005 Alergia Ocular

Patrcia M. F. Marback Rubens Belfort Jr.

Consideraes gerais

alergia ocular ocorre em at 20% da populao geral e causa desde quadro leve de prurido ocular at cicatrizao da con juntiva e crnea, oferecendo risco viso do paciente. As crianas so as principais envolvidas e vulnerveis s complicaes da doena e iatrogenia causada pelo corticosteride.

Conjuntivite alrgica aguda

A conjuntivite alrgica aguda ou intermitente relaciona-se a grande nmero de alrgenos, seja plen, poeira, alimento ou me-

dicamento. O quadro clnico costuma ter incio sbito, caracterizado por prurido, edema da conjuntiva (quemose), hiperemia, lacrimejamento e freqentemente est associado rinite alrgica. A exsudao no espao subconjuntival d a esta estrutura aspecto leitoso, diferente da conjuntivite bacteriana, por exemplo, que tem colorao vermelha. O ato de coar aumenta a permeabilidade vascular fazendo com que o edema conjuntival seja mais intenso. A conjuntivite alrgica sazonal, o subtipo relacionado po linizao de plantas anemlas. Seus sinais e sintomas fazem parte do quadro clnico da febre do feno e, portanto, manifestaes no oculares como coriza, mal-estar ou bronquite alrgica podem estar presentes. O quadro ocular caracteriza-se por prurido, s vezes acompanhado de sensao de corpo estranho e fotofobia, hiperemia conjuntival, quemose e lacrimejamento. Fora dos meses de poliniza o, o paciente assintomtico e o exame oftalmolgico normal. Ocorre em qualquer faixa etria, sem preferncia por sexo. A conjuntivite alrgica perene variante da sazonal, porm relacionada a alrgenos perenes, como poeira domstica, fungos

alergia.indd 14

5/31/07 4:08:48 PM